UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISIN DE CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERA
CAMPUS CAJEME
ENFERMERA CLNICA II
IV SEMESTRE
CICLO 2015 1

TTULO
PROCESO ENFERMERO EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN DEL AREA
DE GINECO-OBSTETRICIA A PACIENTE FEMENINO CON DX EMBARAZO DE
34 SEMANAS DE GESTACIN + ASMA + HIPERTENSIN ARTERIAL CRONICA
21 DE ENERO AL 04 DE FEBRERO DE 2015.

ALUMNO: SOTO SNCHEZ JUAN CARLOS

MATRICULA: 213203706
SEMESTRE: IV
GRUPO: 2
MATERIA: ENFERMERA CLINICA II
COORDINADORAS:
LIC. EN ENF. ROSARIO HARO
E.E.P. GABRIELA VELA CARRERA
LIC. ENF. BETHSABELL DENNIS YPIZ
LIC. ENF. MARA JESS GARCA ZAVALA

CD. OBREGN, SONORA. MIRCOLES 28 ENERO 2015.

CONTENIDO:
1.

Introduccin

2.

Objetivos

3.

Metodologa

4.

Historia de enfermera

5.

Examen fsico

6.

Resultados de laboratorio

7.

Documentacin

8.

Listado de Diagnsticos de enfermera

9.

Planes de atencin

10.

Planes de alta

11.

Conclusiones y sugerencias

12.

Bibliografa

13.

Anexos

INTRODUCCIN

Este proceso de enfermera va dirigido a una paciente femenina de 29 aos de

edad dx embarazo de 34 semanas de gestacin + asma + hipertensin arterial
crnica, ha trado algunas complicaciones a su salud, teniendo que estar en
completo reposo durante la hospitalizacin. Este proceso de enfermera se integra
de una exploracin fsica y una historia clnica estos dos elementos nos ayudaron
a encontrar datos relevantes acerca de la salud de la paciente, tambin para poder
conocer algunas deficiencias que sufre o carencias de las mismas, con ayuda de
exmenes de laboratorio y por ltimo se realizarn planes de cuidado para ayudar
a la recuperacin de la paciente, los diagnsticos de enfermera que se ordenaran
por medio de su prioridad, la conclusin de todo el proceso y para terminar las
referencias bibliogrficas.

OBJETIVOS:
General:
Evaluar a la paciente de forma integral para conocer su estado de salud y
poder realizar los planes de cuidado que le ayudaran a mejorar su salud de
forma rpida y eficaz.
Especficos

Tener una buena empata con la paciente a la hora de realizar cualquier tipo

de procedimiento
Poner en prctica la valoracin de enfermera segn patrones funcionales

de salud de M. Gordon.
Elaborar planes especficamente para la paciente que ayudaran a mejorar

su estado de salud.
Darle una enseanza a la paciente acerca del autocuidado, como lo puede
aplicar y explicarle las ventajas que existen al tenerlo.

METODOLOGA

Tiempo: La valoracin se realiz el 21 de enero de 2015, y el proceso del 21 de

enero al 04 de febrero de 2015.
Lugar: Hospitalizacin de ginecologa y obstetricia del Hospital del Nio y la Mujer.
Universo de trabajo: La paciente y su familiar
Recursos humanos: Alumno de la Lic. En Enfermera de UNISON con apoyo de
maestras, Lic. Enf. Bethsabell Dennis Ypiz. Y Lic. Enf. Rosario Haro y personal
de salud que labora en hospitalizacin de ginecologa y obstetricia.
Recursos materiales: Cinta de medir, pluma, lpiz, hojas blancas, gua de
Marjory Gordon focalizada para paciente gineco-obstetrica y del adulto.
Instrumentos: termmetro digital, baumanometro manual, estetoscopio y recursos
propios del hospital
Libros: NANDA, NIC Y NOC.
Recursos financieros:
Cinta de medir
Pluma de cuatro colores
Lpiz
Hojas Blancas
Impresiones
Carpeta y broche Baco
Total

$15.00
$8.00
$5.00
$20.00
$40.00
$10.00
$98.00

Los costos de la realizacin de este trabajo sern solventados por el alumno de la

Lic. De Enfermera.

HISTORIA DE ENFERMERA.
SECCIN I.- DATOS SUBJETIVOS (VALORACIN SUBJETIVA)

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: J.I.H.H.
Edad: 29 aos
Sexo: Femenino
Persona para contactar: G.H. (Su mam)
Domicilio: Tesopaco
Procedente de: Hogar con familia
Llegada: por su propio pie.
Motivo de hospitalizacin y/o solicitud de atencin: Hipertensin arterial crnica y
asma.
Ultimo ingreso en el hospital: No lo recuerda
Servicio: Hospitalizacin de Ginecologa y Obstetricia
No. De cama: 23
Fecha de valoracin: 21/01/2015
Fecha de ingreso: 17/01/2015
Diagnstico: embarazo de 34 semanas de gestacin + asma + hipertensin arterial
crnica

Tratamiento mdico
Medicamento

Dosis

Va

Dexametasona
Alfametildopa
:

4 mg c/6 horas
250 mg c/12 horas

Intravenosa
Oral

ANTECEDENTES
Antecedentes personales patolgicos: Refiere no haber tenido ningn
tratamiento quirrgico o mdico.

