INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

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1. INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA
2. DEFINICIN
Se define la infeccin respiratoria aguda como el conjunto de infecciones del
aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros,
con un perodo inferior a 15 das, con la presencia de uno o ms sntomas o
signos clnicos como : tos, rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, otalgia, disfona
,
respiracin ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no
acompaados de fiebre.
Se consideran como infeccin respiratoria aguda las siguientes patologas:
. Rinofarinfitis aguda.
. Faringoamigdalitis.
. Otitis media.
. Neumona.
Nota: el Crup pertenece a este grupo pero debido a que es una patologa casi
exclusivamente para la poblacin peditrica no se tendr en cuenta.
3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA RINOFARINGITIS AGUDA
la rinofaringitis aguda es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carcter
benigno, transmisible llamado tambin catarro comn, resfro, rinofaringitis
o nasofaringitis, aunque en algunos casos estos trminos resultan inapropiados
pues no siempre el resfriado comn compromete la faringe; mal llamada gripa ,
constituye 50% de las infecciones de las vas respiratorias superiores.
Los sntomas predominantes del resfriado comn como rinorrea, obstruccin nasal
y estornudos. Otros sntomas son: tos, dolor de garganta, cefalea y malestar
general; la fiebre vara en intensidad y frecuencia; puede haber sintomatologa en
otros sistemas como vmitos, diarrea, dolor abdominal, mialgias e irritacin ocular.
Las recomendaciones actuales estn basadas en la aplicacin de medidas
sencillas:
. Controlar la fiebre y el malestar general, para ello tenemos analgsicos:
acetaminofn o ibuprofeno, evitar aspirina por riesgo de Sindrome de
Reye.
. Existen mltiples medicamentos para el resfriado que son una
combinacin de antihistamnicos, descongestionantes y antitusgenos,
pero no se ha comprobado su eficacia.
. Continuar una alimentacin normal.

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. Ofrecer lquidos con frecuencia.
. Detectar complicaciones.
4. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Es una inflamacin de las estructuras mucosas y submucosas de la garganta,
estas estructuras tienen una predisposicin aumentada a la inflamacin e infeccin
por su abundante contenido de tejido linfoide y adems una caracterstica especial
en la infancia como rgano de crecimiento y en su papel inmunolgico, La mayora
de los casos de faringoamigdalitis aguda se deben a una infeccin viral y los
adenovirus son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Sin embargo, los
episodios de faringoamigdalitis agudas diagnosticados clnicamente se tratan
usualmente con antibiticos y medicaciones sintomticas.
El sndrome clnico clsico se presenta en los nios de cinco a doce aos de edad,
con un perodo de incubacin de 12 horas a cuatro das, de fiebre alta de inicio
sbito, dolor de garganta principalmente, con amgdalas de aspecto exudativo,
cefalea, nuseas, vmito, dolor abdominal, adinamia, adenomegalias dolorosas en
el cuello y lesiones petequiales en el paladar blando y un eritema en papel de l
ija
de tipo escarlatina que compromete trax anterior y pliegues dando el signo de
Pastia.
El tratamiento se basa en:
1. analgsicos: acetaminofen o ibuprofen. Evitar aspirina por riesgo
de Sndrome de Reye.
2. Antibiticos:
. La penicilina continua siendo el medicamento de eleccin:
Penicilina benzatnica, <5aos 600.000 UI, >5 aos y adultos
1.200.000 UI previa prueba de sensibilidad negativa ( pps (-)).
. Para pacientes alrgicos ala penicilina se les debe formular
Eritromcina.
. Las penicilinas de espectro ampliado como Amoxacilina o
ampicilina pueden ser usadas aunque no muestran mejor
respuesta que la penicilina benzatnica.
. En infecciones recurrentes o persistentes se debe encaminar
la terapia a erradicar los grmenes productores de BLactamasa
(Eritromcina, Cefalexina, Clindamicina o
Amoxacilina / Clavulanato).
5. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA CON Y
SIN EFUSION

