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TEMA 11. EL INFORME Y LA COMUNICACIN DE LOS RESULTADOS DE LA

EVALUACIN

Introduccin
Requisitos previos y repercusiones del informe
Tipologa del informe
Cuestiones ticas
Errores ms frecuentes en la elaboracin de los errores

Objetivos

1) Dominar la tcnica de estructuracin de la informacin

2) Identificar las distintas modalidades de informes habituales en la prctica profesional
3) Conocer diferentes protocolos de informes en funcin de la persona, entidad u
organismo receptor
4) Discriminar el tipo de informacin a facilitar a cada una de las personas interesadas
directa o indirectamente en el proceso de evaluacin
5) Evitar los errores ms caractersticos a la hora de redactar los informes

Introduccin

El informe supone el cierre del proceso diagnstico, la ltima fase que se realiza
mediante la Entrevista de devolucin donde se comenta con el paciente los resultados
obtenidos y las recomendaciones.

El informe, para finalizar con esta introduccin, ha recibido escasa atencin

cientfica e investigadora debido a que se ha considerado un asunto burocrtico
(ofrecer informacin de forma integrada y con la menor implicacin del profesional), y
a las repercusiones de orden jurdico que un mal uso o una mala elaboracin pueden
tener para el psiclogo (se facilita por escrito y puede convertirse en un documento que
revierta contra su autor).

Requisitos previos y repercusiones del informe

Existen una serie de normas bsicas previas a la elaboracin del informe

(Tallent, 1988, Fernndez-Ballesteros, 1999):

1. Es un documento cientfico. Las conclusiones que se extraen cuentan con unas

garantas que avalan su coherencia y adecuabilidad. Debe facilitar la informacin
necesaria para que terceros conozcan las condiciones de la evaluacin, elementos que
la han podido condicionar, aspectos del evaluado, caractersticas de los instrumentos
y justificacin de su uso.

2. Servir de vehculo de comunicacin. El informe se emite como consecuencia de un

estudio realizado y a peticin de una persona o institucin, por ello el receptor tiene
derecho a acceder a la informacin que ha solicitado y sta debe ser comprensible.
Muchas de las quejas van dirigidas a informes enrevesados, trminos de difcil
comprensin, no facilitar soluciones a los problemas diagnosticados.

Ejemplo: D. __________________ padece una Neurosis Obsesivo-compulsiva con

sistematizaciones hipocondracas que le abocan a un descontrol perceptivo de la
realidad que conforma su entorno, llegando a considerarlo nocivo ya para su psiquismo
ya para su estado corporal basal....

3. Ser til. El informe ha de tener un valor. Para qu se hace el estudio y el

correspondiente informe?
El paciente acude al profesional en busca de ayuda, con unas expectativas
(principalmente solucionar su problema). En consecuencia, el informe ha de tener un
fin claro: facilitar los datos y las recomendaciones necesarias para poner en marcha
la intervencin dirigida al cambio.
Los autores coinciden en identificar como una muestra de este tipo de
testimonios sin utilidad al Informe de Efecto Barnum, Descripcin de la ta Fanny o
Informe Placebo.

Se trata de procedimientos clnicos supuestamente exitosos en los que se hace

que las descripciones de la personalidad a travs de las pruebas correspondan con el
paciente en gran medida o por completo por virtud de su trivialidad.

Existen dos motivos por los que un informe deja de ser til:
1) Las conclusiones son esperables dadas las caractersticas profesionales,
culturales o vitales de la persona.
Ejemplo: Paciente un arquitecto n1 promocin, empolln, estudiando en
adolescencia, sin escapadas y nulas relaciones con compaer@s): Sujeto con
un nivel intelectual muy elevado, tiene muy desarrollada la capacidad de
abstraccin. Su organizacin espacial es excelente, teniendo una habilidad muy
desarrollada para imaginar y desarrollar mentalmente figuras y formas
abstractas.

