KEMENTERIAN KESEHATAN R.i. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN S) SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN rpg POLITEKNiK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA .. Tatabumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Dl, Yogyakarta Telp/Fax. (0274) 617601 iipinwew.potekkesloga. acd e-mail potekkes depkes yogya@amalcom No: DM.O1.04/1.1/ I1Z1_ 2018 Yogyakarta, 20 Febrvari 2015 Lamp :- Hal. ; Bantuan Pendidikan DIPA Tahun 2015 Kepada ¥th Bapak/Ibu Ketua Jurusan Analis Kesehatan Ketua Jurusan Gizi Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Jurusan Keperawatan Ketua Jurusan Keperawatan Gigi . Ketua Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Di- Yogyakarta aysene Bersama ini kami sampaikan bahwa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada tahun 2015 akan memberikan beasiswa bagi mahasiswa berprestasi dan kurang mampu berupa bantuan SPP. Beasiswa tersebut bersumber dari DIPA Poltekkes Kemenkes Yogyakarta tahun 2015. Sehubungan dengan hal itt, Bapak/Tbu Ketua Jurusan dimohon untuk dapat menginformasikanaya kepada mahasiswa tentang beasiswa tersebut. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.. KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA. 51. Tatabur No.3 Banyuradn, Camping, Sleman, DJ. Yogyakarta 55293 Telp/Fax. (0274) 617601 luton. potehkssowia. id ‘mall: potekkes.depkes.youya@amal om KETENTUAN BEASISWA BAGI MAHASISWA BERPRESTASI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2015 A. PROGRAM Beasiswa yang berupa bantuan SPP bagi Mahasiswa Berprestasi Tahun 2015. B. TUJUAN Memberikan bantuan SPP bagi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang berprestasi baik secara akademik (kurikuler) maupun non akademik (ko-kurikuler dan ekstrakurikuler).. BESARNYA BEASISWA [No ~Jurusan Quota” [___—_—Besaran beasiswa [_1_| Analis Kesehatan 12 mahasiswa___| Rp 2.700.000,- 2 [Git Qmahasiswa____| Rp 2.100.000,~/s: 3_| Kebidanan “15 mahasiswa | Rp 2.700.000,-/semester 4_| Keperawatan 12 mahasiswa | Rp 2.700.000,-/semester 5 | Keperawatan Gigi 9 mahasiswa a 6_| Kesehatan Lingkungan 12 mahasiswa | Rp 2.100.000,-/semester Beasiswa tersebut akan diberikan 2 kali dalam tahun 2015. D. KRITERIA MAHASISWA 1. Mahasiswa program studi D-II/D-IV di lingkungan Poltekkes Kemenkes ‘Yogyakarta 2. Memiliki prestasi akademik dan non akademik (aktif dalam organisasi /- meraih kejuaraan) baik di tingkat jurusan/Poltekkes, tingkat provinsi, maupun nasional ditunjulkkan dengan bukti fisik dokumen berupa Surat Keputusan (SK), surat tugas, sertifikat dengan meunjukkan bukti maksimal 10 prestasi 3. Indeks Prestasi Kumulatif (PK) > 3,40 4, Berkelakuan baik dan tidak sedang bermasalah. 5. Memiliki kartu tanda penduduk (KTP) dan mahasiswa tercantum dalam keluarga (KK) kedua orang tuanya, 6. Telah menempuh pendidikan minimal selama 1 tahun (2 semester) dan maksimal semester V. 7, Belum pernah menikalvberkeluarga, 8, Tidak berstatus sedang atau akan menerima beasiswa dari sponsor/lembaga/institusi lain yang diketahui oleh Ketua Jurusan. 9. Mahasiswa tersebut masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah 10. Tidak sedang menerima beasiswa lain di tahun 2015 11. Mahasiswa yang telah menerima beasiswa dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta tahun 2014 maupun yang bersumber dari instansi/lembaga lain pada tahun 2014 dapat djusulkan kembali untuk menerima bantuan SPP yang bersumber dari DIPA Poltekkes Kemenkes Yogyakarta tahun 2015 jika memenuhi persyaratan dan yang bersangkutan mengajukan petmohonan KembaliE, PROSEDUR BR Mahasiswa mengajukan permohonan ke Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta melalui Ketua Jurusan asal_mahasiswa, Jurusan tersebut melakukan seleksi dan selanjutnya secara kolektif mengirimkan ke Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta c.q Pudir III Bidang Kemahasiswaan Jin Tata Bumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan melampirkan : 1. Surat Pengantar dari Ketua Jurusan, 2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan disyahkan oleh Ketua Jurusan 3. Fotokopi transkrip nilai semua semester yang telah ditempuh dan disyahkan oleh Ketua Jurusan, 4, Dokumen prestasi (maksimal 10) yang pernah diraih di tingkat jurusan/Poltekkes, tingkat provinsi, maupun nasional berupa Surat Keputusan (SK), surat tugas, sertifikat, dan piagam. 