Observations Définitives de La Cour Des Comptes

Lyon, le 2 dcembre 2014
La prsidente
N
Recommande avec A.R.
Rf. : ma lettre n D143462 du 31 octobre 2014

P.J. : 1
Monsieur lAdministrateur,
Par lettre cite en rfrence, je vous ai communiqu le rapport dobservations dfinitives de la
chambre rgionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier de Roanne au
cours des exercices 2008 2013. Celui-ci a galement t communiqu, pour ce qui les
concerne, vos prdcesseurs.
A lissue du dlai dun mois fix par larticle L. 243-5 du code des juridictions financires, je
vous notifie nouveau ce rapport, accompagn de votre rponse crite et des rponses crites
quont fait parvenir la chambre, dans ce dlai, vos prdcesseurs.
En application du mme article, vous avez lobligation de communiquer le rapport
dobservations de la chambre, auquel doivent tre jointes les rponses crites, votre conseil
de surveillance, ds sa plus proche runion. Il doit faire lobjet dune inscription lordre du jour
de celui-ci, tre joint la convocation adresse chacun de ses membres et donner lieu un
dbat.
Cette communication relve du prsident de votre tablissement, auquel je transmets
galement une copie du rapport.
Ce rapport devenant communicable ds cette runion toute personne qui en ferait la
demande, conformment aux dispositions de larticle R. 241-18 du code des juridictions
financires, je vous serais oblige de bien vouloir mindiquer quelle date ladite runion aura
eu lieu.
En application de larticle R. 241-23 du code des juridictions financires, une copie du rapport
dobservations est, en outre, communique au prfet et au directeur dpartemental des
finances publiques de la Loire. Par ailleurs, le document est communiqu la directrice de
lagence rgionale de sant.
Je vous prie dagrer, Monsieur lAdministrateur, lexpression de ma considration la plus
distingue.
Monsieur Michel CALMONT
Administrateur provisoire
Centre hospitalier de Roanne
BP 511
42328 ROANNE cedex
Catherine de Kersauson
2/85
Rapport dobservations dfinitives Centre hospitalier de Roanne (42)
Rapport dobservations dfinitives

Centre hospitalier de Roanne
(Dpartement de la Loire)
Exercices 2008 2013
3/85
SOMMAIRE
12-
3-
4-
5-
6-
LES OBSERVATIONS PRECEDENTES DE LA CHAMBRE ......................................... 7

LETABLISSEMENT ET SON ENVIRONNEMENT ........................................................ 8
2.1Lenvironnement social, conomique et dmographique ........................... 8
2.2Prsentation gnrale de ltablissement ..................................................... 8
2.3Lactivit et les parts de march.................................................................... 9
2.3.1Une activit en hausse modre ................................................................ 9
2.3.2Des parts de march globalement stables ............................................... 11
2.3.3Les points faibles identifis ...................................................................... 11
2.4Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens ........................................ 12
2.4.1Les principaux objectifs du CPOM 2007-2011 ......................................... 12
2.4.2Le bilan du prcdent CPOM ................................................................... 13
LE PILOTAGE INTERNE DE LETABLISSEMENT ..................................................... 13
3.1Le projet dtablissement............................................................................. 13
3.2Lorganisation de la gouvernance ............................................................... 13
3.2.1Lorganisation des ples .......................................................................... 13
3.2.2Les contrats de ples ............................................................................... 14
LA FIABILITE DES COMPTES.................................................................................... 14
4.1La prparation la certification des comptes ............................................ 14
4.2Les principes de sincrit et de rgularit ................................................. 15
4.2.1Le suivi des immobilisations et la sincrit de ltat de lactif .................... 15
4.2.2Lintgration des immobilisations en cours ............................................... 15
4.2.3Les cessions d'immobilisations ................................................................ 16
4.2.4Le calcul des amortissements .................................................................. 16
4.2.5Le recensement et la mise jour des immobilisations ............................. 17
4.3Le principe dindpendance des exercices et de rattachement des charges
et des produits .............................................................................................. 17
4.3.1Le rattachement des charges payer ...................................................... 17
4.3.2Les rattachements de produits lexercice .............................................. 19
4.4Le principe de prudence et la constitution de provisions ......................... 21
4.4.1Les dotations rglementes ..................................................................... 21
4.4.2Les provisions pour risques et charges .................................................... 23
4.4.3Les provisions rglementes pour propre assureur ................................. 25
4.5La sincrit et la fiabilit des prvisions budgtaires et financires
annuelles ....................................................................................................... 25
4.6Des pratiques comptables perfectibles ...................................................... 27
4.6.1Les rtrocessions de mdicaments .......................................................... 27
4.6.2Les critures de variations de stocks ....................................................... 27
4.6.3Le remboursement des frais par les budgets annexes ............................. 28
ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE .............................................................. 29
5.1Le rsultat et lanalyse des soldes intermdiaires de gestion .................. 29
5.1.1Un dficit structurel important .................................................................. 31
5.1.2La formation du rsultat ........................................................................... 31
5.1.3Lautofinancement et le financement de linvestissement ......................... 36
5.2Un tablissement en grande difficult ........................................................ 37
5.2.1Le bilan .................................................................................................... 38
5.2.2Les contrats de retour lquilibre successifs .......................................... 39
5.2.3La politique dinvestissement de ltablissement et limpact sur sa situation
financire ................................................................................................. 43
LA GESTION DE LA DETTE ....................................................................................... 44
6.1Suivi et volution gnrale de la dette ........................................................ 44
6.1.1Le pilotage de la dette et la signature des contrats de prt ...................... 44
6.1.2Une dette en hausse continue ................................................................. 44
6.1.3Linformation figurant dans les rapports du compte financier.................... 46
6.2Nature de lencours et risques associs..................................................... 46
6.2.1Etude de la diversification ........................................................................ 46
4/85
7-
8-
9-
6.2.2Les contrats prsentant un risque important ............................................ 47

LA COMMANDE PUBLIQUE ....................................................................................... 50
7.1Le contrat de partenariat (CP) pour la centrale multi nergies ................. 50
7.1.1Le primtre du contrat ............................................................................ 50
7.1.2Les travaux ncessaires la continuit de la cognration...................... 51
7.1.3Les avenants successifs .......................................................................... 53
7.1.4Le CHRO captif de son contrat de partenariat et de son endettement 55
7.1.5Les difficults du contrle de lexcution du contrat ................................. 56
7.2Le march de reconstruction et dextension de lhpital .......................... 57
7.2.1Prsentation gnrale du projet ............................................................... 57
7.2.2Le drapage gnral des cots de reconstruction .................................... 58
7.2.3La rsiliation du lot n 300 ........................................................................ 59
7.2.4Un calendrier mal maitris, source de cots supplmentaires.................. 60
7.2.5Les dfauts de conception et litiges en cours ........................................... 62
GESTION ET DEPENSES DE PERSONNELS ............................................................ 65
8.1Les effectifs et les dpenses de personnels .............................................. 65
8.2La performance mdico-conomique des dpenses de personnel .......... 67
8.3Le pilotage financier et son efficience ........................................................ 68
8.4La gestion du personnel non mdical ......................................................... 68
8.4.1Le recrutement du personnel non mdical ............................................... 68
8.4.2Lavancement du personnel non mdical (PNM) ...................................... 69
8.4.3La gestion du temps de travail ................................................................. 69
8.4.4La gestion des agents contractuels .......................................................... 71
8.5La gestion du personnel mdical ................................................................ 75
8.5.1Le recrutement du personnel mdical ...................................................... 75
8.5.2La gestion effective du temps de travail mdical ...................................... 76
8.5.3Le recours des mdecins contractuels .................................................. 77
8.5.4Le recours aux mdecins intrimaires ...................................................... 79
8.5.5Le temps de travail additionnel ................................................................ 79
8.6Le recours aux heures supplmentaires et lintrim ............................... 80
8.6.1Labsence de maitrise des heures supplmentaires et de lintrim ........... 80
8.6.2Les heures complmentaires des contrats aids ..................................... 81
ANNEXES .................................................................................................................... 83
9.1Rengociations successives du prt EUR/CHF ......................................... 83
9.2Ecarts constats dans les PPI 2004 et PPI 2008 concernant le march de
reconstruction .............................................................................................. 85
5/85
SYNTHESE
Le Centre hospitalier de Roanne (CHRO) est ltablissement de rfrence sur un bassin
de 160 000 habitants. Il se trouve, depuis des annes, dans une situation financire critique, qui
sest aggrave en 2013. Lvolution des indicateurs financiers est proccupante et, sans aide
de lAgence rgionale de sant Rhne-Alpes (ARS), il serait en dfaut de trsorerie et dans
lincapacit de faire face ses charges financires et damortissement.
En dpit des efforts dploys pour mettre en uvre les actions imposes par un second
contrat de retour lquilibre financier (CREF), en juillet 2012, et revenir une situation
quilibre, les objectifs fixs en 2013 nont pas t atteints. La hausse de lactivit ncessaire
au financement du nouvel hpital, nest pas intervenue. Dans ces conditions, un nouveau plan
dactions a t demand par lARS lordonnateur, lequel a t produit en fvrier 2014. Saisie
par lARS, la chambre rgionale des comptes dAuvergne, Rhne-Alpes a rendu un avis sur ce
plan dactions, ainsi que sur la situation financire de ltablissement. En consquence de cet
avis, lARS a plac le CHRO sous administration provisoire, compter du 10 juin 2014, pour
une priode de 12 mois.
Les investissements et la mauvaise gestion des charges de personnel, avant lt 2010,
ainsi que la stagnation de lactivit, sont les principales causes du dsquilibre financier de
ltablissement.
La reconstruction et lextension de ltablissement, avec une baisse du nombre de lits et
places, a toutefois conduit augmenter les surfaces de 27 000 m, dont une partie aujourdhui
vacante ne pourra jamais tre occupe (ainsi, quatre salles doprations sur les douze
construites sont actuellement fermes). Ce surdimensionnement, par rapport aux besoins et
lactivit, fond sur des apprciations errones, ds lorigine du projet, a entrain un
doublement des dlais de construction, ainsi que dimportantes rvisions de prix.
Le programme de cette opration (dont le cot global actualis est estim environ
148 M), initialement prvu, dans diffrents documents budgtaires et financiers, entre 83 M
et 137 M, a fortement et durablement dgrad les niveaux dendettement et des charges
dexploitation du CHRO. Le pilotage dfaillant du projet de reconstruction, jusquen 2010, a
galement donn lieu plusieurs contentieux, qui auront des incidences financires.
La gravit de la situation financire a, au surplus, t mal value par la pratique, durant
plusieurs exercices, depuis 2004, dun amortissement progressif des immobilisations ayant
permis de minorer ces charges et de majorer artificiellement le rsultat.
La non-maitrise de lvolution des dpenses de personnels constitue une autre cause
majeure de la dgradation de la situation financire du CHRO, bien que le recours massif, et au
demeurant critiquable, des contrats aids, entre 2005 et 2010, pour pourvoir notamment
des emplois permanents, ait permis de les minimiser. Au surplus, la fin des aides verses par
lEtat, pour ce type de contrats, a conduit leur substituer des contrats dure longue, plus
coteux, ce qui, nonobstant le fait que le CHRO a d supporter le paiement dallocations de
retour lemploi, a contribu aggraver sa situation financire compter de 2010.
Les irrgularits en matire de gestion des ressources humaines portent galement sur
des recrutements en dehors de toute rglementation, tant pour le personnel non mdical que
pour le personnel mdical. Celles-ci sont caractriss par un manque de rigueur dans la gestion
des remplacements, par des recours non maitriss et coteux lintrim et au paiement
dheures supplmentaires, dont la chambre a pu observer quelles ont t corriges,
majoritairement, depuis 2010.
Enfin, la rnovation de sa centrale multi-nergies, en 2013, a amen le CHRO confier
les travaux un partenaire priv, dans le cadre du contrat de partenariat existant, en dehors de
toute publicit et de procdure de mise en concurrence.
6/85
RECOMMANDATIONS
1. Poursuivre la formalisation des procdures comptables, notamment pour rgulariser

les critures damortissement.
2. Assurer budgtairement les consquences de la rgularisation des amortissements.

3. Remdier au dfaut de pilotage de ltablissement, en matire financire, de
commande publique et de gestion des ressources humaines.
7/85
La chambre rgionale des comptes dAuvergne, Rhne-Alpes a procd, dans le cadre de

son programme de travail lexamen de la gestion du Centre hospitalier de Roanne (ciaprs dnommer le CHRO ), pour les exercices 2008 2013.
Le contrle a t engag par lettre en date du 8 juillet 2013, adresse Mme Bourrachot,
directrice du CHRO et ses prdcesseurs sur la priode contrle, M. Pors et M. Fouillat.
Les investigations ont port plus particulirement sur les points suivants :
la fiabilit des comptes ;

lanalyse de la situation financire et de la dette ;
lanalyse des dpenses et de la gestion des personnels, dans le cadre de lenqute
des juridictions financires relative ce thme ;
la commande publique, dont le march de reconstruction et le contrat de

partenariat.
Lentretien pralable prvu par larticle L. 243-1 du code des juridictions financires a eu lieu
le 18 dcembre 2013, avec Mme Bourrachot, directrice en fonctions, le 12 dcembre 2013
avec M. Fouillat et le 19 dcembre 2013 avec M. Pors, prdcesseurs sur la priode
contrle.
Lors de sa sance du 6 fvrier 2014, la chambre a formul des observations provisoires qui
ont t adresses le 7 avril 2014 Mme Bourrachot, directrice alors en poste, M. Fouillat,
ancien directeur par intrim, M. Pors, ancien directeur, ainsi qu M. Nicollin, prsident du
conseil de surveillance, sous-couvert de Mme Bourrachot.
Des extraits ont galement t envoys la Socit de Financement Local (SFIL),
COFELY nergies services, quatre mdecins et deux radiophysiciens.
Des communications administratives ont t adresses la directrice gnrale de lARS, au
directeur de la Caisse primaire dAssurance maladie de la Loire (CPAM), ainsi quau
prsident de lordre dpartemental des mdecins de la Loire.
Aprs avoir examin les rponses crites et auditionn le 30 septembre 2014, leur
demande, Mme Bourrachot et un agent, la chambre, lors de sa sance du mme jour, a
arrt les observations dfinitives reproduites ci-aprs.
1-
LES OBSERVATIONS PRECEDENTES DE LA CHAMBRE
Le dernier rapport dobservations dfinitives de la chambre1 a concern les exercices 2002

et suivants, et avait relev :
des prvisions dinvestissements non ralises et une anticipation insuffisante des

recettes et des dpenses ;
un rsultat net ngatif sur toute la priode 2004-2007, qui aurait pu tre plus
important en 2007 sans abondement de lAgence rgionale de lhospitalisation
Rhne-Alpes (ARH) ;
une hausse de lendettement de 160% sur la priode contrle, en raison des
emprunts contracts pour financer la reconstruction de ltablissement ;
le versement daides par lARH accordes sans contrepartie contractuelle ;
lattribution dun logement de fonction pour ncessit absolue de service, pour trois
personnels non directeurs, contraire la rglementation en vigueur ;
1
Rapport notifi au prcdent ordonnateur le 12 fvrier 2010, dont il a t accus-rception le 15 fvrier 2010.
8/85
lquilibre financier du contrat de partenariat public-priv intitul Ple Energie ,

pour lequel la chambre avait recommand au CHRO de demeurer vigilant dans le
suivi de son excution.
2-
LETABLISSEMENT ET SON ENVIRONNEMENT

2.1-
Lenvironnement social, conomique et dmographique
Le CHRO dessert une population denviron 160 000 habitants, soit une densit de la
population de 85 habitants au km, nettement infrieure aux moyennes de la Loire
(159 h/km) et nationale (114 h/km). Son indice de vieillissement (76,2), qui mesure le
nombre de personnes de 65 ans et plus pour 100 personnes de moins de 20 ans, tait
nettement suprieur ceux de la rgion (58,4) et de la France (65,9)2. La moiti de
personnes de plus de 75 ans vivent seules, ce qui rend plus complexe leur retour au
domicile, en cas dhospitalisation.
Le revenu imposable moyen par habitant, dans le dpartement de la Loire, tait de 11 580
en 2009, contre, par exemple, 14 069 dans le dpartement voisin du Rhne.
Ces facteurs sociaux, conomiques et dmographiques sont dterminants et permettent
dapprhender les contraintes auxquelles le CHRO est expos.
La forte proportion de personnes ges entraine une lourdeur de terrain pour les quipes
soignantes, avec notamment une part importante des sjours de svrit de niveau 3 et 4
(sur une chelle de 1 4).
Combin une offre insuffisante de soins de suite et de radaptation (SSR), dhbergement
pour personnes ges dpendantes (EHPAD) et dhospitalisation domicile (HAD), lge de
la population conduit un engorgement de ces trois filires dites daval et des dures
moyennes de sjours observes plus leves que la moyenne.
2.2-
Prsentation gnrale de ltablissement
Le CHRO est install sur deux sites. Le site principal de Roanne regroupe les activits de
mdecine-chirurgie-obsttrique (MCO) et le site de Bonvers (sur la commune de Mably)
accueille les activits de soins de suite et de radaptation (SSR) et de longue dure.
En 2012, il employait 2 152 quivalents temps plein (ETP), dont 219 personnels mdicaux,
et disposait de 1 023 lits et places installs (Cf. tableau n 1).
Cf. INSEE, La lettre , juin 2010.
9/85
Tableau n1 - Nombre moyen de lits et places par anne

Nombre de lits moyen sur lanne
2008
2009
2010
2011
2012
Nb lits en mdecine
310
290
290
267
257
Nb de places en mdecine (dont dialyse)
33
33
33
38
42
343
323
323
305
299
10
12
12
12
12
Nb de lits en chirurgie
99
85
85
85
85
Nb de places en chirurgie
10
10
10
10
15
109
95
95
95
100
Nb lits en gyncologie obsttrique
63
59
58
52
52
Nb de places en gyncologie obsttrique
66
62
62
56
56
Nb de lits en psychiatrie
50
50
50
50
52
Nb de places en psychiatrie
46
46
56
56
56
Nb daccueils en CATTP
99
99
109
109
111
110
106
106
106
106
112
108
108
108
108
Nb de lits en USLD
149
149
149
149
149
Nb de lits en EHPAD (dont 8 places accueil de jour)
88
88
88
88
88
Nb places en HAD
25
25
25
25
25
Nb places en SSIAD
50
50
50
56
75
1051
1011
1021
1003
1023
Total mdecine (*)

Nb lits en UHCD
Total chirurgie
Total gyncologie obsttrique
Total psychiatrie
Nb de lits en SSR
Nb de places en SSR
Total en SSR
TOTAL gnral
Source : CHRO.
Le CHRO dispose dun budget principal (H) et de huit budgets annexes3.

Avec 166 M de produits en 2012, dont 154 M au compte de rsultat principal, il est le
troisime centre hospitalier de la rgion Rhne-Alpes (hors Hospices Civils de Lyon et autres
Centres Hospitaliers Universitaires) et le deuxime hpital de la Loire, derrire le CHU de
Saint-Etienne.
En avril 2014, M. Yves Nicollin, maire de Roanne, a succd Mme Laure Droche la
prsidence du conseil de surveillance.
Depuis le 10 juin 2014, la suite dun avis rendu le 1 er avril 2014 par la chambre, la
demande de lARS, sur la situation financire et le plan de redressement du CHRO, cette
dernire la plac sous administration provisoire, pour une dure de 12 mois.
2.3-
Lactivit et les parts de march
2.3.1-
Une activit en hausse modre
Lactivit globale (Cf. tableau n 2) progresse peu entre 2008 et 2012 (+1,72 %). Elle
3
Budget principal (H), institut de formation en soins infirmiers (C), tablissement dhbergement pour personnes
ges dpendantes (E), unit dhbergement pour personnes ges dpendantes (E2), soins domicile (N),
centre de soins d'accompagnement et de prvention en addictologie en ambulatoire (P0), accueil de jour
des malades d'Alzheimer (P1) et centre local dinformation et de coordination (P2).
10/85
enregistre toutefois une hausse en chirurgie ambulatoire et en matire de sances. A

contrario, le nombre des sjours de mdecine ambulatoire et dobsttrique baisse fortement.
Sur les deux derniers exercices connus (2011 et 2012), lactivit gnrale baisse toutefois de
0,65 %, notamment en chirurgie et en chirurgie ambulatoire (-1,85 % et -2,05 %).
Lexplication rside dans les difficults de recrutement des praticiens (chirurgiens,
anesthsistes) et par la concurrence dautres tablissements (Cf. infra).
Le nombre de sances de radiothrapie connait une hausse continue depuis 2009, exercice
marqu par la fermeture du service pendant six mois, sur dcision de lAutorit de sret
nuclaire (ASN).
Tableau n2 - Evolution de lactivit
2008
2009
2010
2011
2012
%
2008/2012
%
2011/2012
Nombre de RSA de mdecine (HC)
14 201
13 923
13 593
13 563
13 584
-4,34 %
0,15 %
Nombre de RSA de chirurgie (HC)
4 037
3 953
4 055
4 209
4 131
2,33 %
-1,85 %
Nombre de RSA dobsttrique (HC)
2 573
2 555
2 672
2 505
2 561
-0,47 %
2,24 %
Nombre de RSA de mdecine (ambulatoire)
3 649
2 822
2 426
2 491
2 445
-33 %
-1,85 %
Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)
2 166
1 995
2 230
2 533
2 481
14,54 %
-2,05 %
Nombre de RSA dobsttrique (ambulatoire)
503
545
515
491
469
-6,76 %
-4,48 %
Nombre de sances de chimiothrapie
4 317
4 332
4 494
4 323
4 613
6,86 %
6,71 %
Nombre de sances de radiothrapie
11 751
6 154
12 386
13 410
12 559
6,88%
-6,35%
Nombre de sances d'hmodialyse
9 691
9 770
10 044
10 258
10 581
9,18 %
3,15 %
Nombre de sances autres
687
703
820
876
841
22,42%
-4 %
Nombre daccouchements
1 941
1 942
2 081
1 981
2 039
5,05 %
2,93 %
Nombre d'actes chirurgicaux
5 446
5 140
5 529
5 893
5 769
5,93 %
-2,10 %
Nombre dactes dendoscopies
2 783
2 592
2 647
2 741
2 774
-0,32 %
1,20 %
135
135
134
134
133
-1,48 %
-0,75 %
63 880
56 561
63 626
65 408
64 980
1,72%
-0,65 %
Nb minimum de racines de GHM pour 80% des sjours

TOTAL
Source : Hospi Diag.
Les urgences (Cf. tableau n 3) connaissent une baisse de frquentation, mais demeurent un
point dentre important et privilgi vers lhospitalisation complte, prs de 42 % des
passages tant suivis dune hospitalisation.
Tableau n3 - Nombre de passage aux urgences
2008
2009
2010
2011
2012
Evol. %
Nombre de passages urgences
29 823
29 160
29 207
28 383
27 328
-8,37 %
Dont suivi hospitalisation
12 141
11 436
12 393
11 645
11 436
-5,81%
40,71 %
39,22 %
42,43 %
41,03 %
41,85 %
% suivi hospitalisation
Source : CHRO.
Le nombre de consultations externes (Cf. tableau n 4) a cr de 25,74% et gnr une

hausse des recettes de 2,6 M. Leur dynamisme contribue de manire substantielle aux
produits du CHRO. Cependant, louverture, fin 2013, dun nouveau plateau de consultations
prives, au sein de la clinique du Renaison Roanne, pourrait freiner cette dynamique.
11/85
Tableau n4 - Nombre de consultations externes et valorisation

2008
2009
2010
2011
2012
Evol. %
79 039
85 452
92 745
97 247
99 381
25,74 %
6 970 842
7 284 760
7 925 313
9 042 213
9 542 818
36,90 %
48,26 %
Nbre de consultations externe MCO

Valorisation T2A en
Nbre de sjours SSR (sjours clos au 31/12/N)
Taux doccupation moyen en hospit. complte
804
866
959
1 181
1 192
91,78 %
93,52 %
92,84 %
91,76 %
91,35 %
Source : CHRO.
2.3.2-
Des parts de march globalement stables
Les parts de march (PDM) se maintiennent globalement sur lensemble de la priode 20082012.
Toutefois, entre 2011 et 2012, ltablissement, confront la concurrence de la clinique du
Renaison, des Hospices civils de Lyon et du CHU de Saint-Etienne, a subi une baisse de
ses PDM de chirurgie, notamment en hospitalisation complte et ambulatoire
(Cf. tableau n 5).
Tableau n5 - Part de march sur la rgion et la zone dattractivit
2008
2009
2010
2011
2012
61
57,9
55,8
55,5
55,7
A2 : Part de march en chirurgie (HC) sur la zone dattractivit
33,7
34,5
34,3
36,5
35,4
A3 : Part de march en obsttrique sur la zone dattractivit
91,3
92,5
91,4
92,5
92,4
A4 : Part de march en chirurgie ambulatoire sur la zone dattractivit
41,8
34,9
37,7
38,1
36,9
50,8
50,6
79,1
80,1
A1 : Part de march globale en mdecine sur la zone dattractivit
A5 : Part de march en hospitalisation en cancrologie sur la zone dattractivit (hors

sances)
A6 : Part de march en sances de chimiothrapie sur la zone dattractivit
80,8
75,5
80,7
2.3.3-
Les points faibles identifis
Lindice de performance de la dure moyenne des sjours (IP-DMS), qui compare la DMS de
ltablissement, celle qui aurait d tre constate si lon avait appliqu les DMS de
rfrence de chaque groupe homogne de sjour, doit idalement tre infrieure 1.
Lindice des cots relatifs, qui rapporte les cots dutilisation au nombre de salles
doprations ou un effectif, doit avoir un montant le plus lev possible ; un ICR faible
traduisant une sous-utilisation des ressources.
Tableau n6 - Les indicateurs dorganisation
Etablissement
TCAM
IP-DMS mdecine
IP-DMS chirurgie
IP-DMS obsttrique
ICR par salle d'intervention chirurgicale
Taux des 18 gestes marqueurs en
chirurgie ambulatoire
Taux d'utilisation des places en chirurgie
ambulatoire
Indice de facturation
Nombre d'ICR d'anesthsie par
anesthsiste et IADE
Nombre d'ICR par chirurgien
-1%
-1%
-1%
2009
1,159
1,153
17
2010
1,228
1,205
1,039
2011
1,116
1,078
0,972
2012
1,125
1,134
0,979
Rgion 2012
2me
8me
dcile
dcile
0,821
1,121
0,86
1,113
0,724
1,017
Typologie 2012
2me
8me
dcile
dcile
0,912
1,075
0,875
1,055
0,928
1,054
+ 10 % 145 142 190 889 206 845 195 643 151 836 352 544 221 704 348 817
+2%
66,4 %
68,9 %
73,2 %
71,3%
59,4 %
79,1 %
-6%
90,7 % 101,4 % 115,1 %
75,2%
45,0 % 113,3 %
62,1 %
80,1 %
58,4 % 126,2 %
- 10%
1,5
2,7
1,3
1,1
0,5
7,8
2,6
11,9
- 3%
14 579
13 594
16 341
13 164
15 988
93 956
18 033
86 490
+4%
58 538
64 013
69 087
65 099
54 042 147 235
76 654 113 060
12/85
Les IP-DMS de chirurgie et de mdecine du CHRO sont moins bonnes que celles des 20 %
des tablissements de mme type les moins performants et ont eu tendance saggraver en
2012.
Les ICR par salle dintervention chirurgicale, mais galement ceux relatifs aux anesthsistes,
infirmires-anesthsistes et chirurgiens, sont nettement infrieurs ceux dtablissements
de mme type. Ils ont mme fortement baiss, traduisant une moindre productivit du
personnel, et une faible utilisation des salles dintervention. La hausse observe en 2010 est
essentiellement due au passage de 11 9 salles (Cf. tableau n 6).
Lamlioration de la DMS fait partie des axes prioritaires de travail dans le cadre du contrat
de retour lquilibre financier de ltablissement (cf. infra) et plusieurs facteurs peuvent
expliquer cette situation :
Des sjours de svrit 3 et 4 importants : ces sjours concernent les cas les plus
lourds traiter du fait des comorbidits que prsentent un patient (ge, maladies
chroniques, etc.). Avec un score de 11,56 en 2012, ltablissement dpasse celui
des 20% des tablissements de mme type les plus confronts ce type de sjours
(11,28) ;
Un dficit de lits daval, la prcarit et lisolement de certains patients en milieu
rural ;
Le dpart de praticiens et le temps ncessaire de nouveaux recrutements.
2.4-
Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens
2.4.1-
Les principaux objectifs du CPOM 2007-2011
Le dernier CPOM, outil de pilotage externe, a t sign avec lARH le 30 mai 2008, avec
prise deffet au 1er avril 2007, pour une dure de cinq annes.
Il a fait lobjet de 14 avenants, dont la grande majorit (12), a concern loctroi daides
financires, au titre du fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et
privs (FMESPP).
Deux autres avenants, signs le 10 dcembre 2012 et le 29 janvier 2013 ont respectivement
autoris le recrutement de quatre praticiens, sous le statut de clinicien hospitalier, et le
versement de manire anticipe en 2012, de 6 M de dotation annuelle de fonctionnement
(DAF) et daide la contractualisation (AC), relatives lexercice 2013 (Cf. infra, les parties
sur la fiabilit des comptes et lanalyse financire).
Depuis le 31 mars 2012, aucun CPOM ne rgit les relations entre lAgence rgionale de
sant Rhne-Alpes (ARS) et le CHRO, et aucune prolongation nest intervenue depuis ce
terme.
La non-atteinte des objectifs fixs par lARS dans le contrat de retour lquilibre financier
(CREF) ncessite sa ractualisation. La signature du nouveau CPOM est ainsi repousse,
dans le but de tenir compte des objectifs les plus rcents.
Ds-lors, le CPOM, dont un projet existe pour la priode 2013-2018, na pu encore tre
stabilis.
Lensemble de la stratgie et de lorganisation de ltablissement semble actuellement rgi
par le seul CREF.
13/85
A la fin de lanne 2013, le CPOM 2013-2018 tait toujours en discussion.

