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1.

OLF

Mucosa olfatoria

2. OFT

Retina

3. MOC

Nucleo + EW.
(mesencefalo
rostral)

Mesencefalo
(cara ant.)

Hen
esfe

4. PAT

Nucleo nivel
TCInf

Mesencefalo
(cara post.)

Hen
esfe

6. MOE

Nucleo protub.
(rodeado rodilla
facial)

Surco bulboprotuberenci
al

Hen
esfe

5. TRIG

S:Nuc.
mesencefalico
(propioc),
principal (epicr),
trigemino-esp
(termoalg)
M: protuberancia

Protuberanci I: he
a (Gl.Gasser) esfe
II: a
III: A

Ag.o

7. FAC

M:protuberancia
W:Gl.geniculado

Protuberancia
(cerca ang.PC)

8. V-C

Nuc.Cocleares (piso
VI)+Nuc.vest

Surco bulboprotuberencial

9. GF

Gl.sup (ASG)
Gl.inf (AVG)
Nuc.salival inf (EVG)
Nuc.ambiguo (EVE)

Bulbo

10.VAGO Gl.sup (ASG)


Gl.inf (AVG, AVE)
Nuc.motor dorsal
(EVG)
Nuc.ambiguo (EVE)
11.ESP

Nuc.ambiguo (EVE)
Cel.asta anterior 1ras
5C (ESG)

12.HG

Nuc. Hipogloso (ESG)

Cara lat. bulbo

Bulbo (entre
piramide y
oliva inferior)

ACV. Tx
AGUDO(>3hs/4,5hs):TROMBOLITICO

CRITERIOS
INCLUSION (5)

Dx ACV Isq

TC o sutil

<3hs

Deficit
mensurable

ACO:RIN<1,7
Heparin:KPTT

EXCLUSION
3m - HSA, TEC, ACV, IAM
21d - Infeccin, drogas, OH,
Hemorr intestinal /urinaria
12d Qx mayor
7d PL, P.arterial
Hemorragia activa
Fractura
Plaquetas <100mil
Glucemia <50 o >400
TAS >185 o TAD >110.

SI NO CUMPLE CRITERIOS: AAS

Tx ACV.
- Sosten (unidad de stroke)
O2 (NO si sat )
PHP (NO glucosada)
Tx Hiperglu (>150)
TA (>220-110, D otro OB, descomp.enf.cardiaca)

- Px2ria: antiagregantes
plaquetarios (AAS 100500mg/d)

COMA - EVALUACION
1. CONCIENCIA: Glasgow
2. OCULOMOTORA
- INTRINSECA (miosis / midriasis)
- EXTRINSECA: posicion 1ria, mov.
Involuntarios espontaneos, reflejos
oculomotores.

3. PATRON RESPIRATORIO
4. MOTOR

COMA EVALUACION
1. CONCIENCIA: GLASGOW
MOTOR

VERBAL

OCULAR

Obedece

Orientado

Espontan
ea

Localiza
dolor

Confuso

A la voz

Retira

Incongrue
nte

Al dolor

Flexion
anormal

Incompre
nsible

NO

Extension

NO

NO

COMA EVALUACION
2. RESPUESTA OCULAR
INTRINSECA : PUPILAR
MIDRIASIS
(Struc y simpato)

MIOSIS Reactiva
(exc.barbit/opioide)

EXTRINSECA
1. Posicion 1ria
Desviacion
Mirada
Reposo
conjugada desconjugada
2. Mov.espontaneos
Vagabundeo
Dipping

Bobbing

3. Reflejos oculomotores
Oculocefalico

Vestibuloocular

COMA EVALUACION
3. PATRON RESPIRATORIO
Cheyne-Stockes
Apnea Profundidad
creciente decreciente h/apnea
Hipoperf. Centro respiratorio
(alt.cardiopulmonar, dao bihemisferico)

Resp.Neurogena central
Hiperventilacion rapida y profunda sostenida
s/causa q/justifique, PO2 normal y CO2 bajo
Lesion pontina

Resp. Apneustica
Inspira espira apnea Lesion pontina

Resp. en Bloques
Rapida normal

Lesion pontina

Resp. Ataxica [Biot]


Erratica

Bulbo (centro resp.)

COMA EVALUACION
4. RESPUESTA MOTORA
Postura espontanea
Decorticado

Decerebrado

Movimientos anormales invol.


Crisis convulsiva focal
Mioclonias (metabolicas, hipoxia-isq)
Crisis cerebelosa: 4MM ext + opistotonos.
(E: Hernia de amigdalas)

Respuesta al dolor
Pares craneales
Fotomotor/Consensual (II y III)
Corneano (V y VII: pontino)
Maseterino vivo (V-V:
hiperactivo en metabolicas/Cx-bulbar difusa)
Nauseoso/Tusigeno (X-IX y X)

COMA
Estado TRANSITORIO de ausencia
de conciencia y falta de respuesta a
estimulos.

