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Latina y el Caribe
Drugs supply policies for Primary Health Care in Latin America
Federico Tobar
Resumen
La provisin de medicamentos no adquiri protagonismo en la reformas
de salud de Amrica Latina. Los pases tendieron a concentrar sus esfuerzos en
garantizar la disponibilidad de los medicamentos para los tratamientos a nivel de
internacin y en algunos casos, tambin para el tratamiento ambulatorio de
enfermedades de baja prevalencia y alto costo como el HIV y los tumores. Mucho
menos se avanz en la provisin de medicamentos esenciales para Atencin
Primaria de la Salud, aunque esta se inclua como un elemento central en la
Declaracin de Alma Ata y se trata de una funcin de muy alto impacto sobre la
eficiencia
y
eficacia
de
servicios
y
polticas
de
salud.
Sin embargo, durante los ltimos aos un conjunto de programas han innovado en
diversos aspectos de la gestin de suministros para el primer nivel de atencin. Este
artculo busca relevar y sistematizar el estado del arte de las polticas de provisin
pblica y gratuita de medicamentos en Amrica Latina.
Palabras clave
Gestin de medicamentos Polticas de medicamentos - Medicamentos esenciales Argentina -Brasil Republica Dominicana Costa Rica - Guatemala- Chile
Ecuador Paraguay Uruguay - Venezuela.
Abstract
Drugs supply schemes have not become an issue in Latin American Health Reform
Programmes. Countries efforts were focalized in support drugs availability for
inpatients treatment and, in some cases, for the ambulatory treatment of low
prevalence and high-cost diseases, such HIV and Cancer. But even less was
achieved on drugs supply for Primary Health Care, though it was included as a main
issue in Alma Ata's Declaration and has a deep impact on the efficiency and
effectiveness of health services.
However, somes innovative experiences have taken place in many countries. This
article reviews and sistematizes these recent experiencies of drugs supply schemes
for outpatients treatment in Latin american countries.
Key words: Latin america Drugs supply Drugs Policy - Essential drugs Argentina
-Brazil - Dominican Republic Costa Rica- Chile Ecuator Guatemala Paraguay Uruguay - Venezuela.
Introduccin
En Amrica Latina se avanz ms en conquistar el acceso de las personas a los
servicios mdicos que a los medicamentos esenciales para el cuidado de su salud. La
provisin pblica y gratuita de medicamentos esenciales a la poblacin constituye una
poderosa herramienta para promover el acceso y el uso racional de los
medicamentos. Aunque en todos los pases de la regin el Estado despliega algn
tipo de provisin, la incorporacin de herramientas para su racionalizacin, as como
para mejorar la eficiencia y la eficacia resulta an bastante limitada. Adems, en la
provisin de suministros se ha privilegiado al segundo y tercer nivel de atencin por
sobre el primero. Sin embargo, existen experiencias exitosas que han dejado
aprendizajes que deben ser aprovechados. En este artculo se plantea una revisin
del estado de situacin de las polticas pblicas de provisin de medicamentos para
Atencin Primaria de la Salud en Amrica Latina.
resultados obtenidos han sido muy dispares. Pases tan diversos como Argelia, Costa
Rica, Chipre, Indonesia, Kenia, Malasia, Papa Nueva Guinea y Sri Lanka han
obtenido un xito razonable en su seleccin, compra, distribucin y utilizacin,
mientas en otros como Camern, Costa de Marfil, El Salvador, Hait, Honduras,
Madagascar, Nigeria y Tnez, los resultados han sido bastante deficientesiv.
El desarrollo de esta funcin del Estado respecto a los medicamentos reviste mayor
carcter estratgico en regiones en desarrollo, debido a los grandes segmentos de
poblacin que no tienen acceso a medicamentos a travs de sus propios medios y a
que la utilizacin de los servicios mdicos pblicos depende de la disponibilidad de
medicamentos. En Amrica Latina es mayor la cantidad de personas que tienen
acceso a servicios mdicos que a medicamentos esenciales. Homedes, Ugalde y
Rovira afirman que el latinoamericano pobre no quiere o no puede cubrir el costo
indirecto de utilizar los servicios mdicos "gratis" que ofrece el gobierno (por ejemplo:
gastos de transporte, tiempo, baja por enfermedad sin pago) y de los co-pagos, a
menos que puedan obtener medicamentos gratis o a precios asequiblesv.
