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Manejo teraputico
de las migraas
M. Huerta Villanueva
Servicio de Neurologa. Hospital de Viladecans. Viladecans. Barcelona. Espaa.
Medidas generales
Informacin
El tratamiento del paciente con migraa se inicia con la comunicacin del diagnstico. Debe informarse de forma comprensible sobre la naturaleza del cuadro, una enfermedad episdica
y recurrente con buen pronstico vital pero inductora en muchos casos de una grave discapacidad durante los ataques. Deben ajustarse las expectativas del paciente, hacerle saber que
no existe tratamiento curativo pero que los tratamientos pueden mejorar notablemente el control de su enfermedad y su
calidad de vida.
Factores desencadenantes
La identificacin de los factores desencadenantes de las crisis de migraa puede ser til en su manejo (consultar la
tabla 4 de la actualizacin dedicada a al cefalea). Aunque
la mayora de los factores desencadenantes pueden ser difciles de modificar, como los atmosfricos, hormonales, el
estrs o el estilo de vida, la identificacin de aquellos susceptibles de cambio, como el ayuno prolongado, las modificaciones del ritmo de sueo o el exceso de alcohol, pueden
facilitar evitar algunos ataques. En general, son vlidas las
recomendaciones generales, como mantener hbitos de
vida regulares, evitar el ayuno y los desencadenantes alimentarios o farmacolgicos identificados por el paciente.
Sin embargo, el tratamiento basado nicamente en la evitacin de desencadenantes consigue un efecto teraputico
insuficiente.
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PUNTOS CLAVE
Medidas generales. El tratamiento se inicia con
la informacin. El paciente debe conocer el
carcter de su enfermedad, episdica y
discapacitante pero con buen pronstico vital.
Debe reconocer los desencadenantes
razonablemente evitables e implicarse en el
control de su enfermedad.
Tratamiento sintomtico. Siempre debe
recomendarse un tratamiento sintomtico
farmacolgico. El tratamiento pretende
reincorporar al paciente a su actividad normal.
Debe ser individualizado, precoz, en dosis plenas
y, en el caso de nuseas intensas o vmitos
precoces, debe evitar la va oral. En los ataques
leves-moderados el tratamiento de eleccin son
los antiinflamatorios no esteroideos y en los
ataques moderados-graves los triptanes. Se
pueden aadir antiemticos o procinticos.
Tratamiento preventivo. El tratamiento preventivo
est indicado si existe una alta frecuencia de
crisis (ms de tres al mes), si las crisis resultan
muy intensas o prolongadas, si la respuesta al
tratamiento sintomtico es inadecuada, induce
efectos adversos o si existe un riesgo de abuso
de medicacin. Los tratamientos preventivos
recomendados, que se escogern en funcin de
las caractersticas del paciente, sus
comorbilidades y sus preferencias incluyen los
bloqueadores beta, los neuromoduladores, la
flunaricina y la amitriptilina.
Tratamiento sintomtico
Estrategia de tratamiento
Dado que la mayora de los migraosos sufren algn grado de
discapacidad, el tratamiento sintomtico o abortivo de las crisis, aquel utilizado para controlar los sntomas de la crisis de
migraa, debemos considerarlo obligatorio. Su objetivo principal debe ser la reincorporacin del paciente a la actividad
normal, limitando la discapacidad inducida por los ataques.
Analgsicos
El tratamiento analgsico se considera, en general, de una
eficacia limitada en los ataques de migraa. La indicacin de
Crisis de migraa
Discapacidad
Crisis leves/moderadas
AINE
Crisis moderadas/severas
No respuesta
Intolerancia
Antiinflamatorios no esteroideos
En el caso de las crisis leves o moderadas de migraa est
indicado el tratamiento con AINE va oral, siendo los frmacos de eleccin. Es til su combinacin con antiemticos
como la metoclopramida o la domperidona. Los AINE cuya
eficacia est bien contrastada y que estn disponibles en
nuestro medio son el cido acetilsaliclico (AAS)7, el naproxeno sdico8, el ibuprofeno7 y el dexketoprofeno trometamol1,2.
Los frmacos disponibles y sus dosis recomendadas se muestran en la tabla 2. En el caso de ausencia de respuesta o intolerancia a los AINE el tratamiento indicado ser un triptn.
