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Cientfico 2

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ARTCULOS
CIENTFICOS

Seguimiento del edema


macular qustico posterior
a ciruga del cristalino mediante OCT
Nuria Garzn, OC n 10.332; Victoriano Elipe, oftalmlogo*; Jos Luis Bueno, oftalmlogo*

n este trabajo se muestra , mediante un caso clnico, la aparicin de un edema macular qustico posterior a una ciruga de cataratas. Se muestra el tratamiento al que se someti a la paciente y la evolucin que sigui por medio de
medidas realizadas con Tomografa de Coherencia Optica (OCT), un mtodo no invasivo que permite estudiar la
retina y seguir su evolucin sin que le resulte agresivo o molesto al paciente.

Palabras clave
Edema macular qutico, cistoide, IrvineGass, OCT.
Introduccin
El edema macular qustico (EMQ) es una
patologa retiniana, que se produce a nivel
macular, provocado por una acumulacin
de lquido entre la capa plexiforme externa y
la nuclear interna de la retina, a nivel foveolar principalmente. En el caso al que nos
vamos a referir el EMQ se produjo tras una
intervencin de cataratas.
Este tipo de edema lo describi por primera
vez Irvine, en 1853, como una complicacin
de la ciruga de cataratas. Ya en 1966 Gass
y Norton hicieron su descripcin angiogrfica por lo que tambin se conoce como Irvine-Gass.
Algunos de los factores que se postulan
como predisponentes son la inflamacin, la
traccin vtrea y la insuficiencia vascular
generalizada.
Entre los factores de riesgo que destacan a
la hora de provocar un EMQ estn la implantacin de una LIO en cmara anterior en
ojos sin cpsula posterior, que se produzca
una rotura de la cpsula posterior durante la
ciruga del cristalino, la prdida de vtreo
durante la intervencin o que el paciente
presente hipertensin arterial o diabetes
debido a los problemas vasculares que ocasionan estas patologas sistmicas.
En la exploracin con biomicroscopio se
pueden observar los siguientes signos:

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inyeccin ciliar, uveitis anterior y vitritis


leves, rotura de la hialoides anterior y a
veces deformacin pupilar.
En la exploracin del fondo de ojo se observa una prdida de la depresin foveal, el
engrosamiento de la retina debido al edema
y la existencia de areas qusticas o cistoides
en la retina neurosensorial.
Si se hace una angiografa fluorescenica
(AFG) se puede observar la acumulacin de
contraste en la plexiforme externa. La extravasacin del contraste hacia el rea parafoveal comienza en la fase arteriovenosa de la
AFG, siendo mucho ms evidentes en los
tiempos tardos. Los puntos de extravasacin adoptan un patrn en forma de flor. As
mismo es frecuente encontrar cierta prdida de contraste en el nervio ptico.
El EMQ puede resolverse de forma espontnea en un 50-75% de los casos en los
seis primeros meses de evolucin. El tratamiento principal del EMQ debe dirigirse a
inhibir la sntesis de mediadores inflamatorios, eliminar el exceso de lquido en la retina y eliminar las posible tracciones mecnicas que puedan alterar la retina. Los
principales tratamientos a seguir son:
- Fotocoagulacin con lser argn en algunos casos de vasculopatas
- Antiinflamatorios no esteroideos tpicos
para bloquear la sntesis de prostaglandinas a partir del cido araquidnico por
medio de la inhibicin de la ciclooxigenasa.
- Tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmica localizada en el

Gaceta Optica

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epitelio pigmentario, clulas de Mller y


conos para producir un aumento del flujo
de cloruro de sodio a travs del epitelio
pigmentario.
- Corticoides, por va sistmica o inyectados
por va subtenoniana posterior, por va
periocular a nivel transeptal inferior o por va
intraocular. Los corticoesteroides son
antiinflamatorios potentes que son utilizados en numerosas patologas oculares que
provocan inflamacin. Como ocurre en el
resto de los tejidos su accin sobre los tejidos inflamados del ojo no es especfica por
lo que slo se trata de una terapia sintomtica y paliativa. Los efectos que provocan
los corticoides a nivel retiniano son:

Topografa:

Figura 1.

