Libro Actuacion Enfermeria Bloque Quirurgico

Actuacin enfermera
en el bloque quirrgico
(Basado en los libros Enfermera de Quirfano y de la serie Cuidados Avanzados)
M. AMPARO GARCA GARCA

Jefa de Unidad de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
VERNICA HERNNDEZ HERNNDEZ
Enfermera de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
RAL MONTERO ARROYO
Enfermero de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
RAQUEL RANZ GONZLEZ
Enfermera de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Madrid
Valencia
Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca
Difusin Avances de Enfermera

Obra: Serie Cuidados Avanzados
Volumen: Enfermera de Quirfano
Primera edicin: ao 2005
Autores: M. Amparo Garca Garca, Vernica Hernndez Hernndez, Ral Montero Arroyo, Raquel Ranz Gonzlez
Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE, S.L.)
C/ Apolonio Morales, 13 - local F. 28036 Madrid-Espaa de la presente edicin
Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos
Serie: Cuidados Avanzados
ISBN del volumen: 84-95626-51-9
Depsito Legal: M-1270-2005
Diseo: Comuniland S.L. - DAE S.L.
Maquetacin e impresin: Comuniland S.L.
Ilustracin: David Menndez Gonzlez, Mariano Hernanz Lpez, Javier Castro Beato
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio
alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso explcito de los titulares del
Copyright.
Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.com
E-mail: dae-mkt@enfermeria21.com
ndice
UNIDAD I
1. ESTRUCTURA FSICA DEL BLOQUE QUIRRGICO
2. MIEMBROS DEL EQUIPO QUIRRGICO
3. ASEPSIA Y ESTERILIDAD EN QUIRFANO
UNIDAD II
4. ANESTESIA
5. APARATAJE QUIRRGICO
6. SUTURAS
UNIDAD III
7.
8.
9.
10.
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL PACIENTE QUIRRGICO

PRINCIPIOS GENERALES SOBRE LA COLOCACIN DEL PACIENTE EN LA MESA QUIRRGICA
RIESGOS POTENCIALES DEL PACIENTE
UNIDAD DE RECUPERACIN POSTANESTSICA
UNIDAD I
1
Estructura fsica del bloque quirrgico
LORENZA LEN LPEZ

RAQUEL RANZ GONZLEZ
Introduccin
Diseo y localizacin del bloque

quirrgico
Resulta complicado establecer unas caractersticas

precisas en cuanto a diseo y localizacin del rea
Quirrgica. Tradicionalmente, se tenda a intentar
establecer modelos y estructuras fijas que resultasen
ptimas (pasillo central, ncleo limpio, en racimo,
etc.), sin embargo, hoy en da, de lo que se trata es
de conseguir un grado mximo de funcionalidad y
asepsia, adaptando el diseo a los espacios disponibles y a los avances tcnicos que la ciruga va demandando.
Dentro del rea hospitalaria, no existe un lugar predeterminado donde ubicar el bloque quirrgico, sino que la localizacin vendr dada por una serie de
condiciones que se han de cumplir, como son el
trnsito aislado de otros departamentos y un rpido
acceso a las reas de cuidados intensivos, reanimacin y urgencias, as como a servicios centrales del
tipo laboratorios, radiologa, esterilizacin
Tampoco existe una planta concreta. Las ms habituales son las de pasillo central, pasillo perifrico, ncleo
central o combinaciones entre las mismas (Ver Imagen 1). Sea cual sea, lo ms importante es que permita
una movilidad adecuada de personal y pacientes y que
la circulacin dentro de la misma quede perfectamente regulada, tanto para las personas como para los suministros de material precisados. Para lograr este objetivo, el rea Quirrgica se divide en varios sectores:
Es por esto que ante proyectos de este tipo interese un enfoque multidisciplinar, en el que arquitectos y profesionales de la salud valoren los distintos aspectos que van a influir en la planificacin de un quirfano (poblacin a la que va
dirigida, tipo y programacin de intervenciones,
distribucin del personal, demanda de suministros, etc.).
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ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO
Est rea corresponde a los quirfanos, antequirfanos, salas de lavado (de personal y de instrumental) y
rea estril (donde se localiza el material estril). Todas estas dependencias debern estar sealizadas adecuadamente con informacin clara sobre la vestimenta requerida. Los pacientes, en la medida de lo posible, entrarn duchados, con ropa limpia y gorro (con
mascarilla slo en caso de ser portadores de enfermedad infecciosa de transmisin area o inmunodeprimidos); las visitas (familiares, intrpretes, vigilantes,
personal de mantenimiento, estudiantes, etc.) necesitarn autorizacin expresa y vestirn la indumentaria
adecuada con cobertura de calzado incluida.
El material procedente del exterior se sacar de los
contenedores en los que venga embalado y se introducir en las reas semirrestringidas o restringidas
guardando las mejores condiciones de asepsia. Es
importante establecer un circuito separado entre
material limpio y sucio para evitar la contaminacin cruzada.
Imagen 1. Puertas de acceso al bloque quirrgico
rea no restringida
Permite el acceso en ropa de calle. Suele ser un pasillo que comunica con la zona de quirfanos, generalmente con los vestuarios o con algn punto de
control. Queda separado de la circulacin principal
del hospital y de los ascensores generales, as como
de las otras reas quirrgicas.
reas restringidas. Quirfano

