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Sndromes de urgencias o urgencias psiquitricas.

Las urgencias psiquitricas son una oportunidad para que los pacientes con un trastorno
psiquitrico grave accedan a la red asistencial, de manera que la visin clsica de la urgencia
como una puerta de atencin y derivacin ha pasado a la historia.
La urgencia determina un modelo de atencin en la organizacin de la asistencia de la urgencia
psiquitrica, adems de ser un observatorio de las necesidades del entorno sanitario presentes y
futuras.
Los objetivos generales de los servicios de emergencias y urgencias son evaluar al paciente,
estabilizar la situacin y/o los sntomas clnicos, realizar una orientacin teraputica y dar
continuidad en la asistencia clnica.
La intervencin ante la urgencia psiquitrica se da con una primera fase de intervencin
denominada triade, etapa en la cual se debe identificar rpidamente la presencia de problemas
que pueden amenazar la vida del paciente. Esta etapa inicial de evaluacin se completa con
actividades de cuidado clnico del caso, orientacin diagnstica, y se configura el plan de
tratamiento junto con el plan disposicional, es decir, adnde va a remitirse al paciente.
Algunos sndromes de urgencia:
Crisis de angustia (panic attack):
La caracterstica principal de una crisis de angustia es la aparicin aislada y temporal de miedo
o malestar de carcter intenso, en ausencia de peligro real, que se acompaa de al menos 4 de
un total de 13 sntomas somticos o cognoscitivos. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza
su mxima expresin con rapidez (habitualmente en 10 min. o menos), acompandose a
menudo de una sensacin de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de
escapar. Los 13 sntomas somticos o cognoscitivos vienen constituidos por palpitaciones,
sudacin, temblores o sacudidas, sensacin de falta de aliento o ahogo, sensacin de
atragantarse, opresin o malestar torcicos, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad o
mareo (aturdimiento), desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar
separado de uno mismo), miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, parestesias
(sensacin de entumecimiento u hormigueo) y escalofros o sofocaciones. Las crisis que renen
los restantes criterios, pero presentan menos de 4 de estos sntomas, se denominan crisis
sintomticas limitadas.
Los individuos que solicitan ayuda teraputica por estas crisis de angustia inesperadas
acostumbran a describir el miedo como intenso, y relatan cmo en aquel momento crean estar a
punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente vascular cerebral o volverse
locos. Describen asimismo un urgente deseo de huir del lugar donde ha aparecido la crisis. Al ir
repitindose, estas crisis pueden presentar un menor componente de miedo.
Existen tres tipos caractersticos de crisis de angustia: inesperadas (no relacionadas con
estmulos situacionales), situacionales (desencadenadas por estmulos ambientales) y
predispuestas por una situacin determinada. Cada tipo de crisis de angustia se define por la
relacin entre el inicio de la crisis y la presencia o ausencia de desencadenantes situacionales,
que pueden ser externos (por ejemplo: un individuo que padece claustrofobia sufre una crisis
mientras se encuentra en un ascensor entre dos pisos) o internos (por ejemplo: cogniciones
catastrficas sobre el significado de las palpitaciones cardacas). Las crisis de angustia
inesperadas (no relacionadas con estmulos ambientales) se definen como aquellas en las que el
individuo no asocia su inicio con un desencadenante situacional externo o interno (es decir, el
ataque es percibido como espontneo y sin ninguna causa). Las crisis de angustia situacionales

se definen como las que aparecen durante o en anticipacin a la exposicin a un


desencadenante situacional (por ejemplo: un individuo que padece fobia social y sufre una crisis
de angustia al pensar que debe hablar en pblico o al empezar a hacerlo). Las crisis
predispuestas por una situacin determinada son similares a las crisis de angustia situacionales,
si bien en ellas no siempre existe esta asociacin con el estmulo ni tampoco siempre el episodio
aparece inmediatamente despus de exponerse a la situacin (por ejemplo: las crisis tienen mas
probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces el individuo puede llevar su coche sin sufrir
ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a media hora de estar conduciendo).
Las crisis situacionales y predispuestas por una situacin determinada son frecuentes en los
trastornos de angustia, aunque tambin aparecen en el contexto de otros trastornos de ansiedad
y otros trastornos mentales. Por ejemplo, la crisis de angustia situacionales son padecidas por la
mayora de los individuos con fobia social (por ejemplo, el enfermo padece de una crisis de
angustia cada vez que debe hablar en pblico) y fobias especficas (por ejemplo, un individuo
con una fobia especfica a los perros presenta una crisis de angustia cada vez que se encuentra
con un perro que ladra), mientras que las crisis de angustia predispuestas por una situacin
determinada aparecen de modo mas tpico en el trastorno de ansiedad generalizada (por
ejemplo, tras enterarse por la televisin que se aproxima una poca de dificultades econmicas,
el individuo muestra una excesiva preocupacin por sus finanzas y llega a padecer una crisis de
angustia) y en el trastorno por estrs postraumtico (por ejemplo, una vctima de violacin
presenta en ocasiones crisis de angustia cuando se enfrenta con recuerdos del acontecimiento
traumtico, como ver a un hombre que le recuerda al violador).
Para determinar la significacin del diagnstico diferencial de una crisis de angustia es
importante considerar el contexto en el que sta aparece. La distincin entre las crisis de
angustia inesperadas y las crisis situacionales y predispuestas por una situacin determinada es
fundamental, ya que para un diagnstico de trastorno de angustia se requieren crisis recurrentes
e inesperadas.
Trastorno de angustia (panic disorder).
La caracterstica esencial del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia
recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparicin, durante un perodo mnimo de 1 mes, de
preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus
posibles implicaciones o consecuencias, o bien de un cambio comportamental significativo
relacionado con estas crisis (criterio A). Las crisis de angustia no se deben a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, intoxicacin por cafena) o de una
enfermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo) (criterio C). Por ltimo, las crisis de angustia
no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, fobia social o
especfica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico o trastorno de
ansiedad por separacin) (criterio D). Dependiendo de si se renen o no los criterios de la
agorafobia, el diagnstico ser, trastorno de angustia con agorafobia o trastorno de angustia sin
agorafobia.
Una angustia inesperada (espontnea, no precipitada por desencadenantes ambientales) se
caracteriza, como es lgico, por su no asociacin a desencadenantes ambientales (es decir,
aparece sin ningn motivo identificable). Los desencadenantes ambientales pueden incluir
estmulos externos (por ejemplo, un objeto o situacin fbica) o internos (por ej, activacin
fisiolgica).
Para efectuar el diagnstico de trastorno de angustia se requiere haber presentado por lo menos
dos crisis de angustia inesperadas, si bien la mayora de los individuos refieren haber padecido
un nmero considerablemente mayor.