Reduccin del consumo de oxgeno e


incremento el contenido de glucgeno.
Reduccin de la actividad del piruvato
y succinildeshidrogenasa.
Vasoconstriccin y reduccin de la
presin capilar en los vasos retinianos,
manifestndose ms en los capilares
prximos a la fvea.
Caso Clnico

Mujer, 48 aos. Acude a nuestra consulta


refiriendo visin borrosa en OI desde hace
1 ao. Como antecedentes personales presenta una talasemia minor, la tensin arterial
alta aunque controlada con medicacin y ha
sido intervenida de tiroides hace 10 aos.
1 Revisin
Refraccin:
Su gafa: 1.75 esf
Rx: 5.00esf 0.575cil a 80

AV 0.15.
AV 0.3d.

Figura 2.

Ciruga cataratas
Se realiza una facoemulsificacin en OI.
Se realiza una incisin a 80 de 2.8mm
para compensar el astigmatismo topogrfico de cara anterior que presenta la
paciente. Se implanta una LIO difractiva
TECNIS Multifocal de AMO, de potencia
+17.00 Dp. La ciruga se concluye sin incidencias. El tratamiento posquirrgico que
se prescribe es Tobradex colirio (una gota
cada dos horas) ya que se trata de una
asociacin de un antiinflatmaorio esteroideo (Dexametasona 1mg) y un antibitico
aminoglucsido (Tobramicina 3mg).
Revisin Da 1 post Ciruga

Biomicroscopia:
Huso de Krukenberg. Catarata nuclear++.
Fondo de Ojo:
Papila bien. Presenta un agujero en el ecuador a la I con lo que se ha de fotocoagular
con laser Argn.

La paciente no presenta ningn cuadro de dolor,


molestias,... y manifiesta estar muy contenta.
Av 0.9d sin compensacin
Biomicroscopa: Normal
Tratamiento: Tobradex cada 4 horas

15 das despus de la fotocoagulacin se


vuelve a revisar el fondo de ojo y se observa que el agujero est bien sellado con lo
que se procede das despus a la ciruga de
la catarata.

Gaceta Optica

Revisin Da 15 post Ciruga


Av 0.9 sin compensacin
Biomicroscopa: Normal

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ARTCULOS
CIENTFICOS

Tratamiento: Acular 5 das cuatro veces al


da, 5 das tres veces al da, 5 das dos
veces al da y 5 das una vez al da. El Acular es un antiinflamatorio no esteroideo y
analgsico que acta inhibiendo reversiblemente la sntesis de prostaglandinas en el
humor acuoso tras su administracin por va
oftlmica.

Biomicroscopa:
Similar visitas anteriores.
Fondo de ojo:
Posible edema macular qustico por lo que
se prescribe una OCT (tomografa de coherencia ptica) que confirma el diagnstico.

Revisin Da 30 post ciruga


Av 0.9 sin compensacin.
Av cerca Fila 1 sin compensacin.
Biomicroscopa normal.
Figura 4. El espesor retiniano, en la zona de la fvea, llega hasta las 532 micras cuando el
valor considerado dentro de la norma debe estar entre 130 y 210 aproximadamente.

Tratamiento: Alta quirrgica


Dos meses despus de hacer recibido el
alta quirrgica la paciente acude a la consulta de manera urgente. Presenta pinchazos en su OI y ha perdido AV.
Refraccin:
+0.50 esf 0.75 cil a 65 con

En la grfica se observan los valores que se


consideran dentro de la norma para un
paciente de la edad del nuestro (color verde).

AV 0.7d.

