Manual de Consulta Rapida Urgencias

La prctica diaria en medicina de urgencias requiere la comprensin
y utilizacin de mltiples conocimientos que engloban a todas las

especialidades medicoquirrgicas. Son muchos los manuales y los
tratados que el mdico de urgencias tiene a su disposicin de modo
que parece innecesario elaborar nuevos manuales.
No obstante, y a pesar de la proliferacin de textos de consulta, es
habitual que los mdicos residentes, que se inician en la prctica de la
medicina de urgencias, elaboren su propio manual de bolsillo,
anotando aquellos conocimientos y materias que les parecen ms
tiles. Eso hace pensar que los manuales que hay en el mercado, o
bien tiene una extensin inadecuada para realizar una rpida consulta,
o bien no satisfacen las necesidades reales del mdico de urgencias.
Este manual pretende complementar a los ya existentes para
convertirse en una herramienta til y prctica, en formato de bolsillo,
de modo que el mdico de urgencias pueda realizar una consulta
rpida y dirigida, estableciendo pautas comunes a seguir.
As, encontraremos en la primera parte del manual, los algoritmos de
actuacin en funcin de algunos de los sntomas gua que con ms
frecuencia son motivo de consulta. En la segunda parte, aparece una
relacin de las urgencias vitales y de su manejo. En la tercera parte,
hemos seguido la organizacin clsica de agrupar las diferentes
patologas por especialidades, para facilitar la rpida consulta. Por
ltimo, en dos apndices, figuran frmacos de uso comn en urgencias o que debemos conocer para prescribir un tratamiento adecuado
al alta del paciente. Antoni Juan Pastor.
Extrado de la introduccin a la primera edicin del Manual de
Consulta Rpida de Urgencias.
En esta edicin se presenta como novedad un apartado
de urgencias peditricas y de urgencias traumatolgicas
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Con la colaboracin de:
Manual Consulta Rapida URG (2 edicion).indd 1
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1 edicin: mayo 2007

10.000 ejemplares
2 edicin: mayo 2008
12.000 ejemplares
Edita: NAAXPOT S.L.U.
ISBN 84-xxxxx-xx-x
Depsito legal B-xxxxx-2009
NAAXPOT S.L.U.
Diseo y maquetacin: rea de Comunicacin y Audiovisuales del Hospital
Universitario de Bellvitge. Instituto Cataln de la Salud
Impreso en papel de 80 g
Imprime: Xxxxxxxxxxxxxxxxx
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fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento expreso del editor, es
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La propiedad intelectual del contenido de cada captulo corresponde al autor principal que figura en
primer lugar por debajo del ttulo en cada captulo. El resto de profesionales que aparecen en el ndice
de autores y colaboradores han revisando el contenido. Se ha puesto el mximo cuidado en que la
informacin contenida se ajuste a los actuales conocimientos de cada materia. En ningn caso ni los
autores de los captulos, ni el coordinador de la obra ni el editor, se pueden hacer responsables de las
consecuencias de una incorrecta interpretacin de las recomendaciones, de erratas en la edicin o
incluso de cambios que se produzcan en el conocimiento cientfico. En especial, en lo que hace referencia a la administracin de frmacos, recomendamos revisen las dosis que se administren segn las
recomendaciones de las guas farmacuticas de los respectivos centros o de las fichas tcnicas que
facilitan los fabricantes de los frmacos. Aunque se ha tenido un especial cuidado en el apartado de
guas teraputicas tanto de adultos como de pediatra, no podemos garantizar que no haya ninguna
errata. En caso de detectarse algn error agradeceramos que se comunicara a la direccin de correo
electrnico antoni.juan@hsantboi.es.
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Este ao 2008 se cumplirn solo 10 aos de aquella tarde en que la Dra.

Rosa Ramn, en aqul entonces Directora Mdica del Hospital Universitario de
Bellvitge, me propuso hacerme cargo de la Coordinacin Mdica del Servicio de
Urgencias.
Presentacin
Presentacin
Finalizada mi etapa de mdico residente en Medicina Interna en 1993, mi frgil

vinculacin con el hospital era, desde haca 5 aos, un contrato como mdico de
sustitucin de guardias y una beca de investigacin para realizar mi tesis doctoral en enfermedades infecciosas y la Directora Mdica me peda (me ofreca)
coordinar las Urgencias de Bellvitge, junto a su subdirector mdico el Dr. Joan
Escarrabill a mi!, que si algn aspecto haba de la medicina que me aterraba
era la atencin urgente y las emergencias mdicas
Aceptar aquella propuesta supona, entre otras muchas cosas, decidir conscientemente que daba un giro de muchos grados al rumbo de mi carrera profesional,
probablemente hacia un destino incierto y de difcil retorno. Lo que desconoca
era que aquella decisin comprometera de forma secuencial a algunos de mis
ms cercanos compaeros de residencia como han sido los Dres. Albert Salazar,
Antoni Juan y Gilberto Alonso que, a da de hoy, an no se arrepienten de, tambin en su da, haber tomado aquella misma decisin.
Durante estos aos, juntos hemos tenido la oportunidad de conocer la realidad
de muchos de los Servicios de Urgencias, no slo de nuestro pas sino tambin de fuera de nuestro entorno, autnticas back office del sistema sanitario,
comprobando la capacidad de entrega y sacrificio de incontables annimos profesionales que buscan, da a da, servir a las demandas y expectativas de una
poblacin necesitada de atencin inmediata.
Es por ello, un enorme orgullo para mi presentar la segunda edicin de esta gil
y prctica gua de consulta, fruto del tesn y la constancia de su impulsor, el Dr.
Antoni Juan, hoy Subdirector Mdico del Hospital de Sant Boi, as como del de
todos sus autores. Los que compartimos junto a l los inicios de este proyecto,
la Dra. Rosa Ramn, hoy Directora Gerente del Hospital de Sant Boi, as como el
actualmente Director Mdico del Hospital de Bellvitge, Dr. Albert Salazar, el hoy
Coordinador Mdico de Urgencias del mismo, Dr. Gilberto Alonso, as como yo
mismo, deseamos sirva de apoyo y firme compromiso para dignificar la atencin
urgente en nuestro pas.
Xavier Corbella Virs

Director Gerente del Hospital Universitario de Bellvitge
Gerente Territorial ICS Metropolitana Sur
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Presentar una nueva edicin de este Manual de Urgencias, obra que dirige el
Dr. Antoni Juan es para mi un motivo de enorme satisfaccin, ya que se trata
del subdirector mdico de nuestro hospital y antiguo colaborador en mi etapa
de directora mdica del Hospital Universitario de Bellvitge, como coordinador
del Servicio de Urgencias, algo que, sin duda, le ha aportado un perfecto conocimiento de las urgencias mdicas, pero sobre todo grandes dosis de sentido
comn a la hora de abordarlas.
Prlogo
Prlogo
Quiero tambin destacar que esta obra es fruto de la colaboracin de los profesionales de dos centros hospitalarios de dimensiones bien diferentes, un hospital
de nivel terciario, como el de Bellvitge, y otro comarcal, como el de Sant Boi de la
Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, lo cual concede a este manual una amplia perspectiva a la hora de afrontar los problemas ms comunes de la Urgencia,
algo que sin duda agradecer el lector.
La obra responde en cada captulo a las principales interrogantes que plantean
las situaciones que se viven en Urgencias y lo hace con un lenguaje claro y preciso, evitando las controversias en aras a una mayor claridad expositiva. Se precisan los rboles diagnsticos y el esquema teraputico hasta donde un mdico
residente puede razonablemente actuar y se toman constantemente en cuenta
las posibilidades reales de nuestros hospitales, escenarios forzosos en los que se
desarrollar la atencin urgente.
El presente texto viene a llenar un vaco que estaba presente desde haca aos
entre los mdicos residentes y debe constituir una valiosa fuente de conocimientos para stos, capaz de suministrarles de manera rpida y eficaz la informacin
y las herramientas necesarias para hacer frente a las situaciones que les tocar
resolver durante sus periodos de guardia.
Nos felicitamos pues de la aparicin de una nueva edicin de este Manual, que
pronto ser un clsico entre buena parte de los residentes de toda Espaa, porque constituye una buena razn de optimismo para quienes estamos comprometidos de lleno en la labor de formar nuevas generaciones mdicas, ya que
contribuye a facilitar nuestro trabajo.
Por ltimo, sugerir al editor que sera muy til disponer de la prxima edicin del
manual en formato electrnico capaz de ser almacenado en cualquier dispositivo
de este tipo, ya que de este modo el texto nos podra acompaar en cualquier
momento hacindolo todava ms til
Rosa Ramn Soler

Directora gerente del Hospital Comarcal de Sant Boi
Orden Hospitalaria de San Juan de Dios
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Hace apenas unos meses que vi la luz la primera edicin del Manual de consulta
rpida de Urgencias, con una tirada de 10.000 ejemplares, que se distribuy a
profesionales de los servicios de urgencias de toda Espaa. El xito de sta nos
ha llevado a publicar una segunda, revisada y ampliada. Nuestra intencin ha
sido mantener el formato y el espritu prctico, pero queremos destacar unas
diferencias importantes.
Introduccin
Introduccin
En primer lugar, se ha ampliado el nmero de colaboradores y de centros participantes. El Hospital Comarcal de Sant Boi, quien ms colaboradores proporciona,
ha contribuido a una mejora importante del contenido del manual aportando una
visin desde la perspectiva de un hospital en el que no existe la tecnologa propia
de un hospital terciario como es el Hospital Universitario de Bellvitge, de donde
procedan la mayora de autores y colaboradores de la primera edicin. Sin duda
esta contribucin es enriquecedora porque responde a la realidad de un buen
nmero de servicios de urgencias hospitalarios en los que no disponemos de
toda la tecnologa propia de un hospital terciario pero que no por ello somos
menos exigentes en ofrecer una asistencia de excelencia a los pacientes que a
diario nos consultan.
En segundo lugar, ha habido una ampliacin de 25 captulos con dos importantes
novedades: cuatro captulos de Traumatologa, una de las especialidades que no
suele aparecer en los manuales generales de Urgencias, y una parte importante
de la ampliacin se dedica a la atencin peditrica, otra de las especialidades
que suelen estar ausentes en los manuales de estas caractersticas. Los profesionales que han participado de esta ampliacin pertenecen a los Servicios de
Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital de Sant Boi, con la colaboracin
de sus colegas del Hospital Universitario de Bellvitge, y a un joven Servicio de
Pediatra, el del Hospital Comarcal de Sant Boi, con la estrecha colaboracin
de profesionales del Servicio de Pediatra de un hospital monogrfico maternoinfantil del prestigio del Hospital de San Juan de Dios de Esplugues.
Por todo ello podemos afirmar que estamos ante un manual nuevo, por su voluntad integradora y de colaboracin entre profesionales e instituciones. Por otro
lado, responde a una realidad creciente que entronca directamente con la que
podra ser la razn de ser de la futura especialidad de urgencias: la necesidad,
por parte del mdico de urgencias, de responder a la mayor parte de los problemas de salud de la poblacin que son motivo de consulta habitual en nuestros
servicios de urgencias.
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Introduccin
En lo que se refiere a las instituciones participantes, sobre todo a las dos que
aportan a la mayora de profesionales: el Hospital Comarcal de Sant Boi y el Hospital Universitario de Bellvitge, he sido testigo de excepcin de una colaboracin
ejemplar que demuestra la creciente voluntad de integracin de los dispositivos
sanitarios. En este sentido quiero hacer una especial mencin a los dos directores gerentes de las dos instituciones, la Dra. Rosa Ramn Soler, directora gerente
del Hospital Comarcal de Sant Boi, y el Dr. Xavier Corbella Virs, director gerente
del Hospital Universitario de Bellvitge y gerente territorial del Instituto Cataln de
la Salud. Ambos coinciden en una amplia carrera asistencial y directiva en la que
han demostrado una especial sensibilidad y una responsabilidad directa en la
mejora de los Servicios de Urgencias de sus respectivos centros.
Y por ltimo, en lo que hace referencia a los profesionales que han participado,
quiero reiterar mi orgullo por poder coordinar una iniciativa que ana el esfuerzo
de ms de un centenar de autores y colaboradores que han actuado con un objetivo comn: mejorar la atencin que se presta en los servicios de urgencias. Si
podemos contribuir a ello, seguiremos actualizando y mejorando este manual.
Nos emplazamos a una prxima edicin.
Antoni Juan Pastor

Subdirector Mdico del Hospital Comarcal de Sant Boi
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Autores
Autores
lvarez Soto, Ana

Jefe de Servicio de Urgencias

Hospital Mutua de Terrassa
Baeza Morillo, Laura

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Hospital Universitario de Bellvitge
Ballesta Lpez, Laura


Cabestany Rodrguez, Brenda


Cantero Mariano, Germn


Casajuana Garca, Mireia

Mdico de Atencin Primaria

CAP Sant Just
Castellanos Robles, Juan

Jefe del Servicio de C.O.T.

Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios
Centellas Oller, Anna


Ferr Losa, Carles


Fernndez Calvo, Laura


Hospital de Torrevieja
Giol Amich, Jordi


Gonzlez Callizo, Otilia


Guiteras Val, Pere


Jacob Rodrguez, Javier


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Autores
Juan Pastor, Antonio

Subdirector Mdico
Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios)
Llopis Roca, Ferran

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Lpez Cans, Rubn


Marchena Yglesias, Pablo

Mdico adjunto del Departamento de Medicina

y Urgencias. Hospital Comarcal de Sant Boi
(San Juan de Dios)
Martnez Gil, Mireia


Palom Rico, Xavier


Prez Acevedo, Ana Pilar


Hospital Siberia Serena de Salarrubias (Badajoz)
Prez Mas, Joan Ramon

Mdico responsable de la Unidad de

Semicrticos. Hospital Comarcal de Sant Boi
(San Juan de Dios)
Prez Fernndez, Xose

Medico adjunto del Servicio de Medicina

Intensiva. Hospital Universitario de Bellvitge
Pinillos Pisn, Sergi

Jefe de Servicio de Pediatra

Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios
Vzquez Revern, Jos Mara

Medico adjunto del Servicio de Medicina

Intensiva. Hospital Universitario Insular de
Gran Canaria
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HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE

1 Alonso Rodrguez, Gilberto
Coordinador mdico del Servicio de urgencias
2 Aranda Danso, Humberto
Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
3 Arias Barquet, Lluis
Mdico adjunto del Servicio de Oftalmologa
4 Castellote Alonso, Jos
Mdico adjunto del Servicio de Gastroenterologa
5 Chahri Vizacarro, Nadia
6 Coscujuela Maa , Antoni
Jefe clnico del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
7 Cuadrado Campana, Jose Mara
Mdico adjunto del Servicio de Urologa
8 Domenech Santasusana, Pere
Mdico adjunto del Servicio de Hematologa y Hemoterapia
9 Frago Montanuy, Jose Ricardo
10 Fulladosa Oliveras, Xavier
Mdico adjunto del Servicio de Nefrologa
11 Garcia Barrassa, Arantxa
12 Gomez Vaquero, Carmen
Mdico adjunto del Servicio de Reumatologa
13 Guardiola Cap, Jordi
14 Izquierdo Gonzlez, Mara
Mdico adjunto del Servicio de Otorrinolaringologa
15 Koo Gomez, Maylin
Mdico adjunto del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
16 Marcoval Caus, Joaquim
Mdico adjunto del Servicio de Dermatologa
17 Martinez Yelamos, Sergio
Mdico adjunto del Servicio de Neurologa
18 Martinez Garca, Mara
Mdico adjunto del Servicio de Oncologa Mdica
19 Moya Amors, Juan
Jefe de Servicio de Ciruga Torcica
20 Padilla Marchan, Ferran
Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa
21 Padrones Sanchez, Susana
Mdico adjunto del Servicio de Neumologa
22 Past Cardona, Maria Lourdes
Mdico adjunto del Servicio de Farmacia
23 Pla Farnos, Maria Jesus
Mdico adjunto del Servicio de Ginecologa y Obstetricia
24 Perez Maraver, Manolo
Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa
25 Plans Ahicart, Gerard
Mdico adjunto del Servicio de Neurociruga
26 Portabella Blavia, Frederic
Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
27 Pujol Rojo, Miquel
Mdico adjunto de la Unidad de Enfermedades Infecciosas
28 Serrallach Orejas, Marc
Mdico adjunto del Servicio de Urologa
29 Simeon Nogus, Josep Maria
Jefe clnico del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular
30 Urretavizcaya Sarachaga, Mikel
Mdico adjunto del Servicio de Psiquiatra

HOSPITAL COMARCAL DE SANT BOI (ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS)
31 Amador Yaez, Laritza
Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
32 Arellano Marcuello, Elisabeth
33 Biosca Gomez de Tejada, Mercedes
Jefe del Departamento de Medicina y Urgencias
34 Bou Picarn, Esther
Jefe de Servicio de Ciruga Vascular
35 Burillo Lorente, Jos
36 Caba Ruiz, Fernando
Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
37 Cabello Melendo, Dolors
Mdico adjunto del Servicio de Digestivo
38 Calln Soto, Antonio
Mdico adjunto del servicio de Neurologa
39 Caete Crespillo, Antonio
40 Casado Ruiz, Virginia
Mdico adjunto del servicio de Neurologa
41 Casas Garca, Xavier
Colaboradores
Colaboradores
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Colaboradores
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Castaldini, Guido Martin

Castro Bohrquez, Francisco
Casulleras Solans, Josep
Cspedes Prez, Manuel
Closa Sebasti, Francesca
Comajuncosas Camp, Jordi
Del Amo Gnova, Pablo
Domnech Martn, Anna
Dominguez Font, Enric
Estivill Rodrguez, Pere
Fillat Casas, Pere
Frontado Haiek, Luis Alberto
Garca Fortea, Cristina
Gris Garriga, Pere
Gracia Ayala, Olga
Graells Estrada, Jordi
Hernando Salvador, Rosana
Herrera Estupin, Soledad,
Jordan Segura, Carles
Kolasa, P. M.
Las Heras Manso, Germn
Lopez Negre, Josep Lluis
Lpez Vengut, Francesc
Lores Obradors, Luis
Martnez Miln, Javier
Martret Redrado, Xavier
Mndez Paredes, Jos R.
Nicols Valero, Juan
Ojeda Cuchillero, Rosa Mara
Panchi Vasco, Edison
Pascual Pape, Teresa
Perez Perez, Sandra
Pineda Snchez, Jess
Pira Paredes, Sonia
Recher, Klaus
Reina Sanz, Delia
Rey Santos, Ramn
Rib Crusat, Francesc
Ricciardelli, Patricia
Rivero Soruco, Berthy
Robles del Olmo, Bernab
Rodrguez Larrea, Julian
Roldan de Pablo, Montserrat
Romero Menor, Cesar
Saavedra Lpez, Jos
Saenz de Navarrete Ribera, Gerard
Santos Hernndez, Justiniano

Jefe de Servicio de Urologia
Mdico adjunto de Anestesiologa y Reanimacin.
Jefe Clnico del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
Mdico adjunto del servicio de Cardiologa
Mdico adjunto del servicio de Ginecologa y Obstetricia
Jefe de Servicio de Dermatologa
Mdico adjunto del Servicio de Hematologia i Hemoterapia
Jefe de servicio de Neumologa
Jefe de Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Mdico adjunto del servicio de Dermatologa
Mdico adjunto del servicio de Neurologia
Mdico adjunto de Otorrinolaringologa
Jefe de servicio de Neurologia
Jefe de servicio de Cardiologa
Coordinador del Servicio de Digestivo
Jefe de Servicio de Endocrinologa
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Colaboradores
89 Sanz Cuesta, Mario

90 Sirvent Aliena, Elena
91 Torra Alsina, Sandra
92 Vallverd Castle, Helena
93 Vargas Domingo, Isabel
Mdico adjunto de Anestesiologa y Reanimacin.
94 Vera Lla, Rafel
Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa
95 Via-Dufresne Perea, Octavi
96 Viguer Rovira, Jordi
Mdico adjunto del servicio de Ginecologa y Obstetricia

HOSPITAL MATERNO-INFANTIL SAN JUAN DE DIOS (ESPLUGUES DE LLOBREGAT)
97 Alsina Manrique De Lara, Laia
98 Cambra Lasaosa, Francisco Jos
Mdico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos
99 Claret Teruel, Gemma
Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
100 Cols Roig, Mara
101 Curcoy Barcenilla, Anna
102 Domingo Garau, Araceli
103 Esteban Torn, Elisabeth
104 Fernndez Santervas, Yolanda
105 Garca Garca, Juan Jos
106 Garca Romero, Ruth
Mdico adjunto de la Seccin de Gastroentrologa
107 Garrido Romero, Mara Roser
108 Hernndez Bou, Susana
109 Jimnez Montas, Lorenzo
Mdico adjunto de la Seccin de Cardiologa
110 Jordn Garca, Yolanda
111 Llevadas Jan, Judith
112 Luaces Cubells, Carlos
Jefe de Seccin de Urgencias
113 Martn de Carpi, Javier
Mdico adjunto de la Seccin de Gastroentrologa
114 Martnez Snchez, Lidia
115 Payeras Grau, Jess Lorenzo
116 Pou Fernndez, Jordi
Jefe del Servicio de Pediatra
117 Pons Odena, Mart
118 Prada Martnez, Fredy Hermgenes Jefe de Seccin de Cardiologa
119 Quintill Martnez, Jos Mara
120 Salvador Hernndez, Hctor
121 Sebastiani, Georgia
122 Toral Rodrguez, Esther
123 Trenchs Sainz De La Maza, Victoria
124 Varea Caldern, Vicente
Jefe de la seccin de Gastroenetrologa
125 Parra Cotanda, Cristina
126 Vila De Muga, Mnica
127 Sim Nebot, Marta
128 Panzino, Fernndo David

HOSPITAL UNIVERSITARIO INSULAR DE GRAN CANARIA
129 Prez Pardo, Ana Mara
Mdico adjunto del Servicio de Urgencias de Pediatra
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[Na+]
AAA
Abd
ACO
ACO
ACxFA/FA
ADO
ADT
ADVP
AGAP
AIT
AR
Atb
ATR
AVC
AVCh

BAV
BLOQ
BZD
BGN
BPC
BQ
BRI
CAR
CCEE
CH
C. isq.
CID
COT
Cr
CSD
CSI
CVE
DAI
DCGN
DD
DM
Concentracin (de sodio)

Aneurisma de aorta abdominal
Abdomen
Anticoagulacin oral
Anticonceptivos orales
Fibrilacin auricular
Antidiabticos orales
Antidepresivos tricclicos
Adicto a drogas por va parenteral
Anion gap
Accidente isqumico transitorio
Auscultacin respiratoria
Antibitico
Acidosis tubular renal
Accidente vascular cerebral
hemorrgico
Bloqueo auriculoventricular
Beta-bloqueante
Benzodiacepinas
Bacilos gramnegativos
Bomba de perfusin continua
Bioqumica
Bloqueo de rama izquierda
Cardiologa
Consultas Externas
Cirrosis heptica
Cardiopata isqumica
Coagulacin intravascular diseminada
Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Creatinina
Cuadrante superior derecho
Cuadrante superior izquierdo
Cardioversin elctrica
Desfibrilador automtico implantable
Diplococos gramnegativos
Dmero D/Diagnstico diferencial
Diabetes Mellitus
EAo
EAP
ECG/EKG
ECO/ECO TE
EI / EEII
END
EPI
EPOC

FC
FE
FEM
FO
FR
FRCV
FUR
Fx
GAS
GSA/GAB
GSV
HaD
HBP
HBPM
HC
HD
HDA
HDB
HG
HSA
HTA
HTIC
IAM
IBP
IC
ICC
INS
IOT
IQ
Estenosis artica
Edema agudo de pulmn
Electrocardiograma
Ecocardiografa / transesofgica
Extremidad/es inferior/es
Endocrinologa
Enfermedad plvica inflamatoria
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Frecuencia cardaca
Fraccin de eyeccin
Fraccin espiratoria mxima
Fondo de ojo
Frecuencia respiratoria
Factores de riesgo cardiovascular
Fecha de la ltima regla
Fractura
Gastroenterologa
Gasometra arterial / Gasometra basal
Equilibrio cido base venoso
Hospitalizacin a domicilio
Hiperplasia benigna de prstata
Heparina de bajo peso molecular
Hidratos de carbono
Hemodilisis
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hemograma
Hemorragia subaracnoidea
Hipertensin arterial
Hipertensin intracraneal
Infarto agudo de miocardio
Inhibidores de la bomba de protones
Interconsulta
Insuficiencia cardaca congestiva
Insulina
Intubacin orotraqueal
Intervencin quirrgica
Abreviaturas
Abreviaturas
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Abreviaturas
Abreviaturas
IR/A/C
ISRS

ITU
IVE
IY
LCR
MCP
MHO
MIR
MTX
NAC
NCR
NEF
NRL
NTA
NTG
NTP
N-V
OFT
ORL
PBE
PCR
PF/P
PGE
PICNR
PIO
PL
PNA
PPL/B
PSQ
PVC
QT
RAO
RCP
RDT
RMN
rpm
Insuficiencia renal/aguda/crnica
Inhibidores selectivos de
la recaptacin de la serotonina
Infeccin del tracto urinario
Interrupcin voluntaria del embarazo
Ingurgitacin yugular
Lquido cefalorraqudeo
Marcapasos
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Medicina Interna
Multistix
N-acetil cistena
Neurociruga
Nefrologa
Neurologa
Necrosis tubular aguda
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Nuseas y vmitos
Oftalmlogo
Otorrinolaringlogo,-a
Peritonitis bacteriana espontnea
Parada cardiorrespiratoria
Parlisis facial/perifrica
Prostaglandina E
Pupilas isocricas normorreactivas
Presin intraocular
Puncin lumbar
Pielonefritis aguda
Puo percusin lumbar/bilateral
Psiquiatra
Presin venosa central
Quimioterapia
Retencin aguda de orina
Reanimacin cardiopulmonar
Radioterapia
Resonancia magntica nuclear
Respiraciones por minuto
Sat.
Rx
SCACEST

SCASEST

SD/Sdme
SF
SG
SHR
TA/T. art.
TAD
TAm
TAS
T. ax.
TBC
TC/TAC
TCr
TCE
TEP
TPSV

TR
TV
TVP
UCC
UCEU

UCI/UVI
ufc
URO
VD
VM
VPPB
WPW
[ ]
Saturacin
Radiografa
Sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST
Sndrome coronario agudo sin
elevacin del segmento ST
Sndrome
Suero fisiolgico
Suero glucosado
Sndrome hepatorrenal
Tensin arterial
Tensin arterial diastlica
Tensin arterial media
Tensin arterial sistlica
Temperatura axilar
Tuberculosis
Tomografa computesrizada
Traumatismo craneal
Traumatismo craneoenceflico
Tromboembolismo pulmonar
Taquicardia paroxstica
supraventricular
Tacto rectal
Taquicardia ventricular
Trombosis venosa profunda
Unidad de Cuidados Coronarios
Unidad de Corta Estancia
de Urgencias
Unidad de Cuidados Intensivos
Unidades formadoras de colonias
Urologa
Ventrculo derecho
Ventilacin mecnica
Vrtigo perifrico posicional benigno
Wolf Parkinson White
Concentracin
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ndice
ndice
PRIMERA PARTE: ALGORITMOS DE DECISIN POR SNTOMA GUA
1. Depresin de nivel de consciencia/coma
2. Sncope
3. Disnea
4. Dolor torcico
5. Dolor torcico no coronario
6. Dolor abdominal
7. Diarrea
8. Fiebre de naturaleza infecciosa
9. Emisin de sangre por la boca
10. Hemoptisis
11. Focalidad neurolgica aguda
12. Cefalea
13. Hematuria
24
27
30
33
35
36
37
39
40
41
43
46
49
SEGUNDA PARTE: URGENCIA VITAL

14. Reanimacin cardiopulmonar bsica extrahospitalaria
15. Reanimacin cardiopulmonar bsica intrahospitalaria
16. Reanimacin cardiopulmonar avanzada
17. Diagnstico diferencial del shock
18. Shock cardiognico
19. Shock sptico
20. Shock hemorrgico-hipovolmico
21. Shock anafilctico
22. Shock obstructivo
23. Atencin al paciente politraumatizado
24. Traumatismo abdominal
25. Traumatismo torcico
52
53
54
55
59
60
61
62
63
64
65
68
TERCERA PARTE: ACTITUD DIAGNSTICA Y/O

TERAPUTICA ANTE DIAGNSTICOS CONCRETOS
Cardiologa y Angiologa
26. HTA/Emergencia hipertensiva
27. Insuficiencia cardaca
28. Sndrome coronario agudo
29. Bradiarritmias
30. Diagnstico diferencial de las principales taquiarritmias
31. Fibrilacin auricular (ACxFA)
32. TPSV
33. TV
72
75
77
80
82
83
85
87
26/5/08 01:10:01
ndice
34. Pericarditis
35. Aneurisma de aorta torcica
36. Isquemia arterial aguda
37. Aneurisma de aorta abdominal
38. Trombosis venosa profunda
89
92
95
96
99
Respiratorio
39. Tromboembolismo pulmonar
40. Neumotrax
41. Agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
42. Crisis asmtica
43. Derrame pleural
102
104
106
108
110
Digestivo
44. Ascitis
45. Hemorragia digestiva alta
46. Hemorragia digestiva baja
47. Ictericia
48. Encefalopata heptica
49. Pancreatitis aguda
113
116
119
121
124
126
Neurologa
50. Crisis comicial (epilepsia)
51. Accidente vascular cerebral
52. Hemorragia subaracnoidea
53. Traumatismo craneoenceflico
130
133
135
137
Psiquiatra
54. Intento de autlisis por txicos
55. Agitacin psicomotriz
140
142
Endocrinologa
56. Complicaciones agudas de la diabetes
57. Cetoacidosis diabtica
58. Sndrome hiperosmolar
59. Hiperglicemia y Cetosis simple
60. Hipoglicemia
61. Hiponatremia
62. Hipernatremia
63. Hipopotasemia
64. Hiperpotasemia
146
147
149
152
154
157
160
163
165
26/5/08 01:10:01
167
169
171
174
Infecciones
69. Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes
70. Neumona comunitaria
71. Infeccin del tracto urinario
72. Meningitis aguda
177
179
181
183
Nefrologa
73. Insuficiencia renal aguda
185
Reumatologa
74. Lumbalgia aguda
75. Monoartritis aguda
188
190
Traumatologa
76. Fracturas abiertas
77. Fracturas de cadera
78. Fracturas del extremo distal del radio
79. Fracturas del hmero proximal
192
195
199
Oncologa/Hematologa
80. Sndrome de vena cava superior
81. Neutropenia febril
82. Sndrome de compresin medular
83. Coagulopata
84. Transfusiones de hemoderivados
201
203
205
208
210
Urologa
85. Retencin aguda de orina
86. Sndrome escrotal agudo
87. Clico nefrtico
213
215
217
Toxicologa
88. Actitud general ante una intoxicacin
89. Cuadro de actuacin particular ante diferentes intoxicaciones
90. Intoxicacin por benzodiacepinas
91. Intoxicacin por opiceos y derivados
219
221
222
224
ndice
65. Hipocalcemia
66. Hipercalcemia
67. Acidosis metablica
68. Alcalosis metablica
26/5/08 01:10:01
ndice
92. Intoxicacin etlica aguda

93. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
94. Intoxicacin por paracetamol
95. Intoxicacin por salicilatos
96. Intoxicacin por neurolpticos
97. Intoxicacin por betabloqueantes
98. Intoxicacin por cocana
99. Portadores humanos de drogas
100. Intoxicacin por digitlicos
101. Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de la serotonina
102. Intoxicacin por litio
103. Intoxicacin por monxido de carbono
104. Intoxicacin por metanol
105. Intoxicacin por custicos
226
228
230
233
236
238
241
243
244
246
248
250
252
254
Otorrinolaringologa
106. Epistaxis
107. Parlisis facial perifrica
108. Otalgia aguda
109. Vrtigo
257
259
261
264
Oftalmologa
110. Ojo rojo
111. Disminucin de agudeza visual
112. Traumatismo ocular
267
269
271
Ginecologa
113. Metrorragias
114. Anticoncepcin de emergencia
115. Cuerpo extrao vaginal
274
276
278
Dermatologa
116. Urticaria, angioedema y anafilaxia
117. Enfermedades eritematosas
118. Exantema
119. Tratamientos ms habituales en dermatologa
279
281
283
285
CUARTA PARTE: PEDIATRIA

120. Parada cardiorrespiratoria
121. Shock
289
292
295
26/5/08 01:10:01
298
301
303
305
307
310
312
314
316
318
320
322
325
327
330
332
334
336
Apndices
1. Gua farmacutica
2. Frmacos de uso habitual endovenoso
343
348
ndice por palabras clave
356
ndice
123. Evaluacin y tratamiento inicial del nio comatoso

124. Manejo de la crisis convulsiva
125. Anafilaxia
126. Lactante con fiebre sin focalidad
127. Infecciones respiratorias
128. Laringotraquetis aguda
129. Broncoespasmo
130. Bronquiolitis aguda
131. Sncope
132. Taquicardia paroxstica supraventricular
133. Deshidratacin aguda
134. Ingesta de cuerpo extrao
136. Intoxicacin exgena
138. Ingesta de casticos
139. Analgesia y sedacin
140. Gua teraputica en urgencias peditricas
26/5/08 01:10:01
26/5/08 01:10:01
Primera parte
Algoritmos de decisin por sntoma gua
26/5/08 01:10:01
Coma
1. Coma
Ferr Losa, C.; Casado Ruiz, V.; Juan Pastor, A.
Definicin
Sndromes clnicos derivados de la alteracin del nivel de consciencia que motivan una incapacidad de respuesta a estmulos externos o a necesidades internas. El nivel de consciencia puede variar desde la confusin (incapaz de pensar
con la rapidez y claridad habituales), somnolencia (paciente semidormido que
responde a estmulos), estupor (se despierta slo con estmulos intensos) al
coma (respuestas primitivas o nulas a estmulos nociceptivos).
Etiologa
NEUROLGICAS:
1. Supratentoriales: Hemorragia cerebral, infarto cerebral extenso, hematoma
subdural, hematoma epidural, tumor cerebral, absceso cerebral.
2. Infratentoriales: Hemorragia cerebelosa o protuberancial, tumor, infarto, absceso cerebeloso.
3. Lesiones difusas: Meningitis, encefalitis, epilepsia, encefalopatas (autoinmunes, neoplsicas, hipertensivas, txicas).
NO NEUROLGICAS:
1. Metablicas: Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, uremia, encefalopata heptica, hiponatremia, mixedema, hiper e hipocalcemia.
2. Hipxicas: Insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, anemia intensa,
encefalopata hipertensiva.
3. Txicas: Metales pesados, monxido de carbono, frmacos (opiceos, benzodiacepinas, barbitricos y neurolpticos), alcohol.
4. Fsicas: Hipotermia, golpe de calor.
5. Carenciales: Encefalopata de Wernicke.
6. Infecciosas: Fiebre, bacteriemia, infeccin de etiologas diversas
7. Psiquitricas: Catatona y otras.
Anamnesis
Con el paciente ser imposible. Intentar recoger datos de la historia clnica,

informes previos, familiares, sobre antecedentes patolgicos (cirrosis heptica,
DM, neoplasia, factores de riesgo cardiovascular, ingesta de frmacos, psiquitricos, etc.). Sobre el episodio actual, forma de instauracin (brusca/progresiva), situacin previa, factores desencadenantes (exposicin a txicos, ingesta
de sedantes).
24
26/5/08 01:10:02
Descartar inicialmente el paro cardiorespiratorio (toma de pulsos centrales, valorar ventilacin, monitorizar ritmo cardaco). Si tiene pulso y ritmo medir T. art.,
FC y FR, T. ax., sat. capilar de O2 y glicemia capilar (datos bsicos iniciales). La
exploracin inicial requiere una inspeccin detallada buscando signos de traumatismos, venopuncin, mordedura de lengua, coloracin, grado de hidratacin.
Posteriormente se realizar la exploracin por aparatos con especial atencin a
la exploracin neurolgica (pupilas, reflejos oculomotores, afectacin de pares
craneales, afectacin de vas largas).
Coma
Exploracin fsica
Exploraciones complementarias
Una analtica bsica comprender siempre el hemograma completo, funcin renal

y ionograma incluido el Ca, coagulacin, gasometra arterial y/o equilibrio cidobase venoso. Rx trax y ECG sistemtico. El resto de exploraciones (TC craneal,
puncin lumbar, txicos en sangre y orina, determinacin de carboxihemoglobina, etc.) se decidir en funcin de la sospecha clnica.
Tratamiento
Si no hay ninguna sospecha clnica de entrada, la administracin de antdotos

con escasos efectos secundarios como la naloxona y el flumazenil es aceptable, aunque en la mayora de casos la sospecha de intoxicacin por opiceos
y por benzodiacepinas afecta a un perfil de pacientes definido (pacientes con
antecedentes psiquitricos, depresivos, ancianos que toman sedantes, adictos a
drogas, etc.). El diagnstico de hipoglicemia debe descartarse siempre aunque el
paciente no se conozca diabtico (ej.: ingesta accidental o con intencin autoltica
de insulina o hipoglicemiantes orales) y actuar de inmediato con la reposicin de
glucosa endovenosa. En el resto de casos la instauracin de un tratamiento especfico ir precedido de exploraciones diagnsticas confirmatorias.
Mientras tanto, las medidas bsicas son las de soporte vital: respiratorio (valorar
IOT) y hemodinmico (valorar administracin de sueroterapia, coloides, drogas
vasoactivas).
25
26/5/08 01:10:02
Coma
Coma
Anamnesis familia o acompaantes (si es posible)
EF: Escala de Glasgow, constantes (T. art., FC, FR, T. ax.),
signos externos de traumatismo craneal, torcico, abdominal,
etc., signos de venopuncin. ACR. Exploracin neurolgica:
pupilas, meningismo, focalidad neurolgica.
EC: Sat. capilar O2, glicemia capilar, analtica general
(hemograma y bioqumica), gasometra arterial, Rx simple
(trax, abdomen, huesos...). Valorar otras pruebas complementarias (TC craneal, TC toracoabdominal, ecografa, etc.)
VALORACIN INICIAL
Parada
cardiorrespiratoria?
APLICAR PROTOCOLO DE PCR AVANZADA
APLICAR PROTOCOLO TCE
APLICAR PROTOCOLO DE HIPOGLICEMIA:

Administracin de glucosmn 20 cc al 20% ev
APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSIS DE OPICEOS:

Administracin de naloxona ev
APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSIS

DE BENZODIACEPINAS:
Administracin de flumazenilo ev
NO
TCE?
NO
NO
Signos de
venopuncin/
miosis?
NO
Ingesta BDZ?
NO
E. NRL ANORMAL?
FIEBRE
NO
AVC V-B,
AVC HEMORRGICO, HSA
NO
S
MENINGITIS
ABSCESO
CEREBRAL
APLICAR
PROTOCOLO
ESPECFICO
DD CAUSA TOXICOMETABLICA o NEUROLGICA (ver etiologas en texto adjunto):

Actuar segn sospecha clnica:
1. Cianosis, hipopnea: SOSPECHA DE ENCEFALOPATA HIPERCPNICA
2. Fiebre, exposicin al sol: SOSPECHA DE GOLPE DE CALOR
3. Fiebre en ancianos: SOSPECHA DE PROCESO INTERCURRENTE/HIPERNATREMIA
4. DM mal controlada: CETOACIDOSIS/COMA HIPEROSMOLAR. etc.
5. Cirrosis heptica: SOSPECHA DE ENCEFALOPATA HEPTICA G III-IV
6. Exposicin a fuente de combustin: INTOXICACIN POR CO
SOSPECHA DE COMA HISTRICO: Antecedentes psiquitricos, exploracin fsica y
neurolgica normal, resistencia a la apertura palpebral, maniobras de evitacin de dolor
(dejar caer extremidad superior sobre la cara evitando el paciente el contacto facial,
respuesta a estimulacin dolorosa con rubefaccin facial o muecas...)
26
26/5/08 01:10:02
Sncope
2. Sncope
Cabestany Rodrguez, B.; Garca Fortea, C.; Juan Pastor, A.
Definicin
Prdida de conocimiento repentina y transitoria de duracin variable (suele ser

breve).
Epidemiologa
El 20 % de los adultos jovenes han padecido por lo menos un episodio. La prevalencia aumenta con la edad y suelen ser benignos (ms cuanto ms joven es el
paciente). El sncope es responsable del 3 % de las visitas a Urgencias.
Pronstico
Los sncopes cardiognicos tienen una mortalidad en un ao de entre un 20 %

y un 30 %, y una incidencia del 33 % de muerte sbita en los siguientes 5 aos.
Diagnstico diferencial
Vrtigo, crisis comiciales, trastornos psiquitricos. Comnmente se utilizan otros

trminos como sinnimos de sncope: lipotimia, presncope, vahido, desmayo
Causas
1. Sncope vasovagal (lipotimia). Es la forma ms frecuente sobre todo en jvenes. Prdromos (calor, nuseas, debilidad, palidez, sudoracin, frialdad de manos y pies). Bradicardia. La recuperacion es rpida al acostarse.
2. Sncope cardaco. En personas de mayor edad y aparece a veces en posicin
de decbito y sin prdromos (Drop attacks).
2.1.- Por lesiones anatmicas: IAM, estenosis artica, estenosis subartica
hipertrfica idioptica, mal funcionamiento o trombosis de una prtesis valvular, mixoma auricular izquierdo, hipertensin pulmonar primaria,
embolia pulmonar, taponamiento cardaco, diseccin artica.
2.2- Por arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias. Mal funcionamiento de
MCP ya implantado por episodios previos.
3. Sncope vascular: Idioptico o posicional, hipovolemia, hemorragia masiva
casi siempre de origen digestivo, rotura de bazo, anemias severas, hiponatremia, enfermedad de Addison, frmacos (diurticos, hipotensores, fenotiacinas,
tricclicos, IMAO y alfaadrenolticos, sidenafilo, nitritos gangliopljicos), feocromocitoma, neurolgico por alteracin en la regulacin autonmica de la TA, polineuropatas, sndrome del seno carotdeo.
4. Sncope cerebrovascular. Insuficiencia arterial vertebrobasilar, sndrome del
robo de la subclavia, enfermedad de Takayasu.
27
26/5/08 01:10:02
Sncope
5. Otras causas: Situacionales (sncope miccional, sncope tusgeno, defecacin,

deglucin, postprandial en vaguectomizados), metablicos (hipoglicemia), por
hiperventilacin, psicgeno (ansiedad, somatizaciones).
Anamnesis bsica
1. Prdromos, causa desencadenante, posicin previa (de pie, sentado...), contusin/cada al suelo, movimientos durante el episodio, forma de recuperacin.
2. Antecedentes: epilepsia, cardiopata (atencin cardiopata isqumica y valvulopata Ao), neumopata (sncope tusgeno)
3. Signos de alarma: Dolor torcico sugestivo de ser coronario en paciente con
antecedentes de CI, palpitaciones sostenidas en pacientes con antecedentes
de taquiarritmia (sobre todo TV), sncope en portador de MCP o DAI, disnea y
dolor pleurtico (sospecha de TEP).
Exploraciones bsicas
La interpretacin del ECG es fundamental. En el algoritmo de decisin se entiende

por ECG patolgico aquel que sugiera cardiopata subyacente causante de
sncope (ej.: signos de necrosis, isquemia o lesin miocrdicas, hipertrofias
ventriculares o sobrecarga sistlica que sugiera EAo o MHO atencin a los soplos
cardacos) o bien arritmias (taqui o bradiarritmias) o bloqueos de conduccin con
riesgo de degenerar a bloqueo auriculoventricular.
28
26/5/08 01:10:02
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
PRUEBAS DIAGNSTICAS
ECG, glicemia capilar, Rx trax, bioqumica y hemograma
Otros (GSA, DD, TC craneal, etc.)
VALORACIN INICIAL
1. MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Y RECUPERACIN LENTA

2. FOCALIDAD NEUROLGICA POSTERIOR
NO
ANTECEDENTES
DE CARDIOPATA
ECG
PATOLGICO
EPILEPSIA
PRIMARIA
SIN ANTECEDENTES
DE CARDIOPATA
ECG NORMAL
CON SIGNOS
DE ALARMA
ECG NORMAL
SIN SIGNOS
DE ALARMA
EPILEPSIA 2
AVC, tumor
cerebral...
ECG
PATOLGICO
Sncope
Prdida transitoria de consciencia (Sncope)
PROBABLE
CRISIS COMICIAL
OTRAS CAUSAS:
Crisis comicial
aislada.
Metablica
(hipoglicemia...
Hipoxia
Txicos...
ECG NORMAL
CON SIGNOS
DE ALARMA
CAUSAS DESENCADENANTES
Dolor,
ansiedad...
Tos, miccin,
ejercicio,
defecacin...
Cambio de posicin
Frmacos hipotensores
Hemorragia/anemia aguda
SNCOPE
VASO-VAGAL
SNCOPE
SITUACIONAL
SNCOPE
VASCULAR/
HIPOTENSIN
ORTOSTTICA
SNCOPE CARDIOGNICO
INGRESO (TRATAMIENTO Y ESTUDIO SEGN ETIOLOGA)
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL:
TEP, ARRITMIA
AUTOLIMITADA...
ACTUAR SEGN
SOSPECHA
DIAGNSTICA:
INGRESO O ALTA
PARA ESTUDIO
AMBULATORIO
29
26/5/08 01:10:02
Disnea
3. Disnea
Cabestany Rodrguez, B.; Lores Oradors, L.; Juan Pastor, A.
Definicin
Sensacin subjetiva de dificultad para respirar. Puede ser aguda o crnica, siendo
importante averiguar la rapidez de instauracin. La insuficiencia respiratoria se
define por cifras de PO2 en gasometria arterial < 60 mmHg.
Criterios de gravedad: hipotensin, alteracin del nivel de consciencia, cianosis,
dolor torcico acompaante, sncope, taquipnea, mala perfusin perifrica,
desaturacin con pulsioxmetro, requiriendo estos casos actuacin inmediata,
incluso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Valorar inicialmente necesidad de IOT. Si no lo precisa, valorar administrar O2
(Si sat capilar O2 < 90% indicacin urgente muy probable, salvo en casos de
insuficiencia respiratoria crnica). Atencin si el paciente es EPOC (por norma
administrar VMK al 24 % 3 l x min. hasta que descartemos hipercapnia).
Causas de disnea: sntomas y signos acompaantes
Proceso obstructivos altos.

Cuerpo extrao extratorcico, neoplasias, abcesos, edema de gltis, epiglotitis,
laringitis estridulosa, parlisis bilateral de cuerdas vocales en adduccin.
Tos espasmdica, edema de glotis. Signos: retraccin fosa supraclavicular,
edema vula, palides y sudoracin marcada. AR: estridor inspiratorio,
disminucin MV, inspiracin bradipneica, taquicardia. Valoracin por ORL
(fibroscopia faringolarngea).
Cuerpo extrao intratorcico.
Tos irritativa, taquipnea, cianosis, somnolencia, uso musculatura accesoria.
AR: roncus y sibilantes, disminucin MV. Rx hiperclaridad, atrapamiento
areo, desviacin mediastnica. 2 fase atelectasia-retraccin.
Neumona.
Tos y expectoracin purulenta, fiebre, dolor pleurtico.
(VER CAPTULO NEUMONA).
Crisis asmtica.
Tos paroxstica, dolor traqueobronquial.
(VER CAPTULO ASMA) .
Neumotrax.
Dolor torcico ipsilateral brusco, tos.
(VER CAPTULO NEUMOTRAX).
30
EPOC.
Tos y aumento expectoracin.
(VER CAPTULO EPOC).
26/5/08 01:10:02
Disnea
Derrame pleural.
Tos irritativa, productiva, dolor torcico pleurtico. AR: Abolicin vibraciones
vocales, matidez. Rx trax: lnea derrame concava o pulmn blanco si masivo. GAB: variable. Analtica segn etiologa (anemia, leucocitosis).
Edema pulmonar cardiognico.
Ortopnea, DPN, tos y expectoracin espumosa.
(VER CAPTULO INSUFICIENCIA CARDACA).
Edema pulmonar no cardiognico.
Clnica de la causa (sepsis, aspiracin, intoxicacin, quemaduras...), cianosis.
AR: estertores finos y gruesos difusos. Rx t: 1 infiltrados intersticiales bibasales. 2 infiltrados alveolares bilaterales. derrame pleural. GAB: 1 hipocapnia y alt gradiente A-a. 2 hipoxemia que no responde a administracin O2.
TEP.
Dolor torcico pleurtico, hemoptisis
(VER CAPTULO TEP).
Traumatismo costal.
Dolor torcico que aumenta con movimientos respiratorios. hemoptisis
si contusin pulmonar. AR: normal o hipoventilacin. Rx fractura costal e
infiltrados si contusin pulmonar.
Ansiedad.
Estrs emocional. Parestesias EESS e II, mareo, dolor torcico. Taquipnea,
espasmo carpopedal. Saturacin capilar de O2 normal, Rx normal. Si se
practica GAB: alcalosis respiratoria.
31
26/5/08 01:10:03
Disnea
Disnea
Alteracin del nivel de consciencia
Sat O2 < 80 % (aguda)
Mala perfusin perifrica
Bajo gasto cardaco
Fracaso ventilatorio
Valorar IOT
NO
Estridor con tiraje?
Disnea larngea:
Cuerpo extrao
Edema de glotis
Absceso o neoplasia
NO
Fiebre, tos, expectoracin,

dolor pleurtico?
Laringoscopia
urgente
Neumona
Empiema
Broncoaspiracin
RX TRAX
TRATAMIENTO:
Extraccin del
cuerpo extrao
Adrenalina
Corticoides
Traqueostoma
PROTOCOLO
NEUMONA
NO
Antecedentes de asma +
sibilancias?
Exacerbacin
aguda del
asma
Peak-flow
Estratificar severidad
PROTOCOLO
ASMA
NO
Antecedentes de EPOC + roncus

o sibilantes o hipofonesis?
Exacerbacin
aguda de la
EPOC
Rx trax
GAB
PROTOCOLO
EPOC
NO
Antecedentes de cardiopata +
crepitantes?
Edema
pulmonar
Rx trax
PROTOCOLO
INSUFICIENCIA
CARDACA
RX trax inspiracin y
espiracin forzada
PROTOCOLO
NEUMOTRAX
NO
Inicio sbito, dolor intenso

e hipofonesis?
Neumotrax
NO
Inicio sbito, factores de riesgo

para TVP, dolor pleurtico y
auscultacin normal?
TEP
Rx trax
GAB
TAC helicoidal o
gammagrafa de V- P
PROTOCOLO
TEP
NO
Traumatismo torcico?
NO
Ansiedad, saturacin O2 normal,

taquipnea, auscultacin normal?
Fractura costal
Volet costal
Hemotrax
Disnea
psicgena
Identificar alcance
Actuar segn afectacin: n de costillas
fracturadas, compromiso respiratorio...
Ansiolticos
Descartar causas
orgnicas si no
mejora
32
26/5/08 01:10:03
Cabestany Rodrguez, B.; Castro Bohorquez, F.; Juan Pastor, A.
El dolor torcico representa un 5-20 % de las consultas en un servicio de urgencias.
Anamnesis
- Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DL, DM,

edad, sexo, obesidad, sedentarismo, menopausia, antecedentes familiares de
cardiopata isqumica en varones < 55 a y mujeres < 65 a), antecedentes de inmovilizacin (TEP), etc.
- Caractersticas del dolor: 1. Inicio (brusco, progresivo...). 2. Localizacin (retroesternal, precordial, costal...), -irradiacin hacia cuello, brazos, mandbula. 3.
Duracin (segundos, minutos). 4. Desencadenantes (ejercicio, ingesta, fro...).
5. Atenuantes del dolor (reposo, NTG subl., analgsicos, sedestacin...). 6. Sint.
asociados (disnea, nuseas, sudoracin, sncope...).
- Exploracin fsica: - Estado general, constantes: T. art., frecuencia respiratoria,
frecuencia cardaca, temperatura, exploracin arterias cartidas y venas yugulares, auscultacin cardaca, palpacin torcica e inspeccin, auscultacin respiratoria, exploracin abdominal, exploracin MMII (simetra de pulsos perifricos,
signos de TVP...).
Dolor torcico
4. Dolor torcico
Dolor osteomuscular: Dolor localizado, de inicio insidioso y persistente. Aumenta

con los movimientos y la excursin respiratorios. De duracion variable (minutosdas). Se relaciona con antecedente traumtico o sobreesfuerzo. Valoraremos
practicar Rx trax si hay sospecha de fractura costal, esternal
Dolor pleurtico: Dolor de tipo punzante, subcostal, que puede irradiarse a cuello
y aumenta con la inspiracin. Se atena con el reposo. Se puede asociar a disnea,
fiebre, tos, espectoracin, etc. Es bsico realizar Rx trax. Otras exploraciones: analtica y ECG.
Dolor pericrdico: Dolor centrotorcico que aumenta con los movimientos respiratorios y con el decbito supino y mejora al incorporarse. (VER CAPTULO PERICARDITIS).
Dolor esofgico: dolor epigstrico o subesternal, que puede irradiarse a espalda,
cuello Empeora con el decbito y mejora con anticidos. En el espasmo esofgico, mejora con NTG subl. Se asocia a pirosis, disfagia.. En el ECG pueden aparecer
alteraciones inespecficas de la repolarizacin.
Dolor psicgeno: antecedentes personales de ansiedad. Duracin variable. Pueden presentar palpitaciones, hiperventilacin, parestesias. Mejora con ansiolticos.
Dolor coronario: dolor opresivo, retroesternal o precordial irradiado a brazos, mandbula, asociado a sntomas vegetativos (nuseas, sudoracin...). (VER CAPTULO
DE SNDROME CORONARIO).
Diseccin artica: antecedentes de HTA. Dolor intenso (tipo pualada), sbito, irradiado a regin interescapular. (VER CAPTULO ANEURISMA DE AORTA).
33
26/5/08 01:10:03
Dolor torcico
Dolor torcico
ANAMNESIS:
1. Antecedentes personales: FRCV (HTA, DL, DM, tabaquismo, edad,
gnero, obesidad, menopausia)
2. Antecedentes familiares: CI (familiar de 1er grado hombre < 55,
mujer< 65 a.)
3. Inmovilizacin (TVP i TEP)
4. Sntomas respiratorios, fiebre
5. Caractersticas del dolor: inicio, localizacin, irradiacin, duracin,
desencadenantes, circunstancias de alivio, sntomas asociados.
VALORACIN INICIAL
Se modifica con
los movimientos, o
aumenta con la
digitopresin?
Dolor
osteomuscular
1. Rx trax + parrilla costal slo si

traumatismo o sospecha de fractura.
2. Tratamiento sintomtico.
Dolor
pleurtico
1. Siempre Rx trax
2. Diag. dif.: neumotrax, neumona, TEP,
pericarditis
3. Otras exploraciones diagnsticas segn
sospecha
Sospecha de
dolor anginoso
NO
Se modifica con la
respiracin y con la
tos?
NO
Cumple
caractersticas de
dolor coronario?
NO
ECG
NORMAL o
sin cambios
1. ECG en pacientes
con FRCV
2. Valorar Rx trax
3. Contemplar otros
diagnsticos
DOLOR
TPICO
CONTROL ECG
Det. Troponinas
Valorar riesgo
coronario
NO
NO
REPLANTEAR
DIAGNSTICO
ST SUPRADESNIVELADO
SCACEST
SCASEST
1. VALORAR TERAPIA DE
REPERFUSIN
2. INGRESO EN UCC
NO
Troponina
elevada
NO
Cumple criterios
de alto riesgo
coronario?
NO
INGRESO PARA
ESTUDIO (HOSP)
VALORAR RIESGO
CORONARIO E
INGRESO
UCC/HOSP.
VALORACIN CAR: OBSERVACIN Y ALTA

O
INGRESO PARA ESTABILIZACIN
Y/O ESTUDIO
34
26/5/08 01:10:03
Cabestany Rodrguez, B.; Caete Crespillo, A.; Juan Pastor, A.
Dolor torcico no coronario

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DOLOR TORCICO NO CORONARIO
Anamnesis, perfil del dolor,

exploracin por aparatos
Dolor transfixiante
Rx trax:
ensanchamiento mediastnico
Aneurisma Ao torcica?
Dolor torcico no coronario
5. Dolor torcico no coronario
Altas: Pancreatitis?
Dolor anginoso
no coronario
Amilasas?
Inicio sbito:
Neumotrax
TEP
Dolor pleural o
pericrdico
Dolor
psicgeno
Normales: - TEP
- Disec. Ao
- Aneurisma Ao
- Esofgico
- Hernia de hiatus
Insidioso
Absceso subfrnico
D. pleural
Neumona
Primero: Descartar organicidad
Dolor urente
Ansiedad
Crisis de pnico
Depresin
Con tos o sntomas respiratorios:

Traquetis
Asma
EPOC
Sntomas digestivos:
Esofagitis
Hernia de hiato
Dolor osteomuscular
Mialgias
Fractura/fisura
NO
Radiculopata
Dolor a la palpacin?
35
26/5/08 01:10:03

CID
(2)Apendicitis
(2)Adenitis
(2)D. Meckel
(2)(3)Enfermedad
Inflamatoria intestinal
(2)Patologa genitourinaria
(2)Patologa cecal
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Masas
.Sde. miccional
.Metrorragia
HIPOGASTRIO
(2)Diverticulitis
(2)(3)EII
(2)Patologa colon
izquierdo
CII
(4)RX TRAX
(5)ECG
.Fiebre
.Nuseas y
vmitos
.HipoTATqPalidez
.Defensa/
distensin
.Masas
.Rectorragia
.Sde. miccional
.PPL
CII
Dolor abdominal
NO DIAGNSTICO ETIOLGICO
Medidas generales
Observacin

I. HOSPITALARIO DOMICILIO
(2)Apendicitis
(2)(3)Enfermedad
inflamatoria intestinal
HIPOGASTRIO
(3)ENDOSCOPIA
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin/
Blumberg
.Masas
.Sde. miccional
.PPL
CID
PATOLOGA NO QUIRRGICA
Medidas generales
Tratamiento mdico
I. HOSPITALARIO
DOMICILIO
(2)Pancreatitis
(2)(3)Ulcus
(2)Apendicitis
(2)Diverticulitis
(2)H. Periumbilical
(2)Isq. mesentrica
(2)Aneurisma Ao abd.
(2)Oclusin intestinal
(6)Isq. mesentrica
(1), (2), (3)...: el nmero que aparece a la izquierda de cada diagnstico hace referencia a la exploracin diagnstica de eleccin.
CIRUGA EN FUNCIN DE EVOLUCIN

Observacin hospitalaria
Medidas generales
MDICO
QUIRRGICO
PERIUMBILICAL
CSI
(2)Patologa esplnica
(2)Pancreatitis
(2)(3)Ulcus
(2)Aneurisma Ao Abd.
(2)Patologa renal
(2)Patologa colon
descendente
(4)Neumona basal I
(5)IMA inferior
PATOLOGA QUIRRGICA URGENTE

Preoperatorio
Consentimiento informado
CIRUGA
(2)(3)Ulcus-Neo gstrica
(2)(3)Pancreatitis
(2)Apendicitis
(2)Oclusin intestinal
(2)Aneurisma Ao Abd.
(3)Esofagitis-Gastritis
(5)IAM inferior
(6)Isq. mesentrica
TRATAMIENTO
EPIGASTRIO
CSD
(2)Colecistitis. Colangitis
(2)(3)Ulcus
(2)Clico biliar
(2)Pancreatitis
(2)Apendicitis retrocecal
(2)Patologa renal
(2)Hepatitis aguda
(4)Neumona basal D
(5)IAM
(1)COMN A TODAS LAS LOCALIZACIONES
(1)RX ABDOMEN SIMPLE/BIPEDESTACIN

(1)SEDIMENTO ORINA
(1)ANLISIS: HG, BQ, COAG, GSV
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Ausencia p.p
.Melenas/rectorragia
.Masas
PERIUMBILICAL
(2)ECO/TC ABDOMINAL
(6)ARTERIOGRAFA
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA-Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.HipoTA- Tq-Palidez
.Defensa/distensin
.Ausencia pulsos perifricos
.Melenas
.Masas
.Fiebre
.Nuseas y vmitos
.Hipotensin arterialTaquicardia
Palidez
.DefensaHD/MURPHY
Distensin abdominal
.Ictericia/coluria/acolia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CSI
EPIGASTRIO
CSD
EXPLORACIN FSICA
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6. Dolor abdominal
Fernndez Calvo, L.; Baeza Morillo, L.; Gris Garriga, P.
26/5/08 01:10:04
Diarrea
7. Diarrea
Casajuana Garca, M.; Cabello Melendo, D.; Chahri Vizcarro, N.
Definiciones
Gastroenteritis infecciosa: Inflamacin o disfuncin del intestino producida por

un germen o sus toxinas. Se caracteriza por un sndrome diarreico (disminucin
de consistencia y aumento del volumen total de heces/da > 300 g/da), acompaado o no de vmitos y/o dolor abdominal.
Diarrea aguda: menos de 4 semanas de duracin.
Diarrea crnica: ms de 4 semanas de duracin.
Diagnstico diferencial de la diarrea aguda
1. Infecciosa. Bacteriana (Salmonella -la ms frecuente en nuestro medio- E. coli

-(enteroinvasiva, enterotoxgena, enterohemorrgica)-, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Clostridium). Por virus (adenovirus y rotavirus) por parsitos (Giardia lamblia). Diarrea del viajero (E. coli enterotoxgena, Shigella, Salmonella,
Giardia Lamblia y Entamoeba histolytica).
2. Por frmacos (anticidos, antibiticos, quimioterpicos).
3. Alergias alimentarias.
Anamnesis
Duracin de la diarrea (aguda/crnica). Entre las agudas, distinguir si ms o

menos de 24 h de evolucin. Tiempo de incubacin: ej.: por toxinas alimentarias entre 1-14 h (S. aureus, B. cereus). N de deposiciones/da, consistencia
y presencia de moco, sangre o pus (productos patolgicos). Sntomas acompaantes, fiebre y/o dolor abdominal, mialgias, etc. Alimentos sospechosos,
frmacos, alergias, viajes.
Exploracin fsica
Tensin arterial, frecuencia cardaca, turgencia de piel y mucosas, hundimiento

ocular, relleno capilar. Signos de irritacin peritoneal. Tacto rectal (bsqueda de
sangre, moco, abcesos, fstulas, fisuras perianales).
(Si mayor a 24 horas o signos de gravedad):

Acceso venoso y solicitar hemograma, bioqumica (urea, creatinina, ionograma,
glucosa) y gasometra venosa.
*Rx abdomen simple, trax y abdomen en bipedestacin (slo si sospecha de
obstruccin intestinal, megacolon txico o perforacin).
Indicacin de coprocultivos.
1. Sospecha de agente causal invasivo (fiebre, dolor abdominal persistente, tenesmo rectal, diarrea sanguinolenta y ms de 48 h de evolucin).
2. Tambin en caso de: viaje reciente, posible toxiinfeccin alimentaria, brote
con varios afectados, deshidratacin, antecedentes de toma de antibiticos,
ancianos, patologa de base (cirrosis, insuficiencia renal crnica, DM e inmunodepresin).
37
26/5/08 01:10:04
Diarrea
- Hemocultivos si existe fiebre alta, importante repercusin sistmica, en ancianos o inmunodeprimidos.
Tratamiento
Medidas generales: dieta astringente. Hidratacin oral (si tolera) o endovenosa.

Antiemticos. Protectores gstricos.
Analgsicos/antipirticos: Paracetamol 650 mg-1 g/6 h vo si dolor abdominal o
fiebre.
Indicacin de tratamiento antibitico emprico: Sospecha de origen bacteriano, sospecha de Salmonella en pacientes con cuerpos extraos (vlvulas protsicas, prtesis articulares, etc.). Inmunodeprimidos. Diarrea con compromiso de
otros rganos (ej.: insuficiencia renal). Indicios clnicos de bacteriemia (tiritona).
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h vo o 200 mg cada 12 h ev (si no tolera).
Estn contraindicados los espasmolticos. En la diarrea invasiva estn contraindicados antiperistlticos y antidiarreicos.
Diarrea
NO
VMITOS FRECUENTES
DIARREAS SANGUINOLENTAS
DOLOR ABDOMINAL INTENSO
HIPOTENSIN
DESHIDRATACIN
ENFERMEDAD CRNICA DE BASE
ALTA A DOMICILIO
Tratamiento al alta:
Hidratacin oral (sueroral...)
Sintomtico
RECONSULTA
POR MALA
EVOLUCIN
NO
INGRESO
Tratamiento:
Dieta absoluta
Sueroterapia
Valorar tratamiento antibitico
(sospecha de origen bacteriano)
OBSERVACIN 6-24 h:
Hemograma, bioqumica
Rx abdomen simple*, otras pruebas
diagnsticas (exploraciones de
imagen, cultivos...).
Ver texto Tratamiento:
Sueroterapia, dieta absoluta
(valorar tolerancia oral si se plantea
alta). Antibitico? Ver texto.
MALA EVOLUCIN o
IMPRESIN DE GRAVEDAD o
SHOCK o
NO TOLERANCIA ORAL o
ANEMIA AGUDA o
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA o
MEGACOLON TXICO
38
26/5/08 01:10:04
Cabestany Rodrguez, B.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Juan Pastor, A.
Sospecha de fiebre de causa infecciosa

VALORACIN INICIAL:
CRITERIOS DE GRAVEDAD,
ESTABILIDAD HEMODINMICA
ESTABILIDAD HEMODINMICA
INESTABILIDAD HEMODINMICA
SNTOMA O SIGNO GUA
PROTOCOLO SHOCK SPTICO
CEFALEA
TOS, DISNEA,
DOLOR TORCICO
DOLOR
ABDOMINAL
MENINGISMO
Rx TRAX
ABDOMEN AGUDO
NO
CONDENSACIN
NO
NO
Virasis
Neumona
atpica
Sinusitis...
MISCELNEA:
ORL:
Dolor facial: sinusitis,
otorrea u otalgia: otitis,
odinofagia: amigdalitis
CUTNEA:
Eritema i dolor: celulitis,
lceras infectadas
MIALGIAS, SNDROME
CONSTITUCIONAL:
Virasis, neumonia atpica
DIARREA:
Gastroenteritis...
OTROS
POSIBLES
DIAGNSTICOS:
1. Bronquitis
aguda
2. Virasis con
pleurodinia
PROTOCOLO
INFECCIN
SNC
Fiebre de naturaleza infecciossa
8. Fiebre de naturaleza infecciosa
PROTOCOLO
NEUMONA
PROTOCOLO
DOLOR
ABDOMINAL
(DD segn
localizacin
por cuadrantes)
PROTOCOLO
ABDOMEN
AGUDO
39
26/5/08 01:10:04
Emisin de sangre por la boca
9. Emisin de sangre por la boca

Ferr Losa, C.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Juan Pastor, A.
Emisin de sangre por la boca

VALORACIN INICIAL: CRITERIOS DE
GRAVEDAD, ESTABILIDAD HEMODINMICA
ESTABILIDAD
HEMODINMICA
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
SNTOMA GUA
PROTOCOLO
SHOCK
HEMORRGICO
TOS
VMITO
PROCEDENCIA
VA
RESPIRATORIA
SIN TOS NI VMITO
Inspeccin ORL
Antecedentes:
Neumopata, HDA
Valorar Rx trax
ALTA
BAJA
VALORACIN
ORL
PROTOCOLO
HEMOPTISIS
PROTOCOLO
HDA
ORIENTACIN
DIAGNSTICA
40
26/5/08 01:10:04
Jacob Rodrguez, J.; Arellano Marcuello, E.; Padrones Snchez, S.
Emisin de sangre originada a nivel subgltico (desde esputos hemoptoicos a

hemoptisis masiva).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL con la hematemesis y con sangrados supraglticos (la hemoptisis es sangre roja, con la tos, con mucosidad). Colocacin de SNG
o exploracin ORL con laringoscopia indirecta/directa.
Hemoptisis
10. Hemoptisis
La conducta a seguir depende de la cuantificacin:

Hemoptisis masiva (amenazante):
100-600 ml en 24 h o > 600 ml en 48 h
100 ml en 1 h
150 ml de una sola vez
Hemoptisis moderada:
entre 20100 ml en 24 h
Hemoptisis leve:
menos de 20 ml en 24 h
VALORAR SITUACIN BASAL Y PATOLOGA DE BASE
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- bioqumica y hemograma
- coagulacin
- dmero-D (sospecha de TEP)
- Gasometra arterial (si insuficiencia respiratoria o hemoptisis masiva)
- Rx trax
- Anlisis de esputo (baciloscopia, tincin de Gram y cultivo, citologa AP)
41
26/5/08 01:10:04
Hemoptisis
Hemoptisis
VALORACIN INICIAL
CONSTANTES VITALES
PULSIOXIMETRA
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
VALORAR
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
CONSTANTES / 6 h
DIETA ABSOLUTA
REPOSO ABSOLUTO (DECBITO LATERAL SOBRE EL
LADO AFECTO EN HEMOPTISIS MODERADA / GRAVE)
CUANTIFICACIN DE LA HEMOPTISIS
MODERADA
LEVE
OBSERVACIN
AUTOLIMITADA
EXPLORACIONES
NORMALES
CAUSA
CONOCIDA
CAUSA
DESCONOCIDA
QUE REQUIERE
ESTUDIO
ALTA A DOMICILIO CON

CONTROL Y ESTUDIO EN
CONSULTAS EXTERNAS
VALORAR SEGN
SOSPECHA Y
CONDICIN
CLNICA
GRAVE O AMENAZANTE
Valorar la IOT y VM si existe riesgo de

asfixia
pruebas cruzadas para banco de sangre
broncoscopia urgente
arteriografa (embolizacin)
- Sueroterapia:1.500-2.500 SF y SG 5% con
60-80 mEq ClK repartidos en sueros
- Pantoprazol 20 mg 1 c/da vo
- Codena (codeisan: 28,5 mg de codena)
10-20 mg/4-6 horas vo
- Magnesia Cinfa 1 cuch./12-24 horas si
estreimiento.
- cido aminocaproico (caproamin Fides 4 g
solucin) una ampolla cada 6-8 horas vo
- Oxigenoterapia.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA CAUSA
INGRESO EN UNIDAD DE NEUMOLOGA
PARA ESTUDIO
42
26/5/08 01:10:05
Baeza Morillo, L.; Robles del Olmo, B.; Juan Pastor, A.
AVC, tumores, abscesos, enfermedad desmielinizante, hipoglicemia, migraa, epilepsia, histeria.
Diagnstico
Anamnesis, exploracin fsica y prueba de imagen (TC, RNM).
Clasificacin de los AVC

ISQUMICOS (80 %)
Por etiologa son:
1. Aterotrombticos (60-70 %) por una placa de ateroma que ocluye o emboliza.
2. Cardioemblicos (arritmias embolgenas y dilatacin de cavidades).
3. Lacunares (FRCV) 4. Otros.
Por evolucin son:
1. Accidente isqumico transitorio (< 1 h).
2. Dficit isqumico reversible (recuperacin total en 1 h-3 semanas).
3. AVC establecido (clnica > 3 semanas).
4. AVC estable (la clnica no se modifica en 24 h los carotdeos y en 72 h los
vertebrobasilares).
5. AVC progresivo (empeoramiento o nuevos sntomas en 24-48 h).
Focalidad neurolgica aguda
11. Focalidad neurolgica aguda
HEMORRGICOS (20 %)
1. Intraparenquimatosos.
2. HSA.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
HEMORRGICO
ISQUMICO
HTA
> 65 aos
Consumo de cocana
Antecedentes familiares de AVC
Anticoagulacin
Cardiopata o estenosis carotdea
Discrasias sanguneas
Historia previa AIT o AVC
FRCV
(1) CONTRAINDICACIN TROMBLISIS
1. AVC o TCE previo en los ltimos 3 meses.
2. Ciruga mayor en los ltimos 15 das.
3. Sospecha HSA hemorragia gastrointestinal en las ltimas 3 semanas.
4. Convulsiones.
5. Remisin rpida de la clnica focal (descartar AIT).
6. Tratamiento anticoagulante y/o INR Quick > 1.4
43
26/5/08 01:10:05
(2) CARDIOPATAS EMBOLGENAS

1. Trombo o tumor cardaco.
2. Estenosis mitral.
3. Prtesis artica o mitral.
4. Endocarditis.
5. Fibrilacin auricular.
6. Enfermedades del nodo sinusal.
7. Aneurisma VI o acinesia post IAM.
8. IAM < 3 mesos.
(3) CLNICA DEL SNDROME LACUNAR
- Sndrome motor puro 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Sndrome sensitivo puro 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Sndrome sensitivo-motor 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Hemiparesia-ataxia ipsilateral.
- Disartria mano torpe
(4) ARTERIOGRAFA
- Estenosis carotdea < 70 % indicada la antiagregacin.
- Estenosis carotdea > 70 % indicada endarterectoma + antiagregacin.
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26/5/08 01:10:05
DESCARTAR:
- Infeccin concomitante
- Hipoglucemia
- Comicialidad
- Sncope
FOCALIDAD
NEUROLGICA
AGUDA
TC CRANEAL
SIN CONTRASTE
Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica
Rx. de trax
ECG
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
ABSCESO
TUMORACIN
HEMORRAGIA SUBDURAL
Focalidad neurolgica
VALORACIN
NEUROCIRUGA
ISQUMICO
TC normal o infarto
CLNICA < 1h
(autolimitado)
CLNICA > 1h < 3 h
CODIGO ICTUS < 80 a.
LOCALIZACIN
DEL EVENTO
ACCIDENTE
ISQUMICO
TRANSITORIO
CONTRAINDICACIN
TROMBLISIS?
NO
TROMBLISIS
VERTEBROBASILAR:
Debilidad uni/bilateral
Prdida sensorial
Diplopia, disartria, disfagia
Alteracin de la voz,
vrtigo, nistagmus
CARDIOGNICO (2)
ATEROTROMBTICO
LACUNAR (3)
DESCONOCIDO
CAROTDEO:
Hemiparesia +/- hemihipoestesia
Hemianopsia homnima
Amaurosis fugax
Afasia
Anosognosia, asomatognosia
ECO DOPPLER DE
TRONCOS
SUPRARTICOS
ARTERIOGRAFA (4)
45
26/5/08 01:10:05
Cefalea
12. Cefalea
Prez Acevedo, A; Calln Soto, A.; Gascn Bayarri, J.
Diagnstico
(Objetivo principal en Urgencias: distinguir cefalea primaria de secundaria.)
En la H clnica recoger: edad, sexo, hbitos txicos, antecedentes patolgicos, frmacos, antecedentes familiares, traumatismos recientes.
Interrogatorio sistemtico:
1. Desde cuando empez a tener cefalea.
2. El dolor es similar a episodios previos o ha cambiado recientemente.
3. Frecuencia.
4. Duracin.
5. Como se inicia el dolor: sbito, progresivo, en pocos minutos.
6. Intensidad: trascendencia sobre sus actividades habituales.
7. Localizacin del dolor: al inicio y cuando la intensidad es mxima.
8. Calidad o tipo de dolor: opresivo, pulstil, punzante.
9. Sntomas acompaantes: temperatura, vegetatismo, focalidades.
10. Desencadenantes.
11. Tratamientos habituales.
Signos de alarma:
Cefalea de inicio en > de 50 aos, inicio explosivo o desencadenada con el
esfuerzo o con el Valsalva, aumento con los esfuerzos (excepto migraa),
cambios posturales o el Valsalva, cefalea de inicio reciente y progresiva,
cambio del patrn habitual, cefalea asociada a fiebre, cefalea con signos
focales (excepto aura), presencia de papiledema (HTIC). VALORAR TC
CRANEAL URGENTE (segn sospecha clnica). Si TC craneal normal y alta
sospecha clnica de HSA, proceder a PL (mnimo 6 h despus del inicio de
la cefalea). Si es normal (no hay xantocroma), reconsiderar el diagnstico
(probable cefalea primaria).
MIGRAA: 2 en frecuencia de las cefaleas 1, tras la cefalea tensional.
Cefalea crnica, que cursa con ataques recurrentes y autolimitados, con
mxima incidencia en 2 dcada de la vida y excepcional inicio en > 50 aos.
Existen criterios diagnsticos:
1. Crisis de cefalea de 4-72 h (sin tto.) + 2 caractersticas:
-unilateral, -pulstil, -moderada-grave, -empeora con el ejercicio.
2. Se asocia a:
- nuseas y vmitos o fotofobia y fonofobia.
3. Exploracin fsica: normal (excepto en el aura).
Migraa sin aura (80-90 %) >o= 5 crisis, con aura (10-20 %) > o= 2 crisis.
46
26/5/08 01:10:05
Cefaleas secundarias: el de la causa, y tratamiento sintomtico para la cefalea.

Crisis de migraa: su tratamiento en Urgencias, incluye:
1. Medidas generales: reposo, aislamiento y fro local.
2. Frmacos sintomticos: analgsicos y AINE, antiemticos, ansiolticos y
neurolpticos, mrficos.
3. Frmacos abortivos: agonistas selectivos de receptores 5-HT (triptanes).
En crisis leves-moderadas de eleccin AINE + procinticos.
En crisis moderadas-severas de eleccin, los triptanes. Contraindicaciones de
los triptanes: cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral o perifrica, HTA mal controlada, embarazo, uso de ergticos en las 24 h previas, litio
o IMAO en las ltimas dos semanas, migraa hemipljica familiar o migraas
con auras prolongadas. De 2 eleccin: AINE. Si fracasa la 1 opcin teraputica (a las 2 horas), aplicar un protocolo de rescate, siendo preferible administrar
la dosis ptima de otro grupo farmacolgico. Tras haber administrado AINE y
triptanes: neurolpticos, dexametasona y opioides, en orden de preferencia.
Cefalea
Tratamiento
47
26/5/08 01:10:05
Cefalea
Cefalea
*H CLINICA
*EXPLORACIN
FSICA Y NEUROLGICA
CEFALEA TENSIONAL
CEFALEA en ACMULOS
CRISIS DE MIGRAA
SIGNOS DE ALARMA y/o

EXPLORACIN ANORMAL
Migraa basilar,
hemipljica, aura prolongada
o triptanes contraindicados?
CEFALEA
PRIMARIA
NO
TTO. de RESCATE
NO
> 45 aos
y FRCV?
AINES
contraindicados?
TC CRANEAL-VSG*
NO
NO
NORMAL
ECG.Isquemia?
NO
TIPO CRISIS
ANORMAL
CEFALEA
INFECCIN?
SECUNDARIA
HTIC?
NO
Aine +
metoclopramida
Va oral o im en funcin
de c. severa o
moderada, vegetatismo
o no. Si respuesta ALTA
si no tto. de RESCATE
ANORMAL
PUNCIN
LUMBAR
REVALORAR
NORMAL
MODERADA
SEVERA
Vegetatismo
Sumatriptn 6 mg SC
metroclopramida
10 mg im
NO
RESPUESTA
RESPUESTA
Eleccin:
Sumatriptn
SC o IN**,
o rizatriptn
10 mg liotab
NO
Eleccin:
Sumatriptn
6 mg SC
metoclopramida
10 mg im
ALTA
AINE
Contraindicados
o usados?
Alternativa AINE IM
Diclofenaco: 75 mg im +
metoclopramida
10 mg im
Alternativa:
Naproxeno sdico
1.100 mg vo +
metoclopramida
10 mg vo o im o
Diclofenaco
75 mg im
NO
ALTA
AINE
Contraindicados?
NO
RESCATE
TTO. RESCATE
Diclofenaco
75 mg im +
metoclopramida
10 mg im
RESPUESTA
NO
RESCATE
ALTA
RESPUESTA
NO
ALTA
RESPUESTA
NO
*TRIPTANES
*RESCATE
(si ya usados triptanes)
*VSG: Slo si sospecha clnica de arteritis de Horton

**Si el paciente rechaza la va parenteral
ALTA
48
26/5/08 01:10:05
Martnez Gil, M.; Cspedes Prez, M.; Serrallach Orejas, M.
Conceptos
Microhematuria: > 2-3 hemates/campo.
Hematuria macroscpica: observable a simple vista (> 100 hemates/campo).
Pseudohematuria: orina de color rojo debido a pigmentos endgenos, alimentos (setas, moras, remolacha), frmacos, confusin por la mezcla de la orina
con sangre procedente del aparato genital femenino.
Hematospermia: sangrado uretral coincidiendo con la eyaculacin.
Uretrorragia: sangrado uretral independientemente de la miccin, debido a lesin por debajo del esfnter externo de la uretra.
Hematuria con cogulos: lavado vesical con obtencin de cogulos viejos procedentes de la vejiga. Se deben eliminar completamente los cogulos con el
lavado vesical, porque si no se formarn ms y habr resangrado.
Hematuria
13. Hematuria
Origen de la hematuria segn el momento del sangrado

Hematuria inicial: Patologa uretral, prosttica o ginecolgica.
Hematuria terminal: Lesin vesical.
Hematuria total: Cualquier origen.
Causas ms frecuentes
Causa urolgica en hombres jvenes: Litiasis (renal/ureteral/vesical), de esfuerzo, traumatismo renal o plvico.
Causa urolgica de hematuria macroscpica en hombres adultos y viejos: Tumor de vejiga; infecciones trato urinario; HBP; litiasis (reno/vesico/uretrales);
tumor de prstata, rin, urter; traumatismo renal o plvico; ex-vacuo; cistopatas (cistitis intersticial, eosinoflica, post-QT o post-RDT); cuerpos extraos; post-ciruga; post-litotricia.
Causa urolgica de hematuria microscpica en hombres adultos y ancianos:
Idioptica; HBP; litiasis; infeccin trato urinario; tumor de vejiga.
Causa urolgica en mujeres jvenes: Litiasis; cistitis hemorrgica o vrica;
traumatismo renal o plvico.
Causa urolgica en mujeres adultas y ancianas: Idioptica; litiasis; infeccin trato urinario; neoplasias (vesical, ovrica, uterina); traumatismo renal o plvico.
Causa no urolgica: Enfermedades hematolgicas, nefropatas (la ms frecuente: lesin glomerular), causas metablicas, causas vasculares (trombosis, embolismo arterial/venoso renal), causas ginecolgicas (gestacin, miomas uterinos, plipos endometriales, sndrome ovario poliqustico), frmacos
(provocan tincin, no hematuria: laxantes, anticoagulantes orales, levodopa,
ibuprofeno, fenitona, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantona, rifampicina),
alimentos (setas, moras, remolacha).
49
26/5/08 01:10:05
Hematuria
Criterios de ingreso
Hematuria macroscpica persistente con repercusin hemodinmica.
Retencin urinaria por cogulos.
Hematuria recidivante de causa tumoral.
Hematuria
Recoger muestra
de orina
Hematuria
macroscpica
No hematuria
Exploracin fsica: constantes, palpacin abdominal,

PPL, TR, exploracin genitales.
Sedimento orina
Hematuria
microscpica
No hematuria
Pruebas complementarias: analtica (hemograma,

bioqumica y coagulacin), urocultivo (si sedimento
positivo), Rx simple renal, ecografa (si oligoanuria por
sospecha efecto masa, traumatismo)
Dolor lumbar
Con cogulos
Sin cogulos
1) Sonda vesical simple

(sonda Tieman 20-22)
y lavados con SF para
extraer cogulos.
2) Sonda vesical de 3
vas si bloqueo vesical
por cogulos o
sangrado activo que
no aclara.
Aclara y no
anemizacin
- Estudio por
URO de zona.
Ingesta hdrica
abundante.
Alta con sonda
simple (retirar
en 15 das)
Alta
Sospecha
causa
nefrolgica
(Ver protocolo)
Sospecha
prostatitis
Anemizacin
No anemizacin
Exploracin fsica: constantes, palpacin
abdominal, PPL, TR (atencin a la posibilidad de
precipitar bactariana), exploracin genitales.
Persiste
sangrado y/o
anemizacin
Avisar URO de
guardia
Sospecha CN
(ver protocolo)
Disuria,
dolor
hipogastrio,
fiebre
Pruebas complementarias: Hemograma y

bioqumica, urocultivo, hemocultivos, ecografa (si
oligoanuria por sospecha efecto masa)
- Alta y estudio
por URO de
zona
- Ingesta hdrica
abundante
Tratamiento:
- AB (amoxi-clavulnico 875 mg/8 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h si alergia, durante 21 das)
- Analgesia si dolor (diclofenaco 50 mg/8 h,
metamizol 575 mg/8 h,
butilescopolamina 10 mg/8 h)
- Control URO de zona
50
26/5/08 01:10:06
Segunda parte
Urgencia vital
26/5/08 01:10:06
Reanimacin cardiopulmonar bsica extrahospitalaria (RCP bsica)
14. Reanimacin cardiopulmonar

bsica extrahospitalaria (RCP bsica)
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X; Estivill Rodrguez. P.; Martnez Miln, J.
RCP bsica
SOPORTE VITAL BSICO
HAY PELIGRO? (para el paciente y/o el reanimador)
TOMAR
MEDIDAS
COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA
ESTIMULAR
PACIENTE
PEDIR AUXILIO
ABRIR VA AREA
(maniobra frente-mentn. Descartar obstruccin
va area)
SIGNOS VITALES?
COMPROBAR RESPIRACIN (inspeccin: mirar, escuchar)
(10 seg. mximo)
Maniobra
frente-mentn.
Descartar
obstruccin va
area
NO
Si respira
No respira
POSICIN LATERAL DE
SEGURIDAD
ACTIVAR
061
PEDIR AUXILIO
30 COMPRESIONES
TORCICAS
NO INTERRUMPIR rcp
BSICA SALVO:
- Respiracin espontnea de
la vctima
- Llegada de personal
cualificado
- Extenuacin del auxiliador
2 VENTILACIONES
SEGUIDAS DE OTRAS 30
COMPRESIONES
RATIO 30: 2
52
26/5/08 01:10:06
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Estivill Rodrguez. P.; Martnez Miln, J.
RCP bsica. Actuacin intrahospitalaria

Enfermo inconsciente o con impresin de gravedad
COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA
ESTIMULAR
PACIENTE
PEDIR AUXILIO
ABRIR VA AREA
(maniobra frente-mentn)
SIGNOS VITALES?
COMPROBAR RESPIRACIN (10 seg. mximo)
COMPROBAR CIRCULACIN (pulso, movimientos. 10 seg. mximo)
NO
Si signos vitales
No signos vitales
- Iniciar ABCDE
- O2, monitorizacin, acceso ev
- Diagnosticar y tratar
BUSCA
Llamar EQUIPO DE PCR
30 COMPRESIONES
TORCICAS
Llamar equipo de
PCR si es necesario
DESFIBRILADOR Y PALAS
si accesible
- Descarga si indicado
Reanimacin cardiopulmonar bsica extrahospitalaria (RCP bsica)

bsica intrahospitalaria (RCP bsica)
2 VENTILACIONES con O2 y
dispositivos va area
-SEGUIDAS DE OTRAS 30
COMPRESIONES
RATIO 30: 2
RCP AVANZADA
cuando llegue
equipo de PCR
53
26/5/08 01:10:06
Reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCP avanzada)

avanzada (RCP avanzada)
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Estivill Rodrguez. P.; Martnez Miln, J.
RCP avanzada
Evaluar ritmo
+ comprobacin pulso (carotdeo/femoral)
ASISTOLIA
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
FV / TV sin pulso
1 SHOCK
150-200 J bifsico
350 J monofsico
RCP 30:2
2 minutos
-Adrenalina si
persiste FV/TV
despus 2 shock
-Amiodarona
300 mg bolus si
persite despus
del 3 shock
(lidocana 1 mg/kg
como alternativa)
RCP 30: 2
2 minutos
DURANTE LA RCP:
- Corregir causas reversibles*
- Comprobar palas y electrodos
- Conseguir o verificar:
- Va area-IOT
- Masaje ininterrumpido 100 x min. y ventilar 10 x min.
- Acceso venoso
- Administrar:
- Adrenalina 1 mg cada 35 minutos
- Atropina nico bolus de 3 mg en asistolia o AESP
- Valorar uso de HCO3 (50 ml 1M) y magnesio 2 g (FV refractaria)
Causas reversibles*:
- 4 H (Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia/electrlitos).
- 4 T (Trombosis (coronaria o pulmonar), Txicos, Taponamiento cardaco, Tensin neumotrax).
54
26/5/08 01:10:06
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Alonso Rodrguez, G.; Juan Pastor, A.
Shock
Situacin de hipoperfusin tisular caracterizada clnicamente por hipotensin

arterial y oligoanuria que mantenida en el tiempo produce isquemia-lesin
celular y finalmente fracaso multiorgnico.
Clasificacin clsica
Cardiognico (fallo de bomba): cardiopata isqumica, miocardiopatas,
valvulopatas, arritmias.
Distributivo (vasodilatacin perifrica): sptico, anafilctico, neurognico,
insuficiencia suprarrenal.
Hipovolmico (prdida de lquidos): hemorrgico, digestivas (diarrreas,
vmitos), quemados, urinarias (diabetes inspida, DM).
Obstructivo (obstruccin del retorno venoso): TEP, neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco, sndrome de vena cava superior.
Diagnstico diferencial del shock
17. Diagnstico diferencial

del shock
Clnica del shock
HipoTA: TAS < 90 mmHg/TAm < 60 mmHg.