Una visin panormica de la provisin pblica de medicamentos en la regin se
registr a travs del Estudio de Vigilancia y Evaluacin de Poltica Farmacutica
Nacional (V&EPFN) conducido por la Organizacin Panamericana de la Salud y el
Ncleo de Asistencia a Frmacos de la Escola Nacional de Sade Pblica de Brasil,
permiti verificar que las acciones de provisin pblica tienden a privilegiar
medicamentos para infectocontagiosas como SIDA, Malaria y Tuberculosis y en
segundo lugar para el segmento materno-infantil (cuadro 1)vi.
Cuadro 1.
Amrica Latina. Provisin gratuita de medicamentos en unidades pblicas de
atencin en salud de primer nivel
Nmero
Tipos de medicamentos gratuitos
%
de
pases
Medicamentos para tratamiento de Tuberculosis
18
100.0%
Medicamentos para tratamiento de Malaria
14
87.5%
Medicamentos para nias y nios menos de 5 aos
16
84.2%
Medicamentos para tratamiento de Infecciones de
Transmisin Sexual
15
83.3%
Medicamentos para gestantes
15
83.3%
Todos los medicamentos para quienes no tienen
15
78.9%
capacidad de pagarlos
Medicamentos relacionados con el VIH/SIDA
14
73.7%
Todos los medicamentos son de provisin gratuita
14
66.7%
Medicamentos para adulto mayor
7
31.8%
Ningn medicamento
0
0.0%
Fuente: NAF-OPS. Base de datos de V&EPFN
impacto concreto sobre la salud de sus beneficiarios. Por ejemplo, los das que las
madres de nios menores de cinco debieron ausentarse de su trabajo por que sus
hijos sufran Infecciones Respiratorias Agudas se redujeron de un promedio de 8,1
antes del programa a un 3,4 al ao de su implementacinix.
En cuarto lugar, al incorporar un sistema de informacin capaz de monitorear las
prescripciones con sus correspondientes diagnsticos, se generan herramientas no
solo para control de los insumos sino tambin para vigilancia sanitaria y
epidemiolgica. Esto facilita la toma de decisiones para realizar eventuales ajustes
sobre qu prestaciones reforzar en cual servicio.
En quinto lugar, al concentrar la provisin en un elenco restricto y consensuado
de suministros es posible capacitar y sensibilizar a los profesionales para promover
una mejor prescripcin e incluso hasta controlar la utilizacin y seguimiento de los
tratamientos por parte de los pacientes.
Todas estas razones permiten estimar que las economas que pueden ser
generadas al articular la gestin de suministros con la implementacin de un modelo
de atencin adecuado potenciaran la inversin inicial, duplicando el beneficio de la
gestin de suministros e incrementando su rendimiento.
Otro argumento econmico positivo es que la provisin gratuita de
medicamentos para el primer nivel de atencin registra un altsimo impacto
redistributivo. Es que el financiamiento de los medicamentos depende en alta
proporcin de los ingresos de los hogares y esta es una forma de financiacin
muy regresiva ya que los sectores de menores ingresos, que en general son los
que registran mayores necesidades, destinan proporciones significativas de sus
ingresos a adquirir medicamentos. En Amrica Latina y el Caribe en general el
gasto privado en salud es proporcionalmente muy altox. En Argentina se ha
evaluado el impacto del programa Remediar sobre la financiacin de
medicamentos concluyndose que luego de la implementacin de este esquema
de provisin pblica el gato en medicamentos resulta distribuido de forma mucho
ms equitativa entre los diferentes quintiles de ingresoxi. La misma se refleja en
una reduccin del 60% del coeficiente de Gini que mide la concentracin de dicho
gasto.
de Salud Pblica realizan licitaciones nacionales que permiten obtener los productos
a valores inferiores en promedio al 40% de su precio de venta al pblico en farmacias
minoristasxv.
La eficiencia de las compras nacionales tiende a ser menor que la obtenida por LPI.
Evaluando los precios obtenidos en Ecuador, a travs de compras nacionales en
2005 con los del programa Remediar argentino, en una compra internacional
centralizada en el mismo ao, se verifico que con una LPI es posible obtener
economas que oscilan entre el 5% y el 94% segn el producto y sobre el listado
analizado este mecanismo involucrara ahorros en media del orden del 57%. Dicho de
otra manera, si en Ecuador se hubiera recurrido a una LPI que consiguiera precios
similares a los obtenidos por el Programa Remediar Argentino se hubiera podido
comprar una vez y media lo adquirido con los mismos recursosxvi.