Antecedentes personales no patolgicos: Inmunizaciones completas.

Antecedentes heredofamiliares: Su papa sufre de hipertensin al igual que ella.
Antecedentes ambientales: La vivienda est construida de concreto, cuenta con
ventilacin natural y artificial, tiene 9 habitaciones que se utilizan como bao, para
dormir, la sala y tambin la cocina. Cuenta con mobiliario acorde a las
necesidades, tiene sanitario con drenaje, fuera de la vivienda (aprox. 3 metros),
dice asear la casa diariamente (tomndose 2 horas del da para limpiarla), hay
presencia de vectores (mosquitos), no utiliza ningn tipo de medida de control de
vectores y no tiene convivencia con animales domsticos dentro de la vivienda.
Antecedentes prenatales: Paciente femenina de 29 aos gesta 1, Para 0,
Abortos 0, Cesreas 0. Acudi al Hospital del Nio y la Mujer con sntomas de
hipertensin (Dolor de cabeza fuerte y cambios en la visin) se ingres
rpidamente para tenerla bajo observacin. La primera vez de ingreso al hospital
fue esta ocasin. Se aplic vacuna de Toxoide Tetnico en dos dosis, dice no
haber tenido contacto con enfermedades transmisibles durante el embarazo.
Refiere ingesta de Dexametasona, Alfametildopa y cido flico. La paciente no
asisti a ninguna consulta prenatal, niega consumo de alcohol, consumo de
tabaco y drogas, refiere usar el condn y la pastilla del da siguiente como
mtodos anticonceptivos. La paciente solo se realiz ultrasonidos y dice tener
estreimiento durante el embarazo.
La paciente se senta mal durante la valoracin del trabajo de parte (deca que no
poda respirar) por esa razn no se pudo realizar esa parte.

Patrones de salud:
1. Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la Salud.

La paciente refiere tener una historia de salud enfermiza (Resfriador y dolores de

estmago) en este momento se siente mal ya que tiene mucha dificultad para
respirar, comenta que se cepilla 2 o menos veces al da, se baa un da s y un
da no cambia de ropa limpia al baarse pero a veces cambia de ropa limpia sin
baarse, se lava las manos antes y despus de comer y tambin antes y despus
de usar el sanitario.
No consume tabaco pero si consume bebidas alcohlicas, lo hace una o dos
veces al mes, no consume otras sustancias toxicas, es alrgica a la ampicilina y
no asiste a revisin mdica a no ser que se sienta mal, tampoco se hace revisin
dental, no realiza ningn tipo de ejercicio, hace uso de remedios caseros (T) y
dice conocer la causa de su hospitalizacin (hipertensin), coopera y sigue las
recomendaciones mdicas y de enfermera, actualmente se le administra
dexametasona (4 mg c/6 horas, IV.) y alfametidopa (250 mg c/12 horas VO.)
Las condiciones de su vivienda son de concreto con una ventilacin natural y
artificial dice tener 9 habitaciones que se usan como bao, habitaciones para
dormir, sala y la cocina, cuenta con iluminacin natural y artificial. Cuenta con
mobiliario acorde a las necesidades bsicas, tiene sanitario a drenaje que se
encuentra 3 metros afuera de la vivienda, comenta que la casa se limpia
diariamente (normalmente ella toma 2 horas del da para hacer limpieza), en su
casa hay presencia de vectores (mosquitos) y no se toma ninguna medida para
controlar este vector. No hay convivencia con animales domsticos dentro de la
vivienda.
2. Patrn Nutricional Metablico.
Menciona tener una dieta completa, no ingiere complementos especficos, come 3
veces al da, desayuno a las 9:00 am compuesto de ejotes, meln, tortillas y jugo
de durazno, durante la comida que fue a las 3:00 pm comi carne con verdura,
pan, lentejas y jugo y en la cena a las 8:00 pm compuesta de papas con queso,
papaya, avena y tortillas, la paciente refiere no comer entre horas.

Le desagrada la cebolla, toma 3 litros de agua aproximadamente al da, dice tener

un apetito normal, no hay presencia de nauseas o vomito. Comenta haber
aumentado de peso los ltimos 6 meses (3 kg) no tiene ninguna dificultad para
deglutir, no tiene problemas en la piel, su cuero cabelludo no tiene ningn cambio
y en las uas tampoco hay, no refiere tener dolor abdominal, agruras, distensin,
no cuenta con sonda nasogstrica, nutricin parenteral-enteral o gastrostoma.
3. Patrn de eliminacin
La paciente menciona tener evacuaciones normales, con una frecuencia de dos
veces al da, su ltima evacuacin fue ayer dentro de los lmites normales, no usa
laxantes y supositorios. Dice tener flatulencias pero niega la presencia de
estreimiento, diarrea, hemorroides, sangrado, ostomias, incontinencia, dentro de
los lmites normales y no hace uso de aparatos auxiliares. Refiere tener hbitos de
evacuacin urinaria dentro de los lmites normales pero con ardor y prurito,
urgencia diurna y nocturna, no hay alteraciones ni fuerza o cambios en la
continuidad de la emisin.
4. Patrn de Actividad y Ejercicio
La paciente dice no tener cambios en la funcin cardiaca, o en el estado vascular
perifrico pero si en el respiratorio (Fatiga al estar comiendo o sentada) y tambin
cambios neuromusculares (calambres y dolor), realiza actividades domsticas
como bordado, ella puede realizar su autocuidado pero con la ayuda de una
persona y tambin ocupa un bastn para caminar.
5. Patrn de Sueo y Descanso
Dice tener de 4 a 5 horas de sueo nocturno (de 1 am a 6 am) toma siestas
aproximadamente de 3 horas, lo que le ayuda a dormir es que haya silencio y
refiere tener cambios de humor cuando no duerme bien, se siente irritada y
bosteza mucho. La paciente ha estado teniendo mucha dificultad para dormir
durante la hospitalizacin a causa del problema respiratorio por el que est
pasando.