Taquicardia > 100 x min. (excepto en bradiarritmias y shock neurognico).
Mala perfusin perifrica: piel fra, acrocianosis, livedo reticularis, sudoracin
Oligoanuria: diuresis < 0,5 ml/kg/h.
Encefalopata: irritabilidad, estupor, coma
Acidosis metablica con/sin respiracin de kussmaul (taquipnea compensadora).
Fundamentos bsicos del manejo

Ninguna de estas medidas debe demorarse mientras se identifica y se trata
la causa del shock.
Monitorizacin: nivel de consciencia, ECG continuo derivaciones laterales,
saturacin capilar de O2, TA no invasiva o invasiva (catter arterial). Individualizar en funcin de las necesidades de cada paciente y de la disponibilidad de la unidad de observacin.
Garantizar la correcta ventilacin: cualquiera que sea la causa del shock,
administrar O2, normalmente a FiO2 alta si no hay contraindicacin. Valorar
la necesidad de proteger la va area (por alteracin de nivel de consciencia)
o de ventilacin mecnica invasiva.
55
26/5/08 01:10:06
Estabilizar la hemodinamia: independientemente de la causa del shock,

es prioritario mantener una perfusin tisular adecuada, que se conseguir
con una TAm > 70 mmHg. En funcin de la causa el tratamiento puede
consisitir en:
Aporte de volumen (coloides y/o cristaloides).
Drogas vasopresoras e intropos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).
Tratamiento especfico de la causa (ej.: mejora de la perfusin miocrdica en
el shock secundario a SCA, drenaje pericrdico en el taponamiento, etc.).
Diagnstico y tratamiento de la causa del shock

Mientras adoptamos las medidas de soporte bsicas, es imprescindible
realizar el diagnstico sindrmico del shock (cardiognico, distributivo,
etc.) y el diagnstico etiolgico (IAM, infeccin, etc.). Si el paciente no
est en condiciones de colaborar en la anamnesis, mientras uno de los
mdicos recoge los datos objetivos de la exploracin fsica y de la monitorizacin, otro mdico interrogar a familiares, allegados, personal sanitario (ambulancia) que nos puedan aportar algn dato sobre la causa
que motiv el shock. La exploraciones complementarias bsicas: ECG de
15 derivaciones, radiologa simple, analtica completa con hemograma,
bioqumica, coagulacin se solicitarn de forma sistemtica. La determinacin de lactato tiene un valor diagnstico y pronstico. Posteriormente
procederemos a la prctica de exploraciones especficas segn la sospecha diagnstica.
56
26/5/08 01:10:07
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Alonso Rodrguez, G.;
Diagnstico diferencial shock

- Taquicardia compensadora
- Mala perfusin perifrica:
*Frialdad
*Acrocianosis
*Sudoracin
*Livideces
- Oligoanuria
- Encefalopata
HIPOTENSIN ARTERIAL
TAS < 90 o TAM < 60 mm Hg
HIPOPERFUSIN TISULAR
MONITORIZACIN + ACCESO VENOSO:

- TA
- RITMO CARDACO
- SATURACIN ARTERIAL O2
- TEMPERATURA
- CONTROL DIURESIS
SHOCK
TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN PRECOZ
(objetivos):
*TAS > 90 o TAM > 65
*SAT. O2 > 92 %
1) O2 VM
2) VOLUMEN
3) VASOPRES./INTROP.
17. Diagnstico diferencial del shock
SNTOMA / SIGNO GUA:

*DOLOR TORCICO
*DISNEA
*FIEBRE
*SANGRADOEXTERNO/INTERNO
*RASH CUTNEO/ESTRIDOR
ANTECEDENTES
TRATAMIENTO
ESPECFICO PRECOZ
En el shock el tiempo es
disfuncin orgnica
H ACTUAL
DIAGNSTICO ETIOLGICO
MONITORIZACIN
INVASIVA
*PRESIN VENOSA CENTRAL
EXPLORACIN FSICA:
*Nivel de consciencia
*Pulso
*Perfusin cutnea
*Ingurgitacin yugular
*Auscultacin cardiopulmonar
*Abdomen
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- LABORATORIO:
*GASOMETRA ARTERIAL Y VENOSA
*LACTATO ARTERIAL
*BIOQ./HEMOG./COAGULACIN
*ESPECFICOS: troponina, dmero D, antgenos orina, hemocultivos
- ECG
- RX trax
- ESPECFICAS: ecografa abdominal, TC, ecocardio, AngioRx
DIAGNSTICO ETIOLGICO
MONITORIZACIN CATTER
PULMONAR
*PAP/PCP/IC/IRVS
57
26/5/08 01:10:07

58
26/5/08 01:10:07
Shock cardiognico
1. ESTABILIZACIN PRECOZ
r .POJUPSJ[BDJO
r "DDFTPWFOPTPQFSJGSJDPDFOUSBM
r 0YJHFOPUFSBQJB7.
DIAGNSTICO ETIOLGICO:
-H clnica, exploracin fsica
-ECG/Rx Tx/Laboratorio
-Ecocardiografa
2. TRATAMIENTO DOLOR:
r "/5*"/(*/0404
r "/"-(4*$04
Sat. art. O2> 95%
TRATAMIENTO ESPECFICO
PRECOZ
*ACTP, tromblisis...
*Pericardiocentesis
*Ciruga: valvular, artica...
NO
Aumentar FiO2 :
$1"1#*1"17.
NO
Marcapasos, antiarrtmicos,
DBSEJPWFSTJOFMDUS
NO
r %JVSUJDPTTJTJHOPT
IJQFSWPMFNJB
r 7BTPEJMBUBEPSFT
(nitroprusiato, nitratos)
NO
VOLUMEN: SF 0,9%
500 ml/20 minutos
el mejor intropo es una
precarga ptima
Shock cardiognico
18. Shock cardiognico
Frecuencia y ritmo cardaco

NORMAL
TAm < 70 mmHg
PRECARGA ADECUADA?
- Signos clnicos
17$ BDDFTPWFOPTPDFOUSBM
S
INTROPOS:
1. DOPAMINA* 500 mg + 250 ml SG 5% entre 310 mcg/kg/min.
(dosis beta)
2. DOBUTAMINANHNM4(DPNFO[BSBNMI
(5 mcg/kg/min. para 70 kg aprox.)
S
NO
MEJORA?
INGRESO EN UCC o UCI. .POJUPSJ[BDJOJOWBTJWB

*SI TAS<85 mmHg:7BMPSBSBBEJS
NORADRENALINANHNM4(DPNFO[BSBNMI
*SI TAS>100 mmHg:7BMPSBSBBEJSWBTPEJMBUBEPSFT
NITROPRUSIATO (50 mg en 250 ml SG 5%) a 0,3-5 mcg/kg/min
59
26/5/08 01:10:08
Shock sptico
19. Shock sptico

Shock sptico
r .0/*503*;"$*/TIPDL
r "$$&407&/040DFOUSBM
t 0#+&5*704
5"45".
17$
%JVSFTJT NMLHI
$PSSFHJSTJHOPTEFIJQPQFSGVTJO
4BU02"4BU027D
t 0YJHFOPUFSBQJBWFOUJMBDJONFDOJDB
t 70-6.&/
$0-0*%&4
4PCSFDBSHBTNMLH
NMFONJO
$3*45"-0*%&4
4PCSFDBSHBTNMLH
NMFONJO
)&.0$6-5*704
ANTIBITICO13&$0;
(1 HORA diagnstico de
infeccin):%&".1-*0
&41&$530
Screening'0$0415*$0
&YQMPSBDJOGTJDB"OBMUJDB
*$6-5*704QPTJCMFTGVFOUFT
1SVFCBTEFJNBHFO
"$56"3%&'03."
13&$0;40#3&&-'0$0
y%&4#3*%".*&/50
$*36("
SI PERSISTE HIPOTENSIN ARTERIAL

17$P
4*(/04%&40#3&$"3("
70-6.&/*/53"7"4$6-"3
17$4*/4*(/04%&
)*1&370-&.*"
NORADRENALINA*NH
FONM4(BNMI
7"4013&403&4P %01".*/"NHFO
*/530104
NM4(BNMI
`.470-6.&/
NDHLHNJO
)*105&/4*/"35&3*"1&34*45&/5&
DPO17$
SAT. O27&/04"DFOUSBM
SAT. O27&/04"DFOUSBM
r $POTFHVJS)DUPUSBOTGVOEJS$)

r %0#65".*/"NHFONM4(
IBTUBVONYJNPNDHLHNJO
OPFOUBRVJBSSJUNJBT
r 7&/5*-"$*/.&$/*$"
r $035*$0&45&30*%&4
)JESPDPSUJTPOBNHI
`/0"%.*/*453"3
t%PQBNJOBBEPTJTCBKBT
t)$03- FOBDJEPTJTMDUJDB
QPSIJQFSGVTJOTJQ)
t$PSUJDPJEFTFOTFQTJTFO
BVTFODJBEFTIPDL
60
26/5/08 01:10:08
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Vargas Domingo, I.
Shock hemorrgico-hipovolmico
MONITORIZACINSHOCK
BUSCAR FOCO SANGRADO:
%XPLORACINFSICATACTORECTALABDOMEN
0RUEBASDEIMAGEN
%COGRAFAABDOMINALBAZO
4#PELVISRETROPERITONEO
!NGIOGRAFA
%NDOSCOPIADIGESTIVA
ACCESO VENOSO :
s #!44%2%30%2)&2)#/3n'!
s #!44%26%./3/#%.42!,
s En casos de hemorragia masiva son tiles:
s)NTRODUCTORDE3WAN 'ANZ
s#ATTERDILISIS
OBJETIVOS:
r5"45".
r17$
r%JVSFTJT NMLHI
r$PSSFHJSTJHOPTEFIJQPQFSGVTJO
r4BU02
s/XIGENOTERAPIAVENTILACINMECNICA
Shock hemorrgico-hipovolmico
20. Shock hemorrgico-hipovolmico
)&.045"4*"-0$"-
$JSVHB
&OEPTDPQJBEJHFTUJWB
%*7"4
VOLUMEN*
t$0-0*%&44PCSFDBSHBTNMLHNMFOmNJO
t$3*45"-0*%&44PCSFDBSHBTNMLHNMNJO
r2VFNBEPT'SNVMB1BSLMBOE NMLHYTVQFSGRVFNBEBI

$/3)3,ONECESARIOPARAMANTENER4!3MM(G
$/3)3-8)-!(ASTAMLKGMIN_LITROSHORAPKG
VASOPRESORES/INTROPOS
NORADRENALINA*:
MGENML3'AMLH
y5"4
./
DOPAMINA:MGENMLAMLH
MCGKGMIN
TRANSFUSIN:
#ONCENTRADOHEMATES#( 2ATIOML
#(PORCADAML3&
0ORCADA#(ADMINISTRARpoolDE
PLAQUETAS0LASMAFRESCO MLKG
-ANTENER40O440A).2
0LASMAnUNIDPKG
-ANTENERFIBRINGENOG,
0LASMAOCOMPLEJO0ROTROMB
0LAQUETAS
%VITARHIPOTERMIAYACIDOSIS
&ACTOR6))AMCGKG
)FNPSSBHJBNBTJWB )C
TBOHSBEPBDUJWP
)CHEM
./
y1FSTJTUF
TBOHSBEP
./
61
26/5/08 01:10:08
Shock anafilctico
21. Shock anafilctico

Shock anafilctico
MONITORIZACIN
ASEGURAR VA AREA
1. Acceso venoso perifrico

2. ADRENALINA 0,3 0,5 mg (ampollas 1 mg) sc o im (thigh)
Repetir cada 5 minutos segn respuesta
MEJORA
OBSERVACIN E INTENTAR
IDENTIFICAR CAUSA
NO
1. O2 +/- VM
2. VOLUMEN con CRISTALOIDES* (suero fisiolgico 0,9 %): 5-10 ml/kg en 5 minutos
(12 litros). Coloides 500 ml/10 min
3. Repetir dosis adrenalina sc-im/5 min
MEJORA
OBSERVACIN E INTENTAR
IDENTIFICAR CAUSA
NO
Adrenalina iv: (preferiblemente en paciente monitorizado) Bolus: 0,3-0,5 mg en 10 ml

SF Perfusin: 1 mg en 100 ml SG 5%. 30-100 ml/h (5-15 mcg/min)
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS (SE PUEDEN ADMINISTRAR SIMULTNEAMENTE A LA ADRENALINA)

s Dexclorfeniramina 5 mg en bolus lento (1 min.) 2 lnea
s Ranitidina 50 mg bolus (en combinacin con difenhidramina ms efectivos ambos)
s "RONCOESPASMOREFRACTARIOAADRENALINAbeta agonistas
s (IPOTENSINREFRACTARIAAADRENALINA VOLUMENvasopresores/intropos
- Noradrenalina 8 mg + 80 ml SG5 %. 5 ml/h
- Dopamina 500 mg + 250 ml SG 5%. 10 ml/h (5 mcg/kg/min.)
s 0ACIENTECONBETABLOQUEANTESGLUCAGON MGIV
s #ORTICOESTEROIDESmetilprednisolona 1-2 mg/kg/24 h iv
MEJORA
OBSERVACIN (VALORAR INGRESO EN UCI)

E INTENTAR IDENTIFICAR CAUSA
INGRESO EN UCI.
NO
62
INTENSIFICAR TRATAMIENTO
VALORAR I.O.T SI FRACASO VENTILATORIO,
BRONCOSPASMO REFRACTARIO
26/5/08 01:10:09
Shock obstructivo
22. Shock obstructivo

Shock obstructivo
.0/*503*;"$*/
r&45"#*-*;"$*/13&$0;
r"$$&407&/040$&/53"r09*(&/05&3"1*"7.
%*"(/45*$0
&5*0-(*$013&$0;
53"5".*&/50&41&$'*$0
r5"10/".*&/501FSJDBSEJPDFOUFTJT
r5&15SPNCMJTJTBOUJDPBHVMBDJO
r/FVNPUSBYBUFOTJO1VODJO
FWBDVBEPSB%SFOBKFUPSDJDP
VOLUMEN
$PMPJEFTPDSJTUBMPJEFT
1&34*45&4)0$,
Ms VOLUMEN
17$NBMQBSNFUSPQBSB
DPOUSPMWPMFNJB
1&34*45&4)0$,
INTROPOS
%01".*/"%0#65".*/"
VASOPRESORES
1&34*45&4)0$,
/03"%3&/"-*/"
63
26/5/08 01:10:09
Atencin al paciente politraumatizado
23. Atencin al paciente politraumatizado

Fernndez Calvo, L.; Martnez Miln, J.; Koo Gmez, M.
VALORACIN INICIAL
NO
PCR
1.- RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIN

A.- VA AREA; B.- VENTILACIN; C.- CIRCULACIN
D.- DFICIT NEUROLGICO; E.- EXPOSICIN
2.- REEVALUACIN
3.- RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
3.- CANALIZAR VA VENOSA PERIFRICA Y/O CENTRAL
4.- HEMOGRAMA (con frmula y recuento); BIOQUMICA,
COAGULACIN, P. CRUZADAS, GSA, TXICOS, TEST EMBARAZO
A.- VA AREA
(Con proteccin de la
columna cervical)
Inconsciente o
Glasgow < 8;
hematoma cervical;
estridor; quemaduras.
IOT o cricotiroidotoma
B.- VENTILACIN
1.- Exploracin de
cuello y trax
2.- Oxigenoterapia a
alto flujo
3.- IOT y ventilacin
mecnica si precisa
ALGORITMO DE RCP
1.- Abrir va area (levantar mandbula)
2.- Aspirar secreciones, cuerpos
extrao
3.- Tubo de Guedel
3.- Aislamiento de la va digestiva (alta
probabilidad de broncoaspiracin)
1.- Descartar NEUMOTRAX A
TENSIN Y ABIERTO POR
HERIDA TORCICA ABIERTA
2.- Descartar HEMOTRAX MASIVO
3.- Descartar VOLET COSTAL
COLOCACIN
COLLARN
RGIDO
CERVICAL
ALGORTIMO
NEUMOTRAX
ALGORITMO
TRAUMATISMO
TORCICO
DOS VAS DE GRUESO
CALIBRE.
Entre 1-2 l de Ringer
Lactato
Si no respuesta, valorar
posible shock no
hemorrgico
(neurognico, contusin
cardaca, neumotrax a
tensin, taponamiento
cardaco)
C.- CIRCULACIN
(Objetivo: parar la
hemorragia)
Shock hemorrgico
> 95 %
1.- Descartar sangre oculta en 5 sitios:

abdomen, trax, retroperitoneo,
huesos largos y torso
2.- Taquicardia como primer signo,
oliguria, taquipnea, obnubilacin
3.- Valorar respuesta a volumen
nivel de consciencia
4.- Diagnstico diferencial SHOCK
CARDIOGNICO E HIPOVOLMICO
D.- DFICIT
NEUROLGICO
1.- Glasgow
2.- Tamao, simetra y reaccin pupilar
E.- EXPOSICIN
Desvestir el paciente para descartar

lesiones
Prevenir hipotermia.
Calentar ambiente,
sueros, paciente
EXPLORACIONES Y
ANEXOS DEL
RECONOCIMIENTO
SECUNDARIO
Rx trax, cervicales, pelvis

EcoFAST o puncin lavado peritoneal
ECG, T.art., sonda

urinaria, SNG,
pulsioximetra,
capnografa
ALGORITMO TCE
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO:
1.- REEVALUACIN DE PASOS A, B, C, D Y MANIOBRAS DE RESUCITACIN TERMINADAS. PACIENTE ESTABLE
2.- ANAMNESIS: Hora del accidente, antecedentes patolgicos, alergias, hbitos txicos, mecanismo produccin accidente
3.- E. FSICA: Cabeza, cara, cuello, trax, abdomen, pelvis, espalda genitales y miembros (ALINEACIN Y
ESTABILIZACIN DE FRACTURAS HUESOS LARGOS SI EXISTEN)
4.- E. Complementarias: TC abdominal, TC torcico, TC craneal, fibrobroncoscopia, cistografa, ureterografa, Rx de huesos largos, Rx de
columna dorso-lumbar, etc. Dependiendo de la orientacin diagnstica
5.- SNG (excepto en fractura de macizo facial que se debe colocar sonda orogstrica); S. VESICAL (Excepto en lesiones uretrales)
ANALGESIA Y SEDACIN EN EL POLITRAUMATIZADO
REALIZAR LA VALORACIN CLNICA PREVIA A LA ADMINISTRACIN ANALGSICA
En pacientes con lesiones traumticas que ocasionen alteraciones de la funcin respiratoria o que presenten un deterioro crnico respiratorio,
los opiceos clsicos deben evitarse y administrar analgsicos de potencia similar.
Pauta analgsica polivalente para dolores de alta intensidad:
1 ampolla de Ketorolaco + 1 ampolla de dipirodona 100 mg + 1 ampolla de tramadol 100 mg disuelto en 100 ml SF a pasar en 20-30 minutos.
SEDACIN para realizacin de IOT: Midazolam (benzodiacepina) 0,1 mg/Kg + succinilcolina (relajante muscular despolarizante) 1 mg/kg.
Midazolam de mantenimiento: 0,05-0,3 mg/kg/h. Ampollas de midazolam (5 mg / 5ml. 3 ml).
VALORACIN URGENTE POR ESPECIALISTA EN FUNCIN RGANO LESIONADO
TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN LESIN
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24. Traumatismo abdominal

Fernndez Calvo, L.; Vallverd Cartie, H.; Garca Barrasa, A.
Concepto
Representa el 5 % de todos los traumatismos. Es importante conocer el mecanismo lesional. La primera causa suele ser la contusin por accidente de trfico, seguido de las heridas por arma blanca y armas de fuego. La incidencia de rganos
lesionados: bazo (50 %), hgado (20 %), intestino delgado (15 %), intestino grueso
(10 %) y resto (5 %).
Clasificacin
1.- T. CERRADOS
2.- T. ABIERTOS (por arma de fuego y por arma blanca).
Traumatismo abdominal
Diagnstico y tratamiento
1.- VALORACIN DE LA SITUACIN VITAL: Aplicar Algoritmo de actuacin del
politraumatizado.
2.- COLOCACIN DE VA VENOSA PERIFRICA Y EXTRACCIN DE SANGRE:
Hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas. Segn el estado
del paciente, canalizar 2 vas venosas perifricas o una va central.
3.- COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA (excepto en lesiones del macizo
facial), y SONDA VESICAL (excepto en lesiones uretrales).
4.- EXPLORACIN ABDOMINAL: Lesiones en la pared abdominal, dolor, defensa, peritonismo, distensin abdominal, peristaltismo presente o ausente. Si la
lesin es por arma blanca o mecanismo similar, comprobar si es penetrante.
Un 20 % de los pacientes pueden estar asintomticos, por tanto no excluye
una lesin abdominal la ausencia de dolor y la exploracin normal.
5.- TACTO RECTAL: Comprobar existencia de sangre y la integridad de la pared
del canal anal.
6.- RX TRAX: Es importante descartar la presencia de hemoneumotrax y fracturas costales.
7.- RX AP DE PELVIS.
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8.- PUNCIN LAVADO PERITONEAL (PLP): En centros donde no se disponga

de ECOGRAFA
INDICACIONES:
Hipotensin arterial severa. Politraumatismo de origen desconocido y/o
disminucin del nivel de consciencia.
CONTRAINDICACIONES:
Ciruga abdominal previa.
Embarazadas.
Dilatacin intestinal.
Signos de HT portal.
CRITERIOS DE LAVADO PERITONEAL POSITIVO:
Aspiracin de > 10 ml de sangre.
Tras lavado con 1 litro de SF:
Recuento de > 100.000 eritrocitos/ml; de amilasa > 100 UI/ml; de > 500
leucocitos/ml. Niveles de bilirrubina > a los plasmticos.
9.- ECOGRAFA ABDOMINAL: (de eleccin en el paciente inestable). Es sensible ante la presencia/ausencia de lquido libre y es ms sensible que la PLP
para la determinacin de lesiones de vscera maciza, aunque no lo es tanto
como la TC. Puede ser utilizada como prueba nica en pacientes con traumatismo leve, que no presentan alteracin en el hematocrito, en la Rx de trax y
en la exploracin abdominal. En pacientes inestables con ecografa negativa
hay que buscar otro origen del sangrado: trax, pelvis y retroperitoneo.
10.- TC ABDOMINAL (con contraste): Ms rentable que ecografa abdominal.
Requiere estabilizacin previa del paciente para su realizacin. Indicacin absoluta en estudio de retroperitoneo.
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POR ARMA
BLANCA
ECO/TC
S/INDETERMINADO
PENETRANTE
EXPLORACIN
ORIFICIO
DE ENTRADA
NO
LAPAROTOMA URGENTE
INESTABILIDAD
S. IRRITACIN
PERITONEAL
POR ARMA
DE FUEGO
ABIERTO
INESTABILIDAD
S. IRRITACIN
PERITONEAL
OBSERVACIN
NO
LAPAROTOMA URGENTE
SANGRE
INTESTINAL
PUNCIN
- Neumorretroperitoneo.
- Lesin
vscera
hueca o
lesin severa
rgano
macizo con
hemoperitoneo+++
- Rotura
diafragmtica
TAC
Presencia
lquido
libre
NO
OBSERVACIN
REEVALUACIN
- Lesin
vscera
maciza
con
hemoperitoneo
- Sin fuga de
contraste
LAPAROTOMA URGENTE
Fuga
contraste
ev
VALORAR
ARTERIOGRAFA
BUSCAR
OTRO
ORIGEN
DEL
SANGRADO
ECO
ECO/TC
PRECISA
OTRA IQ
NO
1.- APLICAR ALGORITMO POLITRAUMATIZADO

2.- E. FSICA Y ANAMNESIS
3.- CANALIZAR VA VENOSA PERIFRICA (1 2) o V. VENOSA CENTRAL
4.- SNG Y S. VESICAL, si procede
5.- HEMOGRAMA, BIOQUMICA, COAGULACIN, PRUEBAS CRUZADAS
6.- RX TRAX Y RX antero-posterior PELVIS; ECG
INESTABILIDAD
CERRADO
TRAUMATISMO ABDOMINAL: VALORACIN INICIAL
Traumatismo torcico
25. Traumatismo torcico

Fernndez Calvo, L.; Comajuncosa Camp, J.; Moya Amors, J.
Concepto
Todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica (costillas, esternn y diafragma), mediastino, grandes vasos intratorcicos y corazn. Casi 2/3 partes
estn asociados a otras lesiones. La edad y sobre todo la comorbilidad incrementarn la mortalidad y las complicaciones. La hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican el TT.
TRAX INESTABLE (VOLET COSTAL)
Segn: 1.- Nmero de fracturas. 2.- Grado de lesin pulmonar y pleural.
TRAUMATISMOS ABIERTOS. El aire entra con mayor facilidad en la inspiracin a travs de la herida que a travs de la va area. Contribuir a la
aparicin de un neumotrax homolateral que puede llegar a ser a tensin.
CONTUSIN PULMONAR. Se puede producir tanto por un mecanismo directo sobre el parnquima como por una hipertensin pulmonar brusca que
origine, junto a una hipertensin alveolar, desgarros micro-macroscpicos.
CONTUSIN MIOCRDICA. Por mecanismos de compresin directa o de
aceleracin/desaceleracin. La forma de presentacin ms habitual son las
arritmias cardacas. La rotura cardaca y el taponamiento cardaco son ms
frecuentes en el trauma penetrante.
Clasificacin
1.- TRAUMATISMOS CERRADOS (los ms frecuentes en nuestro medio):

SEGN EL MECANISMO DEL IMPACTO:
Impacto frontal: Lesiones de pared torcica anterior, contusin miocrdica, neumotrax, contusin pulmonar y en grandes desaceleraciones,
rotura de grandes vasos, sobre todo aorta.
Impacto lateral: Trauma de pared torcica con contusin pulmonar, neumotrax, rotura diafragmtica, esplnica y/o heptica.
Expulsin: Descartar la rotura de aorta torcica.
Por vuelco: Cualquiera de las lesiones anteriores.
Explosiones: Contusiones pulmonares y neumotrax.
2.- TRAUMATISMOS ABIERTOS: Lesiones por ARMA DE FUEGO y por
ARMA BLANCA.
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1.- INFORMACIN SOBRE EL MECANISMO DE LESIN.

2.- EXPLORACIN CLNICA INICIAL (Patrn respiratorio y estado hemodinmico).
3.- LESIONES QUE HAY QUE DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA: Obstruccin de la va area superior; neumotrax a tensin y abierto;
hemotrax masivo; trax inestable; taponamiento cardaco.
4.- MANIOBRAS DE REANIMACIN Y ESTABILIZACIN INICIALES: Algoritmo de politraumatizado y de PCR. TORACOTOMA URGENTE: en lesiones penetrantes.
5.- OTRAS LESIONES TORCICAS.
Lesiones de pared torcica:
FRACTURAS COSTALES. La fractura de las 3 primeras costillas se producen en traumas de gran impacto, suelen asociarse a lesiones de la
va area principal y grandes vasos. Las fracturas de la 9-12 obligan a
descartar lesiones abdominales asociadas.
FRACTURA ESTERNAL: Se diagnostica mediante palpacin y RX LATERAL TRAX. Realizar ECG (arritmias o isquemia) y niveles de enzimas
cardacos. En ambos casos es necesario un buen control de dolor.
Lesiones del diafragma: sobre todo del lado izquierdo. Ms frecuentes
en heridas penetrantes.
Lesiones del esfago: Dolor en epigastrio, disnea, cianosis, hipotensin,
enfisema.
Traumatismo torcico
Valoracin clnica
Indicaciones de toracotoma urgente:
1.- Hemotrax masivo o continuo.

2.- Taponamiento cardaco.
3.- Rotura artica, esofgica o traqueobronquial.
4.- Herida abierta con amplio defecto de la pared torcica.
5.- Lesiones esofgicas.
6.- Lesin valvular o septal.
7.- Volet costal: si hay indicacin quirrgica por otra causa, inadaptacin al
respirador o toracoplastia traumtica.
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Traumatismo torcico
Traumatismo torcico
TRAUMATISMO
TORCICO
1.- CERRADOS
(los ms
frecuentes)
2.- ABIERTOS
1.- APLICAR ALGORITMO POLITRAUMATIZADO

2.- INFORMACIN SOBRE EL MECANISMO DE ACCIN: muy importante
3.- E. CLNICA INICIAL: PATRN RESPIRATORIO: Simetra torcica, dolor, enfisema subcutneo.
ESTADO HEMODINMICO: Signos vitales, presencia de ingurgitacin yugular
4.- VALORAR LESIONES VITALES AGUDAS Y OTRAS LESIONES TORCICAS
5.- E. FSICA GENERAL (MIRAR ALGORITMO DE POLITRAUMATIZADO)
6.- CANALIZAR VAS PERIFRICAS Y/O CENTRAL Y ADMINISTRAR SOLUCIONES CRISTALOIDES
7.- HEMOGRAMA, BIOQUMICA, COAGULACIN, GSA, P. CRUZADAS
8.- RX TRAX, ECG, MONITORIZACIN CARDACA
9.- OXIGENOTERAPIA Y ANALGESIA
10.- OTRAS P. COMPLEMENTARIAS por sospecha clnica
PCR
RCP
NO
INESTABLE
ESTABLE
HIPOTENSIN
E. FSICA Y Rx TRAX
VOLET
COSTAL
Analgesia
Oxigenoterapia
o IOT
ROTURA
DIAFRAGMTICA
Laparotoma/
Toracotoma
NEUMOMEDIASTINO
Broncoscopia
NEUMOTRAX
ALGORITMO
NEUMOTRAX
HEMOTRAX
DRENAJE
TORCICO
PVC
Tonos cardacos
apagados
PVC
Hipertimpanismo,
Hiperinsuflacin
trax
HEMOTRAX
MASIVO
TAPONAMIENTO
CARDACO
NEUMOTRAX A
TENSIN
TORACOTOMA
PERICARDIOCENTESIS
ALGORITMO
NEUMOTRAX
PVC que no
responde a
volumen
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Mov. torcico
Paradjico
Estridor
Traumatismo
cervical
Traumatismo
torcico abierto
VOLET COSTAL
OBSTRUCCIN
AGUDA V. AREA
SUPERIOR
NEUMOTRAX
ABIERTO
Analgesia
Oxigenoterapia
o IOT
Traqueostoma
ALGORITMO
NEUMOTRAX
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Tercera parte
Actitud diagnstica y/o

teraputica ante diagnsticos concretos
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HTA / Emergencia hipertensiva
26. HTA / Emergencia hipertensiva

Palom Rico, X.; Rib Crusat, F.; Juan Pastor, A.
CRISIS HTA: TA > 200/120 mmHg mantenida.

PSEUDOCRISIS HTA: desencadenada por ansiedad, dolor, hipoxia, retencin urinaria... Precisa tratamiento causal.
URGENCIA HTA:
CRISIS HTA sin repercusin orgnica. Requiere descenso progresivo hasta
160/110 mmHg en 24-48 h con tratamiento oral y control ambulatorio.
Evitar hipotensin brusca que provoque isquemia coronaria, cerebral o renal.
Evitar nifedipino sublingual. Se aconsejan slo formas Retard de nifedipino o
amlodipino como alternativa.
Evitar captopril en monorrenos, IR moderada-severa, HTA renovascular y deplecin de volumen.
Remitir al paciente al CAP para control y seguimiento.
Remitir a CCEE HTA si sospecha de HTA secundaria no farmacolgica, insuficiencia renal (Creat. > 200 mmol/l), hematuria, proteinuria, HTA resistente (a 3
frmacos con diurtico) o embarazo.
EMERGENCIA HTA:
Repercusin orgnica asociada a HTA. Conlleva riesgo vital. Requiere monitorizacin, tratamiento iv y descenso de TA inmediatos dependiendo de cada situacin.
Hipertensin acelerada-maligna: Exudados, hemorragias o papiledema en FO
con esquistocitos, hematuria, proteinuria, SHU e insuficiencia renal aguda. Bajar
TAD a 100 mmHg en 2-6 h con NTP (labetalol si uremia).
Encefalopata hipertensiva: cefalea, somnolencia, confusin, convulsiones y
coma con edema cerebral difuso.
Preferible labetalol a NTP, evitar aumento de flujo cerebral.
Ictus (AVC):
Si infarto tromboemblico evitar hipoperfusin SNC, tratar slo si TA >
220/120 mmHg.
Si ictus hemorrgico, tratar TAS > 170 y mantener TAS entre 140-170
mmHg, evitar hipoperfusin.
Si HSA, tratar HTA> 220/120 con labetalol y asociar nimodipino bajo monitorizacin de TA.
Diseccin artica/ angor: En la diseccin hay que betabloquear primero y disminuir TAS a 100-110 y en la cardiopata isqumica hay que reducir TAD a 100
mHg para mantener flujo coronario ptimo. Labetalol, esmolol, propranolol y diltiacem como alternativas; asociar NTG en angor/NTP en diseccin si es preciso.
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Crisis catecolaminrgica: por feocromocitoma, lesin medular, drogas simpaticomimticas como cocana, interaccin con IMAO, supresin brusca de bloqueantes adrenrgicos. Precisa bloqueo alfa y posteriormente beta.
Eclampsia y preeclampsia: hidralazina, labetalol y urapidilo son alternativas,
IECA y NTP estn contraindicados.
Labetalol en perfusin 100 mg en 100 ml SF 6-120 ml/h o bolus 50 mg en 10
min. cada 6 h.
Nitroprusiato 50 mg en 500 ml SG 5 % perfusin 0,25-10 g/Kg/min.
Urapidilo 50 mg bolus 25-50 mg en 20 s; perfusin 250 mg en 500 ml (3-7 g/
Kg/min. o 10-30 ml/h).
Hidralazina 20 mg bolus de 5 a 20 mg o perfusin de 20 mg en 250 mg SG 5 %
cada 4-6 h.
EAP: Estn contraindicados labetalol y betabloqueantes. Asociar NTP o NTG a

furosemida y morfina iv.
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TAS > 210/TAD >120
REPOSO 10 min. VALORAR ANSIOLTICO. Diacepam 5 mg

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA - FONDO DE OJO
Si sospecha afectacin orgnica: analtica, ECG, Rx trax,
valorar otras (TC craneal, TC torcica, ecografa abdominal...)
FO:
Retinopata III-IV?
PROBABLE
HIPERTENSIN
MALIGNA
EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO IV
- URAPIDILO
- LABETALOL
(excepto containdicacin)
- NITROPRUSIATO
- INGRESO NEFROLOGA
NO
Otras
afectaciones
viscerales?
TRATAMIENTO IV
- URAPIDILO
- LABETALOL
(excepto containdicacin)
- NITROPRUSIATO
- INGRESO HOSPITALIZACIN
/UCI/UCC
NO
URGENCIA
HIPERTENSIVA
CAPTOPRIL 25-50 mg / ATENOLOL 50-100

mg/ NIFEDIPINO R 20 mg (PO)/
TAS < 210/TAD < 120
TAS > 210/TAD >120
CONTROL Y
ESTUDIO
AMBULATORIOS
CONTROL-REPETIRASOCIAR (1-2 h)
NO CONTROL T. art.
ANALTICA SANGRE Y ORINA

RX TRAX
ECG
tto. ev (URAPIDILO, LABETALOL)
ALTA A DOMICILIO TRAS CONTROL

VALORAR CONTROL Y ESTUDIO
CCEE HTA
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Palom Rico, X.; Romero Menor, C.; Guiteras Val, P.
Sndrome caracterizado por intolerancia al esfuerzo y retencin hidrosalina,

causado por disfuncin sistlica o diastlica con o sin cardiopata previa y por
la activacin de mecanismos neuroendocrinos.
Signos y sntomas: tabla de criterios mayores y menores de Framingham (2 May/
1 May +2 mn).
Valorar perfusin (IC antergrada) y congestin (IC retrgrada): IY, RHY, hepatalgia, ascitis, edemas, S3, soplos, pulsos, color, temperatura, FC, FR, TA y
diuresis.
Insuficiencia cardaca
27. Insuficiencia cardaca
Causas desencadenantes
Cardacas: isquemia, arritmia, valvulopata, endo-, mio- y pericarditis, taponamiento, miocardiopata, diseccin artica
No cardacas: HTA, frmacos, txicos, trastornos inicos, infeccin, insuficiencia renal, sobrecarga de volumen, anemia, hipoxemia, TEP, endocrinopatas
ECG: frecuentemente anormal si cardiopata subyacente. Valor predictivo negativo (98 %) si es normal.
RX trax: paciente incorporado, mejor posteroanterior y lateral. Cardiomegalia,
congestin hiliar, redistribucin vascular, derrame pleural derecho (ms frecuente), izquierdo (asociado a pericrdico) o bilateral, lneas de Kerley, edema pulmonar. An normal, no descarta IC.
Analtica: siempre hemograma y bioqumica; valorar individualmente Tn I, CK,
digoxinemia, GSA, INR.
Definir cardiopata, desencadenante y grado funcional NYHA (I-IV).
ECOCARDIO a criterio de CAR de guardia (ver algoritmo).
Tratamiento
1. Oxgeno (hasta conseguir sat. O2 95 % / EPOC 90 %). Valorar CPAP si hipercapnia/fracaso respiratorio. Paciente incorporado 60-90.
2. Vasodilatador (si TAS>110 mmHg): NTG iv 25 mg/250 ml SG 5 % 10-100 ml/h;
NTP 0,3-5 g/Kg/min. si no hay respuesta o HTA severa; morfina bolus 3 mg
iv en EAP. Ajustar segn TA.
3. Diurtico: furosemida iv bolus 20-80 mg o infusin 5-40 mg/h siempre con
control de diuresis y ajuste de K.
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4. Tratar desencadenante.
5. Valorar intropos: si TAS<90
Dopamina 3-5 g/Kg/min. (> 5 g como vasopresor) (si FC < 120).
Dobutamina 2-20 g/Kg/min. (si FC > 120) hasta conseguir TA y respuesta
diurtica.
6. Documentar respuesta (diuresis, mejora subjetiva a clase funcional previa, RX
trax).
7. Al alta, ajustar tratamiento con vasodilatadores (IECA, ARA II, NTG, hidralacina), diurticos, digoxina, e insistir en control ambulatorio de TA, peso e ingesta
hidrosalina.
8. Evitar antagonistas Ca, hipovolemia e hipotensin sintomtica en ancianos;
iniciar espironolactona en grados III/IV si Creat.< 180, con control K, creatinina
y digoxinemia, en asociaciones con IECA, ARA II y diurticos.
9. Valorar ingreso en Cardiologa, UCEU, HaD o M. Interna segn etiologa, edad,
necesidad de monitorizacin, tratamiento y pronstico vital (comorbilidad).
Insuficiencia cardaca en Urgencias

Anamnesis y exploracin fsica
ECG
RX trax
Analtica
Descompensacin ICC
sntomas congestivos
EAP cardiognico
monitorizar
Debut IC
sistlica/diastlica
EAP no cardiognico
PVC normal
Tratar causa
FiO2 50-100%
Valoracin MIV
Ingreso UCI
Moderada
FR<30rpm
Disnea de
esfuerzo
sat. O2>95%
Grave
FR>30rpm
Ortopnea
sat. O2<90%
Tratar causa
FiO2 50-100%
Diurtico+NTG iv
+Morfina iv (TA>100)
Tratar causa
Valorar ECO*
Ingreso o
estudio ambulatorio
Tratar causa
FiO2 31%
Diurtico
Tratar causa
FiO2 50 %
Diurtico NTG iv
Mejora
Control diuresis
Control iones
Ajustar NTG
No mejora
nitroprusiato?
dobutamina?
perfusin furosemida?
Alta
Valorar ingreso
UCEU/HaD/
MIR/CAR o
alta si corregida
Valorar ingreso
UCEU/HaD/
MIR/CAR o
alta si corregida
Ingreso
MIR/CAR/CORO
Control
ambulatorio
Valorar ECO*
*ECO si sospecha:
- Valvulopata severa
- Miocardiopata hipertrfica obstructiva
- Complicacin mecnica IAM
- Taponamiento/Shock cardiog.
- Endocarditis / miocarditis
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Palom Rico, X.; Padilla Marchan, F.; Rodrguez Larrea, J.; Guiteras Val, P.
Consecuencia de la trombosis intracoronaria, generalmente a partir de la rotura

de una placa aterosclertica inestable.
Dolor de tipo isqumico; sntomas atpicos en ancianos, nefrpatas, diabticos
y mujeres.
Diagnstico diferencial: Diseccin y estenosis artica, pericarditis, TEP, angor
hemodinmico. Otros: hernia de hiato, espasmo esofgico, pancreatitis.
Especificar factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, DM, HTA, dislipemias, antecedentes familiares de primer grado; interrogar sobre frmacos y txicos (cocana), documentar episodios isqumicos previos.
ECG precoz, con y sin dolor (tras 2 pufs de NTG sl). Valorar cambios dinmicos
o persistentes con ECG sucesivos y anotar dolor y cronologa. Incluir precordiales
derechas en IAM inferior (afectacin de VD).
Sndrome coronario agudo
28. Sndrome coronario agudo
AAS 250 mg + Clopidogrel 300 mg. Si alergia a AAS, dar slo clopidogrel 300
mg. Dar AAS solo si trombolisis y paciente >75 aos o ictus previo. Reposo en
decbito, valorar NTG iv (evitar en hipotensin e IAM inferior) y morfina iv 2-5 mg
con antiemtico si persiste el dolor.
Valorar betabloqueante (Propranolol iv en bolus) si persiste el dolor y no hay antecedentes de disfuncin ventricular, insuficiencia cardaca o bradicardia.
Atropina 1-2 mg iv si bradicardia o BAV sintomticos en IAM inferior.
IECA si HTA a pesar de NTG iv.
Enoxaparina 30 mg en bolus (excepto >75 aos) + 1 mg/kg/12 h. Si insuficiencia
renal HNF.
IGP IIb/IIIa si SCASEST alto riesgo, valorar con cardilogo.
MANEJO ESPECFICO
SCASEST: estrategia teraputica segn estratificacin de riesgo (ver algoritmo).
SCACEST. tratamiento de reperfusin
INDICACIONES TBL / ICP 1
- Dolor < 6 h (excepcionalmente < 12 h) de evolucin con elev. de ST > 1 mm en
2 derivaciones contiguas (2 mm si precordiales).
- BRI de nueva aparicin y clnica de IAM.
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TRATAMIENTOS TBL
TNK 0,5 mg/Kg en bolus iv; de eleccin en infarto extenso.
ESTREPTOKINASA 1,5 millones UI en 60; de eleccin en ancianos y shock si no
es posible ICP.
R-TPA 15 mg en bolus y 50 mg en 30, seguido de 35 mg en 60.
CONTRAINDICACIONES TBL
Absolutas: sangrado activo, ditesis o ictus hemorrgicos, ciruga SNC 6 m
previos, ictus 3 m previos, neoplasia o MAV SNC, sospecha de diseccin artica,
TCE 6 sem (leve <48 h).
Relativas: HTA no controlada (> 180/110), embarazo, puncin subclavia 2 sem.,
demencia, trauma o ciruga mayor 1 mes. RCP ms de 10 min.
INDICADORES DE ALTO RIESGO. ESTRATIFICACIN.
Isquemia o dolor recurrentes, cambios dinmicos en ST, angor precoz post-IAM,
Tn I elevada (ms de 10 veces), inestabilidad hemodinmica, arritmias ventriculares, DM, revascularizacin previa.
Troponinas: tiles para estratificar el riesgo del SCASEST y para el diagnstico
de IAM, pero aparecen en muchas situaciones urgentes (sepsis, hipoxia, TEP, insuficiencia cardaca, miocardiopatas, miopericarditis, insuficiencia renal, ciruga,
reactividad cruzada). Se detectan a partir de las 4-6 h del episodio y pueden
mantener niveles sricos 10 das (ms en IRC).
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DOLOR ISQUMICO SUGESTIVO
ECG PRECOZ (<10)
AAS 250 + clopidogrel 300 mg, NTG SL, MONITORIZAR, O2, VA IV, -BLOQ., ANALGESIA
DESCENSO ST,
T NEGATIVA
ELEVACIN ST
PERSISTENTE/
NUEVO BRI
NORMAL/ NO
DIAGNSTICO
ESTRATIFICAR RIESGO SCASEST

VALORACIN CARDILOGO
MUY ALTO
ALTO
INTERMEDIO
r*/&45"#-&
(EAP, SHOCK, TV
SOSTENIDA)
r%0-03
PERSISTENTE > 20
r&-&7"$*N
TRANSITORIA
ST < 20
r%0-03
RECURRENTE O EN
REPOSO DE > 20
r"/(031045*".
r%&4$&/40
ST > 1 mm
r"/5&$&%&/5&&
ARTEROESCLEROSA
rB
r%.
r%&4$&/4045
NN
r5
NNZ
DERIVACIONES
Tn I / CKMB +
Tn I / CKMB -
UCC/ HBPM/ TIROFIBAN /

ANGIOGRAFA 2 TIEMPO
BAJO
ECG NORMAL
Tn I / CKMB +
Tn I / CKMB -
CAR PLANTA
REVALORAR /
ERGOMETRA
HEPARINA NA NF
HEMODINMICA
REVASC. URGENTE
ICP
IAM TRANSMURAL
VALORACIN
CARDILOGO
REPERFUSIN
HEMODINMICA
CIRUGA
FIBRINLISIS
UCC/ UCI / REA
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26/5/08 01:10:12
Bradiarritmias
29. Bradiarritmias
Palom Rico, X.; Romero Menor, C.; Nicols Valero, J.; Guiteras Val, P.
Enfermedad del seno:

De bradicardia sinusal a paro sinusal o sndrome bradicardiataquicardia.

Frecuente en ancianos.
BAV 1er grado (nodo AV):

PR > 0,22 s; tono vagal, frmacos, IAM inferior, ancianos.
BAV 2 grado:

Mobitz I (intranodal) fenmeno de Wencheback se alarga el PR

hasta el bloqueo.

Mobitz II (infranodal) con frecuencia QRS ancho, no se alarga PR. Si

sintomtico EEF MCP.
BAV 3er grado:

Disociacin AV (P y QRS no relacionados). Frecuente en ancianos.

Precisa MCP.
ACxFA lenta bloqueada: Descartar frmacos y valorar indicacin de MCP

El BAV, si no es avanzado, puede responder a atropina iv.
Descartar frmacos (digoxina, calcioantagonistas y betabloqueantes) y alteraciones electrolticas (hiperkalemia).
Valorar MCP externo hasta corregir el desencadenante o la implantacin de MCP
definitivo. Evitar infusiones de isoproterenol en pacientes con cardiopata isqumica y en ancianos.
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26/5/08 01:10:12
RITMO
SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL:
Fisiolgica/ejercicio
Frmacos
Transtorno electroltico
1. Corregir transtorno
electroltico.
2. Valorar retirar
frmacos, si es
sintomtica.
NO
ALTERNA
TAQUICARDIA?
ACxFA
lenta?
Bradiarritmias
Bradiarritmias
VALORACIN INICIAL
Corregir FC
VALORAR
MARCAPASOS
SNDROME
BRADI-TAQUI
NO
PR LARGO
BLOQUEO AV 1er GRADO.

Descartar frmacos y
transtorno electroltico
BLOQUEO AV 2 GRADO,
MOBITZ I
Descartar frmacos y
BLOQUEO AV 3er GRADO

O COMPLETO
Descartar frmacos y
NO
FENMENO DE
WENCKEBACH?
NO
DISOCIACIN AV
NO
1. Corregir transtorno
electroltico
2. Valorar retirar
frmacos si es
sintomtica
MARCAPASOS si no
hay frmacos ni
o si los hay pero se
mantiene el bloqueo
tras su retirada o
correccin
PR NORMAL
BLOQUEO 2:1,
3:1,...
BLOQUEO AV 2 GRADO, MOBITZ II

Descartar frmacos y transtorno
electroltico
VALORAR E.E.F.
TRATAMIENTO EN UCIAS: Monitorizacin, correccin

transtornos electrolticos, MCP externo o MCP endocavitario
provisional (acceso por va venosa central con escopia).
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26/5/08 01:10:12
Diagnstico diferencial de las principales taquiarritmias
30. Diagnstico diferencial de las

principales taquiarritmias
Palom Rico, X.; Guiteras Val, P.; Nicols Valero, J.
Arrtmias
TAQUIARRITMIAS
QRS ESTRECHO (< 12)
FA
FLUTTER
TPSV
(TIN / VACC)
QRS ANCHO (> 0,12)
T. AURICULAR
IRREGULAR
REGULAR
SUPRAVENTRICULARES
VENTRICULARES
TV MONOMORFAS
TV POLIMORFAS
CANALOPATAS
SIN CARDIOPATA
ESTRUCTURAL
Intervalo QT
NORMAL
TSV CON BRI FIJO O

FUNCIONAL
POR ABERRANCIA
TSV CON
PREEXCITACIN
SUPRAVENTRICULAR
FA EN WPW / CON BRI
REENTRADA
ANTIDRMICA
TRACTO DE
SALIDA VD
FLUTTER/FA
EN WPW
FASCICULAR
IZQUIERDA
Intervalo QT
CORTO
Intervalo QT
LARGO
CARDIOPATA
ESTRUCTURAL
M. DILATADA/HIPERTRFICA/FALLOT
DISPLASIA ARRITMOGNICA VD
CARDIOPATA
ISQUMICA
SD. BRUGADA
SIN CARDIOPATIA
ESTRUCTURAL
CATECOLAMINRGICA
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Palom Rico, X.; Romero Menor, C.; Nicols Valero, J.; Guiteras Val, P.
CLASIFICACIN
1. FA DE RECIENTE DIAGNTICO: Duda de si puede ser primer episodio.

2. FA RECURRENTE: PAROXSTICA (< 7 das) o PERSISTENTE (> 7 das. Precisa CVE o farmacolgica para revertir).
3. PERMANENTE O CRNICA: no reversible.
Son frecuentes los desencadenantes cardacos y no cardacos (HTA, hipoxemia,
fiebre, ciruga).
El manejo agudo del flutter es similar a FA, aunque es ms resistente a frmacos:
1. CONTROL FRECUENCIA (FRENAR) control de sntomas.
2. VALORAR ANTICOAGULACIN (evitar cardioembolia).
3. VALORAR CARDIOVERSIN si est indicada e intentar mantener ritmo
sinusal (primer episodio, sin cardiomegalia, sintomtica).
Fibrilacin auricular (AcxFA)
31. Fibrilacin auricular (AcxFA)
Como toda taquiarritmia, valorar CVE urgente si produce inestabilidad hemodinmica; con ECG previo, sedacin monitor y oxgeno.
Frenar con -bloqueante o calcioantagonista iv salvo hipotensin o sospecha de
disfuncin VI (en este caso dar digoxina amiodarona iv).
Se puede intentar revertir con propafenona 600 mg o flecainida 300 mg oral (tambin intravenosos) salvo cardiopata o ante flutter (CVE con o sin amiodarona iv).
INDICACIONES DE ANTICOAGULACIN:
1. de 1 factor de riesgo elevado ( ictus o embolismo previo, estenosis mitral,

prtesis valvular).
2. de 2 factores de riesgo moderado ( 75 aos, ICC, DM, HTA, FE 35%)
3. Individualizar si 1 factor de riesgo moderado (valorar riesgo de sangrado y
contar con la opinin del paciente)
CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACIN:
Riesgo hemorrgico, tratamiento con AINE (contraindicacin relativa), HTA mal

controlada, embarazo, lactancia, demencia, cadas frecuentes, mal cumplimiento
o imposibilidad de controles, hepatopata alcohlicaVALORAR siempre riesgo/beneficio, informando al paciente. Iniciar acenocumarol o warfarina y remitir a
CONTROL DE HEMOSTASIA el 3er-4 da.
En FA con sospecha de preexcitacin (WPW) est indicada procainamida 100
mg iv (contraindicados antagonistas del calcio y la digoxina, que pueden precipitar FV).
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26/5/08 01:10:13
Fibrilacin auricular (AcxFA)
Fibrilacin auricular
VALORACIN INICIAL
ESTABILIDAD
HEMODINMICA
FVM NORMAL < 100X
FVM ELEVADA >100X
FA < 48 h o bien
ANTICOAGULADA
> 4 sem.
FA > 48 h
VALORAR
CARDIOVERSIN
CV DIFERIDA
4 sem. CONTROL
HEMOSTASIA
SIN
CARDIOPATA
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
CVE HEPARINA
CONTROL FC (FRENAR)
VALORAR ANTICOAGULACIN
CON ICC
SIN ICC
TRATAR ICC
DIGOXINA
-BLOQUEANTES O
CALCIOANTAGONISTAS
CON
CARDIOPATA
NO CONTROL+
AMIODARONA
FLECAINIDA O
PROPAFENONA
OBSERVACIN 4 h
REVIERTE A RS
NO
VALORAR
PROFILAXIS
VALORAR
CVE
CONTROL
NO CONTROL
+DIGOXINA
AMIODARONA
CVE
VALORAR
PROFILAXIS
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Mecanismo de reentrada intranodal (70 %) o por va accesoria (30 %). Ms frecuente en jvenes.
Diagnstico diferencial con taquicardias regulares de QRS estrecho (taquicardia
auricular, taquicardia sinusal inapropiada, flutter auricular), puede cursar con
QRS ancho (sndrome preexcitacin). Obtener ECG con y sin taquicardia.
Maniobras vagales:
1. Masaje de seno carotdeo con movimiento circular bajo el ngulo de la mandbula y registro ECG (descartar enfermedad carotdea antes de iniciarlo, auscultar soplos carotdeos).
2. Maniobra de Valsalva.
Adenosina: compuestos de adenosina. Bolus rpido (accin ultracorta sobre
nodo AV). Repetir 1-3 min. hasta respuesta. No dar en trasplantados cardacos;
riesgo de broncoespasmo en asma y EPOC. 1- Adenosina (Adenocor), 3-18
mg. 2- ATP (Atepodin), 3-20 mg.
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)
32. Taquicardia paroxstica

supraventricular (TPSV)
Verapamilo 5-10 mg iv en 3 min.; puede hipotensar. No usar en ICC, cardiopata

isqumica, enfermedad del nodo sinusal, asociado a betabloquetantes.
Alternativa (excepcionalmente): procainamida, flecainida, amiodarona.
TPSV en WPW: betabloqueantes, verapamil y digoxina estn contraindicados por riesgo de aumentar la frecuencia ventricular y causar fibrilacin ventricular a partir de FA. Valorar ablacin.
PROFILAXIS con verapamil, frmacos del grupo Ic, betabloqueantes o digoxina. El tratamiento definitivo es la ablacin
con radiofrecuencia.
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TAQUICARDIA PAROXSTICA
SUPRAVENTRICULAR
(TPSV)
FLUTTER /
TAQUICARDIA
AURICULAR
REVIERTE
RITMO SINUSAL
&'&$5*70
Taquicardia supraventricular paroxstica (TPSV)
ESTABLE
INESTABLE
MANIOBRAS
VAGALES con VA
Y MONITOR ECG
CVE
ADENOSINA 6 mg
ADENOSINA 12 mg
TPSV CON
PREEXCITACIN
WPW
ADENOSINA 18 mg
VERAPAMIL* 5-10 mg
o
-BLOQ.* IV
PROCAINAMIDA*
PROPAFENONA*
FLECAINIDA*
o CVE
VALORAR PROFILAXIS O
VALORAR ABLACIN
*EVITAR ASOCIAR MAS DE 2 ANTIARRTMICOS
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Tres o ms latidos ventriculares seguidos. Sostenida si dura ms de 30 s o

precisa CVE. Monomorfa o polimorfa segn QRS. Regular o irregular segn
el ritmo. Si provoca inestabilidad hemodinmica, CVE inmediata. Toda
taquicardia de QRS ancho es TV mientras no se demuestre lo contrario
y debe tratarse como tal, muy especialmente en pacientes con cardiopata
isqumica y/o estructural (m. hipertrfica, dilatada, tetraloga de Fallot,
displasia arritmognica de VD).
Obtener ECG completo con tira de ritmo antes y despus de CVE. Valorar
QT basal.
Taquicardia ventricular (TV)
33. Taquicardia ventricular (TV)
Diagnstico diferencial con taquicardias de QRS ancho:

- TSV con BR fijo (ECG previos) o funcional (frecuencia-dependiente),
con aberrancia (por antiarrtmicos) o con preexcitacin (WPW).
- Valorar maniobras vagales y adenosina iv si sospecha TSV (evitar en
TV). No dar verapamil.
Sugieren TV
Cardiopata isqumica, disociacin AV, latidos de fusin o captura, falta de
RS en precordiales, intervalo RS >100 ms y morfologa BRD con QR o RS en
v1/ R1Qr o QS en v6 o morfologa BRI con R>30 ms en v1/ QR o QS en v6.
Taquicardia helicoidal (Torsades de pointes): canalopata con QT largo,
debida a un tiempo de repolarizacin excesivo y desencadenada por
bradicardia, frmacos y trastornos inicos.
El tratamiento de eleccin de TV estable es procainamida 100 mg;
lidocana (50-100 mg bolus) o amiodarona 150 mg como alternativas y
ante disfuncin VI o ICC. Valorar CVE como alternativa precoz. Evitar
proarritmia (no asociar antiarrtmicos).
La TV sin cardiopata estructural puede originarse en el tracto de salida de
VD (QRS 0,10-0,12, morfologa BRI con eje inferior, responde a -BLOQ.) y
en fascculo posterior de VI (QRS 0,10-0,12, morfologa BRD, eje izquierdo,
responde a verapamil).
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26/5/08 01:10:13

TV
TV INESTABLE
TV ESTABLE
CVE
MONOMORFA
IAM
LIDOCANA
FE NORMAL / NO ICC
PROCAINAMIDA
NO ASOCIAR MS DE UN FRMACO
VALORAR CVE
CARDILOGO
INGRESO CON MONITORIZACIN
POLIMORFA
FE BAJA /ICC
AMIODARONA
LIDOCANA
QT NORMAL
QT LARGO
TORSADES
CORREGIR IONES
TRATAR ISQUEMIA
CORREGIR IONES
RETIRAR FRMACOS
-BLOQUEANTE
MAGNESIO 2 g
LIDOCANA o
PROCAINAMIDA o
AMIODARONA
como alternativa
LIDOCANA o
FENITONA ev
(til en intoxicacin
digitlica)
ISOPRENALINA
con precaucin
MCP PROVISIONAL
FC 100-110
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Fernndez Calvo, L.; Rivero Soruco, B.; Juan Pastor, A.
1.- PERICARDITIS AGUDA

Concepto
Inflamacin del pericardio. Triada: Dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones sucesivas en el ECG.
Pericarditis
34. Pericarditis
Etiologa
Las ms frecuentes idiopticas y vricas (mayor incidencia en primavera y

otoo). Otras: uremia, TBC, bacterianas, post-IAM (sndrome de Dressler),
neoplsica, enfermedades autoinmunes, enfermedades inflamatorias, frmacos (procainamida, fenitona, isoniacida, doxorrubicina), traumatismos y
manipulaciones torcicas teraputicas, postpericardiotoma, radiaciones,
aneurisma disecante de aorta.
Clnica
Dolor en la regin precordial o retroesternal que suele irradiarse a cuello,

borde de trapecio izquierdo y a hombros, que aumenta con la inspiracin
profunda, la tos, el decbito supino y la rotacin del tronco con los brazos
elevados y disminuye con la flexin del tronco hacia delante. De duracin
variable. No es frecuente la disnea. En ocasiones acompaado de fiebre,
artromialgias y sntomas catarrales. Exploracin fsica: El signo fsico caracterstico es la auscultacin de un roce pericrdico que puede ser sistlico,
diastlico o mixto y de intensidad variable.
1.- ECG: En el 25 % casos es normal.
ESTADIO I: Al inicio del dolor. ST con concavidad superior en todas

las derivaciones excepto AVR y V1. Ondas T positivas en
las mismas derivaciones que ST.
ESTADIO II: Varios das despus. ST vuelve a la normalidad y Onda T se
aplana. En el 80 % casos depresin PR.
ESTADIO III: Inversin de onda T sin prdida de voltaje en la mayora de
derivaciones. No se asocia a onda Q.
ESTADIO IV: Puede ocurrir semanas o meses despus del episodio. La
onda T se normaliza.
2.- Rx trax: Suele ser normal, excepto si se asocia DERRAME PERICRDICO > 250 cc lquido (CARDIOMEGALIA).
3.- Bioqumica: Urea y creatinina en la P. URMICA; CK, CK-MB y
TROPONINAS en MIOPERICARDITIS.
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26/5/08 01:10:14
Pericarditis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (MIRAR CAPTULO DE DOLOR TORCICO).

TRATAMIENTO:
1- Reposo relativo.
2- AAS 1 g/6 h disminuyendo dosis progresivamente hasta completar 1 mes
de tratamiento, o ibuprofeno 200-600 mg/8 h o indometacina 25-50 mg/
6 h vo.
3- Colchicina 0,5 mg/12 h, asociado o no a AINES (eficas para prevenir recidivas).
4- Si existe resistencia a AINE: corticoides (prednisona 60-80 mg/24 horas x
7 das a dosis decrecientes. Favorece las recidivas al suspenderlos).
CRITERIOS DE INGRESO: inestabilidad hemodinmica; miocarditis asociada; deterioro del estado general; sospecha de e. sistmica grave.
2.- DERRAME PERICRDICO

Concepto: Puede ser una complicacin de una pericarditis aguda y del
resto de causas de pericarditis.
Clnica: En relacin con la velocidad de instauracin del derrame y de las

caractersticas del lquido pericrdico. Puede ser asintomtico, cursar con
sntomas propios de la pericarditis aguda o evolucionar a TAPONAMIENTO
CARDACO (urgencia vital).
Exploraciones complementarias: ECG: voltajes bajos. Ecocardiografa (de eleccin).
3.- TAPONAMIENTO CARDACO

Concepto: Se produce por un aumento de presin intracardaca secunda-
ria a la acumulacin de lquido dentro del espacio pericrdico, lo que dificulta

el llenado de las cavidades cardacas, disminuyendo as el gasto cardaco.
Clnica: En fases iniciales puede ser asintomtico o con leve disnea, presin venosa levemente aumentada y TA normal. Posteriormente evoluciona a
shock obstructivo con ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipotensin.
Exploraciones complementarias:
ECOCARDIOGRAFA URGEN-
TE (INDICACIN ABSOLUTA).
Tratamiento
Objetivo: Aumentar la precarga y el gasto cardaco y mantener el estado

hemodinmico. Realizaremos medidas de soporte, perfusin de SF y soluciones cristaloides, frmacos inotrpicos y realizacin de PERICARDIOCENTESIS.
90
26/5/08 01:10:14
1.2.3.4.-
PERICARDITIS AGUDA
ANAMNESIS Y E. FSICA
ECG
RX TRAX
HEMOGRAMA (Recuento y frmula leucocitaria).
BIOQUMICA: urea, creatinina, CK, CK-MB, TROPONINA
ROCE
PERICRDICO
CLNICA
Compatible
NO
ECG
compatible
NO
DOLOR TORCICO
NO
Enzimas
Cardacas
Pericarditis
Pericarditis
DIAGNSTICO DE
PERICARDITIS AGUDA
MUY PROBABLE
PERICARDITIS AGUDA
CARDIOMEGALIA
DERRAME PERICRDICO
> 250 cc
MIOPERICARDITIS
Signos de
taponamiento
NO
1.- AINE o AAS

2.- REPOSO
3.- CONTROL
AMBULATORIO
INGRESO EN
CARDIOLOGA
NO
ECOCARDIOGRAFA
SHOCK
VALORAR
PERICARDIOCENTESIS
NO
INGRESO EN
UCC/CAR
1.- MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

2.- AUMENTO DE PRECARGA (PERFUSIN SF Y COLOIDES)
3.- VALORAR ADMINISTRACIN DE FRMACOS VASOACTIVOS
LOS DIURTICOS Y VASODILATADORES ESTN CONTRAINDICADOS PORQUE LA PRECARGA
4.- VALORACIN URGENTE/INMEDIATA CARDILOGO/MED.
INTENSIVA
5.- PERICARDIOCENTESIS URGENTE (VER ALGORITMO SHOCK
OBSTRUCTIVO)
INGRESO EN UCC/UCI
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Aneurisma de aorta torcica
35. Aneurisma de aorta torcica

Palom Rico, X.; Rivero Soruco, B.; Guiteras Val, P.
El sndrome artico agudo comprende:

- La diseccin artica tpica o clsica: Se caracteriza por la creacin de una falsa
luz en la capa media de la pared artica con paso de sangre a partir de un
desgarro de la ntima. ste se inicia 1-5 cm por encima del seno de Valsalva
derecho (65 %), bajo la subclavia izquierda (20 %), en aorta transversa (10 %) o
distal toracoabdominal (5 %).
- Hematoma intramural: Precursos de la diseccin clsica. Desgarro de los vasa
vasorum en la capa media de la pared. Puede regresar en 10 % de casos o
pregresar a diseccin en 21-47 %
- lcera aterosclertica penetrante: Afecta la lmina elstica interna con un hematoma localizado en la capa media. Puede evolucionar a diseccin o perforacin. Mas frecuente en aorta descendente.
CLASIFICACIN ESTANDARD
Tipo A: Proximal, afecta aorta ascendente, sea cual sea el sitio de origen. Tiene
peor pronstico y precisa tratamiento quirrgico precoz.
Tipo B: Distal a subclavia izquierda, no afecta aorta ascendente. Mejor pronstico y tratamiento mdico inicial.
CLNICA: Dolor torcico intenso, desgarrante, irradiada a cuello, regin dorsolumbar, EEII.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Sndrome coronario agudo, TEP, neumotrax,
perforacin esofgica, pleuropericarditis aguda, dolor mecnico.
DIAGNSTICO:
El ECG muestra afectacin de coronaria derecha, signos de HTA o es normal. La
RX trax puede mostrar el aneurisma, derrame pericrdico o pleural izquierdo;
an normal, no descarta diseccin. El decbito magnifica el mediastino; una calcificacin intimal muy separada de la pared sugiere diseccin. La analtica puede
revelar isquemia visceral (creatinina, amilasas, TnI, CK). La TC helicoidal y/o la
ecocardio transesofgica confirman el diagnstico y la ecocardio transtorcica
valora vlvula y pericardio (puede mostrar insuficiencia artica y/o derrame pericrdico).
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Tipo A: Urgencia quirrgica.

Tipo A y tipo B:
Tratamiento mdico: los objetivos principales del tratamiento mdico en ambos
tipos son calmar el dolor y controlar la tensin arterial.
Analgesia con morfina iv en bolos de 2 mg (dolantina iv en bolos de 5 mg si
hipotensin).
Disminuir la fuerza contrctil del corazn y la TAS hasta 100-120 mmHg (TAM
entre 60-75 mmHg).
Iniciar -bloqueantes o antagonista del Ca++ y, si no se controla TAS por debajo
de 110 mmHg, asociar NTP en perfusin.
- Propranolol: 1 mg cada 5 min. hasta FC 60 (dosis mx. 0,15 mg/Kg), seguir 2-6
mg cada 4-6 h.
TRATAMIENTO:
- Esmolol sol. 2,5 g/250 ml: bolus inicial 3-4 ml y perfusin 0,1-0,2 mg/Kg/min. (si
riesgo de IC).
- Labetalol sol. 100 mg/20 ml 10 mg en 2 min., 20 a 80 mg cada15 min. (si cardiopata isqumica).
Diltiazem: bolus 25 mg en 2min. y perfusin 5-15 mg/h (si broncoespasmo).
Nitroprusiato: diluir 50 mg en 250 ml SG 5 %, iniciar 0,25 g/g/min. (hasta
5 g/g/min.).
La edad avanzada, enfermedades graves, y la afectacin neurolgica, mesentrica o renal severas por la diseccin contraindican la ciruga.
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Sndrome aorta aguda

DOLOR TORCICO SBITO DE INTENSIDAD MXIMA AL INICIO
90 % EN ADULTOS CON HTA (ATEROSCLEROSIS, TRAUMA, VASCULITIS)
10 % JVENES CON MARFN, AO BICSPIDE, ANEURISMA O CIRUGA AO PREVIA
DOLOR IRRADIADO A CARA, CUELLO, DORSOLUMBAR, ABDOMEN O EXTREMIDADES
DOLOR TORCICO MIGRATORIO, DESGARRANTE O PULSTIL, NO HABITUAL
PARO, SNCOPE, ICTUS, EAP, SHOCK, ABDOMEN AGUDO, PARAPLEJIA, ISQUEMIA MMII,
CON DOLOR TORCICO PREVIO O SIN CAUSA DETERMINADA
SCA CON ECG NORMAL Y DOLOR MUY INTENSO O MALA PERFUSIN
SCA CON RX TRAX ANORMAL
SCA CON DFICIT NEUROLGICO O DISOCIACIN DE PULSOS (> 20 mmHg)
DOLOR ATPICO CON ANTECEDENTES FAMILIARES DE CARDIOPATA CONGNITA O
TRASTORNOS HEREDITARIOS, EN CONECTIVOPATAS, TRAS INTERVENCIONISMO O
TRAUMATISMO, EN GESTANTE AVANZADA
SOSPECHA CLNICA DE DISECCIN ARTICA

(SNDROME ARTICO AGUDO)
MONITORIZAR FC Y TA
HIPOTENSIN (25 %)
HIPERTENSIN (75 %)
VOLUMEN +/-TRANSFUSIN, DOLANTINA

DESCARTAR TAPONAMIENTO, ROTURA
O INSUFICIENCIA ARTICA SEVERA
CONTROL DOLOR CON MRFICOS IV

DISMINUIR CARGA PULSTIL Y TAS < 110
-BLOQ. IV +/- NTP IV
CARDILOGO
Valorar ECO / ECO-TE
INGRESO UCC/UCI
TC HELICOIDAL URGENTE
TORACOABDOMINAL
CARDILOGO
TIPO A
(PROXIMAL)
TIPO B
(DISTAL)
CIRUJANO CARDACO
CIRUGA URGENTE
(A Y COMPLICACIN B)
UCC/UCI
STENT?
DESCARTAR ISQUEMIA
MESENTRICA, RENAL
Y CEREBRAL
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Marchena Yglesias, P.; Bou Picarn, E.; Simen Nogus, J.M.
Definicin
Interrupcin brusca del flujo sanguneo en el territorio de una arteria. El grado de

obstruccin, la localizacin (la ms frecuente en extremidades inferiores), el tiempo
de evolucin y el desarrollo de colaterales definen la gravedad.
Etiologa
1.- Embolia arterial aguda (60 % casos)

La procedencia de los mbolos suele provenir en un 90 % de los casos del corazn
(fibrilacin auricular 70 % de los casos totales, valvulopatas, infarto de miocardio,
endocarditis, mixomas, aneurismas ventriculares, cirugas previas) y en el 10 % restante, el mbolo proviene de la propia arteria. Clnica:
Ausencia de pulsos distales a la oclusin, palidez de la extremidad que, posteriormente, y, con la evolucin sin tratamiento, cambia a un color ciantico de isquemia, frialdad, parestesias y parlisis que orientan a la viabilidad de la extremidad
Dolor de inicio sbito.
Isquemia arterial aguda
36. Isquemia arterial aguda
2.- Trombosis arterial (30 % casos)

La trombosis arterial presupone una lesin subyacente en la pared del vaso causada
por la ateroesclerosis (en el 95 % de los casos) y el 5 % restante por aneurismas poplteos, displasias y disecciones arteriales, vasculitis, administracin intraarterial de
frmacos, traumatismos o insercin de catteres. La clnica tiene un amplio espectro; desde sntomas de claudicacin intermitente hasta isquemia aguda con parlisis
de la extremidad e infarto del territorio afecto.
Diagnstico
Anamnesis y exploracin fsica, arteriografa (es la prueba de imagen de eleccin

ante una sospecha de isquemia arterial aguda, ya que aparte de establecer el diagnstico, localiza la lesin, su posible etiologa y el pronstico) y el eco doppler arterial
(si no se dispone inicialmente de arteriografa).
Tratamiento
Su manejo en Urgencias incluye:

- Poner la extremidad afecta en declive y pruebas complementarias (analtica completa, Rx trax, ECG).
- Heparinizacin sistmica (5.000-7.000 heparina sdica iv en bolo seguido de
una perfusin continua a ritmo de 25.000 UI en 500 cc SF a ritmo de 21 ml/h
(1.000 UI/h). No est indicada si la isquemia es tan severa que se realiza una
arteriografa y fibrinlisis o una ciruga de revascularizacin urgente.
- Analgesia con mrficos.
- Derivar a un servicio de ciruga vascular.
95
26/5/08 01:10:15
El manejo posterior ms especializado incluye:

- Tratamiento mdico:
- Hemorreolgicos: Hemovas 600-900 mg en 500 cc SF cada 24 h
- Prostaglandinas: Surgiran (PGE) 40 g en 250 cc de SF a pasar en 3 h cada 12 h.
- Anticoagulacin: Heparina sdica o HBPM.
- Fibrinolticos en el momento de realizar la arteriografa. (rtPA)
- Tratamiento quirrgico: Ver algoritmo.
Isquemia arterial aguda perifrica

Avisar
a Ciruga Vascular
Heparina lo ms precoz
posible, excepto si se
va a realizar una
exploracin quirrgica
precoz o fibrinlisis
Sospecha clnica de isquemia arterial aguda

Dolor sbito
Palidez y frialdad
Ausencia o disminucin de pulsos
Parlisis y parestesias
Eco doppler arterial
Descarta isquemia arterial aguda
CONFIRMACIN
Extremidad
viable (I)
Ciruga precoz?
No
Tratamiento
de isquemia
crnica
Existen
an lesiones
subyacentes?
Ninguna
Tratamiento
anticoagulante
Extremidad
parcialmente
amenazada
(IIA)
Arteriografa
Extremidad
inmediatamente
amenazada
(IIB)
Extremidad
inviable
(III)
Tratamiento
quirrgico
Duracin de la
isquemia
Eleccin tratamiento
Localizacin y extensin trombo
Embolismo o trombosis
Arteria nativa o injerto venoso
Contraindicacin tromblisis
Alto riesgo quirrgico
Tromblisis regional:
- 6-8 horas del inicio
Empeoramiento
de la isquemia
o fallo de la
trombosis
Arteriografa resolucin trombosis?
Lesiones mltiples o extensas
Lesiones localizadas
Precoz
Tardo
Amputacin
programada
Tromboembolectoma
urgente
No
Bypass
Angioplastia
endovascular
96
26/5/08 01:10:16
Marchena Yglesias, P.; Bou Picarn, E.; Simen Nogus, J.M.
La rotura del aneurisma de aorta abdominal presenta una clnica clsica de

dolor abdominal o de espalda de inicio brusco y la hipotensin. Tambin puede presentarse como sncope o cefalea como resultado de la hipovolemia, o
acompaarse de dolor testicular. El manejo inicial en Urgencias es algo diferente en funcin de si el aneurisma es conocido o no (ver algoritmo). En caso
de duda diagnstica, la TC abdominal es la prueba de imagen de eleccin
para visualizar la rotura.
Manejo en Urgencias:
1.- Tratamiento mdico inicial
- Reposo absoluto y oxigenoterapia.
- Monitorizacin de TA, ECG (descartar cardiopata isqumica aguda),
sondaje urinario, accesos venosos.
- Analtica y Rx trax (si la situacin lo permite).
- Control de la hemodinmica:
soporte de volumen y transfusin sangunea.
- Analgesia con mrficos.
- Mantener la diuresis con volumen y/o furosemida.
37. Aneurisma de aorta abdominal
2.- Tratamiento quirrgico urgente: ver algoritmo

- En la rotura de aorta abdominal el clampaje y la colocacin de prtesis
endovasculares puede ser la solucin.
97
26/5/08 01:10:16
Rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAA)

Clnica sospechosa de rotura de aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma aorta
abdominal conocido
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente
inestable (hipotensin
o sncope)
TC abdomen
urgente + ECG
No rotura
AAA
Aneurisma aorta
abdominal desconocido
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente
inestable (hipotensin
o sncope)
ECG
TC abdomen
urgente + ECG
Rotura
AAA
No tiene
AAA
No tiene
AAA
Valorar
otras
causas
Valorar
otras
causas
Ciruga
programada
No rotura
AAA
Rotura
AAA
Ciruga
programada
- Reposicin de volumen:
coloides, cristaloide, sangre
- Medidas de soporte
y de resuscitacin
Estabilizacin
hemodinmica
Permanece inestable
Ciruga urgente
Ciruga urgente
98
26/5/08 01:10:17
Marchena Yglesias, P.; Bou Picarn, E.; Las Heras Manso, G.; Simen Nogus, J.M.
Diagnstico
Datos clnicos (edema, dolor, aumento del permetro de la extremidad afecta, palpacin de cordn venoso) analticos (dmeroD) y radiolgicos (eco doppler) a
los cuales se les aaden una serie de escalas de probabilidades (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de Wells para cuantificar la probabilidad clnica de TVP en
pacientes hospitalarios (1997).
- Neoplasia activa (en tratamiento paliativo o quimioterpico, actual o en los 6 meses
previos)
- Parlisis, paresia o inmovilizacin reciente de las extremidades inferiores
- Encamamiento reciente 3 das o ciruga mayor con anestesia regional o general en las
ltimas 12 semanas
- Dolor a la presin localizada a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo
- Tumefaccin de toda la extremidad
- Aumento del permetro > 3 cm respecto de la extremidad asintomtica,

medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial
- Edema con fvea en la extremidad sintomtica
- Presencia de venas superficiales colaterales no varicosas
- Antecedentes de TVP
- Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de TVP
Trombosis venosa profunda (TVP)
38. Trombosis venosa profunda (TVP)
1
-2
Probabilidad clnica: alta 3; moderada 1-2; baja 1
Tratamiento
Ambulatorio salvo contraindicaciones (Tabla 2). Se realiza con heparinas de bajo

peso molecular (HBPM) un mnimo de 5 das a las dosis indicadas (Tabla 3) y,
posteriormente, con anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol), durante
un periodo de 3-6 meses.
99
26/5/08 01:10:17
Tabla 2. Criterios de tratamiento ambulatorio de TVP.

CONTRAINDICACIN ABSOLUTA
CONTRAINDICACIN RELATIVA
- Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica

y/o hipoxemia y/o dolor intenso
- Embolia pulmonar asintomtica
- Hemorragia activa o riesgo hemorrgico elevado
- Antecedentes hemorrgicos
personales o familiares
- Hospitalizacin por otra causa
- Trombopenia
- TVP con dolor intenso y/o compromiso arterial
- Insuficiencia renal grave

(> 3,5 mg/dl/300 mmol/dl)
- Falta de colaboracin o dificultad de seguimiento
- Obesidad (> 120 Kg)

- Embarazo
- Insuficiencia heptica grave
Tabla 3. Dosis teraputicas de las heparinas de bajo peso molecular.

Bemiparina
Hibor
Dalteparina
Fragmin
Enoxaparina
Clexane /
Clexane forte
Nandroparina
Fraxiparina /
Fraxiparina forte
Tinzaparina
Innohep
115 UI / Kg / dia
100 UI/ Kg / 12h

200 UI/ Kg / 24h
100 UI / Kg / 12h
(1mgr/Kg/ 12h)
150 UI / Kg /24h
(1.5 mgr / Kg / 24 h)
85.5 UI /Kg / 12h

171 UI / Kg / 24h
175 UI / Kg/ 24h
< 50 Kg
5000 (0.2 ml/ 24h)
5000 (0.2 ml/12h)

10000 (0.4 ml/24h)
4000 (40 mgr/12h)

6000 (60 mgr/24h)
3800 (0.4 ml /12h)

7600 (0,4 ml/24h)
8750
(50 Kg: 0.45 ml /24h)
50-70 Kg
7500 (0.3 ml/ 24h)
12500 (0.5 ml/ 24h)
6000 (60 mgr/12h)
50 Kgr: 4750 (0,5 ml/12h)

60 Kgr: 5700 (0.6 ml/12h)
70 Kgr: 6650 (0.7 ml/ 12h)
10500-12250
(60Kg: 0.5ml / 24h)
(70 Kg: 0.6ml / 24h)
9000 (90 mgr/24h)
50 Kgr: 9500 (0.5 ml/24h)

60 Kgr: 11400 (0.6 ml/24h)
70 Kgr: 13330 (0.7 ml/24h)
7500 (0.3 ml/ 12h)

80 Kgr: 15000 (0.6 ml/ 24h)
90 Kgr 18000 (0,72 ml/24h)
8000 (80 mgr/12h)

12000 (120 mgr/24h)
80 Kgr: 7600 (0.8 ml/ 12h)

80 Kgr: 15200 (0.8 ml/ 24h)
90 Kgr: >17100 (0.9 ml/ 24h)
14000-17500
(80 Kg: 0.7 ml / 24h)
(90 Kg: 0.8 ml / 24h)
(100 Kg: 0.9 ml/24h)
2500
1000 / 1500
1000 / 1900
2000
Dosis
teraputica
(UI / Kg)
> 70 Kg
Presentacin
comercial
(UI / 0.1 ml)
10000 (0.4 ml/ 24h)
2500
100
26/5/08 01:10:17
Sospecha clnica y criterios de Wells
Baja
Intermedia
Alta
Dmero D
Dmero D
Dmero D
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
No TVP
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Eco doppler
Normal
TVP
Normal
No TVP
No TVP
TVP
Normal
TVP
Normal
Eco doppler
en 48 h
Normal
Normal
Tratamiento
TVP
Contraindicacin anticoagulacin
No TEP
HBPM
Anticoagulacin oral
Medias de compresin
TEP
TVP
TVP
Eco doppler en una semana + HBPM
TVP
b)
Normal
Eco doppler
a las 48 h
TVP
No TVP
TVP

a)
Normal
Stop HBPM
Filtro vena cava
Contraindicacin
Tratamiento hospitalario
No contraindicacin
Tratamiento ambulatorio
Tratamiento hospitalario
(Posibilidad de tratamiento ambulatorio si TEP asintomtico)
101
26/5/08 01:10:17
39. Tromboembolismo pulmonar

Jacob Rodrguez, J.; Lores Obradors, L.; Padrones Snchez, S.
PROBABILIDAD CLNICA DE TEP

PROBABILIDAD DE DIAGNSTICO
ALTERNATIVO AL TEP
FACTORES DE
RIESGO (2)
PROBABILIDAD
CLNICA
TAN O MS PROBABLE
NO
S
BAJA
MENOS PROBABLE
NO
S
BAJA
MODERADA
TPICOS dos o ms de respiratorios y

algunos de los siguientes: FC>90 x ,
pierna sintomtica, febrcula o Rx de trax
compatible.
TAN O MS PROBABLE
NO
S
BAJA
MODERADA
MENOS PROBABLE
NO
S
MODERADA
ALTA
GRAVES se ajusta a tpicos y adems

presencia de: sncope, T art<90 mmHg
y FC>100 x , necesidad de ventilacin o
FiO2>40%, IC derecha de nueva aparicin.
TAN O MS PROBABLE
MODERADA
MENOS PROBABLE
ALTA
SNTOMAS Y SIGNOS DE TEP
ATPICOS sntomas y signos respiratorios (1)

o cardacos que no se ajustan a los tpicos.
BAJA
(1) SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS: Disnea sbita o empeoramiento de una disnea crnica, dolor torcico pleurtico,
dolor torcico atpico, Sat. O2 con aire ambiente <92% y que se corrige con O2 FiO2 < 40%, hemoptisis, roce pleural.
(2) FACTORES DE RIESGO: Ciruga en las ltimas 12 s., inmovilizacin en cama ms de 3 das en las ltimas 4 s., antec. de
TEP/TVP diagnosticada objetivamente, fractura/inmovilizacin de EI (pelvis, fmur, tibia) en las ltimas 12 s., historia familiar de
TVP/TEP (2 o ms miembros con episodios diagnosticados objetivamente o familiar de primer grado con trombofilia), neoplasia
en tratamiento actualmente, en los 6 meses previos o paliativa, post parto, parlisis de extremidad inferior, antecedentes de AVC
o ICC, obesidad, tratamientos con estrgenos, enfermedad inflamatoria intestinal.
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACIN con HBPM: 100 UI anti-Xa/Kg/12 h o 200 UI/Kg/24 h (con
bolus inicial de HNF 5.000 UI O 70 UI/Kg ev si hay repercusin hemodinmica).
HEPARINA SDICA EN PERFUSIN si peso > 100 Kg o insuficiencia renal
grave. Si la sospecha clnica es alta se puede iniciar el tratamiento pendiente de
confirmar o descartar el diagnstico (valorar riesgo/beneficio).
TROMBLISIS (TEP > 40 % con repercusin hemodinmica, cardiorrespiratoria o tendencia a un progresivo deterioro).
t-PA: 100 mg en 2 horas, en perfusin EV o urocinasa: bolus inicial de
1.000.000 UI ev en 10 minutos y seguir perfusin 1.000.000 UI en 1 hora.
FIBRINLISIS INTRATROMBO.
TROMBECTOMA PULMONAR PERCUTNEA.
102
26/5/08 01:10:18
BAJA
MODERADA
ALTA
Rx TRAX
GAMMAGRAFA V/Q
TC HELICOIDAL
NO TEP
POCO
PROBABLE
DMERO - D
PROBABILIDAD PROBABILIDAD
INTERMEDIA
ALTA
INDETERMINADA
TEP
Probabilidad clnica de TEP
ECODOPPLER EEI:I
NO TEP
MODERADA
DMERO - D
Rx TRAX
GAMMAGRAFA V/Q
TC HELICOIDAL
NO TEP
POCO
PROBABLE
NO TEP
ALTA
TEP
ANGIOGRAFA PULMONAR
NO TEP
TEP
PROBABILIDAD PROBABILIDAD
INTERMEDIA
ALTA
INDETERMINADA
ECODOPPLER EEI:I
NO TEP
ANGIOGRAFA
NO TEP
TEP
TEP
103
26/5/08 01:10:18
Neumotrax
40. Neumotrax
Jacob Rodrguez, J.; Casas Garca, X.; Padrones Snchez, S.
Presencia de aire en la cavidad pleural que provoca el colapso pulmonar.