2.4.2-
Le bilan du prcdent CPOM
Larticle D. 6114-8 du code de la sant publique (CSP) prvoit que les engagements
rciproques contenus dans le CPOM doivent faire lobjet dune valuation annuelle reprise
dans un rapport annuel dtape. Le rsultat de ces valuations est ensuite inclus dans un
rapport final joint la demande de renouvellement du contrat adresse lARS.
Un bilan annuel a t ralis en 2010 et 2011, accompagn dun suivi des indicateurs sur la
priode 2007-2011 ; cependant, aucun bilan gnral na t tabli.
3-
LE PILOTAGE INTERNE DE LETABLISSEMENT

3.1-
Le projet dtablissement
Le prcdent projet dtablissement a t adopt en dcembre 2006 pour la priode 20072011, contemporaine de celles du CPOM et du SROS.
Un nouveau projet est en cours dlaboration et de discussion. Le retard pris pour son
adoption peut notamment sexpliquer par la mise en uvre du CREF, qui doit tre
ractualis, mais galement par linscription du CHRO comme tablissement rfrent de son
bassin de sant. Le futur projet devrait ainsi traiter du parcours de soins des patients au sein
de lhpital et du bassin de sant.
Il implique ainsi lensemble des acteurs locaux des secteurs sanitaires et mdico-sociaux, en
lien avec les collectivits territoriales. Les principaux dfis consisteront adapter les prises
en charge aux besoins dune population vieillissante et handicape, tout en prenant en
compte la prcarit sociale du bassin.
Lensemble de ces lments a fait lobjet de prsentation aux diffrentes instances
institutionnelles (conseil de surveillance, directoire, commission mdicale dtablissement,
comit technique dtablissement, assemble gnrale des cadres, etc.).
3.2-
Lorganisation de la gouvernance
3.2.1-
Lorganisation des ples
Depuis une dlibration du 26 janvier 2007, ltablissement est organis en 10 ples4.

Tous disposent de comptes de rsultat analytique (CREA), lexception de trois (plateau
mdicotechnique, ressources et management). Labsence de CREA peut tre admise pour
les ples ressources et management, mais ne parat pas justifie pour le plateau
mdicotechnique. Toutefois, les CREA de lexercice 2012 nont t produits quen
dcembre 2013.
Le CHRO dispose, depuis 2012, dun applicatif de suivi de lactivit et des budgets des
ples, services et units fonctionnelles. A lautomne 2014, le module ddi aux finances
devrait tre automatis.
Urgences Ranimation, Chirurgie Bloc Anesthsie, Mdecine et pathologie vasculaire, Mdecine et

cancrologie, Femme-Enfant, Psychiatrie, Griatrie MPR, Plateau mdicotechnique, Ressources et
Management.
14/85
Enfin, ltablissement participe ltude nationale des bases dAngers et ltude nationale
des cots mthodologie commune, autorisant une comparaison entre tablissements des
cots par sjour, et par activit.
3.2.2-
Les contrats de ples
A la suite des observations provisoires de la chambre, lensemble des ples dispose

dsormais de contrats, mis jour en mai 2014.
Le CHRO est ltablissement de rfrence sur son bassin de population. Il subit
toutefois une forte concurrence de la clinique du Renaison et des CHU voisins. Ses parts de
march, qui se maintiennent globalement, tendent toutefois baisser en chirurgie.
Le dynamisme de son activit de consultations, qui contribue pour une part non
ngligeable ses produits, risque dtre fortement concurrenc, depuis louverture, fin 2013,
dun nouveau plateau de consultations prives au sein de la clinique du Renaison.
La situation de ltablissement est galement marque par labsence de CPOM et de
projet dtablissement, documents en projet depuis plusieurs mois. La mise en uvre dun
contrat de retour lquilibre financier, dont le plan dactions doit tre revu, explique ce
retard. Toutefois, labsence de cadre officiel donne lillusion que la politique de
ltablissement est entirement dfinie par le CREF, dont ce nest pas lobjectif.
La situation financire difficile, qui a conduit une centralisation des responsabilits,
ne doit pas pour autant empcher une plus grande responsabilisation des ples.
A lautomne 2014, laxe financier de lapplicatif de suivi des dpenses en temps rel,
par ple, devrait tre automatis.
4-
LA FIABILITE DES COMPTES

4.1-
La prparation la certification des comptes
Les produits du compte de rsultat principal tant suprieurs 100 M, les comptes du
CHRO feront lobjet dune procdure de certification.
Afin daider les tablissements, la direction gnrale de loffre de soins (DGOS) et la
direction gnrale des finances publiques (DGFiP) ont dit un guide de fiabilisation des
comptes des hpitaux5.
Ltablissement a ainsi sign, le 3 avril 2012, une convention partenariale avec la trsorerie
municipale de Roanne et la direction dpartementale des finances publiques.
Elle comporte un axe n 4, intitul amliorer la qualit comptable dans loptique de la
certification des comptes , qui prvoit lui-mme la ralisation dun diagnostic partag de la
qualit comptable, partir de ce guide de fiabilisation des hpitaux.
Les indicateurs de suivi retenus pour mesurer la ralisation de cette action ne paraissent pas
suffisamment prcis, en nabordant pas de manire concrte certains domaines essentiels
(recensement des immobilisations, fiabilisation des donnes de facturation, etc.).
5
Circulaire interministrielle N DGOS/DGFIP/PF/PF1/CL1B/2011/391 du 10 octobre 2011 relative au lancement

du projet de fiabilisation des comptes de lensemble des tablissements publics de sant.
15/85
Outre la signature de cette convention partenariale, ltablissement a entrepris dautres

travaux. Les versements au titre du fonds de modernisation des tablissements de sant
publics et privs (FMESPP) et les aides verses par lARS ont t corrigs sur le plan
comptable en 2011.
Une rgularisation des provisions pour propre assureur (compte 144) et des critures
relatives au contrat de partenariat, ont t ralises en 2012.
Un travail de diagnostic sur le cycle des immobilisations a t confi un premier stagiaire
en avril 2013 et un diagnostic sur le cycle des recettes un second stagiaire, en juin 2013.
De manire plus gnrale, ltablissement procde llaboration dune cartographie des
risques, pour lensemble des cycles dexploitation.
Depuis le 1er avril 2014, un charg de mission a t spcifiquement recrut, en appui de la
direction des affaires financires. Un comit de pilotage spcifique sest galement runi
pour la premire fois le 5 mai 2014, afin de prciser la composition de lquipe projet, le
calendrier et la mthodologie retenus.
4.2-
Les principes de sincrit et de rgularit
Linstruction budgtaire et comptable M21, applicable aux tablissements publics de sant,

impose que pour donner une image fidle de lentit et garantir la qualit et la
comprhension de linformation, la comptabilit implique le respect de principes . Parmi ces
principes, figurent la sincrit, la rgularit, la prudence dans la tenue des comptes, ainsi
que lindpendance des exercices.
4.2.1-
Le suivi des immobilisations et la sincrit de ltat de lactif
Le guide de fiabilisation des comptes des hpitaux prcit identifie ce point comme une
toute premire priorit en vue de la certification des comptes des hpitaux.
Le suivi des immobilisations est de la responsabilit partage de lordonnateur et du
comptable. Au vu de fiches inventaire dentre et de sortie du patrimoine , jointes aux
titres et aux mandats, ou de certificats de lordonnateur prcisant quune immobilisation est
acheve, le comptable met jour ltat de lactif de ltablissement. Cet tat doit tre produit
les annes se terminant par 0 et 5 , mme si des mises jour permanentes ont lieu et
nappelle aucune remarque particulire.
4.2.2-
Lintgration des immobilisations en cours
Les travaux raliss par les services techniques et les travaux grs par lunit de matrise
duvre constituent les deux types dimmobilisation en cours.
Le passage du compte 23 au compte 21 se fait par le biais dun Bordereau d'critures
oprations internes , sign du directeur financier, transmis et vrifi par la trsorerie, et qui
recense les travaux termins intgrer.
Le logiciel de suivi des immobilisations nintgre pas le suivi des immobilisations en cours,
recens sur un tableur spar, et donc, potentiellement source derreurs.
En rponse aux observations provisoires de la chambre, lordonnateur alors en fonctions
sest engag faire une demande d'volution auprs de lditeur de son logiciel de suivi
(Hexagone) pour y intgrer automatiquement le suivi des immobilisations en cours.
16/85
4.2.3-
Les cessions d'immobilisations
Les critures comptables sont rgulirement passes et nappellent donc pas de remarques
particulires.
4.2.4-
Le calcul des amortissements
Lamortissement sert constater comptablement un amoindrissement de la valeur dun

lment dactif. La mthode employe (linaire, dgressif, croissant) doit figurer dans
lannexe F2 du compte financier et prciser la dure damortissement choisie par
lordonnateur, exprime en annes ou en pourcentage.
Le principe de permanence des mthodes impose que lorsquune dure a t choisie, elle
doit tre identique pour des biens de mme catgorie utiliss dans des conditions similaires.
Tableau n7 - Dures et mthodes damortissement
Mthodes
Immobilisations
Btiments
Matriel
Matriel biomdical
Matriel informatique
Outillage
Automobiles et matriel
roulant
Mobilier
Matriel de bureau
Agencements et installations
Logiciels
Prconisations
M21
Dures releves
Amortissement progressif (5 % par an) utilise depuis

2005.
Taux progressif Var.5 % sauf linaire pour psychiatrie
Taux progressif variable 5 %
Linaire en 2/3/5 ans et PTV 5 %v
Linaire
Taux progressif Variable 5 %
Jusqu 30 ans
Jusqu 10 ans
Jusqu 5 ans
Jusqu 3 ans
Jusqu 10 ans
40 ans
10 ans
2 -3 -5 -10 ans
4 ans
10 ans
Taux progressif variable 5 %
Jusqu 5 ans
10 ans

Linaire
Jusqu 10 ans
Jusqu 10 ans
Jusqu 10 ans
Jusqu 3 ans
10 ans
10 ans
10 ans
4 ans
Source : annexe F2 du compte financier 2012.
La dcision fixant les dures et modalits damortissement des immobilisations est en cours
de rcriture, afin dactualiser les dures damortissement et la procdure des composants.
Ltablissement a fait le choix dun amortissement croissant (progressif) de certaines
immobilisations pour des dures damortissement suprieures (40 ans) aux prconisations
de linstruction budgtaire et comptable M21 (30 ans maximum).
Il a eu recours cette technique, entre 2005 et 2012, notamment pour amortir trois btiments
dune valeur de 143,273 M (correspondant la reconstruction-extension de
ltablissement).
Ce type damortissement nest plus autoris depuis le 1er janvier 2014 et la mise jour de
linstruction M216.
Le CHRO a valu 7,598 M le montant de la rgularisation des critures, tout en
conservant une dure de 40 ans, suprieure aux prconisations. Il prvoit dimputer
2,476 M sur ses rserves (au compte 10682 excdents affects linvestissement ) et
5,122 M en report nouveau dficitaire (au compte 119). Ces corrections auront galement
pour consquence de diviser par deux le fonds de roulement net global de ltablissement.
Au 31 dcembre 2012, les rserves (au compte 1068), qui slevaient 13,4 M, pourraient
ainsi tre amputes de prs de 20%. Le report nouveau dficitaire (au compte 119), dont le
montant la mme date atteignait 20,3 M, serait quant lui aggrav de 25 %.
6
Instruction budgtaire et comptable applicable aux tablissements publics de sant.
17/85
En plus de cette rgularisation sur les amortissements passs, le passage un

amortissement linaire, pour les seuls btiments, se traduira par des charges
supplmentaires damortissement de prs de 2 M par an, lesquelles devraient aggraver la
situation financire de ltablissement.
Il apparat impossible que le CHRO puisse faire face cette nouvelle charge, au vu de sa
situation financire, et de son niveau actuel dactivit. Ces lments nont par ailleurs pas t
pris en compte dans le cadre du CREF sign en 2012.
Il est utile de rappeler que lamortissement progressif a t prconis par lARH et prsent
comme adapt aux problmes de capacit de remboursement de ltablissement , dans
un courrier du 30 juillet 2004. Cette proposition, accepte par la direction, na eu dautres
consquences que de reporter dans le temps les charges damortissement, sans que la
porte de ce choix nait t correctement apprhende.
En effet, le cot de la reconstruction du site a doubl entre 2004 et 2012, et dans le mme
temps, la hausse de lactivit escompte nest jamais intervenue, ne permettant pas de
couvrir les amortissements.
La chambre relve donc lincohrence et linadaptation dun amortissement croissant, utilis
uniquement dans une optique de court-terme. Ce choix va invitablement se traduire par une
aggravation de la situation financire, alors mme que ltablissement est en grande
difficult.
4.2.5-
Le recensement et la mise jour des immobilisations
Le service financier produit une liste des immobilisations de chaque service, quil appartient
aux cadres de recenser. Cette procdure tant loin dtre satisfaisante, ltablissement
travaille la mise en place dun inventaire tournant, caractre permanent.
Dans le cadre de la certification des comptes, il devra procder linventaire physique de
lensemble de ses immobilisations corporelles. Ce travail doit tre amorc rapidement afin
que le bilan douverture de lexercice 2015 donne une image fidle de son patrimoine.
Une procdure dinventaire de ses immobilisations devra tre formalise.
En rponse aux observations dfinitives, lordonnateur alors en fonctions a dclar que la
procdure dinventaire physique tait en cours de formalisation et quun premier
recensement des immobilisations susceptibles d'avoir un impact sur le rsultat net du CHRO,
sur les comptes 2014, avait t ralis. Cet inventaire a concern les immobilisations dont la
valeur nette comptable est suprieure 20 000 , reprsentant 95% du parc immobilis.
Linventaire physique devait tre finalis fin 2014.
4.3-
Le principe dindpendance des exercices et de rattachement des charges et des

produits
4.3.14.3.1.1-
Le rattachement des charges payer

Les dpenses engages non mandates
Le rattachement des charges engages non mandates concerne normalement les

commandes, passes en fin dexercice, ne pouvant donner lieu la rception dune facture
avant la clture. Un taux de rattachement des charges est calcul en comparant le solde
crditeur du compte 408 fournisseurs-factures non-parvenues au total des soldes
dbiteurs des comptes de charges 60, 61 et 62 (achats, services extrieurs, autres services
18/85
extrieurs). Il est traditionnellement considr comme acceptable, lorsquil est compris entre
5 10 %.
Tableau n8 - Taux de rattachement des charges lexercice
En
Compte 408 Fournisseurs-factures non parvenues
Solde des comptes 60, 61 et 62
Taux de rattachement
2008
2009
2010
2011
2012
739 084
286 387
311 648
557 125
649 616
33 666 243
35 490 499
38 026 816
42 029 889
41 569 386
2,20 %
0,81 %
0,82 %
1,33 %
1,56 %
Source : comptes financiers.
Les taux de rattachement sont particulirement bas (Cf. tableau n 8) et ont atteint au
maximum 2,20 % en 2008.
4.3.1.2-
Les reports de charges
Ils figurent aux subdivisions du compte 672 charges sur exercice antrieur , qui enregistre
les charges sur exercices antrieurs qui n'auraient pas pu faire l'objet d'un rattachement
l'exercice qu'elles concernent .
Selon linstruction M21, son utilisation doit tre exclusivement lie une insuffisance de
crdits limitatifs disponibles ne permettant pas de rattacher la charge lexercice
concern . Elle doit donc avoir un caractre exceptionnel.
Tableau n9 - Reports de charges du budget principal
En
67218 charges de personnel sur exercice antrieur
2008
2009
2010
2011
2012
262 208
258 586
324 832
423 422
473 059
67228 charges caractre mdical sur exercice antrieur
66 877
2 114
26 841
5 870
38 599
67238 charges caractre htelier et gnral sur exercice

antrieur
77 895
58 541
71 392
322 373
71 355
406 980
319 241
423 065
751 665
583 013
Total
La hausse des charges caractre htelier en 2011 (Cf. tableau n 9) correspond des
factures de transports en hlicoptre reues tardivement, non engages en 2010
(133 027 ).
4.3.1.3-
La rgularit du mandatement de la taxe sur les salaires
Cet indicateur (n52) des tableaux de bord des indicateurs financiers des tablissements
publics de sant (TBFEPS) est un ratio exprim en nombre de mois permettant de sassurer
de labsence de retard de paiement de la taxe sur les salaires, lorsquil est suprieur 9 %.
Au cas prsent, il nappelle aucune remarque (Cf. tableau n 10).
Tableau n10 - Rgularit du mandatement de la taxe sur les salaires
Rgularit du mandatement de la taxe sur les salaires
(2007)
2008
2009
2010
2011
2012
(9,6%)
9,4%
9%
9%
9,10%
9,10%
Source : TBFEPS.
4.3.1.4-
Les charges constates davance
Elles concernent des charges dexploitation enregistres en cours dun exercice, alors
quelles ne se rapportent pas ou quen partie la gestion en cours.
19/85
Au cas despce (Cf. tableau n 11), elles concernent majoritairement le crdit-bail de

cognration (490 000 jusquen 2011, puis 280 000 en 2012).
Tableau n11 - Charges constates davance
En
Compte 486 Charges constates d'avance
2008
2009
2010
2011
2012
525 884
516 673
557 573
546 639
362 789
4.3.2-
Les rattachements de produits lexercice

Les produits lis lactivit
4.3.2.1-
Linstruction M21 prvoit que toutes les recettes dexploitation doivent tre rattaches
lexercice en cours, ds lors quelles correspondent un droit acquis avant le 31 dcembre
dudit exercice . Cette opration se traduit, au moment de la clture des comptes, par le
dbit du compte 418 redevables-produits recevoir et le crdit des comptes 428
personnel-charges payer et produits percevoir , 438 organismes sociaux-charges
payer et produits percevoir , 448 Etat-charges payer et produits percevoir .
Au cas despce, elles concernent principalement les produits T2A du mois de dcembre de
chaque exercice, qui ne sont gnralement perus quen dbut danne suivante.
Tableau n12 - Rattachement des produits lexercice
En
2008
2009
2010
2011
2012
4182 Redevables produits percevoir caisse pivot
7 190 386
7 047 751
144 846
7 070 794
7 325 148
428 Personnel charges payer
1 760 290
1 847 350
1 591 915
1 490 346
1 456 990
dont prime de service payer (compte 4281)

438 Organismes sociaux charges payer
448 Etat charges payer
Total
1 348 160
1 426 970
1 448 220
1 442 790
1 456 990
85 890
21 860
21 210
23 600
20 660
2 590
9 036 566
8 916 961
1 757 971
8 584 740
8 805 388
En 2010, le titre relatif au mois de dcembre a t imput par erreur au compte 41121
Redevables-caisse pivot en lieu et place du compte 4182 redevables-produits
percevoir caisse pivot (Cf. tableau n 12).
4.3.2.2-
Les produits constats davance
Ils concernent les produits enregistrs au cours dun exercice, alors quils ne se rapportent
pas ou quils ne se rapportent quen partie la gestion en cours.
Au cas despce (Cf. tableau n13), ils sont essentiellement constitus des crdits verss par
anticipation par lARS, qui nont t inscrits qu compter de lexercice 2012. Ils ont trait
principalement au financement des internes (0,304 M), une avance sur les produits
dassurance maladie 2013 (3,5 M) et un versement anticip daides linvestissement
(2,5 M).
Prcdemment, les crdits verss de manire anticipe taient provisionns. Cela a
notamment t le cas dune aide de 4,1 M perue en 2011, au titre de lexercice 2012, la
demande de la DGFiP.
20/85
Tableau n13 - Produits constats davance
Compte 487 Produits constats d'avance
2008
2009
2010
2011
2012
6 331 381
4.3.2.3-
Les comptes de recettes et de dpenses classer ou rgulariser
Il sagit des comptes 471 recettes classer ou rgulariser et 472 dpenses classer
ou rgulariser , qui doivent tre apurs rapidement.
Tableau n14 - Recettes et dpenses classer ou rgulariser
Compte 471 Recettes classer ou rgulariser

dont compte 4713 recettes perues avant mission de titres
Compte 472 Dpenses classer ou rgulariser
dont compte 4721 dpenses sans mandatement pralable
2008
2009
2010
2011
2012
590 740
125 946
11 064 771
128 439
268 916
1 555
10 013 938
40 321
60 663
5 543
258 040
618 220
4 472
45
1 217
303 943
4 173
Les montants observs (Cf. tableau n 14) ont atteint des seuils significatifs en 2010. Avec
618 K, les dpenses classer (compte 472) sont en forte hausse par rapport 2009
(+ 140%). Les dpenses sans mandatement pralable (compte 4721) et les dpenses
rgulariser (compte 4728) expliquent celles-ci, pour moiti chacune.
Le solde du compte 4721 dpenses sans mandatement pralable atteint, en 2010, un
niveau inexpliqu et jamais constat ; toutefois, il est nul en 2012.
Les recettes classer (compte 471) ont galement connu une hausse importante en 2010.
Elles sont essentiellement constitues des recettes perues avant mission de titres (10 M
au compte 4713) et des autres recettes rgulariser (1 M au compte 4718).
Le compte 4713 correspond un emprunt revolving dun montant de 10,395 M, dont la date
deffet est le 1er janvier 2011. Le CHRO a justifi ces montants par la production de ltat
P503, prvu par linstruction M21.
4.3.2.4-
Les intrts courus non-chus payer
Afin de respecter le principe d'indpendance des exercices, il convient de rattacher les

intrts courus durant l'exercice, mme s'ils ne seront verss que sur l'exercice suivant.
Leur comptabilisation se fait au dbit du compte 6611 charges d'intrt et au crdit du
compte 1688 intrts courus non-chus (ICNE).
La valorisation des ICNE est effectue partir dun logiciel de suivi et nappelle pas
dobservation (Cf. tableau n 15).
Tableau n15 - Intrts courus non chus
Compte 1688 Intrts courus non chus
2008
2009
2010
2011
2012
1 194 235
1 418 054
1 405 204
1 526 876
2 265 072
21/85
4.3.2.5-
Les crances irrcouvrables
Lexistence de crances irrcouvrables de montants importants peut constituer un risque

pour les finances de ltablissement.
Une crance est dabord sous le statut amiable (compte 411), puis bascule au compte
416 redevables contentieux , lorsque son recouvrement semble compromis et aprs une
lettre de mise en demeure, un acte de saisie ou un commandement de payer.
Lorsque le recouvrement de la crance est dfinitivement compromis, les crances sont
admises en non-valeur par lordonnateur (compte 4152), la perte tant enregistre au
compte 654 perte sur crances irrcouvrables . Les critures doivent ainsi tre identiques
sur ces deux comptes, ce qui a t le cas sur lensemble de la priode sous revue, les carts
sexpliquant par des critures sur les budgets annexes.
Tableau n16 - Les crances irrcouvrables
En
2008
2009
2010
2011
2012
213 298
246 996
285 778
4152 Crances irrcouvrables admises en non-valeur par

lordonnateur (dbit)
75 928
104 353
160 626
110 707
168 984
654 Pertes sur crances irrcouvrables
75 928
104 353
160 626
94 278
137 030
491 Dprciation des comptes de tiers (solde)
4 324
116 571
155 944
127 453
268 038
6817 Provisions pour dprciation de comptes de tiers
80 000
216 600
200 000
127 456
152 472
7817 Reprise sur dprciations des actifs circulants
75 928
104 353
160 626
155 944
416 Redevables contentieux
4.4-
Le principe de prudence et la constitution de provisions
Linstruction M21 dfinit ce principe comme ltablissement de la comptabilit sur la base

dapprciations prudentes pour viter le risque de transfert, sur des priodes venir,
dincertitudes prsentes susceptibles de grever le patrimoine et le rsultat de
ltablissement . Les dotations aux provisions peuvent tre rglementes ou concerner la
couverture future dun risque ou dune charge.
4.4.1-
Les dotations rglementes
Elles concernent les provisions pour renouvellement des immobilisations (compte 142), les
provisions pour charges de personnel lies la mise en uvre du compte pargne temps
(CET, compte 143) et les provisions pour propre assureur (compte 144).
4.4.1.1-
Les provisions pour renouvellement des immobilisations
Lassurance maladie ne verse plus directement de subventions dinvestissements, mais

participe financirement aux surcots engendrs par le recours lemprunt (frais financiers,
amortissements) ncessaires leur ralisation, par le biais de subventions verses en
amont des oprations dinvestissement.
Ces subventions sont, dans un premier temps, provisionnes au compte 142. En cours
d'excution de l'opration dinvestissement et ds que les crdits budgtaires ne suffisent
plus faire face aux surcots de charges financires et damortissement (imputes au
titre 4), ltablissement procde des reprises de ces provisions, afin de couvrir ces
surcots.
22/85
Tableau n17 - Provisions pour renouvellement des immobilisations

En
2008
2009
2010
2011
2012
Solde du compte 142 au 31/12
24 315 839
24 780 563
44 293 514
48 908 590
45 326 541
Dot. aux provisions pour renouvellement

des immobilisations (compte 68742)
10 949 187
265 840
19 089 282
4 189 282
89 282
34 582 873
276 385
276 430
4 100 000
4 652 815
Reprises sur provisions compte 78742
Total

NB : les carts dans lenchainement des soldes rsultent des budgets annexes.
Les reprises faites en 2008 et 2009 (Cf. tableau n 17) ont servi couvrir lamortissement de
structures prfabriques, pour lesquels une aide spcifique avait t inscrite au compte 142.
Celle de 2012 fait suite la livraison de nouveaux btiments.
Le CHRO ne dispose toutefois pas librement de ces dotations, certains arrts de lARS
excluant toute reprise (Cf. lavenant au CPOM du 18 juillet 2011, les lettres de lARS du
16/12/2008 et du 23/12/2010), les montants provisionns tant considrs comme des
apports.
Dans le cadre de la prparation la certification des comptes, et sous rserve de validation
par lARS, lordonnateur alors en fonctions a propos de rimputer 28,35 M au compte
10281 complments de dotations autres MIGAC , car considrs comme des apports. Il
conserverait 12,31 M au compte 142, qui permettrait de financer chaque anne, jusquen
2019, le passage de lamortissement progressif pratiqu, un amortissement linaire.
4.4.1.2-
Les provisions pour compte pargne-temps
Selon linstruction M21 (Tome1), les provisions pour compte pargne-temps (CET) ont
vocation couvrir les charges inhrentes au financement des droits congs acquis par les
agents, leur remplacement, ainsi quaux charges ncessaires au transfert des CET des
agents muts.
Le dcret du 6 dcembre 2012 et sa circulaire dapplication du 5 fvrier 20137 ont
rcemment prcis les obligations de dotation aux provisions des tablissements publics de
sant et les droits des agents (droit linformation annuelle, paiement des jours de congs
pargns, etc.). Larticle 13 du dcret pose ainsi le principe dune provision de la totalit des
jours inscrits sur un CET.
Durant la priode contrle, le dficit du stock annuel de provision pour CET a
systmatiquement dpass les 2 M, pour atteindre 3,06 M au 1er janvier 2013.
Circulaire n DGOS/RH4/DGCS/2013/42 du 5 fvrier 2013 relative lapplication du dcret n 2012-1366 du

6 dcembre 2012 modifiant certaines dispositions relatives au compte pargne-temps et aux congs annuels
dans la fonction publique hospitalire.
23/85
Tableau n18 - Stock de jours pargns et valorisation au 31/12

En jours et en
2008
2009
2010
2011
2012
% vol.
Total jours pargns cumuls PM
4 828
6 031
6 704
7 136
7 412
53,52
Total jours pargns cumuls PNM
5 355
6 434
6 965
6 346
6 339
18,37
Catgorie A
3 297
3 962
4 263
3 811
3 642
10,46
Catgorie B
1 294
1 551
1 707
1 582
1 702
31,50
Catgorie C
764
921
995
954
996
30,26
Valorisation PNM (Brut - bases: 65 cat C

80 cat B - 125 cat A)
565 286
679 179
734 064
664 907
656 040
16,05
Valorisation PNM (Brut charg 15 %)
650 078
781 056
844 174
764 643
754 446
16,05
Valorisation PM 300 brut / jour
1 448 400
1 809 150
2 011 200
2 140 800
2 223 600
53,52
Valorisation PM Charg 45 %
2 100 180
2 623 268
2 916 240
3 104 160
3 224 220
53,52
Valorisation totale en brut
2 013 686
2 488 329
2 745 264
2 805 707
2 879 640
43
Valorisation totale en brut charg
2 750 258
3 404 323
3 760 414
3 868 803
3 978 666
44,67
625 803
447 567
875 074
1 176 878
1 497 770
139,34
-2 124 455
-2 956 756
-2 885 340
-2 691 925
-2 480 896
16,78
Compte 143 Provisions pour CET

Dfaut de provisions
Dbut 2014, les provisions pour CET des budgets USLD, IFSI, EHPAD Aurlia, SADAPA et
CSAPA8, ont t rgularises par un prlvement sur les reports nouveau excdentaires.
Le compte 143 du budget principal a quant lui t rgularis par une criture sur les
reports nouveau dficitaire.
er
Tableau n19 - Sous-provision des CET au 1 janvier 2013
Personnel
non
mdical
Personnel
mdical
TOTAL
USLD
IFSI
AURELIA
SADAPA
CSAPA
TOTAL
Cot charg CET au

31/12/2012
19 638
36 331
687 258
10 244
973
754 444
Provision au 31/12/2012
32 021
5 914
358 689
856
5 183
402 663
Ecart
12 383
-30 417
-328 569
-9 388
4 210
-351 781
Cot charg CET au

31/12/2012
52 363
3 705 493
19 227
27 209
3 804 292
1 088 145
6 960
1 095 105
Ecart
-52 363
-2 617 348
-19 227
-20 249
-2 709 187
Cot charg CET au