La frecuencia y gravedad de las crisis de angustia varan ampliamente. Por ejemplo, algunos
individuos las presentan con una periodicidad moderada (por ej, una vez a la semana), pero
regular desde los meses antes hasta el momento actual. Otros describen breves salvas de crisis
mas frecuentes (por ej, cada da durante 1 semana), separadas por semanas o meses sin
padecer una sola crisis de angustia, o bien presentndolas con una frecuencia
considerablemente menor (por ej, dos cada mes) durante un perodo de varios aos.
Los individuos con crisis de angustia se preocupan de una manera caracterstica en relacin con
las implicaciones o consecuencias que aqullas pueden tener en su vida. Algunos temen que las
crisis de angustia anuncien la aparicin de una enfermedad no diagnosticada que puede poner
en peligro su vida (por ej, enfermedad coronaria), a pesar de controles mdicos repetidos que
descarten esta posibilidad. Otros creen que las crisis de angustia indican que se estn volviendo
locos, estn perdiendo el control o ponen en evidencia su debilidad emocional. Algunos
individuos con crisis de angustia recidivantes experimentan un cambio comportamental
significativo (por ej, abandonan su puesto de trabajo, evitan el esfuerzo fsico), pero niegan tener
miedo a nuevas crisis de angustia o estar preocupados por sus posibles consecuencias. La
preocupacin por la posible aparicin de nuevas crisis de angustia o sus posibles consecuencias
suele asociarse al desarrollo de comportamientos de evitacin que pueden reunir los criterios de
agorafobia, en cuyo caso de efectuarse el diagnstico de trastorno de angustia con agorafobia.
Trastorno por estrs postraumtico.
La caracterstica esencial del trastorno por estrs postraumtico es la aparicin de sntomas
caractersticos que sigue a la exposicin a un acontecimiento estresante y extremadamente
traumtico, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para
su vida o cualquier otra amenaza para su integridad fsica, el individuo es testimonio de un
acontecimiento donde se producen muertes, heridos o existe una amenaza para la vida de otras
personas, o buen el individuo conoce a travs de un familiar o cualquier otra persona cercana
acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, dao serio o peligro de muerte o
heridas graves (Criterio A1). La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor,
desesperanza y horrores intensos (o en los nios, un comportamiento desestructurado o agitado)
(Criterio A2). El cuadro sintomtico caracterstico secundario a la exposicin al intenso trauma
debe incluir la presencia de reexperimentacin persistente del acontecimiento traumtico
(Criterio B), de evitacin persistente de los estmulos asociados a l y embotamiento de la
capacidad de respuesta del individuo (Criterio C), y de sntomas persistentes de activacin
(aurosal) (Criterio D). El cuadro sintomtico completo debe estar presente ms de 1 mes (Criterio
E) y provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo (Criterio F).
Entre los acontecimientos traumticos que pueden originar un trastorno por estrs postraumtico
se incluyen (aunque no de forma exclusiva) los combates en el frente de guerra o internamientos
en campos de concentracin, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes
automovilsticos graves, o diagnstico de enfermedades potencialmente mortales. En los nios,
entre los acontecimientos traumticos de carcter sexual puede incluirse las experiencias
sexuales inapropiadas para la edad aun en ausencia de violencia o dao reales. Entre los
acontecimientos traumticos que pueden provocar un trastorno por estrs postraumtico se
incluyen (aunque no de forma exclusiva) la observacin de accidentes graves o muerte no
natural de otras personas a causa de la guerra, accidentes, ataques violentos, desastres o ser
testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentacin del cuerpo. Los acontecimientos
traumticos experimentados por los dems y que al ser trasmitidos al individuo pueden producir
en l un trastorno por estrs postraumtico comprenden (aunque no de forma exclusiva) actos
terroristas, accidentes graves o heridas de envergadura vividos por un familiar o un amigo

cercano, o la constancia de que el propio hijo padece una enfermedad muy grave. El trastorno
puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros
seres humanos (por ej, torturas, violaciones). La posibilidad de presentar este trastorno puede
verse aumentada cuanto ms intenso o ms cerca fsicamente se encuentre el agente
estresante.
El acontecimiento traumtico puede ser reexperimentado de varias maneras. Normalmente, el
individuo tiene recuerdos recurrentes e intrusos (Criterio B1) o pesadillas recurrentes en las que
el acontecimiento vuelve a suceder o es representado de otro modo (Criterio B2). En algunos
casos, por otra parte muy poco frecuentes, el individuo experimenta estados disociativos que
pueden durar de pocos segundos a varias horas, o incluso das, durante los cuales se reviven
aspectos del suceso y la persona se comporta como si en ese momento se encontrara en l
(Criterio B3). Estos episodios, a menudo denominados flashbacks, son tpicamente breves, pero
pueden estar asociados a malestar e hipervigilancia prolongados. Cuando el individuo se expone
a estmulos desencadenantes que recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimiento
traumtico (por ej, aniversarios del suceso, entrar en cualquier ascensor en una mujer que fue
violada en uno de ellos), suele experimentar un malestar psicolgico intenso (Criterio B4) o
respuestas de tipo fisiolgico (Criterio B5).
Los estmulos asociados al acontecimiento traumtico acaban siendo persistentemente evitados.
El individuo suele hacer esfuerzos deliberados para evitar caer en pensamientos, sentimientos o
mantener conversaciones sobre el suceso (Criterio C1) y para eludir actividades, situaciones o
personas que puedan hacer aflorar recuerdos sobre el (Criterio C2). En este comportamiento de
evitacin puede incluirse la amnesia total de un aspecto puntual del acontecimiento (Criterio C3).
La disminucin de la reactividad al mundo exterior, denominada embotamiento psquico o
anestesia emocional, suele aparecer poco despus de que tenga lugar el acontecimiento
traumtico. El individuo puede manifestar una acusada disminucin del inters o participacin en
actividades que antes le resultaban gratificantes (Criterio C4), una sensacin de alejamiento o
enajenacin de los dems (Criterio C5) o una acusada disminucin de la capacidad para sentir
emociones (especialmente las que hacen referencia a la intimidad, ternura y sexualidad) (Criterio
C6). El individuo puede describir una sensacin de futuro limitado (por ej, no creer en la
posibilidad de obtener un trabajo, casarse, formar una familia o, en definitiva, de tener la
esperanza de una vida normal) (Criterio C7).
El sujeto con este trastorno padece constantemente sntomas de ansiedad o aumento de
activacin (arousal) que no existan antes del trauma. Entre estos sntomas cabe citar la
dificultad para conciliar o mantener el sueo, que puede deberse a pesadillas recurrentes donde
se revive el acontecimiento traumtico (Criterio D1), hipervigilancia (Criterio D4) y respuestas
exageradas de sobresalto (Criterio D5). Algunos individuos manifiestan irritabilidad o ataques de
ira (Criterio D2) o dificultades para concentrarse o ejecutar tareas (Criterio D3).
Las especificaciones de este trastorno pueden utilizarse para concretar el inicio y la duracin de
los sntomas del trastorno por estrs postraumtico:
Agudo: Esta especificacin debe emplearse cuando la duracin de los sntomas es inferior a los
3 meses.
Crnico: Esta especificacin debe emplearse cuando la duracin de los sntomas es igual o
superior a los 3 meses.
De inicio demorado: Esta especificacin indica que entre el acontecimiento traumtico y el
inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.
El trastorno por estrs postraumtico puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la
infancia.