Biomicroscopa
Huso de Krukenberg y pseudofaquia correcta. Pequeo papiloma en prpado inferior.
Fondo de ojo
Desprendimienro posterior de vitreo. Mcula con aspecto normal. No presenta signo
de hendidura.
Tratamiento: Acular cada 8 horas durante
una semana
15 das despus de la ltima visita la paciente vuelve a acudir a nuestro centro. Refiere
que en los ltimos das ha perdido AV.
Refraccin:
AV espontnea 0.3d. No mejora con compensacin.

Figura 5.

Tratamiento:
Se decide tratar a la paciente con inyecciones perioculares de Trigon Depot 4mg
(Triancinolona), un corticoide con accin
antiinflamatoria e inmunosupresora ques
e inyecta en ese momento en consulta y
con Acular (antiinflamatorio no esteroi
deos), con una posologa de una gota
cada 8 horas.
Revisin Da 15 postratamiento

Figura 3. En la imagen se observa un incremento pronunciado del espesor retiniano, en especial a nivel macular donde ha desaparecido la depresin foveolar. Se observan las formaciones qusticas producidas por la acumulacin de
fluido intrarretiniano. Hay una mnima reflectividad en la zona de los espacios
qusticos y las paredes de las cavidades.

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Se mantienen todos los parmetros similares a la visita anterior.


En la imagen obtenida con la OCT se
observa el edema macular aunque los quistes apenas pueden apreciarse. El mayor

Gaceta Optica

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espesor retiniano ha pasado de las 545


micras a 515 micras.

deza visual y negando la existencia de sntomas.


Refraccin: +0.75 esf 0.75 cil a 65

AV: 1d

Biomicroscopio: Polo anterior sin alteraciones significativas.


Fondo de ojo: Normal.
Figura 6.

Revisin Da 30 post tratamiento


Refraccin: +0.50 esf 0.75 cil a 65

AV: 0.7

BiomIcroscopio: Igual a visitas anteriores.


Fondo de ojo: Se aprecia una clara mejora
en el edema macular. Se prescribe una
nueva inyeccin de Trign Depot de 4mg.
Revisin Da 60 post tratamiento

Figura 9.

En la OCT que se realiza a la paciente no se


observa ninguna alteracin retiniana. El espesor en la zona foveal es de 215 micras, lo que
se considera dentro de la normal.

La paciente manifiesta una clara mejora de


sus estado.
Refraccin: +0.75 esf 0.75 cil a 70 AV= 0.9-

Figura 7.

Se sigue observando un aumento del espesor


retiniano aunque mucho menos que en la primera OCT que se tom a la paciente. Ya se observa la depresin foveolar y los quistes tambin
han desaparecido. En la zona foveolar el espesor
retiniano ya es de 230 micras aproximadamente

Figura 10.

La paciente recibe el alta teraputica.


* Datos de los autores:

EL Dr. Victoriano Elipe y el Dr. Jose Luis Bueno, desarrollan su labor profesional en el Instituto de Oftalmologa Avanzada.

BIBLIOGRAFA
Figura 8.

Tratamiento: Nueva inyeccin periocular


de Trign Depot
Revisin Da 90 post tratamiento.
La paciente acude a la consulta manifestando una total recuperacin de su agu-

Gaceta Optica

1. Edema macular cistoideo. Dodds et al. Mo en lnea. Ao 15. Nmero 1. Mayo


2002.
2. Surez Baraza et al. Atlas Urgencias en Oftalmologa. Captulo 9: Maculopatas txicas.
3. Orts, A. Fundamentos de farmacologa ocular. 1995. [195-206], [207-228]
4. Kanski, J. Oftalmologa clnica. Mosby. 1995 [242-243], [322-324]
5. Brancatoa, R. Et al. Guide to optical Coherence Tomography interpretation. I.N.C.
[41-43]
6. Optical Coherence tomography: its clinical use for the diagnoses, pathogeneis and
management of macualr conditions. Broecker et al. Optometry. Vol 76. N2. Febrero
2005

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