31/12/2012
72 001
36 331
4 392 751
29 471
973
27 209
4 558 736
32 021
5 914
1 446 834
856
5 183
6 960
1 497 768
Ecart
-39 980
-30 417
-2 945 917
-28 615
4 210
-20 249
-3 060 968
Source : CHRO.
4.4.2-
Les provisions pour risques et charges
Elles sont destines permettre la couverture d'un risque ou d'une charge que des
vnements survenus ou en cours de ralisation rendent probables, comme la naissance
d'un litige ou la ncessit d'engager de grosses rparations. Une inscription non-fonde
pourrait fausser les sommes inscrites au bilan de lexercice et tout particulirement le
montant des capitaux propres.
Une distinction est faite entre les provisions pour risques, inscrites au compte 151 et les
provisions pour charges rpartir sur plusieurs exercices, inscrites au compte 157.
8
Unit de soins de longue dure (USLD), institut de formation en soins infirmiers (IFSI), tablissement
dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD), service daide domicile aux personnes ges
(SADAPA), centre de soins daccompagnement et de prvention en addictologie en ambulatoire CSAPA).
24/85
4.4.2.1-
Les provisions pour risques (compte 151)
Au 31 dcembre 2013, la rgularisation des critures pour provisions pour risques a t

opre. Lordonnateur en fonctions a procd la reprise de 300 K inscrits tort au compte
1511, pour faire face au risque de non recouvrement dune crance, suite la condamnation
judiciaire dun prestataire.
La perte de cette crance a t inscrite au compte 496 dprciation des comptes de
dbiteurs divers pour un montant de 646 K.
Fin 2013, ltablissement a galement mis en place un recensement exhaustif des litiges en
cours, dont la procdure devrait tre formalise.
Tableau n20 - Provisions pour risques
En
Dont provisions pour litiges (compte 1511)
Dont autres provisions pour risques (compte 1518)
Dont provisions (compte 6815)
Dont reprises sur provisions (compte 7815)
2008
2009
2010
2011
2012
1 577 095
1 057 703
1 057 703
1 006 599
1 006 599
81 879
351 104
351 104
300 000
300 000
1 495 216
706 599
706 599
706 599
706 599
4 600
300 000
485 989
819 391
51 104
4.4.2.2-
Les provisions pour charges rpartir sur plusieurs exercices
Linstruction M21 prcise que ces provisions, inscrites au compte 1572, sont destines
couvrir des charges dexploitation importantes ayant pour seul objet de vrifier le bon tat
de fonctionnement des installations et dy apporter un entretien sans prolonger leur dure de
vie au-del de celle prvue initialement . Elles doivent tre justifies par un plan pluriannuel
dentretien (PPE).
Ce compte enregistre un solde crditeur de 145 000 sur lensemble de la priode sous
revue, sans quaucun mouvement ne soit intervenu. Un PPE a t adopt en fvrier 2014.
4.4.2.3-
Les autres provisions pour charges
La DGOS et la DGFiP, dans une fiche technique commune (fiche n6), prcisent que le
directeur de ltablissement comme le comptable doivent tre en mesure de justifier ligne
ligne les montants qui constituent le solde du compte 158 . Ils doivent procder la reprise
des provisions constitues tort au cours des exercices antrieurs au moyen dcritures de
correction. Ce travail de recensement a t ralis par le CHRO.
Tableau n21 - Les autres provisions pour charge
En
2008
2009
2010
2011
2012
478 749
485 577
1 280 111
2 791 820
2 519 502
Provisions constates au compte (68158)
476 800
6 828
765 000
1 489 189
129 513
1 965
6 700
427 892
Dont reprise sur provisions faite sur lanne (78158)
Le compte 158 autres provisions pour charges enregistrait un solde de 2,519 M au 31

dcembre 2012, principalement du fait de subventions verses par lARS (1,7 M) pour des
actions qui navaient pas encore t mises en uvre (psychiatrie, unit de consultation et de
soins ambulatoires).
25/85
Une provision de 0,7 M a t galement inscrite, au titre du capital dcs et des accidents
du travail. Cette somme, prcdemment porte au compte 1448, a t transfre au compte
158, la demande des services de la DGFiP.
Linstruction M21 prvoit que les provisions inscrites au compte 144 visent couvrir des
risques lis lactivit hospitalire pour lesquels les tablissements souhaitent en assurer
directement la charge. Larticle L. 1142-2 du code de la sant publique (CSP) conditionne,
pour les tablissements publics de sant, le recours ce dispositif en matire dassurance
responsabilit civile une autorisation par arrt du ministre charg de la sant .
Larticle L. 1142-2 du CSP prcise quant lui que les tablissements de sant sont tenus
de souscrire une assurance destine les garantir pour leur responsabilit civile ou
administrative susceptible d'tre engage en raison de dommages subis par des tiers et
rsultant d'atteintes la personne, survenant dans le cadre de l'ensemble de cette activit .
La provision pour accidents du travail, d'un montant de 423 755 , a t reprise en 2013 sur
chaque activit pour couvrir les accidents du travail enregistrs en 2013.
La provision capital dcs constitue sur le budget principal, pour un montant de 285 893 ,
a quant elle t solde par un crdit au compte 1190 Report nouveau dficitaire activit
principale .
Lordonnateur alors en fonctions a engag ltablissement ne plus constituer de provision
pour ces risques.
4.4.3-
Les provisions rglementes pour propre assureur
Inscrites aux comptes 1441, ces provisions servent couvrir des risques, lis lactivit
hospitalire, dont les tablissements souhaitent assurer directement la charge. Aucune
provision na t constitue sur la priode contrle, le CHRO ayant opt pour une
assurance responsabilit civile (inscrite au compte 6165). Dans ce cas, lassureur se
substitue ltablissement pour rparer les dommages corporels, matriels et immatriels
causs par le personnel et les rsidents de ltablissement.
Pour ce qui concerne le compte 1448 (Cf. tableau n21), et jusquen 2010, ltablissement
tait son propre assureur en matire de capital dcs et daccidents du travail de son
personnel. Son montant a par la suite t transfr au compte 158 autres provisions ,
comme dvelopp prcdemment.
Tableau n22 - Les provisions pour propre assureur
En
2008
2009
2010
2011
2012
Solde du compte 1448 provisions rglementes pour propre assureur, Autres
470 565
417 923
328 045
Solde du compte 6165 responsabilit civile au 31/12
542 037
620 775
878 487
865 836
842 992
4.5-
La sincrit et la fiabilit des prvisions budgtaires et financires annuelles
La sincrit et la fiabilit des prvisions budgtaires et financires ont t analyses en

comparant les prvisions initiales du compte de rsultat prvisionnel principal (CRPP) aux
ralisations de fin dexercice (Cf. tableau n 23). Plusieurs constats sont faire.
Des difficults apparaissent pour valuer les charges du titre 4 de 2008, 2010 et 2011.
26/85
La sous-valuation de 18 M des charges du titre 4 sexplique principalement par une sousvalorisation initiale de 17,85 M des dotations aux amortissements, compenses par
dimportantes dotations de lARS.
Les charges de titre 3 enregistrent galement, en 2011, un cart significatif de 5,1 M,
trouvant son explication dans les charges inscrites au compte 62 autres services
extrieurs , prvues initialement 2,1 M, mais ralises hauteur de 7,2 M. Le mode de
fonctionnement dcid pour le groupement de coopration sanitaire blanchisserie (GCS),
effectif depuis 2011, en est la cause. Ce GCS facture lintgralit des cots au CHRO,
charge pour ce dernier de se faire rembourser par lensemble des membres du GCS.
Cette organisation explique corrlativement la hausse des produits du titre 3 en 2011.
Les prvisions de produits ont galement fortement vari en 2010, principalement en raison
du titre 1. Les dotations MIGAC (compte 73118), prvues initialement pour 9,24 M9, ont
ainsi atteint 27,25 M, dont 20,79 M non-reconductibles, par deux dcisions
complmentaires de lARS.
Pour 2013, lordonnateur en fonctions a expliqu avoir souhait maintenir un objectif
volontariste de dveloppement de lactivit mdicale. LARS avait considr pour sa part que
les prvisions de lEPRD faisaient courir un risque de non ralisation. Elle avait galement
estim quun dsquilibre financier majeur pourrait sensuivre.
Tableau n23 - Les prvisions budgtaires annuelles
En K
2008
2009
CRPP
Net
Ecart
Initial constat
CHARGES
Titre 1 Charges
89 064
de personnel
Titre 2 Charges
caractre
21 665
mdical
Titre 3 Charges
caractre
12 006
htelier et
gnral
Titre 4 Charges
d'amort., de
10 827
provisions et
dprciations,
fin. et except.
TOTAL DES
CHARGES
CRPP
Initial
2010
Net
Ecart
constat
0,92%
2011
CRPP
Initial
Net
constat
Ecart
CRPP
Initial
2012
Net
Ecart
constat
Net
Ecart
constat
89 796
0,8 %
91 701
92 542
95 543
95 064
-0,50%
94 847
96 266
96 509
97 155 0,67%
21 819
0,7 %
22 841
22 712 -0,56% 23 389
25 109
7,35%
25 041
24 139 -3,60% 24 333
24 281 -0,21%
12 081
0,6 %
14 128
13 779 -2,47% 14 650
14 341
-2,11%
14 276
19 515 36,70% 20 154
19 137 -5,05%
21 497
98,5%
10 642
11 105
32 834 124,44% 13 254
18 819 41,99% 14 592
15 163 3,91%
4,35%
14 629
1,50%
CRPP
Initial
133 564 145 194 8,7 % 139 313 140 140 0,59% 148 212 167 349 12,91% 147 420 158 741 7,68% 155 590 155 738 0,10%
Montant de 9,242 M prvu par arrt de lARS n 2010-625 du 18 juin 2010.

Montant port 24,75 M par arrt de lARS n 2010-4238 du 15 dcembre 2010.
Montant port 27,25 M par arrt de lARS n 2010-4619 du 29 dcembre 2010.
27/85
En K
2008
PRODUITS
2009
CRPP
Net
Ecart
Initial constat
CRPP
Initial
Net
Ecart
constat
2010
CRPP
Initial
Net
constat
2011
CRPP
Initial
Ecart
2012
Net
Ecart
constat
CRPP
Initial
Net
Ecart
constat
Titre 1 Produits
verss par
104 505 118 903 13,8 % 107 779 110 139 2,19% 110 917 130 275 17,45% 114 038 119 646 4,92% 114 648 113 024 -1,42%
l'assurance
maladie
Titre 2 Autres
produits de
10 386 10 752 3,5 % 11 619 11 250 -3,18% 12 199 12 225 0,21% 12 586 12 977 3,11% 13 410 14 022 4,56%
l'activit
hospitalire
Titre 3 Autres
produits
13 251
TOTAL DES
PRODUITS
128 143 144 649 12,9 % 134 116 137 937 2,85% 138 155 160 128 15,90% 142 587 154 453 8,32% 154 896 153 826 -0,69%
14 993 13,1 % 14 717
16 547 12,43% 15 038
17 627
17,22%
15 961
21 830 36,77% 26 837
26 779 -0,22%
Source : EPRD et comptes financiers.
4.6-
Des pratiques comptables perfectibles
4.6.1-
Les rtrocessions de mdicaments
Les recettes de rtrocessions de mdicaments sont inscrites au compte 7071. Linstruction

M21 prcise que les achats de mdicaments devant faire lobjet dune rtrocession doivent
tre inscrits au compte 607 achats de marchandises . Dans lhypothse o, en cours
danne, la destination desdits mdicaments nest pas connue, il est impratif de procder
en clture dexercice une r-imputation de lachat des mdicaments rtrocds vers le
compte 607 (mandat dannulation sur le compte 602 et mandat sur le compte 607) .
Cette criture permet ainsi de connatre le montant des mdicaments ayant servi
directement lactivit hospitalire, en excluant ceux revendus dans lanne.
La chambre a constat que le compte 6071 achats de marchandises caractre
pharmaceutique na pas t mouvement, durant la priode sous revue (Cf. tableau n 24).
Il devra tre corrig, le cas chant.
Tableau n24 - Les rtrocessions de mdicaments
En (activit principale)
2008
2009
Compte 6021 Achats de produits pharmaceutiques et caractre mdical
12 525 730
13 547 395
14 827 253 14 207 896 14 242 732
Compte 7071 Rtrocessions de mdicaments
3 703 257
4 077 501
5 247 627
5 287 081
5 110 679
Compte 6071 Achats de marchandises caractre pharmaceutique
2010
2011
2012
En rponse aux observations provisoires, lordonnateur alors en fonctions a dclar que le

logiciel de suivi utilis ne permettait pas de passer une criture globale dannulation des
stocks, et quune demande dvolution serait formule lditeur.
4.6.2-
Les critures de variations de stocks
Linstruction M21 (tome 2) prcise que les critures de variations de stocks doivent tre
ralises partir de linventaire physique .
Des inventaires physiques sont raliss par les services et transmis la direction des
affaires financires. Il nexiste toutefois pas de procdure formalise, excepte pour la
pharmacie.
En rponse aux observations provisoires, lordonnateur alors en fonctions a dclar engager
le CHRO formaliser une procdure avec les autres gestionnaires de stocks.
28/85
4.6.3-
Le remboursement des frais par les budgets annexes
Le budget principal dun tablissement hospitalier prend en charge des dpenses (personnel
administratif et logistique, nergies, etc.), apparaissant aux comptes de rsultat prvisionnel
des budgets annexes (CRPA).
Ltablissement utilise des cls de rpartition (Cf. tableau n 25) qui nappellent pas de
remarque, autre quune plus grande formalisation
Tableau n25 - Remboursement par les budgets annexes
En
2008
2009
2010
Compte 7087 Remboursement des frais par les CRPA 2 198 278 2 241 238 2 291 118
2011
2012
2 258 358
2 308 463
La prparation la certification des comptes intervient dans un contexte difficile pour le

CHRO - caractris par la signature, le suivi et la modification venir de son contrat de
retour lquilibre financier - qui explique le retard pris jusqu prsent dans cette
prparation.
Pour la mener bien, ltablissement a structur son travail, au dbut 2014, par la
dsignation dune quipe de projet, la dfinition dun calendrier, et le recrutement dun
charg de mission.
Il a en outre procd la rgularisation de lensemble de ses provisions.
Il nen va pas de mme pour les dotations aux amortissements. Elles ont t calcules
selon des dures suprieures celles recommandes, et, au surplus, de manire
progressive. Ce choix, fait en 2004, navait pour seul objet que dafficher un rsultat plus
favorable.
Le passage un amortissement linaire, qui sest impos depuis le 1er janvier 2014
aux tablissements publics de sant, va conduire une hausse annuelle importante des
charges (de lordre de 2 M) et dgrader davantage sa situation financire.
Il saccompagnera galement dune rgularisation des amortissements passs, qui va
amputer pour environ 2,476 M les rserves de ltablissement et aggraver de 5,122 M un
report nouveau dficitaire slevant 20,3 M, fin 2012. Le fonds de roulement net global
risque ainsi de se trouver rduit de moiti.
29/85
5-
ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIERE
Le CHRO enregistre un rsultat gnral dficitaire sur lensemble de la priode,

particulirement en 2010. Cette situation sest amliore en 2012, mais devrait de nouveau
saggraver en 2013 (-5,41 M au compte de rsultat principal provisoire).
Tableau n26 - Rsultat comptable par budget
En
Budget principal
2008
2009
2010
2011
2012
Rsultat cumul
-545 186
-2 203 335
-7 220 883
-4 287 432
-1 911 335
-16 168 171
352 460
302 823
200 603
-20 662
835 224
Budget B USLD
Budget E EHPAD
356 797
356 797
Budget E1 EHPAD Aurlia
-3 346
Budget E2 UHPAD
-100 786
64 497
-55 743
-151 074
-246 452
Budget N Soins domicile
-7 101
-58 168
-21 519
105 951
137 531
156 694
Budget P Foyer accueil mdicalis
14 017
12 105
13 720
8 375
8 602
56 819
Budget P1 Foyer PHILEMON BAUCIS
-9 343
-11 686
18 150
10 107
-3 533
3 695
Budget P2 CLIC
-18 793
-27 242
2 191
-33 453
9 504
-67 793
Budget C IFSI
77 033
78 449
154 418
128 684
40 887
479 471
-135 922
-1 958 203
-6 686 603
-3 922 908
-1 890 080
-14 593 716
Rsultat gnral
5.1-
Le rsultat et lanalyse des soldes intermdiaires de gestion
LARS a procd au versement de nombreuses aides, durant la priode sous revue, dont
une part importante daides non-reconductibles : 38,4 M sur plus de 97 M au total, soit
44 %.
Tableau n27 - Aides de lARS au titre des missions dintrt gnral, de laide la contractualisation et du
fonds dintervention rgional
Rfrence arrt
Date
signature
Montant reconductible
Montant non reconductible
Total aides
% non
reconductible
2008-42-196
12/12/2008
8 073 726
3 857 757
11 931 483
32 %
2009-RA-696
04/12/2009
7 244 827
3 316 502
10 561 329
31 %
2010-4619
29/10/2010
6 457 589
20 792 371
27 249 960
76 %
2011-5577
28/12/2011
8 778 623
9 276 703
18 055 326
51 %
2012-5802
27/12/2012
6 243 177
3 382 797
9 625 974
35 %
2013-1277
22/05/2013
8 237 220
-2 228 161
6 009 059
-37 %
TOTAL
48 729 071
38 397 969
87 127 040
44%
Source : arrts de notification de lARS.
Le tableau ci-dessous prsente les soldes intermdiaires de gestion, sans retraitement des
aides exceptionnelles qui auraient pu tre verses.
30/85
Tableau n28 - Soldes intermdiaires de gestion du compte de rsultat principal

Soldes
2008
2009
2010
2011
2012
80 737
79 254
81 796
83 804
83 674
3,64%
0,00%
Sous total champ MCO & HAD (A + B)
80 737
79 254
81 796
83 804
83 674
3,64%
Produits de l'activit hospitalire non pris en charge par

l'assurance-maladie (C)
10 753
11 250
12 226
12 977
14 022
30,40%
Sous-total variable selon l'activit (A + C)
91 489
90 505
94 022
96 781
97 697
6,79%
MIGAC
11 931
10 561
27 250
14 055
6 798
-43,02%
1 937
2 192
1 958
1 953
2 133
10,12%
24 299
18 131
19 271
19 834
20 419
-15,97%
3 718
4 093
5 263
5 304
5 127
37,90%
Produits de la tarification l'activit (A)

Dotation annuelle complmentaire (DAC) (B)
Forfaits annuels
Dotation annuelle de financement
Ventes de marchandises
Autres produits
Variation
4 498
5 003
4 863
10 185
10 822
140,60%
137 872
130 486
152 627
148 113
142 996
3,72%
24 067
25 047
27 811
26 892
25 186
4,65%
8 004
9 292
9 617
14 633
15 987
99,74%
32 070
34 340
37 428
41 525
41 173
28,38%
105 802
96 146
115 199
106 588
101 823
-3,76%
1 535
579
677
466
1 934
25,99%
39
29
32
27
33
-15,38%
- Charges de personnel (en net)
88 859
91 460
93 352
95 620
96 707
8,83%
EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION
18 439
5 235
22 492
11 407
7 017
-61,94%
+ Autres produits de gestion courante
1 097
1 248
1 549
1 587
1 205
9,85%
- Autres charges de gestion courante
241
285
345
394
441
82,99%
19 295
6 197
23 696
12 600
7 782
-59,67%
562
924
163
214
428
-23,84%
5 509
5 428
6 645
6 118
6 528
18,50%
Produits bruts d'exploitation

Consommations en provenance de tiers
Charges externes
- Consommations intermdiaires
VALEUR AJOUTEE
+ Subventions d'exploitation
- Impts et taxes
MARGE BRUTE
+ Reprises sur amortissements et provisions et transferts de
charges d'exploitation
- Dotations aux amortissements
- Dotations aux provisions et dprciations
RESULTAT D'EXPLOITATION
+ Produits financiers
- Charges financires
RESULTAT COURANT
+ Produits exceptionnels
- Charges exceptionnelles
RESULTAT EXCEPTIONNEL
RESULTAT NET
561
523
965
1 617
282
-49,73%
13 787
1 169
16 248
5 079
1 400
-89,85%
169
23
-98,82%
2 720
2 855
3 786
4 739
6 451
137,17%
11 236
-1 663
12 464
346
-5 050
-144,94%
926
1 759
1 753
1 712
5 041
444,38%
12 707
2 300
21 438
6 346
1 902
-85,03%
-11 781
-541
-19 685
-4 634
3 139
-126,64%
-545
-2 203
-7 221
-4 287
-1 911
250,64%
Source : instrument danalyse hospitalire (IDAHO).
Les consommations intermdiaires ont augment plus rapidement que les produits
dexploitation, ce qui explique la faible hausse de la valeur ajoute entre 2008 et 2012.
La hausse des dpenses de personnel a eu pour consquence une diminution quasi
constante de lexcdent brut dexploitation.
La marge brute permet la couverture des dotations aux amortissements. En 2012, elle
naurait plus t assure si ltablissement avait appliqu un amortissement linaire (Cf.
supra).
31/85
Le rsultat dexploitation ne permet plus au CHRO dassurer ni le remboursement des frais

financiers, ni le renouvellement de ses immobilisations.
En 2012, les charges de personnels absorbaient 95% de la valeur ajoute, ce ratio tant en
hausse constante depuis 2010, o elles reprsentaient 81%.
5.1.1-
Un dficit structurel important
Le rsultat de ltablissement, dj fortement dficitaire, aurait t beaucoup plus important

sans le versement daides par lARS.
Le rsultat structurel de 2010 a atteint -10,5 M, aprs neutralisation des aides
exceptionnelles. Il a eu tendance baisser, puis se stabiliser en 2011 et 2012, avant de
saggraver de nouveau en 2013 (-10,4 M).
Le rsultat structurel aurait galement t aggrav de prs de 2 M par an, si un mode
damortissement linaire avait t appliqu.
Tableau n29 - Rsultat structurel
En millions deuros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Rsultat net
-0,5
-2,2
-7,2
-4,2
-1,9
-5,4
Rsultat aprs rattachement

des charges et produits sur
exercices antrieurs
-0,2
-1,5
-7,5
-3,7
-1,3
-4,4
Aides exceptionnelles de
lARS (-)
3,8
1,5
1,7
4,1
Aides ARS non utilises (-)
0,2
Dotations aux provisions non

justifies (+)
Source :
Provisions pour CET non

constitues au 31/1210 (en -)
2,1
2,9
2,9
2,7
2,5
Rsultat structurel
-6,1
-5,9
-10,5
-8,1
-8,1
-10,4
Produits du budget principal
144,6
137,9
160,1
154,4
153,8
157
% des produits
-4,3%
-4,3%
-6,5%
-5,3%
-5,3%
-6,6%
Source : comptes financiers et tablissement.
Une partie du dficit structurel antrieur 2009 sexplique notamment par une sous dotation
historique des activits de psychiatrie, de soins de suite et de radaptation (SSR) et des
missions dintrt gnral (MIG). Mais il a galement t fortement accentu par les
investissements raliss sur la priode et par le recours massif lemprunt.
5.1.25.1.2.1-
La formation du rsultat
Lvolution des charges
Les charges croissent globalement plus que les produits (7,26 % contre 6,34 %). Elles leur
ont toujours t suprieures (Cf. tableaux n 29 et 33).
10
Le dfaut de provision pour compte pargne-temps constat au 31 dcembre de chaque exercice ne se

cumule pas dun exercice lautre.
32/85
Tableau n30 - Evolution globale des charges

en
2008
2009
2010
2011
2012
Evol.
Titre 1 Charges de personnel
89 796 757
92 542 304
95 064 292
96 266 296
97 155 910
8,20 %
Titre 2 Charges caractre mdical
21 819 010
22 712 957
25 109 508
24 139 750
24 281 135
11,28 %
Titre 3 Charges caractre htelier et

gnral
12 081 188
13 779 230
14 341 808
19 515 515
19 137 764
58,41 %
Titre 4 Charges damortissement, de

provisions et dprciations, financires
et exceptionnelles
21 497 928
11 105 926
32 834 160
18 819 556
15 163 229
-29,47 %
TOTAL DES CHARGES
145 194 883
140 140 417
167 349 768
158 741 117
155 738 038
7,26 %
61,85 %
66,04 %
56,81 %
60,64 %
62,38%
15,03 %
16,21 %
15 %
15,21 %
15,59%
8,32 %
9,83 %
8,57 %
12,29 %
12,29%
14,81 %
7,92 %
19,62 %
11,86 %
9,74%
Poids charges du T1 dans charges

totales (en%)
totales (en%)
totales (en%)
totales (en%)
Les dpenses de personnels (titre 1) ont augment de 8,20 %, principalement en raison

dune hausse des charges de personnel mdical (15,97 %), et dans une moindre mesure par
celle du personnel non mdical (+1,76 %). (Cf. tableau n 30 et les dveloppements infra).
Les dpenses caractre mdical et pharmaceutiques (titre 2) croissent de 11,28 %, alors
que lactivit gnrale naugmente que de 1,72 %.
En valeur, lachat de produits pharmaceutiques et de petit matriel explique pour 2,3 M
laugmentation enregistre sur ce titre (+2,4 M).
Tableau n31 - Evolution dtaille des dpenses du titre 2
En
6021
Produits pharmaceutiques et produits usage

mdical
6022
Fournitures, produits finis et petit matriel

mdical et mdicotechnique
6066
Fournitures mdicales
60311
Variation des stocks de matires premires et

fournitures caractre mdical ou
pharmaceutique
60321
Produits pharmaceutiques et produits usage

mdical
60322
Fournitures, produits finis et petit matriel

mdical et mdicotechniques
611
Sous-traitance gnrale
6131
Locations caractre mdical
6151
Entretiens et rparations de biens caractre

mdical
Total titre 2
2008
2009
2010
2011
2012
% vol.
12 525 731
13 547 395
14 827 254
14 207 897
14 242 732
13,71
5 160 352
5 328 044
6 013 707
5 793 921
5 793 722
12,27
325 409
369 950
399 846
362 627
330 475
1,56
1 506 424
1 358 267
1 338 555
1,10
1 071 819
1 037 547
252 120
216 843
1 236 834
967 118
966 913
965 585
1 066 893
-13,74
58 532
64 242
125 672
87 527
87 078
48,77
1 188 213
1 181 819
1 269 692
1 363 926
1 421 680
19,65
21 819 011
22 712 958
25 109 508
24 139 750
24 281 136
11,28
33/85
Les dpenses caractre htelier et gnral (titre 3) enregistrent la plus forte hausse en
pourcentage (+58%), avec la prise en compte des dpenses du GCS blanchisserie, depuis
2011 (compte 62). Lintgralit des charges est supporte par le CHRO, puis refacture aux
autres membres (Cf. supra et tableau n 32).
Les variations des comptes 606 et 603 correspondent des modifications dcritures
comptables. Les dpenses de gaz, dans le cadre du contrat de partenariat, sont dsormais
inscrites au compte 612 (au lieu du compte 606 auparavant).
Tableau n32 - Evolution dtaille des dpenses du titre 3
2008
2009
2010
2011
2012
Evol %
Evol en
valeur
602
Achats stocks ; autres approvisionnements

(sauf 6021 et 6022)
2 971 488
3 140 982
3 000 180
3 154 882
3 147 527
5,92
176 039
606
Achats non stocks de matires et fournitures

(sauf 6066)
3 057 619
2 949 166
3 378 563
3 436 165
1 734 613
-43,27
-1 323 006
6072
Achats de marchandises caractre htelier

et gnral
603
Variation des stocks (sauf 60311, 60321,

60322 et 60371)
251 697
295 260
331 343
287 813
370 750
47,30
119 053
61
Services extrieurs (sauf 611, 6131, 6151 et

619)
3 983 684
5 081 760
5 163 003
5 017 159
6 118 551
53,59
2 134 867
62
Autres services extrieurs (sauf 621et 629)
1 536 340
1 997 368
2 091 590
7 198 377
7 292 850
374,69
5 756 511
63
Impts, taxes et versements assimils (sauf

631, 6319, 633 et 6339)
39 014
29 456
31 787
26 762
32 949
-15,55
-6 065
65
Autres charges de gestion courante

Total titre 3
241 346
285 239
345 344
394 359
440 523
82,53
199 178
12 081 188
13 779 230
14 341 809
19 515 516
19 137 764
58,41
7 056 576
Les dpenses damortissement, de provisions et dprciations financires et exceptionnelles

(titre 4) subissent une baisse, en raison, principalement, daides moins importantes de lARS,
aprs avoir atteint un niveau historiquement haut en 2010 (Cf. tableau n 33).
Le montant des dotations aux amortissements est toutefois fauss par la pratique dun
amortissement progressif des immobilisations de 5% par an, qui tend minimiser les
charges, les premires annes suivant la mise en service des installations. Comme abord
supra, la suppression de ce type damortissement se traduira par une criture de correction
de 7,6 M, pour les amortissements dj passs, puis par des dotations aux amortissements
supplmentaires de 2 M par an, non prvues au contrat de retour lquilibre.
La baisse globale, toute relative, des charges du titre 4 masque la forte hausse des charges
financires (+137%), qui rsulte dun recours important lendettement, pour la
reconstruction du site, et la prise en compte du contrat de partenariat (CP) dans la dette.
Les charges financires, prcdemment enregistres au titre 3, sont dsormais
comptabilises au titre 4, conformment aux critures imposes par la rglementation.
Le plan global de financement pluriannuel (PGFP), ractualis en octobre 2013, value les
charges financires 7,549 M. Leur progression sur la priode 2008-2013 serait alors de
177 %.
34/85
Tableau n33 - Evolution dtaille des charges du titre 4

en
2008
2009
2010
2011
2012
2012
2008
En %
2012
2008
En valeur
66
Charges financires
2 720 403
2 854 937
3 785 510
4 739 037
6 451 236
137,14%
3 730 833
67
Charges exceptionnelles
1 143 646
1 883 715
1 469 072
1 426 443
1 082 684
-5,33%
-60 962
68
Dotations aux amortissements

dprciations et provisions
17 633 880
6 367 274
27 579 578
12 654 077
7 629 310
-56,73%
-10 004 570
Total titre 4
21 497 929
11 105 926
32 834 160
18 819 557
15 163 230
-29,47%
-6 334 699
Lvolution des produits
5.1.2.2-
Les produits croissent globalement moins que les charges (6,34 % contre 7,26 %). Ils leur
ont toujours t infrieurs (Cf. tableaux n 34 et 30).
Tableau n34 - Evolution globale des produits
2008
2009
2010
2011
2012
2012
2008
118 903 971
110 139 086
130 275 712
119 646 402
113 024 620
-4,94 %
10 752 720
11 250 311
12 225 642
12 977 226
14 022 290
30,41 %
Titre 3 Autres produits
14 993 009
16 547 686
17 627 531
21 830 056
26 779 794
78,62 %
TOTAL DES PRODUITS
6,34 %
en K
Titre 1 Produits verss par
lassurance maladie
Titre 2 Autres produits de
lactivit hospitalire
144 649 700
137 937 083
160 128 885
154 453 684
153 826 704
Poids produits du T1 sur total

produits (en%)
82,20 %
79,85 %
81,36 %
77,46 %
73,48 %

produits (en%)
7,43 %
8,16 %
7,63 %
8,40 %
9,12 %

produits (en %)
10,37 %
12 %
11,01 %
14,13 %
17,41 %
Les produits de lassurance maladie (titre 1) diminuent globalement du fait dune baisse de
certaines dotations annuelles de financement (DAF) et daides la contractualisation (AC)
sur la priode (Cf. tableau n 33) et, dans une moindre mesure, du transfert de prs de
1,5 M des MIG (Titre 1), au FIR (Titre 3).
Les produits de la tarification (Cf. tableau n 35) voluent trs peu (+1,39 %) et,
comparativement, un niveau bien moindre que celui des dpenses de personnels
(+8,20 %).
Tableau n35 - Evolution dtaille des produits du titre 1
Titre 1
Montant en euros
Produits de la tarification des
sjours (compte 73111)
Forfaits annuels (compte
73114)
Dotation annuelle de
financement (compte 73117)
Dotations MIG (compte
731181)
Dotations AC (compte
731182)
Consultations et actes
externes (compte 73121)
2008
2009
2010
2011
2012
Evol.%
Evol.
Valeur
118 903 971
110 139 086
130 275 712
119 646 402
113 024 620
-4,94%
-5 879 351
67 598 273
65 532 068
67 285 797
68 682 788
68 535 219
1,39%
936 946
1 936 505
2 192 229
1 958 185
1 952 911
2 132 970
10,15%
196 465
24 299 441
18 131 316
19 271 200
19 833 938
20 419 008
-15,97%
-3 880 433
3 819 523
6 481 667
7 333 796
7 949 622
6 455 888
69,02%
2 636 365
8 111 960
4 079 662
19 916 164
6 105 704
342 303
-95,78%
-7 769 657
5 025 381
5 406 581
5 477 266
6 244 895
6 676 356
32,85%
1 650 975
35/85
Le regain dactivit des consultations et actes externes, qui contraste avec lactivit des
sjours, peut tre remarqu.
Dans un contexte de rarfaction du crdit bancaire, lARS a vers par anticipation, en 2011,
une aide au surendettement de 4,1 M, au titre de lexercice 2012, ainsi quune aide en
capital de 4 M, en vue de la reconstruction du service daccueil des urgences (SAU), dans
le but dabonder la trsorerie.
De nouveau, et devant une situation proccupante observe fin 2012, lARS a encore
procd des versements anticips dune partie de la dotation annuelle SSR (3,5 M) et de
crdits daide la contractualisation (2,5 M), pour viter tout risque de dfaut de trsorerie.
Les autres produits de lactivit hospitalire (titre 2) intgrent principalement le prix du ticket
modrateur et les prestations restant la charge des patients (Cf. tableau n 36).
Tableau n36 - Evolution dtaille des produits du titre 2
2008
2009
2010
2011
2012
Evol.%
Evol.
valeur
Produits de la tarification en
7321 hospitalisation complte non pris
en charge par lassurance maladie
5 218 232
6 028 672
6 539 397
7 070 966
7 956 936
52,48
2 738 704
7322 hospitalisation incomplte non pris
460 701
294 084
116 149
172 685
195 272
-57,61
-265 429
7323 hospitalisation domicile non pris
9 319
9 684
2 053
3 345
-100
-9 319
1 586 035
1 666 711
1 717 228
2 031 525
2 132 769
34,47
546 734
73271 Forfait journalier MCO
2 074 908
2 053 486
2 336 148
2 163 471
2 151 960
3,71
77 052
73272 Forfait journalier SSR
577 801
572 829
641 844
634 698
640 782
10,90
62 981
73273 Forfait journalier psychiatrie
194 715
180 552
195 453
215 431
213 381
9,59
18 666
606 330
409 338
625 775
649 251
716 334
18,14
110 004
6 960
12 606
11 530
14 856
113,44
14 856
24 679
27 995
38 990
24 326
-100
-24 679
10 752 720
11 250 312
12 225 642
12 977 227
14 022 290
30,41
3 269 570
En
7324
Produits des prestations faisant

lobjet dune tarification spcifique
non pris en charge par lassurance
maladie
Produits des prestations de soins

