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MASTER A DISTANCIA
EN NUTRICIN
Y ALIMENTACIN
MDULO 7
ENFERMEDADES METABLICAS
TEMA 1
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
JOS T. REAL
PROFESOR
SERVICIO
ASOCIADO,
DE
DEPARTAMENTO
ENDOCRINOLOGA
DE
MEDICINA UNIVERSIDAD
VALENCIA
NUTRICIN
HOSPITAL CLNICO
DE
DEPARTAMENTO
MEDICINA, UNIVERSIDAD
DE
DE
VALENCIA
DE
VALENCIA
JUAN F. ASCASO
CATEDRTICO
DE
SERVICIO
ENDOCRINOLOGA
DE
UNIVERSIDAD, DEPARTAMENTO
Y
HOSPITAL CLNICO
DE
DEPARTAMENTO
MEDICINA, UNIVERSIDAD
DE
DE
MEDICINA UNIVERSIDAD
NUTRICIN
VALENCIA
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ENFERMEDADES
METABLICAS
TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
UNIVERSITAT
DE BARCELONA
NDICE
DEL TEMA
Caso........................................................................................................
1.
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6
6
6
7
7
2.
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5.
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MDULO 7
ENFERMEDADES
METABLICAS
TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
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IDEAS
CLAVE
Recomendaciones dietticas.
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ENFERMEDADES
METABLICAS
TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
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CASO
Antecedentes personales:
Diabetes mellitus tipo 2 conocida desde hace ocho aos tratada con dieta y
glibenclamida 15 mg da (antidiabtico oral). El diagnstico se estableci por
glucemias plasmticas en ayunas >140 mg/dl, estando asintomtica. No presentaba antecedentes de hiper tensin ar terial, ni dislipemia conocidas, ni hbito tabquico. Presentaba retinopata preproliferativa detectada hace dos aos y
microalbuminuria. No polineuropata perifrica, ni clnica de ngor o claudicacin
intermitente.
Historia actual:
La enferma aporta una analtica, donde destaca una glucemia basal de 246
mg/dl, HbA1c del 8,9%, cido rico de 8,8 mg/dl, CT 255 mg/dl con TG 372 mg/dl
y cHDL 37 mg/dl.
Refiere transgresiones dietticas, no sntomas de focos infecciosos que justifiquen el mal control metablico. Adems, mantiene el tratamiento farmacolgico
con los antidiabticos orales de forma correcta.
La historia diettica basada en el recordatorio de veinticuatro horas y en la frecuencia semanal de ingesta de grupos de alimentos, indican una dieta de aproximadamente 1800 kcal/da, rica en grasa saturada, colesterol y ausencia de
ingesta de alcohol.
Exploracin fsica:
Exploraciones complementarias:
Glucemia 180 mg/dl, HbA1c del 8,3 %, creatinina 1,2 mg/dl, cido rico de 5,5
mg/dl, CT 265 mg/dl, TG 452 mg/dl, cHDL 37 mg/dl, cLDL 164 mg/dl, apo B 150
mg/dl, TSH 1,3 U/ml, y microalbuminuria 103 mg/24 horas.
Tratamiento y evolucin:
Se recomend una dieta hipocalrica de 1200 kcal/da que fue diseada por la
dietista de nuestra Unidad, una hora de paseo diaria y se asoci a la glibenclamida 1700 mg/da de metformina.
A los dos meses la paciente haba logrado perder 6 kg de peso, pasando a un ndice de masa corporal de 29,5 kg/m2, pero mantena cifras tensionales elevadas y
present los siguientes resultados bioqumicos: Glucemia 139 mg/dl, HbA1c del
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7,8 %, CT 249 mg/dl, TG 339 mg/dl, cHDL 40 mg/dl, cLDL 155 mg/dl y microalbuminuria de 84 mg/24 horas.
Tras esta revisin se decidi como tratamiento: Dieta equilibrada de 1500 Kcal
/da; Glibenclamina 15 mg/da; Metformina 1700 mg/da; Atorvastatina 20
mg/da; Enalapril 20 mg/da.
A los tres meses continu la prdida ponderal (IMC 27,3 kg/m2) con descenso de
la HBA1c 7,4 %, CT 196 mg/dl, TG 210 mg/dl, cHDL de 42 mg/dl y cLDL 112
mg/dl.