Perforacin de la pleura visceral.
Penetracin a travs de la pared del trax, diafragma, mediastino, va area o esfago.
Gas generado en la pleura por microorganismos.
Etiologa
Neumotrax espontneo simple.
Neumotrax espontneo secundario:
- EPOC
- Absceso pulmonar
- Asma
- Enfermedades intersticiales pulmonares
- Neoplasias
- Sndrome de Marfan
- Sndrome de Ehlers-Danlos
- Endometriosis
- Infarto pulmonar
Neumotrax traumtico
- Accidente o lesin externa
- Iatrognico: colocacin de vas centrales, ventilacin mecnica,
toracocentesis
Neumotrax a tensin
Clnica
Dolor pleurtico con disnea sbita. AR con hipofonesis y presencia de percusin aumentada.
Valoracin hemodinmica del neumotrax a tensin: taquicardia > 140
lpm, taquipnea intensa, hipotensin, cianosis, ingurgitacin yugular, disociacin electromecnica.
Rx trax en bipedestacin. Clculo del volumen del neumotrax (en %) =
(dimetro medio del pulmn / dimetro medio del hemitrax) x 100.
Permite la clasificacin:
- Neumotrax leve: < 15 % reabsorcin espontnea en domicilio con
analgesia (paracetamol y codena).
- Neumotrax moderado: 15 50 %.
- Neumotrax grave: > 50 %.
104
26/5/08 01:10:18
Neumotrax
Neumotrax
Valoracin inicial
CONSTANTES VITALES
PULSIOXIMETRA
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
RADIOGRAFA DE TRAX
LEVE
REABSORCIN ESPONTNEA EN
DOMICILIO CON ANALGESIA
(PARACETAMOL Y CODENA)
MODERADO
GRAVE-A TENSIN
DRENAJE CON TUBO PLEURAL

ANALGESIA
OXIGENOTERAPIA
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
CONTROLES RADIOLGICOS
105
26/5/08 01:10:18
Agudizacin de la EPOC
41. Agudizacin de la EPOC

Jacob Rodrguez, J.; Pascual Pape, T.; Padrones Snchez, S.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: se caracteriza por

obstruccin crnica y poco reversible del flujo areo (disminucin del FEV1
y de la relacin FEV1/FVC).
Se define agudizacin de la EPOC como la presencia de:
- Aumento de la disnea.
- Aumento de la produccin de esputo.
- Presencia de esputo purulento.
FACTORES DESENCADENANTES
- Infecciones respiratorias (50 70%).
- Otros factores: incumplimiento teraputico, disfuncin cardaca, TEP,
yatrognico (benzodiacepinas, morfina, betabloqueantes, oxgeno a
altas concentraciones), otras enfermedades pulmonares (derrame
pleural, neumotrax, neumona).
- Realizar una aproximacin etiolgica de la reagudizacin y pensar
siempre en otras causas de exacerbacin.
VALORACIN INICIAL (VER ALGORITMO)
Valorar la situacin hemodinmica, el trabajo respiratorio. Si tiene oxigenoterapia domiciliaria se ha de aportar oxgeno con mascarilla tipo Venturi
al 24 % 3 litros, poner semisentado (NO acostar completamente), control
con pulsioximetra, solicitar historia clnica previa y/o pedir a la familia informes previos.
Preguntar siempre: si tiene oxgeno domiciliario, forma de comienzo de su
disnea: brusco/progresivo, presencia actual o durante el episodio de dolor
torcico, fecha ltimo ingreso.
Clasificacin funcional del paciente teniendo en cuenta su disnea basal.
Constantes vitales, historia clnica (edad, historia de tabaquismo, situacin basal, tratamiento actual, nmero de exacerbaciones al ao, tratamientos antibiticos recientes, color y volumen del esputo, enfermedades
asociadas). Exploracin fsica valorando: alteracin de consciencia y/o
tendencia al sueo, disnea, cianosis, taquipnea, uso de msculos accesorios, respiracin paradjica, edemas, valorar trabajo respiratorio.
Destino tras tratamiento en box:
1. Alta a domicilio si la mejora clnica lo permite.
2. Ingreso en UCEU, si se prevee estancia no superior a 72 h.
3. Ingreso en Neumologa/Medicina Interna si se prevee una estancia
superior a 72 h.
4. Ingreso en UCI: si requiere ventilacin mecnica.
106
26/5/08 01:10:18
Valoracin inicial
Canalizar va
(Bioqumica y Hemograma)
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Hemocultivos si sepsis
Constantes vitales
Pulsioximetra
Historia clnica
Exploracin fsica
CRITERIOS DE GRAVEDAD
CLNICOS
Cianosis intensa
Deterioro del nivel de consciencia
Respiracin paradjica
Taquipnea (mayor de 25 rpm)
Uso de msculos accesorios
Iniciar tratamiento en el box

Tratamiento farmacolgico
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo Venturi (VMK) FIO2 24%
3 litros hasta disponer de PCO2
2 ADRENRGICOS CON ANTICOLINRGICOS
salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de 2,5-5 mgr/Kg/dosis
(0,51 ml) con bromuro de ipratropio (Atrovent) solucin 500
g (2 ml) con 2 cc de SF nebulizados/4-6 horas
VALORAR CORTICOIDES SISTMICOS
100200 mg de hidrocortisona (Actocortina) ev
2040 mg de metilprednisolona (Urbason) ev-im-vo/6-8 h
VALORAR DIURTICOS furosemida 2040 mg ev y seguir con
20 mg/4-6 h
ANTITRMICOS paracetamol 500 mg1 g vo/ev cada 68 h o
metamizol 1-2 g ev/im cada 6-8 h
DIETA ABSOLUTA
VALORAR ANTIBITICOS administrar primera dosis si
aparecen al menos dos de los siguientes:
Aumento de disnea
Aumento de volumen del esputo
Aumento de la purulencia
o bien unos de estos + fiebre
TEOFILINAS eufilina dosis de carga de 5 mg/Kg (2,5 3 mg/Kg
si est recibiendo teofilinas) ampollas de 200 mg/10 ml en
2030 minutos
GASOMETRA BASAL
EPOC muy grave (FEV 1 < 40%)
Disnea moderada o intensa
Signos de hipertensin pulmonar
Hematcrito superior al 55 %
Insuficiencia cardaca congestiva
Cor pulmonale crnico
Cianosis
ANALTICOS
PO2 menor 50 mmHg
PCO2 mayor de 70 mmHg
pH menor 7,30
Agudizacin de la EPOC
Reagudizacin de la EPOC
VALORAR VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

BiPAP
CRITERIOS DE INCLUSIN
Disnea de moderada a severa (uso de msculos accesorios
y respiracin paradjica)
Acidosis (pH < de 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
Frecuencia respiratoria > 25 resp./minuto
VALORAR VENTILACIN MECNICA INVASIVA

Parada cardaca o respiratoria.
Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva o presencia
de criterios de exclusin
Hipoxemia (PaO2 < 40 mm de Hg) persistente a pesar de
correcto tratamiento
Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a
pesar de correcto tratamiento
Disminucin del nivel de consciencia o confusin que no
mejora con tratamiento
ELECCIN DE ANTIBITICO BASADO EN
Gravedad de la EPOC
Edad del paciente (mayor o menos de 65 aos)
Existencia de comorbilidad
Riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa
NUEVAS QUINOLONAS (moxifloxacino, levofloxacino)
CEFALOSPORINAS (cefditoreno, cefpodoxima proxetil,
ceftriaxona)
AMOXICILINA-CLAVULNICO
BETALACTMICOS ANTIPSEUDOMONA (cefepime,
ceftazidina, piperacilina-tazobactam, carbapenmicos)
INGRESO EN UNIDAD CONVENCIONAL INGRESO EN UNIDAD DE INTENSIVOS

INGRESO EN UNIDAD CORTA ESTANCIA
INGRESO EN HOSPITALIZACIN A DOMICILIO ALTA A DOMICILIO
107
26/5/08 01:10:18
Crisis asmtica
42. Crisis asmtica

Jacob Rodrguez, J.; Hernando Salvador, R.; Padrones Snchez, S.
LEVE: FEM > 70 % del terico o 300 l/m.

MODERADA: FEM 50 70 % del terico o 150 300 l/m.
GRAVE: FEM < 50 % del terico o < 150 l/m.
FEM se mide usando el Peak-Flow.
Hemograma y bioqumica.
Gasometra arterial: FEM < 50% (asma grave), sat. < 90-92 % o signos de
riesgo vital.
Rx trax: falta de respuesta al tratamiento, dolor torcico, fiebre o asma
grave.
Asma grave
FEM < 50 % o 150 m/l.
Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg).
Signos de riesgo vital inminente:
- FC > 120 lpm.
- FR > 30 rpm.
- Pulso paradjico (> 25 mmHg).
- Cianosis, sudoracin, tiraje, aleteo nasal o respiracin paradjica.
- Dificultad para el habla.
- Deterioro del nivel de consciencia.
Indicaciones de ingreso en UCI

Intubacin y ventilacin mecnica.
Deterioro progresivo del nivel de consciencia.
Parada cardaca o respiratoria.
Insuficiencia respiratoria con acidosis (PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45
mmHg) pese a O2 a altas concentraciones.
FEM < 33% o claudicacin respiratoria.
VALORAR ANTIBITICOS: slo si clnica de infeccin respiratoria o
neumona (ante la sospecha, practicar hemograma y Rx trax). Cobertura
emprica de grmenes de va respiratoria inferior
(ej.: amoxicilina-clavulnico, moxifloxacino, cefditoreno...).
ANTITRMICOS paracetamol 500 mg1 g vo/ev cada 6 h-8 h o metamizol
1-2 g vo o ev o im cada 6 h-8 h. Evitar AINE.
108
26/5/08 01:10:19
Valoracin inicial
LEVE
FEM > 70% del terico o 300 l/m
MODERADA
FEM 50 70% del terico o 150 300 l/m
GRAVE
PARADA CARDIORESPIRATORIA
INMINENTE
FEM < 50% del terico o < 150 l/m
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo

Venturi (VMK) FIO2 28-35% 6 litros.
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo

Venturi (VMK) FIO2 > 35% 6 litros.
OXIGENOTERAPIA con mascarilla y

reservorio (Monagan) FIO2 100% 12 litros.
2 ADRENRGICOS
salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de
5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con 3 cc de SF
nebulizados. Repetir segn respuesta.
VALORAR CORTICOIDES
Intramusculares o inhalados (crisis leve).
2 ADRENRGICOS CON
ANTICOLINRGICOS
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 %
de 5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro
de ipratropio (Atrovent) solucin 500 g
(2 ml) con 2 cc de SF nebulizados / 30
minutos.
2 ADRENRGICOS CON
ANTICOLINRGICOS
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 %
de 5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro
de ipratropio (Atrovent ) solucin 500
g (2 ml) con 2 cc de SF nebulizados /
30 minutos.
Sistmicos (crisis moderada): 100200

mg de hidrocortisona (Actocortina) ev
y/o 2040 mg de metilprednisolona
(Urbason) EV-IM-VO
CORTICOIDES SISTMICOS
100-200 mg de hidrocortisona
(Actocortina) ev + 2040 mg de
metilprednisolona (Urbason) ev im
CORTICOIDES SISTMICOS
200 mg de hidrocortisona (Actocortina)
EV + 2040 mg de metilprednisolona
(Urbason) ev
Crisis asmtica
Crisis asmtica
SULFATO DE MAGNESIO
12 g ev en 20 minutos.
Revaloracin en una hora
BUENA RESPUESTA CLNICA

FEM > 70 % (300 m/l)
RESPUESTA CLNICA INCOMPLETA

FEM 50 - 70 % (300-150 m/l)
TEOFILINAS eufilina dosis de carga de

5-6 mg/Kg (2,53 mg/Kg si est
recibiendo teofilinas) ampollas de
200 mg/10 ml en 20 30 minutos.
MALA RESPUESTA CLNICA
Alta a domicilio
Corticoide inhalado a altas dosis o bien
corticoide sistmico (40-60 mg
prednisona/da vo).
agonista de larga duracin.
agonista de corta duracin. +/anticolinrgico (ipratropio)
Valorar antibiticos.
Ingreso en unidad
convencional
Ingreso en unidad de
corta estancia
Corticoide sistmico (6080 mg de
metilprednisolona (Urbason) EV/da.
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de
5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro de
ipratropio (Atrovent) solucin 500 g (2
ml) con 2 cc de SF nebulizados/4 horas.
Valorar antibiticos.
Intubacin y ventilacin mecnica

deterioro progresivo del nivel de
consciencia
Insuf. respiratoria con acidosis (PaO2 <
60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg) pese
a O2 a altas concentraciones.
FEM < 33% o claudicacin respiratoria
INGRESO UCI/REA
109
26/5/08 01:10:19
Derrame pleural
43. Derrame pleural

Jacob Rodrguez, J.; Lores Obradors, L.; Juan Pastor, A.
Derrame pleural
Acumulacin patolgica de lquido en la cavidad pleural. La radiografa de trax

suele objetivar derrame pleural cuando la cantidad es superior a 75 ml.
CAUSAS MS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL
TRASUDADO
EXUDADO
INSUFICIENCIA CARDACA
(uni o bilateral, D>I)
PARANEUMNICO/EMPIEMA, TBC,
NEOPLSICO, TEP
Otros: cirrosis heptica, hipoalbuminemia, sdme. nefrtico, TEP, insuficiencia

renal crnica, mixedema, pericarditis,
S. de Meigs.
Otros: conectivopatas, origen abdominal

(absceso heptico, esplnico, subfrnico), pancreatitis, endometriosis, perforacin esfago, medicamentos, asbestosis,
trauma torcico, postradioterapia
TRASUDADO
EXUDADO*
Cociente Prot lp/Prot s
0,5
>0,5
Cociente LDH lp/LDH s
0,6
>0,6
LDH lp
2/3 LDH s
*Se considera exudado si cumple 1 de 3
>2/3 LDH s
Lquido pleural
EMPIEMA
DERRAME
PARANEUMNICO
Pus macroscpica*
No
Ph
<7,2 o <0,15 respecto pH art
>7,2
Tincin de Gram
Suele ser negativo para grmenes pero su positividad es

diagnstica
Siempre es negativo
para grmenes
Glucosa
< 3,3 mmol/L
> 3,3 mmol/L
Leucocitos
Variable (desde 1.000/mL hasta

varias decenas de miles/mL)
*Su presencia por si sola es diagnstico
Variable
(suele ser < 1.000/mL)
110
26/5/08 01:10:19
ASPECTO HEMTICO
EMPIEMA
QUILOTRAX/PSEUDOQUILOTRAX
ABSCESO HEPTICO AMEBIANO (pasta
anchoas)
SEROHEMTICO
HEMOTRAX
QUILOTRAX: acmulo de linfa en espacio

pleural procedente del conducto torcico. Origen neoplsico o traumtico. Alto contenido
de triglicridos. Colesterol lp/Triglicridos
lp <1
PSEUDOQUILOTRAX: Puede aparecer en
derrames de larga evolucin, sus principales
causas son la tuberculosis pleural o artritis reumatoide. Alto contenido en colesterol
Colesterol lp/colesterol s > 1
SEROHEMTICO:
NEOPLSICO, ASBESTOSIS,
POSTPERICARDIECTOMA, TEP
CON INFARTO PULMONAR.
Derrame pleural
ASPECTO TURBIO
HEMOTRAX:
Si cociente HTO lquido pleural/
HTO sangre > 0,5
Indicaciones de toracocentesis en Urgencias
Aunque todo derrame pleural debe analizarse al menos una vez, eso no significa
que a un paciente que consulta a Urgencias con derrame pleural se le deba practicar sistemticamente una toracocentesis.
ABSOLUTAS
- Compromiso respiratorio si se considera que el derrame pleural es la causa
o bien contribuye.
- Derrame pleural y fiebre. Objetivo: Descartar empiema.
RELATIVAS
El resto de situaciones en las que se detecta un derrame pleural en el Servicio
de Urgencias. En la mayora de casos la puncin diagnstica es diferible.
Individualizar en cada caso. No est indicado en los casos en los que el
derrame pleural est filiado, el paciente no tiene compromiso respiratorio y
no se sospecha un cambio en la etiologa del derrame.
Tratamiento
Segn la causa (empiema: drenaje pleural y tratamiento antibitico; insuficiencia

cardaca: diurtico, etc.).
Toracocentesis evacuadora: valorarla en todos los pacientes con compromiso
respiratorio secundario al derrame o bien con disnea y derrame malignos. No se
recomienda drenar ms de 1.500 ml. Si la disnea no mejora, valorar otros diagnsticos. Valorar segn la recidiva del derrame pleurodesis (talco, tetraciclinas,
bleomicina).
111
26/5/08 01:10:19
Derrame pleural
Derrame pleural
VALORACIN INICIAL
CONSTANTES VITALES, PULSIOXIMETRA, HISTORIA CLNICA,

EXPLORACIN FSICA, RADIOGRAFA DE TRAX EN BIPEDESTACIN
Indicacin de
toracocentesis?
NO
ACTITUD TERAPUTICA
EN FUNCIN DEL
MOTIVO DE CONSULA
Y SITUACIN CLNICA
NO
VALORAR ECOGRAFA
Accesible?
LQUIDO
PLEURAL
PRIMERO
valoracin
macroscpica:
aspecto
transparencia,
olor.
S
Toracocentesis
Trasudado
Exudado
ICC
(la causa ms frecuente)
Otros: hipoalbuminemia, sdme
nefrtico, cirrosis heptica)
Paraneumnico?
VALORAR
TARCOTOMA
Empiema?
Pequeo volumen
Hemotrax?
NO
NO
1. DRENAJE TORCICO
Y medir dbito
Quilotrax?
Dbito > 1 lt
> 100 ml/h
NO
1 Antibitico
2 Valorar observacin
segn cuanta y
situacin clnica y
FINE
3 Si evolucin
desfavorable 24 h
repetir toracocentesis
y valorar drenaje con
tubo SI: fiebre
persistente, descenso
del Ph, aumento del
DP, aumento de PMN
1 Antibitico
2 Drenaje con tubo
INGRESO
CONVENCIONAL
/UCI
NO
DRENAJE TORCICO Y
Estudio diagnstico
INGRESO
HOSPITALIZACIN
NO
Otras causas
INGRESO HOSPITALIZACIN
UCI
NO
1 Diagnstico diferencial
2 Tratamiento segn causa y situacin clnica
3 Alta, observacin o ingreso segn causa y situacin
clnica (el derrame pleural, por s mismo, no es
motivo de ingreso).
CONTROL
CLNICO Y
RADIOLGICO
INGRESO
CONVENCIONAL
SOLICITAR
SIEMPRE
BIOQUMICA
(protenas, LDH,
glucosa) RECUENTO
CELULAR (tubo con
heparina) y
pH (jeringa de gases)
ES OPCIONAL Y SE DEBE
INDIVIDUALIZAR SEGN
SOSPECHA
BIOQUMICA: amilasa (sospecha
de causa intraabdominal),
triglicridos, colesterol
(quilotrax)
Adenosina desaminasa (ADA,
TBC)
MICROBIOLOGA: si sospecha
de proceso infeccioso bacteriano
(GRAM, cultivo convencional
aerobio y anaerobio), Lwenstein
(si sospecha de TBC)
CITOLOGA: anatoma patolgica
(sospecha de neoplasia), Hto (si
derrame hemtico)
ACTUAR SEGN
SOSPECHA
DIAGNSTICA Y
CONDICIN CLNICA
DEL PACIENTE
112
26/5/08 01:10:19
Ascitis
44. Ascitis
Martnez Gil M.; Santos Hernndez, J.; Castellote Alonso, J.
Causas ms frecuentes de ascitis
Cirrosis heptica, hepatitis alcohlica, hepatocarcinoma, sndrome de BuddChiari, carcinomatosis peritoneal, pancreatitis aguda, insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva, hipotiroidismo, nefropata.
Pruebas complementarias
Hemograma: Anemia microctica hipocroma prdidas hemticas crnicas por

el tubo digestivo. Anemia normoctica hemlisis, neoplasia. Anemia macroctica dficit de cido flico. Leucocitosis peritonitis bacteriana espontnea.
Pancitopenia hiperesplenismo por hipertensin portal.
Coagulacin: descenso de la actividad de protrombina y/o plaquetopenia cirrosis heptica.
Bioqumica general: funcin renal y heptica, bilirrubina, amilasa pancretica,
ionograma, glucosa.
Gasometra arterial: si existe disnea.
Orina: leucocitos ascitis descompensada por una infeccin de orina concomitante. Excrecin de sodio urinario< 10 mEq/l sndrome hepatorrenal
Rx trax: cardiomegalia ICC. Derrame pleural uni o bilateral hidrotrax heptico.
Rx abdominal: borramiento lneas psoas, separacin asas intestinales, aumento
de separacin entre ciego y cresta ilaca.
Ecografa abdominal: para detectar cantidades de lquido asctico < 100 ml.
Lquido asctico: cultivo, citologa, bioqumica, anatoma patolgica (si sospecha
neoplasia no conocida).
Paracentesis evacuadora
Leucocitos/l:

< 250 cirrosis, sndrome nefrtico

> 1.000 tuberculosis, PBE (>500), neoplasia
Polimorfonucleares: > 250 PBE.

Aspecto:

amarillo pajizo sndrome nefrtico, ICC.

Quiloso cirrosis, pancreatitis.
Turbio PBE.
Hemorrgico neoplasia.
113
26/5/08 01:10:20
Ascitis
Tratamiento
Paracentesis evacuadora. Reposicin de albmina si la extraccin es superior a 5

litros (8 g de albmina por litro extraido).
Dieta pobre en sodio y restriccin de lquidos si hiponatremia grave (Na < 120
mmol/l).
Diurticos:
Espironolactona dosis inicial de 100 mg/da hasta un
mximo de 400 mg/da.
Furosemida dosis inicial de 40 mg/da hasta un mximo
de 160 mg/da. No si existe sndrome hepatorrenal.
Pueden asociarse los dos si no hay respuesta con
monoterapia.
Si PBE:
ingreso ceftriaxona 1 g/24 h iv o cefotaxima 2 g/8 h iv.
Si hidrotrax heptico sintomtico:
1 paracentesis evacuadora, y si no mejora, toracocentesis.
Paracentesis
Contraindicacin:
Si CID o plaquetas < 10.000.
Indicacin de paracentesis diagnstica:
1. Ascitis diagnosticada en Urgencias.
2. Ascitis conocida con sospecha de proceso concomitante (TBC, neoplasia).
3. Sospecha de peritonitis bacteriana espontnea.
Indicacin de paracentesis evacuadora:
1. Ascitis refractaria al tratamiento con diurtico.
2. Ascitis que origina insuficiencia respiratoria.
3. Ascitis que origina herniacin abdominal ulcerada o rota.
114
26/5/08 01:10:20
AUMENTO DEL PERMETRO ABDOMINAL
Matidez
desplazable?
S
SOSPECHA
DE ASCITIS
Paracentesis
factible?
NO
OBTENCIN DE
LQUIDO
ASCTICO?
NO
Ascitis
Ascitis
Anamnesis:
Fiebre, vmitos, aumento permetro abdominal, disnea, hernias
abdominales, aumento edemas en piernas
Exploracin fsica:
Abd: signo de la oleada, percusin mate, circulacin colateral, hernias
o masas abdominales
Constantes: TA, FC, TC
AR: derrame pleural
Edemas en EI hepatopata o cardiopata
Anasarca sndrome nefrtico o ICC
Ictericia hepatopata crnica
Eritema palmar, ginecomastia, araas vasculares, hipertrofia parotdea
enolismo crnico
Aumento presin venosa yugular ICC, pericarditis constrictiva
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Meteorismo
Oclusin/suboclusin intestinal
Masa abdominal
VALORAR ECOGRAFA ABDOMINAL URGENTE O

DIFERIDA SEGN SITUACIN CLNICA DEL
PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA
S
Valorar aspecto macroscpico
Analizar: glucosa, protenas y
frmula leucocitaria
Protenas < 25 g/l
Protenas > 25 gr/l
DD: Cirrosis heptica

vs sdme nefrtico
DD: Tuberculosis
Pancreatitis
Neoplasia
Sdme Budd-Chiari
Si CH y Leu > 500 o

Neut > 250
PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTNEA
VALORAR INGRESO PARA

DIAGNSTICO Y/O TRATAMIENTO
ESPECFICO
TRATAMIENTO: ver texto

INGRESO HOSPITALARIO
115
26/5/08 01:10:20

Baeza Morillo, L.; Saavedra Lpez, J.; Guardiola Cap, J.
Clnica (1)
Hematemesis (sangre roja o poso de caf), melenas, hematoquecia y rectorraurea, sntogia (con trnsito intestinal rpido), anemia microctica hipocroma +
mas de hipovolemia (TA , FC , mareo, palidez cutnea, sudoracin).
Tratamiento endoscpico (2)
- Indicaciones: 1. Es de eleccin en lcera gstrica y duodenal con hemorragia

activa, vaso visible o cogulo adherido. 2. Signos de hemorragia reciente en
lcera esofgica, esofagitis, Mallory-Weiss, lesiones vasculares (Dielafoy y angiodisplasia). 3. VGE con hemorragia activa o hemostasia reciente o VGE con
sangre en cavidad digestiva sin otras lesiones.
- Tcnica hemostsica: inyectar alrededor y sobre el vaso sangrante 5-20 ml de
adrenalina al 1/10.000 + 5-10 cc de polidocanol 1-2 % (esclerosante). Si VGE ligadura con bandas elsticas o esclerosis con 10-20 cc de polidocanol al 1-2 %.
- No precisa controles endoscpicos de las lesiones tratadas.
- 2 endoscopia indicada si recidiva o para obtener biopsia de lcera gstrica y
esofgica.
Resangrado (3)
Presencia de hematemesis o signos de actividad hemorrgica (aspirado gstrico

hemtico y/o melenas) + signos de hipovolemia (Tas < 100 + FC > 100) y/o anemizacin con disminucin de la Hb > 2 g/l en un periodo de tiempo de < 12 h
despus de la 1 fibrogastroscopia.
Estimacin del riesgo de recidiva y mortalidad al ingreso del

paciente (ndice de Rockall) (4)
EDAD
<60
60-70
>80
0
1
2
ESTADO CIRCULATORIO
No shock (Tas >100 FC<100) 0
Taquicardia
1
Hipotensin
2
DIAGNSTICO
Mallory- Weiss. No lesiones ni HR 0
Todos los otros diagnsticos
1
Neoplasia
2
SIGNOS HEMORRAGIA RECIENTE (HR)
No estigmas. Hematina
0
Sangre fresca estmago, HDA
2
VVNS, cogulo
2
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Ninguna enfermedad
0
Cardiopata isqumica, ICC
1
IRC, cirrosis, neoplasia
2
116
26/5/08 01:10:20
Tratamiento mdico/farmacolgico (5)

- Sueroterapia: 2.000-3.000 cc/24 h.
- Antiemticos: metoclopramida 1amp./8 h ev si nuseas o vmitos.

- IBP (OMEPRAZOL O PANTOPRAZOL) ev 80 mg en bolo + perfusin 8 mg/h x 3
das (2 ampollas de 40 mg en 250 cc de SF a un ritmo de 25 ml/h).
- Tratamiento erradicador emprico para H. pylori (lcera gstrica y duodenal, erosiones): IBP 20 mg/12 h + claritromicina 500 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h x 7
das. Si alergia a la penicilina: metronidazol 500 mg/12 h. Mantener IBP 4 semanas
si lcera duodenal y 8 semanas si lcera gstrica.
BAJO RIESGO: (<2 PUNTOS): No precisa ayuno ni SNG, tratamiento oral de

erradicacin. Considerar alta en < 24 h.
RIESGO INTERMEDIO O ALTO (3-5 PUNTOS): Monitorizar constantes, evaluar si
precisa PVC y control de diuresis, SNG, ayuno o dieta lquida, alta en 3-4 das.
- Si VGE: somatostatina 0,25 mg ev en bolo y perfusin 3 mg en 500 SF cada

12 h x 3-5 das. Valorar taponamiento con sonda de Sengstaken (esofgica)
o Linton (gstrica) si hemorragia masiva no contralada con endoscopia.
En lcera gstrica programar fibrogastroscopia ambulatoria al alta para hacer
biopsia.
Factores de riesgo de fracaso de 2 tratamiento endoscpico (6)

- Presencia de shock hipovolmico.
- Enfermedades asociadas graves.
- Localizacin de la lcera:
1. Parte alta de curvatura menor.
2. Cara posterior bulbar.
3. Tamao > 2 cm.
4. Hemorragia activa en la endoscopia.
5. Vaso visible de gran tamao.
Tratamiento quirrgico (7)
Indicaciones: Hemorragia masiva, sangrado arterial activo que no se controla con

tratamiento endoscpico, resangrado tras 2 tratamiento endoscpico.
- lcera gstrica: Reseccin en cua de la lesin o sutura simple. Puede ser necesaria gastrectoma parcial + gastroentero-anastomosis en Y de Roux.
- Neoplasia gstrica: gastrectoma parcial o total + reconstruccin en Y de Roux.
- lcera duodenal: sutura del ulcus + piloroplastia.
- Dielafoy: sutura simple o reseccin en cua.
117
26/5/08 01:10:20
Hemorragia digestiva alta (HDA)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (1)
- Valoracin de la gravedad (leve Tas > 100 + FC < 100, grave

Tas < 100 + FC > 100 + hipoperfusin perifrica)
- Exploracin fsica, TR y SNG
- 1 o 2 vas perifricas
- Analtica, pruebas cruzadas, Rx de trax+abdomen, ECG
SE CONFIRMA LA HEMORRAGIA
(TR Y SNG, ANALTICA)
NO
OBSERVACIN Y ALTA A DOMICILIO
ESTABILIDAD HD?
NO
ESTABILIZACIN
- O2
- Via central
- Sondaje vesical
- Intubacin
TRANSFUSIN
+/- UCI
S
S
SOSPECHA DE HDA X HTP
NO
- SOMATOSTATINA (5)
- PARACENTESIS DX Y
EVACUADORA
- PROFILAXIS DE PBE
(Ceftriaxona 1 g/24 h ev)
Y DE ENCEFALOPATA
(enemas/8 h)
GASTROSCOPIA
CONFIRMA
HDA X VE
- Paciente
pluripatolgico
- Insuficiencia heptica
avanzada
- Hepatocarcinoma
Terminal
BOLO DE 80 mg DE PANTOPRAZOL EV
GASTROSCOPIA (2)
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Presencia de sangre
en cavidad gstrica
y no identificacin
de la lesin.
HEMOSTASIA
EFECTIVA
No se consigue
hemostasia.
Hemorragia
masiva
2 FGS EN < 24 h
INGRESO EN GAS
INGRESO
EN GAS (4)
CIRUGA (7)
TRATAMIENTO
MDICO (5)
NO
2 RESANGRADO
ALTA
INGRESO EN
DIGESTIVO
1er RESANGRADO (3)
INGRESO
EN UCI
2 FGS +/- TRATAMIENTO ENDOSCPICO (6)
NO
SE CONSIGUE HEMOSTASIA?
118
26/5/08 01:10:20
Baeza Morillo, L.; Saavedra Lpez, J.; Guardiola Cap, J.
Clnica (1)
Aguda como rectorragia, hematoquecia o melenas (trnsito intestinal lento).

Crnica como sangre oculta en heces y anemia microctica hipocroma.
Signos de hipovolemia con TA (< 100), FC (> 100) y bajo gasto (palidez cutnea,
mareo y sudoracin).
Estabilizacin hemodinmica (2)

- Dos vas venosas.
- Va central en hemorragias graves.

- Reponer volumen con cristaloides (SF y SG) o coloides si TAS < 100
46. Hemorragia digestiva baja
- Transfusin urgente si shock hipovolmico o Hto < 25 % y Hb < 8.

- SNG en aspiracin si inestabilidad hemodinmica.
- Sondaje vesical y control de diuresis.
- Valorar la necesidad de intubacin y UCI.
Sospecha de enfermedad colnica maligna (3)

- Edad > 45
- Anemia crnica
- AP de plipos
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- AF de cncer colorrectal
Indicaciones arteriografa (4)
- Hemorragia masiva con inestabilidad hemodinmica.

- Colonoscopia no concluyente.
- 1 arteriografa no concluyente.
Puede ser teraputica.
119
26/5/08 01:10:21
Hemorragia digestiva baja (HDB)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (1)
Valoracin inmediata: TA y FC
Exploracin fsica y TR
Analtica+ pruebas cruzadas + Rx. de trax y abdomen+ ECG
AUTOLIMITADA +
ESTABILIDAD HD
CONTINUA +
INESTABILIDAD HD
ESTABILIZACIN HD?(2)
+/- TRANSFUSIN
+/- UCI
SANGRADO POR
PATOLOGA ANAL?
(hemorroides o
fisura anal)
S
INGRESO EN GAS Y
COLONOSCOPIA
PRECOZ < 48 h
ARTERIOGRAFA(4)
IDENTIFICA
LA LESIN
NO IDENTIFICA
LA LESIN
TRATAMIENTO
ESPECFICO
GASTROSCOPIA
INACTIVA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
DE ORIGEN
DESCONOCIDO
ALTA Y
ESTUDIO
AMBULATORIO
NO
PERSISTENTE
ARTERIOGRAFA
OBSERVACIN
EMBOLIZACIN
O
CIRUGA
INGRESO
GAS
O CIR
ESTABLE NO
RESANGRADO
INESTABLE
RESANGRADO
INGRESO
DIGESTIVO
2 ARTERIOGRAFA
EN < 24 h
COLONOSCOPIA
PRECOZ < 48 h
SE CONFIRMA HDA
NO
INGRESO DIGESTIVO
TRATAMIENTO
MDICO Y ALTA
SNG +/- FGS

NO SE CONFIRMA HDA
SOSPECHA DE PATOLOGA INTESTINAL
MALIGNA (Sd. txico, anemia normocticanormocrmica, alteraciones del ritmo
deposicional) (3)
COLONOSCOPIA
AMBULATORIA
PREFERENTE
120
26/5/08 01:10:21
Prez Acevedo, A.P.; Santos Hernndez, J.; Frago Montanuy, R.
Coloracin amarillenta de piel y mucosas por aumento de los niveles de

bilirrubina > 2-2,5 mg/dl (vn: 0,3-1 mg/dl).
Ictericia
47. Ictericia
Causas
1. Trastornos del metabolismo de la bilirrubina. Hiperbilirrubinemia con
pruebas de funcin heptica normales.
Hiperbilirrubinemia indirecta (> 85 % total), por 3 mecanismos:
1. Produccin aumentada Hemlisis, eritropoyesis ineficaz, transfusiones
2. Captacin por los hepatocitos disminuda Frmacos (ej.: rifampicina).
3. Conjugacin disminuda Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar.
Hiperbilirrubinemia mixta: Sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor.
2. Enfermedades hepticas. HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA + PRUEBAS
HEPTICAS ALTERADAS (aumento de transaminasas).
2.1. Hepatopatas agudas:
2.1.1. Hepatitis viral aguda:

MEG, astenia, mialgias, dolor abdominal
2.1.2. Hepatitis txica:

Frmacos (isoniacida, metildopa, fenitona),

toxinas (Amanita phalloides).
2.1.3. Hepatitis alcohlica:

Etilismo, hepatomegalia, fiebre, GOT/GPT >2.
2.1.4. Enfermedad de Wilson:

<40 aos, alteraciones.

Enzimas hepticas y trastornos mentales.
2.2. Hepatopatas crnicas: hepatitis viral crnica, cirrosis (de etiologa vrica, alcohlica, autoinmune, hemocromatosis).
3. Colestasis: Por alteracin del flujo biliar. HIPERBILIRRUBINEMIA a expensas de la fraccin directa y elevacin muy desproporcionada de enzimas de colestasis (FA, GGT) con respecto al de transaminasas. Cursa con
coluria, acolia, prurito generalizado por alteracin del flujo biliar. Ante una
sospecha de COLESTASIS se debe realizar ECOGRAFA ABDOMINAL para
distinguir entre: COLESTASIS INTRAHEPTICA: frecuentes las hepatitis agudas, hepatopata alcohlica, frmacos (estrgenos, alopurinol, amoxicilinaclavulnico), y con menor frecuencia la cirrosis biliar primaria, colestasis
121
26/5/08 01:10:21
Ictericia
del embarazo, metstasis hepticas. COLESTASIS EXTRAHEPTICA: Ms

frecuentes son la coledocolitiasis, el cncer de pncreas. Menos frecuentes,
la pancreatitis crnica, pseudoquiste, colangiocarcinoma.
Actitud
Si se dispone de la determinacin urgente de enzimas de colestasis y de bilirrubina, los resultados pueden ser tiles para la orientacin diagnstica (es
frecuente que estas determinaciones no puedan realizarse de forma urgente). En cualquier caso, el enfoque diagnstico de un paciente con ictericia
se basar en la sospecha clnica. Si la anamnesis, exploracin fsica y datos
analticos nos permiten descartar razonablemente patologa aguda de la va
biliar, se puede demorar la realizacin de pruebas especficas de imagen. En
caso contrario, se realizar ecografa abdominal urgente. INGRESARN EN
SERVICIOS MDICOS (MEDICINA INTERNA/GASTROENTEROLOGA) los
casos de hepatopata crnica en los que sea necesario descartar complicaciones, o patologa sobreaadida (encefalopata, tumores), y los casos
de hepatitis agudas con factores de gravedad. El resto de casos de hepatopata crnica o de hepatitis aguda en que no existan signos de gravedad ni
de insuficiencia heptica podrn seguirse va ambulatoria por mdico de
Primaria o por Consultas Externas de Digestivo.
Signos de gravedad en pacientes con hepatitis aguda:
1- Encefalopata.
2-Alteracin de las pruebas de coagulacin.
3- Hipoglucemia.
4- Alteracin inica y de la funcin renal.
5- Ascitis.
122
26/5/08 01:10:21
Historia clnica detallada: Astenia, anorexia, mialgias, coluria, hipocolia o

acolia, dolor abdominal superior, fiebre, escalofros. Ingesta etlica. Frmacos
o sustancias hepatotxicas.
Exploracin fsica: Toma de constantes, estigmas de hepatopata crnica,
hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis. Dolor palpacin de HD, Murphy y fiebre.
Exploraciones diagnsticas: Glicemia capilar. Analtica Hemograma,
coagulacin, bioqumica (ALT, BIL). Pruebas de imagen: Ecografa abdominal, TC
Ictericia
Ictericia
ICTERICIA
Posible
patologa
biliar benigna
S
SIGNO DE
MURPHY?
Va biliar
dilatada?
ECOGRAFA
VALORACIN
CGyD
NO
CIRROSIS
HEPTICA?
DESCOMPENSACIN
ICTERICA, HEPATITIS
AGUDA (ALCOHLICA,
OTROS TXICOS...)
NO
NO
ENOLISMO
SEVERO
RECONSIDERAR
DIAGNSTICO Y
EXPLORACIN
FSICA
SOSPECHA
DE HEPATITIS
ALCOHLICA
(determinacin de ALT)
S
NO
ALT, AST
INSUFICIENCIA
HEPTICA
AGUDA
NO
HEPATITIS
VRICA
TXICA
Tratamiento
segn causa
Valorar
Ingreso UCI
Tratamiento
segn causa
Hep. alcohlica:
INGRESO
Hep. vrica:
control CCEE
NO
ANEMIA
AGUDA?
SOSPECHA HEMLISIS
NO
S
TRATAMIENTO Y ACTITUD SEGN CAUSA
NO
VALORAR ECOGRAFA ABDOMINAL URGENTE

O INGRESO PARA ESTUDIO
(Segn situacin clnica del paciente)
DIAGNSTICO?
123
26/5/08 01:10:22
Encefalopata heptica
48. Encefalopata heptica

Centellas Oller, A.; Torra Alsina, S.; Castellote Alonso, J.
Etiologa
Acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse

en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comunicaciones portosistmicas
(ciruga o TIPS) y ocasionan un conjunto de sntomas neuropsiquitricos.
Sustancias neurotxicas
Amonaco, manganeso, endorfinas...
Factores precipitantes de la encefalopata heptica

1- Estreimiento
2- Insuficiencia renal (prerrenal o establecida)

3- Hemorragia gastrointestinal
4- Infecciones: neumona, infeccin urinaria y PBE (las ms frecuentes)
5- Dietas hiperproteicas
6- Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...)
7- Diurticos
8- Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia
9- Anemia, hipoxia, hipotensin
10- Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga
Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la
funcin heptica y conlleva peor pronstico.
Clasificacin de la encefalopata heptica

GRADO I: Confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin disminudo,
bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausente o
episdico.
GRADO II: Somnolencia, desorientacin temporal, comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.
GRADO III: Confusin marcada, estupor con respuesta a estmulos dolorosos,
desorientacin temporoespacial, incapacidad para realizar tareas
mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia, Babinski, incontinencia,
asterixis.
GRADO IV: Coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis.
124
26/5/08 01:10:22
ENCEFALOPATA HEPTICA
VALORAR NIVEL
DE CONSCIENCIA
AP: HC o historia compatible (enolismo, VHC, estigmas de HC).

DD: otras causa de encefalopata
EF: nivel de consciencia, flapping tremor, estigmas de HC,
ascitis, TR (sangrado)
EC: hemograma, bioqumica, coagulacin
1. PROTEGER VA AREA
2. TRATAMIENTO 1 (medidas generales)
3. IDENTIFICAR CAUSA
4. TRATAMIENTO 2 (etiolgico)
5. VALORAR INGRESO EN UNIDAD DE CRTICOS
GRADO IV
(COMA)
GRADO I
GRADO II
GRADO III
1. MEDIDAS GENERALES
1) - Dieta absoluta si disminucin nivel consciencia: sueroterapia
2) - Disminuir absorcin de compuestos nitrogenados:
- Disacridos no absorbibles: LACTULOSA O LACTITOL 30 ml/8 h, para hacer 2-3
deposiciones/da
- Enemas de limpieza con LACTULOSA (200 g en 700 ml de agua) c/ 8-12 h o de agua
2. SEGN CAUSA DESENCADENANTE:
- Hemorragia gastrointestinal: tratar hemorragia
- Estreimiento: enema de limpieza
- Dieta hiperproteica: enema de limpieza
- Psicofrmacos: antdotos (flumacenilo, naloxona)
- Insuficiencia renal: stop diurticos y corregir Na+ y K+
- Infeccin: antibitico amplio espectro
- Lesin heptica sobreaadida: medidas especficas
- Diurticos: stop
- Alteracin electrlitos: stop diurtico y corregir Na+ i K+.
3. TRATAMIENTO AL ALTA (ajuste teraputico):
- Dieta baja en protenas < 1 g/kg/d (de 40 g/d a 70-80 g/d). (Tiene ms
importancia si no se detecta causa concreta de la encefalopata y en pacientes con
derivaciones)
- Laxantes (lactulosa) vo o enemas de limpieza, sobre todo si la causa principal es el
estreimiento
- Medidas antisangrado en pacientes con VE y antecedentes de sangrado
(-bloqueantes, nitritos)
- En casos crnicos o refractarios, aadir antibiticos no absorbibles:
NEOMICINA 500 mg/8 h o RIFAXIMINA 400 mg/8 h (1 semana). Puede repetirse
mensualmente
EVOLUCIN
GRADO I
GRADO II
INGRESO SI: 1 descompensacin o

evolucin desfavorable tras medidas iniciales
o si el tratamiento de la causa no se puede
realizar en domicilio (Ej.: HD, PBE, etc.)
GRADO III
GRADO IV
INGRESO:
UCI GIV o III con evolucin desfavorable
Unidad convencional: GIII con evolucin
favorable o GIV tras recuperar nivel de
consciencia despus de medidas iniciales
125
26/5/08 01:10:22
Pancreatitis aguda
49. Pancreatitis aguda

Fernndez Calvo,L.; Lpez Negre, J.L.; Frago Montanuy, R.
Concepto
Proceso agudo inflamatorio del pncreas con compromiso variable de otros

tejidos regionales o sistemas orgnicos remotos.
Etiologa
1.- Litiasis biliar (40 % del total y 90 % agudas).

2.- Ingesta de alcohol (40 % del total y 75% crnicas).
3.- Idioptica.
4.- Frmacos: furosemida, tiacidas, sulfamidas, estrgenos, cido valproico,
tetraciclinas.
5.- Metablicas: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, mieloma, sarcoidosis, hiperlipemia.
6.- POSTCPRE:
1 %.
24 % si se realiza manometra del esfnter de Oddi.
7.- Infecciosas: hepatitis, mononucleosis, TBC.
8.- Otras: alteraciones anatmicas, trauma abdominal, ulcus penetrante, insuficiencia renal, carcinoma de pncreas, fibrosis qustica.
Diagnstico
CLNICA + ENZIMAS PANCRETICAS + PRUEBAS DE IMAGEN
Clnica: Dolor epigstrico de inicio agudo y progresivo con posible irradiacin a
espalda y a ambos hipocondrios. Nuseas y vmitos.
Exploracin: Abdomen distendido; dolor y defensa en epigastrio y posible en
hipocondrios. Los ruidos hidroareos suelen estar disminuidos o incluso abolidos debidos a un posible leo paraltico. Puede aparecer ictericia o subictericia
que si se acompaa de fiebre sugiere colangitis. La equimosis en flancos (S.
Grey-Turner), periumbilical (S. Cullen) y la ascitis son poco frecuentes e indican
gravedad.
Analtica: Bioqumica (enzimas pancreticas):
Amilasa srica: valores 3-5 veces la cifra normal. Suele normalizarse a las 4872 horas. No es signo pronstico.
Amilasa orina: valores 3- 5 veces la cifra normal. Se solicita segn tiempo de
evolucin.
A los 5 das se normaliza amilasa srica y en orina.
126
26/5/08 01:10:23
Pruebas de coagulacin.
GSA en caso de confirmar diagnstico. Valoracin de hipoxemia.
PRUEBAS DE IMAGEN:
1.- Rx trax en bipedestacin: poco especfica. Descarta neumoperitoneo.
2.- Rx abdomen en bipedestacin.
3.- ECG: Descarta patologa cardaca.
4.- ECO abdominal: Visualiza colelitiasis (NO SE REALIZA SI DIAGNSTICO
PREVIO DE COLELITIASIS).
5.- TC abdominal: gran sensibilidad y especificidad. Se reserva en Urgencias
para:
Diagnstico dudoso (+IMP)
Cuadro clnico severo
Distensin abdominal
Fiebre > 38 C
Leucocitosis (> 16.000)
> 3 criterios de gravedad de Ranson
Ausencia de mejora en 72 horas.
Pancreatitis aguda
Hemograma:
Leucocitosis >16.000 con desviacin a la izquierda. Es signo pronstico.
Clasificacin
1.- LEVE (90 %): Disfuncin orgnica mnima o nula y recuperacin sin disfunciones.
2.- GRAVE (10 %):
FALLO ORGNICO (Shock: PAS < 90 mmHg; insuficiencia respiratoria
PaO2 60 mm Hg; insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dl (> 177 mmol/L)
tras rehidratacin; hemorragia digestiva > 500 ml/24 h.
COMPLICACIONES LOCALES: necrosis, absceso, pseudoquiste, HDA
por lcera de estrs; hemorragia intraabdominal severa o pseudoaneurisma de vasos.
SIGNOS PRONSTICOS DESFAVORABLES: 3 Criterios de Ranson;
8 puntos de APACHE II; PCR > 150; Ca++ < 2 mmol/l.
(Criterios de Ranson. Precisan Revaloracin a las 48 h)
ETIOLOGA ETLICA
ETIOLOGA LITISICA
Edad > 55 aos

Glucemia > 200 mg/dl
Leucocitos >16.000
LDH > 350 UI/l
GOT > 250 UI/l
AST > 4 ukat/l
Edad > 70 aos

Glucemia >220 mg/dl
Leucocitos > 18.000
LDH > 400 UI/l
GOT > 250 UI/l
127
26/5/08 01:10:23
Pancreatitis aguda
ENTIDAD
CLNICA
URGENCIA Q
SIMILITUD
SOSPECHA
MTODO
DIFERENCIAL
ISQUEMIA
MESENTRICA
Inicio del cuadro

No peritonitis
AP Arteriopata
Factores de riesgo
TC ABDOMINAL
OCLUSIN
INTESTINAL
PROXIMAL
Clnica
Ciruga previa
Rx abdomen en
bipedestacin
COLECISTITIS
AGUDA
Clnica
AP colelitasis
Clicos biliares
Irritacin peritoneo en
HD
LCERA PPTICA
PERFORADA
Inicio del cuadro
AP: ingesta AINE

Enfermedad pptica
Rx abdomen:
pneumoperitoneo
PERFORACIN
INTESTINAL
Clnica
Presencia peritonitis
Rx abdomen:
pneumoperitoneo
ANEURISMA DE
AORTA DISECANTE
Clnica
AP: Arteriopata
perifrica
Soplo abdominal
INFARTO DE
MIOCARDIO
NO
Clnica
Cambios ECG
AP cardiopata
ECG-CPK
PATOLOGA
PLEURAL
NO
Clnica
COLANGITIS
Clnica
Rx trax
Ictericia + fiebre
TC ABDOMINAL
128
26/5/08 01:10:23
CR
PANCREATITIS AGUDA
1.- H clnica
2.- Analtica:
Bioqumica completa con amilasa, ALT, Ca++,protenas
Hemograma y coagulacin
GSA si se confirma diagnstico
3.- ECG
4.- Rx trax en bipedestacin
5.- Rx abdomen en bipedestacin
6.- ECO abdominal a valorar (litiasis biliar)
7.- TC abdominal segn indicacin
NO
Diagnstico claro
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
Tratamiento segn causa
INICIAR TRATAMIENTO
1.- Dieta absoluta
2.- Sueroterapia (+IMP). Para conseguir diuresis > 0,5 ml/Kg peso/h. Valorar 2.000 cc SF +
SG 2.000 cc/24 horas en funcin de patologa de base
3.- Analgesia (evitar los que actan sobre esfnter de Oddi): metamizol 1 ampolla ev/8 h +
dolantina ampolla ev, im o sc/8 h en funcin de dolor
4.- Valorar sonda vesical para control de diuresis
5.- Si vmitos y/o leo: SNG y antiemticos: metoclopropamida 10 mg ev/8 h
6.- Profilaxis de gastritis/ulcus de estrs: omeprazol 40 mg en 50 cc SF a pasar en 20 minutos/12 h
7.- Va venosa central si patologa cardaca y/o PA grave
8.- No tratamiento antibitico profilctico
9.- Si etiologa biliar: colecistectoma diferida antes de 3 meses
VALORAR INGRESO
EN UCI
CRITERIOS DE
GRAVEDAD
NO
INGRESO EN
CIRUGA
INDICACIN DE CIRUGA
1.- Necrosis pancretica infectada.
2.- Pseudoquiste sintomtico (sangrado, vmitos, dolor abdominal).
3.- Absceso (valorar drenaje percutneo).
4.- Mala evolucin clnica o fallo orgnico persistente tras tratamiento intensivo en UCI.
129
26/5/08 01:10:24
Crisis comicial (epilepsia)
50. Crisis comicial (epilepsia)

Cantero Mariano, G.; Prez Prez, S.; Martnez Ylamos, S.
Manejo de la crisis comicial recuperada en paciente epilptico

Debe incidirse en la anamnesis sobre los posibles factores desencadenantes:
transgresiones del sueo, alcohol, drogas de abuso, frmacos, infecciones, alteraciones metablicas.
Debe solicitarse hemograma, bioqumica con funcin renal, ionograma, niveles
de CK (slo en caso de crisis recurrentes para descartar rabdomilisis que requiera tratamiento especfico), radiografa de trax, ECG y niveles de frmacos
anticomiciales.
Se solicitar valoracin urgente/preferente por parte del Servicio de Neurologa
si no se identifican desencadenantes (sospecha de fracaso teraputico del tratamiento previo) o es un paciente que a pesar de tener historia antigua de epilepsia
se le haba suspendido el tratamiento por buen control.
Manejo de la crisis comicial recuperada en paciente sin historia de epilepsia

Se valorar prctica de TC craneal urgente.
Indicacin absoluta:
1. Inicio de epilepsia en paciente mayor de 50 aos.
2. Focalidad neurolgica pre o postcrisis.
3. Fiebre en los das u horas previos.
4. Rigidez de nuca.
5. TCE previa o posterior si procede (ver algoritmo de TCE).
6. Status epilptico.
7. Antecedentes o sospecha de neoplasia (por historia clnica, exploracin fsica
o hallazgos compatibles en radiologa simple).
8. HIV/SIDA.
9. Inmunodepresin.
En el resto de casos, se practicar TC preferente/ urgente en funcin de la disponibilidad de la exploracin.
Si TC craneal normal y es una primera crisis: alta sin tratamiento, control en CCEE
de Neurologa o neurlogo de zona.
Si TC craneal normal y no es primera crisis y no es por txicos: inicio de tratamiento y control en CCEE de Neurologa.
Si TC craneal normal y alta sospecha de crisis secundaria a txicos: tratamiento
de deshabituacin.
130
26/5/08 01:10:24
Manejo de la convulsin presenciada en el Servicio de Urgencias y del status epilptico

Si el paciente convulsiona en el Servicio de Urgencias debe iniciarse tratamiento especfico en bolo endovenoso (los frmacos ms frecuentemente empleados
son derivados benzodiacepnicos: clonazepam (Rivotril), diacepam, midazolam)
para yugular la crisis y posteriormente impregnarlo con un antipilptico de primera
lnea por va endovenosa (fenitona, valproato (Depakine)) a dosis de 18 mg/Kg).
Atencin a los efectos secundarios de ambos frmacos. Si se repiten crisis puede
utilizarse fenobarbital (Luminal) a dosis de 200 mg ev (mx. 600 mg/24 h), administracin continua de clonazepam, levetiracetam ev a dosis de 1000 mg/24 h y si
no se controla con frmacos (status epilptico), valorar inducir coma barbitrico
previa IOT.
Si TC craneal patolgica: tratamiento especfico (hospitalario o no) segn hallazgo

en TC (tumor primario o metstasis, absceso, infeccin oportunista en inmunodeprimidos, AVC, etc.).
Indicacin de IOT: proteccin de va area (Glasgow < 8 de forma persistente,

riesgo de broncoaspiracin).
Previo al coma barbitrico.
131
26/5/08 01:10:24
Crisis comicial
VALORACIN
HG+BQ+GSV
[anticomiciales]
F. desencadenantes
Autolimitada?
H
epilepsia
NO
NO
NO
Valorar
TC craneal
Impregnacin
[ ]*
OK
Corregir factores
desencadenantes
Alta
Bolo (iv)
clonazepam
Dx
STOP
LOE
AVCh
aneurisma
NO
Valoracin
Neurologa
Valoracin
especialista
Valorar
ingreso
CCEE NRL o
NRL de zona
Status
epilptico
Valoracin
Neurologa
BPC
clonazepam
TC craneal
Valorar IOT
Tratamiento
especfico
NO
Descartar
otras causas:
metablicas
LOE
AVCh
aneurisma
Valorar
Ingreso
UCI
*[ ] niveles sricos de anticomiciales
132
26/5/08 01:10:24
Cantero Mariano, G.; Robles del Olmo, B.; Martnez Ylamos, S.
Hay que sospechar un accidente vascular cerebral en pacientes que presentan una
focalidad neurolgica de nueva aparicin, asocian factores de riesgo neurovascular
(principalmente ACxFA, dislipemia, HTA, DM, vasculopata perifrica y tabaquismo) y
en pacientes con historia de enfermedad neurovascular.
Manejo del AIT en Urgencias
En caso de sospecha de AIT en paciente con historia de AIT previos:

- Debe plantearse la indicacin de anticoagulacin oral en pacientes con procesos
embolgenos (ACxFA, hipercoagulabilidad) con un riesgo bajo de cadas.
Si el paciente ya est anticoagulado, o la anticoagulacin oral no est indicada,
iniciaremos antiagregacin oral con AAS 100 mg/24 h.
Si hay contraindicacin para la antiagregacin con AAS, o el paciente ya estaba
previamente en tratamiento con AAS 300 mg/24 h, debe iniciarse antiagregacin
con clopidogrel 75 mg/24 h (Plavix).
Si el paciente ya estaba antiagregado con clopidogrel, mantendremos el tratamiento.
La doble antiagregacin (AAS+clopidogrel) NO HA DEMOSTRADO un menor
riesgo de nuevos eventos neurovasculares (s lo ha demostrado en eventos cardiovasculares).
51. Accidente vascular cerebral
En caso de primer AIT, en funcin de disponibilidad, se practicar TC craneal preferente y ECO Doppler de TSA preferente. Si presenta AIT de repeticin en los ltimos
das, sin antecedentes previos, se proceder a su ingreso.
Manejo del AVC isqumico en Urgencias
El AVC establecido puede requerir ingreso hospitalario o en centro asistido.

Se iniciaran medidas bsicas de soporte vital (dieta absoluta, control de constantes,
soporte hemodinmico si lo precisa, sueroterapia, profilaxis de TVP, etc.).
La administracin de antiagregacin oral o anticoagulacin endovenosa es recomendable una vez descartado AVC hemorrgico.
Manejo del AVC hemorrgico en Urgencias
Valoracin urgente por neurociruga. Se valorar indicacin quirrgica. Valorar requerimiento de UCI.
En caso de HSA espontnea debe iniciar tratamiento con nimodipino (Brainal, Nimotop) en perfusin continua a 1-2 mg/h (equivalente a 5-10 ml/h) para evitar el
vasospasmo reflejo. Valorar teraputica invasiva (arteriografa y embolizacin en caso
de presencia de aneurisma o MAV) o ciruga urgente o diferida en caso de fracaso de
sta o imposibilidad de su prctica.
Indicaciones CDIGO ICTUS (probable indicacin de tromblisis)
1. Menos de 3 horas de evolucin (PRESENCIADO). 2. Menos de 80 aos. 3. NO

anticoagulacin oral. 4. No ciruga en los 6 meses previos, ni TCE.
133
26/5/08 01:10:24
Sospecha de AVC
Antecedentes/FRCV
Edad
CDIGO
ICTUS
TC emergente
HG+BQ+Coag.
ECG
RxTx
AVCh
Si HSA:
Nimodipino
BPC 1-2 mg/h
(5-10 ml/h)
NO
NO
NCR
Indic.?
Fibrinlisis
HG+BQ+Coag
RxTx
ECG
TC craneal
NO
Ingreso
U. Ictus
Ingreso
NRL
Ingreso
NCR
UCI
Indic.?
NO
Ingreso
UCI
HSA:
AVCh
S
HEMATOMA
VAL. NCR
TTO. QUIRRGICO?
INGRESO
NO
Recupera
focalidad < 1h?
AIT
SI AIT de repeticin, INGRESO HOSPITALARIO
1er
episodio
NO
S
NO
AVC isqumico
Si AIT CARTIDA:
Valorar Eco TSA en
URG. y estudio
cerebrovascular
completo en < 7 d.
S
NO
ACO?
Ingreso
NRL
AAS 100 mg
Alta*
ACO
Ingr. NRL
NRL zona
CCEE-NRL
NO
AAS 300 mg?
AAS 300 mg
NO
ACO
AAS 50-325 mg
NO
ACO
Indic.?
Alta*
ACO
Indic.?
Cambiar a:
Clopidogrel 75 mg
Alta*
* Control NRL CCEE o ambulatorio
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26/5/08 01:10:24
Gonzlez Callizo, O.; Calln Soto, A.; Plans Ahicart, G.
Etiologa
1. -TCE, la ms frecuente.
2. -ESPONTNEA:

2. 1. Ruptura de aneurisma cerebral -sacular- es la ms frecuente.

2. 2. Ruptura MAV -malformacin arteriovenosa.

2. 3. Tumores intracraneales.

2. 4. Infecciosas: sepsis, meningitis, encefalitis, endocarditis.

2. 5. Txicos: cocana, anfetaminas.
Cefalea tensional, tumor cerebral, absceso cerebral, migraa, cefalea postcoital,

meningitis viral, TCE, encefalopata hipertensiva, epilepsia.
52. Hemorragia subaracnoidea
Clnica
Cefalea: caractersticas: Inicio tpicamente brusco (en estallido), holocraneal

70%, occipitonucal 20%. Raquialgia, si origen espinal. Sntomas acompaantes: nuseas y vmitos, fotofobia, somnolencia, confusin, prdida de consciencia (desde transitoria a coma).
Exploracin fsica
Puede ser normal

Sndrome menngeo: rigidez de nuca, Signos Kernig, Brudzinski (ausente en fases iniciales y en el coma). Signos focales: motores, sensitivos, cerebelosos,
alteraciones del lenguaje, parlisis oculomotoras, anisocoria pupilar por compresin focal del III par craneal. Alteracin variable del nivel de consciencia. Fondo
de ojo: a veces hemorragia retiniana.
Exploraciones diagnsticas
TC CRANEAL: de eleccin en fase inicial. Puncin lumbar: si TC normal y alta

sospecha de HSA. Lquido hemtico que no se aclara o xantocroma: DX HSA.
LCR claro = excluye HSA.
Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin, ECG, Rx trax, TAC helicoidal.
Angiografa cerebral: prueba de eleccin en la actualidad para conocer la etiologa.
Se aconseja realizacin con carcter de urgencia dentro de las primeras 24 horas
tras el diagnstico, ya que la tasa de resangrado es mayor durante este perodo.
Tratamiento (requiere nivel asistencial III)
TRATAMIENTO MDICO GENERAL: Reposo en cama con cabecera a 30. Fluidoterapia. Analgesia. Proteccin gstrica. Evitar Valsalva (laxantes y antitusgenos
si es preciso). Inicio de perfusin de nimodipino endovenoso a 5 ml/h.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA: En caso de confirmarse la presencia de un aneurisma, el tratamiento debe realizarse de forma urgente y puede ser endovascular
135
26/5/08 01:10:25
o quirrgico en funcin de la edad del paciente y sus antecedentes mdicos, la

localizacin y la morfologa del aneurisma.
RESANGRADO: Incidencia de hasta el 4% en las primeras 24 horas y 1,5 % al
da en das sucesivos. De aqu la necesidad de tratamiento urgente en los casos
de HSA aneurismtica.
VASOESPASMO: Se inicia a partir del 3-4 da. Incidencia mx. 314 d post-HSA.
Incidencia de hasta el 30 % en casos de sangrado subaracnoideo abundante.
Principal causa morbimortalidad tarda. Tratamiento con calcio antagonistas desde el inicio de la enfermedad. NIMODIPINO 5ml/h en perfusin continua durante
1 semana; 60 mg /4h va oral durante 15 dias. En caso de vasoespasmo sintomtico: tratamiento triple H (hemodilucin, hipervolemia, hipertensin) SIEMPRE
despus de haber tratado el aneurisma.
HIDROCEFALIA: Incidencia alrededor del 30 %. En la fase aguda a veces requiere tratamiento con drenaje ventricular o lumbar externo. En fase crnica: deterioro
cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos de la marcha. En estos casos puede
requerir drenaje ventriculoperitoneal definitivo.
HSA
Anamnesis: sntomas acompaantes, antecedentes cefalea primaria...
Exploracin fsica: rigidez de nuca (ausente en primeras horas),
alteracin de nivel de consciencia, resto expl. NRL puede ser normal
CEFALEA DE INICIO BRUSCO
Hemograma, BQ, coagulacin, ECG,

Rx trax
SOSPECHA DE HSA
TC CRANEAL: Sangre en
espacio subaracnoideo
NO
PL: hemtica?
NO
1. Replantear diagnstico:
- Cefalea tensional
- Migraa/consin aura
- Cefalea poscoital
- Meningitis viral
2. Tratamiento ESPECFICO
DIAGNSTICO DE HSA
ESPONTNEA?
TRAUMTICA
NO
Medidas de soporte vital

Valoracin por neurocirujano
APLICAR PROTOCOLO TCE
Tratamiento mdico general.

Medidas de soporte vital
(IOT si G<8)
Medidas antivasoespasmo
(nimodipino en perfusin
continua)
VALORACIN NCR URGENTE:

Valorar prctica de angiografa/angioTC
Valoracin embolizacin aneurisma o MAV
Valoracin ciruga urgente
136
26/5/08 01:10:25
Gonzlez Callizo, O.; Casado Ruiz, V.; Plans Ahicart, G.
Definicin
Lesiones producidas en tejidos blandos epicraneales, huesos, meninges y

encfalo tras un traumatismo.
CLASSIFICACIN SEGN GRAVEDAD:
ESCALA de GLASGOW (>13 LEVE, 9-13 MODERADO, <9 GRAVE).
Exploracin fsica
Airway, Breath, Circulatory. Neurolgica: Nivel de consciencia SIGNO MS

RELEVANTE. Pupilas: fotomotor (directo y consensual). A. visual. Fondo de ojo.
Reflejo cutaneoplantar. Reflejos osteotendinosos. Fuerza muscular y sensibilidad. Inspeccin del crneo: Fx abierta / cerrada. Fx de base: equimosis periorbitaria, equimosis retroauricular (Battle), rinolicuorrea, otolicuorrea (signos de
fractura de base de crneo). Fx faciales: orbitarias, LeFort. Proptosis. Edema
periorbitario.
Indicacin TC craneal urgente

TCr moderado y grave: EN TODOS LOS CASOS.
TCr LEVE
CON CONMOCIN CEREBRAL (recuperada o leve). Si existe:
1. Focalidad neurolgica.
2. Crisis comiciales.
3. Cefalea persistente con afectacin del estado general y/o a pesar de
analgesia simple.
4. Vmitos de repeticin.
5. Amnesia antergrada persistente durante mas de 10 min.
6. Tratamiento anticoagulante/antiagregante.
7. Precipitado/agredido.
8. Etilismo drogas.
9. Edad > 70 aos.
10. Signos de Fx base de crneo.
11. Meningismo.
SIN CONMOCIN CEREBRAL: Si existe:
1. Heridas penetrantes.
2. Focalidad neurolgica de pares craneales / vas largas.
3. Crisis comiciales.
4. Cefalea persistente.
5. Vmitos de repeticion.
6. Signos de Fx base de crneo.
137
26/5/08 01:10:25
ACTITUD A SEGUIR (Tras valoracin inicial y observacin en Urgencias 6 h)

1- GCS 13 o inferior: INGRESO HOSPITALARIO UCI-NCR.
2- GCS 14-15:
1. TC craneal normal.
2. ECG normal.
3. Asintomtico o con cefalea local, vrtigo, amnesia lacunar.
Si 1, 2 y 3, OBSERVACIN DOMICILIARIA.
INDICACIONES MDICAS EN URGENCIAS
1. Reposo en cama.
2. Dieta absoluta.
3. Antiemticos si precisa.
4. Analgesia, si precisa.
5. Fluidoterapia si precisa.
6. Exploracin neurolgica cada 2 h.
INDICACIONES TTO QUIRRGICO
1. Lesiones penetrantes.
2. Fx deprimidas con hundimiento >grosor de calota.
3. Algunas heridas por arma de fuego.
4. Lesiones focales superiores a 25 cc o lesiones focales intra o extraaxiales
con desplazamiento de lnea media o signos de herniacin cerebral.
RECOMENDACIONES 24 h AL ALTA. *Objetivar signos de alarma que requieran
reconsultar en Urgencias:
1. Trastornos de conducta.
2. Disminucin del nivel de consciencia: somnolencia, dificultad para despertarlo.
3. Trastorno del lenguaje.
4. Vmitos persistentes.
5. Cefalea progresiva.
ESCALA DE GLASGOW (GCS)
APERTURA DE OJOS:
(4) espontnea, (3) estmulo verbal, (2) estmulo doloroso, (1) NO.
RESPUESTA VERBAL:
(5) orientado, (4) desorientado, (3) incoherente, (2) incomprensible, (1) NO.
RESPUESTA MOTORA:
(6) comprende rdenes, (5) localiza dolor (4) retirada al dolor, (3) decorticacin, (2) descerebracin, (1) NO.
IMPORTANTE: Se contabilizar la mejor respuesta motora obtenida.
138
26/5/08 01:10:25
Valoracin inicial
Escala de Glasgow
GLASGOW < 9
Exploracin fsica:
- Airway
- Breath
- Circulatory
- Neurologic: NIVEL DE CONSCIENCIA, y pupilas (fotomotor directo y
consensual), agudeza visual, fondo ojo, reflejo cutaneoplantar. ROT.
Fuerza muscular y sensibilidad.
TCE GRAVE
TCE MODERADO
IOT
TC URGENTE
INGRESO UCI y
monitorizacin de la PIC
Tto antiepilptico profilctico
(Valproato y/o Fenitona ev)
Tto segn causa: ciruga, tto
antiedema,etc.
NO
GLASGOW 9-13
TC URGENTE en todos los casos

INGRESO EN UCI O PLANTA DE
NCR (Segn situacin clnica,
causa y tratamiento requerido.)
TCE
NO
GLASGOW 9-13
GLASGOW 14-15
GLASGOW < 8
S
GLASGOW < 14
TCE LEVE
INDICACIN TC
CRANEAL?
NO
Observacin 6 h en
Urgencias:
*Reposo en cama
*Fluidoterapia, dieta
absoluta, antiemticos
Exploracin NRL cada 2 h
Monitorizacin nivel de
consciencia.
TC NORMAL
NO
Expl. NRL
NORMAL
OBSERVACIN DOMICILIARIA
Tratamiento sintomtico
NO
1. VALORACIN POR NEUROCIRUGA

2. TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN RESULTADO DE TC
139
26/5/08 01:10:26
Intento de autlisis por txicos
54. Intento de autlisis por txicos

Giol Amich, J.; Burillo Lorente, J.; Urretavizcaya Sarachaga, M.
Valoracion del riesgo vital
El mdico de Urgencias debe realizar una primera aproximacin al paciente que

ha sufrido un intento de autlisis abordando al propio paciente si est consciente o, en caso contrario, a cualquiera que pueda darnos informacin (familiares,
amigos, el personal sanitario que lo ha trado en ambulancia). Es conveniente
reunir informacin sobre la posible cantidad (blsters vacos de frmaco, cantidad total de frmacos que tena a su alcance, cantidad contenida en una botella
de custico, etc.) y la hora en que se ha producido. Si desconocemos la hora,
asumiremos como hora probable el ltimo momento que alguien lo ha visto
consciente.
Exploracin fsica en Urgencias: Nivel de consciencia, pupilas, restos de vmito, auscultacin cardiorrespiratoria (arritmias, taquicardia, semiologa que sugiera broncoaspiracin). Las exploraciones complementarias comprendern
una analtica general (hemograma completo, funcin renal, enzimas hepticas,
glicemia) un ECG de 12 derivaciones y una radiografa de trax. La determinacin de niveles de txicos se realizar en casos en que la sospecha no sea clara
(screening) o tenga una clara implicacin teraputica (niveles de paracetamol,
salicilatos, litio). VER CAPTULO DE INTOXICACIONES.
Indicaciones de IOT:
Nivel de consciencia no reversible en las primeras horas con G < 9 persistente.
Insuficiencia respiratoria severa y persistente a pesar del tratamiento especfico.
Fracaso multiorgnico.
Paro respiratorio.
Valoracin psiquitrica
Si el intento no ha tenido repercusin orgnica o, en caso contrario, una vez que

se haya recuperado, se proceder a la valoracin del riesgo autoltico por parte
del psiquiatra de guardia.
Obtener informacin sobre sintomatologa depresiva actual o previa puede servirnos de ayuda.
Las condiciones en que se ha realizado el intento actual son importantes: la letalidad (dosis y tipo de txico ingerido), la intencionalidad (expresin repetida de la
intencin de quitarse la vida) y la rescatabilidad (situacin en que se ha producido
el intento, seguridad o no de ser rescatado) tambin nos ayudar a tomar una
decisin sobre si el paciente requiere ingreso en un centro psiquitrico.
140
26/5/08 01:10:26
Factores pronsticos de riesgo autoltico:

- Antecedentes de tentativa autoltica de elevada letalidad.
- Clnica psictica asociada.
- Sintomatologa depresiva (escala de intencionalidad suicida de Beck):
Autlisis
1. Valoracin orgnica:
Anamnesis (paciente o acompaante): identificar txico y tiempo
desde la ingestin.
EF: nivel de consciencia, tensin art., FC, FR, T. ax., sat. capilar O2.
Glicemia capilar (insulina, ADO). AR: valorar broncoaspiracin.
Abdomen: signos de abdomen agudo (perforaciones). Signos de
sangrado (anticoagulantes).
EC: Hemograma, bioqumica bsica, ECG, Rx trax, determinacin de
txicos en sangre y orina si procede.
INTENTO DE AUTLISIS
Repercusin
orgnica?
Intento de autlisis por txicos
Factores de reversibilidad de ideacin autoltica:

- Ansiedad asociada a estresor exgeno.
- Caractersticas de la intoxicacin.
APLICAR PROTOCOLO DE
INTOXICACIONES
TRATAMIENTO ESPECFICO Y OBSERVACIN
NO
VALORACIN POR
PSIQUIATRA
NO
Afectacin
orgnica?
S
RIESGO
AUTOLTICO?
VALORAR INGRESO EN UCI, MIR...
VALORACIN PSIQUITRICA DIFERIDA
NO
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
INGRESO EN
PSIQUIATRA
141
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Agitacin psicomotriz
55. Agitacin psicomotriz

Giol Amich, J.; Martnez Gil, M.; Burillo Lorente, J.; Urretavizcaya Sarachaga, M.
Conceptos
Agitacin psicomotriz: Estado de hiperactividad psquica y motora desorganizada

caracterizada por alteraciones afectivas, del pensamiento y a veces del nivel de
consciencia, tpicamente fluctuantes.
Objetivo
Prevenir y detectar la aparicin de agitacin psicomotriz y protocolizar la actuacin

cuando se presente.
Estadios de agitacin
FASE DE ANSIEDAD (Agitacin leve):
- Mantener la calma, sin tomar la irritabilidad como una agresin personal, evitando
discutir ni levantar el tono de voz, evitando el tono protector, permitiendo que el
paciente exprese sus pensamientos y sentimientos, permitiendo que el paciente
se desplace dentro de los lmites de seguridad.
- Observar el lenguaje corporal del paciente.
FASE DE AGRESIVIDAD VERBAL (Agitacin moderada):
- El paciente no suele responder a razonamientos. Utilizar el tono de voz y el lenguaje corporal como medida de contencin.
- No invadir el espacio personal del paciente, evitando que ste se coloque bloqueando la puerta de salida. No mostrar temor, ya que una imagen de tranquilidad
dar una imagen de control de la situacin, teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden pasar rpidamente de una actitud defensiva a la agresin fsica.
- Poner lmites al paciente, pero no ms de los que podamos mantener.
FASE DE AGRESIVIDAD FSICA (Agitacin grave):
- No intentar controlar al paciente si estamos solos, avisar al equipo sanitario y
cuerpo de seguridad. Esta fase precisa de actuacin cooperativa, planeando de
antemano la estrategia de contencin mecnica. Escoger un director de actuacin, que ser el que organizar la actuacin y ser la nica persona que hablar
con el paciente.
El criterio de sujecin mecnica siempre ser teraputico, para evitar auto o heterolesiones.
- Anotar y especificar en la hoja de teraputica.
142
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- Aparentar calma, no usar actitudes amenazadoras.

- Presentarse como el mdico.
- No dejar nunca al paciente solo, pero slo 1-2 personas en la habitacin.
- Avisar al personal de seguridad si lleva armas o objetos peligrosos.
- Contencin mecnica si hay riesgo de auto o heteroagresividad. Avisar al enfermo
y a los familiares del procedimiento. Es una medida muy estresante que ha de
completarse con tratamiento farmacolgico sedante.
- Iniciar tratamiento parenteral, pero pasar a la va oral tan pronto sea posible.
Metodologa de contencin mecnica

Material: cinturn, arns de trax, tiras en tobillos y muecas.
Medidas generales
Personal: mnimo 5 personas (equipo formado por personal facultativo, enfermera,

auxiliares de enfermera y celadores). En determinados casos, puede ser necesaria
la colaboracin del cuerpo de seguridad.
Principios generales: seguir el plan de actuacin preacordado, actuando de forma
profesional y respetuosa, evitando insultos golpes o posturas humillantes, realizando la contencin en ausencia de familiares y retirando todos aquellos objetos que
puedan implicar un peligro potencial para el paciente o el personal (relojes, pulseras,
pendientes, gafas).
Tcnica: se precisa que una persona del equipo est siempre visible para el paciente, con objeto de tranquilizarlo durante la contencin y dirigir el procedimiento. Se
sujetaran las piernas extendidas, ligeramente abiertas, sujetndolas por los tobillos.
Se sujetaran tambin los brazos al lado del cuerpo ligeramente separados de este,
por las muecas. Se sujetar el trax con una tira ancha. Se comprobaran las sujeciones cada 30 minutos. Se realizar una evaluacin de la situacin clnica cada 30
minutos. Una vez realizada la contencin se proceder a la contencin farmacolgica si fuera preciso.
Medidas farmacolgicas
1. En pacientes enlicos, administrar previamente 1 ampolla de tiamina im para

evitar el sndrome de Wernicke.
2. Neurolpticos va parenteral:
- Haloperidol Dosis inicial de 2,5 a 5mg im o iv, que se puede repetir cada 30
hasta llegar a la sedacin o al mximo de 30 mg/24 h (en ancianos y pacientes
deteriorados la dosis es la mitad).
- Levomepromazina (Sinogan ) 25 mg im, que se puede repetir cada 2-4 h
hasta llegar a la sedacin o al mximo de 200 mg/24 h. Es el ms sedante. No
usar en ancianos. Vigilar en hipotensin y reacciones de hipersensibilidad. Se
puede asociar a haloperidol.
- Clorpromazina (Largactil ) Dosis inicial de 25 mg im, que se puede repetir
cada 2-4 h. Nunca iv en bolus. Ms sedante que haloperidol, pero baja el umbral convulsivo.
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3. Neurolpticos va oral.
Aadir a los anteriores por va endovenosa, risperidona (Risperdal) en su formato en solucin (1 mg/ml) puede ser til sobre todo en ancianos a dosis de 2 mg
(monodosis), o en su formato de absorcin rpida bucal (Risperdal Flas).
4. Benzodiacepinas:
- Diazepam (Valium) 10 mg im o iv.
- Clorazepato dipotsico (Tranxilium) 50 mg im.
- Midazolam (Dormicum) Ampollas de 3 ml/15mg (dosis iv de 0,1 mg/kg diluida
en 12 ml de SF) o de 5 ml/5 mg (dosis iv de 0,1 mg/kg sin necesidad de dilucin).
Tambin son tiles para hacer sedaciones rpidas para realizar exploraciones complementarias (TC, PL).
Causa
Clnica
Conducta a seguir
Pruebas
complementarias
Tratamiento mdico
TRASTORNO MENTAL
ORGNICO
(SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO O DELIRIO)
EPISODIO PSICTICO
TRASTORNO
PSIQUITRICO
NO PSICTICO
Metablica, txica, por

deprivacin, neurolgica,
endocrinolgica, fase inicial
del shock
Esquizofrenia, psicosis
reactiva, psicosis
maniacodepresiva
Trastorno
ansiedad, trastorno
personalidad,
retraso mental,
demencia
Inicio brusco, curso

fluctuante, alteracin nivel
consciencia, desorientacin,
alteracin ciclo sueo-vigilia,
lenguaje, incoherente,
alucinaciones
No alteracin nivel
consciencia, orientacin
No alteracin
nivel consciencia,
contacto con la
realidad alterado
Resolver la causa
Valorar por PSQ de

guardia
Razonar con el
paciente, ambiente
tranquilo
Hemograma, bioqumica,
Txicos en orina
gasometra arterial, txicos en (sospecha intoxicacin)
orina (sospecha intoxicacin),
PL (sospecha meningitis o
hemorragia subaracnoidea)
Neurolpticos vo o im
Neurolpticos im
Benzodiacepinas
144
26/5/08 01:10:26
Desorientado?
Alteracin del nivel
de consciencia?
NO
Ingesta de txicos?
1. Descartar razonablemente
causa orgnica (toma de
constantes, exploracin
fsica general y por aparatos,
exploraciones diagnsticas si
proceden)
2. Atencin a demencia o
deterioro del paciente
psiquitrico que puede
cursar con desorientacin
3. Interrogar consumo de
frmacos sedativos en
pacientes psiquitricos
1. Probable efecto directo de
txicos estimulantes
2. Brote psictico desencadenado por frmacos
NO
Antecedentes
psiquitricos?
Muy probable causa

psiquitrica
CONTENCIN VERBAL
VALORAR USO DE FRMACOS
CONTENCIN VERBAL
ADMINISTR. FRMACOS
CONTENCIN MECNICA
ADMINISTR. FRMACOS
Valoracin mdico
de Urgencias.
Si antecedentes
psiquitricos:
valoracin por
psiquiatra
Valoracin mdico
de Urgencias.
Si se sospecha
psicosis de base,
valoracin por
psiquiatra
DD AGITACIN PSICOMOTRIZ
Valoracin por
psiquiatra.
Si se sospecha
proceso
intercurrente
orgnico,
valoracin mdico
de Urgencias
MANEJO DEL PACIENTE AGITADO
Agitacin leve
NO
Agitacin moderada
NO
Agitacin grave
145
26/5/08 01:10:27
146

INGRESO UCEU/
ENDOCRINO/MIR
OBSERVACIN
EVOLUCIN
CORRECCIN
VA ORAL
CORRECCIN
ENDOVENOSA
CONSCIENTE
CAUSA NO
IDENTIFICABLE
INCONSCIENTE
DOMICILIO/ CONTROL
AMBULATORIO
CONSCIENTE
CAUSA IDENTIFICABLE
DM + INS o ADO
AYUNO/EJERCICIO
BAJA (< 50 mg/dl/< 2,7 mmol/l)

HIPOGLICEMIA
INGRESO
ENDOCRINO/MIR
)JESBUBDJPO
2.- INS. RPIDA EV
3.- K+ si < 5 mEq/l
4.- HCO35UPEFMBDBVTB
CETOACIDOSIS
DIABTICA
r (MVDFNJB
mmol/L
r $FUPOVSJB
r "DJEPTJTNUC
(1I HCO3-
PaCO2)
1. TTO CAUSA
2. AJUSTAR TTO
HIPOGLICEMIANTE
DOMICILIO/
CONTROL
AMBULATORIO
INGRESO
UCEU/
ENDOCRINO
HIPERGLICEMIA
SIMPLE
NORMAL
<320 MOSM
1.- HC VO o EV
2.- INS. RPIDA EV
)JESBUBDJO
5UPEFMBDBVTB
CETOSIS
SIMPLE
NORMAL
>15 mmol/l
INGRESO
ENDOCRINO/MIR
1. HIDRATACIN EV
2. REPOSICIN K+
3. INSULINA RPIDA EV
4. PROFILAXIS TVP
5. TTO CAUSA
SDME
HIPEROSMOLAR
ALTA
>320 MOSM
Osmolaridad
plasmtica
HCO3-
BAJO
<15 mmol/l
CETONURIA +/-
MTX
ELEVADA
CETONURIA ++/+++
Glucemia capilar
Complicaciones agudas de la diabetes
56. Complicaciones agudas de

la diabetes
Fernndez Calvo, L.; Senz de Navarrete Ribera, G.
26/5/08 01:10:27
Fernndez Calvo, L.; Senz de Navarrete Ribera, G.; Prez Maraver, M.
Concepto
Complicacin metablica de la DM debido a dficit grave de insulina que provoca

hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica.
Etiologia
La insulinopenia se debe a:
1. Abandono del tratamiento con insulina.
2. Inicio de DM juvenil.
3. Infecciones.
4. Enfermedad aterotrombtica aguda: IAM, AVC.
5. Traumatismos graves.
6. Estrs.
7. Frmacos: glucocorticoides, difenilhidantona, diurticos tiacdicos, diazxido.
Cetoacidosis diabtica
57. Cetoacidosis diabtica
Diagnstico
1. Clnica: vmitos, poliuria, polidipsia, fetor cetnico, hiperventilacin, alteracin

del nivel de consciencia-coma, dolor abdominal.
2. Laboratorio:
Hiperglucemia: 250-600 mg/dl (13,8-33 mmol/l).
Cetonuria (++/+++). Cetonemia capilar > 3 mmol/l. Si existe realizaremos GSV.
Acidosis metablica: pH< 7.30,

HCO3- (< 15 mEQ/l); pCO2

Anin GAP (> 12) (ANIN GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Hto, Hb, recuento leucocitario (la acidosis per se suele acompaarse de leucocitosis).
Bioqumica en suero: glucosa, urea, creatinina, amilasa, Na+ (suele estar disminuido), K+ (suele ser normal o aumentado), Cl-.
Orina: sedimento, sodio y creatinina.
3. Rx trax posteroanterior y lateral.
4. ECG de 12 derivaciones.
Tratamiento
1. Hidratacin con ClNa 0,9 %. (Si Na > 150 mEq/l u osmolaridad plasma > 320,
comenzar con ClNa 0,45 %).
Pauta inicial: SF 1.000 cc/h la primera hora; SF 500 cc/h en las 4 horas posteriores y hasta pauta de mantenimento. Pauta de mantenimento (comenzar
cuando gluc. < 16 mmol/l): SF 500 cc/6-8 h + SG 5 % 500 cc cada 6 h.
2. Insulinoterapia (insulina rpida). Bolus inicial 0,15 UI/Kgr ev. Simultneamente
perfusin continua, 0,1 UI/Kg (dilucin de 100 UI/100 SF). Paso a insulina s/c
cuando HCO3->15 mEq/l. Dosis 0,7 UI/Kg repartido en 4 dosis. Suspender
perfusin 3 h despus de la primera dosis de insulina s/c.
147
26/5/08 01:10:27
3. Aporte de ClK. Empezar con: si K+ < 3: 40 mEq/h; K+ entre 3 y 4: 25 mEq/h; K+

entre 4 y 5: 20 mEq/h; K+ ms de 5: 10 mEq/h a partir de la 2 hora. Corregida
la acidosis valorar segn resultado de analtica.
4. Administracin de HCO3-. Slo si pH < 6,9 o <7,1+ SHOCK. 250 ml HCO31/6 M en 1 hora. Revalorar a las 4 h. Complicaciones de la administracin de
HCO3-: sobrecarga de sodio, aumento de la hipocaliemia, alcalosis de rebote,
desplaza la curva de disociacin del Hb y genera acidosis lctica.
NOTA: SI PERSISTE ACIDOSIS DESPUS DE CORREGIR LA DESHIDRATACIN
Y LA HIPERGLUCEMIA, SOSPECHAR ACIDOSIS LCTICA.
MONITORIZACIN
1. CONTROL HORARIO
Constantes (TA, FC, T.ax.)
Glucemia capilar
Diuresis
2. CONTROL CADA 4 h
Bioqumica
Equilibrio cido-base
3. HEMOGRAMA Y RECUENTO
LEUCOCITARIO
VALORACIN INICIAL
TRATAMIENTO INICIAL
1. DIETA ABSOLUTA
2. HIDRATACIN
3. INSULINA RPIDA
4. CL K SI K < 5; SI > 5 COMENZAR A LAS 2 h
5. HCO3- SLO SI pH < 6,9 o pH < 7,1+SHOCK
SHOCK
NO
MEJORA
1. EXPANSORES DEL PLASMA

2. CONTROL DE PVC
3. CONTROL ESTRICTO DE DIURESIS
BUSCAR CAUSA
PRECIPITANTE
NO
DESCARTAR
ACIDOSIS
LCTICA
INGRESO EN UNIDAD DE
HOSPITALIZACIN
DESCARTAR SEPSIS / IAM
VALORAR INGRESO EN
UNIDAD DE CRTICOS
148
26/5/08 01:10:27
Concepto
El coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico es una alteracin del nivel de

consciencia que se acompaa de glucemia > 33,3 mmol/l (> 600 mg/dl), hiperosmolaridad > 320 mosm/kg, deshidratacin intensa, ausencia de cetonuria y EAB
normal.
La mortalidad suele ser aproximadamente del 10-15 % a pesar del tratamiento
instaurado.
Causas
Sndrome hiperosmolar
58. Sndrome hiperosmolar
1.- Infecciones: es la causa ms frecuente.

2.- IAM/AVC.
3.- Frmacos: diurticos tiazdicos. Bloqueadores de los canales de Ca++. Corticoides. Fenitona.
Diagnstico
1.- CLNICA: signos de deshidratacin, sntomas neurolgicos, fiebre, hipotensin arterial, taquicardia.
2.- LABORATORIO: hiperglucemia: > 600 mg/dl (> 33,3 mmol/l), hiperosmolaridad > 320 mosm/kg, hipernatremia > 160-165 mEq/l aunque puede ser normal o bajo porque la hiperglucemia produce el paso de lquidos del espacio
intracelular al extracelular pseudohiponatremia-:

CLCULO Na+ REAL = Na+ + 1,6 x

Hipopotasemia, aumento urea sin guardar proporcin con aumento de creatinina, aumento CPK por rabdomilisis.
Ausencia de cetonuria.
3.- BUSCAR CAUSA DESENCADENANTE: TC craneal, Rx trax, ECG, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivos.
149
26/5/08 01:10:27
Tratamiento
LO MS IMPORTANTE ES CORREGIR LA DESHIDRATACIN

NORMAS GENERALES:
1.- Dieta absoluta.
2.- Constantes horarias (TA, FC, T).
3.- Glucemia capilar y cetonuria horarias.
4.- Si inestabilidad hemodinmica o inconsciencia: Drum , medir PVC. Sonda
urinaria con urimeter.
5.- Clculo Na+ renal.
CORREGIR HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIN
Pauta inicial: SF 0,9 % 1.000 cc en la 1 hora. Pauta de mantenimiento: S. salino
hipotnico 0,6 % 500 cc/1-2 h (segn PVC) 3 ampollas ClNa 10 ml al 20 % en 1
litro de H20 bidestilada:
Dficit de agua = litros a reponer =
Na+ actual
Na+ deseado
x H2O total -H2O total
H2O total= 0,6 x peso corporal.

