Guia Oficial Sen Epilepsia

EDITORES
Juan M. Mercad Cerd

Coordinador de la Gua. Vocal del Grupo de Epilepsia de la SEN
Jernimo Sancho Rieger
Presidente de la SEN
Jos ngel Mauri Llerda
Coordinador del Grupo de Epilepsia de la SEN
Francisco Javier Lpez Gonzlez
Secretario del Grupo de Epilepsia de la SEN
Xavier Salas Puig
Vocal del Grupo de Epilepsia de la SEN
Conflicto de intereses
La elaboracin de estas guas de prctica clnica ha contado con la
financiacin, para su edicin y distribucin, de las empresas farmacuticas
Bial y Eisai, que no han influido en su elaboracin y contenido.
Advertencias
La medicina es un rea en constante evolucin. Se recomienda a
los lectores que contrasten la informacin y analicen los ltimos
datos aportados por la industria fabricante de cada frmaco para
comprobar sus indicaciones, dosis recomendadas, efectos secundarios y
contraindicaciones. Los autores y editores no pueden asumir la completa
responsabilidad por actos mdicos que pudieran estar relacionados
con los contenidos de esta obra.
Realizacin: LUZN 5, S. A.
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
e-mail: luzan@luzan5.es
http://www.luzan5.es
Ttulo original: Guas diagnsticas y teraputicas de la Sociedad Espaola

de Neurologa 2012. 1. Gua oficial de prctica clnica en epilepsia
2012, Sociedad Espaola de Neurologa
ISBN obra completa: 978-84-7989-750-5.
ISBN nmero 1: 978-84-7989-751-2. Depsito legal: M-36525-2012
Los contenidos expresados en cada uno de los captulos reflejan la
opinin de los autores de cada uno de ellos. En ningn caso, los
miembros del comit de redaccin, la editorial o los patrocinadores de
la obra han de compartir necesariamente el contenido de cada uno
de los captulos, debindose remitir el lector a la bibliografa original
o a los autores de cada supuesto en caso de precisar informacin
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del contenido de esta publicacin sin su expresa autorizacin, lo que
incluye la reproduccin, modificacin, registro, copia, explotacin,
distribucin, comunicacin pblica, transformacin, transmisin, envo,
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o parcial en cualquier modo, medio o formato de esta publicacin.
La infraccin de los derechos mencionados puede ser constitutiva de
delito contra la propiedad intelectual (artculos 270 y siguientes del
Cdigo Penal). Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta
publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o
medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las
grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento
de informacin, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.
PRLOGO
La epilepsia se compone de un conjunto heterogneo de enfermedades con una elevada prevalencia y repercusin sociosanitaria. Se puede definir como una alteracin
del cerebro caracterizada por la predisposicin mantenida a generar crisis epilpticas
y por las consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta
alteracin, requirindose al menos la existencia de una crisis epilptica. La epilepsia
es una de las causas de consulta ms frecuentes en un servicio de Neurologa, siendo
adems una de las enfermedades que ms afectan a la calidad de vida del paciente.
Los estatutos vigentes de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) recogen la promocin de actividades cientficas tendentes a mejorar la asistencia. Es finalidad de la
SEN editar, producir y distribuir, por cualquier medio o soporte, cualquier documento
relacionado con la especialidad de Neurologa. En el ao 2003, la Junta Directiva de
la SEN propuso a los Grupos de Estudio la realizacin de unas guas diagnstico-teraputicas que estableciesen con carcter de oficialidad la opinin de la SEN sobre las
diferentes patologas objeto de estudio por cada grupo. Se han llevado a cabo con
anterioridad dos ediciones de las guas oficiales para el diagnstico y el tratamiento de
la epilepsia; la primera, en el ao 2004, y la segunda, en 2008, por lo que en 2012 corresponde la renovacin de las guas de nuestro grupo con el objeto de llevar a cabo
una actualizacin de los importantes avances logrados en el diagnstico y, sobre todo,
en el tratamiento de la enfermedad epilptica. Se trata de una nueva gua con un contenido eminentemente prctico, dirigida a neurlogos generales y a otros grupos de
especialistas (Neurociruga, Neuropediatra, Neurorradiologa, Medicina de Urgencias,
Neurofisiologa, Medicina Interna, Medicina de Familia) interesados por la epilepsia.
Queremos agradecer a todos los autores que han participado, as como al comit
de redaccin, el esfuerzo que han realizado. Tambin a las compaas farmacuticas
Bial y Eisai y a la editorial Luzn 5 por su contribucin al Programa de Formacin
Continuada en Neurologa mediante la esponsorizacin y la edicin de esta gua.
Esperamos que esta obra cumpla el objetivo marcado por el comit de redaccin
y por los diferentes autores participantes: mejorar nuestros conocimientos actuales
sobre el diagnstico y el tratamiento del paciente epilptico.
A todos, nuestro ms sincero agradecimiento.
Coordinador del Grupo de Epilepsia de la SEN
-3-
AUTORES
Alberto Garca Martnez
Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo
M. Jos Aguilar-Amat Prior

Hospital Universitario La Paz. Madrid
Juan lvarez-Linera Prado
Hospital Rber Internacional. Madrid
Irene Garca Morales

Hospital Clnico Universitario San Carlos.
Madrid
Nuria Bargall Alabart

Hospital Clnic. Barcelona
Antonio Gil-Nagel Rein

Juan Luis Becerra Cuat

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona)
Juan Gmez Alonso

Hospital Universitario Xeral-Ces. Vigo
Trinidad Blanco Hernndez

Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia. Valencia
Jos Luis Herranz Fernndez

Universidad de Cantabria. Santander
Vicente Ivez Mora
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dulce M. Campos Blanco

Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Valladolid

Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago. Santiago de Compostela
Francisco Caadillas Hidalgo

Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
Francisco Javier Lpez-Trigo Pich

Consorcio Hospital General Universitario.
Valencia
Mar Carreo Martnez

Carlos Casas Fernndez
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Murcia
Mercedes Martn Moro

Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid
Pilar de la Pea Mayor

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Meritxell Martnez Ferri

Hospital Universitario Mutua de Terrassa.
Barcelona
Antonio Jess Donaire Pedraza

Irene Escudero Martnez
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza
Merc Falip Centellas

Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet
de Llobregat (Barcelona)
Juan M. Mercad Cerd

Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Mlaga
M. Isabel Forcadas Berdusn

Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya)
Albert Molins Albanell

Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona
-5-
M. Dolores Morales Martnez

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pedro Jess Serrano Castro

Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera
Jaime Parra Gmez

Hospital Nuestra Seora del Rosario. Madrid
Clnica La Zarzuela. Madrid
Jos Serratosa Fernndez

Hospital Universitario Fundacin Jimnez
Daz. Madrid
Juan Jos Poza Aldea

Hospital Universitario de Donostia.
San Sebastin
Xavier Setoain Perego

Carlos Tejero Juste
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza
Rodrigo Rocamora Ziga

Hospital del Mar. Barcelona
Rafael Toledano Delgado

Xiana Rodrguez Osorio

Hospital Clnico Universitario de Santiago.
Santiago de Compostela
Manuel Toledo Argany

Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona
Juan Jess Rodrguez Uranga

Instituto de Especialidades Neurolgicas
(IENSA). Sevilla
Clnica Sagrado Corazn. Sevilla
Francisco Villalobos Chaves

Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Vicente Villanueva Haba
Hospital Universitario y Politcnico La Fe.
Valencia
Miguel Rufo Campos

Instituto Hispalense de Pediatra. Sevilla
Rosa Ana Saiz Daz
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Csar Viteri Torres

Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
Xavier Salas Puig

Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona
Juan Carlos Snchez lvarez
Hospital Universitario San Cecilio. Granada
Consorcio Hospital General Universitario.
Valencia
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NDICE
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. CONCEPTO Y DIAGNSTICO DE EPILEPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Coordinador: J. Sancho Rieger
1.1. Terminologa de las crisis epilpticas y epilepsia. Semiologa de
las crisis epilpticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
R. A. Saiz Daz y J. Sancho Rieger
1.2. La historia clnica en epilepsia. Diagnstico diferencial de
la epilepsia en las distintas edades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Casas Fernndez y P. J. Serrano Castro
1.3. Mtodos diagnsticos en epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. M. Mercad Cerd, J. . Mauri Llerda y F. J. Lpez Gonzlez
1.4. Mtodos diagnsticos en epilepsia: neurofisiologa . . . . . . . . . . . . . . .
T. Blanco Hernndez, F. J. Lpez-Trigo Pich,
M. J. Aguilar-Amat Prior y V. Ivez Mora
1.5. Mtodos diagnsticos en epilepsia: neuroimagen . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. lvarez-Linera Prado, N. Bargall Alabart y X. Setoain Perego
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
29
39
47
58
70
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS

Y DE LA EPILEPSIA. TRATAMIENTO EN SITUACIONES DE URGENCIA . . . . . 73
Coordinador: J. M. Mercad Cerd
2.1. Principios farmacolgicos del tratamiento antiepilptico . . . . . . . . . . . 75
J. L. Herranz Fernndez y M. I. Forcadas Berdusn
2.2. Modo de empleo de los frmacos antiepilpticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
R. Toledano Delgado y I. Garca Morales
2.3. Frmacos antiepilpticos genricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
F. Caadillas Hidalgo y M. D. Morales Martnez
2.4. Urgencias en crisis epilpticas y epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
J. M. Mercad Cerd y M. Toledo Argany
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3. TRATAMIENTO CRNICO DE LA EPILEPSIA CON FRMACOS

ANTIEPILPTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Coordinador: J. . Mauri Llerda
3.1. Tratamiento antiepilptico crnico en la infancia y en el adulto . . . . 111
M. Rufo Campos, J. . Mauri Llerda, J. M. Mercad Cerd y C. Viteri Torres
3.2. Tratamiento antiepilptico crnico en la mujer en edad frtil . . . . . . 119
P. de la Pea Mayor y M. Martnez Ferri
-7-
3.3. Tratamiento antiepilptico crnico en los ancianos . . . . . . . . . . . . . . . 129

J. J. Poza Aldea y J. Gmez Alonso
3.4. Tratamiento antiepilptico agudo y crnico en situaciones
especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
J. . Mauri Llerda y C. Tejero Juste
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
4. PRONSTICO DE LA EPILEPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Coordinador: X. Salas Puig
4.1. Historia natural de la epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. L. Becerra Cuat, J. M. Mercad Cerd y X. Salas Puig
4.2. Eficacia de los frmacos antiepilpticos en el riesgo de
recurrencia de una primera crisis epilptica y la epilepsia . . . . . . . . .
J. Parra Gmez y A. Molins Albanell
4.3. Estilo de vida del paciente epilptico. Muerte sbita en epilepsia.
Epilepsias reflejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D. M. Campos Blanco y R. Rocamora Ziga
4.4. Supresin del tratamiento antiepilptico crnico . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Falip Centellas y M. Martn Moro
4.5. Alteraciones psicosociales y discapacidad en epilepsia . . . . . . . . . . .
X. Rodrguez Osorio y A. Garca Martnez
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5. CONCEPTO Y ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LA EPILEPSIA

RESISTENTE A FRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Coordinador: F. J. Lpez Gonzlez
5.1. Epilepsia refractaria a frmacos antiepilpticos.
Politerapia racional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
V. Villanueva Haba y A. J. Donaire Pedraza
5.2. Ciruga de la epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
M. Carreo Martnez y J. Serratosa Fernndez
5.3. Estimulacin del nervio vago. Dieta cetgena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
F. J. Lpez Gonzlez, A. Gil-Nagel Rein y X. Rodrguez Osorio
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
EPLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
I. Estratificacin diagnstica y teraputica de la epilepsia . . . . . . . . . . . . . 217
J. C. Snchez lvarez y J. J. Rodrguez Uranga
II. Vademcum complementario de frmacos antiepilpticos . . . . . . . . . . . 224
F. Villalobos Chaves e I. Escudero Martnez
GLOSARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
PALABRAS CLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
-8-
INTRODUCCIN
Las guas de prctica clnica (GPC) son documentos desarrollados sistemticamente
con el objeto de ayudar al clnico y a los pacientes en la toma de decisiones en situaciones clnicas concretas. Para conseguir dicho objetivo, cada documento debe
compendiar las evidencias cientficas actuales y extraer las recomendaciones para la
prctica clnica habitual derivadas de las mismas. Una de las principales funciones
de las GPC es disminuir la variabilidad de la prctica clnica a travs de la homogeneizacin de la prctica mdica.
Desde la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) se establece la realizacin de una
nueva Gua, con carcter de oficialidad. Su contenido, aprobado por el Comit Cientfico de la SEN, se fundamenta en las mejores evidencias cientficas posibles y en la
experiencia de los autores participantes sobre los aspectos diagnsticos, clasificatorios y teraputicos y pronsticos concretos relacionados con la epilepsia. Se estructura
mediante contenidos prcticos y conceptos que permitan diagnosticar y controlar las
crisis epilpticas y la epilepsia generada por distintas causas, con los mejores criterios
disponibles y con unas pautas que ayudarn a los lectores a resolver las situaciones
que, de forma habitual, se presentan en la prctica clnica diaria, siempre con base
en datos cientficos indiscutibles y, donde estos no existan, con la plasmacin de las
diferentes opciones posibles y la opinin consensuada de los autores y editores.
Alcance y objetivos
Esta GPC se centra en la atencin integral de personas afectadas por una epilepsia,
como sntoma principal y predominante, con independencia de la edad de inicio,
del mbito sanitario (pblico o privado) y del asistencial (atencin primaria o especializada). Algunas de las recomendaciones son tambin oportunas para distintas
afectaciones neurolgicas en las que las crisis epilpticas constituyen un sntoma
accidental en el contexto de la enfermedad. Pretende mejorar el trabajo multidisciplinar entre los distintos niveles asistenciales y constituirse en herramienta, docente,
formativa y divulgativa.
Destinatarios de la Gua
Neurlogos generales sin competencia especial en epilepsia, neuropediatras, neurofisilogos, neurocirujanos, mdicos internistas e intensivistas, mdicos de Atencin Primaria y de Urgencias y mdicos en formacin de cualquiera de estas especialidades.
Metodologa
Los pasos que se han seguido son los siguientes:
1. Constitucin del grupo de trabajo de las GPC de epilepsia de la SEN, coordinado
por los editores e integrado por neurlogos del Grupo de Estudio de Epilepsia
-9-
de la SEN, con la colaboracin de neuropediatras, neurofisilogos y neurorradilogos, con el objetivo de obtener una visin ms integral de la epilepsia.
2. Elaboracin de un ndice adaptado a nuestros objetivos y con un contenido
fcil de manejar (eminentemente prctico y de manual reducido).
3. Recomendaciones para la bsqueda y seleccin de la evidencia cientfica relevante.
Estas recomendaciones fueron:
Bsqueda selectiva de las palabras clave en PubMed-MEDLINE, utilizando los
filtros de evidencia cientfica para la seleccin de metaanlisis y ensayos cnicos
controlados.
Otros buscadores de evidencia:
Tripdatabase (www.tripdatabase.com).
Biblioteca Cochrane/Biblioteca Cochrane Plus (http://www.update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp).
Sobre tratamiento: DARE (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb).
Sobre pronstico o etiologa: EMBASE (http://www.embase.com).
Consulta de otras GPC o recomendaciones de sociedades cientficas: American
Academy of Neurology (AAN); National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING); International
League Against Epilepsy (ILAE); European Federation Neurologycal Societies
(EFNS); Gua Oficial para el Diagnstico y Tratamiento de la Epilepsia SEN 2008;
Gua Andaluza de Epilepsia 2009.
Para la clasificacin de las evidencias cientficas, seguiremos las indicaciones de
la EFNS del ao 2004. Brainin M, Barnesb M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R,
Selmaj K, Waldemar G; Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces revised recommendations 2004. Eur J
Neurol. 2004; 11: 577-81.
En el caso de estudios sobre pronstico, se utilizar una versin modificada de la
clasificacin de evidencias propugnada por el Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine.
En el caso general de ausencia de evidencias cientficas, hemos seguido las instrucciones generales de las GPC de otras sociedades cientficas que entienden
que la ausencia de prueba no debe ser considerada como prueba de falta de
eficacia; en otras palabras, la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. En estos supuestos le asignan un grado de recomendacin de consenso de
la propia sociedad cientfica. En nuestro caso, le asignaremos la recomendacin
de consenso del Grupo de Estudio de Epilepsia de la SEN (GE-SEN).
- 10 -
Clasificacin del nivel de evidencia para actuaciones teraputicas

EVIDENCIAS
Nivel I
s%NSAYOSCLNICOSCONTROLADOSPROSPECTIVOSCONEVOLUCINCIEGAREALIZADOS

sobre poblacin representativa.
s2EVISIONESSISTEMTICASDEENSAYOSCLNICOSCONTROLADOSENPOBLACIN
representativa.
En ambos se requieren las siguientes caractersticas:
a) Muestreo aleatorizado.
b) Objetivos claramente definidos.
c) Criterios de exclusin/inclusin claramente definidos.
d) Adecuado control de prdidas de seguimiento.
e) Las caractersticas basales de los pacientes son explcitas en el texto
y equivalentes entre los grupos o las diferencias han sido ajustadas
estadsticamente.
Nivel II
s%STUDIOSDECOHORTESPROSPECTIVOSENUNAPOBLACINREPRESENTATIVACON
evolucin ciega que rene los criterios a-e.
s%NSAYOSCLNICOSCONTROLADOSPROSPECTIVOSCONEVOLUCINCIEGAREALIZADOS
sobre poblacin representativa que no cumple alguno de los criterios a-e.
Nivel III
s4ODOSLOSDEMSESTUDIOSCONTROLADOSENUNAPOBLACINREPRESENTATIVAEN
los que la evolucin es independiente del tratamiento del paciente.
Nivel IV
s%STUDIOSNOCONTROLADOSSERIESDECASOSCASOSAISLADOSUOPINIONESDE

expertos.
GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES
Grado A
Recomendacin definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa

Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel I o dos estudios
convincentes de Nivel II.
Grado B
Recomendacin probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa

Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.
Grado C
Recomendacin posiblemente efectiva, ineficaz o peligrosa

Requiere al menos dos estudios concluyentes de Nivel III.
GE-SEN
Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa

No rene los requisitos mnimos para Grado C, pero es una recomendacin
de consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.
- 11 -
Clasificacin del nivel de evidencia para estudios diagnsticos

EVIDENCIAS
Nivel I
s%STUDIOSPROSPECTIVOSQUEINCLUYANUNAMPLIONMERODEPERSONASCONLA
enfermedad sospechada diagnosticada a travs de las pruebas esenciales
de diagnstico, en los que los test son aplicados con evaluacin ciega y con
evaluacin de resultados segn test apropiados de exactitud diagnstica.
Nivel II
s%STUDIOSPROSPECTIVOSQUEINCLUYANUNNMEROREDUCIDODEPERSONAS
con la enfermedad sospechada diagnosticada a travs de las pruebas
esenciales de diagnstico, en los que los test son aplicados con
evaluacin ciega y con evaluacin de resultados segn test apropiados de
exactitud diagnstica.
s%STUDIOSRETROSPECTIVOSQUEINCLUYANUNAMPLIONMERODEPERSONAS
con la enfermedad sospechada diagnosticada a travs de las pruebas
esenciales y comparados con un amplio grupo de control, en los que los
test son aplicados con evaluacin ciega y con evaluacin de resultados
segn test apropiados de exactitud diagnstica.
Nivel III
s%STUDIOSRETROSPECTIVOSENLOSQUELOSGRUPOSDECASOSYCONTROLESSON
reducidos y los test son aplicados de manera ciega.
Nivel IV
s$ISEOSDONDELOSTESTNOSONAPLICADOSDEMANERACIEGA
s%VIDENCIASPROVENIENTESDEOPINIONESDEEXPERTOSODESERIESDESCRIPTIVAS
de casos (sin controles).

Grado A
Test til o no til

Grado B
Test probablemente til o no til

Grado C
Test posiblemente til o no til

Requiere al menos dos estudios concluyentes de Nivel III.
GE-SEN
Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa

No rene los requisitos mnimos para Grado C, pero es una recomendacin
de consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.
- 12 -
Clasificacin del nivel de evidencia para estudios pronsticos

EVIDENCIAS
Nivel I

Nivel II
s2EVISINSISTEMTICACONHOMOGENEIDAD DEESTUDIOSDECOHORTESDE
inicio. Regla de decisin clnica validada en diferentes poblaciones.
s%STUDIODECOHORTESDEINICIOINDIVIDUALCON 80 % de seguimiento.
Regla de decisin clnica validada en una nica poblacin.
s3ERIESDECASOSTODOSONINGUNO

s2EVISINSISTEMTICACONHOMOGENEIDAD DEESTUDIOSDECOHORTES
retrospectivos o grupos de control no tratados en ensayos clnicos
controlados aleatorizados.
s%STUDIODECOHORTESRETROSPECTIVOOSEGUIMIENTODELGRUPODEPACIENTES
de control no tratados en un ensayo clnico controlado aleatorizado.
s$ERIVACINDEREGLASDEDECISINCLNICAOVALIDACINENMUESTRASFRACCIONADAS
s)NVESTIGACINDERESULTADOSlNALES
Nivel III
s.OSECONSIDERA.IVEL)))PARAARTCULOSDEPRONSTICO
Nivel IV
s3ERIESDECASOSESTUDIOSDECOHORTESDEBAJACALIDAD
s/PININDEEXPERTOSSINABORDAJECRTICOEXPLCITOOBASADAENLAlSIOLOGA
en la investigacin bsica o en principios bsicos.

Grado A
Pronstico definitivo
Grado B
Pronstico probable
Grado C
No hay Grado C en estudios pronsticos
GE-SEN
Pronstico posible
No rene los requisitos mnimos para Grado C, pero es un pronstico de
consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC.
- 13 -
Herramientas de difusin de las Guas de Prctica Clnica de Epilepsia de la SEN

Se distribuirn por los siguientes medios y soportes:
Edicin impresa entre los socios de la SEN.
Formato digital en la pgina web de la SEN.
En la Revista de Neurologa, publicacin oficial de la SEN, se reproducirn aquellos captulos o extractos de captulos de especial relevancia clnica.
Elaboracin y edicin de un manual de bolsillo que contenga las recomendaciones principales y aspectos prcticos ms relevantes.
Actualizacin de la Gua de Prctica Clnica de Epilepsia de la SEN 2012
Ser revisada en el ao 2016, o con anterioridad podr aadirse alguna puesta al
da en formato digital en la pgina web de la SEN, y en la revista impresa del Grupo,
en el supuesto de que conociramos alguna evidencia nueva, de suficiente magnitud, que la justificase.
Juan M. Mercad Cerd
Coordinador General de la Gua
Vocal del Grupo de Epilepsia de la SEN
- 14 -
CONCEPTO Y DIAGNSTICO
DE EPILEPSIA
COORDINADOR
1.1. TERMINOLOGA DE LAS CRISIS

EPILPTICAS Y EPILEPSIA.
SEMIOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS
Rosa Ana Saiz Daz
INTRODUCCIN
En este captulo se utiliza la terminologa ms reciente, propuesta por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) (Comisin de clasificacin y terminologa), y la semiologa localizadora con bases clnicas y de la monitorizacin vdeo-electroencefalogrfica (MVEEG). En otros captulos podr encontrarse una terminologa diferente,
a partir de clasificaciones previas de la propia ILAE, que se utiliza habitualmente en
la literatura cientfica, que servir de base para la extraccin de evidencias cientficas
y que los autores definirn explcitamente.
TERMINOLOGA
Crisis epilptica
Es la presencia transitoria de sntomas y/o signos debidos a una actividad anormal
excesiva y sincrnica del cerebro1.
Epilepsia
Es una alteracin del cerebro caracterizada por una predisposicin duradera para generar crisis epilpticas y por sus consecuencias neurocognitivas, psicolgicas y sociales. La definicin de epilepsia requiere la aparicin de, al menos, una crisis epilptica1.
Crisis epilpticas generalizadas

Se originan en algn punto de redes de descarga rpida bilateral. Tales redes incluyen estructuras corticales y subcorticales, pero no necesariamente incluyen la
totalidad del crtex. Aunque en crisis aisladas el comienzo puede aparecer focalizado, la localizacin y lateralizacin no son consistentes de una crisis a otra. Las crisis
generalizadas pueden ser asimtricas2,3.
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1. CONCEPTO Y DIAGNSTICO DE EPILEPSIA
Crisis epilpticas focales (sustituye al trmino parciales)

Tienen su origen en redes limitadas a un hemisferio. La localizacin puede ser ms
o menos amplia. Las crisis focales pueden iniciarse en estructuras subcorticales. Para
cada tipo de crisis, el comienzo ictal es consistente entre una crisis y otra, con patrones preferenciales de propagacin que pueden afectar al hemisferio contralateral2,3.
Epilepsias de causa gentica (sustituye a idopticas): son epilepsias como consecuencia directa de una alteracin gentica conocida o presumida en las cuales
las crisis epilpticas son los sntomas principales del trastorno. El conocimiento
de la contribucin gentica puede derivar de estudios geneticomoleculares especficos que hayan sido correctamente replicados y que tengan un test diagnstico (p. ej., SCN1 y sndrome de Dravet) o de estudios de familias apropiadamente diseados que muestren el papel central del componente gentico2,3.
Epilepsias de causa estructural/metablica (sustituye a epilepsia sintomtica
remota): se producen como consecuencia de alteraciones estructurales o metablicas que, en estudios apropiadamente designados, se ha demostrado que
estn asociadas a un incremento sustancial del riesgo de padecer epilepsia2,3.
Epilepsias de causa desconocida: designara aquellas epilepsias en las que la
naturaleza de la causa subyacente era hasta ahora desconocida2,3.
Sndromes electroclnicos: complejo de hallazgos clnicos, signos y sntomas
que, en su conjunto, definen una alteracin clnica especfica y reconocible. El
concepto debe restringirse a un grupo de entidades clnicas que son realmente
identificadas por una agrupacin de caractersticas clnicas2,3.
Constelaciones epilpticas: se trata de un nmero de entidades que no se
consideran como sndromes electroclnicos en sentido estricto, pero que presentan caractersticas clnicas distintivas basndose en lesiones especficas u
otras causas. Podran tener implicaciones en el tratamiento, sobre todo quirrgico. Se incluiran la epilepsia del lbulo temporal mesial (con esclerosis
de hipocampo), el hamartoma hipotalmico con crisis gelsticas, epilepsia con
hemiconvulsin y hemipleja y el sndrome de Rasmussen2,3.
Encefalopatas epilpticas: son aquellos trastornos en los que la actividad epilptica por s misma puede contribuir a que se produzcan severas alteraciones
cognitivas y de comportamiento ms all de lo que cabra esperar de la patologa subyacente sola (p. ej., malformacin cortical), y que pueden empeorar a
lo largo del tiempo2,3.
Epilepsia refractaria: tiene lugar cuando no se ha conseguido una evolucin
libre de crisis despus de haber tomado dos frmacos antiepilpticos, en monoterapia o asociados, siempre que sean apropiados al tipo de epilepsia, administrados de forma adecuada y no retirados por intolerancia. Se denomina
evolucin libre de crisis a la ausencia de cualquier tipo de crisis durante un
periodo mnimo superior a tres veces el tiempo entre crisis en el ao previo al
tratamiento o bien durante un ao4.
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1.1. TERMINOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS Y EPILEPSIA. SEMIOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS
Trminos desaconsejados por la ILAE: convulsiones febriles, crisis epilpticas parciales simples, complejas y secundariamente generalizadas, epilepsias
idiopticas, sintomticas y criptognicas, epilepsias benignas y catastrficas2,3.
Trminos aconsejados por la ILAE: epilepsia autolimitada (tendencia a resolverse espontneamente con el tiempo), epilepsia farmacosensible (con alta
probabilidad de ser controlada con medicacin), evolucionando a crisis convulsiva bilateral (tnica, clnica o tnico-clnica)2,3.
SEMIOLOGA DE LAS CRISIS EPILPTICAS

Las crisis son el sntoma fundamental de los pacientes con epilepsia y realizar un
anlisis detallado de su semiologa resulta necesario para clasificar el sndrome epilptico que presenta el paciente. Aunque la historia clnica sigue siendo el instrumento bsico que nos lleva al diagnstico de la epilepsia, a menudo los datos obtenidos sobre cmo son las crisis que presenta un sujeto son limitados, ya sea porque
este tiene amnesia del evento, o solo un recuerdo parcial, o porque los testigos no
son capaces de aportar detalles precisos. En este sentido, el desarrollo de la MVEEG
ha supuesto un paso fundamental, permitindonos un anlisis detallado de la semiologa de las crisis y su correlacin con los cambios EEG.
En la siguiente seccin desarrollaremos de una forma esquemtica la semiologa
ms habitual de las crisis generalizadas y focales, en funcin de su regin de origen,
y cules son los signos localizadores y lateralizadores ms habituales, as como su
valor predictivo.
SEMIOLOGA DE LAS CRISIS GENERALIZADAS

Aunque existe cierta discusin en la dicotoma focal vs. generalizada, se considera importante, tanto por motivos de clasificacin como de diagnsticos y teraputicos, distinguir las crisis que empiezan en una parte de un hemisferio (focales) de las que parece
que tienen un inicio bilateral o generalizadas. Las crisis generalizadas vienen definidas
por los fenmenos motores observados adems del patrn electroencefalogrfico.
Crisis generalizada tnico-clnica (CGTC)

En ella podemos diferenciar varias fases:
Fase pretnico-clnica: en ella es frecuente la aparicin de mioclonas, simtricas o asimtricas, en los segundos previos y sobre todo en las formas idiopticas.
Asimismo, pueden aparecer signos de afectacin predominante unilateral, como
la desviacin oculoceflica.
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Fase tnico-clnica: comienza con un espasmo flexor tnico y posteriormente

tiene lugar una fase de extensin tnica con cierre brusco de la boca, expiracin
forzada por contraccin tnica de musculatura abdominal (grito epilptico),
acompaada de apnea, cianosis y signos autonmicos. Despus, se observa
una fase vibratoria o de transicin de la fase tnica a la clnica y, finalmente,
la fase clnica, consistente en contracciones clnicas flexoras, simtricas y sncronas, masivas y repetidas que se hacen gradualmente ms prolongadas con
disminucin progresiva de la fuerza, amplitud y frecuencia de las contracciones.
Fase postictal: consiste en un periodo de estupor con hipotona, sialorrea e
incontinencia vesical hasta llegar a una recuperacin gradual de la normalidad
en 10-20 minutos.
Crisis tnica
Se produce por un aumento mantenido en la contraccin muscular de segundos de
duracin (2-10), aunque ocasionalmente puede prolongarse unos minutos. Si hay
una afectacin axial generalizada, puede dar lugar a una cada. Es propia de epilepsias sintomticas.
Crisis clnica
Es una contraccin muscular repetitiva, regular y que afecta al mismo grupo muscular, prolongada en el tiempo. Puede asociar o no afectacin de la conciencia y su
mecanismo sera diferente a la fase clnica de una CGTC, siendo, en aquella, debida
a una descarga excitatoria rtmica primaria.
Crisis de ausencia
Consiste en prdidas de conciencia paroxsticas de inicio y final brusco, de segundos
de duracin, asociadas a salvas de descargas punta-onda generalizadas, bilaterales y
sncronas en el EEG. La prdida de conciencia se manifiesta como un paro en la actividad que se estaba realizando, sin aura, no se asocia a cada y puede acompaarse
de fenmenos motores leves como automatismos, clonas, atona o mioclonas. La
recuperacin es inmediata. Su definicin implica que se trata de una crisis generalizada. Se ha denominado tambin crisis dialptica tpica.
Crisis de ausencia atpica

Est peor delimitada que la ausencia tpica. Suele aparecer en sndromes epilpticos
con retraso psicomotor importante asociado. El inicio clnico no es tan marcado
como en las ausencias tpicas. La prdida de contacto puede ser menor, aunque
tambin suele ser ms prolongada (10 segundos-varios minutos). Asimismo, pueden asociar componentes atnicos, tnicos y automatismos.
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Crisis de ausencia mioclnica

Es la crisis caracterstica de la epilepsia con ausencias mioclnicas. Se produce una
disminucin de conciencia asociada a mioclonas rtmicas de hombros, brazos y
piernas con contraccin tnica predominante en hombros. Son frecuentes las mioclonas periorales, pero raras las palpebrales.
Crisis mioclnicas
Se debe a descargas corticales que producen contracciones involuntarias, nicas o mltiples, repentinas, breves (< 100 ms) de msculo(s) o grupo(s) muscular(es) de topografa variable (axial, proximal o distal). Pueden ser focales, segmentarias, multifocales
o generalizadas. La intensidad es variable, desde casi imperceptibles a masivas, produciendo cadas y traumatismos. Las mioclonas generalizadas caractersticas de la epilepsia mioclnica juvenil consisten en mioclonas bilaterales, simtricas y sncronas con
afectacin predominante de hombros y brazos sin afectacin del nivel de conciencia y
que suceden habitualmente al despertar; tambin durante el sueo o con la relajacin
al final del da. Ejemplos de crisis mioclnicas focales son la mioclona mandibular, que
aparece en la epilepsia primaria de la lectura, o las mioclonas palpebrales, en el sndrome de Jeavons. El mioclono negativo se manifiesta como una interrupcin brusca y
breve de la actividad muscular; puede presentarse de forma casi inapreciable, como un
temblor en las manos, cabeceos e inestabilidad, o puede ser muy severa, afectando a
la marcha o llegando a ocasionar cadas. Se puede originar en diversas reas corticales
(premotora, motora, somato-sensitiva primaria, motora suplementaria).
Crisis mioclnica-astsica
Se caracteriza por mioclonas simtricas en miembros superiores (MMSS) de predominio proximal o ms irregulares en musculatura facial, de intensidad variable,
seguidas de un periodo de atona ms o menos pronunciado. Existe controversia
acerca de si la fase de atona es una crisis asttica o atnica. Las ltimas recomendaciones de la ILAE las llaman crisis mioclnico-atnicas2.
Crisis atnica
Se produce como consecuencia de una disminucin brusca del tono muscular en
flexores y extensores del cuello, tronco y extremidades, sin ningn aparente evento
previo mioclnico o tnico, de 1-2 segundos de duracin. Un componente atnico
puede aparecer en varios tipos de crisis, como tras ausencias tpicas y atpicas o bien
despus de crisis mioclnicas o tnicas. La expresin clnica es variable, pudiendo
ocasionar desde cadas sobre las nalgas, propulsin o retropulsin, hasta simples
cabeceos. Existe afectacin del nivel de conciencia con confusin posterior variable
dependiendo de la duracin (segundos-minutos).
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Espasmos epilpticos
Son el tipo de crisis que definen el sndrome de West, aunque tambin pueden
aparecer en otras encefalopatas epilpticas. Los espasmos epilpticos son contracciones tnicas en flexin, extensin o mixtas, bilaterales breves y bruscas que afectan
a la musculatura axial y proximal en miembros, tanto de forma generalizada como
focal. Las crisis ms caractersticas se manifiestan con una flexin moderada, pero
brusca y breve, de cuello, tronco y caderas, con abduccin y elevacin de MMSS (tic
de Salamm); sin embargo, tambin pueden presentarse con una breve flexin de
cuello o una mueca. La duracin es de aproximadamente 1 segundo. Suele acompaarse despus de una fase de falta de respuesta de 1-2 minutos que puede ser toda
la sintomatologa objetivable por el observador. Es muy habitual la presentacin en
clusters. La ILAE hace hincapi en que, con los actuales conocimientos, no se puede
tomar una decisin acerca de si se trata de crisis generalizadas o focales, por lo que
deben incluirse en el grupo de crisis de origen desconocido2.
SEMIOLOGA DE LAS CRISIS FOCALES

Crisis temporales
La sintomatologa ictal es til para diferenciar las crisis temporales laterales o de inicio
en la neocorteza epilepsia temporal lateral (ETL) de aquellas que comienzan en la
zona mesial epilepsia temporal medial (ETM). Dentro de los fenmenos premonitorios, las auras epigstricas y el miedo son ms habituales en las ETM, mientras que
las auras autonmicas, psquicas, visuales, auditivas y vertiginosas aparecen con mayor
frecuencia en ETL. Habitualmente, las crisis de la ETM son crisis de tipo parcial complejo en las que predomina una desconexin del medio acompaada de automatismos
orales o manipulativos. La postura distnica de un miembro acompaada de automatismos orales es muy sugestiva de la ETM. Por el contrario, la aparicin precoz de muecas o clonas faciales y actividad motora clnica contralateral sin automatismos orales
es sugestiva de la epilepsia temporal neocortical (ETN). Las crisis neocorticales suelen
presentar una semiologa ms heterognea, su duracin es menor, la desconexin del
medio aparece de manera ms precoz y con mayor frecuencia evolucionan a crisis con
generalizacin tnico-clnica secundaria que las crisis de inicio en la regin mesial.
Crisis frontales
Las crisis de inicio frontal son habitualmente ms breves que las temporales, asocian
menor grado de confusin postictal, predominan los fenmenos motores sobre los
automatismos y estos son de diferente cualidad, ms forzados. Suelen tener un inicio
ms abrupto y una generalizacin secundaria ms frecuente. Los fenmenos afectivos,
psquicos o emocionales aparecen ms raramente y los somatosensoriales son ms
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habituales (tabla I). Aunque las nicas crisis frontales claramente tpicas son las crisis
motoras clnicas por afectacin de la corteza motora primaria, se pueden destacar algunos de los rasgos principales de las crisis originadas en otras zonas del lbulo frontal:
Crisis frontopolares: son las que con mayor frecuencia adoptan la semiologa
de una crisis tnico-clnica generalizada, por su rpida propagacin contralateral. En ocasiones estn precedidas de una versin oculoceflica y un pensamiento forzado.
Crisis orbitofrontales: suelen imitar crisis de inicio temporal (con sntomas visceromotores y emocionales) con algn dato de semiologa frontal como la versin
forzada oculoceflica contralateral.
Crisis de la regin dorsolateral: se caracterizan por movimientos tnicos de
las extremidades y, menos frecuentemente, movimientos clnicos asociados a
desviacin ceflica y ocular. Pueden asociar automatismos orales y manuales.
Tabla I. Principales diferencias entre crisis temporales y frontales

Crisis frontales
Crisis temporales
Frecuencia
Alta; a veces, diaria
Menos frecuentes
Inicio
Abrupto, explosivo
Ms lento
Progresin
Rpida
Ms lenta
Duracin
Breve
Ms prolongada
Detencin motora inicial
Poco frecuente
Frecuente
Automatismos
Poco frecuentes, violentos

Bipedales, plvicos
Habituales, prolongados
Oromanuales
Posturas complejas
Precoces, frecuentes,
prominentes
Tardas, poco frecuentes
Signos motores hipercinticos
Habituales
Raros
Cadas
Frecuentes
No, salvo generalizacin
Sntomas somatosensoriales
Frecuentes
Raros
Lenguaje ictal
Vocalizaciones, gritos, gruidos
Verbalizacin (no dominante)
Generalizacin secundaria
Habitual
Menor
Confusin postictal
No o breve
Frecuente, ms prolongada
Disfasia postictal
No salvo oprculo dominante
Frecuente si hemisferio
dominante
Activacin por sueo
Tpica
Menos frecuente
Cambios EEG ictal superficie
Menos frecuentes
Frecuentes
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En ocasiones se inician con un pensamiento obsesivo (pensamiento forzado)

que puede asociarse a una accin relacionada con dicho pensamiento (acto forzado). Sin embargo, carecen del componente emocional y de vivencia intensa
de las crisis del lbulo temporal.
Crisis de la zona premotora: lo ms habitual es que muestren una desviacin
oculoceflica acompaada de algn tipo de postura tnica asimtrica. Si esta
desviacin ocurre al inicio de la crisis, sin alteracin del nivel de conciencia,
tiene un valor lateralizador contralateral. Las crisis originadas en el rea motora
suplementaria suelen adoptar una postura caracterstica o del esgrimista, con
extensin de la extremidad superior contralateral y flexin de la ipsilateral. Otro
dato habitual de las crisis originadas en zona premotora son los automatismos
violentos, preferentemente proximales en miembros inferiores, como plvicos,
pedaleo o pataleo.
Crisis operculares: se asocian con movimientos de masticacin, salivacin, sensaciones larngeas y detencin del lenguaje y afasia si son del hemisferio dominante. En la fase postictal tambin es tpica la disfasia.
Crisis rolndicas: las circunvoluciones precentrales y postcentrales se consideran como una unidad, ya que la mayora de las crisis rolndicas combinan
componentes motores y sensitivos. Lo habitual es que se produzca una marcha
progresiva, con inicio distal, segn la representacin cortical de las reas corporales, de sntomas sensitivos (parestesias, disestesias) y motores, en forma
de clonas, sin alteracin de la conciencia, y seguida de una paresia postcrtica.
Crisis del crtex posterior

Salvo las crisis parietales originadas en giro postcentral, que comparten semiologa con
las crisis rolndicas, las epilepsias parietales y occipitales comparten muchos datos.
Sus crisis presentan una semiologa muy cambiante, incluso en un mismo paciente.
El aura es frecuente y suele ser el dato clave para su localizacin. Las ms habituales
consisten en sntomas somatosensitivos, visuales simples (reas visuales primarias),
como luces, destellos, colores simples, amaurosis o alucinaciones visuales complejas
(reas de asociacin parietales y occipitales), como metamorfopsias, distorsiones de
la imagen corporal y palinopsia. Tambin las auras de tipo vertiginoso y auditivas
elaboradas implican a reas parietotemporales. Otros fenmenos posibles son el parpadeo unilateral, el nistagmo y la versin ocular, propios de reas occipitales.
Las crisis parietales y occipitales, con mucha frecuencia, se propagan hacia los lbulos temporal y frontal, por lo que la sintomatologa que sigue al aura suele asemejarse a la de estas epilepsias: automatismos oromanuales, postura tnica, movimientos
clnicos de extremidades, etc.
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SIGNOS LOCALIZADORES Y LATERALIZADORES

El estudio de los pacientes mediante MVEEG nos ha permitido identificar un buen
nmero de signos localizadores (informacin sobre el lbulo de inicio o propagacin de las crisis) y lateralizadores (sobre el hemisferio de inicio o propagacin) de
diferentes tipos de crisis que son de gran ayuda a la hora de determinar el tipo de
epilepsia que presentan nuestros pacientes. NE III5-8.
En algunos casos, incluso si un signo en s mismo tiene escaso valor localizador o lateralizador, la secuencia de sucesin de varios sntomas puede otorgarle un valor muy
elevado, como es el caso de las crisis en las que predomina una desconexin del medio sin fenmenos motores acusados (crisis dialpticas). Por s solas no son muy especficas, pueden aparecer en epilepsias focales temporales y extratemporales, tambin
en epilepsias generalizadas, pero, cuando les sigue una fase de automatismos orales
o gestuales, sugieren fuertemente que se trata de una crisis de inicio temporal. Otro
ejemplo es la distona unilateral del miembro superior. Esta aparece con mucha mayor
frecuencia en ETM, pero, cuando se acompaa de automatismos unilaterales de la
mano ipsilateral al foco, es un signo casi patognomnico de epilepsia temporal lateral.
Podemos agrupar dichos signos en funcin de las fases de la crisis en las que aparecen: auras, periodo crtico y fase postcrtica. A su vez, podrn ser de predominio
motor, sensorial, autonmico o visual (tablas II, III y IV)5-8.
Conviene recordar que, en los nios, la semiologa de las crisis es diferente a la de los
adultos. Las manifestaciones motoras suelen ser prominentes, tanto ms cuanto ms
pequeos son. Los automatismos tpicos de la epilepsia temporal son ms simples y
poco elaborados, predominando los orales sobre los manuales. Hay menos signos localizadores o lateralizadores. Incluso nios muy pequeos con epilepsias focales pueden mostrar manifestaciones no focales, como ocurre con los espasmos epilpticos9.
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Tabla II. Auras: signos y sntomas localizadores y lateralizadores

Aura
Localizacin
Lateralizacin
Sndrome
Epigstrica
Temporal mesial
AMS
No
ETM
Somatosensitiva/
dolorosa
Corteza somatosensitiva primaria

AMS
Contralateral
EP, ET
EF
Visual simple
Corteza visual primaria
Contralateral*
EO
Visual compleja
reas temporo-occipitales
Contralateral*
EO, ET
Amaurosis
Corteza visual bilateral
No
EO
Auditiva
Corteza auditiva
Contralateral*
ET
Vertiginosa
reas parieto-temporo-occipitales
No
ET
Olfativa
Regin orbitofrontal, amgdala, nsula
No
ETM, EF
Gustativa
Oprculo parietal y temporal basal
No
ET
Autonmica
nsula, amgdala, cngulo, AMS
No
ET, EF
Miedo
Amgdala, hipocampo, frontal mesial
No
EMT, EF
Psquica
Uncus, corteza temporal
No
ETL
Sistema lmbico
H. no dominante
ET
Dj vu/Jamis vu
Orgsmica
* Solo si la sintomatologa es unilateral.

AMS: rea motora suplementaria; ETM: epilepsia temporal medial; ET: epilepsia temporal;
EP: epilepsia parietal; EF: epilepsia frontal; EO: epilepsia occipital; ETL: epilepsia temporal lateral o neocortical.
H.: hemisferio.
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Tabla III. Signos y sntomas localizadores y lateralizadores en la fase ictal

Signos
Motores
Distona unilateral
Paresia ictal
Aut. manuales unilaterales
Aut. orales con
respuesta preservada
Versin
ceflica/tronco
Localizacin
Lateralizacin
Sndrome
Temporal mesial y lateral

Corteza premotora
Temporal
Temporal, cngulo
Contralateral
Contralateral
Ipsilateral
H. no dominante
ETM, ETL
EF
ETM
ET, EF
Temporal, frontal, AMS
Contralateral previo ET, EF

a CSG
Ipsilateral tras CSG
Contralateral
EF, ET
Ipsilateral
ET
Clonas unilaterales
Fin asimtrico de
clonas en CSG
rea motora primaria, temporal
Postura tnica asimtrica

Signo del 4 en CSG
AMS, frontal, temporal
Muecas faciales
Amgdala, hipotlamo, frontal,

nsula
Contralateral
EF, ET
Contralateral al
EF, ET
miembro extendido
Contralateral
ET
Autonmicos
Arritmias
Escupir
Nuseas-vmitos
Piloereccin
Bostezo
Urgencia urinaria
Temporal
Temporal
nsula, temporal, occipital (nios)
Temporal
Temporal
Temporal
No
H. no dominante
H. no dominante
Ipsilateral*
H. no dominante
H. no dominante
ET, EF
ET
ET, EO
ET
ET
ET
Oculares/visuales
Parpadeo unilateral
Nistagmo
Midriasis
Occipital, temporal mesial

Occipital
Temporo-occipital
Ipsilateral
Contralateral
Ipsilateral*
EO, ET
EO
EO, ET
No
Sonrisa
Aut. sexuales/genitales
Hipotlamo, temporal-frontal
mesial
Crtex parieto-temporo-occipital
Mesiotemporal, frontal
H. no dominante
No
Hamartoma
hipotalmico
EP, EO
ETM, EF
Lenguaje
Afasia
Vocalizacin
Lenguaje crtico
Temporal
Frontal, temporal
Temporal
H. dominante
No
H. no dominante
ET
EF, ET
ET
Afectivos
Crisis gelsticas
* Si la sintomatologa es unilateral.
Aut.: automatismos; AMS: rea motora suplementaria; ETM: epilepsia temporal medial;
ET: epilepsia temporal; EP: epilepsia parietal; EF: epilepsia frontal; CSG: crisis secundariamente generalizada;
EO: epilepsia occipital; ETL: epilepsia temporal lateral o neocortical; H.: hemisferio.
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Tabla IV. Signos y sntomas lateralizadores y localizadores postictales

Aura
Localizacin
Lateralizacin
Sndrome
Frotar la nariz con una mano
Temporal
Ipsilateral
ET
Tos
Temporal
No
ET
Paresia
Frontal, temporal
Contralateral
EF, ET
Psicosis
Temporal, frontal
No
ET, EF
Afasia
Temporal
H. dominante
ET
Hemianopsia
Occipital
Contralateral
EO
Compulsin beber agua
Temporal
H. no dominante
ET
Cefalea (migraosa)
Temporal
Ipsilateral
ET
ET: epilepsia temporal; EF: epilepsia frontal; EO: epilepsia occipital; H.: hemisferio.
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1.2. LA HISTORIA CLNICA EN EPILEPSIA.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
EPILEPSIA EN LAS DISTINTAS EDADES
Carlos Casas Fernndez
Pedro Jess Serrano Castro
CONCEPTO Y UTILIDAD DE LA HISTORIA CLNICA EN EL DIAGNSTICO

DE LA EPILEPSIA
La historia clnica (HC) es el documento mdico-legal que surge de la relacin
establecida entre el mdico y el paciente y en el que se recoge la informacin
necesaria para el correcto desarrollo de la labor asistencial. Cuando nos enfrentamos a enfermedades que se manifiestan con episodios paroxsticos, la HC es el
instrumento inicial que debe establecer el diagnstico diferencial (DD) y guiar el
proceso diagnstico.
Aunque la HC ha sido avalada por su uso a lo largo de la historia de la Medicina,
lo cierto es que no son muchos los estudios que se han propuesto evaluar su verdadera utilidad. Una revisin exhaustiva de la literatura revela la existencia de seis
trabajos de cierta calidad cientfica que evalan el valor de la HC para el diagnstico
de la epilepsia10-15; solo uno de ellos tuvo carcter prospectivo12. La conclusin principal de todos estos estudios es que una HC correctamente realizada es un instrumento de utilidad para la correcta clasificacin de los eventos paroxsticos, si bien
las tasas de error diagnstico obtenidas oscilan entre el 5 % y el 25 %10-15. NE II.
Estudios dirigidos exclusivamente a determinados tipos de epilepsia (por ejemplo,
epilepsia del lbulo temporal)14 o categorizados en funcin del grado de formacin
del mdico que realiza la historia (en concreto, neurlogos o neuropediatras) ofrecen los mejores resultados14,15. NE II.
CARACTERSTICAS Y CONTENIDOS DE LA HISTORIA CLNICA EN EPILEPSIA

La HC del enfermo epilptico debe satisfacer unos requisitos bsicos, si bien la revisin de la literatura no da apoyo definitivo a un determinado modelo de HC, por lo
que las evidencias en este aspecto emanan de las opiniones de los expertos. Resumimos a continuacin las caractersticas que son citadas como estructura bsica de
la HC en la mayora de los trabajos publicados:
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Anamnesis
Su base reside en la realizacin de un interrogatorio mdico exhaustivo dirigido a
recoger informacin fidedigna y estructurada en los siguientes apartados:
Antecedentes personales
Antecedentes obsttricos: patologa durante el embarazo, distocias del parto y
sufrimiento fetal, realizando la anamnesis sobre familiares con capacidad para
informar.
Hitos del desarrollo psicomotor y rendimiento escolar.
Existencia o no de convulsiones febriles durante la primera infancia.
Antecedentes de traumatismos craneoenceflicos o infecciones del sistema nervioso central (SNC).
Comorbilidades, con especial referencia a comorbilidad psiquitrica, neurolgica
y afectaciones somticas de hgado o rin.
Historial de frmacos antiepilpticos (FAE) previos y actuales. Esta informacin
es de especial relevancia para clasificar el grado de refractariedad de la epilepsia segn los criterios de la ILAE.
Antecedentes familiares
Con especial atencin a los de epilepsia o enfermedades neurolgicas en la familia.
Enfermedad actual
Debe establecer el DD (ver ms adelante) y la posterior clasificacin semiolgica de
los eventos. La mayor rentabilidad diagnstica exige un profundo conocimiento de
las manifestaciones clnicas de las crisis epilpticas (CE)16.
Ante la sospecha del origen epilptico de los episodios, se debe indagar acerca de si
existen precipitantes especficos (hora del da, relacin con el sueo o el despertar,
desencadenantes emocionales o actividad mental), as como la existencia de mioclonas o ausencias u otros datos que puedan tener valor en el diagnstico sindrmico.
El anlisis de las auras es de gran importancia por su posible valor localizador. En la
tabla V, extrada de la Gua Andaluza de Epilepsia 2009, se resume el valor localizador de algunos eventos segn estudios de MVEEG8.
Algunos datos semiolgicos tambin han demostrado tener un valor pronstico. En
concreto, en el caso de la epilepsia del lbulo temporal, una reciente publicacin ha
atribuido valor predictivo a la consignacin de la existencia de actividad automtica
crtica17. El valor predictivo positivo (VPP) de este hallazgo de anamnesis aislado fue
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1.2. LA HISTORIA CLNICA EN EPILEPSIA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA EPILEPSIA EN LAS DISTINTAS EDADES
Tabla V. Valor localizador de eventos semiolgicos en crisis epilpticas

Evento
Valor localizador
Frecuencia y valor predictivo positivo (VPP)
Automatismos
Automatismos unilaterales de un miembro
Ipsilateral al foco epilptico. VPP: 90 %
Clonas de prpados unilaterales
Ipsilateral al foco epilptico. VPP: 83 %
Tos postictal
40 % CE del lbulo temporal. 0 % pseudocrisis o

CE frontales
Frotamiento de la nariz postictal
50 % CE del lbulo temporal ipsilateral. 10 % CE

frontales. VPP: 90 %
Automatismos bipedales
30 % CE del lbulo frontal. 10 % CE del lbulo

temporal
Automatismos con respuesta externa

preservada
CE del lbulo temporal no dominante
Acto de escupir
Raro. CE del lbulo temporal no dominante
CE gelsticas
Hipotalmicas. En ocasiones, CE mediales

temporales o del cngulo frontal
Eventos motores ictales

Clonas focales
30 % hemicuerpo contralateral al foco. VPP > 95 %
Posturas distnicas unilaterales
67 % hemicuerpo contralateral al foco. VPP: 93 %
Posturas tnicas unilaterales
13 % hemicuerpo contralateral al foco. VPP: 85 %
Postura del esgrimista
3 % CE del lbulo temporal contralateral. 25 %

CE del lbulo frontal (rea motora suplementaria).
VPP: 90 %
Parlisis ictal
5 % CE parciales. Localiza contralateral al foco

epilptico. VPP: 100 %
Parlisis postictal de Todd
13 % CE parciales. Localiza contralateral al foco

epilptico. VPP: 80-100 %
Fenmenos autonmicos
Ictus emeticus
Raro. CE del lbulo temporal no dominante
Urgencia urinaria ictal
2 % CE del lbulo temporal no dominante
Piloereccin ictal
CE del lbulo temporal dominante
Lenguaje periictal
Bloqueo del lenguaje
75 % CE del lbulo temporal. VPP para hemisferio

dominante: 67 %
Preservacin ictal del lenguaje
15 %. VPP para hemisferio no dominante: 83 %
Disfasia postictal
90 %. Afectacin del hemisferio dominante
- 31 -
del 62,3 % para la consideracin de epilepsia refractaria (ER) segn los criterios de
la ILAE, si bien, aadiendo determinados resultados en pruebas de imagen y EEG,
dicho VPP poda situarse por encima del 80 %17. NE III.
Una reciente publicacin cegada demostr que la capacidad diagnstica a travs de
la interpretacin de datos semiolgicos era considerablemente mayor entre neurlogos que en otros profesionales mdicos18. NE II.
Exploracin clnica
La exploracin sistmica debe incluir de manera ineludible las siguientes actividades16:
Inspeccin general: con un examen de la piel y de la constitucin general,
puesto que la epilepsia puede formar parte de numerosos sndromes neurocutneos o dismrficos.
Exploracin cardiovascular: medicin de la tensin arterial, anomalas del ritmo
cardiaco o soplos cardiovasculares. Esta exploracin resulta de especial inters
en casos de diagnstico diferencial con eventos de origen cardiognico.
Examen del estado psquico del paciente: es fundamental para la deteccin del
principal diagnstico diferencial de las crisis epilpticas (CE), como las pseudocrisis de origen psicgeno (ver ms adelante).
La exploracin neurolgica en el paciente epilptico, por su parte, debe tener el objetivo principal de poner en evidencia, en caso de que existan, signos indicativos de
hipertensin intracraneal, de disfuncin neurolgica focal, menngea o en la esfera
cognitiva, que orienten el diagnstico a una epilepsia sintomtica16. NE IV.
CONCEPTO DE TRASTORNO PAROXSTICO NO EPILPTICO (TPNE)

Se denomina TPNE o pseudocrisis a aquellos eventos paroxsticos de naturaleza
no epilptica cuya descripcin clnica puede crear dudas sobre su etiologa. No es
infrecuente encontrar en la prctica clnica pacientes diagnosticados de epilepsia,
incluso catalogada de refractaria, que en realidad nunca padecieron la enfermedad.
En la edad infantil algunos trabajos sugieren que los TPNE del nio pueden llegar a
alcanzar porcentajes prximos al 10 %19. Existe un trabajo prospectivo12 que incluy
241 pacientes de ms de 5 aos de edad, diagnosticados de epilepsia refractaria, de
los cuales 49 (el 20 %) no sufran la enfermedad.
El objetivo final de la HC de eventos paroxsticos es establecer un DD de los eventos epilpticos frente a los TPNE con los que pudiera confundirse. Dicho DD ser
diferente en funcin de la edad del paciente. Nuevamente nos encontramos en
este tema con una escasez de estudios de suficiente nivel de evidencia, por lo que
- 32 -
la mayora de las recomendaciones vendrn fundamentadas por series de casos u

opiniones de expertos.
Parece haber consenso entre expertos en cuanto a la importancia de conocer con
detalle la semiologa de estos procesos para evitar el error, tanto en el caso de epilepsia generalizada idioptica (EGI) (tabla VI)20 como de epilepsias con crisis psicgenas (tabla VII)21. NE III.
Es recomendable la clasificacin de los TPNE en cinco grupos (tabla VIII)22. NE IV.
De especial inters resulta la correcta identificacin de los TPNE de origen psicgeno. Existe una revisin sistemtica que analiza la capacidad para distinguir crisis
epilpticas (CE) de crisis no epilpticas de origen psicgeno basndose en datos
recogidos por anamnesis23. En la tabla IX se exponen los signos clnicos de mayor
valor diagnstico segn dicha revisin23. NE II.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS PAROXSTICOS

NO EPILPTICOS
La epilepsia puede aparecer en cualquier edad, adoptando unas caractersticas clnicas especficas dependiendo de la etapa madurativa en que aparezca, de ah la
existencia de diferentes sndromes epilpticos edad-dependientes, variando la manifestacin clnica y del registro EEG en relacin con el aumento de edad del nio,
y, en consecuencia, con la etapa de maduracin cerebral (proceso de mielinizacin,
Tabla VI. Alteraciones no epilpticas que imitan una epilepsia generalizada idioptica
Recin nacido y lactante
Mioclona en sueo neonatal benigna

Mioclonas benignas del lactante
Eventos agudos de riesgo (amenazantes) vital
Hyperekplexia
Espasmos del sollozo (ciantico y plido)
Alteraciones metablicas
Nios
Episodios de fijacin de mirada

Sncope
Mioclona hipnagnica
Adolescentes y adultos
Crisis psicgenas
Sndrome de hiperventilacin
Narcolepsia
Alteraciones reactivas causadas por drogas
Sncope
- 33 -
Tabla VII. Diagnstico diferencial de los diferentes fenotipos epilpticos21

Tipo de crisis
Diagnstico diferencial
GENERALIZADAS
Tnico-clnicas generalizadas
Sncope convulsivo. Crisis psicgenas. Hiperekplexia
Ausencias
Ensoaciones. Crisis psicgenas
Clnicas
Limb shaking
Mioclnicas
Sncope con mioclonas. Mioclonas hipnaggicas.