733 dlivres aux patients trangers
non assurs sociaux en France
Prestations effectues au profit des
734 malades ou consultants dun autre
tablissement
Produits la charge de lEtat,
735 collectivits territoriales et autres
organismes publics
Total titre 2
Les autres produits (titre 3) enregistrent une augmentation de 78% du fait dune hausse des
rtrocessions de mdicaments (+1,4 M), de laccentuation des reprises sur provisions
(+3,58 M) et des ventes de produits fabriqus (+6,11 M), qui correspondent
majoritairement aux refacturations des charges supportes au titre du GCS blanchisserie
(Cf. tableau n 37).
36/85
Tableau n37 - Evolution dtaille des produits de titre 3

2008
2009
2010
2011
2012
Evol %
Evol valeur
70
Ventes de produits fabriqus, prestations

de services, marchandises et produits des
activits annexes (sauf 7071, 7087 et
709)
2 314 272
2 112 468
2 364 571
7 738 264
8 427 675
264,16
6 113 403
7071
Rtrocession de mdicaments
3 703 258
4 077 501
5 247 628
5 287 082
5 110 680
38
1 407 422
7087
Remboursement de frais par les CRPA
2 198 278
2 241 239
2 291 118
2 258 358
2 308 463
5,01
110 185
72
Production immobilise
664 974
222 694
205 305
102 313
-84,61
102 313
74
Subventions dexploitation et
participations
1 535 144
578 610
676 834
465 794
1 934 446
26,01
399 302
75
Autres produits de gestion courante
1 097 366
1 247 798
1 549 250
1 587 297
1 205 043
9,81
107 677
76
Produits financiers
169 393
22 711
1 566
6 382
1 513
-99,11
-167 881
77
Produits exceptionnels (sauf 7722)
125 941
1 086 168
1 210 232
942 479
524 398
316,38
398 457
3 587
49 016
4 904
26 911
2 172
-39,44
-1 415
138 207
70 622
-48,90
70 622
1 362 252
1 596 611
705 525
983 255
4 944 136
262,94
3 581 884
1 549 650
1 837 768
1 358 267
1 338 555
1 330 569
-14,14
-219 081
287 813
370 750
441 974
53,56
441 974
937 455
1 081 837
- 144 382
-100
-937 455
1 712 034
646 534
448 584
-73,80
448 584
775
777
78
0603
603
Dont produits des cessions d'lments

d'actif
Dont quote-part des subventions
d'investissement vire au rsultat de
l'exercice
Reprises sur amortissements,
dprciations et provisions
Variations des stocks caractre mdical
(60311, 60321, 60322,60371) (crdits)
Autres variations de stocks (sauf 60311,
60321, 60322,60371 en crdit)
Rabais, remises et ristournes (609, 619 et
629)
Remboursements sur rmunrations ou
charges sociales ou taxes (6419, 6429,
64519, 64529, 64719, 64729, 6489, 6319
et 6339)
Total titre 3
14 993 010 16 547 686 17 627 532 21 830 057 26 779 794 78,62%
11 786 785
5.1.3-
Lautofinancement et le financement de linvestissement

La capacit dautofinancement (CAF)
5.1.3.1-
La CAF a connu une forte baisse en 2009, puis en 2011 et 2012. En tenant compte du
rsultat structurel calcul prcdemment, la CAF nette du remboursement en capital de la
dette ressort ngativement entre 2008 et 2012.
Tableau n38 - Capacit dautofinancement corrige
En millions deuros
2008
2009
2010
2011
2012
Capacit dautofinancement
16,8
3,6
21,6
8,5
1,5
Remboursement du capital de la dette
4,5
17,5
11,3
2,7
CAF nette
12,3
-13,9
11,3
5,8
-3,5
13,5%
2,8%
16,2%
6%
1%
CAF corrige des aides
3,7
2,3
2,5
2,6
1,4
CAF nette corrige des aides
-0,8
-15,2
-8,8
-0,1
-3,6
% CAF/Produits
Source : comptes financiers et CHRO.
37/85
Le financement de linvestissement
5.1.3.1-
Le tableau de financement na pas fait lobjet dun retraitement ; cependant, il est important
de souligner que le CHRO a bnfici de nombreuses aides linvestissement sur la
priode :
aides linvestissement 2008 : 9 349 187 ;

aides linvestissement 2009 : 0 ;
aides linvestissement 2012 : 4 100 000 .
Le financement des immobilisations (174,3 M) sest fait majoritairement par lemprunt

(154,6 M, hors ligne de trsorerie), mais galement par un prlvement important sur le
fonds de roulement en 2011 (22,75 M) et les nombreuses aides de lARS, et, in fine, sans
autofinancement de la part de ltablissement.
Tableau n39 - Tableau de financement (en K)
EMPLOIS
2008
2009
2010
2011
2012
Total
Titre I - Remboursement des dettes financires
7 203
36 248
20 668
20 005
5 893
90 017
- Remboursement d'emprunts hors CLTR
4 543
17 593
11 308
2 717
5 039
36 657
Titre II - Immobilisations
37 141
39 969
23 894
43 646
29 693
174 343
Titre III : Autres emplois
23
46
479
551
41 706
57 608
35 205
46 842
34 733
216 094
17 883
11 568
29 451
2008
2009
2010
2011
2012
TOTAL DES EMPLOIS hors CLTR

APPORT AU FONDS DE ROULEMENT
RESSOURCES
Capacit d'autofinancement
16 882
3 622
21 657
8 510
1 534
52 205
Titre I - Emprunts
25 480
65 419
39 054
28 277
45 207
203 437
Titre II - Dotations et subventions
778
376
259
4 534
276
6 223
Titre III - Autres ressources
-43
1 294
1 478
54
138
2 921
TOTAL DES RESSOURCES hors CLTR
40 437
52 056
53 088
24 086
46 301
215 968
PRELEVEMENT SUR LE FONDS DE

ROULEMENT
1 269
5 552
22 756
29 577
Source : comptes financiers et IDAHO.
5.2-
Un tablissement en grande difficult
La circulaire du 23 septembre 2009 relative l'quilibre financier des tablissements de

sant11 dfinit les critres, repris dans le dcret du 29 avril 2010 12, permettant didentifier les
tablissements en difficult :
lorsque le compte de rsultat principal prsente un rsultat dficitaire suprieur

2% des produits du mme compte, pour les CHU/CHR et les tablissements dont
les emplois de directeur sont des emplois fonctionnels, ce qui est le cas du CHRO ;
quel que soit le montant des produits du compte de rsultat principal, si la capacit
d'autofinancement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital des
emprunts.
11
Circulaire DHOS/F2/CNAMTS/2009/295 du 23 septembre 2009 relative l'quilibre financier des

tablissements de sant.
12
Dcret n 2010-425 du 29 avril 2010 relatif l'organisation financire et l'investissement
immobilier des tablissements de sant.
38/85
Afin de traduire la situation relle de ltablissement, hors aides exceptionnelles, les critres
de dsquilibre financier ont t calculs partir du rsultat structurel et de la capacit
dautofinancement corrige.
Au moins un des deux critres dfinis par la rglementation a systmatiquement t rempli
(Cf. tableau n 38). Ces lments traduisent un dficit structurel ancien et expliquent la
signature dun contrat de retour lquilibre financier13 en 2004 et en 2012.
Tableau n40 - Critres de dsquilibre financier
En millions deuros
Dficit, en % des produits du CRP
2008
2009
2010
2011
2012
-4,3%
-4,3 %
-6,5 %
-5,3 %
-5,3 %
12,3
-13,9
11,3
5,8
-3,5
CAF nette corrige des aides
Source : CHRO.
5.2.1-
Le bilan
Le fonds de roulement net global reprsente lexcdent des capitaux permanents sur lactif
immobilis, appel galement excdent des financements stables sur les biens stables.
Le besoin en fonds de roulement reprsente les besoins de financement du cycle
dexploitation lis lactivit de ltablissement. Il est gal la diffrence entre lactif circulant
(stocks et crances court terme) et le passif circulant (dettes des fournisseurs, dettes
fiscales et sociales, etc.).
La trsorerie rsulte de la diffrence entre le fonds de roulement net global et le besoin en
fonds de roulement. Elle reprsente galement la diffrence entre les actifs et les dettes,
dont la liquidit et lexigibilit sont immdiates. La notion de trsorerie est plus large que
celle de disponibilits.
Tableau n41 - Les valeurs bilancielles
en K
Fonds de roulement net global
en nb de jours de charges courantes
Besoin en fonds de roulement
en nb de jours de charges courantes
TRESORERIE
2008
2009
2010
2011
2012
14 636
9 084
26 967
4 211
15 779
41
24
69
10
8 779
7 563
27 298
8 857
31
25
74
26
5 857
1 521
-331
-5 307
7 966
7 465
Source : comptes financiers, TBFEPS.
En 2011, le FRNG seffondre en raison du poids des dpenses dinvestissement et de la

faiblesse des emprunts contracts pour y faire face, dans un contexte de rarfaction du
crdit. Il augmente fortement en 2012, suite la souscription dun emprunt auprs de la
Caisse des dpts et consignations (CDC).
Le montant total des provisions au 31 dcembre 2012 (51 M) dpasse largement le niveau
du FRNG (15,77 M). Les reprises venir sur ces provisions entraneront, par consquent,
une diminution des financements stables.
Sans les aides apportes par lARS, le FRNG aurait t ngatif et le CHRO se serait trouv
en dfaut de trsorerie, depuis 2009. Et, comme rapport prcdemment, une partie du
financement des immobilisations est ralise par un prlvement sur le fonds de roulement.
13
Un premier contrat relatif la mise en uvre des mesures prvues pour un retour lquilibre
budgtaire avait t sign le 18 aot 2004 avec lARH Rhne Alpes.
39/85
Les contrats de retour lquilibre successifs
5.2.25.2.2.1-
Le contrat 2004-2007
Bien quayant t sign avant la priode sous revue, lvocation de ce premier contrat de
retour lquilibre financier (CREF), permet dapprhender les difficults rencontres par la
suite. En effet, un certain nombre des actions quil prvoyait nont pas t excutes.
LARH et le CHRO ont sign le 18 aot 2004 un contrat relatif la mise en uvre des
mesures prvues pour un retour lquilibre budgtaire (CREF).
Ce document actait un dficit structurel de 3 M en 2002, du fait dun dficit de financement
de certaines activits (Cf. supra), mais galement le recours un emprunt de 2,97 M pour
financer la dette sociale de ltablissement.
Malgr lapurement des dficits antrieurs et un dficit comptable ramen 0,985 M en
2002, lARH estimait ncessaire dallouer une aide ponctuelle en contrepartie des efforts
dj accomplis [], dans le cadre du plan de retour lquilibre budgtaire vot par le
conseil dadministration en juin 2003 .
Le CHRO sengageait alors sur plusieurs points :
Cration dquipes stables de remplacement par ple, afin de rgler labsentisme

et ses consquences : comme cela sera abord dans la partie relative aux
dpenses de personnels, les heures supplmentaires et les dpenses dintrim ont
fortement augment par la suite, sans contrle ;
Amlioration des recettes issues des supplments pour chambres individuelles : de
nombreux services tant presque exclusivement dots de chambres individuelles,
suite la reconstruction, il ne peut tre propos de rel choix aux patients, entre
une chambre double et une chambre individuelle. Ce type de supplment peut ainsi
difficilement leur tre impos et cet objectif na pas t rempli ;
Sincrit des comptes par le conseil gnral actant une sparation claire du budget
principal et du budget unit de soins de longue dure (USLD) ;
Rengociation de la dette en cours avec pour objectif damliorer lautofinancement
prvu par le plan pluriannuel dinvestissements (PPI) approuv par lARH le 30 juillet
2004. La dure des contrats en cours pouvait ainsi tre allonge, par des
refinancements adquats, coupls avec la gestion de la future dette lie aux
travaux. Cela a t le cas, mais a conduit la signature de contrats demprunts
structurs, en priode de CREF.
Compte tenu de ces engagements, lARH dcidait doctroyer un montant de crdit non
reconductible de 822 504 .
5.2.2.25.2.2.2.1-
Le contrat de retour lquilibre de 2012

Lorigine du CREF 2012
Les difficults rencontres lissue du premier CREF ayant perdur, lARH a entam, en
2008, des discussions avec le CHRO, en vue de la conclusion dun nouveau CREF.
Ltat des prvisions de recettes et de dpenses (EPRD) 2009, qui envisageait ainsi un
dficit du compte de rsultat principal de 5,5 M, soit 3,9% des recettes, a conduit lARH
demander un plan de redressement, ainsi que la mise en uvre immdiate de mesures
devant permettre de limiter le dficit et damliorer la capacit dautofinancement.
40/85
Le compte financier 2009 na confirm que partiellement les nouvelles hypothses du

CHRO, fondes quasi-exclusivement sur un accroissement des recettes.
Dans le mme temps, ltablissement a engag de nouvelles oprations dinvestissement,
entrainant un recours accru lemprunt. En 2009, le stock de dette, qui reprsentait dj
plus de 75% des produits dexploitation, a conduit lARS placer le CHRO sous surveillance
particulire.
Ds sa prise de poste, lt 2010, la directrice en fonction a alert lARS sur la situation de
ltablissement. LEPRD 2010 prvoyait un dficit de 11,3 M, soit 8,3% des recettes. Le peu
de dynamisme de lactivit et les charges de personnel leves ne permettaient notamment
pas de faire face la couverture des frais financiers (4,9 M par an) et aux charges
damortissement des investissements en cours.
Les dpassements importants du cot des oprations ne lui permettaient galement aucune
lisibilit sur les oprations dinvestissement engages.
Dans ces conditions, lARS, par un courrier du 23 juillet 2010, a sollicit de la directrice
gnrale de loffre de soins (DGOS) le dclenchement dune mission dappui.
Linspection gnrale des affaires sociales (IGAS) a ralis cette mission, entre fin 2010 et
dbut 2011. Ses constats ont servi de base la rdaction du CREF 2012, dont certaines des
actions ont t mises en uvre avant sa signature, le 2 juillet 2012.
A ce stade, la chambre relve la dure trop importante qui sest coule entre la fin du
premier CREF (2007) et lengagement du second (2012).
En rponse aux observations provisoires, lordonnateur prcdent a prcis quil aurait
propos un nouveau PRE lARH ds 2008, accept avec lEPRD 2009, puis par la
communaut mdicale. Le rapport du directeur sur lEPRD 2009 le prouve, sans pour autant
que le PRE auquel il est fait rfrence ne lui soit annex.
5.2.2.2.2-
Les principaux lments du CREF 2012
Le CHRO fait lobjet dun suivi particulier de lARS et du comit interministriel de la

performance et de la modernisation de loffre de soins hospitalier (COPERMO).
Parmi les critres financiers qui lui sont imposs, la charge de lannuit de la dette (capital
rembourser et intrts payer) ne doit pas excder 5% du budget, ltablissement devant
par ailleurs rserver 3% de son budget lautofinancement de ses dpenses courantes
dinvestissement (renouvellement du matriel mdical, du mobilier et du matriel
informatique, etc.).
Le COPERMO et lARS estiment que ces deux charges, soit 8% du budget, sont dj
finances par la tarification, et quil ne revient pas lassurance maladie de les prendre en
charge une seconde fois.
La charge de la dette de ltablissement atteint 14 M, ce qui explique la contribution
annuelle de lARS hauteur de 6 M, mais lui impose de dgager une marge de 8 %
minimum.
Pour atteindre ce niveau, des seuils de performance et de marge brute ont t donns
ltablissement, au travers dobjectifs quantifis :
41/85
une dette financire plafonne 176 M, autorisant 57 M de nouveaux emprunts,
sur la priode 2011-2015, uniquement pour les investissements expressment viss

dans le CREF ;
un fonds de roulement de 10 M minimum, soit 20 jours dexploitation, lhorizon
2015 ;
une marge dexploitation porte 8% ds 2014, soit 8,2 M en 2012, puis 10,8 M
en 2013 et 12,2 M en 2014 (celle-ci avait atteint 6,7 M en 2011) ;
faciliter le maintien ou le retour domicile ;
diminuer la dure moyenne de sjour (DMS) pour atteindre les DMS standard
au niveau national ;
rorganiser le ple chirurgie et dvelopper les hospitalisations programmes, ainsi
que les prises en charge gyncologiques et en mdecine ;
maitriser la masse salariale et notamment les mensualits de remplacement,
dintrim et le temps de travail additionnel ;
maitriser les dpenses caractre mdical et pharmaceutique.
Sous rserve du respect de ces engagements, en plus des 19 M verss en 2010, lARS
sest engage :
verser 24,2 M entre 2011 et 2015, pour relever la capacit dautofinancement ;

apporter une aide exceptionnelle de 4 M verse ds 2011, pour la restructuration
des urgences (73% de leur cot) et 8 M au titre de la mdecine physique et de
radaptation (75% de son cot) ;
attribuer une aide stable de 6 M par an, pendant 20 ans, pour pallier leffet du
surendettement, comme cela est voqu ci-dessus.
5.2.2.2.3-
Le bilan tabli par ltablissement en 2013
Le CHRO a ralis, en septembre 2013, un bilan des actions du CREF, prsent ci-dessous
de manire non exhaustive :
la rorganisation des ples de mdecine, cancrologie et mdecine et pathologie
vasculaire, devait conduire la suppression de 23 ETP : 17,82 ETP ont t

supprims en fin 2012 ;
la transformation dune unit dhospitalisation complte en hospitalisation de
semaine avec un objectif dconomies de 0,82 M en 2012 : 0,113 M a t ralis ;
la rduction de la DMS de mdecine de 0,45 jour en 2011, 0,30 jour en 2012 et
0,25 jour en 2013 : la ralisation a t de -1 jour en 2011 et de 0,14 jour en 2012 ;
la rorganisation du ple chirurgie (optimisation des blocs) avec des gains attendus
de 0,6 M en 2012 : 1,35 M aurait t gagn en 2011 et 0,23 M perdu en 2013 ;
maintenir leffort sur les mensualits de remplacement avec un plafond de 60 K en
2012 : le CHRO fait tat de +4,85 ETP en 2012 et +6,77 ETP en 2013 ;
rorganiser le service de gyncologie avec un gain attendu de 0,24 M en 2012 :
0,223 M ralis ;
dynamiser lactivit de HAD avec des gains attendus de 0,1 M en 2011 et 0,12 M
en 2012 : +0,36 M ralis en 2011 et -0,17 M en 2012 ;
rorganiser le ple mdicotechnique avec la suppression de 6 ETP en pharmacie,
6 ETP en biologie et 4 ETP en radiologie : aucune ralisation ;
maitriser la masse salariale :
diminuer le recours lintrim de 0,2 M en 2011 et de 0,15 M en 2012 : 0,2 M ralis en 2011 et -0,1 M en 2012 ;
diminuer les effectifs de cadres de 6 ETP : -4,37 ETP fin 2012 ;
diminuer de 10 ETP en 2012 et 10 ETP en 2013 : -11,82 ETP enregistrs fin
2012 et -4,3 ETP fin 2013.
42/85
De manire gnrale, le CHRO fait tat dune progression de +38 ETP sur le budget
principal en 2011. Il lexplique par la reprise des contrats aids en contrats dure
dtermine (Cf. infra) et des projets spcifiques ayant ncessit des recrutements
(scurisation psychiatrie, accompagnement familial thrapeutique, lutte contre la rcidive,
etc.).
En 2012, une progression de 5 ETP est releve sur le budget principal. Elle serait due la
mise en place ou la poursuite des projets spcifiques cits ci-dessus (+11,61 ETP) et des
projets lis l'activit T2A (projet endoscopie 2012, hmodialyse, ouverture dune nouvelle
unit de chirurgie de courte dure, soit +5.87 ETP), que les dparts nont pas pu neutraliser.
En 2013, le CHRO projetait une hausse de 30 ETP sur le budget principal, par la mise en
place ou la poursuite de projets spcifiques financs par enveloppe et des projets lis
l'activit T2A (nouvelle unit de chirurgie de courte dure, hmodialyse, etc.).
5.2.2.2.4-
Ltablissement sest cart des objectifs du CREF 2012
Outre la hausse de ses effectifs, le taux de marge prvu lEPRD 2013 slevait 5,3%,
alors que le CREF imposait 7,9%. Les prvisions ractualises de lEPRD en octobre 2013
corrigeaient le taux de marge de 4,3% (6,3 M), soit un niveau infrieur celui de
lexercice 2011 (5,2 % ou 7,5 M).
Les causes de cette dgradation peuvent tre imputes des recettes moins importantes
quescomptes et labsence de maitrise des charges de personnel.
Alors que le CREF prvoyait une baisse de 2 M, ltablissement a programm une hausse
de 2,5 M, avec des hausses deffectifs telles que rapportes plus haut.
Devant ces incohrences, lARS a demand une actualisation du plan dactions et une
nouvelle version de lEPRD. Cette mise jour, qui reprend les objectifs du CREF, na
toutefois pas intgr les charges supplmentaires induites par les nouvelles activits
(+1,02 M), les effets des recrutements de personnels raliss en 2013 et en 2014. Le
glissement vieillesse-technicit (GVT) et diverses mesures catgorielles navaient pas
davantage t prises en compte.
Enfin, le plan de financement de ltablissement ne permettait pas de financer les
investissements prvus en 2014 et 2015, dont le projet de mdecine physique et de
radaptation (MPR). Il prvoyait une reprise sur son fonds de roulement, le situant en
dessous du seuil de scurit convenu.
Le besoin financier a t estim 4,4 M en 2014 et 6,8 M en 2015, couvrir par
lemprunt, ou par une nouvelle aide de lARS.
Les crdits prvus initialement pour le financement de la MPR (8 M) pourraient ainsi tre
rallous au financement de la trsorerie et le projet abandonn, par voie de consquence.
Un nouveau plan dactions a t tabli en fvrier 2014, la demande de lARS. Cette
dernire a saisi la chambre rgionale des comptes dAuvergne, Rhne-Alpes, afin quelle se
prononce sur ce document et sur la situation financire de ltablissement. Suite lavis de la
chambre rendu le 1er avril 2014, lARS a dcid de placer le CHRO sous administration
provisoire compter du 10 juin 2014, pour une dure de 12 mois.
5.2.2.2.5-
Laudit ARS/DGFiP de fvrier 2012
La situation du centre hospitalier devenant particulirement proccupante, lARS, avec le
43/85
concours des directions rgionale et dpartementale des finances publiques, a men un

audit dbut 2012.
Il a permis de constater quen 2011, seuls 11 M de nouveaux emprunts ont t encaisss,
alors que 34 M taient prvus lEPRD. En 2012, le CHRO qui avait prvu 29 M
demprunts supplmentaires, avait ralis une premire consultation en fvrier 2012,
infructueuse.
Ces lments expliquent le versement anticip fin 2011 de lARS de 4,1 M et un apport en
capital de 4 M pour la restructuration des urgences prvue en 2014-2015.
Il convient enfin de noter que lARS est intervenu auprs de la Caisse des dpts et
consignations, afin que le CHRO soit considr comme prioritaire dans le cadre de
lattribution de lenveloppe exceptionnelle de prts dbloque par le gouvernement en
novembre 2011. Cette intervention a permis lattribution de 15 M demprunts dans un
premier temps, complts par dautres en 2012.
5.2.3-
La politique dinvestissement de ltablissement et limpact sur sa situation

financire
La situation que connat le CHRO est en grande partie imputable son programme
dinvestissements et plus particulirement, au non-respect de ses hypothses initiales, sousvalues.
Lors de sa sance du 3 juin 2004, le conseil dadministration a adopt lunanimit le plan
pluriannuel dinvestissement 2004-2010 (PPI). Ce document mettait lui-mme jour un
prcdent plan datant de 2003 et visait actualiser les modalits dquilibre financier avec
les lments estimatifs, mais prcis de lavant-projet sommaire [] .
Le PPI 2004-2010 prvoyait ainsi 92,885 M doprations de travaux et 35,612 M
dquipements financs majoritairement par lemprunt (105,396 M). Les carts entre les
prvisions initiales et les ralisations sont importantes et expliquent en grande partie
laggravation de la situation financire. Le tableau ci-dessous prsente les montants annuels
de la charge de la dette envisage initialement et celle rellement constate.
Tableau n42 - Annuit de la dette : prvisions du PPI 2004-2010 compares aux ralisations
2008
2009
2010
2011
2012
2012
2008
Evolution
en valeur
Dpenses constates
Intrts des emprunts (compte 6611)
2 720 403
2 854 937
3 785 510
4 739 037
6 451 236
137,14
3 730 833
Capital rembours dans l'anne (hors

ligne trsorerie)
4 542 592
17 592 675
11 308 070
2 716 663
5 039 221
10,93
496 629
7 262 995
20 447 612
15 093 580
7 455 700
11 490 457
58,21
4 227 462
Total de lannuit de la dette
Prvisions du PPI 2004-2010

Intrts des emprunts
2 378 514
2 614 654
2 590 642
Capital rembours dans l'anne
3 970 017
3 846 959
3 529 495
Total
6 348 531
6 461 613
6 120 137
Ecart PPI / ralisations
-914 464
-13 985 999
-8 973 443
Sources : PPI 2004-2010 et comptes financiers.
44/85
La situation financire extrmement dgrade du CHRO trouve principalement son

origine dans la difficult quil rencontre faire voluer plus rapidement ses produits que ses
charges.
Cette difficult sexplique elle-mme par plusieurs facteurs. Tout dabord, le
dynamisme escompt de lactivit, aprs la reconstruction du site ne sest pas produit, alors
mme que ltablissement a augment concomitamment ses effectifs.
Ensuite, les cots de reconstruction du site dcide en 2004, sont tels, quil lui est
impossible dy faire face sans aides extrieures. Le surdimensionnement des installations a
entrain durablement, la fois, une hausse des cots dexploitation et des charges
financires.
Enfin, le recours, jusquen 2010, de trs nombreux contrats aids, convertis en
contrats dure dtermine aprs 2010, a entrain un surcot important.
Le CREF 2012, intervenu tardivement suite au premier sign en 2004, a permis au
CHRO damliorer sensiblement sa situation en 2011 et 2012. Cependant, les projections
pour 2013 le place en dehors des objectifs fixs, et lont conduit produire un nouveau plan
dactions en fvrier 2014.
6-
LA GESTION DE LA DETTE
6.1-
Suivi et volution gnrale de la dette
6.1.1-
Le pilotage de la dette et la signature des contrats de prt
Le pilotage de la dette est de la responsabilit du directeur du dpartement administratif et

financier (DAF), qui a sign lintgralit des contrats de prts, sauf en 2012 et 2013 (prts
Caisse des dpts et consignations), signs par la directrice en fonctions.
Au vu des dlgations de signature communiques par ltablissement, le DAF, en cas
dabsence ou dempchement du directeur et du directeur adjoint coordonnateur du ple
ressource , dispose dune dlgation pour signer le courrier, les dcisions et les
documents relevant des attributions du chef dtablissement .
A ce stade, la chambre relve quil apparat peu plausible que le chef dtablissement ait t
absent loccasion de chacune des signatures de contrats.
6.1.2-
Une dette en hausse continue
La dette du CHRO a plus que doubl entre 2008 et 2012, du fait des emprunts souscrits pour
la restructuration-extension de son site et, dans une moindre mesure, par lintgration de la
dette du contrat de partenariat, suite une rforme comptable.
La charge des intrts devrait continuer de crotre et atteindre 7 549 350 en 2013 (EPRD
2013), soit une progression de 177,50% depuis 2008.
45/85
Tableau n43 - Evolution de lendettement
Dette inscrite au bilan

