Aborto y embarazo ectpico

Aborto
Definicin
Es la terminacin de un embarazo, antes de que el feto sea viable. La OMS considera como
abortos los embarazos hasta la semana 20 y que el feto expulsado pese menos de 500gr.
El aborto se considera como una entidad patolgica, ya que tiene etiologa desconocida,
curso clnico bien caracterizado, da lugar a lesiones anatmicas, permite su profilaxis y
tiene tratamiento adecuado.
Incidencia
Se considera que el 20% de todos los embarazos termina en aborto sin contar los
provocados de los cuales no existe registro. El 80% de los abortos espontneos ocurre de la
8 a la 16 semana. El 12.5% de menos de 8 semanas y el 7.5% de la semana 26 a la semana
20.
Factores de producto
Defectos genticos
Defectos placentarios: a)insificiencia hormonal, b) Defectos de implantacin, c)
Enfermedades de la placenta.
Factores maternos
Causas endocrinas: a) insuficiencia lutenica del cuerpo amarillo, b) hipotiroidismo,
c) insuficiencia suprarrenal, d) Diabetes.

Causas infecciosas: a) Agudas, b) crnicas.

Causas anatmicas: a) Malformaciones congnitas uternias, b) Miomas y Plipos, c)

Insuficiencia orificio interno, d) Encarcelamiento tero gestante.

Causas especiales: a) Traumatismos fsicos, b) Traumatismos psiqucos.

Deficiencias nutricionales
Factor paterno: a) Especialmente en aborto habitual, b) Espermatognesis anormal.
Cuando el aborto ocurre en las primeras semanas, el producto presentaba un desarrollo
defectuoso en el 80% de los productos y este baja a 50% despus de la 8va semana.
Clasificacin:
Aborto espontneo Es el que se presenta por causas naturales y sin ayuda de agentes
medicinales o mecnicos.

Aborto inducido: Es la determinacin de la gravidez con la ayuda de agentes medicinales

o mecnicos. En esta denominacin se incluyen los abortos teraputicos legal y criminal.
Segn las modalidades o etapas de su evolucin el aborto admite varias formas clnicas.
Amenaza de aborto: Es el cuadro caracterizado por la aparicin, en el curso de las
primeras 22 semanas de embarazo, de sangrado escaso proveniente d ela cavidad uterina sin
modificaciones cervicales o dolor plvico determinado por la actividad del tero.
Aborto en evolucin o inminente: Es aquel que como consecuencia de la actividad uterina
propia del trabajo de parto, ha producido modificaciones cervicales (borramiento,
dilatacin) irreversibles y existe sangrado de origen endouterino de magnitud variable.
Aborto inevitable. Est caracterizado porque en la ausencia de modificaciones cervicales
ostensibles, se produce la ruptura de las membranas ovulares acompaada o no de sangrado
abundante; ambas circunstancias hacen imposible la prosecusin del embarazo.
Aborto incompleto: En esta forma clnica ha ocurrido la expulsin de una parte del huevo
y el resto de encuentra retenido en la cavidad uterina,
Aborto completo o consumado. Son aquellos casos de pacientes en las que la expulsin
del huevo ha sido total. Se trata, en realidad de un puerperio post-aborto sin manifstaciones
clnicas de infeccin.
Aborto diferido: Se denomina asi cuando el producto antes de su viabilidad muere in
utero, y es retenido por dos meses o mas.
Aborto infectado o sepotico: Se llama asi al hecho de superponerse a cualesquiera de las
formas clnicas anteriores (excepto la amenaza de aborto) infeccin del utero y su
contenido, que constituye potencialmente el centro de una infeccin genital general.
Aborto habitual: Cuando han ocurrido tres o mas abortos espontneos consecutivos.
Aborto inducudo: Se divide en:

Aborto teraputico; es definido como la interrupcin deliberada antes del periodo de

viabilidad debido a enfermedad materna que ponga en peligro fatal o potencial la
vida de la paciente.

Aborto legal: Es la interrupcin artificial o deliberada del embarazo antes de la

viabilidad, con una justificacin legal

Aborto criminal: es la interrupcin artificial y deliberada del embarazo antes del

periodo de viabilidad, sin justificacin.