Trastorno por estrs agudo.


La caracterstica esencial del trastorno por estrs agudo es la aparicin de ansiedad, sntomas
disociativos y de otro tipo que tiene lugar durante el mes que sigue a la exposicin a un
acontecimiento traumtico de carcter extremo (Criterio A). En el mismo momento del trastorno o
con posterioridad a l, el individuo presenta al menos tres de los siguientes sntomas
disociativos: sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de la realidad que e
rodea, desrealizacin, despersonalizacin, y amnesia disociativa (Criterio B). Despus del
acontecimiento traumtico, ste es revivido de forma recurrente (Criterio C); el individuo presenta
un acusado comportamiento de evitacin de aquellos estmulos que pueden hacer aflorar
recuerdos del trauma (Criterio D) y presenta sntomas significativos de ansiedad o aumento de
activacin (arousal) (Criterio E). Los sntomas provocan un malestar clnico significativo,
interfieren acusadamente la actividad del individuo, o afectan notablemente a su capacidad para
llevar a cabo tareas indispensables (Criterio F). Estas alteraciones duran por lo menos 2 das y
no se prolongan ms all de las 4 semanas posteriores al acontecimiento traumtico (Criterio G);
si los sntomas persisten ms all de las 4 semanas, puede efectuarse el diagnstico de
trastorno por estrs postraumtico. El cuadro no se debe a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (por ej, drogas, frmacos) o una enfermedad mdica, no pueden explicarse mejor
por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen una mera exacerbacin de un
trastorno mental preexistente (Criterio H).
Como respuesta al acontecimiento traumtico el individuo presenta sntomas disociativos. Los
sujetos con trastorno por estrs agudo pueden mostrar una disminucin de la reactividad
emocional, lo cual suele traducirse en una dificultad o imposibilidad para encontrar placer en
actividades que antes resultaban gratificantes y con frecuencia en un sentimiento de
culpabilidad. A veces el individuo tiene dificultades para concentrarse, tiene la sensacin de estar
separado de su cuerpo, experimenta el mundo como irreal o fantstico o nota una progresiva
incapacidad para recordar detalles especficos del acontecimiento traumtico (amnesia
disociativa). Adems, debe haber por los menos un sntoma de cada grupo de sntomas
requeridos para el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico. Al principio, el
acontecimiento traumtico es revivido repetidamente (por ej, recuerdos, imgenes,
pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback, sensacin de estar reviviendo el
suceso o aparicin de malestar al exponerse a estmulos que recuerdan el trauma). Despus
estos estmulos (por ej, lugares, personas, actividades) propician comportamientos de evitacin.
Por ltimo, aparece un aumento de la activacin (arousal) (por ej, dificultas para dormir,
irritabilidad, falta de concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto e
inquietud motora) como respuesta a estos estmulos.
Intento de suicidio.
El sndrome suicida puede aparecer bsicamente en tres formas: a) paciente que manifiesta
pensamientos suicidas sin ninguna iniciativa encaminada al acto; b) paciente que ha efectuado
una tentativa suicida de forma finalista indirecta, es decir, su conducta es una expresin
aparatosa de queja o de llamada de atencin ms que realmente autoltica (es la forma mas
frecuente, y aunque se tiende a infravalorar estos casos, lo cierto es que este tipo de pacientes
suelen repetir estos intentos y a veces consiguen suicidarse), y c) paciente que ha intentado
suicidarse con intenciones serias de consumar su muerte, pero que ha sido sorprendido o le han
fallado accidentalmente sus mtodos.
La conducta suicida puede surgir en cualquier categora diagnstica, pero donde incide
claramente con mayor frecuencia es en los trastornos afectivos, en los pacientes que abusan de
sustancias y en los tratamientos esquizofrnicos. Por lo tanto, es muy importante en toda

exploracin psiquitrica, pero sobre todo en casos de urgencia psiquitrica, preguntar


directamente acerca de pensamientos o intenciones suicidas, y as reconocer los sntomas de
riesgo de autlisis en los pacientes que acuden al departamento de urgencias.
En la evaluacin del suicidio se diferencia entre el paciente que refiere ideas o impulsos suicidas
y el paciente que sobrevive a un intento.
En el caso de la evaluacin de la ideacin autoltica, se exploran los factores que indican una
elevada potencialidad suicida:
1. El grado de desesperanza: el paciente no ve salida.
2. La presencia de ideacin autoltica de manera persistente durante mucho tiempo.
3. El grado de planificacin: valorar si ha realizado un plan detallado y si dispone de
medios para ejecutarlo.
4. La historia de intentos de suicidio previos o de violencia en general. Los antecedentes de
conductas violentas incrementan el riesgo de cometer un acto suicida.
5. El nivel socioeconmico; en concreto, la prdida de empleo reciente es una condicin
que debe tenerse en cuenta.
6. La presencia de sintomatologa de ansiedad es un factor que puede precipitar un intento
de suicidio.
7. La comorbilidad mdica, la presencia de una enfermedad crnica.
En el segundo caso, cuando se ha producido ya la conducta suicida, deben valorarse su
gravedad y la probabilidad de de repeticin, para lo cual se tendrn en cuenta los siguientes
criterios:
Potencia letal del intento. Por ejemplo, mtodos como la venoclisis, el ahorcamiento o un
disparo son ms graves que la ingestin de aspirinas. Estaba convencido el paciente que el
mtodo funcionara? Conviene preguntar a este respecto si est sorprendido de estar an con
vida. Por otra parte, hay que indagar si el intento fue un acto impulsivo o haba sido premeditado,
y si el paciente haba hecho recientemente testamento, contratado seguros de vida o realizado
alguna maniobra financiera de despedida (por ej, donaciones de bienes, acciones, etc).
Posibilidades de rescate o ayuda. Por ejemplo, el que ingiere tabletas y lo comunica
inmediatamente presenta un riesgo menor que el que espera a quedarse solo para suicidarse.
Quera el paciente simplemente morir o pretenda manifestar un mensaje de queja, venganza,
etc.?
Historia familiar o personal de conducta suicida. En estos casos se aumenta de forma
considerable el riesgo, as como en aniversarios de suicidios consumados o de muertes
relevantes.
Trastorno psiquitrico. Si el paciente est psictico (por ej, con delirios y alucinaciones) o
intoxicado por alcohol o drogas, el riesgo es mayor. El 90% de los que intentan suicidarse
padecen algn tipo de trastorno mental; as, por ejemplo el 15% de los depresivos se suicidan, y
son especialmente proclives los pacientes con depresiones delirantes. Asimismo, entre un 10 y
un 15% de los alcohlicos se suicidan.
Otros factores generales. El riesgo aumenta con la edad, la soltera, el divorcio o la viudedad,
el sexo (los hombres efectan ms intentos graves y las mujeres lo intentan ms), los trastornos
fsicos graves, el desempleo, la soledad, los aniversarios y los cambios importantes de la vida
del individuo (por ej, un despido o un relevo que ocasionan sentimientos de fracaso).
Intervencin y tratamiento.
Como premisa prctica general, se recomienda no dejar solo al paciente que ha intentado
suicidarse hasta que haya sido evaluado de forma conveniente.
Es importante establecer una adecuada empata y alianza con l para prevenir la potencial
repeticin de conductas suicidas. As pues, deben evitarse actitudes automticas de reprimenda
que a menudo resultan inadecuadas. Por lo tanto, la entrevista clnica ser una herramienta muy

