HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO

SERVICO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA

HEMORRAGIA
INTRAPOSPARTO
Patricia Geovanna Moreta
Supe
Dcimo B
Ambato Ecuador
2014 NDICE

RESUMEN
La hemorragia posparto es una complicacin obsttrica severa que produce casi un tercio de los fallecimientos
maternos, especialmente en los pases subdesarrollados. Existen mltiples complicaciones que pueden producir este
2

tipo de cuadro clnico. Sin embargo, la atona uterina, las alteraciones en el alumbramiento y los desgarros cervicales
y/o vaginales son indudablemente los de mayor prevalencia. Su tratamiento oportuno y el uso de medidas a tiempo y
efectivas son indispensables y fundamentales para evitar la muerte materna.
Conocer las poblaciones en riesgo y los factores desencadenantes resulta primordial, pues esta patologa es altamente
prevenible y debemos estar preparados para enfrentar este tipo de complicaciones.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage is a severe obstetrical complication that produces almost one third of maternal deaths,
especially in underdeveloped countries. Multiple complications can produce this type of clinical scenario.
Nevertheless uterine atony, placental birth alterations, and cervical and vaginal tears are doubtlessly those of greater
prevalence. Their opportune treatment and timely use of effective measures are indispensable and fundamental to
avoid maternal death.
To know about populations at risk and triggering factors is fundamental, because this pathology is highly
preventable and we must be prepared to face this type of complications

INTRODUCCIN
Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio establecidos por las Naciones Unidas en el ao 2000 es reducir la
mortalidad materna en tres cuartas partes para el ao 2015. Esto implica reducir significativamente las muertes
maternas relacionadas con hemorragia posparto (HPP) garantizando la implementacin de intervenciones de probada
eficacia y el acceso de las pacientes a servicios de atencin obsttrica seguros y de alta calidad brindados por
profesionales competentes (MSP).
La hemorragia posparto, en su mayora causada por atona uterina, es la causa ms frecuente de mortalidad materna
evitable en todo el mundo, y la segunda causa ms importante de muerte materna en Ecuador (MSP).
Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables para hemorragia posparto, en muchos casos
puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo histrico o clnico. Se recomienda por tanto que el manejo activo de
3

la tercera etapa del parto se realice en todas las mujeres y que los profesionales estn preparados para manejar una
hemorragia posparto en la atencin de cada parto (MSP).
Dado que la causa ms comn de la HPP es la imposibilidad del tero de contraerse adecuadamente (atona uterina),
un aspecto clave de la prevencin de la HPP es la terapia uterotnica. El agente ms utilizado es la oxitocina
inyectable, tambin se usa con frecuencia la ergometrina o anlogos, aunque est contraindicada para mujeres con
hipertensin arterial y enfermedad cardaca, tambin el misoprostol, un anlogo sinttico de la prostaglandina E1 con
propiedades uterotnicas, ha atrado considerablemente la atencin como una alternativa a la oxitocina para la
prevencin de la HPP en mbitos de recursos limitados. Se ha demostrado que misoprostol es efectivo, fcil de
administrar, de bajo costo, estable a temperatura ambiente y no presenta las dificultades logsticas asociadas con el
uso de la oxitocina (MSP).
Evitar la demora en el diagnstico y tratamiento tendr un impacto significativo sobre las secuelas y la posibilidad de
supervivencia (MSP).

MARCO TERICO
EPIDEMIOLOGA
La hemorragia posparto es una causa frecuente de mortalidad materna. De todas las muertes maternas que se
producen al ao en el mundo (aproximadamente 515.000 anuales), casi 24 a 30% de ellas es debido a la presencia de
esta grave complicacin y se calcula que a nivel global se produce una muerte materna cada 4 minutos, por esta
patologa. La Organizacin Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las muertes maternas se producen en
los pases en desarrollo y en los cuales la hemorragia posparto justamente es una complicacin severa que con
frecuencia produce la muerte materna, justamente en la mayora de casos por la deficiencia en los servicios de salud
(AbouZahr C, 2003).
Ms de la mitad de las muertes maternas ocurren dentro de las 24 horas posteriores al parto, siendo la causa ms
frecuente el sangrado excesivo. Cada ao se producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al
embarazo, y al menos 128.000 de estas mujeres se desangran y mueren (Dr. Abalos, Edgardo, et al. s.f).