Otra modalidad es la negociacin conjunta a nivel nacional con compras
descentralizadas. En Guatemala durante 1996 este sistema permiti obtener
descuentos de 74%xvii. El procedimiento de compra implementado en ese pas ha
sido denominado Contrato abierto y comienza con la definicin de las caractersticas
del producto que en todos los casos evita la compra de marcas. El segundo paso es
establecer, en base a la demanda, cantidades orientativas a ser adquiridas en el
ejercicio anual. El tercer paso consiste en la convocatoria de propuestas de
proveedores. Luego, una vez definidos los precios finales ofrecidos por los
proveedores (puede haber hasta ocho proveedores para un mismo producto), cada
unidad descentralizada define el volumen final de sus adquisiciones. Por otro lado, las
compras centralizadas acompaadas de entregas descentralizadas de los insumos
facilitan la construccin de un slido sistema de informacin y control de gestin.
Cuando la funcin de compra se descentraliza es muy difcil consolidar informacin
respecto a cuales son las necesidades de insumos, cuales son efectivamente
adquiridos y provistos y a cuales precios. En Ecuador tambin se implement esta
medida en 2005 y 2006 bajo el nombre de Acuerdo de Precios.
Dentro de las compras directas nacionales una modalidad eficiente y bastante
ms gil es la acreditacin de proveedores y la convocatoria a una subasta invertida
que ha sido contemplada en Brasil (bajo el nombre de Leilo eletrnico), en Chile y
en Colombia y aunque es permitida por Ley an no se ha implementado en
Repblica Dominicana. Se ha estimado que los hospitales chilenos ahorraron
aproximadamente U$S 4 millones utilizando este sistema lo cual equivale a entre el 5
y el 7% de su presupuesto para medicamentosxviii. En Colombia se implementaron
consorcios de hospitales para obtener ms economas de escala en las
adquisiciones. Adems, El Seguro Social consigui descuentos promedio de 78,5%
en sus compras centralizadas durante 1999xix.
Por ltimo, una modalidad muy eficiente que merece destaque es la agregacin
de demanda no solo de los servicios pblicos sino tambin de la seguridad social. En
Uruguay a fines del 2002 se cre la Unidad Centralizada de Adquisiciones de
Medicamentos y Afines del Estado (UCAMAE) que adquiere no solo para el Ministerio
de salud Pblica sino tambin para las instituciones mutuales. En Chile la
CENABAST fue redimensionada y viene adquiriendo peso estratgico al intermediar
entre el sector pblico y el mercado. Desde 2004, provee frmacos y dispositivos
mdicos a los establecimientos del Sector Pblico de Salud, actuando mediante
mandato o en representacin de stos, a travs de convenios con los
establecimientos de Salud en los que se establece una comisin por los servicios
prestados por CENABAST. En Per la DIGEMID adquiere medicamentos no solo
para el ministerio de salud sino tambin para el Sistema Integrado de Salud (SIS).
3.2 Farmacias oficiales
Las farmacias oficiales son establecimientos minoristas que venden medicamentos
al pblico. La principal diferencia con las farmacias privadas es que en este caso se
trata de empresas de capital pblico en el cual los salarios de los funcionarios y los
la Fundacin Farmacias Sociales, una red donde la industria local vende sus
productos directamente al pblico eliminando la intermediacin.
3.3 Produccin Pblica
La produccin pblica jug un rol central en las polticas para garantizar el acceso a
medicamentos esenciales en el pasado. An hoy en varios pases existen
laboratorios hospitalarios aunque solo en pocos casos la produccin es significativa y
en ningn caso resulta suficiente para lograr el autoabastecimiento de los servicios
pblicos.
En algunos pases parece jugar un rol estratgico para la produccin de esenciales
de avanzada como antiretrovirales. Se ha argumentado que el hecho de tener
laboratorios pblicos con capacidad de producir antiretrovirales en caso de obtener
una licencia obligatoria jug un rol importante en la negociacin de precio con las
multinacionales que mantuvo Brasil.
Brasil dispone de una red compuesta por 18 laboratorios pblicos que actan bajo
una coordinacin nica que asumi un Plan Maestro buscando aprovechar su
capacidad instalada para atender las necesidades de medicamentos esenciales y
constituirse en Referencia en calidad y competitividad. La capacidad productiva de los
laboratorios oficiales es de 10,9 mil millones de unidades. La produccin del ao 2002
fue de 5,3 mil millones lo que representa un aprovechamiento del 48,3% de su
capacidad instalada. Segn una evaluacin de la produccin pblica de
medicamentos en Brasil realizada en 2006, involucran unas 195 presentaciones con
107 principios activos. Su produccin representa cerca del 3% del total nacional y en
volumen cubren el 10% de la utilizacin dentro del Sistema nico de Saludxxiv.
