FORMATO DE INSPECCIN AMBIENTAL DE ESTACIONES BASE

VERSIN: 05

DATOS GENERALES DE LA INSPECCION

Nombre del emplazamiento

Obra de

Telefnica del Per

Departamento

Provincia

Direccin
Nombre del
Inspector

Fecha de
Inspeccin

Telefnica Mviles Tipo

Rural

Urbana

Distrito

Nmero de
Supervisin
Cdigo de la Obra

Empresa/rea
Proveedor de Obra
Integral
CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES

Proveedor de Adquisicin de Sitios

Proveedor de RF

Licencia de Construccin
SI
(En Obra)

SI
NO
(Ausente en Obra) (Contingencia Social)

Licencia de Instalacin de EBC

Fecha de Emisin de la Licencia

NO
(Contingencia
Municipal)

NO
(Coubicacin
Nextel, Claro,
Telefnica)

NA
( Slo RF)

NO

NO

SI

Fecha de Inicio de Obra Civiles

SI
Cumple?

NO

NO

SI

NO

Nmero de Tanques

SI

NO

Cuenta con Kit Anti

Derrames

NO
Permiso DGH - Permiso de instalacin de Tanques de Combustible
Tercera

Cuenta con tanques de combustibles?

En el rea de ubicacin de los tanques el suelo
se encuentra impermeabilizado con sistema anti
derrames
Levantamiento de observaciones de la visita anterior
TIPO DE RESIDUOS

GENERACIN DE RESIDUOS
SI
NO
Existencia de recipientes rotulados
Existen
Residuos
Actualmente
pertenecen a la
Residuos?
etapa de:

Capacidad Total de
la Instalacin (m3)
SI

NO

Licencia Tanques
de Combustible
SI

OBSERVACIONES

NO

Cumple?

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

SI

NO

OOCC/
ENERGA

RF/TX

SI

NO

CUMPLE? ( A considerar: Slo cumplir cuando se hayan considerado como "SI" todos los requisitos previos)

SI

NO

El personal de la obra tiene conocimiento del Sistema de Gestin Ambiental ISO 14001

SI

NO

Papel, Cartn
Cables
Residuos
Slidos No
Contaminados Plsticos
Tecnopor
Metales ,chatarra
Concreto
Residuos
Inertes

Desmontes
Restos de madera

Residuos
Slidos
Peligrosos

Envases vacos de (pinturas, solventes,

aerosoles).
Brochas, rodillos, trapos impreganados
con sustancias peligrosas (pinturas,
grasas y aceites).
Envases de lubricantes y combustibles
Tierras contaminadas
Aditivos para construccin

DERRAMES

Thor Gel

Combustible , lubricantes
Indicar nombre de la EPS - RS:

INCIDENCIAS / OBSERVACIONES