Grfico 1. Causas de mortalidad materna en el mundo

Fuente: WHO, UNICEF, UNFPA, WB. Maternal mortality in 2005: estimated developed by WHO, UNICEF, UNFPA, WB. Geneva:

WHO 2007

A continuacin presentamos las causas de muerte materna a nivel de Amrica Latina, siendo las causas casi similares
a nivel mundial
Grfico 2. Causas de muerte materna en Amrica Latina

Se ha calculado que 60 % de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento y, de ellas, 50% se produce en
las primeras 24 horas de ocurrido este. Pero, el riesgo de la hemorragia es ms grave an si la madre tena patologas
asociadas a su condicin de salud materna, como la anemia y la malnutricin, patologas que frecuentemente
acompaan a las pacientes pobres y que lleva a la hemorragia posparto a tener una mayor severidad clnica. En el
siguiente grfico podemos observar las ocurrencias de muerte materna.
Grfico 3. Ocurrencias de muerte materna

Fuente: UNICEF, 2000

Grfico 4. Mortalidad materna en Amrica del Sur

Fuente: Informe Regional OPS. Nov. 2002

Como observamos nuestro pas tiene una alta mortalidad materna a nivel de Amrica del Sur conjuntamente con
Brasil, Colombia y Paraguay siendo superado por Per y Bolivia.
DEFINICIN
Se define a la hemorragia posparto como la prdida de sangre que supera los 500 mL en un parto vaginal y que
supera 1.000 mL en un parto por cesrea. Para fines clnicos, toda prdida de sangre con posibilidad de producir
hipovolemia e inestabilidad hemodinmica debe considerarse una HPP (GARCA, Cristbal. 2010. Elsevier.).
CLASIFICACIN
Segn el tiempo de presentacin

Hemorragia posparto primaria o inmediata: La HPP primaria o inmediata es aquella que se produce
dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente, el 70% de los casos de HPP
inmediata se producen debido a atona uterina. Se define como atona del tero a la incapacidad del tero de

contraerse adecuadamente despus del nacimiento del producto (MSP).

Hemorragia posparto secundaria o tarda: La HPP secundaria o tarda se produce entre las 24 horas y seis
semanas posparto. La mayora de los casos de HPP tarda se deben a la retencin de productos de la
concepcin, infeccin o ambas (MSP).
6

Dentro de este tipo de hemorragias podemos mencionar como causas las siguientes:
Tabla 1.causas de hemorragias tempranas y tardas
HEMORRAGIA TEMPRANA

HEMORRAGIA TARDA

Retencin de restos
placentarios
Endometritis
Subinvolucin uterina
Retorno anormal de la
menstruacin
Plipo placentario

Atona uterina
Retencin de placenta
Retencin de restos placentarios
Desgarros del canal del parto
Inversin uterina
CID

Fuente: Dra. Irma Teresa Callahui Ortiz. 2008. HEMORRAGIA POST PARTO Medico Gineco Obstetra. Instituto nacional Materno Perinatal. Maternidad de Lima

Segn el sitio de origen

Tabla 2. Clasificacin de las hemorragias segn el sitio de origen

UTERINAS

NO UTERINAS
Desgarro y hematomas del canal
del
parto,
incluyendo
la
episiotoma
Coagulopatas

Hipotona o atona uterina

Retencin placentaria o restos
Placentacin anormal (acretismo)
Inversin uterina
Traumatismo uterino (rotura
uterina, desgarro cervical)

Fuente: Dra. Irma Teresa Callahui Ortiz. 2008. HEMORRAGIA POST PARTO Medico Gineco Obstetra. Instituto nacional Materno Perinatal. Maternidad de Lima