El quirfano es el rea restringida por excelencia. Su
estructura geomtrica vara de unos centros a otros
(predominando la planta rectangular y cuadrada) y lo
mismo ocurre con sus dimensiones (se recomiendan
unos 36 m2 con una altura de unos 3 m) (Ver Imagen
2). En general, no deben ser ni tan amplios que supongan desplazamientos excesivos para el personal
circulante, ni tan pequeos que dificulten la circulacin, siendo a veces el propio uso el que determine este factor. Unos 30 m2 pueden ser suficientes para quirfanos de uso estndar, mientras que para especialidades como ciruga cardiaca u otras que precisen de
aparataje voluminoso se necesitarn 40 50 m2.
rea semirrestringida
Exige indumentaria quirrgica y gorro para evitar
la diseminacin de microorganismos, por lo que el
paso est limitado al personal autorizado. Incluye
pasillos de acceso a los quirfanos, almacenes y salas de servicio (reas de descanso, limpieza, etc.).
rea restringida
Medio ambiente
Adems de lo anterior, ante la presencia de campos
estriles abiertos o personal lavado debe llevarse
mascarilla.
Existen una serie de parmetros que van a favorecer

el mantenimiento de la asepsia en el quirfano, ade8
Imagen 2. El quirfano es el rea restringida por excelencia
Humedad
ms de establecer unas condiciones de seguridad

que minimizan los riesgos potenciales que podemos
encontrar en este espacio.
Se recomienda una humedad relativa de un 50 a

60%, controlada a nivel centralizado. Valores menores favorecen una mayor concentracin de bacterias
en el polvo del espacio quirrgico y aumentan el riesgo de acumulacin de electricidad esttica; valores
mayores pueden humedecer el material estril, contaminndolo y fomentando el crecimiento fngico.
Temperatura
Debe oscilar entre los 20-24 C, temperatura confortable para el personal y el paciente, pero al mismo tiempo til para inhibir el crecimiento bacteriano. Normalmente, es el Servicio de Mantenimiento el que regula este parmetro, aunque
tambin existen quirfanos que poseen termostatos para climatizacin individual (algunas cirugas
precisan de menor temperatura porque la hipotermia resulta beneficiosa para el paciente, como la
ciruga cardiaca y otras necesitan aumentarla, precisamente para prevenir este fenmeno). Lo que
no debe hacerse es modificarla por comodidad
personal.
Ventilacin
Interviene de forma directa en el mantenimiento de
la asepsia (aunque la contaminacin ambiental no
deje de ser un tema polmico) y previene de la acumulacin de gases anestsicos. Lo habitual es encontrar un sistema de ventilacin autnomo para
los quirfanos, que realiza unas 15-20 renovaciones
por hora, sin recirculacin de aire (lo toma del exte9
tendr una mayor intensidad (desde 27.000 a