En caso de crisis graves, en general si ha fracasado el
tratamiento con triptanes, pueden utilizarse AINE parenterales, como el dexketroprofeno trometamol, el diclofenaco o
el ketorolaco aislados o en combinacin con sumatriptn
subcutneo2.
El tratamiento con AINE puede verse limitado por la
aparicin de epigastralgia o gastritis erosiva. Otros efectos
adversos frecuentes son los gastrointestinales (nuseas, dispepsia, diarreas y dolor abdominal), pero tambin se dan neurolgicos (confusin, mareo, somnolencia, tinnitus e hipoacusia) renales (insuficiencia renal), hematolgicos (alargamiento
del tiempo de sangra y riesgo de sangrado) y reacciones de
hipersensibilidad (desde el rash cutneo y el asma bronquial
hasta el shock anafilctico). Son contraindicaciones para su
uso los antecedentes de hipersensibilidad a uno de los compuestos (como los salicilatos) y la lcera pptica activa.
Triptanes
Ergticos
En Espaa todas las presentaciones disponibles de ergticos
son combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con
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Dosis
Va de administracin
cido acetilsaliclico
500-1.000 mg
Oral
Naproxeno sdico
550-1.100 mg
Oral
Ibuprofeno
600-1.200 mg
Oral
Diclofenaco sdico
50-100 mg
Oral
100 mg
Rectal
75 mg
Parenteral
25-50 mg
Oral
50 mg
Parenteral
30-60 mg
Parenteral
Dexketoprofeno
Ketorolaco
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menor tasa de recurrencia de los ergticos puede ser en ocasiones til de forma puntual para algunos pacientes con crisis
prolongadas y una elevada tasa de recurrencia del dolor1,6.
Triptanes
Son agonistas selectivos, a diferencia de los ergticos, de los
receptores 5-HT1B/D. Los triptanes disponibles en nuestro
pas en orden temporal de comercializacin son: sumatriptn, naratriptn, zolmitriptn, rizatriptn, almotriptn, eletriptn y frovatriptn. Los diferentes tipos de triptanes, dosis
y formulaciones y vas de administracin se presentan en la
tabla 3.
La eficacia de los triptanes se ha demostrado en grandes
ensayos clnicos controlados con placebo y de los que se han
publicado metaanlisis y revisiones12,13. En la actualidad, son
el tratamiento de eleccin de las crisis de migraa moderadagrave1,2,6. Adems, son el tratamiento de eleccin para aquellos pacientes que no responden, no toleran o presentan contraindicaciones para el uso de AINE.
Si bien los triptanes pueden ser eficaces en cualquier momento del ataque de migraa, existe evidencia que muestra
que cuanto antes se tome el tratamiento, mayor es la eficacia
de este14. Se ha postulado que la aparicin de alodinia (percepcin de estmulos tctiles como dolorosos) durante el ataque de migraa es un marcador de prdida de eficacia de los
triptanes por sensibilizacin central15, de neuronas del
ncleo trigeminal y talmicas pero los resultados de los ensayos clnicos no apoyan que la presencia de alodinia sea trascendente. Debemos pues recomendar el tratamiento precoz
de nuestros pacientes, pero advertirles del riesgo de cefalea
con abuso de medicacin si hay una alta frecuencia de consumo (> 10 dosis al mes) y establecer un tratamiento preventivo cuando sea preciso. De forma genrica no debemos permitir un consumo de triptanes superior a 10 das al mes.
Los triptanes presentan claras ventajas sobre los ergticos: son los ms rpidos y eficaces, son eficaces tambin sobre los sntomas asociados (como las nuseas o la audifotofobia), presentan una elevada consistencia (eficacia en ataques
consecutivos), una mayor selectividad cardiovascular (mayor
efecto en vasos craneales que coronarios o perifricos) y menor induccin de cefalea de rebote. Estn disponibles en varias vas de administracin y pueden combinarse con AINE.
Entre sus inconvenientes est el precio y la mayor tasa de
recurrencias (reaparicin de la clnica tras la mejora inducida por la medicacin sintomtica en menos de 24 horas).
Entre un 15-40%, dependiendo del tipo de triptn, experimentan una recurrencia. Una segunda dosis del triptn es
efectiva en la mayora de las ocasiones16. La combinacin
de un AINE con un triptn reduce la frecuencia de recurrencias17.