EL VOLUMEN SANGUNEO EN LA MUJER GESTANTE

Aproximadamente en la octava semana de gestacin, en forma fisiolgica se presenta una condicin indispensable
para que el curso del embarazo llegue a feliz trmino. Esta condicin se caracteriza por la expansin del volumen
plasmtico, debido al aumento de la produccin de xido ntrico, estimulado inicialmente por el aumento en la
produccin estrognica. Esta produccin aumentada de xido ntrico conlleva vasodilatacin perifrica, produciendo
la tpica disminucin de la presin arterial, pero compensada por el incremento de casi el 50% del volumen
7

plasmtico y, por lo tanto, aumentando el volumen sanguneo corporal en casi 1 500 mL a 2 000 mL adicionales al
volumen normal circulante. Este importante aumento del volumen sanguneo en la mujer gestante normal, resulta ser
una defensa importante para que resista el sangrado posparto e incluso para una hemorragia posparto que no sea
considerada normal (Andrs Calle, Milton barrera , Alexander guerrero, 2008).
ETIOPATOGENIA
El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por fibras musculares dispuestas en tres capas.
La capa intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en el proceso de hemostasia del lecho placentario.
Durante la retraccin normal uterina, los vasos comunicantes entre la madre y la placenta son obliterados por estas
fibras musculares, disminuyendo en forma evidente la prdida sangunea.
Durante el alumbramiento, las fibras musculares uterinas se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se
engrosa y el volumen intrauterino disminuye.
La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del tero es menor.
Cuando la placenta se va separando por esta incoordinacin de superficies, el tero es globuloso y consistente,
llegando a la altura del ombligo e incluso a veces puede estar debajo de este punto de referencia. El cordn umbilical
puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente 10 a 30 minutos. Si la placenta no se separa dentro de los
30 minutos luego del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado y seguramente va a necesitar una
intervencin adicional, que serpia la extraccin manual de la placenta.
La cantidad de sangre que llega a la placenta en un embarazo a trmino, representa entre 500 a 800 mL por minuto.
Por ello, a medida que la placenta se separa del tero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones
continuadas y coordinadas del msculo uterino van comprimiendo los vasos locales para disminuir el sangrado y
adems permiten la formacin del cogulo retroplacentario. Si el tero falla en contraerse adecuadamente, se
produce atona uterina. En este caso, los vasos no fueron ocluidos y se produce una importante hemorragia, que en
pocos minutos puede tener un desenlace fatal. (Andrs Calle, Milton barrera , Alexander guerrero, 2008).

FACTORES DE RIESGO

Es indispensable y necesario identificar a la paciente portadora de factores de riesgo que podran llevarla a presentar
hemorragia posparto.

Estos factores son clasificados, por el momento de la ocurrencia, como anteparto e intraparto. Lo describimos en la
siguiente tabla:

Tabla 3. Factores de riesgo para presentar hemorragia posparto

Fuente: Andrs Calle, Milton barrera , Alexander guerrero. DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:233-243.
Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol54_n4/pdf/a03v54n4.pdf

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA HPP

Tabla 4. Causas y factores de riesgo de HPP.

Fuente: H. Karlsson, C. Prez Sanz. HEMORRAGIA POSPARTO Revista Scielo. Anales Sis San Navarra v.32 supl.1 Pamplona 2009. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272009000200014&script=sci_arttext

DIAGNSTICO

ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Nemotcnicamente las causas de hemorragias posparto se la agrupan dentro de las 4 T:

Grfico 5. 4T

10

Tono 70
%

Falla
en
la
contraccin uterina

Trauma
20%

Laceraciones
Tejido:
10%

Restos placentarios
Trombina:
1%

Alteraciones del sistema

de coagulacin

Fuente: H. Karlsson, C. Prez Sanz. HEMORRAGIA POSPARTO Revista Scielo. Anales Sis San Navarra v.32 supl.1 Pamplona 2009. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272009000200014&script=sci_arttext

ANAMNESIS
Puerperio inmediato o mediato.
Alumbramiento completo o incompleto.
Sangrado genital abundante >500 ml.
EXAMEN FSICO
SHOCK HIPOVOLEMICO:

Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);

Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto.
Ansiedad, confusin o inconsciencia.
Oliguria de menos de 30 ml por hora.
ATONIA HIPOTONIA UTERINA

Hemorragia postparto inmediata.

tero blando y no contrado posparto.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO

Hemorragia postparto inmediata.

Placenta ntegra.
tero contrado

11

RETENCIN DE PLACENTA
No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus del parto.
Hemorragia postparto inmediata.
tero contrado.

RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS

Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas.
Hemorragia postparto inmediata.
tero contrado.