6. Patrn Cognitivo-Perceptivo
Su audicin se encuentra dentro de los lmites normales (se le tronaron los dedos
a 30 cm alejados de sus odos y refiri haberlos escuchado perfectamente), refiere
no tener vrtigo, su visin se encuentra alterada, usa lentes (miopa en ambos
ojos), tiene problemas para distinguir olores (a causa de la obstruccin de sus vas
areas), no presenta alteraciones en su memoria, se le pregunt si recordaba en
que escuela primaria iba y respondi con rapidez y seguridad, refiere encontrarse
orientada en espacio y tiempo ya que saba que se encontraba en el Hospital del
Nio y la Mujer de Ciudad Obregn y el da que era, no tiene ningn cambio en su
tono de voz ni en su fluidez en el discurso. Afirma notar cambios en la sensibilidad
al calor, su manera de aprender es observando. Tiene dificultad para tomar
decisiones, se considera a s misma como una persona muy indecisa.
7. Patrn Autopercepcin y Concepto de s Mismo:
La paciente siente preocupacin en relacin a su hospitalizacin, le preocupa que
no se le baje la presin, no tiene amputaciones ni cicatrices, no tiene temor a
perder o renunciar a algo que le guste, se describe como una persona alegre, se
siente conformo con lo que es dice que a veces pierde inters por la vida pero que
no tiene ideas para acabar con ella en alguna ocasin, no ha tenido cambios o
prdidas importantes este ao y sentirse mejor (de salud) le ayudara a estar ms
cmoda en este momento
8. Patrn de Rol-relaciones
La paciente J.I.H.H. es ama de casa de tiempo completo, se encuentra
actualmente soltera, su sistema de apoyo es su familia que cuenta con 2
miembros, su papa que es soldador y su mama que es ama de casa.

Es dependiente de su familia, hay un ingreso econmico aproximado de $5000.00

pesos, no tiene dificultad para comunicarse, no pertenece a ningn grupo,
asociacin, club, etc. Refiere tener amistad con vecinos.
9. Patrn de Sexualidad-Reproduccin
La paciente despus del parto no podr tener relaciones sexuales, est satisfecha
con el nmero de hijos procreados, no se hace prcticas de autoexamen mamario
mensual, no se hace examen cervico vaginal anual. No refiere ninguna presencia
de flujos, no se encuentra embarazada gesta 1 para 0 abortos 0 cesreas 0
menarquia a los 15 aos, practica el sexo seguro, su mtodo de planificacin
familiar es el condn.
10. Patrn de Afrontamiento-Tolerancia al Estrs
Menciona desesperarse cuando se preocupa o siente tensin y dice no hacer
nada para controlarla, presenta estas respuestas diariamente y lo atribuye a su
familia, dice sentirse atacada por ellos en algunos momentos y pelean varias
veces por cosas sin sentido (porque no limpio la casa, porque no hizo comida,
etc.)
11.

Patrn de Valores y Creencias.

No practica ningn tipo de religin y para ella los valores morales ms importantes
son la honestidad y la confianza.

SECCIN II: EXAMEN FSICO (VALORACIN OBJETIVA)

1. Aspecto General:
Encuentro paciente aparentando mayor edad a la cronolgica, posicin libremente
escogida, sin fascies caractersticas de dolor, alerta, consciente, orientada en
tiempo, espacio y forma.
2. Signos vitales:
La paciente tiene una temperatura de 36.5 pulso apical de 80 y perifrico de 72,
su tensin arterial es 150/100 se obtuvo haciendo uso del estetoscopio y
baumanometro, su respiracin es de 70 por min y tiene dificultad para respirar por
la nariz.
Como se mencion anteriormente, la paciente no poda respirar, y estaba irritada
por lo que no poda realizar la exploracin obsttrica.
3. Patrn Nutricional Metablico
No tiene ninguna dieta o apoyo nutricional su temperatura corporal es de 36.5 su
complexin corporal es obesa, pesa 168kg y mide 1.78m ndice de masa corporal
de 53.02 (Obesidad grado III Extrema o Mrbida). Piel color morena sin turgencia
ni lesiones o cicatrices, el estado de las uas es normal, discreto edema Godette
de 2mm. El cuero cabelludo se encuentra hidratado es de color negro y
abundante, la mucosa bucofarngea se encuentra ntegra y es de color rosada sin
lesiones, tiene reflejo nauseoso y no hay ningn tipo de obstruccin, utiliza
mascarilla de oxgeno sus piezas dentarias se encuentran ntegras y tiene una
higiene adecuada de ellas, su abdomen es globoso tiene un circunferencia
abdominal de 160cms. Simtrico no hay masas ni dolor y si hay ruidos
peristlticos.