Encefalopatas con mioclonas. Mioclono esencial
Tnicas
Discinesias paroxsticas. Sndrome de Sandifer.

Hiperekplexia. Espasmos del sollozo. Drop-attack
Atnicas
Sncope. Espasmos del sollozo. Cataplejia. Drop-attack
Espasmos epilpticos
Mioclono benigno del sueo. Estremecimientos.

Clico del lactante
PARCIALES
Temporales
AIT afsicos. Sndromes confusionales. Despertares

confusionales. Sonambulismo. Crisis psicgenas. Ataques
de pnico. Narcolepsia con automatismos. Migraas
acompaadas. Dj vu fisiolgico. Alucinaciones
auditivas. Amnesia global transitoria. Estereotipias
Frontales
Crisis psicgenas. Parasomnias. Discinesias paroxsticas.

Ataques de pnico. Sncopes. Limb shaking
Occipitales
Migraa con aura. Sndrome de Charles Bonet. Alucinosis

peduncular. AIT (amaurosis octal). Drogas alucingenas.
Alucinaciones hipnaggicas
Parietales
Migraa con aura sensitiva. AIT
Tabla VIII. Trastornos paroxsticos no epilpticos

s40.%SECUNDARIOSAHIPOXIACEREBRALCRISISANXICAS
s40.%SECUNDARIOSATRASTORNOSDELCOMPORTAMIENTOORIGENPSQUICO
s40.%SECUNDARIOSATRASTORNOSDELMOVIMIENTO
s40.%ENRELACINCONELSUEO
s/TROS40.%
TPNE de causa sistmica
TPNE y migraa
Sndrome de muerte sbita abortada (ALTE)
- 34 -
Tabla IX. Signos clnicos tiles en la clasificacin de eventos paroxsticos

Sensibilidad/Especificidad
Nivel de evidencia
Larga duracin
Datos no disponibles
II
Curso fluctuante
47-88 % / 96-100 %
Movimientos asncronos
9-96 % / 93-100 %
Balanceo plvico
1-44 % / 92-100 %
Movimientos de la cabeza tipo No-No
15-63 % / 92-100 %
Ojos cerrados
34-96 % / 74-100 %
Grito ictal
Recuerdo del episodio
Dato clnico a favor de crisis epilpticas
Crisis durante el sueo
4-37 % / 100 %
63-88 % / 90-96 %
Sensibilidad / Especificidad
31-59 % / 100 %
Confusin postictal
61-100 % / 84-88 %
Respiracin estertorosa
63-88 % / 90-96 %
II
desarrollo de las sinapsis neuronales y la diferenciacin neurometablica neuronal).

A partir de la adolescencia, todos estos parmetros son superponibles a lo que nos
vamos a encontrar en el adulto19.
El correcto diagnstico de los TPNE exige un adecuado conocimiento de su expresin
clnica, obviedad que indica la necesidad de tener presentes los diferentes fenotipos
clnicos existentes. No obstante, en ocasiones pueden aparecer dudas razonables,
sin que los exmenes complementarios vayan a dilucidar el diagnstico, al ser habitualmente normales las exploraciones neurofisiolgicas y, especficamente, el EEG,
aunque a veces el resultado puede ser engaosamente patolgico y complicar la
resolucin diagnstica e incluso condicionar el error del mismo. nicamente hallaremos utilidad diagnstica con la MVEEG, que nos permite recoger de forma simultnea las manifestaciones clnicas y del EEG y certificar que el TPNE no se acompaa de
manifestaciones paroxsticas; en consecuencia, no existe una traduccin epilptica
del mismo. Es, por tanto, la exploracin prnceps ante cualquier proceso con dudoso
significado epilptico, siendo incluso aconsejable, en algunas ocasiones, aplicar mtodos de provocacin para obtener una mayor utilidad diagnstica24,25. NE II.
En cualquier caso, poder visionar las manifestaciones clnicas tiene gran importancia
para poder orientar el diagnstico, de ah la utilidad de las videograbaciones caseras
de los sntomas que pueden proporcionar los familiares25. NE IV.
- 35 -
Se considera que son muchas las causas que justifican el elevado porcentaje de error
con el diagnstico de epilepsia en estos episodios paroxsticos, destacando entre los
ms frecuentes19: 1. Anamnesis inadecuada. 2. Sobrevaloracin de la existencia de relajacin esfinteriana y/o movimientos tnico-clnicos durante el TPNE. 3. Antecedentes
familiares de epilepsia. 4. Antecedentes personales de crisis febriles. 5. Registro EEG con
anomalas mal interpretadas. 6. Desconocimiento de muchos de los TPNE existentes.
Los cuatro eventos que con mayor frecuencia condicionan la necesidad de establecer
el diagnstico diferencial son el sncope, el accidente isqumico transitorio (AIT), la
amnesia global transitoria (AGT) y el vrtigo, que, al ser analizados frente a las crisis
epilpticas, muestran unas diferencias muy orientativas26 (tabla X). Asimismo, es de
gran inters diferenciar los episodios paroxsticos de aparicin en el sueo NREM de
la epilepsia nocturna del lbulo frontal26, existiendo igualmente diferencias entre las
parasomnias y los diferentes movimientos que pueden acaecer durante el sueo y
deben ser distinguidos de las crisis epilpticas27. Si nos centramos en la edad infantil,
desde el periodo neonatal hasta la adolescencia, hallamos diferentes manifestaciones
clnicas que se repiten con diferente frecuencia y que, en definitiva, constituyen los ya
mencionados TPNE, teniendo una expresin clnica diferente en las distintas etapas
madurativas27, lo que permite que sean considerados como episodios edad dependientes, que es preciso conocer para orientar ms acertadamente el diagnstico.
La evidencia cientfica asociada a la semiologa y los procedimientos diagnsticos en
epilepsia, que pueden facilitar el diagnstico de esta, se recoge en distintos temas
de este captulo 1.
- 36 -
Tabla X. Diagnstico diferencial de los sncopes, accidente isqumico

transitorio, amnesia global transitoria y vrtigo con las crisis epilpticas
Amnesia
global
transitoria
Vrtigo
Sensacin de
No
desvanecimiento.
Visin borrosa.
Signos autonmicos
No
No
1-2 min
Segundos a
minutos
Minutos a horas
Horas
Minutos a
das
Efecto
postural
No
S, en el sncope
vasovagal
Raramente
(solo si existe
mecanismo
hemodinmico)
No
Variable (S,
en el vrtigo
posicional
paroxstico)
Sntomas
Variable
(desconexin
ambiental,
automatismos,
rigidez,
sacudidas
clnicas)
Prdida de
tono. Sacudidas
mioclnicas
(sncope
convulsivo)
Dficit
neurolgico
focal con
un territorio
vascular
Confusin o
amnesia
Nuseas.
Ataxia.
Acfenos
Prdida
urinaria
Variable
Variable
No
No
No
Latido
cardiaco
Variable (ms
frecuente y
menos )
Irregular o
desciende, incluso
asistolia
Variable (puede
haber arritmia)
Normal
Variable
Sntomas Somnolencia.
posteriores Cefalea.
Confusin
Alerta.
No confusin
Alerta
Alerta
Alerta
EEG ictal
Lentificacin
difusa
Lentificacin
focal
Lentificacin
sutil
Normal
Crisis
epilptica
Sncope
Aura
Ocasional
Duracin
Patrn
epileptiforme
Accidente
isqumico
transitorio
RECOMENDACIONES HISTORIA CLNICA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EPILEPSIA
GRADOS DE
RECOMENDACIN
Los pacientes con eventos paroxsticos y sospecha de epilepsia deben ser

evaluados por profesionales expertos en el diagnstico de esta patologa,
preferentemente por neurlogos y/o neuropediatras.
La anamnesis de una probable crisis epilptica debe incluir la recogida de

datos motores, autonmicos o del lenguaje consignado en la tabla V por
su valor localizador.
- 37 -
La exploracin neurolgica fuera del periodo periictal debe dirigirse a la

bsqueda de signos indicativos de alteracin neurolgica que confirmen
o descarten el diagnstico de una epilepsia sintomtica.
GE-SEN
En el caso de la epilepsia del lbulo temporal, la anamnesis debe

consignar la existencia o no de actividad automtica crtica por su valor
pronstico (predictor de refractariedad).
Los pacientes con eventos paroxsticos no clasificables semiolgicamente

deben estudiarse con MVEEG.
En el caso de sospecha de TPNE, la anamnesis debe recoger los datos

consignados en la tabla X, que orientan de forma fidedigna a conocer el
posible origen psicgeno.
GE-SEN
Se debe utilizar un sistema de clasificacin de los TPNE como el expuesto

en las tablas VIII y IX.
GE-SEN
- 38 -
1.3. MTODOS DIAGNSTICOS

EN EPILEPSIA
Juan M. Mercad Cerd
INTRODUCCIN
Los mtodos diagnsticos son las pruebas complementarias que pueden contribuir
a facilitar el DD en epilepsia, identificar las posibles causas etiolgicas, los EA de los
FAE o alguna morbilidad asociada.
Las fundamentales son las siguientes y su extensin depende de cada caso particular:
Analtica general en sangre, orina y lquido cefalorraqudeo (LCR).
Electrocardiograma (ECG).
Test genticos.
Estudios EEG/Vdeo EEG.
Neuroimagen craneal.
Test neuropsicolgicos.
En los captulos 1.4 y 1.5 se detallan los estudios de EEG y neuroimagen.
ANALTICA
Determinaciones analticas generales
El estudio del laboratorio bsico tanto en nios como en adultos debera incluir:
hemograma; iones: sodio, potasio, calcio, magnesio; glucemia; funcin renal: urea,
creatinina y perfil heptico. Las guas de prctica clnica (GPC) aconsejan realizarlo
antes del inicio del tratamiento con FAE, si est indicado, y entre el primer y el sexto
mes despus de su inicio para valorar los EA de los FAE y no considerando necesaria
su prctica de forma rutinaria, salvo justificacin clnica16,28. NE IV. En la tabla XI se
detallan los posibles EA de los FAE detectables analticamente.
En el estudio del paciente con epilepsia es fundamental descartar alteraciones metablicas; son frecuentes en neonatos y ancianos.
- 39 -
Tabla XI. Efectos adversos de los frmacos antiepilpticos detectables

analticamente y que aconsejan su cambio o retirada
Cifras alarma
FAE ms implicados
Leucopenia < 2.000 mm
CBZ
Neutropenia < 1.000 mm
CBZ
Trombopenia < 100.000 mm
VPA
Hiponatremia sintomtica
CBZ, OXC, ESL
Hepatitis txica. Triple valor normal ez. hepticos
FAE inductores enzimticos
Hipometabolismo seo (Vit. D; Ca; FA)
FAE inductores enzimticos
Las crisis sintomticas agudas ocurren en relacin temporal con un insulto agudo del
SNC, de origen metablico, txico, estructural, infeccioso o debido a una inflamacin.
Pueden presentarse de forma aislada, como crisis recurrentes o como EE (captulo 2.4).
En la tabla XII vemos las recomendaciones de los valores de laboratorio necesarios
para que estas crisis puedan ser definidas como de origen metablico29. NE IV.
Tabla XII. Recomendaciones de valores de laboratorio para la definicin de

crisis sintomticas agudas de origen metablico
Parmetro bioqumico
Valor
Glucosa srica
< 36 mg/dl (2,0 mM) o

> 450 mg/dl / 25 mM asociado a cetoacidosis
Na srico
< 115 mg/dl (< 5 mM)
Ca srico
< 5,0 mg/dl (< 1,2 mM)
Mg srico
< 0,8 mg/dl (< 0,3 mM)
Nitrgeno ureico (BUN)
> 100 mg/dl (> 35,7 mM)
Creatinina
> 10,0 mg/dl (> 884 microM)
Desequilibrio inico agudo

La frecuencia de CE en el desequilibrio inico agudo es mayor en el caso de la hipo/
hipernatremia; hipo/hipercalcemia e hipomagnesemia30 (tabla XIII).
- 40 -
1.3. MTODOS DIAGNSTICOS EN EPILEPSIA
Tabla XIII. Frecuencia de crisis en el desequilibrio agudo inico

Alteracin electroltica
Frecuencia en la
prctica clnica
Frecuencia de crisis
en el desequilibrio agudo
Hiponatremia
+++
++
Hipernatremia
++
++/+
Hipocalcemia
++/+
Hipercalcemia
++
Hipomagnesemia
++
++/+
Hipokalemia
+++
Hiperkalemia
++
Hiponatremia (Na plasmtico < 135 mEq/L): es la alteracin hidroelectroltica

ms frecuente en la prctica clnica (6 % de los pacientes hospitalizados; el 25 %
tiene una hiponatremia severa [Na < 120]), los nios, ancianos y mujeres jvenes son los ms susceptibles.
Las CE aparecen cuando [Na] disminuye rpidamente a 115 mEq/L, habitualmente son TC generalizadas. Hay un incremento gradual del riesgo de
CE al disminuir [Na].
Es un signo de gravedad (50 % de mortalidad).
Las CE son refractarias a los FAE hasta que se corrige el trastorno metablico
subyacente.
La presencia de CE en un paciente con hiponatremia requiere una rpida
correccin de [Na] hasta 120-125 mEq/L.
Hipernatremia ([Na] > 145 mEq/L): mientras la hiponatremia puede causar CE,
la hipernatremia suele ser resultado de una CGTC.
Hipocalcemia ([Ca] en plasma < 5,0 mg/dl): las CE aparecen en el 25 % de los
casos y pueden presentarse como: CGTC, crisis parciales (CP) motoras (20 %),
ausencias atpicas o EE no convulsivos. En la hipercalcemia ([Ca] en plasma
> 14,0 mg/dl), son ms frecuentes las alteraciones del estado mental que las CE.
Hipomagnesemia ([Mg] en plasma < 1,6 mEq/L): las CE suelen aparecer en
neonatos y en adultos con cifras < 0,8 mEq/L.
Glucemia
El cerebro es muy vulnerable a la falta de glucosa debido a su baja concentracin (el
25 % de la plasmtica) y a su elevado metabolismo. La hiperglucemia es mejor tolerada que la hipoglucemia, aunque tambin produce sntomas neurolgicos debido a
sus efectos osmticos. El 7-20 % de los pacientes diabticos puede tener CE. Los FAE,
en esos casos, suelen ser ineficaces.
- 41 -
Hiperglicemia no cetsica (coma hiperosmolar) ([glucosa] > 290 mg/dl; osmolaridad plasmtica > 288 mM/L): el 20-30 % tiene CE (puede ser el primer
sntoma) y suele ocurrir en mayores de 50 aos. Las ms frecuentes son las CP
motoras, es habitual que comiencen como una epilepsia parcial continua. Las
CE cesan tras corregir la hiperglucemia y la osmolaridad31.
Hiperglicemia cetsica ([glucosa] > de 450 mg/dl + cetoacidosis): baja incidencia de CE. La hiperglucemia puede activar un rea epileptgena en un rea
lesional silente o puede provocar una lesin isqumica aguda que ocasione CE.
Hipoglucemia ([glucosa] < de 36 mg/dl): ocasiona CP o CGTC en el 7 % (nocturnas
o a primera hora de la maana). El hipocampo y el lbulo temporal son muy sensibles a la hipoglucemia. Hay que realizar el DD con las manifestaciones autonmicas
de la hipoglucemia. En la hipoglucemia autoinmune hay que pedir a.c. antiinsulina.
Encefalopata urmica (uremia, creatinina)
Hay CE en el 30 % y suelen ser CGTC (tambin CP motoras). No hay correlacin con
la gravedad de la encefalopata.
Fallo heptico (transaminasas, bilirrubina, coagulacin, amonio)
Puede haber CE en el 2-33 % de los pacientes con encefalopata heptica (estadios III
y IV). Las CE ocurren cuando (amonio) > 124 mM/L (25 %).
Determinaciones analticas especficas

Que permitan diagnosticar alteraciones endocrinas
Son: T3, T4, TSH
Tirotoxicosis: < 1 %. Las CE pueden ser CP y CGTC. La correccin de la tirotoxicosis previene las crisis y normaliza el EEG.
Hipotiroidismo: son infrecuentes. El 20 % de los pacientes en coma mixedematoso pueden tener CGTC o CPC o EE no convulsivo. Responden a la terapia sustitutiva.
Tiroiditis de Hashimoto (a.c. antitiroideos: antiTPO, antitiroglobulina; LCR: protenas, bandas oligoclonales): las CE pueden ser CGTC y CP, son independientes
del grado de disfuncin tiroidea.
Que permitan diagnosticar enfermedades autoinmunes
Debemos sospecharlo en aquellos pacientes con:
Epilepsia temporal o extratemporal sin etiologa clara, de inicio en la edad
adulta.
- 42 -
Patologa autoinmune asociada (celiaqua, lupus, sndrome antifosfolipdico 1.;

sndrome de Sjgren, hipotiroidismo primario).
Epilepsia temporal con dficit de memoria superior a la esperada por la localizacin de la epilepsia.
Patologa psiquitrica concomitante desde el inicio de la epilepsia.
Se debe determinar:
Estudio inmunolgico bsico/suero: ANA clase IgG, + 1/160 (IEF), ENA (antiRo, antiLa, antiRNP, antiSM); antihistona; antiDNA + cualquier valor; anticardiolipina; perfil de celiaqua; antitiroideos (antiTG, antiTPO); antiGAD; a.c. onconeuronales (Hu, Ri, CV2, MA2, amfifisina).
Estudio inmunolgico bsico/LCR: bioqumica; BOC; IgG; albmina; antiGAD32; antiAMPA; antiGABA; antiNMDA; antiVGKC; a.c. onconeuronales (Hu, Ri,
CV2, MA2, amfifisina).
En las tablas XIV y XV vemos los principales sndromes paraneoplsicos que se deben
tener en cuenta en caso de sospecha de una encefalitis lmbica33.
Que permitan diagnosticar otras enfermedades
cido lctico: sospecha de enfermedades mitocondriales.
Vitamina B6: sospecha de dficit vitamnico B6.
Serologas vricas y bacterianas: sospecha de enfermedades infecciosas.
Cobre en orina y srico, y ceruloplasmina: en el 6 % de los pacientes con enfermedad de Wilson puede haber CE, generalmente, al inicio del tratamiento
quelante. Responden bien a los FAE.
Porfobilingeno (PBG) y cido aminolevulnico (ALA) en orina: Hay CE en el 3,7 %
de la porfiria aguda intermitente; algunos FAE pueden inducir CE (PB, PHT, CBZ,
VPA, BZD y LTG).
Papel de la prolactina
No existe evidencia de que los niveles de prolactina srica permitan diferenciar entre
CE y trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE)28. NE III.
Determinaciones en orina
Debe contemplarse el estudio bioqumico y la presencia de txicos, si hay sospecha.
Niveles de frmacos antiepilpticos

Su empleo se detalla en el captulo 2.2.
- 43 -
Tabla XIV. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos.

Anticuerpos onconeuronales bien caracterizados
A.c.
Tumor
predominante
SNP
A.c. + en pacientes
Frecuencia en
sin cncer (%)
cncer sin SNP (%)
Hu
SCLC
Encefalomielitis
DCP
Encefalitis lmbica
Epilepsia parcial continua
Encefalitis de tronco
16
CV2
SCLC, timoma
Encefalomielitis
Corea
DCP
Encefalitis lmbica
Amfifisina Mama, SCLC
Stiff-person
Mielopata y mioclonus
Encefalomielitis
Ri
Mama, SCLC
Opsoclonus-mioclonus
Yo
Ovario, mama
DCP
Ma2
Testicular
Encefalitis lmbica
A.c.: anticuerpos onconeuronales; SNP: sndromes neurolgicos paraneoplsicos;

SCLC: cncer de pulmn de clulas pequeas; DCP: degeneracin cerebelosa progresiva.
ELECTROCARDIOGRAMA
Un ECG de 12 canales debe realizarse en nios y en adultos, tanto en la sospecha de
epilepsia como en caso de diagnstico dudoso28. NE IV.
TEST NEUROPSICOLGICOS28
Los dficits neuropsicolgicos se asocian con frecuencia a la epilepsia y/o a su tratamiento. La concienciacin de estos problemas facilita la educacin, la integracin
social y el empleo en los pacientes con epilepsia28. NE IV.
Los test deben realizarse en cualquier edad para evaluar alteraciones cognitivas en
particular en las reas del lenguaje y de la memoria.
Los test neuropsicolgicos estn indicados28: NE IV
- 44 -
Tabla XV. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos.

Anticuerpos onconeuronales bien caracterizados
A.c.
Tumor (%)
SNP
Pleocitosis
en LCR (%)
/sntesis
intratecal
Comentarios
VGKC
SCLC,
Timoma (31)
EL
S. Morvan
CJ like syndrome
41/no
Hombres; trastorno de
conducta del sueo REM;
hiponatremia
CE distnicas faciobraquiales
(50/d; previo a CE
temporales o EL)
NMDA r
Teratoma
ovrico
(9-56)
Encefalitis con
91/s
patologa psiquitrica al
inicio seguido de crisis,
catatonia, distona,
afasia e hipoventilacin
Mujeres.
RM normal en el 45 %
AMPA r
SCLC, mama,
timoma (70)
EL
Psicosis atpica
90/s
Mujeres/agudizacin
frecuente (60 %)
GABAB r SCLC (47)
EL
80/s
Crisis (86 %)
Glicina r
Encefalomielitis
progresiva
Solo un paciente
Pulmn
SCLC: cncer de pulmn de clulas pequeas; EL: encefalitis lmbica.
En nios o adultos con dificultades educacionales o laborales.

Cuando la resonancia magntica (RM) identifica anomalas en regiones cerebrales importantes desde el punto de vista cognitivo.
Cuando un nio o un adulto aqueja problemas de memoria u otros dficits o
declives cognitivos.
TEST GENTICOS16
En los ltimos aos se han detectado las alteraciones genticas de un gran grupo de
epilepsias genticas, tanto parciales como generalizadas.
A da de hoy, los estudios genticos que con mayor frecuencia pueden darse en la
prctica clnica habitual solicitada por un neurlogo o neuropediatra estn resumidos en la tabla XVI.
- 45 -
Tabla XVI. Estudios genticos disponibles en la prctica clnica habitual

Enfermedad
Sustrato gentico
Enfermedad de Vivo
Epilepsia ausencia precoz
Mutacin GLUT1/SLC2A1.
Enfermedad de Lafora
Mutaciones puntuales en el gen de la Laforina (locus 6q24) o

NHLRC1 (locus 6p22.3).
Enfermedad de
Unverricht-Lundborg
Mutaciones puntuales en el gen de la Cistatina-B

(locus 21q22.3).
Epilepsia frontal nocturna

autosmica dominante
Mutaciones puntuales en los genes CHRNA4

(locus 20q13.2-q13.3), CHRNB2 (locus 1q21) y CHRNA2
(locus 8p21).
Esclerosis tuberosa
Mutaciones puntuales en los genes TSC-1 (locus 9p34), TSC-2

(locus 16p13) o translocaciones t (3;12) (p26.3;q23.3) o t
(11q23.3;22q11.1).
MERFF
Mutaciones en genes mitocondriales.
Neurofibromatosis tipo I
Microdeleccin o microduplicacin en el gen de la

neurofibromina (locus 17q11.2).
Sndrome de Angelmann
Delecciones que afectan al cromosoma 15q11.2-q13 o mutaciones

puntuales en el gen de la ubiquitina-protena ligasa E3A.
Sndrome del cromosoma

20 en anillo
Aberracin cromosmica del cromosoma 20 con morfologa

anillada y deleccin de ambas porciones telomricas.
Sndrome del cromosoma

X frgil
Expansin inestable de trinucletidos CGG en el gen FMR1

(locus Xq27.3).
RECOMENDACIONES-PRUEBAS DIAGNSTICAS: LABORATORIO, ELECTROCARDIOGRAMA,

NEUROPSICOLGICAS Y GENTICAS
GRADOS DE
RECOMENDACIN
Las pruebas diagnsticas (analtica bsica y ECG) deben realizarse

inicialmente en todos los pacientes con sospecha de epilepsia.
GE-SEN
La extensin o complejidad de las pruebas diagnsticas, descritas en este

captulo, deben individualizarse para cada paciente.
GE-SEN
No est indicada la repeticin de estudios analticos de rutina durante el

seguimiento de los pacientes con epilepsia, salvo indicacin clnica.
GE-SEN
El test de prolactina no es til para diferenciar la CE de los TPNE.
- 46 -
1.4. MTODOS DIAGNSTICOS EN

EPILEPSIA: NEUROFISIOLOGA
Trinidad Blanco Hernndez
Francisco Javier Lpez-Trigo Pich
M. Jos Aguilar-Amat Prior
Vicente Ivez Mora
INTRODUCCIN. CONCEPTO DE ELECTROENCEFALOGRAMA

El electroencefalograma (EEG) es el mtodo diagnstico que permite la evaluacin de
los potenciales elctricos generados por la actividad cerebral. Se registran mediante
electrodos situados bien sobre la superficie del cuero cabelludo (electrodos no invasivos) o a nivel cerebral profundo (invasivos), tanto en procesos agudos como crnicos,
siendo una prueba repetible, accesible y econmica. Es el mtodo diagnstico ms til
para el estudio de la epilepsia y el ms especfico para estudiar el crtex epileptognico.
El uso apropiado del EEG en el diagnstico de las epilepsias tiene las siguientes
finalidades:
Apoyar el diagnstico de epilepsia en pacientes con clnica sugestiva.
Ayudar a precisar el tipo de crisis y el sndrome epilptico especfico.
Ayudar a identificar posibles precipitantes de las crisis epilpticas.
No debe usarse para excluir el diagnstico de epilepsia cuando la presentacin clnica apoya el diagnstico de paroxismo no epilptico, ni su resultado negativo o
normal debe excluir el diagnostico de epilepsia28. NE III.
La Federacin Internacional de Sociedades de Electroencefalografa y Neurofisiologa
Clnica (1958) desarroll el denominado Sistema Internacional 10-20, que permite
una unificacin en la terminologa y la localizacin de dichos electrodos34,35 (tabla XVII).
Las tcnicas de activacin frecuentes en la prctica clnica habitual (HV, ELI, privacin
de sueo y sueo) aumentan la excitabilidad cortical16,36. NE I.
En casos de la EGI, las tcnicas de activacin especficas (HV y ELI) son superiores
a la reiteracin de EEG basales para la deteccin de descargas epileptiformes interictales (DEI)16 (NE III) y tienen la capacidad de aumentar de forma significativa el
registro de DEI en estas epilepsias36. NE III (tabla XVIII).
- 47 -
Tabla XVII. Recomendaciones tcnicas del electroencefalograma en epilepsia

Recomendaciones tcnicas para un EEG basal
s2EGISTROSDECANALESMNIMOCANALES
s-NIMOELECTRODOSSISTEMA
s-ONTAJESREFERENCIALESYBIPOLARES
s$ISPOSICINLONGITUDINALYTRANSVERSAL
s)MPEDANCIASINFERIORAKOHMS
s&ILTROS 6
s3ENSIBILIDAD"AJAFRECUENCIANO(ZYDEALTAFRECUENCIANO(Z
s6ELOCIDAD MMS
s$URACINMINMNIMAMIN
s2EACTIVIDADOJOSABIERTOSCERRADOS/!/#
Las tcnicas de sugestin se utilizan en casos de sospecha de trastornos paroxsticos no epilpticos o crisis psicgenas, pero pueden conllevar falsos positivos en
algunos casos37. NE III.
MODALIDADES DE REGISTRO ELECTROENCEFALOGRFICO

E INDICACIONES40-42
Los estudios EEG debe tener como finalidad el diagnstico de la epilepsia o los sndromes epilpticos y su complejidad se basa en alcanzar este objetivo (tabla XIX).
PATRONES ELECTROENCEFALOGRFICOS EPILEPTIFORMES INTERICTALES

El gold standard para el diagnstico de la epilepsia es el registro de una crisis clnica con correlato EEG; sin embargo, la presencia de DEI, en un adecuado contexto
clnico, es un marcador electrofisiolgico de epilepsia, as como la deteccin de DEI
en EEG basales sugiere mayor riesgo de recurrencia de una crisis epilptica16. NE II.
Rara vez, el EEG de un individuo normal muestra DEI, y en ese caso la posibilidad de
desarrollar una epilepsia es de entre un 2 % y un 3 %.
Las DEI ms comunes son las puntas, ondas agudas y los complejos punta-onda,
pudiendo ser focales o generalizados (fig. 1).
Determinadas DEI se asocian a crisis y sndromes epilpticos concretos (tabla XX).
Los registros realizados en el transcurso de las primeras 24 horas despus de una
crisis aumentan la probabilidad de detectar DEI16. NE III.
- 48 -
1.4. MTODOS DIAGNSTICOS EN EPILEPSIA: NEUROFISIOLOGA
Tabla XVIII. Maniobras de activacin recomendadas

Recomendaciones tcnicas
Utilidad diagnstica
HV
s$URACINESTNDARMINMIN
post-HV (5 min en sospecha de EGI).
s&RECUENCIAENTRE RPM
s-ANTENER/#
s2EALIZARAMITADOlNALREGISTRO
s#ONTINUARREGISTROALMENOSMIN
despus de acabar HV.
s#ONTRAINDICACIONES
Hemorragia intracraneal reciente.
Enfermedad cardiopulmonar.
Anemia depranoctica.
HTA no controlada.
s%CONAUSENCIAS0/(Z
s4IENEMSVALOR(6DURANTEMIN
que registro continuo de 6 horas.
NE III36.
s%GENERALIZADASSINTOMTICAS3,'
40 % POLenta 2-2,5 Hz.
s%MIOCLNICASBROTESDEPUNTAY
polipunta. No es el mejor mtodo de
activacin (ELI).
s%FOCAL $%)Y#%
s(IPOGLUCEMIA 0/(Z
ELI
s2EALIZARCONLUZAMBIENTALMNIMA
para ver al paciente.
s$ISTANCIADELmASHACMDEL
paciente.
s3ECUENCIADEFRECUENCIASDE
estimulacin (+): 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12,
14, 16, 18, 20, 60, 50, 40, 30 y 25 Hz.
s$URACINTRENESDESCONUNA
frecuencia con intervalos mnimos
de 7 s.
s CON/!TRASS/#
s$URACINAPROXMIN
s2ESPUESTAFOTOMIOGNICAO
fotomioclnica:
0,3 % sanos y 3 % epilpticos.
s2ESPUESTAFOTOPAROXSTICA2&0
30 % de pacientes con
fotosensibilidad.
30 % E. mioclnica juvenil.
18 % E. ausencias de la infancia.
15 % E. generalizadas idiopticas.
3 % E. parciales.
s2ESPUESTAABAJAFRECUENCIA (Z
Enfermedades neurodegenerativas
(epilepsias mioclnicas progresivas).
La combinacin de registro de
sueo tras privacin parcial de sueo
aumenta la rentabilidad diagnstica
entre un 30 % y un 70 %.
Privacin de
sueo
Tareas
cognitivas38,39
Etiopatogenia: hiperexcitabilidad difusa

cortical y subcortical ( gentico).
Clculo matemtico.
Puzles (praxias): 30 min.
Lectura/escritura: 30 min en voz alta y
de redaccin ledo.
Pueden precipitar actividad PO

generalizada; til: DD entre EF y EGI.
Epilepsias reflejas.
HV: hiperventilacin; ELI: estimulacin lumnica intermitente; DEI: descargas epilpticas interictales;
PO: punta-onda; DD: diagnstico diferencial.
- 49 -
Tabla XIX. Modalidades de registro electroencefalogrfico e indicaciones

Modalidades de registro
EEG
Indicaciones
Valor diagnstico
s#ONlRMARDIAGNSTICO
de epilepsia valorando
los eventos paroxsticos
intercrticos y/o crticos.
s$ETERMINARELTIPODE
epilepsia y de sndrome
epilptico en funcin de la
clnica, DEI y crtica.
s6ALORACINPRONSTICADE
recurrencia de crisis.
s5TILIDADENELMANEJO
teraputico y retirada de la
medicacin.
s$IAGNSTICOYVALORACINDE
la respuesta al tratamiento
en EE.
s0OSIBILIDADDEDETECTAR
actividad intercrtica en el 50 %
de pacientes con epilepsia.
s2IESGODERECURRENCIAALOS
2 aos: del 27 % si EEG
normal; del 37 % si existen
anomalas no epileptiformes;
y del 58 % si existe actividad
epileptiforme intercrtica.
s%%'SERIADOSSENSIBILIDAD
diagnstica entre el 69 y el
77 %.
s4RASUNTERCER%%'NORMAL
es poco probable que los
EEG-rutina adicionales sean
de utilidad.
EEG DE RUTINA O DE CORTA

DURACIN
Registro de 20-30 min, en
vigilia asociada a maniobras de
activacin.
Fotoestimulacin: Valoracin
de respuesta fotoparoxstica.
Condiciones ms provocativas:
s%STIMULACINBINOCULAR
monocular.
s&RECUENCIASMS
estimuladoras: 15-25 Hz.
(+) en el momento de cerrar
los ojos > OC > OA.
EEG DE DURACIN
INTERMEDIA:
EEG sueo y vigilia
EEG con polisomnografa (EEG s6ALORACINDEPACIENTESCON s,ACOMBINACINDEREGISTRO
+ movimientos oculares + ECG sospecha de epilepsia con
EEG en vigilia y sueo mejora
+ EMG + respiracin torcica).
EEG de rutina seriados dentro
la rentabilidad diagnstica
de la normalidad.
hasta un 80 %.
s3IESTAVIGILIA HORASDE
s6ALORACINDIAGNSTICAY
s,OIDEALESREGISTRODESUEO
sueo, con o sin privacin
control evolutivo en paciente
espontneo.
previa de sueo).
con epilepsia durante la
s,ACOMPLEMENTACINDE
s.OCTURNODURACINMEDIADE
infancia.
registros EEG basales con
8 horas).
s-ANEJOTERAPUTICOYRETIRADA
EEG de sueo aumenta
de medicacin.
de forma significativa la
s%PILEPSIASCONPATRN%%'
sensibilidad del EEG para la
tpico en sueo: EPOCS,
deteccin de DEI40. NE IV.
EPBI-R, SLK, S. West. ENADLF.
EEG DE DURACIN
PROLONGADA
EEG continuo durante varios
das
1. Registros ambulatorios:
s2EGISTRODOMICILIARIO
permitiendo las tareas
habituales del paciente.
1. Estudio de pacientes con

epilepsia farmacorresistente y
confirmacin del diagnstico
de epilepsia frente a otros
trastornos paroxsticos de
origen no epilptico.
- 50 -
s0ERMITEENTRE
pacientes con sospecha de
epilepsia farmacorresistente
cuyas crisis no son de origen
epilptico.
s-EJORADELCONTROLDELAS
crisis en el 60-70% de casos
tras el diagnstico correcto.
EEG
Indicaciones
2. Cuantificacin de la crisis
y valoracin de la severidad
clnica.
3. Tipificacin clnica y EEG
de las crisis en pacientes con
respuesta parcial o nula al
2. MVEEG prolongado (gold
tratamiento.
standard)
4. Evaluacin prequirrgica
s6ENTAJASREGISTROSUPERVISADO
para ciruga de la epilepsia.
por tcnicos, posibilidad de
modificacin del tratamiento
habitual, exploracin clnica
durante las crisis.
s)NCONVENIENTESDEMAYORES
artefactos, menor proporcin
de registro interpretable, nula
valoracin clnica en caso de
crisis.
Valor diagnstico
s-TODODIAGNSTICOTILEN
la determinacin de la zona
epileptgena y de inicio
de las crisis en pacientes
candidatos para ciruga de la
epilepsia16,28. NE I.
sTILCOMOINSTRUMENTO
diagnstico en pacientes
con trastornos paroxsticos
intermitentes difciles de
registrar y en casos con
alta sospecha clnica de
epileptogenicidad en
la que no se evidencia
actividad crtica o intercrtica
con los registros EEG
convencionales16,28. NE II.
OTROS POSIBLES ESTUDIOS

EEG PARA LA CIRUGA DE LA
EPILEPSIA
1. Registros con electrodos
invasivos (tiras, mantas
subdurales) y/o semiinvasivos
(electrodos epidurales,
foramen oval):
1.1. Electrodos profundos
Especialmente ELT:
s4RAYECTORIADESDECARALATERAL
a estructuras mesiales: para
distinguir origen mesial o
temporal lateral de las crisis.
s4RAYECTORIADESDELAREGIN
occipital hasta estructuras
mesiales: para distinguir
patrones de extensin
parieto-occipitales.
1.2. Manta o tiras subdurales
de electrodos
sREASFRONTALESMESIALES
frontobasales y parietales.
sREASTEMPORALESBASALES
mesiales y laterales.
1.3. Electrodos del foramen oval
Estudio de la circunvolucin
parahipocampal y epilepsia
extratemporal para valorar
extensin al lbulo temporal.
En pacientes candidatos para

ciruga de la epilepsia si existe:
s(IPTESISCLARASOBREUNA
posible zona epileptognica y
si dicha hiptesis puede ser
probada con la utilizacin de
dichos electrodos.
s5NAZONAEPILEPTOGNICA
potencialmente resecable.
s2IESGOBAJODE
complicaciones frente a los
beneficios esperables con
su uso.
- 51 -
s0ERMITENDISTINGUIREPILEPSIA
del lbulo temporal de origen
unilateral o bilateral en el
77 % de los casos.
s,APRESENCIADE$%)ENEL
lbulo contralateral reduce la
posibilidad de quedar exento
de crisis tras la ciruga.
s0OSIBILITANDIFERENCIAR
un origen temporal o
extratemporal de las crisis
(especialmente entre
temporal mesial y frontal
ipsilateral).
s6ALORACINDEPACIENTESCON
zonas epileptgenas en
ambos hemisferios, aunque
en estos casos el beneficio
con la ciruga es menor.
EEG
Indicaciones
Valor diagnstico
2. Electrocorticografa
s$ETERMINARELGRADODE
reseccin sobre todo en
epilepsia del lbulo temporal.
s-APEODEREASELOCUENTES
prximas a la zona de
reseccin.
La utilidad de reseccin de
reas con DEI no est bien
estudiada, ya que dicha zona
suele ser tpicamente mucho
ms extensa que la zona de
inicio de las crisis.
ECG: electrocardiograma; EMG: electromiograma; ELT: epilepsia del lbulo temporal; EPOCS: epilepsia
con punta-onda continua durante el sueo; ENADLF: epilepsia nocturna autosmica dominante del lbulo
frontal; EPBI-R: epilepsia parcial benigna de la infancia -rolndica-; SLK: sndrome de Landau-Kleffner.
Figura 1. Distintos
tipos de grafoelementos
epileptiformes en EEG.
El consumo de FAE disminuye la probabilidad de detectar DEI16. NE IV.

