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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE

MXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGA
INGENIERA TISULAR EN ENDODONCIA.
TESINA
QUE PARA OBTENER EL TTULO DE
CIRUJANO

DENTISTA

P R E S E N T A:
EDUARDO CARBAJAL PELEZ

TUTOR: C.D. FRANCISCO JAVIER IBARRARN DAZ


ASESORA: Esp. GRISSEL BERENICE LPEZ LPEZ

MXICO, D.F.

2013

DEDICATORIA

A Dios
Por permitirme cumplir mis metas y ensearme a valorar la vida.

A mis padres
Por ser mi inspiracin y por su apoyo incondicional.

A mi hermano
Por ser mi compaero en toda ocasin.

A mi familia y amigos
Por las experiencias y enseanzas que me han brindado.

A mis maestros
Por sus enseanzas y por ser mis modelos a seguir.

A Samantha
Por su amistad y por descubrir junto conmigo las maravillas de la vida.

NDICE GENERAL

INTRODUCCIN. 7
OBJETIVO...8
CAPTULO 1
1.1 ANTECEDENTES DE LA INGENIERA TISULAR...9

1.2 UNA VISIN ACTUAL DE LA INGENIERA TISULAR.10

1.3 ELEMENTOS DE LA INGENIERA TISULAR....12


1.3.1 CLULAS MADRE MESENQUIMATOSAS (MCS)..........13
1.3.2 ANDAMIOS O BIOMATERIALES....17

1.3.3 FACTORES DE CRECIMIENTO PROLIFERATIVOS..18


1.4 TCNICAS EN INGENIERA TISULAR.....18

1.4.1 INGENIERA TISULAR POR TRANSFERENCIA CELULAR


(TERAPIA CELULAR)...19

1.4.2 INGENIERA TISULAR POR INDUCCIN....19


1.4.3 INGENIERA

TISULAR

POR

ELABORACIN

DE

CONSTRUCTOS....20
1.5 CLULAS

MADRE

MESENQUIMATOSAS

IN

VIVO....21

CAPTULO 2
2.1 GENERALIDADES DE ODONTOGNESIS......24
2.1.1 GERMEN DENTARIO....25
2.1.1.1 ESTADIO DE YEMA O BOTN DENTARIO..........25

2.1.1.2 ESTADIO DE COPA O CASQUETE.26


2.1.1.3 FASE DE CAMPANA TEMPRANA...27

2.1.1.4 FASE DE CAMPANA AVANZADA....28


2.1.2 AMELOGNESIS....28

2.1.3 FORMACIN DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR...30

2.3 CLULAS MADRE ADULTAS. FORMACIN Y ERUPCIN


DENTAL......33

2.4

MOLCULAS

DE

SEALIZACIN

IMPLICADAS

EN

LA

DIFERENCIACIN Y REGENERACIN DENTAL.....35

2.5 CARACTERIZACIN DE CLULAS MADRES EN EL COMPLEJO


PULPODENTINAL....37

CAPTULO 3
3.1 ENDODONCIA REGENERATIVA....39

3.2PROCEDIMIENTOS ENDODNTICOS
REGENERADORES.....40

3.2.1 REVASCULARIZACIN PULPAR A PARTIR DE UN COGULO


SANGUNEO DENTRO DEL CONDUCTO......41

3.2.2 INGENIERA TISULAR EN REGENERACIN


PULPAR......42

3.2.2.1 CLULAS MADRE EN INGENIERA TISULAR


ENDODNTICA.44

3.2.2.2

IMPLANTACIN

DE

ANDAMIOS

EN

ENDODONCIA

REGENERATIVA..........47
3.2.2.3 FACTORES DE CRECIMIENTO...47

3.2.3 EMPLEO DEL KIT ENDODNTICO REGENERADOR...48


3.3 INFLAMACIN- REGENERACIN.51

CAPTULO 4
4.1 LA INGENIERA TISULAR ENDODNTICA EN LA
ACTUALIDAD........52
4.2 RETOS FUTUROS.....60

DISCUSIN...61
CONCLUSIONES........64

BIBLIOGRAFA.....65

INTRODUCCIN

En la prctica odontolgica, uno de los ms grandes retos es la reposicin


de los tejidos que se han modificado por lesiones o patologas. Como
respuesta a ello, una ciencia que se ha desarrollado en los ltimos aos
es la Ingeniera Tisular, la cual propone nuevas terapias que implican
la regeneracin

reemplazo

de

tejidos y rganos,

travs de

constructos tridimensionales tisulares, que devuelven la forma y funcin,


a partir de las propias clulas del paciente, en conjunto con biomateriales
y biomolculas.

La Ingeniera Tisular, es sin duda un nuevo campo en la Odontologa


y reas especializadas, por lo que conjunta

ciencias bsicas

como

Biologa Celular, Fisiologa, Inmunologa, Bioqumica, Ciencia de los


Materiales y Biofsica,

para ofrecer al paciente alternativas

de

tratamiento enfocadas a la regeneracin de tejidos.

De acuerdo a lo anterior, partir de la dcada pasada se han reportado


trabajos encaminados a la reparacin del tejido pulpar, mediante el uso
de tcnicas que permitan la regeneracin de tejido, en lugar de eliminarlos
en su totalidad. Al respecto, cabe sealar que en cuanto a la regeneracin
del tejido pulpar se han realizado avances importantes que, en algunos
casos, ya se han llevado a la prctica clnica.
.
Con el inicio de la era de la Ingeniera Tisular la posibilidad de regenerar
tejido se ha tornado un procedimiento sustentable y ha dado la pauta
a la Endodoncia biolgica.

Aunque an hay aspectos que deben desarrollarse e implementarse, la


Endodoncia Regenerativa es una terapia inminente; por lo que es
indispensable un mayor acercamiento a los avances en dicha rea,
de modo que es necesario estar preparados para la aplicacin clnica de
esta terapia.

Objetivo
Dar a conocer mediante el presente trabajo los conceptos actuales de la
Ingeniera tisular aplicada en el rea de Endodoncia, as como tambin
hacer una resea de los avances ms recientes y de la semblanza que se
espera a futuro.

CAPTULO 1

1.1 ANTECEDENTES DE LA INGENIERA TISULAR


La prdida de tejidos y las fallas orgnicas constituyen uno de los
problemas ms devastadores, frecuentes y de alto costo para los sectores
sanitarios de cualquier nacin. Por tanto, a pesar del desarrollo creciente
de implantes y sustitos sintticos de tejidos, no se han cumplido en su
totalidad

las demandas de funcin y calidad esperadas en dichos

sustitutos, puesto que estos solo ofrecen una solucin temporal y en todo
caso, no llegan a satisfacer por completo la calidad de vida de los
pacientes.

Durante siglos el hombre ha tratado de comprender la capacidad del


cuerpo para reparar o reemplazar las clulas y tejidos del organismo. Sin
embargo, debemos considerar que aunque los avances ms significativos
de esta ciencia se han dado en las ltimas dcadas, las races del trmino
Ingeniera Tisular se mencionan en escritos tan antiguos como la biblia.

A partir del ao 1950, autores tales como Abraham Trembley, Charles


Bonnet, Peter Simon Pallas y Ren- Antoine contribuyeron a la
investigacin de la regeneracin de salamandras y cangrejos, para
posteriormente determinar que exista una regeneracin de la piel, la
sangre, los msculos y los huesos en mamferos, lo cual era posible
mediante las clulas madre1.
Durante los aos 60s y 70s, tuvo lugar la primera generacin de
biomateriales. En este perodo, la meta era obtener materiales que
tuvieran propiedades fsicas, se adaptaran lo mejor posible a las del tejido

a reemplazar, y que reaccionaran mnimamente con el tejido circundante,


es decir, materiales inertes.
A partir de los aos 80s, surge una segunda generacin de biomateriales.
Esta vez, el objetivo era crear materiales que indujeran una reaccin
controlada por parte del tejido vivo, es decir, materiales bioactivos como
los vidrios bioactivos de silicio y la hidroxiapatita. Durante esta segunda
generacin, tambin tienen lugar los materiales bioabsorbibles, como los
polmeros biodegradables principalmente1.
Cabe sealar, que inicialmente el trmino de Ingeniera Tisular haca
referencia al uso de aparatos protsicos y a la manipulacin quirrgica de
tejidos involucrados, en el ao de 1980 2.

Aunque posteriormente se emple el concepto actual de Ingeniera


Tisular, el cual se produjo en un artculo titulado Functional Organ
Replacement; The new Tecnology of Tissue Engeneering, en el ao de
1991, hasta que finalmente la Ingeniera Tisular naci y se desarroll
como disciplina cientfica en los laboratorios de investigacin de Boston y
Cambridge, Massachusetts2.

1.2 UNA VISIN ACTUAL DE LA INGENIERA TISULAR


La Ingeniera Tisular puede entenderse como un nuevo campo de la
medicina que se ocupa de la regeneracin o reposicin de rganos y de
los tejidos a partir de la combinacin de clulas, biomateriales y factores
bioqumicos.

Actualmente, la ingeniera tisular combina el aporte de clulas,


indiferenciadas que se colocan sobre una matriz a la cual se puede aadir

10

los factores que aceleren su proliferacin e indiferenciacin para ser


trasplantadas a la estructura daada y conseguir su regeneracin, o bien
tambin las clulas se pueden tratar en el laboratorio para que liberen
sustancias beneficiosas para la reparacin de los tejidos3.