til que permitir, por un lado, recoger informacin especfica sobre la conducta suicida
(mtodos, planes, circunstancias, etc.) y, por otro, establecer una relacin clnica adecuada de
carcter teraputico.
Los objetivos bsicos de la entrevista teraputica con el paciente que ha intentado suicidarse son
los siguientes: a) rescatar expectativas, por una parte, enfocando reas favorables del paciente
para aumentar as su autoestima, y por otra, ayudndole a elaborar una estrategia realista para
afrontar su situacin crtica, y b) incrementar en el paciente la impresin de que cuenta con el
apoyo emocional, lo cual empieza con la propia actitud de los profesionales que le atienden, pero
que a menudo debe incluir a los familiares u otras personas importantes en la intervencin.
De este modo, las intervenciones en el sndrome suicida irn orientadas a cambiar la ideacin
autoltica en los das siguientes a la evaluacin, pero desde urgencias tendrn que conseguirse
beneficios ms inmediatos. Para ello, en ocasiones el tratamiento farmacolgico puede ser til
pese a los riesgos que puede implicar. Los tratamientos farmacolgicos se aplicarn para reducir
sntomas de ansiedad e insomnio importantes y para los respectivos trastornos de base.
Las benzodiazepinas sern los frmacos utilizados en general, ya que son seguros y carecen
prcticamente de potencialidad letal.
Los antidepresivos y los neurolpticos se aplicarn cuando sean necesarios, en las depresiones
y en los trastornos psicticos. Con respecto a los antidepresivos, hoy da est bien indicado que
urgencias, en algunos casos, sea un buen lugar de inicio del tratamiento de determinados
trastornos afectivos. De todas maneras, es muy importante tener en cuenta que algunos
antidepresivos y antipsicticos son potencialmente letales en sobredosis, y ante la duda de que
se pueda repetir de forma prxima el intento de suicidio, es mejor no indicarlos hasta que los
pacientes sean visitados ms adelante por su psiquiatra habitual.
La decisin de ingresar o no al paciente depende por lo general de tres factores: a) impresin de
riesgo suicida del paciente en un futuro inmediato-prximo; b) necesidad de tratamiento de la
enfermedad psiquitrica de base, y c) repercusin mdico-quirrgica del intento llevado a cabo.
En general, entre los pacientes que han intentado suicidarse se ingresa a: a) los que presentan
actividad psictica; b) los que se encuentran bajo la influencia de drogas, en especial
alucingenos; c) los que tras el intento de suicidio deben permanecer solos, sin apoyo de familiar
ni social alguno, y d) los que se mantiene la ideacin o intenciones suicidas, o bien presentan
sintomatologa depresiva grave.

BLOQUE VII: Infancia y adolescencia - Cuadros clnicos.


Autismo Infantil
En 1943, Kanner defini este cuadro como trastorno autista innato del contacto afectivo,
situando en primer trmino la sintomatologa autista, entendida como alteracin del contacto
socioafectivo. El autismo ha sido considerado durante mucho tiempo no solo como una psicosis,
sino tambin como la psicosis de la infancia. Un cuadro psictico implica alguna forma de estado
morboso que afecta a un individuo, en este caso a un nio, previamente normal. Como no es
esto lo que suele acaecer en el autismo, y muchas funciones resultan afectadas, es lgico
conceptualizar este trastorno como el ms paradigmtico de los trastornos generalizados del
desarrollo.
El autismo es el trastorno de desarrollo de la infancia que ha provocado mayor controversia
poltica, dado que sus sntomas se consideran inslitos y estigmatizantes.

Etiologa
El autismo no es una enfermedad, ya que no es una condicin con una sola etiologa bien
definida. Del mismo modo que la demencia, el autismo es un sndrome de disfuncin neurolgica
que se manifiesta en el rea de la conducta. Un diagnostico de autismo-o de demencia-no dice
nada de su causa o etiologa, pero implica que un sistema cerebral especifico aun indefinido es
disfuncional, y que esta disfuncin es responsable de los sntomas clnicos que se toman en
cuenta para el diagnostico. Hay dos grandes bloques de teoras que han defendido y defienden
causas totalmente opuestas.
Las teoras psicogenticas presuponen que los nios autistas eran normales en el momento de
su nacimiento, pero que debido a factores familiares adversos en su desarrollo, desencadenan el
cuadro autista. Factores como:
Trastorno psiquitrico parental o caractersticas de personalidad anmalas de los
padres.
Cociente intelectual y la clase social de los padres.
Interaccin anmala padres e hijos.
Intenso stress y sucesos traumticos en una fase temprana de la vida del nio.
Todas estas teoras, resultan insostenibles y pocos autores las defienden ya.
Entre las teoras biolgicas que se postulan destacan:
Teoras genticas (la influencia gentica parece comprobada; un 2% de los hermanos de
autistas sufren el mismo trastorno, y un 15% de los hermanos de autistas manifiestan
trastornos del lenguaje, problemas de aprendizaje o retraso mental)
Anomalas bioqumicas (esclerosis tuberosa, fenilcetonuria no tratada)
De tipo infeccioso (rubeola, encefalitis...)
Teora de la disfuncin cerebral del hemisferio izquierdo.
Teoras inmunolgicas.
Epidemiologa
El DSM-IV seala una prevalencia de 2-5 casos de autismo por cada 10.000 nios. Por cada
nia autista suele haber 4 nios, aunque las nias tienden a presentar cuadros ms graves. En
uno de cada 4 casos se detecta algn grado de retraso mental y el 9,3% presentan algn
trastorno mdico.
Diferenciacin
Existen sndromes que comparten algunas de las caractersticas conductuales del autismo y que
lleven a un diagnostico errneo (Polaino, 1981):
-Autismo psicosis de la infancia tarda y/o esquizofrenia:
- Edad de comienzo del sndrome: en el autismo antes de los 30 meses; en la
esquizofrenia, en la infancia tarda.
- Antecedentes familiares: en el autismo no hay antecedentes de psicosis familiar, en
la esquizofrenia suelen existir.
- Alteraciones del lenguaje: en el autismo el desarrollo del lenguaje est alterado, en l
esquizofrenia suele conservarlo.
- Existencia de procesos alucinatorios en la esquizofrenia, no as en el autismo.
- Incidencia: el autismo se da ms en varones, en la esquizofrenia es semejante en
varones y hembras.