2) Existen unos datos o historia de vida conocida de antemano y que en

ocasiones es la causa del encuentro con el cliente.
Ejemplo: Paciente un delincuente habitual con 28 causas penales, algunas de
carcter violento. Se le estudia por estar acusado como presunto culpable de
un delito de asesinato con alevosa y ensaamiento contra otro delincuente
hacia el que haba manifestado pblicamente su hostilidad en frecuentes
ocasiones. El delito tuvo lugar en un descampado utilizando como arma un
martillo. El estudio del forense pone de manifiesto que la vctima haba recibido
no menos de 23 mazazos en zonas no vitales, provocando la rotura de todas las
articulaciones, costillas, etc. El agresor procede de una zona marginal habiendo
dejado la escolarizacin hacia los 11 aos de edad. Nos hallamos ante un
sujeto con escasa formacin cultural, lo cual justifica su baja produccin
eideativa. Posee una reducida capacidad intelectual, manifestando un bajo
rendimiento tanto en aspectos de inteligencia selectiva y la capacidad de
abstraccin como en otros ms bsicos como el clculo aritmtico simple. No
supo sacar provecho de su poca escolar, de forma que los aprendizajes
realizados rpidamente se diluyeron en la interaccin con un entorno
desfavorecedor y poco tendente a la valoracin de las habilidades intelectuales.
Es una persona muy violenta. En ocasiones tiene limitaciones para controlar sus
impulsos, estallando en estos momentos de manera violenta y agresiva, sin
importarle quien est a su lado, tipo de dao que pueda causar o repercusiones
para su propia persona. Curiosamente hay momentos en los que acta de forma
fra y analtica, calculando las ventajas e inconvenientes de sus actos; aunque
con una actitud demasiado positiva en el sentido de considerar que de los actos
cometidos no se le va a culpar a l.

4. Mantener una estrecha relacin con las metas iniciales. Es necesario el informe
vincule el motivo inicial con los resultados obtenidos. Para ello se han de tener muy
claros los objetivos de la intervencin evaluativa (debemos saber sobre qu informar).

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Tipologa del informe

Existen muchos tipos de informes, pero en este apartado se plantearn una

serie de nociones generales comunes a la totalidad de informes. Tenemos que tener
en cuenta los siguientes aspectos:

Quin lo solicita?

propio interesado

familiares

superiores (mandos de la organizacin donde trabaja)

profesionales de la salud (psiclogos, psiquiatras, mdicos)

docentes

organismos o instituciones autonmicas y/o estatales

otros (jueces, abogados, policas, compaas de seguros, etc.)

Quin va a recibir el informe?

paciente

familiar

su mdico

otro profesional de la salud

otros profesionales (abogado, juez, directivo de empresa, etc)

organismos o instituciones

Finalidad del informe?

facilitar los datos acerca de la salud mental de la persona estudiada con

vistas a una posterior intervencin teraputica

promocin laboral (ascensos y asuncin de responsabilidades)

integracin en una organizacin (seleccin de personal)

solicitud de subvenciones (minusvalas)

intervencin jurdica (proceso civil o penal)

Tipo de informacin solicitada

intensiva (datos especficos acerca de la inteligencia, ciertos rasgos de

personalidad, habilidades, aptitudes, etc.)

extensiva (anlisis exhaustivo acerca del funcionamiento cognitivo, de

personalidad, etc. de la persona objeto de estudio)

Instrumentacin requerida

Tcnicas no estructuradas o no estandarizadas (entrevistas)

Tcnicas estructuradas y estandarizadas

Atendiendo a caractersticas morfolgicas, podemos distinguir dos tipos de

informes en base al medio de transmisin empleado: oral o escrito.

1. Informe verbal
Se le ha denominado Entrevista de Devolucin y se trata de la comunicacin
verbal discriminada y dosificada que el psiclogo hace al paciente, a sus padres y al
grupo familiar de los resultados obtenidos en el psicodiagnstico. La transmisin de
esta informacin es, pues, el objetivo bsico de la misma, que se concentra en una
entrevista fijada a posteriori de la administracin del ltimo test.

Las caractersticas del psiclogo deben ser:

1. Ser humano: posee informacin que la otra persona necesita para
comprender su problema.
2. Ser profesional: saber abordar y manejar la informacin
Por otro lado, y no menos importante que lo comentado hasta aqu, es vital la
calidad del contexto clnico donde se realiza la devolucin de la informacin con el
objeto de determinar sentimientos, impacto, etc.

PRONTUARIO DE INFORME PSICOLGICO ORAL

#

El informador ha de ser la misma persona que ha llevado el proceso de

evaluacin.

El profesional establecer una secuencia de aproximacin y abordaje de las

diversas cuestiones a tratar.

Es preciso concienciar al paciente de la importancia de la participacin en el

proceso.

Debe olvidarse las ideas preconcebidas acerca de que al paciente slo le

preocupan los aspectos negativos ms prximos a su personalidad.

En funcin de la persona, problema, gravedad, etc., se puede comenzar bien

por las cuestiones positivos y continuar con las negativas poco a poco o mezclar
aspectos positivos y negativos.

No debemos quedarnos en la simple enumeracin de problemas, hay que

sealar gnesis, desarrollo, connotaciones, evolucin y pronstico.

Cada problema o dato negativo ha de ir acompaado, en la medida de lo

posible, de una propuesta de solucin.

Debemos insistir continuamente en el mantenimiento del flujo de comunicacin

y en la comprensin de nuestras afirmaciones por parte del paciente.

La observacin de las reacciones de la otra persona ha de ser continua con el

fin de captar manifestaciones de angustia y preocupacin.

No se limita el tiempo para el informe, pueden ser dos sesiones.