Los triptanes comercializados en la actualidad no difieren
en su mecanismo de accin o farmacodinmica, pero s presentan diferencias farmacocinticas relevantes (tabla 4)18 que hacen
que haya triptanes ms adecuados para un tipo u otro de crisis
(tabla 5)1. En cualquier caso, un triptn puede ser efectivo aunque otro
no lo sea y la respuesta es individual, por tanto si un triptn no ha sido
eficaz puede intentarse el tratamiento con otro19. El triptn ms efec-
Formulacin
Dosis inicial
Almotriptn
12,5 mg
Eletriptn
Oral 20 y 40 mg comp
20-40 mg
Frovatriptn
2,5 mg
Naratriptn
2,5 mg
Rizatriptn
Oral 10 mg comp/dis
10 mg
Sumatriptn
Oral 50 mg
50-100 mg
Intranasal 10 mg
10 mg en nios
Intranasal 20 mg
20 mg en adultos
Subcutneo 6 mg
6 mg
2,5-5 mg
Intranasal 5 mg
5 mg
Zolmitriptn
TABLA 4
Tmx (h)
Almotriptn
Compuesto
80
2-2,5
Eletriptn
50
1,5
Frovatriptn
22-30
2,3-3
26
Naratriptn
63-70
Rizatriptn
45
1-1,5
Sumatriptn
14
Zolmitriptn
40-45
TABLA 5
Formulacin
Almotriptan
12,5 mg vo comp
Eletriptn
20-40 mg vo comp
Indicacin
Migraa estndar
Efectos adversos a otros triptanes
Migraa estndar
Crisis intensas y/o de rpida instauracin de
larga duracin
Frovatriptn
2,5 mg vo comp
Naratriptn
2,5 mg vo comp
Rizatriptn
10 mg vo comp/disp
Sumatriptn
Zolmitriptan
6 mg sc
20 mg nasal
10 mg nasal
Adolescentes
50 y 100 mg vo comp
Migraa estndar
Migraa estndar
5 mg nasal
tivo y ms rpido en iniciar su efecto es el sumatriptn subcutneo, aunque a expensas de una mayor frecuencia de efectos adversos. Entre los triptanes por va oral los de inicio de efecto
ms rpido son rizatriptn y eletriptn. Los triptanes de inicio
de efecto ms lento son naratriptn y frovatriptn. El triptn
Antiemticos
Se utilizan para tratar las nuseas y los posibles vmitos y
porque se asume que dichos frmacos mejoran la absorcin
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Infancia y adolescencia
Embarazo y lactancia
Combinacin con ergticos
Consumo de frmacos inhibidores de la monoaminooxidasa
TABLA 7
Dosis y va de administracin
Metoclopramida
10-20 mg oral
10 mg IM, IV
Domperidona
20-30 mg oral
de los analgsicos22,23, aunque no existe ningn ensayo clnico aleatorizado, prospectivo, controlado con placebo que
lo confirme6. La metoclopramida tiene tambin una leve eficacia analgsica cuando se utiliza por va oral y mayor por va
endovenosa24. Se recomiendan las dosis de 20 mg de metoclopramida en adultos y adolescentes, mientras en nios se
recomienda domperidona 10 mg por los posibles efectos extrapiramidales de la metoclopramida que puede producir en
forma de discinesias (tabla 7).
Otros frmacos
Existe alguna evidencia de que la administracin de cido
valproico endovenoso en dosis de 300-800 mg es eficaz tambin en el tratamiento agudo sintomtico de los ataques de
migraa25.
Situaciones especiales
Estado migraoso
En estos casos de pacientes con crisis migraosas de alta intensidad que se prolongan ms de 72 horas a pesar del tratamiento, se requiere:
1. Asegurar el diagnstico.
2. Evitar la estimulacin sensorial (habitacin tranquila y
silenciosa).
3. Reposicin hidrosalina con sueroterapia.
4. Antiemticos como la metoclopramida.
5. Sedacin con diacepam 5-10 mg o neurolpticos como
la clorpromacina 12,5-25 mg o la tiaprida parenterales.
6. Analgesia con AINE parenterales como ketorolaco
30-60 mg o dexketoprofeno 50 mg o sumatriptn 6 mg
subcutneo.