Si Na+ > 150= SF 0,45 % las 2 primeras horas y posteriormente SF 0,9 %.
El 50 % del dficit de agua se administrar las primeras 12-24 horas y el 50 %
restante las siguientes 24 horas.
Cuando glucemia < 16 mmol/l: sueroterapia en Y: SG 5 % 500 cc/6horas o SG
10 % 500 cc/12 h y SF 500 cc/6-8 h.
CORREGIR ELECTRLITOS
K+ No iniciar cuando sea > 5 mEq/l. Dosis habitual en las primeras 2 horas: 10
mEq/l y ajustar en funcin de la funcin renal.
Mg++ y fsforo: Se corregiran en caso de ser necesario.
INSULINOTERAPIA: INS RPIDA. Bolo inicial: 0,15 UI/ kg ev. Perfusin continua
de INS rpida ev 0,1 UI/kg/h (100 UI en 100 cc SF). Paso a INS SC cuando glucemia < 16 mmol/l. Dosis 0,7 UI/Kg repartido en 4 dosis. Suspender perfusin 3
h despus de la primera dosis de insulina s/c.
PROFILAXIS TVP: bemiparina sc 2.500 UI/24 h.
150
26/5/08 01:10:28
MONITORITZACIN
1. CONTROL HORARIO
Constantes (TA, FC, T. ax.), PVC
Glucemia capilar, cetonuria, diuresis
2. CONTROL CADA 2 h
Bioqumica
Equilibrio cido-base
3. HEMOGRAMA Y RECUENTO LEUCOCITARIO
4. RX TRAX Y ECG
5. VALORAR HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVO
6. VALORAR TC CRANEAL
VALORACIN INICIAL
Sndrome hiperosmolar (SDME)
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
O
COMA
NO
1. HIDRATACIN +++
2. CORRECCIN DE K+
3. INSULINA RPIDA
4. PROFILAXIS TVP
5. TRATAMIENTO DE LA
CAUSA DESENCADENANTE
TA
NO
VALORAR SEPSIS
Y/O
ACIDOSIS LCTICA
INGRESO EN
UNIDAD DE
HOSPITALIZACIN
VALORAR INGRESO EN
UNIDAD DE CRTICOS
151
26/5/08 01:10:29
Hiperglicemia y cetosis simple
59. Hiperglicemia y cetosis simple

HIPERGLICEMIA SIMPLE
Clnica
Cursa con poliuria, polidipsia y generalmente sin vmitos, con un estado general
conservado.
Diagnstico
1.- Hiperglucemia.
2.- Cetonemia < 0,5 mmol/l.
3.- Cetonuria negativa (-,+).
4.- EAB normal.
5.- Osmolaridad plasmtica.
Tratamiento
1.- Tratamiento de la causa desencadenante.

2.- Ajustar la dosis de insulina.
En caso de Debut DM1 INGRESO EN ENDOCRINO/UCEU.
Si existe desencadenante claro y en pacientes poco sintomticos, ALTA Y CONTROL AMBULATORIO.
CETOSIS SIMPLE
Diagnstico
1.- Hiperglucemia.
2.- Cetonemia 0,5/3 mmol/l.
3.- Cetonuria positiva (++/+++).
4.- HCO3- > 15 mmol/l.
5.- Ph > 7.30.
Tratamiento
Valorar INS previa, tipo de DM, grado de cetonuria y tolerancia a la ingesta.

En funcin de la TOLERANCIA A LA INGESTA (dejar en ayuno, si afectacin
clnica por la cetosis o si la causa desencadenante lo requiere).
Bases del tratamiento
1.- INS RPIDA (suspender ADO e INS retardada):

DM TI: Aumentar dosis habitual un 20 %. Debut: 0,7 UI/Kg de peso.

Repartir en 4 dosis (cada 6 horas) 2 UI.
DM T2: Aumentar dosis habitual en un 20 %. De debut o con ADO:

0,3 a 0,5 UI/Kg de peso.

Repartir en 4 dosis (cada 6 horas) 2 UI.
152
26/5/08 01:10:29
3.- TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE

En caso DMT1 INGRESO EN ENDOCRINO
En caso DMT2: Habitualmente INGRESO EN UCEU/ENDOCRINO

Si DM conocida, con desencadenante claro y sin clnica de in
sulinopenia ALTA DOMICILIARIA.
Hiperglucemia y cetosis simple
Hiperglicemia y cetosis simple
2.- HIDRATACIN E HIDRATOS DE CARBONO:

NO INGESTA: Sueroterapia en Y: S. glucosado 5 % 500 cc/ 6 h o

SG 10 % 500 cc/12 h + SF 500 cc/8-12 h +

ClK 60-100 mEq/dia repartido en sueros.
INGESTA: Ritmo oral: Nestum cereales 7 cucharadas + 1 vaso de

leche cada 6 horas coincidiendo con la insulina.

Zumo de 2 naranjas cada 6 horas alternando con los cereales.

Hidratacin va oral
Valoracin inicial
MULTISTIX
CETONURIA ++/+++
Ph normal
cetonemia 0,5-3 mmol/l
HCO3- > 15 mmol/l
CETONURIA
cetonemia < 0,5 mmol/l
Osm. > 320 osm./l
EAB normal
Valorar INS previa

Grado cetonuria
Tolerancia ingesta
HIPERGLUCEMIA SIMPLE
CETOSIS SIMPLE
TOLERANCIA
INGESTA
TRATAMIENTO CAUSA
DESENCADENANTE
AJUSTAR TTO. INS O ADO
NO
1.- INS RPIDA EV
2.- SUEROTERAPIA EN Y
3.- APORTE K+ SI PRECISA
DEBUT DMT1
1.- INS RPIDA EV
2.- HC RITMO ORAL
3.- HIDRATACIN VA ORAL
NO
INGRESOUCEU/
ENDOCRINO
ALTA Y CONTROL
AMBULATORIO
INGRESO EN ENDOCRINO
153
26/5/08 01:10:29
Hipoglicemia
60. Hipoglicemia
Clnica
Glucemia en suero < 50 mg/dl que se acompaa de manifestaciones clnica secundarias a estimulacin adrenrgica y a neuroglucopenia que desaparecen al
normalizar el nivel de glucosa en sangre
Diagnstico
1.- SINDRMICO:
Triada de Wiple:
A.- Glucemia < 45 mg/dl.
B.- Sntomas secundarios a estimulacin adrenrgica (palidez, temblor,
ansiedad, hambre y/o sntomas secundarios a neuroglucopenia (irritabilidad, cefalea, confusin, coma, focalidad NRL).
C.- Desaparacin de la clnica tras ingesta de HC.
2.- ETIOLGICO:
Anamnesis:
1.- Paciente diabtico o hipoglucemia espontnea < 40 mg/dl?
2.- Duracin de la hipoglucemia, recuperacin espontnea o tras la ingesta.
3.- Frecuencia de aparicin y horario.
4.- Tipo de tratamiento: INS o ADO.
5.- Hora de administracin de la ltima dosis de tratamiento.
6.- Causa de la hipoglucemia: disminucin de la ingesta, realizacin de
ejercicio fsico, error en la dosis administrada, i. renal.
Tipos:
1.- HIPOGLUCEMIA DE AYUNO: alteraciones endrocrinas, alteraciones
sistmicas, malnutricin grave.
2.- HIPOGLUCEMIA POSTPRANDIAL: postciruga gstrica, reactiva,
disfuncin heptica difusa.
Aparece 4 horas postingesta de comida rica en HC de absorcin rpida.
3.- HIPOGLUCEMIA INDUCIDA: secundaria a INS o ADO. Facticia: inducida por OH- y por otros frmacos
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES:
1.-Valorar estado de consciencia.
2.- Glucemia capilar.
3.- Analtica con funcin renal, iones y glucosa.
4.- Valorar colocacin de va perifrica.
5.- Determinaciones seriadas de glucemia capilar.
154
26/5/08 01:10:29
PACIENTE INCONSCIENTE
En domicilio: Glucagn 1 ampolla 1 mg va intramuscular. Completar con HC
de absorcin rpida y lenta una vez recuperada la consciencia.
En hospital: colocacin de va venosa:
1.- Glucosmon al 50 % 2,5 amp. en bolo lento.
2.- SG 10 % 100-200 ml en 10 minutos.
3.- Completar con HC de absorcin rpida y lenta una vez recuperada la
consciencia.
4.- Dejar infusin de SG 5-10 % 500 cc/4-6 h en funcin de respuesta y
causa de la hipoglucemia.
Hipoglicemia
PACIENTE CONSCIENTE: PREFERIBLE USAR V. ORAL.

Administrar 20 g de HC de absorcin rpida (lquidos azucarados) y, posteriormente, HC de absorcin lenta 20-40 g (3 galletas o tostadas).
Conducta a seguir
1.- HIPOGLUCEMIA ESPONTNEA: ingreso para estudio.
2.- HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A ADO: recomendar ingesta cada 3-4 horas
de HC de absorcin lenta y control de glucemias. Alta a domicilio en 12-24
horas de estabilidad en Urgencias o UCEU.
3.- HIPOGLUCEMIA POR INSULINA: alta a domicilio tras 6-12 horas de estancia
en Urgencias o UCEU y control de glucemias cada 3-4 horas.
155
26/5/08 01:10:29
Hipoglicemia
Hipoglicemia
MEDIDAS GENERALES
1. VALORAR NIVEL DE CONSCIENCIA
2. GLUCEMIA CAPILAR
3. BIOQUMICA SANGRE (iones, creat., gluc.)
5. ACCESO VENOSO SEGN NIVEL DE CONSCIENCIA
6. MONITORIZACIN GLUCEMIA CAPILAR
VALORACIN INICIAL
CONSCIENTE
SUERO GLUCOSADO 10 % 100-200 ml EN 10

GLUCOSMON 50 % 2,5 AMP. BOLUS LENTO EV
GLUCOSMON 1 AMP. 1 cc im
SEGUIR CON INFUSIN SG 5-10% 500 cc/4-6 h
NO
20 g DE HC ABSORCIN RPIDA vo
20-40 g HC ABSORCIN LENTA vo
AYUNO
NO
HIPOGLUCEMIA
POSTPRANDIAL
NO
INGRESO Y
ESTUDIO
DIABTICO
CONOCIDO
NO
CAUSA
CONOCIDA
S
S
INSULINA
ADO
NO
CRITERIO DE
INGRESO
NO
OBSERVACIN
6-24 h Y AJUSTAR
DOSIS
OBSERVACIN
6-12 h
ALTA CON DIETA
POBRE EN HC DE
ABSORCIN RPIDA
156
26/5/08 01:10:29
Fernndez Calvo, L.; Martret Redrado, X.; Juan Pastor, A.
Concepto
Na+ pl. < 135 mEq/l (o mmol/l). Generalmente se asocia a osmolaridad plasmtica
baja (< 275 mosm/kg).
Hiponatremia
61. Hiponatremia
Clculo de osmolaridad plasmtica = 2 x Na (mEq/l) +
Etiopatogenia
1.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA NORMAL

(PSEUDOHIPONATREMIA).
2.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA ELEVADA
(HIPONATREMIA DILUCIONAL).
3.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA BAJA Segn VEC:
3.1.- HIPONATREMIA CON VEC BAJO: Se asocian signos de deplecin de
volumen: hipotensin, piel seca
Si Na+ o > 20 mEq/l el origen de la deplecin es RENAL: diurticos
(tiazidas), nefropata intersticial, hipoaldosteronismo, fase polirica de
insuficiencia renal aguda, diuresis osmolar.
Si Na+ o < 20 mEq/l el origen de la deplecin es EXTRARRENAL:
vmitos, diarrea, sudacin excesiva, adenoma velloso de recto, quemaduras y tercer espacio.
3.2.- HIPONATREMIA CON VEC ALTO: Se acompaa de edemas (insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sndrome. Nefrtico.)
En ausencia de diurticos suelen tener Na+ o < 20 mEq/l.
El Na+ o puede ser normal si se utilizan diurticos.
El Na+ o > 20 mEq/l en la insuficiencia renal aguda o crnica.
3.3.- HIPONATREMIA CON VEC NORMAL: Existe exceso de agua corporal
total.
SIADH: OSMOLARIDAD PLASMTICA; Na+ o generalmente > 40
mEq/l; VEC normal; OSMOLARIDAD URINARIA moderadamente ;
Funcin tiroidea, renal y suprarrenal normal; metabolismo K+ y cidobase normales.
Hipotiroidismo.
Deficiencia de glucocorticoides.
157
26/5/08 01:10:29
Hiponatremia
Diagnstico
1.- Clnica: hay sntomas si Na+ < 120-125 mEq/l: sntomas inespecficos (astenia,
anorexia, nuseas, vmitos) hasta sntomas ms graves (obnubilacin, letargia,
convulsiones, coma, R. Cheyne-Stokes incluso muerte por edema cerebral masivo o herniacin cerebral.
2.- Anamnesis y exploracin: preguntar siempre por consumo de diurticos (causa ms frecuente) y por prdidas gastrointestinales, enfermedad cardiovascular,
heptica o renal. Hay que valorar el estado de hidratacin del paciente.
3.- Pruebas complementarias bsicas:
Hemograma.
Bioqumica: Na+ (si la hiponatremia es un hallazgo aislado e inesperado hay
que confirmar con otra determinacin analtica).
Orina
Osmolaridad plasmtica y urinaria.
Tratamiento
Dependen de la gravedad y VEC existente:

1.- HIPONATREMIA GRAVE (Na < 115 mEq/l) Y/O SNTOMAS NEUROLGICOS ACOMPAANTES:
S. SALINO HIPERTNICO AL 3%: 1.000 CC SF 0,9% (154 mEq/l)+10 ampollas de ClNa+ al 20 % (total 484 mEq/l).
Dficit de Na+ (mEq/l)= 0,6 x peso corporal (Kg) x (Na+ deseado Na+
actual).
La mitad de los mEq calculados se administran las primeras 12 h y el resto
en 24-36 h con controles cada 6-12 h.
No se debe corregir > 1 mEq/l/h en paciente sintomtico ni > 0,5 mEq/l/h en
asintomticos. No > 12 mEq/l/24 h.
FUROSEMIDA: D. inicial: 40-60 mg ev en bolo y, posteriormente, 20 mg
ev/6 h.
2.- HIPONATREMIA MODERADA (Na+ 115-125 mEq/l) Y LEVE: No es necesario administrar soluciones salinas hipertnicas. La restriccin hdrica se realizar
siempre salvo que exista deplecin de VEC.
SF 1.000 cc/24 h.
FUROSEMIDA 20 mg/8-12 h ev.
Correccin de la causa de hiponatremia.
RIESGOS DE LA CORRECCIN DE Na+:
La correccin rpida (> 12 mEq/l/24 h) puede provocar la MIELINOLISIS PONTINA que es un cuadro neurolgico que cursa inicialmente con disartria y letargia,
pero evoluciona progresivamente hacia el coma y la tetraplegia.
158
26/5/08 01:10:30
VALORACIN INICIAL
Na > 115 mEq/l
Na < 115 mEq/l
SINTOMAS
NRL
MEDIR OSM.
PLASMTICA
NO
1.- Hemograma (recuento y frmula)

2.- Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, Na+,
k+, Ca++ y protenas totales.
3.- Orina: Na+, k+, urea, creatinina
4.- Osmolaridad plasmtica y urinaria
5.- Pruebas complementarias relacionadas
con la enfermedad causal: ECG, Rx trax
OSM. PLASMTICA N o
PSEUDOHIPONATREMIA:
1.- Hiperlipemia
2.- Hiperproteinemia > 10 g/l
NO
> 300
mosm/kg
1.- Furosemida
2.- S.F hipertnico
al 3 %
OSM.
PLASMTICA
BAJA
< 275 mosm/Kg
INGRESO
HOSPITALARIO
VEC BAJO o
HIPOVOLMICO
Medir Na+ orina
Na o > 20
mEq/l
1.- Clculo dficit

de Na+.
2.- SF 0,90%1.000
cc/24 h
3.- Furosemida 20
mg/8-12 h ev
4.- Tratar causa
extrarrenal
1.- Clculo dficit

de Na+
2.- SF 0,90%1.000
cc/24 h
3.- Furosemida 20
mg/8-12 h ev
4.- Tratar causa
renal
POLIDIPSIA
PRIMARIA
< 100
mosm/kg
VEC NORMAL o
EUVOLMICO
Na+ o generalmente
> 20 mEq/l
Na o < 20
mEq/l
OSM. PLASMTICA
ELEVADA o HIPONATREMIA
DILUCIONAL:
1.- Hiperglucemia
2.- Administracin S.
hipertnico
> 100
oms/kg
1.- SF
hipertnico
2.- Furosemida
Hiponatremia
Hiponatremia
VEC ALTO o
HIPERVOLMICO
Medir Na+ en orina
Na o < 20
mEq/l
Na o > 20
mEq/l
1.- Clculo
dficit de
Na+
2.- Restriccin
hdrica
3.- Furosemida
1.- Clculo
dficit de
Na+
2.- Furosemida
3.- Tratar I.
renal
VALORAR INGRESO HOSPITALARIO EN

FUNCIN EVOLUCIN Y CAUSA SUBYACENTE
159
26/5/08 01:10:30
Hipernatremia
62. Hipernatremia
Fernndez Calvo, L.; Martret Redrado, X.; Juan Pastor, A.
Concepto
Na+ plasmtico > 145 mEq/l con osmolaridad plasmtica > 295 mosm/kg que
estimula los receptores hipotalmicos (ADH) produciendo la aparicin de sed.
Esta entidad se asocia a enfermos con trastornos mentales, alteraciones del nivel
de consciencia, ancianos y nios.
Etiopatogenia
Segn VEC:
1.- HIPERNATREMIA HIPOVOLMICA (prdidas de Na+ y mayor de H2O)
PRDIDAS RENALES (Na+ o > 20 mEq/l. Osmolaridad urinaria.
< 300 mosm/kg). Diuresis osmtica. Obstruccin de vas urinarias.
PRDIDAS EXTRARRENALES (Na+ o < 20mEq/l. Osmolaridad urinaria >
300 mosm/kg). Sudacin excesiva. Diarrea.
2.- HIPERNATREMIA EUVOLMICA (prdidas de H20. Na+ corporal total normal)
PRDIDAS RENALES (Na+ variable. Osmolaridad urinaria < 300 mosm/l)
A.- DIABETES INSPIDA:
- Nefrognica: orina hipotnica > 20 mEq/l. Resistente a vasopresina.
- Central: orina hipertnica < 10 mEq/l.
B.- HIPODIPSIA PRIMARIA.
PRDIDAS EXTRARRENALES (Na+ variable. Osm. > 300 mosm/l). Prdidas insensibles respiratorias o cutneas.
3.- HIPERNATREMIA HIPERVOLMICA (exceso de Na+ y H20). Suele cursar
con Na+ o > 20 mEq/l y osmolaridad urinaria < 300 mosm/l.
CAUSA YATROGNICA: administracin de NaHCO3, comprimidos de
NaCl, dilisis con lquidos hipertnicos, sueroterapia inadecuada.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO.
SNDROME DE CUSHING.
Diagnstico
1.- CLNICA: Signos clnicos bsicos de valoracin de volemia (signo del pliegue, hidratacin de mucosas, tensin arterial, diuresis. Clnica Neurolgica.
La hipernatremia grave aguda > 160 mEq/l puede producir sintomatologa
neurolgica per se o secundaria a hemorragias cerebrales.
2.- P. COMPLEMENTARIAS:

Hemograma.

Bioqumica.

Orina con iones, urea y creatinina.

Osmolaridad plasmtica y urinaria.
160
26/5/08 01:10:30
Hipernatremia
Tratamiento
1.- REPOSICIN DEL DFICIT DE H20:
H20 TOTAL = 0,6 x peso corporal (kg)

En las primeras 24 horas se repondr la mitad del dficit y el restante en las
siguientes 24-48 h.
2.- AJUSTAR EL VOLUMEN:

2.1. HIPERNATREMIA CON DEPLECCIN DE VOLUMEN: SF 0,45 %, SG
5 % o S. GLUCOSALINO. Si hay signos de Shock iniciamos con SF
0,90 % pasando a SF 0,45 %, SG 5% o S. GLUCOSALINO una vez se
consiga la estabilidad hemodinmica.
2.2. HIPERNATREMIA CON EXCESO DE VOLUMEN: SG 5%. Furosemida 20
mg/8-12h ev. DILISIS, si insuficiencia renal.
2.3. HIPERNATREMIA EUVOLMICA: SG 5 %.
3.- TRATAMIENTO ETIOLGICO:
3.1. HIPERNATREMIA EUVOLMICA:
DIABETES INSPIDA CENTRAL: restriccin de H2O. Argininavasopresina (Pitresin 5-10 UI/ 4-6 H sc o Desmopresin).
DIABETES INSPIDA NEFROGNICA: corregir trastornos metablicos
subyacentes (hipercalcemia e hipopotasemia). Dieta pobre en sal.
Diurticos (tiazidas. Amiloride).
HIPODIPSIA PRIMARIA: forzar ingesta de agua.
3.2. HIPERNATREMIA HIPERVOLMICA:

Eliminar la causa yatrognica si existe.
Complicaciones de la velocidad de correccin del agua
La velocidad de disminucin del Na+ pl debe ser < 1 mEq/l por hora. El dficit de
agua debe corregirse gradualmente durante ms de 48 horas. La correccin ms
rpida se asocia a convulsiones secundarias a EDEMA CEREBRAL AGUDO.
161
26/5/08 01:10:30
Hipernatremia
Hipernatremia
HIPERNATREMIA
Na+ pl > 145 mEq/l
Oms. pl. > 295 mosm/kg
1.- Hemograma con frmula y recuento

2.- Bioqumica: Na+. K+. Glucosa. Urea. Creatinina.
Ca++ y protenas totales.
3.- Orina: Na+. K+. Urea. Creatinina
4.- Osmolaridad plasmtica y en orina
PRDIDAS
RENALES
Na+ o > 20 mEq/l
Osm. orina
< 300 mosm/l
PRDIDAS
EXTRARRENALES
Na+ o < 10 mEq/l
Osm. orina
> 300 mosm/l
PRDIDAS
RENALES
Na+ o variable
Osm. orina
< 300 mosm/l
DIABETES
INSPIDA:
Central
Nefrgena
- Reposicin dficit de H20:

1 SF 0,90 % y posteriormente
SG 5 % o SF 0,45 %.
- Tratamiento causa subyacente
HIPERNATREMIA
HIPERVOLMICA
Na+ total. H20
HIPERNATREMIA
EUVOLMICA
Na+ total Normal. H20
HIPERNATREMIA
HIPOVOLMICA
Na+ total.H20 corporal total
PRDIDAS
EXTRARRENALES
Na+ o variable
Osm. orina
> 300 mosm/l
Na+ orina
> 20 mEq/l
Osm. o
< 300 mosm/l
HIPODIPSIA
PRIMARIA
- Reposicin dficit de H20

con SG 5%
- Tratamiento causa
subyacente
- Reposicin dficit
de H20 con SG 5 %
- Furosemida
- Dilisis si i. renal
- Tto. causa
CRITERIOS DE INGRESO:
Hiponatremia grave > 160 mEq/l y/o sntomas acompaantes
Hiponatremia < 160 mEq/l segn evolucin y causa subyacente
162
26/5/08 01:10:31
Casajuana Garcia, M.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Prez Maraver, M.
Etiologa
La causa ms frecuente es secundaria a la toma de diurticos perdedores de

potasio.
Prdidas extrarenales (K+ orina < 30 mEq/l):
Hipopotasemia
63. Hipopotasemia
- Con alcalosis metablica: Prdidas insensibles: hiperhidrosis, hiperventilacin. Prdidas gastrointestinales: vmitos, diarreas, laxantes.
- Con acidosis metablica: Diarreas. Zollinger-Ellison. Abuso laxantes. Fstulas gastrointestinales.
Prdidas renales (K+ orina > 30 mEq/l):
- Con acidosis metablica: acidosis tubular renal. Cetoacidosis diabtica
(fase de tratamiento). Uterosigmoidostomia
- Con ph variable: fase poliuria de la necrosis tubular aguda. Nefritis intersticial. Hipomagnesemia. Frmacos: penicilinas, carbemacepina, gentamicina, cisplatino, anfotericina B. Leucemias.
- Con alcalosis metablica: vmitos o aspiracin gstrica, diurticos, diarrea, Sndrome de Bartter
- Con normotensin: diurticos, deplecin grave de potasio, prdidas congnitas de potasio (Sndrome de Bartter).
- Con hipertensin arterial: hiperaldosteronismo hipo e hiperreninmico, hiperglucocorticismo
Por falta de aporte: ingesta inadecuada (anorexia nerviosa).
Clnica
Leve: asintomtico.
Grave: K+ < 2,5 mEq/l.
Neuromuscular; debilidad muscular, parlisis respiratoria, arreflexia, irritabilidad,
rabdomilisis, trastorno psictico.
ECG: aplananamiento de onda T, ondas U prominentes (falso QT alargado), QT
o PR alargados.
Si toman digital, aumentan el riesgo de arritmias por toxicidad digital.
Gastrointestinales: nuseas, vmitos, leo paraltico.
Bioqumica Iones, glucosa, urea, creatinina, calcio. Iones en orina. Osmolaridad

plasmtica y en orina. Equilibrio cido-base venoso. Electrocardiograma.
Tratamiento (ATENCIN: NO ADMINISTRAR CL K ev EN BOLUS; RIESGO DE
MUERTE).
Hipopotasemia leve (K+ 3-3,5 mEq/l):
Si existe tolerancia oral, tomar alimentos ricos en K+ (zumos de frutas).
163
26/5/08 01:10:31
Hipopotasemia
Si no existe tolerancia oral, administrar ClK 20 mEq en 500 ml de suero glucosalino a 126 ml/h (a pasar en 4 horas).
Hipopotasemia moderada (K+ 2,5-2,9 mEq/l):
Si existe tolerancia oral, dieta rica en potasio y BOI K asprtico comprimidos
25 mEq 1c/8 h.
Si no existe tolerancia oral administrar ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero glucosalino a 126 ml/h (a pasar en 4 horas).
Hipopotasemia grave (K+ > 2,5 mEql, alteraciones del EKG, sntomas o toma
de digital).
1 ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero fisiolgico a pasar en 2 horas (500 ml/h).
2 Seguir con ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero glucosalino a 126 ml/h. Controles de potasio cada 6 horas y monitorizacin. Corregir el ritmo de infusin.
Tratamiento de la causa (renal, extrarrenal o por redistribucin) simultneamente.
VALORAR INGRESO SEGN GRAVEDAD, CAUSA Y EVOLUCIN TRAS TRATAMIENTO EN URGENCIAS.
Hipopotasemia
VALORACIN INICIAL
GRAVE K+ < 2,5

o ALT ECG o
TTO digitlicos
LEVE
K+ 3-3,5
MODERADA
K+ 2,5-3
TOLERANCIA ORAL
TOLERANCIA ORAL
NO
NO
2 ClK 40 mEq en 1.000

ml s. glucosalino a
126 ml/h
Dieta rica
en potasio
(zumos de
fruta)
Observacin
en Urgencias
- Dieta rica
en potasio
- Boi K 1 c
25 mEq/8 h
Observacin
en Urgencias
3 Controles K+ cada
6 h y monitorizacin
Domicilio
Cl K 20 mEq
en 1.000 ml s.
glucosalino a
126 ml/h
Domicilio
Evolucin
1 ClK 40 mEq en 1.000

ml sf en 2 h (500 ml/h)
Cl K 40 mEq
en 1.000 ml s.
fisiolgico a
126 ml/h
Evolucin
Buena
Mala
Buena
Mala
Domicilio
Ingreso
Domicilio
Ingreso
Ingreso
164
26/5/08 01:10:31
Casajuana Garcia, M.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Prez Maraver, M.
Etiologa
La causa ms frecuente es la insuficiencia renal y la secundaria a frmacos retenedores de potasio. Otras causas.
1. Facticia: pseudohiperpotasemia (hemlisis, trombocitosis, leucocitosis),
muestra heparinizada.
2. Por redistribucin: soluciones hipertnicas (manitol, dextrosa al 50 %), acidosis, hiperglucemia (DM insulinodependiente) con dficit de insulina importante, betabloquantes no cardioselectivos. Intoxicacin digitlica, destrucciones
hsticas (politraumatizados, rabdomilisis).
3. Por aporte excesivo:
3.1. Exgeno. Sales de potasio iv, penicilina G acuosa , transfusin sangunea.
3.2. Endgeno. Necrosis hstica, estados catablicos, hemorragia gastrointestinal, hemorragia interna, lisis tumoral, hemlisis.
4. Por dficit de excrecin: i. renal oligrica y no oligrica. I renal por administracin de AINE e IECA. Frmacos ahorradores de K+ (espironolactona, triamtereno, amilorida).
Hiperpotasemia
64. Hiperpotasemia
Clnica
Neuromuscular: parestesias, paresias, debilidad muscular, parlisis flccida.
Alteraciones ECG
Ondas T estrechas y elevadas (picudas). Con K+ 6-7 existe estrechamiento de

la onda P, se ensancha el PR y desaparece la onda P (progresivamente con el
aumento del K+). Se ensancha el QRS, aparecen QRS sinusoidales. Con K+ de
8-9 riesgo de fibrilacin ventricular, asistolia.
En cualquier caso pueden aparecer bloqueos, flutter, fibrilacin auricular, taquicardia ventricular.
Se potencian los efectos si existe hiponatremia, hipocalcemia, hipermagnesemia
o acidosis.
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio (magnesio, si est disponible).

Osmolaridad plasmtica y en orina. Equilibrio cido-base. Electrocardiograma.
Tratamiento en urgencias
Hiperpotasemia se define cuando el K+ es mayor a 5,5 mEq/l, pero es grave a

partir de 7,5 mEq/l.
Hiperpotasemia leve: 5,5-6,5
Resincalcio 400 g (20 g o 4 cucharaditas de caf diluidos en 200 ml de agua
cada 8 horas va oral o enemas rectales de 8 cucharaditas en 250 ml de suero
glucosado con 125 ml de Duphalac).
165
26/5/08 01:10:31
Hiperpotasemia
Hiperpotasemia moderada: 6,5-7,5

Resincalcio va oral o enemas. Suero glucosado hipertnico e insulina (500
ml SG al 10 % + 12 UI insulina rpida a pasar en 30 minutos). Furosemida
60 mg ev en bolus (no en insuficiencia renal). Si existe acidosis metablica:
bicarbonato 1 M 45 mEq a pasar en 5 minutos. A los 30 minutos se puede
repetir. Controles de ph cada 4 horas.
Hiperpotasemia grave: > 7,5 o alteraciones en el EKG
1 Las mismas medidas que en la moderada.
2 Glucobionato clcico al 10 % 15 ml iv en infusin lenta (5 minutos).
Control ECG, si no desaparecen las alteraciones se puede repetir en 10
minutos.
3 Salbutamol 0,5 mg iv en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 20 minutos.
4 Hemodilisis si existe insuficiencia renal avanzada con hiperpotasemia
(alto riesgo de arritmias).
Hiperpotasemia
VALORACIN INICIAL
LEVE
K+ 5,5-6,5
MODERADA
K+ 6,5-7,5
Restriccin de K+ en la
dieta + tolerancia oral
NO
Resincalcio 4
cucharadas
en 200 ml
SG 5 % vo
Resincalcio 8
cucharadas en
250 ml SG
5 % + 125 ml
Duphalac
enemas
GRAVE K+ >
7,5 o alts. ECG
Existencia i. renal C
- 500 ml SG 10 %+12
UI rpida en 30 min.
- Si acidosis MTB:
bicarbonato 1 M
45 mEq iv en 5 min.
Repetir en 30 min.
Evolucin
Favorable
Domicilio
NO
Hemodilisis
Desfavorable
Ingreso
1 Las mismas medidas que

hiperpotasemia moderada
2 Glucobionato calcio al 10 % o
10 ml solucin gluconato
clcico al 10% iv lento.
Control EKG
3 Salbutamol 0,5 mg en 100 ml s.
fisiolgico a pasar en 20 min.
166
26/5/08 01:10:31
Fernndez Calvo, L.; Martret Redrado, X.; Prez Maraver, M.
Concepto
Calcemia < 8 mg/dl o 2,1-2,6 mmol/l. Confirmacin si Ca++ inico < 4,75 mg/dl o
< 1,12 mmol/l (HIPOCALCEMIA VERDADERA).
Hipocalcemia
65. Hipocalcemia
Calcio total corregido =
Etiologa
1.- HIPOALBUMINEMIA: la ms frecuente de reduccin falsa de concentracin

srica de Ca++ pero el Ca++ inico permanece normal.
2.- POR MOVILIZACIN Y DEPSITO DE CA++ PLASMTICO: Hiperpotasemia,
rabdomilisis, metstasis osteoblstica, pancreatitis.
3.- HIPOCALCEMIA VERDADERA: hipoparatiroidismo PTH,PO4-. Dficit
Vi.t D PTH,PO4-. Pseudohipoparatiroidismo PTH, PO4- Normal o , I.
Renal PTH, PO4-. Hipomagnesemia, Hiperk+, Frmacos: Diurticos de
asa, cimetidina, teofilina, gentamicina, tobramicina.
Diagnstico
1.- CLNICA:. los signos precoces ms frecuentes son: PARESTESIAS PERIORALES, TETANIA (espasmos carpopedales, S. Chvostek, S. Trousseau), ESPASMO LARNGEO, BRONCOESPASMO, HIPOTENSIN ALTERIAL, I. CARDACA, ALTERACIN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA, CONVULSIONES.
2.- ECG: alargamiento de QT (Ca++ < 6 mg/dl). Pueden aparecer arritmias graves.
3.- LABORATORIO: hemograma con frmula y recuento leucocitario. Bioqumica
sangunea: glucosa, urea, creatinina, K+, Na+, Ca++, protenas totales, amilasa,
CPK. GSA: la alcalosis metablica puede producir una disminucin del Ca++
inico a veces sintomtico sin embargo el Ca++ total suele ser normal.
4.- RX TRAX PA y LATERAL.
Tratamiento
TRATAR DE CORREGIR LA CAUSA SUBYACENTE

1.- HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA: Medir Ca++ cada 6 horas las primeras 24 horas.
1.- 10-30 ml gluconato Ca++ 10 % (90-270 mg) en 100 cc SG 5 % ev durante 10 minutos (calcio Sandoz al 10% ampollas de 5 ml. 1ml= 9 mg Ca++ elemento).
2.-Perfusin de 1-2 mg/kg/h (5-9 ampollas en 500 cc SG o SF/8 h). NO MEZCLAR CON C03H- PORQUE PRECIPITA.
3.- Simultneamente con la terapia ev: Ca++ vo (1-3 g/da) 1-2 cp 500 mg/8 h
(Calcium Sandoz Forte) y Calcitriol: Rocaltrol cp 0,25-0,50 mcg/24 h. (Aumenta absorcin de Ca++ intestinal).
4.- Si a las 24 h no se corrige la calcemia determinar Mg++: SI EST : sulfato de
magnesio: Sulmetin ampollas 1.500 mg (1 ampolla en 100 cc SG 5% en 15
minutos) y sales de Mg++ vo: Magnesioboi (1 cp 47,4 mg/8 h).
167
26/5/08 01:10:32
Hipocalcemia
5.- Si Coexiste HipoCa++ e Hipok+ no debe corregirse antes que la hipocalcemia

porque podra desencadenar tetania.
2.- HIPOCALCEMIA CRNICA: OBJETIVO: aumentar la absorcin intestinal de
Ca++.
1- Ca++ vo (1-3 g/da): Calcium Sandoz Forte 1-2 cp/8 h.
2.-VIT D o derivados: Calcitriol: Rocatrol 0,25-0,50 mcg/24 h. En hipoparatiroidismo, malabsorcin intestinal, enfermedad hepatobiliar: Calcifediol: Hidroferol ampollas bebibles 1 ampolla/semana.
Si Ca++ < 8,5 mg/dl con hipercalciuria: restringir Na+ e iniciar tratamiento con tiazidas: hidroclorotiazida 50 mg/da.
1.- HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA.

2.- HIPOCALCEMIA CRNICA CON TETANIA.
3.-HIPOCALCEMIA NO SINTOMTICA: en funcin de etiologa.
Hipocalcemia
HIPOCALCEMIA
Ca++ total < 8 mg/dl o < 2,1 mmol/l
Ca++ inico < 4,45 mg/dl 0 < 1,2 mmol/l
1. DETERMINACIN Ca INICO o
Ca TOTAL + PROTENAS TOTALES
2. GSA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SANGRE
4. RX TRAX Y ECG
5. CONTROL DIURESIS
AGUDA
NO
1. PARESTESIAS PERIORALES
2. TETANIA
Signo de Chvostek
Signo de Trousseau
3. ESPASMOLARNGEO/BRONCOESPASMO
4. HIPOTENSIN ARTERIAL, IC
5. ALTERACIN DE CONSCIENCIA
1. Gluconato Ca 10 % 10-30 ml diluidos en 100 ml

SG 5% ev en 10
2. Perfusin 1-2 mg/Kg/h
3. Simultneamente a 1 y 2 administrar:
Ca++ vo: 1-2 comp. de 500 mg cada 6-8 h
Vit D: Calcitriol 1 comp. de 0,25-0,50 g/24 h
Calcifediol 1 amp 0,266 g/semana
4. Si coexiste hipo K+, tratar 1 la hipoCa++
5. Medir Ca++ en sangre cada 6 h las primeras 24 h
CRNICA
1. Ca++ vo: 1-2 comp. de 500 mg cada 6-8 h

2. Vit D:
Calcitriol 1 comp. de 0,25-0,50 g/24 h
Calcifediol 1 amp 0,266 g/semana
3. Si Ca++ < 8 mg/dl
Restringir Na+
Iniciar tiacidas (hidroclortiacida 50 mg/24 h)
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN

MIR, ENDOCRINOLOGA,segn gravedad y etiologa
168
26/5/08 01:10:32
Fernndez Calvo, L.; Martret Redrado, X.; Prez Maraver, M.
Concepto
Ca++ Total > 10,5 mg/dl (> 2,6 mmol/l) o Ca++ inico > 4,92 mg/dl (> 1,23 mmol/l).
Etiologa
1.- HIPERCA++ TUMORAL: carcinoma pulmn, mama, rin, mieloma, leucemias

agudas y linfoma.
2.- HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: lo ms frecuente. Estas 2 constituyen el
90 % de las HIPERCA++ VERDADERAS.
3.- HIPERVITAMINOSIS A y D.
4.- FRMACOS: diurticos tiazdicos, litio.
5.- ADENOMAS ENDOCRINOS MLTIPLES: TI o S. Wermer: adenoma paratifoideo hipofisario pancretico. TII o sndrome. Simple:
Hiperparatiroidismo, feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides.
6.- ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS: sarcoidosis, TBC, histoplamosis,
coccidiomicosis.
7.- INMOVILIZACIN: En pacientes con metabolismo oseo acelerado (E. Paget,
mieloma mltiple).
Hipercalcemia
66. Hipercalcemia
Diagnstico
1.- CLNICA: Dependen del valor srico de Ca++ ionizado y la rapidez de instauracin. Suelen aparecer > 14 mg/dl. GENERALES: MEG, debilidad, polidipsia, deshidratacin. NRL: confusin, estupor, alucinaciones, ataxia, hiporreflexia. GI: nuseas y vmitos. Dolor abdominal (puede sugerir desarrollo de
pancreatitis aguda). URINARIAS: poliuria, oliguria, nefrolitiasis de repeticin.
CARDIOVASCULARES: acortamiento de QT. SEAS: dolores oseos, fracturas, deformidades. CRISIS DE HIPERCA++: Ca++ > 15 mg/dl + estupor + hiperemesis e insuficiencia renal y/o cardaca.
2.- LABORATORIO: a.-Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, Na+, K+,
Ca++, protenas totales, amilasa y CPK (PSEUDOHIPERCALCEMIA por hiperalbuminemia). B.-Hematimetra con frmula y recuento leucocitario. C.- GSA:
La acidosis metablica produce un aumento de Ca++ inico, sin embargo, el
Ca++ total suele ser normal.
3.- ECG: acortamiento QT. Pueden aparecer bradiarritmias y BRHH.
4.- RX TRAX PA Y LATERAL.
5.- RX CRNEO AP: Imagen en sal y pimienta.
Tratamiento
1.- HIPERCALCEMIA CRNICA:

A.- Tratamiento de la enfermedad causal.
B.- Medidas generales: abundante hidratacin (2-3 l/da) y evitar inmovilizacin.
169
26/5/08 01:10:32
Hipercalcemia
2.- HIPERCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA:

A.-Medidas generales:
1.- Monitorizacin horaria de la PVC y TA.
2.- Sonda vesical y medicin de la diuresis/4 horas.
3.- Determinacin en sangre de urea, creatinina, Na+, K+, protenas totales y Ca++ cada 6 horas.
B.- REHIDRATACION: 2.500 a 6.000 CC SF/24 horas en funcin de edad y
patologa subyacente.
C.- CLK+ 10 mEq CLK+ por cada 1.000 cc SF.
D.- CORTICOIDES: indicados en neoplasias hematolgicas, hipervitaminosis
D. Enfermedades granulomatosas. Dosis inicial: bolo ev de 1 mg/Kg peso
de metilprednisolona y continuar con 20 mg/6 horas ev.
E.- DIFOSFONATOS: EN HiperCa++ que no se corrige con hidratacin y esteroides. Clodronato disdico (Mebonat ampollas 300 mg): 1 ampolla
en 500 cc SF a pasar en 2 horas cada 24 horas durante 5-10 das. cido
Zoledrnico (Zometa 4 mg): una dosis cada 3-4 semanas (1 ampolla
diluida en 100 cc de SG al 5% a pasar en 15 minutos).
F.- HEMODILISIS: en pacientes con insuficiencia renal oligrica.
Hipercalcemia
1. DETERMINACIN Ca INICO o
Ca TOTAL + PROTENAS TOTALES
2. GSA
3. HEMOGRAMA I BIOQUMICA EN
SANGRE
4. RX TRAX. RX CRNEO?
5. ECG.
6. CONTROL DIURESIS
HIPERCALCEMIA
Ca++ Total > 10,5 mg/dl o < 2,6 mmol/l
Ca++ inico > 4,92 mg/dl 0 > 1,23 mmol/l
AGUDA
NO
10,5 - 12
>12
1. REHIDRATACIN
2.500-6.000 SF/24 h
2. Clk+ 10 mEk/l de SF
1. REHIDRATACIN
2.500-6.000 SF/24 h
2. Clk+ 10mEk/l de SF
3. CORTICOIDES?
4. DIFOSFONATOS
NO
VALORAR
DILISIS
BUENA RESPUESTA
CRNICA
1. TRATAMIENTO DE LA
CAUSA
Hidratacin 2-3 lts/d
Deambulacin precoz
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:

MIR, ENDOCRINOLOGIA, ONCOLOGA
segn causa y situacin clnica
170
26/5/08 01:10:32
Fernndez Calvo, L.; Herrera Estupian; S.; Prez Maraver, M.
Concepto
Ph, CO3H-, paCO2
Etiologa
CLCULO DE ANIN GAP: Na+ - (Cl- + CO3H-) = 12 2 mEq/l.
Acidosis metablica AG aumentada (normoclormicas):
Ganancia de cidos.
SON LAS MS FRECUENTES:
1.- AUMENTO DE LA PRODUCCIN: acidosis lctica, cetoacidosis diabtica,
alcohlica y ayuno. Metabolizacin de txicos exgenos: salicilatos, etilenglicol,
cianuro, metanol y parahaldehido.
2.- DISMINUCIN DE LA EXCRECIN: i. renal aguda y crnica.
Acidosis metablica
67. Acidosis metablica
Acidosis metablica con AG normal (hiperclormicas):
Prdida de bases.
1.- PRDIDAS DIGESTIVAS: Diarreas. Fstulas pancreticas, intestinales o biliares. Tratamiento con colestiramina. Ureterosigmoidostoma. Drenaje biliopancretico.
2.- PRDIDAS RENALES:
A.- Acidosis tubulares renales (las ms frecuentes).
B.- Administracin de diurticos, inhibidores de la anhidrasa carbnica y distales (espironolactona).
C.- Hiperparatiroidismo 1.
D.- Hipofosfatemia severa.
3.- ADMINISTRACIN DE SUSTANCIAS CON CL: ClH o ClNH4 para tratamiento de alcalosis Mtb grave. Aminocidos en nutricin parenteral. Hiperalimentacin.
Diagnstico
1.- ANAMNESIS Y E. FSICA
2.- CLNICA: respiracin de Kussmaul, acidosis graves (Ph < 7.1-7.2), arritmias
ventriculares. Cefalea, letargo, estupor e incluso coma.
3.- GSA: CO3H- < 22, Ph < 7.35, paCO2 < 35.
4.- ANALTICA: hemograma, bioqumica con iones (Na+, k+, Cl-). Cetonuria. Sedimento de orina.
5.- RX TRAX, ECG.
171
26/5/08 01:10:32
Acidosis metablica
Tratamiento
ACIDOSIS METABLICAS AGUDAS:

1- MEDIDAS GENERALES:
1.- Control de constantes vitales.
2.- Control ECG en AM grave.
3.- Va central si precisa control de PVC, administracin de CO3H- 1M. Edad
avanzada, shock.
4.- SNG si depresin del nivel de consciencia, vmitos repetidos, leo paraltico, shock.
5.- Sonda vesical si shock, oligoanuria o dificultad de recogida de orina.
6.- Oxgeno si insuficiencia respiratoria.
7.- Heparina de bajo peso molecular profilctica.
8.- Antibitico, si sospecha de infeccin.
2- TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ENFERMEDAD DE BASE, SI ES POSIBLE
3- CO3H- : cuando pH < 6.9 en CAD, y en resto de causas de acidosis si pH < 7.2
o CO3H- < 9 mEq/l.
Dosis a administrar hasta pH 7.2 o CO3H- 15 mEq/l.
CLCULO DEL DFICIT DE BICARBONATO:
0,6 x peso corporal (kg) x
HCO3 deseado - HCO3 del paciente
La velocidad de infusin de CO3H- depender de la gravedad:

ACIDOSIS GRAVE: CO3H- 1 M en 30 minutos. Control gasomtrico a los 60
minutos de la administracin. El 50 % del dficit calculado se administrar en
30 minutos
ACIDOSIS NO GRAVE: CO3H- 1/6 M (va perifrica). El 50 % del dficit en las
primeras 12 h y el resto en las 24 h siguientes con control a las 2-4 horas.
4- ADMINISTRACIN DE K+: si es normal o bajo: administrar desde inicio:
D: 10-20 m Eq/h. Si es >5, esperar a corregir acidosis.
172
26/5/08 01:10:32
ACIDOSIS METABLICA
pH, HCO3-, paCO2
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN
2. GSA, IONES ORINA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SUERO
4. RX TRAX, ECG
A. GAP AUGMENTADO
(NORMOCLORMICO)
HIPERGLUCEMIA
A. GAP NORMAL
(HIPERCLORMICO)
K+
NO
Acidosis metablica
Acidosis metablica
NO
S
S
I. RENAL
ALGORITMO
CETAOACIDOSIS
DIABTICA
S
ALGORITMO
I. RENAL
INGRESO UNIDAD DE
HOSPITALTZACIN
K+ N o
NO
DIARREA
FSTULAS DIGESTIVAS
HIPERCAPNIA CRNICA
URETEROSIGMOIDOSCOPIA
ACETAZOLAMIDA
ATR TIPO I
ATR TIPO II
ATR TIPO III
VALORAR: SHOCK, SEPSIS,

TXICOS, ALCOHOL, AYUNO
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
HCO3- SI Ph < 7.20 Y HCO3- < 10
K+. (si K* > 5, esperar a corregir acidosis)
INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:

MIR, ENDOCRINOLOGA, NEFROLOGA
173
26/5/08 01:10:33
Alcalosis metablica
68. Alcalosis metablica

Fernndez Calvo, L.; Herrera Estupian; S.; Prez Maraver, M.
Concepto
Aumento del pH plasmtico por aumento primario de la concentracin de CO3H-.

Secundariamente se produce hipoventilacin, por depresin del centro respiratorio, como mecanismo de compensacin, aumentando la PCO2. A nivel renal,
disminucin de la secrecin proximal de H- con disminucin de la regeneracin y
reabsorcin de CO3H-.
Ph > 7.45, CO3H- > 26 mEq/l, paCO2 > 45 mmHg
Etiopatogenia y causas:
1.- POR PRDIDAS DE CIDO: va gastrointestinal y renal.

2.- POR ACUMULACIN DE BASES: por ingesta excesiva y por aumento en la
reabsorcin renal.
GRUPOS ETIOLGICOS:
A.- ALCALOSIS METABLICA CLORURO SENSIBLE (POR PRDIDA DE
CIDOS): cursa con Cl- o < 15 mEq/l, hipovolemia (por deplecin LEC),
hipocloremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.
1.- Por prdidas gastrointestinales: vmitos (+ FRECUENTE), aspiracin nasogstrica, diarrea cida, adenoma velloso de colon.
2.- Prdidas renales: diurticos de asa o distales (+ FRECUENTES), alcalosis posthipercpnica.
3.- Prdidas por sudor.
B.- ALCALOSIS METABLICA CLORURO RESISTENTE (POR GANANCIA DE
BASES): cursa con Cl- o > 15 mEq/l, volumen LEC normal o elevado, HTA
si aumenta la actividad MC, TA normal o disminuida en S. Barter o hipopotasemia severa. 1.- Exceso de actividad MC. 2.- Hipopotasemia severa.
Diagnstico
1.- CLNICA: La sintomatologa est relacionada sobretodo con la deplecin de

volumen y con la hipopotasemia. En casos severos: ALCALOSIS DE FORMA
AGUDA: hiperreflexia e irritabilidad neuromuscular por disminucin de Ca++
inico. Tetania cuando Ph > 7,6. Confusin mental, estupor, hipoventilacin.
SOSPECHAR ALCALOSIS METABLICA ANTE TODA DISMINUCIN DEL
NIVEL DE CONSCIENCIA SIN FOCALIDAD NEUROLGICA Y CON CADA
DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. EN CASOS CRNICOS (por disminucin de K+): hiporreflexia y debilidad muscular.
2.- ANALITICA: GSA CO3H-, Ph, paC02. HEMOGRAMA, BIOQUMICA
con iones Na+, K+ y Cl-, ORINA con iones.
3.- RX TRAX Y ECG.
174
26/5/08 01:10:33
OBJETIVO:
1.- Tratar la causa subyacente.
2.- Ph < 7.55.
3.- CO3H- < 40 mEq/l.
4.- Reponer volumen perdido en caso de disminucin de VCE.
5.- Corregir alteracin de Cl- k+ acompaantes.
AMCS
1.- CORREGIR LA CAUSA.

2.- REPONER LA VOLEMIA: ClNa+ 0,9 % ev (2-3 l/24 h) ClNa+ vo en casos leves.
En pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardaca o anasarca asociar
acetazolamida 250 mg/12 h para aumentar eliminacin CO3H-.
3.- REPONER K+: Retirar diurticos tiacdicos o de asa: LEVE K+ 3-3,5 mEq/l
suplementos dietticos de K+. MODERADA K+ 2,5-3 mEq/l SI TOLERANCIA
VO: 20-25 mEq ClK+: Potasion 2 cucharadas 5 ml/8 h. SI INTOLERANCIA
VO 10-20 mEq/h: 40 mEq ClK+ en 1.000 cc SF o glucosalino.
GRAVE K+ < 2,5 mEq/l: 40 mEq ClK+ en 1.000 cc SF en 2 horas y, posteriormente, 40 mEq ClK+ en 1.000 cc SF/8 h.
Alcalosis metablica
Tratamiento
AMCR
1.- CORREGIR LA CAUSA.

2.- ADMINISTRACIN DE DIURTICOS DISTALES:
A.- Espironolactona: Aldactone 100 mg/8 h. Antagoniza la aldosterona.
B.- Amilorida: Ameride 10-20 mg/24 h.
3.- ADMINISTRACIN DE ClK+ ev o vo.
4.- EN CASOS GRAVES (Ph > 7.6 o sin respuesta a tratamiento habitual):
DILISIS. ADMINISTRACIN EV DE ClH-.
175
26/5/08 01:10:33
Alcalosis metablica
Alcalosis metablica
ALCALOSIS METABLICA
pH, HCO3-, paCO2
AMCR (AUMENTO DE BASES) (Cl- or < 15 mEq/l)

EXCESO DE ACTIVIDAD MINERALCORTICOIDE
HIPOK+ SEVERA
HTA
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN
2. GSA, IONES ORINA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SANGRE
4. RX TRAX, ECG
AMCS (PRDIDAS DE CIDOS):

1. PRDIDAS G-I (VMITOS, ASPIRACIN SNG...)
2. PRDIDAS RENALES
NORMOTA
TRATAMIENTO:
1. ETIOLGICO
2. REPONER K+: CLK+ ORAL O ev
3. DIURTICOS DISTALES
Espironolactona (100 mg/8 h)
Amiloride (10-20 mg/8 h)
4. CASOS GRAVES
DILISIS
ADMINISTRAR CLH-
TRATAMIENTO:
1. ETIOLGICO
2. REPONER VOLEMIA
Cl Na+ 0,9 % ev (2-3 LTS/24 h)
Cl Na vo (CASOS LEVES)
3. REPONER K+:
Cl K+ vo o ev
STOP diurticos tiacdicos
4. SI IC, I. RENAL O ANASARCA
Acetazolamida 250 mg/12 h
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:

MIR, ENDOCRINOLOGA, NEFROLOGA,
segn gravedad y etiologa
176
26/5/08 01:10:33
Llopis Roca, F.; Domenech Martn, A.; Pujol Rojo, M.
Tracto urinario
ITU baja-cistitis: fosfomicina 3 g (1 dosis), cefuroxima 250 mg/12 h x 3 das.

PNA no complicada: cefuroxima 0,5 g/8 h. Prostatitis aguda no complicada:
amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h.
PNA complicada o prostatitis: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/8 h ev gentamicina 240 mg/d ev; ceftazidima 2 g/8 h ev + ampicilina 2 g/6 h ev (manipulacin). En caso de sepsis grave: antibitico de amplio espectro.
Vas respiratorias-ORL
Faringoamigdalitis: amoxicilina 0,5 g/8 h, cefadroxil 0,5-1 g/12 h.

Flemn dental: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, clindamicina 300
mg/8 h (si alergia a la penicilina).
Otitis media: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, moxifloxacino 400 mg/d.
Sinusitis aguda: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, moxifloxacino 400
mg/d.
Neumona comunitaria
Bacteriana leve-moderada: amoxicilina 1 g/8 h o amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h (EPOC), ceftriaxona 1 g/d im (intolerancia vo); grave: ceftriaxona
1 g/d ev levofloxacino 0,5 g/d ev (etiologa dudosa).
Atpica leve-moderada: claritromicina 0,5 g/12 h, doxiciclina 100 mg/12 h; grave (legionela): levofloxacino 0,5 g/d ev.
Etiologa dudosa leve-moderada: moxifloxacino 400 mg/d, levofloxacino
0,5 g/d.
Necrotizante-aspirativa: amoxicilina-cido clavulnico 2 g/8 h ev, clindamicina
600 mg/6 h ev, ertapenem 1 g cada 24 h.
Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes
69. Tratamiento antibitico en las

infecciones ms frecuentes
Piel-partes blandas
Erisipela, infecciones leves-moderadas por estreptococo: amoxicilina

0,5 g/8 h.
Estafilococo: cefadroxil 1 g/12 h.
Etiologa dudosa: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h.
Intraabdominal
Va biliar: amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h ev.

Peritonitis 2aria: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/8 h ev, ertapenem 1g/24 h
ev (riesgo betalactamasas de espectro extendido, antibiticos previos, residencia ancianos).
177
26/5/08 01:10:34
Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes
Sepsis origen desconocido
Amoxicilina-cido clavulnico 2 g/8 h ev: en caso de sepsis grave realizar cobertura antibitica de amplio espectro.
Meningitis bacteriana
Meningococo, H. influenzae, enterobacterias: ceftriaxona 50 mg/kg/d (mximo 4 g/d).

Neumococo: cefotaxima 300 mg/kg/d (repartido en 4 tomas).
Gram sin grmenes: cefotaxima 300 mg/kg/d + ampicilina 250 mg/kg/d
(repartido en 4 tomas) (sospecha Listeria).
Endocarditis infecciosa (vlvula natural)
Aguda: vancomicina 1 g/12 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.

Subaguda-lenta: ampicilina 3 g/4 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.
Derecha (ADVP): cloxacilina 2 g/4 h ev.
Sepsis estafiloccica: cloxacilina 2 g/4 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.
178
26/5/08 01:10:34
Llopis Roca, F.; Casas Garca, X.; Pujol Rojo, M.
Sospecha clnica, confirmacin radiolgica, estratificacin

pronstica del riesgo.
Etiologa: neumococo (20-65 %), H. influenzae (3-10 %), legionela (2-10 %),
M. pneumoniae (2-18 %), C. pneumoniae (4-15 %), aspiracin (3-10 %), virus
(2-15 %).
< 65a. sano: neumococo, grmenes n. atpica
> 65a. o EPOC, enfermedad de base: neumococo, H. influenzae, anaerobios flora
orofarngea, BGN, legionela.
Neumona comunitaria
70. Neumona comunitaria
Factores favorecedores:
Neumococo resistente a la penicilina: edad > 65a., alcoholismo, tratamiento
-lactmico los ltimos 3 meses, comorbilidad mltiple, inmunosupresin.
BGN: residencia ancianos, EPOC.
P. aeruginosa: tratamiento con corticoides, bronquiectasias, antibitico de amplio
espectro en el ltimo mes.
Clnica: fiebre, tos, expectoracin purulenta, dolor pleurtico, soplo tubrico. Cefalea, artromialgias (atpica).
Exploraciones complementarias: analtica (leucocitosis, leucopenia), gram y cultivo esputo (vlido si > 25 polimorfonucleares < 10 clulas epiteliales) y Rx trax
(PA y lateral). Opcionales (aconsejable si ingreso): GSA, hemocultivos, antgeno
neumococo y legionela en orina. Toracocentesis si derrame pleural significativo.
Estratificacin del riesgo: criterios clsicos ingreso: edad >70 a, enfermedad de
base grave (ICC, insuficiencia renal crnica, esplenectoma, alcoholismo, neoplasia) o inmunosupresin, insuficiencia respiratoria (pO2 < 60), neumona extensa
(>1 lbulo), inestabilidad hemodinmica, alteracin de la consciencia, derrame
pleural-empiema, neumona necrotizante-absceso, infeccin a distancia, falta de
respuesta al tratamiento > 48 h, alta probabilidad incumplimiento.
Clasificacin pronstica Fine: homogeneiza criterios y evita ingresos innecesarios:
Fine I-II domicilio, IV-V ingreso, III individualizar. No es aplicable en inmunodeprimidos.
Tratamiento: Fine I-II: amoxicilina 1 g/8 h, moxifloxacino 400 mg/24 h, levofloxacino 0,5 g/d, vo 7 das; Fine IV-V: ceftriaxona 1 g/d ev levofloxacino 0,5 g/d vo o
ev (etiologa dudosa); Fine III: moxifloxacino 400 mg/d vo o levofloxacino 0,5 g/d
ev o vo 7 das.
179
26/5/08 01:10:34
Neumona comunitaria
CARACTERSTICAS
Factor demogrfico
Edad
Hombre
Mujer
Residencia ancianos
PUNTOS
SOSPECHA CLNICA, CONFIRMACIN RADIOLGICA,

ESTRATIFICACIN PRONSTICA DEL RIESGO
TRATAMIENTO AMBULATORIO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Aos
Aos-10
Aos+10
Gram esputo (opcional)
Gram y cultivo de esputo, analtica bsica,

GAB, hemocultivos, antgenos en orina
Comorbilidad
Neoplasia
Hepatopata
Insuf. cardaca
AVC
Nefropata
+30
+20
+10
+10
+10
Examen fsico
Estado mental
alterado
FR >30/min.
PAs <90mmHg
T <35C o >40C
Pulso >125/min.
TRATAMIENTO EMPRICO
Neumona bacteriana clsica:
amoxi 1g/8h vo, amoxi-clav. (EPOC)
Neumona atpica: claritro 250mg/12h
Etiologa no filiada: moxifloxacino
400mg/d vo, levofloxacino 0,5g/d.
+20
+20
+20
+15
+10
TRATAMIENTO EMPRICO
Neumona bacteriana + DCGP:
ceftriaxona 1g/d ev
Neumona tpica sin esputo o etiologa
dudosa: ceftriaxona 1 g/d ev levo 0,5 g/d ev
Neumona atpica o legionela: levo
0,5 g/d ev
Neumona aspirativa: amoxi-clav. 2g/8h ev
Laboratorio y Rx
pH <7,35
BUN>10,7mmol/l
Sodio <130mEq/l
Glucosa>13,9mmol/l
Htc<30%
PaO2<60mmHg
Derrame pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
RIESGO
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
FINE II
FINE III
FINE IV
FINE V
70 o < p
71-90 p
91-130 p
>130 p
0,1-0,4
0,6-0,7
0,9-2,8
8,2-9,3
27,0-31,1
5,1
8,2
16,7
20,0
4,3
5,9
11,4
17,3
ESCALA
PRONSTICA FINE
FINE I
Mortalidad
Reingreso (%)
Ingreso en UCI (%)
CLASE
I
II
III
IV
V
Si edad<50a, sin enfermedades de base

ni anomalas en la exploracin fsica,
asignar el paciente al grupo de riesgo I
Neumona comunitaria
Fiebre, escalofros, tos productiva
esputo purulento/herrumbroso
dolor pleurtico
Estertores crepitantes
soplo tubrico
Leucocitos (neutrofilia)
condensacin lobar o
segmentaria
broncograma areo
VALORACIN INICIAL
TPICA
(bacteriana)
neumococo
ATPICA (10-15%)
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
legionela,
C. psitacci,
C. burnetti, virus
Esputo: DPGP
antgeno neumococo +
LEGIONELA
Inicio menos explosivo

cefalea, diarrea, bradicardia
hiponatremia
escasa respuesta a los
betalactmicos
Gram: PMN +++

no grmenes
Ag. legionela +
Inicio insidioso-subagudo tos

seca/poco productiva
dolor pleurtico poco intenso
manifestaciones
extrapulmonares ++
Condensacin Rx no lobar
disociacin clnico-Rx
Dx serolgico
aumento IgM,
seroconversin
ASPIRATIVA (10 %)
Subagudo: tos+expectoracin
purulenta/maloliente
si no tto.: absceso pulmonar
agudo: tpica like por S. viridans
Factores favorecedores:
trastorno consciencia
boca sptica
Segmentos posteriores lbulos superiores

Segmento apicales de lbulos inferiores
180
26/5/08 01:10:34
Llopis Roca, F.; Roldn de Pablo, M.; Pujol Rojo, M.
ITU BAJA-CISTITIS
Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, dolor suprapbico, hematuria.
Etiologa monomicrobiana (80-90 % E. coli). Si hospitalizacin, ITU complicada,
sonda vesical, antibiticos previos otras enterobacterias, enterococo, pseudomonas, cndida.
Exploracin fsica: puopercusin lumbar bilateral, exploracin ginecolgica; en genitales externos (orquiepididimitis) y tacto rectal (prostatitis).
Exploraciones complementarias: sedimento orina y urocultivo. Si factores
riesgo ( , embarazo, <5a, sonda vesical permanente, manipulacin reciente,
alteracin anatmica/funcional aparato urinario, antibiticos previos, sntomas > 7 d, insuficiencia renal, DM, inmunosupresin) hemograma, bioqumica, Rx de abdomen.
Diagnstico: sedimento (piuria >10 leuc./mm3); urocultivo (+ si > 103 UFC); ecografa y/o pielografa ( , ITU recidivante, sospecha de patologa urolgica).
Diagnstico diferencial: uretritis infecciosa (piuria+, urocultivo-), uretritis
traumtica (piuria-, uro-), vaginitis (piuria-, flujo vaginal).
Tratamiento: fosfomicina 3 g (1dosis), cefuroxima-axetilo 250 mg/12 h x 3
das. ITU con factores riesgo, recada y sin mejora con tratamiento adecuado: amoxicilina-clavulnico o fluorquinolonas (segn antibiograma, 7-10 d).
71. Infeccin del tracto urinario
ITU ALTA-PIELONEFRITIS
Fiebre, escalofros, dolor lumbar/abdominal, nuseas-vmitos, sndrome miccional, PPL+.
Etiologa: E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, S. saprophyticus. Si factores riesgo: E. coli y Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro extendido, P.
aeruginosa, enterococo, S. aureus, cndida.
Diagnstico: analtica, sedimento de orina (> 5 l/c), nitritos, gram orina (descarta
enterococo si -), urocultivo (+ si 104 UFC), hemocultivos (+ 20-30 %). Si factores
de riesgo (historia de litiasis, mala respuesta a tratamiento correcto) estudio
imagen (UIV, eco).
Tratamiento: cefuroxima-axetilo 0,5 g/8-12 h. Si ingreso (sepsis grave, clnica
complicacin local -dolor intenso, hematuria franca, masa renal-, insuficiencia
renal aguda): ampicilina+ceftazidima, piperacilina-tazobactam, carbapenem.
PROSTATITIS
Sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/o obstructivos tracto urinario inferior.
Etiologa: E. coli (80%), P. aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Serratia, enterococo.
Diagnstico: tacto rectal prstata grande, dolorosa (contraindicado masaje); etiolgico: urocultivo y hemocultivos.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h, ciprofloxacino 750/12 h
(segn antibiograma) x 3-4 semanas.
181
26/5/08 01:10:34
ITU BAJA - CISTITIS
(Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, dolor suprapbico)

TRATAMIENTO
NO RESPUESTA
RESPUESTA
UROCULTIVO
POSITIVO
BACTERIA RESISTENTE
NEGATIVO
Riesgo uretritis
azitromicina 1 g
No riesgo
uretritis
No tt atb
(descartar TBC)
NO RECIDIVA
RECIDIVA
NO TRATAMIENTO
UROCULTIVO
SEGUIMIENTO
Tratamiento
2 semanas
Nuevo tratamiento
segn antibiograma
Recidiva
No recidiva
Descartar patologa
estructural/
funcional urolgica
ITU ALTA - PIELONEFRITIS
(Fiebre, escalofro, dolor lumbar / abdominal, nuseas-vmitos, sndrome miccional, PPL+)

FACTORES DE RIESGO,
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA, SHOCK, DOLOR
CLICO, HEMATURIA
ANALTICA, SEDIMENTO ORINA,

UROCULTIVO, HEMOCULTIVOS
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
DEFERVESCENCIA < 72 HORAS
NO
Descartar complicacin
Prueba imagen: ecografa, TC, UIV
Microorganismo resistente
Revisar antibiograma
Completar 7-14 d antibitico oral

segn antibiograma
Drenaje
Tratamiento antibitico parenteral

especfico hasta la defervescencia
Urocultivo de control
FACTORES DE RIESGO PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA: CLICO NEFRTICO RECIENTE, HISTORIA DE LITIASIS,

LITOTRCIA RECIENTE, MALFORMACIONES URTER, MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO CORRECTO.
VALORAR ECO / UIV
182
26/5/08 01:10:35
Llopis Roca, F.; Herrera Estupian, S.; Pujol Rojo, M.
Diagnstico
Valoracin clnica: buscar foco infeccin, fondo ojo (no si agitacin o prpura). Valorar meningitis rpida evolucin con componente enceflico (purulenta), complicaciones o infeccin focal (absceso) si depresin nivel consciencia, focalidad neurolgica y/o convulsiones.
Meningitis aguda
72. Meningitis aguda
Analtica y coagulacin, hemocultivos (1 en sepsis meningoccica grave), cultivos foco origen (frotis farngeo -sospecha meningococo-, tico...), TC craneal (algoritmo), PL (gram urgente, bioqumica y citologa LCR). Si gram sin
grmenes: antgeno neumococo LCR.
Tratamiento
Tratamiento antibitico emprico inmediato, segn foco y gram LCR:

Tratamiento antibitico bactericida urgente y coadyuvante previo y medidas
generales de soporte.
M. meningoccica: Datos epidemiolgicos, lesiones cutneas caractersticas, gram LCR DCGN. Tratamiento idntico en todas las formas
clnicas. Si sepsis grave antibitico antes de PL (alta mortalidad).
Profilaxis m. meningoccica: Aislamiento respiratorio (24 h), profilaxis
contactos ntimos: ciprofloxacino 500 mg (1 dosis) o rifampicina 600 mg
/12 h (4 dosis) (nios 10 mg/kg). Comunicacin a Sanidad.
M. neumoccica: Problema de cepas resistentes a penicilina y cefalosporinas. Dosis altas de cefotaxima vancomicina y ajustar segn
antibiograma.
M. H. influenzae tipo b: Poco frecuente en adultos. Implicado en fstula
LCR, otitis media aguda, ancianos o inmunodeprimidos.
M. BGN: (E. coli, K. pneumoniae) afecta pacientes con enfermedades de
base (cirrosis heptica, DM) como complicacin de sepsis abdominal o
urinaria. Curacin 90 % con cefalosporinas de tercera generacin. Si
nosocomial: ceftazidima o meropenem, si sospecha de P. aeruginosa:
ceftazidima + tobramicina 2-3 semanas.
M. Listeria: Pacientes con enfermedades de base, inmunosupresores
y/o ancianos. Tratamiento eleccin ampicilina gentamicina (sinergia)
3-4 semanas (si cerebritis por RMN prolongar tratamiento).
M. germen desconocido: gram y antgeno neumococo LCR negativos,
no lesiones cutneas ni foco origen sugieren etiologa. Aconsejable TC
craneal (descartar absceso cerebral).
183
26/5/08 01:10:35
Meningitis aguda
SOSPECHA DE MENINGITIS
Fiebre, cefalea, nuseas, vmitos,
rigidez de nuca, signos menngeos
TC CRANEAL PREVIO SLO SI
ANAMNESIS
Enfermedad subaguda
Dficit neurolgico focal (excepto pares craneales)
Duda razonable de existencia de absceso cerebral
HSA, signos de hipertensin intracraneal
Papiledema (muy raro en meningitis agudas)
Paciente en coma con fiebre
Evidencia otitis o sinusitis
Inmunodepresin
Anteced. epidemiolgicos/odinofagia meningococia

Antibiticos previos negativiza cultivos
Rapidez instauracin, focalidad neurolgica
Foco primario infeccin otitis media aguda
Anteced. TCE o facial m. neumoccica
PUNCIN LUMBAR(PL)
CARACTERSTICAS
ETIOLOGA
PERFIL
PURULENTO
pleocitosis PMN, bacteriana aguda o primera fase de la

protenas altas,
vrica, tuberculosis o Brucela (fases
glucosa baja
precoces) foco infeccioso paramenngeo
PERFIL
LINFOCITARIO Y
GLUCORRAQUIA
BAJA
pleocitosis
mononuclear,
protenas altas,
glucosa baja
tuberculosa, fngica, bacteriana

parcialmente tratada o en resolucin,
algunas vricas, listeria o leptospira, m
carcinomatosa
PERFIL
LINFOCITARIO Y
GLUCORRAQUIA
NORMAL
pleocitosis
mononuclear,
glucosa normal,
protenas altas
vrica, bacteriana aguda decapitada o

en resolucin, brucelar, tuberculosa
(precoz), paramenngea, parsitos, m
desmielinizantes
SIN PLEOCITOSIS
ETIOLOGA
TRATAMIENTO
ALERGIA PENICILINA
Meningococo
ceftriaxona 50 mg/kg/d
cloramfenicol 25 mg/kg/6 h
(dosis mxima 1 g/6 h)
Neumococo
cefotaxima
75-100 mg/kg/6 h
vancomicina 15 mg/kg/12 h +
rifampicina 15 mg/kg/d
H. influenzae
Listeria
o cefotaxima
50 mg/kg/6 h
ampicilina
40-50 mg/kg/4 h +
gentamicina 5 mg/kg/d
cloramfenicol 25 mg/kg/6 h
(mximo 1 g/6 h)
cotrimoxazol
320/1.600 mg/6-8 h
S. aureus
cloxa 40-50 mg/kg/4h

vancomicina 15 mg/kg/12 h
Enterobacterias
o cefotaxima
50 mg/kg/6h
meropenem 30 mg/kg/8 h
(2 g/8 h)
Gram sin
grmenes
cefotaxima 300 mg/kg/d

+ ampicilina
250 mg/kg/d (4 tomas)
vancomicina 15 mg/kg/12 h +
meropenem 2 g/8 h
bacteriana en fase inicial o vrica
TRATAMIENTO COADYUVANTE (si LCR purulento)

1 y 2 PRE-ANTIBITICO; 3 POST-ATB
Precoz: respuesta inflamatoria, evita complicaciones (HTI), mejora px
1 DEXAMETASONA: edema cerebral y PIC. 1 dosis 16mg 4 mg/6 h (8 dosis). Indicada en m. neumoccica
o cualquier etiologa con p LCR > 30-40 cm H2O
2 MANITOL: accin inmediata, 1 g/kg/ev en 10-15 minutos. Contraindicado si inestabilidad hemodinmica,
shock sptico o ICC
3 PROFILAXIS CONVULSIONES: fenitona 18 mg/kg/d. A las 24 h, 2 mg/kg/8 h
(10 das). Indicada en m. neumoccica y etiologas con anteced.
de convulsiones o lesiones cerebrales previas.
184
26/5/08 01:10:36
Definicin
Valor de creatinina>1,5Crbasal o incremento diario de 0,5 mg/dl o 44 mol/l.
Anamnesis
AP: analticas previas, agentes etiolgicos (frmacos). Clnica asociada;

sintomatologa urmica. Diuresis percibida y forma de miccin (dificultosa,
escasa y frecuente). Atencin a la diuresis por rebosamiento en las retenciones agudas de orina.
Exploracin fsica
Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura axilar, saturacin capilar de O . Volumen extracelular (deshidratacin / anasarca). Globo vesical (presencia de masa dolorosa o indolora en hipogastrio).
Insuficiencia renal aguda
73. Insuficiencia renal aguda

Cantero Mariano, G.; Herrera Estupian, S.; Fulladosa Oliveras, X.
Hemograma, urea, creatinina, protenas, Na+, K+, Ca2+, Cl- y equilibrio cido-base
venoso. Sedimento urinario, Combur-test (MTX), Na+, K+ y Cl- en orina. CK total
en caso de presencia de hematuria en Combur-test con sedimento normal.
Medidas inmediatas: sondaje urinario y control de diuresis.
Va perifrica y valorar va central, con medicin de presin venosa central,
en funcin de gravedad.
IRA PRERRENAL. Na+o<20 mmol/l (en caso de alcalosis metablica, no es til,
valorar entonces Cl- o < 20), Na o/K o < 1. Causas: 1. Deshidratacin. 2. Disminucin de volumen efectivo: 2. 1. Dism. gasto cardaco. 2. 2. Vasodilatacin
(shock distributivo). 2. 3. Cirrosis heptica. 2.4. Hipoalbuminenia (por sndrome
nefrtico u otras causas). Interrogar siempre sobre toma de IECA o AINE.
IRA INTRNSECA2 Na+o>30 mmol/k. Nao/Ko>1. Causas: 1. Necrosis tubular
aguda. 2. Glomerulopata. 3. Nefropata tubulointersticial. 4. Fenmenos
emblicos. 5. Vasculopatas.
IRA POSTRENAL. Fundamental para el diagnstico los antecedentes, la
clnica y la exploracin fsica. Exploraciones diagnsticas: ecografa renal
y/o TC abdominal sin contraste. Causas: 1. Uropata obstructiva (intrnseca
clculos-, extrnseca neoformaciones, masas no neoplsicas-). A nivel de
urteres (uni o bilateral), vejiga urinaria o uretra.
Medidas generales
Control de constantes y de la estabilidad hemodinmica. Correccin de alteraciones hidroelectrolticas. Correccin de alteraciones del equilibrio cido
base (atencin a la falsa normopotasemia en casos de acidosis metablica
severa-hipopotasemia absoluta-).
Vigilar dosificacin de frmacos (correccin de dosis, ej.: meperidina, imipenem, digoxina, nitroprusiato).
185
26/5/08 01:10:36

186
26/5/08 01:10:36
Oligoanuria?
Sondaje
urinario
1. Control diuresis
2. MTX + Sto
Valorar
ingreso
intropos
Valorar
ingreso
Restriccin hidrosalina
Diurticos asa
Espironolactona
Ingreso
Reposicin
de volumen
Valorar
ingreso
RAO?
NO
NO
[Na+]orina
Control diuresis
MTX
Sedimento urinario
[Na+]o < 20mmol/l

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
[Cr]>1,5Cr. basal o incremento diario de 0,5 mg/dl o 44 mol/l
IRA
prerrenenal
NO
IC?
NO
SHR?
NO
ECOGRAFA RENAL
Hipovolemia
IRA intrnseca
NTA
IRA OBSTRUCTIVA ALTA
Diurticos de asa
Correccin urolgica:
nefrostoma, cetter
ureteral...
Ingreso
Ingreso
187
26/5/08 01:10:37
Lumbalgia aguda
74. Lumbalgia aguda

Lpez Cans, R.; Sirvent Alierta, E.; Gmez Vaquero, C.
1.- Anamnesis

Traumatismo previo, inicio y cronologa, localizacin e irradiaciones, factores

de mejora o empeoramiento, afectacin neurolgica y seales de alerta.
2.- Exploracin fsica
- General: signos inflamatorios articulares, constantes.

- Bipedestacin: balance articular.
- Decbito supino: Lasgue, Bragard, exploracin neurolgica, pulsos
perifricos, exploracin abdominal, exploracin sacroilacas.
- Decbito prono: dolor en escotadura citica, palpacin apfisis espinosas y musculatura paravertebral, exploracin renal.
- Maniobras radiculares:
Lasgue: En decbito supino se eleva la extremidad en extensin.
Positivo si dolor irradiado a nivel de la extremidad por debajo de la
rodilla antes de llegar a 70.
Bragard: Se eleva la extremidad hasta el punto en que el Lasgue
es positivo, se retroceden unos 5 hasta que desaparece el dolor y
hacemos flexin dorsal del pie, reapareciendo el dolor.
- Maniobras sacroilacas: Si son positivas indican sacroiletis
Maniobra de Ericksen: en decbito supino se presionan las espinas ilacas hacia dentro.
Maniobra de Contra-Ericksen: presionar hacia abajo y hacia fuera.
FABERE: en decbito supino se realiza flexin, abduccin y rotacin externa de la extremidad, estabilizando la otra cadera con la
otra mano.
- Exploracin neurolgica: Fuerza, reflejos osteotendinosos, flexin y
extensin de rodillas, tobillos y dedos de los pies, sensibilidad (incluso perianal).
L2: flexin y adduccin de la cadera.
L3: extensin de rodilla, con abolicin del reflejo rotuliano.
L4: extensin de la rodilla y dorsoflexin del pie, con abolicin del
reflejo rotuliano.
L5: dorsoflexin de primer dedo, flexin de rodilla e inversin del pie.
S1: flexin plantar del pie y flexin de la rodilla, con abolicin de
reflejo aquleo.
Sndrome de cola de caballo: afectacin S2-S4, con incontinencia
o retencin de orina, disminucin del tono rectal y debilidad de la
musculatura intrnseca del pie.
188
26/5/08 01:10:37
ANAMNESIS1
EXPLORACIN FSICA2
CRNICA
AGUDIZADA
AGUDA
Analgesia
Fisioterapia
DOLOR NO MECNICO
FIEBRE
SEALES DE ALERTA = INDICACIN RX

- RX lumbar frente y perfil SLO si: > 55 a., traumatismos
severos o leves con osteoporosis conocida, neoplasias,
HIV+ o inmunodeficiencias, sntomas constitucionales,
infeccin de orina, toma prolongada de corticoides,
ADVP, dolor inflamatorio, incontinencia de esfnteres,
anestesia en silla de montar, dficit neurolgico
progresivo.
NO
DESCARTAR:
- Espondilitis anquilosante y otras
espondilopatas seronegativas
- Metstasis seas
- Patologa digestiva
- Patologa ginecolgica
- Enfermedad sea metablica
- Patologa canal medular
- Clico nefrtico
- Aneurisma aorta abdominal disecante
DESCARTAR:
- Espondilodiscitis
- Pielonefritis
- Patologa digestiva
- Patologa ginecolgica
Lumbalgia aguda
Lumbalgia
DOLOR MECNICO
RADICULOPATIA
NO
LUMBOCIATALGIA:
- Sndrome discal tpico
- Sndrome de la cola de
caballo
- Sndrome de canal
estrecho
LUMBALGIA MECNICA
SIMPLE:
TRATAMIENTO:
- Igual que lumbalgia
mecnica simple
- Valorar antiepilpticos:
carbamacepina,
gabapentina, pregabalina
- Control por mdico de
familia
TRATAMIENTO:
- Reposo 24-48 h
- Calor local (20 min./8 h)
- Diclofenaco 50 mg/8 h
- Tetrazepam 50 mg/12-24 h
- Control por mdico de
familia
ESTUDIO Y TRATAMIENTO SEGN

ETIOLOGA
- Lumbalgia de esfuerzo
- Hernia discal aguda sin
radiculopata
- Espondilosis
- Fractura vertebral
osteoportica
189
26/5/08 01:10:37
Monoartritis aguda
75. Monoartritis aguda

Lpez Cans, R.; Reina Sanz, D., Gmez Vaquero, C.
- La monoartritis aguda (MA) es una inflamacin de la membrana sinovial

de gran intensidad y corta duracin de una sola articulacin.
- Lquidos sinoviales:
No inflamatorio: ARTROSIS, artritis traumtica, osteocondromatosis,
osteocondritis disecante, neuroatropata, edema.
Inflamatorio: ARTRITIS REUMATOIDE, artritis microcristalina, espondiloartropatas, artritis tuberculosa, artritis vrica, lupus eritematoso sistmico.
Purulento: Artritis sptica, gota, condrocalcinosis.
Hemorrgico: Artritis traumtica, neuroartropata, alteraciones de la
coagulacin, sinovitis vellonodular, condrocalcinosis.
- Anamnesis:
Factores predisponentes de infeccin: fiebre, picaduras, relaciones
sexuales de riesgo, ADVP, infiltraciones, prtesis articular.
Episodios previos: orienta a microcristales.
- Rx: Pedimos la articulacin contralateral para comparar. En caso de sospecha de pseudogota es til Rx rodillas, snfisis pbica y carpo (ligamento
triangular del carpo calcificado).
- MA por cristales: gota (urato monosdico) en 1 metatarsofalngica ms
frecuente, artritis de repeticin, hiperuricemia conocida. Pseudogota (pirofosfato clcico dihidratado) en mayores de 50-60 a., rodilla la ms afectada. Las dos se tratan con AINE (Indometacina 50 mg/8 h y en 48 h disminuir dosis o diclofenaco 50 mg/8 h + omeprazol 20 mg/24 h) o colchicina
1 g/8 h x 3 das, 1 g/12 h x 3 das y 1 g/noche hasta visita en CCEE REU
(no es tan til en pseudogota). NO INICIAR ALOPURINOL ni modificar
dosis en el ataque agudo de gota.
- Antibitico en artritis sptica segn Gram:
Cocos gram positivo: Cloxacilina 2 g/4 h ev.
Bacilos gram negativo: Ceftriaxona 2 g/24 h ev.
Sospecha de gonococo: Ceftriaxona 1 g/24 h ev.
Gram sin grmenes: cloxacilina + ceftriaxona.
Sospecha de TBC, brucela o fngica: ingreso sin tratamiento.
190
26/5/08 01:10:37
Monoartritis aguda
Monoartritis aguda
ANAMNESIS:
Edad, sexo, factores predisponentes,
infeccin, inicio, episodios previos,
frmacos, hiperuricemia
EXPLORACIN FSICA: constantes (fiebre)

- Descartar poliartritis y proceso periarticular
- Signos inflamatorios: rubor, calor, dolor e impotencia funcional
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ARTROCENTESIS (muestras):
- Cultivo
- Gram urgente (si sospecha de artritis sptica)
- Recuento celular
- Aspecto macroscpico
- Cristales (de forma diferida a Anatoma Patolgica)
NO INFLAMATORIO:
- Transparente/amarillo
- Viscosidad alta
- Leucos < 2.000/mm3
- No grmenes
RADIOLOGA:
- Rx articulacin + contralateral
- Rx trax si sospecha de enfermedad sistmica
HEMARTROS:
(Pedir coagulacin)
- Anticoagulantes
- Hemofilia
INFLAMATORIO:
- Opaco/amarillo
- Viscosidad baja
- Leucos > 5.000/mm3
- No grmenes
TRATAMIENTO:
- AINE
- Alta
- CCEE REURG.
TRATAMIENTO:
- AINE
- CCEE Reumatologa
SPTICA:
- Opaco/amarillo/purlento
- Viscosidad variable
- Leucos > 50.000/mm3
- Grmenes frecuentes
ANALTICA:
- Hemograma con frmula leucocitaria
- Bioqumica
- Hemocultivos
TRATAMIENTO:
- Precoz!
- Antibitico ev segn Gram
- Lavado articular (COT)
- Ingreso en COT
191
26/5/08 01:10:37
Fracturas abiertas
76. Fracturas abiertas

Via-Dufresne Perea, O.; Closa Sebasti, S.; Casulleras Solans, J.; Portabella Blavia, F.
Concepto
Son fracturas cuyo foco comunica con el exterior o con vscera hueca.
Mecanismos de produccin
- Causa indirecta (de dentro a fuera)

- Causa directa (de fuera adentro)
- Secundarias o tardas: necrosis que deja foco al descubierto.
Clasificacin
Gustilo y Anderson (Ver tabla I).

Tabla I: Clasificacin de Gustilo y Anderson
TIPO
HERIDA
NIVEL
CONTAMINACIN
LESIN
PARTES BLANDAS
LESIN SEA
< 1 cm longitud Limpio
Mnima
Simple. Conminucin
mnima
II
> 1 cm longitud Moderado
Moderada, cierto dao

muscular
Conminucin
moderada
III A
> 10 cm
longitud
Alto
Severa con aplastamiento
Habitualmente
conminuta. Es posible
la cobertura tisular
con partes blandas
III B
> 10 cm
longitud
Alto
Muy severa prdida cobertura,

suele requerir ciruga
reconstructiva
Precaria cobertura
sea, conminucin
desde moderada a
severa
III C
> 10 cm
longitud
Alto
Muy severa prdida cobertura,

lesin vascular tributaria de
reparacin, puede precisar
ciruga reconstructiva de partes
blandas
Precaria cobertura
sea, conminucin
desde moderada a
severa
- Rx, TAC y arteriografa (si signos de insuficiencia vascular).
Tratamiento agudo
- Mantener va area permeable y resucitacin urgente.

- Inmovilizar la extremidad lesionada (alinear fractura) y aplicar apsitos
estriles.
- Analgsicos.
192
26/5/08 01:10:37
1.- Emprico 7 das

2.- Segn cultivos y antibiograma 7-10 das
3.- Posterior a ttos quirrgicos durante 48 h
Tabla II: Terapia antibitica para fracturas abiertas
Tipo I
Cefazolina
Gram +
1g/8h ev
Tipo II
Tipo III A
Tipo III B
Tipo III C
En alergias
Vancomicina 1
g/12 h EV
Gram
Aminoglicsido 360
mg/24h ev
Levofloxacino
500 mg/24 h
Anaerobios
Penicilina
4.000.000/
4h ev
Clindamicina
600 mg/8 h
Fracturas abiertas
- Administrar antibiticos ev (Ver tabla II):
- Administrar vat + ggat.

