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CLINICA

LA

I N M A C U L A D A

JAEN

Retracciones articulares por cicatrices


de partes blandas o dermgeraas
M.

Larrotcha

Las heridas de p a r t e s blandas


que asientan sobre las superficies
articulares de flexin, y algunas
de las que lo hacen sobre las de
extensin, d e j a n como secuela obligada en un elevado tanto por ciento de casos cicatrices de retraccin,
que implican incapacidades, limitaciones funcionales y alteraciones
estticas ms o m e n o s graves segn el grado de las mismas.
Cuando dichas h e r i d a s van acompaadas de prdidas de substancia,
principalmente piel, el riesgo de
q u e se produzcan i m p o r t a n t e s retracciones, que fijen o inmovilicen
parcial o t o t a l m e n t e s e g m e n t o s articulares, es mucho m a y o r si la superficie c r u e n t a no f u e r e c u b i e r t a
precozmente con el revestimiento
cutneo que p u e d e p r o p o r c i o n a r
cualquier procedimiento o tcnica
d e Ciruga Plstica. La desaparicin de planos blandos p r o f u n d o s ,
celular subcutneo, a p o n e u r o s i s y
msculos, no p r o d u c e n retraccion e s si existe el a d e c u a d o cubri-

Torres

miento de piel, a u n q u e inicialmente pueda q u e d a r u n a d e f o r m i d a d


esttica de depresin o hueco que
con el t r a n s c u r s o del tiempo se rellenar hasta nivel de los planos
vecinos por la t e n d e n c i a n a t u r a l
al r e d o n d e a m i e n t o o redondez de
las partes blandas.
La mayora de estas heridas, simples o con p r d i d a s de planos blandos, se deben a accidentes de trabajo por i n s t r u m e n t o s cortantes u
obtusos, mquinas o poleas, que con
tanta f r e c u e n c i a p r o d u c e n arrancamientos en scalp; accidentes de
trfico; acciones blicas; quemaduras; operaciones q u i r r g i c a s complicadas o mal planeadas; lesiones
casuales, etc., cada da m s f r e cuentes en n u e s t r a mecanizada e
industrializada civilizacin.
Las localizaciones m s f r e c u e n tes son los dedos, p a l m a y dorso
de las m a n o s en los accidentes de
trabajo, ya que la mano, e j e c u t o r a
en f o r m a y realizacin de las ideas
y concepciones de la inteligencia.

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M. LAEROTCHA TORRES

es base del p r o g r e s o y tcnica humanos. Les siguen en orden de f r e cuencia las localizaciones en codos,
axilas, rodillas, cuello, g a r g a n t a
del pie e inguino-crurales. Este ltimo g r u p o citado p u e d e estar ocasionado p o r cualquiera de las causas etiolgicas ya mencionadas, pero son s u m a m e n t e f r e c u e n t e s en
las secuelas de q u e m a d u r a s .
La importancia que p u e d e n ten e r las secuelas de estas h e r i d a s es
enorme, llegando a veces a situaciones que es imposible comprender y explicar cmo se establecieron. Un caso e x t r e m o de ellas, ndice de hasta dnde se p u e d e llegar, f u e ya publicado por nosotros
y nos vamos a p e r m i t i r r e c o r d a r l o
b r e v e m e n t e : Se t r a t a b a de varn
que a los t r e c e meses s u f r i graves q u e m a d u r a s en m i e m b r o superior d e r e c h o p o r cada sobre f u e go. Cuando nosotros le vimos p o r
p r i m e r a vez contaba diez aos de
edad y la situacin era la siguient e : El antebrazo d e r e c h o apareca
en flexin de 90 sobre el brazo,
m a n t e n i d a p o r u n a ancha brida de
cicatriz r e t r c t i l que los u n e en su
tercio superior e i n f e r i o r respectivamente borrando prcticamente el ngulo del codo. La m a n o se
e n c u e n t r a en flexin dorsal mxim a y pronacin, adherida, o m e j o r
dicho, englobada su cara dorsal a
la cara a n t e r i o r del antebrazo. El
quinto dedo ha desaparecido casi
t o t a l m e n t e ; el p u l g a r y el ndice
estn f u s i o n a d o s en toda la extensin de sus caras dorsales, conser-