Asimismo, se han utilizado diferentes estrategias combinando matrices


biocompatibles, factores de crecimiento, trasplantes celulares y terapias
de liberacin de genes, en donde el objetivo final es recapitular la
estructura y la funcin del tejido original3.

Cabe sealar que para lograr el xito teraputico se deben cumplir con
parmetros indispensables, como son, las lneas celulares, donde se
identifican y aslan las que son fciles de multiplicar y por consiguiente se
satisfaga la demanda existente3.

Otro parmetro importante que debe considerarse son

los materiales

empleados, puesto que estos son utilizados como vehculos por las
clulas para un ptimo crecimiento.

Y por ltimo se debe tomar en cuenta la adecuada interaccin de clulas


y materiales empleados, as como el lugar de administracin en el que
sern utilizados con el fin de favorecer las condiciones necesarias para la
viabilidad del implante.

Los criterios generales a considerarse son:


La produccin de un nmero suficiente de clulas y tejido para
conseguir la reparacin completa.
Mantener y diferenciar las clulas hacia el fenotipo correcto.

11

Asegurar que tanto las clulas como los tejidos adoptan la


organizacin tridimensional necesaria.
Aunado a lo anterior, las clulas y los tejidos deben adaptarse e
integrarse a las demandas del tejido que se va a reparar, adems de
conseguir una integracin completa y una vascularizacin adecuada con
el tejido local, as como la valoracin del riesgo de un rechazo
inmunolgico.

1.3 ELEMENTOS DE LA INGENIERA TISULAR


Los tres aspectos fundamentales en la ingeniera tisular son las Clulas
Madre Mesenquimatosas, los andamios y la estabilidad mecnica del
propio ambiente, junto con los factores de crecimiento o inductores
constituyen lo que se conoce como el concepto de diamante3. A
continuacin se muestra la triada de los factores que constituyen a la
Ingeniera Tisular(Figura 1).

Figura 1. Rosales R. Ibaez. Ingeniera Tisular en Odontologa. Rev ADM. 2012. Pp 165

12

1.3.1 Clulas Madre Mesenquimatosas (CMM)


El primer elemento de la ingeniera tisular son las clulas troncales o
Clulas Madre Mesenquimatosas. Son clulas multipotentes primitivas,
con morfologa fibroblastoide, originadas a partir de la capa germinal
mesodermal, con la capacidad de diferenciarse en diversos tipos de
clulas, incluyendo2:
Osteocitos (clulas seas).
Adipocitos (clulas grasas).
Mioblastos (precursores de clulas musculosas).
Cardiomiocitos (clulas del corazn).
Neuronas y astrocitos (Clulas gliales).

Durante dcadas, se ha estudiado la naturaleza de dichas clulas, la


biologa, las propiedades, clasificacin, fenotipos, mecanismos celulares y
moleculares, as como sus probables aplicaciones teraputicas.

Podemos

clasificarlas

segn

su

capacidad

de

proliferacin

diferenciacin en totipotenciales (clulas que tienen el potencial de dar


origen a un organismo completo incluyendo el tejido germinal),
pluripotenciales (clulas que pueden dar origen a clulas de las tres
capas

germinativas:

ectodermo,

mesodermo

endodermo);

multipotenciales (son clulas comprometidas en una lnea celular


especfica y dan origen a clulas de un rgano o tejido particular)2.

13

A su vez, las

clulas

madre

constituyen

la

unidad

natural de

generacin durante la embriognesis y regeneracin en la vida


adulta2.

Segn

su estado

evolutivo,

las

CM

pueden

clasificarse

en

embrionarias y adultas o postnatales, citndose a continuacin las


diferencias y caractersticas respectivas (Tabla 2).

14

VENTAJAS
CM

DESVENTAJAS

Poseen el potencial La obtencin es ms compleja,

EMBRIONARIAS de formar cualquier tienen el potencial inmunognico


clula

del cuerpo, por ser alognicas, enfrentan

inmortal y fcilmente problemas ticos y legales y


obtenible.

adems

producen

un

alto

porcentaje de tumores en los


animales de experimentacin.
CM ADULTAS

Su manipulacin es Es difcil obtenerlas en grandes


ms simple, pueden cantidades, poca duracin de los
ser

autlogas,

no cultivos experimentales y las CM

presentan limitantes cosechadas

pueden

llevar

ticas ni legales, ni consigo mutaciones.


tampoco

se

comprobado

han
que

produzcan
neoplasias.
Tabla 2. Imagen Extrada. Gamboa K. Metancourt. Uso de clulas madre en el complejo bucofacial. Rev Arch med Camaguey Vol 16n(5)2012. Pp 1640

Las clulas madre son un blanco prometedor como teraputico biolgico


para un amplio rango de necesidades mdicas no resueltas. Las razones
para esto son diversas, pues incluyen las siguientes caractersticas:
Fcil aislamiento y expansin en cultivo
Multipotencia

15

La capacidad de diferenciacin y especializacin de estas clulas


pluripotenciales da lugar a los diferentes tipos de tejidos conectivos
especializados (tejido adiposo, tejido cartilaginoso, tejido seo, as como
los tejidos hematopoytico y muscular); las que no se especializan forman
los tejidos conectivos laxos3.
Efectos paracrinos
Este elemento evidencia que las seales paracrinas de las CMM son el
mecanismo predominante responsable para el potenciamiento de la
reparacin de las heridas3.
Propiedades inmunomoduladoras

Las

clulas

madre

mesenquimales

evitan

el

reconocimiento

de antgenos interfiriendo en la funcin de las clulas dendrticas y de


los linfocitos T. Tienen por tanto un efecto inmunosupresor local debido a
su capacidad de secretar citoquinas3.
Conducta migratoria

EL uso de CMM para aplicaciones teraputicas ha sido particularmente


aprobado por su capacidad de llegar a los sitios de inflamacin causados
por lesin, gracias a la localizacin en relacin a la gravedad y a la
geometra de la misma lesin. Este efecto recibe el nombre de
anidamiento3.

16

1.3.2 ANDAMIOS O BIOMATERIALES

El trmino biomaterial designa a aquellos materiales utilizados en la


fabricacin de sistemas biolgicos y que se aplican en diversas
ramas de la medicina3.

Una de las

caractersticas de los

materiales es que deben

ser

biocompatibles, o biolgicamente aceptables. De este modo, en la


evaluacin

de

un

material resulta

fundamental

examinar

su

biocompatibilidad y capacidad de reabsorcin; ya que permanecen en


contacto con los tejidos vivos, por lo que resulta imprescindible que
no se produzcan reacciones no deseadas en la interfase tejidomaterial y que mantenga sus propiedades durante el tiempo que
tenga que desempear su funcin4.

Actualmente los estudios se enfocan a conocer las interacciones


especficas
observacin

entre propiedades
de

fsico-qumicas

comportamientos

celulares,

del
como

material y

la

la adhesin,

activacin y liberacin de citoquinas. Existe en la actualidad una gran


cantidad de biomateriales diferentes, que segn su composicin se
pueden clasificar en biomateriales metlicos, biomateriales cermicos o
biomateriales polimricos naturales o sintticos4.

Los biomateriales deben favorecer la funcin biolgica y mecnica de


las clulas ya que actan como una matriz extracelular artificial. Como
resultado, los biomateriales pueden proporcionar a las clulas un
espacio en tres dimensiones para formar los tejidos nuevos con la
estructura y funcin apropiada5.

17

1.3.3 FACTORES DE CRECIMIENTO PROLIFERATIVOS

Los factores de crecimiento son un grupo de molculas de bajo peso


molecular. Son mediadores endgenos de la respuesta celular, que ante
estmulos concretos favorecen el funcionamiento, el crecimiento y la
regeneracin de determinados tipo de clulas5.

Durante la expansin se pueden aplicar factores de crecimiento para


aumentar el tiempo y mejorar el rendimiento de las clulas5. Actan de
forma no enzimtica como seales intercelulares que modulan la funcin
celular, regulando el crecimiento, la diferenciacin y el metabolismo
celular5.

Los factores de crecimiento actan a travs de la va de transduccin de


seales, estas seales se transmiten a travs de una escalera de
molculas que son activadas-desactivadas en forma secuencial para
provocar una respuesta celular que nos llevar a la regulacin de su
crecimiento, su divisin, la apoptosis, respuesta a los estmulos del estrs
y a la reparacin tisular. Que se realice una u otra funcin va a depender
del factor de crecimiento involucrado y del estado fisiolgico de la clula 3.

1.4 TCNICAS DE INGENIERA TISULAR

En la actualidad, la ingeniera se puede llevar a cabo utilizando tres tipos


de estrategias diferentes6.

18

1.4.1 INGENIERA

TISULAR

POR

TRANSFERENCIA

CELULAR

(TERAPIA CELULAR)

En esta estrategia, las clulas son primero aisladas, mantenidas y


tratadas in vitro y posteriormente se inyectan en la circulacin sangunea
o implantan en determinadas localizaciones del organismo para poder, de
ese modo, suplir la deficiencia estructural o funcional que este tipo de
clulas se hubiera podido producir6.

La transferencia de condrocitos autlogos para la reparacin y sustitucin


de cartlago articular o de las clulas madre hematopoyticas del cordn
umbilical y de mdula sea son algunos ejemplos de la utilizacin de este
tipo de estrategia6.

