HISTORIA CLNICA

Parte I
Apellidos
Edad

Nombres
Lugar de Nacimiento

Procedencia por Estado

Ocupacin Actual

N de Historia
Fecha de Nacimiento

Nacionalidad
S.S.O. Y Otros

Profesin
Cedula de Identidad

Direccin Actual Completa

Telfono

Avisar en Caso de Emergencia a:

Parentesco

Direccin y Telfono

Fecha de admisin
anterior

SELLO HORARIO
PLACA DE
IDENTIFICACION

Nota: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorizacin que aparece al dorso de esta hoja.
MOTIVOS DE ADMISIN:________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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ENFERMEDAD ACTUAL (Hacer relato conciso de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracin y tratamiento de cada una de ellas):____________
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_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
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DIAGNOSTICO DE ADMISIN: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________
_____________________
Firma del Mdico de Admisin

Firma del Mdico Tratante

_________________________________________________________________________________________________
SALIDA POR CURACIN:___MEJORA:___MUERTE:___(AUTOPSIA PEDIDA ). OTRAS CAUSAS: _____________________________
(Si contra opinin medica, hacerle firma el dorso)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIN O TRATAMIENTO:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
FECHA DE SALIDA:____________________________________ HORA: _____________M:____________________________
Firma del Jefe de Servicio

DAS DE HOPITALIZACIN: ______________________________________________________________________________

DIAGNSTICO ANATOMO-PATOLOGICO: _______________BIOPSIA: _______________AUTOPSIA: ________________________

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_________________________________________________________________________________________________
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Historia I

AUTORIZACIN
El suscrito autoriza al mdico o a los mdicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el anverso
de esta hoja, a efectuar todo examen, teraputica, anestesia, intervencin quirrgica, etc. Que se considere necesario o
aconsejable para el diagnstico y tratamiento del caso, incluso la autopsia en caso de muerte.

_________________________________________

FIRMA: _____________________________________

_________________________________________
FIRMA

____________________________________________

PARENTESCO:_______________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Exoneracin de Responsabilidad por Egreso

El suscrito certifica la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del Hospital General del Sur de
Maracaibo, sale del Hospital contra la opinin de los mdicos. Hago contar que habiendo sido advertido de los riesgos
que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratante y al Hospital por las consecuencias que de
ellos puedan resultar.

_________________________________________
TESTIGO:
_________________________________________
FIRMA

____________________________________________
PACIENTE
____________________________________________
PARENTESCO:_______________________________

Historia I

REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA
MINISTERIO DEL SALUD Y
DESARROLLO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DEL SUR
MARACAIBO
Marca as: lo encontrado normal
despus de examinar. Dejar en
blanco
lo
no
examinado
o
interrogado.

HISTORIA CLNICA
Parte II
Marca as: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en
esta columna, usando los nmeros de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al
escribirlo.

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

1.20.- Otitis
1.1.- Adenitis
1.21.- Paludismo
1.2.- Alergia
1.22.- Parsitos
1.3.- Amigdalitis
1.23.- Parotiditis
1.4.- Artritis
1.24.- Pleuresa
1.5.- Asma
1.25.- Quirrgicos
1.6.- Bilharziosis
1.26.- Rinofaringitis
1.7.- Blenorragia
1.27.- Rubeola
1.8.- Bronquitis
1.28.- Sarampin
1.9.- Buda
1.29.- Sfilis
1.10.- Catarros
1.30.- Sndromes
1.11.- Chagas
Disentricos
1.12.- Chancros
1.31.- T.B.C.
1.13.- Diftaria
1.32.- Tifoidea
1.14.- Diarreas
1.33.- Traumatismo
1.15.- Hansen
1.34.- Tosfarina
1.16.- Influenza
1.35.- Vacunaciones
1.17.- Lechina
1.36.- Otros
1.18.- Necatoriasis
1.19.- Neumona
2.- ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estado de salud o causa de la muerte de los
padres, hermanos, hijos y otros familiares).

2.1.- Alergias
2.8.- Enf. Renales
2.2.- Artritis
2.9.- Intoxicaciones
2.3.- Asma
2.10.- Neuromentales
2.4.- Cncer
2.11.- Sfilis
2.5.-Cardiovasculares
2.12.- T.B.C.
2.6.- Diabetes
2.13.- Otros
2.7.- Enf. Digestivas
3.- HBITOS PSICOBIOLGICOS
3.1.- Alcohol
3.7.Rasgos Personales
3.2.- Chimn
3.8.- Sexuales
3.3.- Deportes
3.9.- Siestas
3.4.- Drogas
3.10.- Sueos
3.5.- Ocupacin
3.11.- Tabaco
3.6.- Problemas F.
3.12.-Ootros
EXAMEN FUNCIONAL
4.- GENERAL
4.1.- Aument Peso
4.5.-Sudores Nocturnos
4.2.- Fiebre
4.6.- Temblores
4.3.- Nutricin
4.7.- Otros
4.4.- prdida de Peso
5.- PIEL
5.1.- Ciahosis
5.4.- Pigmentaciones
5.2.- Edemas
5.5.- Prurito
5.3.- Erupciones
5.6.- Otros
6.- CABEZA
6.1.- Cadas de cabello 6.4.- Sincope
6.2.- Cefalea
6.5.- Traumas
6.3.- Mareos
6.6.- Otros
7.- OJOS
7.1.- Amaurosis
7.5.- Dolor
7.2.- Anteojos
7.6.- Fotofobia
7.3.- Ansancio Ocular
7.7.- Lagrimeo
7.4.- Diplopa
7.8.- Otros
(SIGUE A LA VUELTA)