Este listado abarca todas las categoras de medicamentos de los programas
creados y financiados por el Ministerio de Salud, tales como VIH/SIDA, Programa de
Salud Familiar, dolencias endmicas, etc. Entre estos medicamentos, se destacan los
antirretrovirales como: didanosina, estavudina, lamivudina, zidovudina, nevirapina,
indinavir y medicamentos especficos como citrato de dietilcarbamazina,
pirimetamina, praziquantel, rifampicina y cloroquina, entre otros.
En Argentina hay unos 39 laboratorios de capital pblico, la mayora de ellos son
hospitalarios. El pas no dispone an de un organismo que se ocupe de su promocin
y articulacin ni de una estrategia nacional de produccin pblicaxxv.
concurrido taller nacional los esquemas teraputicos para dar respuesta ambulatoria
adecuada desde el primer nivel de atencin a las necesidades de salud de la
poblacin beneficiaria del Plan Bsico de Salud, a partir de la cual se seleccionaron
50 principios activos en 57 presentaciones.
Las medidas correctivas son mecanismos de auditorias mdicas que busca detectar
errores de prescripcin a travs del anlisis de recetas para luego implementar
medidas de advertencia y sancin. En Costa Rica la caja Costaricense de Seguridad
Social incorpor este anlisis para alertar a los mdicos, pero sin sancin. El
programa involucraba la recoleccin diaria de la informacin relativa las
prescripciones que se generaban, luego se efectuaba un consolidado mensual que
permita identificar los problemas en relacin a cuatro criterios de anlisis: I.
medicamento-enfermedad, II. medicamento-medicamento, III.medicamento-dosis y
IV.medicamento-edad. De esta manera, a partir de un anlisis clnico-farmacolgico,
se detectaban los casos que constituan desvos que requeriran intervencin. La
intervencin consista en enviar una carta respetuosa al mdico prescriptor en donde
se le informaba de los problemas identificados con la terapia medicamentosa utilizada
y se le adjuntaba el perfil farmacolgico del pacientexxxv.
El Programa Remediar de Argentina tambin avanz en este sentido al implementar
un curso a distancia sobre prescripcin racional de medicamentos, aunque an no
avanz en la revisin de las recetas para retroalimentar dicha capacitacin ni
consigui evaluar su impacto sobre la mejor de las prescripciones.
5. 2 Compra
Las decisiones que involucra esta fase deben ser examinadas a la luz de los
criterios de eficacia, eficiencia y transparencia. En otras palabras, se trata de comprar
lo correcto en cantidades adecuadas, de hacerlo a precios econmicos y a travs de
procesos claros y ticos.
Se puede considerar que una adquisicin es eficaz cuando garantiza la
disponibilidad de los insumos en cantidades y calidades adecuadas. La cuantificacin
de las necesidades de cada producto a ser adquirido puede realizarse por diferentes
mtodos. Entre ellos hay cuatro principales: a) el mtodo del consumo, que parte de
revisar los registros histricos de las existencias y salidas de cada producto, b) el
mtodo de la morbilidad, que parte de inferir necesidades en base a la incidencia de
las patologas, el nmero esperado de asistencias a pacientes y protocolos de
tratamiento normalizados utilizados en las enfermedades consideradas, c) el mtodo
del consumo ajustado que parte de establecer un esquema estndar o modelo de
cantidades para la provisin (por el mtodo de la morbilidad) al que luego se corrige a
travs de las tasas de consumo reportadas por los servicios abastecidos y d)
proyeccin de las necesidades presupuestarias segn el nivel de servicios, que
establece criterios de asignacin de recursos para que cada servicio haga sus
propias adquisiciones.
Se puede considerar que una adquisicin es eficiente cuando obtiene los insumos
adecuados a costos relativamente bajos. Las variables centrales que condicionan la
eficiencia de una adquisicin de insumos son dos: nivel de competencia y economas
de escala.