Diagnsticos:
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DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
1.
1.1.
La diabetes (DM) se caracteriza por una hiperglucemia crnica y se debe a un defecto en la secrecin de insulina y/o en la accin de la insulina a nivel de los tejidos perifricos (Kuzuya, 2000;
Mayfield, 1998).
Los sntomas que acompaan a las concentraciones plasmticas elevadas de glucemia son la poliuria,
polidipsia, prdida de peso, polifagia, y visin borrosa. En la diabetes tipo 2, como en el caso presentado, es frecuente que no aparezcan los sntomas comentados y el diagnstico sea casual por un anlisis de rutina.
1.2.
Diabetes tipo 1 (por destruccin de la clula beta mediada por autoinmunidad o idioptica).
Diabetes tipo 2 (por deficiencia en la secrecin de insulina, aumento de la resistencia a la insulina, o ambas).
Diabetes gestacional.
1.3.
La mayor parte de los casos de DM pueden incluirse dentro de dos categoras, como se detalla en la
figura 1 (Atkinson, 2001; Mahler, 1999).
Diabetes tipo 1
Marcadores de autoinmunidad (ICA, anti-GAD, IA2)
Respuesta insulino-secretora tras la SOG
Concordancia en gemelos monozigotos
Asociacin con enfermedades autoinmunes
Asociacin HLA
Diabetes tipo 2
Si
No
Sin repuesta
Variable
< 50%
Casi el 100%
Si
No
No
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1.4.
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Los principales sntomas relacionados con la hiperglucemia son: sed, poliuria, polifagia, astenia, adelgazamiento.
La diabetes tipo 1 se caracteriza por una clnica hiperglucmica muy evidente desde el inicio clnico de
la enfermedad. Tras varios aos de evolucin (cinco o ms) dependiendo del control metablico, pueden aparecer complicaciones crnicas.
La diabetes tipo 2 se caracteriza por una fase inicial de hiperglucemia leve asintomtica, seguida de
una fase (habitualmente tras varios aos) sintomtica. Las complicaciones crnicas estn presentes
en el momento del diagnstico en el 50% de los sujetos. En este tipo de diabetes la obesidad aparece en el 80 % de los casos (American Diabetes Association, 2002).
1.5.
Glucemia plasmtica 200 mg/dl a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con
75 g de glucosa.
Los nuevos criterios diagnsticos clasifican un grupo de sujetos definidos como alteracin de la glucemia basal (glucemias basales 110 mg/dl y < 126 mg/dl. Sin embargo, no se ha demostrado una
buena concordancia entre esta nueva clase y la previamente conocida como intolerancia a la glucosa
(glucemia dos horas tras sobrecarga 140 mg/dl y < 200 mg/dl). Ambos grupos denotan situaciones
con un riesgo mayor para el desarrollo posterior de diabetes mellitus y macroangiopata.
Finalmente, la ADA recomienda el despistaje de la DM en individuos asintomticos, cuando concurran
alguna de las siguientes circunstancias (v. fig. 2).
1. A todos los individuos con una edad 45 aos. En caso de normalidad, repetir cada tres aos.
2. Realizar despistaje en individuos con < 45 aos, si:
Obesidad (IMC 27 kg/m2).
Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
Pertenencia a un grupo tnico de riesgo.
Madres de recin nacidos con 4000 g o con antecedentes de diabetes gestacional.
Hipertensin arterial ( 140/90).
Colesterol-HDL 35 mg/dl, triglicridos 250 mg/dl, o ambos.
Antecedentes de intolerancia oral a la glucosa o alteracin de la glucemia basal.
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2.
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Capacitar al paciente para conseguir una buena calidad de vida (personal, laboral y social).
Los objetivos de control metablico deben ser individualizados. Hay que tener en cuenta la capacidad
del paciente para adaptarse al tratamiento, el riesgo de hipoglucemias graves y otros factores que puedan modificar el beneficio del buen control metablico (ADA, 2002).