- Desbridamiento y lavado quirrgico urgente de la herida en quirfano,
dejndola abierta.
- Estabilizar lesiones esquelticas inestables (fijador externo).
- Realizar desbridamientos repetidos, si precisa.
- Diferir cierre/cobertura de la herida.
- Valorar amputacin como opcin teraputica (clasificacin M.E.S.S. Ver
tabla III)
Tabla III: Clasificacin MESS (Mangled Extremity Severity Score)
DEFINICIN
A: Lesin sea Baja energa (incisa, fractura simple)
y de partes
Media energa (abiertas o mltiples; luxaciones)
blandas
Alta (arma militar, aplastamiento)
B: Estado
vascular
C: Shock
D: Edad
PUNTOS
1
2
3
Muy alta (contaminada, prdida de p. blandas)
Pulso reducido o ausente pero perfusin normal
1*
Sin pulso, parestesias, relleno capilar disminuido
2*
Miembro fro, parlisis, insensible, entumecido
3*
TA sistlica siempre > 90 mm Hg
Hipotensin transitoria
Hipotensin mantenida
< 30
30 50
> 50
* La puntuacin se dobla cuando la isquemia es superior a 6 horas.
193
26/5/08 01:10:38
Fracturas abiertas
Fracturas abiertas
s !NAMNESIS
s !LINEACINYESTABILIZACINPROVISIONAL
s %STUDIORADIOLGICO2X4!#ARTERIOGRAFA
s 6!4GAMMAGLOBULINA
s !NALGESIA
s 0ROFILAXIS!"SEGNPROTOCOLO
s $ESCARTAROTRASLESIONES
s 0RUEBADEIMAGEN
53"5".*&/5026*33(*$0
CLASIFICACIN
(Gustilo & Anderson)
)22)'!#)N
4IPO)
4IPO))
4IPO)))
,
,
,
s &ASCIOTOMAS
s %SCISINTEJIDOS
DESVITALIZADOS
)))!
)))"
)))#
:FTP
-%33
OSTEOSNTESIS / OSTEOTAXIS
t%JBmTBSJBT$&&
t.FUmTPFQJmTBSJBT4OUFTJT'&
-%33
FE
CEE: clavo endomedular encerrojado

FE: fijador externo
MESS: Mangled Extremity Severity Score
$BNCJP$&& EBT
"NQVUBDJO
* Heridas puntiformes : limpieza + povidona-iodada
194
26/5/08 01:10:38
Castaldini, G.; Caba Ruiz, F.; Panchi, E.; Coscujuela Ma, A.
Introduccin
En Espaa se producen anualmente 30.000 fracturas de cadera. Son ms frecuentes

en mujeres (osteoporosis) y su incidencia aumenta con la edad (debilidad muscular,
dificultad de la marcha, dficit visual, etc.). Presenta elevada incidencia de complicaciones mdicas, slo el 40 % a 50 % recupera la situacin funcional previa. Es una
patologa que debe ser abordada de forma multidisciplinaria.
Fractura de cadera
77. Fractura de cadera
Diagnstico clnico
Anciano que sufre cada casual y que presenta dolor inguinal referido a muslo con
impotencia funcional, acortamiento y rotacin externa del miembro afecto. En los
casos de fractura subcapital encajada el paciente podra deambular con dolor en
ingle.
Radiologa
Proyeccin AP de pelvis y axial de caderas.
Clasificacin
-Intracapsulares o subcapitales
-Extracapsulares
195
26/5/08 01:10:38
Fractura de cadera
Tratamiento
La mayora de los pacientes precisarn tratamiento quirrgico asociado al tratamiento y prevencin de las complicaciones asociadas a la ciruga y a la inmovilizacin
prolongada.
Una vez hecho el diagnstico se llevar a cabo una valoracin clnica completa por parte de un internista y anestesilogo para evitar posibles complicaciones y para la estabilizacin de las enfermedades crnicas coexistentes.
El retraso de la intervencin quirrgica se relaciona con aumento de la morbilidad
y de la mortalidad intrahospitalaria.
1. Analgesia: la analgesia pre y posquirrgica ser supervisada por la Unidad del
Dolor y el Servicio de Anestesia.
2. La traccin cutnea de 3 a 5 Kg de peso reducir el dolor as como evitar acortamiento del miembro.
3. Trombo profilaxis: Todos los pacientes recibirn tratamiento con heparina de bajo
peso molecular.
4. Profilaxis antibitica: Se realizar en la preanestesia y 3 dosis posteriores a la
intervencin.
5. Transfusin peri operatoria: Aproximadamente el 55 % de los pacientes es
transfundido en el perioperatorio segn los centros.
6. Movilizacin y RHB. Debe promoverse la movilizacin precoz tras la ciruga en
general a partir de las 48 h, dependiendo del tratamiento realizado.
EN PACIENTES < 65 a.
OSTEOSNTESIS
CON TORNILLOS
CANULADOS
EN PACIENTES > 65 a.
PRTESIS PARCIAL O
TOTAL DE CADERA
FRACTURAS SUBCAPITALES
FRACTURAS
TRANSCERVICALES Y
PERTROTROCANTRICAS
ESTABLES
PLACAS DHS
FRACTURAS
PERTROCANTRICAS
INESTABLES
CLAVO TIPO GAMMA
FRACTURAS
SUBTROCANTRICAS
CLAVOS GAMMA U OTROS TIPOS DE CLAVOS

INTRAMEDULARES
196
26/5/08 01:10:38
Castellanos Robles, J.; Domnguez Font, E.; Del Amo Gnova, P.; Coscujuela Ma, A.
Epidemiologa:
Entre el 10 % y el 25 % de todas las fracturas y el 75 % del global que afectan a la

mueca. La mayor incidencia est relacionada con la osteoporosis. Una paciente
osteoportica que ha sufrido una fractura del radio distal cuenta con una frecuencia
cuatro veces mayor de padecer otra fractura (de la cadera, la columna, etc.).
Anatoma:
Dorsal
22
90
90
Diagnstico:
Palmar
90
B
x
Fracturas del extremo distal del radio
78. Fracturas del extremo distal del

radio
Clnico: dolor, impotencia funcional y deformidad de la mueca, la ms frecuente

en dorso de tenedor (Fx Colles). Conviene recordar el examen neurovascular distal
(pulso radial y nervio mediano).
Radiogrfico: proyecciones AP y L. TAC en fracturas intraarticulares graves.
Clasificacin:
Mltiples clasificaciones existentes.

Tipo III
Intraarticular
no desplazada
II
Tipo I
III
Tipo IV
Intraarticular
desplazada
Tipo II
IV
A
Reducibe (estable)
VI
VII
VIII
Extraarticular
no desplazada
Extraarticular
desplazada
Reducible
(inestable)
Irreducible
(inestable)
197
26/5/08 01:10:38
Fracturas del extremo distal del radio
Tratamiento:
Considerar diversos factores como la edad, la ocupacin, la capacidad manual y

el estilo de vida. Objetivo principal LAS: longitud radial, ngulos radiales y superficie articular.
Fracturas estables: Conservador.
Fracturas inestables: Quirrgico.
Criterios de inestabilidad: 1) conminucin dorsal y/o volar, 2) desplazamiento interfragmentario > 5mm, 3) angulacin > 10, 4) acortamiento (impactacin) > 5mm,
5) conminucin articular, 6) distasis de la articulacin radiocubital distal, 6) paciente > 60 aos (osteoporosis).
Control Rx despus de la reduccin (confirmar la correcta alineacin y congruencia articular) y otro control a la semana para valorar desplazamientos secundarios.
Complicaciones:
Compresin nerviosa nervio mediano (aguda o crnica por el callo), distrofia simptica refleja, roturas tendinosas (extensor largo del pulgar), artrosis degenerativa,
consolidacin viciosa, inestabilidades carpianas.
Fractura de radio distal

Estable?
NO
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
1.- REDUCCIN CERRADA + AK
2.- FIJADOR EXTERNO
3.- OSTEOSNTESIS CON PLACA
DORSAL/VOLAR
S
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
1.- REDUCCIN + YESO ANTEBRAQUIAL
2.- CONTROL Rx A LA SEMANA
Rx A LA SEMANA
CON DESPLAZAMIENTO
SECUNDARIO?
NO
MANTENER YESO 4 SEMANAS (TOTAL)
198
26/5/08 01:10:39
Fillat Casas, P; Jordn Segura, C; Castaldini, G.; Portabella Blavia, F.
Concepto
Suponen del 2 % al 4 % de las fracturas de la extremidad superior, y el 5 % de

todas las fracturas atendidas en los servicios de urgencias. Distinguimos entre fracturas no desplazadas, con desplazamiento mnimo y fracturas desplazadas.
Mecanismo lesional
Cadas sobre la mano extendida desde una posicin fija, golpe lateral directo al
hombro, carga axial transmitida desde el codo, shock elctrico y politraumatismo.
Diagnstico Evaluacin radiolgica
Imprescindible: Vista escapular AP, vista axilar y vista escapular lateral.
Clasificacin
Fracturas de hmero proximal
79. Fracturas de hmero proximal
Clasificacin de Neer (segn nmero de fragmentos y como stos se desplazan).
Tratamiento
Fracturas no desplazadas:
Inmovilizacin ortopdica. Rehabilitacin precoz.
Fracturas desplazadas:
separacin > 1 cm, o
angulacin > 45:
Reduccin (cerrada o
abierta) e inmovilizacin
con material de osteosntesis. Rehabilitacin
posterior.
Fracturas conminutas
articulares con superficie articular con imposibilidad de reconstruccin o con alto riesgo
de necrosis:
Prtesis total de hmero.
199
26/5/08 01:10:39
Clasificacin de Neer
DESPLAZADAS?
NO
TTO ORTOPDICO + RHB precoz
KIRSCHNER
NO
2 PARTES CA/CQ*?
ESTABLE?
DESPLAZADAS?
NO
NO
2 PARTES TROQUITER?
REDUCCIN (A-C)
ABIERTA
NO
NO
TTO ORTOPDICO + RHB precoz
NO
2 PARTES TROQUIN?
DESPLAZADAS?
REDUCCION
ABIERTA Y
FIJACIN
INTERNA
NO
3 PARTES?
NO
4 PARTES?
CONMINUCIN
ARTICULAR?
NO
200
26/5/08 01:10:40
Ballesta Lpez, L.; Rey Santos, R.; Martnez Garca, M.
Concepto
Obstruccin de cava superior en mediastino superior por causas infiltrativas, compresivas o trombticas.
Etiologa

Etiologas malignas 78- 97 %:

1. Carcinoma de pulmn (80 %): microctico 2/3.
2. Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin (15 %).
3. Otros (5 %).
Causas no tumorales: trombosis, fibrosis...
Diagnstico
Sndrome vena cava superior
80. Sndrome vena cava superior
HISTORIA CLNICA: sobre todo subagudo (evol.: 2-4 sem.). Sntomas:

Disnea 63 %, congestin, tensin facial y craneal 50 %, tos 24 %, tensin
en los brazos 18 %, dolor torcico 15 %, disfagia 9 %. URGENCIA: 1.
edema cerebral: letargia, alt. mentales, cefalea, nuseas, vmitos o hemorragia cerebral. 2. Compromiso respiratorio (compresin trquea).
EXPLORACIN FSICA: distensin de las venas del cuello 66 %, distensin de venas del trax 54 %, edema facial 46 %, cianosis 20 %, pltora
facial 19 %, edema de brazos 14 %.
ANLISIS: gasometra arterial, hemograma, bioqumica, coagulacin, dmero D.
PRUEBAS DE IMAGEN:
Radiografa de trax: ensanchamiento mediastnico 64 %, masa de lbulo superior derecho y derrame pleural 26 %, masa hiliar derecha 12 %,
infiltrado bilateral, cardiomegalia, ndulos calcificados paratraqueales
Normal 16 %.
TC (principal prueba diagnstica): anatoma de estructuras intratorcicas y causa de obstruccin. Circulacin colateral (planificar by-pass).
Gua para biopsia percutnea. Planifica radioterapia. Control efecto del
tratamiento.
AngioTC: indicada si se sospecha trombosis o si se planea ciruga o stent.
RMN: mejor definicin de permeabilidad vascular que TC.
Venografa con contraste y radionclidos: si solucin es quirrgica (bypass o stent): determina si cava obstruida o permeable y comprimida.
201
26/5/08 01:10:40
Sndrome vena cava superior
Insuficiencia cardaca, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin.
Tratamiento
- Constantes, dieta hiposdica, medidas posturales (elevacin de cabecera cama), oxigenoterapia, analgesia.
- Diurticos.
- Corticoides: metilprednisolona 40 mg/8 h o dexametasona 4 mg/6 h (desaparicin sntomas).
- Anticoagulantes segn el tipo de paciente (heparina sdica, HBPM, anticoagulacin oral).
- Tratamiento etiolgico.
- Prtesis cava.
Paciente con sospecha clnica de

sndrome de vena cava superior (SVCS)
SVCS
Radiografa trax y TC con contraste
Tratamiento de soporte:
constantes, oxgeno, diurticos,
corticoides, analgesia
Cncer confirmado?
Etiolologa desconocida
Neoplasia conocida
Broncoscopia, PAAF
adenopata, TC-PAAF
Tratamiento segn
histologa y extensin
CPNCP
CPNCP y otros
Prtesis? (Oncologa)
Estadio, comorbilidades
Tratamiento activo? Segn:

- Estado general
- Supervivencia esperada
NO
Prtesis
(Angioradio)
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento oncolgico especfico

CLNICA: disnea, congestin, tensin facial y
craneal, tos, tensin en los brazos, dolor
torcico, disfagia
Valorar ingreso
202
26/5/08 01:10:40
Ferr Losa, C.; Ballesta Lpez, L.; Las Heras Manso, G.; Martnez Garca, M.
Definicin
Recuento absoluto de neutrfilos < 1.000/ml, siendo de alto riesgo para el

desarrollo de infecciones < 500/ml y especialmente en caso de neutropenia
profunda (< 100/ml). Se define fiebre a la temperatura axilar 38,5 C o
38 C en dos determinaciones consecutivas en una hora.
Etiologa
Neutropenia febril
81. Neutropenia febril
Entre el 30-60 % de pacientes neutropnicos con fiebre tienen una infeccin

establecida u oculta. Las bacterias conforman el 85-90 % de los patgenos
asociados con fiebre en pacientes inmunodeprimidos. La bacteriemia se
detecta en el 20-40 % de los casos incluyendo cocos gram + (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Enterococcus,
Corynebacterium spp, Bacteroides spp, Clostridium difficile) y bacilos gram (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa).
Evaluacin inicial en urgencias

1- HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA: antecedentes, historia reciente de su neoplasia (diagnstico, tratamientos pasados y actuales,
toxicidad). Da de inicio y pauta ltimo ciclo. Profilaxis antibitica. Catteres. Atencin especial a cavidad oral, faringe, esfago, pulmn, regin
perineal, piel y tejido periungueal.
2- ANALTICA BSICA: hemograma y bioqumica con funcin renal y heptica. Pruebas de coagulacin. Equilibrio cido-base y/o gasometra
arterial.
3- RX DE TRAX
4- CULTIVOS: 2 hemocultivos. Si existe catter central, recoger 1 muestra a
travs del catter y otra perifrica. Sedimento urinario urocultivo (siempre si sonda urinaria). Si diarrea: coprocultivo y deteccin de toxina de
Clostridium difficile. Otros cultivos de lquidos biolgicos en funcin de la
sospecha clnica.
5- OTRAS EXPLORACIONES SEGN NECESIDAD.
203
26/5/08 01:10:40
Neutropenia febril
EVALUACIN DE RIESGO
PRONSTICO The MASCC Risk Index (> de 21 puntos = bajo riesgo)
Caractersticas
Puntuacin
5
3
5
4
4
3
3
2
Nula o escasa sintomatologa

Sintomatologa moderada
No hipotensin
No EPOC
Tumor s lido o no infeccin fngica previa en neoplasia hematolgica
No deshidratacin
Paciente ambulatorio
Edad < 60 a.
TRATAMIENTO:
A. ANTIBIOTERAPIA EMPRICA (ver algoritmo).
B. TRATAMIENTO DE SOPORTE SEGN NECESIDAD (fluidoterapia, drogas vasopresoras, etc.).
B. USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS (G-CSF) A CONSIDERAR EN CASO DE: neumona, shock, celulitis grave, sepsis y disfuncin multiorgnica.
Neutropenia
Valoracin inicial
VALORACIN DE RIESGO (ESCALA MASCC)
BAJO RIESGO
> 21 puntos
ALTO RIESGO
21 puntos
Tratamiento oral:
1. Ciprofloxacino 750 mg /12 h +
amoxicilina/clavulnico 875/125 mg / 8 h
Tratamiento endovenoso
(ingreso hospitalario)
2. Alergia a -lactmicos:
Ciprofloxacino 750 mg/12 h +
Clindamicina 300 mg/6 h
3. Alergia a quinolonas: tto. IV
SI ALTA CONTROL CLNICO EN 24 H
CON FOCO CLNICO

SIN FOCO CLNICO
1. Cefepime 2 g/12 h +
Amikacina 1 g/d
2. Alergia a -lactmicos:
Vancomicina 1 g/12 h +
Aztreonam 1 g/8 h
Mucositis
Infeccin perineal
o intrabdominal
Pulmonar
Imipenem 500 mg/6 h + Amikacina 1 g/d
204
26/5/08 01:10:40
Ballesta Lpez, L.; Rey Santos, R.; Martnez Garca, M.
Concepto
Compresin de la mdula espinal, races y/o plexos nerviosos.

Localizacin, frecuencia: dorsal > lumbar > sacra o cervical.
URGENCIA ABSOLUTA. La evolucin depender del estado neurolgico al
diagnstico y de la rapidez de instauracin de tratamiento.
Etiologa
Orden de frecuencia por rea afectada. Segn frecuencia: pulmn > mama >
origen desconocido > linfomas y mieloma > sarcoma > prstata y rin.
75 % metstasis epidurales, 25 % aplastamiento vertebral por compromiso seo.
Diagnstico
Sndrome de compresin medular
82. Sndrome de compresin

medular
PRECOZ. El principal factor pronstico es el estado neurolgico pretratamiento.
Clnica
- Dolor de espalda: 96 %, de caractersticas inflamatorias.

- Sintomatologa motora: debilidad segn el nivel de afectacin medular.
- Clnica sensitiva: < frecuente al inicio. Parestesias y/o disminucin de la sensibilidad bajo el nivel de la lesin.
- SN autnomo: prdida del control de esfnteres e impotencia.
- frec: sndrome de Horner (afectacin cervical paraespinal), ataxia (haces
espinotalmicos).
Pruebas de imagen
- Radiografa simple: en 80-85 % aparece:
Erosin o prdida de pedculos.
Lesiones lticas o blsticas.
Colapso vertebral.
Masas paraespinales.
- TC
- Resonancia magntica. De eleccin: no invasiva, visualizacin de discos y
vrtebras, identifica lesiones medulares previas a destruccin cortical, posibilidad de evaluar toda columna y mdula (metstasis intradurales e intramedulares), deteccin de masas paravertebrales, planificacin teraputica.
205
26/5/08 01:10:40
Tratamiento
- Reposo absoluto.
- Analgesia.
- Tratamiento esteroideo: oncoltico, antiedema y antinflamatorio. Asociacin
con radioterapia.
- Tratamiento radioterpico:
Excelente en linfomas y mielomas, menor repuesta en tumores de prstata
y mama y escasa respuesta en neoplasia de pulmn.
Radiorresistentes sarcoma osteognico y tumor seo de clulas gigantes.
Principal factor pronstico: capacidad para deambular al inicio del tratamiento.
- Tratamiento quirrgico: tras ciruga indicar radioterapia.
206
26/5/08 01:10:40
Neoplasia diagnosticada
Sntomas sospechosos
- Dolor
- Alteraciones neurolgicas (sensitivas,
motoras esfnteres, reflejos)
Sin diagnstico histolgico y sospecha de compresin

medular
DIAGNSTICO
- Exploracin fsica (neurolgica)
- Pruebas complementarias:
TC
RNM (origen, multiplicidad)
ANATOMA PATOLGICA
Para demostrar que una compresin medular es de origen
neoplsico (antes de iniciar cualquier tratamiento):
- Puncin guiada por ECO/TC urgente
- Ciruga parcial de la lesin
DIAGNSTICO (TC/RNM)

Alerta:
- Cncer y dolor espalda.
- Cncer y no sntomas claros pero pruebas diagnstico con sospecha de lesiones en columna
- No cncer conocido y dolor persistente y progresivo que no mejora con teraputica habitual
TRATAMIENTO (no demorar ms de 24-48 h tras diagnstico)
MEDIDAS GENERALES (en todos los casos):

Reposo
Analgesia
Dexametasona: 16 mg bolus. Seguir con 4 mg/6 h ev
RADIOTERAPIA
Cuando no tributarios a ciruga:
Compresin radicular (cola de caballo):
puede demorarse el tratamiento hasta 72 h
Mltiples reas afectadas
Postoperatorio
> 48 h pljicos (no urgente:
posibilidad de recuperacin < 1 %)
Supervivencia esperada < 3 meses
CIRUGA
Inestabilidad de columna
Compresin zona ya irradiada
Progresin de los sntomas durante radioterapia
1 opcin:
Compresin en un rea medular no radicular
Una sola rea afectada
< 48 h pljicos
Supervivencia esperada > 3 meses
Si no tenemos diagnstico histolgico
INGRESO
207
26/5/08 01:10:41
Coagulopata
83. Coagulopata
Ballesta Lpez, L.; Las Heras Manso, G.; Domnech Santasusana, P.
Evaluacin de Laboratorio en Urgencias:

Todo sangrante requiere: hemograma, tiempo de protrombina (TP), tiempo
de tromboplastina parcial activada (TTPA) y fibringeno; ante la sospecha
de CID el test de gelificacin con etanol (si se dispone de l) y el dmero-D
pueden ser de ayuda.
Interpretacin TP y del TTPA
ANOMALAS CONGNITAS
ANOMALAS ADQUIRIDAS
TP alargado
TTPA normal
factor VII
Dficit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes orales
Amiloidosis
TTPA alargado
TP normal
factor VIII, IX u XI
factor XII, precalicrena o ciningeno
Enf. Von Willebrand
Inhibidor plaquetario anti factor VII u otros

Heparina
Anticoagulante lpico
Hematcrito elevado
TP y TTPA
alargados
factor X o V
protrombina
fibringeno
Dficit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes orales
Hematcrito elevado
Anticoagulante circulante
Tratamiento trombol tico
CID
Fibrinlisis
TP y TTPA
normales
factor XIII
1antitripsina
Disfibrinogenemia
leve factores (> 20 % y < 40 %)
Enf. Von Willebrand
Trombocitopenia y/o trombocitopata

Anomalas vasculares
Gammapata monoclonal
Evaluacin de la clnica hemorrgica:

Score
Epistaxis
No/trivial
Compresin/cauterizacin
Transfusin/administracin de factores
Hemorragia (H)
cutnea
No/trivial
Petequias/equimosis
Hematomas
Consulta mdica
H. herida cutnea
No/trivial
S/1-5 episodios ao
Consulta mdica
Hemostasia quirrgica
H. oral
No
Consulta mdica
Hemostasia quirrgica/ Transfusin
H. gastrointestinal
No
Consulta mdica
Hemostasia quirrgica/ Transfusin
H. postexodoncias
No/trivial
Sutura/compresin
Transfusin
H. quirrgica
No/trivial
Sutura/reintervencin
Transfusin
Menorragia
No/trivial
Consulta mdica/ferropenia
Transfusin/histerectoma/curetaje
H. postparto
No/trivial
S/ferropenia
Transfusin/curetaje/sutura
Histerectoma
Hematoma
intramuscular
No/trivial
Consulta mdica
Transfusin/ciruga
Hemartrosis
No/trivial
Consulta mdica
Transfusin/ciruga
H. SNC
No
Subdural
Intracerebral
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES

Sintrom (Acenocumarol).
Aldocumar (Warfarina).
208
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES EN EL

SERVICIO DE URGENCIAS:
Sintrom 4 mg o Aldocumar 10 mg: 1/2 comprimido al da x 3 das
consecutivos.
Consulta de anticoagulacin el 4 da (control de INR).
26/5/08 01:10:41
Evaluar causa, grado y situacin clnica
No hemorragia
Plaq < 10109/l*
Plaq 10-20109/l +
factores de riesgo**
Hemorragia
Plaquetas < 50109/l
Plaq < 50109/l +

procedimiento invasivo
Coagulopata
Trombocitopenia
Transfusin teraputica plaquetas

(1 concentrado/10 kg peso)
Transfusin profilctica plaquetas

(1 concentrado/10 kg peso o 1 pool de plaquetas)
* Si sospecha de PTI en ausencia de hemorragia no se recomienda transfusin.
** Factores de riesgo: fiebre, infeccin grave, leucocitosis, coagulopata, esplenomegalia, disminucin rpida de la cifra de plaquetas, neoplasia en tto.
CONDUCTA A SEGUIR EN LOS PACIENTES TRATADOS CON ANTICOAGULANTES ORALES CON INR ELEVADO:
AUSENCIA DE SANGRADO
ALDOCUMAR
INR
SINTROM
TRATAMIENTO
INR
TRATAMIENTO
3,5-4,5
Adelantar el prximo control
3,5-4,5
Adelantar el prximo control
4,5-6
Descanso 1 da
Adelantar el prximo control (< 1 semana)
4,5-6
Descanso 1 da o reducir la dosis del 1er da

6-9
Descanso 1 da
10 mg vit K (Konakion) vo
6-9
Descanso 1 da
>9
Descanso 1 da
10 mg vit K (Konakion)vo
Adelantar el prximo control (< 72 horas)
>9
Descanso 1 da
Adelantar el prximo control (< 72 horas)
Se debe individualizar el tratamiento (consultando con el hematlogo), en los pacientes de muy alto riesgo tromboemblico:
* Tromboembolismo venoso en el ltimo mes.
* Embolia cardiognica en el ltimo mes.
* Embolismos de repeticin a pesar del tratamiento anticoagulante.
SANGRADO ACTIVO
HEMORRAGIA MAYOR
STOP Aldocumar o Sintrom

10 mg vit K (Konakion) iv
Plasma o complejo protrombnico
HEMORRAGIA CRTICA
Complejo protrombnico inmediato

STOP Aldocumar o Sintrom
10 mg vit K (Konakion)iv
CID: Sepsis, neoplasia (leucemia aguda promieloctica y adenocarcinomas mucosecretores), ciruga, embarazo
Tratamiento: causal, soporte hemodinmico y:
- Plaquetas (si < 50 x10 9/L y hemorragia: control cada 12 h).
- Plasma fresco: si INR o fibringeno < 50 mg/dl y hemorragia (10-15 mL/kg/6-8 h).
- Hemorragia o fibrinlisis: fibringeno* (1- 2 g ev y controles).
- Valorar tratamiento con heparina (500 UI/h) en TEP, depsitos o sepsis por G- (siempre + plaquetas y plasma) con
niveles de ATIII normales y sin bolo inicial.
*En caso de disponibilidad
209
26/5/08 01:10:42
Transfusin de componentes sanguneos
84. Transfusin de hemoderivados

Las Heras Manso, G.; Juan Pastor, A.; Domnech Santasusana, P.
Recomendaciones generales
Antes de transfundir debe valorarse la relacin entre el beneficio y el riesgo de
efecto indeseable. Debe emplearse el producto sanguneo ms eficaz y el que
comporte menos riesgo. Es un tratamiento transitorio y debe ser personalizado.
La deficiencia volver a producirse a menos que se identifique y corrija la causa
que ha motivado la transfusin y debe valorarse la edad, la enfermedad de base y
la sintomatologa del enfermo. Los valores de laboratorio nos indican si hay anemia,
plaquetopenia o alguna anomala en la coagulacin, pero, por s solos, no determinan si un paciente debe o no transfundirse.
Concentrados de hemates
No deben usarse en caso de anemias tratables con frmacos (hierro, eritropoyetina
y otros), excepto en pacientes sintomticos que requieran tratamiento inmediato.
Tampoco emplearlos como expansores plasmticos, de manera profilctica o
para mejorar el estado general del paciente.
Tienen un Hto de 55-65 % y un volumen de 200-300 ml. Cada concentrado de
hemates aumenta 1 g/dl la Hb del paciente o 3 puntos de hematocrito. Puede
valorarse realizando una analtica a partir de los 15 min de finalizar la transfusin.
Slo se administrar la cantidad de concentrados de hemates necesaria para corregir la sintomatologa. Por lo que una unidad puede ser suficiente. En pacientes
de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable no transfundir
ms de una unidad de manera sucesiva.
Indicaciones
TIPO DE ANEMIA
Hb mnima*
OTRAS CONSIDERACIONES
ANEMIA AGUDA
7 g/dl
1. Prioritario reponer la volemia (intentar mantener siempre

100 %)
2. Individualizar necesidades de Hb > 7 en funcin de
enfermedades asociadas
3. Atencin a correccin de factores de coagulacin
ANEMIA PRE I
PEROPERATORIA
7 g/dl
1. En enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratoria

crnicas mantener Hb > 8
ANEMIA
POSTOPERATORIA
7 g/dl
1. En enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratoria

crnicas, > 70 a. y pacientes spticos, mantener Hb > 8
ANEMIA CRNICA
Hasta 5 g/dl**
1. Slo si es refractaria a otros tratamientos

2. Slo si es sintomtica
3. Indicacin por criterios clnicos (valores entre 5 y 10 g/dl)
4. Por encima de 10 g/dl difcilmente estar indicada
*Valores por encima de la Hb mnima no suelen requerir transfusin
**Pueden llegar a tolerarse valores extremos
210
26/5/08 01:10:42
SEGURIDAD
RITMO DE INFUSIN
Pruebas de compatibilidad
Verificar identificacin pac.
Recomprobar grupo ABO
pac.
Inicio: 10 gotas/min
Mantenimiento: 30-60 gotas/min
(1-2 horas)
Mx. en 4 h si: IC, ancianos,
oligoanuria, anemia intensa, fiebre
previa.
Slo compatible con SF al 0,9 %

Si fiebre antes de la transfusin
valorar posponer transfusin o
administrar antitrmico
Plaquetas
Dos tipos: obtenidos mediante plaquetofresis; de un nico donante mediante procedimientos de afresis y los obtenidos a partir de donaciones de sangre total.
Estos ltimos, pueden encontrarse en forma: individual, (de 6 x 1010/l plaquetas
suspendidas en 50-70 ml de plasma. Dosis: un concentrado/10 kg de peso); mezcla (2,5 x 1011/l plaquetas en 250-300 ml de plasma. Dosis: 1 pool para un paciente
de 70-80 kg).
Indicaciones
MOTIVO
Plaquetas valor mnimo*
PROFILCTICA 10 x 109/l
TERAPUTICA
Individualizar segn clnica
20 x 109/l plaquetas
Si factores de riesgo hemorrgico (infecciones

graves, anticoagulantes)
50 x 109 /l
Si requieren un procedimiento invasivo
50 x 109 /l
Hemorragia activa
Consejos generales para la administracin

SEGURIDAD
DOSIS Y RITMO DE INFUSIN
Verificar identificacin
paciente.
No precisan pruebas
cruzadas *
1 CONCENTRADO/ 10 kg de peso
(5-7 U) O
1 POOL DE PLAQUETAS / 70-80 kg
En 20-30 min (125-225 gotas/min)
1. Suele aumentar el recuento 30-50 x
1010 plaquetas
2. Control a partir de los 10-60 min
despus de finalizar la transfusin.
*Es conveniente que la transfusin sea ABO compatible entre el plasma del donante y los hemates del receptor. La aloinmunizacin Rh(D) en caso de transfusin de plaquetas de donantes Rh(D) positivo a pacientes
Rh(D) negativo puede evitarse mediante la administracin de inmunoglobulina anti-D en los casos que se
considere (mujeres en edad frtil).
Plasma fresco congelado
El plasma fresco congelado (PFC) es la parte lquida de la sangre, separada y congelada en las horas siguientes a la extraccin para conservar al mximo las concentraciones de los diferentes factores de la coagulacin. Puede obtenerse mediante la separacin de una donacin de sangre total, (volumen de 200-300 ml), o
bien a partir de una donacin de plasmafresis, (volumen de 300-600 ml).
La dosis de plasma es de 10-20 ml/kg. Lo que aumenta la concentracin de factores de coagulacin en un 20 % inmediatamente tras la infusin. Es importante la
evaluacin y el control postransfusional mediante pruebas de coagulacin.
211
26/5/08 01:10:42
Indicaciones
Las indicaciones son muy limitadas y perfectamente establecidas. De forma general, el PFC est indicado en pacientes con hemorragia activa o que deban ser
sometidos a intervenciones quirrgicas con dficit de mltiples factores de coagulacin (hemorragias graves, exanguinotransfusin, CID), dficit congnitos del
factor V y X, para los que no existe concentrado purificado e inactivado disponible
y pacientes con PTT o sndrome hemoltico urmico.
ACEPTADAS
HEMORRAGIA GRAVE +
ALTERACIN PRUEBAS DE
COAGULACIN
1. PTT
2. Prpura fulminante
del recin nacido por
dficit de protena
C o S*
3. Exanguinotransfusin**.
1. Transfusin masiva
2. Transplante heptico
3. Dficits congnitos*
4. Dficit de Vit K que no permite
demora o por mala respuesta
a Vit K
5. Neutralizacin inmediata de ACO
6. Hemorragia por tto tromboltico
7. CID
8. Cirugia cardaca con CEC
9. Insuficiencia heptica y
hemorragia difusa y/o localizada
con riesgo vital
10. Reposicin de los factores
plasmticos de la coagulacin
deplecionados durante el
recambio plasmtico cuando se
haya utilizado albmina como
solucin de recambio.
*Si no se dispone de concentrados especficos
** Si no se dispone de sangre total
ASINTOMTICO Y
ALTERACIONES PRUEBAS DE
COAGULACIN
1. Dficit congnito de
coagulacin* ante la
eventualidad de una actuacin
agresiva, procedimientos
invasivos y/o traumticos.
2. Ciruga inminente en pacientes
con ACO (no pueden esperar
las 6-8 h que tarda Vit K en
revertir el efecto de ACO)

SEGURIDAD
RITMO DE INFUSIN
1. Se descongela en unos 20 min

Inicio lento (10 gotas/min)
2. Transfusin inmediata o
Despus:
conservar a 1-6 C mx. 24 h (a
Adulto sin disfuncin cardiovascular
partir de las 6 h menos garantas
200-300 ml en 20-30 min (125-175
de aporte correcto)
gotas/min)
Mximo en 2 h si IC, oligoanuria,
ancianos.
*Es conveniente que la transfusin sea ABO compatible entre el plasma del donante y los
hemates del receptor.
Verificar identificacin
paciente.
No precisa pruebas
cruzadas*.
212
26/5/08 01:10:42
85. Retencin aguda de orina

Martnez Gil M., Cspedes Prez, M.; Serrallach Orejas, M.
Conceptos bsicos
Oliguria = Volumen urinario < 500 ml/da.
Anuria = Volumen urinario < 100 ml/da.
Poliuria = Volumen urinario > 2.500 ml/da.
- Mala evolucin en observacin.
- Fiebre > 38 C o sospecha de sepsis.
- Poliuria desobstructiva.
- Insuficiencia renal aguda.
- Traumatismo renal previo a la anuria.
- Dolor que no responde al tratamiento.
- Necesidad de drenaje suprapbico.
- Hematuria importante.
- Anuria obstructiva con deterioramiento de la funcin renal.
Tratamiento inicial
1. Tratamiento etiolgico.
2. Analgesia: espasmolticos como el bromuro de butilescopolamina o el
bromuro de otilonio 1 c/8 h vo o im
3. Sondaje urinario.
4. Drenaje suprapbico si imposibilidad de sondaje.
213
26/5/08 01:10:42

Anamnesis y exploracin fsica (palpacin abdominal, TC, TR)
Globo vesical?
Sondaje vesical (si uretrorragia, prostatitis, traumatismo, estenosis uretra o si cateterismo
infructuoso: avisar URO), pinzamiento intermitente para evitar hematria ex-vacuo
Retencin
urinaria
Anuria
hemograma, bioqumica, iones en
orina, sedimento, Rx abdomen y trax
Complicada:
- Fiebre
- Hematuria
- Poliuria
- Factores de riesgo
Ecografa
- Observacin y
exploraciones
complementarias
- Ingreso en URO
Uropata obstructiva,
dilatacin vas altas
- Derivacin urinaria
urgente
(cateterismo vs
nefrostoma)
- Ingreso en URO
No dilatacin vas
urinarias, riones
pequeos
IRC
reagudizada
- No complicada
- Episodios previos
Alta: URO de zona

con sondaje vesical +
profilaxis antibitica
(Ciprofloxacino
500 mg/12 h x 3 das)
Riones normales,
fracaso renal agudo
IRC prerrenal o
parenquimatosa
- Observacin o
ingreso en NEF
- Ver protocolo de IR
214
26/5/08 01:10:43
Martnez Gil, M.; Cuadrado Campana, J.M.; Cspedes Prez, M.; Serrallach Orejas, M.
Conceptos
Signo Prehn Elevacin manual del testculo hacia el canal inguinal: aumenta el dolor en procesos isqumicos (signo positivo) y alivia el dolor en
procesos inflamatorios-infecciosos (signo negativo).
Signo del punto azul (transiluminacin) Mancha azul en el polo superior
del testculo, patognomnico de torsin de hidtide.
Hidrocele Masa escrotal qustica, lisa, redonda, no dolorosa al tacto, con
transiluminacin positiva.
Varicocele Masa de venas dilatadas por encima del testculo, que crean
sensacin de pesadez y ligero dolor. Explorar de pie, aumento de volumen
con las maniobras de Valsalva.
Sndrome escrotal agudo
86. Sndrome escrotal agudo
Epidemiologa
Orquiepididimitis: el escroto agudo ms frecuente en mayores de 30 a.

Torsin testicular: el escroto agudo ms frecuente en menores de 30 a.
Tiempo mximo de isquemia para evitar la prdida del testculo: 6-12 h.
Etiologa del escroto agudo
1. Compromiso vascular: torsin del cordn espermtico, torsin de

apndice testicular, infarto testicular.
2. Origen infeccioso: orquitis, epididimitis, gangrena de Fournier.
3. Origen paraescrotal: hernia inguinal, hidrocele comunicante, vaginalitis
meconial.
4. Origen traumtico: hematocele, hematoma testicular.
5. Origen sistmico /dermatolgico: prpura de Schnlein-Henoch, edema escrotal idioptico, eritema multiforme, eczema de contacto.
Tratamiento
- Medidas fsicas: reposo, uso de suspensorios (calzoncillos tipo slip o

suspensorio ortopdico), aplicacin fro local.
- Analgesia: diclofenaco 50 mg/8 h, ibuprofeno 600 mg/8 h,
dexketoprofeno 25 mg/8 h.
- Antibioterapia: ciprofloxacino 500 mg/12 h x 14 das;
Amoxicilina-ac. clavulnico 875 mg/8 h x 14 das.
Criterios de ciruga urgente

- Torsin testicular.
- Gangrena de Fournier.
- Absceso escrotal.
- Sepsis.
- Mala evolucin en observacin.
215
26/5/08 01:10:43

Individuo adulto
Inicio gradual, sntomas miccionales, fiebre,
testculo en posicin normal, aumento volumen
testculo afectado, signo Prehn negativo,
reflejo cremastrico conservado
Individuo < 30 aos.

Inicio brusco, no sntomas
miccionales, no fiebre
Testculo en posicin
horizontal o alta, signo
Prehn positivo, reflejo
cremastrico abolido
Testculo en posicin
normal, reflejo
cremastrico conservado,
signo punto azul
Piel necrosada, crepitacin

subcutnea, afectacin
perineal, individuo diabtico
(90% de los afectados)
NO
Torsin
testicular
Gangrena de
Fournier
Torsin apndice
testicular
- Analgesia:
- Alta, control por URO
de zona
- Avisar URO de guardia

- Dejar en ayunas
- Pruebas complementarias:
hemograma, sedimento,
ecodoppler
Resolucin espontnea
o tras exploracin
NO
Eco Doppler
- Avisar URO
de guardia
- Ingreso
ORQUIEPIDIDIMITIS
- Sedimento
- Alta, control por URO de zona
- Medidas fsicas (gel, suspensorio)
- Analgesia
- Antibioterapia
Confirmacin
(Ausencia flujo)
Reconsiderar
diagnstico
NO
S
S
CRISIS DE SUBTORSIN
Intervencin
exploradora
Eco Doppler*
NO
NO
Orquiectoma
Teste viable
Perfusin adecuada
S
- Alta
- Control ambulatorio
Resolucin quirrgica
* En caso de experiencia reconocida en diagnstico de subtorsin por Eco Doppler.

Ante la duda es preferible exploracin quirrgica.
216
26/5/08 01:10:43
Martnez Gil, M.; Cspedes Prez, M.; Serrallach Orejas, M.
Etiologa del dolor clico renal
1. Causas intrnsecas renales: litiasis, pielonefritis, tumores, hematomas,

abscesos.
2. Causas intrnsecas ureterales: litiasis, tumores, estenosis, reflujo, malformaciones congnitas.
Clico nefrtico
87. Clico nefrtico
3. Causas extrnsecas: tumores retroperitoneales, fibrosis retroperitoneal,

sndrome de la unin ureteropilica, tumores ginecolgicos, gestacin,
linfocele, aneurismas, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad
plvica inflamatoria.
Clculos radiopacos: oxalato clcico, fosfato clcico, fosfto amnico-magnsico (infectivos).
Clculos no radiopacos (radiotransparentes): cido rico, cistina (dbilmente radiopaca), xantina.
Criterios de valoracin por urlogo de guardia

- Fiebre.
- Litiasis ureteral > 1cm.
- Clico recurrente.
- Urinoma.
- Resistencia al tratamiento.
- Paciente monoreno.
- Insuficiencia renal aguda.
- Litotrcia reciente.
Tratamiento al alta
- Metamizol 575 mg/8 h, Diclofenaco 50 mg/8 h o Dexketoprofeno 25 mg/8 h.

Si no controla el dolor con monoterapia, alternar dos frmacos cada 4 h.
- Metoclopramida c/8 h si vmitos.
- Si no cede el dolor, adjuntar opiceos como tramadol 50 mg/8 h.
- Aplicar calor local.
- Hidratacin (excepto en crisis aguda de dolor).
Ingreso:
Criterios de ingreso: Fiebre, clico nefrtico recurrente, anuria obstructiva,

clico nefrtico con insuficiencia renal aguda, urinoma, monorreno, clculo
mayor de 1 cm (individualizar).
Tratamiento mdico: Analgesia.
217
26/5/08 01:10:43
Clico nefrtico
Clico nefrtico
Sedimento
(si leucocituria en el
MTX)
Hematuria, cristaluria
Rx simple renal
(si primer episodio, fiebre, clico persistente,
antecedente de litotricia o litiasis conocida)
Sospecha litiasis
Hemograma
(si fiebre o clico
persistente)
Duda o fiebre
Ecografa
abdominal
Litiasis
< 4 mm
Fiebre
4-6 mm
50 % expulsin
espontnea
- Alta
- Estudio ambulatorio
- Hidratacin
- Analgesia oral
Clico recurrente
o fiebre
> 6 mm
10 % expulsin
espontnea
Valoracin ambulatoria
por Urologa
Hemocultivos y
urocultivo y tto.
antibitico emprico
Valoracin
urlogo
de guardia*
* En caso de disponibilidad
218
26/5/08 01:10:44
lvarez Soto, A.; Lpez Vengut, F.; Past Cardona, L.
Medidas de emergencia
a. Asegurar la permeabilidad de la va area: retirar manualmente el cuerpo extrao (vmito, dentadura postiza): cnula de Guedel, hiperextensin del cuello o
intubacin.
b. Ventilar y oxigenar adecuadamente: oxigenoterapia, ventilacin mecnica no
invasiva o invasiva y/o antdotos de txicos depresores de la respiracin.
c. Mantener la estabilidad cardiovascular: evaluar la tensin arterial, frecuencia
cardaca, coloracin de piel y mucosas. Va venosa perifrica y perfusin de
cristaloides y/o coloides en funcin de la situacin hemodinmica.
d. Efectuar evaluacin neurolgica: el coma, la agitacin y las convulsiones expresan una afectacin severa del SNC. Tratar la agitacin y las convulsiones
con benzodiacepinas (BZD) inicialmente.
e. Obtencin de va endovenosa y analtica.
Actitud general ante una intoxicacin
88. Actitud general ante

una intoxicacin
Evaluacin diagnstica general
a. Anamnesis: antecedentes patolgicos, tipo de txico, dosis, tiempo desde la

exposicin, intencionalidad suicida...
b. Exploracin fsica. Nivel de consciencia, constantes vitales, focalidad neurolgica, situacin cardiorrespiratoria, sndromes relacionados (colinrgico, anticolinrgico, simpaticomimtico, de abstinencia...).
c. Exploraciones complementarias: bsicas (hemograma, bioqumica con glucosa, iones, funcin renal y heptica, gasometra, coagulacin, ECG, radiografa
de trax y abdomen); y dirigidas (toxicologa en sangre y orina, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia).
Tratamiento general
Variar en funcin del estado del paciente y del txico administrado, pero siempre se basarn en tres pilares fundamentales:
a. Medidas de soporte de las funciones vitales: descritas previamente.
b. Medidas para disminuir la absorcin del txico: depende de la va de intoxicacin. Va parenteral (aplicacin local de fro o torniquete); va respiratoria
(separacin del individuo de la atmsfera txica y oxigenacin); va conjuntival (lavado de ojos con suero fisiolgico o agua); va cutnea (retirar la ropa
contaminada y lavar la piel), y va digestiva (efectuar vaciamiento gstrico con
emticos o lavado gstrico; impedir la absorcin gastroentrica con catrticos
y adsorventes como el carbn activado; irrigacin intestinal, y eliminacin endoscpica o quirrgica del txico).
219
26/5/08 01:10:44
Actitud general ante una intoxicacin
c. Medidas para aumentar la eliminacin del txico absorbido: depender de la

va de eliminacin del txico absorbido. Eliminacin pulmonar (oxigenacin
y/o ventilacin mecnica); eliminacin heptica (N-acetilcistena en el caso
de la intoxicacin por paracetamol, y etanol en la intoxicacin por metanol y
etilenglicol): eliminacin renal slo en pacientes gravemente intoxicados por
sustancias hidrosolubles, monitorizados, y por parte de especialistas cualificados (diuresis forzada con o sin manipulacin del pH urinario); y eliminacin extrarrenal (hemodilisis, hemoperfusin, hemofiltracin, exsanguinotransfusin,
dilisis peritoneal, plasmafresis).
Tratamiento especfico
Administracin de antdotos/antagonistas en funcin del txico causante de la

intoxicacin (ver cuadro 1).
Perodo de observacin: tratamiento y controles de mantenimiento

Seguimiento de las medidas teraputicas adoptadas y vigilancia del paciente
para observar signos de toxicidad no advertidos inicialmente, y detectar posibles
complicaciones de la intoxicacin o del tratamiento.
Medidas correctoras
Se basa en la aplicacin de medidas que corrijan las alteraciones que han causado
la intoxicacin. Consulta psiquitrica obligada en el caso de intento de autlisis.
220
26/5/08 01:10:44

Intoxicacin
Anticolinrgicos
Arsnico
Antdoto
Fisostigmina
Dimercaprol
Benzodiacepinas
-bloqueante
Flumacenilo
Glucagn
Cianuro
Edetato
dicobltico
Nitrito de amilo
Nitrito sdico 3 %
Tiosulfato sdico 1%
Hidroxicobalamina
Fragmento Fab Ac
antidigital
Digital
Dosis y dosis mxima

1 mg/10 min (mx 4 mg en 30 min.)
-Das 1 y 2: 2.5 mg/kg/4 h
-Da 3: 2,5 mg/kg/12h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h x 10 das
0,3 mg(3 ml) cada 30s (mx 2mg)
5-10 mg iv, si no responde,10 mg ms
Mantenimiento: 4 mg/h iv a disminuir
progresivamente
Va de administracin
iv
im
Perfusin iv
Perfusin iv
600 mg
iv en 1 min.
0,2 ml
300 mg
12,5 g
4 g HCB y 8 g TIOS
Inhalatoria
iv
iv en 10 min.
iv en 60 min.
Ver cuadro.
iv
0,6-1 g/kg iv en 15-30 minutos

Mantenimiento 66-100 mg/kg/h
Si alcoholismo crnico y/o hemodilisis,
159-200 mg/kg/h
iv
Etilenglicol
Etanol absoluto
Fomepizol
Dosis inicial: 15 mg/kg

10 mg/kg/12 h
Perfusin iv durante
48 h
Hidrocarburos (tetracloruro de
carbono)
Hierro
Insecticidas organofosforados
N-acetilcistena
Ver Paracetamol
Oral o iv
Dexferroxamina
Atropina
15-80 mg/kg/h
2 mg cada 10-30 min. (mx. 30 mg/d)
Perfusin iv
iv
Pralidoxima
30 mg/kg/4 h
iv
Obidoxima
im o iv lenta
iv
Mercurio
Dimercaprol
Txicos metahemoglobinizantes (nitrito, nitratos, anilina,

nitrobenceno, azul metileno,
naftalina, fenacetina, aminofenol,
sulfamidas)
Metanol
cido ascrbico
Azul de metileno
0,25 g. Se puede repetir cada 2-4 h

(mx.10 mg/kg)
-Das 1 y 2: 2,5 mg/kg/4 h
-Da 3; 2,5 mg/kg/12 h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h x 10 das
1 g/8 h
0,1 0,2 ml/kg
Etanol absoluto
1 g/kg. Ver etilenglicol.
Fomepizol
Dosis inicial: 15 mg/kg

10 mg/kg/12 h
Perfusin iv durante 48 h
5 mg cada 30 min (mx. 20 mg)
iv
Opiceos
Paracetamol
Biperideno si
distona aguda
Fisostigmina
Naloxona
N-acetilcistena
iv lenta en 3 min.
iv
Oral o iv
Plomo
Dimercaprol
1 mg cada 10 min. (mx. 4 mg)

0,01-0,03 mg/kg
Va oral. 150 mg/kg y despus 70 mg/kg
cada 4 horas hasta 17 dosis
Va intravenosa: 150 mg/kg en 15-30
minutos, despus 50 mg/kg en 4 h;
seguido de 100 mg/ en 16 h
-Das 1 y 2: 2,5 mg/kg/4 h
-Da 3; 2,5 mg/kg/12 h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h
50-75 mg/kg/d
Neurolpticos
Setas menos txicas
Setas ms txicas
Toxina botulnica
Escorpin
Edetato clcico
disdico
Atropina si signos
colinrgicos
Fisostigmina si
signos atropnicos
cido tictico
N-acetilcistena
Penicilina G sdica
Silimarina
Suero antibotulnico
A+B+ER
Suero antiescorpin
im
Oral o iv
iv en 5 min.
Cuadro de actuacin particular ante diferentes intoxicaciones
89. Cuadro de actuacin particular

ante diferentes intoxicaciones
im
iv
0,04 mg/kg hasta la aparicin

de atropinizacin
1 mg repetible a los 15-30 minutos
iv
100 mg/6 h
150 mg/kg/d
1 milln UI/h
20-50 mg/kg/d
0,5-1 ml/kg en suero fisiolgico 1/10
iv
Perfusin iv continua
Perfusin iv continua
iv cada 6 h
iv
4 ml diluidos en 100 ml de SF
Puede repetirse a las 5 h
Perfusin iv 45 ml
iv
221
26/5/08 01:10:44
Intoxicacin por benzodiacepinas
90. Intoxicacin por benzodiacepinas

lvarez Soto, A.; Amador Yaez, L.; Past Cardona, L.
Las benzodiacepinas (BZD) son los frmacos ms frecuentemente utilizados en

los intentos de autlisis. Son relativamente seguras y son muy poco frecuentes
las muertes atribuibles nicamente a sobredosis por BZD.
Clnica
Las manifestaciones clnicas son fundamentalmente neurolgicas: somnolencia,

disartria, ataxia, confusin mental, coma, irritabilidad, excitacin o delirio. Raras
veces produce alteraciones hemodinmicas. La depresin respiratoria es ms
grave en pacientes con patologa respiratoria crnica y ancianos.
Los niveles plasmticos de benzodiacepinas slo tienen utilidad diagnstica, no

pronstica, porque la gravedad no se correlaciona directamente con los niveles
sanguneos del fmaco.
Tratamiento
Medidas generales
Carbn activado.
Vaciamiento gstrico: aspiracin-lavado gstrico o provocacin del vmito con
jarabe de ipecacuana, segn el estado de consciencia.
Oxigenacin si hay depresin respiratoria (intoxicaciones mixtas).
Flumazenil a dosis inicial de 0,3 mg en bolus endovenoso, repetible cada 30 segundos hasta un mximo de 2 mg. En casos de coma profundo o depresin
respiratoria, iniciaremos una perfusin endovenosa de flumazenil a dosis iniciales
0,2-0,5 mg/h en 6 o 8 horas, incrementable progresivamente hasta una dosis
mxima de 1 mg/h.
Los efectos del flumazenil se detectan entre 1 y 5 minutos despus de su administracin y duran una hora. Puede provocar crisis convulsivas en pacientes
epilpticos en tratamiento con BZD y en la intoxicacin aguda conjunta con antidepresivos tricclicos, teofilinas, litio, propoxifeno, isoniazida, IMAO y cocana.
Tambin puede provocar un sndrome de abstinencia en pacientes con dependencia a las BZD.
Todos los pacientes precisan observacin inicial. Si no presentan complicaciones
y pueden deambular con normalidad, el alta se puede dar en pocas horas.
222
26/5/08 01:10:45
Media-corta (5-24 h)
Ultracorta (> 5 h)
Clonazepam
Clorazepato dipotsico
Clordiazepxido
Diazepam
Flurazepam
Halazepam
Ketazolam
Quazepam
Nitrazepam
Alprazolam
Bromazepam
Clobazam
Flunitrazepam
Loprazolam
Lorazepam
Lormetazepam
Oxazepam
Midazolam
Triazolam
Intoxicacin por benzodiacepinas
Larga (> 24 h)
Sospecha de intoxicacin
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR BZD
Por anamnesis al paciente o acompaantes
Por clnica: somnolencia, disartria, ataxia, confusin mental,
coma y a veces irritabilidad, excitacin o delirio
Por respuesta al flumazenilo
Por determinacin de niveles de BZD (sangre u orina)
VALORACIN INICIAL DEL
PACIENTE
Constantes vitales,
estabilidad hemodinmica
Atencin al estado
cardiorrespiratorio y neurolgico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica e ionograma
Gasometra
Determinacin cualitativa de BZD
ECG
CONSCIENTE
Vaciamiento
gstrico.
Carbn
activado
INCONSCIENTE
ANTDOTO:
FLUMAZENIL
0,3 mg IV cada 30
segundos hasta un
mximo de 2 mg
DEPRESIN
RESPIRATORIA/COMA
Perfusin continua de
flumazenil: dosis inicial de
0,2-0,5 mg/h en 6 o 8
horas, incrementable hasta
dosis mxima de 1 mg/h
Valorar
I.O.T. si no
responde
OBSERVACIN
MEDIDAS CORRECTORAS
223
26/5/08 01:10:45
Intoxicacin por opiceos y derivados
91 Intoxicacin por opiceos

y derivados
La herona endovenosa es el opiceo ms frecuentemente consumido. Generalmente se encuentra mezclada con otras substancias adulteradas y en diferentes formas.
Se puede administrar por casi cualquier va: oral, nasal, inhalatoria, iv, im, sc y rectal.
Puede provocar sobredosis por sensibilidad no habitual al producto (factor idiosincrtico), errores de clculo de la dosis, mayor pureza del producto inyectado, inyeccin
de droga durante un tratamiento de deshabituacin con metadona, reincidencia en
el consumo... Podemos encontrar intoxicacin por otros opiceos (dihidrocodena,
cloruro mrfico y tramadol) utilizados en el tratamiento del dolor agudo y crnico.
Clnica
Disminucin del estado de consciencia, miosis puntiforme, depresin respiratoria,

retencin urinaria, disminucin de la temperatura cutnea, flush, e hipotona. Puede haber fiebre por la inyeccin de sustancias pirgenas. En sobredosis graves
puede haber depresin respiratoria y/o coma, paro respiratorio y edema agudo de
pulmn no cardiognico. Podemos encontrar signos de venopuncin en caso de
adictos por va parenteral, rabdomilisis o sndrome compartimental.
Analtica completa con determinacin de creatinquinasa (valoracin de posible

rabdomilisis); gasometra arterial (hipoxia y/o hipercapnia) o pulsioximetra; radiografa de trax (aspiracin pulmonar o un edema agudo de pulmn no cardiognico); radiografa de abdomen (body packer). La determinacin cuantitativa de
opiceos en sangre o en orina no es de gran valor diagnstico, ya que la historia
clnica y la respuesta a la naloxona es generalmente diagnstica.
Tratamiento: medidas generales
Soporte ventilatorio: mascarilla, ventilacin mecnica no invasiva o intubacin

con VM invasiva.
Va venosa y perfusin de suero fisiolgico.
Lavado gstrico, carbn activado y catrticos en caso de ingesta oral. La provocacin del vmito no est indicada por el peligro de broncoaspiracin.
En portadores de paquetes de opiceos (estmago, recto o vagina), stos debern extraerse con visualizacin directa. Dosis mltiples de carbn activado
y catrticos, o irrigaciones intestinales con polietilenglicol hasta que el lquido
rectal salga claro.
Naloxona: Respuesta inmediata y espectacular. Si no hay respuesta, dudaremos del diagnstico o sospecharemos asociacin con otros txicos.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones. (Ver algoritmo).

224
26/5/08 01:10:45
VALORACIN INICIAL DEL

PACIENTE
Constantes vitales, estabillidad
hemodinmica
Atencin al estado
cardiorrespiratorio y
neurolgico
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR OPICEOS

Por anamnesis
Por clnica: somnolencia,
miosis, depresin
respiratoria...
Por respuesta a la naloxona.
Por determinacin de
opiceos en sangre u orina
Intubacin y ventilacin mecnica

NALOXONA: IV, IM, SC o endotraqueal.
Dosis inicial: 0,03 mg/kg, repetible
hasta 10 mg mx
Opiceos de vida media larga:
0,1 ml/kg o perfusin de 0,4 mg/h
(mximo 0,8 mg/h)
EXPLORACIONES
COMPLEMENTRIAS
Hemograma
Bioqumica con CK
Gasometra
ECG
RX trax y/o abdomen
PARADA
RESPIRATORIA
NO
INGRESO EN UCI
OBSERVACIN
VALORAR OTROS
DIAGNSTICOS O
ASOCIACIN A
OTRAS DROGAS
S
RESPUESTA
NO
Naloxona iv, im
o sc (0,4 mg)
Toxicologa
Rx trax y/o
abdomen
ECG
EDEMA PULMONAR
NO
VALORAR VENTILACIN
MECNICA
OTRAS
COMPLICACIONES
VALORAR INGRESO
EN UCI
NO
ALTA
Broncoaspiracin: amoxi-clavulnico/clindamicina + aminoglicsido
Edema agudo de pulmn: soporte ventilatorio, restriccin de lquidos y dopamina
Crisis convulsivas. Naloxona excepto la intoxicacin por meperidina que se tratar con BDC
Hipotensin arterial. Decbito. SF dopamina
Cardiotoxicidad. Bicarbonato Na: 0,5-2 mg/kg en bolus iv y perfusin para mantener un pH arterial de
7,5
Rabdomilisis. Hidratacin; bicarbonato Na y diurticos.
Sndrome de abstinencia por administracin excesiva de naloxona. Benzodiacepinas. Los sntomas
vegetativos mejoran con clonidina
225
26/5/08 01:10:45
Intoxicacin etlica aguda
92. Intoxicacin etlica aguda

lvarez Soto, A.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Past Cardona, L.
El sndrome producido por la intoxicacin etlica depende de la tolerancia individual, la cantidad de etanol ingerida, el tiempo desde la ingesta y la presencia o
no de contenido gstrico
Diagnstico
Se basa en la anamnesis y en la deteccin de los sntomas y signos caractersticos. Generalmente, la correlacin entre la concentracin de alcohol en sangre y la
sintomatologa es la siguiente:
De 0,5 a 1 g/l: ataxia, desinhibicin y euforia. Fetor enlico, labilidad emocional.
De 1 a 2 g/l: agitacin, disartria, disminucin de la capacidad de reaccin y
alteracin de los movimientos finos y de la marcha.
De 2 a 3 g/l: temblor, ataxia, disminucin de la agudeza visual, diplopia y disminucin del estado de consciencia.
De 3 a 5 g/l: coma profundo, disminucin de los reflejos osteotendinosos profundos, midriasis, hipotermia, hipotensin, hipoglicemia y a veces, paro respiratorio. La dosis letal es de niveles entre 3,5 a 7 g/l y depende de la tolerancia
del paciente al etanol.
La glucemia mediante tira reactiva es el nico parmetro que necesariamente se
determinar en Urgencias a todo paciente con ingesta aguda de alcohol. El resto
de pruebas complementarias (analtica, ECG, Rx de trax, niveles de etanol en
sangre...) dependern de las dudas diagnsticas o de la aparicin de complicaciones.
Tratamiento
Mantener la va area libre.

Dieta absoluta mientras persista la alteracin del estado de consciencia.
Constantes vitales medidas de manera peridica.
- Lavado gstrico si existe ingesta asociada de frmacos. Si la ingesta es
nicamente de alcohol no es eficaz por la rpida absorcin del etanol en la
mucosa gstrica.
- Obtencin de una va venosa perifrica y administracin de suero glucosado al 5 %.
- Vitamina B1 (tiamina): en pacientes con alcoholismo crnico. Debe administrarse previamente al suero glucosado.
- Vitamina B6 (piridoxina): 300 mg cada 8 h iv diluida en suero glucosado al
5 %.
- Tiaprida: 100 mg/12 h iv si agitacin psicomotriz (o Diazepam 5 mg iv
lenta, repitiendo a los 10 min. si es necesario). Los neurolpticos no son
recomendables porque pueden producir hipotensin o convulsiones.
226
26/5/08 01:10:45

SOSPECHA DE INTOXICACIN ETLICA AGUDA
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de alcoholemia
Tiamina 100 mg im o iv en 10
minutos y despus SG al 5%
Tiaprida 100-200 mg en 100 ml
de SF si agitacin (o BZD)
CONSCIENTE
NO
OBSERVACIN
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica
Equilibrio venoso
ECG
RX trax
Alcoholemia
Tratamiento de las complicaciones: hipoglicemia (glucosa iv), deshidratacin,

acidosis metablica (slo si pH < 7,2 con bicarbonato iv), fibrilacin auricular transitoria (no tratamiento).
Via area libre

Sonda nasogstrica
Niveles de etanol
Valorar otros txicos
ALTA
Tiamina 100 mg im o
iv en 10 minutos y
despus SG al 5%
Tiaprida 100-200 mg
en 100 ml de SF si
agitacin (o BZD)
FOCALIDAD NEUROLGICA
NO
TC CEREBRAL
PATOLGICO
NO
OBSERVACIN Y/O INGRESO
VALORACIN NEUROCIRUGA
227
26/5/08 01:10:46
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
93. Intoxicacin por antidepresivos

tricclicos
Los antidepresivos tricclicos (ADT) son de absorcin rpida por va oral, liposolubles, de metabolismo heptico, vida media larga y eliminacin por la bilis.
Es una intoxicacin frecuente y grave. Los ms utilizados son la imipramina, la
clomipramina y la amitriptilina.
Clnica
Deriva de las propiedades anticolinrgicas de estos frmacos.

Efectos cardiovasculares: arritmias ventriculares y supraventriculares, bloqueo
auriculoventricular, hipotensin arterial.
Efectos en el SNC: confusin, agitacin, alucinaciones, convulsiones, depresin respiratoria y coma.
Accin anticolinrgica: hiperpirexia, sequedad de mucosas, midriasis, retencin
urinaria e ilio intestinal.
Se considera que una dosis superior a 10 mg/kg puede ser letal. Los valores plasmticos se correlacionan con la duracin del complejo QRS en el ECG y el riesgo
de complicaciones. Un QRS superior a 0,11 seg indica riesgo de convulsiones y
arritmias; un QRS superior a 0,16 seg indica un gran riesgo de arritmias intensas
e hipotensin grave.
Solicitaremos un hemograma, bioqumica con ionograma, gasometra, niveles
plasmticos de ADT y ECG.
Tratamiento
Medidas generales
Monitorizacin continua del ritmo y de la frecuencia cardaca.
Canalizacin de una va venosa perifrica y perfusin de suero fisiolgico.
Oxigenoterapia: segn el resultado de la gasometra.
Eliminacin del txico: lavado orogstrico (ingesta en las 12 horas previas); carbn activado (50 g) de manera sistemtica y repetida.
228
Tratamiento sintomtico de las complicaciones

Paro cardiorrespiratorio: maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada
teniendo presente que administraremos precozmente bicarbonato sdico, no
utilizaremos antiarrtmicos de las clases Ia y Ic y mantendremos las maniobras
de RCP durante un periodo mnimo de una hora.
Prolongacin del QRS, arritmias ventriculares y/o hipotensin arterial: corregir la
acidosis metablica y mantener un pH arterial alrededor de 7,5. El tratamiento
de la hipotensin mantenida y de las arritmias se describe en el algoritmo. Observacin sin arritmias entre 24 y 48 horas (recurrencias a los 3-5 das).
Crisis convulsivas: benzodiacepinas o fenobarbital si son duraderas. La difenilhidantona puede aumentar la cardiotoxicidad de los ADT.
Hipertermia: con medidas fsicas
26/5/08 01:10:46

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR ADT
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de niveles en plasma
MEDIDAS GENERALES
Monitoritzacin
O2
Lavado orogstrico
Carbn activado (50 g)
NO
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Monitorizacin ECG
Hemograma
Bioqumica e iones
Gasometra arterial
Niveles de ADT en
plasma
COMPLICACIONES
RCP avanzada
(mnimo 1 hora)
OBSERVACIN
6 HORAS
PARADA
CARDIORRESPIRATORIA
RUIDOS
PERISTLTICOS
o bien...
La fisostigmina, clsicamente utilizada para tratar los efectos anticolinrgicos

de los ADT, no est indicada actualmente porque puede agravar la
cardiotoxicidad (bradicardia grave e incluso asistolia) y precipitar la aparicin
de crisis convulsivas.
Corregir la acidosis
S. fisiolgico
Dopamina
Adrenalina
HIPOTENSIN/SHOCK
NO
S
o bien...
OBSERVACIN
12 HORAS
CARBN
ACTIVADO
PROLONGACIN QRS
O ARRITMIAS
ALTA
o bien...
CONVULSIONES
INGRESO EN UCI
Bicarbonato Na 1 M: 0,5-2
mEq/kg en bolus iv y
despus en perfusin
Taquicardia ventricular:
lidocana 100 mg en bolus
iv lenta (> 2 min), seguida,
si es necesario, de
perfusin (100 mg en 250
ml de SG 5%) a 1 mg/min.
(dosis total de 300 mg)
BAV completo o de
segundo grado Mobitz II
o bradicardia extrema
sintomtica: isoproterenol (0,5-3 g/min.
incrementndose hasta un
mximo de 20 g/min.), o
bien un marcapasos
temporal
Benzodiacepinas
Fenobarbital
229
26/5/08 01:10:46
Intoxicacin por paracetamol

El paracetamol es el analgsico ms frecuentemente utilizado. Se metaboliza casi

todo en el hgado y por eso su toxicidad es fundamentalmente heptica.
Clnica
La clnica puede variar en funcin de la dosis ingerida y de la patologa (fundamentalmente heptica) previa a la intoxicacin. Se describe en la tabla 1. En los
pacientes que superan el cuadro clnico y tienen afectacin heptica, las pruebas
de funcin heptica se normalizan al quinto da de la ingesta. La recuperacin ad
integrum del hgado se produce 2 -3 meses despus.
Solicitaremos de forma seriada hemograma con frmula leucocitaria, bioqumica

con funcin renal y heptica, electrlitos, coagulacin, valores plasmticos de
paracetamol, gasometra arterial, ECG, y radiografa de trax. El riesgo de hepatotoxicidad est en funcin de los niveles plasmticos de paracetamol en sangre
y se valora segn el nomograma de Rumack-Matthews.
Tratamiento
Medidas generales
Soporte ventilatorio slo en casos de insuficiencia heptica fulminante.
Lavado gstrico en las primeras 2 horas despus de la ingesta.
Carbn activado en las primeras cuatro horas a dosis de 1 g/kg.
Si vmitos: metoclopramida u ondansetrn.
Insuficiencia renal grave: hemodilisis.
Hipoglicemia: suero glucosado.
Tiempo de protrombina alargado: vitamina K. Si est alargado tres o ms veces,
plasma fresco congelado.
N-acetilcistena (NAC). Mantiene idntica eficacia en la primera 8 h, disminuyendo progresivamente hasta las 12 h. Se muestra ineficaz a partir de las 15 h de
la ingesta. Indicado ante una ingesta de una dosis total de paracetamol > 7,5 g
en adultos (> 150 mg/kg en nios), ingesta fraccionada o niveles plasmticos de
rango txico segn el nomograma de Rumack-Matthews. Antes de 4 horas los
niveles no son valorables porque el paracetamol todava no ha llegado a su pico
mximo en suero. Tres o cuatro horas despus del inicio del tratamiento, repetiremos los niveles plasmticos de paracetamol. Si los niveles indican el tratamiento
ste se prolongar hasta completar 21 h. En caso contrario se suspender.
230
26/5/08 01:10:46
Nomograma de Rumack-Matthews:
200
NIVELES DE PARACETAMOL
EN SANGRE (g/L)
150
100
50
PROBABLE
TOXICIDAD
20
POSIBLE
TOXICIDAD
10
5
2
4h
8h
12 h
16 h
20 h
24 h
28 h
HORAS TRANSCURRIDAS DESDE LA INGESTA
Tabla 1.
Fase I Entre 0 a 24 horas postingesta. Asintomtico o nuseas, vmitos,
anorexia, sudoracin y malestar abdominal.
Fase II Entre 24 a 36 horas. Nuseas, vmitos, dolor en hipocondrio derecho. Tiempo de protrombina alargado y aumento de bilirubina
indirecta.
Fase III Entre 36 a 72 horas. Incremento de transaminasas, LDH, bilirubina, fosfatasas alcalinas, alargamiento del tiempo de protrombina.
Fase IV Entre 72 a 120 horas. Ictericia, dolor en hipocondrio derecho, hemorragias, confusin, letargia, encefalopata heptica, sndrome
hepatorrenal, coma y ocasionalmente, muerte. La hipoglucemia
es un signo de mal pronstico.
Fase V Entre de 6 a 8 das. Muerte por coma heptico, acidosis metablica y fracaso renal agudo asociado (1-2 %). La necrosis heptica
no aparece en un 20 % de los casos.
231
26/5/08 01:10:46
Sospecha de intoxicacin por paracetamol

SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
PARACETAMOL
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de
paracetamol en
plasma
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica y ionograma
Gasometra
Bilirrubina, transaminasas
Niveles de paracetamol
ECG y RX trax
< 4 HORAS DE
LA INGESTA
Lavado gstrico
Carbn activado
o bien...
A las 4 h
< 36 HORAS DE
LA INGESTA
CONTROL DE
NIVELES DE
PARACETAMOL
COMPLICACIONES
Insuficiencia heptica
Nuseas: metoclopramida (20 mg iv)
incrementable hasta
1 mg/kg u ondansetrn
(0,15 mg/kg iv)
Insuficiencia renal:
hemodilisis
Hipoglicemia: suero
glucosado
Tiempo de protrombina
alargado: vitamina K
(10-20 mg iv) o plasma
fresco congelado
INGRESO +/- UCI
ZONA DE
HEPATOTOXICIDAD
TRATAMIENTO
EMPRICO CON NAC
Si ingesta > 7,5 g
o fraccionada
NO
OBSERVACIN
TRATAMIENTO CON NAC

Va oral. Dosis inicial de 150 mg/kg en agua
o zumo, y despus 70 mg/kg cada 4 horas
hasta 17 dosis
Va intravenosa (si vmitos). Dosis inicial de
150 mg/kg en 150 ml de SG al 5% en 15-30
minutos, despus 50 mg/kg en 500 ml de
SG al 5 % en 4 horas; y posteriormente 100
mg/kg en 1.000 ml de SG al 5 % en
16 horas
En las intoxicaciones que provocan una
insuficiencia heptica, el tratamiento con NAC
debe continuar 80-96 horas ms
232
26/5/08 01:10:47
lvarez Soto, A.; Kolasa, P.; Past Cardona, L.
El prototipo de los salicilatos es el cido acetilsaliclico (AAS). La dosis txica de

salicilatos en el adulto es de 10 g y letal a partir de 20 g. Valores de salicilemia
superiores a 300 mg/l son txicos, y graves por encima de 1.000 mg/l.
Clnica
1. Intoxicaciones leves (< 400 mg/l): mucositis, cefalea, tinitus, hipoacusia, vrtigo,
sudoracin profusa, eritema cutneo, taquicardia, nuseas, vmitos, malestar
abdominal, perforacin gstrica, confusin mental y letargia.
2. Intoxicaciones moderadamente graves (600-950 mg/l): hiperventilacin (alcalosis respiratoria inicial y, posteriormente acidosis metablica), deshidratacin,
taquicardia, hipotensin, sudoracin intensa, hipertermia, hipo o hipernatremia, hipopotasemia (que puede provocar arritmias), hipocalcemia (tetania y
parestesias).
3. Intoxicaciones muy graves (> 1.000 mg/l): edema cerebral, delirio, agitacin,
confusin, coma y crisis convulsivas. Edema agudo de pulmn no cardiognico (en un 35 %), insuficiencia renal y/o heptica.
En mujeres jvenes pueden aparecer petequias en el cuello, cara y hemorragias
subconjuntivales, si bien la hemorragia y la hipoprotrombinemia son muy raras.
Intoxicacin por salicilatos
95. Intoxicacin por salicilatos
Solicitaremos cada 4 horas: gasometra arterial, hemograma con frmula leucocitaria, pruebas de coagulacin, protenas totales, electrlitos, calcio, transaminasas, creatinina, anlisis de orina (pH y sedimento). Los valores plasmticos de
salicilatos son pronsticos a partir de las 6 horas de la ingesta.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenacin y/o ventilacin mecnica.
Canalizacin de una va venosa perifrica e hidratacin.
Lavado gstrico en las primeras 8 horas de la ingesta (12 h si el preparado es
de proteccin entrica).
Carbn activado en dosis repetidas. Poco efectivo 2 horas despus de la ingesta.
Irrigacin total del intestino (comprimidos de liberacin retardada) hasta que el
lquido rectal salga claro.
Alcalinizacin de la orina y diuresis forzada alcalina.
Hemodilisis si salicilemia > 1.000 mg/l, en presencia de insuficiencia renal o
heptica, alteracin del nivel de consciencia, crisis convulsivas, edema pulmonar, coagulopata o una acidosis metablica refractaria al tratamiento.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones. Ver algoritmo.
233
26/5/08 01:10:47
2.000
SALICILATOS EN SUERO (mg/l)
Nomograma de Done
1.600
1.200
1.000
800
GR
600
MO
AV
E
DE
400
RA
LE
VE
AS
IN
200
DO
TO
M
TIC
100
0
12
24
36
48
60
HORAS TRANSCURRIDAS
POST INGESTIN
234
26/5/08 01:10:47
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
r Hemograma
r Bioqumica e ionograma
r Gasometra
r Coagulacin
r Salicilemia
r ECG y RX trax
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR

SALICILATOS
r Por anamnesis
r Por clnica
r Por niveles de salicilatos en plasma
r
r
r
r
Lavado gstrico
Carbn activado
Hidratacin
Alcalinizacin de la orina si no hay
edema pulmonar ni cerebral
SALICILEMIA > 1.000 mg/l
OTROS CRITERIOS
DE HEMODILISIS
HEMODILISIS
INGRESO EN UCI
Sospecha de intoxicacin por salicilatos
o bien...
SALICILEMIA 500-1.000 mg/l
o bien...
SALICILEMIA < 500 mg/l
y asintomtico
r Diuresis forzada
alcalina
r Controles analticos
cada 4 horas
OBSERVACIN 6h
CONTROL
ANALTICO
INGRESO
ALTA
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

r Acidosis metablica. Bicarbonato Na 1 M (3-5 mEq/kg en 2-4 horas iv)
t Hiponatremia grave. Calcularemos el dficit de sodio (Na+ (mEq) = (130 sodio srico) x
0,6 x peso de paciente (kg)) y administraremos la mitad en las primeras 12 horas
t Hipernatremia. Suero glucosado al 5 % o suero hipotnico (0,45%)
t Crisis convulsivas. Benzodiacepinas
t Tetania. Glucobionato clcico al 10 % iv (225 mg de calcio elemento en 100 ml de SG al
5 % en 15 minutos)
t Hemorragias. Vitamina K (10-20 mg iv)
t Rabdomilisis. Hidratacin; bicarbonato sdico y furosemida
t Edema agudo de pulmn. No responde a la administracin de digoxina o diurtico. Se
tratar con intubacin endotraqueal, oxgeno y presin positiva telespiratoria (PEEP)
t Disminucin del nivel de consciencia. Glucosa iv Puede existir hipoglucemia en el SNC
sin que se manifieste en las cifras plasmticas de glucosa
t Hipertermia. Medidas fsicas.
t Sangrado digestivo. Anti-H2 como la ranitidina (50 mg/8 h iv) y sucralfato (1 g/8 h vo)
PARTICULARIDADES DEL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR OTROS AINE
NO SALICLICOS
r La diuresis forzada alcalina y la diuresis alcalina no son eficaces
r La hemodilisis y la hemoperfusin son ineficaces
235
26/5/08 01:10:47
Intoxicacin por neurolpticos
96. Intoxicacin por neurolpticos

Los neurolpticos ms utilizados son las fenotiacinas. Tienen un ndice teraputico relativamente alto y es infrecuente la intoxicacin grave, aunque siempre son
peligrosos. Otros frmacos no neurolpticos (antiemticos o estimulantes de la
motilidad intestinal) pueden producir cuadros extrapiramidales similares al de los
neurolpticos.
Clnica
Manifestaciones neurolgicas. Somnolencia, letargia, disartria, ataxia, delirio,

agitacin, depresin respiratoria y convulsiones. Trastornos extrapiramidales,
reacciones parkinsonianas, acatisia, agitacin motora, discinesias...
Manifestaciones cardiovasculares. Hipotensin ortosttica, taquicardia compensadora, ocasionalmente trastornos de la conduccin y arritmias (inversin
de ondas T, QRS ensanchado, prolongacin del intervalo QT o del PR, taquicardia y arritmia ventricular, torsade de pointes).
Manifestaciones anticolinrgicas.
Otros. Miosis y rabdomilisis.
Pruebas complementarias
Solicitaremos una analtica completa y un ECG (monitorizacin si es necesario).
Tratamiento
Lavado gstrico y administracin de carbn activado. Se puede realizar hasta

6-12 horas despus de la ingesta. El uso de carbn en dosis repetidas es controvertido.
Diuresis forzada, la hemodilisis y la hemoperfusin son ineficaces.
Hipotensin: suero fisiolgico o Ringer lactato. Si no responde, noradrenalina.
La dopamina no est indicada en esta intoxicacin.
Crisis convulsivas: benzodiacepinas como el midazolam o el diazepam. Si no
son efectivas, utilizaremos fenobarbital administrado en una unidad de cuidados intensivos. La difenilhidantona no es til en este caso.
Distonas agudas: biperideno. En el caso de la acatisia se podr aadir loracepam y propranolol.
Taquicardia ventricular: lidocana. El bicarbonato sdico puede ser til como
coadyuvante al tratamiento de las arritmias con QRS ancho.
Sndrome anticolinrgico (en pacientes sin alteraciones de la conduccin en
el ECG): fisostigmina. Sern necesarias dosis repetidas porque la duracin de
la accin es de 20-60 minutos. Es muy importante tener en cuenta los posibles efectos secundarios (crisis convulsivas, crisis colinrgicas, bradiarritmias
o asistolia) y monitorizar al paciente.
236
26/5/08 01:10:47
SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
NEUROLPTICOS
r 1PSBOBNOFTJT
r 1PSDMOJDB
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
r )FNPHSBNB
r #JPRVNJDBFJPOPHSBNB
r &$(Z39USBY
r -BWBEPHTUSJDP
r $BSCOBDUJWBEP&DB[IBTUBIPSBT
QPTUJOHFTUBQPSFMFGFDUPBOUJDPMJOS
HJDPEFMPT/3-
Intoxicacin por neurolpticos
Sospecha de intoxicacin por neurolpticos
t )JQPUFOTJO4TJPMHJDPP3JOHFS-BDUBUP4JOPSFTQPOEF OPSBESFOBMJOB
HLHNJO

t $POWVMTJPOFTNJEB[PMBN NHLHJWSFQFUJCMFIBTUBVOUPUBMEF NHLHP
NHLHJN
PEJB[FQBN NHJWSFQFUJCMFIBTUBVOUPUBMEFNH
4JOPFTFGFDUJWP
VUJMJ[BSFNPTGFOPCBSCJUBM
t %JTUPOJBTBHVEBTCJQFSJEFOP NHJWSFQFUJCMFBJOUFSWBMPTEFNJOIBTUBNH
NY
4JBDBUJTJB BBEJSMPSBDFQBN NHI
ZQSPQSBOPMPM NHI
t 5BRVJDBSEJBWFOUSJDVMBSMJEPDBOB NHJWMFOUB SFQFUJCMFBEPTJTEFNHDBEB

NJOVUPTIBTUBVOUPUBMEFNH
%FTQVTQFSGVTJOJWDPONHFONMEF4'B
NHNJO NMI
JODSFNFOUBOEPQSPHSFTJWBNFOUFMBQFSGVTJOIBTUBFMDPOUSPMEFMB
BSSJUNJB MBBQBSJDJOEFFGFDUPTTFDVOEBSJPTPEPTJTNYJNBEFNMI#JDBSCPOBUP
TEJDPDPNPDPBEZVWBOUF
t 4OESPNFBOUJDPMJOSHJDPFOQBDJFOUFTTJOBMUFSBDJPOFTEFMBDPOEVDDJOFOFM&$(TF
QVFEFOUSBUBSDPOTPTUJHNJOB NHJWMFOUB NJO
SFQFUJCMFDBEBNJOVUPT NYJNP
NHFONJOVUPT
&TOFDFTBSJPNPOJUPSJ[BSBMQBDJFOUF
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO

&TVOGFONFOPJEJPTJODSUJDPSBSPZQPUFODJBMNFOUFNPSUBMRVFQVFEFBQBSFDFSDPOVOB
TPMBEPTJTEFVOOFVSPMQUJDPPDPOFMUSBUBNJFOUPDSOJDP
$-/*$"SJHJEF[NVTDVMPFTRVFMUJDB IJQFSUFSNJB UBRVJDBSEJB BMUFSBDJPOFTEFMBUFOTJO
BSUFSJBM SBCEPNJMJTJT NJPHMPCJOSJBZBMUFSBDJPOFTEFMBDPOTDJFODJB
"/"-5*$"FMFWBDJOEFDSFBUJORVJOBTBT FO[JNBTIFQUJDBTZMFVDPDJUPT
53"5".*&/50%BOUSPMFOPBEPTJTEF NHLHWJBJW4JOPIBZSFTQVFTUBBMPTQPDPT
NJOVUPT BENJOJTUSBSFNPTNHLHJWDBEBNJOVUPTIBTUBVONYJNPEFNHLH
ZDPOUJOVBSDPONHLHIJW$VBOEPDFEBMBDMOJDBBENJOJTUSBSFNPTNHLHEWP
FOEPTJTOJDBEVSBOUFEBT
237
26/5/08 01:10:48
Intoxicacin por betabloqueantes
97. Intoxicacin por betabloqueantes

La intoxicacin por -bloqueantes puede ser muy grave, sobre todo si el paciente
es cardipata y/o toma otros frmacos con efectos cardiovasculares. Los sntomas txicos aparecen entre 1 y 3 horas despus de la ingesta, excepto en el
sotalol, en que pueden aparecer hasta 48 horas despus.
Clnica
Manifestaciones cardiovasculares: bradicardia sinusal intensa, bloqueo auriculoventricular (BAV), ritmo nodal o idioventricular, hipotensin arterial grave,
shock cardiognico, insuficiencia cardaca, asistolia.
Manifestaciones neurolgicas: crisis convulsivas, delirio, depresin respiratoria,
coma.
Otros: hipoglicemia e hiperglicemia, hiperpotasemia, broncoespasmo, espasmo esofgico, hipocalcemia.
Analtica general con glicemia y determinacin de iones cada 2-4 horas. En el

ECG podremos observar las arritmias antes descritas y adems un aumento del
intervalo PR o un QRS ensanchado en casos graves. (Sotalol: alargamiento del
espacio QT y arritmias ventriculares como la torsade de pointes).
Tratamiento
Medidas generales (ver algoritmo).
Podemos destacar que la ventilacin mecnica, previa a la intubacin endotraqueal, con oxgeno al 100% disminuye la cardiotoxicidad del -bloqueante, y que
el jarabe de ipecacuana est contraindicado.
Bradicardia sinusal leve sin hipotensin. Atropina.
Bradicardia sinusal grave y/o BAV con ritmo de la unin o ventricular. Glucagn.
Aumenta la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardaca. Si no hay respuesta, administraremos adrenalina. Si no se consigue una frecuencia cardaca adecuada colocaremos un marcapasos externo o un electrocatter. Defectos graves
de la conduccin pueden mejorar con bicarbonato sdico (1 mEq/kg por va iv).
Hipotensin arterial. Si PVC disminuida, administraremos suero fisiolgico. Si
PVC aumentada, administraremos los frmacos descritos anteriormente.
238
26/5/08 01:10:48
Broncoespasmo. -adrenrgicos nebulizados y/o con teofilina iv.

Hipoglicemia. Suero glucosado hipertnico.
Hiperpotasemia. Medidas habituales. El salbutamol es el frmaco fisiopatolgicamente ms adecuado.
Hipocalcemia. Glucobionato clcico al 10 % .
La atropina es poco efectiva porque slo aumenta la frecuencia cardaca transitoriamente en un 25% de los pacientes, y no tiene efectos sobre la tensin arterial. Ante un cuadro clnico sugestivo de intoxicacin por
-bloqueantes, la nula respuesta tras la administracin de 1 mg de atropina
ratifica el diagnstico.
Crisis convulsiva. Benzodiacepinas.La difenilhidantona debe evitarse por efectos sobre la conduccin cardaca.
239
26/5/08 01:10:48
Sospecha de intoxicacin por -bloqueantes

SOSPECHA DE INTOXICACIN
POR -BLOQUEANTES
r 1PSBOBNOFTJT
r 1PSDMOJDB
r 1PS&$(
r 0YJHFOBDJOZPWFOUJMBDJO
r -BWBEPHTUSJDP
r $BSCOBDUJWBEPFOEPTJTSFQFUJEBT
r *SSJHBDJOJOUFTUJOBM
r 4JOVTFBTPWNJUPTNFUPDMPQSBNJEB
VPOEBOTFUSO
r *OUPYJDBDJPOFTHSBWFTDPOJOTVDJFODJB
SFOBMIFNPQFSGVTJOPIFNPEJMJTJT
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
r )FNPHSBNB
r #JPRVNJDBFJPOPHSBNB
r &$(Z39USBY
S
BRADICARDIA LEVE
SIN hipoTA
"USPQJOB
o bien...
BRADICARDIA
GRAVE O BAV
PVC 4TJPMHJDP
o bien...
HIPOTENSIN
PVC HMVDBHO
o bien...
Glucagn:CPMVTJWJOJDJBMEFNH
TJOPIBZSFTQVFTUB CPMVTEFNH
%FTQVT QFSGVTJOJWEFNHIB
EJTNJOVJSQSPHSFTJWBNFOUF
Si no funciona...
Adrenalina:FOQFSGVTJOJWBHNJO
JOJDJBOEPBHNJOFJODSFNFOUBOEPFO
HNJODBEBNJOVUPTIBTUBSFTQVFTUB
Si no funciona...
t $SJTJTDPOWVMTJWB#FO[PEJBDFQJOBT
t #SPODPFTQBTNPBESFOSHJDPT
OFCVMJ[BEPTZPDPOUFPMJOBJW
t )JQPHMJDFNJB4HMVDPTBEPIJQFSUOJDP
r )JQFSQPUBTFNJB4BMCVUBNPM NHJW
FONHEF4'FONJOVUPT
t )JQPDBMDFNJB(MVDPCJPOBUPDMDJDPBM
JW NHEFDBMDJPFMFNFOUPFO
NMEF4(BMFONJOVUPT

%FTQVTQFSGVTJOJWDPOUJOVBB
NHLHI
MCP externo o electrocatter
240
26/5/08 01:10:48
La cocana es un alcaloide natural que encontraremos en forma de clorhidrato

de cocana (va nasal, oral o iv) o de crack (fumada). La dosis letal es variable y
depende de la tolerancia.
Clnica
Efectos simpaticomimticos: euforia, disminucin de la fatiga, midriasis, sudoracin, hipertermia, agitacin.