Historia II

Marca as: lo encontrado normal

despus de examinar. Dejar en
blanco
lo
no
examinado
o
interrogado.
8.1.- Dolor
8.2.- Secreciones
8.3.- Sordera

8.- OIDOS
8.4.- Tinitus
8.5.- Vrtigo
8.6.- Otros

9.1.- Catarros
9.2.- Epistaxis
9.3.- Obstrucciones

9.- NARIZ
9.4.- Secrecin Nasal
9.5.- Sinusitis
9.6.- Otros

10.1.- Dientes
10.2.- Halitosis

10.- BOCA
10.3.- Mucosas
10.4.- Otros

11.1.- Disfagia
11.2.- Dolor

11.- GARGANTA
11.3.- Ronqueras
11.4.- Otros

Marca as: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en

esta columna, usando los nmeros de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al
escribirlo.

12.- RESPIRATORIO
12.4.- Hemoptisis
12.1.- Disnea
12.2.- Dolor en el pecho 12.5.- Tos
12.6.- Otros
12.3.- Esputos
13.- OSTEOMUSCULAR
13.4.- Deformidades
13.1.- Artralgias
13.5.- Otros
13.2.- Debilidad
13.3.- Dolores seos
14.- CARDIOVASCULAR
14.7.- Claudicacin
14.1.- Angustias
14.8.- Trastornos
14.2.- Disnea
parestsicos
14.3.- Dolor
14.9.- Varicosidades
14.4.- Palpitaciones
14.10.- Otros
14.5.- Taquicardia
14.6.- Vrtigos
15.- GASTROINTESTINAL
15.7.- Flatulencia
15.1.- Apetito
15.8.- Hemorroides
15.2.- Constipacin
15.9.- Hernias
15.3.- Diarrea
15.10.- Malestar
15.4.- Dolor
15.11.- Nuseas
15.5.- Heces: Tipo
15.12.- Parsitos
Color
15.13.- Pirosis
Mucosidad
15.14.- Vmitos
sangre
15.15.- Otros
15.6.- Eruptos
16.- GENITOURINARIO
16.6.- Nicturia
16.1.- Dolor
16.7.- Piuria
16.2.- Enurasis
16.8.- Secreciones
16.3.- Hematuria
16.9.- Ulceras
16.4.- Incontinencia
16.10.- Otros
16.5.- Micciones
17.- GINECOLGICOS
17.7.- Reglas: Tipo
17.1.- Menarquia
Cantidad
17.2.- Abortos
Dolor
17.3.- Partos
Ultima Regla
17.4.- Disparetinia
17.8.- Flujo
17.5.- Frigidez
17.9.- Otros
17.6.- Monopausia
18.- NERVIOSO Y MENTAL
18.6.- Temblor
18.1.- Convulsiones
18.7.- Tios
18.2.- Esttica
18.3.- Estado Emocional 18.8.- Tipo de
Personalidad
18.4.- Marcha
18.9.- Otros
18.5.- Parlisis

Historia II

REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA
MINISTERIO DEL SALUD Y
DESARROLLO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DEL SUR
MARACAIBO

HISTORIA CLNICA
Parte III
P.P.M.

RESPIRACIN

R.P.M.

TENSIN ARTERIAL:

MX.

MN.

PESO:

Marca as: lo encontrado normal despus de

examinar. Dejar en blanco lo no examinado o
interrogado.
EXAMEN FSICO
(Datos Objetivos)
1.- PIEL
1.1.- Color
1.9.- Erupcin
1.2.- Humedad
1.10.- Uas
1.3.- Contextura
1.11.- Vascularizacin
1.4.1.12.- Cicatrices
1.5.- Pigmentacin
1.13.- Fistulas
1.6.- Equimosis
1.14.- Ulceras
1.7.- Cianosis
1.15.- Otros
1.8.- Petequias
2.- CABEZA
2.1.- Configuracin
2.5.- Dolor
2.2.- Fontanelas
2.6.- Cabellos
2.3.- Reblandecimiento2.7.- Otros
2.4.- Circunferencia
3.- OJOS
3.1.- Conjuntiva
3.7.- Nigtagmus
3.2.- Esclertica
3.8.- Ptosis
3.3.- Crnea
3.9.- Exoftalmos
3.4.- Pupilas
3.10.- Agudeza Visual
3.5.- Movimientos
3.11.- Oftalmoscopios
3.6.- Desviacin
3.12.- Otros
4.- OIDOS
4.1.- Pabelln
4.5.- Secreciones
4.2.- Conducto
4.6.- Mastoides
Externo
4.7.- Dolor
4.3.- Tmpano
4.8.- Otros
4.4.- Audicin
5.- NARIZ
5.1.- Fosas Nasales 5.6.- Sensibilidad de los
5.2.- Mucosas
senos
5.3.- Tabique
5.7.- Secrecin Nasal
5.4.- Meatos
5.8.- Otros
5.5.- Diafanoscopia