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Gestacin
La mayora de las pacientes mejoran de su migraa durante
el embarazo. La mujer debe saber los riesgos potenciales del
uso de ciertos frmacos y que no hay un conocimiento suficiente para muchos otros. El paracetamol es seguro en todas
las etapas del embarazo. Los ergticos estn contraindicados
en el embarazo. Puede considerarse la utilizacin de AINE
en el segundo trimestre, pero deben evitarse en el primer y
tercer trimestre. No se dispone de datos sobre la seguridad
de los triptanes en el embarazo, por lo que su uso debe evitarse, aunque existe un registro con sumatriptn donde hasta
ahora no se muestra una incidencia de malformaciones superior a la esperada en la poblacin general. Como antiemticos se pueden utilizar la domperidona y la metoclopramida
durante el segundo y tercer trimestres.
Tratamiento preventivo
Estrategia de tratamiento
Si el tratamiento sintomtico est indicado siempre, alrededor de una cuarta parte de los pacientes con migraa precisan tambin un tratamiento profilctico. El objetivo del tratamiento profilctico es reducir el nmero de crisis de
migraa y la intensidad de estas facilitando su manejo1. Se
espera mejorar el control de la migraa y reducir su riesgo
de cronificacin, as como el riesgo de aparicin de cefalea
por el abuso de la medicacin.
No existe una indicacin aceptada universalmente, pero
por consenso se acepta que la indicacin principal del tratamiento preventivo se refiere a aquellos pacientes con una
alta frecuencia de crisis de migraa, superior a 2-3 crisis al
mes1,2,6. Pero tambin est indicado en aquellos pacientes
con crisis prolongadas que duran varios das, aunque no sean
semanales, o aquellos con crisis intensas con respuesta inadecuada al tratamiento, con consumo frecuente de tratamiento sintomtico aunque no sean intensas, con auras prolongadas o no tpicas o con crisis comiciales. Las indicaciones
principales de tratamiento sintomtico se detallan en la
tabla 8.
TABLA 9
Dosis (mg)
Mnima eficaz Recomendada
Mxima
Bloqueadores beta
Propanolol
Nadolol
I-II
Metoprolol
Atenolol
40/24 h (r)
80/24 h (r)
240/24 h (r)
20/12 h
40/12 h
120/12 h
40/24 h
40-80/24 h
80/12 h
25/12 h
25-50/12 h
100/12 h
100/24 h (r)
200/24 h (r)
100/24 h
200/24 h
I-II
50/24 h
Flunaricina
2,5/24 h
5/24 h
10/24 h
Amitriptilina
II
10/24 h
25/24 h
75/24 h
Topiramato
25/12 h
50/12 h
100/12 h
Valproato
300/24 h (r)
600/24 h (r)
1.800/24 h (r)
II
250/12 h
500/12 h
500/8 h
Neuromoduladores
AINE
Naproxeno*
TABLA 10
Segunda lnea
Tercera lnea
Coadyuvantes
Bloqueadores beta
Amitriptilina
Gabapentina
Magnesio
Topiramato
cido valproico
Verapamilo
Riboflavina
Ciproheptadina
Toxina botulnica
Flunaricina
La profilaxis antimigraosa se considera efectiva si se reduce la frecuencia de crisis al menos un 50% en 3 meses.
Para evaluar la respuesta, el uso de un diario de cefaleas es
extremadamente til6.
Los principales tratamientos preventivos disponibles en
nuestro pas y sus dosis ms recomendables se muestran
en la tabla 9. Cabe considerar los bloqueadores beta, el topiramato y la flunaricina como frmacos de primera lnea y
el valproato y la amitriptilina como frmacos de segunda
lnea.
En general, se postula la profilaxis en monoterapia. Slo
en caso de fracasar los frmacos de primera y segunda lnea
por ineficacia o intolerancia cabe plantearse el uso de tratamientos alternativos como el magnesio y la rivoflabina (tabla
10) o la combinacin de frmacos profilcticos en dosis bajas
como bloqueadores beta + topiramato.