Efectos neurolgicos: coma, crisis convulsivas, hemorragia cerebral, vasospasmo cerebral.
Cardiovasculares: taquicardia, hipertensin arterial, arritmias, infarto agudo de
miocardio, estenosis de las arterias coronarias, aumento de la arteriosclerosis y
diseccin de aorta.
Otros: coagulacin intravascular diseminada, rabdomilisis e isquemia intestinal.
Intoxicacin por cocana
98. Intoxicacin por cocana
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Solicitaremos una analtica, un ECG,
y una TC. La determinacin de cocana en orina nos ayudar.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia.
Control horario de la presin arterial y diuresis.
Agitacin o psicosis. La agitacin se tratar con benzodiacepinas como midazolam o lorazepam. Los neurolpticos deben evitarse porque su efecto anticolinrgico puede dificultar el enfriamiento al impedir la sudoracin.
Crisis convulsivas. Midazolam iv o im. Alternativas: diazepam, valproato, difenilhidantona.
Sndrome coronario agudo. Se tratar de la manera habitual, pero deben evitarse los -bloqueantes.
Hipertensin arterial. Si es leve o moderada, acostumbra a responder a la administracin de benzodiacepinas. Si es grave, labetalol o nitroprusiato. El propanolol est contraindicado.
Edema agudo de pulmn cardiognico. Tratamiento habitual.
Arritmias. Tratamiento habitual. Generalmente las arritmias supraventriculares
responden a las benzodiacepinas.
Rabdomilisis. Hidratacin, bicarbonato sdico 1 M para mantener un pH urinario > 7,5 y furosemida.
241
26/5/08 01:10:48
Intoxicacin por cocana
Sospecha de intoxicacin por cocana

POR COCANA
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de cocana
en orina
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
Determinacin en orina
ECG
Rx trax
TC craneal
Oxigenoterapia: Ventimask al 50%

Control horario de FC y diuresis
AGITACIN O
PSICOSIS:
Midazolam (0,2 mg/kg
im o 0,1 mg/kg iv).
Lorazepam (1-2 mg/4
h vo o sl)
SNDROME
CORONARIO
AGUDO: AAS,
nitritos, morfina...
No -bloqueantes
CRISIS CONVULSIVA:
Midazolam (0,1 mg/kg iv
repetible hasta 0,4 mg/k mx.,
o 0,2 mg/kg im). Alternativas:
diazepam, valproato,
difenilhidantona o lidocana
EDEMA AGUDO
DE PULMN:
vasodilatadores,
diurticos...
HIPERTENSIN:
Benzodiacepinas.
Labetalol (20 mg/5 min en
bolus iv hasta el control de TA
o mx. 100 mg. Si es
necesario, perfusin iv a 0,5-2
mg/min hasta el control de la
TA o mx. 300 mg
Nitroprusiato (1 g/kg/min.
incrementable hasta 3
g/kg/min.). El propanolol est
contraindicado
RABDOMILISIS:
Hidratacin;
bicarbonato Na 1 M
para mantener un pH
urinario > 7,5;
furosemida (de inicio,
60 mg, despus 20
mg/6 h)
ARRITMIAS:
antiarrtmicos
242
26/5/08 01:10:49
lvarez Soto, A.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Garca Barrassa, A.
Sospecha de ser portador humano de drogas
Body packers. Ingieren muchos

gramos de cocana o herona
envueltos en bolsas con la intencin
de traficar, recubiertas de muchas
capas de preservativos de ltex.
Viajan en avin hasta su destino
Body stuffers. Tragan

rpidamente drogas ilegales para
no ser detenidos por la polica.
Cantidades limitadas de drogas
mal envueltas y sin la proteccin
adecuada ante la digestin
CLNICA: nos dir qu

tipo de droga llevan si
se rompe una bolsa
Mltiples cuerpos
extraos a lo largo del
tracto digestivo
RX ABDOMEN si
envoltorio radioopaco
Cuerpo extrao nico o

de pequeo tamao
Evacuacin del tracto

digestivo con solucin
de polietilenglicol
TRATAMIENTO SI
ASINTOMTICO
Evacuacin del tracto

digestivo con solucin de
polietilenglicol
Carbn activado (1 dosis)
Portadores humanos de drogas
99. Portadores humanos de drogas
TRATAMIENTO SI SE
ROMPEN LAS BOLSAS
Herona: evacuacin del tracto digestivo, intubacin, naloxona.

Cocana: benzodiacepinas, intubacin si precisa, laparotoma de
urgencia para extraer las bolsas
243
26/5/08 01:10:49
Intoxicacin por digitlicos
100. Intoxicacin por digitlicos

lvarez Soto, A.; Roldn de Pablo, M.; Past Cardona, L.
Es relativamente frecuente entre los pacientes tratados con digitlicos de manera

crnica, y la insuficiencia renal es el factor precipitante ms importante.
Clnica
Manifestaciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia y raramente diarrea e hipo.
Manifestaciones neurolgicas: cefalea, somnolencia, dolores neurlgicos maxilares, confusin y delirio.
Manifestaciones visuales: visin borrosa, escotomas, visin con halos de colores, discromatopsia.
Manifestaciones cardacas: cualquier tipo de alteracin de la frecuencia y el
ritmo. En la intoxicacin crnica es ms frecuente la bradiarritmia y la hipopotasemia. En la aguda, la taquicardia y la hiperpotasemia.
Solicitaremos una analtica con electrlitos y una monitorizacin electrocardiogrfica. Una radiografa de trax nos mostrar si hay insuficiencia cardaca (ICC). Los
niveles de digoxinemia son tiles pero no siempre se correlacionan con la clnica.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia.
El lavado orogstrico slo en intoxicaciones intencionadas masivas de menos
de una hora de evolucin.
Administracin de carbn activado por vo o SNG.
Si potasio plasmtico normal o bajo (intox. crnica), lo aumentaremos hasta
niveles plasmticos alrededor de 5 mEq/l. Si potasio superior a 5,5 mEq/l (intox.
aguda), medidas para bajarlo. Corregiremos alteraciones del magnesio.
Bradiarritmias. Cuando sean sintomticas, se tratarn con atropina pero si no
hay respuesta, est indicada la implantacin de un electrocatter. El uso de
isoproterenol debe evitarse por el riesgo de precipitar arritmias ms graves.
Bloqueo auriculoventricular (BAV). Marcapasos transitorio o intracavitario
Taquicardia supraventricular. Verapamilo.
Taquiarritmias ventriculares. Difenilhidantona o lidocana. En caso de fibrilacin
ventricular (FV), cardioversin elctrica (de alto riesgo por riesgo de asistolia),
con choques de baja energa (35-50 J). No utilizar -bloqueantes, quinidina,
procainamida ni disopiramida.
244
Tratamiento especfico: anticuerpos antidigital (ver algoritmo).

Es preferible sobrepasar la dosis a quedarse corto. Si aparecen recurrencias de
arritmias u otras complicaciones, administrar nuevas dosis. Si se administran
como indicacin profilctica, la dosis inicial debe ser la mitad de la habitual.
26/5/08 01:10:49
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR DIGITLICOS

Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de digoxinemia
Oxigenoterapia
Lavado orogstrico
Carbn activado. (0,5-1 g/kg cada 4 h)
Mantener el K+ alrededor de 5 mEq/L
BRADIARRITMIAS
SNTOMAS
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
ECG
RX trax
Digoxinemia
NO
OBSERVACIN
Atropina: 1-2 mg
en bolus iv
o bien...
BLOQUEO
AURCULO-VENTRICULAR
Intoxicacin por digitlicos
Sospecha de intoxicacin por digitlicos
ELECTROCATTER
o bien...
Verapamilo: 5 mg diluidos en 8
cc de SF en 10 min. iv. Repetible
cada 20 min. (mx. 20 mg)
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
o bien...
TAQUIARRITMIA
VENTRICULAR
Difenilhidantona: 18 mg/kg en 150 ml de SF en 30

minutos. Dosis de mantenimiento a 6 mg/kg/h
Lidocana: 100 mg iv lenta (> 2 min.), y despus
perfusin iv a 1 mg/min (dosis total 300 mg)
Cardioversin elctrica (FV) (35-50 J)
ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA (perfusin iv de 30 minutos)*. Indicaciones:

1. Bradiarritmias graves
2. BAV de segundo o tercer grado
3. Arritmias ventriculares, sobre todo si hay compromiso hemodinmico
4. K+ > 5 mEq/l en la intoxicacin aguda pura
5. Digoxinemia > 10 ng/ml en la intoxicacin aguda pura
6. Ingesta de digoxina (intoxicacin aguda pura) de ms de 10 mg en adultos o de 4 mg en nios
7. Empricamente en casos de bradicardia grave de etiologa desconocida
La respuesta al tratamiento se mide mediante la clnica y el ECG
*Frmula para calcular la cantidad de anticuerpos antidigoxina
1. Si se conoce la cantidad de digoxina ingerida (mg): dosis de anticuerpos (mg) = digoxina
ingerida (mg) x 0,8 x 80
2. Si se conocen los valores plasmticos: dosis de anticuerpos (mg) = digoxinemia (ng/ml) x peso
del paciente (kg) x 0,448
3. Si se desconoce la cantidad ingerida y los valores plasmticos, pero se supone una ingesta
masiva: dosis de anticuerpos de 400 a 600 mg
Estas frmulas consideran que cada 80 mg (1 vial) de anticuerpos fijan 1 mg de digoxina.
Asumimos que la digoxina tiene una biodisponibilidad del 80 %
245
26/5/08 01:10:49
Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de la serotonina
101. Intoxicacin por inhibidores de

la recaptacin de la serotonina
Clnica
Pueden originar el sndrome serotoninrgico, un diagnstico clnico que debe hacerse por exclusin y que se caracteriza por: taquicardia, escalofros, hipertermia,
agitacin, mioclonas, hiperreflexia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones. Puede acompaarse de rabdomilisis, crisis convulsivas, hipotensin
y coma profundo.
Solicitaremos una analtica con determinacin de creatinquinasa, y sobre todo

un ECG.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia. Si es necesario, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.
Canalizacin de una va venosa perifrica y perfusin de suero glucosalino.
Monitoritzacin continua del ritmo y la frecuencia cardaca. Realizar ECG peridicamente.
Lavado orogstrico de forma precoz.
Carbn activado por va oral o por sonda nasogstrica. No est demostrada la
utilidad de repetir las dosis.
Crisis convulsivas. Benzodiacepinas como el midazolam o el diazepam.
Agitacin. Midazolam o lorazepam.
Hipertermia. Medidas fsicas.
Nuseas y vmitos. Ondansetrn.
Rabdomilisis. Hidratacin; bicarbonato sdico y furosemida.
Ciproheptadina. Su eficacia es controvertida y basada en datos anecdticos.
No es una indicacin aprobada.
246
26/5/08 01:10:49
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR ISRS

r 1PSBOBNOFTJT
r 1PSDMOJDB4OESPNFTFSPUPOJOSHJDP
r 0YJHFOPUFSBQJB
r -BWBEPPSPHTUSJDP
r $BSCOBDUJWBEP
r .POJUPSJU[BDJOEF&$(
CRISIS CONVULSIVAS
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
r "OBMUJDB
r $,UPUBMFT
r &$(
r Midazolam NHLHJWIBTUBVOBEPTJTUPUBM
EF NHLH P NHLHJN
r Diazepam NHJWSFQFUJCMFTJOPFTFGFDUJWP
o bien...
AGITACIN
Midazolam o lorazepamBEPTJTEFNHIWP
PTVCMJOHVBM
o bien...
HIPERTERMIA
Medidas fsicas:BQMJDBDJOEFHFM FOGSJBNJFOUPQPS

FWBQPSBDJOPMBWBEPHTUSJDPDPOBHVBIFMBEB
o bien...
NUSEAS Y VMITOS
Ondansetrn: NHIJW
o bien...
RABDOMILISIS
r Hidratacin TVFSPHMVDPTBMJOP
r Bicarbonato sdico .QBSBNBOUFOFSVOQ)VSJOBSJP

t 'VSPTFNJEB NH TFHVJEPTEFNHI
Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de la serotonina
Intoxicacin aguda por inhibidores selectivos

de la recaptacin de la serotonina (ISRS)
$JQSPIFQUBEJOB NHIWP
/PJOEJDBDJOBQSPCBEB
247
26/5/08 01:10:50
Intoxicacin por litio
102. Intoxicacin por litio

lvarez Soto, A.; Caete Crespillo, A.; Past Cardona, L.
El litio tiene un rango teraputico muy estrecho (0,7-1,2 mEq/l a las 12 horas de la
ltima dosis), que obliga a monitorizar los valores plasmticos del paciente. Podemos clasificar la intoxicacin por litio en subaguda o crnica y en aguda pura.
Intoxicacin subaguda o crnica (> 1,5 mEq/l). En pacientes que toman litio
como tratamiento. Consecuencia de cualquier situacin que disminuya la filtracin glomerular del sodio o aumente su reabsorcin tubular.
Intoxicacin aguda pura. La dosis txica en un paciente no tractado habitualmente con litio es de 50-100 mg/kg (14-20 comprimidos en un adulto).
Produce la muerte en un 9-25 % de los casos y deja secuelas neurolgicas en un
10-20 % de los pacientes que la superan.
Clnica
Intoxicacin subaguda o crnica. La clnica se correlaciona ms o menos con

los valores. (Ver tabla 1).
Intoxicacin aguda pura. Menor correlacin con las concentraciones y la
manifestaciones clnicas. Nuseas, vmitos, diarrea, letargia, debilidad muscular, dificultad para hablar, ataxia, temblor, mioclonias, rigidez, extrapiramidalismo, agitacin, convulsiones, coma, trastornos de la funcin renal, alteraciones
electrocardiogrficas...
Solicitaremos una analtica general completa, un ECG y niveles de litemia. Solicitaremos unos segundos niveles seis horas despus del ingreso porque pueden subir.
Tratamiento
Medidas generales
Lavado gstrico en intoxicaciones agudas.
Irrigacin intestinal con polietilenglicol.
Diuresis forzada neutra. Es de uso controvertido.
Hemodilisis. Es el tratamiento de eleccin y puede disminuir la mortalidad y
las secuelas neurolgicas. Deben ser repetidas y largas (6 horas). El objetivo es
conseguir niveles inferiores a 1 mEq/l.
En consumidores crnicos se detendr la administracin de litio y de tiacidas,
si las toman.
Hipernatremia. Se puede producir por diabetes inspida nefrognica. Administraremos suero salino hipotnico.
Deshidratacin. Reposicin de volumen teniendo en cuenta el equilibrio electroltico.
Hipopotasemia. Administraremos ClK.
Crisis convulsivas. Benzodiacepinas.
248
26/5/08 01:10:50
Intoxicacin subaguda o crnica

1. Concentraciones 1,2-1,6 mEq/l: marcha inestable, incoordinacin motora, rigidez, temblor, incremento del tono muscular, contracciones de la musculatura
facial, pesadez de piernas, disminucin de la atencin, fatiga, diarrea, anorexia,
nuseas, vmitos, poliuria, polidpsia, leucocitosis, fiebre espordica...
2. Concentraciones 1,6-2,5 mEq/l: ataxia, temblor manifiesto, signos extrapiramidales, convulsiones, fasciculaciones musculares, incoordinacin de movimientos, disartria, hipertona, alteraciones visuales, confusin, delirio...
3. Concentraciones > 2,5 mEq/l: estupor, fatiga, coma, depresin del segmento ST, inversin de la onda T, QRS ensanchado, prolongacin del intervalo
QT en el ECG, hipotensin, arritmias y muerte. Puede haber hipernatremia,
hipopotasemia y fracaso renal agudo.
Intoxicacin por litio
Tabla 1.
Sospecha de intoxicacin por litio

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR LITIO
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de litemia
Litemia > 3,5 mEq/l, aunque sean asintomticas

Pacientes sintomticos con > 2 mEq/l
NO
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
ECG
Litemia (inicio y a las 6 h)
Lavado orogstrico
Irrigacin intestinal
Diuresis forzada alcalina
Interrupcin del tratamiento
con litio o tiazidas
HEMODILISIS
Lavado orogstrico
Irrigacin intestinal
Diuresis forzada alcalina
Interrupcin del tratamiento con litio o tiazidas
Tratamiento de las complicaciones

Hipernatremia. Suero salino
hipotnico
Deshidratacin. Suero glucosalino
Hipopotasemia. Cloruro potsico
segn niveles plasmticos
Crisis convulsivas. Midazolam
(0,1 mg/kg iv hasta un mximo de
0,4 mg/kg 0,2 mg/kg im)
249
26/5/08 01:10:50
Intoxicacin por monxido de carbono
103. Intoxicacin por monxido

de carbono
lvarez Soto, A.; Caete Crespillo, A.; Past Cardona, L.
El CO (producto de la combustin de gases, incendios, procesos industriales...)

se une a la hemoglobina y forma la carboxihemoglobina, con una afinidad unas
200-300 veces superior a la del oxgeno, desplazndolo (disminuyendo as la oxihemoglobina circulante) y originando hipoxia hstica.
Clnica
1. Intoxicacin leve (cefalea, nuseas, vmitos, diarrea): COHb < 25 %.

2. Intoxicacin moderada (se aaden alteraciones del nivel de consciencia):
COHb entre 25 y 50%.
3. Intoxicacin grave (coma, convulsiones, hipertermia, insuficiencia cardaca,
arritmias, rabdomilisis, insuficiencia renal y muerte): COHb > 50 %.
Se consideran pacientes de alto riesgo los nios, las embarazadas, los ancianos
y los pacientes con enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) previa.
Los niveles de COHb son muy tiles. Niveles por encima del 3-4 % en no fumadores y del 7-9% en fumadores con clnica compatible, son diagnsticos. La
gasometra y la pulsioximetra son normales. Podemos encontrar elevacin de la
creatinquinasa (CK), leucocitosis, mioglobinuria, insuficiencia renal, o hipoxia si
hay complicaciones respiratorias. Es imprescindible realizar un ECG para descartar arritmias y patologa coronaria aguda en pacientes con cardiopata isqumica
previa.
Tratamiento
Medidas de soporte vital y RCP si fuese preciso.

Monitorizacin continua de ECG slo en pacientes de riesgo (cardipatas).
Repetir niveles de COHb cada 4 horas hasta la normalizacin.
Oxgeno a la concentracin ms alta posible y de manera continuada hasta
obtener una COHb inferior a 3 %. Si es necesario, intubacin y ventilacin
mecnica.
Cmara de oxgeno hiperbrica. Eficaz en las primeras 6 horas post-exposicin. Indicado en: pacientes con prdida de consciencia actual o pasada, exploracin neurolgica anormal. COHb superior al 40 %, enfermedad coronaria
y COHb superior al 20 % y/o mujer gestante con COHb superior al 15 %.
Tratamiento sintomtico o convencional de las cefaleas, nuseas, vmitos,
acidosis metablica, edema cerebral, rabdomilisis, sndrome compartimental, convulsiones y arritmias si aparecen.
250
26/5/08 01:10:50
Puede aparecer das o semanas despus de la exposicin al CO.

Clnica: sordera transitoria, alteraciones visuales, parkinsonismo, coma,
deterioro mental, desorientacin, apata, alteraciones de la memoria y la
concentracin, labilidad emocional, cefalea, agresividad, agnosia, apraxia,
incontinencia urinaria.
Sospecha de intoxicacin por monoxido de carbono

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR
MONXIDO DE CARBONO
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de carboxihemoglobina. COHb >
3-4 % en no fumadores y del 7-9 % en
fumadores con clnica. COHb > 15 % siempre
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con CK totales
Carboxihemoglobinemia
ECG
TC o RMN (si no mejora la
clnica neurolgica)
Medidas de soporte vital y RCP si fuese preciso

Monitorizacin de ECG
Niveles de COHb cada 4 h hasta la normalizacin
Oxgeno a la concentracin ms alta posible y de
manera continuada hasta COHb < 3 %
Intoxicacin por monxido de carbono
Sndrome tardo
Pacientes con prdida de consciencia actual o pasada

Exploracin neurolgica anormal
COHb superior al 40 %
Enfermedad coronaria y COHb superior al 20 %
Mujer gestante y COHb superior al 15 %
TRATAMIENTO SINTOMTICO
O CONVENCIONAL
Cefaleas
Nuseas
Vmitos
Acidosis metablica
Edema cerebral
Rabdomilisis
Sndrome compartimental
Convulsiones
Arritmias
CMARA HIPERBRICA
251
26/5/08 01:10:50
Intoxicacin por metanol
104. Intoxicacin por metanol

lvarez Soto, A.; Castro Bohorquez, F.; Past Cardona, L.
El metanol es un alcohol disolvente que se usa como limpiador o como combustible. La dosis letal es de > 30 ml, pero dosis de 10 ml se consideran txicas. Los
metabolitos del metanol (formaldehido y cido frmico) son los responsables de
la toxicidad de metanol.
Clnica
La clnica acostumbra a aparecer en las primeras 12-24 horas.

Manifestaciones neurolgicas. Cefalea, mareo, vrtigo, somnolencia, ataxia,
sensacin de embriaguez, agitacin, convulsiones, coma y edema cerebral.
Afeccin ocular. Visin borrosa, disminucin de la agudeza visual, fotofobia,
pupilas dilatadas, prdida del reflejo fotomotor, edema de retina, hiperemia del
disco ptico, y en casos muy graves, ceguera por atrofia del nervio ptico.
Manifestaciones gastrointestinales. Nuseas, vmitos, dolor abdominal e
incluso, pancreatitis aguda.
Otras manifestaciones. Disnea y taquipnea por acidosis metablica.
Analtica. Acidosis con bicarbonato bajo, acidosis lctica y aumento del hematocrito, del hiato aninico, del volumen corpuscular medio, hiperglicemia,
hiperamilasemia y aumento del hiato osmolar.
La determinacin de niveles de metanol en sangre es la exploracin ms importante. Tambin solicitaremos un hemograma, gasometra arterial, bioqumica e
ionograma. En el fondo de ojo se podr ver la hiperemia del disco ptico.
Tratamiento
La ingesta de metanol debe considerarse siempre una intoxicacin grave y es

preferible iniciar un tratamiento agresivo.
Lavado gstrico. Slo es eficaz en las primeras 1-2 horas post-ingesta.
Etanol. Deben mantenerse unos valores de etanol en plasma de 1-1,5 mg/ml.
Se puede administrar vo, pero se acostumbra a utilizar por va iv.
Fomepizol. Es menos sedante y ms seguro en enfermos inestables hemodinmicamente, pero tiene un precio elevado y muchas veces no est disponible en
centros hospitalarios.
La hemodilisis precoz puede evitar la muerte y las secuelas graves. Si los niveles de metanol en sangre son superiores a 50 mg/dl debe hacerse siempre, y
mantenerla hasta reducir la concentracin a 20 mg/dl. Tambin aclara el etanol
y por eso deben doblarse las dosis administradas durante el procedimiento.
Correccin de la acidosis metablica.
Tratamiento de las crisis convulsivas.
252
26/5/08 01:10:50
Intoxicacin por metanol
Factores de gravedad:
- Ingesta superior a 30 ml de metanol puro.
- Metanol en sangre > 50 mg/100 ml.
- Bicarbonato < 18 mEq/l.
- Aumento del volumen corpuscular medio.
- Convulsiones, coma, hipotensin, bradicardia.
Sospecha de intoxicacin por metanol

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR METANOL
Por anamnesis
Por sospecha clnica
Por niveles de metanol en sangre
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con ionograma
Equilibrio venoso
Fondo de ojo
Ingesta > 30 ml en adultos o a 0,4 ml/kg en nios

Acidosis metablica
Manifestaciones clnicas
Niveles txicos de metanol el sangre
NO
Lavado gstrico
Correccin de la acidosis metablica
Tratamiento de las crisis comiciales
Etanol: 0,6-1 g/kg iv en 500 ml de SG al

5% en 15-30 minutos. Perfusin de
mantenimiento de 66-100 mg/kg/h kg. Si
el paciente es alcohlico y/o durante la
hemodilisis, perfusin de mantenimiento
de 159-200 mg/kg/h.
Ac. folnico: 50 mg/4 h durante 2-3 das.
OBSERVACIN Y ALTA
o bien...
Fomepizol: 15 mg/kg iv, seguida de

una perfusin de 10 mg/kg cada 12 h
durante 2 das (cuatro dosis),
posteriormente 15 mg/kg/12 h hasta
concentraciones de metanol
inferiores a 20 mg/dl.
HEMODILISIS
253
26/5/08 01:10:51
Intoxicacin por custicos (lcalis y cidos)
105. Intoxicacin por custicos

(lcalis y cidos)
lvarez Soto, A.; Castro Bohorquez, F.; Aranda Danso, H.
Producen lesin tisular por necrosis de licuefaccin y trombosis de vasos sanguneos. Tiene una gran capacidad de penetrar en los tejidos. Los cidos producen
necrosis de coagulacin, con formacin de una escara protectora. Penetran menos en los tejidos, pero la escarificacin progresiva puede provocar perforacin,
mediastinitis, shock y muerte.
Clnica
Variar en funcin del pH, el volumen ingerido, duracin del contacto y el tipo de
agente. Los cidos producen lesiones ms graves en el estmago, mientras que
los lcalis lo hacen en el esfago. La gravedad de las lesiones de la mucosa oral
no se corresponden con las lesiones digestivas.
Causticacin de la lengua y faringe con dolor persistente.
Lesin del esfago: disfagia y odinofagia.
Lesin gstrica: dolor abdominal, nuseas y vmitos. Hemorragia digestiva.
Mediastinitis o peritonitis: fiebre, dolor severo, vmitos y shock.
Otros: acidosis metablica, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (por inhalacin o aspiracin).
La principal exploracin complementaria es la endoscopia (fibrogastroscopia): en

las primeras 12 h, no ms tarde de las 24 h, y nunca despus de los 3-4 das de
la ingesta por el riesgo de perforacin (Ver tabla 1). Tambin se har una exploracin ORL urgente, una analtica con equilibrio venoso y coagulacin. Solicitaremos otras exploraciones (radiografa de trax, abdomen, TC, ECG...) segn las
complicaciones. En pacientes con alta sospecha de perforacin e inestabilidad
hemodinmica, acidosis metablica o reaccin peritoneal, estar indicada una
laparotoma urgente sin realizacin previa de endoscopia o radiologa.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia y/o ventilacin mecnica.
Monitorizacin de constantes y diuresis horaria.
La terapia dilucional con agua o leche no est recomendada porque puede
provocar el vmito y la lesin de la mucosa. Algunos autores la consideran
eficaz durante los primeros 10 minutos. Contraindicada en caso de shock, obstruccin de la va area superior o ingesta de leja lquida.
Antiemticos: ondansetrn.
Analgsicos no narcticos: paracetamol o metamizol magnsico.
Lavado externo con agua abundante o suero fisiolgico de la piel afecta u ojos.
254
26/5/08 01:10:51
Tabla 1.
Lesiones valorables por endoscopia
Grado 0: no hay lesiones.
Grado I: hiperemia, edema, eritema, no evidencia de lceras.
Grado II: lcera superficial localizada o circuferencial, ampollas superficiales, lesin submucosa, exudados...
Grado III: ulceracin profunda localizada o circunferencial, escaras, necrosis...
Grado IV: perforacin.
Tratamiento especfico (ver algoritmo)

Tratamiento de las complicaciones
Shock. Iniciaremos la perfusin de suero fisiolgico vigilando los signos de sobrecarga de volumen y la diuresis horaria.
Perforacin, sepsis y tratamiento con corticoides. Administraremos antibiticos.
Hemorragia digestiva. Omeprazol (80 mg iv, y despus 40 mg/8 h) o pantoprazol (80 mg iv y despus 40 mg/12 h iv).
Estenosis. Dilatacin endoscpica precoz (3 semana).
255
26/5/08 01:10:51
Sospecha de intoxicacin por custicos

POR CUSTICOS
Por anamnesis
Por clnica
Por hallazgos endoscpicos
CIRUGA
URGENTE
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con coagulacin
Equilibrio venoso
Endoscopia digestiva
Exploracin ORL
Otros: (ECG, Rx trax y abdomen)
PERFORACIN
HDA MASIVA
NO
COMPROMISO
RESPIRATORIO
Oxigenacin
Intubacin y ventilacin
mecnica
NO
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA < 12-24 H
GRADO 0
- Sucralfato (1 g antes
de las comidas)
- Dieta blanda
o bien...
GRADO I-II
o bien...
GRADO III
INGRESO
EN UCI
Dieta absoluta y fluidoterapia iv

Previsin de nutricin parenteral
Pantoprazol
Metilprednisolona (1-2 mg/kg/d x 7 das y
pauta descendente durante 3-4 sem.). Uso
controvertido
Antibiticos: uso controvertido
ALTA
Sucralfato (1 g antes de las

comidas)
Pantoprazol (40 mg/24 h), o
ranitidina (150 mg vo o 50 mg iv)
Antiemticos
Dieta absoluta 24-28 h y
sueroterapia. Despus dieta
blanda segn tolerancia
Observacin 24-48 h
Valoracin de tratamiento con
glucocorticoides y antibiticos
INGRESO
EN CIRUGA
256
26/5/08 01:10:51
Prez Acevedo, A.; Vera Lla, R.; Izquierdo Gonzlez, M.
(1) La realizacin de la anamnesis (no es la prioridad) debe orientar para instaurar el tratamiento de la epistaxis, y al mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. Cuando la situacin est controlada se interrogar acerca de
antecedentes personales y familiares de riesgo de sangrado, traumatismos,
frmacos antiagregantes y anticoagulantes, enfermedades sistmicas (HTA,
insuficiencia renal, infecciones, vasculopatas, hemopatas
(2) TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR: Indicado en epistaxis anteriores y difusas sin punto sangrante localizado. Se realiza con gasa de borde impregnado
con pomada antibitica, dispuesta en capas de arriba al suelo de la fosa o
ms fcil cigarrillo de algodn. Si no se controla, recurrimos a Merocel (material esponjoso comprimido que se expande y adapta a la fosa para realizar
hemostasia por compresin al inyectarle suero con aguja im). Si rezuma o
sangra ligeramente se puede reforzar el taponamiento con gasa de borde
en la misma fosa, o intentar taponamiento anterior ms profundo, o colocar
2 Merocel. Posteriormente, se debe explorar orofaringe con depresor lingual
para descartar sangrado posterior.
(3) Al alta, se recomienda reposo relativo, dormir con la cabeza elevada y dieta
fra.Se ha de pautar antibioterapia (amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h
mientras lleve el taponamiento nasal) y analgesia. Antihistamnicos si salvas de
estornudos. Diacepam (5 mg) si el paciente est nervioso por el sangrado.
(4) Avisar al OTORRINO si epistaxis anemizante, o no controlable, y en caso de
ser necesaria la colocacin de un taponamiento posterior o se precise realizar embolizacin, ligadura arterial (casos excepcionales).
Epistaxis
106. Epistaxis
Normalmente no es necesario solicitar ninguna prueba complementaria.

Slo se solicitarn con carcter urgente hemograma con frmula y recuento leucocitario si sangrado cuantioso, prolongado, se ha producido inestabilidad hemodinmica o sospechemos leucemia.
Bioqumica con urea y creatinina en insuficiencia renal, pruebas de hemostasia
si se sospecha coagulopata, y control de dicumarnicos si sigue tratamiento con
stos.
TC, Rx senos paranasales, arteriografa muy raramente (casos excepcionales).
TRATAMIENTO DE LA CAUSA: Si epistaxis por crisis HTA tratar sta. Si se debe
a alteracin de hemostasia se compensar el dficit si la hemorragia no cede con
medidas locales (VER CAPTULO COAGULOPATAS).
257
26/5/08 01:10:51
Epistaxis
Epistaxis
VALORAR SITUACIN HEMODINMICA
TA, FC, FR, T
NIVEL DE CONSCIENCIA
HEMODINMICAMENTE
ESTABLE
HEMODINMICAMENTE
INESTABLE
LIMPIAR
COGULOS
Estabilizacin:
1. Canalizar 2 vas perifricas
2. Sueroterapia
3. Hemograma, coagulacin
4. Pruebas cruzadas y reserva
2 [ ]hemates
EXPLORACIN FOSAS
RINOSCOPIA ANTERIOR
LOCALIZAR PUNTO
SANGRANTE
TORUNDA ALGODN CON SOLUCIN

ANESTSICO-VASOCONSTRICTORA
UNOS MINUTOS
(NO SI ES
HIPERTENSO O
CARDIPATA)
ANAMNESIS (1)
AP,Traumas
Patologas
Tratamientos
EPISTAXIS ANTERIOR
COMPRESIN
EPISTAXIS POSTERIOR
NO CEDE
TAPONAMIENTO ANTERIOR (2)
NO EFECTIVO (4)
TAPONAMIENTO POSTERIOR
CON SONDA NEUMTICA (2
BALONES) o TAPONAMIENTO
CON MEROCEL
EFECTIVO
INGRESO EN ORL
ALTA CON TTO. ANTIBITICO Y
ANALGSICO (3)
RETIRAR TAPONAMIENTO EN 72 h o 96 h
1 da despus de que no sangre
258
26/5/08 01:10:52
Prez Acevedo, A.; Recher, K.; Izquierdo Gonzlez, M.
Etiologa
La ms frecuente es la parlisis facial perifrica idioptica o primaria (50 %):

parlisis de Bell o a Frigore. Parlisis facial secundaria o sintomtica: traumtica, infecciosa, neoplsica, por causas neurolgicas, secundaria a enfermedades
sistmicas.
Sntomas de alarma (PFP 2a o PF central)
Curso clnico progresivo mayor de 48 h, Mayor paresia de musculatura facial

inferior, sordera, paresia del VI par, traumatismo craneal previo, fiebre elevada,
vesculas en odo u orofaringe que sugieran H. zster. Otros datos en exploracin
neurolgica.
Parlisis facial perifrica
107. Parlisis facial perifrica
Anamnesis
Debe reflejar la existencia o no de antecedentes de TCE, infecciones, cirugas,

episodios previos, patologas asociadas, tratamientos de base. Cmo se han instaurado los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas acompaantes...
Exploracin fsica: neurolgica, y otorrinolaringolgica.

Exmenes complementarios
1. TC URGENTE si TCE previo, o sospecha de PF central.

2. En el resto de casos, no se precisa realizar exploraciones complementarias,
salvo glucemia con tira reactiva.
Diagnstico diferencial entre parlisis facial perifrica y parlisis facial de origen central
Parlisis facial de origen perifrico: Prdida de forma brusca de la movilidad de

los msculos de la mitad de la cara, prdida de las arrugas frontales del lado de la
parlisis facial y del surco nasogeniano del lado afecto. La boca se desvia al lado
sano. Dificultad para subir y bajar las cejas, inflar carrillos, silbar, parpadear o cerrar
el ojo del lado afecto (Signo de Bell). Resto de exploracin neurolgica normal.
Parlisis facial de origen central: no afectacin de movilidad de la musculatura
frontal. Otras alteraciones en la exploracin neurolgica.
259
26/5/08 01:10:52
Tratamiento
1. Ocluir el ojo por la noche + pomada protectora.

2. Lgrimas artificiales y gafas oscuras de da.
3. Corticoides: prednisona 1 mg/kg/d vo, en dosis nica matutina durante 5 das
y posteriormente disminuir diariamente hasta suspender en otros 5 das. (Si
parlisis facial con criterios de mal pronstico, mantener 10 das, y despus
pauta descendente 5 das ms (en total, 15 das de corticoterapia),
4. Incentivar a realizar movimientos faciales (mascar chicle, inflar globos...).
5. Proteccin gstrica.
6. Complejo vitamnico B.
7. Si sospecha de origen herptico, asociar antivirales: Aciclovir 800 mg vo 5 veces/da 10 das.
8. Seguimiento ambulatorio. Si origen perifrico, remitir a ORL ( neurologa).

Exploracin fsica: motilidad musculatura facial,
signo de Bell, resto de pares craneales y
exploracin neurolgica general
DESVIACIN DE
COMISURA BUCAL
EF: Motilidad
musculatura facial
NORMAL
PSEUDOPARLISIS:
falta de piezas dentarias,
constitucional...
ALTERADA
Signo de Bell,
resto de exploracin
NRL normal
NO
PARLISIS FACIAL
PERIFRICA
TRATAMIENTO:
ver texto
PARLISIS
FACIAL CENTRAL
VER PROTOCOLO
AVC
260
26/5/08 01:10:52
Prez Acevedo, A.; Recher, K.
1. Odo externo
OTITIS EXTERNA DIFUSA

- Relacionada con humedad, calor, bao, uso de bastoncillos.
- Etiologa: Pseudomona aureginosa.
- Clnica: Prurito, otalgia muy intensa, hipoacusia, otorrea.
- Dx: Signo del trago +
Otoscopia difcil por CAE edematoso.
- Tratamiento: * Tpico Ciprofloxacino slo o asociado a un corticoide o
bien neomicina/polimixina B con corticoides: 3 gotas/8 h/1 semana.
* Calor seco local. No mojar el odo.
* Analgsicos y antiinflamatorios orales: ibuprofeno o diclofenaco
* Si existe estenosis CAE o afectacin de partes blandas, aadir
antibiticos vo (ciprofloxacino 500 mg/12 h x 7 das).
Otalgia aguda
108. Otalgia aguda
OTITIS EXTERNA MALIGNA

- Predisponen diabetes mellitus mal controlada, inmunodeprimidos, edad
avanzada.
- Etiologa: Pseudomona aeruginosa.
- Clnica: Otalgia intensa y otorrea espesa, persistente, que no ha mejorado
con los tratamientos habituales. En la progresin de la enfermedad afecta a
pares craneales.
- Dx: Otoscopia (tejido de granulacin, lesin granulosa o polipoide).
Diagnstico de confirmacin mediante cultivo de muestra y TC de odo
medio-mastoides
- Tratamiento INGRESO ORL CON TTO IV Ciprofloxacino 200 mg/12 h.
OTITIS EXTERNA BULLOSA (MIRINGITIS)
- Etiologa: Vrica.
- Clnica: Otalgia intensa.
- Otoscopia: Vesculas hemorrgicas en CAE y membrana timpnica.
- Tratamiento: Sintomtico con analgsicos + antiinflamatorios.

No manipular o romper vesculas.
OTOMICOSIS
- Infeccin de la piel del CAE por hongos.
- Etiologa: Aspergillus nger y Candida albicans.
261
26/5/08 01:10:52
Otalgia aguda
- Clnica: Prurito, otalgia y taponamiento tico.

- Otoscopia: Masas en CAE blancogrisceas.
- Tratamiento: * Limpieza del CAE con aspiracin (ORL) (No siempre).

* No mojar odos.

* Analgsicos orales y/o Aine.

* Antimicticos tpicos como clotrimazol o bifonazol o alcohol

70 boricado a saturacin: 3 gotas/8 h x 2-3 semanas.
En inmunodeprimidos asociar Itraconazol 100-200 mg/
24 h x 15 d.
2. Odo medio
OTITIS SEROSA. TUBARITIS

- > Frecuencia en nios. Cuadro catarral vrico, barotrauma.
- Clnica: Otalgia, taponamiento, posible hipoacusia.
- Otoscopia: Membrana timpnica retrada, deslustrada, azulada.
- Tratamiento
Tubaritis:
* Antihistamnicos 10-15 das + vasoconstrictor nasal
(xilometazolina 2 aplicaciones/8 h/5-7 das).
Otitis serosa: * Corticoides vo 0,5 mg/kg en pauta descendente +
vasoconstrictor nasal.

OTITIS MEDIA AGUDA
- Frecuente primeros aos de vida.
- Etiologa: Bacteriana o vrica.
- Clnica: Otalgia intensa, pulstil, hipoacusia, sensacin de taponamiento,
acfenos. En fase posterior cede la otalgia y se produce otorrea u otorragia.
Fiebre.
- Otoscopia: Tmpano abombado, enrojecido. Puede existir perforacin.
- Complicaciones: Todas requieren ingreso. Mastoiditis, laberintitis, parlisis
facial, meningitis
- Tratamiento: * Calor local. No mojar el odo.

* Antibioterapia va sistmica: amoxicilina-clavulnico 500 mg/
8 h o cefalosporina 2 generacin cefuroxima 500 mg/
12 h x 10 das o moxifloxacino 400 mg/ 24 h x 7 das.

* vasoconstrictor nasal.

* Antiinflamatorios y/o analgsicos.

* Si perforacin, aadir antibitico.
262
26/5/08 01:10:52
Otalgia aguda
Otalgia
VALORACIN INICIAL
ORIGEN EN
ODO
EXTERNO
PATOLOGA NO
INFLAMATORIA
TRAUMATISMOS
Heridas
Otohematomas
C. extraos
Congelacin
TUMORES
+ frecuentes:
Basocelular
Espinocelular
VAL ORL
PATOLOGA
INFLAMATORIA
PERICONDRITIS
IMPTIGO
FORNCULO
OTITIS EXTERNA
DIFUSA
- OTOMICOSIS
- OTITIS EXTERNA
BULLOSA
- OTITIS
EXTERNA
MALIGNA
ORIGEN EN
ODO
MEDIO
TRAUMATISMO
* OTOTUBARITIS
* OTITIS MEDIA AGUDA:
MASTOIDITIS
VAL INGRESO
ORL
REFERIDAS
A travs del
TRIGMINO,
GLOSOFARNGEO
NEUMOGSTRICO
PLEXO CERVICAL
VALORAR:
- Cabeza
- Cuello
- Articular
- Infecciones
Neoplasias
- Neuralgias
263
26/5/08 01:10:52
Vrtigo
109. Vrtigo
Prez Acevedo, A.; Vera Lla, R.; Izquierdo Gonzlez, M.
1. Diagnstico diferencial
Vrtigo, inestabilidad, presncope, mareo inespecfico.
2. Anamnesis dirigida
1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

2. H PREVIA DE EPISODIOS SIMILARES O PRIMER EPISODIO (modo de
inicio, evolucin).
3. DURACIN DE LA CRISIS (clasificacin de los vrtigos ms frecuentes):
MS DE 24 H
HORAS
MINUTOS
Neuritis vestibular, isquemia

vertebrobasilar, laberintitis,
tumores VIII ototxicos
Enfermedad de Menire,
vrtigo recurrente benigno/
migraa
Vrtigo posicional paroxstico

benigno, fstula perilinftica, vrtigo
postural fbico,
isquemia vertebrobasilar transitoria
4. DESENCADENANTES DE LAS CRISIS (posturodependientes, maniobras de

valsalva).
5. SNTOMAS ASOCIADOS (vegetativos, otolgicos, neurolgicos).
6. VALORACIN DE NISTAGMUS ESPONTNEO, DESVIACIONES SEGMENTARIAS, MARCHA.
3. Examen fsico y pruebas complementarias
TA (Bipe/decbito), pulsos (carotdeos y craneales), auscultacin cardaca. Examen otolgico (otoscopia, sntomas auditivos). Examen neurolgico. Prueba de
Romberg, prueba de Uterberger Fukuda, prueba de provocacin de Dix-Hallpike (VPPB). Prueba dedo-nariz y pronosupinacin alternante. ECG: arritmias,
bloqueos. Analtica: glucemia capilar. Valorar hemograma y bioqumica.
4. Tratamiento
Tratamiento sintomtico:
Reposo en cama evitando ruidos y luces intensos. Sueroterapia iv si procede
para reposicin de lquidos. Antiemticos: METOCLOPRAMIDA 1 c/8 h o 1
amp./8 h en funcin de la intensidad. Sedantes vestibulares como TIETILPIPERACINA 1 sup./8 h, SULPIRIDE 1 c/8 h, si es leve, o 1 amp./8 h, si es intenso. Sedantes centrales: Diacepam 5 mg/8 h sublingual mejor; si el vrtigo
es intenso,1 amp. 10 mg iv diluida en perfusin lenta. Tratamiento entre crisis:
betahistina 1 c/8 h.
EL TRATAMIENTO CON SULPIRIDE NO DEBE TENER UNA DURACIN MAYOR DE TRES DAS.
264
26/5/08 01:10:53
VRTIGO PERIFRICO
VRTIGO CENTRAL
Comienzo
Brusco
Insidioso
Intensidad
+++
Evolucin
Episdico o nico
Continuo, progresivo
Duracin
Min., das
Meses
Sntomas vegetativos
+++
Hipoacusia y otros sntomas otolgicos
+++
Empeoramiento con cambios

posturales
+++
+/-
Nistagmo
Signo de Romberg
Alteracin de la marcha
Horizontal
Horizonte-rotatorio
Abolido al fijar la mirada
Vrtigo
Tratamiento especfico:
1. Cualquier vrtigo de naturaleza central debe ser valorado por neurlogo y
realizar TC URGENTE diagnstico y valorar manejo segn resultado de TC
- Hematoma cerebeloso: valorar ciruga urgente
- TC normal o indicativo de AVC vertebrobasilar: ingreso en neurologa
- Tumor cerebral: valoracin por NCR y valorar ingreso segn intensidad de
sntomas.
2. Vrtigo perifrico con respuesta desfavorable a tratamiento correcto, revalorar el cuadro (vrtigo central?).
3. Si sospecha de etiologa ORL, remitir a CCEE para valoracin y tratamiento.
Vertical/Oblicuo-rotatorio
Mixto
No abolido
Lateropulsin hacia el lado

hipofuncionante
Tambaleante con pulsin

variable
Presencia de otros signos neurolgicos

Audiograma
+
265
26/5/08 01:10:53
Vrtigo
Vrtigo perifrico
VALORACIN INICIAL
INICIO RECIENTE
OTOSCOPIA
ALTERADA
Hipoacusia
variable
VARIAS CRISIS
OTOSCOPIA
NORMAL
Hipoacusia
bilateral
+
Anteced.
Frmacos
OTOSCOPIA
NORMAL
Hipoacusia
unilateral
brusca
+
Acfenos
Hipoacusia
unilateral
progresiva
+
Acfenos
LABERINTOPLEJIA
Anteced.
OM aguda
OM crnica
OTOTOXICIDAD
NEURINOMA?
Stop fr.
Remitir a ORL
SIN
HIPOACUSIA
HIPOACUSIA
FLUCTUANTE
+
ACFENOS
PLENITUD
TICA
SIN
Acfenos
+
Anteced.
Migraa
ENF. DE
MENIRE
Vrtigo
recurrente
benigno/
migraa
Remitir
a ORL
Relacin
con
cambios
de
posicin
LABERINTITIS
NEURITIS
VESTIBULAR
ANTIBITICOS
+
SEDANTES
VESTIBULARES
SEDANTES
VESTIBULARES
+
CORTICOIDES
VPPB
REEDUCACIN
VESTIBULAR
MANIOBRAS DE
PROVOCACIN
(de Dix-Hallpike)
Y LIBERADORAS
(de Epley)
266
26/5/08 01:10:53
Ojo rojo
110. Ojo rojo

Fernndez Calvo, L.; Arias Barquet, L.
Concepto
Enrojecimiento del polo anterior del globo ocular. La hiperemia conjuntival
se clasifica en:
AGUDEZA
VISUAL
CARACTERSTICAS
TPICAS
PUPILA
++++
MIDRIASIS
ARREACTIVA
NEGATIVO
AUMENTO DE LA
PIO (OJO DURO)
SIN SECRECIN
+++
MIOSIS
POCO
REACTIVA
NEGATIVO
CLULAS EN
CMARA ANT.
SIN SECRECIN
++++
NORMAL
POSITIVO
LAGRIMEO.
FOTOFOBIA.
SIN SECRECIN
+++
NORMAL
POSITIVO
ANTECEDENTE
TRAUMTICO
SIN SECRECIN
++
NORMAL
POSITIVO
VESCULAS EN
PRPADO
SIN SECRECIN
LCERA/INFILTRADO
CORNEAL
+++
NORMAL
POSITIVO
LESIN
BLANQUECINA
CORNEAL
SIN SECRECIN
CONJUNTIVITIS
NO
NORMAL
NEGATIVO
NO
NORMAL
CON SECRECIN
EPIESCLERITIS
NORMAL
NEGATIVO
NO
NORMAL
LESIN
LOCALIZADA
ERITEMATOSA. No
alteracin corneal
GLAUCOMA AGUDO
UVETIS ANTERIOR
QUERATITIS
EROSIN CORNEAL
HERPES SIMPLE
ESCLERITIS
HIPOSFAGMA
FLUOTEST
INYECCIN
CILIAR
DOLOR
++++
NORMAL
NEGATIVO
NO
NO
NORMAL
NEGATIVO
NO
ESCLERA AZULADA
NORMAL
HTA ASOCIADA
Tratamiento
1.- CONJUNTIVITIS: BACTERIANA: higiene ocular. Antibitico tpico: tobramicina colirio 1 gota/4 h x 10 das. VRICA: higiene ocular. Si sospecha
herpes virus: aciclovir tpico 10 mm pomada/4 h x 5 das. Asociar antibitico tpico. ALRGICA: lgrimas artificiales. Antihistamnicos tpicos: levocabastina 1 gota/12 h y en formas intensas aadir esteroides tpicos de poca
potencia: fluormetolona 1 gota/6 h.
2.- QUERATITIS: Colirio midritico: ciclopentato al 2%. Antibitico tpico:
tobramicina colirio 1 gota/4 h. Lgrimas artificiales. Oclusin. Analgsico vo.
267
26/5/08 01:10:53
Ojo rojo
3.- UVETIS ANTERIOR: Explorar fondo de ojo para descartar afectacin de

retina y coroides. Esteroides tpicos dexametasona 1 gota/4 h. Colirio ciclopljico: ciclopentolato 1 gota/12 h 48-72 h.
4.- GLAUCOMA AGUDO: Analgsicos sistmicos. Diurticos: furosemida 40 mg
ev o manitol 25 % 2 g/kg peso ev en infusin lenta. Posteriormente, acetazolamida cp 250 mg/8 h. Esteroides tpicos: dexametasona 1 gota cada 15-30
minutos la 1 hora y posteriormente horarios. -bloqueantes tpicos: timolol
0,5 % en una sola dosis.
Hiposfagma
Preguntar por antecedente traumtico. En caso afirmativo derivar a oftalmlogo.
OJO ROJO
AGUDEZA VISUAL NORMAL
AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA
CRNEA
NORMAL
HIPEREMIA
CONJUNTIVAL
HABITUALMENTE
LOCALIZADA
CONJUNTIVITIS
EPIESCLERITIS
PUPILAS
NORMALES
PUPILAS
MIDRITICAS
ARREACTIVAS
FLUOTEST
NEGATIVO
FLUOTEST
POSITIVO
ESCLERITIS
EROSIN/
LCERA/
INFILTRADOCORNEAL
QUERATITIS
PUPILAS
MITICAS
POCO
REACTIVAS
UVETIS
ANTERIOR
GLAUCOMA
AGUDO
VALORACIN
URGENTE POR
OFTALMLOGO
268
26/5/08 01:10:53
Martnez Gil, M.; Arias Barquet, L.
Conceptos
PIO normal: por debajo de 21 mmHg.
PIO digital: presionando ligeramente el globo ocular, en condiciones normales lo
deprimiremos, pero en un glaucoma tendr consistencia ptrea.
Etiologas ms frecuentes
Glaucoma agudo: Frmacos con efecto anticolinrgico (antipsicticos, antidepresivos, metoclopramida, oxibutinina, atropina, fenilefrina); situaciones que aumenten el nivel de catecolaminas en sangre.
Endoftalmitis aguda: Infeccin por Stafilococcus aureus despus de ciruga
ocular reciente.
Desprendimiento de vtreo posterior o de retina (DVP o DR): Edad, DM, miopa, traumatismos sobre el globo ocular, degeneraciones retinianas, antecedentes familiares.
Hemorragia vtrea (HV): Retinopata diabtica proliferativa, desprendimiento de
retina.
Obstruccin de la arteria central de la retina: FRCV, arteritis de la temporal.
Obstruccin de la vena central de la retina: FRCV, glaucoma, hipermetropa.
Neuropata ptico-isqumica anterior (NOIA): HTA, arteritis de la temporal.
Catarata: Enfermedad inflamatoria ocular, sndrome de Down, corticoides tpicos o sistmicos.
Glaucoma crnico: Hipertensin ocular, edad, antecedentes familiares, DM,
miopa.
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): Edad avanzada.
Disminucin de la agudeza visual
111. Disminucin de la agudeza visual
Tratamiento despus de la confirmacin diagnstica

Glaucoma agudo: Acetazolamida oral 500 mg/24 h + colirios hipotensores bloqueadores (timolol, betaxolol), -2-agonistas (brimonidina), inhibidores de la
anhidrasa carbnica (dorzolamida), anlogos de las prostaglandinas (latanoprost,
travaprost).
Endoftalmitis aguda: Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg 12 h, norfloxacino
400 mg/12 h).
DPV o DR o HV: Fotocoagulacin urgente si es agudo, pero programada si es
crnico.
Obstruccin de la arteria central de la retina: Disminucin de los FRCV, antiagregacin primaria.
Obstruccin de la vena central de la retina: Evolucin, realizar angiografa con
fluorescena al cabo de un mes.
269
26/5/08 01:10:54
Disminucin agudeza visual
NOIA: Disminucin de los FRCV, valorar antiagregacin primaria.

Catarata: Ciruga programada.
Glaucoma crnico: Combinacin de antiglaucomatosos tpicos (-bloqueadores, -2-agonistas, inhibidores de la anhidrasa carbnica, anlogos de las prostaglandinas), ciruga programada si no se controla con frmacos.
DMAE: Terapia fotodinmica. La DMAE puede ser aguda, y entonces el tratamiento debe ser urgente.
Disminucin agudeza visual aguda

Con dolor
Sin dolor
Aumento PIO
digital
Glaucoma
agudo
Post ciruga
ocular
Endoftalmitis
aguda
Fotopsias
miodesopsias
- Hiperemia
conjuntival
- Midriasis.
- Halos de
colores
alrededor de
luces blancas
- Vegetatismo
- Hiperemia
conjuntival
- Ciruga ocular
< 1 semana
Desprendimiento del vitreo

posterior o
desprendimiento de retina
o hemorragia
vtrea
Iniciar 500 mg
acetazolamida
oral + 1 gota
timolol coliri
Derivacin OFT
urgente
Iniciar
tratamiento
antibitico con
quinolonas
Derivacin OFT
urgente
Reposo absoluto
(decbito).
Fotocoagulacin
Midriasis,
defecto pupilar
aferente,
episodios
amaurosis
fugax previos,
FRCV.
FO: retina plida
con fovea
PICNR, FRCV.
FO: mltiples
hemorragias
Obstruccin
vena central de
la retina
Sin tratamiento
especfico
Obstruccin
arteria central
de la retina
Tratamiento:
antiagregacin
PICNR, no
FRCV.
FO: nervio
ptico con
congestin,
alguna
hemorragia
peripapilar
Neuropata
opticoisqumica anterior
Tratamiento:
antiagregacin
Valoracin urgente por OFT para confirmar el diagnstico con nuevo

fondo de ojos
Disminucin agudeza visual crnica

Empeora con la oscuridad y se deslumbra con los focos?
Catarata
- Bilateral
asimtrica
- Opacidad
cristalina
NO
Glaucoma
crnico
Degeneracin macular
asociada a la edad
- FRCV
- Hipertensin ocular
- FO: excavacin nervio
ptico
- PIO normal
- Edad avanzada
- FO: anatoma de la
mcula distorsionada
Valoracin oftalmlgo de zona
270
26/5/08 01:10:54
Fernndez Calvo, L.; Arias Barquet, L.
1.- LESIONES QUMICAS: Producen lesiones variables en funcin de la concentracin, cantidad, tipo de producto y rapidez de eliminacin. Los lcalis
producen lesiones ms graves que los cidos.

ACTITUD: Lavado abundante con agua o suero fisiolgico. 1 gota de anestsico tpico. Fluotest.
EXPLORACIN OCULAR: Clasificacin de HUGUES:

GRADO I: Lesin del epitelio corneal sin isquemia del limbo.
GRADO II: Isquemia < 1/3 de limbo. Borrosidad estromal leve (permite ver
detalles del iris).
GRADO III: Isquemia entre 1/3-1/2 de limbo. Borrosidad estromal moderada (se observan con dificultad los detalles del iris). Prdida total
del epitelio corneal.
GRADO IV: Isquemia > limbo. Crnea opaca.
TRATAMIENTO Colirio ciclopljico 1 gota cada 12 h durante 48 h72 h. NO

APLICAR EN PACIENTES CON PIO o GLAUCOMA DE NGULO CERRADO.
Pomada antibitica ocular/8 h x 5 das.
Analgesia vo.
Oclusin ocular 24 h.
Traumatismos oculares
112. Traumatismos oculares
2.- QUEMADURAS TRMICAS: Suelen estar limitadas a los prpados.

ACTITUD: Exploracin ocular. 1 gota de anestsico tpico. Fluotest.
TRATAMIENTO: pomada oftlmica antibitica/8 horas x 5 das.

Colirio antibitico tobramicina 1 gota / 8 horas x 5 das.
Analgesia v. oral;
Oclusin ocular 24 horas.
Dexametasona colirio si el epitelio corneal est intacto. 1 gota/hora durante el da y 1 gota/4 h durante la noche y posteriormente 1 gota/4 h.
3.- RADIACIONES UV (QUERATITIS ACTNICA): Suele originar sntomas tras

6-10 horas de exposicin solar. Edema palpebral, hiperemia conjuntival y lesiones corneales puntiformes superficiales.

ACTITUD: 1 gota de anestsico tpico si mucho dolor. Fluotest.
TRATAMIENTO:
Colirio ciclopljico 1 gota/12 h 48-72 h.
Analgesia vo.
Oclusin ocular 24 h.
271
26/5/08 01:10:54
4.- TRAUMATISMOS DE ORIGEN MECNICO:

4.1. Abrasiones oculares: Prdida de parte del epitelio corneal. Cursa con
dolor ocular intenso, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. Si hay afectacin
del eje visual, habr visin borrosa.
ACTITUD: 1 gota de anestsico tpico, Fluotest y exploracin ocular (evidencia de zona desepitelizada). Hay que descartar la existencia de cuerpos
extraos en la conjuntiva tarsal superior.
TRATAMIENTO:
Colirio ciclopljico 1 gota/12 h durante 48-72 h.
Oclusin ocular 24 h (excepto si las vas lagrimales no son permeables).
4.2. Cuerpos extraos corneoconjuntivales: Originan dolor ocular, lagrimeo
intenso y fotofobia.
ACTITUD: 1 gota de colirio anestsico tpico. Fluotest. Exploracin ocular
(Eversin prpado superior). Extraccin cuerpo extrao con aguja esteril de
25 G o lancetas para extraccin de cuerpo extrao.
TRATAMIENTO:
Colirio ciclopljico 1 gota/12 h 48-72 h.
Pomada ocular antibitica/8 h x 5 das.
Analgesia vo.
Oclusin ocular 24 h (excepto si las vas lagrimales no son permeables).
4.3. Laceracin conjuntival: Siempre hay que descartar una herida ms profunda que afecte al globo ocular.
ACTITUD: Si son < 10 mm tratamiento con pomada ocular antibitica/8 h x
5 das. Si son > 10 mm, sutura con material reabsorbible (Vicryl 7/0 o 8/0).
4.4. Heridas palpebrales: Valorar sobre todo la posible lesin de los canculos o del saco lagrimal.
ACTITUD: Heridas simples: limpieza y sutura con seda fina 5/0 o 6/0. Si son
complejas: Reconstruccin quirrgica.
4.5. Perforacin ocular (VERDADERA URGENCIA OFT): Como consecuencia de todo tipo de traumatismos.
ACTITUD: Exploracin ocular cuidadosa, valorando la existencia de signos de
perforacin ocular:
Grave disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la PIO.
Alteracin de la forma y localizacin de la pupila
Edema conjuntival
Prolapso del contenido intraocular.
Aplanamiento de la cmara anterior.
272
26/5/08 01:10:54
LESIONES QUMICAS
(> gravedad por LCALIS)
EXPLORACIN
OCULAR (C. HUGUES)
Lavado con SF o agua
1 gota anestsico tpico
Fluotest
- Colirio cicloplgico
- Pomada antibitica ocular
- Analgesia vo
- Oclusin ocular 24 h
- Consulta urgente OFTALMLOGO
QUEMADURAS
TRMICAS
EXPLORACIN
OCULAR
Lavado con agua o SF
Fluotest
- Colirio antibitico
- Valorar dexametasona tpica
- Analgesia vo
- Oclusion ocular 24 h
- Valorar consulta urgente OFTALMLOGO
RADIACIONES UV
(QUERATOCONJUNTIVITIS
ACTNICA)
Exposicin solar 24 h previas
EXPLORACIN
OCULAR (Eversin
prpado superior)
Fluotest
- Colirio ciclopljico
- Analgesia vo
TRAUMAS DE ORIGEN
MECNICO
ABRASIONES
OCULARES
EXPLORACIN
OCULAR
1 gota anestsico
tpico
Fluotest
CUERPOS
EXTRAOS
LACERACIN
CONJUNTIVAL
EXPLORACIN
OCULAR (Evertir
prpado superior)
1 gota anestsico
tpico
Fluotest
Extraccin
cuerpo extrao
- Colirio cicloplgico
EXPLORACIN
OCULAR
< 10 mm pomada
antibitica ocular.
> 10 mm sutura
Vicryl
7/0 o 8/0
CONSULTA URGENTE
OFTALMLOGO
HERIDAS
PALPEBRALES
EXPLORACIN
OCULAR
Heridas simples:
sutura seda
5/0 o 6/0
Heridas complejas:
CIRUGA
PERFORACIN
OCULAR
EXPLORACIN
OCULAR
CUIDADOSA
(Signos de
perforacin)
Descartar la
presencia de
cuerpos extraos
intraoculares
CONSULTA
INMEDIATA
OFTALMLOGO
Es la nica
urgencia quirrgica
inmediata
273
26/5/08 01:10:55
Metrorragia
113. Metrorragia
Cabestany Rodrguez, B.; Gracia Ayala, O.; Pl Farns, M.J.
Definicin
Se define como metrorragia todo sangrado de origen uterino fuera del periodo
menstrual.
Valoracin inicial
Ante un episodio de metrorragia, habr que asegurar que la paciente se encuentre estable hemodinmicamente. Tomaremos de forma sistemtica las constantes (T. art., FC, T. ax. y FR).
Si hay inestabilidad hemodinmica, habr que realizar medidas de soporte y, si
es preciso, transfusin de concentrados de hemates. En caso de trastorno de la
hemostasia primario (causa de la metrorragia) o secundario (por consumo, CID
en aborto o EPI) se proceder a la correccin.
En situacin de estabilidad, realizaremos la anamnesis detallada, preguntando
por tipo de ciclos, coagulopatas, toma de frmacos.
Clasificacin y actitud a seguir
Es importante distinguir las metrorragias en edad frtil y las que se producen

durante la menopausia.
Si la paciente est en edad frtil se realizar un test de gestacin en orina.
Si la BHCG es positiva, habr que hacer interconsulta urgente al gineclogo de
guardia, para realizar ECO transvaginal:
- Gestacin endouterina, se recomendar reposo y control por obstetra de zona.
- Gestacion intrauterina no evolutiva, diferenciando en diferentes tipos de abortos que requerirn legrado urgente o diferido, o simplemente control.
- Otros: embarazo ectpico, mola hidatiforme.
Si la BHCG es negativa, podemos encontrarnos delante de una hemorragia uterina disfuncional, en el caso de una mujer en edad perimenopusica. Si se trata de
una metrorragia intermenstrual en mujer joven, podra ser que estuviese tomando
anticonceptivos a dosis inferiores a las que necesitara. Habra que analizar la evolucin de los siguientes ciclos y, si persiste, realizar anlisis hormonal. Si se trata
de hipermenorrea (sangrado abundante durante la menstruacin), se recomienda
realizar analtica urgente (si la paciente est taquicrdica, plida o presenta sndrome anmico franco) o ambulatoria para valorar anemizacin y descartar alteraciones de la coagulacin. En caso de que el sangrado sea abundante, administraremos amchafibrn (cido tranexmico, 1 ampolla de 5 mg/5 ml vo cada 8 h).
En el caso de la metrorragia en la mujer postmenopusica, se realizar biopsia
endometrial preferente por gineclogo de zona, si no existe repercusin hemodinmica, y se realizar tratamiento con amchafibrn segn la gravedad del sangrado.
274
26/5/08 01:10:55
1. APLICAR PROTOCOLO SHOCK HEMORRGICO

2. VALORACIN INMEDIATA POR GINECLOGO
3. VALORAR CIRUGA URGENTE O MEDIDAS
HEMOSTTICAS LOCALES
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
VALORACIN
INICIAL
HEMODINAMIA
ESTABLE
EDAD
FRTIL?
1. Tratamiento
anticoagulante?
2. Coagulopatas?
NO
1. Medidas hemostticas locales

2. Medidas de correccin
hemostasia general (ver shock
hemorrgico)
NO
Biposia endometrial (preferente)

Derivacin GINE
NEGATIVA
-HCG
Ciclos irregulares
MENOPAUSIA
PERIOVULATORIA
HIPER-POLIMENORREA
POSITIVA
HEMORRAGIA
UTERINA
DISFUNCIONAL
METRORRAGIA
INTERMENSTRUAL
SPOTTING
Descartar coagulopata,
plaquetopenia, hipermenorrea
anemizante
GINE PROGRAMADO
AMCHAFIBRN
Causa frec.: dosis

de ACO
Si trastorno de hemostasia:
correccin y valorar ingreso
Si anemia: valorar transfusin
Control GINE ambulatorio
AINE durante la menstruacin
Amchafibrn
VALORACIN
URGENTE POR
GINECLOGO
ECO
TRANSVAGINAL
MOLA
HIDATIDIFORME
EMBARAZO
ECTPICO
TTO ESPECFICO
Observacin
IC Gine
ambulatorio
GESTACIN
ENDOUTERINA
GESTACIN
INTRAUTERINA
NO EVOLUTIVA
NORMAL
(Ausencia de saco
endouterino)
Determinacin
seriada de -HCG
en sangre (1h y 48 h)
REPOSO
CONTROL POR
OBSTETRA
BAJA
GESTACIN
ANEMBRIONADA
ECOGRAFA
DE CONTROL
DIFERIDA
Metrorragia
Metrorragia
ABORTO EN
CURSO O
INCOMPLETO
LEGRADO
URGENTE
ABORTO
DIFERIDO
LEGRADO
PROGRAMADO/
OBSERVACIN
ABORTO
< DOBLE
E. ECTPICO
> DOBLE
GESTACIN
INTRAUTERINA
NORMOEVOLUTIVA
Control ecogrfico
en 1 semana
275
26/5/08 01:10:56
Anticoncepcin postcoital
114. Anticoncepcin postcoital

Cabestany Rodrguez, B.; Mndez Paredes, J.R.; Pl Farns, M.J.
Ante la solicitud de anticoncepcin postcoital, debemos realizar una anamnesis

detallada, preguntar por las caractersticas de los ciclos menstruales: fecha de
la ltima regla, frmula menstrual. Los das alrededor de la ovulacin son los de
mximo riesgo de embarazo.
En caso de que la paciente sea menor (menos de 16 aos), se solicitar que
acuda con un representante legal.
Tendremos que averiguar la causa del accidente para poder orientar a la paciente
a un mtodo anticonceptivo seguro, individualizado en cada caso.
Si la paciente ha sufrido una violacin se comunicar a las autoridades competentes (se seguir el Protocolo de atencin a la paciente vctima de abuso
sexual).
La anticoncepcin de emergencia tiene un periodo de efectividad en las primeras
72 horas despus de la relacin, administrando LEVONORGESTREL (comprimidos de 0,75 mg) 2 comprimidos juntos (1,5 mg) o 1 cada 12 horas. Si se presentan vmitos, en las primeras 3 horas despus de la toma, habra que repetir la
dosis.
Si en el siguiente ciclo, la paciente no tuviera la menstruacin, habra que realizar
un test de embarazo.
Si la paciente consulta pasadas 72 horas de la relacin, habr que remitir preferente a gineclogo de zona.
En todos los casos, habr que derivar a la paciente al centro de planificacin
familiar de zona, para que reciba educacin sobre los diferentes mtodos anticonceptivos y escoger el ms indicado.
276
26/5/08 01:10:56
- Anamnesis: - FUR
- Tiempo tras el coito
- Coitos desprotegidos en el ciclo
- Ausencia o fallo de mtodo
- Violacin
- Problemas psquicos y sociofamiliares
-Expl. fsica
-T. art.
-Test de embarazo
Ms de 72 h tras coito?
NO
IC urgente ginecologa
Levonorgestrel + derivar a planificacin familiar
Ausencia menstruacin a los 21 das
Test de embarazo
IC preferente ginecologa
277
26/5/08 01:10:56
Cuerpo extrao vaginal
115. Cuerpo extrao vaginal

Cabestany Rodrguez, B.; Viguer Rovira, J.; Pl Farns, M.J.
Ante la consulta por sensacin de cuerpo extrao vaginal, deberemos visualizarlo

por exploracin vaginal con espculo.
Una vez identificado si se trata de un preservativo u otro tipo de cuerpo extrao,
si se prevee que su retirada no va a causar sangrado, ni lesiones importantes, se
proceder a su retirada manual o con pinzas.
Si ha causado lesiones o se prevee que su retirada ser traumtica, deberemos
consultar con ginecologa para valorar su retirada previa sedacin de la paciente.
Si la paciente ha sufrido una agresin sexual, se comunicar a las autoridades
competentes segn el protocolo del centro.
Cuerpo extrao vaginal

Visualizar con espculo
Preservativo
Extraccin por tacto vaginal

o con pinzas
+ Anticoncepcin poscoital
Pareja no conocida
Otros cuerpos extraos
Si no se prevee
sangrado
importante
Si genera lesiones
importantes o
sangrado import
Extraer por tacto

vaginal o pinzas
IC gine (retirar
bajo sedacin)
Serologas, cultivos
278
26/5/08 01:10:56
Centellas Oller, A.; Graells Estrada, J.; Marcoval Caus, J.
Urticaria
Lesiones cutneas sobreelevadas, eritematosas y pruriginosas, fugaces y

cambiantes, de duracin menor a 24 horas y sin dejar lesiones residuales.
Son los habones. Puede ser AGUDA o CRNICA (ms de 6 semanas).
El angioedema, edema angioneurtico o edema de Quincke
Son placas edematosas de color rosado en zonas ricas en tejido conjuntivo

laxo: prpados, labios y genitales. No suele haber prurito sino sensacin
de tirantez o quemazn. Asociado a la urticaria en el 50 % de los casos.
Complicacin ms grave: edema larngeo. El ANGIOEDEMA HEREDITARIO:
mayor duracin. Raro. No se asocia a habones. La causa ms frecuente de
un brote severo es por manipulacin dentaria.
Anafilaxia
Es una verdadera urgencia mdica, de aparicin brusca (entre segundos y

30 minutos) y afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y del sistema nervioso central). Implica al menos dos rganos afectados. La afectacin de la va area y el colapso vascular (shock
anafilctico) es la situacin ms grave. Inicio: malestar general, sensacin
de calor, prurito palmo-plantar y despus eritema, habones y angioedema.
A nivel respiratorio: sensacin de ocupacin farngea, disfona, disfagia, estridor. El edema larngeo causa los 2/3 de muertes por anafilaxia. Tambin:
disnea, tos... O bien: palpitaciones, mareo o inestabilidad hasta la prdida
de consciencia. Puede haber hipotensin y shock. Sntomas gastrointestinals: nuseas, vmitos, dolor abdominal clico, diarreas...
Urticaria, angioedema y anafilaxia
116. Urticaria, angioedema y anafilaxia
ETIOLOGA: Medicamentos, alimentos, ltex, infecciones y parasitosis,

himenpteros, agentes fsicos, por dficit C1 inhibidor, secundario a otras
enfermedades o idioptico.
DIAGNSTICO: Por la historia clnica. Intentar descubrir el alrgeno si existe.
TRATAMIENTO:
1) Urticaria aguda-angioedema: Antagonistas de los receptores H1 (1 generacin: hidroxicina, dexclorfeniramina...) (2 generacin = no sedativos: loratadina, cetiricina, ebastina...). Si no responde, hay que aadir
corticoides orales. Se pueden utilizar 2 antihistamnicos, pero deben ser
de diferente generacin.
279
26/5/08 01:10:57
Urticaria, angioedema y anafilaxia
2) Urticaria crnica idioptica: Se mezclan antihistamnicos anti-H2 (cimetidina 200 mg/8 h) con los anti H1. Corticoides orales, a la mnima dosis
eficaz, slo si es imprescindible.
3) Edema angioneurtico: Asegurar va area, control TA y pulso, adrenalina
1/1.000, entre 0,3-0,5 ml. subcutnea o intramuscular. Tambin anti-H1
iv y corticoide ev, pe hidrocortisona 200-400 ev.
4) Angioedema hereditario por dficit de C1 q inhibidor. Brote agudo:
clnica: si afecta la zona cervicofacial o dolor abdominal intenso: concentrado de C1- inhibidor iv (500-1.000 unidades).- Profilaxis: danazol o
estanozolol.
5) Anafilaxia: Permeabilidad va area, O2 o intubacin endotraqueal segn
gravedad. Constantes vitales. Sueroterapia. Sondaje vesical. Frmacos:
adrenalina 1/1.000 sc o im, 0,3-0,5 ml y repetir c/ 15 min. (2-3 dosis).
Antihistamnicos: Dexclorfeniramina 1-2 amp. im o ev lento. Corticoides: Hidrocortisona (400-600 mg en 100 ml SG en 10 min.) o 6-metilprednisolona 80-120 mg. Broncodilatadores: salbutamol nebulizado o sc.
Vasopresores: dopamina/ dobutamina.
CRITERIOS DE INGRESO: Si compromiso respiratorio o cardiovascular grave. Valorar UCI. Mantener en observacin un mnimo de 12-24 h si existe
edema larngeo u orofaringe y en casos de anafilaxia.
Urticaria/Angioedema
Valoracin inicial
COMPROMISO RESPIRATORIO?
INESTABILIDAD HEMODINMICA?
NO
1. TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Corticoides: metilprednisolona
0,5-1 mg/kg im
Antihistamnicos: dexclorfeniramina
5 mg im
2. ANAMNESIS DETALLADA
(identificar causa)
CONTROL AMBULATORIO
CONSEJOS HIGINICO-DIETTICOS
Tratamiento al alta: ver texto
1. PROTOCOLO SHOCK
ANAFILCTICO
2. TTO: O2, corticoides,
antihistamnicos (anti H1 y antiH2),
adrenalina ev, drogas vasoactivas.
3. VALORAR IOT
INGRESO EN UNIDAD DE CRTICOS
280
26/5/08 01:10:57
Centellas Oller, A.; Ojeda Cuchillero, R.M.; Marcoval Caus, J.
Descamativas
1) ECZEMAS
Seborreico: erupcin facial descamativa. Cara (frente y nariz) y cuero cabelludo.Tratamiento: champ antifngico, corticoides tpicos.
Atpico (en mejillas en lactante y despus flexuras de manos y pies,
y cuello).
Autoltico (por todo el cuerpo, debido a lesin crnica, p.e. lcera vascular), muy pruriginoso. Trat.: antihistamnicos y corticoides tpicos u
orales a dosis de 0,5-1 mg/kg/d durante semanas), de contacto, dishidrosis...
2) PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT: placa herldica, descamacin y prurito ocasional. rbol de Navidad. Causa: herpes virus tipo 7. Duracin
aproximada: un mes.
Enfermedades eritematosas
117. Enfermedades eritematosas
3) PSORIASIS: tpicamente: blanco sobre rojo, en zonas de protusin

sea: codos, rodillas, y en cualquier parte. Presenta fenmeno de Koebner.Tipos: Guttata, en placas, invertida.
4) PITIRIASIS VERSICOLOR: en invierno las lesiones son oscuras y en
verano claras. Signo de la uada. Etiologa: Malassezia furfur.
5) PARSITOS: escabiosis: tiempo de incubacin: 1 mes. Prurito nocturno
intenso. surcos acarinos interdigitales y ndulos genitales. Respeta cabeza y cuello. ARTRPODOS: picaduras insecto.
No descamativas
Urticaria (ver captulo especfico).

Eritema nodoso: ndulos subcutneos dolorosos, no supurativos, indurados, enrojecidos y calientes en la cara anterior de las piernas. Etiologa
idioptica: 20-50 % y el resto infecciosa o frmacos. Solicitar Rx trax
(descartar TBC)
Secundarismo lutico: afectacin de palmas y plantas.
Otros: eritema solar, polimorfo, morbiliforme, lupus eritematoso (tpicamente: en alas de mariposa en la cara), dermatomiositis, eritema fijo
pigmentario...
Diagnstico diferencial de las lesiones segn localizacin:
1- Palmas y plantas: LUES secundaria, fiebre botonosa, HIV primoinfeccin,
meningococemia, endocarditis, LES, frmacos y psoriasis.
2- Pliegues: candidiasis, psoriasis invertida, exantema medicamentoso...
281
26/5/08 01:10:57
Enfermedades eritematosas
Eritema
Descamacin
NO
URTICARIA
ECCEMAS
- dermatitis seborreica
ERITEMA SOLAR
ERITEMA POLIMORFO
- dermatitis atpica
- dermatitis de stasis
ERITEMA NODOSO
PSORIASIS
LUPUS ERITEMATOSO
PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT
DERMATOMIOSITIS
PITIRIASIS VERSICOLOR
ERITEMA FIJO PIGMENTARIO
INTERTRIGO CANDIDISICO
SECUNDARISMO LUTICO
DERMATOFITOSIS
282
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Centellas Oller, A.; Graells Estrada, J.; Marcoval Caus, J.
Etiologa
1- INFECCIOSA
A. VRICA: sarampin, rubeola, varicela, parvovirus B 19, herpes simple y
zster, exantema sbito, molluscum, boca-mano-pie, y la mononucleosis
infecciosa que tpicamente cursa con rash despus de administrar amoxicilina . Etiologa: virus Epstein Barr, CMV, toxoplasma, HIV, virus hepatitis,
adenovirus, herpes simple. DX: linfocitos activados. Paul-Bunnell +.
B. BACTERIANA: escarlatina, imptigo, erisipela, celulitis, Lyme, sndrome
piel escaldada y las rickettsiosis. Destacar la fiebre botonosa (Rickettsia
conorii, garrapata de perro. Clnica: cefalea, fiebre alta y mancha negra.
Tratamiento: doxiciclina 100/12 h x 7 das).
Exantema
118. Exantema
2- CONECTIVOPATAS: Kawasaki, LES, vasculitis, y el eritema nodoso (que se

caracteriza por ndulos subcutneos dolorosos, no supurativos, indurados,
enrojecidos y calientes en la cara anterior de las piernas. Etiologa: idioptico
20-50 % y el resto infeccioso).
3- INMUNOALRGICO: urticaria por frmacos. Clnica: fiebre, prurito y posterior descamacin. Exantema en tronco y extremidades y sobre todo pliegues.
Etiologa principal: antibiticos (penicilina y sulfamida), AINE y anticomiciales
(fenitona). Signos de gravedad (sndrome DRESS, Drug, Rash with Eosinophilia and Sistemic Simptoms): urticaria, afectacin de mucosas, edema facial,
lceras, prpura palpable o extensa, fiebre alta, adenopatas y eosinofilia >
1.000/mm3 y afectacin orgnica.
TIPOS ESPECFICOS:
1. Exantema fijo medicamentoso (pigmentario).
2. Sndrome de Sweet o dermatosis neutroflica febril aguda (idioptico): fiebre, malestar, cefalea, artralgias y mialgias. En un 20 %
casos se asocia a malignidad. Tratamiento: corticoides tpicos y
orales (prednisona 40-60 mg) o yoduro K.

3. Sndrome STEVENS-JOHNSON (SSJ) / Necrlisi epidrmica txica (NET) (Sndrome LYELL POR FRMACOS): toxicodermia grave
bsicamente por frmacos: hidantonas, alopurinol, AINE, sulfonamidas... La mortalidad del NET es del 20-40 % y la del SSJ del 5%.
Clnica: fiebre, MEG, exantema cutneo y/o mucoso con ampollas
extensas y frgiles (Nikolsky). Tratamiento: evitar sobreinfeccin y
alteracin hidroelectroltica. El uso de corticoides es controvertido.
4- PLAQUETOPENIA (CAUSAS de)

Produccin insuficiente: leucemia, anemia aplsica, HPN, alcohol, anemia
megaloblstica.
Dilucin: cirugia by-pass cardiopulmonar, transfusiones masivas.
Secuestro esplnico: cirrosis heptica, mielofibrosis, enfermedad de Gaucher.
Destruccin aumentada: FRMACOS, PTI, PTT, infeccin por VIH, linfoma,
LES, infecciones graves, SDRA, SHU, TCE grave, etc.
283
26/5/08 01:10:57
Valoracin inicial
FIEBRE
1. MENINGISMO
2. INEST. HEMOD.
3. AFECTACIN NRL
4. TRASTORNO ANALTICO
SEVERO (CID...)
DESCARTAR:
- MENINGITIS (Si 1 y/o 3)
- INFECCIN BACTERIANA
GRAVE (2,3 o 4)
NO
NO
1. INFECCIN VRICA
2. INFECCIN BACTERIANA
3. CONECTIVOPATAS
4. SNDROME DRESS
APLICAR PROTOCOLO
ESPECFICO
ENFERMEDADES CUTNEAS: dermatitis seborreica, atpica, eccemas.
NO
PRPURA
ENF. INMUNOALRGICAS: urticaria, picadura de insecto, eritema nodoso,

eritema multiforme, s. Lyell, s. Stevens Johnson, sndrome DRESS
S
DETERMINACIN DE
PLAQUETAS
NORMAL
PROBABLE VASCULITIS
O CAPILARITIS
CEFALEA?
ALTERACIN FUNCIN RENAL?
ALTERACIN NEUROLGICA: convulsiones?
BAJAS
S
PROBABLE PTT
(Determinar esquistocitos
en sangre perifrica)
TRATAMIENTO PTT
1. Corticoides ev (1-2 mg/kg/24 h)
2. Plasmafresis
3. INGRESO (VALORAR UCI segn
situacin clnica)
NO
PROBABLE PTI
(Descartar otras causas
de plaquetopenia)*
TRATAMIENTO PTI
1. Corticoides ev (1-2 mg/kg/24 h)
2. Valorar transfusin de plaquetas
(< 10.000 con sangrado activo)
3. Valorar tratamiento con Ig
INGRESO HOSPITALIZACIN
CONVENCIONAL
284
26/5/08 01:10:57
Tratamientos ms habituales en dermatologa
Exantema
Exantema
119. Tratamientos ms habituales

en dermatologa
Lpez Cans, R.; Ojeda Cuchillero, R.M.
- AFTAS ORALES:
Acetnido de triamcinolona 0,1 %, orabase 30 g.
- CANDIDIASIS:
BALANITIS: Previa a la aplicacin de una crema antimictica (ver micosis) se
pueden usar soluciones astringentes: Agua de Goulard. Se puede usar despus de cada coito en balanitis candidisica de repeticin.
VULVOVAGINITIS: 1.- Mycostatin comprimidos vaginales cada 12 horas con
aplicador, a pesar de que se tenga la menstruacin. Se debe usar hasta 4 das
despus de que se aprecie la curacin clnica o bien fluconazol 150 mg dosis
nica.
- ECCEMAS:
1. Secantes (para la fase aguda exhudativa): - cido brico 3 g + alumbre 3 g +
sulfato de zinc 0,3 g hacer n papelillos para disolver en de agua. Es adems antisptica. Agua de Goulard o Agua de Bourow.
2. Corticoides: (cremas, pomadas, ungentos y soluciones)
Clase IV (mayor potencia): Clobetasol propionato 0,05 % (Clovate, Declobar).
Clase III: Metilprednisolona aceponato 0,1 % (Adventan, Lexxema),
Pred-nicarbato 0,25% (Peitel, Batmen).
Clase II: Betametasona valerato 0,05 % (Diproderm).
Clase I: Hidrocortisona acetato 1-2,5 % (Lactisona 1 % o 2.5 %), hidrocortisona aceponato 0,127 % (Suniderma).
- ECCEMA MICROBIANO:
Diprogenta crema: dipropionato de betametasona 0,5+sulfato de gentamicina 1 %.
- FISURAS DE TALONES:
Cremas de urea (No financiadas por SS), xerial 30, queraderm. Apsitos hidrocoloides (Compeed talones). Las grietas pueden cerrarse con mayor facilidad
con la aplicacin de nitrato de plata (argenpal).
285
26/5/08 01:10:58
- HERPES SIMPLE GENITAL:

Primer episodio: (El tratamiento no previene las recurrencias). Aciclovir 400/8 h x
7-10 das; 200/4 h x 710 das. Famciclovir 250/8 h x 7 das (Famvir). Valaciclovir
1 g/12 h x 7 das.
Recurrencias: Aciclovir 400 mg cada 8 horas x 5 das o 200 mg cada 4 h x 5 das.
Famciclovir 125 mg cada 12 h x 5 das. Valaciclovir 500 cada 12 h x 5 das.
- HERPES ZSTER: Justifica tratamiento > 72 h si an hay vesculas y tiene >
50 aos, trigeminal o en inmunodeprimidos: famciclovir 750 mg / 24 h x 7 das,
valaciclovir 1 g/8 h x 7 das, brivudina 125 mg/24 h x 7 das (Nervinex 1 comp.
al da x 7 das).
Neuralgia postherptica: Los antidepresivos tricclicos como amitriptilina, nortriptilina y desipramina son el tratamiento de eleccin. Se empieza a 10-25 mg/
noche y se sube 25 cada semana hasta 75-150 mg/24 h. Son tiles sobre todo
si el dolor es continuo.
- INTERTRIGO: Recomendar higiene local con jabones suaves, utilizar ropa amplia, evitar el roce continuado y mantener la piel seca sin sudor. Beta micoter
(dipropionato de betametasona 0,5 % y miconazol 10 %).
- MICOSIS:
ALILAMINAS: naftitina, butenafina y terbinafina: in vivo slo han demostrado eficacia frente a dermatfitos. Lamisil 1 % crema/spray/solucin, lamisil
comprimidos. Posologa adultos: 250 mg/24 h x 14 das para las dermatofitosis.
IMIDAZOLES: eberconazol al 1 % (Ebernet crema 1 %), clotrimazol 1 %
(genrico, Canesten), miconazol 2% (Daktarin). Sistmico: itraconazol
(Sporanox, Canadiol, Hongoseril) 100 mg/12 h x 3-4 semanas para
dermatfitos, 100 mg/12 h x 3 das para cndidas.
- HERPES SIMPLE:
En principio no est indicado el tratamiento (slo en inmunodeprimidos, brote
severo o enfermedad concomitante). Aciclovir 200 mg/4 h x 5 das va oral (Aciclovir, Zovirax), Valaciclovir 500 mg / 12 h x 5 das (Valtrex).
- PEDICULOSIS: Permetrina al 1,5 % (Permetrin 1,5 % OTC champ y solucin alcohlica).