6.1.- Aliento
6.2.- Labios
6.3.- Dientes
6.4.- Encas
6.5.- Mucosas
6.6.- Lengua

6.- BOCA
6.7.- Conductores
Salivares
6.8.- Parlisis y Trismo
6.9.- Otros

7.1.- Amgdalas
7.2.- Adenoides
7.3.- Rino-faringe

7.- FARINGE
7.4.- Disfagia
7.5.- Dolor
7.6.- Otros

8.1.- Movilidad
8.2.- Ganglios
8.3.- Tiroides

8.- CUELLO
8.4.- Vasos
8.5.- Trquea
8.6.- Otros

9.- GANGLIOS LINFTICOS

9.1.- Cervicales
9.5.- Epitrocleares
9.2.- Occipitales
9.6.- Inguinales
9.3.- Supraclaviculares 9.7.- Otros
9.4.- Axilares
(SIGUE A LA VUELTA)

Historia III

Marca as: lo encontrado normal despus

de examinar. Dejar en blanco lo no
examinado o interrogado.
10.- TORAX
10.4.- Palpacin
10.1.- Forma
10.5.- Respiracin
10.2.- Simetra
10.6.- Otros
10.3.- Expansin
11.- SENOS
11.3.- Pezones
11.1.- Ndulos
11.4.-Otros
11.2.- Secreciones
12.- PULMONES
12.5.- Pectoriloquia
12.1.- Fremito
fona
12.2.- Percusin
12.6.- Broncofona
12.3.- Auscultaciones
12.4.- Ruidos Adventicios 12.7.- Otros
13.- CORAZN
13.5.- Ruidos
13.1.- Latido de la punta
13.6.- Galope
13.2.- Thrill
13.7.- Frotes
13.3.- Pulsacin
13.8.- Otros
13.4.- Ritmo

Marca as: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en

esta columna, usando los nmeros de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al
escribirlo.

14.- VASOS SANGUINEOS

14.3.- caracteres
14.1.- Pulso
14.2.- Paredes Vasculares 14.4.- Otros
15.- ABDOMEN
15.8.- Tumoraciones
15.1.- Aspecto
15.9.- Ascitis
15.2.- Circunferencia
15.10.- Hgado
15.3.- Perstasis
15.11.- Riones
15.4.- Cicatrices
15.12.- Bazo
15.5.- Defensa
15.13.- Hernias
15.6.- Sensibilidad
15.14.- Otros
15.7.- Contractura
16.- GENITALES MASCULINO
16.6.- Deferentes
16.1.- Cicatrices
16.7.- Testculos
16.2.- Lesiones
16.8.- Prstata
16.3.- Secreciones
16.9.- Seminales
16.4.- Escroto
16.10.- Otros
16.5.- Epiddimo
17.- GENITALES FEMENINOS
17.6.- tero
17.1.- Labios
17.7.- Anexos
17.2.- Bartholino
17.8.- Parametrios
17.3.- Perin
17.9.- Dougles
17.4.- Vagina
17.10.- Otros
17.5.- Cuello
18.- RECTO
18.1.- Fisuras
18.5.- Tumoraciones
18.2.- Fistulas
18.6.- Prolapso
18.3.- Hemorroides
18.7.- Heces
18.4.- Esfnter
18.8.- Otros
19.-HUESOS, ARTICULACIONES, MSCULOS
19.5.- Movimientos
19.1.- Deformidades
19.6.- Masas
19.2.- Inflamaciones
Musculares
19.3.- Rubicundez
19.7.- Otros
19.4.- Sensibilidad
20.- EXTREMIDADES
20.5.- Ulceras
20.1.- Color
20.6.- Varices
20.2.- Edema
20.7.- Otros
20.3.- Temblor
20.4.- Deformidades
21.- NEUROLGICO Y PSIQUICO
21.1.- Sensibilidad Objetiva 21.7.- Romberg
21.8.- Orientacin
21.2.- Motilidad
21.9.- Lenguaje
21.3.- Reflectividad
21.10.- Coordinacin
21.4.- Escritura
21.11.- Otros
21.5.- Trficos
21.6.- Marcha

Fecha del Examen

Historia III