vando slo la p e q u e a flexin y extensin de sus f a l a n g e s distales


que les p e r m i t e n las adherencias
cicatriciales. Los dedos medio y
a n u l a r estn slo adheridos p o r la
cara dorsal de la p r i m e r a f a l a n g e ,
p e r m a n e c i e n d o libres y con b u e n a
flexin y extensin las segunda y
t e r c e r a falanges. Atrofia ligera de
los msculos del antebrazo: los de
la mano, palma, se conservan bien.
En u n a r a d i o g r a f a se aprecia: en
codo, luxacin a n t e r i o r del radio;
inversin dorsal de la m u e c a con
detorsin de los huesos del carpo.
(Fotografas n m e r o s 1 y 2 ) .
Secuelas como la a n t e r i o r m e n t e
citada p u e d e n y d e b e n ser evitadas. P a r a ello es suficiente c u b r i r
p r e c o z m e n t e todas las superficies
c r u e n t a s con piel y fijar los segm e n t o s articulares en extensin e
i m p e d i r que a b a n d o n e el Centro
donde es atendido hasta su total curacin. Con ello se h a b r hecho el
t r a t a m i e n t o correcto y la m e j o r
profilaxis de las secuelas posturaIes.
La c o n d u c t a a seguir, a d e m s
de la g e n e r a l de todos los heridos,
v e n d r d e t e r m i n a d a por las caractersticas de las lesiones y por las
circunstancias que t r a t a m o s de esquematizar en los siguientes grupos:
1.Heridas
sin prdidas
de
substancia. Limpieza cuidadosa, con
o sin F r i e d r i c h lo m s econmico
posible; aproximacin y s u t u r a cuidadosa de todos los planos, evitan-

Caso nm. 1.Brazo, antebrazo y mano derecha.


Graves y excepcionales secuelas de quemaduras bajo el cuido
e ignorancia familiar, que realmente es difcil comprender
cmo han llegado a producirse.

Caso nm. 2.
Herida traumtica por arrancamiento de partes blandas, ocasionada por una mquina rotativa de prensa. Reimplantado el
colgajo de piel se necros. La cicatrizacin secundaria dej esta
retraccin palmar. Extirpacin de la cicatriz e injerto de piel
de tres cuartas de espesor.

Caso nm. 3.
Extensa cicatriz retrctil de palma de mano izquierda,
consecutiva a la curacin de herida producida por escape de sierra elctrica de carpintera. El pulgar,
fundamental para el movimiento de pinza de la mano,
queda jado por la cicatriz en aproximacin muy
acentuada. Z-pastias e injerto de piel total.

RETRACCIONES ARTICULARES POR CICATRICES.

do la m s p e q u e a tensin, princ i p a l m e n t e en la piel, p a r a lo que


se d e s p e g a r n los bordes; fijacin
de los segmentos articulares en extensin. N o r m a l m e n t e , en este tipo de heridas nunca existen secuelas, salvo complicaciones de necrosis o procesos de supuracin
que supongan prdidas de p a r t e s
blandas que nos lleven a la situacin que estudiamos en el g r u p o
siguiente. Lo que s p u e d e suceder, ms f r e c u e n t e m e n t e en superficies de flexin, es que la cicatriz
sea hipertrfica y fibrosa, sin llegar a ser queloidea, y que en su
r e t r a c c i n posterior y t e m p o r a l limite algo los movimientos d u r a n t e
u n corto perodo.
2.Heridas con prdidas
de
substancias,
principalmente
piel.
En este tipo de lesiones podemos
establecer dos s u b g r u p o s :
a)
Si la prdida de piel es pequea o reducida y el despegamiento amplio de los bordes p e r m i t e la
s u t u r a directa y sin tensin alguna, como en el g r u p o 1.
b) La prdida de piel es mediana o grande y no p e r m i t e en
ningn caso la s u t u r a directa, ya
que ello supone tensin o modificacin del ngulo articular p a r a
evitarla. D e n t r o de este m i s m o
a p a r t a d o deben ser consideradas
las h e r i d a s contusas por compresin, atricin o aplastamiento de
p a r t e s b l a n d a s sin prdida de las
mismas, pero que, por su evidente
y manifiesta mala circulacin y vi-