INVERSIN UTERINA

No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal.

Dolor leve o intenso en hipogastrio.
Inversin uterina visible en la vulva.
Hemorragia postparto inmediata.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA

Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto.
tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el parto.
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de mal olor.
Anemia.
RUPTURA UTERINA

Es la presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante. Puede ser ESPONTNEA por
antecedentes de cicatrices uterinas (cesrea, miomectoma, perforacin) o TRAUMATICA por frceps, ventosa o
partos obstrudos.
Signos sntomas:
Dolor abdominal severo
Hemorragia postparto inmediato
Rotura Uterina Completa: Involucra todo el espesor de la pared uterina e incluso el peritoneovisceral. El
producto y la placenta pueden exteriorizarse del tero de forma total o parcial.
Rotura Uterina Incompleta: Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considera ademsla dehiscencia
de una incisin uterina por ciruga previa.
ARGUMENTOS PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UN SANGRADO VAGINAL POSPARTO

12

CONCLUSIN

Fuente: Ministerio de Salud Pblica. Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Gua de Prctica
Clnica. Quito: MSP; 2013. Disponible en: http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_hemorragia_postparto.pdf

TRATAMIENTO
Tabla 5. Identificacin y tratamiento de la causa

Fuente: Ministerio de Salud Pblica. Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2013. Disponible en:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_hemorragia_postparto.pdf

13

Tabla 6. HPP que no responde a tratamiento

Fuente: Ministerio de Salud Pblica. Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2013. Disponible en:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_hemorragia_postparto.pdf

Tabla 7. Ciruga

Fuente: Ministerio de Salud Pblica. Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2013. Disponible en:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_hemorragia_postparto.pdf

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE

PARTO.
MANEJO INMEDIATO
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las necesidades de la paciente
2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompaante y a la paciente en la medida del estado de
conciencia cul es su situacin y los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia de una sola persona que comande las
accciones.
4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin, temperatura) y determine la presencia o
ausencia de shock hipovolmico.
6. Asegrese de haber realizado la profilaxis de hemorragia posparto con el manejo activo de la tercera etapa de
la labor de parto.
7. Haga un diagnstico diferencial rpido de la probable causa del sangrado posparto.
8. Tome en cuenta las siguientes consideraciones sobre hemorragia posparto:
14

La estimacin correcta de la prdida de sangre es notoriamente baja, a menudo la mitad de la prdida

real.
La sangre se presenta mezclada con el lquido amnitico y a veces con la orina. Se dispersa en gasas,

compresas, campos de tela, enlos baldes y en el piso.

La importancia del volumen de prdida de sangre vara segn el nivel de hemoglobina de la mujer.
Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida de sangre que sera mortal para una

mujer anmica.
Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una prdida de sangre catastrfica.
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no se detecte

hasta que la mujer entre repentinamente en shock.

Simultneamente con el inicio del diagnstico diferencial se debe instalar el manejo especfico para
shock hipovolmico segn protocolo.
MANEJO ESPECFICO

9. Inicie una infusin IV (es ideal dos) con una cnula o aguja de alto calibre (calibre 16 o la de mayor calibre
disponible)
10. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas cruzadas y prueba de coagulacin junto a
la cama.
11. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 1520 minutos. LOS CRISTALOIDES
SON LA PRIMERA ELECCION PARA COMPENSAR LA VOLEMIA.
12. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
13. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay evidencia de que los sustitutos del
plasma sean superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el dextrano
puede ser daino en dosis elevadas.
14. Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a un ritmo ms rpido.
15. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock
16. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre
17. Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal
18. Constate si el alumbramiento se ha producido o no
19. Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas para determinar su integridad.
20. Si el alumbramiento fue completo trate como atona hipotona uterina
21. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo para extraccin manual de placenta,
revisin de cavidad uterina y compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina secundaria que se
puede producir.

TRATAMIENTO DE ATONIA HIPOTONIA UTERINA

1. Realice el manejo inmediato y especfico descrito al inicio de este protocolo de hemorragia de la tercera etapa
de la labor de parto
2. Sospeche ATONA HIPOTONA UTERINA si se presenta:
Hemorragia postparto inmediata
15

 tero blando y no contrado posparto

3. Brinde masaje continuo al tero atnico, si no logra contraerse despus del parto.
4. Si se acompaa de sangrado abundante y atona - hipotona uterina use los medicamentos oxitcicos que se
pueden administrar juntos o en forma secuencial:

IV: 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60

gotas x/min
OXITOCINA

IM: 10 unidades
Dosis continua IV: Infunda 20 unidades en

IM o IV: 0,2 mg.