Dont contrat de partenariat
Rapport intrts/dette
2008
2009
2010
2011
2012
2012
2008
Evolution
en valeur
83 906 035
113 076 906
131 462 590
139 734 427
179 048 123
113,39%
95 142 088
137,14%
3 730 833
7 604 269
2 720 403
2 854 937
3 785 510
4 739 037
6 451 236
3,24%
2,52%
2,88%
3,39%
3,60%
Source : comptes financiers et TBFEPS.
Afin de mesurer le niveau dendettement dun tablissement public de sant, la

rglementation dfinit trois ratios14. Le recours lemprunt doit dsormais faire lobjet dune
demande au directeur gnral de lARS, ds lors que deux de ces ratios dpassent un seuil.
Tout dabord, le ratio dindpendance financire mesure le poids de lendettement dans
lensemble des ressources stables. Il correspond au rapport entre lencours de la dette et les
capitaux permanents. Il ne doit pas dpasser 50%.
Ensuite, la dure apparente de la dette, exprime en annes, rapporte le total dencours de
la dette la capacit dautofinancement (CAF). Il mesure ainsi le nombre dannes
dautofinancement ncessaire pour teindre lencours de la dette, si lintgralit de la CAF
tait consacre cet objectif. Celle-ci ne doit pas excder 10 ans.
Enfin, le dernier ratio rapporte lencours de la dette au total de ses produits, toutes activits
confondues. Il ne doit pas excder 30%.
Le CHRO remplit lensemble des critres (Cf. tableau n 44) et doit dsormais solliciter
lautorisation de lARS avant toute signature. En 2012, il a sign neuf contrats de prts pour
un montant de 42,12 M principalement avec la Caisse des dpts et consignations.
Tableau n44 - Critres de recours lemprunt
2008
2009
2010
2011
2012
60,6%
68,1%
66,2%
65,7%
72,1%
Dure apparente de la dette (en annes)
4,97
31,6
6,05
16,6
118,2
Encours de la dette rapport aux produits
57,33%
81,45%
81,80%
90,32%
116,40%
Indpendance financire
Source : Hospi Diag, CRC partir des TBFEPS et comptes financiers.
De manire gnrale, la charge de lannuit de la dette (intrts et capital), a fortement

volu (Cf. tableau n 45), sans pouvoir tre compense par une hausse de lactivit.
Tableau n45 - Evolution de la charge de la dette
2008
2009
2010
2011
2012
2012
2008
Evolution
en valeur
2 720 403
2 854 937
3 785 510
4 739 037
6 451 236
137,14
3 730 833
Capital rembours dans l'anne (hors

ligne de trsorerie)
4 542 592
17 592 675
11 308 070
2 716 663
5 039 221
10,93
496 629
7 262 995
20 447 612
15 093 580
7 455 700
11 490 457
58,21
4 227 462
En
Total
14
Dcret n2011-1872 du 14 dcembre 2011 relatif aux limites et rserves du recours lemprunt par les
tablissements publics de sant, pris en application de la loi n2010-1645 du 28 dcembre 2010 de
programmation des finances publiques pour les annes 2011 2014 et circulaire interministrielle
DGOS/PF1/DB/DGFiP n 2012-195 du 9 mai 2012.
46/85
6.1.3-
Linformation figurant dans les rapports du compte financier
Les rapports du directeur, sur les comptes financiers 2008 et 2009, traitent de manire non
dtaille, et sans relles informations utiles, les problmatiques dendettement.
Le rapport 2008 explique succinctement les problmatiques demprunt, fait tat des aides
verses par lARH et aborde de manire trs positive la gestion dynamique de la dette qui
a gnr une conomie de 600 000 depuis 2004 .
De brves allusions apparaissent galement dans le rapport de 2009, indiquant seulement le
niveau de remboursement de lannuit (1,9 M), sans commentaire, ni analyse des
perspectives. Il y est fait rfrence un taux dendettement lev qui ne peut tre couvert
cependant par la seule marge dexploitation .
Mais aucune information, quant la rpartition des emprunts par organismes prteurs, aux
types de prt ou aux risques de hausse des taux encourus, du fait de la prsence demprunt
complexes, ne figure dans ces rapports.
Une prsentation de la dette du CHRO a t faite lors du conseil de surveillance du 24 juin
2011 par le cabinet conseil de ltablissement.
Enfin, et depuis le rapport sur le compte financier 2013, produit en 2014, la situation de la
dette est prsente de manire dtaille.
6.2-
Nature de lencours et risques associs
6.2.1-
Etude de la diversification
La rpartition de la dette par tablissements prteurs est diffrente dans le compte financier
(tat F3.4) et dans linventaire de ltablissement.
Interrog sur ces carts, lordonnateur a indiqu que la somme de 59 569 881 (Cf. tableau
n 46), correspond des prteurs non identifis par le poste comptable. Ce montant non
identifi tait de de 63 489 605 au 31/12/2011 et de 67 666 857 au 31/12/2010.
Cette anomalie proviendrait, selon lui, de lapplication Hlios, pour laquelle le trsorier du
CHRO a demand un rectificatif au niveau national.
La rpartition de la dette laisse apparatre une forte prsence de la SFIL/Dexia et une part
grandissante de la Caisse des dpts et consignations. Cette dernire fait partie des rares
organismes qui acceptent encore de financer ltablissement, en dpit de son
surendettement et de ses perspectives financires.
47/85
Tableau n46 - Rpartition de la dette par tablissements prteurs

En , au 31/12/2012
Etablissement
% prteur dans total
D'aprs Hlios
Prteur
Absence de libell au compte financier
59 569 881
SOCIETE DE FINANCEMENT LOCAL
93 023 350
51,95%
38 154 979
DEXIA
9 868 278
5,51%
9 868 278
Crdit Agricole CIB
9 666 666
5,40%
9 666 666
CREDIT FONCIER
13 523 944
7,55%
13 523 944
CAISSE D'EPARGNE
10 003 567
5,59%
9 399 695
BANQUE POPULAIRE DU MASSIF

CENTRAL
983 333
0,55%
ORGANIC
9 909
0,01%
Caisse Rgionale d'Assurance Maladie
114 304
0,06%
CAISSE DES DEPOTS ET

CONSIGNATIONS
34 250 000
19,13%
TOTAL
9 909
31 250 000
171 443 354
171 443 354
Contrat de partenariat (CP)
7 604 269
4,25%
7 604 269
TOTAL (CP inclus)
179 047 624
100%
179 047 624
Source: tat F3.4 du compte financier et tablissement.
Le profil global de la dette apparat relativement peu risqu (Cf. tableau n 47), la majorit
des emprunts ntant pas soumis de fortes variabilits. Toutefois, certains emprunts,
classifis 6F15, reprsentent plus de 8 % de lencours total et un risque certain (Cf. infra).
Tableau n47 - Rpartition des emprunts par niveau de risques
en , au 01/01/2013
1A
Capital restant d au 01/01/2013
Part dans la dette totale
111 353 767
62,06%
1C
20 010 557
11,15%
1E
10 469 489
5,83%
4E
14 954 520
8,33%
6F
15 036 174
8,38%
7 604 269
4,24%
179 428 776
100%
Contrat de partenariat
Total
Source : CHRO.
6.2.2-
Les contrats prsentant un risque important
Parmi les contrats de prts en cours, deux prsentent un risque relativement lev. Leurs
taux varient respectivement selon les parits Euro/Franc suisse (EUR/CHF) et Dollar/Yen
(USD/Yen). Ils ont fait lobjet de multiples rengociations, retraces dans le tableau figurant
en annexe 10.2.
6.2.2.1-
Le montage barrire Euro/Franc suisse (EUR/CHF)
Le contrat actuel, fruit de multiples rengociations, rsulte dun contrat (n B), dont le taux
originel a t calcul sur la base des rapports de parits EUR/CHF et EUR/USD, lequel a
servi refinancer en partie le contrat n A. Il est utile de prciser que le contrat n B a t
sign en octobre 2007, alors que ltablissement excutait son premier CREF.
15
La crise financire ouverte en 2008 ayant mis en vidence les risques de dgradation des taux dintrt
inhrents certains de ces produits financiers, les tablissements prteurs et les collectivits territoriales ont
sign en 2009 une charte de bonne conduite, dite charte Gissler comportant une classification des taux
dintrt et un engagement darrter la commercialisation des produits les plus risqus (classs 6 ou F).
48/85
Dans un second temps, et la suite dune nouvelle rengociation (contrat n C), un nouveau
prt a t conclu, index cette fois-ci sur la parit EUR/CHF. La signature du contrat dune
dure de prs de 30 ans, a fait prendre un risque financier, qui sest avr par la suite. Ce
prt a connu une forte volution de ses taux dintrts, contribuant une hausse des
charges financires.
Du fait de la dgradation des taux de change, ds 2010, ltablissement a pris la dcision de
geler les taux de certaines chances, en passant provisoirement un taux fixe : en octobre
2010 (7,05 %), en janvier 2011 (6,59 %), et en juillet 2011 (12,215 %, pour les contrats n D,
E et F).
En juillet 2010, le montant de lindemnit de remboursement anticipe pour ce contrat tait
alors valu 11,236 M, pour un capital restant d de 11,370 M.
Le gel des chances ne constituant quune solution provisoire, et le contrat tant de
nouveau entr en phase structure lissue du troisime gel dchance (1er juillet 2012),
lordonnateur sest attach les services dun cabinet spcialis (Riskedge), afin de
ramnager lensemble de la dette. Dans le mme temps, la DGOS a commandit un
second cabinet pour raliser le mme travail (Analis Finance).
Les conclusions de ces cabinets ont conduit au troisime gel dchance, tel quindiqu cidessus.
Concomitamment, ltablissement, estimant les conditions de march plus favorables, est
pass un taux dintrt fixe de 5,79 %, concernant deux contrats classs 3E selon la
classification Gissler, et pour un montant de 8,628 M (contrat n H et I).
Ce taux de 5,79 %, ainsi que sa dure de 25 ans et 3 mois, intgrent lindemnit de
remboursement anticip des prts quils refinancent et la scurisation de lemprunt EUR/CHF
un taux de 6,59 %, jusquau 30 juin 2012.
Enfin, le contrat n J, qui a lui-mme servi refinancer pour 10,936 M le contrat n F, est
index sur la parit EUR/CHF et conserve le mme mode de calcul de taux.
In fine, la chambre observe que, en appliquant le taux de change EUR/CHF constat fin
2013, le taux acquitt a dpass 11 %.
6.2.2.2-
Lemprunt index sur le taux de change USD/YEN
Ce contrat (n G) a permis de refinancer pour prs de moiti lemprunt n A, qui avait luimme refinanc trois autres contrats, et fait lobjet dun remboursement anticip de 5 M en
2009.
Sign lissue du premier CREF, il est entr dans sa phase structure le 1er janvier 2013 et
ne dispose daucun plafond, de telle sorte que son taux pourrait driver fortement.
Le 31 juillet 2013, la SFIL a accept le refinancement du prt USD/YEN par la signature du
contrat MIS280494EUR. Ce dernier est compos dun prt n1 de 4,569 M et dun prt n2
dun montant de 3,17 M.
Le prt n1 (4,569 M), a t souscrit un taux fixe de 4,90%, sur le total du capital restant
d et la dure rsiduelle du prt USD/YEN.
49/85
Le prt n2 a t souscrit pour financer des investissements hauteur de 2,5 M et intgre

le financement de dune indemnit compensatrice de 0,67 M.
En rponse aux observations provisoires de la chambre, la SFIL a prcis que le montant
total de lindemnit compensatrice drogatoire lie au refinancement du contrat USD/YEN,
slevait au total 2,369 M, compose de lindemnit compensatrice prcite (0,67 M), et
de 1,7 M, intgr dans le prt n1 de 4,569 M.
6.2.2.3-
Les difficults rencontres pour rengocier la dette
Le CHRO a rencontr, plusieurs reprises, la Banque Dexia, afin de rengocier une partie
de sa dette. La dernire runion a eu lieu en juillet 2012. Une stratgie globale aurait alors
t arrte et de nouvelles propositions taient a priori attendues durant lt 2012.
Il semblerait que la situation financire et la restructuration de la banque naient pas rendu
possible la production de ces offres.
La SFIL, rpondant aux observations provisoires de la chambre, a souhait prciser que le
CHRO, par un mail adress au directeur rgional de Dexia le 6 juin 2012, a indiqu vouloir
se laisser un dlai de rflexion supplmentaire pour le prt EUR/CHF, et favoriser un
passage temporaire un taux fixe du prt USD/YEN .
Par la suite, ltablissement a dcid de saisir le mdiateur pour les prts toxiques des
collectivits territoriales par un courrier du 18 octobre 2012.
Par une rponse du 25 octobre 2012, M. Gissler dclarait lligibilit des prts la mdiation.
Le 16 novembre 2012, le CHRO autorisait officiellement M. Gissler se faire communiquer
tout lment par Dexia.
Les ngociations ont repris avec la SFIL, qui a repris la gestion des emprunts octroys par
Dexia.
En mai 2013, la SFIL a propos la sortie dune partie de lencours (1,53 M), moyennant le
paiement dune indemnit compensatrice de 2 M. La sortie totale de lencours, soit 10,2 M,
tait valorise quant elle 14,353 M.
Le CHRO a alors sollicit un abandon de crance auprs de la SFIL, en contrepartie du
ramnagement suivant :
scurisation de 15% 20% de lencours du contrat EUR/CHF au taux de 4,95 % sur

sa dure rsiduelle ;
intgration dun nouveau financement de 8,5 M sur 20 ans minimum ;

scurisation dun contrat Libor USD (8 M) au taux fixe de 3,95% ;
scurisation du contrat USD/YEN au taux de 4,95%.
Finalement, aucun engagement de la SFIL na pu tre obtenu. Compte-tenu du montant de
lindemnit de sortie du contrat EUR/CHF, le CHRO a concentr ses efforts sur la
scurisation du contrat USD/YEN, comme rapport ci-dessus.
La rengociation de la dette nayant pas abouti, le CHRO a assign la SFIL en justice le
24 dcembre 2013.
50/85
Lendettement a t la principale modalit de financement de la reconstruction du

CHRO, ce qui explique sa forte volution entre 2008 et 2013.
La souscription demprunts structurs risqus a t faite en recherchant le bnfice
dun taux bonifi sur une courte priode, alors mme que ces contrats engagent
ltablissement sur de longues dures.
La signature de tels contrats, en priode de CREF, sur de longues dures, parait
incohrente avec la situation financire dgrade dans laquelle le CHRO se trouve depuis
de nombreuses annes.
Elle loblige dsormais de multiples et coteuses rengociations. Le CHRO a assign
la SFIL devant le tribunal de grande instance de Nanterre le 24 dcembre 201316.
7-
LA COMMANDE PUBLIQUE
7.1-
Le contrat de partenariat (CP) pour la centrale multi nergies
7.1.1-
Le primtre du contrat
La procdure de passation du contrat de partenariat (CP) ayant t aborde dans le

prcdent rapport de la chambre, elle ne sera donc pas de nouveau dveloppe. Toutefois,
les difficults dans lexcution et la modification de son primtre seront abordes. Elles
amnent invoquer des lments postrieurs la priode sous revue, pour en faciliter la
comprhension.
Par contrat sign le 26 avril 2007, notifi au partenaire le 9 mai 2007, le CHRO a confi la
socit COFATHEC Energies Services (dsign ci-aprs sous lappellation le partenaire )
une mission globale consistant en la conception, le financement, la ralisation et
lexploitation-maintenance dun ple nergie, destin rpondre aux nouveaux besoins en
nergies et garantir tout moment la mise disposition de lensemble des fluides . Le
contrat a t conclu pour une dure de 18 ans et devrait prendre fin le 12 novembre 2025.
La signature du CP est intervenue, dans le cours du premier CREF. Son montage financier a
ainsi permis, dune part, dexternaliser une partie de la dette, celle-ci napparaissant pas au
bilan et, dautre part, de lisser lensemble des cots sur 18 ans.
En cours dinstruction, lancien ordonnateur a voqu trois arguments fondant le recours au
CP : la scurisation de lexploitation des nergies, la pression de lARS qui aurait
propos ce projet et, enfin, lintrt financier dans le cadre du PPI.
Lvaluation pralable soulignait que le recours au financement priv permet de raliser
des projets qui ne pourraient pas voir le jour au moyen des outils classiques du march
public ou de la dlgation de service public . Elle ajoutait que lutilisation du CP permettra
de lisser sur la dure du contrat le remboursement du prfinancement priv par le biais de
loyers. Il sagit donc dun outil favorisant la ralisation rapide des projets en favorisant un
chelonnement sur une dure longue de la charge financire .
16
Depuis, la loi du 29 juillet 2014, relative la scurisation des contrats de prts structurs souscrits par les
personnes morales de droit public, empche toute contestation relative au dfaut de mention du taux effectif
global.
51/85
Ce ple multi-nergies a pour mission de produire le chaud et le froid pour lensemble de

ltablissement. La centrale de cognration sert quant elle la production dlectricit,
revendue EDF. Cette production lectrique, partir du gaz, gnre galement de la
chaleur, utilise par le centre hospitalier pour ses propres besoins, sur les cinq mois dhiver
(du 1er novembre au 31 mars). La revente dlectricit tait ralise en vertu dun contrat de
rachat dlectricit avec EDF, qui a dbut en 2001 et a pris fin le 31 mars 2013. Le CHRO
disposait alors du statut de producteur dlectricit (cognrateur).
Si le ple multi nergies a t construit et financ par le partenaire, linstallation de
cognration a, quant elle, t finance par la voie dun crdit-bail, souscrit le
12 janvier 2000 avec la socit UNIFERGIE. Ce contrat est arriv terme le 31 juillet 2013.
Le partenaire assure donc galement lexploitation et la maintenance de linstallation de
cognration, en contrepartie dune rmunration P2 (maintenance) et P3 (gros entretien
renouvellement), calcule sur la dure restante du contrat de rachat dlectricit (de 2007
2013) et lisse sur la dure du CP. Par ailleurs, il fournit et refacture leuro le gaz
ncessaire son exploitation (P1).
La performance de cognration est value annuellement l'aide de critres dfinis dans
les annexes du contrat. Un systme d'intressement bonus-malus a pour objectif de
rechercher la meilleure performance.
7.1.2-
Les travaux ncessaires la continuit de la cognration
Jusqu'au 31 mars 2013, le CHRO dtenait le statut de cognrateur et revendait EDF

l'nergie lectrique produite par linstallation de cognration, au moyen d'un contrat
d'obligation d'achat dit 97-01 . D'une dure de 12 ans, ce dernier a pris fin le 31 octobre
2013.
Le renouvellement du contrat de revente dlectricit tait subordonn la ralisation dun
certain nombre de travaux et impliquait, soit la rnovation du moteur existant, soit son
remplacement neuf.
Une tude d'opportunit a alors t engage, avec le concours dun cabinet spcialis (H3C
Energies), laquelle a conclu une conomie financire, en cas de poursuite de la
cognration, par rapport larrt de l'installation.
Une discussion avec le partenaire, sur l'opportunit et la faisabilit de rnover la
cognration et de signer un nouveau contrat avec EDF, a alors dbut.
Le service juridique du partenaire a conclu la faisabilit d'un avenant au contrat de
partenariat. Ltablissement a toutefois demand son propre conseil juridique de procder
une analyse et dtudier toutes les possibilits, y compris une rsiliation du CP. Ce conseil
a conclu que :
l'investissement pouvait tre port par le partenaire ou par le CHRO ;

le contrat initial permettait la modification, si son objet n'tait pas dnatur, ni son
conomie bouleverse. Selon lui, lobjet ne serait pas modifi par l'arrt ou la
poursuite de l'installation de cognration avec une gestion par le partenaire.
L'conomie ne serait pas non plus bouleverse au vu des chiffres annoncs ;
le maintien de la prestation d'exploitation-maintenance de l'installation de
cognration dans le contrat de partenariat devait tre privilgi, pour viter tout
risque juridique li la mise en concurrence dans une procdure spcifique, qui
aurait des inconvnients pratiques lis la prsence d'un tiers sur site ou la
multiplicit d'instruments contractuels si COFELY tait finalement retenu ;
52/85
le CHRO pouvait modifier unilatralement le contrat et le partenaire serait tenu de

l'excuter ;
ce stade des relations contractuelles avec COFELY, il valait mieux ne pas

s'engager dans une rsiliation unilatrale du contrat ou un rachat anticip ;
juridiquement, la solution la plus simple est celle de la ralisation de l'investissement

par le CHRO et de l'adaptation du contrat de partenariat.
Plusieurs hypothses ont alors t tudies par ltablissement :
larrt de la cognration : elle aurait entrain un surcot chiffr 100 K par an du

fait de la baisse de puissance et de la ncessit de se fournir lextrieur ;
la poursuite de la cognration avec des travaux d'investissement ports par le
CHRO : cette hypothse na pas t retenue car ltablissement, au vu de sa
situation financire, tait dans limpossibilit de financer le montant des travaux. Il a
galement estim que lintervention dun tiers, autre que le partenaire, tait
dlicate ;
poursuite de la cognration, le CHRO restant cognrateur. Les rnovations
ncessaires seraient ralises par COFELY et refinances dans un loyer P4. Le
partenaire aurait souhait bnficier des recettes dlectricit pour justifier
l'investissement (selon les critres internes du groupe GDF-SUEZ ).
Ltablissement a galement jug que les engagements du partenaire risqueraient
dans ce cas d'tre moindres. Ce dernier ne percevant pas le montant de la vente
dlectricit, il a estim que les clauses d'intressement et de sanction seraient plus
difficilement adaptables, s'il disposait du bnfice de la vente lectrique.
la poursuite de la cognration avec le partenaire qui devient cognrateur : les
rnovations ncessaires sont ralises par COFELY et refinances dans un loyer
P4. Cette solution a t finalement retenue.
Lopration a ainsi consist au remplacement du moteur de la centrale de cognration par
un moteur neuf, pour un cot denviron 1,714 M TTC, prfre la rnovation de celui-ci
(1,6 M TTC), ainsi que divers travaux de raccordement.
Au terme des ngociations, il a t convenu entre les parties :
un cot de 1 714 604 TTC pour le remplacement par un moteur neuf ;

COFELY ENERGIES SERVICES est devenu cognrateur. A ce titre, il revend
llectricit EDF et vend au CHRO la chaleur cognre via des loyers adapts P1
(nergies), P2 (maintenance-exploitation), P3 (gros entretien renouvellement), P4
(remboursement de l'investissement), comme pour les autres installations du contrat
de partenariat ;
le CHRO continue bnficier d'un cot rsiduel de chaleur avantageux avec
un engagement du partenaire sur une conomie garantie (par comparaison une
situation d'arrt de la cognration) :
une conomie garantie minimale de 111 000 TTC/an dans le cas o
l'installation de cognration serait en mode de fonctionnement dispatchable
(installation en veille jusqu' l'appel de EDF qui demande son dmarrage) ;
augmente d'une conomie de 32 /MWh de chaleur produite,
une conomie garantie minimale de 228 000 TTC/an dans le cas o
l'installation de cognration serait en mode de fonctionnement continu
(installation en marche du 1er novembre au 31 mars) ;
au cas o l'conomie garantie ne serait pas atteinte, le partenaire sera
intgralement pnalis du montant correspondant ;
l'inverse, au cas o l'conomie garantie serait dpasse, les co-contractants se
partagent le montant du dpassement (diminu d'une neutralisation de 3%).
53/85
Au terme de la modification de ce primtre, la chambre observe que le partenaire du CHRO

sest donc vu attribuer pour 1,7 M de travaux, mais galement le statut de producteur
dlectricit.
Il apparat galement que lavenant n 4 est dsquilibr.
Tout dabord, en cas de retard infrieur 90 jours, le partenaire est redevable dune
indemnit plafonne 1/3000me des cots dinvestissement initiaux de la centrale de
cognration par jour de retard, dans la limite de 90 jours (selon larticle 16.4 bis du CP). Et,
en cas de retard dpassant 90 jours, hors causes lgitimes, le contrat prvoit que les parties
conviennent de se runir, afin denvisager les consquences du retard sur la poursuite du
contrat . Ces dispositions apparaissent peu coercitives.
Le CHRO aurait eu, ainsi, la possibilit de mettre en rgie les prestations dues par le
partenaire, pendant la phase de construction, mais pas sur les prestations de maintenance
et de renouvellement. De plus, cette mise en rgie aurait cess ds la mise en service de la
centrale de cognration (selon larticle 16.5 bis).
Par ailleurs, aucune dchance partielle de lavenant n 4 ne peut tre prononce par le
CHRO.
Un second point de dsquilibre concerne la redevance verse par le partenaire, en
contrepartie de la mise sa disposition, par le CHRO, du terrain et de constructions
existantes. Le CP a fix celle-ci 1 (article 7) et lavenant n4 ne la pas modifi.
Ce montant symbolique traduit en ralit une mise disposition gratuite de ces biens publics
et semble contraire larticle L. 2125-1 du code gnral de la proprit des personnes
publiques, limitant la gratuit de loccupation du domaine public deux cas particuliers :
lorsque l'occupation ou l'utilisation est la condition naturelle et force de l'excution

de travaux ou de la prsence d'un ouvrage, intressant un service public qui
bnficie gratuitement tous ;
lorsque l'occupation ou l'utilisation contribue directement assurer la conservation

du domaine public lui-mme ;
7.1.3-
Les avenants successifs
Le CP a fait lobjet de quatre avenants depuis sa signature.

7.1.3.1-
Le retard dans la livraison et des travaux supplmentaires
Un premier avenant, notifi le 09 fvrier 2009 a permis de prendre en compte le

dpassement des dlais dexcution, et donc de livraison des installations, pour cause
lgitime et de prolonger le contrat due concurrence. Il intgre galement au contrat le gros
entretien dun changeur, par le biais dun nouveau loyer P5 surcots causes lgitimes .
Les consquences financires de ce retard ont t supportes intgralement par le CHRO,
car considres comme causes lgitimes. Dun montant de 459 783 TTC, elles se
rpartissent en 199 953 dintrts de prfinancement supplmentaires, que le partenaire a
d supporter, 26 160 HT de travaux supplmentaires pour un changeur et 191 089 HT
dindemnit forfaitaire alloue au prestataire du fait du retard de la mise en service.
Les dispositions de larticle 22.2 du contrat numrent les causes lgitimes ouvrant droit
prolongation de la dure du contrat et leur prise en charge. Lavenant prvoit les diffrents
54/85
lments de liquidation et invoque trois causes lgitimes : les intempries, les fouilles
archologiques et le retard dans la ralisation de louvrage principal.
Cependant, aucun dtail prcis ne permet de confirmer le calcul de lindemnit verse au
partenaire. Si le CP prvoit, par exemple, de tenir compte des intempries prises en
compte par la caisse des congs pays du btiment , lavenant n1, en revanche, ny fait
aucune rfrence et ne justifie nullement le montant de 191 089 HT vers au partenaire.
Aucun lment ne permet galement de justifier les retards qui seraient dus aux fouilles
archologiques.
In fine, seul le montant de 26 160 HT, relatifs aux travaux supplmentaires, nappelle
aucune remarque particulire.
7.1.3.2-
La modification temporaire du calcul des performances de cognration

par les avenants n 2 et 3
Sign le 2 dcembre 2011, lavenant n 2 modifie rtroactivement le mode de calcul du

malus du partenaire, en rduisant la puissance minimale produire prvue au contrat, pour
les saisons de cognration 2009/2010 et 2010/2011.
Le programme fonctionnel parat en effet avoir survalu les besoins de production de la
centrale. Il estimait ainsi que lintgralit de la production de la centrale de cognration
serait utilise. Le partenaire, qui ne produisait pas le minimum requis (environ 2580kw), alors
mme que la production effective tait largement suffisante aux besoins du CHRO (2250kw),
se retrouvait ainsi pnalis chaque anne.
Lavenant n3, sign le 9 mars 2012, modifie les critres de performance des achats de gaz
naturel dfinies lannexe n 14 du contrat pour la priode du 1er janvier 2012 au 31 mars
2013, laquelle prvoit que lexpertise du partenaire, dans les achats nergtiques, doit
conduire ce que les nouveaux contrats soient souscrits pour que les prix dachat moyens
nvoluent pas plus vite que le march .
Cet avenant entrine le passage une offre de march libre par le partenaire le
17 novembre 2011.
Les pnalits pour perte dexploitation ont t appliques au partenaire et tiennent compte
de lavenant n2 ; la majorit de celles-ci tant imputable la cognration.
Tableau n48 - Bonus/malus appliqus au partenaire
Saison
Perte d'exploitation TTC
Dont COGENERATION TTC
2007-2008
-73 191,82
-73 191,82
2008-2009
-168 961,26
-150 179,90
2009-2010
-13 834,64
-14 315,04
2010-2011
-58 499,83
-38 654,26
Source : CHRO.
7.1.3.3-
Lintgration de la cognration dans le contrat de partenariat (avenant

n 4)
Sign le 13 fvrier 2013, cet avenant prend en compte le financement et la ralisation des
travaux par le partenaire, tels que dvelopps ci-dessus, et lui attribue le statut de
cognrateur, en lieu et place du CHRO.
A ce titre, le partenaire a transmis, le 30 janvier 2013, un mmoire justifiant sa proposition de
55/85
renouvellement de linstallation de cognration, dont le contenu a t accept par le CHRO

le 8 fvrier 2013.
7.1.4-
Le CHRO captif de son contrat de partenariat et de son endettement
Le choix du contrat de partenariat, pour des raisons de complexit et de gains thoriques par
rapport une solution de type loi maitrise douvrage public , rend toutefois le CHRO captif
de ce contrat et par consquent, de son partenaire.
En effet, ce dernier tant propritaire des installations, tous les travaux supplmentaires
seront raliss par ses soins, de manire ngocie et sans mise en concurrence, ou bien par
un tiers, si le partenaire lautorise.
Il en va autrement des installations qui ne sont pas la proprit du partenaire et sur
lesquelles les travaux doivent respecter les principes de libre accs la commande publique
et de mise en concurrence.
Le CHRO a fait le choix de confier la ralisation de travaux de la centrale de cognration
la socit COFELY (ex COFATHEC), sur des installations qui nappartiennent pas ce
dernier. Ltablissement ne souhaitait pas lintervention dun tiers, ce qui, selon lui, aurait
rendu plus complexes les relations et les responsabilits des diffrents acteurs.
Cette complexit suppose na pas empch le partenaire dexploiter et de raliser la
maintenance dune installation durant une priode o celle-ci tait encore finance par un
crdit-bail (2007-2013).
Ce motif ne parat pas constituer la principale raison, qui semble tre essentiellement
financire. Confront une situation de surendettement, le CHRO aurait d financer cet
investissement par un nouvel emprunt et lautorisation de lARS aurait d tre sollicite
pralablement.
La prise en charge et le financement des travaux, par le partenaire, a exonr le CHRO de
toute autorisation de la tutelle, bien quinforme. Ltablissement a donc fait prendre en
charge par son partenaire, une dpense dinvestissement qui ntait pas comprise dans le
primtre initial de linvestissement.
Le programme fonctionnel du CP initial et son rglement de la consultation prvoyaient
certes que les candidats devaient obligatoirement rpondre certaines options, dont la
leve doption et le refinancement du crdit-bail []. Dans ce cadre, le titulaire bnficiera
des recettes provenant de la revente dnergie produite par la cognration .
Cette option na finalement pas t leve et le partenaire na jamais eu refinancer le crditbail, ce contrat tant all son terme. Le partenaire est donc devenu cognrateur, sans
avoir refinancer le crdit-bail. Largument selon lequel la reprise de la cognration tait
prvue ds la consultation apparat donc inoprant.
En rponse aux observations provisoires, sagissant des conditions de passation de
lavenant n4, lordonnateur en fonctions a souhait souligner la complexit du dossier dont il
avait hrit, notamment le risque de dilution des responsabilits, ainsi que les risques
financiers, si le remplacement du moteur et les travaux avaient t confis une entreprise
tierce. Il a estim enfin que lavenant n4 poursuivait le mme objet que le contrat initial et
que la signature dun avenant tait une formalit suffisante.
La socit Cofely Energies services, en rponse aux observations provisoires, a partag
lanalyse de lordonnateur, et estime quen mme temps que le statut de cognrateur, lui a
56/85
t transfr un certain nombre de risques (casse et ses consquences financires, nonrespect des obligations, retard dans la mise en service des installations, mise en rgie,).
La chambre considre, pour sa part, que lobjet de lavenant n 4 diffre du contrat originel,
dans la mesure o il comporte des travaux de nature diffrente et, en outre, le transfert du
statut de cognrateur, ce que ne prvoyait pas le contrat dorigine. Ces travaux et la
dvolution de ce statut auraient donc d donner lieu une nouvelle procdure, aboutissant
la conclusion dun nouveau contrat. La notion de complexit invoque par lordonnateur ne
saurait tre admise pour lgitimer que ltablissement saffranchisse des rgles de la
commande publique.
7.1.5-
Les difficults du contrle de lexcution du contrat
Le CHRO avait dmontr, dans le cadre de son valuation pralable, en date du