Nivel de competencia significa en que medida el proceso de adquisicin promueve
la participacin y disputa de diferentes oferentes. En la seccin 3 de este artculo se
ha examinado los diversos mecanismos que van desde la LPI hasta la produccin
pblica. No se hace aqu referencia a la competicin por calidad puesto que en
general las especificaciones tcnicas de los pliegos detallan con precisin los
requisitos a ser cumplidos. De esta forma, la calidad de los productos resulta una
condicin excluyente y si un oferente no cumple queda inmediatamente descartado
del proceso.
6. Conclusiones
Pensar la reforma de la asistencia mdica sin contemplar un desarrollo simultneo de
la asistencia farmacutica ha sido un error de las dos dcadas pasadas en Amrica
Latina. Medidas como el empleo de protocolos, los listados acotados de medicamentos
que deben ser utilizados en cada nivel de atencin, las compras centralizadas, la
evaluacin de la prescripcin y la utilizacin as como la incorporacin de herramientas
de gestin clnica, an no estn difundidas en la regin.
Una poltica pblica de provisin de medicamentos para APS puede superar a la
mera funcin de un sistema de suministros para promover una reforma del modelo de
atencin. Estas reformas deben perseguir el doble objetivo de, por un lado avanzar
hacia la universalidad para brindar un acceso equitativo a servicios de salud a toda la
poblacin y, por otro lado, procurar contener los costos y mejorar la eficiencia en
materia de asignacin de los escasos recursos disponibles.
La direccin que han asumido las reformas de salud en Amrica Latina ha
complejizado y obstaculizado el objetivo de lograr el acceso de la poblacin a los
medicamentos esenciales. En primer lugar porque la descentralizacin de servicios y
programas tendi a generar tambin la pulverizacin de las compras de forma que se
perdieron economas de escala. En segundo lugar, porque junto a la adopcin de
mecanismos de financiamiento de la demanda se incorpor una progresiva
mercantilizacin de la salud que en muchos casos acab transfiriendo a los usuarios
la responsabilidad por financiar directamente los servicios. No solo se arancelaron las
prestaciones mdicas, hasta algunos estados latinoamericanos llegaron a incorporar
como propia la funcin de vender medicamentos a la poblacin.
Entre las funciones del estado en medicamentos la de provisin es la que
presenta mayores oportunidades para cooperacin entre los pases. Desde compartir
lecciones aprendidas hasta la organizacin de compras conjuntas. Sin dudas, los
procesos de licitacin pueden mejorar en varios pases reduciendo de forma
significativa los costos de los productos. La mayora de los pases todava no ha
incorporado Licitaciones Pblicas Internacionales. Otros que ya lo han hecho todava
no compran en comn para el sector pblico y la seguridad social. Adems, en el
diseo de los pliegos hay un amplio margen de maniobras como para fortalecer otros
objetivos de la poltica tales como la utilizacin por DCI y el uso racional.
El Cuadro 3 presenta un conjunto de aprendizajes recolectados en la formulacin
y revisin de programas pblicos de provisin gratuita de medicamentos para el
Primer Nivel de Atencin en Amrica Latina.
Cuadro 3. Lecciones aprendidas desde los Programas de Provisin Pblica de
Medicamentos para APS en Amrica Latina
Ciclo
Leccin aprendida
Seleccin
Las listas de items a ser utilizados en el sistema de atencin mdica detentan
Racional
alto poder en la racionalizacin del uso de medicamentos e insumos.
En el caso de los medicamentos adems de especificar Denominacin
Comn internacional y dosaje adecuado para cada indicacin y forma
farmacutica, es conveniente que se especifiquen presentaciones y envases
secundarios acordes a la duracin de los tratamientos.
Las listas, formularios teraputicos vademecums, siempre son revisables y
perfectibles pero es clave que se incorporen, que sean nicas y vigoren en
todos los sistemas del pas
Compra:
La cuantificacin de los requerimientos de insumos debe ser perfeccionada de
forma progresiva. Resulta conveniente partir de mtodos que combinen la
.
estimacin de la morbilidad en las patologas cubiertas, con las estadsticas
de produccin de servicios (consultas e internaciones) de modo que se pueda
partir de un estndar de cantidades de cada insumos requeridos para atender
cada patologa durante un perodo de tiempo determinado
Referencias
i
ii
iii
iv
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world drug situation. Geneva. WHO. 1988
v Homedes,N; Ugalde, A & Rovira, Joan. The World Bank, Pharmaceutical Policies and Health
Reforms in Latin America.International. Journal of Health Services 2005;20(4):691-717
vi
Vigilancia y Evaluacin de Polticas Farmacuticas Nacionales. Nivel 1 de LAC.NAF/OPS.
