Muerte

Enceflica

VIII Congreso Nacional de Medicina Intensiva

Montevideo, 2-5 de Octubre de 2001
Autores:
Prof. Dr. Humberto Correa
Prof. Adj. Dra. Corina Pupo
Prof. Agdo. Dr. Alberto Biestro
Dr. Ral Mizraji
Prof. Dr. Mario Cancela

Pauta de diagnstico de muerte

enceflica en el nio

Muerte Enceflica

BANCO NACIONAL DE ORGANOS Y TEJIDOS

Agosto de 2002

Diagnstico de muerte enceflica en

adultos

H.P.R. U.C.I.N. B.N.O.T. 2001

Autores:
Prof. Adj. Amanda Menchaca
Prof. Agda. Marta Alberti

Este material, en sus dos facetas, est destinado a servir de gua y apoyo al mdico en la determinacin de la Muerte Enceflica (ME). En l
quedar en definitiva la decisin de los pasos a
seguir de acuerdo a las condiciones de cada
caso en particular. Este material manifiesta entonces, como su nombre lo indica, un consenso
en torno al tema.

Coordinacin de Transplantes
Banco Nacional de rganos y Tejidos
M.S.P. - Facultad de Medicina.
Universidad de la Repblica.

Prlogo
En nuestro pas en 1971 la Ley No 14005 de Transplantes
de Organos y Tejidos en su Art. 7o define la muerte como
cambios patolgicos irreversibles incompatibles con la vida y condiciona el diagnstico de muerte a su comprobacin por parte de dos mdicos que no pertenezcan a los
equipos de transplantes.
Con el progreso de la Medicina Intensiva y el advenimiento
de la asistencia respiratoria mecnica se caracteriza una
nueva entidad, la Muerte Enceflica como el cese irreversible de las funciones del tronco enceflico, siendo el equivalente a la muerte biolgica.
En nuestro medio el tema fue abordado en 1980 a travs
de declaraciones de la Sociedad de Neurociruga, Neurologa y de Medicina Intensiva. La primera publicacin sobre
protocolo diagnstico fue realizada por la Ctedra de Medicina Intensiva en 1987 y posteriormente por un documento
aprobado por el Cuerpo Mdico del Hospital Universitario.
Este tema fue tratado en varios Seminarios de Biotica (de
la Universidad y el Sindicato Mdico) integrado por Bioeticistas nacionales y extranjeros, legisladores nacionales y
los actores implicados en el proceso de diagnstico de
Muerte Enceflica, Procuracin y Transplante.
Sin embargo recin en 1998 durante una Jornada conjunta
entre el Banco Nacional de Organos y Tejidos (Organismo
rector de los Transplantes e Implantes) y la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva entre otros actores, se visualiza la necesidad de realizar un Consenso Nacional sobre
diagnstico de Muerte Enceflica en el Uruguay.
En octubre del ao 2001 comienza el proceso que culmina
en un Documento llamado Consenso Nacional de Muerte
Enceflica, de enorme importancia para la sociedad toda,
el personal de salud y en especial los Mdicos que deben
certificar la Muerte Enceflica con su firma.
Gracias a los autores por este gran esfuerzo.
Prof. Dra. Ins Alvarez Saldas
Directora del Banco Nacional de rganos y Tejidos
MU E R T E E N CE F L I CA

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Diagnstico de muerte enceflica en adultos

El captulo de diagnstico clnico se realiza en base a los criterios britnicos de muerte enceflica, usados en nuestro
pas desde hace ms de 15 aos. El captulo de pruebas
instrumentales est basado en el anexo I del Real Decreto
Espaol 2070/1999, del 30 de diciembre de 1999, del Ministerio de la Presidencia de Espaa.
El diagnstico de ME segn estos criterios es clnico en la
gran mayora de los casos, no siendo necesario realizar
exmenes complementarios si se cumple con determinados
requisitos. Se basar en la confirmacin del cese irreversible de las funciones del
tronco enceflico.
El diagnstico debe ser
realizado por el mdico
al cuidado del paciente,
frecuentemente un intensivista, o el mdico
emergencista o anestesista siempre que est
familiarizado con los
criterios establecidos.

El diagnstico de ME es clnico en
la gran mayora de los casos.
Se basar en la confirmacin del
cese irreversible de las funciones
del tronco enceflico.