- SARNA: Permetrina al 5 % (Permetrin 5 % OTC y Sarcop crema).
- URETRITIS: Cubrir gonoccica y no gonoccica. Ceftriaxona (Rocefalin)
250 mg intramuscular monodosis+azitromicina (Zitromax) 1 g monodosis.
286
26/5/08 01:10:58
Cuarta parte
Algoritmos de Pediatra
26/5/08 01:10:58
Coordinador de los captulos de pediatra:

Sergi Pinillos Pisn
del Hospital Comarcal de Sant Boi
Con la colaboracin de.
Jordi Pou Fernndez
del Hospital Materno-Infantil San Juan de Dios
Esplugues de Llobregat
Carlos Luaces Cubells
Jefe de Seccin de Urgencias
del Hospital Materno-Infantil San Juan de Dios
Esplugues de Llobregat
26/5/08 01:10:58
Frontado Haieck, L.; Payeras Grau, J.
Etiologa. La causa ms frecuente de PCR es debida a fallo respiratorio o circula-
torio (95 %). La etiologa de origen cardaco, slo se presenta en un 5 % de los casos,
siendo el 90 % producido por asistolia o bradicardia y el 5 % arritmia ventricular. En la
edad peditrica, el 50 % - 70 % de PCR se producen en menores de 1 ao de edad.
Signos de riesgo de parada cardiorespiratoria

1- COMA O ALTERACIN DE LA CONSCIENCIA. 2- CONVULSIONES. 3- AGOTAMIENTO RESPIRATORIO. 4- TAQUIPNEA > 60 rpm. 5- TAQUICARDIA > 180 lpm en < 5 aos y >160 EN > 5
AOS. 6- BRADICARDIA < 60 lpm . 7- FIEBRE CON PETEQUIAS. 8- TRAUMATISMOS SEVEROS
O QUEMADURAS DE MS DE 15 % DE SCT.
120. Parada cardiorrespiratoria
Algoritmo de desobstruccin de va area por cuerpo extrao

TOS EFECTIVA
NO
INCONSCIENTE
1 Mirar boca y extraer cuerpo extrao si accesible
2 Abrir va area
3 5 insuflaciones
4 Masaje y ventilacin 15/2
5 Cada 2 min. Mirar boca y extraer cuerpo extrao si accesible
CONSCIENTE
1 5 golpes en la espalda
2 Lactante: 5 compresiones en el trax
Nio: 5 COMPRESIONES ABDOMINALES (m. de Heimlich)
ANIMAR A
TOSER
Continuar hasta
que resuelva
la obstruccin
o la tos no sea
efectiva
289
26/5/08 01:10:58
edia
tria
1.- Comprobar inconsciencia. Si no responde

PEDIR AYUDA.
2.- Apertura de la va area: maniobra frente mentn o traccin-elevacin mandibular (sospecha de traumatismo cervical).
3.- Comprobar la respiracin (ver, or y sentir): si no respira, VENTILAR 5 insuflaciones de rescate. Boca a boca nios > 1 ao y boca nariz en nios < 1 ao. En
hospital: bolsa resuscitadora. Si no moviliza trax, recolocar va area e intentar
5 insuflaciones.
4.- Valorar SIGNOS VITALES: (tos, movimientos y pulso: nios > 1 ao pulso carotdeo y < 1 ao pulso braquial) mximo 10 seg.
Si hay signos vitales seguir ventilando.
5.- MASAJE CARDACO si NO signos vitales: <1 ao abrazando el trax con las 2
manos y juntar pulgares en 1/3 inferior de esternn y > 1 ao con 1 o 2 manos en
1/3 inferior de esternn. Relacin: 15 COMPRESIONES/ 2 VENTILACIONES.
6.- Valorar cada 2 minutos: abrir va area y comprobar signos vitales.
7.- Despus del primer minuto, activar Sistema de Emergencias Medicalizadas.
Pasos de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica
RITMOS DESFIBRILABLES
No responde
O2 100 % Ventilacin
RCP bsica
15/2
1 Desfibrilacin 4 J/kg
Activar equipo de RCP despus

de 1 min de RCP bsica
RITMOS NO DESFIBRILABLES
TV SIN PULSO
FIBRILACIN VENTRICULAR
RCP 2 min. 10 veces 15/2

Ventilar- oxigenar. Intubar
Va venosa o IO
Continuar hasta monitor

Desfibrilador disponible
ECG
RITMO
ECG
ASISTOLIA ,
BRADICARDIA
GRAVE
ACTIVIDAD
ELCTRICA
SIN PULSO
VIA VENOSA O INTRASEA
SI
hipovolemia,
SSF
20 mg/kg
2 Desfibrilacin 4 J/Kg

ADRENALINA 0,01 mg/kg
c/3 min
ADRENALINA 0,01 mg/kg

c/3-5 min.
3 Desfibrilacin 4 J/Kg
SI BRADICARDIA VAGAL,
ATROPINA 0,02 mg/kg
RCP 2 min 10 veces 15/2
AMIODARONA 5 mg/kg
DESCARTAR CAUSAS
REVERSIBLES 4H y 4T
HIPOXIA
HIPOVOLEMIA
HIPOTERMIA
HIPER/HIPOKALEMIA
NEUMOTRAX A TENSIN
TAPONAMIENTO CARDACO
TXICOS
TROMBOEMBOLISMO
edia
tria
tria
Parada cardiorespiratoria.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada
290
26/5/08 01:10:59
VA PERIFRICA tras la administracin inyectar solucin de arrastre 10 cc de SSF.

INTRASEA: si no se obtiene va perifrica en 90 seg. Localizacin 1 cm por debajo de la
tuberosidad tibial < 8 aos, o en malolo interno en nios en > 8 aos.
ENDOTRAQUEAL: si ninguna de las vas anteriores
Con dosis mayores (diluir en 5 ml SSF)
- Adrenalina: 0,1 mg/kg (1/1.000): 0,1 ml/kg
- Atropina: 0,03 mg/kg
- Lidocana: 2- 3 mg/kg
Efectuar 5 insuflaciones con bolsa de reanimacin.
VIA CENTRAL. De eleccin la vena femoral.
Material para instrumentacin de va area:

Edad
6-12 m
1-2 aos
2-5 aos
5-8 aos
> 8 aos
Cnula orofarngea 0
RN y < 6m
4-5
Bolsa reanimacin 500 ml
500 ml
500 ml
1.600-2.000 ml 1.600-2.000ml 1.600-2.000ml
Calibre TET
3,5 4
4 4.5
4 + (edad a. /4) 4 + (edad a. /4) 4 + (edad a. /4)
Cm a introducir
por boca
10-12
12
13-14
14-16
Laringoscopio

Pinza Magill
16-18
18-22
Pala recta o Pala recta o Pala curva Pala curva

curva N 1
curva N
N 1 2
N 2
Pala curva
N 2 3
Pala curva
N 2 3
Pequea
Mediana
Grande
Pequea
Mediana
Mediana
Vas de infusin de drogas:
Frmacos de uso habitual:

Adrenalina
ENDOTRAQUEAL: NO DILUIDA 1/1.000 (0,1 mg /kg = 0,1 ml/kg administrar en 5 ml SSF)
EV/IO: siempre DILUIDA 1/10.000 1 ml adrenalina en 9 ml SSF) 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg
INDICACIONES
VA Y DOSIS
Amiodarona

FV/TV sin pulso

REFRACTARIA a 3 desfibrilaciones
5 mg kg EV,IO. Repetir c/5 min

Mximo 3 dosis
Lidocana

FV/TV sin pulso como alternativa

a la amiodarona
1 mg/kg cada 5 min, mximo 3 dosis

P
1 mEq/kg diluido al 50 % con SSF EV,IO

repetir cada 10 min
no mezclar con adrenalina
edia
tria
Bicarbonato de sodio PCR > 10 min

Ph < 7,10 EB < -10

Hiperpotasemia grave
291
26/5/08 01:10:59
FRMACO
Shock
Frontado Haieck, L.; Pons Adena, M.
Definicin
Sndrome clnico con alteracin aguda de la funcin macro y microcirculatoria que

conduce a una insuficiencia de la perfusin tisular en relacin a las necesidades
metablicas del tejido.
Etiologa
HIPOVOLMICO
Deshidratacin,
Insolacin
Quemaduras
Hemorragias
DISTRIBUTIVO
Sptico
Anafilaxis
Neurgeno
CARDIOGNICO
Cardiopata congnita
Cardiopata isqumica: anoxia , Kawasaki
Taponamiento
Miocardiopatas
OTROS:
Insuficiencia suprarrenal
Pancreatitis
Frmacos:
barbitricos, -bloqueantes
Orientacin etiolgica del shock: es fundamental para iniciar tratamiento precoz. Se

basa en:
1.- Adecuada anamnesis: antecedentes de alergias, ingesta de txicos, traumatismos, proceso febril.
2.- Exploracin minuciosa: presencia de petequias, hipoventilacin en algn hemotrax. Gradiente de TA en extremidades superiores e inferiores. Lesiones
externas en regin costal inferior o hipocondrio.
Manifestaciones clnicas
edia
tria
tria
121. Shock
Con pequeas variaciones segn su etiologa, la clnica depender del tiempo de

instauracin del shock y de las respuestas compensadoras de cada sistema a la
hipoperfusin tisular.
En la fase inicial o de shock compensado se observa:
Piel caliente, con llenado capilar normal (shock distributivo). En el hipovolmico,
extremidades fras, llenado capilar lento.
Taquicardia, tensin arterial normal o diastlica reducida.
Taquipnea.
Diuresis normal o reducida.
Obnubilacin o irritabilidad.
En la fase tarda o de shock descompensado, hipodinmico:
Piel plida griscea moteada. Llenado capilar lento. Frialdad distal
Taquipnea Taquicardia
Hipotensin arterial + pulsos dbiles
Aumento de temperatura diferencial
Oligoanuria
Estupor obnubilacin
En el perodo neonatal: descompensacin metablica secundaria a enfermedades

292
26/5/08 01:10:59
Shock
por dficit enzimtico. Considerar adems las cardiopatas congnitas: hipoplasia

de cavidades izquierdas - Coartacin artica severa.
Adems reacciones severa a la PLV entre otras.
En nios mayores reaccin hipotensiva por dolor intenso.
Principios del tratamiento del shock
1.- Garantizar aporte de oxgeno (hemoglobina adecuada y contenido arterial de

O2).
2.- Soporte hemodinmico y fluidoterapia.
3.- Control homeostasis interna (glucosa, electrlitos).
4.- Tratar la causa.
MEDIDAS LOCALES
Retirar alrgeno
Si inyeccin o picadura: torniquete (abrir 1 min
cada 4 min)
ADRENALINA IM o SC: 0,01 mg/kg c/10 min
SHOCK
ANAFILCTICO
*Expansores:
Cristaloides o coloides a 20 40 mg/kg
*Inotrpicos:
Adrenalina
Dobutamina
Noradrenalina
TRATAMIENTO DE BASE
Clorfeniramina: 0,15 mg/kg EV
Ranitidina 2 mg/kg EV
Hidrocortisona 10 mg/kg
*obstruccin alta:
O2, valorar intubacin - sedacin previa con Ketamina.
No es posible: cricotiroidotomia - Traqueostoma
*Obstruccin baja:
Salbutamol nebulizado
Aminofilina
SHOCK CARDIOGNICO
NO OBSTRUCTIVO
CARDIOMIOPATIA
LESIN HIPXICO
-ISQUMICA
ADENOSINA
0,05-0,1 mg/kg
ISOPROTERENOL
MARCAPASOS
EXTERNO
BAV
RESOLVER
TAPONAMIENTO
NEUMOTRAX A
TENSIN
FUROSEMIDA bolus 1mg/kg

DOBUTAMINA 5-10 ug/kg/min
edia
tria
TSV
EXTRACARDACO
INTRACARDACO
NO MEJORA
VENTILACIN MECNICA PEEP 5 cm
293
26/5/08 01:11:00
ARRITMIA
OBSTRUCTIVO
Shock
FASE 1: REPOSICIN DE LA VOLEMIA
0 min.
Asegurar VA AREA. Oxgeno. Monitorizar: TA, Sat Hb. ECG

Acceso venoso (2 vas perifricas) o IO (intrasea).
Analtica: EAB, hemograma, glicemia capilar,
bioqumica, lactato,
1 SSF 20 ml/kg en 10 - 20 min
coagulacin, pruebas cruzadas,
2 Seroalbmina 5 % en SSF (15 ml/kg en 10 - 20 min)
hemocultivo, ANTIBITICOS
Si alteracin coagulacin o sangrado PF
NO MEJORA
20 min.
(plasma fresco congelado).

Valorar Va central (femoral)
3 Repetir hasta mximo 65 ml/kg
r17$
Corregir hipoglicemia - acidosis metablica.
Intubacin OT + VMC (sedacin, analgesia relajante

muscular). Valoracin catter arterial-Sonda urinaria
medicin (DIURESIS y urocultivo).
Temperatura central y perifrica
3YUSBY13&1"3"353"4-"%06$*WB4&.
Shock refractario a fluidos

FASE 2: DROGAS INOTRPICAS
30 min.
PVC < 10
$0-0*%&4.-,(FOmNJO
HEMATES si HTO < 30%
%01".*/"NDHLHNJO
Repetir carga de lquidos hasta mejorar precarga
PVC > 10
%01".*/"NDHLHNJO
HEMATES si HTO < 30 %
NO MEJORA
Shock refractario a dopamina y fluidos

FASE 3: DISFUNCIN CARDIOVASCULAR
edia
4)0$,$"-*&/5&HIPERDINMICO (piel
caliente, hipotensin diastlica, pulsos saltones,
taquicardia, oliguria)
SHOCK FRO: HIPODINMICO (hipotermia,

MMFOBEPDBQJMBSTFH IJQPUFOTJOGSBODB
pulsos dbiles, oligoanuria, obnubilacin).
Disfuncin miocrdica
Dopamina 2,5 5 mcg/kg/min

Noradrenalina 0,05 - 2 mcg/kg/min
Dopamina 20 mcg/kg/min
Dobutamina 5 - 20 mcg/kg/min
y/o Adrenalina 0,05 - 3 mcg/kg/min
50 min.
tria
tria
Shock sptico en la edad peditrica
En sospecha Insuficiencia suprarrenal, Hipotensin refractaria a fluidos e intropos:

HIDROCORTISONA 2 mg/kg cada 6 h EV (50 mg/m2/d).
294
26/5/08 01:11:00
Pineda Snchez, J.; Garca Garca, J.J.
Definicin
Se considera TCE toda lesin traumtica producida sobre la bveda craneal y/o su
contenido. Implica al menos contusin o laceracin del cuero cabelludo, del crneo
y una alteracin ms o menos severa del estado de consciencia (en su ausencia
nos referiramos a traumatismo craneal). En general son leves y cursan sin secuelas,
aunque algunos pueden provocar lesin intracraneal (LIC).
Clasificacin
1. Forma clsica: segn la escala de Glasgow: leve -es el mas frecuente (60-80 %
de los casos- (Glasgow 14-15), moderado (Gasgow 8-13), grave (< 8).
2. Segn sus caractersticas clnicas, se clasifican por grupos de riesgo para desarrollar LIC. Tabla 2.
BAJO RIESGO
Nios mayores de 3
aos
Glasgow 15 a la
exploracin
Exploracin
neurolgica normal
No signos clnicos de
fractura craneal
No prdida de
consciencia o < 1
minuto
Pueden cefalea o
vmitos espordicos
RIESGO MODERADO
Menores de 3 aos
Alteracin nivel consciencia
(Glasgow 14)
Prdida consciencia > 1
minuto
Amnesia o convulsin
postraumtica
Trauma mltiple o sospecha
lesin cervical
RIESGO ALTO
Dficit neurolgico
focal
Depresin nivel
de consciencia
(Glasgow < 14)
Heridas penetrantes
o mecanismo
produccin violento
Signos clnicos de
fractura de base de
crneo o deprimidos
Intoxicacin (alcohol, drogas)

Portadores vlvula derivacin
ventricular
295
26/5/08 01:11:00
edia
tria
Sospecha maltrato
Antecedente ditesis
hemorrgica
1. ANAMNESIS
Hay que obtener la mxima informacin: lugar y hora, mecanismo de produccin,
prdida inicial de consciencia, enfermedad neurolgica previa, lesiones de los acompaantes (trnsito).
2. EXPLORACIN
Se recomienda seguir una secuencia de actuacin preestablecida: (ABCDE)
A. Va area + control de la columna cervical.
B. Ventilacin. Control de los movimientos torcicos, auscultacin, trastornos del
ritmo.
C. Circulacin. Evaluar ritmo y frecuencia cardaca, tensin arterial, estado de
perfusin.
D. Evaluacin neurolgica. Escala Glasgow. Exploracin neurolgica detallada.
E. Examen fsico. Buscar otras lesiones (orgnicas, seas) siguiendo la sistemtica habitual.
Tabla 1. Escala de Glasgow (adaptada a la edad peditrica)
Apertura
ocular:
4
3
2
1
> 1 ao
6
5
4
3
2
1
edia
tria
tria
296
Respuesta
verbal
5
4
3
2
1
< 1 ao
Espontnea
Espontnea
Respuesta a rdenes
Respuesta a la voz
Respuesta al dolor
Respuesta al dolor
No respuesta
No respuesta
Respuesta
motora:
Valoracin de los TCE
> 1 ao
< 1 ao
Obedece a rdenes
Movimientos espontneos
Localiza el dolor
Retira al contacto
Retira al dolor
Retira al dolor
Flexin al dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Extensin al dolor
Sin respuesta
Sin respuesta
> 5 aos
2-5 aos
< 2 aos
Orientada
Palabras adecuadas
Sonre, balbucea
Confusa
Palabras inadecuadas
Llanto consolable
Palabras inadecuadas
Llora o grita
Llora al dolor
Sonidos incomprensibles Grue
Queja al dolor
Sin respuesta
Sin respuesta
Sin respuesta
26/5/08 01:11:01
Traumatismo mayor(*)
Prdida conciencia > 5 minutos.
Coagulopata de base
Convulsin
Amnesia postraumtica
Glasgow < 15(*)
Dficit NRL
Fractura deprimida/base(*)
Heridas penetrantes(*)
Sospecha maltrato
Glasgow 15
No focalidad NRL
No sospecha fractura a la
exploracin fsica
Prdida conciencia
breve (< 1 minuto) o
sntomas inespecficos
Asintomtico
< 2 aos
> 2 aos,
> 1 ao, tras 2 horas
de un TC banal
Valorar ingreso
para control clnico
Ingreso
(*) TAC craneal

urgente
No exmenes
complementarios(**)
Observacin en domicilio
Mejora de la
sintomatologa tras
perodo observacin
(12-24 horas)
Rx normal
Ecografa transfontanelar (si fontanela

permeable) y/o TAC craneal
edia
tria
Ingreso y valoracin
por Neurociruga
(*) Indicacin de TAC craneal urgente.

(**) La mayor parte de las fracturas de crneo, independientemente de su localizacin, no se asocian a lesin
intracraneal (sensibilidad 50 % - 70 %, especificidad 53 % - 90 %).
297
26/5/08 01:11:01
Fractura craneal
Persistencia
sintomatologa a las 6 h
Rx de crneo 3
proyecciones
Evaluacin y tratamiento inicial del nio comatoso
Pinillos Pisn, S.; Cambra Lasaosa, F.J.
Definicin
Grado mximo de alteracin del nivel de consciencia, manifestada como incapacidad para mantenimiento del estado de vigilia y ausencia de respuesta a estmulos
externos. Otros estados ms leves de depresin de consciencia: letargia: dificultad
para mantener espontnea y estable el estado de vigilia; obnubilacin: respuesta a
estmulos no dolorosos; estupor: slo respuesta ante estmulos dolorosos.
Etiologa. Ver tabla 1. Traumatismo craneoenceflico, la mas frequente en el nio

mayor. En el nio pequeo la infeccin es la causa mas frecuente.
Evaluacin y tratamiento: Ver tablas 2-4, escala de Glasgow en captulo
anterior y algoritmo.
Tabla 1. Etiologa del coma en la infancia

Traumatismo craneal
Contusin cerebral. Hematoma cerebral
Infeccin SNC
Meningitis. Encefalitis. Absceso cerebral
Intoxicacin
Depresores del SNC. Estimulantes del SNC, txicos (pesticidas,

alcohol, salicilatos)
Desequilibrio
metablico
Fallo renal. Fallo heptico. Alteraciones endocrinolgicas

(fallo hipofisario agudo, enf. de Addison). Desequilibrios
hidroelectrolticos. Hipoglucemia/hiperglucemia. Errores congnitos
de metabolismo. Sndrome de Reye
Procesos expansivos
Tumor cerebral. Hemorragia intracraneal. Absceso cerebral.

Hidrocefalia, obstruccin shunt
Infiltracin menngea tumoral
Epilepsia
Estado de mal epilptico. Coma postcrtico
Causas vasculares
Hemorragia cerebral. Infarto cerebral
Hipoxia/isquemia
Casi ahogamiento. Parada cardaca. Hipotensin aguda.
Tabla 2. Evaluacin neurolgica. Exploracin pupilar

edia
tria
tria
123. Evaluacin y tratamiento inicial

del nio comatoso
Miosis reactiva
Coma metablico, lesin dienceflica
Miosis fija
Narcticos, lesin protuberancial
Medias y fijas
Lesin mesenceflica
Midriasis reactiva
Simpaticomimticos
Midriasis fija
HTIC, lesin bulbar, anoxia
Asimtrica, dilatada, fija
Herniacin del uncus
298
26/5/08 01:11:01
Moderada afectacin de los hemisferios

cerebrales
Hemipleja o monopleja
Lesin estructural del hemisferio contralateral

(excepto si paresia postconvulsiva)
Rigidez decorticacin (ES flexin, EI

extensin)
Afectacin dienceflica
Rigidez descerebracin (hiper-extensin

4 extremidades)
Afectacin mesenceflica
Flacidez difusa (puede haber reflejos

espinales)
Afectacin bulbo-medular, coma metablico

profundo
Tabla 4. Antagonistas frmacos narcticos

Principio
activo
Nombre
comercial
Antdoto de:
Presentacin
Naloxone
Opiceos
Ampollas
0,4mg/1 ml
Flumacenil
Anexate
Benzodiacepinas
Ampollas
1mg/10 ml
Fisostigmina
Anticholium
Antidepresivos
triclicos
Ampollas 2
mg/5 ml
Va
Im. Ev.
Repetir cada
3-5 min
Ev. En SG 5 %
SSF
Repetir cada min
(mx. 2mg)
Ev
edia
tria
Naloxona
Dosis
0,01-0,1 mg/kg/dosis
Mantenimiento:
25 ug/kg/h BIC
Adulto: 0,4-2 mg/dosis
0,2 0,3 mg
Mantenimiento:
0,1-0,4 mg/h
Nios pequeos:
0,01-0,03 mg/kg/dosis
0,010,03 mg/kg/dosis
Mximo 2 g
299
26/5/08 01:11:02
Movimientos espontneos de las 4

extremidades
Tabla 3. Evaluacin neurolgica. Postura, respuesta motora y simetra
Signos de
traumatismos
externos craneales,
abdominales,
torcicos (prioridad
teraputica
lesiones viscerales).
Exploracin fsica
por aparatos
Va area
Signos
vitales
Coma
Respiracin
Circulacin
Ante un paciente
en coma en
ausencia de
causa evidente
Signos de focalidad
Puncin lumbar
TAC craneal
Normal
Normal
edia
tria
tria
Meningitis
Encefalitis
Absceso cerebral
Frecuencia y patrn
respiratorio
Monitorizacin Sat. O2
Oxigenoterapia
Si Glasgow <8 Intubacin
Frec. cardaca, Tensin
arterial
Pulso central y perifrico
Tratamiento enrgico de
la hipotensin
(inotrpicos)
Control temperatura
Monitor EKG: arritmias
Anormal
Anormal
Estudio
metablico y
toxicolgico
1. Glucosa ev (S. glucosado 50 %,

Glucosmon, 1-2 ml/kg adultos
50 ml, a pasar en 10 minutos
2. Naloxona
3. Flumazenil
Nivel de consciencia (Glasgow)

Signos HTIC (taquicardia, hipertensin, midriasis)
Comprobar pupilas (orienta etiologa)
Motilidad ocular extrnseca
Postura, respuesta motora y simetra
Alteracin u oscilacin NRL
Anormal
Inicialmente
considerarla obstruida
Inmovilizacin cervical
Permeabilidad (Guedel)
Valorar intubacin
Objetivos: PaO2 >100,
PCo2 30-35
Exploracin fsica
Exploracin
neurolgica
1- Historia clnica detallada:

Forma de inicio
Sintomatologa reciente (fiebre,
cefalea, vmitos, etc.)
Antecedentes traumticos
Antecedentes mdicos
(diabetes, epilepsia,
cardiopata, etc.)
Ingesta frmacos o posibilidad
Posibilidad drogodependencia
2- Canalizacin acceso
vascular.
Analtica: hemograma, PCR,
ionograma, amonio,
gasometra, TM, urea y
creatinina
Considerar estudio metablico
3- Sonda nasogstrica
(vmitos / depresin, valorar
intubacin)
4- Sonda urinaria (diuresis,
txicos)
Txicos +
Masa (tumor, hematoma, absceso)

Infarto-isquemia
Edema cerebral
Lesin VHS
Sd de Reye
Fallo renal
Hipohipernatremia
Hipohiperglicemia
Error congnito metabolismo
Tratamiento segn el txico
300
26/5/08 01:11:02
Pira Paredes, S.; Jordn Garca, Y.
Convulsiones febriles
Una convulsin febril (CF) es aquella que se manifiesta en un nio menor de 6 aos
de edad durante un proceso febril, sin evidencia de infeccin del SNC ni de patologa neurolgica; se excluyen los nios con historia de crisis afebril previa. Suelen
ocurrir entre los 6 meses y los 6 aos, con una mayor incidencia entre los 18-24
meses. Slo un 15 % se presentan despus de los 4 aos.
Las infecciones vricas producen ms CF que las bacterianas (infeccin de vas
respiratoria superiores, otitis media, gastroenteritis, rubola, shigellosis y salmonelosis). Las inmunizaciones, en especial la vacuna de la tos ferina y sarampin,
tienen una mayor facilidad para provocar crisis febriles.
CLASIFICACION:
1. CF tpica (simple): son generalizadas, duran menos de 15 minutos, no recurren
en las primeras 24 h y el paciente se recupera con rapidez tras la crisis.
2. CF atpicas (complejas): son focales, duran ms de 15 minutos, recurren en las
primeras 24 h o seguidas de un perodo post-ictal largo o de parlisis de Tood.
Manejo de la crisis convulsiva
124. Manejo de la crisis convulsiva
CONDUCTA DIAGNSTICA: la convulsin febril tpica, por si misma, no precisa de la realizacin de ninguna exploracin complementaria
--Anamnesis: incluye la descripcin de la convulsin para hacer su clasificacin y
diferenciarla de cuadros similares (escalofros, mioclonias y delirium febriles, etc.).
--Examen fsico: buscar foco de la fiebre y descartar infeccin del SNC.
--Exmenes complementarios: hemograma y PCR, hemocultivo, Rx trax, sedimento de orina, electrolitos, glucemia, calcio, fsforo, urea.
--La puncin lumbar: en todo nio con CF y sospecha de infeccin del SNC, especialmente en los menores de 12 meses cuya clnica puede ser ms solapada.
--ECO//TAC en las crisis focales o anomalas neurolgicas posictales
--El EEG slo debe realizarse en las CF complejas.
Estatus convulsivo (estado de mal convulsivo)
Tratamiento: (ver algoritmo)
301
26/5/08 01:11:02
edia
tria
El estatus convulsivo produce anoxia cerebral y puede dejar secuelas con especial
predileccin por la regin del hipocampo, amgdala, cerebelo, tlamo y capas medias de la corteza. Al mismo tiempo, se produce un acmulo de sustancias txicas
con aumento del calcio neuronal, del cido araquidnico, prostaglandinas y leucotrienos que dan lugar a edema cerebral. Por todo lo anterior, el estatus convulsivo
constituye una verdadera emergencia neurolgica en la infancia y debe ser tratado
agresivamente para yugular la crisis, mantener las constantes vitales e impedir la
aparicin de todas las complicaciones inmediatas reseadas.
Crisis convulsiva generalizada o focal de duracin superior a 30 min o aquellas crisis

que se repiten en el espacio de 30 min sin recuperar la consciencia.
Manejo de la crisis convulsiva
Permeabilizar va area, 02 en mascarilla de alto flujo, valorar

cnula orofarngea, aspirar secreciones, monitorizar (Sa02, EEG)
Diacepam
0,5mg/kg rectal (Stesolid rectal 5 y 10mg; mx. 10 mg)
0,3 mg/kg/ IV en 2 min (Valium IV 10 mg/2 ml; 1cc= 5 mg; mx. 10 mg
Acceso venoso (mejor 2)
Solicitar: hemograma, iones, calcio, transaminasas,
amonio, gasometra, niveles de anticonvulsivante si
es epilptico conocido.
Si no cede la crisis previa determinacin de glucemia
y electrlitos, pasar a suero glucosado 10 %
5 minutos
Si no se consigue via
perifrica, valorar va
central o intrasea,
determinar T rectal, TA,
glucemia, valorar SNG,
antitrmicos si precisa
Diacepam
0,3 mg/kg IV lento (mx. 10 mg)
Alternativa si no hay va perifrica: midazolam: 0,15-0,2 mg/kg/dosis.
Dormicum vial de 5 mg/5 ml (1ml=1mg), vial de 15 mg/3 ml (1 ml=5 mg)
No cede en 5 minutos
cido valproico (VPA): 20 mg/kg
Si hay respuesta iniciar perfusin continua a 1-2 m/kg/h
Difenilhidantona (PHT)
15- 20 mg/kg IV lento (mx. 1 g)
Fenitona GES 250 mg/5ml. Diluir slo en SSF, administrar muy lento (20 min)
ESTATUS CONVULSIVO
Clonazepam (CZP)
Bolo: 0,05-0,2 mg/kg/dosis, mantenimiento 0,2-0,4 mg//kg/da IV en bomba de infusin continua
Programar traslado a UCIP, considerar intubacin y ventilacin mecnica,
monitorizacin TA, drogas vasoactivas si precisa, tratamiento del edema cerebral
No cede
Clonazepam (CZP): IV en bomba de infusin continua 1 mg/kg/dia
No cede
edia
tria
tria
Crisis convulsivas
Lidocana: IV 3 mg/kg administracin lenta en bomba de infusin, mantenimiento: 1-6 mg/kg/h. Contraindicada en cardipatas
+ Fenobarbital: IV 10 mg/kg, a partir de las 12 h, mantenimiento a 5 mg/kg/da
Medicacin intubacin
Pentotal 5 mg/kg IV
Atropina 0,02 mg/kg IV (mx. 2 mgIV)
Medidas antiedema cerebral:

Semincorporado (30), hiperventilacin, restriccin hdrica,
furosemida (0,5- 1 mg/kg) o
furosemina + manitol 20 % (0,5 g/kg iv en 30 min)
Coma barbitrico en UCIP
302
26/5/08 01:11:03
Sebastiani, G.; Esteban Torn, E.
Definicin
Es una reaccin sbita severa de origen inmunolgico que afecta al aparato respiratorio, cardiovascular y puede llegar a poner en peligro la vida del paciente. Puede
asociarse a urticaria y angioedema.
Anafilaxia
125. Anafilaxia
Etiologa
Ingesta de alimentos, frmacos, administracin parenteral de sangre y derivados,

picaduras de insectos, asociada a infecciones, inhalacin de sustancias, agentes
fsicos, enfermedades sistmicas, trastornos genticos, idioptica.
Clnica
La clnica es de aparicin muy rpida sobre todo si el antgeno es inyectado (antes

de los 30 minutos).
ANAFILAXIA
Sntomas
Leves
Sensacin de quemazn bucal
Prurito en labios, boca, garganta
Sensacin de calor
Nuseas
Dolor abdominal
Moderados
Tos, sibilancias
Deposiciones sueltas
Sudoracin
Irritabilidad
Graves
Dificultad respiratoria
Lipotimia o sncope
Vmitos
Incontinencia de heces

Signos
Exantema urticarial
Angioedema
Conjuntivitis
Enrojecimiento farngeo
Broncoespasmo
Taquicardia
Palidez
Broncoespasmo intenso
Edema larngeo
Shock
Paro respiratorio
Paro cardaco
Tratamiento: (ver algoritmo).
303
26/5/08 01:11:03
edia
tria
Es fundamentalmente clnico es muy importante identificar el agente causal.

Estar indicada la realizacin de analtica en la anafilaxia grave, o en los cuadros
leves, cuando se sospeche una posible alergia a protenas de leche de vaca o estudios de reacciones cruzadas para identificar alergias a frmacos o para descartar
infecciones vricas.
Tambin hay que realizar estudios complementarios cuando se sospeche que la
urticaria pueda ser secundaria a enfermedades inmunolgicas cmo dficit del
complemento o colagenosis.
Diagnstico
Anafilaxia
LEVE
GRAVE
Antihistamnicos:
Adrenalina IM 1/1000 0,01cc/kg
Hidroxicina (Atarax sol. 1cc=2mg)

2mg/kg/da 3-4 dosis
Dexclorfeniramina (Polaramine sol.
5cc=2mg) 0,15-0,2mg/kg/da 3-4 dosis
Difenhidramina (Benadryl sol.
5cc=12,5mg) 5mg/kg/da 4 dosis
Antihistamnicos H1 va oral
Metilprednisolona 1-2mg/kg IM o IV
1 dosis y seguir 3-4 das misma dosis
repartida 3-4 veces
Sospecha anafilaxia
Urticaria
Angioedema
Hipotensin
Obstruccin respiratoria
Oxgeno
Monitorizacin
Va venosa
ABC
Oxgeno
Suero salino 20 cc/kg
Adrenalina IV 0,01mg/kg
(sol 1/1.0000,01 cc/kg mx. 0,3 cc)
Repetir a los 20 minutos
Si broncoespasmo:
Salbutamol o terbutalina INH
Pruebas complementarias:
HG, bioqumica, coagulacin
Mejora
edia
No mejora
GRAVE:
Hipotensin
Hipoxemia
Mala perfusin perifrica
Alteracin consciencia
Obstruccin respiratoria grave
No mejora
Hidrocortisona IV
10-15 mg/ kg/ 6 horas o
Metilprednisolona IV
2 mg/ kg/ 6 horas
Difenhidramina IV
1-2 mg/ kg/ 4-6 horas
NO
Adrenalina IM 0,01 mg/kg

(hasta 3 dosis cada 20 min)
Si broncoespasmo:
Salbutamol o terbutalina INH
Mejora
tria
tria
Urticaria
UCIP
Ventilacin y oxigenacin
TTO avanzado del Shock
(va central, volumen, intropos)
Observacin al menos 24 horas

Antihistamnicos y corticoide oral 5-7 das
Medidas de evitacin del alrgeno y de desensibilizacin
Recomendar disponer adrenalina autoinyectable
304
26/5/08 01:11:04
Garrido Romero, M.R.; Luaces Cubells, C.
La fiebre es uno de los motivos de consulta ms frecuente en pediatra (10 % - 20 %).

Etiologa: infecciosa (vrica, bacteriana menos frecuente), otras: reaccin vacunal,
metablica (deshidratacin, fiebre de sed), ambiental (abrigo en exceso, golpe de
calor), neoplasias (LLA, neuroblastoma), autoinmune, etc. En un 20 % sin foco.
Anamnesis
1. Edad: De manera prctica, se puede dividir a los nios en menores y mayores de 3

meses, pues etiologa, riesgo de enfermedad bacteriana y manejo clnico difieren.
Menores de 3 meses: Ambiental y metablica. Diagnstico clnico difcil. Menores
de 4 sem.: grupo de alto riesgo (1/8 parte puede presentar infeccin bacteriana).
Entre 3 y 36 meses: Temperatura (T) > 39 C riesgo de bacteriemia oculta < 5 %.
T > 40 C o T > 39,5 C y leucocitosis > 15.000/mm3, bacteriemia oculta > 5 %.
2. Temperatura: T > 39,5 C (39 C para algunos autores), alto riesgo de bacteriemia,
y por debajo, inferior a 1 %. Importante conocer la temperatura previa a administrar
antitrmicos para establecer un correcto juicio clnico.
Lactante con fiebre sin focalidad
126. Lactante con fiebre sin focalidad
Exploracin fsica
La focalidad en la exploracin fsica no siempre excluye la bacteriemia. Los criterios de

bajo riesgo de Rochester (figura 1), combina parmetros clnicos y bioqumicos, es til
para determinar el riesgo de infeccin bacteriana en un lactante de menos de 3 meses
(si los cumplen tienen muy pocas probabilidades de padecer una enfermedad grave).
Actitud prctica
Algoritmos 1 y 2. La vacuna neumoccica conjugada (Pn-7v) ha reducido la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva, de ah su inclusin en la toma de decisiones. 3 dosis (mnimo 2) de Pn-7v confieren alta proteccin frente a la enfermedad invasiva neumoccica. Es importante la instruccin a la familia sobre signos / sntomas
de riesgo que han de vigilar.
Figura 1. Criterios de bajo riesgo de Rochester
edia
tria
2. Lactante Nacido a trmino

previamente No recibi tratamiento antibitico perinatal
sano
No tratado de hiperbilirrubinemia inexplicada
No recibi ni recibe tratamiento antibitico
No ha estado hospitalizado previamente
Sin enfermedad crnica o de base
No hospitalizado durante un perodo de tiempo superior a su madre
3. Ausencia de signos de infeccin de piel tejidos blandos, huesos, articulaciones, odos
4. Valores
de
laboratorio
Leucocitos 5.000 10.000

Recuento absoluto de cayados (bandas) < 1.500 por mm
< 10 leucocitos por campo (x40) en el sedimento de orina
< 5 leucocitos por campo (x40) en una extensin de heces (slo lactantes con diarrea)
305
26/5/08 01:11:04
1. Lactante con buen aspecto general
Lactante con fiebre sin focalidad
EDAD: < 3 MESES

(Temperatura > 38C)
Aspecto txico
Aspecto no txico
Hemograma y hemocultivo
Sedimento de orina y urocultivo
Bioqumica y cultivo LCR
Hemograma y hemocultivo
Sedimento de orina y urocultivo
Criterios de Rochester
riesgo alto
Ingreso hospitalario
Antibitico endovenoso
Criterios de Rochester
riesgo bajo
Bioqumica y
cultivo LCR
Ceftriaxona
Bioqumica y cultivo LCR

Antibitico endovenoso
Control clnico
EDAD: > 3 MESES

Focalidad
No focalidad
Actuacin segn
en diagnstico
Indicacin
Rx trax
edia
tria
tria
Lactante con fiebre sin foco
Sospecha clnica neumona

Fiebre > 72 horas
Lactantes > 3 meses si:
-FR > 50x 3-12 meses
FR > 40x> 12 meses
-Dificultad respiratoria
-T > 39C + leucocitosis
(> 20.000/mm3)
Aspecto txico
Aspecto no txico
T < 39,5C
Hemograma
Sedimento de orina
Bioqumica LCR y cultivos
T > 39,5C
Control
ambulatorio
(No Pn-7v)
Hemograma
Orina
Leucocitos < 15.000

PCR < 30 mg/L
PCT < 0,5 ng/L
(Pn-7v)
Orina +/Hemograma
Ingreso y
tratamiento
endovenoso
Leucocitos > 15.000

PCR > 30 mg/L
PCT > 0,5 ng/L
La vacuna neumoccica conjugada activa frente a 7 de los 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae

(Pn-7v) se ha reducido considerablemente la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva.
306
26/5/08 01:11:04
Panzino, F.D.; Domingo Garau, A.
Faringoamigdalitis aguda
FARINGOAMIGDALITIS
SOSPECHA DE FA BACTERIANA
SOSPECHA DE FA VRICA
< 3 AOS
- Inicio subagudo, rinorrea, conjuntivitis,
microadenopatas laterocervicales,
febrcula o test SGA (-)*
>3 AOS
- inicio brusco, odinofagia, fiebre, ausencia
de contexto catarral, adenopatas
bilaterales, micropetequias en paladar,
exudado pultceo test SGA (+)*.
Tratamiento sintomtico
Infecciones respiratorias
127. Infecciones respiratorias
Sintomtico + Antibioticoterapia
Tratamiento. Medidas generales: reposo relativo, dieta blanda templada e hidratacin abundante. Antitrmicos y analgsicos. Ibuprofeno: De eleccin en nios >
6 meses. Dosis: 30-40 mg/kg/da, repartido cada 6-8 horas. Paracetamol: dosis
oral: 10-15 mg/kg/dosis, c/ 4-6 horas. Mximo: 60 mg/kg/da. Dosis rectal: 20-30
mg/kg/dosis. En bacteriana aadir tratamiento antibitico (ver cuadro siguiente):
VA
DOSIS
DURACIN
OBSERVACIONES
Penicilina V
vo
50 mg/kg/da
c/8-12 horas
10 das
De eleccin. Intolerancia oral.

Muy baja resistencia del SGA frente
a penicilinas.
Penicilina G
benzatina
im
< 27 kg: 600.000

UI
> 27 kg: 1.2 MUI
Dosis
nica
Liberacin sostenida. til si riesgo

fiebre reumtica o mal cumplimiento.
Amoxicilina
vo
40-50 mg/kg/da
c/8-12 horas
10 das
Igual efectividad y mejor tolerancia

oral que penicilina.
Macrlidos
Ej. Claritromicina
vo
15 mg/kg/da
c/12 horas
10 das
Alrgicos penicilina.
1 eleccin: nio > 2 aos sin factores de riesgo: ibuprofeno 8 mg/kg/dosis c/ 6

horas y observacin en 24-48 h. Nio < 2 aos o mayor pero con factores de riesgo:
aadir amoxicilina 80 mg/kg/da c/ 8 h. En alrgicos a penicilina: claritromicina 15
mg/kg/da c/ 12 horas o azitromicina en dosis nica: 10 mg/kg/da por 3 das.
307
26/5/08 01:11:05
edia
tria
Etiologa: el 65% bacterianas (Neumococo 38 % - Haemophilus influenzae 25 %).

Diagnstico: clnico por otoscopia (membrana timpnica eritematosa, deslustrada, abombada otorrea).
Tratamiento: reservar el tratamiento antibitico para aquellos pacientes con factores de riesgo de recidivas y complicaciones o tras fracaso teraputico (24-48 h)
del tto. sintomtico.
Otitis media aguda (OMA)
OMA - Factores de riesgo:

Menores de 2 aos.
- Fiebre alta
OMA de repeticin.
- Estado txico
Antecedentes familiares de OMA de repeticin y/o sordera. - Irritabilidad

Asistencia a guardera.
- Otorrea
Tratamiento antibitico en los 3 meses previos.
- Enfermedad de base
OMA - Conducta teraputica

Edad
Diagnstico cierto
<6m
Antibitico
Diagnstico incierto
Antibitico
6m-2a
Antibitico
Antibitico si fectacin del estado

general
>2a
Antibitico si factores de riesgo o afectacin general
AINE + Observacin
El tratamiento debe durar 10 das en los nios menores de 2 aos. En mayores, se aceptan tratamientos cortos de 5 das.
Otitis externa aguda

Clasificacin y etiologa: difusas (70 % bacterianas: P. Aeruginosa y S. Aureus y
10 % fngica: Candida y Aspergillus), localizadas (forunculofusis) y eccematosas.
Las bacterianas cursan con otalgia, signo del trago (+), CAE edematoso y otorrea.
Las micticas no suelen doler, predomina el prurito (Candida y Aspergillus).
edia
tria
tria
2 eleccin: si no mejora en 48-72 h: amoxicilina-clavulnico: 80 mg/kg/da c/8 h

(mximo 2-4 g/da) o bien cefuroxima: 30- 40 mg/kg/da cada 12 h (mximo 500
mg/12h).
3 eleccin: Si fracaso teraputico: paracentesis, cultivo y tratamiento segn antibiograma. En caso de intolerancia oral o dificultad para realizar paracentesis: ceftriaxona 50-75 mg/kg/24 h intramuscular durante 3 das.
Tratamiento: evitar humedad, aplicar calor seco, paracetamol a 15 mg/kg/dosis

cada 4-6 horas o ibuprofeno 8 mg/kg/dosis cada 6 horas. Antisptico tpico: cido actico con suero fisiolgico al 2 % o alcohol boricado al 70 % cada 6-8 horas
10 das. Antibitico tpico de eleccin: gentamicina o tobramicina + corticoide:
2 gotas/6-8 h. Si existe perforacin timpnica: ciprofloxacino al 0,2 %: 2 gotas o
1 monodosis cada 12 horas durante 5-7 das.
Neumona de la comunidad
Cursa con fiebre, tos, auscultacin anormal (puede ser normal en nios < 4 aos),
alteraciones radiolgicas y frecuente disminucin de la PO2. Incidencia variable del
15-40 % con pico mximo en edad preescolar.
308
26/5/08 01:11:05
Criterios de ingreso hospitalario:

Edad < 3 meses con cualquier clnica bacteriana
Afectacin radiolgica extensa con sospecha de etiologa bacteriana
Edad < 1 ao con sintomatologa moderada o grave
Afectacin bilobular, derrame pleural o absceso pulmonar
Cualquier edad con clnica grave
Ausencia de respuesta pasadas 48-72 horas
Enfermedad de base que pueda descompensarse
Intolerancia oral o sospecha de incumplimiento teraputico.
Ansiedad familiar
Riesgo social
Tratamiento: iniciar antibitico emprico en todos los nios con neumona comunitaria cubriendo el neumococo en > 3 meses de edad.
Neumona - protocolo teraputico
Edad
Comienzo
Fiebre
Otros sntomas
Familia afecta
Estado general
Estertores
Sibilancias
Rx patrn
dominante
Analtica
Tratamiento
Duracin
Neumococos
y otras bacterias
tpicas
todas
brusco
> 39C
No
No
afectado
S
No
Mycoplasma pneumoniae
Atpicas
Virus
> 5 aos
gradual
< 39C
no respiratorio
anteriormente
normal
s
no
< 3-4 aos

rinitis, tos
> 39C
rinofaringitis
a la vez
normal
s
no
intersticial,
Alveolar, derrame
intersticial, alveolar
hiperinsuflacin
leucocitos normales, PCR linfocitosis , PCR normal
neutrofilia, PCR
normal o
o
macrlido
lactmico (amoxicilina,
macrlido (claritromicina,
(claritromicina,
amoxi-clavulnico,
eritromicina, josamicina,
eritromicina, josamicina,
cefuroxima axetilo)
azitromicina)
azitromicina)
10-14 das (azitromicina:
7-14 das
10-14 das (azitromicina: 5 d)
5 d)
Dosis (mg/kg/da ev)
Das
Alternativa
<1 m
Ampicilina+ gentamicina
100 mg/kg/d
3-5 mg/kg/da
10
Cefotaxima
1-3 m
Cefotaxima
100 mg/kg/da
10
Ceftriaxona
3m-5a
Ampicilina, amoxicilina-clavulnico
o aefuroxima
100 mg/kg/da (los 3)
10
Ceftriaxona,
Cefotaxima
>5 a
Amoxicilina-clavulnico, ampicilina
100 mg/kg/da
10
Cefuroxima
* Si se sospecha neumona mixta (tpica + atpica) o persiste la fiebre a las 72 horas del inicio
del tratamiento antibitico, se aade un macrlido o lactmico segn el esquema utilizado
hasta el momento.
edia
tria
Tratamiento
309
26/5/08 01:11:05
Edad
Antibiticos recomendados va endovenosa
Laringotraquetis aguda
Pineda Snchez, J.; Hernndez Bou, S.
Etiologa: Vrica (Parainfluenza 1, 2 y 3, VRS, Influenza A y B).

Clnica: Triada de CRUP: Afona + Tos metlica o perruna + estridor inspiratorio.
Valoracin clnica: (diagnstico diferencial)
Laringitis viral
Laringitis
Epiglotitis aguda
(> 80%)
espasmdica
Edad
Prodromos
Aparicin
3m 3 aos
Catarrales
Progresiva
2-6 aos
Rpida
2-5 aos
Rpida
Estacin
Etiologa
Octubre-mayo
Virus
Parainfluenzae
+/No
+++
+++
Ronca
Perruna
Normal
H. influenzae
No
++
++
Ronca
Perruna
Normal
Estenosis
subgltica
Estenosis
subgltica o
normal
+++
S
++
++
Apagada
No
Sentado,
hiperextensin
cervical
Supraglotis
aumentada de
tamao
Fiebre
Disfagia
Babeo
Estridor
Voz
Tos
Postura
Radiologa
Traquetis
bacteriana
Aspiracin
cuerpo
extrao
2-10 aos
Cualquiera
Catarrales
Variable
Aguda o
crnica
Staphylococcus Mltiples
+++
No
+++
+++
Normal
Varible
Variable
+/+/Variable
S
Normal
Irregularidad
subgltica
Variable
Valoracin clnica: (nivel de gravedad)
Se realiza puntuando el grado de distrs respiratorio a travs del Score de Taussig:
edia
tria
tria
128. Laringotraquetis aguda
Estridor
No
Leve
Moderado en
reposo
Grave sin, con disminucin intensa de

la entrada de aire
Retraccin
No
Leve
Moderada
Grave, utilizando msculos accesorios
Entrada de aire
Normal Leve
Moderada
Grave
Color
Normal Normal
Normal
Ciantico
Nivel de
consciencia
Normal Inquieto Ansioso, agitado, Letargia

si se le
intranquilo sin
Deprimido
molesta molestarlo
Puntuacin: < 5: Leve. 5-6: Leve-moderado. 7-8: Moderado. > 8: Grave
310
Son pocas veces necesarias. Recordar que lo ms importante es

tranquilizar al nio y no hacer exploraciones ni analticas si no es necesario.
26/5/08 01:11:06
VALORACIN INICIAL
Exploracin fsica
Toma constantes
Monitorizacin
pulsioximtrica
Oxigenoterapia si
saturacin 93%
Inicialmente no es preciso realizar

exploracin complementaria alguna
Score Taussig
Crisis leve
(<5 puntos)
Crisis moderada
(5-6 puntos)
Crisis grave
( 7-8 puntos)
Prednisolona oral
(1-2 mg/kg/dosis)
o dexametasona
(0,15 mg/kg/da)
Dosis ataque **
Budesonida
nebulizada* (2mg)
(hasta 3 dosis)
+ Prednisolona /
Dexametasona
L-Adrenalina
nebulizada *(4 mg)
Hasta 3 dosis en
intervalos de 30
minutos
+/- Dexametasona
0,6 mg/kg IM o EV
Prednisolona oral
(1-2 mg/kg/da) o
dexametasona
(0,15 mg/kg/da)
Pauta 2-3 das
En laringitis muy
leves (Taussig
1-3) puede ser
suficiente dosis
nica de ataque.
Mejora
No mejora
Alta
Mejora
Laringotraquetis aguda
Laringotraqueitis aguda
Cuidado con
efecto rebote
cardiovascular
a las 2 horas
de la
administracin
No mejora
Alta
UCIP y VM+IO si
precisa
edia
Si broncoespasmo asociado aadir salbutamol inhalado (sol. 5 mg/ml) a 0,2 mg/kg dosis (mximo 3 dosis)
(*) Diluir el frmaco con suero fisiolgico hasta completar 10 ml y administrar en flujo de oxgeno a 6 l/minuto en 10 minutos.
(**) La laringitis espasmdica rara vez precisa de tratamiento mdico.
311
26/5/08 01:11:06
para observacin
tria
Prednisolona oral
(1-2 mg/kg/da) o
dexametasona
(0,15 mg/kg/da)
Pauta 2-3 das
Alta
Broncoespasmo
Ricciardelli, P.; Trenchs Saniz de la Maza, V.
1- Bronquiolitis.
2- Asma.
3- Aspiracin de cuerpo extrao (ver captulo 120).
1- Bronquiolitis (ver captulo 130)

2- Asma
Su prevalencia en la infancia oscila entre 15 % - 20 %.

Clnica: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y disnea.
Valoracin de la gravedad. Escalas de Wood Downes modificado, Score
HSJD, clnica (leve, moderada y grave segn que la disnea aparezca al caminar, al hablar o en reposo).
Exmenes complementarios: en una crisis leve y moderada, no es necesario, en las dems es conveniente solicitar equilibrio cido base, ionograma,
PO2 arterial, hemograma, PCR, Rx trax (slo si es el primer episodio o se
sospecha complicaciones).
Tratamiento: ver algoritmo.
Crisis broncoespasmo (ver Score HSJD para < 2 aos en captulo 130).
Escala Wood-Downes modificado (> 2 aos)
0
Saturacin O2
95 %
91 % - 94 %
2
90 %
PaO2
70-100 (FiO2 21 %)
< 70 (FiO2 21 %)
< 70 (FiO2 40 %)
Cianosis
No
Si (FiO2 21 %)
Si (FiO2 40 %)
Murmullo inspiratorio
Normal
Irregular
Disminuido o ausente
Tiraje
No
Moderado
Marcado
Sibilancias
Ligeras
Moderadas
Abundantes o ausentes
Estado de conciencia Normal

Agitado o deprimido
Obnubilado o coma
Crisis leve = 1-3, moderada = 4-7, grave = 8-14
PaO2: presin arterial de oxgeno (si se dispone de gasometra arterial)
edia
tria
tria
129. Broncoespasmo
312
26/5/08 01:11:06
Clculo SCORE segn

la edad (HSJD / Wood
Downes modificado
Monitor pulsixomtrico
Oxigenoterapia
si saturacin
oxgeno 93 %
Salbutamol MDI
2 puffs cada 4-6 horas
Medidas generales
Puffs por ciclo = peso/2

(Mx. 10 puffs en < 20 kg / < 5 aos
(Mx. 20 puffs en > 20 Kg / > 5 aos)
Crisis leve
(HSJD: 0-5
W-D: 1-3)
Sat. O2
> 93 %
Salbutamol MDI
Alta a
Domicilio
Mejora completa
Sat. O2
93 %
Mejora incompleta
o no mejora
Crisis moderada
(HSJD: 6-10
W-D: 4-7)
Broncoespasmo
Crisis de broncoespasmo
Salbutamol solucin 5 mg/ml (0,2 mg/kg/dosis)

Dilucin en 4 ml suero fisiolgico. 6-8 l/min
Mx. 5 mg, Min. 1,5mg
Mejora
tras 2
dosis
Salbutamol MDI
Mejora tras 1 dosis
(cada 20 minutos, hasta 3 ciclos) (*)
Es el ms recomendable
No mejora tras 1 dosis

Aadir prednisolona
oral (1-2 mg/kg, Mx.
60 mg)
Salbutamol MDI
(2 puffs cada 4-6 horas)
+
Prednisolona 1-2 mg/kg/da
cada 12 horas (3-5 das)
Alta domicilio
Mejora incompleta
Mejora completa
Recada anterior a 4 horas
Oxigenoterapia
+
+
Bromuro ipratropio
(solucin nebulizacin 0,25 mg/ml)
(125 mcg < 5 aos, 250 mcg > 5 aos)
+
Prednisolona o metilprednisolona
(si va ev) de entrada. 1-2 mg/kg/dosis
Salbutamol nebulizado continuo

(0,25-0,5 mg/kg/h, diluido en 50 ml de suero
fisiolgico, a 12 ml por hora, en 4 horas)
Riesgo hipopotasemia
Coreccin de la hipoxemia,
acidosis, deshidratacin y
posibles trastornos
hidroelectrolticos
(*) En caso de taquicardia significativa se puede asociar tratamiento nebulizado con bromuro de ipratropio.
edia
tria
Signos de fallo respiratorio:

Disminucin de sibilancias con
empeoramiento clnico
Distrs respiratorio marcado
Cianosis con FiO2 40 % y
Sat. O2 90 %
Pulso paradjico
Sudoracin, taquicardia, HTA
Ansiedad o letargia y estupor
Bradicardia
313
26/5/08 01:11:07
Crisis grave
(HSJD: 11-16
W-D: 8-14)
No mejora tras 3
dosis de salbutamol +
Prednisolona
Bronquiolitis aguda
Claret Teruel, G.; Curcoy Barcenilla, A..
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de causa viral que se caracteriza por inflamacin, edema, aumento de produccin de mucosidad, necrosis de las clulas
epiteliales y broncospasmo, que dan como resultado la obstruccin de la pequea
va area. Habitualmente existe el antecedente de una infeccin respiratoria de vas
altas los das previos al inicio de los sntomas o el contacto con alguna persona con
dicha patologa. Afecta a nios por debajo de los 2 aos, con un pico de incidencia
entre los 2 y los 6 meses de vida y predomina en los meses de invierno.
Etiologa
El principal agente causal de la bronquiolitis es el virus respiratorio sincitial (VRS),

responsable de la enfermedad en un 75 % de los casos. La infeccin por el VRS
no proporciona inmunidad por lo que las reinfecciones son frecuentes. Otros virus
causantes de bronquiolitis son Parainfluenzae, Adenovirus, Influenzae y Metapneumovirus.
Diagnstico
El diagnstico de la bronquiolitis es fundamentalmente clnico y se basa en los datos

de la anamnesis y los hallazgos en la exploracin fsica. Se caracteriza por rinitis
y tos que suelen preceder a un cuadro de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje,
aleteo nasal), rechazo del alimento e irritabilidad junto con sibilantes y/o crepitantes
a la auscultacin. Puede existir tambin fiebre o febrcula y en ocasiones apneas en
los pacientes de menor edad. Para la valoracin de la gravedad y la monitorizacin
utilizamos el Score HSJD (ver tabla).
Tratamiento
Las medidas de soporte (fraccionamiento de las tomas, permeabilizacin de la va

area, medidas posturales) son la base del tratamiento de los lactantes con bronquiolitis. Slo est indicado el tratamiento farmacolgico en los pacientes con bronquiolitis moderada o grave (ver algoritmo).
Est indicado el ingreso de los pacientes con hipoxemia, imposibilidad de mantener
una correcta hidratacin por va oral y edad inferior a 6 semanas y debe ser valorado
en caso de imposibilidad de acudir a control y patologa cardiorrespiratoria previa.
edia
tria
tria
130. Bronquiolitis aguda
314
26/5/08 01:11:07
Sibilancias o
estertores
0
1
2
NO
Sibilancias espiratorias/Crepitantes inspiratorios
Sibilancias/Crepitantes inspiratorios-espiratorios
Tiraje
0
1
2
3
NO
Subcostal + intercostal inferior
Previo + supraclavicular + aleteo nasal
Previo + intercostal superior + supraesternal
Entrada aire
0
1
2
3
Sin alteraciones
Regular, simtrica
Asimetria
Muy disminuida
Saturacin de oxgeno
0
1
2
Bronquiolitis aguda
Crisis de broncoespasmo. Score HSJD < 2 aos
Sin oxgeno
Con oxgeno
95 %
91-94 %
90 %
95 % sin O2
> 94 % con FiO2 40 %
94 % con FiO2 40 %
FiO2 > 40 %
FR
< 3 Meses
3-12 meses
12-24 meses
< 40/min
< 30/min
< 30/min
40-59/min
30-49/min
30-39/min
60-70/min
50-60/min
40-50/min
> 70/min
> 60/min
> 50/min
FC
< 1 ao
1-2 aos
< 130/min
< 110/min
130-149/min
110-120/min
150-170/min
120-140/min
> 170/min
> 140/min
Crisis leve = 0 - 5, moderada= 6-10, grave= 11-16

FR: Frecuencia respiratoria, FC: frecuencia cardaca
Bronquiolitis aguda
Evaluacin inicial
(anamnesis, escala clnica, Sat O2)
Bronquiolitis leve
Bronquiolitis
moderada o grave
Tratamiento
de soporte
Permeabilizacin
va area
No mejora
Mejora: observacin (4h) +

tratamiento de soporte
con salbutamol?
No mejora
Ingreso
* Indicada en broncoespasmo que no mejora con salbutamol y/o en casos moderados/graves
315
26/5/08 01:11:08
edia
tria
Mejora: tratamiento de
soporte con salbutamol
2 puffs/4h
Adrenalina nebulizada
0,5 mg/kg *
P
0,2 mg/kg (> 6 meses, atopia,
predominio sibilantes,
sibilancias recurrentes)
Sncope
Toral Rodrguez, E.; Alsina Manrique de Lara, L.
Concepto (Ver captulo 2, pgina 23)

Epidemiologa
Hasta un 20 % - 25 % de los nios pueden presentar episodios sincopales antes

del fin de la adolescencia. Como motivo de consulta en pediatra no supera el
1 %. Ms frecuente en sexo femenino. Pueden presentarse de forma aislada o
recurrente. Generalmente de causa benigna (vasovagal), y mortalidad prcticamente inexistente descartada la causa cardaca.
Etiologa
1. Autonmica: vasovagal, situacional (tos, miccin, deglucin), hipotensin

ortosttica, espasmos del llanto o crisis de apnea, hipertona vagal.
2. Cardaca: arritmias (bloqueo AV, Wolf-Parkinson-White, Sde. QT largo), enfermedad obstructiva (miocardiopata hipertrfica, estenosis artica, tumor cardaco, hipertensin pulmonar), disfuncin miocrdica (miocarditis, IAM).
3. Metablica: hipoglucemia, hipocalcemia, hipoxia.
4. Neurolgica: convulsiones (febril, afebril), migraa, tumor cerebral, vascular.
5. Psiquitrica: hiperventilacin psicgena, histeria, Mnchausen por poderes.
6. Txica: monxido de carbono, cocana, depresores del SNC.
7. Traumtica: TCE.
Diagnstico
Anamnesis: factores desencadenantes, relacin con cambios posturales, prodromos, duracin del episodio, caractersticas del sncope, recuperacin posterior, estado de consciencia tras el episodio, sntomas asociados, ingesta de
frmacos, antecedentes personales (cardiopata, HTA, migraa, epilepsia, episodios anteriores), antecedentes familiares (cardiopata, epilepsia, muerte sbita en
hermanos, episodios similares en algn familiar).
Exploracin fsica: EF general (especial atencin a la valoracin neurolgica y
cardaca), constantes (pulso, TA en decbito y bipedestacin, frecuencia y ritmo
cardiorrespiratorio), fondo de ojo.
edia
tria
tria
131. Sncope
Pruebas complementarias (segn sospecha etiolgica): analtica, glucemia capilar, Rx trax, EKG, txicos en sangre y orina, ecocardiograma, Holter, prueba
de mesa basculante (Tilt-Test), prueba de esfuerzo, EEG, TAC, RMN, evaluacin
psicolgica-psiquitrica, estudios hemodinmicos (cateterismo cardaco), estudios electrofisiolgicos, arteriografa cerebral o cardaca.
Tratamiento
316
-Medidas generales: evitar circunstancias desencadenantes o predisponentes, etc.

-Tratamiento segn la etiologa: cardaca, neurolgica, txico-metablica, etc.
26/5/08 01:11:08
Evaluacin inicial
Anamnesis detallada
Exploracin fsica completa (especial
atencin neurolgica, cardaca).
Contantes (FC, TA, glucemia capilar)
Valorar fondo de ojo
Historia de enfermedad
cardaca
Historia familiar de muerte
sbita
Relacin con ejercicio fsico
o estrs
No prodromos.
Exploracin fsica: soplo,
palpitaciones, dolor
torcico,
Historia de epilepsia,
migraa
Prdida prolongada de
consciencia
Convulsin, letargia
postsincopal
No prodromos
No factor desencadenante
postsincopal
Ayuno, sensacin de
apetito, sudoracin.
Antecedente ingesta
frmacos
Hiperventilacin, coma
Diabetes mellitus
Enfermedad metablica
Bipedestacin prolongada
Circunstancias
favorecedoras y factores
desencadenantes propias
de etiologa vagal.
Prodromos (sudoracin fra,
palidez, visin borrosa,
epigastralgia, nuseas)
Corta duracin y
recuperacin completa.
Probable sncope
cardiognico
Probable:
- Crisis comicial
- TCE
- Patologa neurolgica
(tumoral, vascular, etc.)
Probable:
- Etiologa metablica
(hipoglucemia, etc.)
- Txicos
- Patologa psiquitrica
Probable:
- Sncope vasovagal
- Sncope situacional (tos,
miccin)
- Hipotensin ortosttica
- Espasmo del llanto
- Hipertona vagal
Electrocardiograma (12
derivaciones y tira larga de
ritmo)
Rx de trax
Elecroencefalograma
TAC
RMN
Arteriografa
Analtica: (glucemia, iones,

equilibrio cido bsico
Estudio toxicolgico en
sangre y orina
Evaluacin psicolgicopsiquitrica
Sncope
Episodio de sncope
(prdida transitoria de consciencia)
Ingreso
Valorar alta domicilio y

control ambulatorio
edia
tria
Valorar ingreso de forma

individual segn etiologa
y situacin clnica
317
26/5/08 01:11:09
Ingreso
Ecocardiograma
Registro Holter
Taquicardia paroxstica supraventricular
Llevadas Jan, J.; Jimnez Montas, L.
Definicin
La taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) es un ritmo regular a una frecuencia cardaca (FC) superior a la normal por edad, originado por encima o en el mismo
haz de His, de inicio y final sbito y con QRS estrecho (<0,12 sg) salvo conduccin
aberrante intraventricular.
Clnica
En RN y lactantes: sntomas inespecficos (palidez, cianosis, irritabilidad, dificultad

para alimentacin, taquipnea, sudoracin, insuficiencia cardiaca). Nios y adolescentes: FC rpida y palpitaciones, disnea, dolor torcico, mareos y sncope.
Pruebas complementarias en Urgencias
- EKG siempre; ecocardiografa (excepcional y segn disponibilidad).
Tipos de taquicardia paroxstica supraventriculares

*TPSV auriculares: aleteo auricular y fibrilacin auricular.
*TPSV de la unin AV.
Tratamiento
1. Maniobras vagales: en lactantes se induce mediante un valsalva con bolsa de

fro en la cara y en nios mayores con valsalva o reflejo nauseoso. Contraindicado
el masaje carotdeo o la compresin ocular.
2. Cardioversin qumica con adenosina.
3. Paciente inestable: cardioversin elctrica 0,5-2 Jul/kg. Ingreso UCI peditrica
Taquicardia QRS estrecho

INESTABLE
CARDIOVERSIN
Dosis inicial: 0,5-1 J/kg
Dosis siguientes: 2 J/kg
edia
ESTABLE
MANIOBRAS VAGALES
ADENOSINA (hasta 3 dosis)
(0,1 / 0,2 / 0,3 mg/kg) o
ATP (0,3, 0,6, 1 mg/kg)
tria
tria
132. Taquicardia paroxstica

supraventricular
OTRAS MEDIDAS:
Adenosina o ATP
Amiodarona o Digoxina ev
318
OTRAS MEDIDAS:
Amiodarona o Digoxina ev
CARDIOVERSIN
Dosis inicial: 0,5-1 J/kg
Dosis siguientes: 2 J/kg
26/5/08 01:11:09
RN-Lactante: palidez,cianosis,
irritabilidad, rechazo alimento,
taquipena, sudoracin.
Nio: palpitaciones, dolor
torcico, mareo, sncope
ECG. Pulsioxmetro.
Oxgeno. Va ev

TQ AURICULAR
( P precede QRS)
TQ PAROXSTICA
UNION AV
FIBRILACIN
AURICULAR
ALETEO
AURICULAR
REENTRADA
NODAL
REENTRADA POR
VA ACCESORIA
400-700 lpm
Ritmo irregular,
desordenado,
Vibracin sobre
lnea de base
300 lpm Ritmo regular

por reentrada. Dientes
de sierra. Conduccin
AV variable. Poco
frecuente en nios.
Doble va nodal. Frec.

> 7 aos. QRS
estrecho. P ocultas
o retrgradas con
PR < 80 msg.
Nodo va lenta, va
accesoria, va rpida.
P retrgrada con
RP > 80 msg.
Sd. preexcitacin
NO
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
HEMODINMICAMENTE INESTABLE
MANIOBRAS VAGALES (bolsa hielo,

maniobra valsalva, reflejo nauseoso).
ADENOSINA ev: 0,1 mg/kg, 0,2 mg/kg
y 0,3 mg/kg
o
ATP: 0,3 mg/kg, 0,6 mg/kg, 0,9 mg/kg
(max. 12 mg dosis)
CARDIOVERSIN sincronizada sobre

onda R: 0,5-2 J/kg
Sedacin: Ketamina 4-8 mg/kg im o
1-2 mg/kg ev. Preparar material
intubacin.
edia
tria
Otras medidas:
ADP ev. Valorar digoxina, propranolol
o flecainida.
Derivar a hospital de tercer nivel con

Cardiologa y UCIP. Urgente si no
revierte la TPSV.
319
26/5/08 01:11:09
Buena perfusin perifrica

Pulsos femorales correctos
Normotensin arterial.
No acidosis metablica
Reactivo a la manipulacin
Deshidratacin aguda
Salvador Hernndez, H.; Quintill Martnez, J.M.
Clasificacin. Leve, moderada o grave segn la prdida de peso o segn parmetros clnicos; e hiponatrmica, isonatrmica (Na 130-150 mEq/l) o hipernatrmica.
Etiologa. Gastroenteritis aguda (causa ms frecuente). Otros: procesos quirrgicos abdominales, sndromes de malabsorcin, golpe de calor, diabetes mellitus o
inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito y las prdidas excesivas
de agua y electrlitos (quemaduras, polipnea, hipertemia, etc.).
La analtica sangunea est indicada en casos de deshidratacin grave, si el grado
de deshidratacin no es proporcional con la sintomatologa explicada o si existe
una sospecha clnica de hipernatremia (irritabilidad y tacto pastoso de la piel).
Son indicaciones de ingreso: 1- Deshidratacin moderada o grave. 2- Fracaso
de la rehidratacin oral. 3- Afectacin importante del estado general. 4- Menores
de 2 meses. 5- Dudas clnicas con proceso quirrgico. 6- Pacientes que por su
patologa de base presenten un riesgo elevado de deshidratacin (intestino corto,
portadores de colostoma).
La va preferible para rehidratar es la oral, mediante las Soluciones de Rehidratacin Oral (SRO). stas son vlidas para cualquier tipo de deshidratacin, para todo
tipo de diarrea y se pueden utilizar a cualquier edad. Se debe calcular el volumen y
el tiempo de administracin (tabla 2). La SRO puede administrarse inicialmente en
pequeas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 2 minutos con cuchara o jeringa
e ir aumentando el ritmo segn tolerancia. Si no se consigue, una alternativa es
utilizar una SNG y administrar lo calculado a dbito continuo. La reintroduccin de
la alimentacin no debe retrasarse ms de 4 horas.
Las indicaciones de rehidratacin EV son: 1- Deshidratacin grave. 2- Shock hipovolmico, inestabilidad hemodinmica o sepsis. 3- Abdomen quirrgico/ leo paraltico. 4- Alteracin del nivel de consciencia. 5- Fracaso de la rehidratacin oral.
Valoracin del grado de deshidratacin
ESCALA CLNICA (Gorelick)
edia
tria
tria
133. Deshidratacin aguda
GRADO DH
Diuresis disminuida
1-2 puntos
LEVE
Ojos hundidos
Mucosas secas
Ausencia de lgrimas
3-6 puntos MODERADA
Tiempo de recapilarizacin > 2 seg
Elasticidad cutnea disminuida
Deterioro estado general
Respiracin anormal
> 6 puntos
GRAVE
Pulso radial anormal
Taquicardia > 150x
PRDIDA REHIDRATACIN
PONDERAL
ORAL
<5%
30 50 ml/kg
69%
75 100 ml/kg
> 10 %
100 150 ml/Kk
320
26/5/08 01:11:10
ISONATRMICA
HIPERNATRMICA
LEVE
Volumen: prdidas o 30 50 ml/kg

Tipo de suero: fisiolgico2
Tipo de suero: fisiolgico
Tiempo: 4 horas
Tiempo: 4 horas
Si Na < 125 ClNa, segn frmula3
MOD.

Volumen: prdidas o 50 80 ml/Kg
Tiempo: 4 horas
Tiempo: 4 horas
Shock: 20 ml/kg de SF en bolus

Volumen: prdidas o 100 ml/kg
GRAVE Tipo de suero: fisiolgico
Tiempo: 8 horas
Shock: 20 ml/kg de SF en bolus

Volumen: prdidas o 100 ml/kg
Tiempo: 4 horas
Shock: 20 ml/kg de SF en
bolus
Tiempo4:
- Na 150 160 24 horas
- Na 160 170 48 horas
- Na 170 180 72 horas
Volumen: necesidades
basales del perodo +
prdidas. Si se desconoce
la diferencia de peso, se
estimar segn grado de
deshidratacin
Tipo de suero: glucosalino
1/3
Deshidratacin aguda
REHIDRATACIN EV1
HIPONATRMICA
1. Los volmenes y tipos de fluidos son aproximativos, pudiendo variar en funcin de la evolucin clnico-analtica.
2. En lactantes aadir glucosa a ritmo de 2-3 mg/kg/min: p. ej. en forma de glucosado al 50 % a 1 ml/kg en
4 horas (2 ml/kg si 8 horas).
3. 0,6 x peso x (135 Na). Del resultado, 1/3 se administra en 4-6 horas y 2/3 hasta 24 horas.
4. Reduccin lenta para evitar edema cerebral: el objetivo s disminuir el Na en 0,5 mEq/l cada hora.
Clculo de volmenes de necesidades basales en funcin del peso

NECESIDADES BASALES EV
PESO
Volumen
0 10 kg
10 20 kg
> 20 kg
100 ml/kg
1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg

> 10 kg
1.500 ml + 20 ml/kg por cada kg

> 20 kg
Tipo de suero
Glucosalino 1/21 (75 mEq/l de ClNa) o glucosalino 1/5 (30 mEq/l de ClNa)
Potasio (ClK)
20 mEq/l
Si no est disponible, aadir 5 ml de ClNa 20 % por cada 500 ml de GS 1/3. De

eleccin, si riesgo SIADH (postoperados, neumona, infeccin SNC, dolor, fiebre,
estrs, hipovolemia)
1
Hipoglucemia sintomtica
3 5 ml/kg de glucosado al 10 %
Acidosis metablica
(pH < 7,20, EB < -10, Bic < 15)
edia
tria
Frmula: bicarbonato (mEq) = EB x peso x 0,3

Del resultado, se administra 1/3 en 15 30 minutos diluido al 50 %
en fisiolgico o agua destilada para inyeccin, 1/3 en 4 8 horas y
el ltimo 1/3 no se administra.
Se suele utilizar bicarbonato 1M (1 mEq/ml)
321
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Manejo de la hipoglucemia y la acidosis metablica
Ingesta de cuerpos extraos
Sanz Cuesta, M.; Varea Caldern, V.
Definicin
Generalmente se trata de una ingesta accidental, incidencia mxima entre 1 y 3

aos de edad. Las monedas son los CE ms frecuentes. El 80 % se eliminan espontneamente, un 19 % precisan endoscopia y un 1 %, extraccin quirrgica. El
tamao, forma y composicin del CE determinan su capacidad de progresin en
el tracto digestivo y el dao local que pudieran causar por mecanismos fsicos o
qumicos. Una situacin especial es la ingesta de pila de botn, compuestas por
metales pesados (lesin txica, custica y elctrica), aunque un 90 % es asintomtica y la mayora estn blindadas, su perforacin supone una emergencia mdica.
Cuerpos extraos en esfago: se impactan sobre el msculo cricofarngeo, en las
improntas del arco artico y del bronquio principal izquierdo o en el hiato diafragmtico. Sntomas: dolor retroesternal, odinofagia, disfagia, regurgitacin y sialorrea;
y complicaciones como dificultad respiratoria, aspiracin, perforacin o fstulas a
trquea o aorta, lo que hace recomendable su extraccin en todos los casos (esofagoscopia, urgente si provocan obstruccin completa).
Cuerpos extraos en estmago: es la localizacin ms frecuente en el momento
del diagnstico. En nios mayores, objetos de menos de 2 cm de anchura y hasta
5 cm de longitud pueden salir del estmago sin dificultad. En nios pequeos y
lactantes, el lmite de longitud es de 3 cm. Es recomendable extraer aquellos con
alto riesgo de complicaciones: tamao superior al indicado, CE punzantes y/o cortantes, pilas de botn e imanes (si son varios). En el resto de casos se aconseja
dieta rica en fibra y vigilar las heces y se indicar volver al paciente si no expulsa el
CE en dos semanas o si aparece dolor abdominal, vmitos o rectorragia.
Cuerpos extraos en intestino delgado: est indicada su extraccin endoscpica en caso de CE con alto riesgo de complicaciones localizados en duodeno. En
caso de no ser accesibles por endoscopia, se aconseja la hospitalizacin, vigilancia
y radiografa de abdomen diaria. Son signos de alarma, e indicaciones de ciruga,
el dolor abdominal, los vmitos, la fiebre y la rectorragia. En el resto de casos, las
recomendaciones y la actitud son las mismas que en el caso de CE en estmago.
En algn caso puede quedar alojado en el apndice o en un divertculo de Meckel,
observndose ausencia de progresin del CE en la radiografa. En estos casos est
indicada la apendicectoma y/o diverticulectoma.
edia
tria
tria
134. Ingesta de cuerpos extraos
LOCALIZACIN
ESTMAGO
DUODENO
YEYUNO O
LEON
322
CE ALTO RIESGO*
ESFAGO
CE BAJO RIESGO
EXTRACCIN ENDOSCPICA
EXTRACCIN ENDOSCPICA VIGILANCIA EN DOMICILIO:
- Dieta rica en fibra.
EXTRACCIN ENDOSCPICA - Consultar si dolor abdominal,
vmitos, rectorragia o no
INGRESO Y VIGILANCIA
expulsin en dos semanas.
* Objetos con alto riesgo de complicaciones: CE alargado, punzante, cortante, pila o imanes (si son varios)
26/5/08 01:11:10
Clnica de impactacin
en esfago
Asintomtico
Dolor retroesternal y/o cervical,

sialorrea, disfagia, regurgitacin,
odinofagia, enfisema subcutneo,
cuadro sptico
Rx cuello, trax y
abdomen anteroposterior
Esfago
Estmago
Sintomtico
Intestino
Asintomtico
Endoscopia urgente
Asintomtico
La actitud depender de
las caractersticas de
cuerpo extrao (forma,
tamao y composicin) y la
edad del paciente
Riesgo terico de
complicacin
Elevado
Endoscopia
electiva si
accesible
Sintomtico
Sospecha de ingestin de cuerpo extrao
Endoscopia o
ciruga
urgente segn
la localizacin
Bajo
Alta a domicilio. Medidas generales:

dieta rica en fibra (frutas, verduras,
hortalizas)
Tiempo
Esfago superior
Esfago medio e inferior
Estmago
Entre 4 y 6 horas
Entre 6 y 18 horas
3 semanas
Comida impactada
Esfago obstruyendo
Esfago no obstruyendo
Urgente
Entre 8 y 10 horas
Objeto puntiagudo
Esfago
Estmago
Entre 4 y 6 horas
Entre 4 y 6 horas
Pila de botn
Esfago
Urgente
Pila de botn blindada
Estmago
Hasta 48 horas
Pila de botn no blindada
Estmago
Antes de 2 horas
Bolas de cocana
Estmago
Nunca fibroscopia
edia
323
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Localizacin
Moneda
tria
Cuerpo extrao
Control clnico-radiolgico
(si radioopaco)
(2)
Asintomtica
Sintomtica
Evitar la induccin del vmito y la ingesta
Sialorrea, disfagia,
dolor retroesternal,
nuseas, vmitos,
hematemesis,
melenas, irritabilidad,
etc.
Gotas radioopacas
visibles
Rx anteroposterior (+/- lateral) de

cuello, trax y abdomen
Esfago o
va area
Estmago
Intestino
Indicios clnico-radiolgicos de rotura? (3)
Endoscopia
urgente
Pila de botn
no blindada
NO
NO
Pila de botn
blindada
Pila alcalina
Extraccin
quirrgica
Conducta
expectante (4)
Rx en 48 h
Extraccin
con sonda
imantada
Si persiste
en estmago
Endoscopia
Rx en 72 h
Si persiste,
semanalmente
(1) Es importante que la familia aporte una pila igual a la ingerida para determinar sus caractersticas.
(2) Con independencia de si es o no sintomtica, se ha de acudir a Urgencias.
(3) Mayor riesgo rotura: > 48 horas en estmago, no blindadas, contenido mercurio
(4) Valorar tratamiento procintico. Metclopramida 0,15 mg/kg/dosis.
edia
tria
tria
Sospecha de ingesti de pila de botn (1)
324
26/5/08 01:11:11
Garca Romero, R.; Martn de Carpi, J.
Definicin
Hemorragia que se origina en el tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz.
En la edad peditrica no suele comprometer la estabilidad hemodinmica, aunque es una entidad potencialmente grave.
Presentacin
Hematemesis: expulsada por boca con el vmito (color de rojo a negruzco), origen de esfago a duodeno.
Melena: expulsin por recto con las heces (color negro, maloliente).
Sangre oculta: no visible, escasa cuanta, requiere tcnicas de laboratorio.
Etiologa y fisiopatologa
Sangrado agudo: Varices esofgicas, ulcus, S. de Mallory-Weiss. Clnica: hipotensin, taquicardia, shock.
Sangrado crnico/oculto: esofagitis, ectasia antral vascular, gastritis, tumores.
Clnica: anemia microctica, debilidad.
Diagnstico
- Confirmacin: valoracin de causas extradigestivas (ORL, ginecolgica, coagulacin), y falsas hemorragias (hierro, alimentos, deglutida de la madre (RNtest de Apt)).
- HDA: BUN/creatinina > 30. Aspirado gstrico hemtico.
- Hematimetra, plaquetas, coagulacin, BUN, creatinina.
- Endoscopia: diagnostica el 95 %. En las 18 primeras horas.
- Mtodos isotpicos y angiografa: til en hemorragias subagudas.
325
26/5/08 01:11:12
edia
tria
HDA leve: reposo digestivo. Gastroproteccin con sucralfato (0,5 -1 g/6 h vo).
HDA moderadas y severas: 2 vas venosas, transfusin de sangre o derivados.
Aspirado nasogstrico. A veces lavado gstrico: suero salino a temperatura
ambiental (evitar lactantes), no aspirar vigorosamente.
Gastroproteccin
Ranitidina.iv: 0,75-1,5 mg/k/6 h (despus vo: 1,5-2,5 mg/k/12 h). Omeprazol
iv: dosis carga 60-80 mg/1,73 m2, mantenimiento 40 mg/1,73 m2/12 h o 0,250,5 mg/kg/12-24 h, lento (despus vo: < 20 kg: 10 mg; > 20 kg: 20 mg).
Si persiste hemorragia, hemostasia in situ por endoscopia: adrenalina al
1:10.000, calor con argn, Nd:YAG, coagulacin monopolar, bipolar o multipolar.
Embolizacin selectiva de la arteria sangrante.
Tratamiento
- Anamnesis y exploracin clnica

- Sonda nasogstrica
- Sangre oculta (anticuerpos monoclonales)
- Test de Apt-Downey (recin nacido)
- Valoracin y estabilizacin hemodinmica

- Colocar va venosa
- Analtica (reaccin de fijacin, hematocrito,
hemoglobina, urea, creatinina, BUN,
glucosa, hemostasia)
Endoscopia
No filiada
Activa
No activa
Angiologa
Istopos
Expectante
Filiada
No filiada y grave
No varicosa
Varicosa
Ciruga
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
endoscpico
Tratamiento
endoscpico
edia
tria
tria
HDA por varices esofgicas:

Vasopresina u octretido (similar a vasopresina y menos efectos secundarios).
Escleroterapia. Controla el sangrado y sirve como profilaxis.
Taponamiento con sonda Sengstaken-Blackemore si es incontrolable.
Propranolol, evita recurrencias
Taponamiento
Ciruga
Radiologa
intervencionista
326
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Supone 0,7 % - 1 % de las urgencias anuales. Incidencia mayor: entre el primer y

tercer ao (ms frecuente en varones) y alrededor de los 10 aos.
La va de intoxicacin ms frecuente es la va oral (85 %). En caso de duda llamar
al Informacin Toxicolgica (933 174 400, 915 620 420, 934 371 233, 914 112 676).
Sndromes txicos ms frecuentes: (Tabla 1)
Anticolinrgicos
(atropina, tricclicos y
antihistamnicos)
(ACV) Fiebre, taquicardia, hipertensin y arritmias. (SNC) Delirio, psicosis,

convulsiones y coma. (Ojos) Midriasis, fotofobia, visin borrosa. (Piel) Seca, caliente
y roja
Antidepresivos
tricclicos
(ACV) Taquicardia , hipertensin, arritmias, QRS ancho, hipotensin tarda

(SNC) Convulsiones, coma, crisis oculgiras. (Otros) Acidosis. (Piel) Caliente y roja
Simpaticomimticos
(anfetaminas, cocana)
(ACV) Hipertensin, arritmias. (SNC) Hiperactivo, delirio, psicosis, tremor, mioclonus.

(Ojos) Midriasis. (Piel) Sudorosa
Opiceos
(opiceos, clonidina)
(ACV) Bradicardia, hipotensin, hipotermia. (SNC) Euforia, coma, hiporreflexia.

(Ojos) Miosis puntiforme
Organofosforados
(ACV) Braditaquicardias. (AR) Taquipnea, broncorrea, broncoespasmo, edema

pulmonar. (SNC) Confusin, convulsiones, coma, fasciculaciones, alambres y
parlisis. (Ojos) Miosis, visin borrosa, lagrimeo. (Piel) Sudorosa. (Olor) Ajo.
(Otros) Salivacin, polaquiuria, diarrea
Intoxicacin exgena
136. Intoxicacin exgena

Pira Paredes, S.; Parra Cotanda, C.
Barbitricos y sedantes (ACV) Hipotensin. (AR) Bradipnea. (SNC) Confusin, coma y ataxia. (Ojos) Miosis,
(incluye alcoholes)
midriasis y nistagmus. (Piel) Vesculas bullas (muy tardas)
Salicilatos
(ACV) Vmitos, hipotensin. (AR) Hiperpnea, hiperventilacin central.

(SNC) Letrgica, convulsiones, coma, tinnitus, hipertermia
Fenotiazinas
(ACV) Hipotensin, hipotermia, taquicardia, QTc largo. (AR) Bradipnea. (SNC) Letrgica,
coma, temblores, sndrome diatnico, convulsiones, sndrome extrapiramidal, crisis
oculgiras, trismus, protrusin lingual. (Ojos) Miosis (en general)
Teofilina
(ACV) Taquicardia, hipotensin y arritmias. (SNC) Agotacin, temblores y convulsiones.