-Autismo- deficiencia mental: las pautas de comportamiento en los deficientes mentales se


asemejan a su nivel intelectual y las alteraciones de la interaccin con personas y objetos,
siempre presentes en el autismo, no aparecen necesariamente en la deficiencia mental.
-Autismo-mutismo: en el mutismo existe lenguaje en contextos y con personas restringidas, con
sistemas alternativos de comunicacin (gestos), prcticamente inexistentes en el autismo.
-Autismo-dficits sensoriales (sordera, ceguera): la sordera congnita no diagnosticada posibilita
la aparicin de conductas autistas, que desparecen con la implantacin de sistemas alternativos
de comunicacin. La ceguera puede producir automutilacin o movimientos estereotipados como
en el autismo.
Sintomatologa Clnica
El inicio del cuadro suele establecerse antes de los 30 meses de edad, de forma brusca y
dramtica a veces, o de un modo ms insidioso otras. La patologa se manifiesta a travs de
distintas reas de funcionamiento anormal que dan lugar a una sintomatologa compleja y por
otro lado bastante especfica.
Los trastornos de la relacin social son evidentes y peculiares. El desarrollo social del autista
sobreviene en ausencia casi absoluta de reciprocidad social y respuesta emocional. No suelen
establecerse vnculos socioafectivos significativos. El contacto ocular no existe, y la falta de
inters por la voz humana es evidente. Lo mismo sucede con la sonrisa social o la gesticulacin
propia, por ejemplo, de querer ser cogido de brazos; es decir, los autistas no adoptan posturas
anticipatorias.
Puede haber aversin al contacto fsico con otras personas, lo que potencia la tendencia de
aislamiento. El autista no comparte intereses ni actividades y carece de empata. A los dos aos,
no mirar a los ojos y si a la boca de los otros puede ser un biomarcador potencial precoz de
autismo (Jones y cols., 2008).
En cuanto al afecto, algunos nios son extremadamente ansiosos y temen a objetos inofensivos
como escaleras, rociadores de agua o determinados juguetes. Con frecuencia llevan como
sostn, del cual se resisten a separarse, un palo, un pedazo de tela, o un hilo. El afecto es
frecuentemente lbil, con lgrimas sin motivo aparente, risa o irrupciones agresivas. El nio
puede parecer feliz y sonrer mientras todo sea hecho en sus trminos; solo se producen
berrinches, gritos o comportamientos autoagresivos si no se hacen las cosas a su manera.
Algunos nios autistas son agresivos y pueden pellizcar, morder o pegar sin provocacin alguna.
Estos berrinches reflejan poco juicio social, incapacidad de tolerar la frustracin y un desarrollo
inadecuado de los controles sociales inhibitorios.
El lenguaje y la comunicacin en general estn gravemente alterados. El habla suele
retrasarse y en un nmero significativo de casos no llega a establecerse. Las ecolalias son
habituales. Cuando existe lenguaje, no suele ser comunicativo y carece de intencionalidad social.
La comunicacin gestual tambin est afectada. Los gestos, las expresiones faciales o sealar
con el ndice o con la mano no transfieren informacin a quienes rodean al autista. La
comprensin esta, asimismo, perturbada de modo similar. Estos dficit de la comunicacin no
verbal distinguen claramente por si solos al nio retrasado mental, que puede carecer de habla
del autista. Por otro lado, el habla del nio autista, cuando existe, suele ser tona, arrtmica y
carente de inflexiones, lo que no permite vehicular estados emocionales. Junto a las ecolalias, es
frecuente la inversin pronominal, de modo que el nio se refiere a si mismo utilizando t o l
en lugar de yo. Con frecuencia emplea neologismos y agramatismos.
La relacin con el mundo fsico tambin es peculiar.
Los autistas de corta edad manipulan los objetos de manera muy simple, estereotipada y no
funcional; sencillamente los agitan, los hacen girar o los golpean. Los manierismos rpidos de
manos y dedos son muy frecuentes y realizados ante los ojos como procedimiento aparente de
estimulacin. Propenden a mantener los objetos que les rodean colocados u ordenados de

manera constante. A veces, la alteracin de estas rutinas fsicas desencadena crisis de ansiedad
sumamente dramticas.
Los trastornos de la modulacin sensorial en el autista ocupan un lugar central. Todos los
canales sensoriales estn afectados y el dficit de modulacin del input o estimulacin sensorial
puede manifestarse tanto a travs de la falta de respuesta como mediante una reaccin
exagerada a la estimulacin, as como por medio de la peculiar autoestimulacin sensorial del
autista. Ruidos intensos y bruscos capaces de asustar a otros nios dejan impasible al autista,
sin olvidar su indiferencia ante llamadas y rdenes verbales. Muchos de sus movimientos
ritualizados parecen implicar dicha funcin estimulante: frotes, golpes y crujidos junto a sus
odos, etc.
La estimulacin vestibular tambin est implicada en los balanceos, los giros sobre s mismos,
los movimientos rtmicos de la cabeza y las distintas estereotipias motoras corporales.
Los trastornos del movimiento incluyen estereotipias, manierismos, y rituales ya aludidos.
Dichos trastornos no parecen ser plenamente voluntarios y pueden producirse de forma continua
o intermitente. Tambin hay que constatar la presencia de otros que suelen aumentar el
dramatismo de muchos de estos cuadros; se trata de conductas autolesivas, como cabezazos,
araazos o mordeduras. Junto a todo este despliegue de movimientos excesivos y absurdos,
con cierta frecuencia hay pacientes que pasan por breves periodos de inmovilidad, asociada a
posturas sui generis del tronco o las extremidades.
Estas personas pueden mecerse en la cama mientras concilian el sueo, aletear con las manos
o tensionar los msculos cuando se excitan, patear, balancearse de un pie a otro, aplaudir,
entrecruzar los dedos, manipular una mecha de cabello o pedazos de tela. Tambin es frecuente
que giren o corran en crculos.
Algunos nios autistas no tienen otra caracterstica de tipo motor adems de estas estereotipias:
poseen buena coordinacin, caminan tempranamente, trepan con agilidad y tienen capacidad de
colocar bien las piezas de un rompecabezas.
En cuanto a la memoria, muchos nios autistas tienen una memoria verbal y/o viso-espacial
superior. La ecolalia retardada, la repeticin de comerciales de televisin y la habilidad precoz
para recital el alfabeto y decir historias palabra por palabra son testimonio de una memoria
verbal superior, pero no de la habilidad del nio de comprender lo que est diciendo. La inusual
capacidad de recordar caminos o el trazo de lugares visitados es testimonio de una excelente
memoria espacial; asimismo, la limitada habilidad de estos nios para retener lo que los
educadores tratan de ensearles puede reflejar sus limitaciones cognitivas, pero tambin
manifiesta la disociabilidad de las capacidades especializadas.
Tambin, sufren significativos trastornos de atencin. Pueden ser extremadamente
perturbables y manipulan un objeto tras otro sin jugar con ellos. Pero algunos de esos mismos
nios pueden, durante un lapso extremadamente prolongado, mantener la atencin en sus
actividades favoritas: jugar con una computadora, estudiar horarios o calendarios o ver un
programa de televisin una y otra vez. Con frecuencia son prominentes la perseverancia y la
capacidad de no aburrirse. Las marcas centrales de este nio son la rigidez, la insistencia en la
repeticin y una marcada dificultad para cambiar de actividad; se desconoce si estas son
manifestaciones de ansiedad o de atencin sobrefocalizada. Asimismo son muy comunes los
problemas del sueo. Pueden tener dificultades para dormirse, y levantarse varias veces durante
la noche, como pueden negarse a dormir solos, con frecuencia se atribuyen estos trastornos a la
ansiedad o el temor.
Aunque algunos autistas gozan de una inteligencia normal, 3 de cada 4 casos sufren algn grado
de retraso mental; las habilidades verbales suelen ser ms deficitarias que las manipulativas y
visuoespaciales. La fisonoma suele ser normal, pero no la expresin emocional ni la facial. En
uno de cada 4 casos el autismo suele ir acompaado de trastornos cerebrales orgnicos. La
epilepsia es sumamente habitual en algn momento de la vida del autista.