En cuanto a la causa de
coma, existen comas
cuya causa es conocida, y otros de causa desconocida.
Dentro de los de causa conocida hay causas estructurales y
no estructurales. Sea la causa conocida o no, estructural o
no estructural, el diagnstico de ME siempre es posible, pero el diagnstico clnico slo podr ser realizado en los comas estructurales (causa conocida,) siempre que se puedan realizar todas las pruebas clnicas.
El diagnstico ser parcialmente clnico, complementado por pruebas auxiliares, en: los comas estructurales con
impedimentos para la realizacin del examen clnico, en los
no estructurales, y en los de causa desconocida.
MU E R T E E N C E F L I C A

Criterios diagnsticos de ME
Diagnstico Clnico
Los parmetros clnicos fundamentales son tres:
Coma arreactivo
Ausencia de reflejos del tronco cerebral
Apnea
Caractersticas clnicas de las tres condiciones necesarias
para el diagnstico clnico de muerte enceflica.
COMA:
1.
Arreactivo: no hay ningn tipo de movimientos ante
estmulos aplicados por encima del agujero occipital. (Score
de Coma de Glasgow de tres puntos). Puede haber movimientos espinales reflejos.
2.

Paciente en asistencia respiratoria mecnica.

3.

Causa: conocida, estructural, irreparable. Lesin estructural comprobada por el mdico tratante (en emergencia, CTI, recuperacin post-anestsica) en la TAC de
crneo o vista directamente por el neurocirujano durante la intervencin quirrgica.

4.

Estabilidad: hemodinmica (PAS=90 mmHg), del intercambio gaseoso,(PaO2 =100) trmica, (temperatura
central =32 C) metablica, (glicemia=0.7 y =3, natremia, entre 160 y 120 mEq/l) cido-base (pH=7.6 y
=7.2).. Esta estabilidad puede ser espontnea o estar
sustentada por drogas vasoactivas y tratamiento de reposicin, etc.

5.

Ausencia de sustancias depresoras del SNC o paralizantes que puedan ser causantes del coma o contribuir
al cuadro clnico. Si se sospecha o existe una intoxicacin por frmacos, o sustancias depresoras del SNC, no
puede realizarse el examen clnico del tronco cerebral,
especialmente la prueba de apnea, hasta que exista la
seguridad de que la depresin farmacolgica no est

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modificando la respuesta por lesin estructural. El tiempo

que se esperar ser variable de acuerdo a la vida media
de los frmacos o sustancias presentes, y a las condiciones
biolgicas del paciente. En estos casos, solamente una
prueba auxiliar que demuestre ausencia de flujo cerebral
permitir evitar la espera y realizar el diagnstico de ME.
Si el coma cumple con las caractersticas antedichas, se
pasa a la evaluacin clnica del tronco cerebral. La demostracin de ausencia total de funcin del tronco cerebral
(ausencia de reflejos y apnea) completa el diagnstico de
ME, no siendo necesario en estos casos realizar ningn
examen confirmatorio.

Test para la evaluacin clnica del tronco

cerebral
Valoran integridad del tronco enceflico, a travs del examen de:
Los reflejos de tronco
Del centro respiratorio
No debe haber movimientos espontneos de pupilas ni globos
oculares. Las pupilas pueden
ser intermedias o midriticas.
1) Reflejos de tronco

La demostracin de
ausencia total de funcin
del tronco cerebral
(ausencia de reflejos y
apnea) completa el
diagnstico de ME.

Los siguientes reflejos deben

estar ausentes:
Fotomotor y consensual.
Corneano
Oculoceflico (su exploracin est contraindicada si
hay fractura cervical).

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Oculovestibular (su exploracin est contraindicada si hay

otorragia otorraquia).
Nauseoso
Tusgeno
Las respuestas a las siguientes preguntas deben ser negativas:
Pupilas responden a la luz?
Respuesta al estimular crnea?
Gestos ante estmulos nociceptivos?
Movimientos oculares al irrigar odos? (20 cc de
agua a 20 grados se puede repetir hasta 60 cc.- no debe
aparecer ningn movimiento).
Tos o nuseas con catter en va area?

Reflejo
Pupilar
(Fotomotor,
consensual)
Oculoceflico

Oculovestibular

Corneano

TusgenoFarngeo

Respiratorio

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Respuesta
Ausencia de respuesta
pupilar a la luz

Ausencia de movimientos
oculares ante la movilizacin lateral de la cabeza
Ausencia de movimientos
oculares ante la estimulacin calrica del tmpano
Ausencia de parpadeo y
elevacin del globo ocular
al estimular la crnea
Ausencia de tos ante la
aspiracin de secreciones
y de esfuerzo de vmito
al estimular la faringe
Ausencia de movimientos
respiratorios con pCO2
mayor a 60 mm Hg

Va y nivel
II y III pares
Diencfalo Mesenceflico
VIII, III, VI pares
Protuberancia-bulbo

VIII, III, VI pares

Protuberancia-bulbo

III, V y VII pares

Protuberancia

IX y X pares
Bulbo

Centros respiratorios
Bulbo

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2) Centro Respiratorio
Prueba de Apnea
Concepto:
Se evala la respuesta del centro respiratorio a un estmulo
supramximo: hipercapnia mayor a 60 mm Hg de PaCO2.
Contraindicaciones a
la prueba de apnea:
EPOC, retencionista crnico
(no est uniformemente aceptado cul es el nivel de PaCO2
que constituye un estmulo
supramximo). Insuficiencia
respiratoria severa. Situaciones de inestabilidad ya mencionadas (hemodinmica, trmica, metablica, etc.) o presencia de frmacos depresores del SNC. (Es decir no
cumple con los requisitos de
estabilidad).