1.4.2 INGENIERA TISULAR POR INDUCCIN

La construccin de un nuevo tejido puede llevarse a cabo fomentando la


induccin del mismo en el seno de nuestro propio organismo. Para ello,
existen diversas posibilidades de actuacin. En primer lugar, la accin
ms elemental de todas consiste en la utilizacin de aquellas seales
moleculares, fundamentalmente, los factores de crecimiento, que son
capaces de estimular a las clulas madre pluripotentes o clulas madre
progenitores existentes en la regin en la que deseamos crear el nuevo
tejido, con el objeto de potenciar su proliferacin, su diferenciacin y su
distribucin en el espacio y en el tiempo6.

La incorporacin de las seales moleculares a la regin puede realizarse


directamente o mediante la transferencia de clulas capaces de segregar
diversos factores. La matriz extracelular, como producto natural o como

19

biomaterial elaborado de modo artificial, tiene tambin en ciertos casos, la


propiedad de inducir la formacin de nuevos tejidos6.

Finalmente, en algunos casos se utilizan biomateriales y seales


moleculares para inducir la construccin de algunos tejidos. En estos
casos, el biomaterial acta como barrera creando espacio para facilitar el
posterior crecimiento expansivo del nuevo tejido. Este mecanismo de
ingeniera tisular es el utilizado en la denominada regeneracin tisular
guiada que se practica como tratamiento de enfermedad periodontal6.

1.4.3 INGENIERA TISULAR POR ELABORACIN DE CONSTRUCTOS

Un constructo es la estructura que resulta de la asociacin, en un


dispositivo denominado bioreactor. Con el fin de elaborar un constructo es
necesario aislar las clulas del organismo y situarlas, junto a los factores
de crecimiento, sobre o dentro del biomaterial ms adecuado en relacin
con el tejido u rgano que se desee construir. Para la elaboracin de
constructos se utilizan modelos con un solo tipo de clulas y un solo tipo
de biomaterial, como ocurre con algunos constructos de cartlago y
modelos con varios tipos de clulas y de biomaterial, en los que se utilizan
fibroblastos.

El diseo y la elaboracin de constructos por ingeniera tisular para uso


clnico deben intentar conseguir6:
Obtener la naturaleza estructural y funcional de los tejidos
naturales.
Los tamaos y las formas deseadas.

20

La posibilidad de continuar su desarrollo una vez implementado en


el cuerpo.
La posibilidad de integrarse completamente en el husped.

1.5

CLULAS MADRE MESENQUIMATOSAS IN VIVO

La generacin del crecimiento de las clulas en el laboratorio se conoce


como cultivo de clulas1.

Las clulas madre son aisladas transfiriendo la masa celular a una caja de
Petri o botella de cultivo de que contenga un caldo nutriente, conocido
como medio de cultivo1.

Posteriormente se colocan en una estufa de cultivo celular (a 37C,


oxgeno y 5% de dixido de carbono). Las clulas se dividen y se
extienden por la superficie del recipiente2.

Despus, a lo largo de varios das, las clulas proliferan y comienzan a


apretarse en el recipiente de cultivo.

Cuando esto ocurre, se retiran con cuidado y se transfieren a varias


botellas de cultivo frescos. El proceso de volver a colocar las clulas en
nuevas botellas de cultivo se repite muchas veces y durante muchos
meses, y este proceso se llama subcultivo. Cada ciclo de creacin de un
subcultivo de clulas es denominado pasaje3.

Las muestras de tejido humano pueden obtenerse en distintas fuentes. En


general, los tejidos ms utilizados para la generacin de cultivos celulares
primarios son los siguientes3.

21

Piel de espesor total


Mucosa oral
Vejiga urinaria
Crnea

En la siguiente imagen se observa la obtencin de clulas madre


mesenquimatosas, de las zonas donantes ms habituales (Figura 3).

Figura 3. Forriol F. Ingeniera tisular: aplicacin de las clulas troncales pluripotenciales en ciruga ortopdica y traumatolgica. Rev Trauma.

2008.

Para la toma de muestras, se debe utilizar una tcnica estril, aplicando


antispticos a la zona donante previamente a la toma de muestra 3.

22

Habitualmente, se utiliza anestesia local, sin embargo en ocasiones


tambin es posible que se utilice anestesia general.

Una vez extrados, se lavarn brevemente los tejidos en suero fisiolgico


estril, introducindose lo antes posible en medio de transporte estril,
donde se mantendrn hasta el momento de su procedimiento 3.

El medio de transporte est constituido por medio de Eagle modificado


por Dulbecco (DMEM), suplementado con altas concentraciones de
antibiticos (500 U/ml de penicilina G y 500 mg/ml de estreptomicina) y
antimicticos (1,25/ml de anfotericina B) para evitar una contaminacin de
la muestra3.

Transcurrido el periodo de transporte, todas las muestras se lavarn dos


veces en una solucin estril de PBS con altas concentraciones de
penicilina estreptomicina y anfotericina B (500 U/ml, 500 mg/ ml y 1.25
mg/ml respectivamente) para eliminar todos los restos de sangre, fibrina,
grasa o materiales extraos que pudieran encontrarse adheridos a las
muestras3.

23

CAPTULO 2

2.1 GENERALIDADES DE ODONTOGNESIS

La modulacin de la induccin tisular mediante cierto tipo de seales


contribuir a la regeneracin de tejidos orales. Por estas razones, es
fundamental un completo entendimiento de los mecanismos moleculares
del desarrollo de rganos como sucede durante la odontognesis.

El proceso de desarrollo dental que conduce a la formacin de los


elementos dentarios en el seno de los huesos maxilares recibe la
denominacin de odontognesis7.

Al final de la sexta semana de vida intrauterina, cuando el embrin mide


alrededor de 15 mm, el epitelio ectodrmico que recubre los maxilares
comienza a engrosarse en dos zonas diferentes que adoptan la forma de
herradura. Estos engrosamientos que se forman por proliferacin de las
clulas basales del epitelio pluriestratificado plano de la cavidad oral, se
introducen en el mesnquima subyacente y representan el primer inicio en
el desarrollo de la lmina dentaria y de la lmina vestibular7.

Por ruptura ulterior de las clulas epiteliales del estrato medio y superficial
que la integran, da origen al vestbulo oral7.

La lmina dentaria de cada maxilar, da origen en diferentes etapas del


desarrollo a los esbozos dentarios de la denticin temporal y
permanente7.

24

Los rganos dentarios se desarrollan a partir de dos esbozos que


interactan recprocamente durante el transcurso de la odontognesis.
Uno, a partir de la lmina dentaria: esbozo epitelial de origen ectodrmico
y otro a partir de tejido mesenquimtico derivado de las crestas neurales7.

El epitelio ectodrmico forma el rgano del esmalte y como su nombre lo


indica da origen al tejido externo que recubre la corona del diente. Del
tejido mesenquimtico deriva la papila y el saco dental que da origen al
complejo pulpodentinario (dentina y pulpa) y a los elementos del
periodoncio de insercin respectivamente (cemento, ligamento periodontal
y hueso alveolar)7.

2.1.1 GERMEN DENTARIO

A medida que el epitelio prolifera e interacta con el mesnquima


subyacente, el rgano del esmalte va adoptando diferentes formas: yema,
casquete y campana; cada una de las cuales marca una actividad
importante en el desarrollo y determinacin de la forma definitiva del
futuro rgano dentario7.

2.1.1.1 ESTADIO DE YEMA O BOTN DENTARIO

Se caracteriza por la aparicin de una notable actividad mittica de la


lmina dentaria que permite la formacin de 20 botones o yemas de los
dientes temporales, en el seno del mesnquima subyacente. Este tambin
muestra una celularidad aumentada vecina a la formacin de cada botn7.

En la siguiente figura se observa la lmina dental en donde su vez se


muestra el engrosamiento en las clulas de la zona superficial, una

25

multiplicacin que intervienen en el engrosamiento de dicha lmina


(Figura 4).

Figura 4. http://HISTOLOGA Y EMBRIOLOGA DENTAL/ODONTOLOGA.COM

2.1.1.2

ESTADIO DE COPA O CASQUETE

Se caracteriza por una marcada proliferacin e invaginacin del epitelio


del rgano del esmalte, el cual presenta una depresin en su parte
profunda donde se aloja tejido mesenquimtico condensado para formar
la papila dental. El tejido mesenquimtico que queda rodeando
externamente el rgano del esmalte y la papila, tambin sufre una
condensacin gradual para constituir el saco dentario. El rgano del
esmalte, la papila dental y el saco dental constituyen el folculo o germen
dentario. En esta etapa es posible distinguir en el rgano del esmalte el

26

epitelio interno, un epitelio externo, retculo estrellado y la cuerda del


esmalte como observamos a continuacin (Figura 5).

Figura 5. http://HISTOLOGA Y EMBRIOLOGA DENTAL/ODONTOLOGA.COM

2.1.1.3 FASE DE CAMPANA TEMPRANA

Del epitelio interno del rgano del esmalte, formado por un solo estrato de
clulas, se diferencian los ameloblastos7.

Entre el epitelio interno del rgano del esmalte y el retculo estrellado,


aparecen algunas capas de clulas planas con escasa sustancia
intercelular entre ellas, que recibe el nombre de estrato intermedio7.