Un 70% de nios con trastornos del espectro autista presentan al menos un trastorno comrbido
y un 40% al menos dos. Los ms frecuentes son trastornos de ansiedad, TDAH y trastorno
oposicionista.

Las psicosis infantiles.


Historia y clasificacin.
J.Lutz describe formas clnicas y define mejor el cuadro de la esquizofrenia infantil que se
caracteriza, segn el, por trastornos de las relaciones (ruptura de relaciones, modos de
relaciones de sustitucin, tipos de relaciones extraas) que mas tarde se transforman en una
perdida de la necesidad de relaciones. Aislamiento tpico; en el terreno afectivo aparece una
especie de atontamiento, una disociacin y una desestructuracin de la afectividad; en lo que
respecta a la actividad, se observan cambios globales que se presentan en forma de apata o de
excitacin impulsiva.
L.Despert, define la esquizofrenia infantil como un proceso mrbido en el que la perdida del
contacto afectivo con la realidad o la ausencia del desarrollo de este contacto coincide con, o
esta determinado por la aparicin de un modo de pensar autista y acompaado por fenmenos
de regresin y de disociacin.
L.Kanner denomina autismo precoz del nio al aislamiento del sujeto, por su desapego del
ambiente durante el primer ao de la vida.
Con el nombre de psicopata autstica, H.Asperger describe un sndrome que aparece hacia los
4-5 aos y se caracteriza por un contacto muy perturbado pero posible de forma superficial en
nios inteligentes que no aceptan nada de los dems en los cuales la mmica y el gesto estn
tambin alteradas y las actividades ldicas estereotipadas. Este sndrome se caracteriza de la
ausencia de progresividad, de trastornos del pensamiento y de disociacin afectiva.
M.Mahler individualiza dos tipos de psicosis infantiles que implican una fijacin a las fases que
preceden a la de separacin-individualizacin. Describe:
- una psicosis autstica primaria que aparece en los nios que no evolucionan ms all de la
primera fase.
- una psicosis simbitica que aparece en el nio en la cual la relacin precoz madre-hijo es
intensa, pero no progresa hasta alcanzar la afectividad del objeto libidinal de la madre. Estos
nios son particularmente sensibles a las frustraciones y su contacto con la realidad e precario.
Evolucin de la nocin de psicosis del nio
En 1957, G.Heuyer dio la siguiente definicin de la psicosis del nio: una psicosis crnica no
demencial caracterizada por una perdida de contacto con la realidad y por la constitucin de una
organizacin autista marcada por fenmenos especficos de regresin y traducida por la
disociacin
M.Creak, defini un cierto nmero de criterios que deberan tenerse en cuenta a la hora de
establecer el cuadro de la psicosis del nio:
- alteracin importante y sostenida de las relaciones emotivas con los dems
- desconocimiento manifiesto de su propia identidad
- preocupaciones patolgicas por objetos particulares o algunas de sus caractersticas, sin
ninguna relacin con el uso convencional de los mismos
- resistencia encarnizada a cualquier cambio del entorno, luchando para mantenerlo constante
- experiencia perceptiva anormal
- ansiedad frecuente, aguda, excesiva y aparentemente ilgica
- lenguaje perdido, nunca adquirido, o sin desarrollarse mas all de un cierto nivel que
corresponde siempre al de una edad inferior
- deformacin de los comportamientos motores

- fondo de retraso sobre el que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales o de habilidad
manual prxima a las normales o incluso excepcionales.
Trastornos psicticos precoces.
Autismo precoz de Kanner
E.Bleuler introdujo el trmino de autismo para designar la prdida de contacto con la realidad
acarreando, como consecuencia, una imposibilidad o una gran dificultad para comunicarse con
los dems.
Es mas frecuente en los nios que en las nias.
En el cuarto o el octavo mes se observa en estos nios la ausencia de los movimientos
anticipadores habituales, se manifiestan hbitos motores importantes sobre un fodo de apata y
de desinters hacia los dems; se encierra en juegos ritualizados, falta de valoracin social del
mundo que lo rodea.
Se ha dicho que el nio autista vive en un mundo de objetos, aunque a veces explora el mundo
que lo rodea, es con la finalidad de fijarse en objetos o en grupos de objetos definidos, de
apropirselo, de manejarlos, sin ninguna actividad constructiva real. Aunque reconoce el carcter
formal de los objetos, los elige y los encuentra fcilmente, estos no tienen un valor social
significativo. Los que el elige son bien objetos simples con los que se recrea hacindolos
desaparecer y reaparecer o destruyndolos, o bien objetos mecnicos.
Aunque parece interesarse en los movimientos que produce y en los ruidos que desencadena,,
reacciona poco a los movimientos o a las reacciones del mundo animado. Las relaciones del
nio autista con las personas son muy particulares. No les dirige ninguna mirada de inters, pasa
por su lado sin intentar establecer una comunicacin; las relaciones que puede a veces
establecer son fragmentarias; elige a su compaero, pero no espera nada de el, ni cmprate, ni
intercambia. No muestra ninguna reaccin frente a la desaparicin de los padres y parece que
los ignora. No participa en ningn juego colectivo con otros nios.
Participa a veces en juegos cuerpo a cuerpo con el adulto, pero de una forma agresiva. En
relacin con su cuerpo, efecta pocas actividades exploratorias. Es indiferente frente a su
imagen en el espejo, excepto a veces cuando esta se mueve. La exploracin de los dems es
tambin poco importante y el rostro no llama particularmente su atencin. Una de las
caractersticas de estos nios es su preocupacin obsesiva por lo idntico o lo inmutable, es
decir intentan siempre preservar determinados ambientes, determinados tipos de situacin o
determinados desarrollos de acciones. Encontramos as el rechazo de cambiose vestido, rituales
al acostarse, extravagancias alimenticias, eleccin de un solo tipo de alimento, de determinadas
recipientes.
Estos nios son buenos y dulces, dciles y fciles de dirigir, y solo salen de su pasividad cuando
se entorpece su actividad montona y estereotipada, en algunos casos, pueden ser rebeldes y
agitados, y en otros estar en constante movimiento y tocndolo todo, dando vueltas sin cesar en
un mundo que solo asimilan de forma parcial.
Lo que llama la atencin en estos nios es el contraste entre su actividad y su conducta
particular, y su rendimiento en algunos terrenos. Desde una edad muy precoz se observan sus
facilidades por las pruebas de ajustar objetos, su capacidad de ordenacin de los objetos por su
forma y determinadas capacidades constructivas, su percepcin detallada, capacidades de
retencin (retencin de cifras, retencin de un idioma extranjero) y capacidades musicales.
Todos los autores insisten sobre sus buenas capacidades motoras y manuales, sus movimientos
delicados y rpidos y su coordinacin motriz sutil.
Los trastornos del lenguaje indico parte de la sintomatologa del autismo infantil. La gravedad de
estos trastornos varia segn los casos, puede ocurrir que el lenguaje no se desarrollo, que
aparezca precozmente pero sea poco comunicativo, o que aparezca con retraso mas o menos
alterado y pobre.