Los objetivos teraputicos se detallan en la figura 3:
ptimo
GB (mg/dl)
Aceptable
No deseable
80120
120180
> 180
GP 2h (mg/dl)
< 180
200
> 200
HbA1c (%)
7,0
8,0
> 8,0
IMC (kg/m2)
< 25
27
> 27
TA (mm Hg)
130/85
140/90
> 140/90
No
No
Tabaco
GB = glucemia basal (ayuno)
GP = glucemia postprandial
HbA1c = hemoglobina glicosilada
IMC = ndice de masa corporal
TA = tensin arterial
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3.
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3.1.
DIETA
El objetivo es proporcionar una dieta adecuada y compatible con el estilo de vida de cada paciente,
manteniendo o conduciendo al paciente a su normopeso y normonutricin. As, en sujetos obesos, la
dieta oscilar entre 1200-1700 kcal/da; en sujetos con normopeso, entre 2200-2500 Kcal/da; y en
sujetos delgados o con ejercicio fsico intenso, entre 2500-3000 o ms kcal/da.
La composicin debe ser similar a la del sujeto no diabtico con protenas 0,8-1 g/kg de peso o 1,5
g/kg en nios. Las grasas sern el 30% del contenido calrico total (<10% de grasas saturadas) y el
resto en forma de carbohidratos, preferentemente complejos y ricos en fibra.
Es recomendable distribuir el contenido total de caloras en seis tomas, incluyendo un resopn nocturno. Como recomendacin, variable segn los casos: desayuno 20%, almuerzo 10%, comida 30%,
merienda 5%, cena 30%, y resopn 5%.
En este tipo de pacientes se tendrn en cuenta las raciones de hidratos de carbono para ajustar el ejercicio y las unidades de insulina.
3.2.
EJERCICIO FSICO
Indicaciones
La prctica de ejercicio fsico en la diabetes tipo 1 est indicada por las siguientes razones:
Riesgos
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3.3.
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Tipos de insulina
Prolongada (Ultralenta).
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4.
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Debe ir dirigido no slo a tratar la hiperglucemia, sino tambin a corregir todos los trastornos asociados y todos los factores de riesgo, con la finalidad de prevenir o retardar las complicaciones crnicas
(Mahler, 1999; ADA, 2002). Es imprescindible que el paciente reciba una educacin diabetolgica y
diettica adecuada.
En el caso presentado, la paciente necesita un tratamiento global de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Recordar la importancia de la dieta en el control de la hiperglucemia, dislipemia e
hipertensin arterial.
4.1.
DIETA
La dieta es un pilar del tratamiento de la diabetes tipo 2 (ADA, 2002; Hensrud, 2001). Tiene que ser
equilibrada y el contenido calrico adecuado para mantener o alcanzar el normopeso, sin provocar desnutricin ni comprometer la salud.
Caloras
El aporte calrico depender de la edad, sexo, actividad fsica, estado nutricional y posibles situaciones fisiolgicas (embarazo) o patolgicas, con un clculo similar al del sujeto no diabtico. As, en sujetos con vida sedentaria, 25 kcal/kg (peso terico); con actividad ligera, 30 kcal/kg (peso terico); con
actividad moderada, 35 kcal/kg (peso terico) y con actividad intensa, 40 kcal/kg (peso terico).
El total del aporte calrico se distribuir del siguiente modo:
1 g/kg).
Fibra: 30 g/da.
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No deben recomendarse los llamados alimentos especiales para diabticos, ni las bebidas refrescantes no alcohlicas; se pueden permitir las bebidas sin azcar.
En el caso presentado se opt inicialmente por una dieta hipocalrica de 1200 kcal/da con el fin de
conseguir un descenso ponderal de unos 500 g/semana. La distribucin calrica sigui los principios
comentados y la dietista instruy a la paciente para utilizar una dieta de raciones, con el fin de conseguir mayor adherencia teraputica. Posteriormente, para que la dieta fuese ms equilibrada y fcil
de mantener, se pas a 1500 kcal/ da.
4.2.
EJERCICIO FSICO
La prctica de ejercicio fsico aerbico regular es impor tante, sobre todo en la DM Tipo 2 con obesidad (Erikson, 1999). Antes de recomendarlo hay que valorar riesgo / beneficio, contraindicaciones
y programa adecuado.