27

El epitelio externo del rgano del esmalte, est formado por una capa de
clulas cbicas y su superficie lisa en un comienzo, va sufriendo poco a
poco irregularidades. Posteriormente, dicha proliferacin dar origen al
rgano del esmalte de las piezas permanentes de reemplazo7.

En la papila dental, las clulas mesenquimticas perifricas se


transforman en odontoblastos, bajo el efecto inductor del epitelio interno.
Entre la capa de ameloblastos y la capa de odontoblastos, existe una
delgada membrana basal, denominada membrana preformativa; la cual
corresponder posteriormente al lmite amelodentinario7.

2.1.1.4 FASE DE CAMPANA AVANZADA

En esta fase comienza la formacin de dentina y de esmalte: tejidos


mineralizados, cuya gnesis, al igual que la del tejido seo involucra dos
procesos. Uno inicial, en que se secreta aposicionalmente la matriz
(predentina, preesmalte), y otro secundario en que se calcifica la matriz
recin formada7.

2.1.2 AMELOGNESIS

Poco tiempo despus en que aparece la primera dentina a nivel de la


regin incisiva o cuspdea, los ameloblastos opuestos a ella comienzan a
segregar la matriz de preesmalte, en sentido inverso a la formacin de
dentina, es decir, desde la profundidad a la superficie7.

La prolongacin que se diferencia en el polo secretor de cada


ameloblasto, se denomina proceso de Tomes y est ntimamente
asociada con la formacin de la matriz orgnica de cada prisma. El lmite
entre el cuerpo del ameloblasto y el proceso de Tomes est demarcado

28

en la periferia por bandas de cierre o barras terminales. A medida que las


paredes de preesmalte aumenten su altura, las bandas de cierre se alejan
del lmite amelodentinario y el proceso de Tomes crece en longitud,
hasta alcanzar su completo desarrollo7.

El preesmalte aumenta de espesor, a medida que la matriz se deposita de


forma aposicional y rtmica (estras de Retzius), a consecuencia de ello,
los ameloblastos se van alejando del lmite amelodentinario7.
(Figura 6).

Figura 6.GOMEZ de F. Histologa, Embriologa e Ingeniera Tisular Bucodental. 3 ed. Mxico. Editorial Mdica Panamericana.
2009.

29

2.1.3 FORMACIN DEL COMPLEJO DENTINO- PULPAR

La estructura del germen dentario de principal inters para la formacin


del complejo dentino- pulpar es el epitelio interno del rgano del esmalte,
el cual interacta recprocamente con las clulas mesenquimatosas
indiferenciadas de la papila dentaria, caracterizando la insercin
epiteliomesenquima, de la cual resulta la dentina y la pulpa. En el epitelio
dentario interno, las clulas relacionadas con las futuras cspides se
tornan columnas altas7.

Esa modificacin de las clulas del epitelio interno sirven de sealizacin,


a travs de la membrana basal, de donde se libera el producto de
secrecin de las clulas epiteliales (TGB-1, BMP2, IGF, entre otros) de
modo que las clulas ms perifricas de la papila dentaria se tornan
elongadas, se organizan y se apoyan en la membrana basal, tornndose
odontoblastos. Esta diferenciacin se relaciona con la biologa pulpar y
con los mecanismos de reparacin de este tejido conjuntivo altamente
especializado7.

Las clulas mesenquimatosas de la regin ms superficial de la papila


dentaria adquieren competencia, siendo que, en la ltima mitosis, la clula
madre se posiciona adyacente a la membrana basal. La clula hija
permanece en un rea ms interna de la papila, donde en el futuro se
desarrollar la zona rica en clulas de la pulpa. Tanto la clula madre
como la hija pasan a denominarse preodontoblastos, pues ambas
asumieron competencia para diferenciarse en odontoblastos7.

Despus de que las clulas epiteliales secretan los factores de


crecimiento de la familia TGP, estas protenas bioactivas acaban
permaneciendo junto a la membrana basal, cuyos componentes activan

30

estos TGPs para interactuar con receptores de la membrana de los


preodontoblastos7.

Al mismo tiempo que ocurre una sobrerregulacin de los TFGs, los


preodontoblastos pasan a sintetizar fibronectina y a expresar la protena
de membrana 165KDa, la cual es especfica para interactuar con esta
fibronectina. Las homoprotenas MSXs parecen estar involucradas en la
reorganizacin del citoesqueleto de los preodontoblastos, los cuales estn
en proceso de diferenciacin para originar las clulas elongadas,
denominadas odontoblastos7.

Los odontoblastos funcionales pasan a exhibir uniones intercelulares.


Estos odontoblastos en la fase de aposicin de la matriz de la dentina se
desplazan de forma centrpeta con relacin a la papila dentaria, dejando
detrs de su cuerpo celular las prolongaciones citoplasmticas, los cuales
permanecen en el interior de la matriz de la dentina, determinando la
caracterstica tubular de este tejido7. En las figuras 7 y 8 se muestra
imgenes

del

mecanismo

de

diferenciacin

de

las

clulas

mesenquimatosas de la papila dentaria en odontoblastos.

Figura 7. ESQUEMAS DEL MECANISMO DE DIFERENCIACIN DE LAS CLULAS MESENQUIMATOSAS DE


LA PAPILA DENTARIA EN ODONTOBLASTOS.
GOMEZ de F. Histologa, Embriologa e Ingeniera Tisular Bucodental. 3 ed. Mxico. Editorial Mdica Panamericana.
2009

31

Figura 8. ESQUEMAS DEL MECANISMO DE DIFERENCIACIN DE LAS CLULAS MESENQUIMATOSAS DE LA


PAPILA DENTARIA EN ODONTOBLASTOS.
GOMEZ de F. Histologa, Embriologa e Ingeniera Tisular Bucodental. 3 ed. Mxico. Editorial Mdica Panamericana. 2009

Los odontoblastos sintetizan la matriz orgnica de la dentina en dos


niveles7:
Deposicin proximal, en la cual la secrecin de la matriz ocurre
adyacente al cuerpo celular, donde los componentes de la
predentina se posicionan.
Adyacente a los fronts de mineralizacin.
El

proceso

de

mineralizacin

tambin

es

dependiente

de

los

odontoblastos, pues liberan vesculas con fosfolpidos y fosfatasa


alcalina, de los cuales depende la formacin de los primeros cristales de
hidroxiapatita. La mineralizacin
calcificacin

globular,

resultando

de la dentina es heterognea, por


en

fronts

de

mineralizacin

calcosferitos. Con el continuo crecimiento, los cristales de hidroxiapatita


suelen fundirse,

formando una masa mineralizada alrededor de las

prolongaciones de los odontoblastos, dando un aspecto tubular a la

32

dentina. La porcin de la papila que es envuelta por la dentina se


transforma en pulpa dentaria7.

A medida que la formacin dentinaria va ocurriendo, las clulas del


epitelio interno del rgano del esmalte ms cervicales van convirtindose
en preameloblastos, evento que sigue de incisal a cervical. Cuando la
formacin de la dentina se acerca a la regin cervical, las clulas del
epitelio interno y externo del rgano del esmalte proliferan del ala,
formando una doble capa de clulas, denominadas vaina epitelial de
Hertwig. A la expansin de la vaina sigue la formacin de la dentina
radicular, mientras las clulas del folculo dentario ms cercanas a la capa
externa de la vaina se diferencian cementoblastos y comienzan a producir
matriz orgnica del cemento7.

2.3 CELULAS MADRE ADULTAS. FORMACIN Y ERUPCIN DENTAL

En el transcurso del proceso de erupcin y formacin dental la


diferenciacin de clulas Madres osteoblsticas y osteoclsticas es
absolutamente necesaria para controlar la sincrona de las fases a lo largo
de la va de erupcin y su respectivo movimiento dental. Para crear la va
de erupcin por resorcin alveolar sea activa es fundamental el
reclutamiento de osteoclastos1.

La diferenciacin y proliferacin de preosteoclastos pueden ser activadas


por el factor estimulante de colonias 1 (CSF-1), el ligando del factor
nuclear kappa (RANKL) y la osteoprotegerina (OPG)1.

La activacin de factores de transcripcin especficos por medio de


citoquinas y factores de crecimiento, estimulan la diferenciacin a
osteoclastos localizados en el periostio perifrico al folculo dental que

33

permite inducir la osteognesis durante la formacin del periodonto.


Asimismo, para la activacin del osteoclasto, debe actuar el ligando del
receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL) (localizado en
osteoblastos y clulas del estroma de la mdula sea) acoplado al
receptor activador del factor nuclear kappa B (RANK) (localizado en
preosteoclastos)1.

Segn Shiotani y colaboradores, la molcula RANKL se localiza en tejidos


periodontales durante el movimiento experimental de molares en ratas.
Esa expresin de RANKL se detect en osteoblastos, osteocitos y
fibroblastos, principalmente en el citoplasma, retculo endoplasmtico
rugoso, y membrana plasmtica. El RANKL, se expres en los
osteoblastos del tejido periodontal, durante la erupcin dental1. Estos
hallazgos sugieren un posible papel de RANKL en la diferenciacin
osteognica de las clulas madres.

Se ha demostrado in vitro que el comportamiento de las clulas madres


adultas est modulado por factores solubles liberados por las clulas
seas1.

Lo anterior indica que el medio de cultivo de osteocitos estimula la


proliferacin de las CMM y su diferenciacin a osteoblastos1.