2271

talidad de la piel, hacen dudosa o


imposible su recuperacin. Si existe la m e n o r posibilidad de recuperacin, la piel ser cuidadosamente r e i m p l a n t a d a y suturada, poniendo en juego todos los tratamientos que a u m e n t e n su irrigacin y esperar la evolucin. En casos en los que se vea claramente,
de f o r m a cierta y segura, que la
necrosis de la piel se producir, es
p r e f e r i b l e su extirpacin inmediata hasta llegar a zonas de b u e n a
vitalidad, convrtindolas en heridas con prdidas de substancia.
Es en este s u b g r u p o donde enc u e n t r a n u n a precisa y preciosa indicacin los procedimientos de Ciruga Plstica para cubrir las superficies cruentas, evitando la cicatrizacin por segunda intencin,
la fibrosis y las consiguientes y casi s i e m p r e obligadas secuelas de
retraccin de los segmentos articulares que aparecen an con fijacin adecuada de los mismos y cur a s cuidadosas. Ya es conocido que
en Ciruga Plstica se considera
axiomtico que la m e j o r c u r a de
u n a h e r i d a con prdida de substancia es su revestimiento con piel o
v e n d a j e biolgico. Existe obligacin insoslayable de poner en prctica d i c h o s procedimientos tan
p r o n t o como lo permitan las circunstancias generales del paciente
y las locales de la herida. Lo ideal
es p o d e r realizar la operacin en
el mismo m o m e n t o de la p r i m e r a
c u r a o d e su llegada a u n Centro
especializado.

2272

M. LARROTCHA TORRES

Los procedimientos plsticos y


tcnicas empleados h a b r que seleccionarlos y elegirlos segn las
caractersticas
de las
lesiones.
Siempre que sea factible emplearemos colgajos locales o contiguos de
la vecindad del defecto, p o r deslizamiento, rotacin, transposicin,
etc., que nos p r o p o r c i o n a r n piel
de idnticas o m u y parecidas caractersticas anatmicas y funcionales a la original. Los colgajos a
distancia, p o r traslacin directa o
e m i g r a n t e s en etapas, bien tubular e s u otras variedades, p u e d e n ser
tiles en algunos casos por proporcionar buen almohadillado subcut n e o que resiste presiones y roces; p e r o r e q u i e r e n m s t i e m p o s
operatorios, inmovilizacin en det e r m i n a d a s posiciones, dan m u c h o
grosor, no tienen sensibilidad tctil, trmica y dolorosa o t a r d a mucho en aparecer. Ello supone u n
grave inconveniente, principalmente en las manos, donde todo es sensibilidad, delicadeza y finura de
mltiples movimientos coordinados p a r a su f u n c i n creadora. Estas circunstancias hacen que su uso
sea a c t u a l m e n t e m u y restringido,
ya que contamos con otros procedimientos que los r e e m p l a z a n con
notoria v e n t a j a .
De no ser posible los colgajos
locales, n u e s t r a s p r e f e r e n c i a s deben ir dirigidas a los injertos, eligiendo el tipo o variedad que m s
g a r a n t a de toma y f u n c i n nos
ofrezca. Si la herida es limpia, no
contaminada, sin a n f r a c t u o s i d a d e s

y con b u e n a vascularizacin, daremos p r e f e r e n c i a a los injertos


de
piel total, seleccionando como zonas d a d o r a s aquellas que anatmica y f u n c i o n a l m e n t e sean m s similares a la piel perdida. En el sup u e s t o de que la superficie cruenta est sucia, contaminada, que hayan t r a n s c u r r i d o desde el accidente m s de doce h o r a s como mximo, que sea a n f r a c t u o s a y mal irrigada, o p t a r e m o s por los
injertos
de tres cuartos o mitad de espesor
de la piel, cjue si bien s u f r e n ellos
mismos u n a retraccin m s o menos m a r c a d a y temporal, y en superficies de presin, carga y roce
no son tan resistentes como la piel
total, poseen m u c h a s m a y o r e s y
m e j o r e s probabilidades de prender, an en condiciones f r a n c a m e n te desfavorables como las sealadas.
En casos especiales s e r necesaria y til la asociacin de colgajos
locales y de injertos,
como es el
del r e c u b r i m i e n t o de las m i s m a s
superficies articulares d e n u d a d a s
con colgajos de rotacin o transposicin de la vecindad, y d e las
p a r t e s o zonas c r u e n t a s ya f u e r a
del juego de flexin o extensin
con i n j e r t o s de piel.
Todos estos procedimientos pueden ser provisionales
o
definitivos,
ya que a veces el tipo de piel empleada u r g e n t e m e n t e p a r a c u b r i r
la h e r i d a y evitar la cicatrizacin
por segunda intencin, y la consiguiente brida fibrosa de retraccin, no es el m s adecuado p a r a

Caso nm. 4
Grave retraccin digito-palmar, secuela de quemaduras de segundo y tercer grado ocurridas
a los 2 aos de edad. A los 7 aos de edad fue
operado con un colgajo abdominal, que, aunque
prendi, no restaur la funcin por no haber
conseguido la extensin total y por su excesivo
grosor. La mano era completamente intil.
Z-plastias e injertos de piel de tres
cuartos de espesor.