Lenguaje mas montono, mayor repeticin de las frases, mayor frecuencia de frase incompletas,
menor aporte de informaciones y empleo mas frecuente de un lenguaje egocntrico. Ha descrito
las caractersticas particulares del lenguaje del nio autista, faltan las palabras yo y si
generalmente hasta el sexto o sptimo ao. vosotros o tu se emplean en ligar del yo. si es
indicado repitiendo la pregunta.
la ecolalia diferida, repeticin simple de una expresin o una frase generalmente fuera del
contexto y sin finalidad aparente, por ejemplo, la repeticin continua de anuncios publicitarios de
la radio o de la televisin, bloqueo de las formas de lenguaje relativas a tener y hacer.
Uno de los rasgos mas llamativos de los trastornos del lenguaje es la repeticin, que puede
tomar la forma de propsitos no verbales o bien la forma de repeticiones comunicativas,
repeticin exacta de secuencias de comportamiento sin que se adapten a las situaciones
ambientales variables. Otras veces puede tratarse de una repeticin exacta en algo que el nio
ha odo.
Algunos trastornos de lenguaje que nos parecen tambin bastante caractersticos del autismo
infantil. Se trata de melodas rtmicas que no tienen sentido, pero que poseen a menudo un
carcter expresivo similar a un lenguaje, idioglosias que, durante la evolucin, unen una palabra
adquirida recientemente al termino odioglosico, alteracin de jubilo del lenguaje con unin de
palabras por asonancia, condensacin de palabras con aquellas que proceden duplicacin o
triplicacin de consonantes y vocales de una palabra.
Aparte del lenguaje oral, a veces el nio puede comunicarse con los dems mediante ritos que
cambian con el tiempo, ya sea mediante cifras o mediante el dibujo de figuras geomtricas que
tienen para el un valor en el contexto de los mecanismos de defensa que le permiten anular o
destruir smbolos que tienen un carcter de permanencia.
Se ha sealado que algunos nios autistas son capaces de leer en voz alta sin tener una
comprensin aparente del significado de palabras y que otros escriben pero no hablan. Adems
del sndrome de L.Kanner, dos formas que son parte integrante de un amplio abanico de
agrupamientos denominados autistas: las formas deficitarias y las formas con distorsin de la
personalidad.
Formas deficitarias.
Para Anthony la psicosis infantil puede definirse como la aparicin en el individuo de elementos
psicosomticos en conjuncin con una inteligencia inferior a un C.I de 50
E.J. Anthony distingue varias entidades clnicas:
- un tipo emergente de psicosis, con una elevacin gradual del C.I y C.S (cociente social) estos
casos de autismo primario presentan un nivel deficiente bajo cuando los vemos por primera vez.
Sin embargo, a los 5 o 6 aos, pueden comenzar a hablar de manera cada vez ms personal y
comunicativa. La ecolalia y las referencias a si mismo en tercera persona desaparecen, aumenta
la capacidad de intercambio y puede establecerse una sostenida relacin con ciertas figurasclave.
- un tipo regresivo, deteriorante, con una cada del C. I que alcanza rpida o gradualmente un
nivel bajo de retraso mental. La deterioracin psictico suele sobrevivir en dos estadios crticos
del desarrollo: alrededor del tercer y cuarto ao mas o menos, y entre el sptimo y dcimo ao.
Se hace constar la existencia de un periodo normal no parece tan normal; puede caracterizarse
por una hipersensibilidad excesiva, una hiperactividad excesiva, y leves rasgos obsesivos.
_ El tipo esttico en el que el C.I bajo se mantiene durante muchos aos. Hay dos subgrupos en
este caso: un subgrupo seudo suficiente, en el que los muestran una gran dispersin con
algunas cotas, y un subgrupo deficiente autentico en el que la psicosis se superpone a una base
de deficiencia mental, muchas veces es precedida por una caida del C.S.
- el tipo simbitico en el que el C.I vara con el tiempo y segn el examinador. Las
respuestas inestables del nio dependen de las relaciones vacas o muy cercanas que

se establecen con el examinador. Cuando la relacin simbitica se transfiere al


examinador, el C.I tiende a ascender; cuando la relacin se rompe, el C.I tiende a
descender.
Distorsiones precoces de la personalidad.
Se caracterizan por la reduccin y la efectividad de los intercambios y la incapacidad de los nios
para comunicarse de forma adaptada con los dems.
Trastornos psicticos que aparecen en la edad escolar.
Las desorganizaciones psicticos aparecen con mas frecuencia entre los 5 y 12 aos
Haciendo un estudio comparativo entre las psicosis infantiles precoces y las psicosis de
comienzo tardo encuentran como elemento de diferenciacin las alucinaciones, el embotamiento
del afecto, la grosera, el trastorno del contenido del pensamiento y el bloqueo del pensamiento y
de la asociacin, la perplejidad y la actitud del sufrimiento. En estas psicosis de comienzo tardo
el cuadro clnico se acerca ms al del adulto.
Primer cuadro clnico
La forma de comienzo de estos trastornos es variable: brusco o progresivo. Las formas agudas
pueden caracterizarse por accesos excitoansiosos o psicomotrices, o por manifestaciones
confusooniricas (pudiendo estar estas ltimas en relacin con un episodio infeccioso). A veces,
estas formas de comienzo agudo se siguen de trastornos psicticos persistentes.
Generalmente, el inicio es insidioso y progresivo, y se caracteriza por trastornos de la conducta,
retraimiento autista, trastorno del humor atpico. Con frecuencia, despus de varios aos, un nio
ms o menos bien tolerado en la familia y en la escuela es enviado a la consulta, aunque, ya
presentaba trastornos del carcter, personalidad. La intervencin se hace indispensable debido a
que los trastornos son cada vez ms molestos a medida que la sociabilidad se deteriora y que
aumentan las dificultades escolares.
Los factores traumticos sus causas mas frecuentes pueden ser la perdida de un padre, el
nacimiento de un hermano o una hermana, situaciones que puedan provocar pnico y factores
somticos (enfermedad infecciosa aguda, intervencin quirrgica).
1 trastornos de las relaciones con el exterior y trastornos del comportamiento
Se caracterizan por retraimiento del mundo exterior, falta de inters, relaciones superficiales,
falta de entusiasmo, de energa y un cierto laconismo en las palabras, y frialdad. El aislamiento
es progresivo, estos enfermos eluden las diversiones en grupo y solo encuentran satisfaccin en
las actividades reducidas focalizadas no existe resistencia al cambio a pesar de que los
fenmenos obsesivos, ritualistas y perseverativos son frecuentes.
La ambivalencia afectiva se caracteriza por una actitud contradictoria que oscila entre la frialdad
y la demanda excesiva entre la hostilidad y una dependencia muy grande, lucha entre el bien y el
mal.
Los trastornos de la conducta son constantes. La presentacin de estos nios es extraa, debido
a una actitud amanerada, a una delicadeza excesiva o bien debido a una actitud inhibida o a un
negativismo. En el ambiente familiar y social los contactos son generalmente superficiales; su
actitud con los padres puede ser discordante, y as una gran dependencia puede ir unida con
reacciones agresivas. Las conductas de tipo fbico son muy frecuentes: conductas de tipo
obsesivo
Estos componentes fbicos y obsesivos interfieren en las actividades mas corrientes, conducta
alimenticia, vestidos, juegos, pero generalmente en estos nios se encuentra un constaste entre
actitudes temerosas, fbicas y reacciones agresivas, entre determinada predileccin por objetos
o por animales, y crisis impulsivas de destruccin, agresin y crueldad, entre determinadas ideas
de limpieza y de orden y una negligencia del vestido y corporal.
2 trastornos del curso del pensamiento