4. Patrn de eliminacin
Evacuacin intestinal 1 vez por da, dentro de las caractersticas normales,
semilquidas, sin presencia de sangre, parsitos, ni dolor, con cantidad normal, la
regin perianal no se examin ya que la paciente no dio el consentimiento.
Evacuacin urinaria con frecuencia de 3 veces al da con caractersticas normales,
sin presencia de sangre, color amarillo, sin fuerza al orinar. La regin perianal no
se pudo examinar ya que la paciente no dio el consentimiento. No hay presencia
de sondas. Sudoracin en la espalda, olor normal.
5. Patrn cognitivo-perceptivo:
Agudeza visual se encuentra alterada, reflejos pupilares presentes y simtricos en
ambos ojos, pupilas isocoricas, normorreflecticas al estmulo luminoso y
consensual, ojos limpios y lagrimales permeables sin obstruccin, no hay ceguera
ni lesiones.
Odo externo integro sin alteraciones presentes, limpias, audicin intacta al
susurro de 30 cm de distancia, olfato afectado por la obstruccin de las vas
areas que sufra la paciente y reflejo de estornudo con torunda seca, sin
alteracin a la prueba de sensibilidad mediante pellizcos y gasa por encima de la
piel. Su dolor est en cero segn la escala numrica.
Memoria intacta se valor preguntndole hechos remotos y tambin hechos
recientes, su orientacin est intacta se muestra orientada en tiempo y espacio
6. Patrn Actividad Ejercicio:
Inspeccin

auscultacin

de

estado

respiratorio/circulatorio:

Frecuencia

respiratoria de 24 x ritmo y amplitud normal movimientos respiratorios: Trax

simtrico, normolineo, con movimientos de amplexin y amplexacin normales,
campos

pulmonares

sin

sonidos

presentes,

vesiculares/broncovesiculares

normales, con buena entrada y salida de aire, presencia de sibilancias, narinas no

permeables. Con presencia de tos, red venosa visible. Pulso con frecuencia de

74x ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono e intensidad, sin soplos, tensin
arterial de 150/100 mm/Hg, presencia de varices en la pierna derecha de color
azul.
Llenado capilar menos de 1-2 segundos, con catter vascular perifrico, limpio sin
seales de infeccin del 19 de enero de 2015. Capacidad de movilizacin
incompleta en ambos brazos y piernas. Marcha estable se le verifico cuando se
levantaba a ir al bao, se apoya con aditamentos. Su fuerza en manos y piernas
es fuerte, Reflejos osteotendiosos: Bicipital presente respondi adecuadamente al
estmulo con martillo ya que hubo flexin en el antebrazo, rotuliano presente se
extendi debidamente la pierna izquierda sin problema alguno, y aquiliano
presente la respuesta de la extensin plantar se dio sin problema alguno.
No hay ninguna ausencia de miembros y tampoco hay presencia de parlisis en
ningn miembro.
7. Patrn de sexualidad-reproduccin
La paciente se neg a esta parte del examen fsico. (No poda recostarse ya que
su problema para respirar se haca ms grave y la paciente se desesperaba)

SECCIN III (DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS):

1. Patrn Nutricional Metablico:
Examen:
Biometra hemtica

Cifras normales:

Cifras del usuario:

Eritrocitos

4.00-5.00 mil

4.17 mil

Hemoglobina

12-14 g/dl

10.5 g/dl

Hematocrito

35-42 %

36.0 %

Plaquetas

150,000-450,000 mm3

270,000 x mm3

Leucocitos

5,000-10,000 /mm3

10,000 mm3

Urea

13 43 mg/dL

23 mg/dL

Creatinina

0.50 1.3 mg/dL

0.37 mg/dL

2.- Patrn de eliminacin

No se tiene conocimiento de exmenes de este patrn.

3.- Patrn Actividad ejercicio

Examen de
Coagulacin

Cifras normales:

Cifras del usuario:

Plaquetas

150 400 109/L

270 109/L

TP

10.5 -13.4 seg.

12.4 seg.

TTP

23.5-36.4 seg.

29.8 seg.

QUIMICA SANGUINEA
Examen
MVP (VOLUMEN
PLAQUETARIO MEDIO)
LINFOCITOS %
GLUCOSA

Cifras
normales
8 11

Unidad

Cifras del usuario

fl

10.8

15 50
65 105
SECCIN IV

%
mg/dL

0.6
101

DOCUMENTACIN

1.- Patrn mantenimiento percepcin de la salud

J.I.H.H paciente femenino con dx embarazo de 34 semanas de gestacin + asma
+ hipertensin arterial crnica. Estas enfermedades tienen componente alrgico y
gentico, pero en combinacin con el embarazo ponen en riesgo alarmante la
salud materno fetal. El asma en el embarazo es un riesgo probable para la
supervivencia materna, fetal y tambin para el crecimiento fetal. El asma no
controlada causa una disminucin en el contenido de oxgeno de la sangre
materna. Ya que el feto obtiene el oxgeno de la sangre materna, la disminucin de
oxgeno en sta puede causar disminucin del oxgeno en la sangre fetal. Esto
puede llevar a una alteracin en el crecimiento y supervivencia fetal. El feto
requiere un aporte constante de oxgeno para su crecimiento normal y desarrollo.
La hipertensin en el embarazo pone en riesgo la salud de la madre y el feto pero
un buen control de la paciente que padece esta enfermedad asegura que el
embarazo sea exitoso. Por otra parte la paciente presenta antecedentes genticos
por hipertensin esa debi ser la causa de la hipertensin arterial crnica que
padece ella en estos momentos. Su peso (168 kg) IMC 53.02 lo cual la ubica en
una obesidad mrbida, los hbitos dietticos y la poca disposicin de modificarlos;
nos damos cuenta del inminente riesgo de dao permanente o muerte en el
binomio, a todo esto se le agrega que la paciente no hace ningn tipo de ejercicio.
PATRON DISFUNCIONAL