ERGOMETRINA
Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos
METILERGOMETRINA

MISOPROSTOL

1 dosis de 600 ug VO o SL.

5. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado realice compresin bimanual del tero.
COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO PREPARATIVOS
Grafico 6. Compresin bimanual del tero

Fuente: fotografa tomada de google imgenes

6. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con una toalla limpia y seca, o djelas
secar al aire.
7. Pngase en ambas manos guantes quirrgicos esterilizados o sometidos a desinfeccin de alto nivel.
16

8. Solicite a quien lo est ayudando a que coloque una dosis profilctica de antibitico (cefalosporina 1 g IV o
Ampicilina 2 g IV).
9. Limpie la vulva y el perineo con una solucin antisptica.
10. Introduzca una mano en la vagina y forme un puo.
11. Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero Coloque la
otra mano sobre el abdomen, detrs del tero.
12. Con la mano sobre el abdomen, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero y aplique presin
contra la pared posterior del tero.
13. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero.
Si el sangrado no se detiene, como alternativa, comprima la aorta abdominal:
Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a travs de la

pared abdominal:
El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda;
Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdominal anterior en el

perodo del postparto inmediato.

Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresin sea adecuada:
Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin ejercida por el puo es inadecuada;
Si el pulso femoral no es palpable, la presin ejercida es adecuada.
Mantenga la compresin hasta lograr el control
14. Si pese a estas maniobras el tero no recupera su tonicidad, o no
cede el sangrado, considere la
necesidad

de

intervencin

quirrgica

inmediata para compresin manual directa del tero, compresin uterina con tcnica de B Lynch o
histerectoma obsttrica.
Grafico 7. Sutura compresiva del tero (B Lynch)

Fuente: Dr. Wilfrido Len V - Dr. Eduardo Ypez G - Dra. Mara Beln Nieto C. 2008. COMPONENTE NORMATIVO MATERNO MSP. SNS. Consejo
nacional de salud

15. Considere la terapia transfusional si: hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock si es
mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 ab 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema
parenteral con hierro sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)

17

MANEJO DEL TRATAMIENTO DE LARETENCION DE PLACENTA O FRAGMENTOS

PLACENTARIOS
1. Sospeche RETENCIN DE PLACENTA si:
La placenta no se expulsa dentro de los 30 minutos despus del parto
Hemorragia postparto inmediata
tero contrado
2. Sospeche RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS:
Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas
vascularizadas.
Hemorragia postparto inmediata.
tero contrado.
3. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo para extraccin manual de placenta,
revisin de cavidad uterina y compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina secundaria que se
puede producir.
4. Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto.
5. Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina use los medicamentos oxitcicos que se
pueden administrar juntos o en forma secuencial.
6. Si el sangrado contina a pesar del tratamiento uterotnico y la compresin uterina y el manejo activo de la
tercera etapa de la labor de parto, realice extraccin manual de placenta y/o membranas.
EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA O FRAGMENTOS
PLACENTARIOS PREPARATIVOS
7. Prepare rpidamente el equipo necesario y comunique a Anestesiologa.
8. Administre la anestesia.
9. Cateterice la vejiga.
10. Administre antibiticos profilcticos.
11. Lvese las manos y los antebrazos minuciosamente.
12. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica
13. Sostenga el cordn umbilical con una pinza y hale el cordn con delicadeza.
14. Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia dentro de la cavidad uterina hasta ubicar la placenta.
15. Aplique contratraccin por va abdominal
16. Mueva la mano a un lado y a otro, con un movimiento lateral continuo, hasta que la placenta entera se separe
de la pared uterina.
17. Retire la mano del tero, arrastrando con ella la placenta, mientras contina aplicando contratraccin
abdominal.
18. Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de lquidos IV a 125 cc/h.
19. Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergonovina 0,2 mg 1 ampolla IM o misoprostol 600 ug
VO o SL adicionales.
20. Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que se extrajo ntegra.
21. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona atona uterina
Grafico 8. Extraccin manual de placenta