127.000 lux), su dimetro abarcar el tamao de la
incisin, no producir deslumbramiento y permitir percibir las relaciones anatmicas de los rganos y su profundidad. Su color ser tendente al
azul, para asemejarse al color de la luz del da (reduciendo la fatiga visual) y no emitir calor (energa radiante menor de 25.000 microwatios/cm2). Es
conveniente que posea un sistema de suministro
elctrico autnomo al del resto del quirfano, adems de que en caso de fallo energtico se active mediante una fuente de emergencia.
rior al 100%) o con sistema de recirculacin, el cual

ha de renovarse al menos tres veces con aire exterior. En este caso habr que vigilar que el aire reciclado no proceda de otros ambientes hospitalarios
(cocinas, aseos, etc.), adems de que existan sumideros o salidas auxiliares para la eliminacin de los
gases anestsicos.
El aire introducido se filtra a tres niveles: prefiltro,
filtro de alta eficacia (HEPA) y filtro absoluto. A travs de conductos de chapa que permiten su revisin
y limpieza peridica, se hace circular el aire desde
rejillas situadas a nivel del techo, para salir por otras
cercanas al suelo, sin crear turbulencias. Este diseo
permite que el aire se mueva de las zonas ms limpias a las ms contaminadas, siendo importante respetar este sistema de presin positiva para no invertir el sentido.
Existen mangos estriles que se acoplan a estas

lmparas, lo que permite manipular su direccin
e intensidad. Sin embargo, no conviene la movilizacin excesiva para evitar la diseminacin de
partculas contaminantes. Por supuesto, deben ser
de fcil limpieza (superficie lo ms lisa posible).
Algunos quirfanos disponen de un sistema de flujo

laminar que utiliza filtros de alta eficacia y realiza
unos 400-500 recambios de aire por hora. Su eficiencia no est claramente demostrada, por lo que suele
utilizarse para intervenciones con consecuencias mayores si se produce contaminacin (recambios de articulaciones, trasplantes de mdula sea, etc.).
Adems de estos dos tipos se pueden encontrar luces

auxiliares para iluminacin puntual fuera del campo
quirrgico y focos de luz de fibra ptica (producen
luz fra y reducen las sombras) que se acoplan a la cabeza del cirujano o forman parte de un instrumento
estril; se utilizan para campos profundos, etc.
En determinadas ocasiones, lo que interesa es que el
quirfano permanezca oscurecido (en tcnicas endoscpicas o microscpicas). En estos casos, las luces se reducirn al mnimo imprescindible, pero
permitiendo la evaluacin cutnea y la actividad de
la enfermera circulante y del anestesista.
Iluminacin
Los quirfanos disponen de un sistema de iluminacin general a travs de bombillas fluorescentes
blancas y de un sistema de iluminacin para el campo quirrgico mediante lmparas de luz halgena.
El contraste entre ellas no debe ser acusado (manteniendo una relacin 1:5 1:3) para prevenir deslumbramientos. Las caractersticas principales son:
Construccin
Hace referencia a la naturaleza de los materiales y a
las caractersticas de los elementos constructivos
que configuran el quirfano.
La luz general suele ir empotrada y debe ser uniforme as como suficiente para examinar el color
de la superficie cutnea.
La lmpara central se localiza sobre el campo quirrgico, suspendida del techo, estando constituida
por uno o dos brazos que permiten una movilidad
completa (tanto vertical como horizontalmente) y
evitan la produccin de sombras. El foco lumnico
Suelos, paredes y techos

El material utilizado en cualquiera de estas superficies debe ser ignfugo, no poroso, impermeable, sin
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uniones, no reflectante, resistente a los agentes desinfectantes y fcil de limpiar.

En el suelo pueden utilizarse azulejos de vinilo, asfalto o terrazo e incluso material acolchado, ya que
el piso demasiado rgido aumenta la fatiga del personal. Sern conductores cuando en el quirfano se
utilicen gases anestsicos inflamables, si no, no ser
necesario. Adems algunos presentarn desages
(quirfanos de urologa) de vaciado de flujo horizontal, para evitar salpicaduras.
Para las paredes, tambin se utiliza el vinilo, sellado
con material plstico de relleno, los azulejos o incluso el yeso liso y pintado; los cantos y zonas de
mayor riesgo de impacto pueden protegerse con
manguitos de acero inoxidable. Con el azulejo, el
inconveniente son las junturas porosas y el riesgo de
rotura; y con la pintura, su menor resistencia. En
conjunto, presentan la dificultad de la unin con el
suelo, que debera ser continua para evitar la acumulacin de detritus. Esto se soluciona con los pavimentos moldeables, que permiten elevar el material del suelo unos 3-4 cm sobre la pared.
Los techos deberan tener unos 3 metros de altura y
ser resistentes para albergar la gran cantidad de elementos que se suspenden de ellos (brazos mviles,
lmparas, cmaras, etc.) (Ver Imagen 3). La utilizacin de carriles no se recomienda por el polvo y la suciedad que pueden desprender; en todo caso, estarn
alejados de la mesa quirrgica y, a ser posible, empotrados. Al igual que las paredes, pueden reforzarse con
aislantes acsticos o incluso con placas de plomo
cuando la emisin de radiaciones sea frecuente.
Imagen 3. Modelo de brazos mviles con baldas para monitores.