22 septembre 2005, la complexit de son projet et lavantage de le raliser sous la forme
dun CP, plutt quen maitrise douvrage publique. Il peut donc lgitimement en tre attendue
une meilleure maitrise de la part du partenaire.
La cognration na pas dmarr le 1er novembre 2013, comme le prvoyait lavenant n 4.
Bien que le CHRO ait alert le partenaire, ds fvrier 2013, de certaines contraintes
imposes par EDF et des dlais respecter, il na fourni dinformations crites, quant
lavance du projet, que le 12 novembre 2013, soit postrieurement la date de mise en
service prvue au contrat (1er novembre 2013). Le partenaire semble reporter la
responsabilit sur ERDF qui aurait mis trs tardivement des rserves sur le poste de
livraison lectrique .
Ce retard a entrain le paiement par le partenaire de pnalits de retard dun montant de
28 098 .
Le contrle du partenaire, et notamment des montants de gaz quil refacture leuro, semble
galement ne pas pouvoir tre ralis de manire pertinente. En rponse aux observations
provisoires, lordonnateur alors en fonctions a fait part de difficults pour obtenir les lments
et justificatifs correspondants.
En effet, la socit COFELY, filiale de GDF-Suez, achte son gaz par lintermdiaire de la
SOVEN, filiale et centrale dachat de GDF-Suez. Les justificatifs fournis lappui des
factures ne permettent aucun contrle, les sommes mentionnes tant la refacturation de la
SOVEN COFELY, sans rfrence aux candidats retenus par la SOVEN dans le cadre de la
procdure dachat. Lintgration de frais de fonctionnement de la centrale dachat, dans le
prix refactur, ne peut pas non plus tre vrifie.
La socit Cofely Energies services a fait valoir en rponse aux observations provisoires de
la chambre, quelle avait fait bnficier le CHRO dune conomie de 11,2% sur le prix de la
fourniture de gaz sur la priode du 1er janvier 2012 au 31 mars 2013, alors que lconomie
prvue au contrat tait de 10%.
Pour conclure, la multiplication des loyers, plus particulirement compter de 2014, rend
difficilement lisible les lments financiers et le cot dun tel contrat.
57/85
Tableau n49 - Montant pays dans le cadre du contrat de partenariat

Montant
des loyers TTC
Redevance P1
(consommation de gaz)
Redevance P1
(livraison fuel)
Redevance P1
cognration continu
Redevance P1f
Cognration
Redevance P1v
Cognration
2008
1 599 414
142 406
2009
2010
2011
1 278 348 1 579 497 1 655 375

101 536
116 949
192 972
2012
1 835 998
181 928
2013
2014
1 265 869
(au 30/09/2013)
187 850
(au 30/09/2013)
-184 434
-368 576
-40,40
HT/MWh
Redevance P2
(maintenance)
634 275
Redevance P2
Cognration continu
Redevance P2v
Cognration
Redevance P2f
Cognration
Redevance P3
(gros entretien
renouvellement)
Redevance P3
Cognration
Redevance P3f
Cognration
Redevance P3v
Cognration
Redevance P4i
(investissement)
Redevance P4cf
(intrts lis au financement)
Redevance P4i Cognration
(investissement)
P4cf Cognration
(intrts lis au financement)
Redevance P5
(surcot cause lgitime)
TOTAL
645 836
650 557
672 752
699 887
716 630
(inclus prvisionnel
nov. et dc.)
153 010
153 010
6,93
HT/MWh
103 518
349 157
358 616
367 011
379 782
391 734
400 457
29 264
6 697
1,95
HT/MWh
26 581
338 213
356 895
377 734
394 934
419 227
443 814
34 786
480 005
461 321
440 487
423 287
398 995
377 144
16 620
103 750
16 356
94 769
459 784
2 786 620
3 662 339 3 532 232 3 719 103
3 927 769
3 422 005
7.2-
Le march de reconstruction et dextension de lhpital
7.2.1-
Prsentation gnrale du projet
Le projet de restructuration-extension est un projet relativement ancien, inscrit au contrat

dobjectifs et de moyens du 28 juin 2002, qui a donn lieu un plan pluriannuel
dinvestissement ds 2003 (PPI).
Ce projet, qui ne devait concerner initialement que le ple femme-enfant (inscrit au Plan
Hpital 2007 ) a, par la suite, t tendu aux blocs opratoires, la strilisation, la
cration dune hlisurface et la rhabilitation dun btiment (Leriche), pour le plateau
technique, la chirurgie ambulatoire et les activits mdicales et reloger ladministration,.
La reconstruction et la rnovation ont consist, avec une rduction de 10 lits et dune salle
de bloc opratoire, en une cration d'un ensemble immobilier de 42 000 m (35 500 m neufs
et 6 500 m restructurs), comprenant 260 lits et places de chirurgie et de gyncologieobsttrique. Un certain nombre de btiments ayant t dtruits, les capacits ont augment
de 27 000 m.
58/85
Les travaux ont t excuts en deux phases principales, et en site occup, avec maintien
constant des activits hospitalires :
Phase 1 : ralisation du ple femme-enfant, du ple chirurgical (sauf hpital de jour

et de semaine), un plateau technique (sauf laboratoire) ;
Phase 2 : achvement du plateau technique (laboratoire), de la dialyse et la
restructuration dun btiment existant.
Le CHRO a assur la maitrise douvrage de lopration et sest adjoint les services dun
assistant maitrise douvrage (AMO, ICADE G3A Agence Sant Est Lyon) et dun maitre
duvre, compos dun mandataire (MOE, Groupe 6 Architectes Grenoble), dun
conomiste (cabinet E2CA Caluire et Cuire) et dun bureau dtudes thermiques
(OTH Rhne-Alpes Lyon). La mission dordonnancement, pilotage et coordination (OPC) a
t confie la socit Amocle (Andrzieux-Bouthon).
Le plan de financement de lopration a t approuv par un courrier de lARH du 30 juillet
2004 intgrant en plus de ces lments, ladaptation de lenvironnement du site, laccueil et
les stationnements.
7.2.27.2.2.1-
Le drapage gnral des cots de reconstruction

Les plans pluriannuels dinvestissement successifs
Le PPI 2004 chiffrait lensemble de lopration de reconstruction 83,281 M. Lunit de

maitrise douvrage du CHRO a ractualis les donnes financires en 2008 (Cf. tableau en
annexe 10.3). Ainsi, et primtre constant, le cot de la reconstruction, avait alors t
rvalu 137 M.
Cet cart sexplique par 2,552 M doprations non ralises (administration, parking,
Etablissement franais du sang, ancien institut de formation en soins infirmiers) et une
opration ralise en plus pour 1,5 M (radiothrapie).
En retranchant ces lments du PPI 2004, la prvision stablissait alors 80,729 M,
laquelle il convenait dajouter toutes les oprations, non prvues initialement ou sousvalues, savoir :
des travaux supplmentaires pour 4,956 M (hlistation, autodialyse, dmolition,

radiothrapie, signaltiques, travaux prparatoires, volutions des amnagements) ;
lactualisation des marchs de travaux sur les indices de rfrence pour 3,8 M ;
des prestations supplmentaires pour 4,005 M intgrant notamment une sous
valuation des honoraires du MOE, de lOPC, du SPS, du CT pour 1,350 M et les

assurances dommages-ouvrage de 2,250 M ;
des prestations annexes pour 0,542 M (tudes CP) ;
les alas de chantier pour 0,678 M (fouilles archologiques) ;
les alas de dcalage de planning pour 2,690 M, intgrant une sous-valuation
des honoraires et des honoraires supplmentaires pour 2,190 M ;
la rsiliation dun march (cf. ci-dessous) ayant entrain un surcot de 11,6 M.
En ractualisant le PPI 2004, partir de lensemble de ces lments, il ressort un cot global
de 109 M, comparer aux 137 M du PPI ractualis en 2008.
De mai 2008 aot 2010, le cot de la reconstruction est pass de 138 M 148 M, sous
leffet de laugmentation des dlais et des rvisions contractuelles, mais aussi de la
constitution de plusieurs provisions pour contentieux.
59/85
En rponse aux observations provisoires, lordonnateur en fonctions a communiqu un bilan

fin mai 2014, corrigeant le cot de la reconstruction 148 M, principalement sous leffet
de suppressions de plusieurs provisions, et de pnalits appliques au maitre duvre.
7.2.2.2-
Les carts de cots sur les principaux lots
Seuls les principaux lots relatifs cette opration sont analyss ci-dessous.
En septembre 2003, le maitre duvre avait estim le montant des principaux lots
58,60 M TTC. En novembre 2004, pour tenir compte des adaptations du programme, le
cot dfinitif figurant dans lavant-projet dfinitif (APD) a t rvalu 65,30 M TTC.
Puis, en dcembre 2005, lors de la production du rapport de prsentation par le MOE, les
cots ont t rvalus 81,32 M TTC. Dans ce rapport, celui-ci explique que malgr un
flchissement des indices de rfrence, servant lindexation des cots des produits, il a t
observ un cart de 20% en moyenne entre lapplication thorique des indices et ltat rel
du march (rapport de prsentation, p3).
Le tableau ci-dessous prsente les carts entre les estimations faites par lconomiste de la
MOE et loffre des candidats retenus, sur les principaux lots.
Tableau n50 - Ecarts entre montants prvus par la maitrise duvre et offres des candidats retenus (en )
N du
lot
200
Objet du lot
Montant acte
d'engagement
Lots notifis en fvrier 2008
Estimation
DCE
Ecart DCE /
Offres
38 628 718
33 488 000
5 140 718
17 692 103*
19 375 200*
- 1 683 097*
400
Structures - hors d'eau - cloisonnement - VRD

Chauffage - ventilation - climatisation dsenfumage *
Electricit
11 957 326
10 764 000
1 193 326
500
Hors d'air - bardages de faade
9 442 436
8 372 000
1 070 436
600
Appareils lvateurs
1 248 740
1 495 000
- 246 260
700
Portes motorises
430 290
478 400
- 48 110
800
Equipements de blocs
705 646
873 080
- 167 434
900
Finitions
7 249 824
6 003 920
1 245 904
1000
Amnagements extrieurs
334 754
478 400
- 143 646
87 689 837
81 328 000
6 361 837
300*
Source : rapport de prsentation, dossier de consultations des entreprises.

*March rsili et pass en plusieurs lots pour un montant de 29 284 253 TTC. Lcart sur ce macro-lot ressort
11 592 150 et lcart total 16 270 890 .
7.2.3-
La rsiliation du lot n 300
La rsiliation du lot n 300 a t brivement aborde dans le prcdent rapport de la

chambre. Il lest de nouveau ici, dans la mesure o il permet de comprendre une partie du
drapage des cots et des dlais de construction.
Dans sa sance du 20 dcembre 2005, la commission dappel doffres (CAO) avait dcid
dattribuer le lot n 300 la socit CYMI. Son offre (17 692 103 ) tait infrieure
lestimation faite par le MOE (19 375 200 ) et infrieure de 4 382 314 loffre concurrente.
Cette offre na pas t considre comme anormalement basse , comme ly autorisait
pourtant larticle 55 du code des marchs publics. Aucune demande de prcisions
complmentaires na alors t demande au candidat.
En septembre 2007, ce lot a t rsili aux torts exclusifs de lentreprise CYMI, pour divers
manquements (non remise des plans du chantier, absence de communication des
60/85
entreprises sous-traitantes, absence de lquipe dintervention et dencadrement, etc.).

Une nouvelle procdure dappel doffres a t lance en octobre 2007 et le lot n 300 a alors
t divis en cinq lots distincts. Le total des actes dengagement des candidats (29,284 M)
a alors largement dpass le montant propos par la socit CYMI (+11,592 M) et loffre
concurrente de la socit CYMI, lors de la premire consultation (+7,209 M).
Lestimation faite dans le document de consultation des entreprises (DCE), soit 81,328 M
TTC, tait dj dpasse, puisque lensemble des lots cumuls atteignait dj 99,291 M
TTC (+17,963 M).
Tableau n51 - Nouvelle passation du lot n 300
N
du
lot
Objet du lot
Montant acte
engagement
Commentaires
Lots notifis en fvrier 2008

Infructueux dpassement de l'enveloppe, 1 seule offre,
23 511 861
procdure relance en ngocie sans publicit
301
Chauffage - ventilation - climatisation dsenfumage - supervision
302
Plomberie sanitaire
4 122 661
Infructueux dpassement de l'enveloppe, 2 offres, procdure

relance en ngocie sans publicit
303
Fluides mdicaux
1 434 985
1 offre, recevable
304
Transport pneumatique
139 692
4 offres, recevable
305
Chambres froides
75 054
2 offres, recevable
29 284 253
Source : actes dengagement.
7.2.4-
Un calendrier mal maitris, source de cots supplmentaires
Le dlai dexcution du march de 42 mois, prvu initialement compter de lattribution du

march, a atteint, en ralit, 82 mois.
La rsiliation du lot n 300 et la ncessit de passer de nouveaux marchs peuvent, en
partie, expliquer ce quasi-doublement, tout comme lintgration de nouveaux lments en
cours de projet (unit de strilisation hlistation, autodialyse, radiothrapie, signaltiques,).
Cependant, certains lments permettent daffirmer que les besoins semblent avoir t mal
dfinis et que le projet a fait lobjet de nombreuses modifications, en cours de construction.
La reconstruction a ainsi fait lobjet de 1495 ordres de service (OS). A titre dillustration, les
premiers ordres de service du lot n 200 (structures - hors d'eau - cloisonnement VRD)
concernent presque exclusivement des ordres donns aux entreprises et leur annulation,
quelques mois, voire plus dun an aprs avoir t signs.
Tous lots confondus, le nombre dOS relatifs des modifications est galement important.
Lunit de maitrise douvrage a avanc deux explications :
les futurs utilisateurs, et notamment certains chefs de service, ont exprim des
besoins en cours de construction, qui ont souvent t satisfaits ;
les relations entre le MOE et le responsable de lordonnancement-pilotage
coordination nont jamais t optimales. Les personnes responsables auraient
frquemment chang en cours de construction et auraient t en nombre
insuffisant. Larchitecte venait galement de Grenoble, ce qui freinait la ractivit
dans la prise de dcision.
61/85
Les modifications en cours de chantier, faute dune bonne dfinition des besoins, expliquent
principalement le dpassement des dlais, et, par voie de consquence, le montant des
rvisions contractuelles des prix. Celles-ci ont reprsent en moyenne prs de 13% du
montant des marchs initiaux.
Tableau n52 - Montant et pourcentage des rvisions contractuelles de chaque lot (en TTC)
lot
N de la dernire
situation
Date de la dernire situation
1000
10
dc.-11
334 755
25 945
7,75%
200
75
juil.-12
38 628 719
4 970 026
12,87%
301
44
aot-12
23 511 861
1 499 547
6,38%
302
38
juin-12
4 122 662
434 446
10,54%
303
sept.-09
1 434 986
70 368
4,90%
304
avr.-09
139 693
2 358
1,69%
305
oct.-11
75 055
4 307
5,74%
400
74
sept.-12
11 957 326
2 602 778
21,77%
500
61
dc.-12
9 442 436
1 684 332
17,84%
600
26
juin-12
1 248 741
224 894
18,01%
700
oct.-12
430 291
65 891
15,31%
800
nov.-12
705 647
125 627
17,80%
900
31
sept.-12
7 249 825
1 133 196
15,63%
99 281 996
12 843 714
12,94%
March initial
TOTAUX
Total rvision
Rvision / March initial
Source : CHRO.
Hors rvision des prix, les lots n 200 (Structures - hors d'eau - cloisonnement VRD),
n 301 (Chauffage - ventilation - climatisation - dsenfumage supervision) et n 400
(Electricit) ont connu les plus fortes hausses en valeur et/ou en pourcentage par rapport au
montant du march initial.
Tableau n53 - Montant des avenants et ordres de services, hors rvisions de pris (en TTC)
Lot
March de base Avenant 1 Avenant 2 Avenant 3
Total March de base

+ avenant(s)
4 956 911
43 585 630
% des
avenants
12,83%
200
38 628 719
241 972
2 595 834
301
23 511 861
992 372
831 194
1 823 566
25 335 427
7,76%
302
4 122 662
282 048
222 251
504 299
4 626 960
12,23%
303
1 434 986
1 434 986
0,00%
304
139 693
3 755
305
75 055
10 796
400
11 957 326
2 393 136
500
9 442 436
600
1 248 741
700
430 291
35 997
800
705 647
224 216
900
7 249 825
1000
334 755
TOTAUX
99 281 996
2 119 105
Total avenants et
ordres de service
1 985
141 678
1,42%
10 796
85 851
14,38%
3 274 867
15 232 193
27,39%
9 442 436
0,00%
-44 494
-44 494
1 204 247
-3,56%
35 997
466 288
8,37%
218 810
924 457
31,01%
7 249 825
0,00%
3 552
338 307
1,06%
10 786 290
110 068 286
10,86%
3 552
-1 770
858 799
-5 406
22 932
Source : CHRO.
Les travaux non prvus ont fait lobjet dordres de service (dcisions de poursuivre),
conformment larticle 118 du code des marchs publics qui prvoit que dans le cas
particulier o le montant des prestations excutes atteint le montant prvu par le march, la
62/85
poursuite de l'excution des prestations est subordonne, que les prix indiqus au march
soient forfaitaires ou unitaires, la conclusion d'un avenant ou, si le march le prvoit, une
dcision de poursuivre prise par le pouvoir adjudicateur . Cette possibilit a t prcise
larticle 3.3.6 du CCAP du march.
Cependant, larticle 19 du code des marchs publics prcise galement que : un avenant
ou une dcision de poursuivre ne peut bouleverser lconomie du march, ni en changer
lobjet . En pratique, le juge considre quune augmentation par avenant dpassant 15%
20% du prix dun march bouleverse lconomie du contrat17.
Eu gard ces dispositions, pour le lot n400, les avenants reprsentant plus de 27% du
march initial, ne respectent pas ces critres. Ceux-ci concernent des fiches de travaux
modificatifs, des devis ou des ordres de service, accepts et raliss par les entreprises sur
la priode du 26 mars 2007 au 7 avril 2010
La directrice en fonctions, ds sa prise de poste, avait relev un dpassement important du
march et entrepris une rgularisation au moyen de trois avenants successifs, les 10 mai
2011 et 14 juin 2011. Elle a effectu la mme dmarche pour lensemble des lots, y compris
le lot n 200, dont le dpassement en valeur a atteint 4,9 M.
En intgrant les rvisions de prix, les avenants et ordres de service, ces lots reprsenteraient
123,839 M, comparer aux 99,281 M prvus initialement (soit +24,558 M).
L'ensemble des dcomptes gnraux dfinitifs (DGD) a t notifi entre fin fvrier et mi-mai
2014. Le dernier bilan tient compte d'une provision, dans le cadre de deux contentieux
potentiels avec deux entreprises.
Il en va de mme pour le DGD de la MOE. Un accord sur le dpassement du seuil de
tolrance fix 3%, le montant des pnalits prendre en charge et les honoraires
complmentaires doit tre trouv. La MOE estime les honoraires supplmentaires environ
250 K (contre 20 K pour le CHRO), et les pnalits qui lui sont imputables 190 K
(contre 400 K pour le CHRO). La matrise d'ouvrage est toujours en attente des derniers
procs-verbaux de leves de rserves, afin de solder le DGD du march de MOE.
7.2.57.2.5.1-
Les dfauts de conception et litiges en cours

Les dfauts de conception
Laspect esthtique et le surdimensionnement des surfaces semblent avoir t privilgis au

dtriment de laspect fonctionnel et de lconomie gnrale de la construction. Les surfaces
inutilises, et inutilisables, du fait de leur conception, ont t values prs de 2 300 m
par ltablissement lui-mme.
Douze blocs opratoires ont t construits. Mais, le plan dactions du CREF a prvu de nen
utiliser que huit, ce qui semble tre suffisant au vu de lactivit constate.
La direction tente de densifier certaines occupations (des laboratoires, notamment) par des
partenariats avec le priv, afin de partager une partie des charges dexploitation. Elle tente
galement de rendre plus cohrente lorganisation, par le dplacement de certains
quipements (scanner sur la zone dimagerie, par exemple).
Dautres choix organisationnels ne pourront toutefois pas tre corrigs. Cest notamment le
cas du secrtariat et de la salle dattente pour le scanner, spare et distante du reste du
17
Cf., par exemple, CE 19 janvier 2011, SARL Entreprise MATEOS c/ CH territorial de Nouvelle-Caldonie.
63/85
plateau dimagerie. A lorigine du projet, le CHRO souhaitait ouvrir son plateau dimagerie au
secteur priv et ainsi le sparer de la partie publique. Les travaux ont t raliss, sans
quun accord nait t conclu au pralable, ce qui explique linefficience de lorganisation
actuelle.
La chambre relve que ce projet global na pas intgr la restructuration des urgences. Le
mauvais tat de ce service, qui constitue pourtant une porte dentre incontournable vers
lhospitalisation (par exemple, 41% des passages sont suivis dune hospitalisation) et qui ne
permet pas laccueil, dans des conditions de dcence et de confidentialit satisfaisantes, a
notamment justifi la prise en compte de travaux supplmentaires pour prs de 6 M TTC,
financs en majorit par lARS ( hauteur de 73%).
En rponse aux observations provisoires, lancien ordonnateur a justifi cette absence de
prise en compte, dans le projet de reconstruction, par le caractre non prioritaire, lorsque les
choix ont t faits en 2003-2004, des services durgences (SAU/SAMU/SMUR),
comparativement lhmodialyse, la radiothrapie, la chirurgie ou les laboratoires.
Il affirme galement avoir tent de trouver, avec le maire de Roanne alors en fonctions, une
solution qui aurait consist en un largissement du bassin Roannais, par la cration d'un
territoire interrgional plus large de 250 000 300 000 habitants, vers Tarare, Paray-le
Monial et La Palisse ; ce que le projet rgional de sant na pas valid.
In fine, de nouveaux travaux ncessiteront une relocalisation provisoire des urgences, le
temps de leur ralisation qui devrait prendre fin en mai 2015.
7.2.5.2-
Les litiges en cours
Plusieurs problmes de conception sont apparus suite la livraison des installations.

7.2.5.2.1-
Des tempratures anormalement basses en obsttrique
Au niveau des chambres dobsttrique, dans le btiment ple femme-enfant, tout dabord,
des tempratures anormalement basses ont t constates, au niveau des paillasses de
change-bb positionnes devant les fentres. Le CHRO a dclar cette malfaon son
assureur dommage ouvrage, par courrier du 12 mars 2012.
Concomitamment, par lintermdiaire de son avocat, il a dpos une requte en rfr
auprs du tribunal administratif de Lyon, le 22 mars 2012, lencontre des Socits CPB
(entreprise mandataire du lot n 500 hors dair bardage de faade ), SPIE Sud Est
(entreprise mandataire du lot n) 301 chauffage ventilation dsenfumage
supervision ) et GROUPE 6 (architecte).
La procdure amiable na pas abouti, du fait de labsence de raction de lassureur aux
sollicitations du CHRO, dans les dlais prvus. La procdure devant la juridiction
administrative ntait pas acheve, la fin de la prsente instruction.
Le CHRO a accept le 14 fvrier 2014 la proposition d'indemnisation de l'assurance
dommage ouvrage de 80 400 .
7.2.5.2.2-
Les problmes de double vitrage et de stores
Le choix de certaines solutions techniques, tels que des stores intgrs dans la quasi-totalit
des doubles vitrages, sil se justifie dans certaines units (soins intensifs notamment,
obsttrique, etc.) a t gnralis, augmentant les cots de construction et les cots de
maintenance venir. En cas de dysfonctionnement, toute rparation oblige dposer
64/85
lintgralit du double vitrage et procder une rparation en atelier.

Ces stores et vitrages ont t installs dans le cadre du lot n 500 : hors dair bardages
de faade , notifi le 2 fvrier 2006, pour un montant de 9 442 436 TTC.
Le CHRO est dj confront un litige concernant les dysfonctionnements de ces stores et
la casse de vitrages.
Le 9 mars 2012, ltablissement a dclar ce sinistre son assureur DO.
Paralllement, il a dpos une requte en rfr auprs du tribunal administratif de Lyon le
14 fvrier 2012, pour engagement dune procdure judiciaire lencontre de lentreprise
mandataire et de larchitecte.
Suite au rapport prliminaire dexpertise du 7 mai 2012, lassureur, par courrier du 11 mai
2012, a prcis sa position sur les garanties :
Stores : le dommage affecte un lment dquipement relevant de la garantie de

bon fonctionnement dune dure de deux ans, expire depuis le 14 aot 2011 ;
Vitrages : le dommage est de nature dcennale et la garantie DO sapplique.

L'tablissement a accept, le 21 novembre 2012, une indemnisation de 43 500 , hauteur
de 75% du montant propos par l'assurance dommage ouvrage, pour procder au
remplacement des vitrages dfectueux, lui permettant dengager paralllement une action
contentieuse, toujours en cours, sur l'indemnisation du dommage.
7.2.5.2.3-
Limpossibilit dutiliser lhlistation
Le dfaut de planit de laire datterrissage de lhlistation favorise la formation de flaques

deau et de plaques de verglas en priode hivernale, interdisant alors son utilisation.
Les travaux complmentaires ncessaires la mise en service de l'hlistation ont t
intgralement pris en charge par l'assurance dommage ouvrage. L'arrte R36/2014 du
27 mai 2014 a prononc l'autorisation de mise en service de l'hlistation au 1er juillet 2014.
En rponse aux observations provisoires, lordonnateur en fonctions a fait tat de plusieurs
autres litiges concernant les gaines tte de lits, les joints de dilatation, lescalier extrieur, les
vantelles et un monte-malades.
7.2.5.2.4-
Le litige relatif au lot n 400
Les travaux de premire phase de la reconstruction ont t rceptionns le 17 juillet 2009,

avec plus de treize mois de retard sur les prvisions du march.
Ce dcalage tait d en partie la rsiliation du march du lot n 300 chauffage
ventilation climatisation dsenfumage fluides avec la socit CYMI et aux dlais
ncessaires pour la consultation de nouvelles entreprises.
Le groupement dentreprises titulaire du lot n 400, estimant que sa responsabilit ntait pas
susceptible dtre recherche dans ce dcalage, a adress au matre duvre, le 2 juin
2008, un premier mmoire en rclamation dun montant de 3 186 300 TTC.
Par un deuxime mmoire adress au matre duvre le 2 octobre 2008, le groupement
dentreprises concluait la remise totale de retenues provisoires qui avaient t ralises
son encontre, pour 101 403 TTC.
65/85
Il estimait galement que deux ordres de service (n 6 et 8) navaient pas t valoriss leur
juste valeur par le matre duvre, et il dposait, le 2 octobre 2008, un troisime mmoire en
rclamation de 951 433 TTC.
Enfin, par un quatrime mmoire rcapitulatif, le groupement dentreprises estimant que de
nombreux autres ordres de service navaient pas t correctement valoriss par le matre
duvre et quil avait subi, par ailleurs, une dsorganisation, il ractualisait lensemble de
ses demandes 7 072 419 TTC.
Dans le mme temps, par une requte enregistre le 24 juillet 2009 au tribunal administratif
de Lyon, le groupement dentreprises sollicitait et obtenait la dsignation dun expert
judiciaire, aux fins de dterminer les causes de lallongement des dlais et de donner plus
largement son avis sur ses demandes indemnitaires.
Les parties ont finalement accept de rgler le litige de manire amiable et ont sign un
protocole daccord transactionnel, le 18 mai 2011, conduisant le CHRO payer la somme de
950 000 TTC.
Les deux principales oprations de la priode sous revue sont le contrat de partenariat,
sign en 2007, et la reconstruction-extension du site, dont le financement a t valid en
2004 par lARH.
Le contrat de partenariat, dont la complexit a t dmontre, ne semble pas pouvoir
faire lobjet dun vritable contrle de la part du centre hospitalier, du fait de sa technicit et
du nombre important de loyers verser. Lavantage rel, depuis quil est entr en phase
dexcution, ne parait pas certain.
La situation financire critique, dans laquelle le CHRO se trouve, semble lavoir conduit
confier son partenaire, en 2013, pour plus de 1,7 M de travaux, ainsi que le statut de
producteur dlectricit, sans aucune mise en concurrence, et cela, en violation des rgles
de la commande publique.
Le march de reconstruction a, quant lui, connu un drapage des cots et des dlais
dus une mauvaise valuation des besoins, des cots et du calendrier de ralisation, entre
2004 et 2010.
Le surdimensionnement de lopration (soit +27 000 m avec une capacit de lits en
baisse) et les solutions techniques retenues ont galement renchri, dune part, le cot
global de lopration, finance quasi intgralement par lemprunt, et, dautre part, les charges
dexploitation.
La conduite de cette opration a donn lieu des litiges qui seront sources de
nouvelles dpenses.
8-
GESTION ET DEPENSES DE PERSONNELS

8.1-
Les effectifs et les dpenses de personnels
Les effectifs du personnel mdical, hors internes, ont augment de 18% entre 2008 et 2012,
soit, comparativement, un rythme plus important que les produits du titre 1, aides
linvestissement dduites (+5,07%). Les praticiens hospitaliers (PH) et les praticiens
contractuels font lobjet des plus fortes hausses (Cf. tableau n 54).
66/85
Tableau n54 - Evolution des effectifs du personnel mdical