Se evala la respuesta del

centro respiratorio a un
estmulo supramximo:
hipercapnia mayor a 60 mm
Hg. de PaCO2.

Preparacin y monitorizacin del paciente:

Se debe evaluar continuamente la estabilidad del paciente
con monitoreo ECG, oximtrico y control de presin arterial.
Se preoxigena con O2 al 100% durante 10 minutos. Se ajusta la ventilacin para llevar la PaCO2 a valores cercanos a
40 mm Hg.
Comienzo y desarrollo de la prueba:
Se desconecta al paciente de la ARM, y se realiza oxigenacin apneica (catter con 3 l/min de O2 con su extremo distal en la carina).
Se evala el ascenso de la PaCO2 con gasometras seriadas.
La primera se realiza a los 5-8 minutos de la desconexin.
La velocidad de ascenso de la PaCO2 es variable, dependiendo del metabolismo del paciente, del flujo de oxgeno que se
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administre y de la PaCO2 con que se comience.

Evaluacin de la respuesta:
Se observa si aparecen movimientos respiratorios. De aparecer stos (en cualquier momento de la prueba, independientemente de la PaCO2), se reconecta al paciente: se trata
de una prueba de apnea negativa para el diagnstico de ME.
Si aparece inestabilidad durante la realizacin de la prueba,
se debe suspender la prueba, reconectando inmediatamente
al paciente a ARM, independientemente del nivel de PaCO2
alcanzado. Si se suspende antes de llegar al nivel de CO2
deseado, sin haber aparecido
movimientos ventilatorios, se
Se observa si aparecen
trata de una prueba indeterminada. Si al llegar a un valor de
movimientos
PaCO2 mayor o igual a 60 mm
respiratorios. De aparecer
Hg, el paciente no ha presentado
movimientos ventilatorios, se
stos, se reconecta al
considera a la prueba de apnea
paciente.
como positiva para el diagnstico
de ME.
Prueba de apnea modificada:
Si la situacin clnica no permite desconectar al paciente,
una opcin posible es la hipoventilacin controlada, disminuyendo la frecuencia respiratoria a 4 respiraciones por minuto, sin alterar el resto de los parmetros del ventilador.
Se puede as mantener presin positiva en la va area, minimizar el riesgo de hipoxemia, y se evalan los movimientos respiratorios con el paciente conectado al ventilador.
Una vez que la PaCO2 llega a 60 mm Hg o cerca de ese valor, si los movimientos respiratorios no son evidentes, se
desconecta al paciente durante un minuto, disminuyendo
as los riesgos de esta maniobra. Si no se observan movimientos respiratorios durante el transcurso y al finalizar la
prueba, tendremos una prueba de apnea positiva para el
diagnstico de ME. De aparecer movimientos respiratorios,
se tratar de una prueba de apnea negativa para el diagnstico de ME.
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Perodo de observacin
En el caso de encefalopata anoxo-isqumica, el perodo de
observacin ser de 24 horas. En el resto de las situaciones
clnicas el perodo se establece por consenso de 90 minutos.
Una vez repetido el examen, si el resultado es coherente
con el primero, se diagnostica la ME, y la hora de la muerte
es la de la primera prueba de apnea positiva, aunque solo
se puede afirmar luego de finalizada la segunda.
Puede prescindirse del perodo de observacin si el diagnstico de ME se confirma por pruebas instrumentales irrefutables.
El diagnstico de muerte enceflica debe constar en la historia
Puede prescindirse del
clnica, y debe ser firmado por
perodo de observacin si
dos mdicos, independientes del
los equipos de transplantes.
el diagnstico de ME se
Los perodos de observacin
pueden acortarse no usarse
segn criterio mdico, si se realizan las pruebas instrumentales
de diagnstico confirmatorias de

confirma por pruebas

instrumentales
irrefutables.