Cuando el EEG de rutina no muestra DEI, la privacin de sueo aumenta de manera
significativa la oportunidad de recoger DEI, especialmente en la EGI37. NE III.
Las DEI en el adulto son ms frecuentes en las epilepsias temporales que en las
epilepsias extratemporales43. NE IV.
- 52 -
Tabla XX. Anomalas electroencefalogrficas asociadas a sndromes epilpticos

EEG
Tipo de crisis clnicas
Sndrome epilptico
PO a 3 Hz
Ausencias tpicas
E. ausencias de la infancia
E. ausencias juvenil
E. con ausencias mioclnicas
E. mioclnico-atnica
E. sintomtica del lbulo frontal con
ausencias
POL a 2Hz
Ausencias atpicas
Sndrome de Lennox-Gastaut (SLG)

E. mioclnica severa
E. parcial atpica de la infancia (Aicardi)
POR > 3Hz
Crisis mioclnica
Crisis clnicas
E mioclnica benigna lactancia

E. mioclnica severa
E. mioclnico-atnica
E. mioclnica juvenil
E. mioclnica sintomtica
PP y PPO
Crisis mioclnicas
Crisis tnicas
E. mioclnicas
E. con CGTC
SLG (sueo)
Brote supresin
Espasmo tnico
Encefalopatas mioclnicas neonatales

(Aicardi y Ohtahara)
Sndrome hipxixo-isqumico neonatal
severo
Hipsarritmia
Espasmo infantil
Sndrome de West
PO: punta-onda; POL: punta-onda lenta; POR: punta-onda rpida; PP: polipunta; PPO: polipunta-onda.
Existen variantes agudas fisiolgicas en el EEG (tabla XXI) que deben diferenciarse de
las DEI para evitar la interpretacin errnea del registro EEG y la conclusin equvoca
de diagnstico de epilepsia.
EL PAPEL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN LA CLASIFICACIN DEL

TIPO DE EPILEPSIA Y SNDROMES EPILPTICOS28,44
Principalmente, la realizacin del EEG tiene las siguientes indicaciones:
Tipificacin de los eventos paroxsticos y su relacin con las crisis epilpticas.
Clasificacin del tipo de epilepsia y sndromes epilpticos.
El EEG intercrtico ayuda a la diferenciacin entre epilepsias parciales (DEI focales) y generalizadas (DEI bilaterales); sin embargo, ambos trastornos pueden
- 53 -
- 54 -
10 s
Variante
psicomotora
Duracin
Caractersticas
y sinnimos
0,5-2 s
Adultos
Despertar.
Fase I
-ONOFSICAS
Temporal
6-12
Puntas
SREDA: descargas rtmicas subclnicas del adulto.
Adultos jvenes
Edad
2TMICAS
-ORFOLOGA
Despertar.
Fase I sueo NREM
Temporal
Localizacin
Nivel de
conciencia
4-7
Frecuencia (Hz)
Actividad rtmica
theta temporal
durante
somnolencia
Descargas benignas
transitorias durante
el sueo (BETS)
Descargas aisladas
Adultos
Vigilia relajada.
Fase I-II
!MPLITUD6
Duracin < 50 ms
Mx. frontal
Espordicas
Puntas agudas
pequeas
Fase I
$IFSICAS
Generalizadas
5-7
Puntas y
ondas a 6 Hz
Pueden ser
independientes
complejos de
14 y de 6 Hz
<1s
Puntas y ondas
fantasma.
Mximas a nivel
occipital o frontal
<1s
Adolescentes, adultos Adolescentes,

adultos
Despertar.
Fase I-II
-ONOFSICAS
Temporal
posterolateral
14 y 6
Puntas positivas
14-6 Hz
Tabla XXI. Descargas epilpticas interictales variantes de la normalidad
Descargas EEG
rtmicas
subclnicas del
adulto
40-80 s
Ancianos
Despertar.
Fase I. HV
)NICIOYlNAL
brusco
Generalizadas
5-6
SREDA
solaparse, siendo difciles de reconocer tanto desde el punto de vista clnico

como electrogrfico. En este sentido, las DEI focales pueden aparecer como
descargas sncronas bilaterales y las DEI generalizadas pueden tener una expresin parcial (mxima en regiones frontales con cambios en la lateralizacin).
Evaluacin pronstica.
Valoracin del EE.
EL ELECTROENCEFALOGRAMA EN LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO

El rol del EEG en el seguimiento del tratamiento con FAE es incierto.
Existe una clara correlacin entre el control clnico y la desaparicin de las DEI en las
ausencias tpicas42. NE IV. Para otro tipo de epilepsias, esta relacin no es tan evidente.
EL ELECTROENCEFALOGRAMA EN EL ESTADO EPILPTICO (captulo 2.4)

Es esencial para el correcto diagnstico y manejo del EE, sobre todo en los EE
no convulsivos, y permite el diagnstico diferencial con pseudoestatus, donde
el EEG ser normal42.
La MVEEG ayuda en el control y el seguimiento del tratamiento y aporta informacin pronstica, ya que la persistencia de crisis electrogrficas y/o actividades peridicas se asocia a un mal pronstico42.
La MVEEG en situaciones de estatus epilptico, sobre todo por encima de los 60
minutos de duracin, sirve para comprobar la efectividad del tratamiento y para
identificar crisis epilpticas subclnicas y EE sutiles16. NE III.
ELECTROENCEFALOGRAMA URGENTE42
Se debe realizar en las siguientes situaciones:
Estados confusionales.
Sospecha de estado de mal no convulsivo.
Coma de origen desconocido.
Crisis postraumticas agudas.
- 55 -
Figura 2.
Algoritmo diagnstico
EEG-epilepsia37.
RECOMENDACIONES - MTODOS DIAGNSTICOS: ELECTROENCEFALOGRAMA,

MONITORIZACIN VDEO-ENCEFALOGRFICA
Los registros EEG deben ser realizados por personal tcnico entrenado e
interpretados por personal cualificado.
GRADOS DE
RECOMENDACIN
GE-SEN
El EEG solo debe realizarse para el apoyo diagnstico de epilepsia en

nios y adultos.
El EEG de rutina debe tener una duracin mnima de 25-35 minutos y

tcnicas de activacin bsicas: a) ojos abiertos y cerrados; b) HV; y c) ELI.
No est recomendado por la baja rentabilidad diagnstica realizar ms

de tres EEG de rutina en bsqueda de DEI.
Siempre debe realizarse HV ante la sospecha de crisis de ausencias, al

ser el mtodo diagnstico neurofisiolgico ms rentable.
- 56 -
Es recomendable la realizacin de EEG postcrticos, dada su mayor

rentabilidad diagnstica.
El EEG en privacin de sueo debe incluir un periodo de vigilia y otro de

sueo espontneo de al menos 40 minutos.
GE-SEN
Debe realizarse EEG en privacin de sueo ante la sospecha de EGI en

la que no se haya podido detectar DEI en dos registros de rutina.
GE-SEN
Est indicado realizar EEG de sueo en los siguientes sndromes epilpticos:

s. West, EPBI-R, SLK, ENADLF y epilepsias que cursan con punta-onda
continua durante el sueo, si el EEG estndar no ha sido diagnosticado.
GE-SEN
La MVEEG es un mtodo diagnstico altamente recomendable en

pacientes con trastornos paroxsticos intermitentes difciles de registrar,
as como en los casos en los que el diagnstico de epilepsia es dudoso,
o en los que, existiendo alta sospecha de epileptogenicidad, no se
encuentra evidencia de actividad crtica o intercrtica con el EEG basal.
La MVEEG es el mtodo diagnstico recomendable en los protocolos de

estudio prequirrgico de la epilepsia como mtodo de localizacin del
rea epileptognica.
El EEG continuo es un mtodo recomendable en el seguimiento de los

EE, sobre todo cuando superan los 60 minutos de duracin.
GE-SEN
Las tcnicas bsicas de induccin de actividad epileptognica, incluyendo

la HV, la ELI, la privacin de sueo y el sueo deben formar parte de
toda MVEEG.
GE-SEN
Las tcnicas de sugestin durante la MVEEG pueden utilizarse en casos

de sospecha de TPNE o crisis psicgenas, aunque debe tenerse en
cuenta la posibilidad de falsos positivos.
La MVEEG en sueo es el mtodo diagnstico recomendado en el

caso de sospecha de eventos no epilpticos que simulan CE nocturnas
(despertares paroxsticos, trastornos del sueo, parasomnias o trastornos
de conducta violenta durante el sueo).
El equipo responsable de la evaluacin prequirrgica debe decidir de

manera multidisplinar la indicacin del registro con electrodos invasivos
en cada caso individual.
GE-SEN
- 57 -
1.5. MTODOS DIAGNSTICOS EN

EPILEPSIA: NEUROIMAGEN
Juan lvarez-Linera Prado
Nuria Bargall Alabart
Xavier Setoain Perego
INTRODUCCIN
Los estudios de neuroimagen proporcionan informacin de las posibles anomalas
estructurales y funcionales (metabolismo, alteracin del flujo cerebral) relacionadas con el foco epileptognico y tambin de la posible etiologa subyacente de las CE.
La RM se ha incorporado en el concepto usado por la ILAE para definir las etologas de la
epilepsia (etiologa estructural), y una propuesta reciente a la Comisin de Clasificacin de
la ILAE (2010) ha sugerido que la etiologa estructural debe separarse del grupo de etiologa metablico y ha de quedar definida como anomalas positivas de neuroimagen sugerentes de etiologa especfica y/o con el apoyo del estudio histolgico45 (captulo 1.1).
Debe considerarse la posibilidad de que exista una lesin estructural en la mayora de los
enfermos con epilepsia, excepto cuando los datos de la historia clnica, la exploracin y
el EEG apoyan de forma inequvoca el diagnstico de EGI o focal benigna de la infancia46.
Los estudios epidemiolgicos indican que las lesiones responsables para las CE se
encuentran en el 20-25 % de los estudios de RM de pacientes con sndromes epilpticos no genticos. Ms del 90 % de pacientes con ER que reciben tratamiento
quirrgico presentan anomalas en RM45.
En la literatura mdica no hay estudios de neuroimagen randomizados, por lo que
son bajos los niveles de evidencia. Encontramos estudios comparativos de neuroimagen con otras tcnicas que se consideran de referencia, como los estudios de
EEG, combinaciones de varios test o la ciruga Por tanto, las recomendaciones de
este captulo se basarn en NE III y IV.
Aunque la informacin obtenida con la RM estructural es esencial para la evaluacin
de pacientes con ER, en aquellos casos en que no se detecten anomalas estructurales, sean dudosos o discordantes con otras pruebas clnicas, los estudios funcionales
pueden contribuir a localizar el foco epileptognico y, por tanto, tambin tienen un
papel importante en la evaluacin prequirrgica de los pacientes con ER.
- 58 -
1.5. MTODOS DIAGNSTICOS EN EPILEPSIA: NEUROIMAGEN
NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL
Diferentes estudios muestran que el porcentaje de alteraciones que se encuentran
cuando se realiza una RM cerebral adecuada para el estudio de epilepsia aumenta significativamente (del 49 % al 71 %), y adems este porcentaje es an mayor si la interpretacin de la imagen la realiza un experto en epilepsia; se han llegado a encontrar lesiones hasta en el 85 % de los estudios previamente considerados normales47-49. NE III.
El campo magntico mnimo recomendable del escner de RM debe ser de 1,5T,
aunque los imanes de 3T detectan ms lesiones en pacientes epilpticos (hasta el
40 % en caso de RM de 1,5T negativa), especialmente en el estudio de displasias
corticales focales (DCF), pero hace falta ms experiencia para definir su papel como
alternativa a los imanes de 1,5T50. NE IV.
En la tabla XXII se especifica el protocolo bsico de RM cerebral en el estudio de la
epilepsia47-49.
Tabla XXII. Protocolo bsico de resonancia magntica cerebral en epilepsia

Localizadores
s,OCALIZADORSAGITALCONSECUENCIARPIDA S
Bloque 3D-T1
s!DQUISICIN$ '%EN4CONCORTESDEMMYVXELISOTRPICOPUEDEHACERSECONMATRIZDE
256 x 224 en FOV de 250 mm). Plano axial u (opcionalmente) en coronal o sagital (7-8 min).
Cortes axiales EPI-GE o GE
s#ORTESOBLICUOSENLADIRECCINDELHIPOCAMPODETODOELCEREBROCON MMDEESPESORE
intervalo de 1 mm. Matriz de 256 x 192 en FOV de 240 mm (EPI: 30 s; GE: 3 min).
Cortes coronales T2
s#ORTESOBLICUOSPERPENDICULARESALHIPOCAMPODEMMDEESPESORY MMDEINTERVALO
Matriz de 512 x 512 (puede hacerse con matriz de 512 x 256 e interpolacin a 512 x 512)
en FOV de 22-24, abarcando todo el cerebro (6-8 min).
Cortes coronales FLAIR
s#ORTESENLAMISMALOCALIZACINQUELOS4CONMATRIZDEXEN&/6DE MIN
Opcional
Si la clnica no es tpica de epilepsia temporal, conviene aadir cortes axiales con tcnica FLAIR
y datos similares a la adquisicin coronal. Cuando hay datos de epilepsia extratemporal, se
recomienda aadir adems cortes axiales T2.
- 59 -
Indicaciones de estudios de neuroimagen estructural51-57

En las tablas XXIII-XXVIII, se especifican los criterios de estudio de neuroimagen para la
evaluacin de distintas situaciones clnicas y basadas en los criterios apropiados de estudio por neuroimagen de las CE y de la epilepsia del Colegio Americano de Radiologa51 (ACR), en las recomendaciones de la Comisin para Neuroimagen de la ILAE52,53,
y de los Subcomits de Estndares de Calidad de Neuroimagen en Epilepsia de la
Academia Americana de Neurologa y Sociedad Americana de Epilepsia (AAN-AES)54,55.
Tabla XXIII. Recomendaciones de la ACR en diferentes situaciones clnicas

Situacin
clnica
RM sin
RM con
TC sin
contraste contraste contraste
TC con
contraste
PET-FDG
SPECT
RMf
Crisis
refractarias
Crisis
de inicio
< 40 aos
Crisis
de inicio
> 40 aos
Crisis de
inicio con
dficit
neurolgico
Puntuaciones:
s HABITUALMENTEINAPROPIADO
s PUEDESERAPROPIADO
s HABITUALMENTEAPROPIADO
Tabla XXIV. Recomendaciones de la ILAE para realizar una resonancia magntica

s$IAGNSTICODECRISISFOCALESPORLACLNICAO%%'
s$IAGNSTICODEEPILEPSIACON#%GENERALIZADASSINDIAGNSTICODE%') OINCLASIlCABLES
s#UANDOEXISTENALTERACIONESFOCALESENLAEXPLORACINNEUROLGICAONEUROPSICOLGICA
s%NEPILEPSIAREFRACTARIA
s%NEPILEPSIASPREVIAMENTECONTROLADASENLASQUEAPARECENCRISISINCONTROLABLES
s#UANDOHAYCAMBIOSENELPATRNDELAS#%
- 60 -
Tabla XXV. Cundo realizar una tomografa computerizada cerebral

s0RIMERA#%YSOSPECHADELESININTRACRANEALQUEPUEDAREQUERIRTRATAMIENTOURGENTE
s%NFERMOSCONEPILEPSIACRNICAYLESIONESDETECTADASMEDIANTE2-ENLASCUALESSEANECESARIO
determinar si existe calcio, sangrado agudo o participacin sea.
s%NPACIENTESPORTADORESDEMARCAPASOSDISPOSITIVOSDEESTIMULACINELCTRICACEREBRAL
aparatos de ventilacin y catteres con material ferromagntico.
Tabla XXVI. Recomendaciones de la AAN para realizar un estudio de imagen

cerebral urgente en pacientes con una primera crisis epilptica (TC/RM)
s#RISISDEINICIOFOCAL
s0ACIENTESMAYORESDEAOS
s$lCITFOCALNUEVO
s!LTERACINPROLONGADADELESTADOMENTAL
s&IEBRE
s4RAUMACRANEALRECIENTE
s#EFALEAPERSISTENTE
s!NTECEDENTESDECNCER
s4RATAMIENTOCONANTICOAGULANTES
s3OSPECHADEINMUNOSUPRESIN
Tabla XXVII. Recomendaciones de la AAN para realizar un estudio de imagen

cerebral urgente en pacientes con epilepsia conocida (TC/RM)
Se realiza de forma similar a como se indica en la tabla V y adems:
s#AMBIOENLASEMIOLOGA
s#AMBIOENLADURACINDELAS#%
s-AYORFRECUENCIADELAS#%
s%STADOPOSTCRTICOPROLONGADO
Tabla XXVIII. Recomendaciones de la ACR en epilepsia peditrica

s,AIMAGENESTRUCTURALPREFERENTEMENTELA2-ESTINDICADASIEMPREQUELAS#%SEACOMPAEN
de patologa neurolgica o de otros factores de riesgo.
s,ASCONVULSIONESFEBRILES#& SIMPLESNOREQUIERENESTUDIODEIMAGENSALVOQUESESOSPECHE
infeccin o trauma.
s,AS#%ENRELACINCONTRAUMAAGUDODEBENEVALUARSEINICIALMENTECON4#AUNQUELAS
lesiones tardas se evalan mejor con RM.
En caso de las CE que no responden adecuadamente al tratamiento, debe realizarse una RM
que puede acompaarse de una imagen funcional (SPECT o PET).
- 61 -
Los estudios por neuroimagen no estn recomendados en los pacientes con: EGI
(ausencias tpicas infantiles, epilepsia mioclnica juvenil); en las epilepsias parciales
benignas de la infancia (centrotemporal o rolndica y occipital); convulsiones febriles tpicas o constancia de etiologa txico-metablica.
Aunque la RM es, en general, la prueba ms recomendada por las distintas sociedades cientficas, la TC puede ser la tcnica de eleccin en el paciente con sintomatologa aguda cerebral que cursa con CE, y puede precisar tratamiento urgente (traumatismos craneoenceflicos, sangrado agudo, tumores, inmunosuprimidos, cncer conocido, fiebre o cefalea persistente, estado mental alterado)55, o cuando la realizacin
de una RM est contraindicada: pacientes portadores de marcapasos cardiacos, clips
quirrgicos no compatibles, implantes cocleares, primer trimestre de gestacin, etc.
La RM con contraste para magntico i.v. es til en casos de adultos con CE de reciente aparicin para valorar patologas neoplsicas, inflamatorias o infecciosas.
NEUROIMAGEN FUNCIONAL
Estudios de resonancia magntica funcional (RMf)
La RMf es de gran utilidad y est indicada en los casos en los que es necesario realizar
ciruga de la epilepsia58. As pues, delante de una reseccin tumoral, la RMf nos ayudar
a reconocer si existen reas primarias involucradas y si hay riesgo de secuelas postquirrgicas. En una revisin de la utilidad de los estudios de neuroimagen funcional en
la planificacin quirrgica, los autores concluyen que, en los pacientes candidatos a
ciruga de la epilepsia, los estudios de RMf fueron determinantes para la viabilidad de la
reseccin quirrgica en un 70 % de los pacientes, ayudaron a la planificacin quirrgica
en un 43 % de los casos y en un 52 % fueron decisivos para seleccionar a los pacientes
que requeran un estudio de mapeo funcional invasivo durante la ciruga59. NE III.
Existen varios estudios que demuestran que los estudios de RMf para la lateralizacin del lenguaje pueden sustituir al test de Wada60.
TOMOGRAFA POR EMISIN DE FOTN SIMPLE (SPECT) Y SISCOM

La SPECT detecta el flujo sanguneo cerebral a travs de agentes especficos y est
indicado para apoyar la localizacin del foco epileptognico, cuando se realiza en
el periodo ictal o postictal y se compara con la SPECT interictal. En la SPECT ictal, la
inyeccin del trazador se lleva a cabo durante la CE y las imgenes gammagrficas
pueden adquirirse hasta dos horas despus, una vez terminada la CE61. La informacin obtenida se incluye dentro de la valoracin prequirrgica (tabla XXIX).
- 62 -
Tabla XXIX. Indicaciones de SPECT ictal y SISCOM

s%PILEPSIAEXTRATEMPORALNEOCORTICAL
s%PILEPSIAPARCIALNOLESIONAL
s%PILEPSIATEMPORALBILATERAL
s$ISCORDANCIAENTREEXPLORACIONES-6%%'2-
s%PILEPSIALESIONALEXTENSAMULTILOBAROBILATERALDISPLASIASCORTICALESSNDROMESNEUROCUTNEOS
s2EAPARICINDE#%ENPACIENTESPREVIAMENTEOPERADOSQUEPRESENTANLESIONESRESIDUALESNO
localizadoras.
s0REVIAMENTEALACOLOCACINDEELECTRODOSSUBDURALESPARAREDUCIRLAEXTENSINDELREAA
cubrir y evitar morbilidad.
Un metaanlisis (MA) concluy que la capacidad para localizar la regin epileptognica del SPECT ictal es superior al 90 % en pacientes con CE del lbulo temporal y
su rentabilidad diagnstica desciende en las CE extratemporales62. NE III.
El SISCOM (substraction ictal SPECT co-registered to MRI) consiste en el corregistro
entre la imagen estructural de RM y la imagen de sustraccin entre la SPECT interictal y el ictal (con solo los cambios positivos de perfusin a favor del SPECT ictal). La
adquisicin de la SPECT no vara del protocolo habitual, mientras que la RM debe ser
de alta resolucin con una adquisicin 3D gradiente eco potenciada en T1, con grosor de corte inferior a 2 mm, aporta resolucin anatmica a la imagen de la SPECT y
aumenta la sensibilidad y la especificidad de la SPECT y de la RM63. NE IV.
Tomografa por emisin de positrones (PET)

La PET con deoxiglucosa marcada con flor 18 (18F-FDG) permite nicamente el estudio interictal del paciente, demostrando una hipocaptacin (rea hipometablica)
por una disfuncin cerebral en la regin epileptgena. Su sensibilidad diagnstica
en la epilepsia del lbulo temporal es del 86 % y del 67 % en la extratemporal64.
La PET interictal con 18F-FDG y la SPECT ictal tienen una capacidad diagnstica similar
en la epilepsia del lbulo temporal. Como la PET no requiere de ingreso hospitalario,
MVEEG ni retirada de la medicacin, como ocurre en el SPECT ictal, la PET es la exploracin de imagen funcional ms aconsejable en la epilepsia del lbulo temporal.
En la epilepsia extratemporal, especialmente en la no lesional, la rentabilidad diagnstica de la PET es inferior a la de la SPECT ictal, por lo que la SPECT parece la exploracin funcional ms aconsejable. Sin embargo, la realizacin de ambas tcnicas
en la epilepsia extratemporal no lesional es recomendable, ya que juntas pueden
apoyar y redefinir el rea de colocacin de electrodos (tabla XXX).
- 63 -
Tabla XXX. Indicaciones de la tomografa por emisin de positrones en epilepsia

s%PILEPSIANOLESIONAL2-NORMAL
s%PILEPSIAMULTIFOCALENEL%%'DONDELA0%4PUEDEGUIARLOSELECTRODOSINTRACRANEALESO
desestimar la intervencin quirrgica.
s#ANDIDATOSAHEMISFERECTOMAPORLESIONESCEREBRALESEXTENSASPARAASEGURARLAINTEGRIDADDEL
hemisferio contralateral.
s0ROBABLEUTILIDADENOTROSSNDROMESEPILPTICOS
- Espasmos infantiles.
- Sturge-Weber.
- Lennox-Gastaut.
- Encefalitis de Rasmussen.
Los estudios de la PET deben realizarse en centros cualificados. Es recomendable

la colaboracin de todos los especialistas de imagen y es sumamente valioso reinterpretar los estudios de RM con posterioridad a la realizacin de la PET fusionada
con la RM65.
RECOMENDACIONES - ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
GRADOS DE
RECOMENDACIN
La RM es la prueba de imagen de eleccin en general con protocolo

especfico de epilepsia, aunque la TC es utilizada en situaciones de
urgencia, como complemento a la RM o cuando no es posible realizar RM.
Los estudios de RMf estn indicados en casos especficos y previos a la

ciruga de la epilepsia, generalmente, para la localizacin del hemisferio
dominante para el lenguaje.
Los estudios mediante SPECT y PET se deben utilizar en pacientes

con ER, cuando los estudios de neuroimagen estructural no sean
concluyentes y previos a la realizacin de registros invasivos.
La integracin de los especialistas de imagen en el equipo de epilepsia

es fundamental para aumentar el rendimiento diagnstico de estas
tcnicas y con impacto en el pronstico del paciente.
- 64 -
GE-SEN
ANEXO
Recomendaciones de pruebas de imagen en diferentes contextos clnicos
Adaptado de los criterios de la ACR (revisiones de 2009 y 2012) (ACR Appropriateness Criteria).
Puntuaciones:
1-3: habitualmente inapropiado.
4-6: puede ser apropiado.
7-9: habitualmente apropiado.
Epilepsia refractaria: candidato quirrgico

Prueba de imagen
Puntuacin
Comentarios
RM sin contraste
RM con contraste
Sospecha de tumor o infeccin
PET-FDG
Planificacin quirrgica
SPECT
Confirmacin de localizacin
RMf
Planificacin quirrgica
TC sin contraste
TC con contraste
Crisis de inicio no relacionada con trauma > 18 aos

Prueba de imagen
Puntuacin
Comentarios
RM sin contraste
En situacin de emergencia, la TC puede ser la

indicacin de eleccin
RM con contraste
Sospecha de tumor o infeccin
PET-FDG
SPECT
RMf
TC sin contraste
TC con contraste
- 65 -
Crisis de inicio no relacionada con trauma. Dficit neurolgico focal

Prueba de imagen
Puntuacin
Comentarios
RM sin contraste
En caso de contraindicacin de contraste (gadolinio)
RM con contraste
En situacin de emergencia, la TC puede ser la

indicacin de eleccin
PET-FDG
SPECT
RMf
TC sin contraste
TC con contraste
Crisis epilptica de inicio asociada a traumatismo agudo

Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
RMf
TC sin contraste
TC con contraste
Comentarios
Crisis epilptica de inicio asociada a traumatismo antiguo

Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
RMf
TC sin contraste
TC con contraste
Comentarios
- 66 -
Crisis neonatales
Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
TC sin contraste
TC con contraste
Ecografa T-F
Comentarios
Especialmente en EHI y MCD
Crisis febriles
Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
TC sin contraste
TC con contraste
Comentarios
Principalmente en crisis febriles complejas
Crisis epilpticas postraumticas (< 18 aos)

Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
TC sin contraste
TC con contraste
Ecografa T-F
Comentarios
Deteccin de restos hemticos y/o gliosis no
visible en TC
- 67 -
Crisis parciales
Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
TC sin contraste
TC con contraste
Ecografa T-F
Comentarios
En crisis recurrentes
En caso de contraindicacin de RM
Crisis febriles
Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
TC sin contraste
TC con contraste
Comentarios
Crisis generalizadas de inicio sin otra alteracin neurolgica (< 18 aos)

Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
TC sin contraste
TC con contraste
Ecografa T-F
Comentarios
- 68 -
Crisis generalizadas de inicio con alteracin neurolgica asociada (< 18 aos)

Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
TC sin contraste
TC con contraste
Ecografa T-F
Comentarios
Sospecha de tumor o infeccin/inflamacin
Epilepsia refractaria
Prueba de imagen
Puntuacin
RM sin contraste
RM con contraste
PET-FDG
SPECT
TC sin contraste
TC con contraste
Ecografa T-F
Comentarios
Sospecha de tumor o infeccin/inflamacin
- 69 -
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- 72 -
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO DE
LAS CRISIS EPILPTICAS
Y DE LA EPILEPSIA.
TRATAMIENTO EN
SITUACIONES DE URGENCIA
COORDINADOR
Juan M. Mercad Cerd
2.1. PRINCIPIOS FARMACOLGICOS

DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO
Jos Luis Herranz Fernndez
M. Isabel Forcadas Berdusn
INTRODUCCIN
El tratamiento farmacolgico de las crisis epilpticas (CE) y de la epilepsia se fundamenta en los principios farmacolgicos que engloban los mecanismos de accin y
farmacocintica de los frmacos antiepilpticos (FAE) y las interacciones entre ellos.
Constituyen la base terica de la eleccin de los FAE adecuados, segn el tipo de CE,
sndromes epilpticos, caractersticas demogrficas y comorbilidad de los pacientes.
Las evidencias cientficas extradas a travs del mtodo de elaboracin de las guas
de prctica clnica (GPC) proporcionan las recomendaciones pertinentes en estas
situaciones y se recogen en sus apartados correspondientes.
MECANISMOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS1-3

Independientemente de la etiologa concreta, la epileptognesis tiene siempre tres
elementos comunes: 1) la capacidad de determinadas neuronas de experimentar
cambios paroxsticos de despolarizacin (paroxysmal depolarization shifts, PDS);
2) la disminucin del tono inhibidor gabrgico, que ocasiona una desinhibicin; y 3) el
incremento del tono excitador glutamrgico.
En el inicio de la descarga paroxstica intervienen los canales de sodio dependientes
de voltaje y los receptores glutamrgicos NMDA y kainato. La descarga se sincroniza
y se mantiene gracias a los canales de calcio dependientes de voltaje y a los receptores glutamrgicos NMDA, AMPA y kainato. Y dicha descarga se propaga y amplifica
hasta ocasionar la crisis epilptica o se detiene y no tiene repercusin clnica, en este
caso, gracias a la intervencin de los canales de potasio dependientes de voltaje y de
los receptores gabrgicos GABA-A y GABA-B.
Con esas premisas, los FAE tienen como mecanismo de accin: 1) la inhibicin o
bloqueo de los canales de sodio; 2) la inhibicin o bloqueo de los canales de calcio;
3) la inhibicin de los receptores glutamrgicos NMDA, AMPA y kainato; 4) la potenciacin de los canales de potasio; y 5) la potenciacin de los receptores gabrgicos
GABA-A y GABA-B, a los cuales se ha incorporado un nuevo mecanismo con el
- 75 -
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS Y DE LA EPILEPSIA.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES DE URGENCIA
levetiracetam, que acta sobre la protena de la membrana de las vesculas sinpticas

SV2A, favoreciendo la liberacin de los neurotransmisores que estn en su interior.
Se ha propuesto que los frmacos antiepilpticos se clasifiquen en funcin de sus
mecanismos de accin en los siguientes grupos:
Antiepilpticos que actan principalmente sobre canales inicos: CBZ, PHT, LTG,
OXC, PGB, ESM, ZNS, RFM, LCM, ESL, RTG.
Antiepilpticos que actan principalmente potenciando el tono gabrgico: CLB,
CZP, PB, TGB, VGB.
Antiepilpticos que actan a travs de mltiples mecanismos de accin: FBM,
GBP, TPM, VPA.
Antiepilpticos que actan por otros mecanismos: LEV.
Pero dicha clasificacin es poco til porque muchos antiepilpticos actan por mltiples mecanismos de accin y, en ocasiones, no se sabe con seguridad cul de
ellos es el ms relevante en su accin anticonvulsiva. Adems, unos efectos pueden
repercutir sobre otros; por ejemplo, un inhibidor de canales de sodio o de calcio
puede reducir el tono glutamrgico al inhibir la liberacin de glutmico. En la tabla I
se resume la informacin actual sobre mecanismos de accin de los FAE de primera,
segunda y tercera generacin, diferenciando entre mecanismo principal y mecanismos secundarios o mecanismos potenciales.
FARMACOCINTICA DE LOS ANTIEPILPTICOS1,4-7

Desde el punto de vista farmacocintico, las caractersticas del FAE ideal son: absorcin rpida y completa por va oral, poca o nula ligazn a las protenas plasmticas,
no metabolizacin heptica, ausencia de metabolitos activos, ausencia de interacciones, cintica lineal (es decir, proporcionalidad entre la dosis administrada y la
concentracin plasmtica alcanzada, con cualquier dosis), vida media de eliminacin
prolongada (que modula el nmero diario de dosis) y eliminacin renal.
En la tabla II se recogen las caractersticas farmacocinticas de los FAE de primera y
de segunda generacin, y en la tabla III, las de los FAE de tercera generacin. Tomando como referencia las caractersticas referidas anteriormente, se pueden establecer
cuatro grupos de FAE: 1) FAE con cintica ideal o muy prxima a la ideal: GBP, LEV,
LCM, PGB, VGB; 2) FAE con cintica intermedia: ESL, ESM, LTG, OXC, RFM, RTG, TPM,
ZNS; 3) FAE con cintica desfavorable: CBZ, PB, PRM, TGB, VPA; y 4) FAE con cintica
muy desfavorable: PHT. Por tanto, los FAE de primera generacin son, desde el punto
de vista de su cintica, los ms problemticos.
- 76 -
2.1. PRINCIPIOS FARMACOLGICOS DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO
Tabla I. Mecanismos de accin de los frmacos antiepilpticos

Mecanismo
de accin
FAE de
1. generacin
FAE de
2. generacin
FAE de
3. generacin
Inhibicin del
canal de sodio
CBZ, PHT,
(ESM, VPA, BZD, PB)
LTG, OXC, TPM, ZNS,

(GBP, FBM)
RFM, LCM, ESL
Inhibicin de
canales de calcio L
CBZ
TPM, FBM
Inhibicin de canales
de calcio N y P/Q
(BZD, PB, PHT)
GBP, PGB, LTG, OXC,

ZNS, (LEV)
Inhibicin de canales
de calcio T talmicos
ESM, (VPA)
ZNS
Activacin de
canales de potasio
(CBZ, ESM)
OXC, TPM
RTG
Facilitacin gabrgica
BZD, PB, VPA, (PHT)
VGB, TGB, GBP, FBM,

TPM, (LEV, ZNS)
Estiripentol
Inhibicin glutamrgica
PB, CBZ, VPA, (PHT)
TPM, FBM, LTG, GBP,

OXC, PGB, VGB, (LEV)
Perampanel
LEV
Brivaracetam
Fijacin a SV2A
En negrita: mecanismo principal; no negrita: mecanismo secundario; entre parntesis: mecanismo ligero,
dudoso o solamente con altas concentraciones del FAE.
INTERACCIONES FARMACOCINTICAS ENTRE ANTIEPILPTICOS4-7

Los FAE clsicos con metabolismo heptico (isoenzimas del citocromo P-450) son
los que presentan mayor nmero de interacciones. Los FAE de segunda y tercera
generacin presentan menos o ninguna interaccin con el resto de los FAE. Tomando
como base sus caractersticas farmacocinticas, en la tabla IV se recogen las interacciones farmacocinticas entre los FAE.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS1,5,8-11

Considerando que existe un notable grado de solapamiento entre los distintos FAE
en lo que a su eficacia se refiere, el espectro de efectos indeseables, cuyo impacto
clnico y frecuencia de presentacin puede variar en funcin de las caractersticas del
sujeto (edad, sexo, medicacin concomitante y patologa asociada, entre otros), a
menudo es un factor determinante en la eleccin del frmaco.
- 77 -
Vas de
administracin
- 78 -
75
1,0
0,1-0,3
Oxidacin
<1
65
15
Unin a protenas
(%)
Feto/madre libre
Leche/plasma
Mecanismo
principal
Renal inalterado
Metabolismo CYP (%)
Metabolismo UGT (%)
Vd (L/kg)
1-4
> 90
CLB
1-4
> 90
O, i.v., r
CZP
Oxidacin
85
Reduccin
80-90
0,9-1,4 0,7-2,2 1,5-4,4
4-12
tmx (h)
Distribucin
75-85
f (%)
Absorcin
TD
Tipo de cintica
CBZ
1,0
50
0,6-1
1-4
> 90
O, i.v., im
PB
1,0
90
0,6-1
3-12
> 95
O, i.v.
DDC
PHT
No
65
20
Oxidacin
No
30
25
Oxid.
+ renal
No
90
<5
Oxidacin
0,8-1,0 0,3-0,5 0,1-0,6
1,0
<5
0,7
1-4
> 90
ESM
1. generacin
0,7-1
2-3
35-60
DDD
GBP
40
1-3
> 95
LTG
3-5 (H)
> 95
(OXC)
OXC
1,0
<5
1,0
55
1,0 (H)
40 (H)
0,5-0,7 1,0-1,3 0,8 (H)
1-3
> 90
O, i.v.
LEV
50
10
<5
No
No
100
No
66
Renal
70
10
Glucuronidacin
50
> 95 %
(OXC)
50
Red.
(OXC)
Glucur.
(H)
0,01-0,1 0,7-1,3 0,8-3,1 0,4-0,8 0,5 (H)
1,2-3,0 1,7-2,1
70-95
0,1-0,3
1-8
> 95
O, i.v., r
DDD
VPA
Renal
Oxid.
Renal
+ oxid. + glucur.
< 20
0,6-1
2-6
85
PRM
No
No
100
Renal
0,6
> 90
PGB
2. generacin
96
1,0
1-2
> 95
TGB
No
> 30
<2
Oxidacin
Tabla II. Caractersticas farmacocinticas de los antiepilpticos de 1. y de 2. generacin
4-7
> 95
ZNS
0,9
0,9
30-60
> 15
60
50
30
Renal Acetil.+
+ oxid. oxid. +
glucur.
0,7-1,1
1,0
< 15
0,6-1,0 1,2-1,8
1-4
80-95
TPM

- 79 -
2-3
N. de tomas/da
Es influida
10-30
No
30-60
No
Poco
ESM
0,02-0,1 40-80
2-3
20-40
No
CZP
Arenexidos
No
Poco
PHT
20-30
1-2
15-20
10-20
15-20
50-120 15-120
No
20
(glucosid.)
PB
20-30
de PB
9-22
S (PB)
PRM
50-100
2-3
6-18
2-enVPA y
4-enVPA
No
40
(-oxid.)
VPA
5-10
No
No
5-9
No
No
GBP
10-30
No
No
6-8
No
No
LEV
S (H)
OXC
5-10
No
1-2
3-10
10-25
(H)
S (H)
No (H)
2 (H)
15-60 8-15 (H)
No
Poco
LTG
3-8?
No
No
No
No
PGB
2. generacin
20-100?
No
1-2
2-8
No
TGB
2-5
No?
3-5
12-30
No
TPM
10-30
No
15
25-70
No
20
(acetil.)
ZNS
Tipo de cintica: L = lineal; DDC = dosis dependiente creciente; DDD = dosis dependiente decreciente; TD = tiempo dependiente. Absorcin: f = fraccin
biodisponible; tmx = tiempo en que se alcanza la concentracin mxima; la f de CBZ, ESM, PRM y TPM es difcil de valorar por la falta de preparados
intravenosos; la f de la GBP disminuye con la dosis y con anticidos; el tmx de CBZ y PHT se alarga notablemente a dosis altas y el del VPA es mayor en los
preparados con cubierta entrica. Distribucin: la fraccin libre del VPA aumenta con la dosis. Eliminacin: la semivida de la CBZ disminuye tras dosis mltiples
por autoinduccin; la semivida de la CBZ, VPA, FBM, LTG, HCBZ, TGB, TPM y ZSM se reduce en presencia de inductores y la de LTG se alarga en presencia de
inhibidores; la semivida de la PHT aumenta con el nivel srico; la eliminacin renal de GBP, PGB y TPM est reducida en el anciano y en el enfermo renal.
Intervalo ptimo (mg/l) 4-8 (12)

(rango teraputico)
Influye
Interacciones
farmacocinticas
20-30
Tss (das)
Semivida (horas)
10-40
S
S
(epoxi (desmetil
CBZ)
CLB)
Metabolitos activos
Metabolitos txicos
Poco
CLB
Otros metabolismos
CBZ
1. generacin

Tabla III. Caractersticas farmacocinticas de los frmacos antiepilpticos

de 3. generacin
RFM
LCM
ESL
RTG
TIPO DE CINTICA
DDD
VAS DE
ADMINISTRACIN
Oral
Oral
Intravenosa
Oral
Oral
ABSORCIN
Fraccin disponible (%)
tmx (horas)
35
4-6
> 95
1-2
> 90
2-3
60
0,5-2
DISTRIBUCIN
Vd (L/kg)
Unin a protenas (%)
Tiempo para equilibrio
estable (das)
0,7-1
35
2-3
0,6-0,7
90
3-4
2,7
30
4-5
2-3
45-80
2-3
Hidrlisis
Renal
Glucuronidacin
4
No
No
No
No
6-10
2-3
66
?
No
No
No
12-16
2
70
?
30
Poco
S
9-20
1
Acetilacin
Glucuronidacin
50
No
?
No
No
6-12
3
S
S
No
No
S
Poco
No
Poco
ELIMINACIN
Mecanismo principal
Renal inalterado (%)
Metabolismo CYP (%)
Metabolismo UGT (%)
Otros metabolismos
Metabolitos activos
Semivida (horas)
N. tomas al da
INTERACCIONES
FARMACOCINTICAS
Influye
Es influida
Los estudios prospectivos sobre efectos adversos (EA) en pacientes con CE de comienzo y no provocadas, que recibieron o no (grupo control) tratamiento con FAE,
no demuestran diferencias estadsticas significativas entre ambos grupos siempre y
cuando la dosis empleada del FAE en el grupo tratado fuera baja. Tampoco detectaron diferencias entre los FAE11. NE II.
La mayora de los EA de los FAE estn relacionados con su farmacologa, principalmente con su mecanismo de accin, y son dosis dependientes. Aparecen generalmente al
inicio del tratamiento y con frecuencia se desarrolla tolerancia parcial a los mismos. Su
presentacin aumenta con los incrementos de dosis, titulacin rpida o niveles altos
de concentracin sricos. Habitualmente no requieren ms que una reduccin o
un ajuste de dosis, siendo excepcional la retirada del FAE. Dentro de este grupo
son comunes a todos los FAE las reacciones que afectan al SNC (neurotoxicidad),
- 80 -
- 81 -
PB
PRM
PHT
CBZ
ESM
VPA
LTG
GBP
TGB
TPM
OXC
LEV
PGB
FAE BASAL-EFECTOS SOBRE NIVEL SRICO ESTABLE

VGB
Aumenta o desciende.
No interaccin esperada por sus caractersticas farmacocinticas.
RFM
RTG
ESL
LCM
ZNS
PGB
LEV
OXC
TPM
TGB
GBP
LTG
VGB
VPA
ESM
CBZ
PHT
PRM
PB
FAE
AADIDO
ZNS
LCM
Tabla IV. Caractersticas farmacocinticas de los antiepilpticos de 1. y de 2. generacin
ESL
RTG
RFM

fundamentalmente, la somnolencia o afectaciones cognitivas o conductuales. Lo

ms deletreo suele ser la repercusin negativa de los FAE en las funciones cognitivas, efecto muy adverso en cualquier edad, pero especialmente durante la infancia,
por su repercusin en los aprendizajes acadmicos, y en los ancianos, por su
declive cognitivo asociado al envejecimiento. Pueden diferenciarse tres grupos
de FAE: 1) FAE con riesgo elevado: CBZ, CLB, CZP, PB, PHT, PRM; 2) FAE con riesgo
medio: TPM, ZNS, VPA; y 3) FAE con riesgo bajo: GBP, LEV, LTG, PGB, VGB. Tambin
estn relacionados con los mecanismos de accin de los FAE algunos efectos crnicos, que se desarrollan de forma insidiosa y no son reversibles de forma rpida, tras
la retirada del FAE (cambios de peso, osteomalacia, cosmticos...)8-11. NE III.
En trminos generales, una de las mayores ventajas de los FAE de segunda generacin radica en una menor capacidad neurotxica que los clsicos8-10. NE II-III.
Los EA idiosincrsicos son menos frecuentes que los anteriores y ocurren de forma
impredictible; su patognesis aparentemente no est relacionada con los mecanismos de accin del FAE, pero su morbilidad y mortalidad son superiores y obligan,
generalmente, a la suspensin del FAE. Son causados por distintos mecanismos:
citotoxicidad directa del FAE o sus metabolitos, reacciones de hipersensibilidad autoinmunes o interaccin con rganos diana errneos. Los factores de riesgo para
este tipo de EA son: genticos (familiares o raciales), de edad (edades extremas de
la vida), farmacolgicos (dosis de inicio y titulacin), de comorbilidad asociada (enfermedades autoinmunes, metablicas, dao cerebral). Entre los EA idiosincrsicos
ms frecuentes se encuentran las reacciones cutneas, hematolgicas, hepticas y
pancreticas. El sndrome de hipersensibilidad a los FAE, que ocurre entre 1/1.000
a 1/10.000 de las exposiciones a distintos FAE (CBZ, LTG, OXC, PB y PHT), con tasas
de sensibilidad cruzada que alcanzan hasta un 80 %, es la reaccin cutnea idiosincrsica ms grave que se presenta clnicamente con la triada de fiebre alta, rash y
linfoadenopatas y en la que se puede alcanzar el fracaso multisistmico (heptico
en un 50 % de casos, esplnico, renal, cardiaco) de graves consecuencias, alcanzando tasas de mortalidad con la afectacin heptica de hasta un 50 % de casos.
Adems de la retirada inmediata del frmaco, se precisa tratamiento con corticoides
e inmunoglobulinas intravenosas. Los EA idiosincrsicos son ms frecuentes entre
los FAE clsicos y la LTG10. NE III-IV.
En la tabla V se refieren los efectos adversos de los FAE relacionados con la farmacologa y los efectos adversos idiosincrsicos.
Con los FAE de tercera generacin no ha transcurrido suficiente tiempo desde su
comercializacin como para conocer en profundidad todos sus EA.
Los EA teratgenos se describen en el captulo 3.3.
- 82 -
Tabla V. Efectos adversos de los frmacos antiepilpticos

de 1., 2. y 3. generacin
EA relacionados con la farmacologa
del FAE. Dosis relacionadas
EA idiosincrsicos. No dosis
relacionadas
BZD
Sedacin. Cognitivos. Depresin

respiratoria (i.v.)
CBZ
Exantema. Diplopa. Ataxia. Leucopenia.

Hiponatremia. Aumento de peso
Agranulocitosis. Stevens-Johnson.
Anemia aplsica. Hepatotoxicidad.
S. Hipersensibilidad. Pancreatitis
ESM
Hipo. Alteraciones gastrointestinales

Alteraciones visuales
Agranulocitosis. Stevens-Johnson
Anemia aplsica. S. Hipersensibilidad
Sedacin. Hiperactividad con dosis

bajas.
Depresin respiratoria (i.v.)
Anemia megaloblstica.
Hepatotoxicidad. S. Hipersensibilidad
Alteraciones cosmticas (hiperplasia

gingival, hirsutismo).
Exantema. Ataxia. Cognitivas.
Depresin cardiorrespiratoria (i.v.)
Anemia aplsica. Hepatotoxicidad,
S. Hipersensibilidad
Alteraciones gastrointestinales.
Aumento de peso. Alteraciones
endocrinas. Temblor. Alopecia.
Trombocitopenia. Hiperamonemia.
Cognitivos
Stevens-Johnson. S. Hipersensibilidad.
Hepatotoxicidad. Pancreatitis
Insomnio. Prdida de peso
Anemia aplsica. Agranulocitosis.

Hepatotoxicidad. Stevens-Johnson.
Hiperactividad. Cansancio. Aumento de

peso. Agresividad
Stevens-Johnson. Hepatotoxicidad
Somnolencia. Vrtigo. Cefalea.

Anorexia. Irritabilidad. Alteraciones
afectivas*. Psicosis*
Exantema. Ataxia. Vrtigo. Diplopa.

Cefalea. Alteraciones del sueo
Stevens-Johnson. Hepatotoxicidad.
Pancreatitis. Anemia aplsica.
Somnolencia. Exantemas. Vrtigo.

Diplopa. Cefalea. Ataxia. Alteraciones
gastrointestinales. Hiponatremia
Neutropenia. Hepatotoxicidad.
Somnolencia. Cansancio. Aumento

de peso
Edemas perifricos
Somnolencia. Fatiga. Anorexia. Prdida

de peso. Parestesias. Cognitivos.
Disfasia. Nefrolitiasis. Hipohidrosis.
Psicosis*. Glaucoma de ngulo cerrado*
Stevens-Johnson. Hepatotoxicidad.
Pancreatitis
Barbitricos
PHT
VPA
FBM
GBP
LEV
LTG
OXC
PGB
TPM
- 83 -

EA relacionados con la farmacologa

del FAE. Dosis relacionadas
EA idiosincrsicos. No dosis
relacionadas
TGB
Vrtigo. Nerviosismo. Dolor abdominal.

Somnolencia. Cefaleas. Alteraciones
afectivas*. Psicosis*
Stevens-Johnson
VGB
Alteraciones de la conducta
(irritabilidad, insomnio, hiperactividad).
Aumento de peso. Psicosis*.
Alteraciones afectivas*. Reduccin
perifrica del campo visual*
ZNS
Somnolencia. Fatiga. Prdida de peso.

Cognitivas. Nefrolitiasis. Hipohidrosis.
Exantema. Parestesias. Psicosis*.
Alteraciones afectivas*
Stevens-Johnson
ESL
Cefalea. Somnolencia. Mareo.

Nuseas. Diplopa, ataxia. Exantema.
Hiponatremia
LCM
Mareos. Somnolencia. Cefalea.

Gastrointestinales. Diplopa. Ataxia.
Temblor. Nistagmo. Alteraciones afectivas*
RTG
Somnolencia. Mareo. Fatiga. Confusin.

Disartria. Visin borrosa. Exantema
Retencin de orina. Infecciones de vas

urinarias. Hematuria
RFM
Somnolencia. Vmitos. Anorexia. Fatiga
* Suelen precisar que se retire el FAE.

i.v. = intravenoso.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS
GRADOS DE
RECOMENDACIN
La titulacin y la dosis de mantenimiento de los FAE deben ajustarse a la

ficha tcnica del medicamento.
Emplear preferentemente FAE de 2. o 3. generacin (salvo los de alta

toxicidad) cuando exista riesgo de EA.
La neurotoxicidad requiere una disminucin de la dosis del FAE empleado.
Las reacciones idiosincrsicas graves requieren la retirada del FAE causante.
Las reacciones adversas graves de cualquier tipo deben comunicarse a

los organismos de farmacovigilancia.
GE-SEN
- 84 -
2.2. MODO DE EMPLEO DE LOS FRMACOS

ANTIEPILPTICOS
Rafael Toledano Delgado
Irene Garca Morales
TITULACIN, RANGO DE DOSIS Y NMERO DE TOMAS AL DA12-16

Cuando tenemos un paciente con el diagnstico de epilepsia, se recomienda iniciar
tratamiento para disminuir la probabilidad de recurrencia de las crisis, sabiendo que
no disponemos todava de ningn FAE con efecto antiepileptgeno.
En general, el tratamiento se inicia con un solo FAE, mantenindolo a las dosis mnimas
eficaces. Hasta alcanzar esta dosis, se debe realizar un aumento progresivo, empezando
con dosis bajas, incluso con menos cantidad que la recomendada en la mayora de las
fichas tcnicas del producto. Esto contribuye a evitar fracasos con los FAE debido a EA
evitables. En el anciano esto es especialmente importante, ya que el metabolismo se
enlentece y se toleran peor las dosis elevadas. En el nio, la dosis se debe ajustar al peso.
Los estudios sobre efectividad de algunos FAE indican que la mitad de los pacientes
que inician el tratamiento controlan sus crisis con monoterapia y con dosis bajas12.
NE II. A la luz de estos resultados, los autores recomiendan emplear dosis bajas al
inicio y esperar la evolucin, evitando as sobretratar a los pacientes y conseguir una
mejor tolerancia y adherencia al tratamiento. En la tabla VI se exponen la pauta de
inicio y las dosis de mantenimiento de todos los FAE con los que contamos en la
actualidad en Espaa, para su empleo en la prctica clnica.
MONITORIZACIN DE LOS NIVELES PLASMTICOS

DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS17-20
Los niveles plasmticos de los FAE intentan establecer un rango farmacolgico con carcter numrico/estadstico donde es ms probable que exista un mayor control de las crisis
y un menor riesgo de toxicidad. El razonamiento de la monitorizacin de los niveles plasmticos parte de la idea de que la respuesta clnica al tratamiento farmacolgico estara
mejor correlacionada con la concentracin plasmtica del FAE que con la propia dosis.
No obstante, y lejos de la realidad, cuando evaluamos a un paciente de forma particular,
los niveles plasmticos establecidos para un FAE no necesariamente representan el rango
ms ptimo para este paciente. En este sentido, es importante separar dos conceptos:
- 85 -

Tabla VI. Pauta de dosificacin oral de frmacos antiepilpticos

FAE
Dosis de inicio
Ritmo de escalada
Dosis de
mantenimiento
CBZ
Nios: 4 mg/kg/da
Adultos: 100-200
mg/da
Nios: 4 mg/kg/da/
semana
Adultos: 200 mg/da/
semana
Nios: habitual 15-20

mg/kg/da (mximo
30 mg/kg/da)
Adultos: 600-1.200
mg/da
2-3
CLB
Nios: 0,25 mg/kg/da Nios: 0,25 mg/kg/

Adultos: 10-15 mg/da da/semana
Adultos: 10 mg/da/
semana
Nios: 0,5-2 mg/

kg/da
Adultos: 20-40 mg/
da
1-2
CZP
Nios: 0,025 mg/

kg/da
Adultos: 1 mg/da
Nios: 0,025 mg/kg/

da cada 3-5 das
Adultos: 0,5-1 mg/
da/semana
Nios: 0,1-0,3 mg/

kg/da
Adultos: 1-4 mg/da
1-3
ESM
Nios: 10 mg/kg/da
Adultos: 500 mg/da
Nios: 10 mg/kg/da
semana
Adultos: 250 mg/da/
semana
Nios: 20-40 mg/

kg/da
Adultos: 500-2.000
mg/da
2-3
ESL
Adultos: 400 mg/da
Adultos: 400 mg/da/

semana
Adultos: 800-1.200
mg/da
GBP
Nios: 10 mg/kg/da
Adultos: 300-900
mg/da
Nios: 10 mg/kg/da
cada 3 das
Adultos: 300 mg/
da/1-3 das
Nios: 30-45 mg/

kg/da
Adultos: 1.200-3.600
mg/da
LCM
Adultos: 100 mg/da
Adultos: 100 mg/da/

semana
Adultos: 200-400
mg/da
LEV
Nios: 10-20 mg/

kg/da
Adultos: 500 mg/da
Nios: 10-20 mg/kg/

da/1-2 semanas
Adultos: 500-1.000/
da/semana
Nios: 30-60 mg/

kg/da
Adultos: 1.000-3.000
mg/da
LTG
Nios:
a) Monoterapia:
0,7 mg/kg/da
b) Asociada a VPA:
0,15 mg/kg/da
c) Asociada a
inductores:
0,6 mg/kg/da
Nios:
a) Monoterapia:
0,7 mg/kg/da/
semana
b) Asociado a VPA:
semanas 1 y 2:
0,15 mg/kg/da,
semanas 3 y 4:
0,3 mg/kg/da,
luego, incrementos
de 0,3 mg/kg/da
cada 1-2 semanas
Nios:
a) Monoterapia:
habitual 3-6 mg/
kg/da (mximo 10
mg/kg/da)
b) Asociado a VPA:
1-5 mg/kg/da
c) Asociado a
inductores:
5-15 mg/kg/da
2-3
- 86 -
N. tomas/da
2.2. MODO DE EMPLEO DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS
FAE
Dosis de inicio
Ritmo de escalada
Adultos:
a) Monoterapia:
25 mg/da
b) Asociada a VPA:
12,5 mg/da
c) Asociada a
inductores:
50 mg/da
c) Asociado a
Adultos:
inductores: semanas a) Monoterapia o
1 y 2: 0,6 mg/kg/
asociado a VPA:
da, semanas 3 y
100-200 mg/da
4: 1,2 mg/kg/da,
b) Asociado a
luego, aumentar
inductores:
1,2 mg/kg/da cada
100-500 mg/da
1-2 semanas
Adultos:
a) Monoterapia/y con
inductores:
50 mg/da cada
1-2 semanas
b) Asociado a VPA:
25 mg/da cada
1-2 semanas
OXC
Nios: 8-10 mg/kg/

da
Adultos: 600 mg/da
Nios: 8-10 mg/kg/

da/semana
Adultos: 600 mg/da/
semana
Nios: habitual 20-30

mg/kg/da, mximo
60 mg/kg/da
Adultos: 900-2.400
mg/da
PB
Nios: 3-5 mg/kg/da

Adultos: 50 mg/da
Nios: puede
empezarse
directamente
con la dosis de
mantenimiento
Adultos: 30-50 mg/
da/semana
Nios: 3-5 mg/kg/da

Adultos: 50-200 mg/
da
1-2
PGB
Adultos: 150 mg/da
Adultos: 150 mg/da/

semana
Adultos: 300-600
mg/da
PHT
Nios: 5 mg/kg/da
Adultos: 100-300
mg/da
Nios: 1-2 mg/kg/

da/semana
Adultos: 50-100 mg/
da/semana
Nios: 5-6 mg/kg/da

Adultos: 200-500
mg/da
1-3
PRM
Nios: 2,5 mg/kg/da

Adultos: 125 mg/da
Nios: 2,5 mg/kg/da

cada 3-4 das
Adultos: 125 mg/da/
semana
Nios: 10-25 mg/

kg/da
Adultos: 500-1.500
mg/da
2-3
RFM
Nios:
< 30 kg: 200 mg/da
> 30 kg: 400 mg/da
Adultos:
400-800 mg/da
Nios:
< 30 kg: 200 mg/da
cada 2 das
> 30 kg: 400 mg/da
cada 2 das
Adultos: 400-800
mg/da/2 das
Nios:
< 30 kg; asociado a
VPA: 600 mg/da
no asociado a VPA:
1.000 mg/da
30-50 kg: 1.800 mg/da
50-70 kg: 2.400 mg/da
Adultos: 1.800-3.200
mg/da (lmite dosis
inferior asociado a VPA)
- 87 -
Dosis de
mantenimiento
N. tomas/da

FAE
Dosis de inicio
Ritmo de escalada
Dosis de
mantenimiento
RTG
Adultos: 300 mg/da
Adultos: 150 mg/da/

semana
Adultos: 900-1.200
mg/da
TGB
Adultos: 5-10 mg/da
Adultos: 5-10 mg/

da/semana
Adultos:
a) No asociada a
inductores:
15-30 mg/da
b) Asociada a
inductores:
30-50 mg/da
TPM
Nios: 1 mg/kg/da
Nios: 1 mg/kg/da/
Adultos: 25-50 mg/da semana
Adultos: 25-50 mg/
da/semana
Nios: habitual
3-6 mg/kg/da,
mximo 10 mg/kg/da
Adultos: 200-500
mg/da
VGB
Nios: 40 mg/kg/da Nios: 10 mg/kg/da/

Adultos: 1.000 mg/da semana
Adultos: 500 mg/da/
semana
Nios: 50-200 mg/

kg/da
Adultos: 1.000-3.000
mg/da
VPA
Nios: 10 mg/kg/da
Adultos: 500 mg/da
Nios: 10 mg/kg/da
cada 3-4 das
Adultos: 250-500
mg/da/semana
Nios: habitual:
20-30 mg/kg/da,
mximo 60 mg/kg/da
Adultos: 1.000-3.000
mg/da
2-3
Nios: 2 mg/kg/da/
semana
Adultos: 100 mg/da/
semana
Nios: 4-8 mg/kg/da