Caso nm. 5.
Bridas de retraccin que impiden la extensin del
antebrazo y su rotacin, consecutivas a quemaduras
sufridas a los tres aos de edad.
Se realizaron Z-plastias slo en la brida de retraccin
de flexura de codo. La extensin y rotacin es
completa en 100 %.

Caso nm. 6.
Retraccin del mun de la pierna, consecutiva a grandes quemaduras
que impeda el uso de una pierna artificial. Injerto de piel total

" I

Caso nm. 7
Retraccin y adherencia de! pulgar
consecutiva a herida por sierra mecnica. Z-plastias e injerto de piel
total.

RETRACCIONES ARTICULARES POR CICATRICES.

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la f u n c i n q u e t i e n e q u e d e s a r r o llar, n e c e s i t a n d o
posteriormente
s e r c a m b i a d a p o r otra. En m u c h o s
casos p r o c e d i m i e n t o s q u e n o s o t r o s
p l a n e a m o s c o m o provisionales dem u e s t r a n en el t r a n s c u r s o d e l tiempo s e r b u e n o s y eficientes en todos
sentidos, no p r e c i s a n d o s u s t i t u c i n
u l t e r i o r . P o r el c o n t r a r i o , a l g u n o s
q u e c o n s i d e r a m o s en s u planificacin como definitivos r e s u l t a n s e r
malos o defectuosos y tienen que
ser retocados o retirados parcial o
totalmente.

c o m p r e n d e r , las dificultades d e trat a m i e n t o son m a y o r e s , p u e s adem s del p r o b l e m a de p l a n o s blandos superficiales, cicatrices r e t r c tiles de piel, fibrosis s u b y a c e n t e y
a d h e r e n c i a s , p u e d e n existir r e d u c ciones d e los m o v i m i e n t o s p o r alt e r a c i o n e s de las s u p e r f i c i e s artic u l a r e s , cpsulas, l i g a m e n t o s , acort a m i e n t o s o r e t r a c c i o n e s d e msculos y t e n d o n e s , q u e h a c e n sum a m e n t e difcil o imposible la amp l i t u d n o r m a l del j u e g o de las articulaciones.

3.Retracciones ya
establecidas. Son s i e m p r e , o casi s i e m p r e ,
m u c h o m s f r e c u e n t e s en f l e x i n
q u e en h i p e r e x t e n s i n , ya q u e la
posicin d e r e l a j a m i e n t o n o r m a l
es en ligera flexin, q u e as h a c e la
profilaxis p o s t u r a l de las q u e recaen en las s u p e r f i c i e s d e extensin. En u n elevado t a n t o p o r ciento d e casos las r e t r a c c i o n e s e s t n
ya establecidas con l i m i t a c i o n e s o
i n c a p a c i d a d e s f u n c i o n a l e s , q u e en
a l g u n a s d a t a n de m u c h o s aos. P o r
desgracia, s t o s son los casos m s
n u m e r o s o s q u e r e c i b e el c i r u j a n o
plstico, siendo r a r o q u e l l e g u e n a
l en los p r i m e r o s m o m e n t o s o das
del accidente, p e r d i e n d o la oport u n i d a d de r e a l i z a r el t r a t a m i e n t o
correcto, sencillo y m u c h a s veces
definitivo, q u e d a r a c a p a c i d a d f u n cional t o t a l y al m i s m o t i e m p o sera la m e j o r profilaxis de s e c u e l a s
q u e r e q u e r i r n i n t e r v e n c i o n e s post e r i o r e s en las q u e la r e c u p e r a c i n
puede estar comprometida.

