FORMATO MA-SCA-RG3

MANIFIESTO UNICO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCIN DE DESECHOS PELIGROSOS Y ESPECIALES

TIPO DE
Cdigo del Programa aprobado:
DCTO.

Nmero
consecutivo de
manifiesto en
el ao:

En caso de Prestadores
de Gestores:

1. Cdigo de Manifiestos como Generadores de Desechos Peligrosos de (los)

importador(es)
2. Nmero de Licencia Ambiental o Nombre del punto de acopio
3. Fecha de movimiento de los desechos (dd/mm/aa)
4. Registro Unico de Contribuyentes de los importadores (generadores registrados o ge
5. Datos generales de la Instalacin generadora:
Nombre de la instalacin generadora:
Direccin completa:
Provincia:
Cantn / Ciudad:
Parroquia:
Telfono:
Fax:
Correo electrnico:
6. Descripcin de los desechos Peligrosos

G
E
N
E
R
A
D
O
R
(
i
m
p
o
r
t
a
d
o
r
e
s

Nombre del Desecho

Peligroso/Especial

Contenedor
Cdigo del desecho
Tipo

Capacidad

Cantidad
Cantidad Total
Total del
del Desecho en
Desecho
Unidades
(Toneladas /
kilogramos)

y
/
o

7. Instrucciones especiales e informacin adicional para el manejo seguro (indicar incompatibilidad)

p
u
n
t
o
s

8. Certificacin del Generador o punto de acopio o gestor

Declaro que el contenido de este lote est total y correctamente descrito mediante el nombre del desecho, caractersticas CRETIB, bien empacado,
envasado, marcado y rotulado, no est mezclado con desechos o materiales incompatibles, se han previsto las condiciones de seguridad para su
transporte por va terrestre de acuerdo a la legislacin nacional vigente.

d
e

Nombre del Representante:

a
c
o
p
i
o

Cargo del Representante:

Firma del Representante:
Telfono:
Fax:
Correo Electrnico:

D
E
S
T
I
N
A
T
A
R
I
O

9. Nombre de la empresa:

A
L
T
E
R
N
O

11. Recib los Desechos descritos

en el Manifiesto para su
almacenamiento temporal
Nombre
Cargo
Fecha de recepcin (dd/mm/aa)

Direccin completa:
Provincia:
Cantn / Ciudad:
Parroquia:
Telfono:
Fax:
Correo electrnico:
10. Nmero de Licencia Ambiental
del MAE

Firma y sello

T
R
A
N
S
P
O
R
T
E

D
E
S
T
I
N
A
T
A
R
I
O

12. Nombre de la empresa transportista

Direccin completa:
Provincia:
Cantn / Ciudad:
Parroquia:
Telfono:
Fax:
Correo electrnico:
13. Nmero del permiso ambiental.
14. Recib los Desechos Descritos en el Manifiesto para su transporte
Nombre
Cargo
Fecha de Embarque (dd/mm/aa)
Firma y sello
15. Si el desecho se exporta, indicar:
Nmero de embarque:
Puerto de Salida:
Fecha de embarque (dd/mm/aa):
Autorizacin del MAE:
16. Ruta de la Empresa Generadora (o gestora) hasta su entrega
Provincia, cantn y parroquias intermedias
Carreteras o Caminos Utilizados
17. Tipo de Vehculo
19. Nombre de la empresa destinataria
Direccin completa:
Provincia:
Cantn / Ciudad:
Parroquia:
Telfono:
Fax:
Correo electrnico:
20. Nmero de Licencia Ambiental del MAE
21. En caso de existir diferencias en la Verificacin de entrega (Marcar con una X)
Cantidad
Tipo
Desecho

18. Nmero de Placa

Rechazo Parcial

22. Manejo que se dar al desecho (reciclaje/reutilizacin directa/reparacin-reconversin)

23. Certificacin de la rececpcin de los desechos descritos en el manifiesto.

Rechazo Total

T
I
N
A
T
A
R
I
O
Observaciones
Nombre
Cargo
Firma
Fecha de recepcin (dd/mm/aa)