En la paciente comentada se recomend un ejercicio moderado aerbico regular: paseo una hora al da.
4.3.
ANTIDIABTICOS ORALES
Son sustancias que ayudan a controlar adecuadamente al paciente con DM tipo 2, que no lo consigue
con la dieta y el ejercicio (Inzucchi, 2002).
Se clasifican en:
a.
b.
c.
Frmacos que inhiben las -glucosidasas en el mbito intestinal (retardan la absorcin de glucosa): acarbosa y miglitol.
d.
Otros: fibra.
Sulfonilureas
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Biguanidas (metformina)
Tiazolidinedionas
Son frmacos que potencian ciertas acciones de la insulina a travs de los PPAR: mejoran la sensibilidad perifrica de la insulina y disminuyen la hiperglucemia y mejoran todos los componentes del
sndrome plurimetablico. Se utilizan en Espaa en combinacin con otro antidiabtico oral.
Eficaces para mejorar las glucemias postprandiales. Pueden utilizarse como frmacos de primera eleccin, si la glucemia basal es < 200 mg/dl. Tambin pueden combinarse con antidiabticos orales y con
la insulina.
4.4.
TRATAMIENTO INSULNICO
Pautas
Indicaciones
Indicacin absoluta: Pptido c basal < 0,5 ng/ml y 0,7 al estmulo con glucagn.
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4.5.
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El tratamiento combinado es necesario en parte de los pacientes con DM tipo 2 para conseguir los
objetivos teraputicos. En la figura 4 se presentan diferentes combinaciones.
Antidiabticos orales
Sulfonilureas + Metformina
Glitazona + Insulina
Glimeperide + Insulina
Sulfonilureas + Tiazolidinedionas
Repaglinida + Metformina
Metformina + Tiazolidinedionas
Figura 4. Tratamiento combinado de la DM tipo 2.
En el caso presentado, si el tratamiento combinado de metformina con sulfonilureas no hubiese conseguido controlar el peso y descender la HbA1c, se hubiese asociado una dosis nocturna de insulina NPH.
Asociacin sulfonilureas-biguanidas
Dado que su mecanismo de accin es diferente, se pueden utilizar combinados si uno de ellos no es
suficiente para el control glucmico y no existen contraindicaciones.
Por todas estas caractersticas se opt por asociar a la sulfonilurea, que llevaba la paciente metformina, con el fin de reducir la resistencia a la accin de la insulina endgena y facilitar el efecto del
secretagogo.
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5.
5.1.
RETINOPATA DIABTICA
Una vez establecida la RD Proliferativa (RDP), el estricto control metablico no hace regresar las lesiones, pero s enlentece su evolucin, aunque inicialmente puede producirse un agravamiento transitorio, en diabticos que previamente mantenan un mal control metablico.
La duracin de la DM y el grado de control glucmico son los factores predictivos de riesgo de mayor
valor. Otros factores relacionados con la incidencia y progresin de la RD son: la hipertensin arterial,
la insuficiencia renal, la proteinuria, el embarazo y el tabaquismo.
(La paciente presentada tena una RD, motivo por el cual es necesario su estricto control metablico
para evitar su progresin.)
Diagnstico
Se basa en la exploracin retiniana, estudio del fondo de ojo, que debe realizarse:
Tratamiento
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5.2.
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NEFROPATA DIABTICA
Se llama nefropata diabtica (NFD) al conjunto de lesiones glomerulares caractersticas de la diabetes: glomeruloesclerosis difusa (la ms frecuente), nodular y exudativa (Ruggerenti, 2000; Chantrel,
2000; Ritz, 1999). Es una grave complicacin microangioptica de la DM y una de las causas ms
importantes de insuficiencia renal crnica y de mortalidad en la diabetes tipo 1.
La NFD es la tercera causa ms frecuente de admisin en un programa de hemodilisis en Espaa. Por
su frecuencia, morbimortalidad y repercusin econmica constituye un importante problema de salud
pblica.
La NFD afecta, aproximadamente, al 40% de DM tipo 1 con ms de veinte aos de evolucin y al 1015% de diabticos tipo 2.
Factores de riesgo
Factores genticos.
HTA.
Tabaquismo.
