Titular Dr.

(A):
Titular Dr. (A):

Alumno (a) Responsable:

Alumno (a) Responsable:
Clnica

Ao:

Equipo No.
Equipo No.

Seccin

SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES

CLNICA
HISTORIA
HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN:
FICHA DE IDENTIFICACIN:

Sexo: (M)
Sexo: (M)
Telfono:

Nombre del Pte.

Nombre del Pte.
Direccin:
Ocupacin:
Ocupacin:

Lugar de Origen:
Lugar de Origen:
Escolaridad:
Escolaridad:
Mdico que lo enva:
Mdico que lo enva:

Vive Algn C
Edad:que haya
Familiar
Vive
U
Edad:
Fallecido
Causa:
Fallecido
(s0Causa: (No)
Diabetes:
Ella:
Vive
Edad:-(No)
(S)Edad:Cardiovasculares:
Vive
.Fallecida
Causa:(S)
Ttberculosis: .Fallecida
Causa:-(No)
Abuelos Maternos:
(No)
(S)
Venreas :
Enfermedades
Abuelos Maternos:
Vive t'!t. i
(No)
Vive
'
(S)
Cncer:
Fallecido
Causa:
Fallecido
(S)Causa: (No)
Ataques de Epilepsia:
Vive
Edad:Vive
(No)
(s0Edad:Neoplasias: Fallecida
Causa:
Fallecida
Causa:
(S)
Hipertensin:
Vive
Edad:-(No)
Vive
Edad:(No)
(S)
Anemia:
Fallecido
Causa:
Fallecido
Causa:
(No)
(S)
Asma:
Vive
Edad:-(No)
Madre:
(s0
Vive
Edad:-Convulsiones:
Madre:
Fallecida
Causa:
(S)
Causa: (No)
Reumatismo: Fallecida
Cnyuge:
Vive
Edad:-(No)
(S)
Sida:
Cnyuge:
Vive
Edad:Fallecido
Causa: (No)
o (S)
Hemofilia:
Fallecido
Causa:
Hermanos:
Hermanos:
Gomentarios:
EI:

o
o
o
o
o
o
oo
oo
oo
o
o
oo
o
o
o
o
o
o
o
o

':

Edo. Civil:
Edo. Civil:

Lugar de Residencia:
Lugar de Residencia:
Religin:
Religin:
Persona Responsable:
Persona Responsable:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES :

AIITECEDENTES IIEREDO FAMILIARES

Abuelos Paternos:
Abuelos Paternos:

Edad:Edad:-

(F)
(F)

Edo. de Safud:
padecido
las siguientes enfermedades:
Edo. de Salud:

Quin
Edo. de Salud:
Quin
Edo. de Salud:
Quin
Quin
Edo. de Salud:
Edo. de Salud:
Quin
Quin
Edo. de Salud:.
Edo. de Salud:
Quin
Quin
Edo. de Salud:
Edo. de Salud:
Quin
Quin
Edo. de Salud:
Quin
Edo. de Salud:
Quin
Edo.
Quinde Salud:
Edo. de Salud:
Quin

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
Qu enfermedades ha padecido durante su infancia ?
Ha tenido algn accidente

Alguna vez le han puesto sangre

(S) (No)
(S) (No)

A que edad

Cut?
Lo han operado alguna vez ?

(s)

(No)

De qu
Evolucin
Es alrgico a algn medicamento, alimento u otra cosa ?
(No)
Paciente cooperador:

(s)

(S) (No)

A cul ?

Bien orientado

(S)

(No)

(S)

(No)

Complexin:

Constitucin:
Facies caracterstica:
Movimientos anormales
Marchas patolgicas
Est bajo algn tratamiento mdico

(s) (No)
(s) (No)
(s) (No)

Conformacinl
Cules?
Cules?
Toma pldoras anticonceptivas

Comentarios:

Ha padecido:
Hepatitis

No

Fiebre reumtica

Tosferina

Si

No

Paludismo

S
Si

No

Parsitos

No

Sarampin

Si
Si

No
No

Caractersticas
Defurrnaciones del sueo:

(si)

Lirnitacin funcional

(si)

(No)

(si)

(No)

Distingue
bien los olores
(si)
Excitabilidad:
Tiene
en
sus
dedos
buena
sensibilidad
(S)
Ansiedad:

(No)

Oye biennerviosa:
Tensin
Distingue bien los sabores
Depresin:

(No)

Memoria ( lagunas mentales

Comentarios:
Comentarios;
PSTCOSOMrCO:
$ tCI SNTIDOS:
ORAr\oS
V'e
bien
Personalidad:

Crmentarios:
Connentarios:

(No)

(sl) (No)
(si) (No)
(si) (No)

If{SPECCIN GENERAL:

ENDCRINO:

Exploracin fsica:

NO

Diabetes:
PATOLGICOS
Cabeza:
Su
casa
Guenta
( muchacon:
orina
Poliuria
dos:--.-

Ojos:

(Si) (No)
Polifagia ( come mucho )
)
(Si)
potable
(No)
(No)fatiga )
(
Luz
(No)
((Si)
elctrica
Agua
mucha
sed
(Si)
Polidipsia
Astenia
cansancio,
Denticin:
)
( sintiene:
fueza ndi
(Si) (No)
Adinamia
Prdida de peso
Su
habitacin
Articu
lacin Ten:r:rnr
) lar:
\dll.