Necesidad de pruebas auxiliares

Existen pruebas auxiliares para el diagnstico de ME. Las
pruebas auxiliares no son necesarias si el diagnstico se
complet por el mtodo clnico, pero pueden emplearse en
caso de lesin estructural demostrada acompaada de imposibilidad de realizar la totalidad de las pruebas clnicas
para el diagnstico, o, en caso de causa no estructural del
coma, o en caso de coma de causa desconocida.
No son necesarias pruebas auxiliares para el diagnstico de
ME, salvo que existan condiciones que impidan el diagnstico, ya enumeradas:
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MU E R T E E N C E F L I C A

1) Causa del coma, En este caso, si no se conoce la causa

del coma, igualmente se puede realizar el diagnstico con
pruebas auxiliares, pero la donacin de rganos est contraindicada; de cualquier manera tiene mucha importancia
ya que permite discontinuar las medidas, aclarar la situacin a la familia, y no prolongar tratamientos intiles..
2) Inestabilidad:
a. Si hay inestabilidad hemodinmica, es decir si el paciente est en shock, y no puede ser estabilizado con el tratamiento, es posible hacer diagnstico de ausencia de flujo
cerebral con pruebas complementarias, pero su utilidad es
escasa, ya que evolucionar rpidamente a la muerte cardiovascular, y en segundo lugar, el shock refractario lo contraindica como donante.
b. Inestabilidad metablica: Es necesario intentar corregir
las alteraciones metablicas extremas antes de pasar al uso
de pruebas instrumentales
Los valores extremos, que deben ser corregidos para poder
realizar el diagnstico clnico, son:
natremia, mayor a 160 mEq/l, o menor a 120 mEq/l.
glicemia mayor a 3 g/l o menor a 0.7 g/l.
acidosis metablica con pH menor a 7.20, o alcalosis metablica con pH mayor a 7.60.
c. Inestabilidad trmica: Hipotermia menor a 32 grados
centgrados. Debe tambin corregirse de ser posible con
medidas mdicas. Si se realizan pruebas instrumentales de
ausencia de flujo, esta ausencia debe mantenerse por un
perodo de 30 minutos.
3) Presencia de frmacos depresores. Esta situacin es
en la que toman ms importancia los exmenes auxiliares.
(ver apndice)
4) Imposibilidad de explorar los reflejos troncoenceflicos por lesin de receptores y/o nervios: graves lesiones
destructivas del macizo facial.
5) Prueba de apnea indeterminada o contraindicada.

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Pruebas instrumentales de soporte diagnstico:

En la gran mayora de los casos se realizar el diagnstico
clnico, no siendo necesario su uso. Las excepciones son las
siguientes:
Las pruebas instrumentales son obligatorias
gnstico de ME en:

para el dia-

Causa de coma desconocida

Graves destrucciones del macizo facial
Intolerancia o contraindicacin del test de apnea
Son recomendables, pero no obligatorias, para acortar el
perodo de estada en CTI, evitar el deterioro en probables
donantes, y aclarar la situacin a familiares y equipo de
asistencia, en los siguientes casos:
Presencia de frmacos depresores, especialmente
barbitricos.
Alteraciones metablicas o hipotermia que no se corrigen a pesar de un tratamiento mdico agresivo.
Para suspender el perodo de observacin.
El nmero y tipo de test diagnstico instrumental a utilizar
debe valorarse de forma individual, atendiendo a las caractersticas particulares de cada caso, y a las aportaciones
diagnsticas de las tcnicas empleadas. Las pruebas instrumentales diagnsticas son de dos tipos:
Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral:
Doppler transcraneano. Es porttil, se puede realizar
al lado de la cama del paciente, rpido, no invasivo,
no hay artefactos por otras tcnicas de monitoreo El
patrn de paro circulatorio cerebral tiene 100% de especificidad. Es el examen recomendado en primer lugar para el diagnstico de ME cuando es necesaria una
prueba instrumental.
Angiogamagrafa cerebral con radiofrmacos capaces
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de atravesar la barrera hemato-enceflica intacta:. No

hay experiencia en nuestro medio
Arteriografa cerebral de los 4 vasos. Es el patrn de
oro, pero tiene la desventaja del traslado del enfermo; y se usa contraste intravenoso, con potencial de
dao renal potencialmente utilizable como rgano a
transplantar. Difcil de realizar por la falta de practicidad en estos pacientes.
Pruebas que evalan la funcin neuronal:
Electroencefalografa. No debe usarse si hay accin de
frmacos depresores del SNC. Puede usarse si no se
cuenta con un examen de valoracin de flujo cerebral.
En el coma post anoxo-isqumico, un EEG plano debe
repetirse a las 24 hs, ya que puede reaparecer actividad elctrica cortical en este plazo.
Potenciales evocados. Auditivos de tronco cerebral y
somato-sensitivos. Ventaja: se realizan al lado de la
cama del paciente; son resistentes a la accin de frmacos depresores y a la hipotermia; desventaja: no
estn indicados si hay lesin destructiva de VIII par o
de plexos. En nuestro medio hay muy poca experiencia en ME con esta tcnica.
En un futuro, podrn agregarse aquellas pruebas instrumentales de soporte diagnstico que acrediten absoluta
garanta diagnstica.
Vida media de frmacos sedantes
Midazolam