18

Fuente: Tomado de google imgenes

MANEJO DEL TRATAMIENTO DE INVERSION UTERINA

Grafico 9. Tcnica de correccin de inversin uterina

Fuente: Tomado de google imgenes

1. Sospeche INVERSION UTERINA si:

Hemorragia postparto inmediata
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal
Dolor leve o intenso en hipogastrio
Inversin uterina visible en la vulva
2. Si el alumbramiento fue incompleto o la placenta est firmemente adherida al tero o se produce inversin
del fondo uterino solicite urgente Anestesilogo para revertir el cuadro y para tratar la atona hipotona
uterina secundaria severa que se puede producir
3. Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto
4. Con el diagnstico probable de inversin uterina y hemorragia posparto, disponga la referencia a otra unidad
de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con
firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
5. Si el alumbramiento no se ha producido y la placenta est firmemente adherida al tero, es probable que se
produzca la salida del fondo uterino hacia la vagina y vulva.
6. Comunique inmediatamente a Anestesiologa
7. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato, pues se forma un anillo rgido a nivel del
cuello que atrapa el tero invertido y esto determina dolor, shock y acmulo de sangre en el tero.
8. No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la inversin
19

9. Si la mujer tiene dolor severo, administre petidina 1 mg/kg de peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o
IV lentamente, o administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM
10. Administre la anestesia correspondiente
11. Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina fndica que est invertida e introdzcala
por la vagina hacia la cavidad abdominal.
12. Mantenga la mano hecho puo en el interior del tero hasta conseguir tonicidad o cese del sangrado.
13. Tras la reposicin del tero, si se acompaa de sangrado abundante y atona - hipotona uterina use los
medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial
14. Considere la compresin bimanual del tero mientras acta el uterotnico.
15. Si no se controla el sangrado con estas medidas o se sospecha necrosis del tero o se trata de una placenta
adherente (acretismo placentario), considere la laparotoma para mansaje directo sobre el tero, colocacin
de sutura hemosttica de B Lynch, ligadura de hipogstricas o histerectoma obsttrica
16. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de corregir la inversin uterina:
Ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV;
Cefazolina 1 g IV MS metronidazol 500 mg IV.
Si hay signos de infeccin (fiebre, lquido amnitico o secrecin vaginal de mal olor o purulenta),
administre antibiticos como para una metritis.
17. Considere la terapia transfusional si: hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock si es
mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 ab 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema
parenteral con hierro sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)
MANEJO DEL TRATAMIENTO DE LOS DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O
EL PERINEO.
1. Sospeche DESGARROS O LACERACIONES DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO, si:
Hemorragia postparto inmediata.
Sangrado rojo rutilante de menor cuanta.
Placenta ntegra.
tero bien contrado antes o despus del alumbramiento.
2. Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto
3. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado realice la inspeccin del cuello del tero,
vagina y perin bajo anestesia general.
4. Con el diagnstico probable, disponga referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables,
enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
INSPECCION DEL CUELLO DEL UTERO, VAGINA Y PERINE PREPARATIVOS
5. Prepare el equipo necesario.
6. Explique a la mujer ( y a la persona que la apoya ) qu es lo que se va a realizar, la escuche y responda
atentamente a sus preguntas e inquietudes.
7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela.
8. Cateterice la vejiga.
9. Administre la anestesia.
10. Administre antibiticos profilcticos (ya descritos).
20

INSPECCIN DE LA PARTE SUPERIOR DE LA VAGINA

11. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con un pao limpio y seco, o djelas secar
al aire.
12. Pngase barreras protectoras : gafas, gorra, mascarilla, guantes y bata quirrgica.
13. Separe los labios de la vulva de la mujer con una mano.
14. Pida a un asistente que ilumine el interior de la vagina.
15. Observe cuidadosamente para detectar si hay desgarros o hematomas perineales o vulgares.
16. Con los dedos de la otra mano, presione firmemente la pared vaginal posterior y busque si hay puntos de
sangrado en la vagina.
17. Contine presionando firmemente la pared vaginal: Mueva los dedos hacia arriba por el lado de la pared
vaginal hasta el cuello uterino, buscando los puntos de sangrado.
18. Repita en la pared vaginal opuesta.
INSPECCIN DEL CUELLO DEL UTERO
19. Pida a un asistente que coloque una mano sobre el abdomen de la mujer y que presione firmemente el tero
para hacer que el cuello uterino se mueva ms hacia abajo en la vagina.
20. Inserte en la vagina dos valvas estriles:
Coloque un espculo o valva en la cara anterior de la vagina.
Coloque el segundo espculo o valva en la cara posterior de la vagina.
Pida a un asistente que sostenga los espculos o valvas en posicin tal que permita visualizar el cuello