bu

(Si)

(No)

(s)

(No)

(si)(Si)
(No)
Drenaje

(si)

(No)

(No)Bien lluminada (S) (No)

Aliento Cetnico
(Si) (No)
Ventilacin
adecuada
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
HISTORIA
CLNICA ODONTOLGICA
PALPAC!N:
Comentarios:
Canstruccin:
Servicios: ESTUDIOS DE GABINETE:
PERCUSIF{:
Haoinamiarir:
AUSCULTACIN:HEMATOPOYTICO:
APELLIDOS

Pronriscuidad;.

anemia

Manifestaciones
de
NOMBRES
Alinrentacc"r:
(
Adenopata
Enf.
de las glndulas
DIAGNSTICG: Cantidad
y Calidad:
NMERO DE DOCUMENTO
(
sangrado sin causa
Equmosis
PRONSTCO:

Higlene pers*nal: FEMENINO

TRATAMIENTO;
Hemofilia
SEXO: MASCULINO

(Si) (No)
(Si) (No)
Buena EDAD
(Si) (No)

(si) (No)
FECHA DE NACIMIENTO:

Dolor costado izquierdo

vtvilt ill
Regular
SI ES EXTRANJERO,
rojizo enPAIS
la piel
Petequias ( puntilleo

DA

MES

AO

Cambio de

Frecuencia de bao:

Gomentarios:

Tendencia hemorrgica
87654321

MAIL

CELULAR

(si) (No)
12345678
(No)
tililt (si)
tvv
Deficiente
(S)

(No)

tililt vv
12345678

vlvilt ilt

ropa-87654321

Higiene ora:
El Paciente que suscribe:
tepilladr:, nnrero
de veces al da
Corno 'l
que aqu
las
DATOSDoy
DE DOMICILIO
con:
verdicos,
asurno la responsabilidad
comunicarse de
fe de que los Para
se
asientan son
respecto
al tratamiento,
datoscualquier
informacin
que
se originen
de su uso correcto.
consecuencias
CALLE
NMERO
(Si)
(Ne) Cuales?
para
que en la Facultad de Odontologa de la Universidad Michoacana de San
Doy rniautorizacin
(a)
Dr.
AIumno
Responsable:
(No) Cuaies? LOCALIDAD
Toxicomarras
PISO
Nicols
de Hidalgo, seDEPTO.
me practique u ordene,
cuanto examen, intervencin quirrgica o curacin sea
(No)
Tatuajes
Alcohoiismo
Tabaquismo (Si) (No)
padecimiento odontolgico y expreso que no ignoro ninguno de los riesgos
necesaria
en
atencin
a
mi
ESTABLECIMIENTO
que stas implican
y he sido claramente advertido de ellos, relevando de toda responsabilidad a la
Seccin:
OBRA SOCIAL Facultad.
mencionada
Clnica:

Vacunas

i$i)
(i)

DERECHA

18

Horario de Prctica:
16 15 14 13 12
Fecha:-

17

11

21 22 23 E
24 LA
25 EQNSULTA:
26 27 28 Firma
IZQUIERDA
MOTIVCI
del Paciente

Fecha deltratamiento:

X (azul) Pieza no erupcionada

( para los siguientes tres dias )

minutos

REFERENCIAS

a Cita
Rojo Asistir
Prestaciones
realizadas

Recomendaciones y Guidados Postoperatorios:

INTERROGAIORIO:

(No)

Azul Prestaciones a realizar

Revisin Frimera Vez

Urgencia

(Si)

Anamnesis

X (roja) Pieza ausente

No escupir
Retirar el algodn despus de 20
31 32 33 34 35 36 37 38
47 46 45 44 43 42 41
No hacer
No hacer eniuagues
succin
= (azul) Extraccin
PADECIMIENTO
ACTUAL
ODONTOLOGIA
No usar popotes
No tocar la herida ni con la
( lnicio, Evolucin, Estado actual )
Evitar agitarse o exponerse al calor
Evitan ejercicios pesados
Prtesis
Prtesis
55 54 53 52 51
61 62 63 64 65
Corona
2 3 cojines al momento
Fija de acostarse
Removible
Evitar
alinnentos
duros
o irritantes
SEMIOLOGIA
DEgrasosos,
SNTOMAS:
DOLOR,
ARDOR,Usar
PRURITO

48

lengua

Durante-

Cada

En
de Dolor
tomrar Duracin, Frecuencia, Causas que to provocan, Causas que lo aurnentan,
casoTipo,
(Sitio,
lntensidad,
NDICE
En caso
de
Sutura-Gausas que lo disminuyen, Causas qe I eliminan )
C
P
O
CPOD
SIGNOS DE: lnflamacin ( sitio y frecuencia ), Gambio de color deltejido, Secrecin ( purulenta o

sanguinolenta ), OIor particular, Sabor particular, Fiebre, Movilidad dentaria.

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

ceod

TEJIDOS BLANDOS

!
!

Teraputica en'ipieada en el Padecimientc,Autual:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha de la ltima Extraccin v Evolucin:

Por la presente autorizo al profesional actuante a realizar los tratamientos, como as tambin tomar fotografas e imgenes. Entiendo y he sido informado sobre los
propsitos del tratamiento y posibles complicaciones y/o riesgos, aceptando asimismo su realizacin. Autorizo la utilizacin de datos epidemiolgicos (ndice).

FIRMA

ACLARACIN

DNI