1.72.6 horas

Diazepam

2050 horas

Lorazepam

1122 horas

Morfina

24 horas

Fentanilo

24 horas

Tiopental

660 horas*

Propofol

47 horas

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MU E R T E E N C E F L I C A

Tiopental a dosis elevadas:

El tiopental a dosis elevadas, como las usadas en el coma
barbitrico, puede llevar a una situacin clnica indiferenciable de la ME, con pupilas midriticas arreactivas. La vida
media es variable*, siendo mayor en los casos de dosis elevadas mantenidas (VM: 6-60 hs), como las usadas en el coma barbitrico, y una vez eliminado de la sangre puede
persistir en LCR, y luego actuar a travs de metabolitos de
vida media prolongada. Es por esta razn que el nivel
plasmtico tiene un valor relativo. Presenta en los casos de
dosis elevadas una cintica no lineal o de orden cero por saturacin de enzimas.
Su metabolismo es alterado por:
Edad
Factores individuales
Alt.hemodinmicas
Alt. hepticas
En los casos de coma barbitrico prolongado, se recomienda
efectuar una prueba auxiliar que evale flujo sanguneo cerebral, ya que la vida media es variable, el metabolismo
tambin, y los niveles sanguneos pueden no reflejar la depresin farmacolgica existente.
De no poderse realizar, se recomienda un perodo de observacin igual al perodo durante el cual se administr el barbitrico.

En los casos de coma barbitrico prolongado, se

recomienda efectuar una prueba auxiliar que evale el flujo
sanguneo cerebral.

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Escala de Glasgow de Coma GCS

Apertura de ojos
4

Espontnea

A la voz

Al dolor

Nula

Respuesta verbal
5

Orientada

Confusa

Inapropiada

Incomprensible

Nula

Respuesta motora
6

Obedece

Localiza

Flexin apropiada

Flexiona
(Decorticacin)

Extiende
(Descerebracin)

Nula

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Efectos de la hipotermia
sobre el sistema nervioso

Leve:
35 a 32 C

Moderada:
28 a 32 C

Severa:
20 a 28 C

Depresin del
metabolismo

Alteraciones
del E.E.G.

Prdida de la autorregulacin cerebral y disminucin de la velocidad de conduccin del nervio

perifrico.

Confusin o es- Disminucin

tupor, amnesia, progresiva
disartria.
del nivel de
conciencia.

Coma

Reflejos fotomo- Dilatacin

Reflejo fotomotor
tor y osteoten- pupilar.
ausente.
dinosos presen- Hiporreflexia. Arreflexia.
tes.
Hipertona.

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MU E R T E E N C E F L I C A

Pautas de diagnstico de muerte

enceflica en el nio
Autores:
Prof. Adj. Amanda Menchaca
Prof. Agda. Marta Alberti

Definicin de muerte enceflica

La muerte enceflica es la prdida definitiva de las funciones integradas del encfalo incluido el tronco cerebral.
En cuanto a como se realiza el diagnstico de muerte enceflica, ya en 1987 la Task Force, public los criterios diagnsticos para la determinacin de muerte enceflica en nios.
Criterios diagnsticos
Los datos que permiten la determinacin de muerte enceflica, historia clnica, exploracin fsica, perodo de observacin y exmenes complementarios debern ser consignados
en forma detallada y clara en la historia clnica del paciente
y debern refrendarse con la firma y contrafirma de por lo
menos, dos miembros del equipo asistencial que hubieran
actuado simultneamente en al obtencin de los mismos.
1)
2)
3)
4)

Historia clnica
Criterios de exploracin fsica
Perodo de observacin
Exmenes complementarios

El factor ms importante es la determinacin de la causa

inmediata del coma, para asegurar la ausencia de procesos
tratables o reversibles. La mayor parte de las dificultades
en la determinacin de la muerte segn criterios neurolgicos se han derivado de no tener en cuenta ste hecho bsico.