La proliferacin y diferenciacin de osteoblastos y osteoclastos a partir de


clulas madres progenitoras mesenquimatosas y hematopoyticas
respectivamente son importantes en el crecimiento y el desarrollo
postnatal controlado por factores solubles locales como; morfogenes,
factores de crecimiento, citocinas, neuropptidos y hormonas. Los
factores de crecimiento estimulan la proliferacin y diferenciacin celular
mediante la activacin de receptores especficos en clulas blanco. La va

34

de sealizacin del factor de crecimiento transformante (TGF) ocupa una


posicin central dentro de las vas de sealizacin desencadenadas por
factores solubles que controlan el crecimiento, diferenciacin y destino en
las clulas1.

Warner y colaboradores en el 2003, demostraron que la familia del TGF


son reguladores crticos en el desarrollo orofacial de los mamferos debido
a diferencias de expresin por gradientes espaciotemporales en sitios
tisulares especficos controlando la proliferacin celular y crecimiento del
tejido1.

2.4

MOLCULAS

DE

SEALIZACIN

IMPLICADAS

EN

LA

DIFERENCIACIN Y REGENERACIN DENTAL

Los morfogenes, son seales secretadas a nivel extracelular, dirigiendo la


morfognesis durante las interacciones epitelio- mesnquima. Las vas de
sealizacin morfogentica incluyen cinco clases de genes altamente
conservados durante la evolucin: protenas morfogenticas seas
(BMP), factores de crecimiento fibroblstico (FGFs), protenas internas
wingless (Wnts), protenas Hedgehog (Hhs), y las molculas de la familia
del factor de necrosis tumoral (TNF)1.

La familia de las BMP, relacionada con la formacin y erupcin dental,


estn formadas por seis diferentes clases (BMP2 a BMP7) que son coexpresadas segn gradientes temporo-espaciales. Diez miembros de la
familia de las BMP's (BMP2, BMP4, BMP6, BMP7, BMP8), factor de
crecimiento de diferenciacin (GDF) 1, GDF5, GDF6, GDF7, GDF11 y
factor neurotrfico derivado de lnea celular glial (GDNF); han sido
clonados de la pulpa de incisivos en ratas. La BMP4 sintetizadas por el
epitelio, inducen al mesnquima hacia un linaje odontognico, mientras

35

que la BMP2, BMP4 y BMP7 estimulan la expresin sostenida de


enamelina e influencian a las clulas epiteliales y mesenquimatosas a
inducir posteriormente la morfognesis del epitelio. As mismo, la BMP2,
BMP4, BMP6, BMP7 y GDF11 se expresan durante la diferenciacin de
los odontoblastos; mientras que la BMP4 y BMP5 durante la
diferenciacin de los ameloblastos1.

En

las

clulas

de

la

pulpa

dental,

se

expresan

receptores

transmembranales BMP tipo I y II con actividad serina treonina kinasa,


que intervienen en los procesos de comunicacin e interaccin celular
epitelio - mesnquima; estos permiten que las seales de las BMP's sean
transducidas desde la membrana plasmtica hacia el ncleo por medio de
protenas SMADS, receptor activador de Smads (R-SMADS), mediador
comn de Smads (Co- SMADS) e inhibidor de Smads (I- SMADS)1.

Las BMP's originalmente fueron aisladas de matrices de hueso


descalcificado; la utilizacin de BMP2 recombinante humana estimula la
diferenciacin

in

vitro

de

clulas

pulpares

indiferenciadas

en

odontoblastos en cultivos en monocapa y organotpicos establecidos en


matrices tridimensionales1.

An no est totalmente clara la regulacin y la transicin abrupta de


clulas madres de un estado quiescente a uno activado en trminos de
proliferacin, migracin, diferenciacin y secrecin de la matriz, despus
de un dao en el tejido pulpar; el control de los mecanismos moleculares
de estos diferentes morfogenes es necesario para elucidar el buen uso
teraputico en endodoncia regenerativa.

36

2.5 CARACTERIZACIN DE CLULAS MADRES EN EL COMPLEJO


PULPODENTINAL

Una posible fuente de CMM se encuentra en la pulpa dental, este es un


tejido conectivo de baja vascularidad rodeado por dentina, conformado
por una poblacin heterognea de clulas como: odontoblastos,
fibroblastos, clulas estromales, clulas endoteliales y perivasculares, las
clulas nerviosas, entre otras; estas clulas mantienen la homestasis de
los diferentes tejidos dentinales mineralizados1.

La mayora de las clulas pulpares son postmitticas; sin embargo,


algunas de estas clulas

an se dividen y forman capas de nuevas

clulas pulpares con habilidad de diferenciacin a odontoblastos y


formacin de dentina. Estas clulas, junto con los vasos sanguneos se
encuentran en matrices extracelulares creando un microambiente ideal
para permitir procesos de reparacin1.

Diferentes estudios, han buscado definir el fenotipo de clulas madres


mesenquimales de pulpa dental el crecimiento in vitro en comparacin
con CMM de mdula, y su plasticidad in vitro por lo menos en tres tipos de
clulas: osteoblastos, condroblastos y adipositos. Gronthos y col;
caracterizaron estas clulas por medio de marcadores especficos de
CMM y observaron su capacidad de autoregeneracin, diferenciacin a
mltiples linajes y su capacidad clonognica; hallando DPSCs capaces de
formar dentina asociada con tejido pulpar in vivo. Iohara y colaboradores,
por medio de la expresin de ARNm de Dentina sialofosfoprotena (Dspp)
y metaloprotenasas de la matriz 20 (MM20) confirmaron la diferenciacin
de

DPSCs

en

odontoblastos

al

ser

estimuladas

por

protenas

morfogenticas seas1.

37

En el Instituto Unidad de Investigacin Bsica Oral (U.I.B.O) de la


Universidad El Bosque, se est realizando un proyecto de investigacin
con el propsito de determinar la presencia de clulas madres en
muestras de pulpa dental humana. La caracterizacin de estas clulas se
realizan identificando la expresin de los marcadores CD 117, FGFR3, CD
90, STRO-1, CD34, CD44 y CD45 mediante inmunohistoqumica y
citometra de flujo. Los resultados previos obtenidos demuestran la
presencia de clulas precursoras en la pulpa dental, probablemente de la
lnea hematopoytica o mesenquimatosa1.

Estos trabajos de investigacin son el pilar fundamental para desarrollar


nuevos tratamientos en el futuro basados en clulas madres. En efecto,
existen varios ensayos clnicos con terapia celular basados en clulas
madres que en este momento se efectan en sujetos humanos.

38

CAPTULO 3

3.1 ENDODONCIA REGENERATIVA

Desde hace dcadas, la endodoncia ha procurado lograr la regeneracin


o la sustitucin de los tejidos dentarios. Pero la carencia de tecnologa y la
falta de potencial regenerativo de los tejidos dentarios enfermos,
traumatizados o perdidos han dificultado el logro de estos objetivos.

A finales de 1960 se utilizaron los injertos de hueso esponjoso ilaco para


regenerar prdidas en la furcacin, dehiscencia y defectos periodontales
intraseos. Asimismo, varios aos ms tarde, la regeneracin del tejido en
el conducto radicular se observ despus de una pulpectoma 9.

Recientemente, algunos estudios demostraron el potencial que poseen


los dientes con pulpa mortificada de revascularizarse despus que la
sangre, proveniente de una hemorragia de los tejidos periapicales y por
consiguiente de una sobreinstrumentacin rellene el conducto 10.

Al respecto, los adelantos en el cultivo de clulas madre, realizados sobre


bases apropiadas, seguramente permitirn a los endodoncistas en el
futuro, realizar tratamiento para sustituir o regenerar el tejido pulpar
enfermo, traumatizado o perdido.

Como consecuencia de los adelantos en el tratamiento endodncico, se


cre un campo nuevo: la Endodoncia Regenerativa. El xito de los
tratamientos regeneradores depender de la

aceptacin

endodoncistas, la perspectiva de usar clulas madre y


de

ingeniera celular

de los
tcnicas

para regenerar tejidos dentarios, por lo que

39

la mayora espera que estas terapias sean habituales en la prxima


dcada.

3.2 PROCEDIMIENTOS ENDODNTICOS REGENERADORES

Los procedimientos endodnticos regeneradores son tcnicas biolgicas


creadas para sustituir tejidos dentarios lesionados, incluida la dentina y
las estructuras radiculares, as como el complejo dentino- pulpar.

La manera ms simple de conseguir la regeneracin del tejido pulpar


sera la formacin de una pulpa nueva sobre el tejido infectado o
parcialmente mortificado. Sin duda, las alternativas de regenerar el tejido
pulpar en estas condiciones han fracasado y se reconoce que el
pronstico de la proteccin de la pulpa infectada es malo, por ello no se
aconseja. Cuando hay infeccin la supervivencia de la vitalidad de las
clulas pulpares es baja y las pocas clulas madre de la pulpa que
sobreviven parecen ser incapaces de producir regeneracin. Como la
mayora de las pruebas cientficas disponibles indican que la pulpa dental
mortificada

infectada no

repara,

en un futuro

prximo ser

imprescindible desinfectar el sistema de conductos radiculares y eliminar


los tejidos duros y blandos infectados antes de emplear un tratamiento
endodncico regenerador8.