Bloqueadores beta
Aunque desconocemos el mecanismo de accin de los bloqueadores beta en la migraa, varios de ellos han demostrado
eficacia como tratamiento preventivo de la misma (propanolol, nadolol, metoprolol y atenolol). Los frmacos con los
que existe mayor evidencia cientfica de su eficacia en ensayos clnicos son el propanolol y metoprolol26-28. En nuestro
pas los bloqueadores beta ms utilizados en la prctica clnica son el propanolol y el nadolol1,2. El nadolol, como el atenolol tiene la ventaja de poder utilizarse en una dosis nica
diaria. Existen presentaciones de liberacin retardada para
propanolol y metoprolol que permiten tambin una administracin diaria. Los bloqueadores beta reducen un 50% o ms
el nmero de crisis en el 50-60% de los pacientes.
Indicaciones
Son un tratamiento de primera eleccin en la migraa sin
aura y en la migraa con aura tpica. Estn especialmente
indicados en pacientes que relacionan la ansiedad o el estrs
como desencadenantes de sus ataques. Tambin estn especialmente indicados en pacientes con hipertensin o temblor
esencial. En caso de embarazo, los bloqueadores beta, especialmente el propanolol, son frmacos tiles, pero debe suspenderse su administracin las ltimas semanas antes del
parto.
Contraindicaciones
Estn contraindicados totalmente en caso de bloqueo cardiaco y broncopata obstructiva. Existe contraindicacin relativa, por lo que se deben usar con precaucin en la insuficiencia cardiaca, la diabetes mellitus con riesgo de hipoglucemia,
la depresin activa y la migraa con aura prolongada o compleja.
Efectos adversos
Aparecen en uno de cada cinco pacientes aproximadamente.
Son frecuentes la fatiga, la frialdad de las extremidades,
los sntomas gastrointestinales dolor abdominal, epigastralgia, flatulencia, diarrea y estreimiento, el mareo, la hipotensin ortosttica, el insomnio y las pesadillas, la disfuncin
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Antidepresivos. Amitriptilina
Entre los frmacos antidepresivos slo la amitiptilina ha demostrado eficacia como profilctico antimigraoso, an as
su eficacia es inferior a la del propanolol, la flunaricina y los
neuromoduladores. Su efectividad se estudi en pequeos
antiguos ensayos controlados32,33. Las dosis tiles para conseguir un efecto antimigraoso son inferiores a las precisas
para obtener un efecto antidepresivo y van de 10 a 75 mg en
una dosis nica nocturna.
Indicaciones
Es til en pacientes que combinan migraa con cefalea de
tensin y pacientes con migraa y ansiedad o sntomas depresivos. Tambin es til en pacientes con migraa y dificultades para dormir.
Contraindicaciones
Glaucoma, sndrome prosttico, tratamiento con inhibidores
de la monoaminooxidasa, embarazo y lactancia.
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Efectos adversos
Son frecuentes, especialmente la sedacin y los efectos anticolinrgicos. Los efectos adversos ms frecuentes son la sedacin, el mareo, el estreimiento, la boca seca, la sequedad
de la piel y las mucosas, el aumento de peso y las palpitaciones y los ms infrecuentes son los sntomas cognitivos, alucinaciones, retencin de orina y glaucoma.
Neuromoduladores
Los frmacos que han mostrado eficacia en ms de un ensayo
controlado con placebo en la profilaxis antimigraosa son el
valproato y el topiramato. La gabapentina slo se ha mostrado eficaz en un ensayo controlado en un anlisis que no se
realiz por intencin de tratar. La lamotrigina no ha demostrado reducir la frecuencia de ataques de migraa, pero puede reducir la frecuencia de las auras.
cido valproico
Incrementa la sntesis e inhibe la degradacin del gamma
aminobutrico (GABA), aminocido con efecto inhibidor sobre el sistema trigeminovascular. El cido valproico tambin
activa la glutamato descarboxilasa, con lo que los niveles del
aminocido excitador glutamato se reducen, disminuyendo
la excitabilidad cortical. Ambas acciones podran justificar su
efecto antimigraoso comprobado en varios estudios34,35.
Consigue una reduccin igual o superior al 50% de la frecuencia de las crisis de migraa en menos del 50% de los
pacientes. Tiene una eficacia similar a propanolol y flunaricina. Con la formulacin de liberacin lenta se puede utilizar
en una sola toma al da.