No debemos dejar que nuestro paciente abandone el despacho con una actitud
negativa.

Las orientaciones o consejos se deben plantear de forma breve, concisa,

organizada e insistiendo en aclarar cualquier duda.

Nunca hemos de olvidar que la devolucin de informacin es un derecho del

paciente y un deber del psiclogo que se compromete desde la aceptacin del
caso.

2. Informe escrito

La modalidad de informe ms conocido, tratado y divulgado. A continuacin se

presentan unos protocolos de informes generales que slo tienen valor referencial y
orientativo.

Protocolo de Informe segn Fernndez-Ballesteros (1999)

1. Identificacin del paciente y del evaluador.

2. Referencia y objetivos (causa del estudio y fines en l planteados).
3. Datos biogrficos relevantes (ambiente pasado y actual, indicaciones acerca del
desarrollo y cuestiones sociodemogrficas).
4. Tcnicas y procedimiento (enumeracin de los instrumentos utilizados y la
sistematizacin seguida en su empleo).
5. Conducta durante la exploracin (comportamiento motor y verbal, implicacin y
participacin en el estudio).
6. Integracin de los resultados:
i

comportamientos objeto de estudio

caractersticas de personalidad: cognitivo-verbales, emocionalesmotivacionales y sensomotoras

condiciones socio-ambientales

condiciones biolgicas (si procede)

7. Orientacin y objetivos de cambio e intervencin.

8. Valoracin de la intervencin (si se considera oportuno, despus de efectuado un
seguimiento).

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Protocolo de Informe segn Klopfer (1960)

1. Indicacin de las pruebas realizadas
2. Comportamiento del paciente durante el examen
3. Aspectos intelectuales de la personalidad
4. Aspectos afectivos de la personalidad
5. reas bsicas de conflicto
6. Tcnicas de adaptacin e inadaptacin
7. Indicadores de sntomas
8. Implicaciones predictivas

Protocolo de Informe segn Maloney y Ward (1976)

1. Datos personales
2. Cuestiones de referencia y objetivos (tipo de problema por el que acude,
expectativas del paciente y fines que pretende)
3. Datos biogrficos (se incluyen solo los relacionados con el punto anterior)
4. Procedimientos evaluativos utilizados (no slo una relacin de los instrumentos, sino
tambin informacin sobre ellos)
5. Conducta y observaciones (centradas en su comportamiento durante el estudio)
6. Resultados e integracin (exposicin y establecimiento de relaciones con las
hiptesis planteadas):
i

habilidades intelectuales

aptitudes

afectividad

contacto social

motivacin

nivel de aspiracin

etc.

7. Recomendaciones (orientaciones teraputicas y consejos prcticos de vida

cotidiana)
8. Resumen (con la finalidad de servir bien de recordatorio de los expuesto o bien el
de ser una primera aproximacin al informe)

11

Protocolo de Informe segn Cohen y Swerdlik (2001)

1. Datos demogrficos
2. Razones para el envo
3. Pruebas aplicadas
4. Resultados
5. Recomendaciones
6. Resumen

Una cuestin que siempre ha preocupado es el apartado de resultados, cmo

organizarlos? Para profesionales con cierta experiencia tenemos la propuesta de
Fernndez-Ballesteros y para el recin llegado los Informes Centrados en las Pruebas
(Martorell, 1987).

En definitiva, ms que hablar de exposiciones ms o menos correctas, hablemos

de estilos o modos apropiados para qu ocasiones, fines y profesionales.

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Cuestiones ticas
Hay que sealar los siguientes aspectos que aparecen recogidos en el Cdigo
Deontolgico vigente:
1) Confidencialidad
2) Secreto Profesional
3) Diferenciar entre paciente y cliente
4) Centrar los estudios psicolgicos en aquellos temas en los que se solicite ayuda
5) Los informes escritos han de ser custodiados por los profesionales
6) Utilizacin de datos con fines de investigacin

Errores ms frecuentes en la elaboracin de los errores

Formales:
1) Datos de identificacin del profesional y paciente
2) Firma
3) Imagen
4) Sobre abierto
5) Ausencia de fechas
Contenido:
1) Lenguaje claro y dinmico
2) No utilizar siglas en los instrumentos
3) Indicar si estn adaptadas a nuestro pas
4) Las opiniones personales que no se puedan apoyar en datos comprobables sobran
5) No utilizar lenguaje vago
6) Los calificativos personales no tienen cabida
7) Un informe no es la oportunidad de exponer los personales recursos literarios del
autor
8) Hacer referencia tanto a aspectos positivos como negativos del funcionamiento del
cliente
9) Los manuales a la hora de interpretar sirven de referencia
10) A veces nos dejamos llevar por el efecto halo
11) Los dictmenes que se hagan deben realizarse directamente, sin rodeos

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INFORME ORAL

Razones legales:

1.

