Rolando

AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION
Red de Servicios de Salud Mcal. Cceres

Personas que atendemos personas
Bagazan 26 de Enero del 2015

OFICIO N 001-PSB-2015
SEOR
: LIC. ROBERTO CARLOS VARGAS RENGIFO

Director de la Red de Salud Mariscal Cceres
ASUNTO
: SOLICITO REEMBOLSO
ATENCION : COORDINADORA DEL SIS-RSMC

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------De mi especial consideracin:
Es grato dirigirme a Ud., para saludarle cordialmente y a la vez comunicarle
sobre la paciente: RIVERA BARDALES LEYLA LANDI, que fue referida el da 10 de
Diciembre del 2014 con los siguientes diagnsticos: Primigesta 40ss x ECO, Circular
de Cordon, Inicio de trabajo de parto al Hospital II-E Juanjui para manejo especializado
acompaado por el Obstetra Rolando Solano Vasquez
Se adjunta al presente dos blocks (un original y una copia) de los siguientes
documentos para su respectivo reembolso.
01. Planilla de Viticos
02. Informe Social
03. Formato de Atencin
04. Hoja de Referencia
05. Contrato de Afiliacin
06. Informe de Referencia de Coordinadora de SIS-HJ
07. Informe de Referencia de personal que acompaa
08. Memorndum de salida
09. Boletas de Pasaje y alimentacin
Sin otro particular me suscribo de Ud. no sin antes reiterarle las muestras de mi
especial consideracin y estima personal.
Atentamente,
PLANILLA DE VITICOS
AUTORIZADO POR
: Red de Salud Mariscal Cceres.
MOTIVO DE COMISIN
: Transferencia de Paciente Seguro Integral de Salud
NOMBRES DEL USUARIO
RIVERA BARDALES LEYLA LANDI
DIAGNSTICOS
PRIMIGESTA 40ss x ECO

CIRCULAR DE CORDON
INICIO DE TRABAJO DE PARTO
DESTINO
: HOSPITAL II E JUANJUI
PERSONAL QUE ACOMPAA

NOMBRES Y APELLIDOS
: ROLANDO SOLANO VASQUEZ
PROFES. Y COLEGIATURA
: OBSTETRA
DNI
: 42221693
DURACIN DE LA COMISIN
: 01 Da
FECHA DE SALIDA
FECHA DE RETORNO
10/12/2014
: 10 /12/2014
LIQUIDACIN
Pasaje
Alimentacion
TOTAL
40.00
20.00
60.00
INFORME SOCIAL N 001

I.- DATOS PERSONALES.
NOMBRES Y APELLIDOS: RIVERA BARDALES LEYLA LANDI
SIS: 300-02-65120738 ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE
OCUPACION: AMA DE CASA
G, INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA
LUGAR DE PROCEDENCIA: BAGAZAN

DOMICILIO: BAGAZAN
REFERENCIA: Paciente SIS
II. ANTECEDENTES.
Paciente acude al Puesto de Salud por presentar contracciones uterinas de regular intensidad
mas perdida de tapon mucosa desde las19 hrs,
DIAGNOSTICO SOCIAL:
Pobre
IV. SOLICITUD:
Copia de contrato de afiliacin

Copia de DNI
FECHA: Bagazan 10 de Diciembre del 2014
Ao de la Diversificacin productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

A
Tec Enf Rider R Shapiama

Responsable P.S Bagazan
DE
Obsta Rolando Solano Vasquez
ASUNTO
INFORME SOBRE COMISIN DE SERVICIO

REFERENCIA DE PACIENTE SIS.
FECHA
:
Bagazan 10 de Diciembre del 2014
************************************************************************************************************
En fecha 10/12/2014, se traslada a la ciudad de Juanjui a paciente
usuaria del SIS Rivera Bardales Leyla Landi con nmero de Afiliacin SIS 300-2-65120738 HC.
N 2521 con los siguientes diagnsticos:
Primigesta 40ss x Eco