2.- Patrn nutricional metablico

La paciente tiene una dieta desequilibrada, tienda comer mucho fuera de su casa
por esta razn la paciente sufre de sobrepeso, ya que al llevar una dieta que no es
balanceada lo ms seguro es que se desarrolle en algn momento la obesidad,
adems de eso la paciente no(comida china, hamburguesas, tacos de carne
asada, etc.) dice no comer muchas frutas o verduras pero la refiere me gustara
mejorar mi alimentacin un poco porque me gustan las frutas y verduras pero en
mi familia casi nadie come eso. Estos hbitos alimenticios que tiene la paciente
son los que la llevaron a una obesidad mrbida, adems de eso la obesidad
mrbida puede agraviar el asma de la paciente ya que la acumulacin del exceso
de grasa debajo del diafragma y en la pared torcica puede ejercer presin en los
pulmones, provocando dificultad para respirar y ahogo, incluso con un esfuerzo
mnimo.
PATRON DISFUNCIONAL

3.- Patrn eliminacin

La paciente evacua una vez al da con caractersticas normales, durante el
momento de la hospitalizacin la paciente tuvo dos evacuaciones (Una el dos das
antes de la valoracin y otra hace un da corroboradas con la hoja de enfermera),
como sabemos el estreimiento es uno de los sntomas normales durante el
embarazo y por esa razn la paciente no debe preocuparse. Una de sus causas
es el incremento de la hormona progesterona, que hace ms lento el movimiento
del alimento a travs del sistema digestivo. Y el problema puede empeorar a
medida que avanza el embarazo, debido a la presin que ejerce el tero en
crecimiento sobre el recto.
PATRON DE RIESGO

4.- Patrn de actividad y ejercicio

La paciente refiere no tener cambios en la funcin cardiaca pero en cambio su
patrn respiratorio si ha cambiado mucho ya que se fatiga por el solo hecho de
estar comiendo o por estar sentada, no presenta cambios en el estado vascular
perifrico pero si refiere cambios neuromusculares, le dan muchos calambres y
tambin dolor en las piernas. Los calambres musculares son contracciones o
espasmos sbitos, involuntarios en uno o ms msculos. Generalmente ocurren
despus del ejercicio o por la noche y duran desde algunos segundos hasta varios
minutos. Es un problema muscular muy comn.
PATRON DISFUNCIONAL

5.- Patrn Sueo y descanso

La paciente duerme de 4 a 5 horas durante la noche normalmente y refiere dormir
siestas de 3 horas, para dormir lo nico que necesita es estar en un lugar
silencioso y cuando no duerme se siente irritada y bosteza muchas veces. La
dificultad en la respiracin puede interferir gravemente en el sueo, provocando la
parada momentnea de la respiracin (apnea del sueo), lo que causa
somnolencia durante el da y otras complicaciones.
PATRON DISFUNCIONAL

6.- Cognitivo-Perceptivo
La paciente tena una obstruccin de las vas areas por lo que se le dificultaba
respirar, adems de eso refera un dolor en el odo izquierdo, utilizaba lentes a
causa miopa, la miopa se presenta cuando la luz que entra al ojo se enfoca de
manera incorrecta, haciendo que los objetos distantes se vean borrosos.
PATRON DISFUNCIONAL

7.- Patrn Auto percepcin y concepto de s mismo

La paciente siente una preocupacin en relacin a su enfermedad, le preocupa
que no le puedan controlar la presin, dice perder el inters por la vida pero nunca
le ha pasado por la cabeza acabar con su vida. El decir que pierde inters por la
vida puede representar algn tipo de depresin que sufre la paciente.

PATRON EN RIESGO DE DISFUNCION

8.- Patrn Rol-Relaciones
Refiere ocuparse al hogar, est desempleada y vive con sus padres, es
dependiente completamente de ellos, no tiene ninguna dificultad para
comunicarse, la paciente no pertenece a ningn club y refiere tener amistad con
sus vecinos.
PATRON FUNCIONAL
9.- Patrn Sexualidad-Reproduccin
Dice haber tenido cambios en las respuestas sexuales (a veces no tena ganas y a
veces s), La paciente no podr tener sexo por una razn la ms comn es el dolor
que provoca la episiotoma y los puntos de sutura. Se recomienda regresar a la
vida sexual entre uno a tres meses despus del parto. Hay algunos meses en que
los cambios de las respuestas sexuales durante el embarazo son normales, se
siente satisfecha con los hijos procreados. No se realiza el autoexamen mamario,
no se realiza el examen cervico vaginal, no hay presencia de flujos, se encuentra
embarazada y dice que al tener a su hijo su mtodo de planificacin familiar ser
el condn
PATRON EN RIESGO DE DISFUNCION

10.- Patrn Afrontamiento- Tolerancia al estrs

La paciente expresa su tensin mediante la desesperacin, refiere que no hace
nada para controlar la tensin o la ira, presenta estas respuestas al estrs
diariamente y lo refiere completamente a su familia. La desesperacin de esta
paciente tambin puede estar provocndole problemas con su hipertensin ya que
al alterarse su presin se eleva ms de lo que normalmente se eleva, se le
recomienda a la paciente permanecer estable y calmada.
PATRON DISFUNCIONAL.