Adultos: 300-500
mg/da
ZNS
Nios: 2 mg/kg/da
Adultos: 50-100 mg/
da
N. tomas/da
1-2 (crono)
1-2
Rango farmacolgico de referencia (niveles plasmticos): rango de concentracin

del FAE definido en el laboratorio que especifica tanto el lmite inferior, por debajo
del cual es improbable que observemos una respuesta clnica, como el lmite superior, por encima del cual es muy probable que el paciente presente toxicidad.
Los rangos de los niveles plasmticos se basan en estudios de grupos concretos
de pacientes o controles y no necesariamente representan la respuesta individual.
Debido a que existe una gran variabilidad entre las personas y a que los estudios
que intentan determinar los rangos para los FAE son limitados, muchos pacientes
presentan una respuesta clnica positiva o toxicidad fuera de estos mrgenes. No
estn mejor controlados los pacientes cuyo tratamiento se valora en funcin de los
niveles plasmticos. NE II17-19. De igual forma, la determinacin rutinaria de los niveles plasmticos no se correlaciona necesariamente con un menor riesgo de efectos
secundarios. NE II17,18. Para la mayora de nuevos FAE, se desconocen los niveles
plasmticos. En la tabla VII se detallan los niveles plasmticos conocidos de los FAE.
- 88 -
2.2. MODO DE EMPLEO DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Tabla VII. Niveles plasmticos de los frmacos antiepilpticos

FAE
Niveles plasmticos
(mg/l)
FAE
Niveles plasmticos
(mg/l)
cido valproico
50-100
Oxcarbazepina
3-35
Carbamazepina
4-12
Fenobarbital
10-40
Clobazam
0,03-0,3
Fenitoina
10-20
Clonazepam
0,02-0,07
Pregabalina
No establecido
A. eslicarbacepina
No establecido
Primidona
5-10
Etosuximida
40-100
Retigabina
No establecido
Felbamato
30-60
Rufinamida
No establecido
Gabapentina
2-20
Tiagabina
0,02-0,2
Lacosamida
No establecido
Topiramato
5-20
Lamotrigina
2,5-15
Vigabatrina
0,8-3,6
Levetiracetam
6-20
Zonisamida
10-40
Rango teraputico (nivel teraputico): es el que se correlaciona con el control

absoluto de las CE y sin EA, independientemente de los niveles plasmticos. Este
rango es personal para cada paciente. Para determinarlo, sera necesario realizar niveles plasmticos seriados a lo largo del tiempo y observar en qu concentraciones
plasmticas se sita el FAE cuando el paciente se encuentra controlado y sin EA.
Momento adecuado de la determinacin de los niveles plasmticos

Cuando se alcanza el equilibrio estable del metabolismo del FAE, que generalmente ocurre despus de haber transcurrido 4-5 semividas del inicio del tratamiento o del cambio de dosis. Por ejemplo, en el caso de iniciar tratamiento
con VPA, que tiene una semivida de 11-20 horas, habra que esperar alrededor
de 4-5 das para tener unos niveles representativos. Para FAE con una semivida
prolongada, como ZNS, ESM y PB, los niveles plasmticos apenas fluctan entre
dosis, por lo que dichos niveles se pueden obtener antes de la siguiente toma.
Para el resto de FAE con una semivida corta ( 12 horas), es preferible realizarlos a primera hora de la maana, antes de recibir la primera dosis del da.
La Subcomisin de Estrategias Teraputicas de la ILAE establece una serie de
situaciones clnicas donde estn indicadas las determinaciones plasmticas de
los FAE20 (tabla VIII).
La correlacin entre la respuesta clnica, los EA no idiosincrsicos y los niveles plasmticos determina unas pautas de actuacin clnica que se detallan en la tabla IX.
- 89 -

Tabla VIII. Situaciones clnicas donde puede estar indicada la determinacin

de niveles plasmticos de frmacos antiepilpticos
1. Sospecha de incumplimiento del tratamiento farmacolgico.
2. Sospecha de toxicidad por un FAE. Especialmente en pacientes en politerapia donde
clnicamente es difcil determinar qu FAE es el responsable.
3. En pacientes con situaciones clnicas que pueden alterar la farmacocintica de los FAE
favoreciendo su toxicidad o falta de eficacia (pacientes con enfermedades hepticas o renales,
neonatos, ancianos, embarazo o puerperio).
4. Las CE continan pese a una dosis en la que es esperable una respuesta clnica adecuada.
5. En politerapia, cuando se asocia un nuevo FAE con riesgo elevado de interaccin
farmacocintica sobre los FAE previos o con ventana teraputica estrecha.
6. Determinacin del rango teraputico individual en pacientes controlados. Se puede comparar
en sucesivos controles si el paciente presenta EA inesperados o recurrencia de CE.
Tabla IX. Ajuste del frmaco antiepilptico segn el contexto clnico

y los niveles plasmticos
Respuesta
clnica
Efectos
adversos
Niveles plasmticos FAE
Actuacin clnica
Controlado
No
Infrateraputicos o suprateraputicos
Ninguna
Controlado
Reducir dosis de FAE
Respuesta parcial
No
Aumentar dosis de FAE
Respuesta parcial
Cambio de FAE
S/No
Cambio de FAE
No respuesta
RECOMENDACIONES SOBRE EL MODO DE EMPLEO DE LOS FRMACOS

ANTIEPILPTICOS - NIVELES PLASMTICOS
GRADOS DE
RECOMENDACIN
Se recomienda iniciar FAE en monoterapia, escalada lenta y hasta un

rango de dosis medio-bajo.
La monitorizacin rutinaria de los niveles plasmticos no se correlaciona

con un mejor control de las CE ni con menos EA.
Es desaconsejable repetir peridicamente los niveles plasmticos de FAE

en pacientes en los que estn controladas sus CE y sin EA.
GE-SEN
Solo es recomendable la determinacin de los niveles plasmticos en

situaciones clnicas concretas (tabla VIII).
GE-SEN
- 90 -
2.3. FRMACOS
ANTIEPILPTICOS GENRICOS
Francisco Caadillas Hidalgo
M. Dolores Morales Martnez
INTRODUCCIN
La European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA) concepta frmaco genrico (FG) como todo aquel frmaco que tenga la misma composicin
cualitativa y cuantitativa en principios activos, la misma forma farmacutica y cuya
bioequivalencia con el frmaco innovador (FI) de referencia haya sido demostrada
por estudios de biodisponibilidad.
En nuestro pas se los reconoce con las siglas EFG (correspondientes a equivalente
farmacutico genrico) y son autorizados (Ley 29/2006, de 26 de julio, BOE n. 178)
con la finalidad de que puedan intercambiarse con el FI, sin licencia de la compaa
innovadora y una vez extinguido el tiempo de patente, a un precio considerablemente inferior al de marca, al no estar obligada la empresa que los comercializa a invertir
en su investigacin, desarrollo y promocin.
Los FAE con versiones genricas (FG) disponibles en nuestro pas son CBZ, GBP, LTG,
LEV, TPM, OXC y VPA. La repercusin econmica del cambio a FG es mayor con los
nuevos FAE al ser ms costosos que los clsicos. Tanto PHT como CBZ se ubican en el
conjunto de principios de precaucin adicional, cuya sustitucin sin conocimiento
del mdico prescriptor se impide por su ceido lmite de accin.
CONCEPTOS DE BIOEQUIVALENCIA, BIODISPONIBILIDAD

Y EQUIVALENCIA TERAPUTICA
Dos productos son bioequivalentes si su biodisponibilidad, despus de ser administrados a la misma dosis molar, es tan semejante que sus efectos en cuanto a eficacia
y seguridad son en esencia idnticos.
La biodisponibilidad es la velocidad a la que se absorbe una sustancia o su fraccin
activa y la magnitud de ella que llega a los receptores titulares en los que debe actuar. Como la mayora de dichos elementos ejercen una accin sistmica, y teniendo
en cuenta que es intercambiable su tasa en sangre con la existente en su diana de
- 91 -

intervencin, se admite como biodisponibilidad la velocidad y cuanta con que alcanzan la circulacin general.
Una equivalencia teraputica entre medicamentos exige que se haya comprobado
clnicamente su eficacia, seguridad y tolerabilidad, como lo hacen los FI para ser
aprobados tras los ensayos pertinentes. Sin embargo, la EMEA, en consonancia con
la Food and Drug Administration (FDA), asegura que, demostrndose bioequivalencia entre el FG y el FI, hay garanta suficiente de igualdad, con la condicin de que
este producto contenga excipientes inactivos estandarizados. No son, por tanto, necesarios ensayos convincentes en poblacin humana.
DEMOSTRACIN DE BIOEQUIVALENCIA
La demostracin de bioequivalencia entre el FI y el FG se lleva a cabo comparando
esencialmente tres parmetros farmacocinticos: el rea bajo la curva concentracin-tiempo (AUC), indicativa de la cantidad absorbida, la concentracin plasmtica
mxima (Cmx) y el tiempo empleado en alcanzar esta (Tmx), que reflejan el grado y la
velocidad de absorcin. Este clculo se efecta despus de administrar dosis nicas o
repetidas, en idntica cantidad molar del principio activo de las dos formulaciones, en
distintos momentos, a un nmero adecuado (12-36) de individuos voluntarios sanos,
generalmente, entre 21 y 35 aos (18-55 aos), dentro del 10 % de su peso ideal, y de
analizar si los valores medios obtenidos a partir de sus niveles sricos son semejantes.
REQUISITOS DE LAS AGENCIAS REGULADORAS INTERNACIONALES PARA

LA AUTORIZACIN DE FRMACOS GENRICOS
Las agencias reguladoras internacionales, a efectos de autorizacin, aceptan que dos
formulaciones son bioequivalentes, y, por extensin, similares teraputicamente,
cuando el 90 % del intervalo de confianza (IC) de la relacin entre FG y FI, para el AUC
y la Cmx, queda dentro del rango 20 %, que, en datos transformados logartmicamente con fines estadsticos, queda entre el 80 % y el 125 %. No debemos confundir
biodisponibilidad con contenido de principio activo. Las variaciones permitidas de
hasta el 40 % en realidad implican que la concentracin media en sangre, despus
de la administracin del FG, no difiere ms de un 5-7 % de la observada con el FI21.
CONTAMOS CON EVIDENCIAS PARA INDICAR O RECHAZAR

EL USO DE FRMACOS GENRICOS?
No existe ningn ensayo randomizado, doble ciego y controlado, con un nmero significativo de epilpticos, comparando los resultados de la sustitucin de un FI por su FG ni
- 92 -
2.3. FRMACOS ANTIEPILPTICOS GENRICOS
de FG entre s, para poder extraer conclusiones sobre la relacin beneficio/riesgo y coste/

beneficio, en cerca de 30 aos de historia, a pesar de las mltiples crticas manifestadas.
Hay NE IV de series retrospectivas cortas22-25 y opiniones de expertos que detectan
un empeoramiento de las CE o toxicidad por los cambios de FI a FG, o un retorno a
FI por estos motivos, siendo difcil de probar con certeza absoluta que la razn del
problema fue el cambio (tabla X).
Tabla X. Tasas de retorno a frmaco innovador

tras la introduccin de su frmaco genrico
Referencia
FAE
Nmero de casos
% de retorno a FI
Andermann F,
et al. Epilepsia. 2007
VPA
CLB
LTG
1.770
1.483
1.354
20,9
27,1
12,9
LeLorier J, et al.
Neurology. 2008
CBZ
CLB
GBP
LTG
851
1.060
202
671
20,8
44,1
30,9
27,5
LeLorier. et al. Curr

Med Res Opin.
2008
FAE 2. generacin
(TPM, LTG, GBP)
FAE clsicos
(VPA, CLB, CZP, CBZ)
948
14,7
19,2
Chaluvadi S, et al.
Epilepsia. 2011
LEV
245
42,9
VENTAJAS E INCONVENIENTES QUE POSEEN LOS FRMACOS GENRICOS

En la tabla XI se muestran las principales ventajas, inconvenientes y recelos existentes ante los frmacos genricos26.
RECOMENDACIONES DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

Y LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES
La Medical Products Agency (MPA; Lkemedelsverket) de Suecia especifica que LTG,
CBZ, PHT, VPA y GBP no deben ser cambiadas por su versin genrica.
La Finnish National Agency for Medicines (Laakelaitos) no incluye los FAE en la relacin de medicinas intercambiables con FG.
- 93 -

Tabla XI. Frmacos antiepilpticos genricos12

Ventajas
Inconvenientes
Recelos
s-ENOSCOSTOSOS
- Sostenimiento del
sistema
- Pases en vas de
desarrollo
- Sectores con bajo nivel
adquisitivo
s,AUNIlCACINY
universalizacin de nombres
evita errores
s3UDENOMINACININDICA
el compuesto qumico
(usados en los sistemas de
enseanza)
s3UAUTORIZACINHAOBLIGADO
a abaratar los de marca
s%STMULOPARAINVESTIGARE
innovar con el fin de obtener
nuevas patentes
s6ARIACIONESEN
biodisponibilidad, efecto
teraputico, seguridad y
tolerabilidad con el original
s$IFERENCIASENMANUFACTURAY
excipientes
s,AAPARIENCIADISTINTACON
los de referencia y entre
ellos (bioapariencia)
conduce a confusiones,
dudas, consultas accesorias,
ansiedad e incumplimiento
s,ASlCHASTCNICASNO
coinciden por completo con
el de marca (desconfianza)
s)NSEGURIDADENELSUMINISTRO
(contratos de 2, 5 y 10 aos)
s&RENOALAINVESTIGACINE
innovacin
s0ROLIFERACINDEEMPRESAS
que los distribuyen, a veces
desconocidas
s0ROCEDENDELABORATORIOS
ubicados en pases con
dudosa infraestructura,
implicando menor calidad
s-ISMOSFABRICANTES
comercializan un frmaco
original y su genrico a la vez
s0RESCRIPCININDUCIDAU
obligada
s3USTITUCINENLOSPUNTOSDE
venta reiterados (incentivos,
existencias, etc.)
En Dinamarca, todos los FAE, a excepcin de las BZD, son designados drogas de
estrecho ndice teraputico y sus FG han de demostrar biodisponibilidad con un
margen de entre 90 % y 110 % (CI 90) para su aprobacin.
The National Institute for Health and Clinical Excellence, en su GPC de epilepsia
2012, muestra una reserva total para recomendaciones generales hasta contar con
evidencias suficientes disponibles. Afirma que la biodisponibilidad de los FAE debe
permanecer constante siempre que sea posible. Considera preocupante que los FG
no cuenten con estudios de biodisponibilidad entre ellos, as como los intercambios
con FAE de estrecho ndice teraputico y/o baja solubilidad. Expone que un uso
eficiente y coste-efectivo de los recursos sanitarios es mejor que prescribir la versin
ms barata del medicamento, porque los cambios en su biodisponibilidad pueden
conducir a crisis con los gastos que de esta circunstancia se derivan19.
The Scottish Intercollegiate Guidelines Network, en su GPC de epilepsia 2003, seala
que las formulaciones genrica e innovadora de los FAE no son intercambiables27.
Los captulos italiano y alemn de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)
contemplan la posibilidad de introducir un FAE de formulacin genrica de inicio,
ya sea en monoterapia o en asociacin, manteniendo siempre el producto de la
- 94 -
2.3. FRMACOS ANTIEPILPTICOS GENRICOS
misma empresa farmacutica, y de no realizar cambios a FG en personas libres de

CE o bien controlados con un FI21.
La Academia Americana de Neurologa y el Grupo de Estudio de Epilepsia de la SEN,
as como la Sociedad Andaluza de Epilepsia, en sus recomendaciones sobre el uso
de FG, comparten las directrices de los captulos de la ILAE referenciados26,28.
RECOMENDACIONES - FRMACOS ANTIEPILPTICOS GENRICOS
GRADOS DE
RECOMENDACIN
La modificacin de FAE o formas farmacuticas solo est justificada por

ineficacia o EA, a juicio del neurlogo prescriptor.
GE-SEN
La no intercambiabilidad entre FI y FG es aconsejable en epilepsias de

difcil control en nios, mujeres con posibilidad de embarazo, ancianos y
en pacientes tratados en politerapia.
GE-SEN
No es aceptable intercambiar un FI o de marca por un FG, y viceversa,

en un paciente libre de CE.
GE-SEN
Puede iniciarse un tratamiento con un FG, ya sea en monoterapia o en

asociacin.
GE-SEN
No es aconsejable intercambiar entre s FG de distintas empresas

farmacuticas.
GE-SEN
Se deben explicar al paciente las normas de autorizacin del FG y el

cambio de apariencia al ser prescrito, para mejorar el cumplimiento
teraputico y advertirle de la necesidad de no intercambiar FG de
laboratorios diferentes.
GE-SEN
En caso de aparicin de crisis o de efectos adversos, tras la introduccin

de un FG, se deben analizar exhaustivamente las razones del fracaso y
comunicarlo a los organismos de farmacovigilancia.
GE-SEN
El farmacutico y, menos an, el auxiliar o tcnico de farmacia no deben

cambiar la prescripcin de FI por FG sin la autorizacin expresa del
neurlogo responsable y/o el consentimiento informado del paciente.
GE-SEN
- 95 -
2.4. URGENCIAS EN CRISIS EPILPTICAS

Y EPILEPSIA
Juan M. Mercad Cerd
Manuel Toledo Argany
INTRODUCCIN
Las CE comprenden, aproximadamente, el 1 % de las consultas a las reas de Urgencias. Sus motivos los podemos diferenciar en29:
Pacientes que asocian a su CE sntomas o signos de afectacin aguda, sistmica
o del sistema nervioso central (SNC). Constituyen las denominadas crisis sintomticas agudas (CSA) y su tratamiento implica tanto el de la causa como el
dirigido al control de las CE.
Pacientes con una primera CE. En el 45 % de los casos no podemos determinar
su causa.
Pacientes con epilepsia conocida que presentan cambios desfavorables en su
evolucin, tanto a nivel de la frecuencia crtica como de la tolerancia a los FAE.
Pacientes con CE en salvas o prolongadas que conforman distintos tipos de
estados epilpticos (EE) y que, por su mal pronstico, precisan tratamiento
adecuado y urgente.
En todos los supuestos, la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas complementarias nos permitirn el diagnstico diferencial (DD) entre CE y otros eventos
paroxsticos, su clasificacin y su posible tratamiento (captulos 1.2).
Clasificacin de las crisis epilpticas sintomticas en funcin de su relacin

temporal con la causa
Las CE sintomticas son aquellas que se presentan como consecuencia de una agresin cerebral. Dentro de ellas se distinguen dos tipos: las CSA y las crisis sintomticas remotas (CSR). Las CSA, tambin denominadas provocadas, son aquellas que
acontecen como consecuencia directa o en estrecha relacin temporal con un factor
precipitante: metablico, txico, estructural, infeccioso o inflamatorio, que causa una
afectacin aguda cerebral (tabla XII). En cambio, las CSR son las producidas por
lesiones cerebrales estticas o progresivas, preexistentes, y pueden presentarse de
forma aislada o recurrir (epilepsia). Las CSA se encuadran en las condiciones que
cursan con CE, pero que no conllevan un diagnstico de epilepsia segn la actual
Clasificacin Internacional de los Sndromes Epilpticos30.
- 96 -
2.4. URGENCIAS EN CRISIS EPILPTICAS Y EPILEPSIA
Tabla XII. Crisis epilpticas sintomticas agudas

Etiologa
Relacin temporal
Notas y excepciones
Traumatismo craneal
Durante la primera semana
Incluye la ciruga intracraneal

y hematomas subdurales
(se acepta un intervalo ms
prolongado)
Enfermedad cerebrovascular
Durante la primera semana
Tumor cerebral
CE como sntoma de
presentacin
Infeccin neuromenngea:
bacteriana o viral
Durante el curso de la
infeccin
Neurocistercosis
Presencia de parsitos por

neuroimagen
Malaria
Presencia de fiebre y parasitemia
Tuberculoma cerebral
Durante el tratamiento
CE despus del tratamiento

eficaz son CSR
Absceso cerebral
Durante el tratamiento
CE despus del tratamiento

eficaz son CSR
Infeccin por HIV
Durante infeccin aguda

o alteraciones metablicas
severas
CE en ausencia de infeccin
oportunista del SNC o
alteraciones metablicas
severas son CSR
Txica
Durante el tiempo de
exposicin
Alta: cocana, anfetaminas,

crack, inhalantes
Baja: herona y marihuana
Abstinencia
En el periodo inmediato de
suspensin
Metablica
Durante el curso del trastorno
Fiebre
Durante la fiebre en nios y

sin infeccin neuromenngea
Enfermedades autoinmunes
Durante fase de activacin
- 97 -
CE por granulomas
calcificados son CSR
Niveles sricos propuestos

para CSA
s'LUCOSAOMGDL
con cetoacidosis
s.AMGDL
s#AMGDL
s-GMGDL
s#RMG

Las CSA no precisan tratamiento antiepilptico a largo plazo, aunque en ocasiones

puede ser necesario un tratamiento a corto plazo, hasta que la situacin aguda se
resuelve. Las recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de las CSA son:
Los FAE clsicos son eficaces para la prevencin de las CSA por determinadas
causas: (traumatismos craneoenceflicos o craneotomas, medios de contraste,
malaria, abstinencia de alcohol...), pero no previenen las CSR ni la epilepsia
futura por estas mismas causas31,32. NE I.
CBZ, PB, PHT y VPA son efectivos en la prevencin primera y segunda de las CSA
por traumatismos craneoenceflicos graves. PHT es eficaz para la prevencin
primera de CSA por craneotoma31,32. NE I.
Las BZD son eficaces para la prevencin primera de las CSA relacionadas con la
abstinencia de alcohol31,32. NE I.
Los pacientes con tumores cerebrales que reciban tratamiento antineoplsico,
radioterpico o corticoideo deben evitar los FAE clsicos por sus interacciones o
por sus EA idiosincrsicos32. NE IV.
Pacientes con una primera crisis generalizada tnico-clnica

y cuya causa no podemos determinar
La mayora de los pacientes que consultan en una urgencia presentan una CGTC (fig. 1).
Se recomienda en las GPC no iniciar el tratamiento con FAE hasta la segunda
CGTC de causa desconocida19. NE I.
El tratamiento con FAE de la 1. CSR reduce el riesgo de recurrencia en el corto
plazo de tiempo (semanas-meses, siguientes), pero no altera el pronstico a
largo plazo para la remisin de las CE33. NE I.
Pacientes con epilepsia conocida que presentan cambios desfavorables

en su evolucin, tanto por la frecuencia crtica como por la tolerancia a los
frmacos antiepilpticos
En la figura 2 se muestra el algoritmo de actuacin en Urgencias ante este tipo de
pacientes.
Pacientes con crisis epilpticas en salvas o prolongadas que conforman

distintos tipos de estados epilpticos
El estado epilptico es una crisis epilptica de duracin superior a 30 minutos o una
serie de crisis epilpticas repetidas entre las cuales no se recupera el estado neurolgico previo, durante un periodo superior a 30 minutos34. Hay tantos EE como CE (fig. 3).
- 98 -
Figura 1. Algoritmo del diagnstico/teraputico despus de una 1. CGTC.
La experiencia clnica y la monitorizacin vdeo-electroencefalogrfica (MVEEG) evidencian que una convulsin de duracin superior a 5 minutos se autoperpeta y
desemboca en un EE convulsivo con aumento de la mortalidad cuando su duracin
supera los 30 minutos. Por esto, se recogen en la bibliografa definiciones con fines
teraputicos prcticos19,35.
Estado epilptico convulsivo tnico-clnico:
Crisis convulsiva generalizada continua de duracin superior o igual a 5 minutos.
Dos o ms crisis convulsivas generalizadas sin recuperacin de la conciencia
entre ellas.
Crisis seriadas: tres o ms crisis convulsivas generalizadas en una hora.
- 99 -

Figura 2. Algoritmo de actuacin en pacientes con epilepsia conocida.
Figura 3. Clasificacin de los estados epilpticos.
Estado epilptico refractario: EE continuo a pesar del empleo de dos FAE indicados, a dosis adecuadas.
Estado epilptico no convulsivo: trastorno prolongado (30-60 min) del nivel de
conciencia asociado con descargas epileptiformes continuas en el EEG.
En cuanto a la etiologa de los estados epilpticos, ms de la mitad de los pacientes
que presentan un EE no tiene antecedentes de CE. Ms de la mitad de los EE se
deben a procesos agudos, sistmicos o enceflicos (tabla XIII).
- 100 -
Tabla XIII. Etiologa de los estados epilpticos

Procesos agudos
Procesos crnicos
s4RASTORNOSMETABLICOSGLUCEMIA
electrolticos, fallo hepatorrenal...)
s%PILEPSIAPREVIAGENTICAESTRUCTURAL
metablica, indeterminada)
s)CTUSISQUMICOSOHEMORRGICOS
s)NCUMPLIMIENTOTRATAMIENTOANTIEPILPTICO
s)NFECCIONESDEL3.#ENCEFALITISMENINGITIS
s'LIOSISCEREBRALESPOSTRAUMTICAS
s4RAUMATISMOSCEFLICOS
s!TROlASFOCALESPOSTICTUS
s4OXICIDADABSTINENCIADETXICOSYDROGAS
s,ESIONESINTRACRANEALESOCUPANTESDE
espacio (tumores, abscesos, malformaciones
vasculares, hematomas subdurales...)
s(IPOXIA ANOXIACEREBRAL
En la figura 4 se refleja la actuacin clnica en un EE convulsivo.
Figura 4. Actuacin clnica en un estado epilptico convulsivo.
- 101 -

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO
Estado epilptico convulsivo inicial
Las pautas de tratamiento seran las siguientes:
LZP y DZP son eficaces en el tratamiento de los EE convulsivos36. NE I.
La mayora de GPC aconsejan el empleo de LZP o DZP i.v. o DZP y MDZ por
mucosas para el control inicial de todos los EE19,37. NE IV.
MDZ no i.v. (bucal, nasal, IM y rectal) es igual de efectivo que DZP i.v. y MDZ bucal es
superior a DZP rectal38. NE II.
Las rutas de administracin no i.v., con pautas ms rpidas, casi alcanzan al mismo
tiempo la concentracin mxima del frmaco en sangre que por va i.v. (tabla XIV).
Tabla XIV. Pautas de administracin (i.v.) y farmacocintica de las BZD

en los estados epilpticos convulsivos
Benzodiazepinas
Adultos
Dosis inicial Dosis mxima
de choque
Velocidad
mxima de
administracin
Tiempo
de control
de las CE
Duracin
-efecto
DZP
5-10 mg//20 mg
2-5 mg/min
1-3 min
10-30 min
CZP
1-2 mg//4 mg
0,2 mg/min
3-10 min
12 h
MDZ
1-5 mg
2 mg/min
1-1,5 min
10-30 min
LZP*
2-4 mg//10 mg
2 mg/min
6-10 min
12-24 h
Vas no i.v.: DZP rectal: 10-30 mg; MDZ oral/nasal: 5-10 mg. * No comercializado en Espaa (i.v.).
Estado epilptico convulsivo establecido

Si la pauta inicial con BZD no consigue el control del EE convulsivo, podemos elegir
los siguientes FAE (tabla XV):
DZP + PHT, PB y LZP (i.v.) son igual de eficaces en el control del EE convulsivo, a
los 20 minutos de inicio de la perfusin y durante la primera hora36. NE I.
PHT = VPA y VPA = LEV (i.v.) en el control de EE a los 30 minutos y EA35,39. NE II.
La mayora de GPC recomienda el empleo de LZP (4 mg/i.v.) o de DZP (10 mg/i.v.)
seguido de PHT (18 mg/kg/i.v.) o PB (20 mg/kg/i.v.). Si a los 10 minutos de la pri- 102 -
Tabla XV. Pautas de administracin (i.v.) y farmacocintica de los frmacos

antiepilpticos en los estados epilpticos convulsivos19,35,37
FAE
Dosis inicial
Tiempo de control
de las CE
Dosis de
mantenimiento
Nivel FAE
en SE
PHT
15-20 mg/kg
(50 mg/min)
10-30 min
4-6 mg/kg/da
(a las 12 h de dosis inicial)
25-40 g/ml
VPA
25-45 mg/kg
(4-6 mg/kg/min)
10-15 min
0,5-1 mg/kg/h
(a la 1/2 h de dosis inicial)
50-150 g/ml
PB
10-20 mg/kg
(100 mg/min)
20-30 min
2-4 mg/kg/da
(a las 12-24 h de dosis inicial)
15-40 g/ml
LEV
20 mg/kg
250/3.000 mg/bolo
15 min
20-30 mg/kg/24 h
25-60 mg/l
LCM
200-400 mg/bolo
3-5 min
200 mg/12 h
Desconocido
mera dosis de BZD no se controla el EE, se administra una segunda dosis de la BZD
empleada19,37. NE IV.
El empleo de VPA, LEV o LCM suele indicarse en casos de contraindicacin de la PHT
o refractarios35. NE IV.
Estado epilptico refractario

No existe consenso en la definicin de EE refractario. Se define en la literatura mdica por su duracin: superior a 60 minutos, o el fracaso de dos frmacos de primera
lnea empleados correctamente y a dosis adecuadas.
Los pasos teraputicos en el EE refractario son:
1. Ingreso en UCI. Sostn de constantes vitales.
2. Coma farmacolgico durante 24-48 horas. Mantener FAE empleados previamente. Retirada de frmacos inductores del coma en 12-24 horas. Monitorizacin mediante EEG.
3. Iniciar/continuar la administracin de un FAE crnico.
4. Tratamiento causal y de las complicaciones.
No existe evidencia de superioridad de la induccin del coma anestsico con barbitricos (tiopental) o no barbitricos (propofol, midazolam)19,35,37 (tabla XVI). NE IV.
Evitar propofol en nios, por su mayor propensin a desarrollar el sndrome por
infusin de propofol (acidosis lctica, elevacin de CK, hipertrigliceridemia)35.
- 103 -

Tabla XVI. Pautas de administracin (i.v.) y farmacocintica de los frmacos

antiepilpticos en los estados epilpticos refractarios
Frmaco
Dosis inicial
Ritmo de infusin
Dosis de
mantenimiento
Nivel
en EE
Midazolam
0,2-0,3 mg/kg
en bolo
4 mg/2 min
0,1-0,5 mg/kg/hora
0,2-1 g/ml
Propofol
1-2 mg/kg
en bolo
Lento
5-10 mg/kg/hora
-------------
Tiopental
100-200 mg
en bolo, seguido
de 50 mg
cada 2-3 minutos
hasta control de CE
30 s
3-5 mg/kg/hora
25-50 g/ml
Estado epilptico no convulsivo

La sospecha es clnica y la confirmacin la realiza el EEG.
No existen evidencias de alto nivel para la eleccin del tratamiento en cada tipo. En el
caso de pacientes con cuadros confusionales prolongados, suele realizarse inicialmente con BZD, y preferentemente por va oral19. En caso de pacientes en coma, la rapidez
del tratamiento debe ser mayor por el mal pronstico que conllevan36 (tabla XVII).
Tabla XVII. Clasificacin y tratamiento de los estados epilpticos no convulsivos

A. Cuadro confusional prolongado
1. EE de AUSENCIAS (EA) (E. generalizadas idiopticas, encefalopatas epilpticas o de
comienzo tardo de novo)
2. EE PARCIAL COMPLEJO (EPC) Tratamiento (1 y 2)
1. Benzodiacepinas: mucosas o intravenosas. DZP, MDZ (mantenimiento o reinstauracin
de FAE oral)
2. Si no control: FAE 2. lnea (PHT, PB, VPA, LTG, TPM, LEV, LCM). Eleccin segn EA o EPC
B. Coma
1. EE SUTIL a continuacin de un EE convulsivo tnico-clnico
Tratamiento como un EE refractario. Coma anestsico: barbitrico (pentotal) o no barbitrico
(midazolam, propofol)
2. COMA EN PACIENTE CRTICO
Tratamiento de la(s) causa(s) + FAE no sedantes
- 104 -
RECOMENDACIONES - PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

DE LAS CRISIS SINTOMTICAS AGUDAS
GRADOS DE
RECOMENDACIN
La prevencin 1. de las CSA con FAE solo est indicada en pacientes con
TCE grave, craneotomas y en el sndrome de abstinencia por alcohol.
No emplear FAE en pacientes con tumores cerebrales, infecciones del SNC

ni trastornos txicos o metablicos agudos que no han presentado CE.
Se aconseja usar FAE de 2. generacin sin metabolismo heptico en

pacientes con CSA por tumores cerebrales durante la radioterapia o el
tratamiento con corticoides o antineoplsicos.
El tratamiento con FAE para la prevencin 1. o 2. de CSA no debe
superar el tiempo de resolucin de su causa.
RECOMENDACIONES TRAS 1. CRISIS GENERALIZADA TNICO-CLNICA
La instauracin del tratamiento con FAE debe contemplar las preferencias

del paciente, informado de sus beneficios y riesgos.
Iniciar tratamiento con FAE, si hay antecedentes de otros tipos de CE.
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO
EE convulsivo
GE-SEN
GRADOS DE
RECOMENDACIN
GE-SEN
B
GRADOS DE
RECOMENDACIN
El tratamiento farmacolgico inicial de cualquier CE

prolongada y del EE debe realizarse con BZD.
PHT y PB (i.v.) deben emplearse si no hay control

del EE con BZD.
VPA y LEV (i.v.) deben emplearse en los EE si est

contraindicada la PHT.
EE refractario
La eleccin de los frmacos inductores del

coma anestsico en los EE refractarios debe
basarse en la experiencia o los protocolos
de la UCI correspondiente.
GE-SEN
EE no
convulsivo
No es recomendable la terapia agresiva en

pacientes sin coma profundo, por buen pronstico.
GE-SEN
- 105 -

TRATAMIENTO EN SITUACIONES DE URGENCIA2.4. URGENCIAS EN CRISIS EPILPTICAS Y EPILEPSIA
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- 107 -
TRATAMIENTO CRNICO
DE LA EPILEPSIA
CON FRMACOS
ANTIEPILPTICOS
COORDINADOR
3.1. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO

CRNICO EN LA INFANCIA Y EN EL ADULTO
Miguel Rufo Campos
Juan M. Mercad Cerd
Csar Viteri Torres
INTRODUCCIN
Una vez indicado el inicio del tratamiento antiepilptico crnico, debemos seleccionar el frmaco antiepilptico (FAE) ms adecuado segn el tipo de epilepsia y las caractersticas del paciente (edad, sexo, peso, comorbilidad). Resulta fundamental la
eleccin del primer FAE, pues deber ser administrado habitualmente durante aos.
Aunque existen muy pocos estudios comparativos entre monoterapia y politerapia,
la experiencia clnica muestra que el tratamiento con un solo FAE es efectivo para
controlar las crisis epilpticas (CE) en la mayora de los pacientes, facilita el cumplimiento y disminuye la posibilidad de efectos adversos (EA). En la medida de lo posible, la eleccin del FAE se llevar a cabo para el tratamiento del sndrome epilptico,
y, solo si este es desconocido, se har de acuerdo con el tipo de CE.
En este captulo se revisan las evidencias existentes en el tratamiento de inicio en
monoterapia para los distintos tipos de CE y sndromes epilpticos, tanto en la infancia como en la edad adulta.
EVIDENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE CRISIS EPILPTICAS DE TIPO

PARCIAL (CP) EN NIOS Y ADULTOS1-7
Revisamos las clasificaciones por NE de las siguientes sociedades cientficas y/o demostradas por ensayos controlados aleatorios (ECA) o revisiones sistemticas (RS).
ILAE. 2006. RS; FAE (CBZ, PHT, PB, PRM, VPA, VGB, CZP, GBP, LTG, OXC, TPM).
Academia Americana de Neurologa (AAN) y Sociedad Americana de Epilepsia.
2004. RS; FAE (GBP, LTG, TPM, OXC).
SANAD: Standard and New Antiepileptic Drugs. 2007. ECA no ciego. FAE (CBZ,
GBP, LTG, OXC, TPM).
National Institute for Health and Clinical Excellence 2012. GPC de Epilepsia para
nios y adultos.
Sociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de Epilepsia. 2009.
- 111 -
3. TRATAMIENTO CRNICO DE LA EPILEPSIA CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS
La mayora de los ensayos clnicos con FAE compara el frmaco probando con un
frmaco clsico, que suele ser CBZ.
Posteriormente, LEV ha sido autorizado para su empleo en monoterapia en CP de
adultos y ZNS ha recibido el informe favorable de la Agencia Europea del Medicamento para su utilizacin en monoterapia de inicio en el tratamiento de las CP7. NE I. Los
FAE de ltima generacin: LCM, ESL y RTG han mostrado su eficacia frente a placebo
en epilepsias parciales refractarias como terapia aadida3. NE I (tabla I).
Tabla I. Evidencias sobre el tratamiento en crisis epilpticas parciales

Nivel de evidencia
CBZ, GBP, LEV, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA y ZNS son eficaces para
el tratamiento inicial en monoterapia.
CBZ y PHT tienen la misma eficacia que PB, pero son mejor toleradas.
No hay diferencias en eficacia o tolerabilidad entre PHT y CBZ o VPA.
CBZ es algo ms eficaz que VPA y similar en tolerabilidad.
OXC es igual de eficaz, pero mejor tolerada que CBZ y PHT.
LTG es igual de eficaz, pero mejor tolerada que CBZ estndar.
LTG y OXC son ms efectivas que CBZ, GBP y TPM.
(III-SANAD)
LTG y OXC tienen mejor relacin coste-efectividad que CBZ, GBP y TPM.
(III-SANAD)
LEV presenta igual efectividad que CBZ de liberacin retardada.
CLB, GBP, LTG, TGB, TPM, OXC, LEV, ZNS, PGB, LCM, ESL y RTG
son eficaces en CP refractarias en terapia aadida.
EVIDENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE CRISIS GENERALIZADAS

EN NIOS Y ADULTOS1-3,5,6,8,9
No se dispone de ensayos clnicos de ptima calidad metodolgica sobre el tratamiento de las crisis generalizadas tnico-clnicas (CGTC).
Revisamos las clasificaciones por NE de las siguientes sociedades cientficas y/o demostradas por ECA (tabla II).
ILAE. 2006. RS; FAE (CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA).
AAN y Sociedad Americana de Epilepsia. 2004. RS; FAE (GBP, LTG, TPM, OXC).
- 112 -
3.1. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO EN LA INFANCIA Y EN EL ADULTO
SANAD: Standard and New Antiepileptic Drugs. 2007. ECA no ciego. FAE (VPA,
LTG, TPM).
National Institute for Health and Clinical Excellence. 2012. GPC de Epilepsia para
nios y adultos.
Sociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de Epilepsia. 2009.
Tabla II. Evidencias sobre el tratamiento en crisis epilpticas generalizadas

Nivel de evidencia
CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM y VPA son eficaces para el tratamiento
de las CGTC.
I-II
ESM, LTG y VPA son eficaces para el tratamiento de las CE de ausencia.

Se desconoce cul de ellos es ms eficaz.
III
ESM no es eficaz contra las CGTC.
IV
Para el tratamiento de las CE mioclnicas, pueden ser eficaces CZP,

LTG, TPM, VPA y ZNS.
IV
Para el tratamiento de las CE mioclnicas, es eficaz LEV en terapia aadida.
Para el tratamiento de las epilepsias generalizadas con varios tipos de CE,

VPA es ms eficaz que LTG y mejor tolerado que TPM.
(III-SANAD)
CLB ha mostrado eficacia como terapia aadida en la ER generalizada.
CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB, PHT y LTG pueden empeorar las CE
de ausencias y/o mioclnicas.
IV
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO FARMACOLGICO CRNICO

DE LA EPILEPSIA PARCIAL Y GENERALIZADA
GRADOS DE
RECOMENDACIN
CBZ, GBP, LEV, LTG, OXC, TPM, VPA y ZNS son eficaces y estn indicados
en el tratamiento en monoterapia de las CP.
LTG y OXC son la opcin preferente en CP en nios y adultos.
LTG es la opcin preferente en CP en mujeres en edad frtil.
VPA es el FAE de eleccin en todos los tipos de CE generalizadas.

VPA no es la opcin preferente en mujeres en edad frtil, tanto en
monoterapia como en politerapia, y, en caso de no existir alternativas
teraputicas efectivas, se emplear la menor dosis efectiva por su
relacin dosis-riesgo teratgeno.
- 113 -
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SOCIEDAD

ESPAOLA DE NEUROLOGA EN CRISIS EPILPTICAS FOCALES
Y GENERALIZADAS
Las siguientes tablas muestran los FAE que se consideran indicados en cada tipo de CE
y se han realizado segn las evidencias cientficas disponibles, las opiniones de expertos y miembros del Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Espaola de
Neurologa (SEN)10 y el consenso entre autores de esta Gua cuando las evidencias
son insuficientes. Se ha considerado la efectividad (eficacia + tolerabilidad), la farmacocintica, su facilidad de uso, las interacciones, la experiencia a largo plazo y la
indicacin para su uso en monoterapia. De todas formas, la eleccin de un FAE debe
ser individualizada en funcin del perfil del paciente, por lo que, en ocasiones, las
opciones alternativas pueden ser la primera opcin (tablas III y IV).
Tabla III. Recomendaciones del Grupo de Epilepsia de la Sociedad Espaola
de Neurologa acerca del frmaco antiepilptico de inicio
en crisis epilpticas de comienzo focal (CP y CGTC secundaria)
Grupo de pacientes
1. opcin
2. opcin
Adultos en general
LEV
LTG
OXC
ZNS
VPA
CBZ
TPM
GBP
Nios
LEV
LTG
OXC
CBZ
GBP
VPA
3. opcin
ESL
CLB
LCM
PB
PGB
PHT
RTG
TGB
VGB
CLB
PB
PHT
Tabla IV. Recomendaciones del Grupo de Epilepsia de la

Sociedad Espaola de Neurologa acerca del frmaco antiepilptico
de inicio en crisis epilpticas generalizadas
Tipo de CE
1. opcin
2. opcin
3. opcin
CGTC
VPA
LTG
LEV
TPM
ZNS
CLB
RFM
Ausencias
VPA
ESM
LTG
TPM
CLB
CLZ
LEV
ZNS
Mioclnicas
VPA
LEV
TPM
LTG
CZP
ZNS
- 114 -
EVIDENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES EPILPTICOS

El diagnstico de sndrome epilptico proporciona ms informacin que el tipo de
CE para el tratamiento y el pronstico de la epilepsia.
Evidencias sobre el tratamiento del sndrome de West (SW)6,11,12

Se han realizado dos RS y ambas coinciden en que se desconoce cul es el tratamiento ms efectivo para los espasmos infantiles (tabla V).
Tabla V. Evidencias sobre el tratamiento del sndrome de West

Nivel de evidencia
ACTH es eficaz para el tratamiento de los espasmos infantiles.
II
Los corticoides orales y VGB son eficaces en el tratamiento de los

espasmos infantiles.
III
VGB es ms efectiva que el tratamiento hormonal para el tratamiento

de los espasmos infantiles en pacientes con esclerosis tuberosa.
IV
El tratamiento hormonal es ms eficaz que VGB en los pacientes con SW

criptognico o sintomtico (excluidos los pacientes con esclerosis tuberosa).
III
Evidencias sobre el tratamiento del sndrome de Lennox-Gastaut (SL-G)3,5,6

Este sndrome suele ser refractario y se desconoce su tratamiento ptimo (tabla VI).
Tabla VI. Evidencias sobre el tratamiento del sndrome de Lennox-Gastaut

Nivel de evidencia
VPA es considerado el tratamiento de eleccin del SL-G.
IV
LTG, RFM, TPM, BZD y FBM son eficaces como terapia aadida para
el tratamiento de las CE del SL-G.
I/II
RFM es eficaz en el tratamiento de las CGTC asociadas al SL-G.
CBZ, GBP, OXC, TGB, PGB y VGB empeoran las crisis tnicas o atnicas.
IV
- 115 -
Evidencias sobre el tratamiento de las epilepsias generalizadas idiopticas

o inclasificables1,4,5
Estas provienen del estudio SANAD4, que consider a todas las epilepsias generalizadas idiopticas (EGI) o inclasificables como un nico grupo, concluyendo que VPA
es el tratamiento de eleccin frente a LTG y TPM. Cuando se valora la eficacia sobre
CGTC, exclusivamente, otros FAE entran en consideracin1,5 (tabla VII).
Tabla VII. Evidencias sobre el tratamiento de epilepsias generalizadas

idiopticas y crisis generalizadas tnico-clnicas
Nivel de evidencia
VPA es el tratamiento de eleccin para la EGI o inclasificables.
III-SANAD
VPA, LTG, CBZ, OXC, PB, PHT y TPM son eficaces en el control de las CGTC.
III
VPA, TPM, LTG, LEV, CLB, CLZ y ZNS, en terapia aadida, son eficaces en EGI.
III
Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia de ausencias infantil

y juvenil1,5,10,13
En la siguiente tabla se muestran las evidencias sobre el tratamiento de este tipo de
epilepsia (tabla VIII).
Tabla VIII. Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia

de ausencias infantil y juvenil
Nivel de evidencia
ESM, LTG y VPA son eficaces para el tratamiento de las ausencias.
Se desconoce cul de ellos es ms eficaz.
III
ESM no es eficaz contra las CGTC.
IV
CBZ, OXC, PB, PHT, TGB, GBP, PGB y VGB pueden agravar las ausencias.
IV
- 116 -
Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica juvenil (EMJ)1,5,10

En una revisin sistemtica, solamente se encontraron estudios de clase IV. LEV ha
mostrado eficacia en terapia asociada a crisis mioclnicas con NE I9 (tabla IX).
Tabla IX. Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica juvenil
Nivel de evidencia
VPA, LTG, TPM, CZP y ZNS pueden ser eficaces para el tratamiento
de la EMJ.
IV
LEV es eficaz como terapia asociada en la EMJ.
CBZ, GBP, LTG, OXC, PHT, TGB, PGB y VGB pueden precipitar o agravar
las crisis mioclnicas.
IV
Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia parcial benigna de la

infancia con puntas centrotemporales. Sndrome de Panayiotopoulos o
epilepsia occipital infantil de comienzo tardo1,5
La tabla que se muestra a continuacin expone las evidencias que se han recogido
sobre su tratamiento (tabla X).
Tabla X. Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia parcial benigna

de la infancia con puntas centrotemporales
Nivel de evidencia
CBZ, OXC, VPA, LTG y LEV son eficaces en el tratamiento de la epilepsia
benigna de la infancia con puntas centrotemporales.
IV
CBZ y OXC pueden desenmascarar punta-onda continua durante el

sueo lento.
IV
Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica severa de la

infancia (sndrome de Dravet)5
Esta tabla presenta las evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica
severa de la infancia (tabla XI).
- 117 -
Tabla XI. Evidencias sobre el tratamiento de la epilepsia mioclnica

severa de la infancia
Nivel de evidencia
VPA y TPM son los FAE de eleccin.
IV
CLB y stiripentol son tiles en terapia aadida.
II
LTG puede agravar las crisis mioclnicas.
IV
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO FARMACOLGICO

DE LOS SNDROMES EPILPTICOS
GRADOS DE
RECOMENDACIN
La eleccin del tratamiento con FAE debe basarse en el diagnstico del

sndrome epilptico y, en su defecto, en el tipo o tipos de CE.
GE-SEN
El tratamiento de eleccin del SW secundario a esclerosis tuberosa es VGB.
GE-SEN
El tratamiento de eleccin del SW no asociado a esclerosis tuberosa es ACTH.
El tratamiento de eleccin en el SL-G es VPA.