(Otros) Vmitos, hematemesis
Acido brico
Alcalinos
Arsnico
Bromuro
Carbonatos
Custicos
Cesio
Cianuro y derivados
DDT
Diltiazem
Etanol y otros alcoholes

Etilengicol
Hierro
Hidrocarburos
Ipecacuana
Yoduros
Litio
Metales pesados
Metanol
Metilcarbamatos
Petrleo y derivados
Potasio
Tobramicina
Tolbutamida
Verapamil
edia
tria
Sustancias no absorbibles por el carbn activado (Tabla 2)
327
26/5/08 01:11:12
ACV: aparato cardiovascular; AR: aparato respiratorio; SNC: sistema nervioso central
Intoxicacin exgena
TXICO
Acetaminofn
(Paracetamol)
Anticoagulantes
orales
edia
tria
tria
Antdotos para algunas de las intoxicaciones ms frecuentes (Tabla 3):

ANTDOTO
N-acetilcistena: oral o SNG 140 mg/kg. Continuar con 70 mg/kg/4h (17 dosis total), iv:
140 mg/kg seguido de 12 dosis en total de 70 mg/kg cada 4 horas. (ver captulo 137)
Vitamina K: 1-5 mg dosis total (iv, im, sc, vo)
Fisostigmina:
< 5 aos: 0,01-0,03mg /kg/dosis , 0,5mg dosis total (iv, im, sc). Repetir cada 5-15 min. hasta
efecto (mx. 2 mg dosis total).
Anticolinrgicos
> 5 aos: 1-2 mg dosis total (iv, im, sc). Repetir a los 10 min si no es eficaz. Mx. 4 mg en
30 min. Mantenimiento c/2 h-4 h.
Puede causar convulsiones, asistolia o crisis colinrgica. Si se producen, administrar 0,5 mg
de atropina por cada 1 mg de fisostigmina.
Antidepresivos
Bicarbonato de sodio: 1-2 mEq/kg/dosis iv
tricclicos
No emplear fisostigmina.
Flumacenil: 0,01 mg/kg/iv en 15 seg., repetir cada minuto hasta un total de 2 mg si persiste
Benzodiacepinas
clnica
Betabloqueantes
Glucagn: 0,05-0,1 mg/kg en bolo, continuar con 0,04 mg/k/h en infusin.
Cloruro clcico 10 %: 0,2cc /kg iv lento diluido al 50 % o
Bloqueantes de
Gluconato de calcio 10 %: 0,6cc /kg iv lento al 50 % o
calcio
Glucagn : 0,05 cc/kg/iv en bolo. Continuar con 0,05 cc/kg/h iv en infusin
Fragmentos Fab antidigoxina
Preparados comerciales:
- Digitalis antidot (B.M.) ampolla por 80mg con capacidad para neutralizar 1.000mcg (1mg)
de digoxina
Digoxina
- Digibing (W) ampolla por 40 mg con capacidad para neutralizar 600 mcg (0,6mg) de
digoxina
Utilizar la equivalencia para neutralizacin segn el preparado.
Etanol:
Oral: 0,8-1ml /kg al 95 % diluido en zumo al 20 % (whisky 40 % de etanol. Mantenimiento:
0,15 ml/kg/h de etanol al 95 % diluido en zumo al 20 %.
Etilenglicol y
Intravenoso: dosis de carga de 6-10 ml /kg de etanol en sol. al 10 % en suero glucosado al
metanol
5 % iv ; seguido de 1,4 ml/kg/h de solucin.
Folato: 50-100 mg iv cada 6 h (para metanol).
Tiamina : 0,5 mg/kg y piridoxina 2 mg/kg (etilenglicol)
Biperideno: iv 0,04-0,1 mg/kg/dosis. Puede repetirse a los 30 min
Fenotiazinas
Difenhidramina: 1-2 mg/kg/dosis iv o im
Gluconato clcico 10 %: 0,6 cc/kg lentamente hasta que cedan los sntomas y el calcio
Flor
srico se encuentre normal
Mesilato de desferroxiamina: 15 mg/kg/ iv en casos severos (mx. 6 g o 80 mg/Kg en 24 h).
Sales de hierro
Si la concentracin de hierro es mayor de 500 mg/dl, continuar con la quelacin hasta bajar a
300 mg/dl. Vigilar hipotensin. im 20-30 mg/kg.
Azul de metileno: 1-2 mg /kg o 0,1-0,2 ml /kg de solucin al 1 % en 5-10 min iv. No pasar
de 7 mg/kg dosis total.
Metahemoglobinemia Contraindicado para el tratamiento de la metahemoglobinemia producida por la
administracin de nitrito sdico durante el tratamiento de la intoxicacin por cianuro. Puede
causar hemlisis si hay dficit de G6PDH.
Monxido de carbono Oxigeno al 100 %. Cmara hiperbrica.
Narcticos y opiceos
Naloxona: 0,01 mg/kg iv (dosis) repetir varias veces (hasta 8-10 mg). Si la clnica es muy
(tambin clonidina a
intensa cada 2-5 minutos o hasta efecto.
dosis altas)
Atropina: 0,05-0,1 mg/kg/iv dosis cada 10 -15 min. Hasta atropinizacin suave (FC 70 xmin).
Pralidoxima: slo despus de la atropinizacin, 25-50 mg /kg iv en 15-30 min, o menos si la
Organofosforados
situacin es crtica. Se puede repetir dosis a las 2 horas de la primera y luego cada 6 h o
(tambin carbamatos) 12 h (mximo 12 g en 24 h). Valorar perfusin iv a 10-15 mg/kg/h en solucin al 1 % - 2 %
en casos muy severos. Slo indicado para revertir la sintomatologa nicotnica en intoxicacin
por organofosforados.
328
26/5/08 01:11:13
Anamnesia detallada
(tipo de txico, cantidad y tiempo trascurrido desde la ingesta)
Exploracin fsica.
Antecedente claro de la ingesta

Sintomatologa de sospecha
Medidas
generales
Paciente en coma sin
focalidad:
1. Glucosa 0,5-1g/kg
o glucagn 1 mg IM
2. Naloxona:
0,01mg/kg/ ev
3. Flumazenil:
0,25mg ev
Exploraciones
complementarias
(no siempre son
necesarias)
Monitorizacin signos vitales y valoracin neurolgica rpida (incluyendo Glasgow,

tamao y reactividad pupilar).
Medidas de soporte vital segn la situacin clnica. ABC(*). RCP. Si Glasgow < 8 o
deterioro neurolgico progresivo intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Identificacin del txico, si hay antdoto (ver tabla 3) iniciar.
Analtica sangunea:
- Hemograma
- Glicemia
- Carboxihemoglobina
- Equilibrio cido base

- Funcin heptica y renal
- Metahemoglobina
Intoxicacin exgena
Sospecha clnica de ingesta de txico
- Ionograma (K+), anin GAP

- Estudio toxicolgico
Txicos en orina.
Rx abdomen: metales (Fe, ClK, Hg, Bi, Ta, As), cuerpos extraos.
Rx de trax: obnubilacin o coma, si puede ocasionar edema pulmonar no
cardiognico (narcticos, gases txicos, salicilatos). Sospecha inhalacin o aspiracin.
Elecrocardiograma: productos desconocidos o capaces de producir (ADT, digoxina,
calcioantagonistas, fenotiazinas y antihistaminicos).
Va oftlmica: lavado con agua o suero fisiolgico. 15 minutos
Va cutnea: quitar ropa. Lavado agua y jabn o disolvente especfico
Va pulmonar: separar al paciente del ambiente txico
Carbon activado: De eleccin en la mayora de

intoxicaciones.
Dosis: 1g/kg, (adultos 60-100g) al 25 % de agua , se
puede mezclar con zumos de fruta, chocolate, etc.,
evitar leche.
Preferible va oral. SOG puede incrementar
complicaciones
Ciclos cada 4-6 horas si: txicos liberacin
retardada, circulacin enteroptica.
Contraindicaciones: leo, obstruccin intestinal,
custicos, alcohol. Siempre que exista un antdoto
oral especfico.
Complicaciones: estreimiento, neumonitis (si
aspiracin), inactivacin de antdotos.
Contrarrestar la accin txica: uso de antdoto.

Si se conoce es la primera lnea de tto.
Incrementar la secrecin de txico
Depuracin extrarrenal: dilisis peritoneal, hemofiltracin,

hemodilisis y hemoperfusion. Situacin de compromiso vital.
cido brico, acetil-salicilico, acetaminofn, anfetaminas, litio, etanol,
metanol, fluoruros, propanolol, teofilina, tetracloruro de carbono. No
es eficaz en ADT, diazepam, clordiacepxidos.
Depuracin renal: diuresis hdrica, osmtica,
uso de diurticos, alcalinizacin y acidificacin
urinaria, diuresis neutra
(La obstruccin de la va area superior como principal causa de muerte en el paciente intoxicado agudo.)
edia
tria
Induccin del vmito: en desuso. Jarabe de

ipecacuana (dosis segn edad). Apomorfina
(0,1 mg (kg/SC)
Lavado gstrico: uso controvetido. Recupera 30 % del txico.

Yatrogenia. Indicaciones:
- Ingesta sustancia muy txica o cantidades muy txicas, si
trascurrido < 60 minutos.
- Ingesta txico no absorbible por carbn activado.
- Ingesta dosis altas txicos con evacuacin gstrica retardada
(salicilatos, antcolinrgicos, narcticos, fenotiacinas.
Sonda orogstrica tamao segn edad.
Decbito lateral izquierdo (si coma/convulsin) valorar IOT.
Suero fisiolgico (0,9 %) templado. Ciclos de 10-15 ml/kg/dosis
(mx. 200ml), hasta que salga el lquido claro.
Al finalizar se puede administrar carbn activado y catrtico.
Contraindicaciones: custicos, hidrocarburos, varices esofgica o
ciruga esofgica, objetos punzantes o cortantes.
Si no hay contraindicacin, lavado gstrico posterior.
Complicaciones: aspiracin, laringoespasmo, perforacin.
329
26/5/08 01:11:13
Va digestiva (90 %)
Disminuir la absorcin del txico

(segn la va de entrada)
Sim Nebot, M.; Martnez Snchez, L.
Definicin
El paracetamol (PCT o acetaminofn) es el analgsico-antipirtico ms utilizado

en el mundo y primera causa de intoxicacin medicamentosa y de insuficiencia
heptica aguda. Dosis teraputica en Pediatra es 10-15 mg/kg/dosis, cada
4 h - 6 h (D. mx. 1 g/dosis, 90 mg/Kg/da, 4 g/da).
Dosis potencialmente txica: intoxicacin aguda > 140 mg/kg, intoxicacin
crnica > 150 mg/kg/da durante > 2-4 das (mayor riesgo en desnutridos,
deshidratados o ingesta concomitante frmacos inductores del citocromo P450:
isoniazida, primidona, barbitricos, fenitona, carbamazepina y rifampicina).
Clnica
Sintomatologa
Analtica
Fase I
0-24 h
Paciente asintomtico o con nuseas

y vmitos, malestar general, diaforesis
o anorexia a partir de las 6 horas de la
ingesta
Normal
Fase II
24-48 h
Desaparecen los sntomas

previos. Paciente subclnico o con
hipersensibilidad a la palpacin del
hipocondrio derecho
Hipertransaminasemia
Quick alargado
hiperbilirrubinemia leve
Elevacin de creatinina...
Fase III
48-96 h
Anorexia, malestar, nuseas y vmitos

progresivos; inicio de sntomas de
insuficiencia heptica y/o renal:
coagulopata, ictericia, alteraciones del
nivel de consciencia o oligoanuria
Alteracin heptica y
renal; caracterstico:
hipertransaminasemia grave
(hasta > 20.000 UI/l)
Fase IV
4d-2 s
Evolucin progresiva hacia el

coma heptico y/o renal y exitus o
autoresolucin de la sintomatologa
Alteraciones progresivas o
normalizacin en semanas
Tratamiento
Disminuir su absorcin con carbn activado y administrar el antdoto, la N-acetilcistena (NAC). Si fallo heptico agudo puede precisar transplante heptico.
edia
tria
tria
NAC: mxima utilidad primeras 10 horas. Previa administracin recoger niveles

plasmticos de PCT, podra falsearlos. Uso tras 24 horas controvertido, el beneficio
potencial cuando hay afectacin heptica supera los efectos secundarios.
Posible reaccin anafilctica por va ev que pueden resolverse alargando el
tiempo de administracin y con antihistamnicos previos. Si no disponemos va
ev, administrar por va oral o SNG (la administracin conjunta con carbn activado
disminuye su absorcin).
Para indicar el tratamiento con NAC, consultar el nomograma del captulo 94.
330
26/5/08 01:11:14
VALORACIN INICIAL
> 140 mg/kg

(txico) o
desconocido
< 140 mg/kg

(no txico)
<4h
>4h
> 24 h o
desconocido
< 2 h carbn activado 1g/kg vo

Esperar a las 4h de la ingesta de PCT
Niveles PCT y AST/ALT situar en normograma.
Coagulacin, funcin renal, hemograma e monograma
No txicos
Txicos o
desconocidos
o>8h
Niveles PCT y AST/ALT
PCT detectable (> 10 g/mL)

o AST/ALT elevadas o
paciente sintomtico
Sospecha de ingesta de paracetamol
PCT y
AST/ALT
normales y
paciente
asintomtico
Tratamiento NAC ev (vo o SNG si no es posible ev)

r EV: Carga de 150 mg/kg en 200 ml de SGl 5 % en 15-60 min
seguida de 50 mg/kg en 500 ml de SG 5 % en 4 h
seguida de 100 mg/kg en 1.000 ml de SG 5 % en 16 h (total 300 mg/kg)
r VO/SNG: Carga de 140 mg/kg diluida 1:4
seguida de 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 h
Alta con normas
331
26/5/08 01:11:14
edia
tria
* En caso de intoxicacin por preparados de liberacin retardada o combinacin con enlentecedores del trnsito intestinal, determinar
niveles de PCT cada 4 h hasta objetivar descenso, y tratar con NAC si en cualquier determinacin los niveles son txicos.
*Si fallo heptico, valorar manejo en UCIP y/o transplante heptico.
Ingesta de custicos
Ricciardelli, P.; Cols Roig, M.
Introduccin
5 % de los accidentes domsticos. El grado de lesin depende del tipo de

custico, cantidad, concentracin y tiempo de contacto con la mucosa. Los
cidos (pH < 3,5) producen lesiones ms graves en el estmago y los lcalis (pH
> 12,5) en el esfago. Una anamnesis cuidadosa referente al tipo de producto,
cantidad ingerida y medidas realizadas en el domicilio, resulta de gran importancia
en la evaluacin inicial.
Clnica
Provocan lesiones esfago-gstricas en el 30 % de los casos (de las cuales la

mitad conducirn a estenosis). Lesiones oro-farngeas dolorosas, lesin esofgica (disfagia, sialorrea, odinofagia, dolor torcico), lesin gstrica (epigastralgia,
nuseas-vmitos, hematemesis), afectacin larngea (estridor, disnea). Mediastinitis o peritonitis (fiebre, dolor intenso, vmitos y shock). La falta de sntomas o
lesiones aparentes no descarta afectacin esofgica y/o gstrica.
Diagnstico
Anamnesis detallada, exploracin fsica (evaluacin general y especfica

del rea ORL). Analtica sangunea en situacin de gravedad, con equilibrio
venoso y coagulacin. Rx de trax y abdomen si sospecha perforacin.
Videoesofagogastroscopia (entre 12-48 horas de la ingesta). Otras segn la
situacin clnica y desarrollo de complicaciones.
Tratamiento (ver algoritmo)

Tabla de algunos productos custicos cidos y lcalis.
cidos
lcalis
Limpiametales, limpiadores Hidrxido

de sanitarios y piscinas,
sdico o
pasta para soldadura
potsico
Decapantes de pintura, limpiadores

de sumideros, limpiahornos,
limpiadentaduras, tabletas clinitest
c. sulfrico
Bateras de automviles,
limpiadores de sumideros
Lejas industriales, blanqueantes y

otros limpiadores
Lavavajillas elctricos y
reblandecedores de agua
Limpiadores de sanitarios, limpieza y
pulimento de metales, colorantes de
cabello, productos antiherrumbre,
limpiadores de joyas
Raticidas, insecticidas, sustancias
de uso agrcola y pirotecnia
Hipoclorito
sdico
Sales sdicas:
boratos, folatos
edia
tria
tria
c. clorhdrico
Biosulfito sdico Limpiadores de sanitarios

P
138. Ingesta de custicos
c. fluorhdrico
c. oxlico
Formaldehido
332
Ac. carbnico
Productos antiherrumbre
Amonaco
Ciertos desinfectantes y
pulidores de muebles
Tabletas desodorantes,
reparantes de plsticos,
fumigantes, embalsamantes
Antispticos y conservantes
Compuestos
con fsforo
Permanganato
sdico
26/5/08 01:11:14
VALORACIN INICIAL
Anamnesis detallada
Tiras reactivas Merck

(Alcalit/Acilit)
Laboratorio
Clnica o lesiones
orofarngeas (*)
Alta domiciliaria
Normas de conducta
y observacin
Valorar ciruga en caso

de sospecha de
perforacin
Rx trax y abdomen
ABC
Medidas generales
de soporte vital
Traslado a UCIP
Producto de alto riesgo

pH > 12,5 / < 3,5
Asintomtico
Ingesta
segura
Estable
Dieta absoluta
Canalizar va perifrica
Analtica sangunea
(coagulacin)
Ampicilina
100-200mg/kg/da cada 6 ev
(mx. 4g/da)
Dexametasona
1mg/kg/da ev cada 6-8 h
(mx. 4 mg dosis)
o Metilprednisolona
2mg/kg/da ev.
(mx. 60mg/da)
Ranitidina
1mg/kg/dosis cada 6-8 h ev.
(mx. 50mg/dosis)
Asociar los 3
NO
Inducir vmito
Administrar lquidos
Colocar SNG
Videogastroscopia
(realizacin entre las 12-48 h
de la ingesta)
La evolucin clnica y
hallazgos endoscpicos
determinaran el tratamiento
y el seguimiento
edia
tria
Analgesia s/p Paracetamol

10-15 mg/kg ev. cada 4-6h
(mx. 40 mg/kg/dosis
4 g/da)
Ingesta
dudosa
(*) La ausencia de sntomas y lesiones orofarngeas no garantiza la integridad esofgica.
333
26/5/08 01:11:15
Producto de bajo riesgo

pH < 12,5 / > 3,5
Inestable
Intentar que la familia traiga

una muestra del producto
Determinar el pH del producto
Tipo de producto
Visualizacin ingesta?
Cantidad ingerida
Tiempo de evolucin
Vmitos postingesta?
Ingesta de custicos
Sospecha de ingesta de custicos
Analgesia y sedacin en Pediatra
Prez Pardo, A.M.; Fernndez Santervas, Y.
Tratamiento analgsico segn intensidad del dolor
Leve: paracetamol, ibuprofeno,

Moderado: ibuprofeno o metamizol o ketorolaco +/- tramadol
Intenso: fentanilo, morfina +/- ketorolaco
Analgsicos no opioides
FRMACO
Va de administracin
Dosis <60kg Dosis

INTERVALO D mx.
(mg/kg)
>60 kg (mg) (horas)
<60 kg
PARACETAMOL vo, iv, 10-15

rectal
20
D mx.
>60kg (mg/
da)
1.000
4-6
90 mg/kg/da
4.000
20
10-20
1.000
1.000
6-8
40 mg/kg /
dosis
6.000
IBUPROFENO oral
5-10
600
6-8
40 mg/kg/da
2.400
NAPROXENO
5-6
375
12
24 mg/kg/da
1.000
2
0,1-0,2
10-30
15-30
6-8
40 mg/da
120
METAMIZOL
vo, rectal
Iv (en 15 min)
oral
KETOROLACO vo,
IM o iv
Analgsicos opioides. Dosificacin en nios >3 meses

OPIOIDE
Nios < 50 kg
Nios>50 kg
iv discontinua
iv contnua
TRAMADOL
1-1,5 mg/kg
c 6-8h
Bolo 1-2 mg/kg

50-100 mg c 6 h
Mant. 0,2- 0,4 mg/kg/h
CLORURO MRFICO
0,1-0,15 mg/kg Bolo 0,1-0,15 mg.

c 2-3h
Mant .10-40 mcg/kg/h
5-8 mg c 2-4 h
1,5 mg/h
FENTANILO
2-4 mcg/kg
c 1-1,5 h
25-50 mcg
cada 1-2 h
25-100
mcg/h
Bolo 2-4 mcg

Mant. 2-4 mcg/kg/h
iv discontinua
iv continua
Analgsicos opioides en RN trmino y lactantes <3 meses

OPIOIDE
CLORURO MRFICO
edia
tria
tria
139. Analgesia y sedacin
FENTANILO
iv discontinua
iv continua
50-75 mcg/4-6-8 h
Bolo 50-75 mcg/kg.

Mant. 10-30 mcg/kg/h **
2-4 mcg/2-4 h
Bolo 2 mcg/kg
Mantenimiento 0,5 a 4 mcg/kg/h**
Administrar las dosis de carga diluidas, en 20 min.

** Utilizar la mnima dosis eficaz para evitar la depresin respiratoria en aquellos que
estn en ventilacin espontnea.
334
26/5/08 01:11:15
0. Ansioso.
1. Tranquilo, cooperador, orientado
2. Dormido, abre los ojos con el ruido ambiental
3. Dormido, abre los ojos si se le llama
4. Dormido, abre los ojos con estmulos fsicos
5. Dormido, no abre los ojos pero reacciona con estmulos fsicos
6. Inconsciente y sin respuesta al dolor
Nivel 0: Ausencia de sedacin. Nivel 1-3: Sedacin consciente.
Nivel 4-6: Sedacin profunda
Analgesia sedacin en procedimientos

Venopuncin,
puncin lumbar
EMLA crema
Aplicacin local cubierta por apsito. Inicio

accin a los 60 min. Slo sobre piel intacta
Anestesia local
Lidocana 1%
Infiltracin local 0,5 ml/kg (mx. 5 ml)
No doloroso
(TAC, EEG, ECO, RMN)
Midazolam
Hidrato de cloral
(en <3 a)
Intranasal 0,3-0,5 mg/kg o IV 0,2 mg/kg. Mx 10

mg o 0,6 mg/kg
Oral 25-50 mg/kg. Mx 2 g o 100 mg/kg
Doloroso
(biopsia, puncin medular,
endoscopia, quemados,
vas centrales, drenajes)
Atropina +
*Midazolam +
*Fentanilo o
**Ketamina
0,02mg/kg (min. 0,1 mg, mx. 1 mg)

0,2 mg/kg, (mx. 10 mg),
0,02 mcg/kg, (mx. 100 mcg)
0,5-1 mg/kg
Ventilacin mecnica
Midazolam o
Propofol +/Fentanilo +/Vecuronio
0,2 mg/kg/h
2 mg/kg/h (mx. 4 mg/kg/h durante 48 h)
2-4 mcg/kg/h
0,1 mg/kg/h
Intubacin
Atropina +
Midazolam +
Vecuronio
0,02 mg/kg (min. 0,1 mg- mx. 1 mg)

0,2 mg/kg (mx. 10 mg)
0,1 mg/kg
Analgesia y sedacin en Pediatra
Escala de sedacin de Ramsay
*Se pueden repetir dosis sucesivas de a de la dosis inicial hasta conseguir

sedacin adecuada
** Contraindicada si hipertensin intracraneal o TCE grave, hipertensin pulmonar o
insuficiencia heptica
FLUMAZENIL
(revierte efecto de
benzodiacepinas)
0,01mg/kg iv hasta 0,3 mg/dosis, seguido de perfusion 5-10 mcg/kg/h

o 0,02 mg/kg/dosis cada min. Mx. 1 mg/h, en adultos 3 mg/h
edia
335
26/5/08 01:11:15
IV o IM: 0,1 mg/kg iv repetir cada 2 min ( mx. 2 mg/dosis)

luego perfusin contnua 3-5 mcg/kg/h
tria
NALOXONA
(revierte efecto de opioides)
Antdotos
tria
edia
336
Gua teraputica en urgencias peditricas
Dosis en aumento segn respuesta (cada 2 min.): 0,3 mg/kg, 0, 6 mg/kg,

0,9 mg/kg. mx. 12 mg/dosis. Total acumulada 30 mg
INI 1-1,5 mg/kg EV, IT, luego 20-50 mcg/kg/min
< 12 aos: 125 mcg > 12 aos: 250 mcg, en 2-4 ml de SSF cada 8 h
ADENOSINA
TRIFOSFATO
LIDOCANA
BROMURO
IPRATROPIO
ANTIARRTMICOS
ANTIARRTMICOS
ANTICOLINRGICOS
Atrovent sol inh 250 mcg/ml 2 ml
Lidocaina 20 mg/ml (2 %), 10 ml
Atepodin vial 100 mg / 10 ml
Adenocor vial 6 mg / 2 ml
Dosis en aumento segn respuesta (cada 2 min.): 0,1 mg/kg, 0,2 mg/kg,
0,3 mg/kg. mx. 12 mg/dosis. Total acumulada 30 mg
ANTIARRTMICOS
ADENOSINA
FLUMAZENIL
ANTAGONISTA
BENZODIACEPINAS
Anexate amp 0,5 mg / 5 ml
NALOXONA
ANTAGONISTA OPICEO
Naloxone Abell amp. 0,4 mg / 1 ml
IBUPROFENO
ANALGSICOS/
ANTIPIRTICOS
10-15 mg/kg / 4-6 h. mx.: 4 g da. Dosis txica 140 mg/kg/da
Febrectal sup. 125, 300 y 600 mg,

jarabe24 mg/ml
Apiretal: jarabe 100 mg/ml, sup. 250
mg, comp. dispersables 125 y 250 mg.
Gelocatil jarabe 100 y 200 mg/ml.
comp. dispersables 250 y 500 mg
Tobrex colirio 0,3 % y ungento 0,3 %
Intoxicacin por benzodiacepinas: 0,01mg/kg en >15

segundos
(mx.: 0,2 mg/dosis). Se puede repetir dosis / minuto.
Perfusin continua 5-10 mcg/kg/min. mx. acumulada: 1 mg.
PARACETAMOL
ANALGSICOS/
ANTIPIRTICOS
Conjuntivitis, otitis externa: 2 gotas / 6 h; ungento 1 aplic. nocturna
Carbn Ultra Absorbente Lainco.

envase. 50 g
Depresin respirat.: 0,01 mg/kg/dosis. Repetir dosis si precisa / 2-3 min.

Intoxicacin opiceos: 0,1 mg/kg. Repetir dosis si precisa / 2-3 min.
TOBRAMICINA
AMINOGLUCSIDOS
TOPIC. OFTALM.
1 g/kg dispersado al 25 % en agua. Se puede repetir dosis en 4-6 h.
NOMBRE COMERCIAL Y
PRESENTACIN
Junifen jarabe 100 (2 %) y 200 (4 %)

mg /5 ml, comp. bucodisp. 200 mg, sup.
60 y 125 mg. Neobrufen comp. 400,
600 y 800 mg
CARBN ACTIVADO
ABSORVENTES
POSOLOGA / dosis mx.
Lactantes > 6 meses y nios: 5-10 mg/kg / 6-8 h.
PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO
FARMACOLGICO
Pinillos Pisn, S.; Vila de Muga, M.
140. Gua teraputica en urgencias peditricas
tria
26/5/08 01:11:16
BENZODIACEPINAS
2-ADRENRGICOS
ANTIPARKINSONIANOS
ANTIHISTAMNICOS
ANTIHISTAMNICOS
ANTIHELMNTICOS
ANTIEPILPTICOS
ANTIEPILPTICOS
ANTDOTOS
ANTIEMTICOS
ANTIDIARREICO
ANTICOLINRGICOS
337
26/5/08 01:11:16
tria
edia
Tiorfan sobres 10 mg, 30 mg, cpsulas

100 mg
Zofran comp. recubierto 4 y 8 mg,
comp. liofiliz.
(Zofrn zydis) 4 y 8 mg. amp 4 mg/2 ml,
8 mg/ 4 ml
Fluimil amp 300 mg / 3 ml
Polaramine amp 5 mg / 1 ml, jarabe 2

mg / 5 ml
Atarax comp 25 mg, jarabe 10 mg
/ 5 ml
Akineton sol. iny. 5mg/ml
Ventolin jarabe 2 mg / 5 ml
sol inh. 0,5% 10 ml (5 mg/ml)
amp 0,5 mg / 1 ml
Stesolid (microenema 5-10 mg)
Diazepam Prodes amp 10 mg / 2 ml
Vmitos incoercibles: OR: 0,2 mg/kg/dosis / 8 h (mx. 8 mg),

EV: 0,15 mg/kg/dosis en 15 minutos (mx. 8 mg).
Intoxicacin por paracetamol: inicio: 150 mg/kg en 15 min.
Mantenimiento: 10-20 mg/kg/h durante 72 h.
Crisis convulsiva: Inicio: 10-20 mg/kg (vel. mx. Infusin 30 mg/min).

Fenitona EFG amp 250 mg / 5 ml
Dosis mx. 1,5 g. Mantenimento: 2,5-5 mg/kg/12 h. VO, IV. mx.: 1,5g/da.
Lomper jarabe 100 mg/5 m, comp.

100mg
Lactantes > 3 meses: < 9 kg: 10 mg / 8 h, 9-13 kg: 20 mg cada 8 h,

13-27 kg: 30 mg / 8 h; 27-50 kg: 30 mg / 8 h; > 50 kg: 100 mg / 8 h
Crisis convulsiva: Inicio: 20 mg/kg en 5 min. A los 30 min. Mantenimiento:

1 mg/kg/h (mx.: 2 mg/kg/h).
Oxiuriasis: 100 mg dosis nica. Repetir misma dosis en 7 das.
EV, IM: 0,15 mg/kg. mx.: 5 mg/da.
OR:
2-5 a: 0,5 mg/4-6 h (mx 3 mg/da), 6-12 a: 1 mg/4-6 h (mx. 6 mg/da).
1-2 mg/kg/da / 6-8 h.
Sndrome extrapiramidal por fenotiazinas: 0,04-0,08 mg/kg/dosis IM. Se
puede repetir a los 30 min (mx. 2 mg)
OR: 0,1-0,15 mg/kg/dosis cada 6 h
Aerosol: 2 pufs cada 4-6 h; INH: 0,2 mg/klg/dosis (mx. 5 mg, min. 1,5
mg). Diluir en 4 ml suero fisiolgico, flujo oxgeno 6-8 ml/h
IM,SC: 20 mcg/kg (0,01-0,02 ml/kg, D mx. 0,4-0,5ml
Status asmtico: nebulizacin continua en suero fisiolgico 0,5 mg/kg/h
Crisis convulsiva: 0,2-0,5 mg/kg/dosis IV (mx. 10 mg/dosis), repetir si no
cede la crisis a los 10-15 minutos. Rectal: 0,3-0,5 mg/kg/dosis
RACECADROTILO
ONDANSETRN
ACETILCISTENA
FENITONA
VALPROATO
MEBENDAZOL
DEXCLORFENIRAMINA
HIDROXICINA
BIPERIDENO
SALBUTAMOL
DIACEPAM
Depakine vial 400 mg
Intubacin: (EV, IM, ITraqueal) 0,02 mg/kg. mn.: 0,1 mg. mx.: 0,6 mg
(neonatos, lactantes i y nios), 1 mg (adolescentes).
Atropina Braun amp 1 mg / 1 ml
Intoxicacin organofosforados: (EV) 0,05-0,1 mg/kg. Antdoto: fisostigmina
ATROPINA
tria
CEFUROXIMA AXETILO 15-30 mg/kg/da /12 h
CEFOTAXIMA
CEFTRIAXONA
CEFIXIMA
AUREOMICINA
BICARBONATO
DEXAMETASONA
PREDNISOLONA
PREDNISONA
METILPREDNISOLONA
CEFALOSPORINAS 2G
CEFALOSPORINAS 3G
CEFALOSPORINAS 3G
CEFALOSPORINAS 3G
CLORTETRACICLINAS
BICARBONATO
CORTICOIDES
CORTICOIDES
CORTICOIDES
CORTICOIDES
1/3
1-2 mg/kg / 6 h.
1-2 mg/kg/da / 8-12h
1-2 mg/kg/da / 8-12h
Crup severo: 0,6 mg/kg (mx. 12 mg). Dosis nica IM, EV. mx.: 4 mg/6h
RCP: 1 mEq/kg. Se puede repetir / 10 minutos o si pH < 7.1

Diluir al 50 % en suero fisiolgico o agua bidestilada
Acidosis metablica: segn frmula 0,3 x Kg (peso) X EB.
en bolus, 1/3 en 8 h, 1/3 hasta completar 24 h.
Conjuntivitis bacteriana: 2 gotas / 6 h
Infeccin urinaria: 8 mg/kg/da / 12-24 h. ITU febril dosis x 2
50-100 mg/kg/da / 12-24 h. En meningitis, la dosis ms elevada.

Diluir la sol. para inyec. al 50 % con lidocana al 1%
100-300 mg/kg/da / 6-8 h. En meningitis, la dosis ms elevada.
Urbason soluble amp 8, 20, 40 y

125 mg
Prednisona Alonga comp. 5, 10 y 50 mg

Dacortin comp 2.5, 5 y 30 mg
Estilsona gotas 13,3 mg/ml (40 gotas

7 ml)
Fortecortin amp 4 mg / 1 ml
Bicarbonato Na 1M Grifols
Bicarbonato Na 1/6M Mein
Colircus Auremicina colirio 0,5 %
Denvar jarabe. 100 mg/5 ml, sobres

100 y 200 mg
Ceftriaxona EFG vial 250 y 500 mg, 1 g
Cefotaxima EFG vial 250 mg, 500 mg,

1 g, 2 g
Zinnat jarabe 125 mg y 250 mg / 5 ml,

comp. 125, 250 y 500, sobres 125, 250
y 500 mg
Adrenalina Braun amp 1 mg / 1 ml
NOMBRE COMERCIAL Y
PRESENTACIN
RCP: EV. IM: 0,01 mg/kg, repetir cada 3 minutos. Intratraqueal 0,1mg/kg
Crup severo (nebulizada): 4mg (diluir en 10ml SSF, flujo oxgeno 6 litros/
min). Se puede repetir cada 30 minutos segn necesidad.
Anafilaxia: EV, IM, SC 0,01mg/kg. Se puede repetir cada 20 minutos (3
dosis).
Bronquiolitis: 0,5ml/kg (mx. 5 ml) diluido en 3ml suero fisiolgico
Hipotensin refractaria: 0,1-1 mcg/kg/min.
ADRENALINA
POSOLOGA / dosis mx.
CATECOLAMINAS
338
PRINCIPIO ACTIVO
edia
GRUPO
FARMACOLGICO
tria
26/5/08 01:11:16
HIDROCORTISONA
RIFAMICINAS
QUINOLONAS 2 G
PENICILINAS
PENICILINAS
PENICILINAS
PENICILINAS
MACROLIDOS
MACRLIDOS
INHIBIDORES BOMBA
PROTONES
GLUCAGN
DIURTICO ASMTICO
339
26/5/08 01:11:17
Hipoglucemia: 0,03-0,1 mg/kg/dosis. Se puede repetir a los 30 minutos.

mx. acumulada: 1 mg.
Antdoto beta-bloqueantes: Inicio: 0,05-0,1 mg.
Mantemiento: 0,3-2 mcg/kg/min. EV
> 3-4 meses: 0,5-1 mg/kg/da /24 h. mx. 20 mg/da
10 mg/kg/da / 24 h
15 mg/kg/da /12 h
40-80 mg/kg/da / 8-12h (hasta 80 mg/kg/da / 8 h si sospecha
neumococo resistente)
30-40 mg/kg/da / 8h (hasta 80 mg/kg/da / 8 h si sospecha neumococo
resistente)
25-50 mg/kg/da / 8-12 h (mx. 3g/da)
Amigdalitis: < 27 kg: 600.000 UI, > 27 kg: 1.200.000 UI. Dosis nica.
Otitis meda supurada, otitis externa: 2 gotas / 6 h, 1 monodosis / 12 h
Profilaxis meningitis meningoccica: <1mes: 10 mg/kg/da /12 h, 2 das
> 1mes: 20 mg/kg/da /12 horas (mx. 600 mg/da), 2 das. Profilaxis
meningitis haemophilus: misma pauta pero tratamiento 4 das
GLUCAGN
OMEPRAZOL
AZITROMICINA
CLARITROMICINA
AMOXICILINA
AMOXICILINACLAVULNICO
PENICILINA VO
PENICILINA
BENZATINA
CIPROFLOXACINO
RIFAMPICINA
Rifaldin jarabe 100 mg/5 ml, comp.

300 y 600 mg
Aceoto 3 mg/ml, Bayzip sol. tica 1

mg/0,5 ml monodosis.
Bencetazil vial 600.000 y 1.200.000

/ 4ml
Penilevel caps. 400mg, sobres 250 mg
Augmentine jarabe 100 mg/ml, sobres y

comp. 500 y 875 mg
Clamoxyl jarabe 50 mg/5 ml, sobres

125, 250, 500 mg y 1g, caps. 500 mg,
tab. 750 mg, comp 1g
Klacid Susp. 250 mg/5 ml, 125 mg/5 ml,

sobre 500 mg, comp. 500 mg
Zitromax jarabe 200 mg/5 ml, caps.

250 mg, sobres 250 y 500 mg
Frmula magistral: 2 mg/ml. Losec

Pepticum caps. 20 mg y 40 mg.
Glucagen Hypokit sol. iny. vial liof. 1mg
Manitol Mein sol. iny. 10% y 20%,

250 ml
Pulmicort susp. nebulizacin 0,25 y

0,5 mg/ml
Actocortina vial 100 mg y 500 mg
Edema cerebral: 0,25-0,5 g/kg cada 4-6 h en 30 minutos
Laringitis leve-moderada: 2 mg/dosis, nebulizada
Insuficiencia suprarrenal aguda: Inicio: 1-2 mg/kg.

Estatus asmtico. inicio: 6-10 mg/kg. mx.: 250 mg.
Mantenimiento: 2 mg/kg cada 6 h.
Shock: 50 mg/kg. Si precisa repetir a les 4 h
MANITOL
CORTICOIDES INHALADOS BUDESONIDA
CORTICOIDES
tria
edia
26/5/08 01:11:17
Apndices
26/5/08 01:11:17
26/5/08 01:11:17

ACENOCUMAROL
WARFARINA
BROMURO DE IPRATROPIO
BROMURO DE TIOTROPIO
BUTILESCOPOLAMINA
BROMURO DE OTILONIO
METOCLOPRAMIDA
TIETILPERAZINA
BETAHISTINA
FENITONA
ANTICOAGULANTES ORALES
ANTICOAGULANTES ORALES
ANTICOLINRGICOS
ANTICOLINRGICOS
ANTICOLINRGICOS
ANTICOLINRGICOS
ANTIEMTICOS
ANTIEMTICOS/ANTIVERTIGINOSO
ANTIVERTIGINOSO
ANTIEPILPTICOS
100 mg/8 h
8-16 mg/8 h
6,5 mg/8 h
10 mg/8 h
40 mg/8-12 h
20 mg/6-12 h
1 cps. de 22,5 mcg/d
500 mcg/4-6 h
Segn INR
Segn INR
75 mg/24 h
Lpez Cans, R.
Frmacos (Apndice 1)
Fenitona Rubio, Neosidantona, Epanutin, comp. 100 mg
Serc, comp. 16 y 8 mg, solucin 8mg/ml
Torecan gag 6,5 mg, supos. 6,5 mg
Primperan amp. 10 mg/2ml, amp. 100 mg/5 ml; comp. 10 mg, sol 5 mg/5ml
Spasmoctyl gag 40 mg, supos. 20 mg
Buscapina amp. 20 mg/1ml; comp. 10 mg, supos. 10 mg
Spiriva cps. inh 22,5 mcg+Handihaler
Atrovent, inhalador 20mcg/inh; sol inh 250 y 500 mcg
Aldocumar cmp de 1,3,5 y 10 mg.
Sintrom comp. de 1y 4 mg
Plavix comp. 75 mg
AAS, Aspirina, comp. 100 mg, Adiro comp. 100-300 mg Tromalyt 150-300 mg
Zantac, comp. 150 y 300 mg
Pontalsic , Zaldiar comp. de 325 mg/37,5 mg
Gelocatil, comp. y sobres 650 mg y 1 g
CLOPIDOGREL
100-300 mg/24 h
150-300 mg/12 h
2 comp./6-8 h
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Carduran comp. de 2 y 4 mg. Carduran Neo 4 y 8 mg
Inacid, retard cps. 75 mg, cps. 25 mg, supos. 50-100 mg
CIDO ACETILSALICLICO
2 a 16 mg/d
Acabel, comp. de 4 y 8 mg, Acabel rapid, Bosporn rapid, comp. de 8 mg
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
DOXAZOSINA
ALFA 1 BLOQUEANTES
25-100 mg (8-12 h)
Enantyum, amp. 50 mg/2ml; comp. 12,5 y 25 mg
RANITIDINA
INDOMETACINA
AINE
8-16 mg/d
Droal, Toradol, amp. 30 mg/1ml; comp. 10 mg
ANTAGONISTAS H2
LORNOXICAM
AINE
25 mg/8 h
Espidifen, sobres 400 y 600 mg, comp. 400 mg
500 mg-1g/6-8 h
DEXKETOPROFENO
AINE
10 mg/6-8 h
Antalgin, comp. 550 mg
PARACETAMOL/TRAMADOL
KETOROLACO
AINE
400-600 mg/6-8 h
Voltaren: comp. 50 mg, retard 75-100 mg, supos. 100 mg, amp. 75mg/3 ml
PARACETAMOL
IBUPROFENO
AINE
550 mg/8-12 h
Aspirina comp. 100-500 mg
ANALGSICOS/ASOC
NAPROXENO SDICO
AINE
50 mg/8 h
mx. 6 g/d
ANALGSICOS/ANTIPIRTICOS
DICLOFENACO
AINE
NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN
1gota/4 h, ung.: 1 aplic. nocturna Tobrex colirio 0,3% y ungento 0,3%
CIDO ACETILSALICLICO
AINE
POSOLOGA/ dosis mx.
AMINOGLUCSIDOS TOPIC. OFTALM. TOBRAMICINA
PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO FARMACOLGICO
Gua Farmacutica (APNDICE 1)
343
26/5/08 01:11:17
CARBAMAZEPINA
OXCARBAMAZEPINA
GABAPENTINA
PREGABALINA
CIDO TRANEXMICO
CIDO AMINOCAPROICO
EBASTINA
CETIRIZINA
AZELASTINA
HIDROXIZINA
DEXCLORFENIRAMINA
LEVOCABASTINA
SUMATRIPTN
RIZATRIPTN
IBERSARTN
ANTIEPILEPTICOS
ANTIEPILPTICOS
ANTIEPILEPTICOS
ANTIEPILEPTICOS
ANTIFIBRINOLTICOS
ANTIFIBRINOLTICOS
ANTIHISTAMNICOS
ANTIHISTAMNICOS
ANTIHISTAMNICOS
ANTIHISTAMNICOS SEDANTES
ANTIHISTAMNICOS SEDANTES
ANTIHISTAMNICOS TPICOS
ANTIMIGRAOSOS
ANTIMIGRAOSOS
ARA-II
FORMOTEROL
TIMOLOL
DIAZEPAM
CLORAZEPATO DIPOTSICO 5-50 mg/6-8 h
b2-ADRENRGICOS
b-BLOQUEANTES TPICOS OFTALM.
BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS
5-10 mg/8 h
1 gota/12 h
mx. 48 mcg/d
Tranxilium cps. 5,10, 15 y 50 mg, vial de 20, 50 y 100 mg
Valium comp. 5 y 10 mg; amp. 10 mg/2ml
Cusimolol, Timoftol col. 0,25 y 0,5%
Oxis polvo inh. 4,5-9 mcg
Serevent Acch 50 mcg; aeros 25 mcg/inh
SALMETEROL
b2-ADRENRGICOS
mx. 200 mcg/d
Ventolin, inh. 100 mcg/puls., amp. 500 mcg/ml s/c o ev; comp. 2 y 4 mg vo;
sol 0,5% aerosol.
Aprovel comp. 75, 150 y 300 mg; Co Aprovel (+tiazida) 150/12,5; 300/12,5; 300/25
Maxalt Max liotabs 10 mg
Imigran comp. 50 mg, jet iny 6 mg/0,5ml; pulveriz 20 mg
Bilina col 0,05%
Polaramine repetabs 6 mg; amp. 5 mg/ml; jarabe 2 mg/5ml; tab 2 mg
Atarax comp. 25 mg, jarabe 10 mg/5ml
Afluon Nasal, Corifina
Alerlysin, comp. 10 mg; got 10 mg/ml, sol 5 mg/5ml
Ebastel, comp. 10 mg, Ebastel Forte Flas comp. 20 mg
Caproamin Fides amp 4 g/10 ml
Amchafibrin amp 500 mg/5ml; comp. 500 mg
Lyrica, cps. de 25, 75, 150 y 300 mg
Gabatur caps., 300, 400 ; comp. ranurado 600 y 800 mg.
Trileptal, comp. 300 y 600 mg; sol 300 mg/5ml
Tegetol comp. 200 y 400 mg
b2-ADRENRGICOS
SALBUTAMOL
100 mcg hasta 2,5-5 mg/4-6 h

150 a 300 mg/d
10 mg
6 mg s/c; 50 mg vo
1 gota/12 h
mx. 12 mg/d
25 mg/6-8 h
140 mcg/12 h
10 mg/24 h
10-20 mg/24 h
4 g/8 h
1 g/8 h
de 25 mg a 300 mg/d
300 mg/8 h, hasta 1.800 mg/d
300 mg/12 h; hasta 2.400 mg/d
100-200/12-24 h hasta 1,6 g/d
25 mg/d hasta 200 mg/d
Lamictal comp. 2,5,25, 50, 100 y 200 mg
Rivotril, amp.1 mg/ml, comp. 0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml
LAMOTRIGINA
1 mg hasta 8 mg/d
CLONAZEPAM
ANTIEPILPTICOS
ANTIEPILPTICOS
POSOLOGA/ dosis mx.

Depakine, comp. 200 y 400 mg, sol 200mg/ml; vial 400 mg;
Depakine crono, comp. 300 y 500 mg
PRINCIPIO ACTIVO
ANTIEPILPTICOS
VALPROATO
200 mg/8 h; mx. 2,5 g/d

GRUPO FARMACOLGICO
Frmacos (Apndice 1)
344
26/5/08 01:11:17

HIDROCLOROTIAZIDA
FOSFOMICINA
GLUCAGN
GLUCAGN
Modamide , comp. de 5 mg
Aldactone comp. 100 mg, Aldactone A comp. 25 mg.
Symbicort 320/9; 160/4,5; 80/4,5.
Seretide inh 50/100, 50/250, 50/500; Accuhaler 50/100; 50/250; 50/500
Flixotide inhal 50 y 250 mcg; Flixotide Acchualer, polvo 100 y 500 mcg/alveolo
Pulmicort aerosol 50-200 mcg/puls.; turbuhaler 100, 200 y 400 mcg;

sol amp. de 0,25 y 0,5 mg/2ml
Urbason, Solu Moderin, comp. 4, 16 y 40 mg, vial 40, 125, 500 y 1.000 mg
Actocortina vial 100, 500 y 1.000 mg, Hidroaltesona, comp. de 20 mg
Dacortin, comp. 2.5, 5 y 30 mg; Prednisona alonga comp. 5, 10 y 50 mg
Fortecortin comp. 1 mg, amp. de 4 y 40 mg
Colircusi Ciclopljico 1%
Spectracef, Meiact 200 y 400 mg
Zinnat comp. 250 y 500 mg; sobres 125, 250 y 500 mg
Manidon comp. 80 mg; retard 120 y 180 mg; HTA 240 mg; amp. 5 mg/2ml
Dinisor comp. 60, retard 120, 180 y 240 mg, Angiodrox retard 90, 120, 180 300 mg
Adalat
Coropres, comp. 6,25 y 25 mg.
Emconcor 5 y 10 mg; Emconcor cor, 2.5, 5 y 10 mg comp. rec.
Blokium, comp. de 50 y 100 mg
Orfidal comp. 1 mg
Trankimazin, comp. 0,25, 0,5, 1 y 2 mg; retard 0,5, 1, 2 y 3 mg
0,5-1 mg
3 g
25-50 mg/24 h
Frmacos (Apndice 1)
Glucagen Hipokit Nov vial 1 mg/jeringa 1 ml
Monurol 3g, sobres de 2 y 3 g
Hidrosaluretil comp. de 50 mg
40-160 mg/24 h vo; 10 mg-1g IV Seguril, comp. de 40 mg; amp. de 20mg/2ml y 250 mg/ 25 ml
5-20 mg/24 h
25-200 mg/24 h
FOSFOMICINA
20-40 mg (o ms)
DIURTICOS TIAZDICOS
METILPREDNISOLONA
CORTICOIDES
100-200 mg
FUROSEMIDA
HIDROCORTISONA
CORTICOIDES
segn uso
DIURTICOS DE ASA
PREDNISONA
CORTICOIDES
segn uso
AMILORIDA
DEXAMETASONA
CORTICOIDES
1 gota
DIURTICOS AHORRADORES K+
CICLOPENTOLATO
CICLOPLJICOS
200-400 mg/12 h
ESPIRONOLACTONA
CEFDITORENO
CEFALOSPORINAS 3G
0,25-0,5 mg/8-12 h
DIURTICOS AHORRADORES K+
CEFUROXIMA AXETILO
CEFALOSPORINAS 2G
120 a 480 mg/d
BUDESONIDA/FORMOTEROL ver ambos
VERAPAMILO
CALCIOANTAGONISTAS
120 a 480 mg/d
ASOCIACIN CORT+BETA 2
DILTIAZEM
CALCIOANTAGONISTAS
20 mg
mx. 500 mcg/12 h
NIFEDIPINO
CALCIOANTAGONISTAS
6,25 a 50 mg/d
SALMETEROL/FLUTICASONA ver ambos
CARVEDILOL
BETABLOQUEANTES
5 a 20 mg/d
FLUTICASONA
BISOPROLOL
BETABLOQUEANTES
50-200 mg/d
ASOCIACIN CORT+BETA 2
ATENOLOL
BETABLOQUEANTES
1 a 6 mg/d
0,5 a 6 mg/d
CORTICOIDES INHALADOS
LORAZEPAM
BENZODIACEPINAS
mx. 800 mcg/d inh. o

2 g aerosol
ALPRAZOLAM
BENZODIACEPINAS
POSOLOGA/ dosis mx.
CORTICOIDES INHALADOS
BUDESONIDA

PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO FARMACOLGICO
345
26/5/08 01:11:17
Innohep 10.000UI/0.25-0.35-0.45 ml; 20.000UI/0.5-0.7-0.9 ml
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
RAMIPRIL
IECA
IECA
IECA

10-20-40 mg/24 h
OMEPRAZOL
LANSOPRAZOL
PANTOPRAZOL
RABEPRAZOL
LACTULOSA
CLARITROMICINA
AZITROMICINA
TETRAZEPAM
CICLOBENZAPRINA
SULPIRIDA
HALOPERIDOL
LEVOMEPROMAZINA
CLORPROMAZINA
RISPERIDONA
METRONIDAZOL
INHIBIDORES BOMBA PROTONES
LAXANTES
MACRLIDOS
MACRLIDOS
MIORRELAJANTES
MIORRELAJANTES
NEUROLPTICOS
NEUROLPTICOS
NEUROLPTICOS
NEUROLPTICOS
NEUROLPTICOS
NITROIMIDAZOLES
250-750 mg/8 h
0,5 a 12 mg/d
25 mg hasta 200 mg/d
25 mg (mx. 200/24 h)
2,5-5 mg (mx. 30/24 h)
100 mg/8-12 h
10 mg/8 h hasta 60 mg/d
25 a 150 mg/24 h
500 mg/24 h
250-500 mg/12 h
15-30 ml/24 h
20 mg/24 h
40-80 mg/24 h
15-60 mg/d
0,25-0,5 g/12 h
INHIBIDORES ANHIDRASA CARBNICA ACETAZOLAMIDA
1,25 a 10 mg/d
2,5 a 40 mg/d
25-50 mg/8 h
Flagyl comp. 250 mg; sol iv 5 mg/ml
Risperdal comp. de 1, 3 y 6 mg; solucin 1 mg/ml. Flas comp. dipers 0.5, 1 y 2 mg
Largactil comp. 25 y 100 mg; amp. 25 mg en 5 ml; gotas 40 mg/ml
Sinogan comp. 25 y 100 mg; gotas 40 mg/ml; amp 25 mg/1ml
Haloperidol comp. 0,5 y 10 mg; gotas 2 mg/ml; ampollas 50 y 100 mg/ml
Dogmatil cps. de 50 mg, sol 25 mg/5 ml; amp. 100 mg/2ml; Fuerte comp. 200 mg
Yurelax cps. de 10 mg
Myolastan comp. de 50 mg
Zitromax cps. de 250 mg, comp. 500 mg y sobres de 1 g
Klacid comp. de 250 y 500 mg; sobres 250 y 500 mg. Unidia comp. de 500 mg
Duphalac sol de 3.3 g/5ml; sobres de 10g/15ml
Pariet , comp. de 10 y 20 mg
Pantecta, Anagastra, comp. de 20 y 40 mg
Pro Ulco cps. 15 y 30 mg
Losec, cps. de 20 mg; vial de 40 mg/10ml, Pepticum, cps. de 20 y 40 mg
Edemox , comp. de 250 mg
Acovil, comp. de 1.25, 2.5, 5 y 10 mg
Crinoren comp. 5 y 20 mg
Capoten comp. 25, 50 y 100 mg; Capoten Cor comp. de 12.5 mg
Fraxiparina Forte 19.000 UI/ml. Jeringas de 0,6; 0,8 y 1 ml
TINZAPARINA
HEPARINAS BPM
175 UI / Kg/ 24 h
171 UI / Kg / 24 h
Fraxiparina 10, 250 UI/ml. Jeringas 0,3; 0,4; 0,6 y 0,8 ml
Clexane jer de 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0.4ml; 60/0.6; 80/0.8; 100/1ml. 1 mg=100UI
NADROPARINA
150 UI / Kg /24 h
ENOXAPARINA
HEPARINAS BPM
Hibor jeringas de 2.500, 3.500 y 5.000 UI/2ml; 7.500 UI/3ml y 10.000 UI/4ml.
HEPARINAS BPM
115 UI/Kg/da
Fragmin jeringas 2.500 y 5.000 UI/2ml; 10.000 UI/4ml; 12.500 UI/0,5ml;

15.000/0.6 ml; 18.000UI/0.72 ml
BEMIPARINA
HEPARINAS BPM
POSOLOGA/ dosis mx.
HEPARINAS BPM
DALTEPARINA
200 UI/ Kg / 24 h

PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO FARMACOLGICO
Frmacos (Apndice 1)
346
26/5/08 01:11:17
Adolonta cps. 50 mg; retard 100, 150 y 200 mg; amp. 100 mg/2ml; supos. 100 mg,
Codeisan comp. 28,7 mg; Tosena, sol 10 mg/5ml
LEVOSULPIRIDA
LEVONORGESTREL
PROCINETICO
PROGESTGENO

MOXIFLOXACINO
POLIESTIRENSULFATO CA
QUINOLONAS 4G
RESINAS INTERCAMBIO INICO
SALES DE POTASIO
SALES DE POTASIO
Hydrapres comp. 25 y 50 mg; iny 20 mg/1ml
VASODILATADORES ARTERIAL
VITAMINA K1
VITAMINA K
2 mg
Frmacos (Apndice 1)
Konakion , amp. 10 mg/ml; sol 2 mg/0,2 ml.
Rocaltrol cps. 0.25 y 0.5 mcg.
CALCITRIOL
VITAMINA D
0,25-0,5 mcg/24 h
Hemovas amp. 300mg/15ml; retard comp. 600 mg; gag 400 mg,
Elorgan comp. 400 mg
VASODILATADORES PERIFRICOS
PENTOXIFILINA
400 mg/8 h

12,5 a 300 mg/d
Vibracina cps. de 100 mg; suspensin 50mg/5ml;

Vibravenosa, amp. 100 mg/5ml
TETRACICLINAS
DOXICICLINA
100 mg/12 h

HIDRALAZINA
Theo Dur comp. retard 100, 200 y 300 mg,

Vent retard cps. 100, 200 y 300 mg; comp. 600 mg
TEOFILINAS ORAL
TEOFILINA
100 a 600 mg/d

10-125 mEq/d
BoiK comp. de 10 mEq, BoiK Asprtico comp. de 25 mEq
Calcium Sandoz Forte comp. efer. 300 mg.
CARBONATO CA
SALES DE CALCIO
0,5-1g/8 h
Rifaldin cps. de 300 mg; gag 600 mg; susp. 100mg/5ml;

vial 600 mg+amp de 10 ml
Resincalcio polvo bote 400 g (5g/cucharada)
RIFAMICINAS
RIFAMPICINA
segn uso

15-60 g/8 h
400 mg/24 h
Actira comp. de 400 mg
Tavanic comp. de 500 mg; sol ev 5% (100 ml)
LEVOFLOXACINO
QUINOLONAS 3G
500 mg/24 h
Baycip, comp. 250, 500 y 750; sobres 500 y sol ev 0.2%.

Cetraxal comp. 250, 500 y 750 mg; sobres de 250 y 500
Norlevo, Postinor comp. de 0.75 mg
QUINOLONAS 2G
CIPROFLOXACINO
250-750 mg/12 h

1,5 mg
25 mg/8 h
Levogastrol comp. 25 mg
Nolotil comp. de 575 mg, supos. de 0.5 y 1 g, amp de 2 g/5ml
METAMIZOL
PIRAZOLONAS
0,5-2g/8 h
Augmentine comp. y sobres 500 y 875/125 mg.

Augmentine Plus comp. 1.000/62.5
250 mg-1g/8 h
PENICILINAS
AMOXICILINA-CLAVULNICO 0,5-0,875-1g/8 h o 2 g/12 h

AMOXICILINA
Clamoxyl comp. 500, 750 y 1000 mg. Sobres 250, 500 y 1.000 mg
50-100 mg/6-8 h
30 mg/4-6 h
PENICILINAS
TRAMADOL
OPIOIDES
Dolodol (caps. de liberacin prolongada 1/d) 100, 150 y 200 mg.

Dolodol Flas 50 mg (1 cada 8 h)
CODENA
OPIOIDES
POSOLOGA/ dosis mx.
PRINCIPIO ACTIVO
GRUPO FARMACOLGICO
347
26/5/08 01:11:18
Frmacos (Apndice 2)
Frmacos de uso habitual

endovenoso (APNDICE 2)
Vzquez Revern, J.M.
1. ANALGSICOS Y AGENTES RELACIONADOS

OPICEOS:
CLORURO MRFICO (CLORURO MRFICO)
Presentacin: ampollas de 1 ml al 1% (10 mg/ml). Dilucin: 1 ampolla en
10 cc de SG 5% o SF (1 mg/ml).
Bolus: 0,050,2 mg/kg ev o im. 2-10 mg habitualmente. Perfusin
continua: diluir 50 mg en 100 cc de SF o SG 5%.
Infundir de 14 mg/h en adulto de 70 kg.
MEPERIDINA (DOLANTINA)
Presentacin: ampollas de 100 mg/2 ml. Bolus: 0,5-2 mg/kg lento.
ampolla en adulto de 70 kg.
OTROS:
PARACETAMOL (PERFALGAN)
Presentacin: ampollas de 100 ml/ 1 g. Dosis: 1 g cada 4-6 h. Mx. 4
g/da.
DEXKETOPROFENO (ENANTYUM)
Presentacin: ampollas de 50 mg/ 2 ml. Dosis mx.: 150 mg/da.
METAMIZOL (NOLOTIL)
Presentacin: amp. de 2 g/5 ml. Dosis: 1 amp. cada 6-8 h, vo. im o ev.
Si ev diluir y pasar lentamente.
2. ANTIARRTMICOS
AMIODARONA (TRANGOREX )
Presentacin: Ampollas de 150 mg/3 ml. Perfusin: 5 mg/kg en 15 a 20
min. Inicialmente 300 mg en 100 cc de SG 5% en 30 min. Posteriormente
600 mg en 250 cc de SG 5% en 8 horas. 10-20 mg/kg/da. La dosis
mxima es 1.600 mg al da.
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26/5/08 01:11:18
LIDOCANA (LIDOCANA HCL 5% )

Presentacin: ampollas de 500 mg/10 ml. Bolus: 1 mg/Kg. Se puede
repetir pasados 3 min. A mitad de dosis.
Perfusin: Diluir 2 g o 4 ampollas en 500 cc de SG 5 %. 1-4 mg/min.;
15-60 ml/h
PROCAINAMIDA (BIOCORYL )
Presentacin: ampollas de 1 g/10 ml. Dosis: inicialmente 10 mg/kg en
30 min. Si la situacin lo precisa se pueden administrar bolus (en 2 min.)
de 100 mg cada 5 min. El fin de la administracin est indicado cuando
desaparezca la arritmia, hasta la dosis mxima de 1 g, hipotensin arterial
o ensanchamiento del QRS en un 50%.
Perfusin: 2 g diluidos en 500 cc de SG 5%. Administrar 1-4 mg/min.
(15-60 ml/h).
Frmacos (Apndice 2)
FLECAINIDA (APOCARD )
Presentacin: ampollas de 150 mg/15 cc. Dosis inicial: 2 mg/kg/min. en
20-30 min.
Dosis de mantenimiento: 1,5 mg/kg en una hora. Posteriormente 0,1-0,25
mg/kg/h.
PROPAFENONA (RYTMONORM )
Presentacin: ampollas de 70 mg/20 ml. Dosis: 1-2 mg/kg en 10 min. Se
puede repetir a los 10 min. mx. 140 mg.
Perfusin: 0,5-1,5 mg/min. en 1-3 horas (21-64 ml/h). Diluir 140 mg (2
ampollas) en 100 cc SG 5%.
349
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Frmacos (Apndice 2)
3. ANTIBITICOS
PENICILINA Na
Dosis por vial
DOSIS E INTERVALOS
DE DOSIS
1.000.000/5.000.000 UI
12-32x106 vi/24 h, 2-6 h
AMPICILINA
1g
1-2 g / 6-8 h
CLOXACILINA
1g
2 g / 4-6 h
1g/200mg-2g/200mg
1-2 g / 8 h
AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFAZOLINA
4/0,5g
4g/8h
2g
500 mg-1 g / 6-8 h
CEFTRIAXONA
1g
1-4 g / 24 h en 1 o 2 dosis
CEFOTAXIMA
1g
1-2 g / 4-6-8 h
CEFTAZIDIMA
2g
2g/8h
CEFEPIME
2g
2 g / 12 h
CEFUROXIMA
750 mg
750 mg / 8 h
CLINDAMICINA
600 mg
600 mg / 6 h
ERTAPENEM
1g
1 g/24 h
500 mg
500 mg / 24 h
200 mg
200-400 mg / 12 h mx.
1.200/d
100 mg
100 mg. / 24 h (c/12 h

inicialmente)
TOBRAMICINA
100 mg
3-5 mg/kg/da
GENTAMICINA
240 mg
3 mg/kg/da
AMIKACINA
500 mg/1 g
15 mg/Kg/d en 2-3 dosis
IMIPENEM
500 mg
500 mg / 6 h mx. 4 g/d
LEVOFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
DOXICICLINA
AZTREONAM
1g
1-2 g / 8 h
MEROPENEM
1g
500 mg / 8 h mx. 6 g / d
VANCOMICINA
500 mg
0,5-1 g / 12-24 h
400 mg
6 mg/kg/12 h. Tras 3 dosis, 3

mg/kg/12h
TEICOPLANINA
4. ANTICOAGULANTES
HEPARINA SDICA (HEPARINA ROVI )
Presentacin: Ampollas de 5 ml al 5 % con 25.000 UI; 250 mg (50 mg/ml).
Bolo inicial: 80 UI/Kg iv directo. 5.000 UI (50 mg) en adulto de 70 kg.
Perfusin: 15 UI/Kg/h. Preparacin: 1 amp. (25.000 UI; 250 mg; 5 ml) en
250 ml SG 5%.
Solicitar el primer control a las 6 horas del bolus inicial, modificando el
ritmo de infusin segn la segunda tabla.
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Peso (Kg)
Bolus (mg)
Perfusin (ml/h)
60-90
50
10
< 60
40
> 90
50
12
Tabla 2: Correccin ritmo de infusin

TTPA (s)
Bolus (U)
Parar infusin (min) Cambio infusin (ml/h) Repetir TTPA
< 40
3000
+2
6h
40-49
NO
24 h
50-85
-1
24 h
86-100
30
-2
6h
101-150
60
-3
6h
> 150
60
-6
6h
Frmacos (Apndice 2)
Tabla 1: Bolo inicial
ENOXAPARINA (CLEXANE )
Presetancin: Jeringas precargadas de 20 a 150 mg. Dosis teraputicas
(anticoagulantes) ev: 30 mg ev en bolus seguido de 1 mg/kg/12 h sc.
5. ANTICONVULSIVANTES
FENITONA (FENITONA RUBIO )
Presentacin: Ampollas de 250 mg/5 ml. Dosis de carga: 18 mg/kg (1.250
mg o 5 amp. en adulto de 70 kg). Diluir en 250 cc de SF. Usar dosis ms
bajas en hepatpatas. No sobrepasar 50 mg/min.
Dosis de mantenimiento: 150 mg en 100 cc de SF a pasar en 1 hora.
Segn niveles plasmticos.
VALPROATO (DEPAKINE )
Presentacin: Vial de 400 mg/4ml. Dosis de carga: 15 mg/kg (1.000 mg o 2,5
amp. En adulto de 70 kg). Diluir en 100 cc de SF. Dosis de mantenimiento:
0,5-1 mg/kg/h. Diluir 1.200 mg o 3 amp. En 250 cc de SF.
Administrar de 7,7 a 15,4 ml/h segn niveles plasmticos. Pasar a vo tan
pronto como sea posible.
6. BRONCODILATADORES
AMINOFILINA (87,7 % DE TEOFILINA; EUFILINA )
Presentacin: ampollas de 196,3 mg/10 ml. Dosis de carga: 5 mg/kg en
100 cc de SG 5 % en 30 min. 350 mg para un adulto de 70 kg. (La mitad
de dosis si ya estn recibiendo teofilinas).
Dosis de mantenimiento: perfusin en fumadores 0,6 mg/kg/h. No
fumadores 0,4 mg/Kg/h. Hepatpatas o ICC 0,1-0,2 mg/Kg/h.
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Frmacos (Apndice 2)
SALBUTAMOL (VENTOLN )
Presentacin: ampollas de 0,5 mg/1 ml. Dosis: 4-8 g/kg/h.
Perfusin: 2 mg (4 ampollas) en 100 cc de SG 5% 0 SF. 14-28 ml/h en
adulto 70 kg.
7. CORTICOIDES
METIL-PREDNISOLONA (URBASON, SOLUMODERIN)
Presentacin: ampollas de 8, 20, 40 y 250 mg. Viales de 40, 125, 500 mg
y 1g . Dosis: 0.5 mg/Kg a 30 mg/Kg ev (segn indicacin).
HIDROCORTISONA (ACTOCORTINA)
Presentacin: vial de 100, 500 mg y 1 g. Dosis: de 50 a 500 mg cada 6-8 h.
DEXAMETASONA (FORTECORTIN)
Presentacin: amp. 4mg/1ml y 40 mg/5ml. Dosis: Segn indicacin.
8. DIURTICOS
FUROSEMIDA (SEGURIL)
Presentacin: ampollas de 20 mg/2 ml. Dosis: 10 mg- 1 g/da. Perfusin:
dilucin 1:1 (ej.: 100 mg-5 amp.- en 90 cc de SF; 200 mg -10 amp.- en
180 cc de SF, etc.) desde 3 ml/h (72 mg/da).
9. INHIBIDORES COMPETITIVOS DEL EFECTO DE SEDANTES

FLUMAZENIL (ANEXATE)
Presentacin: ampollas de 0,5 mg/5 ml. Bolus: 4 g/kg pudindose repetir
cada minuto hasta 25 g/kg.
0,25 mg o ampolla 2 mg o 4 ampollas en adulto de 70 kg. Perfusin:
1,5 5 g/kg/h. 0,1-0,4 mg/h en adulto de 70 kg. Diluir 2 ampollas (1 mg)
en 100 cc de SG 5% o SF. Administrar 10-40 ml/h.
NALOXONA (NALOXONA ABELL)
Presentacin: ampollas de 1 ml. Con 0,4 mg. Bolus: 0,1-2 mg ev cada 2-3
min. Mx. 10 mg
Perfusin de mantenimiento: 5-15 g/kg/h. Diluir 5 ampollas (2 mg) en
100 cc SF o SG 5%. 17-50 ml/h.
10. INTROPOS Y VASOCONSTRICTORES

ADRENALINA (ADRENALINA LLORENTE)
Presentacin: Ampollas de 1 mg/1 ml. Dosis: 0,015-0,2 g/kg/min.
Perfusin: 2 mg (2 ampollas) en 100 cc de SF o SG 5%.
352
26/5/08 01:11:18
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
2 g/kg/min.
3 ml/h
4 ml/h
4 ml/h
5 ml/h
5 ml/h
6 ml/h
4g/kg/min.
6 ml/h
7 ml/h
8 ml/h
10 ml/h
11 ml/h
12 ml/h
6g/kg/min.
9 ml/h
11 ml/h
13 ml/h
14 ml/h
16 ml/h
18 ml/h
8g/kg/min.
12 ml/h
14 ml/h
17 ml/h
19 ml/h
22 ml/h
24 ml/h
10g/kg/min
15 ml/h
18 ml/h
21 ml/h
24 ml/h
27 ml/h
30 ml/h
20g/kg/min
30 ml/h
36 ml/h
42 ml/h
48 ml/h
54 ml/h
60 ml/h
Frmacos (Apndice 2)
DOBUTAMINA (DOBUTREX )
Presentacin: viales de 250 mg/20 ml. Dosis: 2-20 g/kg/min. Perfusin:
500 mg en 250 cc de SG 5% o SF (dilucin 2:1). Ejemplo:
DOPAMINA (DOPAMINA BRAUN )

Presentacin: Ampollas de 200 mg con 5 ml. Dosis: Dopaminrgica:
hasta 2-3 g/kg/min. -adrenrgica: 3-10 g/kg/min. - adrenrgica:
10-20 g/kg/min. Perfusin: 500 mg (2,5 ampollas) en 250 cc de SG
5% o SF, o 200 mg (1 ampolla) en 100 cc de SG 5% o SF. Igual dilucin
que dobutamina (2:1). Ver cuadro anterior.
ISOPROTERENOL (ISOPRENALINA) (ALEUDRINA )
Presentacin: ampollas de 200 g/1 ml. Dosis: 0,05-0,4 g/kg/min.
Perfusin: 2 mg. en 100 cc de SG 5% o SF
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
0,05g/kg/min
8 ml/h
9ml/h
11ml/h
12ml/h
14ml/h
15ml/h
0,1g/kg/min.
15ml/h
18ml/h
21ml/h
24ml/h
27ml/h
30ml/h
0,2g/kg/min.
30ml/h
36ml/h
42ml/h
48ml/h
54ml/h
60ml/h
0,3g/kg/min.
45ml/h
54ml/h
63ml/h
72ml/h
81ml/h
90ml/h
0,4g/kg/min.
60ml/h
72ml/h
84ml/h
96ml/h
108ml/h
120ml/h
NORADRENALINA (NORADRENALINA BRAUN)

Presentacin: Ampollas de 8 mg/4 ml (bitartrato, equivalente a 4 mg de
noradrenalina base).
Dosis: 0,05-0,5 g/kg/min. Perfusin: 8 mg (2 ampollas) en 80 cc de SG
5% o SF. 2-30 ml/h en adulto de 70 kg.
353
26/5/08 01:11:18
Frmacos (Apndice 2)
11. RELAJANTES MUSCULARES

SUCCINILCOLINA (MIOFLEX)
Presentacin: ampollas de 100 mg/2 ml. Dosis de induccin: 0,6-1,1 mg/kg.
VECURONIO (NORCURN)
ROCURONIO (ESMERN)
12. SEDANTES Y AGENTES RELACIONADOS

CLORACEPATO (TRANXILIUM)
Presentacin: viales de 20, 50 y 100 mg. Dosis: 25-50 mg 6-12 h. Dosis
mxima: 800 mg (excepto en el ttanos).
DIACEPAM (VALIUM)
Presentacin: ampollas de 10 mg/2 ml. Su administracin ev rpida
puede producir apnea. Sedacin: 0,03-0,1 mg/kg. Perfusin 2-10 mg/h.
Diluir en SG o SF (dilucin 1:5). Convulsiones: 0,05-0,2 mg/kg/10-15
min. (mx. 30 mg).
MIDAZOLAM (DORMICUM)
Presentacin: ampollas de 15 mg/3 ml. Sedacin: 25-75 g/kg, 2-5 mg
en adulto de 70 kg.
Induccin: 0,15-0,3 mg/kg. Perfusin: 250 mg en 250 cc de SG 5 % o
SF. Dosis: 0,05-0,4 mg/kg/h. Segn respuesta.
PROPOFOL (DIPRIVAN)
Presentacin: ampollas de 20 y 100 ml al 1% (1 cc=10 mg) y 50 ml al
2%. Dosis de induccin: 1-2,5 mg/kg.
Perfusin: No precisa diluyente. 1-5 mg/kg/h 7-35 ml/h en adulto de 70
kg. Segn respuesta clnica.
FENTANILO (FENTANEST)
Presentacin: ampollas de 0,150 mg/3ml. Bolus: 1-3 g/kg. -1 ampolla
en adulto de 70 kg.
Perfusin continua: 0,7-2 g/kg/h. Diluir 4 ampollas=0,6 mg en 100 cc
de SG 5% o SF y pasar a una velocidad 8-23 ml/h.
ETOMIDATO (HYPNOMIDATE )
Presentacin: ampollas de 20 mg/10 ml. Dosis de induccin: 0,2-0,4
mg/kg. 14-28 mg en adulto de 70 kg.
354
26/5/08 01:11:19
NITROGLICERINA (SOLINITRINA)
Presentacin: Ampollas de 5mg/5ml. Dilucin: 25 mg (5 amp.) en 250
cc de SG 5%.
Perfusin: 10-30 g/min. Iniciar a 10 ml/h y subir hasta 40 segn
respuesta clnica.
NITROPRUSIATO (NITROPRUSSIAT FIDES)
Presentacin: ampollas de 50 mg/5ml. Dilucin: 1 ampolla en 250 cc
de SF o SG 5%.
Perfusin: 1-10 g/kg/min. Iniciar la perfusin a 15 ml/h y subir hasta
100 ml/h segn respuesta clnica (no mas de 10 min. de dosis mxima).
Mximo 48 horas.
Frmacos (Apndice 2)
13. VASODILATADORES
LABETALOL (TRANDATE)
Presentacin: ampollas de 100 mg/ 20 ml. Bolus: 5-20 mg en intervalos
5-10 min. No sobrepasar los 300 mg.
Pefusin: diluir 200 mg ( 2 amp.) en 200 cc de SG 5%. 15-80 ml/h segn
respuesta.
NIMODIPINO (NIMOTOP)
Presentacin: frascos de 10 mg/50 ml. Dosis: 0,5-2 mg/h. 2,5-10 ml/h.
No precisa dilucin. Utilizar sistemas opacos.
URAPIDILO (ELGADIL)
Presentacin: amp. de 50 mg/10 ml. Dosis: 25 mg. Perfusin: 2 mg/min.
Dosis habitual: 9-30 mg/h mx. 60 mg/h
355
26/5/08 01:11:19
Palabras clave
356
Palabras clave
Aclaracin: cuando la referencia es en un estilo de letra mas grueso y en cursiva, se le dirige a un captulo.
Cuando es a una pgina con el nmero de la misma en rojo, es una referencia a una pgina de Pediatra.
AAS
77, 90, 233
ABC (Airway,Breath,Circulatory,neurologic)
137
Accidente isqumico transitorio
43
133-134
Acenocumarol
208
Aciclovir tpico
267
Acidosis lctica
148
Acidosis metablica
171-173, 321
ACTP angioplastia coronaria tcnica percutnea 59, 77
ACxFA
83-84, 319
Adenosina
85, 319
ADH
157
Adrenalina
54, 62, 291, 293
AESD actividad elctrica sin pulso
50
Aftas orales
285
142-145
Agudeza visual, disminucin de
267
lcalis
254
Alcalosis metablica
174-176
Alergeno
279
Amchafibrn
274
Amilasa orina, srica
126
Amiodarona
54, 84, 88, 291, 318
Amoxicilina, amoxicilina-clavulnico 179, 181, 257, 339
Anafilaxia
279, 303
Analgesia, sedacin
64, 334-335
97-98
92-94
Angioedema
279, 303
Angiografa cerebral
135
Anion GAP
171
Anticoagulacin, anticoagulantes
83, 208
Anticoncepcin de emergencia
276-277
Anticuerpos antidigital
244
Antidepresivos tricclicos, intoxicacin 228-229
Antdotos
221
Anuria
55, 213, 292
Arteriografa
44, 95, 119
Artritis sptica
190
Artrocentesis
191
Ascitis
113-115
Asistolia
54, 290
Asma
108-109, 312
Atenolol
74
Atropina
54, 80, 290
Bacilos gram -
190, 203
Bacteriemia
101, 305
BAV
80
Benzodiacepinas, intoxicacin
222-223
Beta agonistas
62
Betabloqueantes, intoxicacin
238-240
BHCG
274
Bicarbonato
172, 291
Bilirrubina
113, 121
Biopsia endometrial
274
Body packer
224, 243
Body stuffer
243
Bradiarritmia
80-81
Bradicardia
80
Bragard
188
Broncoespasmo
312-313
Bronquiolitis
314-316
Calcifediol
168
Calcio
167
Calcitriol
168
Clculo sodio real
217
Cmara hiperbrica
251
Campylobacter
37
Candidiasis
281, 285
Captopril
74
Carbn activado
219
Carboxihemoglobinemia
250
Carcinoma pulmon
281
Custicos, intoxicacin
254-256, 332-333
Cefalea
46-48
Ceftriaxona
114, 177, 184, 306
Cefuroxima-axetilo
177, 181, 262
147-149
Cetosis simple
152-153
Ciclopentato 2%
248
Ciprofloxacino
181, 204, 261, 308
Cistitis
182
CLH-
171
Clonazepam
131, 302
Clopidogrel
77
Cloruro potsico
164
Clostridium
37
Coagulopata
208-209
Cocana
241-242
Cocos gram +
190, 203
Cdigo Ictus
45
Colangitis
36
26/5/08 01:11:19
Drenaje torcico
Drenaje ventrculoperitoneal
Drop attacks
E coli
EAP (edema agudo de pulmn)
Eccema
Edema cerebral agudo
Electrolitos, correccin
Embarazo ectpico
Embolia arterial
Emisin de sangre por boca
EMLA crema
Encefalitis
Endocarditis
Endoftalmitis
Epiescleritis/Escleritis
Epiglotitis aguda
Epistaxis
EPOC
Ergticos
Ericksen, maniobra de
Eritema
Eritema nodoso
Erosin corneal
Escarlatina
Esmolol
Espironolactona
Estreimiento
Estreptokinasa
Etanol, antdoto
Etanol, intoxicacin
Exantema
Fabere, maniobra de
Factor VIIa
Faringoamigadalitis
Fentanilo
Fiebre, sin focalidad
Fiebre botonosa
Fine (clasificacin pronstica)
Fisostigmina
Flapping tremor
Flecainida
Flumazenilo
Fluormetolona
Fluorquinolonas
Fluotest
Flutter (aleteo) auricular
FO (Fondo de Ojo)
Fomepizol
Fosfomicina
70, 105, 112

136
27
37, 181
15, 73
282
161
150
274
95
40
335
124-125
24, 295
178
269
267
310
257-258
106-107
47
188
282
283
267
283
72, 93
76
42
78
253, 328
226
283-284
188
61, 208
177, 307
334
39, 305-306
281
180
221, 328
125
83-86, 319
25, 222, 300, 329
267
181
267
86, 318
15, 74, 268, 317
43-45
221, 252
177, 345
Palabras clave
Colestasis
121
Clico nefrtico
217-218
Colirio cilopljico
268
Coloides
62, 91, 293
Coma
24-26, 298-300
Coma hiperosmolar
149-151
Conjuntivitis
267
Conmocin cerebral
137
Contencin mecnica
142, 145
Convulsin febril
301
Coronario, sndrome
77-79
CPAP
75
Creatinina
185
Crisis comicial
130-132
Crisis convulsiva. Estado de mal convulsivo 301-303
Cristaloides
56, 62, 119
Cuerpo extrao (aparato digestivo)
322-324
Cuerpo extrao (vaginal)
278
Cultivo
187
CVE (cardioversin elctrica)
83, 86, 87
Dantroleno
237
Dermatitis atpica
282
Dermatitis seborreica
284
Derrame pericrdico
90
Derrame pleural
110-112
Deshidratacin aguda en pediatra
320
Desprendimiento (de vtreo, de retina)
269, 270
Dexametasona
184, 207, 311
Dexclorfeniramina
62, 279, 304
Diabetes, complicaiones agudas
146
Diabetes inspida central
161
Diarrea
37-38
Diazepam
144, 223, 329
Difenhidramina
62, 304
Difosfonatos
170
Digitlicos, intoxicacin
244-245
Digoxina
83, 245, 318
Dmero D
41, 57, 101
Diseccin artica
33, 72, 92
Disnea
30-32
Distona aguda
221
DM, complicaciones de
146
Dobutamina
75, 353
Dolor abdominal
36
Dolor coronario
33
Dolor osteomuscular
33
Dolor pericrdico
33
Dolor pleurtico
33
Dolor psicgeno
33
Dolor torcico
33-35
Done, nomograma
234
Dopamina
69, 294
357
26/5/08 01:11:19
Palabras clave
358
Fractura base crneo

137, 295
Fracturas abiertas
192-194
Fracturas costales
69
Fracturas de cadera en geriatra
195-196
Fracturas del hmero proximal
199-200
Fracturas del radio distal
197-198
Fractura esternal
69
Fracturas faciales: lefort
137
Furosemida
75, 114, 159, 166, 293
FV fibrilacin ventricular
54, 85, 290
Gangrena de fournier
215
Gastroenteritis aguda
37
G-CSF
204
Gestacin endouterina
274
Gestacin intrauterina no evolutiva
275
Giardia lamblia
37
Glasgow, escala de
137,138, 296
Glaucoma
267
Glucagn
62, 155, 328
Glucobionato clcico
166
Gluconato clcico 10%
166
Glucosmon
26, 155, 300
Golpe de calor
26, 305
Haemophilus influenzae
178, 307
Helicoidal, taquicardia
87
Hemartros
191
Hematuria
49-50, 181
Hemodilisis
161, 221, 235
Hemoptisis
41-42
116-118
119-120
Hemorragia digestiva en pediatra
324-325
135-136
Hemotrax
64-70
Heparinas de bajo peso molecular
99
Hepatitis
121, 283
Hepatocarcinoma
113, 118, 124
Herpes simple, herpes zster
267, 283, 286
Hidralazina
73
Hipercalcemia
169-170
Hiperemia conjuntival
267
Hiperglicemia simple
152-153
Hipermenorrea
274
Hipernatremia
160-162
Hiperpotasemia
165-166
Hipoalbuminemia
166
Hipocalcemia
167-168
Hipodipsia primaria
161
Hipoglicemia
24, 26, 154-156, 294
Hiponatremia
157-159
Hipopotasemia
163-164
Hiposfagma
267
Hipotermia
24
HTA/emergencia hipertensiva
75-76
Hugues, clasificacin de
271
INR
208
ICP 1 (intervencin coronaria percutnea)
80
Ictericia
121-123
Indometacina
90, 190
Infecciones ms frecuentes, antibiticos 177-178
181-182
Infecciones respiratorias en pediatra
307-309
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
246
Inmunodeprimidos
203
75-76
185-187
Insuficiencia respiratoria
31
Insulinoterapia
147, 150, 152
Intento de autlisis
141-143
Intertrigo
282
Intoxicaciones por txicos y frmacos
219-255
Intoxicaciones en pediatra
327-329
Intrasea (va admn.)
290
Isoproterenol
80, 293
95-96
Labetalol
74, 93
Lactato
56
Laringotraquetis aguda en pediatra
310-311
Lasgue
188
Laxantes
125
LCR
135, 183
Legionela
177, 180
Legrado
275
Levocabastina
267
Levofloxacino
107, 179, 193
Levonorgestrel
276
Lidocana
54, 87, 291
Litiasis renal
49, 122, 182, 217
Litiasis biliar
126
Litio, intoxicacin
248, 249
Lues
281
Lumbalgia aguda
188-189
Magnesio
54, 167
Marcapasos
59, 81, 293
MASCC, escala de riesgo
204
MAV
78, 136
Meningismo
39
Meningitis
183-184, 298, 300
Meningococo
183
Metales pesados
24
Metanol, intoxicacin
252-253, 327
Metilprednisolona
63, 109, 313
Metrorragias
274-275
Micosis
286
26/5/08 01:11:19
Politraumatizado, atencin a
64
Portadores humanos de drogas
243
Prednisona
90, 109
Procainamida
86, 88
Propafenona
83
Propranolol
77, 93
Prostatitis
50, 177, 181, 214
Prtesis cava
202
Pseudomonas aeruginosa
179
Psoriasis
281
Pulso paradjico
62
Prpura
283
QT largo
87, 88
Quemados
61
Quemaduras trmicas
271
Queratitis, actnica
271
Ramsay, escala de
335
Ramson, criterios de
127
Ranitidina
64
Reanimaci cardiopulmonar bsica
52-53
Resincalcio
165
213-214
Retinopata
74, 269
Rochester, criterios de
305
Rotura diafragmtica
70
R-TPA
77
Rumack-Matthews, nomograma
231
S. Cullen
126
S. Grey-turner
126
Salbutamol
109, 166, 312
Salicilatos, intoxicacin
233-235
Salmonella
37
Sarampin
283
Sarna
286
SCASEST
34, 78
Sdme. del robo de la subclavia
27
Sdme. de compresin medular
205-207
Sepsis
178, 209, 308
Shigella
37
Shock, diagnsticos diferencial
55-58
Shock anafilctico
62, 293
Shock cardiognico
59, 293
Shock obstructivo
63, 293
Shock hemorrgico
61
Shock hipovolmico
61, 321
Shock sptico
60, 294
Signo de Bell
260
Signo de Prehn
215
Signo de Romberg
264
Signo del trago
261, 308
Sncope
27-29
Sncope en pediatra
316-317
Palabras clave
Mielinolisis pontina
158
Migraa
47, 317
Mobitz
80, 81, 229
Monoartritis aguda
190-191
Monxido de carbono, intoxicacin 24, 26, 250-251
Morfina
73, 93, 334
Moxifloxacino
101, 177, 262
Muerte sbita
27
N-acetilcistena
230, 330
Naloxona
26, 225, 299, 330
Necrosis tubular aguda
163, 185
Neumococo
179, 183
Neumomediastino
70
Neumona
31, 179-180, 308
Neumotrax
31, 58, 63, 104-105
Neurolpticos, intoxicacin
236-237
Neutropenia febril
203-204
Nimodipino
133, 135
Nistagmus
264, 327
Nitratos
33, 59, 75
Nitroprusiato
59, 81, 93
NOIA (neuropata ptico-isqumica anterior)
270
Noradrenalina
59, 61, 293
Oclusin ocular
271
Ojo rojo
267-268
Opiceos, intoxicacin
224-225, 327
Orquiepididimitis
215
Osmolaridad plasmtica, urinaria
157
Otalgia aguda
261-262
Otitis externa aguda
261, 308
Otitis media aguda
307
Otoscopia
261, 266, 307
Pancreatitis aguda
126-128
Paracentesis
113, 115
Paracetamol, intoxicacin
231-231, 330-331
52-54, 289-291
259-260
Parlisis flccida
165
Parestesias
165
Pediculosis
286
Pentotal
302
Pericardiocentesis
59, 63, 90
Pericarditis
89-91
Peritonitis
130, 177
Peritonitis bacteriana espontnea
113-114
Piel, infeccin
177
Pielonefitis
181
Pila de botn, ingesta de
324
Pitiriasi rosada de Gibert
282
Pitiriasi versicolor
282
Plaquetas
61, 209, 211
Plasma
61, 211
359
26/5/08 01:11:19
Palabras clave
360
Sndrome de vena cava superior

201-202
215-216
Sndrome anticolinrgico
236
Sndrome confusional
144
Sndrome constitucional
39
77-79
Sndrome de Bartter
163
Sndrome de Stevens-Johnson
283
Sndrome de Sweet
283
Sndrome del seno carotdeo
27
Sndrome hepatorrenal
113
149-151
Sndrome neurolptico maligno
237
Sndrome tardo, monxido de carbono
251
Sodio urinario
113, 157
Sodio, potasio, cloro
147
Soporte vital bsico
52
Sordera
251, 259, 308
Status convulsivo
131, 302
Sulfato de magnesio, sales de magnesio
167
Taponamiento cardaco
27, 63, 90, 290
Taponamiento nasal
257
Taquiarritmias
82
Taquicardia supraventricular
86, 318
Taquicardia ventricular
87-88
Taussig, score
310
31, 57, 63, 102-103
TEP
Tetania
166
Tiempos de coagulacin
209
TL (tromblisis)
78
TNK
78
Tobramicina colirio
267
Toracotoma urgente, indicaciones
69
Trax inestable
68
Torsades de pointes
87
Torsin testicular
215
Transfusiones de hemoderivados
210-212
Transiluminacin
215
65-67
Traumatismo craneoenceflico 137-139, 295-297
Traumatismo ocular
271-273
Traumatismo torcico
68-70
Trada de Wiple
154
Triptanes
47
Tromblisis
59, 63
Trombosis arterial
95
Trombosis venosa profunda
99, 101
Troponina I
34, 78
Tubaritis
262
Urapidilo
73
Uretritis
181, 286
Urticaria
279-280, 304
Uvetis anterior
267
Valproato
131, 302
Varicela
283
Varices esofgicas
326
Vasculitis
283
Vasodilatador
75
Vasoespasmo
136
Verapamilo
85, 245
Vrtigo
264-166
Virus respiratorio sincitial
310, 314
Vitamina k
208, 328
Warfarina
83, 99, 208
Wells, criterios de
99
Wenckebach
81
Wernicke, encefalopata
24, 26, 143
Wood-Downes, escala de
312
WPW (sndrome de Wolff-Parkinson-White) 82, 83, 85
Yersinia
37
26/5/08 01:11:19

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La prctica diaria en medicina de urgencias requiere la comprensin

y utilizacin de mltiples conocimientos que engloban a todas las

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Nos emplazamos a una prxima edicin.

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Manual Consulta Rapida URG (2 edicion).indd 8

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Ballesta Lpez, Laura

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Cabestany Rodrguez, Brenda

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Cantero Mariano, Germn

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Casajuana Garca, Mireia

Mdico de Atencin Primaria

Castellanos Robles, Juan

Jefe del Servicio de C.O.T.

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Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

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Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

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Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

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Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Gonzlez Callizo, Otilia

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Guiteras Val, Pere

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Jacob Rodrguez, Javier

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias

Manual Consulta Rapida URG (2 edicion).indd 9

Juan Pastor, Antonio

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Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

Lpez Cans, Rubn

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

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Palom Rico, Xavier

Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

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Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.

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Mdico responsable de la Unidad de

(San Juan de Dios)

Prez Fernndez, Xose

Medico adjunto del Servicio de Medicina