Disponen de tomas para gases medicinales y enchufes varios
Puertas
Deben tener suficiente amplitud para permitir el
paso de camas especiales, aparatos de rayos, etc.,
siendo preferibles las correderas frente a las batientes (Ver Imagen 4), ya que producen menos turbulencias en el aire y evitan golpes contra las personas
o el mobiliario (la normativa contra incendios exige
que ofrezcan la opcin de apertura batiente).
Imagen 4. Las puertas correderas facilitan el mantenimiento

de la asepsia en el quirfano
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La instalacin elctrica ha de tener un suministro

aislado, mediante separacin de circuitos, adems
de una fuente complementaria para la lmpara central; debe poseer tomas de tierra para proteccin de
las masas metlicas y sealizadores pticos y acsticos para los sistemas de aislamiento de los circuitos;
los suelos sern conductores. Todo ello ser controlado y revisado peridicamente.
El quirfano puede poseer una, dos o ms, pero

siempre han de permanecer cerradas durante la ciruga para que, de esta manera, no se altere la presin positiva que debe existir para el mantenimiento de la asepsia.
Gases medicinales, instalacin elctrica,

fontanera y sistemas de seguridad
Estar dotada de abundantes enchufes, con voltajes

diferentes (ms elevados para aparatos porttiles de
rayos), localizados en las paredes (a 1,5 m de altura,
aproximadamente), en regletas suspendidas del techo o en las torres antes mencionadas. Hay que evitar colocarlos cerca del suelo para as disminuir el
riesgo de cadas y de explosin por acumulacin de
gases anestsicos.
En todos los quirfanos se pueden encontrar varias

tomas de oxgeno, protxido de nitrgeno y vaco,
que se localizan, por duplicado, principalmente en
la torre de anestesia y a los pies, en la de ciruga.
Tambin pueden situarse en las paredes, junto con
tomas para aire comprimido (Ver Imgenes 5 y 6).
Se identificarn por sus colores estandarizados y se
controlan por medio de los paneles existentes en el
pasillo (dentro del quirfano existen alarmas que
nos avisan de la suspensin de flujo).
Frente a la electricidad, el sistema de fontanera resulta ms sencillo. Se dispondr de tomas en las

zonas de lavado de personal, con grifera de codo o
pedal, en la zona de lavado de instrumental y, en
algunos casos, dentro del quirfano para equipos
de lser o mquinas de circulacin extracorprea.
Para el lavado quirrgico, se ha ensayado con depsitos de agua estril, sin embargo, se han eliminado por la frecuencia de contaminacin de los
mismos.
En la actualidad, todo bloque quirrgico de nueva
construccin debe regirse por la norma bsica
NBE-CPI-96 y el reciente Reglamento de Instalaciones de Proteccin contra Incendios. En definitiva, han
de poseer sistemas de deteccin automtica contra
incendios en todas las dependencias, extintores porttiles del tipo anhdrido carbnico o de polvo seco,
bocas de incendios equipadas con mangueras semirrgidas de 25 mm y pulsadores manuales de alarma
(Ver Imgenes 7 y 8).
Distribucin interna
Una vez examinados los elementos arquitectnicos
que conforman el quirfano, se puede pasar a estudiar la disposicin de los objetos que lo completan.
Imagen 5 y 6. Las tomas de aire comprimido pueden situarse

tanto en la pared como incluidas en los brazos mviles
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Mobiliario
Aunque puede variar segn las necesidades de la ciruga, existen elementos comunes para cualquier tipo de intervencin.
Mesas
Pueden ser de muy diversa tipologa (Ver Imagen 9):
Mesa quirrgica: con cubierta de goma conductora. Puede modificarse para conseguir la posicin
necesaria segn el tipo de intervencin y dispondr
de diferentes soportes y complementos (mesas de
traccin, con ampliaciones para obesos, etc.).
Mesa de instrumentacin: de amplitud suficiente
para contener todo el instrumental necesario.
Mesa de Mayo: con bandeja superior regulable en
altura y que permite deslizarla por encima del enfermo. Se emplea para depositar el instrumental
de uso ms inmediato.
Mesas auxiliares: normalmente de pequeo tamao (aunque la medida puede ser variable) y con
ruedas. Sirven para el transporte del instrumental, del material textil o para depositar distintos
elementos (equipo de lavado, guantes, etc.).
Imagen 7. Panel de control y alarma para el sistema elctrico
Carros
Imagen 8. Panel de control y alarma para los gases medicinales
De anestesia: se utilizan para medicacin y todo

tipo de material necesario para ventilacin, canalizacin de vas, administracin de drogas o ex-
Imagen 9. Diferentes tipos de mesas