LTG, RFM y TPM son los FAE de eleccin en terapia aadida en el tratamiento
del SL-G. RFM es muy eficaz en las CGTC asociadas a este sndrome.
GE-SEN
A/B
El tratamiento de eleccin en las EGI globalmente consideradas es VPA.
El tratamiento de eleccin para la epilepsia de ausencias infantil y juvenil

es VPA. Una buena alternativa, en especial en mujer en edad frtil, es LTG.
El tratamiento de eleccin para la EMJ es VPA.
Las epilepsias parciales benignas de la infancia, particularmente la epilepsia

parcial benigna con puntas centrotemporales y la variante Panayiotopoulos
de la epilepsia parcial benigna infantil con puntas occipitales, pueden no
ser tratadas, si las CE son bien toleradas por el paciente y su familia.
GE-SEN
Como tratamiento inicial de la epilepsia benigna de la infancia con puntas

centrotemporales, sndrome de Panayiotopoulos o epilepsia occipital
infantil de comienzo tardo, pueden emplearse CBZ, LTG, OXC y VPA.
GE-SEN
Para la epilepsia mioclnica severa de la infancia (sndrome de Dravet),

el tratamiento de eleccin es VPA y TPM.
GE-SEN
- 118 -

CRNICO EN LA MUJER EN EDAD FRTIL
Pilar de la Pea Mayor
Meritxell Martnez Ferri
INTRODUCCIN
La mujer con epilepsia (MCE) requiere consideraciones especiales y estrategias de
tratamiento especficas que tengan en cuenta no solo el control de las CE, sino
tambin los efectos secundarios a corto y largo plazo de los FAE, el efecto de las hormonas sexuales sobre las CE y el impacto de la epilepsia y los FAE sobre el bienestar
reproductivo y la calidad de vida de las pacientes. Estas consideraciones especiales
alcanzan su mxima expresin durante el embarazo, en el que tanto las CE como el
tratamiento con FAE pueden tener efectos nocivos sobre el feto.
EPILEPSIA, FERTILIDAD Y SEXUALIDAD

Las mujeres que padecen epilepsia tienen cifras de infertilidad y disfuncin sexual
algo ms elevadas que la poblacin general, como demuestran varios estudios poblacionales14. NE III. La etiologa de la disfuncin sexual en la MCE es multifactorial:
aspectos psicosociales, alteraciones hormonales y en sistemas neuroendocrinos, la
localizacin de la epilepsia y los FAE, que tambin pueden contribuir a alterar la
funcin hormonal. Estas alteraciones son ms frecuentes entre las MCE que sufren
epilepsias temporales mal controladas, politerapia, sndrome del ovario poliqustico
(SOP), tratamiento con FAE inductores enzimticos y VPA14,15.
La prevalencia del SOP es mayor en las MCE, aunque no tomen FAE, pero se eleva
todava ms en el caso de ingerir VPA fundamentalmente si el inicio es por debajo
de los 20 aos. Se aconseja interrogar a las MCE sobre los ciclos menstruales, ganancia de peso, permetro abdominal, hirsutismo y, en los casos necesarios, realizar
estudios endocrino-ginecolgicos16,17.
En la tabla XII17-19 se recogen los problemas de fertilidad y sexualidad de la MCE.
- 119 -
Tabla XII. Epilepsia, fertilidad y sexualidad

s-AYORESCIFRASDEINFERTILIDADYDISFUNCINSEXUALENLA-#%
s,APREVALENCIADE3/0ENMUJERESCONEPILEPSIAESMAYORAUNQUENOTOMEN&!%!UMENTASI
el tratamiento se lleva a cabo con VPA, fundamentalmente si su instauracin es por debajo de
los 20 aos.
s3EDEBEPREGUNTARDEFORMARUTINARIAALA-#%ACERCADELOSCICLOSMENSTRUALESINFERTILIDAD
ganancia excesiva de peso, hirsutismo, galactorrea y alteraciones en las relaciones sexuales.
s%NCASODEDETECTARANOMALASDEBEMOSVALORARLAREALIZACINDEDETERMINACIONESHORMONALES
ecografa plvica y neuroimagen hipofisaria.
s3ILACAUSADELPROBLEMASEPONEENRELACINCONALGN&!%HADEPLANTEARSEUNAALTERNATIVA
teraputica con otros FAE.
EPILEPSIA CATAMENIAL
La epilepsia catamenial hace referencia a un aumento de crisis en momentos especficos del ciclo menstrual y obedece a los cambios hormonales que se producen durante el mismo. El efecto proconvulsivante de los estrgenos y el anticonvulsivante de
la progesterona se ha demostrado tanto en humanos como en animales14,15,20. Afecta
aproximadamente a un tercio de las MCE en los estudios poblacionales21. NE III.
Existen tres patrones de aumento de las CE: el perimenstrual (C1: -3 a 3) es el ms
frecuente, durante la ovulacin (C2: 10 a -13) y en la fase lutenica inadecuada con
ciclos anovulatorios (C3: 10 a 3)14. Aproximadamente, un tercio de las MCE tiene el
doble de crisis durante estos periodos del ciclo menstrual respecto al basal. Si se
observa este patrn, se recogen en la bibliografa pautas de tratamiento elaboradas
por expertos que aconsejan21: NE IV
Aumentar la dosis de FAE durante los periodos C1 y C2.
Emplear benzodiazepinas, especialmente clobazam en dosis de 10-30 mg/da
perimenstrual.
Acetazolamida 250 mg/da en los periodos C1 y C2.
Terapia hormonal (progesterona) en los casos de ciclos patolgicos C3, siempre
bajo la supervisin del gineclogo.
En la tabla XIII se recoge la influencia de las hormonas en las CE.
CONTRACEPCIN
No existen evidencias de que los anticonceptivos hormonales (ACO) combinados
aumenten la frecuencia crtica21.
- 120 -
3.2. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO EN LA MUJER EN EDAD FRTIL
Tabla XIII. Influencia de las hormonas en las crisis. Epilepsia catamenial

s)MPORTANCIADELAIDENTIlCACINDELOSTRESPATRONESDEEPILEPSIACATAMENIALTANTOPARAEL
diagnstico como para posibles tratamientos.
s)DENTIlCACINDENUEVOSMECANISMOSDEACCINDELASHORMONASESTEROIDEAS
s4RATAMIENTOS
Determinar niveles de FAE antes y durante la menstruacin; si disminuyen, se debe
aumentar la dosis en los periodos C1 y C2.
Acetazolamida 250 mg/da. Hasta 10-20 mg/kg/da en una o dos tomas en periodos C1
y C2 con suplemento de vitamina K.
n"ENZODIACEPINASCLOBAZAM MGDA PERIMENSTRUAL0UEDESERTILELDIAZEPAMRECTAL
Anticonceptivos orales.
n4ERAPIAHORMONALPROGESTERONA ENCICLOSANOVULATORIOSENPERIODO#
Los FAE de metabolismo heptico que inducen el citocromo P-450, que es la va metablica principal de los ACO, ven disminuido su potencial de contracepcin14. NE III.
En la tabla XIV se recogen los FAE que modifican o no la capacidad de contracepcin
de los ACO.
La AAN recomend en 1998 utilizar un mnimo de 50 mg de etinilestradiol si se empleaban FAE inductores junto con ACO. Sin embargo, no existe ningn estudio que
confirme que esta medida aumenta la eficacia de los ACO, as que, para mayor seguridad, se recomienda utilizar a la vez un mtodo de barrera hasta comprobar que se
Tabla XIV. Efectos de los frmacos antiepilpticos en la concentracin
de anticonceptivos orales
Reducen la concentracin
Disminuyen eficacia
Aumentan o no modifican la concentracin

No alteran eficacia
CBZ
PB
PHT
PRM
OXC > 1.000 mg
TPM > 200 mg
RFM
ESL
VPA
BDZ
GBP
LTG*
TGB
VGB
FBM
ZNS
LEV
PGB
LCM
RTG
* LTG disminuye el 20 % los niveles de levonorgestrel, aunque no se han comunicado casos de ovulacin
por dicho motivo al utilizar ACO combinados.
- 121 -
ha suprimido la ovulacin5. NE II. Los parches transdrmicos y los anillos vaginales

tienen el mismo problema que los ACO y no se deben utilizar con FAE inductores a
menos que se utilice otro mtodo contraceptivo adicional5. NE III.
La Medroxyprogesterona i.m. puede ser til en casos concretos, pero su administracin debe hacerse a intervalos ms cortos; 8-10 semanas frente a lo habitual, que
son 12 semanas14,19.
El DIU Mirena que est impregnado con progesterona, como tiene un efecto local,
no se ve afectado por los FAE inductores y puede ser una buena opcin para las
multparas e incluso para nulparas y adolescentes14,19.
La pldora del da despus tambin se ve afectada por los FAE inductores y la paciente debe avisar al farmacutico y al mdico para que prescriba como mnimo dos
dosis de 1,5 mg de Levonorgestrel en un intervalo de 12 horas5,14,19. NE IV.
La principal va de metabolizacin de la LTG es la glucuronoconjugacin y esta va
se ve incrementada por los estrgenos de los ACO. Estudios randomizados frente
a placebo han demostrado interacciones entre ACO y LTG: los ACO disminuyen los
niveles de LTG; la suspensin de ACO produce un aumento de los niveles de LTG14.
NE II. Si la paciente requiere dosis altas de LTG, se pueden producir EA en el periodo
libre de ACO. Para estos casos, se propone administrar los ACO de forma continuada
durante tres ciclos consecutivos o utilizar ACO solo con progestgenos. Hay que tener en cuenta que la LTG puede reducir hasta un 20 % los niveles de Levonorgestrel,
por lo que en estos casos, y aun cuando no existen estudios que lo sustenten, es
preferible doblar la dosis de ACO con solo progestgenos19. Por ltimo, cabe sealar
que, cuando se utiliza LTG en biterapia junto a VPA, no es necesario ajustar las dosis
de LTG ni con los ACO ni durante el embarazo14. El VPA y la OXC que utilizan la va de
la glucuronidacin pueden modificar sus niveles plasmticos cuando se administran
los ACO, por lo que es recomendable la monitorizacin de los mismos14.
EMBARAZO
La MCE que desee quedarse embarazada debe ser informada de forma apropiada de
todo lo concerniente al futuro embarazo, incluyendo ventajas e inconvenientes de
la toma de FAE, su teratognesis, gentica de su epilepsia, pruebas de diagnstico
prenatal y sus consecuencias, suplementos de cido flico y otras vitaminas, parto y
lactancia. No obstante, teniendo en cuenta que ms de un 40 % de los embarazos
en MCE no estn programados, es preferible abordar todos estos aspectos en las
visitas iniciales de toda mujer en edad frtil en tratamiento con FAE.
- 122 -
La mayora de las MCE tiene un embarazo, un parto y una descendencia normales.

La frecuencia de las CE no cambia generalmente durante el embarazo, parto o puerperio en las MCE5. NE II.
En una minora de ellas se produce un incremento de la frecuencia crtica (15-37 %)5,
NE II, y entre las razones se incluyen: incumplimiento teraputico, cambios farmacocinticos de los FAE y deprivacin de sueo. La probabilidad de continuar libre de
crisis durante el embarazo viene determinada por el hecho de si lo estaba en los
9-12 meses previos al mismo22. NE II.
Los estudios prospectivos de cohortes muestran que entre un 1 % y un 2 % de las
MCE presentan CGTC durante el parto y el puerperio inmediato5. NE III. El estado
epilptico (EE) durante el embarazo ocurre en el 1,8 % y las CE durante el parto, en
el 3,5 % de las pacientes20. No existen evidencias de que las CPS, las ausencias y las
mioclonas tengan efectos adversos sobre el embarazo o el desarrollo fetal.
La mayora de las MCE tienen un embarazo normal, pero pueden sufrir un riesgo mayor
de complicaciones5. NE II. Una revisin basada en evidencias de la AAN (2009) detect
que no existe un riesgo sustancialmente aumentado (superior a dos veces el esperado) de parto prematuro, cesrea, preeclampsia22, NE II, y se desconoce la relacin con
abortos espontneos y complicaciones hemorrgicas22,23. No existen evidencias que
apoyen el aumento de complicaciones hemorrgicas durante el parto y en el recin
nacido de MCE. La mayora de guas de prctica clnica (GPC) aconseja administrar 1
mg de vitamina K al recin nacido de las mujeres en tratamiento con FAE inductores23.
NE IV. Las recomendaciones sobre el parto y puerperio se contemplan en la tabla XV24.
Los niveles plasmticos de los FAE pueden cambiar en el transcurso del embarazo.
Hay un aumento de aclaramiento de PHT, CBZ y LTG con una gran variabilidad interindividual5,23, NE II, por lo que se aconseja la monitorizacin de los niveles plasmticos (mnimo trimestral e idealmente la fraccin libre en los frmacos ligados
a protenas). Tambin, si es posible, hay que controlar los niveles de LEV y OXC y
adecuar la dosis a los niveles basales23. NE IV.
Tabla XV. Recomendaciones para el parto y el puerperio en la mujer con epilepsia
s2ECOMENDACINDEPARTOVAGINAL
s3ECONSIDERARCESREASIEXISTEALTORIESGODE#'4# SIHAY#0#PROLONGADASO
frecuentes que dificulten la colaboracin de la mujer.
s3EPUEDESUMINISTRARANESTESIAEPIDURAL
s.OESTCONTRAINDICADOELUSODEPROSTAGLANDINAS
s.IVELESALAS SEMANASPOSTPARTOSISEHANCAMBIADOLADOSISDURANTEEMBARAZOSI02-
OXC y LTG, monitorizar inmediatamente) para ajustar dosis, sobre todo si hay lactancia materna.
s#ONSEJOSHIGINICOSSOBREELSUEO
- 123 -
MALFORMACIONES FETALES
La exposicin a los FAE durante el embarazo se asocia a un aumento del riesgo de
malformaciones congnitas (MC) y puede tener un efecto adverso sobre el crecimiento fetal y el desarrollo cognitivo.
La ingesta preconcepcional y durante el embarazo de cido flico probablemente
reduce la posibilidad de MC en mujeres con FAE5,23. NE III.
Las MC ms comunes asociadas al uso de FAE son las malformaciones cardiacas (defectos septales), hendiduras faciales (labio leporino), las del aparato genitourinario
(hipospadias, agenesias renales), las esquelticas (agenesias, hipoplasia de falanges) y los defectos del tubo neural (espina bfida). La mayora de ellas se producen
en el primer trimestre del embarazo19.
El VPA, tanto en monoterapia como en politerapia, es el FAE con mayor riesgo
potencial de teratognesis malformativas y cognitivas25,26. NE II. Existe un riesgo
demostrado para MC dosis-respuesta para CBZ, VPA, PB y LTG25,27. NE II. La tabla XVI
muestra el porcentaje de malformaciones de los FAE en monoterapia en el registro
EURAP a junio de 201027.
Si, a pesar de ello, la paciente precisa VPA, intentaremos que la dosis sea la mnima
(< 800 mg) y en varias tomas. El VPA a dosis inferiores a 700 mg tiene un riesgo similar
al de CBZ a dosis de 400-1.000 mg, al de PB < 150 mg y al de LTG > 300 mg27. NE III.
El diagnstico prenatal de las MC se realiza entre la semana 14. y 16. mediante
la determinacin de la alfa-fetoprotena srica y la realizacin de una ecografa
estructural. La amniocentesis se reserva nicamente para las pacientes en las que
las pruebas anteriores no han sido concluyentes, dado su potencial riesgo de desencadenar un aborto (0,5 %).
El mayor riesgo de desarrollo de trastornos cognitivos en los hijos de MCE se ha ligado al
tratamiento con VPA, PB, politerapia y/o haber presentado cinco o ms CGTC durante el
embarazo19. Los resultados del estudio prospectivo en curso siguen mostrando un mayor riesgo con VPA respecto a otras monoterapias, pero la diferencia en el corte realizado a los seis aos es inferior a la detectada a los tres aos. Existe un efecto dosis-riesgo y
en los resultados puede influir el tratamiento con cido flico preconcepcional28. NE III.
Teratogenicidad de los nuevos frmacos antiepilpticos

De los FAE ms recientes, e incluso de los que llevan ms de 10 aos en el mercado,
no existen por ahora datos fiables. Las publicaciones al respecto son escasas y el
nmero de pacientes en monoterapia es bajo en su mayora. En general, se acepta
- 124 -
Tabla XVI. Nmero de embarazos prospectivos con los diferentes

frmacos antiepilpticos en monoterapia, porcentaje de malformaciones
detectadas hasta el ao del parto
FAE
Nmero de embarazos
Malformaciones
N (%)
95 % IC
AZM
0 (0,0)
CBZ
1.402
79 (5,6)
CLB
0 (0,0)
CZP

ESM
0 (0,0)
FBM

GBP

LTG

LEV
126
2 (1,6)
(0,4-5,6)
OXC

PB
217
16 (7,4)
(4,6-11,6)
PHT

PGB
0 (0,0)
PRM

Sulthiame
0 (0,0)
TPM

VPA
1.010
98 (9,7)
(8,0-11,7)
VGB
0 (0,0)
ZNS
TOTAL

(4,5-7,0)

Registro EURAP 201027
el hecho de que son necesarias al menos 500 exposiciones a un FAE en monoterapia

o en politerapia especfica para determinar diferencias en la ocurrencia de MC. Un
mayor nmero de casos es necesario para determinar diferencias en relacin con
malformaciones concretas, como son el paladar hendido, las comunicaciones interventriculares o para aquellas an menos comunes como la anancefalia.
La FDA, en 2011, cambi la categora del TPM del grupo C al D al encontrar el registro norteamericano un riesgo de MC del 3,8 % (11/289 monoterapias) con una
- 125 -
prevalencia de paladar hendido del 1,4 %. Respecto a LEV, tenemos datos de cuatro
registros de MC: el de Reino Unido con un caso/238 monoterapias; EURAP, 1,6 %
(2/126 monoterapias); el registro norteamericano, 2,4 % (11/450 monoterapias); y
el registro de la propia compaa (UCB) con un 7,5 % (26/297), aunque con inclusin y metodologa diferentes a las de otros registros19,29. Con OXC existen 248 casos
publicados de los cuales hay seis con MC (2,4 %). Con GBP, ZNS, PGB, LCM, ESL, RTG,
etc., el nmero de pacientes es todava es muy escaso.
PUERPERIO Y LACTANCIA
Los niveles de la mayora de los FAE aumentan progresivamente en el postparto
alcanzando el nivel mximo en la 10. semana del puerperio. LTG lo hace antes alcanzando niveles mximos a las 2-3 semanas despus del parto.
La lactancia materna ofrece muchos beneficios para la salud del nio (proteccin inmunolgica contra gastroenteritis, otitis, infecciones respiratorias y alergias) y de la madre,
adems de promover la unin psicoafectiva entre madre e hijo. El uso de FAE no debe
ser una razn para prohibir o desaconsejar la lactancia19,23. NE IV. Se deben adoptar
precauciones especiales con el nio para evitar posibles traumatismos (tabla XVII).
Los FAE de primera generacin PTH, PB, CBZ y VPA no penetran en la leche materna
en niveles clnicamente importantes, y s lo hacen, sin embargo, GBP, LTG y TPM23.
NE II y III. En el caso de PB, PRM o BZD, el recin nacido puede presentar somnolencia y tambin dificultad para succionar o irritabilidad, por lo que hay que tener un
control estricto de los EA. La experiencia con los nuevos FAE es limitada.
En la tabla XVIII se recoge la informacin general para la MCE durante la preconcepcin, el embarazo, el parto y el puerperio.
Tabla XVII. Consejos para las mujeres con epilepsia durante

el puerperio y la lactancia
s4OMARLAMEDICACINAPESARDELOSCAMBIOSENLARUTINA
s$ESCANSARCUANDOELNIODESCANSA
s#AMBIARPORBIBERNALGUNATOMANOCTURNA
s.ODORMIRCONELBEBENLACAMASOBRETODOSINOHAYCONTROLDELAS#%
s#AMBIARLOENSITIOSEGURO
s.OBAARLOSOLA
s4RANSPORTARLEDEFORMASEGURASUJETOCONCINTURNARNSETC
- 126 -
Tabla XVIII. Consejos para la mujer con epilepsia durante la preconcepcin,

el embarazo, el parto y el puerperio
Tiempo del embarazo
Recomendacin o medida que se debe adoptar
!LPLANEARELEMBARAZO
s)NFORMACINYASESORAMIENTODELEMBARAZORIESGODELAS#%
durante el mismo y teratognesis.
!NTESDELOSSEISMESES
s-ODIlCACIONESFACTIBLESDETRATAMIENTOTRATANDODEALCANZARLA
de la concepcin monoterapia, con la menor dosis posible.
$ESDETRESMESESANTES
y durante todo el embarazo
s3UPLEMENTODECIDOFLICO
!NTESDELACONCEPCIN
s$OSIlCACINDENIVELPLASMTICOSIEXISTEUNMALCONTROLDELA
epilepsia o hay tratamiento con PHT, CBZ, LTG y OXC.
$URANTETODOELEMBARAZO
s#ONTROLOBSTTRICOEMBARAZODEALTORIESGO YNEUROLGICO
frecuentes.
s.ORETIRAR SUSTITUIR&!%SALVOENCASOSMUYCONCRETOS
s#ONTROLTRIMESTRALALMENOSDENIVELESPLASMTICOSSIEXISTEUNMAL
control o hay tratamiento con PHT, CBZ, LTG y OXC y, si posible, LEV.
s!JUSTEDEDOSISSIESNECESARIO

Final del 1.erTRIMESTREY
2. trimestre del embarazo

s%COGRAFAESTRUCTURALSEMANAS YDOSIlCACINDE

alfa-fetoprotena srica.
s,AECOGRAFADOPPLERDEALTARESOLUCINDEBERAREPETIRSEENTORNO
a la semana 20. de embarazo.
s3EREALIZARNOTROSCONTROLESSEGNEVOLUCINCLNICA
0ARTO

s3IHAY#%TRATARCON":$SINCONOTRO&!%EVITAR0(4
s!DMINISTRARMGIMDEVITAMINA+ALRECINNACIDO
s3IHAYECLAMPSIASULFATODEMAGNESIOIV GENBOLO
GHMANTENIMIENTO
0UERPERIO
s2EAJUSTEDEDOSISDE&!%SIHAHABIDOCAMBIOSDURANTEELEMBARAZO
s(IGIENEDELSUEO
,ACTANCIA
s!CONSEJARLACTANCIAMATERNA
s3IHAYTRATAMIENTOCON&!%SEDANTESVIGILARESTRECHAMENTELA
aparicin de EA.
GRADOS DE
RECOMENDACIN
RECOMENDACIONES - MUJER EN EDAD FRTIL
Se deben monitorizar las irregularidades menstruales y endocrinas,

especialmente en mujeres con sobrepeso y/o tratadas con VPA.
Para el diagnstico de epilepsia catamenial, es necesario el registro

de CE durante varios ciclos menstruales y demostrar el cmulo de estas
en determinadas fases del ciclo menstrual.
- 127 -
El tratamiento de la epilepsia catamenial se recoge en la tabla II.
GE-SEN
Debe aumentarse la dosis de ACO en las MCE y el tratamiento con FAE

inductores enzimticos, y, hasta confirmar la anovulacin, utilizar un
mtodo de barrera.
Tambin ha de aumentarse la dosis de la pldora del da despus en
MCE en tratamiento con FAE inductores enzimticos.
En las mujeres tratadas con LTG, la concentracin srica de este FAE y su

eficacia pueden disminuir al asociar ACO en una cuanta no predecible.
Igualmente, el nivel de LTG y su posible toxicidad pueden incrementarse
al suspender los ACO.
La MCE activa que est planeando un embarazo debe tomar cido flico
desde antes de la concepcin y prolongarlo durante todo el embarazo.
Los ajustes de FAE han de realizarse siempre que sea posible antes de la
concepcin.
GE-SEN
El VPA, tanto en monoterapia como en politerapia, debe evitarse en

la mujer en edad frtil, por su potencial teratgeno malformativo y
cognitivo, si existen alternativas teraputicas efectivas.
Emplear la menor dosis efectiva de CBZ, VPA, PB y LTG, por su relacin

dosis-respuesta teratgena.
El embarazo en la MCE y en tratamiento con FAE debe considerarse de alto

riesgo por las posibles complicaciones tanto para la madre como para el feto
y han de realizarse seguimientos obsttricos y neurolgicos frecuentes.
GE-SEN
Se debe colaborar con los Registros de Embarazo NacionalesInternacionales en funcionamiento para ampliar los conocimientos sobre
la teratogenicidad de los FAE, especialmente de los nuevos.
GE-SEN
Todos los recin nacidos deben recibir 1 mg i.m. de vitamina K en el

momento de nacer, como prevencin de la enfermedad hemorrgica del
recin nacido.
GE-SEN
No se desaconseja la lactancia materna. Si la MCE sigue tratamiento con

FAE sedantes, vigilar estrechamente la aparicin de EA.
GE-SEN
- 128 -

CRNICO EN LOS ANCIANOS
Juan Jos Poza Aldea
Juan Gmez Alonso
INTRODUCCIN
La epilepsia es una patologa muy frecuente en los individuos de edad avanzada
cuya etiologa, presentacin clnica y pronstico difieren de las de los pacientes ms
jvenes. Su incidencia, prevalencia y morbimortalidad son ms elevadas que las de
cualquier otro grupo de edad. Este segmento est muy poco representado en los
ECA que han llevado a la aprobacin de los distintos FAE. La elevada comorbilidad,
la frecuencia de polifarmacia y el mayor riesgo de efectos secundarios y de mortalidad por causas intercurrentes en estos pacientes son, entre otros, los motivos de su
exclusin casi sistemtica de los ensayos clnicos.
CARACTERSTICAS DE LA EPILEPSIA EN LOS ANCIANOS30

Llevando a cabo una comparacin con otras edades, las CE y la epilepsia en el
anciano difieren en la forma de presentacin, el diagnstico y el pronstico en los
siguientes aspectos:
Etiologa: lo ms frecuente son las CE sintomticas agudas y remotas, destacando la enfermedad cerebrovascular (40-50 %), seguida de la patologa degenerativa cerebral, tumores primarios y metastsicos, traumatismos craneoenceflicos e infecciones del sistema nervioso central (SNC).
Tipos de CE: predominan las CP, especialmente las CPC (38 %). La localizacin
ms frecuente del foco epilptico es frontal, acorde con la localizacin predominante de los ictus. La semiologa de la CE vara sobre todo en:
Las auras y los automatismos son raros, y, cuando ocurren, son poco especficos.
Hay una mayor incidencia de sntomas motores y sensitivos que de sntomas psquicos. A veces, las CE se manifiestan como episodios de confusin
prolongados, enlentecimiento mental, lapsus de memoria, conducta extraa, periodos recurrentes de hiporreactividad y otros sntomas poco definidos que pueden ser la nica expresin crtica.
En ocasiones, pueden tener una semiologa de caractersticas sincopales.
- 129 -
Las secundarias son menos habituales que en adultos, pero pueden ocasionar importantes traumatismos.
La duracin de la postcrisis puede ser muy dilatada. La parlisis de Todd
prolongada es muy prevalente en CE de origen vascular.
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS30
Las CE y la epilepsia en el anciano estn infradiagnosticadas, ya que su precisin
diagnstica en ocasiones es difcil por la inconcrecin de la sintomatologa, la dificultad en la recogida de datos y el enmascaramiento de la fenomenologa crtica por la
enfermedad causal o coincidente (captulo 1.2).
Es importante incluir un estudio analtico completo para descartar complicaciones
txico-metablicas y un electrocardiograma (ECG) para valorar alteraciones capaces
de provocar en ambos casos crisis sintomticas agudas (CSA) (captulo 1.3).
El estudio EEG, al igual que en cualquier otro enfermo con sospecha de epilepsia, es
fundamental. Sin embargo, su interpretacin a estas edades es ms complicada por la
frecuencia con que aparecen modificaciones inespecficas que no llevan necesariamente aparejada una implicacin patolgica (tabla XIX). Por este motivo, solo un EEG crtico
con manifestaciones epilpticas claras tiene valor diagnstico definitivo (captulo 1.4).
Tabla XIX. Modificaciones del electroencefalograma en el anciano

sin significacin patolgica
s$ISMINUCINDELAFRECUENCIADELRITMOALFA
s%NLENTECIMIENTOSFOCALESINTERMITENTES
Actividad theta temporal (ms frecuentemente en el lado izquierdo).
Actividad delta frontal rtmica intermitente (FIRDA).
s!CTIVIDADESAGUDASNOEPILPTICAS
Puntas hechizadas (wicket spikes).
Small Sharp Spikes.
Puntas espordicas benignas del sueo (BETS).
Descargas rtmicas subclnicas del adulto (SREDA).
En cuanto a las tcnicas de neuroimagen, la resonancia magntica (RM) es la tcnica

de eleccin por su mayor sensibilidad diagnstica. La tomografa computerizada (TC)
solo se utilizar en situaciones de urgencia o cuando la realizacin de una RM est
contraindicada (captulo 1.5).
- 130 -
3.3. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO EN LOS ANCIANOS
PECULIARIDADES TERAPUTICAS7,10,31-38
Los pacientes ancianos sufren cambios fisiolgicos inherentes a esta edad.
La tabla XX recoge las principales modificaciones metablicas y los FAE que se ven implicados. Debido a estas modificaciones metablicas que ocurren con la edad, al iniciar
un tratamiento antiepilptico en un paciente de estas caractersticas, es recomendable
hacerlo con una titulacin ms lenta y con un objetivo de dosis un 20-30 % inferior al
que nos fijaramos en una persona joven, para minimizar los EA (captulo 2.2). En la
tabla XXI se recogen los EA que consideramos de especial relevancia por las caractersticas de estos pacientes y los FAE ms y menos implicados en su aparicin.
Tabla XX. Modificaciones farmacocinticas en el anciano

Alteracin
Causa
FAE cuyo metabolismo

puede verse modificado*
Disminucin
de la absorcin
Atrofia de la mucosa gstrica.

Disminucin de la movilidad
Gastrointestinal
PHT, GBP
CBZ, VPA
Alteracin del volumen

de distribucin
Disminucin del agua corporal total.

Aumento de la grasa corporal.
Descenso de la masa muscular.
Disminucin de la unin a protenas
BZD, PHT, VPA, CBZ, TGB

OXC, LTG
Disminucin
de la eliminacin
Disminucin del metabolismo

heptico (CYP450 > glucuronidacin)
BZD, PB, PHT, CBZ, VPA, LTG, TGB

TPM, OXC, ZNS
Disminucin del filtrado glomerular

(10 % por dcada a partir de los 40)
LEV, GBP, PGB, LCM, ESL, RTG
Polifarmacia
PB, PHT, CBZ, VPA

LTG, OXC, TPM, ZNS, ESL
Competicin
farmacocintica
* En las filas con dos lneas, la superior recoge los FAE que inducen el efecto metablico con ms
frecuencia e intensidad y la inferior, aquellos en los que la asociacin es menor.
Eleccin de frmacos antiepilpticos

Son escasos los estudios de FAE realizados en la poblacin mayor de 65 aos con
evidencia alta.
Las recomendaciones sobre el tratamiento de las CE en los ancianos se basan en los
mismos criterios que para la poblacin general (captulos 2.2, 2.4, 3.1 y 3.4).
- 131 -
Tabla XXI. Efectos adversos de especial relevancia en el anciano

Efecto secundario
FAE ms implicados*
FAE ms seguros
Trastorno cognitivo
PB, PRM, BDZ, VPA, TPM

PHT, CBZ, PGB
LTG, LEV, OXC, GBP, LCM, ESL
Depresin
LEV, TPM, ZNS, TGB
VPA, LTG, OXC, GBP, PGB, LCM, ESL
Osteoporosis
PB, PHT, CBZ, VPA

TPM, CLB
LTG, LEV, LCM
Aumento de peso
VPA, CBZ, GBP, PGB, BDZ
PHT, LTG, LEV, LCM, OXC, ESL
Prdida de peso
TPM, ZNS
PHT, LTG, LEV, LCM, OXC, ESL
Hiponatremia
OXC, CBZ, PHT, ESL
Hipercolesterolemia
PHT, CBZ
LEV, LTG
Bloqueo AV
PHT, CBZ, OXC, LTG, ESL, LCM
LEV, VPA
Reacciones alrgicas
PHT, CBZ, LTG

OXC, ESL, ZNS
LEV, VPA, GBP, PGB, TGB
Retencin urinaria
RTG
CBZ
Trastornos
extrapiramidales
VPA
Anemia megaloblstica
PB, PHT
Polineuropata
PHT
ZNS
* En las filas con dos lneas, la superior recoge los FAE que inducen el efecto secundario con ms
frecuencia e intensidad y la inferior, aquellos en los que la asociacin es menor.
Valoran la eficacia y la tolerancia de CBZ frente a LTG y GBP. La eficacia es similar,

pero la tolerancia es mejor para LTG y GBP, y sin diferencias entre estos dos ltimos31-33. NE I. En la tabla XXII se detallan los distintos estudios realizados en ancianos, valorando sus tasas de retencin, con distintos FAE.
La eleccin del frmaco en los ancianos va a depender fundamentalmente de su
perfil farmacocintico, de la posibilidad de provocar efectos secundarios que tienen
una especial repercusin en los ancianos y de la posible morbilidad asociada.
A la vista de estas caractersticas, se recogen en la literatura series de casos, opiniones
y consensos de expertos en epilepsia10,34-38. NE IV. Los FAE recomendados por un perfil
ms favorable en el anciano seran el LEV, sin metabolismo heptico y posibilidad
de interacciones, seguido de LTG, cuyo metabolismo heptico y su unin a protenas aumenta ligeramente el riesgo de interacciones medicamentosas y de reacciones
- 132 -
Tabla XXII. Estudios comparativos con frmacos antiepilpticos

realizados en ancianos
Autor
Ao
Tipo de
estudio*
FAE
Duracin
(meses)
Retencin
(%)
Dosis
(mg/d)
NIVEL DE EVIDENCIA I
Brodie
1999
RC
150
LTG,
CBZ
LTG 71 > CBZ 42
LTG 100
CBZ 400
2OWAN

2#

,4'
'"0
CBZ

,4''"0
#":
,4'
'"0
CBZ 600
3AETRE

2#

,4'
CBZ

,4'#":
,4'
CBZ 400
,4'#":
.O
especificada

NIVEL DE EVIDENCIA II
.IETO "

2#

,4'
CBZ

NIVEL DE EVIDENCIA IV
Groselj
2005
Retrospectivo

40-

GarcaEscriv
2007
Abierto
25
LEV
76
Stefan
2008
Abierto
107
TPM
61
!RIF

!BIERTO

,4'
,%6
60!
:.3
GBP,
PHT,
TPM,
CBZ,
OXC

,4',%6
60!:.3
'"00(4
40-#":
48 > OXC 24
100
2#RANDOMIZADOCONTROLADO
alrgicas graves, evitables con una titulacin lenta. La ZNS, que, tras demostrar su no
inferioridad respecto a CBZ en el tratamiento de crisis parciales7, NE I, en una poblacin amplia que incluy pacientes de hasta 75 aos, pronto obtendr la indicacin en
monoterapia, completar el grupo de nuevos FAE, que, por su farmacocintica ms
favorable que la de los FAE clsicos y el hecho de no agravar ningn tipo de CE, terminarn imponindose en el tratamiento de la epilepsia en la poblacin anciana. La GBP
puede ser un frmaco til en la epilepsia del anciano, aunque no de primera eleccin.
La figura 1 recoge un algoritmo de manejo de la epilepsia en el anciano.
- 133 -
Figura 1.
Algoritmo de manejo
de la epilepsia en el
anciano.
- 134 -
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO EN LOS ANCIANOS
Las recomendaciones sobre la eleccin del tratamiento y del control

regular de su efectividad es similar en el anciano y en la poblacin general.
GRADOS DE
RECOMENDACIN
La mayora de las CE de los ancianos son de etiologa sintomtica,

con gran tendencia a la recurrencia, por lo que se debe proponer el
tratamiento antiepilptico desde la primera CE.
GE-SEN
Se deben valorar las caractersticas farmacocinticas de los FAE, la

comorbilidad y la polifarmacia en los pacientes ancianos con epilepsia.
GE-SEN
La titulacin y dosis de mantenimiento de los FAE empleados en los

ancianos debe ser inferior a la poblacin general con epilepsia.
GE-SEN
LEV y LTG son los FAE de eleccin en la epilepsia del anciano.
ZNS y GBP son alternativas teraputicas tiles en la epilepsia del anciano.
GE-SEN
Aunque se trata de epilepsias fcilmente controlables, es recomendable

mantener el tratamiento de forma indefinida por la tendencia recurrente
de las CE.
GE-SEN
- 135 -
3.4. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO AGUDO

Y CRNICO EN SITUACIONES ESPECIALES
Carlos Tejero Juste
INTRODUCCIN
Los estudios epidemiolgicos detectan un mayor nmero de patologas concomitantes entre la poblacin con epilepsia. El tipo de morbilidad asociada es un factor importante para decidir el tratamiento ms oportuno tanto para las CSA como para las CSR.
El tratamiento de las CE concurrentes con otras enfermedades sin relacin causal
con la epilepsia precisa algunas consideraciones39,40:
La frecuencia de las crisis puede cambiar debido a las enfermedades concurrentes o a las medicaciones empleadas.
El metabolismo de los FAE puede alterarse por las enfermedades o por las interacciones con las medicaciones utilizadas.
Los FAE pueden exacerbar las enfermedades mdicas debido a posibles EA.
En pacientes con enfermedades mdicas o quirrgicas, pueden verse limitadas
las opciones del tratamiento antiepilptico segn la posible va de administracin y la situacin clnica.
No se han realizado ensayos clnicos controlados y aleatorizados diseados especficamente para este tipo de situaciones clnicas. La mayor parte de la informacin disponible proviene de series de casos y anlisis retrospectivos u opiniones de expertos
o de recomendaciones en distintas GPC39,40. NE IV.
EPILEPSIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR40

Las enfermedades cardiovasculares pueden provocar crisis por diversos mecanismos (embolismo, hemorragia cerebral, encefalopata anxica tras parada
cardiaca o encefalopata hipertensiva).
Precauciones en el tratamiento agudo de las crisis:
La PHT en infusin en pacientes con patologa cardiaca puede provocar arritmias o hipotensin y est contraindicada en pacientes con enfermedad miocrdica grave, bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventriculares de segundo
- 136 -
3.4. TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO AGUDO Y CRNICO EN SITUACIONES ESPECIALES
y tercer grado; en estos casos, la alternativa por va intravenosa sern VPA y

LEV (para dosis y velocidades de infusin de estos FAE, ver captulo 2.4).
Las carboxamidas (CBZ, OXC y ESL), PHT, LCM y RTG se han relacionado tambin
con la aparicin de arritmias sintomticas, habitualmente en pacientes con cardiopatas previas, por lo que deben utilizarse con precaucin en estas situaciones.
Los FAE inductores enzimticos (PHT, CBZ y barbitricos) son los que presentan
mayor nmero de interacciones con los otros de uso comn en las cardiopatas.
En la tabla XXIII se indican las precauciones en el manejo de los FAE junto con
frmacos de empleo habitual en cardiopatas.
Tabla XXIII. Consideraciones en el empleo de frmacos antiepilpticos

asociados a frmacos de uso comn en cardiopatas
Antiagregantes
s3ALICILATOSAUMENTANLAFRACCINLIBREDE60!
s4ICLOPIDINAAUMENTALOSNIVELESDE#":Y0(4
Antiarrtmicos
s,OS&!%INDUCTORESENZIMTICOSAUMENTANELMETABOLISMODELOS
antiarrtmicos y puede ser necesario aumentar sus dosis.
s$ILTIAZEMYVERAPAMILAUMENTANLOSNIVELESDE#":
s!MIODARONAAUMENTALOSNIVELESDE0(4

Anticoagulantes
orales (ACO)
s,OS&!%INDUCTORESENZIMTICOSDISMINUYENELEFECTO
anticoagulante de los ACO.
s)NTERACCINCOMPLEJACON0(40(4AUMENTAELEFECTODE!#/ALINICIO
y luego lo disminuye. Los ACO pueden aumentar los niveles de PHT. Es
necesario ajustar las dosis de ambos si se usan juntos.
Antihipertensivos

s,OS&!%INDUCTORESENZIMTICOSAUMENTANELMETABOLISMODEBETA
bloqueantes y de las dihidropiridinas antagonistas del calcio.
s0(4REDUCEHASTAUNELMETABOLITOACTIVODELOSARTN
s60!AUMENTAUNLOSNIVELESDENIMODIPINO
Digoxina
s0(4DISMINUYELOSNIVELESDEDIGOXINADEFORMASIGNIlCATIVA
Diurticos
s0(4DISMINUYELARESPUESTADIURTICADEFUROSEMIDA
s%MPLEOCONPRECAUCINJUNTOA#":/8#Y%3,PORRIESGODEHIPONATREMIA
Hipolipemiantes
s,OS&!%INDUCTORESENZIMTICOSENGENERALESTIMULANELMETABOLISMO
de estos frmacos.
EPILEPSIA Y ENFERMEDAD RESPIRATORIA

La teofilina, incluso en niveles no txicos, puede producir CE, y los FAE inductores enzimticos pueden disminuir sus niveles plasmticos.
El uso de PB, BZD y PHT puede producir depresin respiratoria, por lo que debe
evitarse en estos pacientes, y en especial la administracin i.v.
- 137 -
EPILEPSIA Y ENFERMEDADES DEL TRACTO DIGESTIVO

Los anticidos (hidrxido de aluminio o magnesio, carbonato clcico) disminuyen la absorcin intestinal de PHT, PB, CBZ y GBP. Cuando sean necesarios, las
tomas deben administrarse dos horas antes o dos despus de la toma de estos
frmacos.
La cimetidina y el omeprazol pueden aumentar los niveles de PHT y CBZ.
EPILEPSIA Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS39-42

Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo, la descompensacin diabtica
hiperosmolar no cetsica o la hipoglucemia pueden dar lugar a crisis epilpticas
agudas sintomticas (CEAS).
Los FAE inductores enzimticos, especialmente, PHT, pueden producir osteopenia por aceleracin del catabolismo de la vitamina D y aumento del recambio
seo. El VPA tambin puede interferir con la funcin osteoblstica.
Ciertos FAE se asocian a ganancia de peso: CBZ, CLB, GBP, PGB, VPA, y otros, a
disminucin de peso: TPM, ZNS.
EPILEPSIA Y ENFERMEDAD HEPTICA41-43

El FAE de eleccin en enfermedad heptica debera tener las siguientes propiedades:
Carecer de metabolismo heptico.
Escasa unin a las protenas plasmticas (la hipoalbuminemia aumenta la fraccin libre de FAE en el caso de unin de forma marcada de este a las protenas).
Los FAE ms indicados seran: GBP, TPM, LEV, OXC, VGB, PGB y LCM.
Los FAE contraindicados seran:
PB, BZD (riesgo de encefalopata heptica), PHT y VPA y LTG por su marcada
unin a las protenas plasmticas y hepatotoxicidad directa.
Porfirias:
Emplear FAE que no interfieran en la sntesis de porfirinas: GBP, PGB, LEV. En
situaciones agudas puede emplearse sulfato de magnesio o BZD, aunque
estas ltimas pueden empeorar los sntomas de la porfiria.
EPILEPSIA Y ENFERMEDAD RENAL42-44

Los FAE no metabolizados y excretados por los riones tienen una tasa de eliminacin ms lenta y una vida media ms larga en caso de insuficiencia renal,
por lo que deben ajustarse sus dosis y el intervalo entre tomas.
- 138 -
Eleccin de los FAE:

Los que se excretan por biotransformacin heptica: VPA, LTG, TGB y BZD.
Se utilizarn con precaucin PB, CBZ y OXC por su tendencia a acumularse.
La PHT tiene un margen teraputico en insuficiencia renal ms estrecho, por
lo que resulta siempre importante monitorizar los niveles de frmaco libre.
La ZNS, debido a su metabolismo, tanto heptico como renal, requerir un
ajuste de dosis en la insuficiencia renal moderada a severa.
FAE contraindicados o que requieren un importante ajuste de dosis: GBP, VGB
y PGB, LEV, LCM, ESL, RTG.
Hemodilisis:
A mayor unin a las protenas plasmticas, menor posibilidad de que un
FAE pueda dializarse.
FAE que requieren administracin suplementaria tras hemodilisis por su
baja unin a protenas: GBP, VGB TPM, LEV, PB, PRM, PGB, LCM, ESL y RTGT.
FAE con informacin insuficiente: LTG, OXC y ZNS.
EPILEPSIA Y TRASPLANTES (HEPTICO, RENAL, CARDIACO, MDULA SEA)45

Las CE son frecuentes en el paciente trasplantado (3-11,5 % en trasplante de
mdula sea, 1,5 a 5 % en trasplante renal, 6-25 % en trasplante heptico,
2-15 % en trasplante cardiaco). Son ms habituales en los nios y su etiologa
es multifactorial.
Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, OKT3; pueden ocasionar crisis sintomticas agudas, incluso en niveles teraputicos, por inhibicin del GABA.
FAE inductores enzimticos: disminuyen los niveles de inmunosupresores, por
lo que no son adecuados.
Ciclosporina: alta unin a protenas con el riesgo potencial de aumento de la fraccin libre de FAE que se unen marcadamente a estas (inductores enzimticos).
El busulfn solo o asociado a citoxan puede producir crisis epilpticas en los
pacientes en los que se administra despus de un trasplante de mdula sea.
EPILEPSIA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS39-42

La fiebre aumenta la eliminacin de PB, PHT y CBZ.
Algunos grupos antimicrobianos son capaces de provocar crisis epilpticas
(penicilina, cefalosporinas, quinolonas, antimalricos, tuberculostticos, antifngicos, cido nalidxico, isoniacida), al igual que algunos frmacos simpaticomimticos o antihistamnicos empleados como tratamiento sintomtico en
procesos gripales (fenilpropanolamina, difenhidramina).
Los antitrmicos ms empleados (cido acetilsaliclico, ibuprofeno) elevan los niveles de PHT, VPA, CBZ por desplazamiento de su unin a las protenas plasmticas.
- 139 -
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)46

Las CE pueden ser secundarias a infecciones oportunistas o presentarse de
forma directa con la infeccin por VIH.
Los antirretrovirales pueden aumentar los niveles de PHT, VPA y LTG por desplazamiento de su unin a las protenas plasmticas y/o inhibicin del metabolismo heptico.
Los FAE inductores enzimticos disminuyen la efectividad de los antirretrovirales.
Los FAE de eleccin en estos pacientes sern: LEV, GBP, PGB, LCM y RTG.
A continuacin, en la tabla XXIV, se muestran las interacciones entre los FAE y otros
frmacos antiinfecciosos.
Tabla XXIV. Interacciones de los frmacos antiepilpticos

con frmacos antiinfecciosos
Frmaco
Resultado de la interaccin
Eritromicina
CBZ
Isoniacida
CBZ, PHT, VPA, ESM, PRM
Cloranfenicol
PHT, FB
Sulfonamidas
PHT
Fluconazol
CBZ, PHT
Metronidazol
CBZ,
PB y PTH
Carbapenem
VPA
Rifampicina
VPA, PHT, CBZ, LTG, ESM
Albendazol
#":0"0(4
Ciprofloxacino
PHT
Claritromicina
CBZ
Doxiciclina
CBZ, PB, PHT
INNTI (inhibidores no
NUCLESIDOSDELATRANSCRIPTASAINVERSA
PHT, CBZ, PB
LTG, VPA
IP (inhibidores de la proteasa)
PHT, CBZ, PB
LTG, VPA
).4)INHIBIDORESNUCLESIDOSDELATRANSCRIPTASAINVERSA
Ketoconazol
CBZ, PHT
Praziquantel
#":0"0(4
#ONCENTRACINPLASMTICA aumenta; DESCIENDENOSEMODIlCA
- 140 -
EPILEPSIA, DISCAPACIDAD MENTAL Y DETERIORO COGNITIVO39,40

Alrededor del 15 % de los pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso, principalmente, las demencias, presentan CE.
Los criterios fundamentales para el manejo teraputico de la epilepsia en este
grupo de pacientes sern:
Emplear el menor nmero y dosis de FAE.
Evitar FAE con efectos sedantes o sobre la funcin cognitiva o el comportamiento: PB, BZD, CBZ PHT, PRM y TPM.
Utilizar FAE sin efectos cognitivos: LTG, GBP, LEV, OXC, VPA, LCM, ESL y RTG.
OXC y VPA deben utilizarse con precaucin en pacientes con deterioro cognitivo.
Evitar FAE que puedan provocar trastornos de conducta: LEV, TPM y ZNS.
EPILEPSIA Y TRASTORNOS PSIQUITRICOS39,40

Efecto potencial epileptognico de antidepresivos y antipsicticos.
Posible influencia de los FAE en los sntomas psiquitricos.
Interacciones farmacolgicas: los FAE inductores enzimticos pueden disminuir
los niveles plasmticos de frmacos psicotrpicos (neurolpticos y antidepresivos tricclicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina).
Para ver los FAE recomendados y desaconsejados, puede consultarse la tabla XXV.
Tabla XXV. Tratamiento de la epilepsia asociada a enfermedad psiquitrica
Tratamiento antiepilptico
Recomendado
Desaconsejado
Depresin
CBZ, ESL, GBP, LTG, OXC, PGB, VPA
PB, PHT, PRM, TGB, TPM
Ansiedad
BZD, GBP, PGB, VPA
LEV
Psicosis
LTG, OXC, VPA, ZNS
ESM, LEV, TPM, VGB
EPILEPSIA E INTERVENCIONES QUIRRGICAS39

La eficacia de los FAE puede alterarse durante las intervenciones por varios
motivos: limitacin de la administracin oral, alteracin de la farmacocintica
por interacciones con otros frmacos o complicaciones sistmicas de la ciruga.
Pacientes que tomaban FAE por va oral y que disponen de presentacin parenteral (PHT, VPA, PB, BZD, LEV, LCM) deben cambiar la forma de administracin
hasta que toleren la va oral.
- 141 -
Pacientes con FAE sin presentacin parenteral: administrar una dosis superior a
la normal antes de la intervencin y continuar con la va oral lo antes posible. Si
la ciruga requiere ayuno prolongado, sustituir el FAE habitual por otro por va
parenteral, administrando antes de la ciruga una dosis de carga i.v., para seguir
con dosis de mantenimiento hasta que pueda administrarse por va oral.
En la tabla XXVI se recoge un resumen de los frmacos antiepilpticos de eleccin
en diversas enfermedades.
Tabla XXVI. Antiepilpticos de eleccin en diversas enfermedades

Preferentemente
indicados
Uso con
precaucin
Desaconsejados
TPM, VGB,
GBP, LEV, PGB,
OXC, LCM
PHT, TGB, ESM,

PB, PRM, ZNS,
BZD, RTG, CBZ, ESL
VPA, LTG
TGB, VPA,
LTG, BZD,
PHT, ESM
LEV, LCM, RTG, CBZ,

OXC, PB, PRM, TPM,
ZNS, ESL
VGB, GBP, PGB
Cardiopata
VPA, TGB, LTG,

GBP, VGB, LEV,
TPM, ZNS
CBZ, OXC, ESL, LCM,

PGB, RTG
PHT
Porfiria
VGB, PGB, LEV,

GBP
BZD, OXC
CBZ, ESL, VPA, PRM,

PB, DPH, LTG, TGB,
TPM, ZNS, LCM, RTG
Discapacidad mental.
Deterioro cognitivo
GBP, LEV, LTG,

LCM, ESL, RTG
PGB, ZNS, VPA, OXC
BZD, CBZ, PB, PHT,

PRM, TPM
Neumopata
GBP, LEV, LTG,

OXC, PGB, TPM,
VPA, ZNS, LCM,
ESL, RTG
CBZ, PHT
BZD, PB, PRM
Infeccin por VIH

(con TARGA)
GBP, PGB, TPM,

LEV, LCM, ESL,
RTG
BZD, LTG, OXC,

VPA, ZNS
CBZ, PB, PHT, PRM
Psiquiatra
BZD, CBZ, OXC,

ESL, LTG, VPA
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
PHT, PB, PRM, TGB,

TPM, LEV
4!2'!TERAPIAANTIRRETROVIRALDEGRANACTIVIDAD
- 142 -
RECOMENDACIONES - TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA EN PACIENTES

CON OTRAS ENFERMEDADES
GRADOS DE
RECOMENDACIN
En pacientes con arritmias cardiacas, los FAE de eleccin por va

PARENTERALSON":$60!Y,%6YDEBENEVITARSE0(4Y,#-
GE-SEN
%NPACIENTESCONCARDIOPATALOS&!%INDICADOSSON'"0,%6,4'40-

VPA, ZNS, TGB y VGB.
GE-SEN
En pacientes con insuficiencia respiratoria, deben evitarse por va

PARENTERALLOS&!%DEPRESORESRESPIRATORIOSBARBITRICOSY":$3U
ALTERNATIVASON,%660!Y,#-
GE-SEN
En pacientes con osteopenia e hipotiroidismo, deben evitarse los FAE

inductores enzimticos.
GE-SEN
En los pacientes obesos no se recomiendan CBZ, GBP, PGB, VPA y BZD.