En ETP moyens sur lanne
2008
2009
2010
2011
2012
Evol. %
Evol. effectif
PH tps plein et tps partiel
92,84
95,63
101,96
109,80
Assistants
10,46
8,72
10,13
9,44
114,02
23%
21,18
8,73
-17%
-1,73
Attachs renouvelables de droit
11,73
9,69
12,21
12,34
12,72
8%
0,99
Total PM permanent
115,03
114,04
Praticiens contractuels
26,72
31,80
124,31
131,58
135,47
18%
20,44
30,52
28,64
31,91
19%
5,19
Internes et tudiants
45,65
50,90
52,02
47,58
51,56
13%
5,92
Total PM non permanent
72,37
82,69
82,54
76,22
83,47
15%
11,11
TOTAL PM
187,40
196,73
206,85
207,80
218,94
17%
31,55
Hors internes
141,75
145,83
154,83
160,22
167,38
18%
25,63
Source : CHRO.
Les effectifs du personnel non mdical (PNM) augmentent de 3,05%, soit globalement moins
vite que les produits de titre 1. En revanche, une baisse du nombre des contrats dure
indtermine (CDI, -32%) et une hausse consquente des contrats dure dtermine
(CDD, +130%) peuvent tre constates (Cf. tableau n 55).
Les contrats soumis des dispositions particulires, presque exclusivement des contrats
aids, aprs avoir atteint un niveau historique en 2010 (114 ETP), ont presque disparu. Leur
cas particulier sera abord infra.
Tableau n55 - Evolution des effectifs du personnel non mdical
En ETP moyens sur lanne
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution
169,01
172,19
170,06
167,34
169,21
0,12%
Personnel soignant
1138
1140,72
1143,52
1165,41
1161,66
2,08%
Personnel mdicotechnique
75,13
75,46
79,02
82,74
81,09
7,93%
Personnel administratif
Personnel technique
192,65
193,87
196,61
196,24
197,61
2,57%
Total titulaires et stagiaires
1574,79
1582,24
1589,21
1611,73
1609,57
2,21%
24,14
24,88
24,39
22,07
18,23
-24,48%
Personnel soignant
62,53
60,88
51,91
41,19
40,53
-35,18%
9,39
6,09
4,52
4,15
1,85
-80,30%
Personnel technique
12,19
13,01
13,41
12,72
12,48
2,38%
Total CDI
108,25
104,86
94,23
80,13
73,09
-32,48%
10,32
19,13
24,93
30,84
25,9
150,97%
Personnel soignant
80,23
108,48
127,67
159,14
176,45
119,93%
9,75
11,2
10,53
10,6
13,44
37,85%
Personnel technique
7,53
15,5
12,72
28,28
33,04
338,78%
Total CDD
107,83
154,31
175,85
228,86
248,83
130,76%
Contrats soumis dispositions particulires
84,93
89,31
113,73
38,11
1,43
-98,32%
TOTAL PNM (contrats aids inclus)
1875,8
1930,72
1973,02
1958,83
1932,92
3,05%
Total personnel administratif
203,47
216,2
219,38
220,25
213,34
4,85%
Total soignant
1280,76
1310,08
1323,1
1365,74
1378,64
7,64%
Total mdicotechnique
94,27
92,75
94,07
97,49
96,38
2,24%
Total technique
212,37
222,38
222,74
237,24
243,13
14,48%
Source : CHRO.
Les charges de PNM augmentent plus rapidement que les effectifs. La hausse relative des
67/85
dpenses concernant les titulaires et les CDI sexplique essentiellement par les mesures du
CREF, imposant des suppressions de postes dans certains domaines et des limitations dans
dautres.
Tableau n56 - Evolution dtaille des charges de personnel
En
Compte
2008
2009
2010
2011
2012
2008/2012
Personnel non mdical

titulaire et stagiaire
6411
41 568 143
46 376 273
46 549 420
47 404 207
47 728 069
14,82%
personnel CDI
6413
1 879 679
2 708 670
2 531 675
2 286 457
2 109 313
12,22%
personnel CDD
6415
2 215 397
3 905 850
4 501 757
5 434 176
5 658 200
155,40%
Emplois aids
6416
1 266 215
1 536 728
1 974 869
552 654
169
-99,99%
autre personnel
6417
16 893
30 191
30 145
25 138
19 665
-34,86%
46 946 327
54 557 711
55 587 867
55 702 632
55 515 416
18,25%
Sous total non mdical

Personnel mdical
praticiens hospitalier
6421
6 643 640
7 121 520
7 583 415
8 340 985
8 573 085
20,38%
praticiens attachs
6422
459 017
456 617
531 046
511 905
560 343
22,72%
6423/24
2 600 434
3 362 074
3 530 169
3 297 040
3 747 237
11,46%
6425
2 082 121
2 029 173
2 154 771
2 174 855
2 160 239
6,46%
519 778
181 284
221 760
205 839
100 163
-44,75%
12 304 990
12 969 384
13 799 401
14 324 785
15 040 903
15,97%
1 501 643
836 499
636 172
506 610
399 332
-52,26%
118 903 971
117 153 834
137 527 967
126 961 976
120 594 811
2,94%
-9 349 187
-17 523 442
-5 800 000
2 500 000
109 554 784
117 153 834
120 004 525
121 161 976
123 094 811
autres praticiens (cont., internes)

permanences des soins
TTA de jour et autres rmunrations
de PM
6426/8
Sous total mdical

Personnel intrimaire
621
recettes TITRE 1
Aides l'investissement
recettes TITRE 1 aides
l'investissement non comprises
Source : tablissement et comptes financiers.
La hausse de 155% des dpenses de CDD fait suite la suppression du financement des
emplois aids, auxquels il a t massivement, voire abusivement, fait recours, durant les
exercices prcdents (Cf. tableau n 56).
Dans son rapport financier de lexercice 2010, la directrice soulignait : que ltablissement
a d faire face au cours du dernier trimestre 2010 une politique publique restrictive
(suspension de nouveaux contrats aids). Cette mesure sest traduite par une transformation
de certains contrats aids en CDD pour les agents positionns sur des postes vacants, et
dans la limite du recrutement dun temps plein en CDD pour deux quivalents temps plein de
contrats aids.
La disparition progressive de ces contrats, qui ne peuvent excder 24 36 mois et leur faible
cot, du fait dune aide de lEtat pouvant reprsenter jusqu 95% de ce cot, auxquels
sajoute un certain nombre dexonrations, expliquent la forte hausse (155%) des dpenses
de CDD.
Ces contrats aids ont reprsent jusqu 114 ETP en 2010.
In fine, et tous types de personnels confondus, ces charges augmentent beaucoup plus vite
que lactivit, en baisse de 0,65% sur la priode (tableau n2).
8.2-
La performance mdico-conomique des dpenses de personnel
Le CHRO mesure sa performance mdico-conomique partir de tableaux de bord internes

mensuels de suivi, dtaillant lactivit de ltablissement, des ples et des services,
communiqus le 15 de chaque mois aux services concerns.
5,07%
68/85
Ces tableaux de bord taient en cours de transfert dans un nouvel outil dcisionnel, dans
lequel les donnes dactivit seront croises avec les donnes financires et celles sur les
ressources humaines.
Le CHRO utilise galement les indicateurs Hospi Diag18, la comparaison du compte
administratif retrait avec les bases rgionales, la comparaison aux cots nationaux de
ltude nationale des cots, lanalyse des parts de march avec les tudes de la Fdration
hospitalire de France (FHF) et la base dite dAngers 19.
La synthse de la base dAngers 2012 montre, pour le CHRO, des cots moyens infrieurs
la moyenne des autres centres hospitaliers, de lordre de 9,53 M. Des dpassements des
cots des units duvre, signifiant une moindre productivit que la moyenne des
tablissements de lchantillon, sont notamment constats pour le biomdical, la strilisation
et lanesthsiologie. Le cot des units duvre sont infrieurs pour toutes les autres
activits.
8.3-
Le pilotage financier et son efficience
Un suivi mensuel, ralis par la direction des affaires financires (DAF), est partag avec la
responsable des affaires mdicales et la direction des ressources humaines (DRH). Les
affaires mdicales disposent quant elles dun fichier partag sur lactivit de chaque
praticien.
Enfin, une rencontre mensuelle est organise entre la DAF, la DRH, le contrleur de gestion
et ladjoint des cadres en charge du secteur des effectifs.
Un travail sur lEPRD et des changes sur des problmatiques communes a lieu (volution
de la masse salariale, du niveau des effectifs, enqutes). Un dossier partag entre ces
diffrents acteurs facilite la transmission des informations.
Par ailleurs, le secteur des effectifs transmet chaque mois des documents de suivi, justifiant
notamment des volutions dun mois sur lautre.
Un document dalerte partag, sous forme de courrier adress aux services, est
actuellement en cours de dploiement. Il a pour but dalerter les responsables de structure
(chef de ple, chef de service, cadre suprieur de sant, personnel de direction, etc.) dune
volution significative des indicateurs de leur unit (baisse dactivit soudaine ou continue
sur plusieurs mois, augmentation des effectifs de remplacement, diminution des crdits, mise
en place dune nouvelle activit).
Ce courrier comporte trois points (activit, effectif, masse salariale). Son dclenchement
fera lobjet dune information auprs de la direction gnrale et devra donner lieu une
rponse crite de la part des destinataires, dans un dlai dun mois.
8.4-
La gestion du personnel non mdical
8.4.1-
Le recrutement du personnel non mdical
La directrice dlgue la DRH la signature de toutes les dcisions relatives la gestion des
ressources humaines. Une autre dlgation, au profit des attachs dadministration
hospitalire, est attribue pour lexcution des actes de gestion courante.
18
19
Voir cet outil danalyse sur http://www.anap.fr/.

Cf. http://www.fhf.fr/.
69/85
Le recrutement du personnel non mdical fait intervenir plusieurs acteurs, selon la nature de
lemploi. En cas de cration de poste, un dossier est prsent devant un comit des projets,
qui rassemble le chef dtablissement, le prsident de la CME et lquipe de direction. Le
service demandeur prsente un dossier constitu des objectifs, dune tude mdicoconomique et des moyens demands.
Dans le cadre dun recrutement pour un remplacement, la DRH est seule comptente, en
collaboration avec la direction fonctionnelle concerne.
La gestion de labsentisme des soignants fait lobjet dune rencontre mensuelle, pour dfinir
les besoins du mois venir. Elle est organise par le directeur des soins, sur la base de
documents de suivi complts par les cadres suprieurs de sant de chaque ple.
Pour les autres directions (logistique, technique, administrative), les demandes de
remplacement sont tudies avec lencadrement suprieur sur la base de lactivit, du
niveau dabsentisme du service et de la criticit du poste.
La procdure de recrutement est formalise et chaque entretien conduit renseigner des
tableaux trs complets concernant chaque candidat. Ltablissement dispose ainsi dun vivier
de candidats, auquel il peut faire appel en cas de besoin.
8.4.2-
Lavancement du personnel non mdical (PNM)
Lavancement du PNM seffectue la dure moyenne (pour les 2/3e) ou la dure minimum
(pour un 1/3e). Lavancement la dure intermdiaire nest plus appliqu depuis 2008. Il
convient de noter que le CHRO na pas choisi dappliquer lavancement la dure maximum
(Cf. tableau n 57).
Tableau n57 - Avancement du personnel non mdical
2012
Dure moyenne (2/3)
Dure minimum (1/3)
Dure intermdiaire
TOTAL
2011
Dure moyenne (2/3)
Dure minimum (1/3)
Dure intermdiaire
TOTAL
2010
Dure moyenne (2/3)
Dure minimum (1/3)
Dure intermdiaire
TOTAL
2009
Dure moyenne (2/3)
Dure minimum (1/3)
Dure intermdiaire
TOTAL
Nombre de
promouvables
331,00
154,00
485,00
Nombre de
promouvables
324,00
154,00
478,00
Nombre de
promouvables
364,00
173,00
537,00
Nombre de
promouvables
262,00
130,00
392,00
Nombre
de promus
348,00
137,00
485,00
Nombre
de promus
326,00
152,00
478,00
Nombre
de promus
366,00
171,00
537,00
Nombre
de promus
269,00
123,00
392,00
Nombre de
points d'indice
54 927,00
23 610,00
78 537,00
Nombre de
points d'indice
56 357,00
6 530,00
62 887,00
Nombre de
points d'indice
59 926,00
25 701,00
85 627,00
Nombre de
points d'indice
45 455,00
8 096,00
53 551,00
Cot
brut
255 636,29
109 321,38
364 957,67
Cot
brut
260 949,80
32 194,00
293 143,80
Cot
brut
228 432,40
118 224,60
346 657,00
Cot
brut
208 797,55
37 003,58
245 801,13
Cot charges
Cot total
127 818,15
54 660,69
182 478,84
383 454,44
163 982,07
547 436,51
Cot charges
Cot total
130 474,90
16 097,00
146 571,90
391 424,70
48 291,00
439 715,70
Cot charges
Cot total
114 216,20
59 112,30
173 328,50
342 648,60
177 336,90
519 985,50
Cot charges
Cot total
104 398,78
18 501,79
122 900,57
313 196,33
55 505,37
368 701,70
Source : CHRO.
8.4.38.4.3.1-
La gestion du temps de travail

Le suivi du temps de travail
La gestion du temps de travail est ralise via le logiciel Clepsydre , install depuis 2003.
70/85
Cette application peut tre couple une badgeuse, option non retenue par le CHRO.
Le service de la paie est linterlocuteur de lencadrement pour toutes les questions qui ont
trait la gestion du temps de travail. Une charte a t rdige en mars 2008 et constitue une
synthse de laccord local et de la prcdente charte de gestion du temps de travail, qui
datait de 1995.
8.4.3.2-
Lattribution de repos supplmentaires non rglementaires
Laccord local sur la rduction du temps de travail (RTT) a t sign le 23 janvier 2002. Il fixe
la dure moyenne hebdomadaire, sur des cycles de 12 semaines, 32h30, pour le
personnel de nuit, et 37h30 pour le personnel de jour (mdecine, chirurgie, pdiatrie,
gyncologie, obsttrique, long et moyen sjour, mdecine physique et de radaptation). Le
travail est organis en 7h30 pour les postes de jour et en 10h pour les postes de nuit.
Ces lments diffrent pour :
La psychiatrie
38h pour les IDE, travail de jour de 7h36 et 18j de RTT ;
37h30 pour les ASH, travail de jour de 7h30 et 15j de RTT ;
35h pour les IDE de nuit, travail de nuit en 10h sur une base annuelle de 1540h.
Les services de ranimation, SAMU, SMUR, sages-femmes en obsttrique
36h pour les IDE, sages-femmes et permanencier et 6j de RTT ;
37h30 pour les ASH et 15j de RTT.
Blocs opratoires
38h pour les IADE, IBODE, aides-soignantes, sur la base de 7h45 et 18j de RTT ;
37h30 pour les ASH, sur la base de 7h30 et 15j de RTT.
Secteurs dhospitalisation incomplte, consultation, HAD et autres secteurs
37h30 et 15j de RTT.
Laccord local prvoyait, en outre, lattribution de deux repos supplmentaires (RS) pour les
agents travaillant de 10 19 dimanches et jours fris et quatre RS pour les agents
travaillant 20 dimanches et jours fris ou plus.
Ces mesures non rglementaires nont t corriges quen 2008, avec la mise en uvre de
la nouvelle charte rglementaire du temps de travail. Depuis lors, seuls les agents travaillant
au moins 20 dimanches et jours fris bnficient de lattribution de deux RS. Les agents
travaillant de 10 19 dimanches et jours fris bnficient, uniquement, de la rcupration
des jours fris positionns sur des repos hebdomadaires.
8.4.3.3-
La mise en place dune franchise RTT
La mise en uvre de laccord local sest galement traduite par la cration dune franchise
RTT sur les 15 premiers jours dabsence pour maladie. De ce fait, les 15 premiers jours
dabsence pour maladie continuaient de gnrer des droits au titre de la RTT.
Larticle 115 de la loi de finances pour 2011 a prcis que la priode pendant laquelle le
fonctionnaire bnficie dun cong pour raison de sant ne peut gnrer de temps de repos
li au dpassement de dure annuelle du travail .
Devenue irrgulire, cette franchise, dont le cot pour ltablissement na pas t chiffr, a
t abroge compter du 1er janvier 2012.
71/85
8.4.3.4-
Une indemnisation des astreintes irrgulire
La mise en uvre de laccord local de 2002 sest galement traduite par une compensation
des astreintes de nuit hauteur de 50 % et une compensation des astreintes des jours fris
hauteur de 36,66 %.
Le respect de la rglementation a t rtabli avec la mise jour de la charte du temps de
travail, en 2008. Ces deux astreintes sont dsormais compenses hauteur de 33,33 %.
8.4.4-
La gestion des agents contractuels
8.4.4.1-
La gestion globale des primes et indemnits
Lanalyse de la procdure et de lattribution effective dun certain nombre de primes (NBI,

prime de service, prime de technicit, etc.) confirme leur rgularit.
Toutefois, des irrgularits ont t releves pour dautres rmunrations. Elles sont
abordes dans les paragraphes qui suivent.
8.4.4.2-
Le recours aux contrats aids
Le CHRO a reu de lARS des objectifs de signatures en la matire, en 2005 et 2007.

8.4.4.2.1-
Un recours massif aux contrats aids
Par un courrier du 20 dcembre 2006, lARH Rhne-Alpes prsentait le dispositif des

contrats aids aux directeurs dtablissements publics de sant (EPS). Elle fixait, pour 2007,
un objectif rgional de 1 038 contrats pour les trois premiers mois de lanne 2007. Les
objectifs par tablissement ont t dfinis partir des emplois moyens annuels 2005 de
chaque entit (EMA). Des comptes rendus bimensuels devaient tre adresss lARH, qui
exigeait galement un bilan des contrats signs en 2005.
Pour le CHRO, lanne 2005 stait traduite par un objectif minimal de 56 contrats aids,
dont 14 nouvelles signatures.
En 2007, ce un plancher minimum a t port 23 signatures. Aucune trace dobjectifs
quantifis ultrieures na pu tre produite par ltablissement.
Le niveau de dpenses en contrats aids a atteint un sommet historique en 2010 avec
1,974 M. A titre dillustrations, les objectifs de signature de quelques tablissements de la
rgion et les dpenses constates en 2010 sont repris dans le tableau ci-dessous, qui
montrent des carts importants.
Tableau n58 - Objectif de signature de contrats aids et dpenses 2010
N FINESS
Raison sociale
EMA 2005
OBJECTIF
GLOBAL
2007
Dpenses de
contrats
aids (en K)
260000021
420780033
420784878
740781133
C.H. VALENCE
C.H. ROANNE
C.H.U. ST ETIENNE
C.H. ANNECY
1 269,01
1 803,87
4 674,04
1 903,95
16
23
59
24
0,593
1 974
2 311
1 000
Source : tablissement et Xmlios.
Pour mmoire, les contrats aids ont reprsent jusqu 114 ETP en 2010 (170 contrats
effectifs), soit 42% de lensemble des agents contractuels et 5,76% de lensemble du PNM.
72/85
Les volumes de ces recrutements et la faiblesse des transformations en CDD, sont en

contradiction avec le projet social du projet dtablissement, qui prvoit dans son axe 1er
une politique de recrutement sappuyant sur une relle gestion prvisionnelle des emplois
et des comptences . Les bilans sociaux font en effet apparatre trs peu de contrats suivis
dun emploi au sein de ltablissement (Cf. tableau n 59).
Tableau n59 - Contrats aids suivis dune embauche au sein du CHRO
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Personnes ayant bnfici dun contrat aid
80
53
134
117
146
129
108
Dont suivi dun emploi au sein de ltablissement
Source : bilans sociaux.
Les emplois aids ont servi couvrir en partie labsentisme de certains services, tels que la
restauration et la blanchisserie, lquipe centrale de nettoyage et mme certaines fonctions
administratives.
Des agents ont ainsi t recruts sur des emplois permanents au bureau des admissions, au
standard, dans les cellules de recrutement et de formation de la DRH, ainsi quaux archives.
Ils reprsentaient, par ailleurs, une part importante de certains services (Cf. tableau n 61).
Tableau n60 - Part des contrats aids dans certains services
Au 30/08/2010
Agents
Contrats aids
Contrats aids
Total
ETP
ETP
ETP
Blanchisserie
20,82
71,62
8,25
28,38
29,07
Transports ambulanciers
32
71,19
13,2
29,37
45,20
Equipe centrale nettoyage
15,50
64,80
8,42
35,20
23,92
Transports logistiques
24
91,01
2,37
8,99
26,37
Restauration
35,73
73,76
12,71
26,24
48,44
23,08
272,83
Administration
ASH AEQ
7,36
209,86
76,92
62,97
Source : CHRO.
8.4.4.2.2-
Des cots humains et financiers ngligs
Une grande partie des contrats aids a t signe durant le premier contrat de retour
lquilibre financier (CREF 2004-2007), alors que les cots de la reconstruction du site
augmentaient fortement et que la mise en uvre dun second CREF tait envisage.
Les contrats aids ont donc reprsent une aubaine financire de court terme,
permettant dobtenir une main duvre bon march, du fait des aides de lEtat.
Le recours massif ce type de contrat a toutefois eu un double effet ngatif. Dun point de
vue humain et de la qualit des prestations, il a ncessit la mise en place rcurrente
dactions de formation et a entrain un fort turn-over. Il a en outre oblig une gestion
administrative particulire (contrat, convention, suivi particulier, bilan de retour lemploi,
etc.). Peu de ces contrats ayant t convertis en CDD, la politique de ltablissement a
accentu la prcarisation dans lemploi.
Devant lampleur de ce phnomne, un bilan a t ralis, ds lt 2010, afin de proposer
au personnel concern une vritable politique de gestion sur cinq annes (limitation des
contrats aids, transformation progressive en CDD, gestion de carrire, etc.).
73/85
Toutefois, le 27 septembre 2010, puis le 5 octobre 2010, Ple emploi suspendait la

conclusion de tout nouveau contrat aid et ce jusqu la fin de lanne. Il annonait par
ailleurs une politique plus restrictive pour 2011, laissant augurer des contrats dune dure de
six mois, complexes grer pour les services daccueil et les gestionnaires.
Cette situation a oblig ltablissement revoir en urgence la politique quil venait de dfinir
quelques semaines auparavant.
Compte tenu du nombre de contrats aids et de la situation financire, il a t impossible de
convertir lensemble desdits contrats en CDD. Cependant, la majorit dentre eux tant
positionne sur des postes vacants, il a galement t impossible de ne pas en reconduire
ou en remplacer un certain nombre.
La DRH a ralis des projections financires, prenant en compte le cot de ces contrats, le
montant des allocations de retour lemploi (ARE), ainsi que le cot indirect reprsent
(recrutement, formation, gestion en paie, etc.).
Pour contenir lvolution de la masse salariale de ltablissement, seuls deux ETP de
contrats aids pouvaient donner lieu un ETP de CDD.
La DRH a, par la suite, rencontr lensemble des cadres des ples et des services pour
raliser un point prcis. Dans les faits, la conversion en CDD a concern prs de 56 ETP,
qui napparaissent pas dans les bilans sociaux et la fin des contrats aids a t programme
sur trois exercices.
In fine, dun point de vue financier, lintrt conomique na t que de court terme. En effet,
la suppression des financements, au dernier trimestre 2010, a oblig ltablissement signer
des CDD plus coteux et devoir payer dans le mme temps des allocations de retour
lemploi (ARE) importantes.
8.4.4.3-
Des paiements irrguliers aux radiophysiciens
En 2009, le dpart de radiophysiciens de ltablissement et limpossibilit de maintenir une

activit rpondant aux critres de scurit ont conduit lAutorit de sret nuclaire (ASN)
suspendre lactivit de radiothrapie.
Le CHRO a tout dabord tent de se rapprocher dautres tablissements, dont le CHU de
Saint-Etienne, pour mutualiser du personnel.
Aucune suite nayant t donne cette demande, il a fait appel un cabinet spcialis, qui
a conduit au recrutement dun agent titulaire par le biais dune mutation, puis dun agent
contractuel.
Lactivit a t suspendue pendant six mois, entrainant une absence de recettes de 1,3 M,
entirement compense par lARS.
Devant les difficults rencontres pour ces recrutements, et afin dassurer la reprise de
lactivit de radiothrapie, la direction a consenti un certain nombre davantages irrguliers,
qui ont perdur jusquau dpart la retraite dun radiophysicien, durant lt 2011, et qui
perdurent encore aujourdhui pour le second.
74/85
8.4.4.3.1-
Des rmunrations non conformes la rglementation
Les dispositions applicables aux radiophysiciens sont rgies par le dcret du 14 mai 200720.
Lors de leur recrutement, les radiophysiciens dtenant un des diplmes prvus par dcret,
bnficient dune majoration danciennet de deux ans.
Pour les services accomplis en qualit de radiophysicien antrieurement leur recrutement
par un tablissement public de sant, les intresss peuvent en outre bnficier dune
reprise danciennet gale la moiti de la dure des services accomplis de faon continue,
sans pouvoir excder quatre annes.
Larticle 6 du dcret prcise en outre que les radiophysiciens contractuels de droit public
exerant ou ayant exerc dans un tablissement public de sant conservent le bnfice de
lanciennet acquise dans ces fonctions loccasion de tout nouveau recrutement .
Le dcret susmentionn a t prcd dune circulaire du 3 mai 2007, prcisant les
modalits de recrutement et de rmunration des radiophysiciens, ainsi que leur rgime
indemnitaire21.
Un radiophysicien contractuel temps plein a t recrut compter du 3 aot 2009. Il avait
exerc, du 24 fvrier 1994 au 31 juillet 2009, au sein dune structure de droit priv.
Le contrat sign, ainsi que les fiches de paie font apparatre une rmunration sur la base de
lindice hors chelle A chevron 1 (soit lindice major de 881). Selon les textes en
vigueur, cet agent aurait d bnficier de quatre annes danciennet et aurait d tre
reclass au 4me chelon, soit lindice major 567.
Le second radiophysicien, embauch compter du 18 aot 2009, tait prcdemment
titulaire dans un tablissement public de sant. Il a bnfici dune reprise intgrale
danciennet, conformment aux textes (indice major 963).
La circulaire du 3 mai 2007 dispose en outre quune prime spcifique exclusive est verse
aux radiophysiciens . Son montant est arrt par lautorit investi du pouvoir de nomination,
sans que celle-ci puisse excder 45% du traitement mensuel brut indiciaire du bnficiaire.
Or, le directeur du CHRO a fix cette prime, pour les deux radiophysiciens, 60% du
traitement indiciaire de base, en drogation avec ce texte.
Il a galement accord, en plus de cette prime spcifique exclusive, une prime de technicit
irrgulire de 2 540 mensuels au radiophysicien contractuel, dont na pas bnfici son
homologue titulaire.
Au dpart du radiophysicien contractuel lt 2011, une nouvelle radiophysicienne, puis sa
remplaante, lors de son cong maternit, ont t recrutes dans le strict respect de la
rglementation applicable.
In fine, afin de rgulariser la situation de lagent toujours en poste, la direction de
ltablissement envisagerait de lui faire signer un contrat dure indtermine.
20
Dcret n2007-875 du 14 mai 2007 portant dispositions particulires applicables aux radiophysiciens recruts
dans les tablissements publics de sant.
21
Circulaire 2BPSS N P1/P2/2007/183 du 3 mai 2007 relative la grille de rmunration et au rgime
indemnitaire applicables aux radiophysiciens recruts dans les tablissements publics de sant.
75/85
8.4.4.3.2-
La prise en charge irrgulire des loyers
Dans son rapport dobservations dfinitives du 24 mars 2010, la chambre avait relev la
prise en charge irrgulire par le CHRO du loyer de certains agents (responsable
informatique, personnels des services techniques, etc.). Lordonnateur avait alors justifi
cette prise en charge par la participation l'astreinte administrative 24h/24 et
365 jours/365, comme il est d'usage dans la quasi-totalit des hpitaux .
Le dcret du 8 janvier 201022 a tendu par la suite les concessions de logement pour
ncessit absolue de service, sous conditions, au profit de certaines catgories de
personnel, dont les ingnieurs, rgularisant ainsi les irrgularits constates par la chambre.
Cependant, des prises en charge irrgulires des loyers, au sens du dcret du 8 janvier
2010, sont intervenues malgr les remarques de la chambre. Les deux radiophysiciens ont
ainsi bnfici de la prise en charge de leur loyer pour des montants respectifs de 750 et
de 490 .
Le non-respect de la rglementation par le CHRO a entrain un surcot valu au total
plus de 188 000 .
8.5-
La gestion du personnel mdical
Le CHRO ne dispose pas de direction des affaires mdicales (DAM). Leur suivi est assur
par une attache dadministration, qui devrait partir en retraite prochainement, 1,25 ETP de
personnel de la paie ddi aux affaires mdicales, notamment au contrle de gestion et au
dveloppement professionnel continu.
Leffectif apparat peu fourni au vu de la charge de travail (suivi du temps de travail,
prparation et suivi des travaux de la CME, de la commission de lactivit librale,
prparation et suivi des contrats, payes, carrire, rdaction des mmoires en dfense, etc.)
et mriterait dtre renforc.
En rponse aux observations provisoires, lordonnateur en fonctions a estim, dune part,
que le renforcement des effectifs est difficile organiser dans un contexte de dclration de
la dpense de personnel et que, dautre part, des redploiements internes seront
privilgier.
8.5.1-
Le recrutement du personnel mdical
Les dcisions de recrutement mdical sont prises conjointement entre le responsable de

service, le chef de ple, le prsident de la commission mdicale dtablissement (CME) et la
direction, qui signe les contrats de recrutement.
Une runion hebdomadaire est organise entre la direction et le prsident de la CME. La
personne charge des affaires mdicales rencontre galement, chaque semaine, la direction
pour tudier les dossiers en cours. La sous-commission effectif-temps de travail mdical
examine la demande de contractualisation du temps de travail additionnel mdical (TTA).
Les demandes de cration et de modification de poste sont faites auprs de lARS et de la
dlgation territoriale de la Loire. Certaines demandes, transmises en janvier 2013, taient
encore sans rponse dbut dcembre 2013 (en neurologie, notamment).
22
Dcret n 2010-30 du 8 janvier 2010 pris en application de l'article 77 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986
modifie portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire.
76/85
Quelques dossiers de demande de cration ou de modification de postes ont fait lobjet dun
contrle. Celui-ci a montr que certains dentre eux ne font apparatre quun argumentaire
sommaire et ne sont accompagns daucune tude mdico-conomique (neurologie, par
exemple).
Enfin, le comit de projet, qui examine ces demandes de recrutement, nimplique pas la
responsable des affaires mdicales, ce qui constitue une anomalie, au regard de son
exprience et de ses connaissances techniques.
8.5.2-
La gestion effective du temps de travail mdical
Le temps de travail fait lobjet dune charte prcisant les droits et obligations du personnel
mdical.
Le suivi du temps de travail mdical est dmatrialis. Un logiciel permet dinformatiser le
tableau de service, la validation des absences, le cahier des dplacements et le solde des
congs. Chaque utilisateur dispose de son propre identifiant et de son propre mot de passe.
Bien que les procdures semblent prcises et que loutil informatique mis en place vite
toute saisie papier, les informations ncessaires la bonne organisation des soins ne sont
pas remplies dans les dlais requis.
Linstruction a permis de constater que le tableau de service prvisionnel, pour le mois de
dcembre 2013, navait pas t renseign par un grand nombre de praticiens, alors mme
quils ont lobligation de le faire avant le 20 du mois prcdent.
Les absences pour les ftes de fin danne, qui auraient ainsi d tre programmes, sont en
grande partie non renseignes. Elles posent la question de lorganisation des soins et de
ladquation quantitative et qualitative des ressources humaines en fonction de lactivit.
La saisie des tableaux de service est ralise par chaque praticien, mais aucune validation
par le chef de ple ou le chef de service nintervient.
En outre, le service de la paie neffectue pas de contrle des tableaux de service. Ils ne sont
dailleurs pas utiliss pour le calcul de la paie et sont adresss au comptable public, depuis
janvier 2014. Seuls les tableaux des gardes et astreintes lui taient communiqus
auparavant.
Cette absence de contrle se retrouve galement dans la vrification de leffectivit des
dplacements et de la dure de prsence sur site des mdecins dastreinte.
En rponse aux observations provisoires, lordonnateur en fonctions a fait part des difficults
contrler leffectivit des dplacements et de la dure de prsence sur site des mdecins
dastreinte, en labsence daccs au dossier mdical, ou de la validation par le demandeur du
dplacement, dune attestation de la dure de prsence. Les contrles mensuels effectus
par les agents de la paie au moment de la saisie sont donc essentiellement des contrles de
cohrence.
La validation des congs, par les chefs de services, semble automatique, sans contrle rel
et sans organisation et programmation concertes entre les mdecins dun mme service. Il
nest pas rare que la responsable des affaires mdicales soit dans lobligation dintervenir
lorsque les effectifs mdicaux dun service lui paraissent atteindre un seuil critique. Elle a
ainsi d intervenir auprs dun mdecin ayant choisi unilatralement de dposer 15 jours de
congs fin 2013, sans concertation avec les autres personnels de son service.
77/85
Il est ds lors impossible, pour la direction, de programmer les remplacements, dans des
disciplines sensibles (anesthsie), lobligeant rgler certaines situations dans lurgence.
De multiples messages de rappels sont adresss chaque mois lensemble des mdecins.
A titre dexemple, dans un courrier du 29 novembre 2012, adress lensemble des
mdecins, la directrice soulignait de nombreux dysfonctionnements (concernant les horaires
darrive et de dpart, la non-adquation entre prsence et activit, la non-rgulation des
congs, la non-concordance entre les dclarations des tableaux de service et la prsence
effective, etc.), non corrigs depuis.
Malgr la mise en place dun outil informatique simplifiant grandement les procdures, les
retards et les absences de saisies ont perdur en 2013.
8.5.38.5.3.1-
Le recours des mdecins contractuels