11.- Patrn de Valores y creencias

La paciente no practica ningn tipo de religin y para ella los valores ms
importantes son la honestidad y la confianza.
PATRON FUNCIONAL.

LISTADO DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

(00201) Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c Hipertensin
(00200) Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca r/c
Hipertensin
(00203) Riesgo de perfusin renal ineficaz r/c Hipertensin

(00228) Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz r/c Hipertensin

(00032) Patrn respiratorio ineficaz r/c Obesidad, fatiga, hiperventilacin m/p
Aleteo nasal, taquipnea, aumento del dimetro anteroposterior del trax.
(00093) Fatiga r/c Embarazo m/p Expresa cansancio y somnolencia.
(00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades m/p
Aporte excesivo con relacin a la actividad fsica (gasto calrico) r/c Peso corporal
superior en un 20% al ideal segn la talla y constitucin corporal.
(00004) Riesgo de infeccin r/c rotura de la piel (catter intravenoso).
(00155) Riesgo de cadas r/c uso de dispositivos de ayuda (bastn).
(00095) Insomnio r/c Malestar fsico m/p observacin de falta de energa y
expresa dificultad para conciliar el sueo.
(00088) Deterioro de la ambulacin r/c falta de condicin fsica y obesidad m/p
deterioro de la habilidad para subir escaleras, deterioro de la habilidad para
caminar las distancias requeridas.
(00090) Deterioro de la habilidad para la traslacin r/c Obesidad, falta de
condicin fsica m/p Incapacidad para agacharse hasta el suelo, incapacidad para
levantarse del suelo.
(00209) Riesgo de alteracin de la diada materno/fetal r/c compromiso del
transporte de oxigeno (asma e hipertensin).
(00078) Gestin ineficaz de la propia salud r/c Dficit de conocimientos m/p No
emprende acciones para reducir los factores de riesgo y en su vida diaria hace
elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.
(00097) Dficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades
recreativas m/p los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el entorno
actual.

PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: J.I.H.H.____ FECHA DE INICIO: _21 de enero__ EDAD: ___29 aos____ DX. Mdico: _Hipertensin Arterial + Asma___ SERVICIO: __Hospitalizacin_____
DOMINIO: _ Seguridad/Proteccin_____ CLASE: _Infeccin__________________________________________________
DIGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA): (00004) Riesgo de infeccin r/c Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel) y procedimientos invasivos (catter venoso)

RESULTADOS (NOC): CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA

INFECCIN
Definicin: Grado de conocimiento transmitido sobre la
infeccin, su tratamiento y prevencin de complicaciones

OBJETIVO: La paciente se mantendr libre de datos de infeccin

mediante cuidados de enfermera especficos y educacin para la
salud durante su estancia hospitalaria y a su egreso

PUNTUACIN DIANA

ESCALA DE MEDICIN (NOC):

Ningn conocimiento (1),

sustancialmente conocido (2) moderadamente conocido(3), Buen
conocimiento(4) Extenso conocimiento (5)

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud

CLASE: Conocimientos sobre salud
INDICADORES
(184204) Signos y sntomas de la infeccin
(184206) Procedimientos de control de la infeccin
(184207) Importancia de la higiene de las manos
(184209) Tratamiento de la infeccin diagnosticada
INTERVENCIONES (NIC)/ACTIVIDADES:
Seguridad Control de riesgos
INDICADORES:
(6540) Limpiar el ambiente adecuadamente despus de
cada uso por parte de los pacientes
(6540) Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas
de lavado de manos.
(6540) Ordenar a las visitas que se laven las manos al
entrar y salir de la habitacin del paciente.
(6540) Lavarse las manos antes y despus de cada
actividad de cuidados de pacientes.
(6540) Usar guantas segn lo exigen las normas de
precaucin universal.

PUNT. INICIAL

PUNT. DIANA
MANTENER O AUMENTAR

PUNT.
FINAL

FUNDAMENTACIN CIENTFICA:
El limpiar el ambiente ayuda a que se eliminen las bacterias y gracias a ello se
evitan los riesgos de obtener una infeccin por medio del ambiente
Al instruir al paciente acerca de la tcnica de lavado de manos este podr
realizarla en casa y gracias a ello evitara infecciones
Todas las personas tienen diferentes tipos de bacterias en sus manos y por esa
razn se les pedir que laven sus manos antes y despus de entrar.
Es muy importante para evitar las infecciones intrahospitalarias ya que cada
paciente tambin tiene diferentes tipos de microorganismos y debemos de ir
con las manos limpias a revisar el siguiente paciente
Usar guantes siempre nos protege a nosotros y al paciente de cualquier tipo

de infeccin

EVALUACIN:
La usuaria no presento ningn tipo de infeccin en el rea del catter venoso, no hubo cambios en la coloracin de la
piel ni aumento de la temperatura.
EJECUCIN: ______________________________________________________________

MAESTRO ASESOR: ____________________________________________________

PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: J.I.H.H.____ FECHA DE INICIO: _21 de enero__ EDAD: ___29 aos____ DX. Mdico: _Hipertensin Arterial + Asma___ SERVICIO: __Hospitalizacin_____
DOMINIO: _ Actividad/Reposo_____ CLASE: _Sueo/Reposo __________________________________________________
DIGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA): (00095) Insomnio R/c malestar fsico M/p Observacin de falta de energa y expresa dificultad para conciliar el sueo.