Se manifiestan en forma de lentitud, falta de fluidez, pensamiento viscoso, asociaciones


extraas, y dificultades para recibir lo que dicen los dems. Se queja con frecuencia de
dificultades de atencin y de retencin mnesica, o de una dificultad para asimilar conceptos ms
o menos abstractos.
Las tendencias al aislamiento y los trastornos del curso del pensamiento, pueden producir un
empobrecimiento considerable de la escolaridad, que generalmente va unida con una perdida de
la iniciativa; sin embargo, en algunos casos, el empobrecimiento no en global y se observan
sobre todo discordancias importantes en los resultados; algunos nios incluso parecen tener
capacidades excepcionales en algunas facetas.
3 modificaciones timicas
Los trastornos del humor son frecuentes; se manifiestan por una tendencia depresiva por fases
de hiperactividad montona y poco variada o de hiperexcitacin pueril y absurda (necesidad de
hacer el payaso), o tambin, por crisis de agitacin ansiosa de aparicin imprevista o auto
agresivas como la automutilacin.
4 sentimientos y estados delirantes
El nio puede presentar trastornos desrealizacion o despersonalizacin. La realidad es difusa,
los objetos y las personas han perdido su caracterstica de estabilidad. Los nios no encuentran
su lugar en el mundo de los fenmenos, e incluso sienten su personalidad como extraa o
desconocida. Viven con el temor de sufrir una aniquilacin. W.Goldfrald ha insistido en las
dificultades que presentan estos nios para tener una conciencia del cuerpo integrada y estable.
El cuerpo se siente roto, desintegrado. La confusin puede tener relacin tanto con el sexo como
en la talla del cuerpo.
En estos nios psicticos, pueden encontrarse tambin trastornos de la identificacin de sus
cualidades fsicas o sociales, impresin de cambio de sexo, transvestismo.
En algunos nios, los trastornos de la identificacin de si mismos se caracterizan por trasitivismo,
es decir, por una transferencia a otras personas de sus propias impresiones subjetivas.
J.Laroche denomina despersonalizacin transitivista, en la cual se observa una confusin entre
el yo y el no-yo.
Las ideas delirantes no aparecen antes de los 10 aos de edad, y son sobre todo de persecucin
(42% de los casos) y fantsticas (39%), lo que es mas frecuente es el delirio de imaginacin
(impresin de omnipotencia, de poseer un poder de destruccin), el delirio de ensueo, relato
fantstico mas o menos sistematizado con temas de grandeza.
L.Bender describe tambin alucinaciones auditivas y visuales de esquizofrenia infantil, (rdenes,
amenazas, consejos, visiones religiosas, visiones de personajes muertos, de monstruos),
olfativas y quiz tambin tctiles. Las alucinaciones infantiles se diferencian de las del adulto por
la mayor simplicidad, la ausencia de sistematizacin y por la mayor relacin con la situacin
familiar.
5 desorganizaciones psicomotoras
Los trastornos motores se caracterizan por las actitudes torpes del individuo, por una especie
de manierismo unido en algunos casos con un parasitismo mmico (sndrome catatnico).
6 trastornos del lenguaje
Unas veces son el reflejo del pensamiento esquizofrnico y se caracterizan por la incoherencia y
la discordancia del relato, otras veces se trata de una logorrea inconsistente, lenguaje
entrecortado. El sujeto utiliza un lenguaje en clave, abstracto, o bien una lengua extranjera.
El esquizofrnico no utiliza el lenguaje para transmitir un mensaje, sino que lo trata como un
objeto que puede manipular, del que se apropia y del que sirve para apropiarse de la situacin.
El mutismo es un signo importante de la esquizofrenia infantil, puede ser total o presentar como
una no-comunicacin del tipo de soliloquio.
Variedades clnicas

Se conoce relativamente bien la sintomatologa primaria, que comprende trastornos de la


relacin con el ambiente, trastornos del curso del pensamiento, sentimientos delirantes y
trastornos ms o menos importantes de tipo psicomotor y del lenguaje; por el contrario, el cuadro
clnico de la organizacin secundaria es personal de cada nio. Los nios que la padecen
pueden recuperar momentneamente a veces su personalidad anterior durante remisiones, o
bien evolucionar progresivamente hacia la demenciacin.
Estados prepsicticos.
Los nios borderline esquizofrnicos se caracterizan por tener sntomas muy variados. Los casos
menos graves son simplemente variantes de la normalidad, mientras que los mas profundos se
confunden con las psicosis juveniles manifiestas en una fragilidad de las relaciones con la
realidad, contactos pobres y narcisistas con los dems, ligeros trastornos del pensamiento y del
lenguaje, imagen corporal deficiente, discordancias marcadas entre las capacidades y las
performances intelectuales y la aparicin de impulsos primitivos en la conducta o la imaginacin.
Conserva el control de la funcin de la realidad. En los prepsicoticos muestra una debilidad en la
elaboracin de los mecanismos de defensa.
Tratamiento de las psicosis infantiles.
En la actualidad se emplean generalmente los quimioterpicos. La finalidad de esta teraputica
es doble:
-obtener un efecto antipsictico.
- obtener un efecto de tipo sintomtico con la finalidad de actuar sobre la ansiedad, la
agresividad y la agitacin.
La mejor solucin seria la conjuncin de los tratamientos farmacolgicos, educativos y
psicoterpicos.
Los modos de abordaje psicoteraputicos son muy variados:
- la escuela ortogennetica es la de crear para el nio durante todo el da un entorno
favorable que permita supera buena parte de sus sntomas y defensas.
- Tratar a los nios de una manera intensiva en hospitales diurnos con la colaboracin de
los padres.