Las personas que acuden al psiclogo tienen el derecho de

conocer la informacin

2.

El paciente tiene derecho a elegir libremente entre los

tratamientos disponibles

3.

El paciente debe dar su consentimiento informado para

cualquier intervencin

4.

Los psiclogos tienen la obligacin de devolver esta

informacin al paciente de manera comprensiva

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Objetivos tcnicos:

1.

Acumular pruebas para el contraste de hiptesis

2.

Ofrecer una explicacin sobre sus problemas y los

tratamientos posibles

3.

Iniciar el proceso de reestructuracin cognitiva

4.

Poner las bases de la intervencin narrativa

5.

Ofrecer una oportunidad de dilogo

6.

Ayudar a reforzar la eficacia y adherencia al tratamiento

15

Objetivos de la entrevista de devolucin de la informacin:

1.

Consolidar la relacin teraputica

2.

Transmitir al paciente nuestra visin del caso

3.

Ayudar al paciente a entender el significado de su

diagnstico

4.

Transmitir al paciente el pronstico y favorecer sus

expectativas y motivacin hacia el cambio

5.

Sistematizar los objetivos de cambio e intervencin

6.

Exponer al paciente las lneas de tratamiento y permitirle la

eleccin

7.

Activar los recursos propios del paciente para la puesta en

marcha de la intervencin

8.

Conseguir

el

consentimiento

tratamiento elegido

informado

verbal

del

16

Directrices para la entrevista:

a) Preparacin e inicio

Preparar a los pacientes

Reservar un tiempo adecuado

Iniciar la entrevista recordando al paciente lo que vamos a

hacer y animndole a que participe activamente

b) Explicacin de la formulacin y el diagnstico

Presentar al paciente la lista de problemas

Presentar la formulacin clnica al paciente

Ilustrar cmo el modelo funciona en los distintos problemas

del paciente

Explicar el desarrollo de ada problema y del caso en geneal

Informar del diagnstico

Apoyar los aspectos que favorezcan el cambio

17

c) Eleccin de tratamiento y consentimiento informado

Subrayar las opciones de tratamiento

Discutir todos los aspectos positivos y negativos de cada

opcin

Predecir los posibles obstculos y anticipar problemas

Comunicar si el terapeuta se hace cargo de la intervencin

Pedir al paciente que realice cualquier pregunta o

comentario

Preguntar al paciente cul es la mejor opcin a seguir

Aconsejar al paciente que se tome tiempo para pensar al

respecto

Solicitar el consentimiento informado de forma explcita

Contestar todas las preguntas que formula el paciente

d) Estilo y habilidades del terapeuta

Autoridad y seguridad, pero admitiendo comentarios, dudas

y dificultades

Lenguaje claro y preciso

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Errores ms comunes

Sobreestimar la fragilidad del paciente y no contrastar con

l la formulacin del caso

Devolver la informacin nicamente a los tutores de un

paciente

Emplear un lenguaje inadecuado

Comunicar al paciente su diagnstico cuando pueda

suponer un factor contraproducente para su pronstico

No explicar suficientemente en la entrevista algunos de los

datos manejados en la evaluacin

No responder a las demandas del paciente

Pasar por algo el consentimiento informado

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INFORME ESCRITO

Razones y objetivos del informe escrito

1.

El paciente tiene derecho a la informacin asistencial

2.

Es un testimonio archivable y duradero de los resultados de

la evaluacin

3.

Es una fuente de informacin en el contraste de hiptesis

formuladas durante la evaluacin

4.

Es necesario para comunicar los resultados al paciente

5.

Es un documento legal para decisiones jurdicas

6.

Es uno de los mejores instrumentos de comunicacin entre

los profesionales

7.

Permite ahorrar tiempo y esfuerzo a la hora de recabar una

informacin en intervenciones futuras

8.

Es una ayuda para sistematizar la informacin de la que se

dispone

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Directrices para la redaccin de un informe psicolgico

1.

Datos profesionales del psiclogo

2.

Datos personales del paciente

3.

Motivo del informe

4.

Motivo de consulta

5.

Biografa clnica

6.

Procedimientos de evaluacin y resultados:

a)

exploracin

inicial

comportamiento

durante

la

exploracin
b) tcnicas de evaluacin psicolgica y resultados
7.

Diagnstico

8.

Formulacin clnica del caso:

a) etiologa y curso
b) mantenimiento actual
c) pronstico

9.

Objetivos de la intervencin

10. Tratamiento
11. Resultados del tratamiento y recomendaciones tras la
intervencin
12. Conclusiones

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Errores ms frecuentes

Falta de fundamentacin cientfica objetiva

Cometer errores en el empleo del lenguaje

Problemas en las conclusiones e interpretacin de los datos

Olvidar incluir datos importantes

Relativos a los instrumentos de evaluacin empleados

No conservar los informes escritos