Circular de Cordon
Inicio de Trabajo de Parto
Se parte a la ciudad de Juanjui, al promediar las 19:30 del da

10/12/2014, con va permeable Cloruro de Sodio al 9% en coordinacin con el Hospital II-E
Juanjui.
Se arriba al Hospital II-E Juanjui a las 21:10 Hrs. del da 10/12/2014,
siendo recibidos por el Medico Cirujano Hernan Perez Calderon , regresando a Bagazan a las
22:30 del dia
Es todo cuando tengo que informar a usted en honor a la verdad.
Atentamente;

A
Tec Enf Rider R Shepiama

DE
ASUNTO

FECHA
:
************************************************************************************************************
Tengo el agrado de dirigirme a usted para saludarle cordialmente y a la
vez ponerle en conocimiento, que el da 10/12/2014 ingresa la paciente, usuaria del SIS Rivera
Bardales Leyla Landi , de 17 aos de edad, con nmero de Afiliacin SIS 300-2-65120738, se
refiere para su atencin especializada con los siguientes diagnsticos:
PRIMIGESTA 40ss x ECO

CIRCULAR DE CORDON
A quien se refiere al Hospital II E Juanjui, acompaado por el Obsta

Rolando Solano Vasquez para atencin y evaluacin especializada.
Es todo cuando tengo que informar a usted en honor a la verdad
Atentamente;
MEMO MULT. 0
Direccin Regional de Salud San Martn.

RSS-MARISCAL CCERES
Hospital I Juanju
-D-PSP -MC-J/2015
DE
RESPONSABLE DEL P.S. BAGAZAN
OBSTA ROLANDO SOLANO VASQUEZ
ASUNTO
AUTORIZACIN DE VIAJE
FECHA
BAGAZAN 10 de DICIEMBRE del 2014
Por intermedio de la presente, se le autoriza viajar a la ciudad de Juanjui el da 10/12/2014, derivando

paciente de nombre RIVERA BARDALES LEYLA LANDI de 17 aos de edad, con Dx PRIMIGESTA 40
ss x ECO, CIRCULAR DE CORDON. INICIO DE TRABAJO DE PARTO al Hospital II-E JUANJUI.
Atentamente
MEMO MULT. 0

RSS-MARISCAL CCERES
Hospital I Juanju
-D-PSP -MC-J/2015
DE
ASUNTO
FECHA

paciente de nombre Rivera Bardales Leyla Landi de 17 aos de edad, con Dx Primigesta 40ss ECO,
Circular de Cordon, Inicio de Trabajo de Parto al Hospital II-E JUANJUI.
Atentamente


SEOR

ASUNTO

sobre la paciente:PEREZ BERRIOS NOELIA, que fue referida el da 17 de Diciembre
del 2014 con los siguientes diagnsticos: Tercigesta de 39 ss x FUR Cesareada
anterior 2 veces, al Hospital II-E Juanjui para manejo especializado acompaado por
el Obstetra Rolando Solano Vasquez
02. Informe Social
Atentamente,
PLANILLA DE VITICOS
AUTORIZADO POR
MOTIVO DE COMISIN
NOMBRES DEL USUARIO
PEREZ BERRIOS NOELIA
DIAGNSTICOS
TERCIGESTA 39 SS X FUR
CESAREADA ANTERIOR 2 VECES
DESTINO

NOMBRES Y APELLIDOS
: OBSTETRA
DNI
: 42221693
: 01 Da
FECHA DE SALIDA
FECHA DE RETORNO
17/12/2014
: 17 /12/2014
LIQUIDACIN
Pasaje
Alimentacion
TOTAL
40.00
20.00
60.00

NOMBRES Y APELLIDOS: PEREZ BERRIOS NOELIA

DOMICILIO: BAGAZAN
II. ANTECEDENTES.
mas perdida de tapon mucosa desde las 8:30 a.m hrs,
DIAGNOSTICO SOCIAL:
Pobre
IV. SOLICITUD:

Copia de DNI

A

DE
ASUNTO

FECHA
:
************************************************************************************************************
usuaria del SIS PEREZ BERRIOS NOELIA con nmero de Afiliacin SIS 300-2-48452238 HC.
Tercigesta de 39ss x FUR

Cesareada anterior 2 vece
Inicio de Trabajo de Parto
Se parte a la ciudad de Juanjui, al promediar las 16:00 Horas del da

Juanjui.
siendo recibidos por el Medico Cirujano Edgar Lin Ramirez Esteban , regresando a Bagazan a
las 19:30 PM del dia17/12/2014.
Atentamente;

A

DE
ASUNTO

FECHA
:
************************************************************************************************************
vez ponerle en conocimiento, que el da 17/12/2014 ingresa la paciente, usuaria del SIS
PEREZ BERRIOS NOELIA , de 21 aos de edad, con nmero de Afiliacin SIS 300-248452238, se refiere para su atencin especializada con los siguientes diagnsticos:
TERCIGESTA DE 39ss x FUR

CESAREADA ANTERIOR 2 VECES

Atentamente;
MEMO MULT. 0

RSS-MARISCAL CCERES
Hospital I Juanju
-D-PSP -MC-J/2015
DE
ASUNTO
FECHA

paciente de nombre PEREZ BERRIOS NOELIA DE 21 aos de edad, con Dx TERCIGESTA DE 39 ss
x FUR, CESAREADA ANTERIOR 2 VECES. INICIO DE TRABAJO DE PARTO al Hospital II-E
JUANJUI.
Atentamente
MEMO MULT. 0

RSS-MARISCAL CCERES
Hospital I Juanju
-D-PSP -MC-J/2015
DE
ASUNTO
FECHA
Bagazan 17de Diciembre del 2014

paciente de nombre PEREZ BERRIOS NOELIA de 21 aos de edad, con Dx TERCIGESTA DE 39ss X
FUR, CESAREADA ANTERIRO 2 VECES, Inicio de Trabajo de Parto al Hospital II-E JUANJUI.
Atentamente

Bagazan 26 de Enero 2015

SEOR

ASUNTO

sobre la paciente: MIXAN GUERRERO NIVIA, que fue referida el da 30 de Diciembre
del 2014 con los siguientes diagnsticos: PUERPERA INMEDIATA DE PARTO
DOMICILIARIO, RECIEN NACIDO VIVO PREMATURO al Hospital II-E Juanjui para
manejo especializado acompaado por el Obstetra Rolando Solano Vasquez
02. Informe Social
Atentamente,
PLANILLA DE VITICOS
AUTORIZADO POR
MOTIVO DE COMISIN
NOMBRES DEL USUARIO
MIXAN GUERRERO NIVIA
DIAGNSTICOS
PUERPERA
INMEDIATA
DE
DOMICILIARIO
RECIEN NACIDO VIVO PREMATURO
DESTINO

NOMBRES Y APELLIDOS
: OBSTETRA
DNI
: 42221693
: 01 Da
FECHA DE SALIDA
FECHA DE RETORNO
30/12/2014
: 30 /12/2014
LIQUIDACIN
Pasaje
Alimentacion
TOTAL
40.00
20.00
60.00
PARTO

NOMBRES Y APELLIDOS: MIXAN GUERRERO NIVIA
LUGAR DE PROCEDENCIA: JUANJUI

DOMICILIO: JUANJUI
II. ANTECEDENTES.
mas perdida de tapon mucosa desde las7:00 A.M hrs,
DIAGNOSTICO SOCIAL:
Pobre
IV. SOLICITUD:

Copia de DNI

A

DE
ASUNTO

FECHA
:
************************************************************************************************************
usuaria del SIS MIXAN GUERRERO NIVIA con nmero de Afiliacin SIS 300-2-77652130 HC.
Puerpera inmediata de parto domiciliario

Recien nacido vivo prematuro

Juanjui.
siendo recibidos por el Medico Cirujano Pedro Luis Aguilar Campos , regresando a Bagazan a
las 15:30 del dia 30/12/2014.
Atentamente;