E.Vegetativo
Despierto s/conciencia, c/ciclos de
sueo y fx vegetativa conservada.
Persistente (>1m)

Permanente (>3m)
>12m en trauma

E.minima conciencia
Algun signo de minima conciencia
(alguna comunicacin).

Sme. Enclaustramiento
Consciente s/respuesta motora
(deseferentado) excepto mov.vertical
de ojos (VI par).
E: lesion via motora en pie
protuberancia: trombosis basilar,
mielinolisis central pontina!

Metabolica
- Difusa
Estructural
- Focal

ANISOCORIA

Desviacion mirada conjugada


(reposo)

IMAGENES EN
CEFALEAS
1. Examen Neurolgico
Anormal.
2. Hemicranea que no
cambia de lado.
3. Estrechamiento de
campo de conciencia.
4. Exacervacin con
Valsalva.
5. Comienzo reciente en
adulto.
7. Rapida progresin.

DEMENCIAS
CORTICAL
1. MEMORIA episodica
Afasia, Apraxia, Agnosia
Alt. Psiquiatricas
SUBCORTICAL
Lentificacion marcada ideacion
Alt. Postural y movimiento

CORTICAL
ALZHEIMER
PICK
40-60a. Alt.personalidad Lenguaje
memoria+visuoesp sme.akineto-rigido

SUBCORTICAL
HAKIM-ADAMS
Incontinencia urin. + alt.marcha + memoria

ENF. BINSWANGER
Aterosclerotica. Signos de foco.

MIXTA
VASCULAR
Antecedente ACV + riesgo vascular
Neurologico anormal: FOCO

LEWY
Extrapiramidalismo + mioclonias + psicosis

VASCULITIS
Subaguda c/foco motor y alt.psiq + VSG

ALZHEIMER
- Alt. Cognitiva: MEMORIA,
disejecucion, lenguaje,
visuoespacial, praxia, gnosia.
- Alt. No Cognitiva: agresividad,
Delirio de abandono, psicosis.

- Neurologico (poco):
Extrapiramidalismo, Alt.cerebelosa,
temblor.

TC EN DEMENCIAS
ALZHEIMER
Atrofia Cx
Ensancha subaracnoides
Y ventriculos.

HAKIM-ADAMS
Aumento ventricular
Edema periependimario
S/ATROFIA CX

Enf. Binswanger
Rarefaccin sust. blanca

Vascular
Dao focal

MIOPATIAS
ALGORITMO
+Hereditarias: PATRON!
EF: PROXIMAL (+frec) / distal
EC
- Lab: CPK (pre EMG)
>10.000 crisis en metabolopatias
inflamatorias (polimiositis)
>1000 Deb.de cinturas, AR,
Miopatias distales por cuerpos de inc
>300 FSH, distrof.miotonicas, mitocon.

- BIOPSIA. Aguda: el +c
- Test de Isquemia (mide
Lactato reposo, 1,2,4,6 y 10
Min post-ejercicio: normal
Aumenta x3, anormal menos.

- EMG

MIOPATIAS
EXCITABILIDAD MUSC.
Miotonias.
Paralisis peridicas.

METABOLISMO ENERG.
Uso de sustratos.
Cadena respiratoria.
ALT.ARQ.MIOFIBRILAR:DISTROFIAS
Duchenne, Becker.
INFLAMATORIAS
Dermatomiositis. Polimiositis.
Polimiositis c/cuerpos de incl.
INFECCIOSAS
Triquinosis

TOXICAS
OH, hipolipemiantes, UTI.

ENDOCRINAS
Glucocorticoides, Iadrenal, tirotox/hipot.

Enf. de Steiner (AD)


Debilidad distal + Miotonia + Alt.Cardio

C.Inclusion
Debilidad distal MMSS, proximal MMII

Dermatomiositis
Rash cutaneo. Calcificaciones uas.

Polimiositis

Debilidad proximal (cinturas) + CPK +


s/antec.fliar.

Duchenne Becker (lig.al X)


Florida 2-3a (8-9a Becker).
Seudohipertrofia gemelar
(reemplazo graso)
Atrofia proximal.

Pompe

CPK mil-10mil
Test molecular
CORTICOIDE
Prolonga t h/
Silla de ruedas

MIOPATIAS - Tx
SINTOMATICO
1. Rehabilitacion motora (retrasa
progresin)
2. Control cardio (Eco+ECG) y respi
(espiro) c/especialista.
3. MIOTONIA: mejora c/
carbamazepina y fenitoina.