Clnica
Las manifestaciones clnicas cardinales de la NFD son: proteinuria, HTA e insuficiencia renal progresiva.
La existencia de microalbuminuria queda definida como la excrecin urinaria de albmina superior a
20 g/min (30 mg/24 h) y menor de 200 g/min (300 mg/24 h). En el caso presentado, la paciente
present en dos ocasiones microalbuminuria, lo que oblig a extremar el control de la presin arterial
e introducir en el tratamiento un inhibidor de la ECA (ver apartado de tratamiento de la NFD).
Tratamiento
Las dietas de bajo contenido proteico pueden mejorar la evolucin de la lesin glomerular disminuyendo la hiperfiltracin. Se recomienda una reduccin proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) con protenas
animales de alto valor biolgico.
Control precoz e intensivo de la HTA: es muy importante, ya que permite enlentecer o estabilizar
la progresin de disminucin del FG y de la excrecin de albmina. El efecto beneficioso no es
slo por la hipotensin, sino por ejercer un efecto favorable sobre la hemodinmica renal, disminuyendo la presin capilar glomerular. Los inhibidores de la enzima de conversin (IECA) y los
antagonistas de los receptores AT1 (ARA II) son un tratamiento eficaz.
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5.3.
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NEUROPATA DIABTICA
La neuropata diabtica (ND) es una complicacin crnica muy frecuente de la diabetes (Ward, 1999).
Cuando se utilizan mtodos electrofisiolgicos (EMG) la ND aparece en un 7080% de los pacientes con
ms de diez aos de evolucin, mientras que una sintomatologa clnicamente importante slo se constata en un 1015% de los casos.
Puede ser la primera manifestacin de la DM tipo 2. Se relaciona directamente con el grado de control
metablico, con la edad del sujeto y con los aos de evolucin de la diabetes.
5.3.1.
SNDROME
Neuropata difusa
simtrica distal
o polineuropata
perifrica
Neuropata focal
perifrica
(n. femoral o n.
motora proximal)
Neuropata
focal craneal
Caquexia
neuroptica
DISTRIBUCIN
Bilateral, simtrica,
distal
Asimtrica
Asimtrica
Generalizada
PREDOMINIO
Miembros inferiores
III, IV y VI par
Cintura pelviana y
muslos
DM tipo 2 de edad
avanzada
INICIO
Insidioso
Brusco
Brusco o insidioso
Insidioso
SNTOMAS
Parestesias,
disestesias, dolor
(nocturno), prdida
de fuerza muscular,
anestesia en
calcetn.
Dolor intenso
periorbitario,
diplopia.
Dolor en territorio de
distribucin del n.
femoral, prdida de
fuerza muscular.
Prdida de peso,
dolor intenso. Se
asocia con
depresin, anorexia
y malnutricin.
EXPLORACIN
Dificultad en la
flexin y extensin de la rodilla.
Atrofia del. cuadriceps.
ROT rotuliano .
ROT aquleo
normal.
Atrofia muscular
generalizada.
Caquexia.
EVOLUCIN
Normalmente
progresiva.
Recuperacin
espontnea uno a
tres meses.
Recuperacin
espontnea uno a
tres meses.
Recuperacin
espontnea en
meses.
Ptosis palpebral.
Oftalmoplejia.
Estrabismo.
Funcin pupilar
indemne.
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DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Diagnstico de la neuropata
Cuantificacin de anormalidades motoras, sensoriales o autonmicas con pruebas instrumentales (ndices NDS, NSS, test cardiovasculares, estudios funcionales neurolgicos y digestivos).
Este tratamiento se basa en intentar un control metablico estricto en todos los casos.
Adems, comentaremos diferentes estrategias teraputicas, segn sntomas o territorios afectados
(Seaquist, 1998).
Dolor agudo (< doce meses de evolucin). Analgsicos habituales: cido acetilsaliclico, Paracetamol,
AINES (Indometacina, Ibuprofen, etctera).
Dolor crnico tipo disestsico (Pomada de capsaicina 0,025-0,075% cuatro veces/da, Gabapentina
hasta 3600 mg/da).
Dolor muscular (ejercicio fsico regular, calzado adecuado, relajantes musculares tipo diacepam).