Los FAE ms aconsejables son TPM y ZNS.
GE-SEN
En el tratamiento crnico de los pacientes con insuficiencia heptica,

los FAE ms indicados son TPM, GBP, LEV, PGB, OXC, LCM y RTG.
No se recomienda el uso de LTG, VPA y PB.
GE-SEN
GBP, PGB, LEV y VGB son FAE de eleccin en la porfiria.
GE-SEN
Los FAE ms recomendables en insuficiencia renal y en hemodilisis

son BZD, CBZ, PHT, TGB, VPA y LTG. No se recomienda el uso de VGB,
GBP y PGB.
GE-SEN
En pacientes con infeccin VIH en tratamiento con terapia antirretroviral,

los FAE ms recomendables son GBP, PGB, TPM, LEV, LCM, ESL y RTG, y
no se aconseja el uso de FAE inductores enzimticos.
GE-SEN
En pacientes con discapacidad mental y deterioro cognitivo, son de

ELECCIN,4''"0,%6/8#%3,,#-24'0'"Y60!
GE-SEN
,OS&!%RECOMENDADOSENLOSTRASTORNOSPSIQUITRICOSSON":$#":
OXC, ESL, LTG y VPA.
GE-SEN
- 143 -
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3AETRE%0ERUCCA%)SOJARVI*'JERSTAD,!NINTERNATIONALMULTICENTERRANDOMIZEDDOUBLE BLIND

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'ROSELJ*'UERRINI26AN/ENE*,AHAYE-3CHREINER!3CHWALEN3%XPERIENCEWITH
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DELAPOBLACINANCIANA2EV.EUROL
!RIF("UCHSBAUM20IERRO*7HALEN-3IMS*2ESOR32*RETAL#OMPARATIVEEFFECTIVENESSOF
ANTIEPILEPTICDRUGSINOLDERADULTSWITHEPILEPSY!RCH.EUROL
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3INGH'-ANAGEMENTOF-EDICAL#OMORBIDITY!SSOCIATEDWITH%PILEPSY%N3HORVON30ERUCCA%
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- 146 -
PRONSTICO
DE LA EPILEPSIA
COORDINADOR
Xavier Salas Puig
4.1. HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA

Juan Luis Becerra Cuat
Juan M. Mercad Cerd
Xavier Salas Puig
INTRODUCCIN
El pronstico en la epilepsia, una vez diagnosticada, implica la probabilidad de alcanzar la remisin de las crisis epilpticas (CE), espontnea o bajo tratamiento con
frmacos antiepilpticos (FAE), la probabilidad de mantener esta remisin de manera prolongada, incluso tras la retirada de los mismos, o la falta de control de las CE a
pesar de su tratamiento oportuno. Otros aspectos acerca del pronstico de la epilepsia son el riesgo de comorbilidad o fallecimiento relacionado con dicha enfermedad.
La revisin bibliogrfica del pronstico de la epilepsia contempla cinco puntos especficos:
Historia natural de la epilepsia.
Eficacia de los FAE sobre el riesgo de recurrencia de una primera CE y la epilepsia (captulo 4.2).
Epilepsia farmacorresistente (captulo 5.1).
Muerte relacionada con la epilepsia (captulo 4.3).
Supresin del tratamiento antiepilptico crnico (captulo 4.4).
En este captulo, fundamentalmente, se tratar el primer punto y los factores pronsticos que ayuden a predecir el curso de la epilepsia en un paciente concreto.
HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA. PROBABILIDAD DE REMISIN

El tradicional punto de vista de que la epilepsia era una condicin en la que el pronstico invariablemente es malo, porque como mnimo comporta un tratamiento
crnico, ha cambiado en las ltimas dos dcadas. Anteriormente, se pensaba que la
remisin espontnea era tan extraa que no poda anticiparse razonablemente en
ningn caso (Gowers, 1881), o que la epilepsia es un padecimiento crnico caracterizado por la repeticin de CE (Rodin, 1968). Estas concepciones estaban basadas
en la experiencia clnica hospitalaria de sus autores. Los estudios epidemiolgicos
poblacionales han demostrado que esta visin es excesivamente pesimista1.
- 149 -
4. PRONSTICO DE LA EPILEPSIA
La historia natural de la epilepsia sin tratamiento puede deducirse de los estudios poblacionales (puerta-puerta), con menor seguridad diagnstica, basados en datos semiolgicos exclusivamente y realizados en pases pobres y con reducido acceso al tratamiento
farmacolgico. La posibilidad de remisin prolongada sin tratamiento en alguno de estos
pases alcanza cifras del 41-46 %2,3. Un estudio finlands con pocos casos de pacientes
sin tratamiento, pero de largo seguimiento, detect tasas de remisin del 42-52 % a los
10 y 20 aos, respectivamente, del inicio de la epilepsia4. Las tasas de remisin espontnea en los estudios poblacionales alcanzan cifras de alrededor del 30-50 %2-4. NE I.
La prevalencia en los pases pobres es similar a la de los pases ricos. Podra explicarse
por una mayor mortalidad de la epilepsia o una menor esperanza de vida en los pases
pobres que no disponen de FAE. Estos datos no los corrobora un estudio de la OMS realizado en una zona rural de China3 (esperanza de vida: 71,2 aos en 2001). Otras cifras
de prevalencia similar entre los pases sin claras diferencias en la mortalidad podran
estar relacionadas con la remisin espontnea, en algunos casos, de la epilepsia3. NE I.
En los pases desarrollados, los estudios epidemiolgicos, tanto hospitalarios como
poblacionales, por cuestiones ticas (eficacia demostrada de los FAE en el control de
las CE), contemplan tasas de remisin de CE tratadas con FAE.
Los estudios epidemiolgicos observacionales, tanto prospectivos como retrospectivos en pacientes de todas las edades, detectaron remisiones prolongadas entre
un 60-76 %3,5-7. NE I. Y la mitad de pacientes que no son tratados con FAE tras una
primera crisis generalizada tnico-clnica (CGTC) nunca experimentan otra7. NE I.
En las epilepsias de inicio en la infancia, los estudios hospitalarios tambin demuestran remisiones prolongadas. Entre el 68-93 %, segn duracin del tiempo de remisin evaluado8,9. NE I. Ms de la mitad de los pacientes tratados con FAE alcanzan
periodos prolongados sin CE3-9. NE I.
EVIDENCIAS SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA: ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
GRADOS DE
RECOMENDACIN
La mayora de los pacientes con epilepsia y de todas las edades entran en

fases de remisiones prolongadas o permanentes.
Los FAE no influyen sobre el curso de la epilepsia; suprimen las CE en la

mayora de los casos.
Los FAE no influyen en la recurrencia de una primera CGTC.
El retraso en el inicio del tratamiento con FAE no empeora el pronstico

de la epilepsia a largo plazo.
- 150 -
4.1. HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA
FACTORES PRONSTICO
Estos datos sugieren que, a nivel poblacional, el pronstico de los pacientes al inicio
de su epilepsia puede categorizarse en tres grupos: remisin sin tratamiento, remisin con tratamiento o con CE persistentes a pesar del tratamiento3 (fig. 1).
Figura 1.
Distribucin poblacional segn
pronstico de la epilepsia.
Los distintos estudios epidemiolgicos aportan como factores del mal pronstico
para la remisin de las CE6,8-10: NE I y II.
Nmero de CE antes y despus (precoces) del inicio del tratamiento con FAE.
Crisis parciales (CP).
Etiologa sintomtica.
Probabilidad ms elevada de muerte relacionada con la epilepsia en los pacientes sin control de sus CE (captulo 4.3).
Desde el punto de vista de los datos epidemiolgicos, algunos autores clasifican
el pronstico de una epilepsia de nuevo diagnstico en tres grupos sindrmicos
que reflejan el proceso neurobiolgico subyacente3,5. NE IV (tabla I). En la prctica,
cada uno de los grupos puede subdividirse. En el primer grupo, aunque muchos de
los pacientes entran en remisin espontnea, algunos necesitan tratamiento por
un corto espacio de tiempo con FAE y habitualmente la respuesta se obtiene con
el primero de los FAE ensayados. Los pacientes del segundo grupo pueden subdividirse entre los que se mantienen en monoterapia y los que precisan politerapia.
Debe enfatizarse que, a nivel individual, la historia natural de la epilepsia puede ser
altamente variable, dependiendo de la clasificacin sindrmica y de la etiologa. Un
ejemplo es la epilepsia del lbulo temporal asociada a esclerosis hipocampal, para
la cual hay experiencia suficiente como para determinar que su curso en muchos
pacientes es impredecible, desde un buen control permanente a una remisin inicial
y evolucionar posteriormente a una epilepsia farmacorresistente (ER)3.
- 151 -
Tabla I. Pronstico sindrmico de la epilepsia

Grupo I
0RONSTICO
EXCELENTE

Grupo II
0RONSTICO
bueno

pacientes
4RATAMIENTOCONTINUADO s-AYORADEEPILEPSIASPARCIALES
con FAE.
criptognicas o sintomticas

s%PILEPSIAMIOCLNICAJUVENIL
Grupo III 0RONSTICO

MALO

PACIENTES
.OHAYCONTROLDELAS
#%APESARDEL
TRATAMIENTOCON&!%

PACIENTES

3INTRATAMIENTOCON
&!%LAMAYORANI
hay CE

s#RISISNEONATALESBENIGNAS
s%PILEPSIASPARCIALESBENIGNAS
de la infancia
s!USENCIASINFANTILES
s#%ENCONDICIONESESPEClCAS
s%PILEPSIAMIOCLNICAPROGRESIVA
s37EST3,ENNOX 'ASTAUT
33TURGE7EBERESCLEROSIS
tuberosa, epilepsia parcial
continua
s%PILEPSIASSINTOMTICAS
[epilepsia temporal media
(ETM), displasias corticales,
lesiones enceflicas
estructurales] o criptognicas
GRADOS DE
RECOMENDACIN
EVIDENCIAS DE FACTORES PRONSTICO
El nmero de CE antes y despus del inicio del tratamiento, las CP y las

sintomticas presentan un peor pronstico para remisiones espontneas
o prolongadas.
En nios, la etiologa sintomtica remota aumenta la probabilidad

de presentar una epilepsia de difcil control. En los adultos, la etiologa
sintomtica no implica peor pronstico que la etiologa idiopticacriptognica.
RECOMENDACIONES - HISTORIA NATURAL DE LA EPILEPSIA Y FACTORES PRONSTICO
GRADOS DE
RECOMENDACIN
Para minimizar las repercusiones psicosociales del diagnstico de

epilepsia, es necesario informar a los pacientes del buen pronstico
general de la enfermedad en cuanto al control de las CE.
GE-SEN
La decisin sobre la duracin del tratamiento con FAE debe basarse en

LOSCRITERIOSPRONSTICOSYLACLASIlCACINSINDRMICA
GE-SEN
- 152 -
4.2. EFICACIA DE LOS FRMACOS

ANTIEPILPTICOS EN EL RIESGO DE
RECURRENCIA DE UNA PRIMERA CRISIS
EPILPTICA Y LA EPILEPSIA
Jaime Parra Gmez
Albert Molins Albanell
INTRODUCCIN
El tratamiento con FAE, tanto en nios como en adultos, es recomendable despus
de una segunda CE no provocada. Tras una primera CE, la decisin de iniciar o no el
tratamiento con FAE es ms compleja y contempla los riesgos de una recurrencia, los
factores pronsticos que la facilitan y las ventajas o inconvenientes del tratamiento
con FAE. En esta situacin, la decisin que se debe tomar ha de consensuarse con el
paciente, sus familiares o sus cuidadores.
RIESGO DE RECURRENCIA TRAS UNA PRIMERA CRISIS EPILPTICA

NO PROVOCADA
Un metaanlisis (MA) de estudios observacionales detect que el riesgo de recurrencia a los dos aos de una primera CE, en los estudios prospectivos, fue del 36 %, y
del 47 % en los estudios retrospectivos11. NE I y II.
En un estudio observacional randomizado europeo tras una primera CE (Multicentre
trial for Early Epilepsy and Single Seizure: MESS), el riesgo de recurrencia en poblacin adulta y peditrica no tratada fue de un 39 % y un 51 % a los 2 y 5 aos12,
respectivamente. NE I.
En dos estudios peditricos de cohortes prospectivos, que incluan a algunos pacientes con tratamiento, la proporcin de recurrencias a los dos y cinco aos fue de un
37 % y un 42 % en uno y del 57 % y 64 % en el otro13,14. NE I.
El conjunto de los estudios observacionales estima riesgo de recurrencia a los dos
aos del 40 % entre los pacientes no tratados. Y entre el 80 % y el 90 % de los que
presentan una recurrencia lo hacen a los dos aos siguientes de la primera CE15.
El riesgo de recurrencia inmediato tras una primera CE es mayor en los primeros
aos entre los pacientes no tratados.
- 153 -
RIESGO DE RECURRENCIA TRAS MS DE UNA CRISIS EPILPTICA

NO PROVOCADA
En el estudio realizado por el MESS, el riesgo de recurrencia tras dos o ms CE no
tratadas fue del 61 % a los dos aos y del 69 % a los cinco, significativamente mayor
que en pacientes con una sola CE12.
Otro estudio con poblacin peditrica mostr una mayor probabilidad de recurrencia al ao, tras tres CE, que a los dos (61 % vs. 57 %)16. Este estudio tiene un sesgo
importante y es el de poseer un elevado nmero de pacientes tratados.
El riesgo global de CE subsiguiente en los distintos estudios observacionales entre
los pacientes no tratados alcanza el 70 %.
El mayor nmero de CE en el momento del diagnstico favorece las recurrencias12,16.
NE I y II.
FACTORES PRONSTICO QUE FAVORECEN LA REPETICIN

DE CRISIS EPILPTICAS
Los factores asociados con un alto riesgo de recurrencia incluyen: el tipo y nmero
de CE, etiologa sintomtica, alteraciones en la exploracin neurolgica, CP, presencia de anomalas epileptiformes en el electroencefalograma (EEG) y estructurales en
la neuroimagen; estos son factores pronstico detectados en la mayora de estudios
clnicos15,17. NE II. En la tabla II se recoge la gradacin del ndice pronstico de recurrencia del estudio MESS.
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado que los pacientes que
inician el tratamiento con FAE tras la primera CE reducen el riesgo de recurrencia en
un 34 % de media, pero que no cambian el pronstico a largo plazo de la epilepsia7,11,12,15. NE I.
En la tabla III se muestra el riesgo de recurrencia del estudio MESS, con y sin tratamiento con FAE, segn la gradacin pronstica.
El estudio FIRST con poblacin de todas las edades valor la repercusin del tratamiento inmediato o diferido tras una primera CGTC. Los resultados fueron ms modestos que en el estudio MESS. A los dos aos, los pacientes tratados inmediatamente
presentaban menos CE que en el grupo diferido (32 % vs. 39 %). No existieron dife- 154 -
4.2. EFICACIA DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS EN EL RIESGO DE RECURRENCIA

DE UNA PRIMERA CRISIS EPILPTICA Y LA EPILEPSIA
Tabla II. Gradacin del ndice pronstico de recurrencia segn el estudio MESS
ndice pronstico
Puntuacin de inicio
Una CE antes de la primera consulta
2 o 3 CE antes de la primera consulta
4 CE antes de la primera consulta
0
1
2
Sumar si est presente

4RASTORNOODlCITNEUROLGICOTRASTORNODELAPRENDIZAJEORETRASO
en el desarrollo
EEG anormal (alteraciones epileptiformes u ondas lentas)
Clasificacin por grupos del riesgo de recurrencia
de las crisis epilpticas
2IESGOBAJO
Riesgo medio
Riesgo alto
1
1
Puntuacin final

1
2-4
Tabla III. Riesgo de recurrencia del estudio MESS

Tratamiento
Probabilidad
de recurrencia
a 1 ao
Probabilidad
de recurrencia
a 3 aos
Probabilidad
de recurrencia
a 5 aos
2IESGOBAJO
)NICIAL

4ARDO

2IESGOMEDIO
)NICIAL

4ARDO

2IESGOALTO
)NICIAL

4ARDO

rencias, sin embargo, en la proporcin de pacientes que conseguan una remisin de

dos aos (60 % vs. 68 %) durante el periodo de seguimiento7. NE II.
Extensiones del estudio MESS valoraron la calidad de vida de los pacientes en funcin del nmero de CE. Mostraron mejores perfiles los pacientes con una nica CE
que en los que persistan las CE18. NE III.
El tratamiento inicial con FAE no modifica el riesgo de recurrencias futuras, pero s
disminuye su precocidad inmediata o prxima tras una primera CE7,11-14. NE I.
- 155 -
FACTORES QUE DETERMINAN EL INICIO DEL TRATAMIENTO

CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS
El tratamiento tras la primera CE debe tener en cuenta varios riesgos19:
No ser efectivo en la prevencin de su recurrencia.
La afectacin psicolgica y social y las limitaciones legales del paciente.
Los posibles efectos adversos (EA) de los FAE: neurotxicos, idiosincrsicos,
teratgenos o crnicos.
Que deben superponerse a los beneficios del tratamiento:
Disminucin del riesgo de recurrencia.
Capacidad legal de conduccin de vehculos y determinados trabajos.
Beneficios psicosociales.
La Academia Americana de Neurologa (AAN) expone que el tratamiento con FAE no
est indicado para la prevencin del desarrollo de una epilepsia y que el tratamiento
con FAE tras una primera CE debe sopesar los beneficios de la reduccin del riesgo
de una segunda CE con los riesgos farmacolgicos y psicosociales11. NE IV.
La mayora de los autores recomienda el inicio del tratamiento15,20: NE IV
Despus de dos o ms CE y con sintomatologa clnica importante y que se
hayan presentado en un periodo inferior a 6-12 meses.
Despus de una primera CE, si el paciente se encuentra en un grupo de riesgo
de recurrencia medio o alto y desea iniciar el tratamiento.
Despus de dos o ms CE con sintomatologa menor separada por un periodo
de tiempo prolongado, si el paciente se encuentra en un grupo de riesgo de
recurrencia medio o alto y desea iniciar el tratamiento.
Despus de un estado epilptico (EE), de una primera CGTC durante el embarazo, en una CE no provocada en pacientes ancianos o con discapacidad y en
pacientes VIH+.
En la figura 2 se establece una pauta de actuacin segn las evidencias y recomendaciones recogidas en el texto.
- 156 -
4.2. EFICACIA DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS EN EL RIESGO DE RECURRENCIA

DE UNA PRIMERA CRISIS EPILPTICA Y LA EPILEPSIA
Figura 2.)NICIACINDELTRATAMIENTOCONFRMACOSANTIEPILPTICOS
RECOMENDACIONES - INICIO DEL TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS
GRADOS DE
RECOMENDACIN
El inicio del tratamiento con FAE debe ser consensuado con el paciente
YOSUFAMILIAQUEDEBENESTARINFORMADOSDELOSBENElCIOSYLOSRIESGOS
GE-SEN
Debe iniciarse el tratamiento con FAE despus de dos CE no provocadas.
Debe iniciarse el tratamiento con FAE despus de una primera CE, si el

RIESGODERECURRENCIAESMEDIOOALTOYSEDESACONSEJAALOSPACIENTES
CONBAJORIESGOTABLA)SEGNMODELO-%33
$EBEACONSEJARSEELINICIODELTRATAMIENTOCON&!%DESPUSDEUNA
primera CE en determinadas situaciones: EE, CGTC en el embarazo,
ANCIANOSDISCAPACITADOSPACIENTES6)(
- 157 -
GE-SEN
4.3. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE

EPILPTICO. MUERTE SBITA EN EPILEPSIA.
EPILEPSIAS REFLEJAS
Dulce M. Campos Blanco
Rodrigo Rocamora Ziga
ESTILO DE VIDA EN EL PACIENTE EPILPTICO.

CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
La mayora de los pacientes con epilepsia puede llevar una vida normal, pero deben
adaptar sus hbitos a ciertas normas recomendadas. El abordaje teraputico, adems del uso de FAE, debe contemplar recomendaciones para evitar factores desencadenantes de CE (tabla IV)21,22. Asimismo, se debe informar al paciente de cules
son las limitaciones legales existentes en relacin con la epilepsia (captulo 4.5).
Actividades desaconsejadas a pacientes con epilepsia

Deportivas: se ha demostrado que el ejercicio fsico puede disminuir la frecuencia de las crisis y mejorar la salud cardiovascular y psicolgica en estos pacientes; sin embargo, alguna prcticas deportivas estn desaconsejadas (tabla V).
Manejo de armas de fuego23: en Espaa, en virtud del Real Decreto 2487/1998,
el diagnstico de epilepsia excluye definitivamente la concesin de permiso de
armas en cualquiera de sus variantes. En este caso, la legislacin no hace ninguna salvedad en funcin de las caractersticas de las crisis ni del periodo libre
de crisis, por lo tanto, todas aquellas profesiones que impliquen el uso de armas de fuego no sern aptas para pacientes con epilepsia, segn la legislacin
espaola. Tampoco estos pacientes estn capacitados, desde el punto de vista
legal, para el deporte de la caza.
Respecto a las profesiones desaconsejables y la conduccin de vehculos, remitimos
al lector al captulo 4.5.
Riesgos domsticos
En la vivienda habitual, los mayores riesgos surgen en la cocina, en el bao o en una
escalera. Estos riesgos pueden disminuirse con algunas medidas sencillas: muebles
sin aristas, camas bajas, sistemas de seguridad para el agua caliente, proteccin de
las placas de cocina, evitar las puertas de cristal en casa y en los baos o puertas que
abran hacia fuera para no bloquear la salida en caso de quedarse apoyado sobre ella
- 158 -
4.3. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE EPILPTICO. MUERTE SBITA EN EPILEPSIA. EPILEPSIAS REFLEJAS
Tabla IV. Posibles factores precipitantes de las crisis epilpticas21,22

Alcohol
La ingestin importante de alcohol en un bebedor ocasional puede

DESCOMPENSARLAEPILEPSIAYESTDESACONSEJADA%LCONSUMOMENORDE
GDEALCOHOLPORSEMANANOSEACOMPAADEUNAPEOREVOLUCINDELA
epilepsia; por lo tanto, un vaso de vino o cerveza ocasional est permitido. NE II.
Cafena
El caf y el t en dosis moderadas estn permitidos. Se ha descrito aumento de la

frecuencia de crisis o inicio de crisis convulsivas tras grandes ingestas de caf o t.
Drogas
ilcitas
Las crisis epilpticas aparecen en, aproximadamente, el 3 % de los pacientes

adictos a la cocana, independiente de su va de administracin. Se han descrito
casos aislados en pacientes consumidores de anfetaminas o herona.
Frmacos
(captulos
3.4 y 4.5)
Algunos frmacos se han relacionado con la aparicin de CE por su tendencia a

la disminucin del umbral convulsivo. Los ms importantes son:
s!NTIBITICOSANFOTERICINACEFALOSPORINASIMIPENEMPENICILINASQUINOLONAS
s!NTIDEPRESIVOSTRICCLICOS"UPROPION
s.EUROLPTICOSCLORPROMAZINACLOZAPINA
Alteraciones
del sueo
Una medida importante en pacientes con epilepsia es mantener una higiene del
sueo adecuada y horarios regulares para dormir y despertar. En caso de trasnochar,
se recomienda prolongar el tiempo de sueo por la maana. No es adecuado
interrumpir el sueo matinal para la toma de la primera dosis de medicacin.
Estrs
emocional
Aunque la asociacin entre estrs emocional y CE es difcil de probar por

LADIlCULTADENLACUANTIlCACINDEAQUELVARIASPUBLICACIONESBASADASEN
encuestas a pacientes con epilepsia incorporan el estrs como uno de los
desencadenantes de las crisis en alrededor de un 30 % de los casos.
Televisin y
videojuegos
,OSVIDEOJUEGOSSONUNFACTORBIENCONOCIDOCOMOPOSIBLEDESENCADENANTE
de CE en pacientes con epilepsia. Sin embargo, esto ocurre en muy pocos
CASOSSOLOENEPILEPSIASFOTOSENSIBLESYEPILEPSIASREmEJAS,ASMEDIDASLEGALES
ESTABLECIDASPARALACOMERCIALIZACINDEVIDEOJUEGOSHACENQUELAPOSIBILIDAD
DEQUELOSVIDEOJUEGOSOLATELEVISINDESENCADENENUNA#%SEAMUYREMOTA
Los estudios al respecto recomiendan mantener una distancia de al menos
DOSMETROSENTRELAPANTALLAYELPACIENTEDIFCILDECUMPLIRENVIDEOJUEGOS Y
oclusin monocular con la palma de la mano cuando la pantalla se desestabiliza.
Fiebre
Es un desencadenante de crisis sintomticas agudas (CSA) y facilitador de CE

en pacientes con epilepsia y de predominio en la infancia.
Tabla V. Epilepsia y deporte

Se recomienda evitar

Buceo
Parapente
!LPINISMO
#ARRERASDECOCHESOMOTOS
Boxeo
Precisan precauciones o supervisin

Esqu acutico
Natacin
2EMO
3URF
- 159 -
Vela
Ciclismo
0ATINAJE
(PICA
Gimnasia
tras una crisis. En el caso del cuidado de bebs, se aconseja, a la hora de tomarlos en
brazos, colocarse en el suelo rodeado de cojines o un entorno blando.
Cumplimiento teraputico24
Distintos estudios muestran que la adherencia al tratamiento en pacientes con epilepsia est alrededor del 60 %. Esta adherencia se relacion positivamente con la edad y
la mayor duracin de la enfermedad, pero no con el hecho de estar en monoterapia
o politerapia. La falta de cumplimiento teraputico se asoci con un riesgo tres veces
mayor de mortalidad en comparacin con la adhesin al tratamiento. Los periodos
de falta de adherencia tambin se asociaron con una incidencia significativamente
mayor de visitas a urgencias, ingresos hospitalarios, accidentes de trfico y fracturas.
Estos hallazgos sugieren que la falta de adherencia al tratamiento puede tener consecuencias graves para los pacientes; por tanto, es importante insistir en la necesidad
del cumplimiento teraputico en las sucesivas visitas mdicas a los pacientes24. NE III.
GRADOS DE
RECOMENDACIN
RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA
$EBEEVITARSELAlEBREALTAOPROLONGADASOBRETODOENLAINFANCIA
por la posibilidad de desencadenar CE.
Puede permitirse la ingesta de pequeas cantidades de alcohol
COMPRENDIDASENTRE GDEALCOHOLPORSEMANA
GE-SEN
El caf y el t estn permitidos en cantidades moderadas.
GE-SEN
3ERECOMIENDAUNTIEMPODESUEOSUlCIENTECONHORARIOSREGULARES
especialmente en epilepsias generalizadas primarias.
GE-SEN
Los pacientes con epilepsia deben evitar factores estresantes

PSICOLGICOSYESTMULOSREmEJOS
GE-SEN
Se informar al paciente con epilepsia sobre las limitaciones legales

EXISTENTESRESPECTOALACONDUCCINDEVEHCULOSELMANEJODEARMASDE
fuego y las restricciones profesionales.
GE-SEN
3EINFORMARASIMISMOSOBRELOSDEPORTESDESACONSEJADOSYLAFORMA

de evitar riesgos en el mbito domstico.
GE-SEN
$EBEACONSEJARSEELCORRECTOCUMPLIMIENTOTERAPUTICOALOSPACIENTES
con epilepsia para evitar accidentes y demandas de asistencia sanitaria
innecesarias.
- 160 -
MUERTE SBITA EN EPILEPSIA

La epilepsia no siempre est asociada con un aumento de la morbilidad. Sin embargo, en el caso de la ER, este riesgo es siempre elevado. En epilepsia crnica, la
principal causa de mortalidad es la muerte sbita en epilepsia (MSE)25.
Definicin de muerte sbita en epilepsia

La MSE se define como el fallecimiento sbito, inesperado, observado o no, no
traumtico ni causado por ahogamiento en un paciente con epilepsia con o sin evidencia de CE, aunque se excluye el estado de mal epilptico, en el que la autopsia
no revela una causa estructural o toxicolgica de la muerte.
Clasificacin de la muerte sbita en epilepsia

Cuando el fallecimiento cumple con la definicin anterior, la MSE se clasifica como
definitiva, probable o posible (tabla VI).
Tabla VI. Clasificacin de la muerte sbita por epilepsia

Definitiva
Si se dispone de autopsia.
Probable
En ausencia de autopsia, si no existe otra causa potencial de muerte.
Posible
La MSE no puede ser descartada porque la informacin sobre las circunstancias

de fallecimiento sea limitada o porque haya otra causa potencial de muerte.
Incidencia de la muerte sbita en epilepsia

La incidencia de MSE vara entre 0,09 por 1.000 en estudios poblacionales de pacientes recientemente diagnosticados y 9 por 1.000 en candidatos a ciruga de la
epilepsia, es decir, resistentes al tratamiento farmacolgico. Para aquellos con epilepsia severa, se puede estimar una incidencia de fallecimiento de 1:200 pacientes
por ao; el riesgo para una poblacin de epilpticos basal es de 1:500 a 1:1.000 por
ao, mientras que para una epilepsia idioptica el riesgo es de menos de 1:1.000 e
irrelevante para una epilepsia en remisin26. NE III.
Factores relacionados con la muerte sbita en epilepsia

El reporte SUDEP (acrnimo ingls de MSE) realizado en Reino Unido revel que el
39 % de las muertes en adultos con epilepsia y el 59 % en nios habran sido potencialmente evitables. Las principales deficiencias encontradas fueron, entre otras,
- 161 -
falta de acceso a especialistas, inadecuado tratamiento farmacolgico y carencia de

exmenes diagnsticos adecuados. Uno de los resultados preocupantes fue que en
solo el 1 % de las historias clnicas de pacientes adultos qued reflejado que la MSE
haba sido discutida o informada27. NE III.
Poblacin de riesgo para la muerte sbita en epilepsia

En epilepsia crnica, el riesgo de mortalidad aumenta 4,5 veces en relacin con lo
esperado para la edad y el sexo; ms de la mitad de los casos son atribuibles a la
MSE. En grupos de riesgo, como pacientes jvenes con epilepsias de difcil control o
con retraso, la mortalidad aumenta hasta 15,9 veces. El riesgo de MSE aumenta 23
veces comparado con pacientes controlados y parece estar directamente relacionado
con la farmacorresistencia. La probabilidad de sufrir MSE es 40 veces mayor en pacientes que continan con CE. Se ha demostrado que la eliminacin de CE despus
de ciruga de la epilepsia normaliza el riesgo de MSE al rango de la poblacin sana.
El anlisis de los estudios caso-control revela que el paciente prototipo de riesgo
para MSE es uno con epilepsia de inicio en etapas tempranas de la vida con alta
frecuencia de CGTC, en politerapia con FAE y con epilepsia de duracin prolongada
y de etiologa sintomtica27. NE III. En la tabla VII se describen los distintos factores
asociados a la MSE, recogidos en la literatura28.
Tabla VII. Riesgo de muerte sbita por epilepsia

1. Edad temprana.
2. CGTC.
3. Epilepsia de difcil control.
4. Retraso mental.
#RISISNOCTURNAS
#RISISNOOBSERVADAS
&ALTADEADHERENCIAALTRATAMIENTO
farmacolgico.
RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON LA MUERTE SBITA POR EPILEPSIA28
GRADOS DE
RECOMENDACIN
La informacin sobre la MSE debe ser incluida en la literatura sobre

epilepsia para demostrar por qu es importante la prevencin de CE.
La informacin adaptada sobre MSE debe ser parte de la informacin
MDICAOTORGADAANIOSPADRES JVENESYADULTOSCONEPILEPSIAAS
como a sus familias y cuidadores.
El riesgo de MSE debe ser reducido mediante:

s/PTIMIZACINDELCONTROLDECRISIS
s3ERCONSCIENTEDELRIESGOPOTENCIALDELAS#%NOCTURNAS
- 162 -
Si familiares o cuidadores se han visto afectados por MSE, los

profesionales de la salud deben tomar contacto con ellos, ofrecerles
condolencias y la posibilidad de discutir el fallecimiento, as como
invitarles a participar en grupos de apoyo para la MSE.
Los pacientes con riesgo de MSE pueden obtener informacin de

familiares afectados.
EPILEPSIAS REFLEJAS29-34
Definiciones de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE):
Epilepsias reflejas: son sndromes epilpticos en los cuales todas las crisis son
provocadas por estmulos sensoriales (o cognitivos).
Crisis reflejas: ocurren en sndromes epilpticos focales o generalizados y se
asocian con CE espontneas.
Clasificacin sindrmica de las epilepsias reflejas:
Epilepsia del lbulo occipital idioptica fotosensitiva.
Otras epilepsias visuales sensitivas.
Epilepsia de sobresalto (startle epilepsy).
Epilepsia primaria de la lectura.
Epilepsia musicognica.
Clasificacin de crisis reflejas segn los estmulos:
Estmulos luminosos: luz parpadeante, patrones visuales, crisis inducidas por
la televisin y los videojuegos.
Actividades complejas no visuales: pensamiento, praxis, lectura, msica, comer.
Estmulos somatosensoriales: sobresalto (startle), agua caliente, tacto.
En la tabla VIII se describe la clasificacin de las epilepsias reflejas segn el estmulo
desencadenante, el tipo de crisis y su tratamiento.
GRADOS DE
RECOMENDACIN
RECOMENDACIONES EN EPILEPSIAS REFLEJAS
$EBENEVITARSELOSESTMULOSREmEJOSQUELASPROVOCANYSOLOASOCIAR
TRATAMIENTOENLOSCASOSQUESEESPECIlCANENLATABLA6)))
- 163 -
GE-SEN
- 164 -
Lectura
)DIOPTICAFOCAL
relacionada con
la edad
)DIOPTICAFOCAL
relacionada con
la edad
Focal sintomtica
o gentica
Primaria de la
lectura
)NDUCIDAPOR
LENGUAJE
Musicognica
Msica, a veces de
TIPOESPEClCO%N
ocasiones, crisis
espontneas
Escribir, leer y
hablar
Ruido o estmulo
somatosensorial
inesperado
Sintomtica focal
Estmulos visuales,
televisin,
ordenador o
VIDEOJUEGOS
)DIOPTICA
generalizada
Fotosensible pura
De sobresalto
Estmulos visuales,
televisin,
ordenador o
VIDEOJUEGOS
)DIOPTICAFOCAL
relacionada con la
EDAD)NICIOENTRE
MESES
aos
/CCIPITAL
idioptica
fotosensible
Estmulo
Clasificacin
Epilepsia
CPS, CPC.
Mioclonas mandibulares; alexia y dislexia

ictales; CGTC; raramente: mioclonas
generalizadas y ausencias.
Mioclonas mandibulares; alexia y dislexia

ictales; CGTC; raramente: mioclonas
generalizadas y ausencias.
Breves, tnicas, generalizadas, pero

asimtricas, con extensin de los brazos y
rigidez axial. Suelen producirse episodios
diarios y en la mayora de casos se
acompaa de CE no provocadas.
No suelen tener crisis espontneas.

#'4# MSRARAVEZAUSENCIAS
mioclonas.
Alucinaciones visuales simples o visin

BORROSAOCEGUERA/CASIONALMENTE
se acompaan de vmitos, desviacin
oculoceflica y alteracin de la
conciencia, y, en ocasiones, de CGTC.
La cefalea puede ocurrir como
fenmeno postictal o aparecer durante
las crisis (DD con migraa).
Tipo de crisis
Tabla VIII. Epilepsias reflejas
%VITARESTMULOAUDITIVOESPEClCO&!%PARA#0
eventualmente, quirrgico en casos sintomticos.
Ninguno, si solo hay mioclonas mandibulares. Con otros

tipos de CE: VPA, LTG, BZD.
Ninguno, si solo hay mioclonas mandibulares. Con otros

tipos de CE: VPA, LTG, BZD.
Tpicamente farmacorresistente. Se utilizan: CBZ, LTG, CLB, CLN,

ciruga de la epilepsia paliativa para evitar cadas.
DD: hiperekplexia, en la que la respuesta de sobresalto no se
acompaa de manifestaciones en el EEG.
Evitar el estmulo luminoso; mirar una televisin de pantalla

pequea al menos a dos metros de distancia, en habitacin
iluminada. Utilizar mando a distancia y no acercarse a la
pantalla en caso de interferencia.
4APARUNOJOSIESNECESARIOAPROXIMARSEALAPANTALLAOANTE
la exposicin a luces parpadeantes.
,IMITARELTIEMPODEUSODEVIDEOJUEGOSYORDENADOR
Evitar discotecas o lugares con luces parpadeantes.
Utilizar gafas de sol en das soleados.
FAE: VPA, LEV, LTG.
Evitar el estmulo luminoso; mirar una televisin de pantalla

pequea al menos a dos metros de distancia, en habitacin
iluminada. Utilizar mando a distancia y no acercarse a la
pantalla en caso de interferencia.
4APARUNOJOSIESNECESARIOAPROXIMARSEALAPANTALLAOANTE
la exposicin a luces parpadeantes.
,IMITARELTIEMPODEUSODEVIDEOJUEGOSYORDENADOR
Evitar discotecas o lugares con luces parpadeantes.
Utilizar gafas de sol en das soleados.
FAE: VPA, LEV, LTG.
Tratamiento
4.4. SUPRESIN DEL TRATAMIENTO

ANTIEPILPTICO CRNICO
Merc Falip Centellas
Mercedes Martn Moro
INTRODUCCIN
Aproximadamente, dos terceras partes de los pacientes con epilepsia tratada con
FAE entran en un periodo prolongado de remisin de sus CE. La decisin de retirar
los FAE en estos pacientes comporta un conjunto de consideraciones similar al contemplado para iniciar el tratamiento con FAE despus de una primera CE.
La decisin de retirar los FAE en pacientes libres de CE por un periodo de tiempo determinado se basa en estudios pronsticos antiguos y sin la base de conocimientos
sobre epileptologa ni la disponibilidad de FAE actuales. Por tanto, la mayora de recomendaciones de las guas de prctica clnica (GPC) que se basan en estos estudios
tiene una antigedad de ms de 10 aos35.
RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA RETIRADA DE LA MEDICACIN

ANTIEPILPTICA
La continuidad del tratamiento en los pacientes libres de CE no garantiza que sigan
libres de las crisis36. NE I. Adems, sufren los efectos txicos del tratamiento crnico
con FAE, que incluyen efectos sistmicos, cognitivos y del comportamiento, particularmente pronunciados en la infancia. En la mujer en edad reproductiva, estos efectos
pueden alterar la efectividad de los anticonceptivos orales y tienen un riesgo teratgeno. En los adultos, la consecuencia de una recidiva de CE puede acarrear el riesgo
de un traumatismo severo, la prdida del carn de conducir o de su trabajo37,38. NE II.
RECIDIVA DE LAS CRISIS EPILPTICAS

El riesgo de recurrencia de las CE en pacientes de todas las edades es mayor durante
uno o dos aos despus de la retirada del tratamiento antiepilptico, y es mayor comparativamente respecto a los pacientes que continan en tratamiento36,39-43. NE I y II.
- 165 -
En la tabla IX se recogen los resultados comparativos entre pacientes con y sin retirada de FAE de ECA en poblacin adulta, tras un periodo libre de CE.
Tabla IX. Estudios aleatorizados y controlados sobre la retirada del tratamiento

antiepilptico en poblacin adulta
N. de
pacientes
Recurrencia
tratados
Recurrencia
no tratados
Duracin
retirada
tratamiento
Nivel de
evidencia

MESES
))
Specchio L, et al.
200241

MESES
))
Aktekin B, et al.
42

MESES
))
Lossius M, et al
40
-EDICAL2ESEARCH
Council Antiepileptic
$RUG7ITHDRAWAL
3TUDY'ROUP
2ECURRENCIAALAODESEGUIMIENTO
2ECURRENCIAALOSDOSAOSDESEGUIMIENTO
2ECURRENCIAALOSTRESAOSDESEGUIMIENTO
En la tabla X se describen los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de

sufrir una recidiva tras la retirada de la medicacin antiepilptica en la poblacin
infantil y adulta. Globalmente, los pacientes libres de CE de 2 a 6 aos que inician
su epilepsia en la edad infantil con un tipo nico de crisis: focal o generalizada, con
exploracin neurolgica normal, coeficiente intelectual normal y normalizacin del
EEG, son los que presentan mayor probabilidad tras la retirada del tratamiento antiepilptico de no presentar recidivas36,39,42,44. NE II. En pacientes en monoterapia con
CBZ, previa a la retirada, y exploracin neurolgica normal constituyeron factores de
buen pronstico para no recidivas40. NE II.
Los factores pronsticos ms influyentes para valorar el riesgo de recidiva de las CE
son la etiologa y el sndrome epilptico42-44. NE II (tabla XI).
RECIDIVA EN FORMA DE EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE

Una consideracin importante antes de retirar los FAE es si la reinstauracin del tratamiento podr restablecer el control de las CE en pacientes con recidiva. Los ECA
- 166 -
4.4. SUPRESIN DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO
Tabla X. Factores que aumentan el riesgo de recidiva en adultos/nios

tras la retirada de los frmacos antiepilpticos
Aumenta el riesgo en adultos
Aumenta el riesgo en nios
Periodo libre de CE de corta duracin

antes de la retirada de los FAE
Exploracin neurolgica patolgica
Exploracin neurolgica patolgica
#)
0ROBLEMASDEAPRENDIZAJE
Varios tipos de CE
Varios tipos de CE
CP/CGTC prolongadas
CP/CGTC prolongadas
Epilepsia activa de larga duracin

EEG patolgico
EEG patolgico
Empeoramiento del EEG tras la retirada del FAE
EEG patolgico tras la retirada de los FAE
%DADDEINICIOTEMPRANA
)NICIODEEPILEPSIAENLAADOLESCENCIA
3NDROMEEPILPTICOVERTABLA8)
3NDROMEEPILPTICOVERTABLA8)
Politerapia
Lesin de hipocampo en RM
Etiologa sintomtica
no evidencian que la retirada de los FAE modifique el pronstico a largo plazo de la

epilepsia. Si las CE recurren despus de la retirada de los FAE, la reinstauracin del
tratamiento tiene un buen pronstico, alcanzando el 90 % de los pacientes otros
dos aos de remisin45. NE I. Este riesgo parece menor en nios, en los que solo el
1 % tuvo ER tras la retirada del tratamiento. Sin embargo, en los adultos, el riesgo de
recidiva en forma de ER llega al 19 %. Los principales factores de riesgo para sufrir
una ER despus de la retirada de los FAE, en pacientes libres de CE, son tener una
epilepsia focal sintomtica y una exploracin neurolgica patolgica45-47. NE I.
Por esto, la mayora de autores aconseja no retirar los FAE en pacientes libres de CE,
excepto en aquellos con sndrome epilptico idioptico de la infancia o pacientes
con escasa frecuencia crtica.
RETIRADA DEL TRATAMIENTO TRAS CIRUGA CURATIVA DE LA EPILEPSIA

Se recomienda retirar los FAE tras uno o dos aos libres de CE despus de la ciruga
de la epilepsia. En la tabla XII se describen los factores de buen y mal pronstico
asociados a la retirada del tratamiento tras ciruga de la epilepsia48. NE II.
- 167 -
Tabla XI. Pronstico a largo plazo segn el sndrome epilptico

(basado en estudios de series de casos)
Sndrome epilptico
% probabilidad de remisin/posibilidad
de retirada del tratamiento
Epilepsia familiar benigna neonatal
100 %
En algunos casos excepcionales, persistencia
de crisis
3NDROMEDE/HTAHARA

0UEDEEVOLUCIONARA37
3NDROMEDE7EST37

EPILEPSIAACTIVA
EVOLUCIONANA3, '
%PILEPSIABENIGNADELALACTANCIA

Sndrome de Dravet
0%
Epilepsia occipital de la infancia de inicio precoz

100 % remisin
EVOLUCINATPICA
%PILEPSIAMIOCLNICO ASTTICA

%PILEPSIABENIGNADELAINFANCIACONPUNTAS
centrotemporales
LIBRESDECRISISSINTRATAMIENTO
De 2-4 aos desde el inicio
%PILEPSIAOCCIPITALDELAINFANCIADEINICIOTARDO
ALOS AOSDELINICIO
Sndrome de Lennox-Gastaut (SL-G)

0%
EPILEPSIAACTIVA
3NDROMEDE,ANDAU +LEFFNER
%STADODEMALELCTRICODURANTEELSUEOLENTO

0ERSISTENCIADEDlCITSCOGNITIVOS
%PILEPSIADEAUSENCIASINFANTIL
REMISIN
44 % evolucionan a EMJ
%PILEPSIADEAUSENCIASJUVENIL

%PILEPSIAMIOCLNICAJUVENIL%-*

%PILEPSIASSOLOCONCRISISTNICO CLNICAS
REMISINYSINTRATAMIENTOENUNESTUDIO
%PILEPSIASREmEJAS
Lectura/escritura
&OTOSENSIBILIDAD
0%
DELOSPACIENTES
(puede desaparecer con el tratamiento)
- 168 -
4.4. SUPRESIN DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO CRNICO
Tabla XII. Factores que modifican el pronstico de recidiva tras la retirada

de medicacin antiepilptica despus de ciruga resectiva
Buen pronstico
Mal pronstico
Ciruga a una edad temprana

(ISTORIADE#'4#
Larga duracin de la epilepsia
Esclerosis de hipocampo
Normalidad de la anatoma patolgica
Lobectoma temporal anterior
Resecciones neocorticales
!%)EN%%'POSTCIRUGA
!%)ACTIVIDADEPILEPTIFORMEINTERCRTICA
RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA DE LOS FRMACOS

ANTIEPILPTICOS
Las GPC continan recomendando que cualquier decisin sobre la retirada de los FAE
deba contemplar las preferencias del paciente debidamente informado sobre los riesgos
y beneficios de esta decisin35. La AAN35 (1996), en una revisin sistematizada (RS) de
17 estudios, acab recomendando la retirada de los FAE en las siguientes circunstancias:
Libre de CE de 2-5 aos, con tratamiento con FAE.
CP o CGTC primaria o secundaria.
Examen neurolgico/CI normales.
EEG normalizado con tratamiento.
Si se cumplan los anteriores requisitos, poda esperarse una retirada de FAE sin recidiva de CE en un 69 % de los nios y un 61 % de los adultos.
La tabla XIII destaca los factores que se deben considerar para la retirada de los FAE
en pacientes libres de CE extrados de RS de la literatura44.
Se desconoce cul debe ser la duracin ptima del periodo de retirada de FAE, segn
la conclusin de una RS49. La mayora de las GPC recomienda la retirada de los FAE
entre dos y tres meses y en un periodo mayor, al menos seis meses, cuando se trata
de benzodiacepinas o barbitricos.
En la figura 3 se muestra el algoritmo de actuacin segn las evidencias y recomendaciones recogidas en el captulo.
- 169 -
Tabla XIII. Criterios que se deben considerar para la retirada de frmacos

antiepilpticos en pacientes libres de crisis epilpticas
Factores contra la retirada
Factores a favor de la retirada
s%PILEPSIADEINICIOENLAADOLESCENCIA
s%PILEPSIADEINICIOENLAEDADADULTA
s%PILEPSIAPARCIAL
s%PILEPSIAMIOCLNICAJUVENIL
s0ATOLOGANEUROLGICASUBYACENTE
s%%'PATOLGICOENNIOS
s.ECESIDADDEPERMISODECONDUCCIN
s0ROFESINDERIESGO
s%PILEPSIADEINICIOENLAINFANCIA
s%')
s%PILEPSIABENIGNACONPUNTASCENTROTEMPORALES
s%%'NORMALENNIOS
s-UJERCONDESEODEEMBARAZO
s-ORBILIDADASOCIADAYOTROSTRATAMIENTOS
Figura 3. Retirada de frmacos antiepilpticos en poblacin adulta.
RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA DEL TRATAMIENTO
La decisin de suspender el tratamiento con FAE debe consensuarse

entre el mdico y el paciente o familiares, despus de proporcionar
INFORMACINSOBRELOSRIESGOSYBENElCIOSDELASUPRESINDELTRATAMIENTO
GRADOS DE
RECOMENDACIN
GE-SEN
,OSFACTORESDERIESGOSEALADOSENLASTABLAS88)Y8)))DEBEN
contemplarse en la toma de decisin respecto a la retirada de FAE en
pacientes libres de CE por un periodo mnimo de dos aos.
En pacientes sometidos a ciruga de la epilepsia, pueden retirarse los

FAE tras un periodo de un ao libre de CE contemplando los factores
EXPUESTOSENLATABLA8))
Se recomienda no retirar de forma brusca ningn FAE.
- 170 -
GE-SEN
4.5. ALTERACIONES PSICOSOCIALES

Y DISCAPACIDAD EN EPILEPSIA
8IANA2ODRGUEZ/SORIO
Alberto Garca Martnez
TRASTORNOS PSIQUITRICOS ASOCIADOS50-52

Los pacientes con epilepsia presentan una mayor incidencia y prevalencia de morbilidad psiquitrica que la poblacin general50. Las alteraciones psiquitricas aparecen en el 20-25 % de los pacientes con epilepsia y su prevalencia es mayor en los
pacientes con un control de crisis ms difcil. Su diagnstico precoz y un manejo
teraputico adecuado tendrn como resultado un mejor control de la epilepsia, con
menos EA, mayor calidad de vida, reduccin del coste econmico asociado y un
mejor pronstico a largo plazo.
Los trastornos psiquitricos pueden presentarse como patologa concomitante con
la epilepsia o en estrecha relacin temporal con las CE (tabla XIV).
Entre sus manifestaciones ms frecuentes estn los trastornos del estado de nimo
o los psicticos. Tambin hay que considerar aspectos como el riesgo de suicidio en
estos pacientes, las alteraciones cognitivas (episdicas o persistentes), los trastornos
relacionados con los FAE y la presencia de crisis psicgenas o trastornos paroxsticos
no epilpticos (TPNE). El tratamiento con FAE de las CE asociadas a trastornos psiquitricos se desarrolla en el captulo 3.4.
La mayora de psicofrmacos puede presentar interacciones con los FAE, en especial
con los de primera generacin y/o metabolismo heptico. En caso de toxicidad, es
aconsejable la determinacin de niveles de los frmacos empleados.
La ciruga de la epilepsia en pacientes con alteraciones psiquitricas es fuente de
controversia. Se recomienda realizar una evaluacin psiquitrica previa a todos
aquellos candidatos a esta ciruga. Las evaluaciones neuropsicolgicas se centran en
riesgos cognitivos y complementan las evaluaciones psiquitricas, pero no las deberan sustituir. Las complicaciones psiquitricas se pueden presentar como exacerbaciones o recurrencias de morbilidad psiquitrica prequirrgica y son infrecuentes las
apariciones de trastornos psiquitricos de novo tras la ciruga de la epilepsia.
- 171 -
Tabla XIV. Relacin temporal de presentacin de los trastornos psiquitricos

Preictal
De 3 das a horas antes de
una CE (presentacin, mximo
ENLASHORASPREVIAS
Ictal
Postictal
Interictal
Durante la CE
Desde la recuperacin
completa hasta
DASDESPUS
En el periodo basal
(morbilidad asociada)
TIPO DE TRASTORNO PSIQUITRICO - RECOMENDACIN TERAPUTICA
GRADOS DE
RECOMENDACIN
$EPRESIN
)323EPISODIOMESES 2 episodios: 2 aos).
GE -SEN
!NSIEDAD
)323
Evitar tcnicas de hiperventilacin en ataques de pnico.
GE-SEN
Psicosis
Neurolpticos recomendados: haloperidol, risperidona,

olanzapina y quetiapina.
$ESACONSEJADOSCLORPROMACINAYCLOZAPINA
GE-SEN
En psicosis ictales, adems, optimizacin de FAE.
GE-SEN
Psicoterapia. Supresin de FAE.
GE-SEN
TPNE
40.%YEPILEPSIA )3232EDUCIRDOSISDE&!%%VITARPOLITERAPIA
GE-SEN
!LTERACIONES
conductuales
por FAE
/PTIMIZARELECCINYDOSISDE&!%YEVITARRETIRADAS
bruscas de FAE estabilizadores de nimo.
GE-SEN
Riesgo de
suicidio
Evitar FAE con efecto negativo sobre el estado

de nimo: barbitricos, gabargicos, TPM, LEV.
GE-SEN
40.%TRASTORNOSPAROXSTICOSNOEPILPTICOS)323INHIBIDORSELECTIVODELARECAPTACINDESEROTONINA
DERECHOS LABORALES53,54
Es habitual que la epilepsia provoque conductas de rechazo en el mbito social
y laboral, con actitudes discriminatorias y estigmatizacin. Los ndices de empleo
indican que los pacientes con epilepsia tienen una mayor tasa de desempleo que
la poblacin general, y ms si se trata de pacientes con epilepsia refractaria. Las
principales causas de desempleo en el paciente con epilepsia son el bajo nivel
- 172 -
4.5. ALTERACIONES PSICOSOCIALES Y DISCAPACIDAD EN EPILEPSIA
educativo, los dficits neuropsicolgicos, el aislamiento social y las actitudes negativas del entorno sociofamiliar y de los empresarios.
Los derechos laborales del paciente con epilepsia se apoyan en dos pilares bsicos:
por una parte, la capacidad de la mayora de ellos para realizar un trabajo normal (un
75 % puede desarrollar una actividad laboral normal para la mayora de las profesiones) y, por otra, las leyes para garantizar el derecho al trabajo de los pacientes con
epilepsia. La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995 establece:
El trabajador no debe ser discriminado salvo que exista una normativa especfica
para la profesin que lo impida (tabla XV).
Los empresarios han de garantizar la proteccin de los trabajadores, por lo que
no podrn ser empleados en puestos de trabajo que pongan al paciente o a los
dems en situacin de peligro.
Los trabajadores tendrn que comunicar cualquier enfermedad que conlleve un
riesgo para su seguridad o la de los dems.
Para luchar contra este tipo de discriminaciones, es fundamental educar a la poblacin general, a los empresarios y al personal sanitario, facilitando informacin sobre
la epilepsia que evite conductas de rechazo por desconocimiento y miedo.
Tabla XV. Limitaciones profesionales
Profesiones no permitidas
Profesiones no aconsejadas
Profesiones que impliquen tenencia/empleo

de armas de fuego (militares, cuerpos
de seguridad).
Conduccin habitual de vehculos o conductor

de transporte pblico.
0ILOTAJEDEAERONAVESYHELICPTEROS
#ONTROLOEMPLEODEMAQUINARIAPELIGROSA
2ESPONSABILIDADENCIRCULACINAREAMARTIMA
o ferroviaria.
-ANEJODESUSTANCIASTXICASOINmAMABLES
Buceadores profesionales.
Profesiones con vigilancia nocturna o turnos

que conlleven cambios en el ritmo de sueo.
4RABAJOSENALTURAEMPLAZAMIENTOSLABORALES
aislados o proximidad a depsitos de agua no
protegidos.
Entrenadores de deportes de riesgo.
- 173 -
CARN DE CONDUCIR55
Normativa fijada en el Boletn Oficial del Estado (BOE) n. 220/2010
Existen dos categoras de permisos de conduccin. El grupo 1 incluye vehculos de motor
de dos ruedas y turismos para uso particular con la posibilidad de utilizar un remolque
que no sobrepase los 750 kg (AM, A1, A2, A, B, B + E, LCC). En condiciones normales, la
validez del permiso de este grupo es de 10 aos. El grupo 2 lo forman conductores profesionales dedicados al transporte de personas y mercancas (BTP, C1, C1 + E, C, C + E, D1,
D1 + E, D, D + E). La validez de expedicin es de 5 aos. Los criterios actuales de aptitud
para obtener o prorrogar la licencia y las adaptaciones, restricciones y limitaciones en personas, vehculos, o de circulacin, en relacin con la epilepsia se exponen en la tabla XVI.
El informe
El neurlogo deber emitir informe sobre el estado actual del paciente con epilepsia
para su presentacin en los centros de reconocimiento mdico de conductores con
el objeto de que valoren su aptitud para obtener o prorrogar permiso o licencia de
conduccin de vehculos a motor. En este informe deben constar las caractersticas
clnicas (diagnstico, tipo y frecuencia de crisis, presencia de lesiones cerebrales
estructurales), teraputicas (cumplimiento del tratamiento, posibles efectos secundarios que interfieren con la conduccin) y, en su caso, trazado EEG.
RECONOCIMIENTO DE DISCAPACIDAD56-59
Concepto de discapacidad
Restriccin o ausencia de capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro
del margen que se considera normal para un ser humano, incluyendo los factores
sociales complementarios que dificultan la integracin social.
Real Decreto 1977/1999 (BOE n. 22, de 26 de enero de 2000)

Regula el reconocimiento del grado de discapacidad, establece los baremos aplicables, determina los rganos competentes para realizar el reconocimiento y el procedimiento que se ha de seguir. Modificado por el BOE n. 62, de 13 de marzo de
2000, y por el BOE n. 311, de 26 de diciembre de 2009.
Baremos
Anexo I. Apartado A: valora, en porcentaje, las limitaciones en la actividad debidas a deficiencias permanentes. Apartado B: evala las circunstancias personales
- 174 -
%PILEPSIASY
crisis convulsivas
de otras etiologas
Exploracin (1)
Solo se permiten cuando no han

precisado tratamiento ni se han
producido crisis durante los diez
ltimos aos.
Solo se permiten cuando no han

precisado tratamiento ni se han
producido crisis durante los diez
ltimos aos.
En el caso de crisis convulsivas o

con prdida de conciencia durante
el sueo, se deber constatar que,
al menos, ha transcurrido un ao
'RUPO"40##%#

#%$$%$$%
ARTB Y
No se permiten cuando hayan

aparecido crisis epilpticas
convulsivas o crisis con prdida de
conciencia durante el ltimo ao.
'RUPO!-!!!""%

Y,##ARTA
Criterios de aptitud para obtener o prorrogar permiso

o licencia de conduccin ordinarios
- 175 -
En el caso de estas crisis durante

el sueo, el periodo de vigencia
del permiso o licencia ser como
mximo de dos aos, con informe
Los afectados de epilepsias con

crisis convulsivas o con crisis con
prdida de conciencia debern
aportar informe favorable de
un neurlogo en el que se
haga constar el diagnstico, el
cumplimiento del tratamiento, la
frecuencia de las crisis y que el
tratamiento farmacolgico prescrito
no impide la conduccin. El
periodo de vigencia del permiso
o licencia ser de dos aos como
mximo. En el caso de ausencia de
crisis durante los tres ltimos aos,
el periodo de vigencia ser de
cinco aos como mximo.
Grupo 1 (4)
Los afectados de epilepsias

debern aportar informe favorable
de un neurlogo en el que se
acredite que no han precisado
Los afectados de epilepsias

debern aportar informe favorable
de un neurlogo en el que se
acredite que no han precisado
tratamiento ni han padecido crisis
durante los diez ltimos aos, no
existe ninguna patologa cerebral
relevante ni actividad epileptiforme
en el EEG. El periodo de vigencia
del permiso ser de dos aos
como mximo.
'RUPO
Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en

personas, vehculos o de circulacin en permiso o licencia
sujetos a condiciones restrictivas
Sistema nervioso y muscular: no deben existir enfermedades del sistema nervioso y muscular que produzcan prdida o disminucin
grave de las funciones motoras, sensoriales o de coordinacin que incidan involuntariamente en el control del vehculo. Se define la epilepsia
como la presentacin de dos o ms crisis epilpticas en un plazo menor de cinco aos. Por crisis epilptica provocada se entiende la que tiene
un factor causante identificable y evitable.
Tabla XVI. Criterios de aptitud para obtener o prorrogar la licencia de conduccin de vehculos de motor (BOE n. 220/2010)
Exploracin (1)
Deber aportarse informe

favorable de un neurlogo en que
se haga constar el diagnstico,
cumplimiento del tratamiento, en
su caso, la frecuencia de las crisis
y que el tratamiento farmacolgico
prescrito no impide la conduccin.
El periodo de vigencia del permiso
ser de dos aos como mximo.
No se admiten.
En el caso de crisis epilpticas

repetidas sin influencia sobre la
conciencia o sobre la capacidad de
actuar, se deber constatar que,
al menos, ha transcurrido un ao
solo con este tipo de crisis y sin
tratamiento.
En el caso de crisis epilptica

provocada, debida a un factor
CAUSANTEIDENTIlCABLESEDEBER
aportar un informe neurolgico
favorable que acredite un periodo
libre de crisis de, al menos,
un ao e incluya valoracin
ELECTROENCEFALOGRlCA3ETENDRN
en cuenta otros apartados de este
Anexo.
En caso de lesiones estructurales
cerebrales con riesgo aumentado,
para el inicio de crisis epilpticas,
En el caso de crisis epilptica

provocada debido a un factor
CAUSANTEIDENTIlCABLESEDEBER
aportar un informe neurolgico
favorable en el que conste
adems un periodo libre de
crisis de, al menos, seis meses.
Se tendrn en cuenta otros
apartados de este Anexo.
favorable de un neurlogo en el
que se haga constar el diagnstico,
el cumplimiento del tratamiento, la
ausencia de otras crisis convulsivas
y que el tratamiento farmacolgico
prescrito, en su caso, no impide la
conduccin. En el caso de ausencia
de este tipo de crisis durante los tres
ltimos aos, el periodo de vigencia
ser de cinco aos como mximo.
- 176 -
No se admiten.
Deber aportarse informe favorable

de un neurlogo en que haga
constar el diagnstico, la no
existencia de otro tipo de crisis y
que no ha precisado tratamiento
durante el ltimo ao.
El perodo de vigencia del permiso
ser de un ao como mximo.
tratamiento ni han padecido crisis

durante los diez ltimos aos, no
existe ninguna patologa cerebral
relevante ni actividad epileptiforme
en el EEG. El perodo de vigencia
del permiso ser de dos aos
como mximo.