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Las manifestaciones clnicas ms comunes de la otitis media son rinitis, tos,
astenia, irritabilidad, fiebre y otalgia, el tratamiento es:
. La medicacin de eleccin es la Amoxacilina por 7 a 14 das.
. Medicamentos de segunda lnea ( no mejora a tratamiento inicial
a las 48 a 72 horas) : Cefprozil, Amoxacilina /Clavulanato ,
Ampicilina Sulbactam, Cefaclor y Cefixime, Macrolidos
(Azitromicina Eritromcina Sulfisoxal) y Trimetroprim
Sulfametoxazol.
. El uso de estos antimicrobianos se puede repetir en varios ciclos
(hasta 4) si no hay mejora o es recurrente.
. La asociacin de antihistamnicos, descongestionantes y
esteroides es controvertida y su uso aun no ha mostrado que
cambie la evolucin natural de la enfermedad.
. Uso de mechas.
. Remitir a Otorrinolaringologa para tratamiento quirrgico sino
hay mejora o de acuerdo al caso.
6. NEUMONA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD (NAC)
Es la infeccin del parnquima pulmonar causada por diversas especies
bacterianas, virales, hongos y parsitos, que se diagnostica 48 horas antes de
cumplir la hospitalizacin o 7 das despus del alta hospitalaria.
Clsicamente la neumona se ha clasificado como neumona adquirida en la
comunidad (NAC), neumona adquirida en el hospital o neumona asociada a
ventilador, estas ltimas tambin llamadas Neumonas Nosocomiales. Para
efectos de esta gua nos dedicaremos en esta oportunidad a tocar tpicos
relacionados nicamente con NAC.
7. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Como deben ser los diagnsticos en medicina, el pilar fundamental en el
diagnostico de la NAC es la historia clnica complementndose con la radiologa y
otros exmenes de laboratorio.
Los mtodos complementarios para el diagnostico de NAC tiene 3 fines:
Obtener confirmacin de que el parnquima pulmonar est afectado y en que
extensin (Rx de trax),

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Identificar al agente etiolgico (exmenes microbiolgicos y serolgicos), y
Evaluar el estado general del paciente (laboratorio en general y anlisis de sangr
e)
Criterios diagnsticos de neumona.
. CLINICO a. SINTOMAS DE INFECCIN REPITATORIA
AGUDA
- Fiebre o hipotermia (mas de 38C o menor
de 35.5C).
- Escalofro y/o diaforesis
- Tos con o sin expectoracin (aumento en
el tosedor crnico)
- Dolor torcico generalmente pleurtico
- Disnea (aumento si ya estaba presente
b. SIGNOS DE CONSOLIDACION O
ESTERTORES (si no hay signos claros de
consolidacin siempre se requiere la confirmacin
radiogrfica)
. RADIOGRAFICO RADIOGRAFIA DE TORAX POSITIVA
Infiltrado alveolar (consolidacin) de aparicin
reciente o intersticiales en el caso de neumona
atpica*.
En pacientes inmunocomprometidos, leucopnicos o deshidratados la radiografa
de trax puede ser normal en la primera fase de la NAC.
EVALUACIN DE LA SEVERIDAD INICIAL DE LA NAC
Es de suma importancia en el momento de evaluar un paciente con un cuadro
clnico y paraclinico compatible con NAC, determinar la severidad de la misma ya
que el contexto clnico pueden variar dramticamente, y tener pacientes que
pueden ser manejados de forma ambulatoria o por el contrario tener pacientes
que requieren ingreso a la UCI. De esta forma enunciaremos inicialmente como
debe ser evaluado inicialmente en el paciente y posteriormente el destino
adecuado que se le debe al mismo. (UCI, manejo ambulatorio, hospitalizacin en
piso).
Estudios paraclnicos en la evaluacin inicial