Editores: Vera Lucia Luiza, Claudia Osorio de Castro (Centro Colaborador de la
OPS/OMS en Polticas Farmacuticas (NAF), Escuela Nacional de Salud Pblica Sergio
Arouca/ Fundacin Oswaldo Cruz/ Ministerio de Salud de Brasil) y Nelly Marin
(OPS/WDC). Colaboradores: Flvia Ranna (Farmacutica en pasanta en el
NAF/ENSP/Fiocruz), Thiago Azeredo, Isabel Emmerick y Adriana Mendoza
(investigadores visitantes en el NAF/ENSP/Fiocruz). Rio de Janeiro, Agosto 2006
vii
CONAPRIS. El futuro del Acceso a medicamentos en Argentina. Estudio multicntrico.
Buenos Aires. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. 2003.
viii
TZEDAK. Evaluacin de Banco Comunitario de medicamentos Refuot. Buenos Aires.
2006.
ix
Repblica de Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Programa de
Cuidados Sanitarios Bsicos. Evaluacin: Encuesta domiciliaria de Utilizacin y gasto con
medicamentos y servicios de salud. Asuncin, 2007.
x
IADB. Sustaining Development for All: Expanding Access to Economic Activiy and Social
Services. Washington D.C. 2006. Pginas 157-158
xi
Falbo, Rodrigo. Impacto redistributivo del Programa Remediar. En CONAPRIS. El futuro
del acceso a los medicamentos en Argentina. Buenos Aires. Ministerio de Salud de la
Nacin. Comisin Nacional de Programas de Investigacin Sanitaria. 2004. Pginas 7796.
xii
Tobar, F. Polticas para promocin del acceso a medicamentos: El caso del Programa
Remediar de Argentina. Nota tcnica de discusin de salud 002/2004. Banco
Interamericano de Desarrollo. Departamento de Desarrollo Sostenible. Divisin de
Programas Sociales. Washington D.C. Enero 2004.
xiii
Repblica de Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Programa de
Cuidados Sanitarios Bsicos. Comparativo de Precios de Venta al Publico y Costo de
Medicamentos de la Licitacin Pblica Internacional 03/2005. Coordinacin
Modernizacin Sectorial: Informe elaborado por Mirian Flecha, y Ral Pecci, Asuncin
2006.
xiv
Phang Romero, Carmen. Reforma del sector salud y la poltica farmacutica en Per.
Cadernos de Sade Publica 2002;18(4):1121-1138.
xv
Aviles, Jos. Proyecto de adquisicin de medicamentos genricos bsicos para las
unidades del ministerio de salud publica. Ministerio de Salud Pblica. Quito. Abril de
2005. Mmeo.
xvi
BID. Representacin en Ecuador. Anlisis y Propuestas de Reforma del Sistema de
Medicamentos e Insumos Mdicos en el Ecuador. Cooperacin tcnica de apoyo a la
preparacin del Programa de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) (EC-t1052). Quito,
julio de 2006. Pgina 14.
xvii
Lezama Minera, Manuel. Memoria de la transformacin del proceso de atencin,
disponibilidad y acceso a medicamentos y otros insumos. Ministerio de Salud de Pblica y
Asistencia Social de la Repblica de Guatemala. Guatemala, mayo de 1999.
xviii
Cohen JC and Carikeo Montoya J. Using technology to fight corruption in pharmaceutical
purchasing: lessons learned from the Chilean experience. The World Bank, Washington
D.C. 2001.Citado por Homedes, Ugalde y Rovira. Op. Cit.
xix
Arboleda, Rafael. La experiencia del Seguro Social de Colombia en la compra consolidada
de medicamentos. En: Seminario Experincias Internacionais no controle dos preos dos
medicamentos. Brasilia, 08 al 10 de mayo de 2000.
xx
OPS. Estudio Nivel II de la Situacin Farmacutica en la Repblica Dominicana. 2006
xxi
E-farmacos] Brasil da un paso hacia la Licencia Obligatoria. Entrevista con Humberto
Costa. 3 de Julio de 2005. Disponible en:
http://www.essentialdrugs.org/efarmacos/archive/200507/msg00018.php
xxii
Prensa latina. Aumentar venta de remedios fraccionados en Brasil. Agencia Informativa
Latinoamericana. Mxico D.F. 2006.Disponible en:
http://www.prensalatina.com.mx/article.asp?ID=%7B8FA4FE7F-49FB-4DC3-B27EED80BE53B656%7D)
xxiii