Indicaciones. Dados los efectos adversos potencialmente
graves y que, a pesar de la evidencia cientfica, en nuestro
pas no est formalmente aprobado para esta indicacin,
debe reservarse para los pacientes que presenten intolerancia o contraindicaciones para los bloqueadores beta, el topiramato y la flunaricina, o en las que estas opciones han
fracasado. Es til en los pacientes con migraa y epilepsia.
Contraindicaciones. Hepatopata, trombocitopenia y embarazo (por el riesgo de defectos del cierre del tubo neural).
Efectos adversos. Los ms frecuentes son las nuseas, el
mareo, la somnolencia, el aumento de peso, el temblor y la
alopecia y los menos frecuentes la hepatitis fulminante, el
sndrome de ovario poliqustico y la trombocitopenia.
Topiramato
Es otro frmaco neuromodulador til en el tratamiento de la
migraa. Bloquea los canales de sodio y calcio voltaje-dependientes, potencia la accin inhibidora del GABA y tiene un
efecto antagonista glutamatrgico e inhibidor de la anhidrasa
carbnica. El topiramato s est aprobado en nuestro pas
como tratamiento indicado en migraa. Su eficacia se ha demostrado en varios ensayos clnicos ms recientes frente al
placebo y mostrando su equivalencia frente al propanolol36-38.
Es importante saber que la mitad de los pacientes respondedores reducen la frecuencia de las crisis en un porcentaje
igual o superior al 75%, ms de lo que consigue ningn otro
tratamiento preventivo. La dosis recomendada es de 100 mg
al da (50 mg cada 12 horas) repartidos en dos tomas. Se
inicia el tratamiento con 25 mg y se va aumentando otros 25
mg semanalmente. En caso necesario la dosis total se puede
aumentar hasta 200 mg.
Indicaciones. Est indicado tanto en la migraa con aura
como sin aura y en la migraa crnica39. Puede ser til en
pacientes con migraa y epilepsia o migraa y sobrepeso.
Contraindicaciones. Su uso est contraindicado en el embarazo. La nefrolitiasis es una contraindicacin relativa.
Efectos adversos. Los efectos adversos suelen minimizase
con el aumento lento de la dosis hasta llegar a la dosis eficaz.
Las parestesias son muy frecuentes pero bien toleradas, pero
los sntomas cognitivos con frecuencia ocasionan el abandono del tratamiento.
Entre los efectos adversos son frecuentes las parestesias
distales, los sntomas cognitivos (hasta un 15% presenta dificultades de concentracin, dificultades amnsicas o dificultades para encontrar las palabras adecuadas disnmicas), la
prdida de peso y los trastornos gastrointestinales y son raros
el glaucoma, la miopa aguda, la litiasis renal, la depresin y
la psicosis.
Lamotrigina
Como se ha comentado puede reducir la frecuencia e intensidad de las auras, aunque no tiene efecto sobre la frecuencia
de ataques de migraa. En dosis de 100-200 mg al da repartidos en dos dosis se puede utilizar para el tratamiento de
aquellos pacientes con auras frecuentes y severas40. Debe realizarse una escalada de dosis lenta para evitar la aparicin de
rash cutneo, ya que es potencialmente grave.
Otros frmacos
Los AINE pueden utilizarse como tratamiento preventivo en
tandas cortas, como por ejemplo en la migraa menstrual
pura, iniciando el tratamiento unos dos das antes de la fecha
prevista de menstruacin, con naproxeno o ibuprofeno cada
8-12 h, hasta completar una semana aproximadamente. Son
tambin una alternativa transitoria durante dos o tres semanas en caso de crisis severas y frecuentes hasta que inicie su
efecto de un tratamiento profilctico estndar.
La ciproheptadina se ha utilizado en la profilaxis antimigraosa en nios. Induce somnolencia y aumento de peso.
Slo se justifica su uso si han fallado o estn contraindicados
los tratamientos estndar.
La riboflavina (vitamina B2) 400 mg al da o el magnesio
en dosis de 400-600 mg al da pueden considerarse en pacientes con intolerancia al tratamiento convencional o como
adyuvante al mismo.
La toxina botulnica en dosis de 155-195 unidades repartidas en al menos 31 puntos pericraneales es una alternativa
en los pacientes con migraa crnica, aunque su indicacin
no est an aprobada41. Su probable mecanismo de accin es
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