Les principes imposs par les textes
Les articles R. 6125-401 et suivants du CSP permettent le recrutement de praticiens

contractuels, dans des conditions limitativement numres.
Ces praticiens sont rmunrs sur la base des moluments applicables aux praticiens
hospitaliers (PH) parvenus au 4me chelon, major de 10%, soit une rmunration de 277
bruts par jour23. Peuvent sy ajouter, le cas chant, des indemnits relatives la
permanence des soins sur place ou en astreinte.
Les praticiens peuvent tre employs temps plein ou temps partiel. Dans ce dernier cas,
leur service hebdomadaire est compris entre 4 et 9 demi-journes hebdomadaires.
8.5.3.2-
Les irrgularits releves
La quasi-totalit des praticiens contractuels recruts lont t bien au-del du 4me chelon
de PH major de 10% (Cf. tableau n 62). Ces derniers ont le plus souvent t recruts dans
un contexte de pnurie dans certaines spcialits. Il en dcoule des rmunrations
irrgulires (Cf. tableau n 63).
Tableau n61 - Exemples de recrutement au-del du 4me chelon + 10%
Spcialit
Anesthsiologie
Obsttrique
Radiothrapie Sances
Psy 2 HC
Date signature
du 1er contrat
28/10/2008
22/11/2010
18/08/2009
15/05/2009
Statut
Contractuel temps plein
Contractuel temps partiel
Contractuel 80%
Contractuel mi-temps
Echelon
du premier recrutement
13me chelon
13me chelon
12me chelon + activit librale
12me chelon
Traitement
principal
7374,74
5929,3
5649,69
5296,58
Source : contrats de travail et bulletins de salaire.
8.5.3.3-
Des praticiens exerant dans plusieurs tablissements
Il a t relev quun mdecin, praticien contractuel exerant 80% (soit 8 journes par
semaine), responsable dun service, travaille galement dans un autre organisme.
La chambre ne peut admettre la rponse faite par lordonnateur en fonctions ses
observations provisoires, lequel a estim que cette situation tait rglementaire et quil ny
avait pas lieu de la considrer comme tant un dysfonctionnement.
Le statut de praticien contractuel temps partiel permet en effet dexercer dans plusieurs
23
Sur la base de 208 jours de travail annuel : ((4359 bruts mensuels*0,1)*12)/218 = 276,63 .
78/85
tablissements diffrents. Toutefois, le contrle des bulletins de paye laisse apparatre que
lintress, par ailleurs rmunr de manire drogatoire sur la base du 13me chelon de la
grille des praticiens hospitaliers, peroit chaque mois un TTA du mme montant (2 843 ),
qui lui garantit une rmunration gale voire suprieure celle dun praticien exerant
temps plein.
Enfin, larticle 7 de son contrat, sign le 22 novembre 2010, prvoyait lobligation de
communiquer ces lments au conseil dpartemental de lordre des mdecins de la Loire
(CDOM). En rponse aux observations provisoires de la chambre, lintress a dclar avoir
inform le CDOM, ds rception de lextrait le concernant.
8.5.3.4-
Un praticien contractuel exerant une activit librale
Seuls les praticiens statutaires temps plein peuvent exercer une activit librale dans les
tablissements publics de sant. Le code de la sant publique24 dispose que ds lors que
lintrt du service public hospitalier ny fait pas obstacle, les praticiens statutaires exerant
temps plein () sont autoriss exercer une activit librale .
Suite la fermeture de lactivit de radiothrapie, le CHRO a entrepris le recrutement dun
radiothrapeute. Plusieurs praticiens se sont alors ports candidats.
Le choix du CHRO sest fix sur un praticien contractuel temps partiel (80%, 12me
chelon). Son contrat de travail, sign le 18 aot 2009, lui a accord le droit dexercer une
activit librale durant 20% de son temps de travail, bien quil ne soit pas praticien hospitalier
temps plein. Lordonnateur en fonctions a expliqu que la possibilit de pratiquer une
activit librale tait un argument dcisif pour la signature du contrat.
Pour ce faire, la direction du centre hospitalier a sign, le 30 janvier 2010, une convention
de co-utilisation des quipements du plateau technique de radiothrapie, pour les patients
pris en charge par le Dr X en activit librale .
Cette convention, dont lunique but est de tenter de lgitimer une activit librale, laquelle
le praticien ne pouvait prtendre, ne respecte pas des dispositions relatives ce type
dactivit. Aucune plage horaire dexercice nest ainsi dfinie.
La convention prvoit en outre, dans son article 4-1, que les malades adresss par le Dr X
sont traits en sances de radiothrapie par le centre hospitalier . Le CHRO peroit le prix
dun sjour et rtrocde la caisse dassurance maladie de la Loire (CPAM) le montant de la
consultation factur directement par le Dr X la CPAM.
Le praticien est tenu de reverser au CHRO une redevance dutilisation reprsentative des
frais de fonctionnement (article 4-5), base sur un taux horaire de son temps dactivit
librale, soit 90 , contrairement la rglementation qui fixe ce pourcentage 16%.
Ce dispositif, non conforme lexercice de cette activit librale, a t valid par la
signature, de trois conventions successives, entre le CHRO, la CPAM de la Loire et le Dr X,
pour la priode du 1er janvier 2010 au 31 juillet 2012.
Le praticien, qui na pas rgl le montant de toutes ses redevances ltablissement, lui tait
encore redevable de la somme de 100 318 la fin du premier semestre 2014. En rponse
aux observations provisoires, lordonnateur en fonctions a argu que, dans la mesure o
cette activit ne rentre pas dans le primtre de contrle de la commission dactivit
librale, cette convention de co-utilisation du plateau de radiothrapie na pas pu faire lobjet
24
Articles L. 6154 -1 7 du code de la sant publique.
79/85
dun suivi rgulier .

La chambre relve le caractre tardif de lmission des titres lencontre du Dr X et les
dmarches entreprises compter du 1er semestre 2012, mais galement, quaucune
disposition ninterdisait la commission dactivit librale de contrler lactivit du Dr X.
8.5.4-
Le recours aux mdecins intrimaires
Il est fait frquemment recours des mdecins intrimaires, tout particulirement en

anesthsiologie et en dialyse, du fait de difficults de recrutement dans ces spcialits.
Les tarifs bruts sont gnralement trois fois suprieurs ceux admis par la rglementation et
correspondent plus de deux fois la rmunration dun praticien hospitalier temps plein.
Les dplacements domicile-travail ont frquemment t pris en charge, en fonction des
exigences des praticiens intrimaires et au-del des plafonds rglementaires.
titre dillustration, un praticien a t recrut en qualit de mdecin remplaant du service
danesthsie-ranimation, diverses reprises entre fvrier 2011 et septembre 2012. Ce
recrutement sest fait par lintermdiaire dune socit dintrim, mais galement par un
recrutement direct du CHRO, par des dcisions unilatrales de ltablissement qui ne
comportent pas la signature de lintress.
Elles mentionnent en outre une rmunration sur la base du salaire dun praticien contractuel
au 13me chelon, major de 15%, ainsi que la prise en charge des repas, de lhbergement,
soit bien au-del des plafonds fixs par la rglementation.
8.5.5-
Le temps de travail additionnel
En 2005, la commission de lorganisation de la permanence des soins (COPS) avait choisi

dannualiser le paiement du temps de travail additionnel (TTA).
En 2008 et 2009, la direction avait accept de rmunrer le TTA annuellement, pour moiti
au tarif de jour (317,55 ), et pour moiti au tarif de nuit (209,63 ). Le paiement du TTA au
tarif de nuit (473,94) est moins coteux pour ltablissement dans la mesure o en est
dduit le montant de lindemnit de sujtion (264,63).
Le choix ralis en 2008 et 2009, plus coteux pour ltablissement, ntait pas rgulier, car il
ne refltait pas le TTA rel, par type de priode (jour et nuit).
En 2010, les modalits de rglement du TTA ont t revues et celui-ci a t intgralement
pay en tarif de nuit.
Fin 2012, les mdecins urgentistes ont exig le paiement du TTA selon une priodicit
quadrimestrielle, conformment ce que prvoit la rglementation, et ont demand, dbut
2013, le paiement intgral du TTA sur la base du tarif de jour. Ce changement aurait pu
reprsenter une dpense estime 447 000 par ltablissement. Le refus oppos par la
direction a permis de la contenir environ 77 000 .
Le rglement quadrimestriel du TTA est effectif depuis le 1er janvier 2013, selon des
modalits valides par la commission effectif-temps de travail mdical.
En rponse aux observations provisoires, lordonnateur en fonctions a prcis que le TTA
pour la ranimation avait t contractualis mais quun chef de service na pas adhr
cette disposition.
80/85
Tableau n62 - Temps de travail additionnel pay

Services
2009
2010
2011
2012
SAU/SMUR
Anesthsie
Pdiatrie
Gyncologie
obsttrique
Nphrologie
Ranimation
Total
125 981
129 101
13 438
126 497
126 458
19 727
44 032
146 286
20 489
77 046
68 452
25 463
Deux premiers
quadrimestres
2013
61 925
122 470
0
22 045
13 813
79 490
0
370 057
55 944
0
342 440
11 511
68 894
291 214
0
43 096
214 059
0
9 951
194 347
Source : CHRO.
Nonobstant le caractre non rglementaire de lindemnisation ralise avant 2010, la

chambre rappelle lordonnateur les dispositions de larrt du 8 novembre 201325 :
le versement de la rmunration statutaire et des diffrentes indemnits est

conditionn par la constatation du service fait, sur la base du tableau de service
rajust ;
le dcompte du TTA ralis au-del des obligations de service se fait, lissue de
chaque priode de quatre mois, au vu des tableaux de service mensuels nominatifs
raliss ;
selon les modalits de calcul prcises par ladite circulaire, des priodes de TTA de
jour et de TTA de nuit doivent tre distingues.
8.6-
Le recours aux heures supplmentaires et lintrim
8.6.1-
Labsence de maitrise des heures supplmentaires et de lintrim
Le recours lintrim pour le PM est dcid par lordonnateur, en concertation avec le

responsable de service.
Pour le PNM, il nest fait appel lintrim que pour les professionnels soignants (IDE, IADE,
PDE, sage-femme), seulement lorsquaucune solution en interne nest possible, ou via un
recrutement ponctuel de CDD.
Afin de sensibiliser lencadrement suprieur au cot important de lintrim, la DRH prsente
un bilan de lanne coule et lobjectif pour lanne venir, avec un rappel des bonnes
pratiques.
La DRH a ainsi limit la gnration des heures supplmentaires et encourag leur
rcupration, pour mettre fin un paiement massif de ces heures. Selon ltablissement, il
se trouvait un niveau comparable celui du CHU de Saint-Etienne.
Jusquen 2010, le recours aux heures supplmentaires tait institutionnalis et non maitris.
Cette politique, dans une priode o ces heures faisaient lobjet dune dfiscalisation, tait
rige en mode de fonctionnement, pour compenser les contraintes induites par la
reconstruction des btiments. Ainsi, les remplacements dus labsentisme et le travail de
nuit seffectuaient frquemment par le biais dheures supplmentaires.
Le retour de la fiscalisation des heures supplmentaires et le souhait exprim par certains
agents, en assemble gnrale des cadres, de passer un systme forfaitaire, ont permis
de revenir une solution de meilleure gestion. Les cadres sont dsormais en dcompte
25
Arrt du 8 novembre 2013, modifiant la circulaire DHOS/M 2 n2003-219 du 6 mai 2003 relatives aux
modalits dorganisation de la permanence des soins et dapplication des dispositions dintgration des gardes
dans les obligations de service statutaires.
81/85
forfaitaire et non plus en dcompte horaire, comme cela pouvait tre le cas auparavant.
Le tableau suivant prsente le nombre dheures ralises sur lanne de rfrence par les
agents prsents au 31 dcembre de lanne.
Tableau n63 - Volume et montant des heures supplmentaires payes
en
Nombre dheures supplmentaires
Montant des heures payes
2008
4 675
443 732
2009
51 419
768 158
2010
50 828
684 885
2011
20 803
452 104
2012
-627
184 989
Source : CHRO.
La gestion plus rigoureuse a galement concern le recours lintrim, que le CHRO a

pratiqu de manire inconsidre et quasi automatique avant 2010. Les dpenses dintrim
ont alors diminu de plus de 73 % depuis 2008.
Il est aussi advenu que le CHRO ait recours du personnel intrimaire pour remplacer des
agents en congs maternit, ce qui a permis de ne pas afficher plus dETP dans le
tableau des effectifs. Il a ainsi pu tre recens jusqu 137 missions dintrim de PNM en
mars 2010, ce qui reprsentait 7 ETP.
Le plafond financier de recours lintrim est dsormais fix 70 K par an et uniquement
pour les absences non programmes.
Fin octobre 2013, labsentisme au sein de ltablissement ressortait 8,1 %.
Tableau n64 - Evolution des dpenses dintrim et de remplacement
en K
Compte 62113 Intrim mdical
2008
2009
2010
2011
2012
2012
2008
2012
2008
1 227 998
563 035
252 544
368 303
250 802
- 977 196
-79,58%
Compte 62114 Intrim paramdical
123 508
161 903
293 022
50 473
67 852
- 55 656
-45,06%
Compte 6218 Autre personnel extrieur
150 137
95 302
53 144
86 275
77 847
- 72 290
-48,15%
1 501 643
820 240
598 710
505 051
396 501
- 1 105 142
-73,60%
Total
Le suivi des remplacements nexiste que depuis 2011. Chaque mois, le cadre suprieur de
ple tablit ses demandes de remplacement la DRH, qui les recense et les tudie.
8.6.2-
Les heures complmentaires des contrats aids
Les contrats aids sont des contrats de droit priv. Les salaris, dont le contrat prvoit une
dure de travail infrieure 35 heures hebdomadaires, sont soumis la rglementation
relative au temps partiel, qui fixe la dure maximale hebdomadaire de travail 110 % de la
dure prvue au contrat.
Les heures effectues au-del de la dure du contrat sont considres comme des heures
complmentaires. Le CHRO a autoris, de manire importante, le recours aux heures
complmentaires pour les contrats aids. Certains agents ont ainsi pu effectuer plus
dheures complmentaires que dheures prvues leur contrat.
82/85
La gestion peu rigoureuse des heures supplmentaires et de lintrim, dsormais

encadre depuis 2010, a gnr des dpenses supplmentaires importantes pour
ltablissement.
Le recours excessif de nombreux contrats aids, transforms pour partie, et dans
lurgence, en contrats dure dtermine, a t coteux pour ltablissement, humainement
et financirement. Il a aussi contribu la prcarisation de nombreux emplois.
Le recrutement de certains mdecins, contractuels et intrimaires, est ralis au-del
des plafonds fixs par la rglementation. Cest notamment le cas dun praticien, travaillant
80%, mais dont les modalits de rmunration, notamment le versement de TTA, le
rmunrent hauteur dun contrat temps plein.
Un second mdecin, praticien contractuel temps partiel entre 2009 et 2011, sest vu
attribuer le droit dexercer une activit librale, alors que son statut ne ly autorisait pas, en
violation de toutes les rgles relatives cette activit.
La gestion du personnel non mdical fait galement lobjet dirrgularits. Cest le cas
de la rmunration non rglementaire de radiophysiciens, et de la prise en charge du loyer
de leur logement depuis 2009, alors mme que la chambre avait demand de mettre fin
cette pratique, lissue de son prcdent contrle. En plus davoir gnr un surcot pour
ltablissement, une telle dcision est source diniquit entre personnels exerant les mmes
fonctions, certains agents bnficiant davantages, dautres pas.
Enfin, labsence de direction des affaires mdicales et le manque de responsabilisation
des ples et des services, psent vraisemblablement sur le pilotage de la communaut
mdicale et sur son activit. Par ailleurs, certains mdecins ne semblent pas avoir pris
conscience des obligations administratives reposant sur eux. Faute de renseigner les
tableaux de service et de coordonner leurs absences, certains praticiens font peser une
charge de travail supplmentaire sur leurs confrres.
83/85
9-
ANNEXES
9.1-
Prteur
et
Classification
Gissler
Dexia /
nMPH983417EUR
du 16/01/2006
Rengociations successives du prt EUR/CHF

Capital initial ou
restant d au
01/01/2013
Dure
Ce prt refinance :
- contrat nMIN204770EUR pour 7 600 000 ;
- contrat nMON209545EUR pour 3 150 000 ;
- contrat nMPH222624 pour 4 000 000 ;
- contrat nMPH226220EUR pour 6 510 891 .
21 260 891
30 ans et
10 mois
3E
Dexia /
nMPH252269EUR
du 09/10/2007
12 560 891
28 ans et
11 mois
6F
Dexia /
nMPH264629EUR
du 19/02/2009
12 019 474
27 ans et 9
mois
11 369 772
26 ans et 3
mois
11 261 489
26 ans
11 044 922
25 ans et 6
mois
6F
Dexia /
nMPH271364EUR
du 08/07/2010
6F
Dexia /
nMPH273747EUR
du 02/12/2010
6F
Dexia /
nMPH275584EUR
du 15/06/2011
6F
Formules de taux dintrt prvues
Deux tranches (7,6M et 13,66M de refinancement de 3 prcdents prts) :

- tranche 1 : 3,7%, amortissement progressif du capital de 5% par an ;
- tranche 2 :
*du 01/02/06 au 31/01/08 : 3,18% ;
*du 01/02/08 au 31/01/2028 : si CMS EUR 10 ans - CMS EUR 2 ans > ou =
0,30%, taux de 3,18%, sinon, si CMS EUR 10 ans - CMS EUR 2 ans < 0,30%, taux
= (6,40%-(5*(CMS EUR 10 ans- CMS EUR 2 ans)).
*du 01/02/208 au 01/08/2035 : 3,18%,
Refinance hauteur de 12,56M le prt prcdent (A). 3 phases :
- jusqu'au 31/12/2009 : 2,92% ;
- du 01/10/2010 au 31/12/2029 : si cours EUR/CHF > ou = au cours de change de
l'EUR en Dollar amricain, taux de 2,92%. Sinon, si cours EUR/CHF< au cours de
change de l'EUR en USD, taux de 2,92% + 25% la diffrence entre le cours de
change de l'EUR en USD et le cours de change de l'EUR en CHF ;
- du 01/01/2030 au 31/12/2036 : 2,92%
Refinance le prt prcdent (B). 3 phases :
- jusqu'au 31/12/2009 : 3,13% ;
- du 01/01/2010 au 01/01/2030 : si change EUR/Francs suisses > ou = 1,43
Francs suisses, taux de 3,13%, sinon, si change EUR/Francs suisses < 1,43
Francs suisses, taux de 3,13% + (50% du taux de variation du cours de change de
l'EUR en Francs suisses).
Par drogation aux dispositions du prcdent contrat, les intrts dus au titre de
l'chance du 01/01/2010 du prt prcdent est arrte d'un commun accord
7,05%,
Refinance le prt prcdent (C). 2 phases :
- jusqu'au 31/12/2029 : si change EUR/Francs suisses > ou = 1,43 Francs
suisses, taux de 3,13%, sinon, si change EUR/Francs suisses < 1,43 Francs
suisses, taux de 3,13% + (50% du taux de variation du cours de change de l'EUR en
Francs suisses) ;
- du 01/01/2030 au 31/12/2036 : 3,13%.
6,59%.
Refinance le prt prcdent. 2 phases :
- jusqu'au 31/12/2029 : si change EUR/Francs suisses > ou = 1,43 Francs
suisses, taux de 3,13%, sinon, si change EUR/Francs suisses < 1,43 Francs
suisses, taux de 3,13% + (50% du taux de variation du cours de change de l'EUR en
Francs suisses) ;
- du 01/01/2030 au 31/12/2036 : 3,13%.
12,215%.
Refinance le prt prcdent (D). 2 phases :
- jusqu'au 31/12/2029 : si change EUR/Francs suisses > ou = 1,43 Francs suisses,
taux de 3,13%, sinon, si change EUR/Francs suisses < 1,43 Francs suisses, taux
de 3,13% + (50% du taux de variation du cours de change de l'EUR en Francs
suisses) ;
- du 01/01/2030 au 31/12/2036 : 3,13%.
84/85
Dexia /
nMPH258303EUR
du 11/04/2008
10 000 000
29 ans et 8
mois
Refinance le prt nMPH984964EUR 3 phases :

- jusqu'au 31/12/2012 : 2,78%
- du 01/01/2013 au 31/12/2027 : si cours de change de l'USD en Yen > ou = 125
Yen pour 1 USD, taux = 2,78% - 20% * ((1-((125 Yen - Change USD/Yen))),
sinon, si change USD en Yen > ou = 85 Yen pour 1 USD et < 125, taux = 2,78%
sinon, si change USD en Yen < 85 Yen pour 1 USD, taux = 2,78% + 23% ((85Change USD/Yen)-1))
- du 31/12/2027 jusqu'au 31/12/2037 : 2,78%
3 836 694
28 ans
Refinance le prt prcdent (G) hauteur de 5M. 2 phases :

- Jusqu'au 01/06/2026 : si (CMS 30 ans - CMS 2 ans) > ou = 0%, taux = 3,57% - 1*
(CMS 30 ans - CMS 2 ans) ; sinon, taux = 5,57% * (CMS 30 ans - CMS 2 ans)
- Jusqu'au 01/06/2037 : 3,57%
28 ans
Refinance hauteur de 4M le prt MPH252258 non fourni, 2 phases :

- Jusqu'au 31/05/2026 : si (CMS 30 ans - CMS 2 ans) > ou = 0%, taux = 3,57% ((1*(CMS 30 ans - CMS 2 ans)),
sinon, si (CMS 30 ans - CMS 2 ans) < 0%, taux = 5,57% - (
(5*(CMS 30 ans - CMS 2 ans))
- du 31/05/2026 au 31/05/2037 : taux de 3,57%
6F
Dexia /
nMPH264637EUR
du 19/02/2009
3E
Dexia /
nMPH264628 du
19/02/2009
4 791 555
Refinance (J+F) :
- prt nMPH264628EUR pour 505 000
- prt MPH275584EUR pour 10 431 638
Dexia / nymphe
276371EUR du
26/09/2011
Dexia /
n276375EUR du
26/09/2011
10 936 638
8 628 249
25 ans et 3
mois
26 ans et 3
mois
3 phases :
- jusqu'au 30/06/2012 : 6,50%
- jusqu'au 31/12/2029 : si change EUR/Francs suisses > ou = 1,43 Francs suisses,
taux de 3,13%, sinon, si change EUR/Francs suisses < 1,43 Francs suisses, taux
de 3,13% + (50% du taux de variation du cours de change de l'EUR en Francs
suisses) ;
- jusqu'au 31/12/2036 : 3,13%
Refinance (J+F) :
- prt nMPH264628EUR pour 3 331 694
- prt MPH264637EUR pour 4 791 555
- prt MPH275584EUR pour 505 000
Taux fixe de 5,79%.
Source : contrats demprunt.
85/85
9.2-
Ecarts constats dans les PPI 2004 et PPI 2008 concernant le march de reconstruction
OPERATIONS
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Total
- Ple Femme-enfant (amort. progr.: 40ans)
1 522 634
8 441 775
15 631 980
25 596 390
- Plateau technique, ple chirurgical (amort progr: 40ans)
2 187 229 11 212 340 21 189 891
9 230 723
8 056 251
120 118
51 996 553
- Strilisation(amort. Progr 40 ans)
564 845
564 845
- Administration tx amnagt (amort. Progr 30 ans)
785 708
785 708
1 571 417
- E.F.S(amort progr .40 ans)
253 593
253 593
507 186
- Hlistation(amort. progr 40 ans)
535 010
535 010
1 070 020
- Amnagement Parking(amort. progr 40 ans)
1 174 472
1 174 472
400 000
400 000
800 000
120 118
83 280 882
PPI 2004
- Amnag. btiment ancien IFSI (amort progr : 25 ans)

TOTAL ple femme-enfant et plateau technique
OPERATIONS
- Amnag. Admin.Bat.anc.IFSI (amort progr : 20 ans)
- Radiothrapie (amort. progr 40 ans compter de 2007)
PP 2008
+ cumul - Maternit Tx provisoire Instal. Bt. Modul.(amort.lin.en 5 ans)
Etats
- Ple F.Enf. Plateau tech.ple chir. (amort progr: 40ans)
antrieurs
- Construction Hlisurface (amort.lin. sur 5 ans)
- Prvisions toutes OP confondues (amort progr. 25 ans)
4 109 864 20 054 116 37 386 716 10 805 034 10 805 035
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
10 522
851 118
2 006
60 959
23 071
561 320
2 122 749
127 890
306 341
496 876
531 021
252 999
2 937 078
6 382 419
7 664 118
13 197
34 719
24 315 773 37 006 988 28 086 192 28 769 283 143 151 136 940 156
0
390 620
401 142 1 127 188 3 258 622
7 536 294
Total
10 317 888 24 443 664 37 006 988 28 086 192 28 769 283 143 151

Observations Définitives de La Cour Des Comptes

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Lyon, le 2 dcembre 2014

Rf. : ma lettre n D143462 du 31 octobre 2014

Rapport dobservations dfinitives

LES OBSERVATIONS PRECEDENTES DE LA CHAMBRE ......................................... 7

6.2.2Les contrats prsentant un risque important ............................................ 47

1. Poursuivre la formalisation des procdures comptables, notamment pour rgulariser

2. Assurer budgtairement les consquences de la rgularisation des amortissements.

La chambre rgionale des comptes dAuvergne, Rhne-Alpes a procd, dans le cadre de

la fiabilit des comptes ;

la commande publique, dont le march de reconstruction et le contrat de

LES OBSERVATIONS PRECEDENTES DE LA CHAMBRE

Le dernier rapport dobservations dfinitives de la chambre1 a concern les exercices 2002

des prvisions dinvestissements non ralises et une anticipation insuffisante des

lquilibre financier du contrat de partenariat public-priv intitul Ple Energie ,

LETABLISSEMENT ET SON ENVIRONNEMENT

Lenvironnement social, conomique et dmographique

Prsentation gnrale de ltablissement

Cf. INSEE, La lettre , juin 2010.

Tableau n1 - Nombre moyen de lits et places par anne

Nb de places en mdecine (dont dialyse)

Nb lits en gyncologie obsttrique

Nb de places en gyncologie obsttrique

Nb de lits en EHPAD (dont 8 places accueil de jour)

Total mdecine (*)

Total gyncologie obsttrique

Le CHRO dispose dun budget principal (H) et de huit budgets annexes3.

Lactivit et les parts de march

Une activit en hausse modre

enregistre toutefois une hausse en chirurgie ambulatoire et en matire de sances. A

Nombre de RSA de mdecine (HC)

Nombre de RSA de chirurgie (HC)

Nombre de RSA dobsttrique (HC)

Nombre de RSA de mdecine (ambulatoire)

Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)

Nombre de RSA dobsttrique (ambulatoire)

Nombre de sances de chimiothrapie

Nombre de sances de radiothrapie

Nombre de sances d'hmodialyse

Nombre de sances autres

Nombre d'actes chirurgicaux

Nombre dactes dendoscopies

Nb minimum de racines de GHM pour 80% des sjours

Source : Hospi Diag.

Nombre de passages urgences

Dont suivi hospitalisation

Le nombre de consultations externes (Cf. tableau n 4) a cr de 25,74% et gnr une

Tableau n4 - Nombre de consultations externes et valorisation

Nbre de consultations externe MCO

Des parts de march globalement stables

A2 : Part de march en chirurgie (HC) sur la zone dattractivit

A3 : Part de march en obsttrique sur la zone dattractivit

A4 : Part de march en chirurgie ambulatoire sur la zone dattractivit

A1 : Part de march globale en mdecine sur la zone dattractivit

A5 : Part de march en hospitalisation en cancrologie sur la zone dattractivit (hors

Source : Hospi Diag.

Les points faibles identifis

Source : Hospi Diag.

90,7 % 101,4 % 115,1 %

54 042 147 235

76 654 113 060

Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens

Les principaux objectifs du CPOM 2007-2011

A la fin de lanne 2013, le CPOM 2013-2018 tait toujours en discussion.

Le bilan du prcdent CPOM

LE PILOTAGE INTERNE DE LETABLISSEMENT

Lorganisation des ples