Para alcanzar lo anterior, debe conseguirse primero la desinfeccin,


mediante la irrigacin y la colocacin de una medicacin intraconducto,
pasta

de

ciprofloxacina,

metronidazol

minociclina

los

cuales

proporcionan accin bactericida contra patgenos endodncicos dentro


del conducto radicular. Despus de la desinfeccin, los siguientes

40

procedimientos endodncicos regeneradores han sido contemplados por


su posible potencial de xito:

a. Revascularizacin de la pulpa a partir de un cogulo sanguneo


dentro del conducto.

b. Uso de la ingeniera de tejidos para formar la pulpa dental.

c. Empleo de kit endodntico regenerador.

Por otra parte, existen otras aplicaciones consideradas por sus resultados
regenerativos. Estos se muestran a continuacin en la siguiente figura
(Figura 9).

Figura 9.SOARES I. Endodoncia: Tcnica y Fundamentos. Editorial Panamericana. Segunda Edicin. 2012.

41

3.2.1 REVASCULARIZACIN PULPAR A PARTIR DE UN COGULO


SANGUNEO DENTRO DEL CONDUCTO

La revascularizacin de dientes con mortificacin pulpar despus de la


desinfeccin y el relleno del conducto con sangre proveniente de una
hemorragia intencional en los tejidos periapicales se ha demostrado en
diversas publicaciones8.

Un aspecto importante destacable en estos casos es el empleo de


soluciones irrigadoras (hipoclorito

de

sodio

y clorhexidina) y a

continuacin, la colocacin de una pasta triantibitica (por ejemplo, una


pasta de ciprofloxacina, metronidazol y minociclina) por varias semanas8.

El concepto terico es que la sangre que ocupa el espacio del conducto


radicular genera una matriz (fibrina) que funcione como un soporte y el
tejido local, lo que creara condiciones de regeneracin.

La Asociacin Americana de Endodoncia cre un banco de datos para


reunir informacin sobre la revascularizacin de la pulpa a partir de un
cogulo sanguneo. Los casos de revascularizacin sealan un futuro
promisorio para este tratamiento, ya que es un procedimiento simple, fcil
y de bajo costo. Pero an es muy temprano para definir cules son los
factores esenciales que contribuyen a su xito. Es probable que los tres
factores fundamentales sean:
La desinfeccin del conducto radicular, ya que es bien conocida la
afirmacin de que la pulpa mortificada infectada no repara.

42

La hemorragia a travs del foramen debe ser suficiente como para


posibilitar la formacin del cogulo sanguneo y dar soporte a la
revascularizacin y a la formacin de un nuevo tejido.
La edad del paciente tambin es un factor importante, pese a no
estar establecido con claridad el efecto positivo guarda relacin con
la mayor capacidad de reparacin tisular en pacientes jvenes.

3.2.2 INGENIERA TISULAR EN REGENERACIN PULPAR

Hace 30 aos, se realizaron los primero estudios de ingeniera tisular


pulpar con la intencin de revitalizar e inducir la formacin de tejido duro
en conductos radiculares de primates, mediante un gel colgeno de
fosfato de calcio, En una serie de estudios en primates, se intent la
revascularizacin luego de la pulpectoma parcial y total. Los autores
extirparon la pulpa de dientes de primates, colocaron un material de
sustentacin en el conducto radicular y comprobaron el crecimiento de
tejido conjuntivo y la formacin de tejido duro sobre las paredes
dentinarias10.

Actualmente, el mayor logro en Endodoncia Regenerativa aparece al usar


diversos tipos de clulas madre colocadas sobre andamios o estructuras
tridimensionales las cuales a su vez se utilizan internos al sistema de
conductos de los rganos dentarios10.

Sin embargo, existe tambin un argumento al desarrollo de la Endodoncia


Regenerativa indica que aunque el remplazo de tejido pulpar tiene el
potencial de revitalizar al rgano dentario, esto puedo convertirse en
un inconveniente que contribuya a la susceptibilidad de la enfermedad

43

pulpar, y eventualmente sea necesario realizar el tratamiento de


conductos10.

La necesidad de un andamio, un suplemento vascular, factores de


crecimiento, mecanismo de seal, migracin celular y diferenciacin
fueron conceptos que se suscitaron sucesivamente durante la formacin y
el proceso regenerativo hasta desarrollarse como se conocen en la
actualidad10. En la siguiente imagen observamos los factores involucrados
en la Endodoncia Regenerativa (Figura 10):
FACTORES DE
CRECIMIENTO

CLULAS
MADRE

ENDODONCIA
REGENERATIVA

MATERIALES
EN
INGENIERA

CULTIVO DE
CELULAS, TEJIDOS
Y ORGANOS

TISULAR
Figura 10.CUADRO DE FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ENDODONCIA
REGENERATIVA.
MURRAY P. Regenerative Endodontics: A Review of Current Status and Call for Action. Journal

3.2.2.1 CLULAS MADRE EN INGENIERA TISULAR ENDODNTICA

La clulas madre ms prometedoras en la terapia de Endodoncia


Regenerativa son las posnatales autlogas, debido a que estas presentan
menos desventajas9.

44

Estas han sido encontradas en casi todos los tejidos del cuerpo,
incluyendo los tejidos dentales.
Cuatro tipos de clulas madre dentales han sido aisladas:
Clulas Madre del tejido pulpar (DPSCs)
Clulas Madre de dientes exfoliados de humanos(SCHED)
Clulas Madre de la papila apical (SCAP)
Clulas Madre del Ligamento Periodontal ( PDLSC)

Los odontoblastos son clulas que no pueden proliferar para remplazarse


en lesiones irreversibles. La habilidad de los rganos dentales para
responder a las lesiones mediante una induccin de dentinognesis
reparativa sugiere que una pequea poblacin de un progenitor
competente de clulas madre pueden existir dentro del tejido pulpar, a su
vez la informacin de dicho mecanismo pudiera ayudar a detectar y
responder ante las lesiones dentales, y ser usada para el desarrollo de
Ingeniera Tisular y terapias de Endodoncia Regenerativa9.

Las lneas de clulas madre son cultivadas en medios que contengan


productos animales. El serumen fetal de bovino es un aditivo importante
para el crecimiento celular, sin embargo, el potencial alergnico y la
posibilidad de contaminacin de dicho medio podra ser una barrera para
el transplante y como consecuencia, a la introduccin de mtodos de
terapias celulares dentro de aplicaciones clnicas10.

La regeneracin de tejido dental depende de la habilidad de clulas


madre para producir protenas en matriz extracelular encontradas en el

45

tejido pulpar. Sin embargo, no se sabe con claridad an cul es el tipo de


fuente de clulas madre ms potente y con mejor solucin para la terapia
regenerativa9.

Estudios han demostrado que las variaciones genticas ocurren dentro de


las diferentes fuentes de las mismas clulas y estas variaciones
determinan su linaje hacia un destino en especfico9.

Evidencia reciente sugiere que las clulas madre son localizadas en reas
con baja tensin de oxgeno9. A su vez, se ha demostrado que al cultivar
progenitores en condiciones de hipoxia incrementa el nmero de clones
multipotenciales en comparacin a cultivos en condiciones normales 10.

ste fenmeno tal vez pueda describir clnicamente las situaciones en las
cuales el tejido pulpar es afectado por estmulos nocivos propios de una
exposicin mecnica de la pulpa o de un trauma encaminadas a una
isquemia localizada9.

Posteriormente, el puente de dentina secundaria que se forma debajo del


sitio de la lesin es posiblemente el producto de la diferenciacin de
progenitores los cuales provienen del reservorio de clulas madre del
tejido pulpar10.

An se requieren estudios posteriores para poder entender la reaccin de


DPSCs y su diferenciacin molecular despus de un tratamiento de
hipoxia, el cual puede alterar mismo potencial9.

46

3.2.2.2

IMPLANTACIN

DE

ANDAMIOS

EN

ENDODONCIA

REGENERATIVA

Para crear una terapia ms prctica de Ingeniera de Tisular Endodoncica,


las clulas madre del tejido pulpar deben ser organizadas dentro de las
estructuras tridimensionales conocidas como Andamios las cules apoyan
la organizacin y vascularizacin celular. Los Andamios contienen
factores de crecimiento, del tejido pulpar; nutrientes, que promueven la
supervivencia y crecimiento celular; y antibiticos que previenen el
crecimiento bacteriano en el sistema de canales10.

En el sistema de conductos se plantea el uso de un Andamio Matriz, el


cual es en s, un polmero de hidrogel. Los hidrogeles son Andamios que
pueden ser llevados mediante una jeringa. Tienen el potencial de no ser
invasivos y de ser llevados fcilmente al sistema de conductos. En teora,
el hidrogel puede promover la regeneracin pulpar mediante la
proliferacin de un sustrato celular y diferenciacin dentro de una
estructura de tejido organizado10.

Con el fin de desarrollar hidrogeles ms prcticos, investigaciones buscan


tener una presentacin fotopolimerizable para formar estructuras rgidas
una vez que han sido implantadas en su sitio.

3.2.2.3 FACTORES DE CRECIMIENTO

Los factores de crecimiento, especialmente aquellos de la familia (TGF),


son importantes en la sealizacin celular de diferenciacin y estimulacin
de matriz dentinaria. Estos factores de crecimiento son segregados por
odontoblastos y depositados dentro de la matriz dentinaria, donde

47

permanecern protegidos en activo para una interaccin con otros


componentes de la matriz dentinaria9.