uterino.
Si no dispone de espculos o valvas vaginales, use una mano para presionar firmemente la pared

vaginal posterior para que quede expuesto el cuello uterino.

21. Retire los espculos o valvas vaginales (si se utilizaron).
22. Considere la terapia transfusional: como ya se haba mencionado
PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
1. Sospeche HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA si:
Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto
tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el parto
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de mal olor.
Anemia
2. Si la hemorragia posparto se produce desde las 24 horas hasta las 6 semanas sospeche en una hemorragia
posparto tarda.
3. Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto.
4. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse despus del parto.
5. Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina en las primeras 24 horas, use los
medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial: tal como ya se indic
anteriormente.
6. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado, considere las siguientes medidas:

21

Si el cuello uterino est dilatado, explore manualmente para extraer cogulos y fragmentos
placentarios grandes. La exploracin manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin

de la placenta retenida.
Si el cuello uterino no est dilatado, evace bajo anestesia el tero para extraer los fragmentos

placentarios.
Si el sangrado contina y es profuso, considere la ligadura de las arterias uterina y uteroovrica, o una

histerectoma.
Si fuera posible, realice el examen histopatolgico del material de legrado o las muestras de la

histerectoma para descartar un tumor trofoblstico.

7. Considere el uso de antibitico si signos de infeccin puerperal
8. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer
9. Asegrese de que el tero est firmemente contrado.
10. Mantenga el masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas por compresin bimanual del tero.
11. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

22

Fuente: Dr. Wilfrido Len V - Dr. Eduardo Ypez G - Dra. Mara Beln Nieto C. 2008. COMPONENTE NORMATIVO MATERNO MSP. SNS. Consejo nacional de salud

PREVENCIN
Las mujeres embarazadas pueden sufrir una prdida de sangre en el momento del parto, susceptible de poner en
riesgo su vida. Si bien la mayora de las HPP no presentan factores de riego identificables, la mayora de HPP pueden
prevenirse con el manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP).

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Tabla 8. Manejo activo de la tercera etapa del parto

Fuente: Ministerio de Salud Pblica. Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2013. Disponible en:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_hemorragia_postparto.pdf

Los componentes habituales del MATEP incluyen:

Fuente: Ministerio de Salud Pblica. Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2013. Disponible en:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_hemorragia_postparto.pdf

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Fuente: Ministerio de Salud Pblica. Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2013. Disponible en:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_hemorragia_postparto.pdf

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Prctica
Clnica.
Quito:
MSP;
2013.
Disponible
en:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_hemorragia_postparto.pdf
2. Dr. Abalos, Edgardo, et al. s.f Gua para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la hemorragia
posparto Direccin nacional de maternidad e infancia. Ministerio de la salud, Presidencia de la nacin.
Disponible en http://www.msal.gov.ar/promin/archivos/pdf/guia_hemorragia.pdf
3. GARCA, Cristbal. 2010. PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA INTRAPARTO Y CALIDAD
ASISTENCIAL. Elsevier. Vol. 25. Num.04 julio 2010.
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Instituto nacional Materno Perinatal. Maternidad de Lima
5. Andrs Calle, Milton barrera , Alexander guerrero. DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSPARTO
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Per
Ginecol
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Disponible
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http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol54_n4/pdf/a03v54n4.pdf

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6. H. Karlsson, C. Prez Sanz. HEMORRAGIA POSPARTO Revista Scielo. Anales Sis San
Navarra v.32 supl.1 Pamplona 2009. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113766272009000200014&script=sci_arttext

EVIDENCIAS

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PRESENTACIN
DIAPOSITIVAS

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