MU E R T E E N C E F L I C A

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Condiciones diagnsticas
1)
Historia clnica
a. Coma de etiologa conocida y de carcter irreversible.
Debe haber evidencia clnica o por neuroimagen de lesin
destructiva en el sistema nervioso central compatible con la
situacin de muerte enceflica.
2)
Exploracin clnica neurolgica.
a. El diagnstico de muerte enceflica exige siempre la
realizacin de una exploracin neurolgica que debe ser sistemtica, completa y extremadamente rigurosa.
b. Inmediatamente antes de iniciar la exploracin clnica
neurolgica hay que comprobar si el paciente presenta:
1.
Estabilidad hemodinmica.
2.
Oxigenacin y ventilacin adecuada.
3.
Temperatura corporal central mayor de 32 C.
4.
Ausencia de alteraciones metablicas, sustancias o frmacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma.
5.
Ausencia de bloqueantes neuromusculares.
c. Coma arreactivo, sin ningn tipo de respuestas motoras
o vegetativas al estmulo algsico producido en el territorio
de los nervios craneales; no deben existir posturas de descerebracin ni de decorticacin.
d. Ausencia de reflejos del tronco enceflico.
1.
Pupilas en posicin media o dilatada: no es
preciso que las pupilas tengan el mismo tamao.
2.
Ausencia del reflejo fotomotor: al iluminar las
pupilas con una luz potente, no se produce
ninguna modificacin del tamao de las mismas.
3.
Ausencia de movimientos oculares: ni espontneos ni provocados.
4.
Ausencia de parpadeo espontneo: los prpados estn flcidos y sin movimiento; no es indispensable que cubran el ojo.

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5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Ausencia de reflejo corneal: al estimular la crnea

(utilizar una torunda de algodn), no hay ningn tipo
de respuesta motora (no parpadeo, no retirada) ni
vegetativa (no lagrimeo, no enrojecimiento).
Ausencia de movimientos faciales: no se observa
ningn tipo de movimiento en la cara:
1.
Ni de manera espontnea.
2.
Ni al producir un estmulo doloroso en la cara.
3.
Ni al producir un estmulo doloroso en el cuello, trax, miembros o abdomen.
Ausencia de movimientos musculares espontneos:
no se producir ningn tipo de respuesta motora
corporal al provocar estmulos faciales.
Ausencia de reflejos oculovestibulares: tras elevar la
cabeza 30 sobre la horizontal, se inyectan 50 ml de
agua fra en cada conducto auditivo externo (previa
comprobacin de la indemnidad de la membrana del
tmpano). Manteniendo los prpados abiertos, podremos objetivar la ausencia de movimientos oculares tras la irrigacin.
Ausencia de reflejos oculoceflicos: se mantienen los
prpados abiertos y se realiza un giro brusco de la
cabeza de un lado a otro, objetivndose como la mirada sigue los movimientos de la cabeza y la ausencia de la respuesta contraversiva habitual. No se
realizan si se sospecha compromiso de la columna
cervical.
Ausencia de reflejo nauseoso: al estimular mediante
una sonda la base de la lengua y la parte posterior
de la faringe, no se obtiene ninguna respuesta.
Ausencia de reflejo tusgeno: al introducir repetidamente una sonda a travs del tubo endotraqueal
hasta las vas respiratorias bajas, no se obtiene ningn tipo de respuesta. Suele ser el ltimo reflejo que
desaparece.
Ausencia de respiracin espontnea: TEST DE APNEA. La demostracin de ausencia de ventilacin espontnea se realiza mediante el test de apnea. Se
basa en estimular el centro respiratorio, situado a

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nivel bulbar, si no responde frente a niveles de

hipercapnia mayores de 60 mm Hg con movimientos
respiratorios se habr demostrado la ausencia de
funcin en el ltimo nivel. Es aconsejable corregir la
paCO2 previamente al comienzo de la prueba, para
llevarla a valores cercanos a 40 mm Hg, mediante el
cambio de volumen minuto del aparato de ventilacin mecnica. Una vez que se obtiene ste valor
basal de paCO2 estamos en condiciones de iniciar el
test de apnea. Para realizar la prueba se desconecta
al paciente del respirador, oxigenndolo mediante la
administracin de O2 a travs de la sonda endotraqueal. Debemos realizar gasometras para la confirmacin de que la paCO2 llegue a 60 mm Hg. Este
nivel es suficiente para estimular el centro respiratorio del tronco cerebral. Si no comienzan los movimientos respiratorios, se demuestra la ausencia de
funcin a ste nivel, se trata en ste caso de una
prueba de apnea positiva.
e. La presencia de actividad motora de origen espinal espontnea o inducida, no invalida el diagnstico de la muerte
enceflica.
f. El examen debe ser compatible con muerte enceflica
durante todo el perodo de observacin y de prctica de
pruebas complementarias.

Declrese al tercer
domingo del mes de
noviembre de cada ao
como Da Nacional de la
Donacin y Trasplante de
rganos y Tejidos
Votado por 18 senadores
de todos los partidos
polticos, el 23 de octubre
de 2000.