En el caso de crisis epilpticas

repetidas sin influencia sobre la
conciencia o sobre la capacidad de
actuar, se deber constatar que, al
menos, ha transcurrido un ao solo
con este tipo de crisis.
solo con estas crisis y solo durante

el sueo.

Exploracin (1)
- 177 -
En el caso de otras prdidas de

conciencia se debern evaluar en
funcin del riesgo de recurrencia y
de la exposicin al riesgo.
En el caso de otras prdidas de

conciencia se debern evaluar en
funcin del riesgo de recurrencia y
de la exposicin al riesgo.
Si se produce una crisis convulsiva No se admite la mediacin

o con prdida de conciencia
antiepilptica.
durante un cambio o retirada de
medicacin se deber acreditar
1 ao libre de crisis una vez
restablecido el tratamiento
antiepilptico. A criterio neurolgico
se podr impedir la conduccin
desde el inicio de la retirada del
tratamiento y durante el plazo de
MESESTRASELCESEDELMISMO
En el caso de primera crisis o nica

no provocada, se deber acreditar
un periodo libre de crisis de, al
menos, cinco aos y sin frmacos
antiepilpticos mediante informe
neurolgico. A criterio neurolgico
y si se renen buenos indicadores
de pronstico se podr reducir el
periodo libre de crisis exigido.
En el caso de primera crisis o

nica no provocada, se deber
acreditar un perodo libre de
crisis de, al menos, seis meses
mediante informe neurolgico
deber valorarse su magnitud

mediante informe neurolgico.

No se admiten.
No se admiten.
No se admiten.
No se admiten.
No se admiten.
No se admiten.

y sociales que pueden influir en sentido negativo segn una escala de 0 a 15. El
grado de discapacidad se obtiene sumando la puntuacin de ambos apartados.
Para ello, el porcentaje del apartado A debe ser igual o superior a 25 %. Se considera discapacitada la persona que alcanza el 33 %.
Anexo II. Barema la necesidad del concurso de otra persona para realizar las
actividades bsicas de la vida diaria.
Anexo III. Considera las dificultades para utilizar los transportes colectivos.
Evaluacin de la discapacidad en epilepsia

La calificacin del grado de discapacidad en epilepsia se recoge en el mismo Real
Decreto 1977/1999 y viene incluida en una tabla asociada a las alteraciones episdicas del nivel de vigilia, de alerta y del sueo, no existiendo, pues, un captulo especfico dedicado a la epilepsia. Recoge, asimismo, los criterios generales de valoracin
de la discapacidad en epilepsia (tabla XVII) y los criterios para la asignacin del
grado de discapacidad originado por las alteraciones crnicas de la epilepsia (tabla
XVIII). Al porcentaje atribuido a la enfermedad podr aadirse el correspondiente a
los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y
situacin laboral y educativa, que dificultan su integracin social.
El equipo de valoracin emitir una propuesta de dictamen que debe contener el
diagnstico, el tipo y el grado de discapacidad, y, en su caso, la necesidad de ayuda
de otra persona, as como la existencia de dificultades para utilizar el transporte pblico. Si se prev una mejora, debe fijarse el plazo de revisin.
Tabla XVII. Criterios generales de valoracin de la discapacidad por epilepsia

s0ACIENTESCON#%REPETIDASAPESARDELTRATAMIENTOCORRECTOYDURANTEMSDEUNAO
s#ONUNACORRECTADOSIlCACINDE&!%MEDIANTELADETERMINACINDESUSNIVELESPLASMTICOS
que debern encontrarse en rangos teraputicos.
s4IPOYNMERODE#%,ASCRISISGENERALIZADASMIOCLNICASTNICASTNICO CLNICASYATNICAS
y las CPC son ms discapacitantes que las crisis generalizadas tipo ausencias y las CPS.
s,ASEPILEPSIASAPARECIDASENLAINFANCIATIENENTENDENCIAAESTABILIZARSECONLAEDADENESTOS
casos, se realizarn revisiones cada cinco aos.
- 178 -
Tabla XVIII. Criterios para la asignacin del grado de discapacidad originado

por las alteraciones crnicas de la epilepsia
s#LASEGRADODEDISCAPACIDADNULO
Paciente con epilepsia correctamente tratado. Se incluir el paciente libre de CE con o sin
tratamiento.
s#LASE GRADODEDISCAPACIDADLEVE
Paciente con epilepsia correctamente tratado y que presenta menos de un episodio mensual.
En este apartado se hace mencin expresa de las ausencias y de las CPS, en las que la
frecuencia podr ser superior a una al da y tendrn una valoracin mxima del 24 % de
discapacidad.
s#LASE GRADODEDISCAPACIDADMODERADO
Paciente con epilepsia (excepto ausencias y CPS) correctamente tratado que presenta de 1 a 3
episodios mensuales.
s#LASE GRADODEDISCAPACIDADGRAVE
Paciente con epilepsia (excepto ausencias y CPS) correctamente tratado que presenta cuatro o
ms episodios mensuales.
s#LASEGRADODEDISCAPACIDADMUYGRAVE
Paciente cuyas CE, aunque correctamente tratadas, precisan para sus cuidados bsicos de la
ayuda de otra persona.
GRADOS DE
RECOMENDACIN
RECOMENDACIONES SOCIALES Y LABORALES
Se debe informar y asesorar de forma adecuada al paciente con

epilepsia sobre las limitaciones legales de las profesiones restringidas
por su condicin.
GE-SEN
Se debe informar y asesorar de forma adecuada al paciente con epilepsia

sobre los criterios legales que limitan la conduccin de vehculos.
GE-SEN
El neurlogo debe emitir los informes preceptivos sobre la situacin

clnica de los pacientes con epilepsia para su presentacin en los
ORGANISMOSCOMPETENTESCONELOBJETODELRECONOCIMIENTODESUS
derechos o aptitudes.
GE-SEN
- 179 -
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-ARSON!'7HENTOSTARTANTIEPILEPTICDRUGTREATMENTANDWITHWHATEVIDENCE%PILEPSIA

3HINNAR3"ERG!4/$ELL#.EWSTEIN$-OSHE3,(AUSER7!0REDICTORSOFMULTIPLESEIZURES
INACOHORTOFCHILDRENPROSPECTIVELYFOLLOWEDFROMTHETIMEOFTHEIRlRSTUNPROVOKEDSEIZURE
!NN.EUROL
2OGERS*+(UTTON*-ARSON!'#HADWICK$7!SSESSINGTHERISKOFSUBSEQUENTTONIC CLONIC
SEIZURESINPATIENTSWITHAHISTORYOFSIMPLEORCOMPLEXPARTIALSEIZURES*.EUROL.EUROSURG
0SYCHIATRY
*ACOBY!,ANE3-ARSON!"AKER'!2ELATIONSHIPOFCLINICALANDQUALITYOFLIFETRAJECTORIES
FOLLOWINGTHEONSETOFSEIZURESlNDINGSFROMTHE5+-%333TUDY%PILEPSIA
0ERUCCA%4HETREATMENTOFTHElRSTSEIZURES4HERISKS%PILEPSIA
3TEPHEN,*"RODIE-*3PECIALPROBLEMS!DULTSANDELDERLY%PILEPSIA
.AKKEN+/3OLAAS-(+JELDSEN-*&RIIS-,0ELLOCK*-#OREY,!7ICHSEIZURE PRECIPITATING
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- 181 -
3PECCHIO,-"EGHI%3HOULDANTIEPILEPTICDRUGSBEWITHDRAWNINSEIZURE FREEPATIENTS#.3

$RUGS
#HADWICK$4AYLOR**OHNSON4ONBEHALFOFTHE-2#!NTIEPILEPTIC$RUG7ITHDRAWAL'ROUP
/UTCOMESAFTERSEIZURERECURRENCEINPEOPLEWITHWELL CONTROLLEDEPILEPSYANDTHEFACTORSTHAT
INmUENCEIT%PILEPSIA
#AMlELD0#AMlELD#4HEFREQUENCYOFINTRACTABLESEIZURESAFTERSTOPPING!%$SINSEIZURE FREE
CHILDRENWITHEPILEPSY.EUROLOGY
3CHMIDT$,OSCHER75NCONTROLLEDEPILEPSYFOLLOWINGDISCONTINUATIONOFANTIEPILEPTICDRUGS
INSEIZURE FREEPATIENTSAREVIEWOFCURRENTCLINICALEXPERIENCE!CTA.EUROL3CAND

+ERLING&0AULI%,ORBER""LMCKE)"UCHFELDER-3TEFAN($RUGWITHDRAWALAFTERSUCCESSFUL
EPILEPSYSURGERY(OWSAFEISIT%PILEPSY"EHAV
2ANGANATHAN,.2ANGANATHAN32APIDVERSUSSLOWWITHDRAWALOFANTIEPILEPTICDRUGS#OCHRANE
DATABASESYSTREV#$
,A&RANCE7#*R+ANNER)3(ERMANN"0SYCHIATRICCOMORBIDITIESINEPILEPSY)NT2EV.EUROBIOL

+ERR-0-ENSAH3"ESAG&$E4OFFOL"%TTINGER!+ANEMOTO+ETAL)NTERNATIONALCONSENSOS
CLINICALPRACTICESTATEMENTSFORTHETREATMENTOFNEUROPSYCHIATRICCONDITIONSASSOCIATEDWITH
EPILEPSY%PILEPSIA
'ILLIAM&'"ARRY**(ERMANN"0-EADOR+*6AHLE6+ANNER!-2APIDDETECTIONOFMAJOR
DEPRESSIONINEPILEPSYAMULTICENTRESTUDY,ANCET.EUROLOGY
"OLETN/lCIALDEL%STADONDEDENOVIEMBREDE
4HE%MPLOYMENT#OMISSIONOFTHE)NTERNATIONAL"UREAUFOR%PILEPSY%MPLOYINGPEOPLEWITH
EPILEPSYPRINCIPLESFORGOODPRACTICE%PILEPSIA
"OLETN/lCIALDEL%STADONDEDESEPTIEMBREDE
*IMNEZ-4'ONZLEZ0-ARTN*-,ACLASIlCACININTERNACIONALDELFUNCIONAMIENTODELA
DISCAPACIDADYDELASALUD#)& 2EV%SP3ALUD0BLICA
"OLETN/lCIALDEL%STADONDEDEENERODE
"OLETN/lCIALDEL%STADONDEDEMARZODE
"OLETN/lCIALDEL%STADONDEDEDICIEMBREDE
- 182 -
CONCEPTO Y ALTERNATIVAS
TERAPUTICAS EN LA
EPILEPSIA RESISTENTE
A FRMACOS
COORDINADOR
5.1. EPILEPSIA REFRACTARIA A FRMACOS

ANTIEPILPTICOS. POLITERAPIA RACIONAL
Vicente Villanueva Haba
Antonio Jess Donaire Pedraza
INTRODUCCIN
Aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes padece una epilepsia farmacorresistente (ER). Los pacientes con esta caracterstica ven aumentado el riesgo de muerte
prematura, traumatismos, alteraciones psicosociales y una calidad de vida reducida.
Aunque la ER puede remitir en el tiempo (a razn de un 4 % por ao entre los adultos y un porcentaje mayor entre los nios), la reaparicin de las crisis epilpticas (CE)
es frecuente, sugiriendo un curso fluctuante1. Su identificacin es de suma importancia para optimizar, dentro de lo posible, el tratamiento farmacolgico, y, si existe
indicacin, propiciar la ciruga u otras alternativas teraputicas no farmacolgicas.
DEFINICIN
La Comisin de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) para Estrategias
Teraputicas defini como ER a frmacos antiepilpticos (FAE) aquella en la cual
se ha producido el fracaso a dos ensayos de FAE, en monoterapia o en combinacin, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para
conseguir la ausencia mantenida de crisis, es decir, que no presenta CE durante
un periodo, como mnimo, triple al mayor intervalo intercrisis pretratamiento o 12
meses, lo que sea mayor1.
Para valorar si un ensayo teraputico es adecuado, condicin necesaria para poder
definir al paciente como resistente a los FAE, se han de valorar los aspectos recogidos en la tabla I y que deben recogerse en su historial clnico2.
FACTORES PRONSTICOS DEL DESARROLLO DE UNA EPILEPSIA

FARMACORRESISTENTE
Existen diversos factores que tienen valor pronstico en las epilepsias y que permiten sospechar de forma precoz qu pacientes con epilepsia pueden evolucionar con
- 185 -
5. CONCEPTO Y ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LA EPILEPSIA RESISTENTE A FRMACOS
Tabla I. Aspectos que se deben tener en cuenta para considerar

un ensayo teraputico como adecuado
Aspectos que se deben valorar
Descripcin
Perfil apropiado
Tipo de epilepsia, tipo de CE y perfil del paciente.
Modo de aplicacin
Formulacin, dosis, intervalo de dosis y cumplimiento

teraputico. Valorar si se realiz una escalada de dosis
con el fin de encontrar una dosis clnicamente efectiva.
Tiempo de exposicin
Seguimiento del paciente durante un periodo mnimo

de tiempo para determinar si el FAE ha sido til o no en
el control de las CE.
Eficacia-toxicidad
Registro adecuado de frecuencia de las CE y de los EA

ocurridos durante el ensayo teraputico.
Interrupcin
Causas de retirada del FAE, si se produce.
mayor probabilidad a una epilepsia resistente al tratamiento mdico en el curso de

la enfermedad. Estos factores son mltiples, y muchos de ellos estn relacionados
entre s3-7. NE I. Los ms importantes quedan reflejados en la tabla II.
CAUSAS DE ERROR EN LA CONSIDERACIN DE LA EPILEPSIA

FARMACORRESISTENTE
Es aconsejable que aquellos pacientes con una ER sean evaluados en una unidad o
centro especializado, para excluir las diferentes causas de pseudofarmacorresistencia, as como para valorar las mejores opciones teraputicas en el paciente con ER8.
Los principales aspectos que se han de valorar para evitar diagnosticar de forma
errnea a un paciente con ER implicarn:
Asegurar el diagnstico de epilepsia frente a otros eventos paroxsticos de origen
no epilptico. En este sentido, la realizacin de la monitorizacin vdeo-electroencefalogrfica (MVEEG) resulta fundamental en la caracterizacin de los
episodios. As, hasta un 20-25 % de los pacientes que son remitidos a un centro
especializado en ER no tienen epilepsia. Las entidades que con ms frecuencia
se confunden con CE y en las que cabe plantearse el diagnstico diferencial con
epilepsia son: sncopes, eventos paroxsticos de origen psicgeno (pseudocrisis), trastornos del sueo, patologa vascular cerebral, amnesia global transitoria, migraa, movimientos anormales, obstruccin de LCR, vrtigo, tumor carcinoide, feocromocitoma, administracin exgena de benzodiacepinas y estupor
idioptico recurrente (captulo 1.2).
- 186 -
5.1. EPILEPSIA REFRACTARIA A FRMACOS ANTIEPILPTICOS. POLITERAPIA RACIONAL
Tabla II. Factores asociados a mal pronstico para el desarrollo

de una epilepsia farmacorresistente
Estudio
Factores asociados a mal pronstico
Nivel de evidencia
.IOS
PROSPECTIVO

s%DADDEINICIOAO
s%TIOLOGAREMOTASINTOMTICA
s2ETRASOMENTALOGLOBALDELDESARROLLO
s.EUROIMAGENPATOLGICA
s&RECUENCIADECRISISALTAPREVIAALDIAGNSTICODE%2
sCRISISANTESDELDIAGNSTICO
)3
.IOS
PROSPECTIVO
s#RISISSEMANALESDURANTEELPRIMERAODETRATAMIENTO
s#RISISSEMANALESPREVIAMENTEALINICIODELTRATAMIENTO
s%PILEPSIASINTOMTICAREMOTA
)
AOS
TRASVERSAL

s2ETRASOMENTAL
s!LTERACINPSIQUITRICA
s%PILEPSIAFOCAL
s%DADDEINICIOMENOR
)6
!DULTOS
PROSPECTIVO

s%TIOLOGACONOCIDA
s#RISISCONAFECTACINDECONCIENCIAPRECOZ
s-LTIPLESTIPOSDECRISIS
s#RISISTNICO ACINTICAS
s!NOMALASEN%%'
)7
Caracterizacin inadecuada del tipo de epilepsia, que no permita optimizar el tratamiento con FAE que recibe el paciente. Es importante diagnosticar al paciente
de la forma ms precisa posible, pues el tratamiento se decide en funcin del tipo
de CE y del tipo de epilepsia. No todos los tipos de epilepsia responden al mismo
FAE; de hecho, existen FAE eficaces en cierto tipo de CE que agravan otros. As
pues, tanto el error diagnstico en el tipo de epilepsia como la seleccin inadecuada de un FAE para un determinado tipo de CE pueden dar lugar a una mala
respuesta teraputica, con la persistencia de las CE e incluso aumentando su
frecuencia o provocando nuevos tipos de CE, que dan lugar a la falsa impresin
de que el paciente padece una ER9. En la tabla III se resumen los principales agravamientos de algunos tipos de CE derivados del empleo de determinados FAE.
Empleo de FAE a dosis insuficiente o no alcanzar la dosis mxima tolerada.
Presencia de algunos factores que dificultan el control de las CE: privacin de
sueo, presencia de enfermedades intercurrentes, consumo de alcohol u otras
drogas, cambios hormonales o interacciones farmacolgicas o el incumplimiento
de la medicacin (puede llegar al 25 %)10.
- 187 -
Tabla III. Frmacos antiepilpticos que inducen un aumento de la frecuencia

de las crisis o agravan un determinado tipo de epilepsia
Tipo de crisis/
Sndrome
CBZ
OXC
PHT
PGB
LTG
VPA
GBP
VGB
TGB
BZD
Ausencias
Mioclonas
Epilepsia
mioclnica
juvenil
Sndrome de
,ENNOX 'ASTAUT
Epilepsia
ROLNDICA"%#43
Sndrome de
Dravet
Sndrome de
Landau-Kleffner
Punta-onda
continua durante
el sueo
Potencial para la agravacin: limitada;
moderada;
SIGNIlCATIVA"%#43EPILEPSIABENIGNA
de la infancia con puntas centrotemporales. No se dispone de informacin suficiente de los ltimos FAE:
,#-%3,24'
OPTIMIZACIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PACIENTES CON

EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE. POLITERAPIA RACIONAL (captulo 2.1)
En general, en los pacientes con ER se emplea una terapia combinada de FAE. Es
aconsejable aplicar los principios de la llamada politerapia racional en lugar de una
politerapia indiscriminada11. La politerapia racional tratar de buscar combinaciones
que aumenten la eficacia (efecto supraditivo) y minimicen los efectos adversos (EA)
(efecto infraditivo). Sus principios se pueden sintetizar en los siguientes apartados:
1. Combinar FAE con base en su espectro de actividad y mecanismo de accin. En
este sentido, resultar razonable combinar FAE con diferentes mecanismos de accin
en la diana y con un espectro de accin que pueda resultar complementario para
tratar de cubrir todos los tipos de CE del paciente.
2. Se han de buscar las combinaciones que obtengan las interacciones ms favorables, basndose en dos aspectos:
- 188 -
Farmacocinticas: son aquellas que condicionan el efecto de un frmaco en relacin con la disposicin de otro frmaco, incluyendo absorcin, metabolismo,
unin a protenas y excrecin (se basan en los efectos derivados de cambios en
las concentraciones plasmticas de los frmacos en el organismo con base en
las interacciones descritas).
Farmacodinmicas: son aquellas que ocurren cuando dos frmacos actan en
el mismo receptor. Se clasifican en aditivas, sinrgicas o antagnicas y pueden
ser beneficiosas o provocar una mayor toxicidad, y sin cambios en sus concentraciones sricas (se basan en el efecto sobre la misma diana teraputica,
independientemente de las concentraciones en el organismo).
Desde el punto de vista puramente farmacocintico, aquellos FAE con menos interacciones entre s son los que resultarn especialmente tiles en terapia combinada,
de manera que esa combinacin de los mismos no produzca una disminucin en la
eficacia o un aumento en la toxicidad con base en la interferencia a su disponibilidad
(absorcin, metabolismo). La mayora de los FAE de segunda y tercera generacin
tendr un perfil ms adecuado.
En relacin con las interacciones farmacodinmicas, se buscarn combinaciones que
potencien la eficacia y minimicen los efectos secundarios. En este sentido, se sintetizan algunos aspectos de las combinaciones ms tiles en la tabla IV, de las combinaciones que se han de vigilar en la tabla V y de las asociaciones no recomendables
en la tabla VI. La mayora de estos datos procede de estudios abiertos, no randomizados, casos aislados, anlisis de ensayos clnicos post hoc e incluso planteamientos
tericos no demostrados12-16. NE IV.
3. Evitar FAE con un perfil de toxicidad superponible y asociar aquellos con un perfil
de toxicidad complementario (p. ej., combinar FAE con distinto efecto sobre el peso
corporal). Siempre se intentar individualizar la combinacin de FAE y su potencial
toxicidad a las caractersticas del paciente, en relacin con su edad, gnero, condicin fsica y comorbilidad.
4. Ajustar las dosis de los FAE de manera que permitan optimizar la eficacia, pero sin
aumentar los EA.
5. Respecto al nmero de FAE, el empleo de combinaciones de ms de dos FAE suele
presentar un mayor riesgo por el aumento de EA que una mejora real en el control de
las CE. Este planteamiento ser especialmente apropiado para algunas poblaciones
ms susceptibles a los FAE, como los ancianos o los pacientes polimedicados. No obstante, este principio puede no ser aplicable en algunos pacientes (captulos 3.3 y 3.4).
6. Individualizar el tratamiento al tipo de CE, el tipo de epilepsia y hasta el sndrome
epilptico, pues la eleccin de los FAE ser diferente en cada caso. Cabe mencionar
- 189 -
Tabla IV. Asociaciones de frmacos antiepilpticos potencialmente tiles

que se han de considerar en politerapia racional
Tipo de epilepsia
Mecanismo de accin
VPA + ESM
s!USENCIASINFANTILES
ESM: inhibe canales de

CALCIO4ENELTLAMO
VPA: reduccin en
la liberacin de
gammahidroxibutirato
VPA + LTG
s%PILEPSIACON
ausencias
s%PILEPSIAMIOCLNICA
juvenil
s%PILEPSIAFOCAL
Interaccin farmacocintica:
el VPA aumenta entre 2 y 3
VECESLOSNIVELESDE,4'
)NTERACCINFARMACODINMICA
LCM + FAE
no bloqueantes de
Na+
s%PILEPSIAFOCAL
)NTERACCINFARMACODINMICA
CBZ/OXC/
ESL + VPA
s%PILEPSIAFOCAL
s%PILEPSIAFOCAL
secundariamente
generalizada
Mltiples mecanismos de
accin
#":REDUCENIVELES
sricos de VPA.
VPA aumenta la fraccin
LIBREDE#":
VPA puede aumentar
NIVELESEPOXI #":
OXC induce menos
metabolismo de VPA.
OXC y ESL no se
METABOLIZANAEPOXI #":
CBZ/OXC/
PHT/ESL
+ GBP/LEV/
PGB/LCM/
RTG/ZNS
s%PILEPSIAFOCAL
accin
Ausencia de
interacciones
LTG/VPA
+ GBP/LEV/
PGB/TPM/
ZNS/LCM/
RTG
s%PILEPSIAFOCAL
s3NDROMEDE
,ENNOX 'ASTAUT
,4'40-
accin
CBZ/PHT +
TGB/TPM
s%PILEPSIAFOCAL
accin
- 190 -
Efectos secundarios/
Interacciones
Aumenta el riesgo de
RASHCUTNEOPOR,4'
#":0(4INDUCEN
metabolismo de TPM.
#":0(4AUMENTAN
TOXICIDADDE4'"
Tabla V. Asociaciones de frmacos antiepilpticos que se deben vigilar

en politerapia racional
Tipo de epilepsia
Mecanismo de accin
Interacciones
PB/PRM +
CBZ/PHT/
VPA
s%PILEPSIAFOCAL
s%PILEPSIAFOCAL
secundariamente
generalizada
Mltiples mecanismos
de accin
0"02-EFECTOS
sedantes y cognitivos.
0"02-INDUCTOR
metablico.
0"02-CRISIS
generalizadas por
deprivacin.
CBZ/OXC/
PHT + LTG
s%PILEPSIAFOCAL
Mltiples mecanismos
de accin
Efectos secundarios
coincidentes y aditivos.
0(4#":INDUCEN
METABOLISMO,4'
PHT + VPA
s%PILEPSIAFOCAL
Mltiples mecanismos
de accin
PHT induce
metabolismo de VPA.
VPA aumenta
concentracin libre PHT
CBZ/PHT +
TGB/TPM
s%PILEPSIAFOCAL
Mltiples mecanismos
de accin
#":0(4INDUCEN
metabolismo TPM.
#":0(4AUMENTAN
TOXICIDADDE4'"
un apartado todava poco real, como es la eleccin de FAE en funcin de la etiologa

o incluso el gen que produce la epilepsia, aunque puede ser aplicable en algunos
casos, por ejemplo, evitar el empleo de FAE que bloqueen los canales de sodio en
aquellos pacientes con mutaciones en el canal del sodio SCN1A, como son los pacientes con sndrome de Dravet.
NMERO DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS QUE SE DEBE PROBAR

EN UNA EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE CARENTE DE OTRAS
OPCIONES TERAPUTICAS
Es contradictorio. La mayora de los autores aconseja probar todos los nuevos FAE
que sucesivamente se comercialicen, siempre que no obtengamos el control de la
ER y que estn indicados para el tipo de CE o epilepsia del paciente.
Una revisin sistematizada (RS) y un metaanlisis (MA) sobre la eficacia de todos los
nuevos FAE en terapia aadida en los pacientes con ER (nios y adultos), restado el
efecto placebo, objetiva el control absoluto de las CE en un 6 % y una reduccin de
la frecuencia crtica en un 21 % de los pacientes17. NE I.
- 191 -
Tabla VI. Asociaciones de frmacos antiepilpticos no recomendables

que se deben considerar en politerapia racional
Tipo de epilepsia
Mecanismo de accin
Interacciones
PB/PRM +
CZP/CLB
s%PILEPSIAFOCAL
s%PILEPSIA
generalizada
Mecanismos de accin
similares
Efectos sedantes y
cognitivos.
Crisis generalizadas por
deprivacin.
0"02-INDUCTOR
metablico
PB/PRM +
LTG/TGB/
TPM
s%PILEPSIAFOCAL
Mltiples mecanismos
de accin
0"02-INDUCTOR
metablico.
0"02-EFECTOS
sedantes y cognitivos.
0"02-CRISIS
generalizadas por
deprivacin.
0"02-POTENCIA
efectos neuropsicolgicos
DE,4'4'"40-
CBZ + PHT
s%PILEPSIAFOCAL
s%PILEPSIAFOCAL
secundariamente
generalizada
Mecanismos de accin
similares
Aumenta el riesgo de
efectos secundarios
motores: diplopa y ataxia.
PHT: induce metabolismo
DE#":YAUMENTANIVELES
DEEPOXI #":
#":PUEDEAUMENTARO
disminuir niveles de PHT
OXC + ESL
s%PILEPSIAFOCAL
secundariamente
generalizada
Mecanismos de accin
similares
Aumento de toxicidad
por sobreexposicin a
metabolitos activos
Estudios poblacionales de pacientes con epilepsia, aparentemente ER, han alcanzado cifras de remisiones prolongadas con sucesivos cambios de medicacin de entre
un 8 % y un 28 %, cuya variabilidad puede atribuirse al tipo y diseo de los estudios
y a que la remisin est relacionada con el menor nmero de FAE empleados anteriormente18,19. NE III.
- 192 -
GRADOS DE
RECOMENDACIN
RECOMENDACIONES - EPILEPSIA REFRACTARIA
En todo paciente con supuesta ER se debe descartar un error diagnstico

o un tratamiento inadecuado.
A los pacientes con sospecha de ER se les debe remitir a una unidad
MDICO QUIRRGICADEEPILEPSIAPARAUNAVALORACINADECUADA
GE-SEN
,A-6%%'ESLAPRUEBABSICAYGENERALMENTEDElNITIVAPARADIFERENCIAR
LAS#%DEOTROSEPISODIOSPAROXSTICOSNOEPILPTICOSQUEDEBEREALIZARSE
a todo paciente con sospecha de ER.
A todo paciente con ER, sin otras alternativas teraputicas no

FARMACOLGICASDEBENOFERTRSELEOTROS&!%INDICADOSNOENSAYADOS
Al asociar un FAE, debe tenerse en cuenta el tipo de CE y sndrome

EPILPTICOLASCARACTERSTICASDELPACIENTEYLASDELOS&!%QUESEHANDE
COMBINARTABLAS)66Y6)
- 193 -
5.2. CIRUGA DE LA EPILEPSIA

Mar Carreo Martnez
*OS3ERRATOSA&ERNNDEZ
CONCEPTO
La ciruga de la epilepsia se entiende como la ciruga cuyo objetivo es una eliminacin o una disminucin de las CE. El objetivo fundamental ser la reseccin de la
zona epileptgena sin producir dficits al paciente (ciruga resectiva). En el caso de
que no sea posible una ciruga resectiva, se recurrir a procedimientos de desconexin, de ciruga paliativa o a sistemas de estimulacin vagal o cerebral20,21.
INDICACIN Y CONTRAINDICACIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

El planteamiento del tratamiento quirrgico se debe realizar basndose en dos aspectos:
1. El paciente ha de padecer una ER22:
Presencia de CE que interfieren en la vida diaria del paciente. Se ha de valorar
tambin la interferencia producida por los efectos secundarios derivados de los
FAE, especialmente en el caso de los nios23.
Las CE persisten tras la utilizacin adecuada de al menos dos FAE, en monoterapia o en combinacin (captulo 5.1).
Evolucin durante un periodo de tiempo razonable, probablemente de al menos dos aos. En el caso de epilepsia que pueda amenazar la vida y en el de
nios, el periodo puede ser menor de dos aos.
2. Epilepsia tratable quirrgicamente:
El paciente presenta uno de los sndromes remediables quirrgicamente (definidos por historia natural conocida, evaluacin prequirrgica no invasiva, habitualmente mal control farmacolgico y buenos resultados con ciruga), en cuyo
caso se puede plantear una ciruga ms precoz.
La evaluacin prequirrgica muestra que la ciruga puede mejorar la epilepsia
del paciente con secuelas aceptables, teniendo en cuenta la situacin basal y la
gravedad de las CE.
- 194 -
Las contraindicaciones potenciales a la ciruga habrn de valorarse e individualizarse

en funcin del paciente. Hay que considerar:
Edad: no existe contraindicacin formal y se habr de valorar especialmente la
relacin beneficio/riesgo en pacientes de edad avanzada.
Causa de la epilepsia: no son candidatos aquellos pacientes en los que la etiologa de la epilepsia es una enfermedad neurolgica progresiva, excepto en el
caso de la encefalitis de Rasmussen.
Enfermedades mdicas concomitantes: pueden contraindicar la ciruga si comprometen el pronstico vital o funcional.
Enfermedades psiquitricas concomitantes: contraindican la ciruga nicamente
si pueden comprometer el resultado de la ciruga o el seguimiento posterior.
Coeficiente intelectual (CI): un CI inferior a 70, que se ha identificado como un
factor de peor pronstico en el control de CE tras ciruga resectiva, no se considera una contraindicacin para ello.
EPIDEMIOLOGA
Entre un 30 % y un 40 % de las personas con epilepsia contina teniendo CE a pesar
del tratamiento farmacolgico (captulo 5.1).
Dichos pacientes sern subsidiarios de evaluacin prequirrgica y deber ser remitidos a una unidad especializada en ER que posea formacin y experiencia en ciruga
de la epilepsia. Alrededor del 5 % de los pacientes con epilepsia podra beneficiarse
del tratamiento quirrgico24.
SELECCIN DEL CANDIDATO QUIRRGICO

La ciruga de la epilepsia actual requiere de un equipo multidisciplinario de especialistas con una formacin especfica en la materia, de su colaboracin en una misma
unidad y de los medios tecnolgicos necesarios25 (tabla VII).
No hay un acuerdo unnime acerca de qu tipo y cantidad de informacin se debe
obtener antes de indicar un tipo concreto de intervencin quirrgica de entre las
distintas opciones empleadas. La evaluacin prequirrgica de los pacientes comprender estudios encaminados a identificar la localizacin y extensin de la zona
epileptgena y a valorar el posible impacto de la ciruga sobre las funciones neurolgicas, cognitivas y el estado emocional del paciente26.
- 195 -
Tabla VII. Equipo multidisciplinario de una unidad de ciruga de la epilepsia

Equipo multidisciplinario
Funciones
Epileptlogos
Coordinacin del grupo

Evaluacin global del paciente
2ESPONSABILIDADDELA5NIDADDE6DEO %%'
.EURLOGOSYONEUROPEDIATRAS
3ELECCINCLNICADEPACIENTES
3EGUIMIENTOPOSTQUIRRGICO
.EUROCIRUJANOS

%VALUACINCLNICAPREQUIRRGICA
#OORDINACINYREALIZACINDELOSPROCEDIMIENTOSQUIRRGICOS
3EGUIMIENTOPOSTQUIRRGICO
Especialistas en neuroimagen
Realizacin de estudios de RM
Realizacin de estudios SPECT y PET
.EUROPSICLOGOS
2EALIZACINDEEVALUACINNEUROPSICOLGICAPREQUIRRGICAY
POSTQUIRRGICA
Prediccin de posibles secuelas cognitivas de la ciruga
Participacin en estudios de RM funcional y test de Wada
0SIQUIATRAS
%VALUACINPREQUIRRGICAYPOSTQUIRRGICADELPACIENTE
%NFERMERASCONFORMACIN
especfica en epilepsia o
4CNICOSEN%%'
#ONTROLTCNICOYDEENFERMERAENLA5NIDADDE6DEO %%'
Otros especialistas:
Neuropatlogo
!NESTESISTACONEXPERIENCIAENTCNICASQUEPERMITENELMAPEOINTRAOPERATORIO
)NTENSIVISTASCONEXPERIENCIAENCUIDADOSPOSTOPERATORIOSNEUROQUIRRGICOS
Como norma general, se realizar una serie de procedimientos bsicos previos a la

indicacin quirrgica en todos los pacientes, y, posteriormente, si es necesario, se
llevarn a cabo otros ms especficos (tablas VIII y IX).
Es deseable que la decisin final del tratamiento quirrgico se tome en una sesin
multidisciplinar con todos los miembros del equipo.
- 196 -
Tabla VIII. Procedimientos bsicos para evaluar a un paciente

en ciruga de la epilepsia
Procedimientos
Objetivos
Evaluacin clnica detallada
Confirmar el diagnstico de epilepsia, su resistencia a FAE y la

POSIBILIDADDEREALIZARUNAEVALUACINPREQUIRRGICA
-6%%'CONELECTRODOS
de superficie
#ONlRMARELDIAGNSTICODEEPILEPSIAMEDIANTEELREGISTRODE
las CE habituales del paciente y localizar la zona epileptgena.
Estudio de RM con protocolos

especficos de epilepsia
Identificar anomalas estructurales responsables de las CE.
%VALUACINNEUROPSICOLGICA
!YUDARALATERALIZARYLOCALIZARELREAEPILEPTGENAYLASITUACIN
COGNITIVAPREQUIRRGICAPARAEVALUARPOSIBLESSECUELASMEMORIA
%VALUACINPSIQUITRICA
%
VALUACINDELACALIDADDEVIDAEXPECTATIVASDELPACIENTE
SOBRELACIRUGAPATOLOGAPSIQUITRICAPREQUIRRGICATRATAMIENTO
DELAMISMAYVALORACINDEPOSIBLESRIESGOSPSIQUITRICOS
POSTQUIRRGICOS
Tabla IX. Procedimientos especiales para evaluar a un paciente

en ciruga de la epilepsia
Procedimientos
Objetivos
RM funcional
Lateralizacin del lenguaje y evaluacin de la reserva funcional de memoria.
Prueba de Wada
Lateralizacin del lenguaje y evaluacin de la reserva funcional de

memoria.
s!CTIVACINBILATERALDELENGUAJEOMEMORIAENLA2-FUNCIONALSISE
PLANEARESECCINHIPOCAMPALIZQUIERDAONEOCRTEXPRXIMOAZONAS
DELLENGUAJE
s%NPACIENTESCONEPILEPSIADELLBULOTEMPORALCONHIPOCAMPONO
atrfico y sin dficits de memoria.

30%#4CEREBRALCRTICO
SISCOM, PET, RM con
espectroscopia,
magnetoencefalografa
$ETECTARALTERACIONESFUNCIONALESPARALOCALIZARELREAEPILEPTGENA
cuando otras exploraciones no son concluyentes.
0OTENCIALESEVOCADOS
electrocorticografa
intraoperatoria
$ELIMITARMEJORYCONMAYORSEGURIDADLAZONAQUESEHADERESECAR
durante el acto operatorio.
%STUDIOCONELECTRODOS
INVASIVOSSUBDURALES
OPROFUNDOS O
SEMIINVASIVOS
ELECTRODOSDEFORAMEN
OVALOEPIDURALES
s3ILAEVALUACINCON%%'DESUPERlCIEYOTRASTCNICASNOHA
PERMITIDOLOCALIZARELREAEPILEPTGENAPEROEXISTEUNAHIPTESIS
lRMESOBRESUPOSIBLELOCALIZACIN
s3IHAYDISCREPANCIASENTRELASDIVERSASPRUEBASREALIZADASQUE
SEALANVARIASZONASCOMOPOSIBLESRESPONSABLESDELAGENERACINDE#%
s3IEXISTERIESGODERESECCINDEREASELOCUENTESLENGUAJEREAMOTORA
- 197 -
EPILEPSIAS TRATABLES MEDIANTE CIRUGA

Epilepsias tratables mediante tcnicas resectivas o de desconexin
Ciruga curativa
El objetivo de esta ciruga es hacer desaparecer las CE.
Los sndromes tratables quirrgicamente son:
Epilepsia del lbulo temporal medial secundaria a esclerosis del hipocampo.
La intervencin indicada es la amigdalohipocampectoma, generalmente acompaada de una lobectoma temporal anterior.
Hasta las dos terceras partes de los pacientes suelen quedar libres de CE. En el
nico ensayo clnico aleatorizado (ECA) semicontrolado realizado en pacientes
con epilepsia temporal cuyas CE no se controlaban adecuadamente con FAE, la
lobectoma temporal anterior y el tratamiento posterior con FAE fueron superiores al tratamiento mdico para suprimir las CE27,28. NE I.
No parecen existir diferencias en el resultado de la ciruga cuando se compara la
lobectoma temporal anterior con la amigdalohipocampectoma selectiva, pues no
hay estudios aleatorizados que comparen ambos procedimientos. No obstante, s
se ha observado en un ECA que la reseccin completa del hipocampo se asocia a
una mejor respuesta en el control de las CE que la reseccin parcial, sin objetivarse
un peor rendimiento neuropsicolgico postquirrgico29. NE II. Se ha observado
que no existen diferencias en cuanto a la nominacin ni en cuanto al resultado
de la ciruga con respecto a la reseccin o no del girus temporal superior30. NE II.
Los pacientes son remitidos tarde para una valoracin quirrgica. Se ha visto en
un reciente estudio que la ciruga precoz es ms eficaz que los FAE en pacientes
con ER31. NE II. Un anlisis de decisin que utiliz datos publicados sobre frecuencia de las CE y calidad de vida mostr que la reseccin en pacientes con
epilepsia del lbulo temporal farmacorresistente proporciona mejoras sustanciales en la esperanza de vida (cinco aos) comparado con el tratamiento mdico32.
Epilepsias neocorticales con lesin nica circunscrita. La intervencin indicada es la lesionectoma. La resonancia magntica (RM) suele ser suficiente para
guiar la ciruga y es habitual que la zona epileptgena se site en proximidad
inmediata a la lesin estructural. Los estudios invasivos son necesarios habitualmente para definir los lmites de la zona epileptgena. Los porcentajes de pacientes libres de CE en series lesionales a nivel temporal son similares a los de
la epilepsia del lbulo temporal medial secundaria a esclerosis del hipocampo
y ligeramente inferiores en las lesionectomas extratemporales33.
Sndromes de epilepsia hemisfricos. Destacan la hemimegalencefalia, el sndrome de Sturge-Weber, el sndrome de Rasmussen y otras epilepsias catastrficas unilaterales en las que estara indicada una tcnica de desconexin en alguna
- 198 -
de sus variedades (hemisferectoma funcional o hemisferotoma)34. NE III. En estos pacientes se debe valorar el riesgo de la ciruga frente a los efectos devastadores de las crisis continuadas y las posibles mejoras cognitivas postoperatorias
en pacientes que quedan libres de CE.
Los resultados son buenos y hasta un 60-80 % de los pacientes quedan libres de
CE, dependiendo de la patologa subyacente, aunque las secuelas, como pueden ser la hemiparesia y la hemianopsia, pueden mejorar parcialmente con el
tiempo26. Salvo raras excepciones, esta intervencin quirrgica se realiza nicamente en pacientes con hemiparesia preexistente y sin funcin til de la mano
contralateral al hemisferio afectado.
Otros sndromes tratables quirrgicamente con peores resultados son las epilepsias neocorticales sin lesin nica circunscrita. En estas, la intervencin
quirrgica consiste en una reseccin de la zona neocortical identificada como el
rea de inicio de las CE. Se puede realizar en pacientes con patologa dual, lesiones mal circunscritas e incluso en pacientes sin lesin en las pruebas de neuroimagen (epilepsia no lesional). El pronstico es mejor en epilepsia temporal que
en extratemporal35. Respecto a las epilepsias no lesionales, la ciruga se basa en
el resultado de las pruebas funcionales (EEG, SPECT y PET), que sirve en muchos
pacientes de gua para colocar los electrodos intracraneales que confirmarn el
rea de inicio de las CE. Si la epilepsia es temporal, los pacientes libres de CE
pueden alcanzar el 60 %36, reducindose al 35 % si el origen es extratemporal37.
En el caso de otros tipos de epilepsia diferentes a la epilepsia del lbulo temporal, la
recomendacin de ciruga se basa en estudios de series de casos o recomendaciones de expertos35,37. NE IV.
En la tabla X, vemos los datos de pronstico en los distintos procedimientos quirrgicos.
Ciruga paliativa
Son procedimientos encaminados a buscar la mejora en las CE:
Resecciones subpiales mltiples: tcnica prcticamente abandonada de desconexin, empleada en el caso de ciruga en reas elocuentes. Se puede plantear su empleo en algunas entidades como el sndrome de Landau-Kleffner. Los
resultados de las mejores series, con un seguimiento de cuatro aos, muestran
un 55 % de pacientes libres de CE, con un 4 % de dficits permanentes26.
Callosotoma: seccin parcial o total del cuerpo calloso. Se puede plantear su
empleo en pacientes que presenten CE con cadas, logrndose la mejora en el
70 % de los intervenidos26.
- 199 -
Tabla X. Resultados de la ciruga de la epilepsia. Pacientes libres de crisis epilpticas

Procedimiento
Pacientes libres de CE
Sndromes tratables quirrgicamente
Epilepsia temporal medial

AMIGDALOHIPOCAMPECTOMASINCONLOBECTOMATEMPORALANTERIOR

%PILEPSIASNEOCORTICALESCONLESINNICACIRCUNSCRITALESIONECTOMAS
s4EMPORALES
s%XTRATEMPORALES
33
33
(EMISFERECTOMAFUNCIONAL
26
Otros sndromes tratables quirrgicamente con peores resultados

Epilepsias neocorticales con lesin nica no circunscrita
RESECCINCORTICAL
s4EMPORAL
s&RONTAL
s0ARIETAL
s/CCIPITAL

Epilepsia no lesional
s4EMPORAL
s%XTRATEMPORAL
36
37
Tcnicas no resectivas
Radiociruga gamma
Consiste en la destruccin diferida de un pequeo volumen de tejido cerebral,
aplicando una dosis alta de radiacin (partculas gamma emitidas por cobalto radiactivo), de forma estereotctica, en una nica sesin, con una irradiacin mnima
en la zona circundante. Se utiliza para evitar los riesgos inherentes a los procesos
quirrgicos estndares en epilepsia temporal medial, hamartomas hipotalmicos y
cavernomas, con resultados similares al de la ciruga de reseccin, pero con eficacia
al cabo de varios meses.
Estimulacin del nervio vago

Esta tcnica est indicada como terapia alternativa en pacientes con ER (captulo 5.3).
- 200 -
Estimulacin cerebral profunda

Est basada en el posible papel regulador que juegan en la gnesis y transmisin
de las CE las estructuras subcorticales. Se han utilizado como dianas el cerebelo,
ncleos talmicos y subtalmicos, caudado, ncleo hipotalmico y sustancia nigra.
Recientemente, se han publicado los resultados del estudio SANTE, con estimulacin
bilateral del ncleo anterior del tlamo, en el que se han visto buenos resultados en
el seguimiento a los dos aos en pacientes con ER de muy difcil control, con una
disminucin de la frecuencia de CE del 56 % y una reduccin del 50 % de CE en el
54 % de los pacientes38. NE II.
GRADOS DE
RECOMENDACIN
RECOMENDACIONES - CIRUGA DE LA EPILEPSIA
En epilepsia del lbulo temporal farmacorresistente, la ciruga de la

EPILEPSIAHADEMOSTRADOSERMSElCAZQUECONTINUARCONELTRATAMIENTO
mdico en cuanto a pacientes libres de CE y calidad de vida.
La reseccin completa del hipocampo se asocia a un mejor resultado

QUELARESECCINPARCIALENELCONTROLDELAS#%SINOBJETIVARSEUNPEOR
RENDIMIENTONEUROPSICOLGICOPOSTQUIRRGICO
Es recomendable la ciruga de la epilepsia para los candidatos idneos

en localizaciones de origen diferentes del lbulo temporal.
GE-SEN
La hemisferectoma funcional o alguna de sus variantes se indica en los

sndromes convulsivos hemisfricos unilaterales refractarios a los FAE.
,AESTIMULACINBILATERALDELNCLEOANTERIORDELTLAMOPODRASERUNA
alternativa teraputica en pacientes con ER no candidatos a ciruga resectiva.
- 201 -
5.3. ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO.