RESULTADOS (NOC): (0004) Sueo

DEFINICIN: Suspensin peridica natural de la conciencia
durante la cual se recupera el organismo

OBJETIVO: La paciente recobrara la facilidad para conciliar el sueo,

mediante la ayuda de enfermera al proporcionarle del ambiente
tranquilo y consejos para su relajacin durante su estancia hospitalaria
y a su egreso.

ESCALA DE MEDICIN (NOC):

Gravemente comprometido (1),

sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3),
levemente comprometido (4), no comprometido (5)

DOMINIO: Salud funcional

CLASE: Mantenimiento de la energa
INDICADORES
(401) Horas de sueo
(403) Patrn del sueo
INTERVENCIONES (NIC)/ACTIVIDADES:
INDICADORES:
(1850) Mejorar el sueo (Explicar la importancia de un sueo
adecuado durante el embarazo)
(1850) Mejorar el sueo (Ajustar el ambiente (luz, ruidos,
temperatura, colchn y cama) para favorecer el sueo)
(0840) Cambio de posicin (Animar al paciente a participar en los

PUNTUACIN DIANA
PUNT. INICIAL

PUNT. DIANA
MANTENER O AUMENTAR

PUNT.
FINAL

FUNDAMENTACIN CIENTFICA:
Explicarle la importancia de un sueo adecuado a la paciente har que vea los
beneficios que se obtienen y as ella intentara dormir mejor.
El ajustamiento del ambiente, mantener un ambiente tranquilo ayudara a la paciente a
conciliar el sueo ms fcilmente.

cambios de posicin, si procede)

El cambio de posicin en los pacientes adems de que ayuda a la prevencin de ulceras

por presin le da al paciente ms comodidad.

EVALUACIN:
La usuaria sigui presentando insomnio manteniendo la falta de energa que se observ al iniciar los cuidados, pero la
paciente poda conciliar el sueo ms fcilmente a gracias al ambiente tranquilo en el que estaba.
EJECUCIN: ______________________________________________________________

MAESTRO ASESOR: ____________________________________________________

PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: J.I.H.H.____ FECHA DE INICIO: _21 de enero__ EDAD: ___29 aos____ DX. Mdico: _Hipertensin Arterial + Asma___ SERVICIO: __Hospitalizacin_____
DOMINIO: _ Promocin de la salud_____ CLASE: _Gestin de la salud__________________________________________________
DIGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA): (00078) Gestin ineficaz de la propia salud r/c Dficit de conocimientos m/p No emprende acciones para reducir los factores de riesgo y en su
vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud

RESULTADOS (NOC): (0704) Autocontrol del asma

DEFINICIN: Acciones personales para revertir la situacin

OBJETIVO: La usuaria presentara mejora en las acciones que realiza en

cuanto a su enfermedad (asma) para mejorar su situacin.

inflamatoria secundaria a la constriccin bronquial de las vas

respiratorias.
PUNTUACIN DIANA

ESCALA DE MEDICIN (NOC):

Nunca demostrado (1),

levemente demostrado (2), moderadamente demostrado (3),
sustancialmente demostrado (4), Siempre demostrado. (5),

DOMINIO: Conocimiento y conducta de la salud

CLASE: Conducta de salud
INDICADORES
(70401) Inicia acciones para evitar desencadenantes
personales.
(70405) Participa en actividades propias de su edad
(70406) Duerme toda la noche sin tos o sibilantes
nocturnos
INTERVENCIONES (NIC)/ACTIVIDADES:
INDICADORES:
(3210) Manejo del asma (Comparar el estado actual

PUNT. INICIAL

PUNT. DIANA
MANTENER O AUMENTAR

PUNT.
FINAL

FUNDAMENTACIN CIENTFICA:
Al comparar cambios podemos ver si hubo alguna mejora o si empeoro y se

respiratorio con el estado anterior para detectar

cambios)
(5602) Enseanza: Proceso de enfermedad. (Evaluar
el nivel de conocimiento del paciente relacionado con
el proceso de enfermedad especifico)
(3205) Mejorar la tos (Animar a la paciente a que
realice varias respiraciones profundas)

pueden buscar las razones de esto para seguir con las acciones o detenerlas y
buscar mejores.
Al saber el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad
podremos saber cules son los cuidados que puede llevar a cabo
Toser y respirar profundamente trabajan para despejar la mucosidad y permitir
que el aire hmedo entre en las vas respiratorias.