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EXAMEN INDICACIN
Radiografa de trax Todos los casos
Cuadro hemtico Todos los casos
Glicemia, BUN Todos los casos
Gram y cultivo de esputo Si hay expectoracin
Hemocultivos Fiebre ( de 38.5?) sepsis
Gases arteriales Cianosis, insuficiencia respiratoria
Pruebas de funcin heptica Ictericia, sepsis, alcoholismo
Toracentesis Derrame pleural
Criterios de hospitalizacin en la NAC
CLNICOS Dificultad respiratoria cianosis
Hipotensin
Compromiso sistmico
Alteracin del estado mental
EPOC (severa)
Comorbolidad seria o no controlada
RADIOGRFICOS Compromiso multilobar
Cavitacin
Derrame pleural
PARACLNICOS Leucopenia ( 4000) leucocitosis
( 15000)
Disfuncin renal o heptica
Hipoxemia
SOCIALES Incapacidad para valerse por s
mismo
Falta de apoyo social y familiar
Es importante resaltar, que no es necesario que se presenten todos los criterios
para que se haga necesaria la hospitalizacin, dado que si se tiene un paciente
con una pobre red de apoyo social o familiar donde no se garantic el tratamiento
ambulatorio este deber ser hospitalizado hasta que su proceso infeccioso se
controle.
Criterios para NAC severa
DETERMINANTE HALLAZGOS
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Frecuencia respiratoria > 30/minuto
Hipoxemia significativa PaO2 < 45 mmHg Pafi 250
Hipercapnia PaCO2 > 35 mmHg
Compromiso radiogrfico Bilateral > 2 lbulos
Presin arterial sistlica < 90 mmHg
Presin arterial diastlica < 60 mmHg
Presencia de empiema Documentado por Rx o ecografa
Compromiso sistmico Renal, heptico Compromiso del estado de
conciencia
Comorbilidad EPOC severa
Falla cardaca no controlada
Diabetes no controlada
Criterio de ingreso a la unidad de cuidados intensivos:
ENTIDAD CRITERIO CLINICO
Necesidad de apoyo ventilatorio Dificultad respiratoria progresiva
Fatiga muscular
Trastorno de conciencia
Criterio gasimtrico Acidemia respiratoria
Hipoxemia refractaria
Sepsis Hipotensin persistente
Necesidad de vasopresores > 4
horas
Acidosis metablica, CID
PRUEBAS INVASIVA
La fibrobroncoscopia, se sugiere en NACIII (recomendacin AI)
Toracentesis diagnstica, en pacientes con derrame pleural mayor a 1cm en la
radiografa de trax en decbito lateral (recomendacin AII)
8. ENFOQUE EN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
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Aunque en nuestro medio resulta difcil establecer el tipo de germen que est
causando la neumona, es importante que se haga el mayor esfuerzo posible para
determinarlo ya que esto nos permitira identificar con rapidez la entrada de
grmenes nuevos a nuestra flora local, pero si definitivamente es muy difcil, es
necesario que se tengan claros conceptos entre neumonas tpicas y atpicas ya
que esta nos orienta ms hacia nuestro diagnostico etiolgicos y disminuye el
riesgo de fracasos teraputicos.
Diferenciacin entre Neumona