ESPECIFICO
EC (pocas)
- INFLAMATORIAS
(polimiositis y dermatomiositis)

AGUDO! BIOPSIAR!: Corticoides, IS.

- Duchenne: corticoides
- Pompe: reemplazo ez iv.

NEUROPATIAS (SNP)
MONONEUROPATIAS
No Compresiva.
- DBT
- Vasculitis
- Lepra
- Neoplasia

Compresiva
- Tunel carpiano
- Neurodoscitis
- Ciatico

MONON.MULTIPLES
(asimetrica)

Desmielinizante
xBloqueo:Multif.Motora

Axonal (+frec):
VASCULITIS

POLINEUROPATIAS (+frec)
(simetrica, distal, +cronica)

Sensitiva

Motora

Mixta (+frec)

- Desmielinizante
(latencia vel.conduccion)

+Hereditarias: CMT
- Axonal (+frec)
(altera amplitud)

+Cronicas: DBT, OH.

NEUROPATIAS - EC
Laboratorio
Hemograma completo, curva tolerancia a
Glucosa (DBT: intol.sola puede causar
Neuropatia), Fx renal, VSG, B12,
colagenograma, proteinograma
inmunoelectroforetico (gammapatias: MM).

PL
En sospecha GB (agudo-sub, distal a prox)

Biopsia

Solo en 3 sospechas:
1. Vasculitis (mononeurop.multiple subag!)
2. Amiloidosis
3. Sarcoidosis.

EMG

Siempre pedir BILATERAL comparativo.


- Vel.de conduccin: amplitud (sumatoria
de todos los axones estimulados, alt. en
AXONAL), latencia (prox y distal, alt. en
MIELINICA), vel.conduccion (alt en
MIELINICA).

MONONEUROPATIAS
COMPRESIVAS
- Tunel Carpiano
- Neurodoscitis
- Ciatico Tibial posterior: gemelos
Peroneo ext: dorsiflexion, aduc.

NO COMPRESIVAS
- DBT

- Lepra

- Vasculitis

- Neoplasia

MONONEUROPATIAS
MULTIPLES (asimetrica)
AXONAL (+frec)
VASCULITIS: subaguda(!)

DESMIELINIZANTE
Por Bloqueo: Motora Multifocal (rara)
Alt. motora
Ac. anti
Tx: Inmunogb
c/sensibilidad
GM1
ciclofosfamida
conservada
EMG: Seudodisminucion x amplitud
C/proximal alterado y distal normal

POLINEUROPATIAS
MIXTA (+FREC)
- AXONAL (+FREC)
- DBT (+frec): hipoestesia/pinchazo en bota
y guante. Puede dar cualquier cosa.
No mejora c/Tx pero no progresa.
- OH: sensitivomotora. Dolor urente,
Parestesias + debilidad distal +
alt. autonomica + alt. SNC (Wernicke-Kor).

Tx: suspender OH mejora dolor.


- Del paciente critico (>1S en UTI): post-

Infeccion, sepsis... dificil destetar. Por


Debilidad muscular proximal.
Tx: rehabilitacin (kinesio temprana).

- DESMIELINIZANTE
- Charcot-Marie-Tooth (+frec):
Tipo 1A (+frec): AD = en toda la linea fliar.
Asociado a alt.Ortopedicas (pie cavo).
Tipo II (axonal, rara).
Tipo III (AR, mas severa. Dejerine-Sottas)

PARKINSONSint.Cardinales
1. TEMBLOR (1er sint.motor).
De reposo, cede al moverse.
Siempre mantiene asimetria.
Inicia +frec. en 1er dedo, MMSS.
No afecta cabeza (si maxilar, lengua).

2. RIGIDEZ
Aumento tono musc. c/resist a la
movilizacion pasiva.
Maniobra de Fromment (sensibiliza)
Levantar y bajar el otro MM rueda dent.

3. BRADICINESIA
Lentitud de iniciacin de mov.voluntarios.

4.INESTABIL. POSTURAL
Lentitud de iniciacin de mov.voluntarios.

PARKINSON Otros signos


Signos menores
Hipomimia. Hipofona (volumen).
Disartria. Sialorrea.
Cifosis y escoliosis.
Bloqueos motores [freezing]

Mov. oculomotores
Alt.convergencia y mirada vertical.
Elevador del parpado inhibido.

Sintomas no motores
INICIARIAN CON ELLOS:
Alt. olfatorias, constipacin, depresin.
Disautonoma (leve, en avanzados).
Alt. REM (no hacen atona durante el sueo).