EVALUACIN:

EJECUCIN: ______________________________________________________________

MAESTRO ASESOR: ___________________________________________________

UNIVERSIDAD DE SONORA
DIVISIN DE CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD
LICENCIATURA EN ENFERMERA
IV SEMESTRE CICLO 2015-1
CAMPUS CAJEME
ENFERMERA CLNICA II CUIDADO DE LA SALUD DE LA
MUJER.
PLAN DE ALTA
Nombre del paciente: J.I.H.H.____________________________________
Edad: 29 aos_____________________ Sexo: F_________________________________________
Motivo de ingreso: Embarazo de 34 semanas de gestacin + Hipertensin Arterial + Asma_______
Diagnstico mdico de egreso________________________________________________________
Fecha de egreso: Pendiente_______________ Servicio: Hospitalizacin______________
Actividad:
Llevar a cabo algunos ejercicios que le ayuden a reducir un poco su peso. No hacer
Que requieran de mucho esfuerzo ya que puede agraviar su hipertensin. Intentar
bajar sus
Niveles
de estrs para que pueda conciliar el sueo con mas facilidad.
Dieta:
Reducir alimentos grasos, harinas, refrescos. Una dieta balanceada (Frutas, verduras,
Ayudar a mejorar su hipertensin y adems de eso al mismo tiempo bajara de peso.
Cuidados:
Estar revisando su presin arterial regularmente, cerciorarse de que el medicamento
para elno se acaba (ya que en caso de que haya un ataque de asma y no haya
Asma
Puede haber graves accidentes).

Como tomar sus medicamentos en casa

Tomar exactamente los medicamentos que fueron recetados por el mdico.

Otras indicaciones
Asistir a chequeo mdico regularmente
Cuando acudir al mdico
Dolor agudo, la presin se eleva ms de lo normal.
Nombre
y
firma
de
la
enfermera
(o)
encargado:
________________________________________
Nombre de alumna (o): Juan Carlos Soto Snchez____________________________________
Firma de coordinadora docente: _____________________________________________________

UNIVERSIDAD DE SONORA
DIVISIN DE CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD
LICENCIATURA EN ENFERMERA
IV SEMESTRE CICLO 2015-1
CAMPUS CAJEME
ENFERMERA CLNICA II CUIDADO DE LA SALUD DE LA
MUJER.
PLAN DE ALTA
Nombre del paciente _________________________________________________
Edad ___________________ Sexo _
________________________________________
Motivo de ingreso _________________________________________________
Diagnstico mdico de egreso_ ______ _______________________________
Fecha de egreso____Pendiente____________ Servicio ____________________
Actividad:
Ver que el beb duerma sus horas al da, aprox. De 16 a 20 hrs. Dar pequeos
Hablarle y cantarle, hacerlo sentir querido, sacarle los gases despus de la comida
(se
le dan en la espalda con una fuerza moderada),
Palmadas
Dieta:
Leche materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, l bebe debe ser
alimentado
Cada 1 2 horas NUNCA dejar pasar mas de 3 horas sin darle alimento.
Cuidados:
Ver que el cordn umbilical no este sangrando, mantenerlo el cordn seco
Color de piel amarillento refiere dar baos de sol con beb solo en paal( con
antebrazo
Verificar
la para
intensidad del sol y voltear, 15 min alternando).
Revisar que orine aprox. Cada 3 o 4 hrs. Evacue aprox. 2-3 veces al da.
Como tomar sus medicamentos en casa:
No darle medicamentos, asistir a consulta medica
Otras indicaciones:
Llevar al bebe a la aplicacin de sus vacunas
mantenerlo bien abrigado para que no pierda calor ya que la temperatura l bebe es
algo muy
Importante.
Cuando acudir al mdico:
Temperaturas elevadas 37.5C o ms. Color amarillo de piel que avanza rpidamente.
Beb con
Animo decado, color azulado en piel de boca, manos o pies.

Nombre
y
firma
de
la
enfermera
(o)
encargado:
________________________________________
Nombre de alumna (o): _JUAN CARLOS SOTO SNCHEZ______________________

Firma de coordinadora docente: _____________________________________________________

Conclusiones y sugerencias

A lo largo de este proceso me di cuenta que es muy importante realizarlo ya que

gracias a este se le puede dar unos cuidados personalizados al paciente que
ayudaran a su pronta recuperacin. Comenzando con la documentacin me gust
mucho realizarla ya que ah aprendes demasiado acerca de las cosas que le
pueden pasar a la paciente si no realizas el proceso de una manera correcta. En si
me pareci que con este proceso enfermero aprend mucho mas de mi paciente y
las enfermedades que ella padeca. Otra de las cosas que aprend es la forma en
cmo comunicarme con los pacientes para que cooperen, hay que hablarles de
forma tranquila y comprensiva, si no quieren cooperar en el momento hay que
darles tiempo y nunca obligarlos a que te contesten una pregunta.
Ninguna sugerencia.

BIBLIOGRAFIA

Herdman, T.H. (2012) (Ed.) NANDA International. Diagnsticos Enfermeros.

Definiciones y Clasificacin. 2012-2014. Barcelona: Elsevier
Joanne McCloskey Dochterman y Gloria M. Bulechek. Nursing lnterocntiolls
Classification (NIC). 4ta. Edicin. 2005. Madrid, Espaa: Elsevier
Sue

Moorhead, Marion Johnson y Meridean Maas.

Classification (NOC). 3era. Edicin. Madrid, Espaa: Elsevier

Nursng Outcomes