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MENSTRUAL
A.I. Modroo Blanco, S. Ruiz Nepote, J. Prez Dettoma y M. Ezcurdia Gurpegui
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Introduccin
Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas ms frecuentes
por las que una mujer acude a la consulta del gineclogo.
La duracin del ciclo menstrual normal oscila entre 3 y 4 semanas con un perodo
de menstruacin que puede variar entre 2
y 7 das. Se considera por otro lado como
normal un sangrado de 30-80 ml que equivaldra a un gasto aproximado de quince
compresas durante el mismo.
De forma sencilla podemos clasificar las
alteraciones del ciclo menstrual en funcin
de la cantidad en defecto o exceso del sangrado:a) amenorrea: ausencia de menstruacin; b) hipomenorrea: menstruacin
de escasa entidad; c) opsomenorrea (oligomenorrea): ciclos largos que oscilan
entre 40-60 das; d) hipermenorrea: menstruacin de gran intensidad; e) proiomenorrea (polimenorrea): ciclos disminuidos
de menos de 24 das; f) menorragia: menstruacin intensa y duradera, y g) metrorragia: sangrado uterino sin relacin con
el ciclo.
Etiologa
Compartimento I: trastornos del canal
genital o del tero
Anomalias mllerianas. En las amenorreas primarias se deben descartar las
alteraciones de la permeabilidad de los
conductos mllerianos mediante la observacin directa de imperforacin himeneal, obliteracin vaginal, o la falta de continuidad del canal vaginal. La clnica de la
obstruccin es la distensin dolorosa del
hematocolpos, el hematometra o el hemoperitoneo.
Amenorrea
Definicin de amenorrea
Compartimento IV
SNC
Hipotlamo
Principios bsicos
de la funcin menstrual
La menstruacin es la consecuencia visible de la funcin menstrual. Esto requiere un canal genital normal (permeabilidad
del introito y comunicacin entre la cavidad uterina, el canal cervical y la vagina).
Tambin es necesaria la existencia y desarrollo del endometrio en la cavidad uterina. Este desarrollo se produce por una
cantidad y secuencia adecuada de esteroides sexuales (estrgenos y progesterona) producidas en el ovario en respuesta
a la estimulacin de ste por las gonadotropinas (hormona foliculoestimulante
[[FSH] y hormona luteneizante [LH]) proMedicine 2002; 8(81):4340-4348
4340
GnRH
Compartimento III
Hipfisis
anterior
FSH y LH
Compartimento II
Ovario
Estrgenos
Progesterona
Compartimento I
tero
Fig, 1. Influencias de los distintos rganos endocrinolgicos. SNC: sistema nervioso central; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.
Enfoque diagnstico
de la amenorrea
1. Anamnesis dirigida.
2. Examen fsico minucioso: descartar gestacin, valorar la presencia de hirsutismo
o galactorrea, desarrollo de caracteres sexuales secundarios y exploracin del tracto genital.
3. Anlisis hormonal basal: hormonas tiroideas y prolactina.
4. Prueba de gestgenos: valora si el nivel
de estradiol endgeno es suficiente para
proliferar el endometrio y producir una hemorragia por deprivacin. Una prueba positiva descarta amenorreas por alteracin
del tracto genital y orienta hacia una disfuncin hipotlamo-hipofisaria. Una prueba negativa, puede deberse a una alteracin del canal genital o a una alteracin
hipotlamo-hipofisaria o gonadal ms intensa.
5. Prueba de estrgenos ms gestgenos:
consiste en la administracin secuencial
de estrgenos y gestgenos para estimular una proliferacin del endometrio y luego una hemorragia por deprivacin. Ante
una prueba negativa sospechar alteraciones del canal genital. Una prueba positiva
es indicativo de un estado hipoestrognico consecuencia de una alteracin gonadal o a nivel hipotlamo-hipofisario con
niveles de gonadotropinas inadecuados
para la estimulacin gonadal (fig. 2).
4341
GINECOLOGA
Amenorrea
PRL elevada
PRL normal
Prueba de gestgenos
FSH/LH
Prueba de estrgenos
+ gestgenos
FSH
Radiologa
selar
No elevada
Elevada
Radiologa
selar
Tumor
No tumor
Grupo V
Grupo VI
Prolactinoma
HPRL
funcional
Tumor
No tumor
Grupo II
Grupo VII
Grupo I
Grupo III
Grupo VI
Disfuncin
hipotalmica
o
hipofisaria
Alteraciones
hipotalmo
hipofisario
tumoral
Fallo
hipotlamo
o
hipofisario
Fallo
gonadal
Alteraciones
del tracto
genital
Fig. 2. Algoritmo diagnstico de amenorreas (Organizacin Mundial de la Salud). FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; HPRL: hiperprolactinemia.