5. Surat Keterangan dari Ketua Jurusan bahwa masih aktif kuliah dan tidak sedang euti kuliah, 6. Surat Keterangan dari Ketua Jurusan bahwa mahasiswa yang bersangkutan berkelakuan baik. (Form terlampir). 7. Surat berkelakuan baik dari Kepolisian (SKCK) 8. Fotokopi KTP mahasiswa yang masih berlaku, KTP kedua orang tua dan Kartu Keluarge (KK) yang telah disyahkan oleh Kantor Kelurahan atau Kepala Desa dan Camat. 9, Surat Keterangan belum nikah dari Desa s.d Kecamatan 10, Surat Pernyataan, tidak sedang menerima beasiswa dari sponsor/lembaga/institusi Iain dan bermaterai Rp. 6.000 yang diketahui oleh Ketua Jurusan (Form terlampir) 11, Fotokopi rekening bank BNI yang telah dilegalisir 12, Berkas nomor 1 s.¢ 11 ditata secara berurutan dan masing-masing dibuat rangkap 1 (satu) dimasukkan dalam stopmap wama merah muda dengan ditempel label (contoh terlampir) LAIN-LAIN 1, Jurusan mengajukan calon penerima beasiswa secara kolektif dan sesuai kuota ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta c.q Bidang Kemahasiswaan. 2, Berkas yang masuk ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta akan diverifikasi oleh tim/seleksi beasiswa. 3. Pemberian uang beasiswa akan diberikan dua kali dalam satu tahun bulan Mei dan Agustus 2015 4, Pemberian beasiswa dikentikan apabila mahasiswa: , Mahasiswa telah lulushwisuda b, mahasiswa meninggel dunia c, Mahasiswa mengundurkan diri d, Mahasiswa cuti akademik e. Tidak memenuhi syarat yang ditentukan £, Dobel penerimaan dengan bantuan biaya pendidikan Jain g, Dikenakan sanksi terkait pelanggaran kode etik mahasiswa h. Divonis pengadilan melakuken pelanggaran terhadap Hukum Negara RIG, INFORMASI LANJUTAN 1. Penyerahan berkas paling lambat tanggal 27 Februari 2015, di Ruang Pudir III Direktorat Poltekkes Yogyakarta Jl, Tata Bumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta Telepon (0274) 617601. Contact person : Abdul Majid (087838257505) dan Astuti Dwi E. (085743926589). . Laporan penggunaan bantuan beasiswa disampaikan ke Pudir II Bidang Kemahasiswaan pada bulan Oktober 2015. Informasi —lengkap —beasiswa ini_—bisa_—diakses_~ di_—website:__http:// http://kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.com/ 16 Februari 2015BERKAS USULAN CALON PENERIMA BEASISWA. BAGI MAHASISWA BERPRESTASI BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2015 NAMA LENGKAP NIM T SEMESTER / IPK PROGRAM STUDI JURUSAN ALAMAT RUMAH [NOHP E KELENGKAPAN BERKAS : ‘No Berkas_ 1_| Foto copy KIM 2__| Foto copy transkrip nilai (Semester . 3_| Fotokopi bukti prestasi _] Verifikasi d a. Tingkat : b. Tingkat: ©. Tingkat : 4. ‘Tingkat : z enna! ___Tingkat = z f Tingkat £ Tingkat : h. ___Tingkat ~ i. _ ~ Tingkat i. - Tingkat : 4 | ‘Surat keterangan masih akiif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah 3 _| Surat keterangan berkefakuan baik dari Ketua Jurusan [6_|SKCK 7 [7_[ Foto copy KTP mahasiswa _ 8 | Foto copy KTP kedua orang tua - ~_ Ayah _ = Tou 9__| Kartu Keluarga (KK) 10 | Surat keterangan belum menikah/berkeluarga yang dikeluarkan oleh yemerintah desa s.d kecamatan _ TT | Surat pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain dan bermaterai Rp. 6.000,- 12_| Fotokopi rekening bank BNIFORMAT PENDAFTARAN : DAFTAR USULAN CALON Pi IMA BEASISWA BERPRESTASI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2015 No |__Nama ‘NIM IPK | Prodi/Semester_| Alamat | No. HP | No. Rekening Kantor Caban; No. Rekening Atas nama: ... Keterangan : Data ini diemail ke alamat : pudir3poltekkesjogia@gmail.com maksimal tanggal 27 Februari 2015KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN, SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA 41 Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Dl. Yogyakarta $5293 Telp Fax. (0274) 617601 phew polkkesioginasid email: poltebkes depkes yogya@email. com KETENTUAN BANTUAN BEASISWA KURANG MAMPU POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2015 A. PROGRAM Bantuan SPP mahasiswa kurang mampu Tahun 2015. B, TUJUAN Memberikan bantuan biaya pendidikan bagi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang ‘mengalami kesulitan biaya kuliah khususnya mahasiswa dengan status ekenomi Kurang. C, BESARNYA BEASISWA No Jurusan_ Quota ‘Besaran beasiswa 1_|Analis Kesehatan 12 mahasiswa Rp 2.700.000,-/semester 2" | Gizi 9 mahasiswa Rp 2.100.000,-/semester___| 3_| Kebidanan 15 mahasiswa Rp 2.700.000,-/semester 4__| Keperawatan 12 mahasiswa Rp 2.700.000,-/semester S__| Keperawatan Gigi 9 mahasiswa Rp 2.400.000,-/semester 6 | Kesehatan Lingkungan 12 mahasiswa Rp 2.100.000,-/semester Beasiswa tersebut akan diberikan 2 kali dalam tahun 2015. D. KRITERIA MAHASISWA 1, Makasiswa kelas Regular Program Studi Diploma III dan Diploma IV di lingkungan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Berkelakuan baik dan tidak sedang bermasalah. 3, Memiliki kartu tanda penduduk (KTP) dan mahasiswa tercantum dalam keluarga (KK) kedua orang tuanya, Telah menempuh pendidikan minimal selama 1 tahun (2 semester) dan maksimal semester V. Belum pernah nikah/berkeluarga. Tidak berstatus sedang atau akan menerima beasiswa dari sponsor/lembaga/institusi lain yang diketahui oleh Ketua Jurusan. 7. Mahasiswa tersebut masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah. 8. Mahasiswa yang telah menerima beasiswa dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta maupun yang bersumber dari instansi/lembaga lain tahun 2014 dapat diusulkan kembali untuk menerima bantuan SPP yang bersumber dari DIPA Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun 2015 jika memenuhi persyaratan dan yang bersangkutan mengajukan permohonan kembali. 9. Status ekonomi orang tua tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan tidak mampu dari kelurakan atau Kepala desa dan disyahkan oleh Camat. 10. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75. ausE, Rr, PROSEDUR Mahasiswa mengajukan permohonan ke Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta melalui Ketua Jurusan asal mahasiswa, Jurusan tersebut melakukan seleksi dan selanjutnya secara kolektif mengirimkan ke Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta c.q Pudir III Bidang Kemahasiswaan JIn Tata Bumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan melampirkan : 1, Surat Pengantar dari Ketua Jurusan. 2, Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan disyahkan oleh Ketua Jurusan, 3. Fotokopi transkrip nilai semua semester yang telah ditempuh dan disyahkan oleh Ketua Jurusan. 4. Surat Keterangan dari Ketua Jurusan bahwa masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti kuliah, 5. Surat Keterangan dari Ketua Jurusan bahwa mahasiswa yang bersangkutan berkelakuan baik, (Form terlampit). 6. Surat berkelakuan baik dari Kepolisian (SKCK) 7. Fotokopi KTP mahasiswa yang masih berlaku, KTP kedua orang tua dan Kartu Keluarga (KK) yang telah disyahkan oleh Kantor Kelurahan atau Kepala Desa dan Camat. 8, Surat Keterangan dari Kantor Kelurahan bahwa mahasiswa yang bersangkutan betul-betul mengelami kesulitan biaya pendidikanitidsk mampu, dan atau kartu fotokopi KMS (Kartu Menuju Sejahtera), atau Kartu Miskin, yang telah disyshkan oleh Kepala Kelurahan/Kepala Desa dan Camat. 9, Surat Keterangan belum menikah dari Desa s.d Kecamatan, 10. Surat Pernyataan, tidak sedang menerima beasiswa dari sponsor/lembaga/institusi lain bermaterai Rp. 6.000. (Form terlampir) 11, Fotokopi rekening bank BNI yang telah dilegalisir 12, Berkas nomor 1 sd 11 ditata secara berurutan dan masing-masing dibuat rangkap 1 (1) dimasukkan dalam stopmap biru muda dengan ditempel label (contoh terlampir). LAIN-LAIN Jurusan mengajukan calon penerima beasiswa secara kolektif dan sesuai kuota ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta ¢.q Bidang Kemahasiswaan, 2, Berkas yang masuk ke Poltekkes Kemenkes Yogyakarta akan diverifikasi oleh tim/panitia beasiswa. 