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VALORACIN INICIAL
El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la
posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos:
1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la
ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.
Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna
mediante estudio radiolgico.
2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica
rpida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia
desde el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la
presencia de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia
con
alteracionespupilares
y/o
movimientos
de
decorticacin
o
descerebracin).
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos
de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms
detallada y minuciosa. Se debe reevaluar de forma permanente el ABC
ANAMNESIS:
1. Mecanismo de produccin del accidente: Trfico, cada, armas,
golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso.
2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante: ACV, lipotimia,
sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc.
3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos.
4. Sntomas y signos asociados: Prdida o no de consciencia, amnesia de
los hechos, intervalo lcido, cefalea, vmitos, mareos, convulsiones y
otros sntomas neurolgicos.
EXPLORACIN:
A) Exploracin Fsica General.
1.
2.
3.
4.
respuestas
motoras,
sensibilidad,
Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo
objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que
condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la
muerte.
A. RIESGO BAJO:
-
B. RIESGO MODERADO:
-
Prdida de consciencia.
Amnesia de los hechos.
Vmitos persistentes.
Cefalea intensa.
Intoxicacin etlica o por drogas.
Imposibilidad de realizar historia clnica.
Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia.
Vrtigo postraumtico.
No focalidad neurolgica.
Fractura de crneo lineal.
C. RIESGO GRAVE:
-
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sern valoradas de acuerdo al estado del paciente y segn la escala de
Glasgow.
inclinacin lateral
intracraneana.
comprime
la
yugular
esto
aumenta
la
presin
Convulsiones
Comportamiento extrao
Asimetra pupilar.
2.- Pacientes con nivel de conciencia normal pero con lesiones postraumticas
que requieren vigilancia y tratamiento especfico en salas de neurociruga:
fracturas de crneo complejas (hundimiento, lesiones perforantes...),
traumatismos craneoenceflicos abiertos (rinorraquia u otorraquia),
lesiones de pares craneales (rbita, peasco...), focos de contusin
cerebral en el TAC, etc.
3.- Pacientes que, aunque no estn en coma, presentan un nivel de
conciencia disminuido (bradipsiquia, desorientacin o tendencia al estuporagitacin), tengan o no otras lesiones postraumticas concomitantes. De igual
forma han de quedar bajo cuidado neuroquirrgico.
Fracturas de crneo
Sospecha de maltrato
Cefalea progresiva
Convulsiones persistentes
Vrtigos meningismo
VASOPRESORES: Se debe mantener una TAs > 120 mmHg o una PAM >90
mHg. Tras la administracin de fluidos, la combinacin de inotrpicos y
vasopresores: dopamina y norepinefrina puede ser necesaria para mantener
una adecuada TA.
Hematomas superficiales
empeoramiento neurolgico.
en
lbulos
frontales
temporales
con
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Pulmonar:
Las complicaciones pulmonares son las ms frecuentes y las que ms agravan
la situacin del paciente. Desde el mismo momento de llegar se deben prevenir
con las medidas antes descritas (ver signos vitales). Durante el periodo de
hospitalizacin se recomienda el drenaje postural, el cambio de posicin, las
nebulizaciones con solucin salina, precauciones generales durante el goteo
de la gastroclisis. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos. El
monitoreo de los gases arteriales debe ser seriado en los pacientes
inconscientes y de acuerdo con el estado clnico en los pacientes conscientes.
Gstricas: Hay una alta incidencia de ulceras de estrs en los pacientes
neurolgicos (20%), que pueden llegar a ser tan severas como para producir
una hemorragia digestiva que compromete la vida
del paciente.
Se
recomienda el uso de protectores de mucosa del tipo Sulcralfate a una dosis
de 1 gramo cada 6 horas por vaa oral. El uso de bloqueadores H2 tipo
ranitidina pueden alterar el ph gstrico y producir invasin bacteriana, lo que
har de la broncoaspiracin un problema an ms dif.cil. En los pacientes que
estn recibiendo gastroclisis se recomienda el uso de estimulantes del
vaciamiento gstrico como metroclopramida, cisapride.
Vasculares: El paciente inconsciente, en reposo absoluto est propenso a un
tromboembolismo pulmonar. Por este motivo se recomienda la heparinizacin
con dosis de 5000 U de Heparina cada doce horas. Debe tenerse presente el
resultado de las pruebas de coagulacin que se solicitaron al ingreso. El uso
de las medias antiemblicas no da el mismo resultado.
Cutneas y Osteomusculares
El cambio frecuente de posicin del
paciente, acompaado del uso de colchones blandos y soporte blando en los
puntos de presin ayudan a evitar las escaras. Tambin debe colocarse el
paciente en posicin cmoda para que no se fatigue o haga contracciones
tendinosas que le impidan su rehabilitacin.
NUTRICIN:
Debe iniciarse en un plazo mximo de 72 horas luego del T.E.C. La va por usar
depende del estado de alerta del paciente. Por ningn motivo obligar la va
oral en pacientes an somnolientos. La va enteral es la mejor y si es posible
con sondas nasoduodenales. Recordar que el T.E.C. es catabolizante. Si el
paciente presenta un trauma severo (Glasgow < 8) su gasto energtico se
aumenta al 150% en la primera semana y a un 200% en la segunda. Se toma
como base un gasto de 25 Kcal/kg.
MEDIDAS ANTIEDEMA
En todo paciente con T.E.C. se debe evitar la hipertensin endocraneana
porque esta va a causar isquemia y mayor dao que el trauma mismo
Cabeza elevada y centrada: Como ya se explic anteriormente es una
medida muy simple y de mucho beneficio.
Manitol:
Es un diurtico osmtico que adems altera las propiedades
reolgicas de los glbulos rojos, altera la viscosidad sangu.nea, mejora la
liberacin de oxgeno y la presin de perfusin cerebral y el flujo sangu.neo
cerebral. Su dosis es de 0.5 a 2.0. gramos por kilo /da. Su presentacin viene
al 20% lo que significa que 100cc de manitol contienen 20 gramos. Es mejor
usarlo en bolos cada 4 a 6 horas que en infusin contina. La velocidad de
aplicacin no tiene un parmetro definido y se puede usar a chorro cuando las
circunstancias lo ameriten. Debe vigilarse los electrolitos cada da ya que
puede producir alteraciones serias del sodio y el potasio. Es posible que al
cabo de varios d.as el manitol no tenga los efectos benficos y por esto se
recomienda usar por 3 a 5 d.as.
Furosemida: Puede disminuir la secrecin del L.C.R. en un pequeo
porcentaje (15%) y con esto ayudar a controlar la hipertensin endocraneana.
Adems potencia los efectos benficos del manitol y se puede usar en
conjunto. La dosis es de 1 a 2 mg/kg I.V./da repartido en dosis cada 6 . 8 horas.
Otros diurticos fuertes como la glicerina, la rea, etc. han sido desechados por
sus severos efectos secundarios.
HIPERVENTILACIN: Muy preconizada hace algunos aos, hoy da se sabe
que no tiene todos esos beneficios. La hiperventilacin disminuye
concentracin de C02 y produce vasoconstriccin con la consecuente
disminucin en el flujo sanguneo cerebral y disminucin de la presin
intracraneana. Se corre el gran riesgo de producir hipoxia cerebral cuando esta
medida se hace extrema o a ciegas. Se recomienda ventilar el paciente sin
concentracin de C02 disminuya de 30. Adems esta respuesta slo se obtiene
durante pocas horas ya que el reflejo se agota y viene el dao.
BIBLIOGRAFIA
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