Hemorragias uterinas
anormales
Las hemorragias uterinas anormales son
en general trastornos benignos que constituyen causa frecuente de anemia en
pases occidentales. La evaluacin inicial
de la paciente debe dirigirse a descartar
causas orgnicas causantes del sangrado.
Una vez descartadas stas (tabla 1), consideramos que se trata de una hemorragia uterina disfuncional.
TABLA 1
Etiologa de las hemorragias uterinas orgnicas
Lesiones genitales
Tumores malignos
Hemorragias uterinas
disfuncionales
La hemorragia uterina disfuncional (HUD)
se define como la hemorragia anormal
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Enfermedades sistmicas
Hipotiroidismo
Lupus
Endometriosis y adenomiosis
Hepatopatas crnicas
Hiperplasia endometrial
Hipertensin arterial
Alteracin de la coagulacin
Medicaciones: heparina, dicumarnicos
Diagnstico
La evaluacin diagnstica de las HUD
pasa por descartar cualquier posible etiologa orgnica de la hemorragia. Por otro
lado siempre se debe considerar la posibilidad de embarazo, ya que es la causa
ms comn de cambio de patrn menstrual.
El diagnstico se basar en: anamnesis y
exploracin fsica general, exploracin
ginecolgica, ecografia ginecolgica transvaginal, histeroscopia: tcnica endoscpica que permite la visualizacin del endocrvix y el endometrio con la opcin de
realizar biopsias dirigidas, legrado biopsia-fraccionado, y analtica: hemograma,
pruebas de coagulacin, determinaciones
hormonales (FSH,LH, estrgenos, progesterona, prolactina, hormonas tiroideas, andrgenos) y pruebas de funcin heptica
y renal.
Tratamiento
El tratamiento va dirigido a cohibir la hemorragia, establecer ciclos regulares evitando recidivas y tratar la anemia si sta
existe.
Estrgenos. El tratamiento con estrgenos estara indicado en mujeres adolescentes con anovulacin que se manifiesta
con hemorragia aguda y profusa. Se administran altas dosis de estrgenos conjugados (25 mg por va intravenosa cada
4 horas) hasta cese de hemorragia o por
24 h.
En caso de hemorragia de menor entidad
el tratamiento sera de 0,01 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de noretisterona tres o cuatro veces al da, durante 10
das o hasta cohibir la hemorragia, luego
disminuir la dosis a dos veces al da hasta 20 das de tratamiento.
Antiprostaglandnicos. Los inhibidores
de la prostaglandinsintetasa reducen el
sangrado hasta en un 30%-40%. Deben
ser considerados de primera linea en mujeres con ciclos ovulatorios y hemorragias
profusas.
Dispositivo intrauterino. DIU liberador de
levonorgestrel. Se han descrito reducciones del sangrado de hasta el 96% en 12
meses. Es de inters en hemorragias asociadas a enfermedades crnicas o en mujeres con ovulaciones y hemorragias menstruales profusas.
Desmopresina. Considerado de ltimo recurso en pacientes con trastornos de
la coagulacin produciendo un rpido
aumento del factor VIII y del factor de Von
Willebrand.
Agonistas de la GnRH. Logra mejoria a
corto plazo en hemorragias asociadas a in-
Convulsiones catameniales
La frecuencia de las convulsiones aumenta durante la menstruacin y disminuye
4343
GINECOLOGA
Asma premenstrual
Un 40% de las mujeres asmticas presentan un incremento de los sntomas con
la menstruacin. El tratamiento sera el
mismo que en el caso anterior con un
cambio del patrn hormonal.
Neumotrax catamenial
Entidad rara asociada a endometriosis pulmonar.
Alteraciones psicolgicas
asociadas a fases
menstruales
El ciclo menstrual femenino viene determinado por la oscilacin rtmica de las hormonas sexuales femeninas, en funcin de
la produccin cclica y coordinada de las
hormonas hipofisarias FSH y LH, que son
influenciadas por los esteroides endgenos, hormonas tiroideas, y los factores de
crecimiento (factor de crecimiento similar
a la insulina-1 [IGF-1], inhibina, etc.).
Todo ello hace que en la primera mitad
del ciclo ovrico (del da 1 al da 14 del
ciclo) haya un ambiente de predominancia estrognico en respuesta a un aumento de produccin de FSH y LH con una alta
concentracin de estradiol y, en menor
grado de andrgenos y progesterona, siendo mxima en los das periovulatorios. En
la segunda mitad del ciclo hay un predominio de la concentracin de los gestgenos, con un descenso brusco en los das
menstruales.
En relacin con todo ello se ha descrito
una mayor prevalencia de alteraciones psiquitricas en mujeres en edad frtil y con
ciclos ovuladores (la anovulacin ya sea
primaria o secundaria por la toma de medicamentos disminuye la incidencia de estas alteraciones), y una mayor prevalencia de ingresos psiquitricos agudos en
mujeres de 19-29 aos.