PARKINSONISMOS
PLUS (mala respuesta LDopa)
1. ATROFIA MULTISISTEMICA
2. PARALISIS SUPRANUCLEAR
PROGRESIVA
3. DEGENERACION
CORTICOBASAL GANGLIONAR
4. Enf. por CUERPOS DE LEWY

HEREDODEGENERATIVAS
- ENF. DE WILSON

PARKINSONISMOS 2RIOS
Farmacologico: neurolepticos,
Metoclopramida, bloq.Ca p/Px jaqueca.
Toxicos: CO, CN, metano, etano, Mg, Hg.
Vascular: multiples infartos lacunares.
Hakim-Adams (hidrocef.normotensiva):
alt.marcha + cognitiva + Incont. urinaria.
Infeccioso: post-encefalitis, SIDA, JC,
Cisticercosis, Priones.
Tumores profundos.
Trauma.

PARKINSONISMO PLUS
(mala respuesta L-Dopa)
ATROFIA MULTISISTEMICA
Sme. Parkinsoniano s/temblor
-Disfagia y disartria inicial.
-Distona cuello(antecollis)+columna sm.Pisa
Signos cerebelosos
Severa DISAUTONOMIA.

PARALISIS SUPRAN.PROGRESIVA
INESTABILIDAD POSTURAL grave inicial.
Deterioro cognitivo frontal.
Paralisis supranuclear de mirada
(no puede mirar hacia abajo)

DEGEN.CORTICOB.GANGLIONAR
Sme. AKINETO-RIGIDO s/temblor
c/DISTONIA focal de un MM (como ACV)
Alt. Cx: SME. DE LA MANO EXTRAA

Enf. por CUERPOS DE LEWY


ALUCINACIONES VISUALES al inicio.
+ Parkinsonismo

CRITERIOS CLINICOS
SME. PARKINSONIANO
A. BRADICINESIA
B. 1 de: 1. RIGIDEZ MUSCULAR,
2. TEMBLOR de reposo,
3. INESTABILIDAD POSTURAL

CRITERIOS DE EXCLUSION
- Antecedente ACV repetidos o trauma
repetido o progresion escalonada.
- Paralisis supranuclear de la mirada
- Signos cerebelosos.
- Compromiso autonmico precoz.

CRITERIOS QUE APOYAN EL DX


Comienzo unilateral.
Asimetria persistente.
Temblor de reposo.
Cuadro progresivo.
Respuesta excelente a L-Dopa / >5a
Curso clinico de 10a o mas.

EPILEPSIAS
Geneticas (glutamato/GABA) + ACV + trauma +
infeccin + tumor: astrocito cicatriz produce
glutamato.

GENERALIZADAS
(toda la Cx, sin prodromo)

- Grand Mal
- Epilepsia juvenil mioclonica
- Petit mal
- Sme. Lennox-Gastault
- Sme. West

FOCALES [PARCIALES]
(70% lbulo temporal)

- SIMPLES (s/perdida conciencia)


- Benigna de la niez c/puntas
centrotemporales [Rolandica]

- COMPLEJA (definida por amnesia)


- Lob.temporal mesial c/atrofia hipocampica
Las de la infancia (no neonato) pueden remitir en
adolescencia.
Hipocampica no responde a Tx medico = Qx.

EPILEPSIAS
GENERALIZADAS
GRAND MAL (adultos)
TONICO CLONICA GENERALIZADA
1ro TON (seg) 2do CLON (2min)
post-critico simil coma por min.

EPILEPSIA JUVENIL MIOCLONICA


(adolescencia)

MIOCLONIAS tonico-clonicas,
1-2hs post-despertar o al anochecer.
EEG con luz intermitente.

PETIT MAL [AUSENCIAS TIPICAS]


(niAs)

Varias AUSENCIAS por dia (10-100)


+ AUTOMATISMOS (parpadeos, chupeteos)

Sme. Lennox-Gastault

(2-3a)

AUSENCIA / ATONIA
+ Mioclona propulsiva
+ Tonico-clonica.

Sme. West (1-5m, siempre <1a)


FLEXION cabeza/torax, muslo/abdomen.
+ RETRASO mental y psicomotor.

EPILEPSIAS FOCALES
SIMPLES
- BENIGNA DE LA NIEZ CON PUNTAS
CENTROTEMPORALES [ROLANDICA]
(3-13a), MOTOR/SOMATOSENSITIVA en
CARA MMSS homolateral.
Mas durante el sueo.

SIMPLES
- LOB.TEMPORAL MESIAL C/ATROFIA
HIPOCAMPICA (nios-adolescentes).
Simple o compleja + alt.MEMORIA
RECIENTE + ALT.PSIQUIATRICAS.
EC: RM.
Tx: Qx (no responde a medicacin).