A

DE
ASUNTO

FECHA
:
************************************************************************************************************
vez ponerle en conocimiento, que el da 30/12/2014 ingresa la paciente, usuaria del SIS MIXAN
GUERRERO NIVIA , de 15 aos de edad, con nmero de Afiliacin SIS 300-2-77652130, se
PUERPERA INMEDIATA DE PARTO DOMICILIARIO

RECIEN NACIDO VIVO PREMATURO

Atentamente;
MEMO MULT. 0

RSS-MARISCAL CCERES
Hospital I Juanju
-D-PSP -MC-J/2015
DE
ASUNTO
FECHA

paciente de nombre MIXAN GUERRERO NIVIAI de 15 aos de edad, con Dx PUERPERA
INMEDIATA DE PARTO DOMICILIARIO, RECIEN NACIDO VIVO PREMATURO al Hospital II-E
JUANJUI.
Atentamente
MEMO MULT. 0

RSS-MARISCAL CCERES
Hospital I Juanju
-D-PSP -MC-J/2015
DE
ASUNTO
FECHA

paciente de nombre MIXAN GUERRERO NIVIA de 15 aos de edad, con DX. PUERPERA INMEDIATA
DE PARTO DOMICILIARIO, RECIEN NACIDO VIVO PREMATURO al Hospital II-E JUANJUI.
Atentamente

Bagazan 26 de Enero 2015

SEOR

ASUNTO

sobre la paciente: TARRILLO TANTALEAN DORLIZA, que fue referida el da 09 de
Enero del 2015 con los siguientes diagnsticos: Tercigesta 34ss x FUR y 36 ss x
ECO,Ruptura prematura de membranas, al Hospital II-E Juanjui para manejo
especializado acompaado por el Obstetra Rolando Solano Vasquez
02. Informe Social
Atentamente,
PLANILLA DE VITICOS
AUTORIZADO POR
MOTIVO DE COMISIN
NOMBRES DEL USUARIO
TARRILLO TANTALEAN DORLIZA
DIAGNSTICOS
TERCIGESTA DE 34 SS X FUR Y 36SS X ECO

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DESTINO

NOMBRES Y APELLIDOS
: OBSTETRA
DNI
: 42221693
: 01 Da
FECHA DE SALIDA
FECHA DE RETORNO
09/01/2015
: 09 /01/2015
LIQUIDACIN
Pasaje
Alimentacion
TOTAL
40.00
20.00
60.00

NOMBRES Y APELLIDOS: TARRILLO TANTALEAN DORLIZA

DOMICILIO: BAGAZAN
II. ANTECEDENTES.
Paciente acude al Puesto de Salud por presentar PERDIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO COLOR
CLARO EN REGULAR CANTIDAD A LAS 17:30 PM HORAS ,PERCIBE MOVIMIENTOS
FETALES ACTIVOS.
DIAGNOSTICO SOCIAL:
Pobre
IV. SOLICITUD:

Copia de DNI
FECHA: Bagazan 09 de Enero del 2015

A

DE
ASUNTO

FECHA
:
************************************************************************************************************
usuaria del SIS TARRILLO TANTALEAN DORLIZA con nmero de Afiliacin SIS 300-247631823 HC. N 2540 con los siguientes diagnsticos:
Tercigesta de 34 ss x Fur y 36 ss x ECO

Ruptura prematura de membranas

Juanjui.
siendo recibidos por el Medico Cirujano Gisell Soto Reategui , regresando a Bagazan a las
21:30 del dia 09/01/2015.
Atentamente;

A

DE
ASUNTO

FECHA
:
************************************************************************************************************
vez ponerle en conocimiento, que el da 09/01/2015 ingresa la paciente, usuaria del SIS Tarrillo
Tantalean Dorliza , de 31 aos de edad, con nmero de Afiliacin SIS 300-2-47631823, se
Tercigesta de 34ss X FUR Y 36 ss x ECO