Otra importante familia de factores tisulares en el

desarrollo

regeneracin del rgano dentario consiste en las protenas morfognicas


seas (BMP). Al recombinar con BMP2 se estimula la diferenciacin de la
clulas madre pulpares dentro de odontoblastoides morfolgicos en el
cultivo9.

Al recombinar BMP -2, -4, Y -7 se induce la formacin de dentina


reparativa in vivo9.

La recombinacin de insulina humana como factor de crecimiento -1 junto


con el colgeno ha demostrado la induccin completa del puente
dentinario y la formacin de dentina tubular. Esto indica el potencial de
clculo de los factores de crecimiento antes de la reconstruccin pulpar, o
de incorporarlos dentro de los materiales endodnticos restaurativos para
estimular la regeneracin pulpar y dentinaria. En instancias posteriores,
los factores de crecimiento en conjunto con las clulas madre posnatales
pudieran realizar el reemplazo del tejido pulpar lesionado9.

3.2.3 EMPLEO DEL KIT ENDODNTICO REGENERADOR

Es probable que en el futuro los endodoncistas puedan disponer de un kit


para terapia endodntica regeneradora de la pulpa compuesto por
instrumentos, medicamentos, soportes y factores de crecimiento que
permitir realizar el procedimiento en sus consultorios, sin la necesidad de
derivar al paciente a un especialista en clulas madre8.

48

La colocacin de un andamio o soporte que contenga factores de


crecimiento atrae las clulas del propio paciente (autlogas) para
regenerarla pulpa dental, lo que evita la posibilidad de rechazo y la
transmisin de patgenos. En ese sentido, se necesitar hacer estudios
clnicos en animales para evaluar el potencial de estas tcnicas antes de
que se les pueda recomendar para su aplicacin generalizada en
pacientes8.

La ingeniera de tejidos desconfa de la conformacin del cogulo


sanguneo porque la concentracin y la composicin de las clulas
localizadas en el cogulo de fibrina son imprevisibles. Es posible que las
variaciones de concentracin y la composicin celular especialmente la de
los pacientes adultos, pueden llevar a alteraciones en el resultado del
tratamiento8. En la siguiente tabla observamos tres procedimientos (Tabla
11).

49

Procedimientos

Protocolo

Revascularizacin del

Tratamiento

conducto radicular

clulas madre

-Desinfectar

el

de

Kit

Endodntico

Regenerador

-Desinfectar

el

-Desinfectar

el

conducto con pasta

conducto radicular.

conducto radicular.

triantibitica.

-Ampliar el foramen

-Ampliar el foramen

-Ampliar el foramen

apical hasta alcanzar

apical hasta alcanzar

apical hasta alcanzar

1 mm para permitir

1mm

el mm para permitir

que la sangre invada

que la sangre rellene

que la sangra invada

el conducto radicular

el conducto radicular

el contacto radicular

vaco.

vaco.

vaco.

-La clulas madre de

-Se injerta el andamio

la pulpa dental se

de sustentacin, que

siembran

contiene factores de

sobre

andamio

el
de

sustentacin
Tejido

Pulpar

Tejido

para

crecimiento,

permitir

en

el

conducto radicular.
Pulpar

Los

materiales

de

Regenerado a partir

Regenerado a partir

sustentacin atraen a

del

de clulas Madre.

las clulas madre del

coagulo

sanguneo.

husped para generar


nueva pulpa.

Desventajas

Ventajas

-Fracaso en el caso

-Procedimiento

-An no disponible en

de que persista la

complejo.

el comercio.

infeccin.

-Procedimiento

-Ausencia de estudios

-Regeneracin lenta.

costoso.

clnicos.

-Informes

-Ausencia

de casos

de

limitados

estudios clnicos.

-Buenas perspectivas

-Regeneracin rpida

-Potencialmente

de xito en dientes

de la pulpa.

confiable.

inmaduros.

-Uso sencillo.

-Bajo costo.

Tabla 11. SOARES I. Endodoncia: Tcnica y Fundamentos. Editorial Panamericana. Segunda Edicin.
2012.

50

3.3 INFLAMACIN- REGENERACIN

Aunque se sabe mucho sobre ambos proceso de inflamacin y


regeneracin, se presenta un error en muchos estudios debido a la
tendencia de considerar estas entidades separadas en lugar de
considerarlas como procesos afines. Los procesos inflamatorios son
vistos como antagonistas de este mismo proceso lo que indica que la
regeneracin est ocurriendo. La inflamacin resulta en una depresin del
tejido, donde finalmente se desarrollan acciones regenerativas11.

Sin duda, una inflamacin incrementada puede impedir la regeneracin,


sin embargo, s la inflamacin responde en menor grado, esto puede
promover que los mecanismo regenerativos puedan incluir procesos
angiognicos de las clulas madre11.

El factor limitante en ambos procesos es la localizacin de la lesin


pulpar. Los estudios deben a su vez enfocarse en el desarrollo de
materiales idneos que sern capaces de dirigir el tejido pulpar hacia los
tbulos dentinarios y regenerar tejido original sin limitar espacios en el
sistema de conductos11.

51

CAPTULO 4

4.1 LA INGENIERA TISULAR ENDODNCICA EN LA ACTUALIDAD

Actualmente se ha evaluado a fondo la capacidad de dos tipos de clulas


madre, con y sin el agregado de factores de crecimiento, para generar un
diente en la boca de ratones. Tras obtener la aprobacin del Institute
Animal Care And Use Commmitte (IACUC) de Nova Southeastern
University se recolectaron clulas del germen dental de ratones SCID cb7
de 4 das de edad y se las sembr en soportes de polmero (BD
Biosciences Franklin Lakes, N)8.

Tambin se sembraron sobre lo soportes de clulas madre de pulpa


dental humana, cultivadas en un medio de cultivo DMEM con suero de
fetos de ternero termoinactivado al 10 % y antibiticos durante 7 das. En
algunos de los sistemas dentales se les aadieron los siguientes
factores de crecimiento: 100 mg/mL de factor derivado del estroma
1(SDF-1), protenas morfogenticas del hueso 7 (BMP-7) y glicerolfosfato (-GP) en una solucin neutralizada de 2 mg/mL de colgeno de
1- de cola de rata (R&D, Minneapolis, MN)8.

Despus

de

cultivar

los

sistemas

dentales,

se

les

implant

quirrgicamente en cavidades creadas en la boca de ratones SCID cb7 de


60 das de edad durante 60 das, conforme a los requisitos de
biocompatibilidad y eficacia ISO 7405 y 109993. La intervencin se llev
acabo con anestesia general. A final del estudio de animales les fueron
sacrificados y se fotografiaron los dientes8.

52

Se comprob que las clulas madre de la pulpa dental humana no


consiguieron regenerar dientes completos en los ratones, ni siquiera en
los sistemas con factores de crecimiento. Las clulas madre del germen
dental, en cambio, permitieron regenerar dientes completos funcionales
con y sin factores de crecimiento8.

Se lleg a la conclusin de que las clulas madre de grmenes dentales


pueden regenerar dientes, pero su recoleccin a partir de nios recin
nacidos es impracticable por motivos ticos. Lamentablemente, las
clulas madre obtenidas de dientes humanos no regeneraron dientes en
los ratones SCID cb78.

El xito de la regeneracin dental a partir de clulas madre en los seres


humanos depender de la capacidad de los investigadores de
reprogramar las secuencias del ncleo celular para crear clulas madre
pluripotentes inducidas seguras, con propiedades similares a las clulas
madre del germen dental de ratones y seres humanos8.

A continuacin se muestra una imagen descriptiva de las diferentes


tcnicas de Ingeniera tisular en Endodoncia utilizadas en la actualidad,
as como sus ventajas y desventajas respectivamente (Tabla 12).

53

UNIVERSIDAD NACIONAL AUINOlHA DE


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Tabla 12. MURRAY P. Regenerative Endodontics: A Review of Current Status and Call for Action. Journal of
Endodontics. 2008. Pp 377- 390.

54

Dentro de los factores principales que se mantienen en exhaustiva


investigacin, se encuentran los materiales utilizados como andamios,
tenindose como objetivo principal, encontrar el material que presente la
mayor cantidad de ventajas y sirva como coadyuvante en la regeneracin
tisular.

En una investigacin reciente se tuvo como propsito de estudio la


comparacin de tres diferentes tipos de andamios, as como su capacidad
de inducir la proliferacin de tejido pulpar humano 17. Para ellos, se
utilizaron dientes humanos de la denticin permanente, los cuales fueron
extrados y obtenidos de forma inmediata. A su vez se usaron tres tipos
de andamios17:

A) cido polilctico

B) Colgeno bovino
C) Biocermico de Fosfato de Calcio

A continuacin se muestran los andamios en una vista histolgica


respectivamente (Figura 13).

Figura 13.CHANDRAHASA S. Proliferation of Mature Ex Vivo Human Dental Pulp Using TissueEngineering Scaffolds. 2012. Pp 1236- 1239.

55

Los andamios se colocaron de forma directa en la pulpa dental, y se


mantuvieron en observacin los das 7, 14, 21 y 30, posteriores a la
colocacin. Se utiliz rojo-neutro como tinte en el cultivo para mantener
las clulas metablicamente activas17.

