Modello A

BOLLO

IN

Per concorrente singolo o Raggruppamento Temporaneo/Consorzio Ordinario/Geie gi costituiti

Domanda di partecipazione per lammissione alla gara

dappalto
Stazione appaltante: Comune di Quarto (Napoli)

Oggetto dellappalto: Accordo Quadro per la realizzazione degli Interventi di

manutenzione ordinaria da eseguirsi sulle stradi comunali
-Biennio 2015/2016.
CIG: 6064587F7F CUP: G23D14001340004
il sottoscritto
in qualit di (titolare, legale rappresentante, procuratore,
altro) ( 1)

dellimpresa: ( 2)
sede

Provincia

(comune italiano o stato estero)

indirizzo
Codice
Fiscale:

Partita IVA:
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME

1)

- concorrente singolo;

2)

- mandatario:

(3)

- in raggruppamento temporaneo di cui allarticolo 34, comma

1, lettera d) del decreto legislativo n. 163 del 2006 e s.m.i.;
- in consorzio ordinario di cui allarticolo 34, comma 1, lettera e)
del decreto legislativo n. 163 del 2006 e s.m.i.;
- in gruppo europeo di interesse economico (GEIE) di cui
allarticolo 34, comma 1, lettera f) del decreto legislativo n.
163 del 2006 e s.m.i.;
costituito, oltre che dalla richiedente, dalle seguenti ulteriori imprese :
Denominazione sociale/Ragione
sociale

Sede

Codice fiscale

1
2
3
e che nellambito del raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario / GEIE
seguenti lavori:

(4)

, verranno eseguiti i

Denominazione sociale/Ragione

sociale
1

categori
a:

per una quota

del

categori
a:

per una quota

del

categori
a:

per una quota

del

INDICA
I seguente lavori o le parti di opere che intende subappaltare:

DICHIARA
di accettare la eventuale consegna dei lavori anche sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto.

ELEGGE DOMICILIO,
ai sensi dellart. 79, comma 5-quinquies, del d. Lgs 163 del 2006 e s.m.i. in
__________________________________________________________________________________________.
Eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate:
al numero di
fax:

e-mail
certificata/:(5)

Si autorizza/non si autorizza lutilizzazione

comma 5 del D.Lgs. 163 del 2006 e s.m.i.

(4)

del predetto fax per le comunicazioni di cui allart. 79,

l_______________________
(firma del legale rappresentante del concorrente) (5)
_____________________________________________________________
1. Indicare la carica o la qualifica che conferiscono il potere di impegnare contrattualmente il concorrente.
2. Indicare il concorrente che partecipa in forma singola; in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario (articolo 37,
comma 8, decreto legislativo n. 163 del 2006 e s.m.i.) o GEIE indicare il soggetto raggruppato o consorziato.
3. Barrare una delle due ipotesi.
4. Cancellare la dizione che non interessa.
5. E fatto obbligo alle imprese partecipanti di comunicare, ovvero di dotarsi qualora non in possesso, di indirizzo di Posta Elettronica
Certificata (PEC), riportandolo in modo leggibile nellapposito spazio dedicato. A tale indirizzo saranno inviate tutte le comunicazione
relative alla gara di appalto in oggetto

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