DIETA CETGENA
&RANCISCO*AVIER,PEZ'ONZLEZ
!NTONIO'IL .AGEL2EIN
Xiana Rodrguez Osorio
ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO (ENV)

El efecto de la ENV sobre el sistema nervioso central (SNC) produciendo cambios en
su actividad elctrica se conoce desde mediados del siglo XX. En 1997 fue aprobado
por la Food and Drug Administration (FDA), tras la realizacin de dos ECA, para pacientes mayores de 12 aos con epilepsia refractaria de inicio focal, como tratamiento coadyuvante y no candidatos a ciruga resectiva39,40.
Mecanismo de accin
La estimulacin se efecta en la porcin cervical del nervio vago izquierdo.
Cerca del 80 % de las fibras de este nervio son aferentes y proceden del corazn, los pulmones, la aorta y el tracto gastrointestinal.
Las fibras eferentes (20 %) inervan a estas estructuras y a la musculatura estriada
de la laringe y de la faringe. Son las que condicionan la mayora de los efectos
secundarios de la estimulacin y las contraindicaciones para su implantacin.
Por la actividad de sus fibras aferentes se explica el posible mecanismo de accin del
estimulador vagal, que se proyecta hacia el tronco cerebral (con especial importancia a
la altura del ncleo del tracto solitario) y el encfalo, estimulando al tlamo y a la amgdala, y con mltiples conexiones por todo el crtex cerebral. Se piensa que los estmulos elctricos podran inhibir la sincronizacin en distintos ncleos que deben descargar
al unsono para que la actividad elctrica cerebral normal se convierta en una CE41.
La eleccin del lado izquierdo se basa en la distinta inervacin de las estructuras cardiacas por las fibras eferentes del nervio vago (el derecho se dirige al nodo sinusal y
el izquierdo estimula al nodo aurculo-ventricular), intentando evitar as alteraciones
graves en la conduccin cardiaca.
- 202 -
5.3. ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO. DIETA CETGENA
Eficacia
En un reciente MA, donde se revisan todos los estudios publicados en la literatura
con NE I, II y III, fueron analizados 3.321 pacientes de 74 estudios a los que se les
implant un estimulador vagal (995 prospectivos y 2.366 retrospectivos), encontrando que la media de reduccin de CE era del 44,6 % con un seguimiento medio de
10 meses (3 meses-5 aos) y con una diferencia significativa a partir del primer ao
despus de la ciruga (36,2 % en < 1 ao, frente al 51 % en > 1 ao, p < 0,001).
El 50,6 % de los pacientes tuvo una reduccin de CE mayor al 50 % (clases I-III de
Engel), con un 4,6 % de pacientes libres de CE. El 74,6 % experiment una mejora
en el nmero de CE, frente al 25,4 % que no la tuvo42. NE I.
Cuando se analiza la edad, se evidencia que la reduccin de CE en los pacientes
menores de 18 aos es de 53,3 %, con diferencias significativas con respecto a los
pacientes adultos (49,5 % de reduccin de crisis). En los menores de seis aos, la
reduccin de CE es ms marcada (62,0 %).
Por lo que respecta a la etiologa, el anlisis de 517 pacientes demuestra que, en
el grupo de epilepsia postraumtica y en el de pacientes con esclerosis tuberosa, la
respuesta es mejor. En el anlisis de 93 pacientes con sndrome de Lennox-Gastaut,
la reduccin de CE es del 47,8 %42.
Recientemente, se ha descrito su eficacia y tolerabilidad en pacientes con encefalopatas epilpticas distintas del sndrome de Lennox-Gastaut, como es el caso del
sndrome de Dravet, y pacientes con sndrome mioclnico-asttico43. NE IV.
Tras la aprobacin inicial, su uso se ha ampliado ms all de las indicaciones primeras: en epilepsias generalizadas idiopticas (EGI)44, y se ha comprobado su seguridad
en otros grupos de poblacin (pacientes ancianos)45 NE IV, y en pacientes con estados epilpticos (EE) de repeticin46. NE IV.
Implantacin quirrgica
Se realiza una incisin en la regin cervical lateral izquierda a una distancia de 4 cm
del borde superior de la clavcula. Con ello se expone el nervio vago izquierdo a lo
largo de 3 cm para la colocacin de los electrodos y del anclaje.
El generador se ubica en una bolsa subcutnea emplazada en la regin infraclavicular
izquierda tras una incisin en la lnea axilar anterior, y se conecta con los electrodos
a travs de un cable tunelizado desde la regin cervical a la regin torcica.
Las contraindicaciones absolutas y relativas para este tipo de ciruga las vemos en
la tabla XI.
- 203 -
Tabla XI. Contraindicaciones del marcapasos vagal

Contraindicaciones absolutas s0ARLISISDECUERDAVOCALDERECHA

s6AGOTOMABILATERALOCERVICALIZQUIERDA

s!RRITMIASCARDIACASGRAVES
Contraindicaciones relativas

s%NFERMEDADPULMONAROBSTRUCTIVACRNICA
s3NDROMEDEAPNEAOBSTRUCTIVADELSUEO
s$IlCULTADESPARALADEGLUCIN
s0ROFESIONALEShDELAVOZv
Complicaciones
Complicaciones directamente relacionadas con la ciruga: infecciones locales
(3 %), hemorragias en la herida quirrgica, asistolias, a pesar de la implantacin
en el nervio vago izquierdo (1/1.000) o parlisis aguda de cuerda vocal.
Los efectos secundarios de la ENV suelen ser dependientes de la intensidad
de la estimulacin y fcilmente controlables con los ajustes de esta. Los ms
frecuentes son disfona, tos, dolor cervical, molestias farngeas o incluso disnea.
Con menor frecuencia aparecen hipo, cefalea, nuseas, dificultad para la deglucin, diarrea, retencin urinaria, tortcolis por espasmo del msculo esternocleidomastoideo, afectacin frnica o dolor amigdalar.
Manejo prctico
El generador se activa a las dos semanas tras la implantacin para permitir la
curacin de la herida. El sistema dispone de un mando transcutneo para el
ajuste de los parmetros.
De forma habitual, la corriente de salida se ajusta a los parmetros estndar con
intensidad inicial de 0,25 mA (imn a 0,5 mA), frecuencia de seal de 30 Herzios,
500 milisegundos de ancho de pulso, a 30 segundos () en on (emisin del estmulo) y 5 minutos () en off (periodo de descanso entre estmulos sucesivos)47.
En las siguientes revisiones se incrementa la intensidad del estmulo a intervalos de 0,25 mA hasta alcanzar eficacia (reduccin 50 % en la frecuencia de
CE), intensidad mxima (3 mA) o efectos secundarios no tolerables. La mayora
de estos mejora con la modificacin de los parmetros de estimulacin:
Reduccin del ancho de pulso de 500 s a 250 s.
Reduccin de la frecuencia desde 30 Hz a 20 Hz.
Reduccin de la intensidad de estimulacin.
Cuando se alcancen intensidades mximas y no se consiga alcanzar la eficacia
adecuada o cuando no se pueda incrementar por aparecer efectos secundarios, se
puede cambiar a un ciclo intermedio o rpido de estimulacin (con una reduccin
tanto de los periodos on como off y de la intensidad del estmulo), mejorando
as la tolerancia, pero sin llegar a sobrepasar el 50 % del ciclo de trabajo (fig. 1).
- 204 -
Figura 1. Pasos para incrementar el ritmo de trabajo con el marcapasos vagal. Tras un ciclo de
TRABAJOINICIALCONUNhONvDE||YUNhOFFvDE|ELSIGUIENTEPASOSERAPASARAUNhOFFvDE|
LUEGODE|YDE|%LSIGUIENTEPASOALREBAJARELhOFFvA|SERAREBAJARELhONvA||LUEGO
A||CONUNhOFFvDE|YPORLTIMOUNhONvDE||CONUNhOFFvDE|NUNCASOBREPASANDO
ELDELCICLODETRABAJOCELDASENAZUL
Los ciclos rpidos mantienen la eficacia de la estimulacin estndar. En un estudio

donde se comparan tres ciclos: uno rpido (7 on; 18 off), uno intermedio (30
on; 30 off) y uno estndar (30 on; 3 off), encontramos que los tres son bien
tolerados e igual de efectivos en cuanto a reduccin de crisis y tasa de respondedores
del 50 %, aunque el grupo con ciclo normal tena mayor tasa de respondedores del
75 %48. Es posible que los ciclos rpidos no confieran ventajas inicialmente, pero pueden ser eficaces tardamente en no respondedores44.
DIETA CETGENA (DC)

La DC se ha utilizado como tratamiento antiepilptico desde 1921. Con la aparicin
de los FAE, su uso fue disminuyendo, pero en las dos ltimas dcadas se ha vuelto
a emplear de nuevo. Se basa en sustituir los hidratos de carbono (HC) de la dieta
por lpidos. El metabolismo de los cidos grasos genera cuerpos cetnicos (CC) (beta-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona en menor medida), que sern la fuente de
energa para el cerebro.
Mecanismo de accin
Se han sugerido diversos mecanismos por los que la DC tiene efectos en el control
de las CE; as, se ha postulado que favorece la sntesis de glutamina (precursora de
un neurotransmisor inhibitorio como es el cido ganma-aminobutrico) y tambin
se cree que los CC, al ser estructuralmente similares al GABA, tendran una accin
- 205 -
directa anticonvulsiva. La inhibicin de los canales inicos o la estabilizacin de la

membrana neuronal (al alterar el pH, se disminuira la excitabilidad neuronal) son
otros de los posibles mecanismos implicados.
Tipos de dietas cetgenas

Existen diferentes tipos (tabla XII); en la clsica, el 90 % de las caloras proviene de
las grasas [la proporcin grasas/HC + protenas es de 4/1 con un elevado porcentaje
de cidos grasos de cadena larga (AGCL)], se tolera peor que la dieta 3/1 (proporcin grasas/HC + protenas de 3/1). En la dieta de triglicridos de cadena media
(TCM), se aade este suplemento, que aporta gran cantidad de CC, lo que permite
una mayor entrada de protenas (10 %) e HC (20 %), pero conlleva una peor tolerancia (diarreas muy frecuentes). Con la dieta combinada se evita el exceso de aceite
rico en TCM, mejorando la tolerabilidad.
Tabla XII. Composicin de las distintas variantes de dieta cetgena

Grasas
TCM
Protenas
Carbohidratos
#LSICAA

%NTREAMBAS
#LSICAA

%NTREAMBAS
4#-

#OMBINADA

La dieta de Atkins est basada en la restriccin de HC, pero no de las protenas ni

del aporte calrico. La dieta modificada de Atkins restringe el aporte de glucosa a
10 g al da en nios y a 15 g en adultos. El 65 % del aporte calrico lo proporcionan
los lpidos. Esta dieta estara indicada en pacientes con dificultades para cumplir las
pautas tan estrictas de las DC. Su eficacia es similar a la de estas.
Para iniciar la DC, es necesaria la hospitalizacin; su instauracin es gradual durante tres
das. Se precisa de la colaboracin del endocrinlogo en el seguimiento del paciente.
Eficacia
Se ha visto un efecto favorable en la ER en nios, aunque la mayora de los estudios publicados no son ni aleatorizados ni controlados, y predominan los estudios retrospectivos
de observacin; aproximadamente, el 50 % tiene una reduccin del 50 % de sus CE a los
3-6 meses. En un MA (revisin Cochrane), concluye que los resultados son beneficiosos,
por lo que consideran la DC como una opcin ms en el tratamiento de las ER49. NE I.
- 206 -
El primer ECA se realiz en 145 nios de entre 2 y 16 aos, durante los tres primeros
meses tras el inicio de la DC, y se encontr que el grupo de DC presentaba una reduccin de ms del 50 % de CE en el 38 % de los pacientes frente al 6 % en el grupo placebo. Un 7 % del grupo de DC qued libre de CE frente a ninguno del grupo
placebo. No se encontraron diferencias entre los diferentes tipos de CE (generalizada
vs. focal)50. NE II.
En cuanto a los subgrupos etiolgicos, la DC es el tratamiento de eleccin en el dficit del complejo piruvato deshidrogenasa y en el dficit de transportador de glucosa
(GLUT-1). En ambos, el defecto enzimtico ocasiona una alteracin a nivel del metabolismo cerebral; la DC debe introducirse precozmente para permitir que el cerebro
utilice los CC como fuente energtica51. NE III.
Existe ms experiencia en las epilepsias catastrficas de la infancia, especialmente
en el sndrome de Lennox-Gastaut, en el que sera especialmente eficaz para reducir
las crisis mioclnicas y las atnicas, pudiendo llegar hasta a un 16 % de pacientes
libres de CE52. NE III.
Otros autores han encontrado efectos positivos en diversos sndromes como el de
West, Doose, Dravet, Rett, pacientes con esclerosis tuberosa, enfermedades mitocondriales, ceroido-lipofucsinosis y FIRES (sndrome epilptico relacionado con infeccin febril)53.
En adultos, los datos existentes indican que su eficacia puede ser similar a la de los
pacientes peditricos. Se han comunicado datos de eficacia en EE no convulsivos
prolongados.
En la tabla XIII vemos las recomendaciones actuales para su utilizacin en pacientes
con ER.
Tabla XIII. Indicaciones de la dieta cetgena en la epilepsia refractaria
Tratamiento de eleccin
$lCITDETRANSPORTADORDEGLUCOSACEREBRAL',54
Dficit del complejo piruvato deshidrogenasa
Tratamiento probablemente til
Sndrome de Doose
Sndrome de Dravet
3NDROMEDE,ENNOX 'ASTAUT
Espasmos infantiles
Esclerosis tuberosa
Sndrome de Rett
Tratamiento en estudio
Punta-onda continua del sueo

Estado de mal epilptico
- 207 -
Efectos secundarios
Los ms frecuentes, que se inician ya con la introduccin de la DC, son gastrointestinales (vmitos, diarrea, hemorragias digestivas) y clculos renales. Tambin hay
alteraciones bioqumicas (hipoglucemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
hiperuricemia, hipertransaminemia, hiperproteinemia, hipomagnesemia, hiponatremia y acidosis metablica)51.
A largo plazo tambin puede condicionar un retraso en el desarrollo, fallo heptico,
estreimiento, reflujo gastroesofgico, osteopenia, dficits vitamnicos, cardiomiopata, alargamiento del QT, neuropata ptica y alteraciones en los ganglios basales.
Hay una serie de patologas en las que la introduccin de la DC est contraindicada: acidosis metablica, deshidratacin, litiasis renal, cardiomiopata, hepatitis,
pancreatitis y problemas gastrointestinales. Hay que tener precaucin cuando se
utilice con FAE que producen acidosis metablica, como ocurre con la zonisamida,
topiramato o acetazolamida.
Las Guas NICE de febrero de 2012 recomiendan que se considere el envo de nios
y adultos jvenes con ER a un centro terciario de epilepsia infantil para evaluar el
uso de DC54.
RECOMENDACIONES - ESTIMULACIN VAGAL/DIETA CETGENA
GRADOS DE
RECOMENDACIN
El marcapasos vagal es una alternativa teraputica eficaz en nios con ER

no subsidiaria de ciruga resectiva.
El marcapasos vagal es una alternativa teraputica eficaz en adultos con

ER no subsidiaria de ciruga resectiva.
Utilizacin de la DC en ER en nios.
DC como primera lnea de terapia en dficit de transportador de glucosa

CEREBRAL',54
DC como primera lnea de terapia en dficit del complejo piruvato

deshidrogenasa.
,OSPACIENTESQUEPUEDANBENElCIARSEDE%.6Y$#DEBENDERIVARSEAL
nivel asistencial adecuado.
- 208 -
GE-SEN
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PHARMACORESISTANTTEMPORALLOBEEPILEPSYADECISINANALYSIS*!-!
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PATIENTS*.EUROSURG
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and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary
care. NICE clinical guideline 137 [online]. Available: http://www.nice.org.uk/nicemedia/
live/13635/57779/57779.pdf.
- 211 -
EPLOGO
Aunque los libros se copian a los libros, las guas de prctica clnica (GPC) solo se
pueden elaborar a travs de revisiones bibliogrficas. Hemos intentado resumir y
actualizar los contenidos y las recomendaciones de las principales GPC y de las Sociedades Cientficas en Epilepsia. Esperamos que esta GPC en epilepsia sea til, en
su prctica clnica, para todos los destinatarios.
- 213 -
ANEXOS
ANEXO I. ESTRATIFICACIN DIAGNSTICA

Y TERAPUTICA DE LA EPILEPSIA
Juan Carlos Snchez lvarez
Juan Jess Rodrguez Uranga
ESTRATIFICACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA DE LA EPILEPSIA

La atencin al paciente con epilepsia en los pases desarrollados es proporcionada en primera instancia de forma habitual en los servicios de urgencias cuando se
presenta la primera crisis epilptica (CE), y en ocasiones se realiza una valoracin
por los mdicos de atencin primaria, especialistas en medicina interna, pediatras y
neurocirujanos. En la mayora de ocasiones, estos profesionales remiten al paciente
con epilepsia al neurlogo o neuropediatra, para conseguir el diagnstico de precisin del tipo de CE, sndrome y etiologa, instaurar el tratamiento idneo y seguirlo
evolutivamente en colaboracin con el mdico de atencin primaria. En una gran
proporcin se consigue controlar la epilepsia de los pacientes permaneciendo en
este nivel asistencial sanitario.
Sin embargo, en un nmero variable de pacientes, pueden existir dudas diagnsticas, continuar padeciendo CE o precisar de alguna actuacin concreta, por lo que
deben ser evaluados de una forma ms pormenorizada por especialistas en esta
patologa. La instauracin de una atencin especializada mediante una buena estratificacin en niveles asistenciales interconectados entre s es muy deseable por su
alto nivel de coste-efectividad.
UNIDADES CLNICAS DE EPILEPSIA Y NIVELES DE CAPACITACIN

Se entiende como unidad clnica de epilepsia (UCE) al conjunto de mdicos y otros
profesionales sanitarios con especial entrenamiento y experiencia en epilepsia, que,
actuando en colaboracin, tienen como objetivo primario el diagnstico, el tratamiento y el apoyo al paciente con epilepsia. Se incluyen los diferentes medios y
el equipamiento diagnstico y teraputico, o bien tener un acceso facilitado a los
mismos. Aunque el paciente con epilepsia refractaria (ER1) (captulo 5.1) es el candidato ideal para ser atendido en una UCE, tambin en estas se puede proporcionar
atencin si se precisa al paciente con epilepsia controlada, en su inicio o en alguna
fase de su evolucin. Recientemente, se han establecido los servicios esenciales, recursos humanos e infraestructura y los niveles de competencia que deben tener las
- 217 -
ANEXOS
UCE en sus diferentes niveles asistenciales2,3. En la actualidad, pueden considerarse

cuatro niveles de atencin especializada en epilepsia: la consulta especfica de epilepsia dentro de una unidad de neurologa o neuropediatra, la UCE mdica, la UCE
mdico-quirrgica bsica y la UCE mdico-quirrgica de referencia. Estos niveles
asistenciales deben estar estrechamente interconectados entre s (fig. 1).
Figura 1. Algoritmo de niveles

asistenciales en epilepsia (tomado
de referencia2).
Primer nivel asistencial: consulta especfica de epilepsia

Con respecto a anteriores revisiones sobre el tema realizadas en nuestro pas4,5, la
consulta especfica de epilepsia constitua por s sola un nivel de actuacin.
El primer nivel de atencin al paciente con epilepsia est formado por el neurlogo
general o el neuropediatra, en estrecha relacin con el mdico de atencin primaria.
Es el nivel de inicio en la evaluacin del paciente con epilepsia mediante la clnica, la
neurofisiologa y la imagen cerebral bsicas y en el inicio del tratamiento. En este nivel se pueden llevar a cabo consultas con el experto en epilepsia o remitir al paciente
a la consulta especfica de epilepsia, en aquellos centros en los que sea factible, para
- 218 -
ANEXO I. ESTRATIFICACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA DE LA EPILEPSIA
una mejor aproximacin diagnstica y una correcta seleccin del tratamiento. La

consulta de epilepsia est imbricada entre el primer y el segundo nivel asistencial y,
en aquellos centros que no cuenten con ella, debera estar facilitada la remisin de
pacientes que lo necesiten a niveles asistenciales ms especializados.
Ms de la mitad de los pacientes con epilepsia pueden ser atendidos correctamente
en este nivel asistencial, dado su correcto diagnstico y control de las CE. La consulta
especfica de epilepsia ha de estar a cargo de un neurlogo o neuropediatra con al
menos dos aos de experiencia en epilepsia, debera tener una frecuencia de consulta monogrfica al menos semanal y evaluar a un mnimo de 40 pacientes nuevos
con epilepsia al ao3. Las funciones de esta consulta quedan reflejadas en la tabla I.
Tabla I. Funciones de la consulta especfica de epilepsia

s%VALUACINDIAGNSTICAYTERAPUTICAPRECISADEPACIENTESREMITIDOSDESDESERVICIOSDE
URGENCIASATENCINPRIMARIAUOTROSSERVICIOSDEATENCINESPECIALIZADAYDENTRODELPROPIO
servicio de neurologa o neuropediatra.
s2EMITIRALOSPACIENTESQUELONECESITENAUNNIVELMSESPECIALIZADO5#%MDICAO
MDICO QUIRRGICA PARAREALIZARUNA-6%%'PROLONGADAENPACIENTESCONSOSPECHADEERROR
DIAGNSTICOOCONPOSIBILIDADDESERSUSCEPTIBLESDEEVALUACINQUIRRGICA
s3EGUIMIENTOYOPTIMIZACINTERAPUTICADEAQUELLOSPACIENTESENLOSQUESEHACONlRMADOEL
DIAGNSTICODEEPILEPSIAYSEHANDESCARTADOOTRASMEDIDASTERAPUTICASENPACIENTESCON%2
ENUNNIVELMSESPECIALIZADOTRATAMIENTOQUIRRGICO%.6
Segundo nivel asistencial: unidad clnica de epilepsia mdica

(monitorizacin de vdeo-electroencefalograma)
Constituye un continuo desde la consulta especfica de epilepsia, siendo su diferencia fundamental la disponibilidad de monitorizacin de vdeo-electroencefalograma
(MVEEG) prolongada con registro de CE. Existe un amplio cmulo de evidencias que
asegura que la MVEEG es de gran importancia para documentar la correlacin electroclnica en los pacientes con CE, para diferenciarla de otros eventos paroxsticos no
epilpticos, para filiar el tipo de epilepsia que padece un paciente y en el estudio de un
paciente subsidiario de ciruga de la epilepsia. Asimismo, existen unos estndares, tanto de equipamiento necesario, de protocolos de adquisicin y transferencia de datos
y de seguridad para el paciente como de su uso efectivo y eficiente, que deben estar
implementados en todo centro que realice MVEEG prolongada con registro de CE6.
- 219 -
ANEXOS
Desde el primer nivel, deben remitirse a la UCE mdica aquellos pacientes con:
Diagnstico incierto.
CE no controladas en un plazo aproximado de un ao.
Crisis sintomticas agudas (CSA) de cualquier causa en un plazo precoz.
Recidiva de CE tardas recurrentes.
Aparicin de efectos adversos (EA) a los frmacos antiepilpticos (FAE) utilizados.
Sera recomendable, adems, que la UCE mdica contase con medios propios o
posibilidades de referir a otros centros para:
Estudios de farmacocintica de los FAE.
Imagen cerebral estructural y funcional con protocolos especficos para epilepsia.
Estudios genticos.
Valoracin neuropsicolgica y cognitiva.
Valoracin y tratamiento de poblaciones especiales (embarazo, ancianos, comorbilidades).
Valoracin y tratamiento de eventos paroxsticos no epilpticos.
Aplicacin de la dieta cetgena en los pacientes subsidiarios.
Las UCE deben estar coordinadas por un epileptlogo, que es un neurlogo o neuropediatra interesado en el estudio de las epilepsias y con experiencia suficiente (al
menos de tres aos) en el diagnstico, el tratamiento y los cuidados de las personas
con epilepsia. En ellas, se debera estudiar un mnimo de 80 pacientes con epilepsia
nuevos y realizar un mnimo de 40 MVEEG prolongadas al ao3. Las funciones de las
UCE mdicas quedan reflejadas en la tabla II.
Tabla II. Funciones de la unidad clnica de epilepsia mdica

s%VALUACINDIAGNSTICAYTERAPUTICADEPACIENTESREMITIDOSDESDESERVICIOSDEURGENCIAS
ATENCINPRIMARIAUOTROSMDICOSDEATENCINESPECIALIZADAOCONSULTASDEEPILEPSIA
s-6%%'PROLONGADADEPACIENTESCONSOSPECHADEEVENTOSPAROXSTICOSNOEPILPTICOS
s-6%%'PROLONGADADEPACIENTESCONEPILEPSIAENLOSQUESEPRECISEUNAlLIACINDIAGNSTICA
DEPRECISINDELAS#%
s-6%%'PROLONGADADEPACIENTESCON%2
s%VALUACINYSEGUIMIENTOTERAPUTICODEPACIENTESCONEPILEPSIAPERTENECIENTESAPOBLACIONES
ESPECIALESOCONCOMORBILIDADES
s0ARTICIPACINENENSAYOSCLNICOSDENUEVOS&!%
s2EMISINA5#%MDICO QUIRRGICADEPACIENTESSUSCEPTIBLESDECIRUGADELAEPILEPSIA
s3EGUIMIENTOYOPTIMIZACINTERAPUTICADEAQUELLOSPACIENTESENLOSQUESEHACONlRMADO
ELDIAGNSTICODEEPILEPSIAYSEHANDESCARTADOOTRASMEDIDASTERAPUTICASENUNNIVELMS
ESPECIALIZADOTRATAMIENTOQUIRRGICO%.6
- 220 -
Tercer nivel asistencial: unidad clnica de epilepsia mdico-quirrgica bsica

En este nivel se debe aportar tratamiento mdico y psicolgico al paciente con ER,
y, en caso de estar indicada, una ciruga bsica de epilepsia. Sera conveniente que
la UCE mdico-quirrgica bsica contase, adems de con los mismos medios que la
UCE mdica, con los necesarios para llevar a cabo los estudios prequirrgicos y las
distintas tcnicas quirrgicas.
Estas UCE deben estar interconectadas de forma estrecha con las UCE mdico-quirrgicas de referencia, con el objeto de remitir aquellos pacientes con necesidad de
estudio prequirrgico o de una ciruga ms sofisticada. Se recomienda que toda UCE
mdico-quirrgica bsica cuente al menos con un neurlogo o neuropediatra epileptlogo que acte como coordinador, un neurorradilogo con experiencia en epilepsia y un neurocirujano con experiencia en ciruga de la epilepsia; deben estudiar
un mnimo de 100 pacientes con epilepsia nuevos, realizar un mnimo de 60 MVEEG
prolongadas y un mnimo de 12 cirugas de la epilepsia al ao3. Las funciones de la
UCE mdico-quirrgica bsica quedan reflejadas en la tabla III.
Tabla III. Funciones de la unidad clnica de epilepsia mdico-quirrgica bsica

s,ASMISMASQUELA5#%MDICA
s-6%%'PROLONGADACONELECTRODOSNOINVASIVOSSALVOELECTRODOSESFENOIDALESENCANDIDATOSA
ciruga de la epilepsia.
s%VALUACININSTAURACINYSEGUIMIENTODEPACIENTESSUBSIDIARIOSDE%.6
s#IRUGADELAEPILEPSIADELLBULOTEMPORALLESIONECTOMASENELLBULOTEMPORALY
EXTRATEMPORALENZONASCEREBRALESNOELOCUENTESYALGUNASTCNICASBSICASDEDESCONEXIN
QUENOREQUIERANDEGRANCOMPLEJIDAD
s2EMISINDEPACIENTESSUBSIDIARIOSDEESTUDIOSCONELECTRODOSINVASIVOSOCIRUGAMS
SOlSTICADAA5#%MDICO QUIRRGICASDEREFERENCIA
s3EGUIMIENTOYOPTIMIZACINTERAPUTICADEAQUELLOSPACIENTESENLOSQUESEHACONlRMADOEL
DIAGNSTICODEEPILEPSIAYSEHANDESCARTADOOTRASFORMASTERAPUTICASDECIRUGAENUNA5#%
MDICO QUIRRGICADEREFERENCIA
Cuarto nivel asistencial: unidad clnica de epilepsia mdico-quirrgica

de referencia
En ellas se debe ofertar cualquier tipo de actuacin mdica, psicolgica y ha de practicarse todo tipo de ciruga de la epilepsia, incluidas las que precisen de estudio prequirrgico invasivo (electrodos subdurales, profundos y epidurales, estimulacin elctrica
cortical). Dado que los pacientes peditricos quirrgicos tienen procesos subyacentes
que difieren de los del adulto y se requiere un manejo diferente, sera conveniente
que estos pacientes fueran concentrados en UCE peditricas de referencia especfica.
- 221 -
ANEXOS
Recientemente, ha sido revisada la acreditacin de UCE mdico-quirrgica de referencia por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Espaol. En este
documento de acreditacin se revisan los requerimientos de equipamiento especfico
necesario, los indicadores de resultados, considerndose que el nmero de cirugas
mnimas que debe realizarse ha de ser de 15-20 anuales y se establece que el personal especfico de la UCE mdico-quirrgica de referencia debe contar, entre otros, con
dos neurlogos, dos neurocirujanos, dos neurofisilogos, atencin continuada diaria
de neurologa y neurociruga y que todos los facultativos deben tener una experiencia
superior a tres aos en evaluacin y tratamiento mdico-quirrgico de pacientes con
epilepsia refractaria (ER), tanto en edad peditrica como en adultos7.
En la UCE mdico-quirrgica de referencia es donde se debe dar una atencin
multidisciplinaria completa a los pacientes con ER. Estas UCE deberan estudiar un
mnimo de 100 pacientes con epilepsia nuevos, realizar un mnimo de 60 MVEEG
prolongadas y practicar 15-20 cirugas de la epilepsia al ao, incluyendo todo tipo
de actuacin3. Las funciones de la UCE mdico-quirrgica de referencia quedan reflejadas en la tabla IV.
Tabla IV. Funciones de la unidad clnica de epilepsia mdico-quirrgica de referencia

s,ASMISMASQUELA5#%MDICO QUIRRGICABSICA
s-6%%'PROLONGADACONELECTRODOSINVASIVOSINTRACRANEALES ENCANDIDATOSACIRUGADELA
epilepsia.
s%STIMULACINELCTRICACORTICALPARAELESTUDIOYPOSIBLECIRUGAENZONASCEREBRALESELOCUENTES
s4ODOTIPODETCNICADECIRUGADERESECCINDEEPILEPSIADELLBULOTEMPORALYEXTRATEMPORAL
s4ODOTIPODETCNICADEDESCONEXINCEREBRALHEMISFERECTOMAOVARIANTESTCNICASDE
DESCONEXININTERHEMISFRICASYSECCIONESSUBPIALES
s%VALUACINPREQUIRRGICAYCIRUGAENLAEDADPEDITRICA
NECESIDAD DE LAS UNIDADES CLNICAS DE EPILEPSIA

Probablemente, ms de la mitad de los pacientes con epilepsia pueden ser evaluados
y tratados con xito por neurlogos no especializados en epilepsias. Aquellos pacientes que lo precisen por motivos variados, especialmente los que padezcan ER, deben
ser remitidos a una UCE para que se les practique una MVEEG, que constituye la tcnica estndar-oro en su manejo apropiado. Adems, un nmero apreciable de pacientes con ER puede beneficiarse de ciruga de la epilepsia. En un reciente consenso de
neurlogos espaoles sobre la actuacin diagnstica y teraputica en ER, se alcanz
un alto acuerdo sobre la importancia del especialista en epilepsia y de la consulta
especfica de epilepsia, a la que debe ser remitido el paciente con ER, el paciente con
dudas diagnsticas o el paciente que no responde en primera instancia al tratamiento
- 222 -
establecido. Tambin se obtuvo consenso en la necesidad de que todo paciente con

ER sea evaluado en una UCE, estando justificadas las UCE mdicas sin actividad quirrgica y la subdivisin de UCE mdico-quirrgicas en bsicas y de referencia8.
La puesta en marcha de UCE estratificadas muy probablemente mejorar la eficiencia
del cuidado global de la poblacin epilptica y se traducir en una mayor calidad de
vida de los pacientes con epilepsia, a pesar de no existir evidencias cientficas de alta
calidad que lo demuestren, por no haber sido estudiado de forma dirigida9. No obstante, s se ha demostrado la efectividad de determinados procedimientos realizados
en las distintas UCE, como la MVEEG6 y la ciruga para la ER del lbulo temporal10.
Las diferentes UCE deben estar interconectadas entre s y cooperar con protocolos
consensuados entre ellas, para evitar estudios y tratamientos innecesarios o reiterativos, y adems ha de existir un flujo bidireccional de pacientes.
"IBLIOGRAFA
+WAN0!RZIMANOGLOU!"ERG!4"RODIE-*!LLEN(AUSER7-ATHERN'ETAL$ElNITIONOF
DRUGRESISTANTEPILEPSYCONSENSUSPROPOSALBYTHEADHOC4ASK&ORCEOFTHE),!%#OMMISSION
ON4HERAPEUTIC3TRATEGIES%PILEPSIA
,ABINER$-"AGIC!)(ERMAN34&OUNTAIN."7ALCZAK43'UMNIT2*%SSENTIALSERVICES
PERSONNELANDFACILITIESINSPECIALIZEDEPILEPSYCENTERS REVISEDGUIDELINES%PILEPSIA

3NCHEZLVAREZ*#'IL.AGEL!#ASAS&ERNNDEZ#-AURI,LERDA*!3ALAS0UIG*3ANCHO
2IEGER*ETAL%PILEPSIARESISTENTEAFRMACOSANTIEPILPTICOSRECOMENDACIONESDEACTUACIN
DIAGNSTICAYTERAPUTICAEN%SPAA.EUROLOGA;%PUBAHEADOFPRINT=
3NCHEZLVAREZ*#'RUPO!NDALUZ)NTERDISCIPLINARIOCONTRALA%PILEPSIA5NIDADESCLNICASDE
EPILEPSIA2EV.EUROL
0EA03AIZ2!0REZ3EMPERE!3ANCHO*#OBALEDA30ADR,L#ALIDADASISTENCIALEN
EPILEPSIA3ITUACINDELAASISTENCIAALOSPACIENTESEPILPTICOSEN%SPAA.EUROLOGA

6ELIS$0LOUIN0'OTMAN*DA3ILVA&,),!%$-#3UBCOMMITTEEON.EUROPHYSIOLOGY
2ECOMMENDATIONSREGARDINGTHEREQUIREMENTSANDAPPLICATIONSFORLONG TERMRECORDINGSIN
EPILEPSY%PILEPSIA
#ONSEJO)NTERTERRITORIALDEL3ISTEMA.ACIONALDE3ALUD-INISTERIODE3ANIDADY#ONSUMOHTTP
WWWMSCESPROFESIONALES#ENTROS$E2EFERENCIADOCS %PILEPSIA2EFRACTARIAPDF
3NCHEZLVAREZ*#-AURI,LERDA*!'IL.AGEL!#ASAS&ERNNDEZ#3ALAS0UIG*,AHUERTA*ETAL
#ONSENSODELASRECOMENDACIONESDEACTUACINDIAGNSTICAYTERAPUTICASOBREEPILEPSIARESISTENTE
AFRMACOSANTIEPILPTICOSEN%SPAA#ONSENSO2!4% %SPAA .EUROLOGA
"RADLEY0,INDSAY"7)4($2!7.%PILEPSYCLINICSVERSUSGENERALNEUROLOGYORMEDICALCLINICS
#OCHRANE$ATABASE3YST2EV#$
%NGEL**R7IEBE3&RENCH*3PERLING-7ILLIAMSON03PENCER$ETAL0RACTICEPARAMETER
TEMPORALLOBEANDLOCALIZEDNEOCORTICALRESECTIONSFOREPILEPSYREPORTOFTHE1UALITY3TANDARDS
3UBCOMMITTEEOFTHE!MERICAN!CADEMYOF.EUROLOGYINASSOCIATIONWITHTHE!MERICAN%PILEPSY
3OCIETYANDTHE!MERICAN!SSOCIATIONOF.EUROLOGICAL3URGEONS.EUROLOGY
- 223 -
ANEXO II. VADEMCUM COMPLEMENTARIO

DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS
&RANCISCO6ILLALOBOS#HAVES
)RENE%SCUDERO-ARTNEZ
En la tabla de las pginas siguientes se especifican los principales frmacos antiepilpticos (FAE), sus presentaciones farmacuticas, la dosis habitual, las indicaciones
en epilepsia, las contraindicaciones de empleo y las interacciones principales con
otros frmacos. Dicha informacin completa el captulo 2.2 y su fuente es la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria: Medimecum (www.medimecum.com).
- 224 -
3OLMGML
6IALMG
#OMPMG
#OMPMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPMG
#OMPMG
#ARBAMAZEPINA
CBZ
#OMPMG
Acetazolamida
!:-
CIDO6ALPROICO
60!
Presentaciones
FAE
- 225 #'4#Y
#0TNICASATNICAS
MIOCLNICASAUSENCIAS
%%
Ausencias tpicas.
Indicaciones
.IOS MGKGDA
#0
!DULTOS MGDA #'4#Y
.IOSMGKGDA
!DULTOS MGKGDA
&ORMULACINCRONOMISMA
dosis.
.IOS MGDA
!DULTOS MGDA
Dosis habitual
!LTERACIONESCONDUCCIN
! 6
4RATAMIENTOCON)-!/
semanas previas.
'ESTACIN&$!$
(IPERSENSIBILIDADA60!
(EPATITIS
0ORlRIAHEPTICA
(EPATOPATA
4RASTORNODEL
METABOLISMODE
AMINOCIDOSRAMIlCADOS
'ESTACIN&$!$
!LERGIAA!:-
$EPRESIN
!CIDOSISHIPERCLORMICA
Alergia a sulfamidas.
%NF!DDISON
%MBARAZO
)NSUlCIENCIAHEPTICAO
renal grave.
(IPO.A(IPO+
'LAUCOMANGULO
cerrado no congestivo.
Contraindicaciones
Anticoagulantes
orales.
Anticonceptivos.
AAS.
Sales de litio.
(ALOPERIDOL
(IDROCLOROTIAZIDA
&LUOXETINA
/PICEOS
Antivirales.
Antagonistas C.a.
Aciclovir.
Amitriptilina.
AAS.
1UIMIOTERPICOS
%RITROMICINA
-ETROTEXATO
Anticidos.
Salicilatos.
%RITROMICINA
,ITIO
Anfetaminas.
Interacciones
principales con
frmacos no
antiepilpticos
ANEXO II. VADEMCUM COMPLEMENTARIO DE FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Presentaciones
#OMPMG
#OMPMG
!MPMGML
#OMPMG
Comp. 2 mg.
'OTASMGML
#OMPMG
#APMG
*ARABEMGML
FAE
#LOBAZAM
#,"
Clonazepam
#:0
%SLICARBAZEPINA
%3,
- 226 -
%TOSUXIMIDA
%3-
#'4#
#0
Ausencias atpicas,
CRISISTNICASYATNICAS
en la infancia.
%%
#'4#
#0
Indicaciones
AOS
(IPERSENSIBILIDAD
a derivados de
CARBOXAMIDAS
! 6DE er grado.
'ESTACINNODATOS
!LERGIAA#:0
)NSUlCIENCIARESPIRATORIA
-IASTENIAGRAVIS
$EPENDENCIAALCOHOLO
drogas.
'ESTACIN&$!$
!LERGIAA#,"O":$
-IASTENIAGRAVIS
$EPENDENCIAALCOHOLO
drogas.
'LAUCOMANGULO
estrecho.
)NSUlCIENCIAHEPTICA
grave.
1.er4DEGESTACIN
Contraindicaciones
.IOS MGDA
Ausencias tpicas,
-IASTENIAGRAVIS
!DULTOS MGDA ATPICASMIOCLNICAS
0ORlRIA
ATNICASYTNICASENLA 'ESTACIN&$!#
infancia.
!DULTOS MGDA %NTERAPIAAADIDA

#0SINCON
GENERALIZACIN
.IOS GKGDA
!DULTOS MGDA
.IOS MGKGDA
!DULTOS MGDA
Dosis habitual
)SONIAZIDA
Anticonceptivos.
)-!/
Anticoagulantes
orales.
Simvastatina.
Amiodarona.
(IPNTICOS
!NTIPSICTICOS
!NALGSICOS
"ETABLOQUEANTES
Antidepresivos
TRICCLICOS!4$
)-!/
&LUOXETINA
(ALOPERIDOL
Clozapina.
!NTI (
Interacciones
principales con
frmacos no
antiepilpticos
ANEXOS
- 227 -
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
6IALMGML
,ACOSAMIDA
,#-
%NTERAPIAAADIDA
#0SINCON
GENERALIZACIN
#APMG
.IOSAOS
#0SINCON
#APMG
MGKGDA
GENERALIZACIN
#APMG
!DULTOS MGDA
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
'ABAPENTINA
'"0
!DULTOS MGDA
#OMPMG
#OMPMG
#OMPMG
!MPMG
#0#'4#!TNICAS
MIOCLNICAS
Convulsiones
neonatales.
ELECCINEN%%
#0#'4#ATNICASY
TNICASENLAINFANCIA
%%
Indicaciones
&ENOBARBITAL
0"
.IOS MGKGDA
!DULTOS MGDA
#APMG
.IOS MGKGDA
#OMPMG
!DULTOS MGDA
3USPENSINMGML
!MP MG
&ENITONA
0(4
Dosis habitual
Presentaciones
FAE
AOS
Alergia al frmaco.
Alergia a compuestos de
LECITINADESOJA
"LOQUEO!6
'ESTACIN&$!#
Alergia al frmaco.
,ACTANCIA
'ESTACIN&$!#
Ancianos.
0ORlRIA
'ESTACIN&$!$
Alergia al compuesto.
Bradicardia sinusal.
"LOQUEOS!6
'ESTACIN&$!$
Contraindicaciones
!NTIARRTMICOSCLASE)
Anticidos.
-ORlNA
Anticonceptivos.
Anticoagulantes
orales.
Antidepresivos
tricclicos.
Anticoagulantes
orales.
Anticonceptivos.
$IGOXINA
$IURTICOS
Corticoides.
1UIMIOTERPICOS
!NTI (
,EVODOPA
-ETADONA
Salicilatos.
Interacciones
principales con
frmacos no
antiepilpticos
- 228 .IOSAOS
#0SINCON
MGKGDA
GENERALIZACIN
!DULTOS MGDA
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
3USPMGML
/XCARBAZEPINA
/8#
.IOS
#0#'4#Y
-ONOTERAPIAOCON60!
3,ENNOX 'ASTAUT
MGKGDAMX
MGDA
3IN60! MGKGDA
MXMGDA
!DULTOS
-ONOTERAPIAOCON60!
MGDAMX
MGDA
3IN60! MGDA
MXMGDA
Indicaciones
#OMPRECUBMG .IOS MGKGDA

#0
#OMPRECUBMG !DULTOS MGDA %-*MIOCLNICAS
#OMPRECUBG
#'4#Y
3OLMGML
6IALMGML
3OBRESMG
3OBRESMG
3OBRESMG
3OBRESMG
Comp. dispers. 2 mg.

#OMPDISPERSMG
#OMPDISPERSMG
#OMPDISPERSMG
#OMPDISPERSMG
#OMPDISPERSMG
,AMOTRIGINA
,4'
Dosis habitual
,EVETIRACETAM
,%6
Presentaciones
FAE
Alergia al frmaco.
! 6
4RATAMIENTO)-!/
semanas previas.
'ESTACIN&$!#
Alergia al frmaco.
'ESTACIN&$!#
(IPERSENSIBILIDADAL
frmaco.
'ESTACIN&$!#
Contraindicaciones
Anticonceptivos.
$IURTICOS
0ROBENECID
Anticonceptivos.
Interacciones
principales con
frmacos no
antiepilpticos
ANEXOS
#0#'4#!TNICAS
-IOCLNICAS
- 229 %NTERAPIAAADIDA
#0SINCON
GENERALIZACIN
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
4IAGABINA
4'"
!DULTOSYNIOSAOS
MGDA
#OMPRECUBMG .IOS MGDA %NTERAPIAAADIDA

#OMPRECUBMG SI60!MXMGDA 3,ENNOX 'ASTAUT
#OMPRECUBMG !DULTOS MGDA
!DULTOS MGDA %NTERAPIAAADIDA

#0SINCON
GENERALIZACIN
.IOS MGKGDA
!DULTOS MGDA
%NTERAPIAAADIDA
#0SINCON
GENERALIZACIN
2UlNAMIDA
2&-
#OMPMG
0RIMIDONA
02-
!DULTOS MGDA
Indicaciones
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#APMG
#APMG
#APMG
#APMG
0REGABALINA
0'"
Dosis habitual
2ETIGABINA
24'
Presentaciones
FAE
!NESTSICOS
$IGOXINA
Anticoagulantes.
Anticonceptivos.
Corticoides.
)SONIAZIDA
-ETILFENIDATO
Antidepresivos
tricclicos.
/PIOIDES
Interacciones
principales con
frmacos no
antiepilpticos
Alergia al frmaco.
AOS
)NSUlCIENCIAHEPTICA
severa.
'ESTACIN&$!#
Cimetidina.
!LERGIAA2&-ODERIVADOS Anticonceptivos.
,ACTANCIA
'ESTACIN&$!#
AOS
Alergia al frmaco.
'ESTACIN&$!#
Ancianos.
0ORlRIA
'ESTACIN&$!$
Alergia al frmaco.
,ACTANCIA
'ESTACIN&$!#
Contraindicaciones
!DULTOS MGDA
#APMG
#APMG
#APMG
- 230 %NTERAPIAAADIDA
PRXIMA
MONOTERAPIA
#0SINCON
GENERALIZACIN
Alergia al frmaco o a
sulfonamidas.
'ESTACIN&$!#
(IPERSENSIBILIDADAL
frmaco.
'ESTACIN&$!#
Alergia al frmaco.
'ESTACIN&$!#
Contraindicaciones
Rifampicina.
!NTIDIABTICOSORALES
$IGOXINA
Anticonceptivos.
Amitriplina.
(IDROCLOROTIAZIDA
,ITIO
Interacciones
principales con
frmacos no
antiepilpticos
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Zonisamida
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GENERALIZACINEN
TERAPIAAADIDA
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6IGABATRINA
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.IOSAOS
MGKGDA
!DULTOS MGDA
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
#OMPRECUBMG
Indicaciones
4OPIRAMATO
40-
Dosis habitual
Presentaciones
FAE
ANEXOS
GLOSARIO
Abreviaturas de los frmacos
antiepilpticos
BZD
CBZ
CLB
CZP
DZP
ESL
ESM
FAE
FBM
GBP
LCM
LEV
LTG
LZP
MDZ
OXC
PB
PGB
PHT
PRM
RFM
RTG
TGB
TPM
VGB
VPA
ZNS
CSA
CSR
DC
ECA
EE
EEG
ENV
ER
GE-SEN
GPC
GR
ILAE
crisis sintomtica aguda

crisis sintomtica remota
dieta cetgena
ensayo clnico aleatorizado
estado epilptico
electroencefalograma
estimulador del nervio vago
epilepsia refractaria
Grupo de Epilepsia de la SEN
gua de prctica clnica
grado de recomendacin
Liga Internacional contra la
Epilepsia
MA
metaanlisis
MVEEG monitorizacin vdeo-EEG
NE
nivel de evidencia
PET
tomografa por emisin de
positrones
RM
resonancia magntica
RS
revisin sistematizada
SEN
Sociedad Espaola de Neurologa
SNC
sistema nervioso central
SPECT tomografa por emisin de fotn
simple
TC
tomografa computarizada
benzodiazepina
carbamazepina
clobazam
clonazepam
diazepam
eslicarbacepina
etosuximida
frmaco antiepilptico
felbamato
gabapentina
lacosamida
levetiracetam
lamotrigina
lorazepam
midazolam
oxcarbazepina
fenobarbital
pregabalina
fenitona
primidona
rufinamida
retigabina
tiagabina
topiramato
vigabatrina
cido valproico
zonisamida
Abreviaturas de trminos habituales

CE
CF
CG 2.
CGTC
CPC
CPS
crisis epilptica
convulsiones febriles
crisis generalizadas secundarias
crisis generalizadas tnico-clnicas
crisis parciales complejas
crisis parciales simples
- 231 -
PALABRAS CLAVE
adultos, 111
ancianos, 129
bioequivalencia, 91
cambios en la evolucin de la epilepsia, 96
centros de epilepsia, 217
ciruga de la epilepsia, 194, 217
ciruga paliativa, 194
ciruga resectiva, 194
consulta especfica de epilepsia, 217
crisis epilptica, 17
crisis sintomticas agudas, 96
diagnstico diferencial, 29
dieta cetgena, 202
discapacidad, 171
dosis, 224
ECG, 39
EEG, 47
efectos adversos, 185
embarazo, 119
epilepsia, 39, 47, 58, 96, 111, 119, 129,
136, 158
epilepsia farmacorresistente, 185, 202
epilepsia resistente a frmacos
antiepilpticos, 217
epilepsia temporal medial, 194
epilepsias reflejas, 158
equivalencia teraputica, 91
esclerosis hipocampal, 194
estados epilpticos, 96
estilo de vida, 158
estimulacin cerebral profunda, 194
estimulacin del nervio vago, 202
factores pronsticos, 149, 165
farmacocintica, 75
frmacos antiepilpticos, 75, 85, 111,
129, 153
frmacos antiepilpticos desaconsejados, 136
frmacos antiepilpticos genricos, 91
frmacos antiepilpticos indicados, 136
frmacos antiepilpticos innovadores, 91
fertilidad, 119
historia clnica en epilepsia, 29
interacciones, 75
interacciones con otros frmacos, 224
laboratorio, 39
localizacin, 17
marcapasos vagal, 202
mecanismo de accin, 75
mtodos diagnsticos, 58
modo de empleo, 85
monitorizacin de la epilepsia, 217
monitorizacin vdeo-EEG, 47, 217
morbilidad asociada, 136
muerte sbita en epilepsia, 158
mujer, 119
neuroestimulacin, 202
neuroimagen estructural, 58
neuroimagen funcional, 58
nios, 111
niveles plasmticos, 85
parto, 119
permiso de conducir, 171
politerapia racional, 185
poltica de sustitucin, 91
precipitantes de crisis epilpticas, 158
presentaciones comerciales de frmacos
antiepilpticos, 224
primera crisis epilptica, 96, 153
pronstico, 149, 153, 185
pruebas diagnsticas, 39, 47
reacciones adversas, 75
reacciones adversas ms frecuentes, 224
recidiva, 165
recurrencia de crisis, 153
remisin espontnea, 149
retirada de tratamiento antiepilptico, 165
semiologa, 17
sexualidad, 119
sndrome epilptico, 149
teratogenicidad, 119
terminologa, 17
test genticos, 39
test neuropsicolgicos, 39
trabajo, 171
trastornos paroxsticos no epilpticos, 29
trastornos psiquitricos, 171
tratamiento crnico, 111
urgencias, 96
vademcum, 224
- 232 -

Guia Oficial Sen Epilepsia

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EDITORES

Juan M. Mercad Cerd

Ttulo original: Guas diagnsticas y teraputicas de la Sociedad Espaola

M. Jos Aguilar-Amat Prior

Irene Garca Morales

Nuria Bargall Alabart

Antonio Gil-Nagel Rein

Juan Luis Becerra Cuat

Juan Gmez Alonso

Trinidad Blanco Hernndez

Jos Luis Herranz Fernndez

Dulce M. Campos Blanco

Francisco Javier Lpez Gonzlez

Francisco Caadillas Hidalgo

Francisco Javier Lpez-Trigo Pich

Mar Carreo Martnez

Mercedes Martn Moro

Pilar de la Pea Mayor

Meritxell Martnez Ferri

Antonio Jess Donaire Pedraza

Jos ngel Mauri Llerda

Merc Falip Centellas

Juan M. Mercad Cerd

M. Isabel Forcadas Berdusn

Albert Molins Albanell

M. Dolores Morales Martnez

Pedro Jess Serrano Castro

Jaime Parra Gmez

Jos Serratosa Fernndez

Juan Jos Poza Aldea

Xavier Setoain Perego

Rodrigo Rocamora Ziga

Rafael Toledano Delgado

Xiana Rodrguez Osorio

Manuel Toledo Argany

Juan Jess Rodrguez Uranga

Francisco Villalobos Chaves

Miguel Rufo Campos

Csar Viteri Torres

Xavier Salas Puig

2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS

3. TRATAMIENTO CRNICO DE LA EPILEPSIA CON FRMACOS

3.3. Tratamiento antiepilptico crnico en los ancianos . . . . . . . . . . . . . . . 129

4. PRONSTICO DE LA EPILEPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

5. CONCEPTO Y ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LA EPILEPSIA

Clasificacin del nivel de evidencia para actuaciones teraputicas

s%NSAYOSCLNICOSCONTROLADOS PROSPECTIVOS CONEVOLUCINCIEGAREALIZADOS

s%STUDIOSNOCONTROLADOS SERIESDECASOS CASOSAISLADOSUOPINIONESDE

Recomendacin definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa

Recomendacin probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa

Recomendacin posiblemente efectiva, ineficaz o peligrosa

Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa

Clasificacin del nivel de evidencia para estudios diagnsticos

GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Test til o no til

Test probablemente til o no til

Test posiblemente til o no til

Recomendacin eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa

Clasificacin del nivel de evidencia para estudios pronsticos

GRADUACIN DE LAS RECOMENDACIONES

No hay Grado C en estudios pronsticos

Herramientas de difusin de las Guas de Prctica Clnica de Epilepsia de la SEN

Jernimo Sancho Rieger

s%NSAYOSCLNICOSCONTROLADOSPROSPECTIVOSCONEVOLUCINCIEGAREALIZADOS

s%STUDIOSNOCONTROLADOSSERIESDECASOSCASOSAISLADOSUOPINIONESDE