La paciente comentada no present clnica de neuropata. No obstante, la mayor par te de los pacientes no refieren sntomas de esta complicacin. La exploracin tampoco indic alteraciones de NP
diabtica distal difusa simtrica. Por el tiempo de evolucin de la diabetes y la presencia de otras
alteraciones microvasculares sera necesario practicar test cardiovasculares en la paciente como
despistaje sencillo de neuropata autonmica.
5.4.
Frecuencia dos a cuatro veces ms que la poblacin general, de similar edad y sexo.
Aparicin ms precoz.
Tras un infarto agudo de miocardio existe dos a tres veces ms morbilidad y mortalidad que el no
diabtico.
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DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Predileccin por las arterias coronarias, extremidades inferiores, cerebrales y renales. En no diabticos es ms frecuente en cerebro, rin y coronarias.
Factores de riesgo
Clnica
Cardiopata isqumica (CI): que puede presentarse como: infarto agudo de miocardio (IAM), angor
pectoris, insuficiencia cardaca, arritmias o muerte sbita. El angor e infarto pueden presentarse
con manifestaciones atpicas.
No modificables
Edad
Sexo
Herencia
Antecedentes personales de enfermedad
coronaria
Modificables
Tabaco
Hipertensin arterial
Dislipemias: LDL, VLDL, TG, HDL, Lp(a),
Apo B
Obesidad abdominal
Sedentarismo
Resistencia insulina
Microalbuminuria
Personalidad tipo A
Menopausia
Hiperfibrinogenemia
Factores propios de la diabetes
Hiperglucemia
LDL glicosiladas
LDL pequeas y densas
Aumento de la oxidacin y del estrs oxidativo
La muerte por CI es dos veces ms frecuente en varones diabticos y cuatro veces ms en mujeres
diabticas que en el resto de la poblacin no diabtica.
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ENFERMEDADES METABLICAS
DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Est relacionada con el tiempo de evolucin de la DM. La AOP es ms frecuente en hombres diabticos (cuatro veces) y en mujeres diabticas (seis veces) que en poblacin no diabtica.
Sntomas: Claudicacin intermitente (el 10% de los diabticos > 65 aos), dolor nocturno y en
reposo, alteraciones trficas y gangrena.
Control de la hiperglucemia.
Control de la hipertensin arterial: el objetivo es mantener cifras de tensin arterial < 130/85 con
dieta y frmacos si precisa.
Control de la dislipemia: el objetivo es mantener cLDL < 100 mg/dl, TG < 150 mg/dl y cHDL >
40 g/dl.
Aspectos de la dietoterapia:
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CONCEPCIONES
ERRNEAS
MS
FRECUENTES
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SNTESIS
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BIBLIOGRAFA
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UNIVERSITAT
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Estas dos referencias comentan las consecuencias de los nuevos criterios diagnsticos de la DM. Aspectos importantes sobre la deteccin precoz en atencin
primaria.
RITZ, E.; ORTH, S.R. (1999) Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med., 341: pp. 1127-33.
Revisin conocida sobre aspectos patognicos, preventivos y teraputicos de la
nefropata diabtica. Especialmente recomendada para el alumno.
RUGGENENTI, P.; REMUZZI, G. (2000) Nephropathy of type 1 and type 2 diabetes: diverse pathophysiology, same treatment?. Nephrol Dial Transplant. 15: pp.
1900-1902.
SANCHEZ-THORIN, J.C. (1998) The epidemiology of diabetes mellitus and diabetic retinopathy. Int Ophthalmol Clin. Spring, 38: pp. 11-18.
Estas dos referencias resumen aspectos epidemiolgicos, enfoques preventivos y
teraputicos de la retinopata diabtica.
SEAQUIST, E.R. (1998) Microvascular complications of diabetes. Strategies for managing retinopathy, nephropathy and neuropathy. Postgrad Med.; 103(1): pp. 61-63.
Resumen de las estrategias para el tratamiento de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Se recomienda especialmente junto a la referencia 5 (WOLPERT, H.A.; ANDERSON, B.J. (2001) Young adults with diabetes, ...) para estudiar
la prevencin y tratamiento de las complicaciones microvasculares de la DM.
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MDULO 7
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TEMA 1
DIABETES MELLITUS E
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