3, Pemberian uang beasiswa akan diberikan dua kali dalam satu tahun pada bulan Mei dan Agustus 2015 4, Pemberian beasiswa dihentikan apabila mahasiswa: a, Telah lulus atau telah wisuda; b. Meninggal dunia; ¢, Mengundurkan ditis 4, Cuti tahunan/semesteran; e. Tidak memenuhi syarat dan ketentuan; £, Menerima beasiswa dari sumber lain; g, Dikenakan sanksi terkait pelanggaran kode etik mahasiswa h, Divonis pengadilan melakukan pelanggaran terhadap Hukum Negara RIG. INFORMASI LANJUTAN i Penyerahan berkas paling lambat tanggal 27 Februari 2015, di Ruang Pudir Ill Direktorat Poltekkes Yogyakarta JI. Tata Bumi No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta Telepon (0274) 617601. Contact person : Abdul Majid (087838257505) dan Astuti Dwi E. (085743926589). Laporan penggunaan bantuan beasiswa disampaikan ke Pudir III Bidang Kemahasiswaan pada bulan Oktober 2015. Informasi —_lengkap —beasiswa = ini_—=—sbisa.~—diakses_ = di_—=— website: hitp://kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.com Yogyakarta, 16 Februari 2015FORMAT PENDAFTARAN : DAFTAR USULAN CALON PENERIMA BEASISWA KURANG MAMPU DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2015 Jurusan: [No | Nama _| NIM 1PK Prodi/ Semester No. Rekening Kantor Cabang No. Rekening : Atas nama : Keterangan : Data ini diem: ¢ alamat : pudir3poltekkesjogja@gmail.com maksimal tanggal 27 Februari 2015BERKAS USULAN CALON PENERIMA BEASISWA. BAGI MAHASISWA KURANG MAMPU BERSUMBER DARI DIPA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2015 | NAMA LENGKAP OT | SEMESTER TIPK a | PROGRAM STUDI JURUSAN [ALAMAT RUMAH | NOP KELENGKAPAN BERKAS : No = Berkas _ ‘Verifikasi {| Foto copy KTM _ [27 | Foto copy transktip [3 | Surat keterangan masih aktif kuliah dan tidak sedang cuti Kuliah [4 Surat keterangan berkelakuan baik dari Ketua Jurusan_ [ (S_[SKCK = | 6 [Foto copy KTP mahasiswa | 17 [Roto copy KTP kedua orang tua __ 1 = Ayah a fa ~ Tha ——— a 3__| ‘Kartu Keluarga (KR) 9 | Surat Keterangan kesulitan biaya pendidikan/tidak mampu /KMS (Kartu | Menuju Sejahtera) / Kartu Miskin - 10 { Surat keterangan belum menikalyberkeluarga dari Desa s.d Kecamatan | TI | Surat pemyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa dari institust Jain dan bermaterai Rp. 6.000,- 12 | Fotokopi rekeniag bank BNIKOP SURAT JURUSAN SURAT KETERANGAN MAHASISWA BERKELAKUAN BAIK, NOMOR : Ketua Jurusan ... menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat pada Tahun Akademik .... .. terdaftar sebagai mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta : Program Studi NIM : Semester Bahwa Mahasiswa tersebut di atas : 1. Berkelakuan baik 2, Tidak pemah melanggar kode etik mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta (baik berupa peringatan maupun sanksi) 3. Tidak pernah divonis pengadilan melakukan pelanggaran terhadap Hukum Negara RI Surat keterangan ini diberikan untuk : .. Yogyakarta... .. 2015, Ketua Jurusan,SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN Yang bertanda tangan di bawab ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir NIM : Jurusan Program Studi Semester IPK Terakhir Anak Ke Alamat Tempat Tinggal Sekarang, Pekerjaan Orang Tua Penghasilan Orang TuwBulan + Status Tempat Tinggal + Ikut orang tua/Famili/Menyewa/Kost *) No. Telepon/HP yang mudah dihubungi ; No. Rek. Bank BNI 46 a.n. Mahasiswa ybs Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya pada tahun 2015 tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber Jain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari temyata pemyataan ini tidak benar maka saya bersedia menezima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan, 2015 ‘Yang membuat pemyataan, Mengetahui : Yogyakarta,... Ketua Jurusan. . Materai 6.000,-