El t r a t a m i e n t o de estas r e t r a c ciones a r t i c u l a r e s ya e s t a b l e c i d a s
d e b e r e a l i z a r s e lo a n t e s posible, a
fin de e v i t a r la fijacin a r t i c u l a r y
el a c o r t a m i e n t o de m s c u l o s y tendones. Si la piel de la cicatriz es
b u e n a , r e a l i z a r e m o s Z-plastias, q u e
en las r e t r a c c i o n e s p e q u e a s h a c e n
d e s a p a r e c e r las lneas de t e n s i n
y son suficientes p a r a c o n s e g u i r el
revestimiento cutneo que requier e la e x t e n s i n total. C u a n d o las
r e t r a c c i o n e s son m e d i a n a s o acent u a d a s , las Z-plastias h a c e n desapar e c e r t a m b i n las b r i d a s d e tensin, p e r o n o p r o p o r c i o n a n la p i e l
n e c e s a r i a y h a y q u e r e c u r r i r a su
asociacin
con injertos
de piel total, de tres cuartos o mitad de espesor. E n el caso de q u e la piel
d e la cicatriz sea h i p e r t r f i c a , fib r o s a y con m a l a vitalidad, los colg a j o s d e las Z-plastias p u e d e n necrosarse, s i e n d o p r e f e r i b l e su ext i r p a c i n total y c u b r i r con colgajos locales o contiguos,
o con injertos de piel total o de tres cuar-

En

este

grupo,

como

es

fcil

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M. LARROTCIIA TOREES

tos o mitad de espesor. El empleo


de colgajos a distancia p u e d e ser
b u e n p r o c e d i m i e n t o en determinados casos, p e r o los inconvenientes
que ya analizamos a n t e r i o r m e n t e
hacen cada vez m s reducido su
uso.
Elegido uno u otro proceder,
s i e m p r e ser necesario extirpar
c u i d a d o s a m e n t e el tejido fibroso
subyacente a la cicatriz c u t n e a ,
p a r a cerciorarnos de lo cual la mejor gua es la palpacin digital del
c i r u j a n o . A continuacin llevaremos los s e g m e n t o s articulares hasta su extensin total, forzando la
articulacin con n u e s t r a s m a n o s
bien apoyadas con u n a gasa p a r a
que los g u a n t e s no resbalen, ejerciendo presin suave, sostenida y
p r o g r e s i v a m e n t e controlada p a r a
evitar posibles luxaciones. De esta
f o r m a es f r e c u e n t e , c u a n d o la retraccin es acentuada y antigua,
percibir u n ligero ruido de desgar r o de tejidos, restos fibrosos q u e
no haban sido p r e v i a m e n t e extirpados en su totalidad, hasta conseguir la extensin total. En algunos
casos de g r a n d e s retracciones y
m u y antiguas slo obtenemos, an
redoblados n u e s t r o s intentos, u n a
extensin parcial q u e p u e d e mej o r a r la f u n c i n y posibilidades de
trabajo.
T e r m i n a d a la operacin, es necesario m a n t e n e r los s e g m e n t o s ar-

ticulares en la m x i m a extensin
conseguida o posicin funcional,
bien con enyesados, f r u l a s o vend a j e s adecuados, d u r a n t e doce o
quince das o hasta que la curacin sea total si h u b o alguna peq u e a p r d i d a de piel en los colgajos o injertos. I n m e d i a t a m e n t e deben iniciarse los ejercicios de rehabilitacin con movimientos pasivos
y activos de flexin y extensin, baos de agua o parafina calientes,
m a s a j e s , etc., con los que en poco
t i e m p o p u e d e conseguirse mucho
si el e n f e r m o es inteligente y colabora.
Siguiendo estas ideas e x p u e s t a s
aqu, p u e d e n conseguirse buenos
resultados en la profilaxis y tratam i e n t o de las retracciones articulares por cicatrices de p a r t e s blandas o dermgenas, que t a n t a s limitaciones e incapacidades p r o d u c e n .
El ser consecuencia muy n u m e r o sa de accidentes de t r a b a j o y trat a r s e de p e r s o n a s jvenes o en plen a m a d u r e z profesional, tcnicos
especializados m u c h o s de ellos, hace i m p o r t a n t e su r e c u p e r a c i n total evitando la carga que s u p o n e
p a r a la economa, seguros de accidentes, invalidez, etc.

Bibliografa a disposicin
de
quien la solicite. Clnica La Inmaculada. JAEN". D e p a r t a m e n t o Cir u g a plstica.