Mtodos auxiliares de diagnstico

Metodos paraclnicos de diagnostico:
Titulacin de gonadotrofina corinica, es de mucha utilidad pues nos da diagnostico
diferencial entere los diferentes tipos clnicos ya que cuando la titulacin es por debajo de
2500 ui de puede pensar en muerte fetal; de 2500 a 7500 ui en hipofuncin placentaria o
amenaza de aborto, y de 7500 a 125000 ui en embarazo normal. De 125000 a 300000 en
hiperfuncin del trofoblasto cuando la titulacin sobrepasa los 300000 ui podemos pensar
en mola hidatiforme o coriocarcinoma.
Citologa vaginal. Cuando la imagen citolgica es de tipo estrogenico o sea que hay un
mayor numero de clulas superficiales cornificadas de las que normalmente deben existir
en el embarazo nos hace pensar que hay una deficiencia de progesterona, y por ende esta
comprometido el embarazo.
Moco cervical
La investigacin de la cristalizacin del moco cervical durante el embarazo nos puede
orientar, ya que esta presente solamente durante la fase estrogenica, lo que nosindicaria
tambin una deficiencia de progesterona,
Puerperio post aborto
Se define como puerperio en general a la etapa del proceso grvido puerperal que se inicia
al terminar la expulsin del feto y sus anexos, cualquiera que sea su edad y finaliza al
concluir la involucin de los rganos genitales maternos. Consume de seis a ocho semanas
si es posparto y un tiempo proporcionalmente menor si es postaborto.
Tomando en cuenta la definicin anterior, es valido hablar de un puerperio postaborto y
cuando no es del tipo sptico o infectado se seguir la conducta siguiente:
Analgsicos del tipo de pirrolicos con barbitricos por vo, secobarbital sdico vo, en
pacientes excitables o con insomnio, sulfas de accin prolongada.
Estimulacin precoz de la miccin espontanea y deambulacin en las primeras ocho a doce
hrs, posibilidad de bao al da siguiente de practicado el legrado y dieta normal si la
paciente la tolera.

Embarazo ectpico
Definicin:
Es la nidacin y desarrollo de un vulo fecundado en cualquier sitio fuera de la cavidad
uterina.
Tipos
Por razones clnicas, segn el sitio de la implantacipn del hieco ser el nombre que reciba

Embarazo tubario:
Intersticial
Istmico
Ampular
Embarazo de un cuerno rudimentario (embarazo encornado)
Embarazo ovrico
Embarazo abdominal
Primario
Secundario
Embarazo cervical
Frecuencia
La frecuencia de los distintos tipos de embarazo ectpico se establece de la siguiente
manera:
El mas frecuente ocurre en la trompa de Falopio (95 a 98%) y de ella el ampular ocupa de
50-60% el stmico de 30-40% y el intersticial de 1 a 2%. El ovrico se observa en el 0.5 y
1% y el abdominal ocurre de 1 a 2000 o 3000 partos, y casi siempre se trata de un
abdominal secundario. El cervical ocurre de 1:30000 partos y es el mas peligroso de todos
puesto que generalmente termina en histerectoma.
ETIOLOGA
Las siguiente condiciones se han sealado como posibles causas probables:
Condiciones que evitan o retardan la migracin del ovulo fecundado hacia la cavidad
uterina
a) Endosalpingitis Trae como consecuencia disminucin de volumen o formacin de
adherencias.
b) Perisalpingitis: Consecutiva a infecciones post-aborto o post-parto, apendicitis, procesos
intestinales o peritoneales que dan subsecuentemente adherencias perturbaras que
ocasionan angulaciones o constricciones de la misma.
c) Anomalas congnitas de la salpinge: divertculos, trompas adicionales
y orificios accesorios e hipoplasias.
d) Tumores importantes extrnsecos a la trompa: miomatosis uterina
quistes ovricos y raramente plipos tubaricos
e) Cirugas tubrica previa para tratamiento previo de la esterilidad
f) Tuberculosis genital tratada.
G) Trastornos de la actividad ciliar de la trompa que retarda el retraso
del huevo o bien la inversin de la perstasis.
2.- Factores que incrementan la receptividad de la mucosa tubaria.
Endometriosis de la salpinge
3.-Aumento de la velocidad para la formacin del trofoblasto, alcanzando
su mximo poder de penetracin antes de llegar a la cavidad uterina

4.- Iatrognica: secundaria a ciruga para control definitivo de la

fecundidad.

Factores predisponentes
Edad
Gestacin
Aborto
Esterilidad primaria o secundaria en el 17%
Embarazo ectpico previo
Ciruga tubaria plstica
Sepsis post-parto o post-aborto
Control de fertilidad DIU

SINTOMATOLOGA
Estadio asintomtico
En este estadio, tanto el huevo en fase de desarrollo como la trompa se
encuentran completamente intactos. Al principio, al proceder a la
exploracin ginecolgica resulta muy difcil si no imposible la
demostracin de una trompa blanda o algo crecida, en ciertas ocasiones
a partir del segundo mes aparece dolor colico de baja intensidad de lado
afectado o es atribuido a contracciones de la trompa. El motivo de la
consulta en estas fechas es la confirmacin o expulsin de un embarazo
por la ausencia de una o dos menstruaciones. Es importantes considerar
los datos de exploracin recogidos tanto de tero como de las trompas
de Falopio para que el medico diagnostique un embarazo ectpico antes
de que se presente una complicacin grave.
Estadio sintomtico. En el 80% de los casos la sintomatologa aparece
entre la 5 y 8 sem. De menstruacin. Siendo el sangrado genital el
sntoma mas precoz y casi constante, su aspecto es muy variado, va
desde muy escaso, rojo y claro o que semeje la menstruacin, o ser
moderado, obscuro y continuo; casi siempre se expulsa con la
hemorragia genital inicial la decidua en forma de tejido grueso y
membranoso y que son interpretados errneamente como restos
ovulares.
En la exploracin se encuentran signos de gravidez correspondiente a un
embarazo de 1 o 2 meses, la vagina e introito hmedos, el tero
reblandecidos pero sin que el tamao corresponda a la edad gestacional.
Discreto sangrado genital caf o rojo oscuro. Dolor en el fondo de saco
de la vagina e hipersensibilidad en el hipogastrio mas acentuada en

algunos de los lados. Es imposible notar crecimiento de alguna de las

trompas poco mvil y muy dolorosa.
El fondo de saco de Douglas puede estar abombado. El movimiento de
lateralizacin del crvix despierta dolor agudo casi siempre sealado en
el sitio de implantacin.