tpica y

atpica

Criterio Tpica* Atpica**

Clnico Comienzo abrupto
Tos, expectoracin purulenta
Dolor pleurtico
Consolidacin
Comienzo insidioso
Tos seca
No dolor pleurtico
No consolidacin
Radiogrfico Patrn de consolidacin
alveolar
Patrn intersticial
Paraclinico Leucocitosis
Neutrofilia
No leucocitosis
Linfocitosis ocasional
* Grmenes ms frecuentes: S. pneumoniae y H. influenzae.
**Grmenes ms frecuentes: Virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae.
Grmenes ms frecuentes en NAC
NEUMONA TPICA NEUMONA ATPICA
Streptococcus pneumoniae 15%-76% Mycoplasma pneumoniae 2%-14%
Haemophilus influenzae 3%-46% Virus influenza 5%-12%
Staphylococcus aureus 3%-14% Chlamydia pneumoniae 3%-6%
Legionella pneumophila 0%-15% Otros virus 1%-12%
Klebsiella pneumonie 3%-14%
Bacilos Gram negativos 6%-20%
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Moraxella catharralis 1%-10%
Mycobacterium tuberculosis 1%-10%
Desconocido 0%-49%
CLASIFICACIN
Se recomienda aceptar la clasificacin del Comit Nacional Conjunto de NAC
(Diciembre, 2003) quienes desarrollaron esta clasificacin para las condiciones de
hospitales de Colombia.
GRUPO DEFINICIN CATEGORIA
I Manejo ambulatorio,
Leve
A. Sin factores de riesgo
B. Con factores de riesgo
II Manejo hospitalario,
Moderada
A. Sin factores de riesgo
B. Con factores de riesgo
III Manejo en cuidados
intensivos, Severa
A. Sin factores de riesgo para
infeccin por Pseudomona
aeruginosas
B. Sin factores de riesgo para
infeccin por Pseudomona
aeruginosas
Se suprime el grupo IV de la gua americana (ATS)
Grupo I
Pacientes ambulatorios (sin compromiso severo) sin historia de enfermedad
cardiopulmonar y con o sin factores modificadores. Se incluyen en este grupo
pacientes sin criterios para hospitalizacin de NAC. Este grupo a su vez se
subdivide en dos grupos:
Sin factores de riesgo para DRSP (Estreptococo pneumoniae
resistente a drogas) o para grmenes gram negativos sin
enfermedad cardio-pulmonar (EPOC e Insuficiencia cardiaca).
Con factores de riesgo para DRSP (Estreptococo pneumoniae
resistente a drogas) o para grmenes gram negativos sin
enfermedad cardio-pulmonar (EPOC e Insuficiencia cardiaca).
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Grupo II
Se incluyen en este grupo pacientes con criterio de hospitalizacin de NAC. Este
grupo a su vez se subdivide en dos grupos:
Sin factores de riesgo para DRSP (Estreptococo pneumoniae
resistente a drogas) o para grmenes gram negativos sin
enfermedad cardio-pulmonar (EPOC e Insuficiencia cardiaca).
Con factores de riesgo para DRSP (Estreptococo pneumoniae
resistente a drogas) o para grmenes gram negativos sin
enfermedad cardio-pulmonar (EPOC e Insuficiencia cardiaca)
Grupo III
Pacientes con criterios para ingreso a UCI. Este grupo a su vez se subdivide en
dos grupos:
Sin factores de riesgo para infeccin por Pseudomona
aeruginosas.
Sin factores de riesgo para infeccin por Pseudomona
aeruginosas.
Han sido identificado factores de riesgo para NAC en cada uno de sus grmenes
que son:
Riesgo de neumococo resistente a la penicilina:
Edad mayor de 65 aos.
Uso de betalactmicos en los ltimos 3 meses
Alcoholismo.
Supresin inmune.
Comorbilidad mltiple.
Antecedente de trabajo en guarderas.
Esputo purulento.
Riesgo para legionella
Viajes recientes menores de 10 das.
Ocupacionales (plomeros).
VIH
Otras comorbilidades.
Riesgo para microorganismos entricos gram negativos
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Residencia en hogar geritrico.
Enfermedad cardiopulmonar.
Comorbilidad mltiple.
Antibitico terapia reciente.
Alcoholismos: para Klebsiella pneumoniae.
Riesgo para Pseudomona aeruginosa
Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia, fibrosis qustica secuelas
de TBC).
Terapia con corticoide mayor de 10mg diarios con prednisona o su
equivalente.
Antibioticoterapia de amplio espectro por ms de 7 das en el ltimo mes.
Riesgo para Anaerobios
Alto riesgo para broncoaspiracin y mala higiene dental.
Trastorno o prdida de la conciencia.
Trastorno de la deglucin.
Episodio de embriaguez.
Anestesia general
Riesgo para Klebsiella pneumonie
Diabetes mellitus.
Alcoholismo.
Riesgo para Moraxella catarrhalisn y Haemophylus influenzae
EPOC
Riesgo para Estaphylococcus aureus
Trauma.
Enfermedad renal crnica.
Lesiones drmicas sugestivas de infeccin concomitante por S. aureus.
9. TRATAMIENTO
Hidratacin.
Analgesia.
Oxigenacin.
Antibiticos:
CLASE DE NEUMONIA ANTIBIOTICO
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IA Doxiciclina o Macrolido
IB Doxiciclina o Macrolido
IIA Penicilina Cristalina
Quinolona (moxifloxacino)
Ampicilina sulbactam
IIB Ampicilina sulbactam
Trimetropin sulfametoxazol.
Quinolona
IIIA Igual que IIB
IIIB Ceftriaxona + Macrolido
Meropenen + Macrolido
Cefotaxima + Macrolido
Piperacilina Tazobactan
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