MU E R T E E N CE F L I CA

Pgina 19

3) El perodo de observacin recomendado depende

de la edad del paciente y de las pruebas complementarias
utilizadas.
a. 7 das a doce
meses
El perodo de observacin
Dos exploraciones y
recomendado depende de
E.E.G. separados al
la edad del paciente y de
menos por 48 horas.
b. 2 meses a 1
las pruebas
ao
complementarias.
Si contamos con
pruebas que evalen
el flujo sanguneo cerebral (arteriografa cerebral,
sonografa doppler transcraneal) podemos acortar el
tiempo de observacin. Dos exploraciones y E.E.G.
separados al menos por 48 horas.
c. Ms de 1 ao
i. Si existe causa estructural, no son necesarias
pruebas complementarias. Dos exploraciones con
perodo de observacin de 12 horas. Este perodo
se puede reducir si contamos con exmenes complementarios; E.E.G., potenciales evocados, ecodoppler transcraneal.
ii. En la encefalopata hipxico isqumica el perodo
de observacin debe ser de 24 horas. Si contamos
con exmenes que evalan la funcin cerebral, E.
E.G., potenciales evocados de tronco o multimodales, o exmenes que evalan el flujo sanguneo cerebral, sonografa doppler transcraneal, el perodo
de observacin puede reducirse.

Condiciones que dificultan el diagnstico

clnico de muerte enceflica.
Determinadas situaciones clnicas pueden dificultar o complicar el diagnstico clnico de muerte enceflica, al impedir
que la exploracin neurolgica sea realizada de una forma
completa o con la necesaria seguridad.
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Tales condiciones son:

1) Pacientes con graves destrozos del macizo crneo
facial o cualquier otra circunstancia que impida la
exploracin de los reflejos troncoencefliLas pruebas
cos.
2) Intolerancia al test de
instrumentales son
apnea.
recomendables para
3) Hipotermia
(temperatura central
complementar el
inferior a 32 C).
diagnstico.
4) Intoxicacin o tratamiento previo con dosis elevadas de frmacos o sustancias depresoras
del S.N.C.
5) Ausencia de lesin destructiva cerebral demostrable
por evidencia clnica o por neuroimagen.
6) Cuando la lesin causal sea primariamente infratentorial.
Con el fin de complementar el diagnstico y acortar el perodo de observacin, sera recomendable la realizacin de
alguna prueba instrumental, fundamentalmente las que
evalan el flujo sanguneo cerebral.

Pruebas que evalan la funcin neuronal

1) Electroencefalografa
2) Potenciales evocados

Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral

1)
2)
3)
4)

Arteriografa cerebral de los 4 vasos

Angiografa cerebral digital
Angiogammagrafa cerebral con radiofrmacos
Sonografa doppler transcraneal

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Electroencefalograma
Se debe realizar en ausencia de:
Sendantes o hipnticos
Severa hipotermia
Severa hipotensin
Debe ser realizado por personal calificado.
El silencio elctrico se define como la ausencia de actividad
elctrica de origen cerebral mayor a 2 microvoltios.
El trazado debe ser realizado por un perodo de tiempo no
menor de 30 minutos, con electrodos separados entre si
por 10 cms., con ubicacin de stos en regiones frontales,
temporales, occipitales y parietales, y estimulacin dolorosa
al paciente, puede registrar cualquier actividad electrocerebral.
En su ausencia, se concluye que se est en presencia de silencio elctrico cerebral, EEG plano.

Potenciales evocados
Mientras el E.E.G. refleja la actividad bioelctrica cerebral
espontnea, los potenciales evocados representan la respuesta del S.N.C. a un estmulo externo especfico. Potenciales evocados auditivos o de tronco, somato sensoriales o
multimodales.
Ventajas: pueden realizarse al lado de la cama del paciente. Son resistentes a la accin de frmacos depresores, y a
la hipotermia. En pacientes con ausencia de actividad neurolgica, si sta est deprimida por cualquiera de stos 2
factores, los potenciales estn presentes, pudiendo aumentar su latencia.
Desventajas: las lesiones de receptores perifricos o vas
aferentes, como fractura de peasco, hemotmpano, lesiones del plexo braquial, o columna cervical, impiden su evaluacin.

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Sonografa doppler transcraneal

Desde el punto de vista hemodinmico se acepta como criterio de muerte cerebral la ausencia de flujo cerebral objetivado por arteriografa.
ste cese de F.S.C. tambin puede detectarse de forma no
invasiva mediante la sonografa doppler transcraneal, por lo
que se est utilizando como test adicional para confirmar la
muerte cerebral.
Los patrones que se encuentran en muerte cerebral son:
1)

Reduccin del flujo sistlico e inversin de flujo en

distole (flujo reverberante).

2)

Mnimas espigas sistlicas con ausencia de flujo

diastlico.