DIAGNSTICO
Resulta difcil a excepcin de los casos de ruptura tubrica con gran
hemorragia interna. Para ello se apoya en:
1.-Anlisis: aportar datos de enorme inters y se presenta especial
atencin a determinados factores como son etiolgicos, predisponentes,
etc.
Sintomatologa tpica: dolor, hemorragia, amenorrea y se encuentran
presentes en el 80-90% de los casos de embarazo ectpico y aprox. El
80% de las pacientes presentan sus primeros sntomas en la 4 y 8
sem. en su mxima frecuencia en la 5.
2.- Laboratorio La velocidad de eritrosedimentacion se encuentra
acelerada, tal como sucede en el embarazo normal, por lo que no tiene
valor. El hematocrito suele estar normal cunado el embarazo es integro,
pero siempre que aparezca dolor sbito es recomendable su realizacin
para la identificacin de la hemorragia interna. Leucocitos de 20,000 o
mas aparecen despus de la hemorragia para descender en termino de
1hr, por lo que si se asocia a una velocidad de sedimentacin normal sin
fiebre es sugestiva.
La ultrasonografa es un mtodo inespecfico, aunque existe autores que
dan diagnosticos correctos en un 90% de los casos, podemos considerar
dos grandes grupos de hallazgos.
Los hallazgos uterinos
-Utero agrandado
Ecos uterinos difusos y amorfos con patrn anormal
Pseudosaco gestacional
Los hallazgos extrauterinos:
Masas anexiales
Lquido libre en Douglas
Saco gestacional extrauterino con o sin embrin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.Aborto intrauterino:
Normalmente, la ecografa nos ayuda en el diagnstico diferencial. En
caso de duda,
determinaremos la B-HCG en un perodo superior a 48 h., apoyndonos
en sucesivas
ecografas, as como determinaciones de progesterona.
2.Mola hidatiforme:
La imagen ecogrfica es muy caracterstica (en copos de nieve).
Adems, los niveles de
B-HCG son muy elevados para la edad gestacional.
3.Abdomen agudo:
Bajo este epgrafe se encuentran todas las situaciones que clnicamente
pueden parecer un ectpico: torsin de quiste ovrico; apendicitis;
rotura folicular; Tanto la ecografa, como la B-HCG (que ser negativa),
nos ayudan a diferenciarlo.
TRATAMIENTO
1. Expectante:
Ha podido observarse la regresin espontnea del EE tubrico sin
necesidad de
tratamiento. En este hecho se basa el tratamiento expectante, pero slo
es aplicable en
pacientes asintomticas, hemodinmicamente estables, con embarazo
ectpico ntegro y con niveles decrecientes de B-HCG. Requiere un
control muy estricto de la paciente apoyndonos en determinaciones
seriadas de B-HCG y ecografas.
2. Mdico:
Se basa en la administracin de Metrotexate (MTX). Requiere tambin
una situacin
estable de la paciente con EE no accidentado. Se utilizan dos vas,
fundamentalmente:
A/ local (intratubrica, guiada por laparoscopia o ecografa) a dosis
variables, entre
10 y 50 mg. No aconsejada cuando el saco gestacional sea mayor de 3
cm.
B/ intramuscular: Las dosis tambin pueden variar. La ms frecuente es
de 1 mg/Kg.
cada 48 horas, hasta un total de 4 dosis, combinando con 0,1 mg/Kg. de
cido folnico oral los das alternos (8 das de tratamiento en total). En
nuestro Hospital utilizamos la pauta de dosis nica de 50 mg./m2

superficie, en este caso no es necesaria la terapia de rescate con cido

folnico.
Tambin requiere un seguimiento estricto de la paciente con controles
seriados de
hemograma y niveles de B-HCG; as como ecografas.
3.Quirrgico:
Siempre la primera opcin en pacientes hemodinmicamente inestables
o que se
visualice, mediante ecografa un EE accidentado. La tcnica de eleccin
ser la laparoscopia, aunque tambin se utiliza la laparotoma. La opcin
ms usada es la salpingectoma parcial, pero existen otras tcnicas ms
conservadoras, como son: la expresin tubrica y la salpingostoma
lineal. Realizar una u otra opcin, depender bsicamente de la
localizacin del EE y el estado actual del mismo, adems se deben tener
en cuenta los deseos de gestacin futura de la mujer.