4344
Sndrome premenstrual
La mayora de las mujeres (alrededor de
un 40%) experimentan algn sntoma a lo
largo de la vida, siendo importantes en
menos del 10%, y de ellas en un 3%-5%
son tan incapacitantes que forman el sndrome disfrico premenstrual, que se define como la aparicin cclica en la fase ltea del ciclo menstrual (5-6 das antes de
la menstruacin) de alteraciones fsicas y
psquicas y/o cambios de carcter de tal
intensidad que interfieren en el desarrollo de la actividad normal, o deterioran las
relaciones interpersonales.
La sintomatologa es variada y puede asociarse entre si (tabla 2).
La etiologa es discutible, con aparicin de
TABLA 2
Espectro sintomtico del sndrome premenstrual
Sntomas fsicos
Hinchazn abdominal
Hipersensibilidad mamaria
Cefaleas
Calambres musculares
Turgencia mamaria
Mastodinia
Palpitaciones
Dolor plvico
Menor tolerancia al alcohol
Aumento de consumo de alcohol
Convulsiones
Aumento del apetito
Hipersensibilidad a la luz
Dolor en las articulaciones
Falta de coordinacin
Estreimiento
Acn
Molestias oculares
Urticaria
Sinusitis
Prurito generalizado
Hipersensibilidad al ruido
Herpes labial
Congestin nasal
Mareos
Desmayos
Antojos de dulces o salados
Pesadez o hinchazn de piernas
Dolor de espalda
Sed intensa
Sntomas emocionales
Intolerancia
Hostilidad
Depresin
Clera
Cansancio
Tristeza
Paranoia
Fobias
Pnico
Derrotismo
Llanto fcil
Baja autoestima
Agresividad fsica y mental
Disminucin de la lbido
Olvidos frecuentes
Sensacin de soledad
Mala concentracin
Inseguridad
Sentimientos de culpabilidad
Falta de juicio
Indecisin
Insomnio
Deseo de aislamiento
Ideas de suicidio
Manas
Aumento de la lbido
Tensin
Dismenorrea
Se define como el dolor de caractersticas
clicas en hipogastrio desde unas horas
antes, o justo al inicio de la menstruacin,
que puede durar 48-72 horas. Puede acompaarse de dolor lumbosacro que puede
irradiarse a la cara anterior del muslo, nuseas, vmitos, diarrea y, raramente, cuadros sincopales, que mejora con el masaje abdominal, la contrapresin abdominal,
y los movimientos del cuerpo.
La incidencia es variable, oscilando de un
13%-72%, de las que en un 15% condiciona una de las actividades habituales.
El tabaquismo se asocia a una mayor prevalencia de dismenorrea, y el embarazo a
trmino se asocia a una mejora de la sintomatologa.
Se divide en primaria y secundaria.
Primaria
Cuando se manifiesta en los 2 primeros
aos tras la menarqua. Se produce por un
aumento anormal en la produccin de
prostaglandinas por el endometrio secretor, y por la descarga de fosfolpidos en la
fase ltea tarda que genera cido araquidnico y activacin del ciclo de la oxigenasa. Estas prostaglandinas en especial la
PGF2 alfa producen unas contracciones
GINECOLOGA
Dolor cclico
No
Ecografa ginecolgica
Normal
Patolgica
Sospecha
clnica
Tratamiento
etiolgico
Dismenorrea Endometriosis
primaria
Otras patologas
extraginecolgicas
T <37,5C
T >37,5C
Prueba embarazo
(-)
(+)
Patolgico
Normal
Ecografa
ginecolgica
Ecografa
obstrtica
Sospechar
enfermedad
inflamatoria
plvica
Descartar otras
patologas
Patologa
ginecolgica
Tratamiento
etiolgico
Gestacin
intrauterina
No gestacin
intrauterina
Gastrointestinal
Urolgico
Otras
Tratamiento
etiolgico
Observacin
Gestacin
incipiente
Embarazo
ectpico
(figura 5)
Fig. 4. Algoritmo diagnstico del dolor asociado al ciclo menstrual. T.a: temperatura.
paar con dispareunia, disquecia y metrorragia. A menudo coexiste con endometriosis y leiomatosis uterina. Se da en
mujeres mayores de 40 aos. El tero
est aumentado de tamao, es blando e
hipersensible. Es un diagnstico clnico
de exclusin, por sospecha en ecografa
en fase secretora o por histeroscopia, y
el diagnstico de confirmacin es anatomopatolgico. El tratamiento es variable;
si la mujer ha completado los deseos gensicos, la histerectoma es un tratamiento exitoso, no requiere doble anexectoma como la endometriosis; si no
los AINE, los ACO y los progestgenos
son tiles.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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