Ruptura prematura de membranas

Atentamente;
MEMO MULT. 0

RSS-MARISCAL CCERES
Hospital I Juanju
-D-PSP -MC-J/2015
DE
ASUNTO
FECHA
BAGAZAN 09 de ENERO del 2015

paciente de nombre TARRILLO TANTALEAN DORLIZA de 31 aos de edad, con DX TERCIGESTA DE
24 SS X FUR Y 36SS X ECO, RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS al Hospital II-E JUANJUI.
Atentamente
MEMO MULT. 0

RSS-MARISCAL CCERES
Hospital I Juanju
-D-PSP -MC-J/2015
DE
ASUNTO
FECHA
Bagazan 09 de ENERO del 2015

paciente de nombre Tarrillo Tantalean Dorliza de 31 aos de edad, con Dx Tercigesta de 34 ss x FUR
y 36 ss x ECO, Ruptura prematura de membranas, al Hospital II-E JUANJUI.
Atentamente

Rolando

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AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

Red de Servicios de Salud Mcal. Cceres

Bagazan 26 de Enero del 2015

: LIC. ROBERTO CARLOS VARGAS RENGIFO

ATENCION : COORDINADORA DEL SIS-RSMC

: Red de Salud Mariscal Cceres.

: Transferencia de Paciente Seguro Integral de Salud

NOMBRES DEL USUARIO

RIVERA BARDALES LEYLA LANDI

PRIMIGESTA 40ss x ECO

PERSONAL QUE ACOMPAA

: ROLANDO SOLANO VASQUEZ

INFORME SOCIAL N 001

G, INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA

LUGAR DE PROCEDENCIA: BAGAZAN

Copia de contrato de afiliacin

FECHA: Bagazan 10 de Diciembre del 2014

Ao de la Diversificacin productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Tec Enf Rider R Shapiama

Obsta Rolando Solano Vasquez

INFORME SOBRE COMISIN DE SERVICIO

Primigesta 40ss x Eco

Se parte a la ciudad de Juanjui, al promediar las 19:30 del da

Es todo cuando tengo que informar a usted en honor a la verdad.

Tec Enf Rider R Shepiama

Obsta Rolando Solano Vasquez

INFORME SOBRE COMISIN DE SERVICIO

PRIMIGESTA 40ss x ECO

A quien se refiere al Hospital II E Juanjui, acompaado por el Obsta

Es todo cuando tengo que informar a usted en honor a la verdad

AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

Direccin Regional de Salud San Martn.

RESPONSABLE DEL P.S. BAGAZAN

OBSTA ROLANDO SOLANO VASQUEZ

BAGAZAN 10 de DICIEMBRE del 2014

Por intermedio de la presente, se le autoriza viajar a la ciudad de Juanjui el da 10/12/2014, derivando

AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

Direccin Regional de Salud San Martn.

RESPONSABLE DEL P.S. BAGAZAN

OBSTA ROLANDO SOLANO VASQUEZ

Bagazan 10 de Diciembre del 2014

Por intermedio de la presente, se le autoriza viajar a la ciudad de Juanjui el da 10/12/2014, derivando

AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

Red de Servicios de Salud Mcal. Cceres

Bagazan 26 de Enero del 2015

: LIC. ROBERTO CARLOS VARGAS RENGIFO

ATENCION : COORDINADORA DEL SIS-RSMC

: Red de Salud Mariscal Cceres.

: Transferencia de Paciente Seguro Integral de Salud

NOMBRES DEL USUARIO

PEREZ BERRIOS NOELIA

PERSONAL QUE ACOMPAA

: ROLANDO SOLANO VASQUEZ

INFORME SOCIAL N 002

G, INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA

LUGAR DE PROCEDENCIA: BAGAZAN

Copia de contrato de afiliacin

FECHA: Bagazan 17 de Diciembre del 2014

Ao de la Diversificacin productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Tec Enf Rider R Shapiama

Obsta Rolando Solano Vasquez

INFORME SOBRE COMISIN DE SERVICIO

Tercigesta de 39ss x FUR

Se parte a la ciudad de Juanjui, al promediar las 16:00 Horas del da