Posteriormente, se contaron las clulas proliferativas por unidad,


prximas al andamio implantado de acuerdo al criterio de ISO 17.
Como resultado, en la proliferacin de clulas pulpares se observ un
fenotipo fibroblstico.

Sin

embargo,

no se

observaron

fenotipos

odonblsticos. El rango de proliferacin vital en las clulas pulpares fue


de 1.305 clulas por da en el andamio biocermico de fosfato de calcio,
comparado con 7.195 (el rango se elev en un 551%) en el andamio de
colgeno bovino y 13.885 (el rango se elev en un 1.064%) en el andamio
de cido polilctico17.

Por tanto, se lleg a la conclusin de que el rango de proliferacin vital de


clulas pulpares depende de la composicin qumica de cada andamio
utilizado, en cuyo caso, el cido polilctico mostr los mejores
resultados17 (Figura 14).

Figura 14.CHANDRAHASA S. Proliferation of Mature Ex Vivo Human Dental Pulp Using TissueEngineering Scaffolds. 2012. Pp 1236- 1239.

56

Aunado a los factores que constituyen la triada de la Ingeniera Tisular,


investigaciones recientes se han interesado tambin por el estudio de
componentes que propicien un mejor medio proliferativo de clulas
madre.

Al respecto, se realiz un estudio comparativo en el que se utilizaron 16


dientes premolares superiores de 4 perros Beagle respectivamente, los
cuales haban recibido tratamiento de pulpectoma con una apertura
apical a #8023.

Se desarrollaron 4 grupos comparativos diferentes:


Uso de un coagulo sanguneo como factor regenerativo
Clulas madre del tejido pulpar
Plasma rico en plaquetas
Una combinacin de plasma rico en plaquetas y clulas madre del
tejido pulpar

Doce semanas posteriores a los trasplantes de cada grupo se observaron


los resultados histolgicos y radiogrficos. En la Figura 15 se observan
las caractersticas encontradas en la examinacin23.

A su vez, se observ que 24 de 32 conductos experimentales utilizados


en la investigacin obtuvieron una ganancia de nuevo tejido. Todos los
conductos con una induccin de coagulo sanguneo mostraron una
formacin de tejido vital debida a las clulas madre autlogas que fueron

57

generadas durante el procedimiento . Sin embargo no se observ una


diferencia notable entre dicho grupo y en los que se realiz una
implantacin de clulas madre y plasma rico en plaquetas23.

Figura 15. XIAOFEI Z. Transplantation of Dental Pulp Stem Cells and Platelet- rich Plasma for Pulp Regeneration. Journal of Endodontics. 2012. Pp.
1604- 1609.

Como conclusin de esta investigacin es preciso mencionar la


importancia de los factores coadyuvantes que permitan el desarrollo
ptimo de la proliferacin celular; aunque el plasma rico en plaquetas
mostro tener diversos factores de crecimiento y al mismo tiempo funcionar
como andamio no proporciona el medio ideal para mejorar las condiciones
ya mencionadas23.

Por ltimo, cabe mencionar que dentro de las diversas ventajas que
pudiera ofrecer la terapia regenerativa de la Ingeniera Tisular
Endodoncica se han desarrollado investigaciones relacionadas a la
regeneracin en perforacin ya sea de furca o en perforacin de
conductos.

Una de esas investigaciones se dio a la tarea de utilizar la triada o


concepto diamante que constituyen en conjunto a la Ingeniera Tisular y
se llevaron a perforaciones simuladas en ratones los siguientes
elementos18.

58

Colgeno (andamio)
Protena- 1 de la matriz de la dentina (factor de crecimiento)
Despus de seis semanas, las perforaciones fueron evaluadas mediante
un microscopio de luz. Una organizacin de nuevo tejido pulpar se
observ en cada rea en donde se haban colocado los materiales antes
mencionados18 (Figura 16).

Figura 16. PRESCOTT. In vivo Generation of Dental Pulp- like Tissue by Using Dental Pulp Stem Cells, a Collagen Scaffold, and Dentin Matrix
Protein 1 and Subcutaneous Transplantation in Mice. Journal of Endodontic.2009. Pp 421- 426.

Por tanto, se concluy en dicha investigacin que el uso de los factores


correspondientes favoreci a la induccin de una matriz organizada
similar al tejido pulpar, la cual condujo posteriormente a la formacin de
tejido duro18.

59

4.2 RETOS FUTUROS

Los avances Endodncicos, llevados a cabo en Ingeniera Tisular y los


logros obtenidos, hacen pensar que con el tiempo, todo aquello que se
pretenda podr ser posible. No obstante, hoy en da, son muchos los
aspectos que quedan por mejorar. Por un lado resulta fundamental elevar
la calidad y biocompatibilidad de los materiales y las propiedades de las
clulas, de modo que los sistemas teraputicos desarrollados sean ms
duraderos.

As mismo, es necesario mejorar las condiciones de cultivo de las lneas


celulares y su produccin a media escala, con el objeto de que esta
tecnologa llegue a un mayor nmero de pacientes. Es tambin una
prioridad investigar en el campo de las clulas madre, llevando a cabo
ms estudios experimentales que refuercen el conocimiento de los
investigadores especialmente en el rea de la diferenciacin celular. Y por
ltimo, es necesario desarrollar una produccin a escala que asegure
unas condiciones de bioseguridad y esterilidad adecuada.

60

DISCUSIN

La ingeniera tisular es el reto ms grande de un programa regenerativo.


Aunque, sin duda una de las dificultades presentes en la Ingeniera
Tisular Endodoncica se debe a que el tejido pulpar posee dimensiones
menores en relacin a otros tejidos del cuerpo humano. Por lo tanto, la
idea de una regeneracin de tejido pulpar en un diente se ha convertido
en

un

proyecto

de

consideracin

entre

otras

investigaciones

odontolgicas. La regeneracin de tejido en el sistema dentino - pulpar


debe contener las siguientes cualidades:
Propiciar una revascularizacin.
Poseer una densidad celular similar y una arquitectura de las
Clulas Madre.
Dar origen a una nueva lnea de odontoblastos.
Producir nuevas matrices de dentina mineralizadas e inervadas.

El desarrollo de la Ingeniera Tisular en Endodoncia es un aspecto


interesante en su totalidad, con un largo nmero de estudios
desarrollados durante muchos aos atrs. Aunque, an no ha sido capaz
de permitir procedimientos clnicos rutinarios en animales o humanos.

La manufactura debe ser capaz de producir materiales, sintticos y


biolgicos, que sean fiables y seguros. Al expandir una poblacin celular
se debe considerar la posibilidad de una inestabilidad gentica, por lo que

61

un mejor entendimiento del complejo dentino- pulpar, es posible dirigirse a


una exitosa era de desarrollo en el aprovechamiento de ingeniera celular.

la vez, que han aparecido otros retos como resultado de un largo

nmero de estudios que involucran clulas madre, factores de


crecimiento, y progresivamente una reparacin y regeneracin tisular. Un
aspecto interesante de dichos retos es la necesidad de producir una
revascularizacin, la cual no ha sido estudiada por completo y ha dado
lugar a diversas dudas.

Sin embargo, los componentes citados anteriormente involucrados en la


Ingeniera Tisular Endodncica junto con una adecuada vascularizacin
pueden convertirse en un ptimo conjunto que produzca una reparacin y
regeneracin del complejo dentino - pulpar.

Los Endodoncistas tienen en la actualidad un rango mayor a 90 % de


xito, pero, existe un mayor rango de pacientes con implantesrestaurativos coronales que procedimientos con tratamiento de conductos.
Por lo tanto, de acuerdo a lo anterior existe una necesidad de las
especialidades clnicas en odontologa para llegar a un acuerdo en una
frmula de

estndares definitivos que permitan a los endodoncitas

exitosos tratamientos y retratamientos en sistemas de conductos, a los


prostodoncistas el desarrollo de materiales que involucren restauraciones
pertinentes, y a los periodoncistas la habilidad de colocar implantes
cuando estos sean necesarios.

El desarrollo de la Ingeniera Tisular en Endodoncia puede propiciar en


instancias futuras que procedimientos como las extracciones y la
colocacin desmedida de implantes no sean necesarios, ya que con el

62

tiempo, la Ingeniera Tisular en Endodoncia

Regenerativa pudiera

convertirse en un procedimiento de gran xito.

63

CONCLUSIONES

La Ingeniera Tisular es una ciencia en continuo desarrollo que


presenta innumerables posibilidades teraputicas.
Las terapias regeneradoras en Ingeniera Tisular Endodncica
pueden llegar a ser una realidad como tratamiento en aos futuros.
Los endodoncistas podran mirar hacia el futuro otra alternativa que
les permita satisfacer la necesidad de los pacientes de tener
nuevamente sus dientes sanos.
El desarrollo de dichos procedimientos exigir investigaciones
extensas que permitan ofrecer una tcnica segura y confiable.
Es preciso establecer un estndar de los protocolos que pudieran
ser utilizados como tratamiento regenerativo en la Ingeniera
Tisular Endodncica, debido a las discrepancias existentes en el
mejor desarrollo de la aplicacin teraputica.
La evaluacin de los paradigmas costo-beneficio es de suma
importancia para que esta tcnica pueda llevarse a la prctica
cotidiana, puesto que los materiales empleados juegan un rol muy
importante en dicha terapia.

64

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