3) Ausencia de flujo. En ste caso no puede confirmarse la muerte cerebral por doppler salvo que se encuentre el patrn de flujo reverberante en la porcin
extracraneal de la arteria cartida interna. En general estos patrones se obtienen a partir de la arteria
cerebral media, pero debern obtenerse de al menos
dos arterias de la base del crneo.

Direccin:
Cuarto piso - Hospital de Clnicas
Av. Italia S/N - Montevideo Uruguay
Tel: 0800 1835
E-mail: procura@hc.edu.uy

Banco Nacional de
rganos y Tejidos
MU E R T E E N CE F L I CA

www.bnot.hc.edu.uy

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Diagnstico de Muerte Enceflica

Nombre:

Edad:

Sexo:

Causa del coma:

Lesin estructural/TAC:

1) Antes de iniciar la exploracin neurolgica

comprobar si presenta: las precondiciones para
hacer diagnstico y realizar el examen neurolgico:
A) Temperatura mayor de 32 grados.
B) Ausencia de drogas depresoras del SNC.
C) Oxigenacin y ventilacin adecuada.
D) Ausencia de alteraciones metablicas: Natremia,
glicemia y pH dentro de los parmetros indicados.
E) Estabilidad hemodinmica con o sin drogas.

2) Exploracin neurolgica: el diagnstico clnico

se base en tres pilares:
Coma arreactivo, estructural, de causa conocida e irreversible.
Ausencia de reflejos de tronco enceflico.
Apnea.

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SI

NO

COMA ARREACTIVO
(Sin respuesta a estmulos nociceptivos por encima del agujero occipital)
REFLEJO FOTOMOTOR
REFLEJO CORNEANO
REFLEJO OCULOENCEFLICO
REFLEJO OCULO-VESTIBULAR
REFLEJO NAUSEOSO
REFLEJO TUSGENO
TEST DE APNEA POSITIVO
PCO2 MXIMA ALCANZADA (mmHg)
Si se cumplen las precondiciones y el examen
clnico, se puede establecer y firmar el diagnstico de Muerte Enceflica.
3) Requerimiento de exmenes complementarios
EXAMEN COMPLEMENTARIO

SI

NO

Doppler Transcraneano (DTC)

Potenciales evocados
EEG
Arteriografa

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4) Causa de requerimiento de examen complementario.

CAUSA

SI

NO

Destruccin del macizo facial

Frmacos depresores
Acortar perodo de observacin
Ausencia de precondiciones para diagnstico clnico
Coma de etiologa infratentorial
Intolerancia al test de apna
Mdicos responsables:

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Anexo
1) Perodo de observacin.
a) El examen clnico se repetir en 90 minutos.
b) Perodo de observacin de 24 horas en causa de
muerte por encefalopata anoxo isquemica.
c) Dichos perodos pueden acortarse si se utiliza un
examen paraclnico de diagnstico que confirme los hallazgos
clnicos.
2) Situaciones que requieren exmenes complementarios.
a) No se dan las precondiciones para el examen
clnico.
b) Imposibilidad de
realizar examen neurolgico
por destruccin del macizo
facial.
c) Acortar los perodos
de observacin.
d) Intolerancia al test
de apnea.
e) Cuando la lesin
causante del coma sea infratentorial.

El perodo de
observacin puede
acortarse si se utiliza un
examen paraclnico de
diagnstico que
confirme los hallazgos
clnicos.

3) Exmenes complementarios.
a) Dopler transcraneal: puede ser til en caso
de hipotermia y frmacos depresores del SNC.
b) Potenciales evocados.
C) EEG: no es de utilidad en caso de frmacos depresores del SNC.
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MU E R T E E N CE F L I CA

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TRANSCRANEAL DE LAS DISTINTAS ARTERIAS INTRACRANEALES

Velocidad me- Profundidad mm
Compresin de las ACI
dia (cm/seg)
60 12
35 55
Homolateral: disminuye su amplitud
50 12
65 75
Homolateral: Si la arteria comunicante anterior (ACA) es funcional, se invierte el flujo. Si ACA no
es funcional, disminuye el flujo.
Contralateral: Si ACA es funcional
aumenta el flujo pero si no lo es,
no lo modifica.
50 12
60 - 65
60 65

42 10

65 75

20 10

45 60

50 12

60 75

40 10

65 85

40 10

85 120

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Homolateral: Aumenta la seal

de P1

Homolateral: Si la arteria comunicante posterior es permeable,

aumenta la seal.

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Direccin:
Cuarto piso - Hospital de Clnicas
Av. Italia S/N - Montevideo Uruguay
Tel: 487-28-15 / 487-91-11
Fax: 487-74-72
E-mail: procura@hc.edu.uy

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rganos y Tejidos

www.bnot.hc.edu.uy