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Imagen 11. Distintos modelos de negatoscopios
Negatoscopios
Son necesarios para visualizar las radiografas. Han
de colocarse siguiendo la lnea de visin del cirujano (Ver Imagen 11).
Imagen 10. Carro con material fungible
Pizarra
traccin de analticas. Tambin pueden depositarse aqu los sueros. Suelen ser de acero inoxidable
para facilitar su limpieza.
De material fungible: evita que la enfermera circulante tenga que abandonar el quirfano frecuentemente (Ver Imagen 10). Contiene lo ms
necesario y habitual para la ciruga (compresas,
paos, suturas, etc.).
Es de gran utilidad para anotar el contaje de compresas o gasas, datos relevantes del paciente, tiempos, etc.
Reloj
Todo el personal se regir por la hora marcada en
el reloj del propio quirfano para hacer los registros pertinentes (horario de entrada, salida, exitus,
etc.). Es importante para el control de tiempos de
isquemia, Reanimacin Cardiopulmonar (RCP),
inducciones anestsicas, etc.
Equipo de anestesia
En l se incluye: respirador, monitores, bombas de
medicacin, aspiradores, palos de goteo, desfibrilador y manta trmica.
Sistemas de comunicacin
Equipo de ciruga
Mantienen en contacto el interior de la sala de ciruga con el exterior, ya sea a travs de lnea telefnica, por interfono (con el riesgo que supone
de que el paciente despierto escuche la informacin que se est dando), con sistemas de iluminacin o, incluso, mediante circuitos cerrados de te-
De forma general, siempre existir un bistur elctrico y o de argn y contenedores para aspiracin.
Dependiendo de la especialidad podrn encontrarse
otros elementos, como aparatos de isquemia, microscopios, etc.
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Otras reas restringidas

Adems del quirfano propiamente dicho, existen
otras dependencias que por su funcin y caractersticas se engloban dentro de las reas restringidas.
Antequirfano
Comunica directamente con el quirfano y es la antesala donde el paciente espera su entrada al mismo.
En algunos hospitales no existe, siendo sustituida
por una sala comn a varios quirfanos, dividida
por cortinas o cabinas individuales.
Es el lugar adecuado para recibir al enfermo y revisar que la historia est completa, aunque en ocasiones se utiliza para la canalizacin de vas o incluso la administracin de anestesias regionales
(Ver Imagen 13). Debe contar con tomas de oxgeno y vaco, adems de material de papelera para
analticas y registros varios; tambin puede tener
armarios o vitrinas con material de uso frecuente y
calentadores para distintas soluciones (sueros, hemoderivados, etc.). Hoy en da es frecuente encontrar terminales de ordenador que agilizan la informacin con respecto al paciente o sus pruebas
complementarias.
Imagen 12. Visin general del quirfano y su distribucin

interna
Zona de lavado de personal
levisin. Pueden establecerse cdigos de emergencia con otros servicios mediante seales visuales o sonoras.
Aqu se realiza el lavado quirrgico previo a cualquier ciruga, por lo que es una sala que comunica
directamente con el quirfano. En ella se pueden
encontrar las pilas de lavado, a una altura conveniente y con un diseo que disminuya el derramamiento de agua y las salpicaduras hacia el exterior
de las mismas. La grifera permite ser manejada con
el codo (Ver Imagen 14), al igual que los dispensadores de las soluciones jabonosas, con la cabeza o
mediante pedal; algunos poseen termostatos que
permiten regular la temperatura del agua.
Equipamientos especiales
Especficos de las diferentes especialidades quirrgicas: bombas de circulacin extracorprea, torres
para procedimientos endoscpicos, microscopios,
monitores para cateterizacin cardiaca o equipos de
radiodiagnstico para ciruga vascular.
La evolucin de la tecnologa multiplica la aparicin de este aparataje sofisticado, el cual, en ocasiones, ser determinante para el diseo del quirfano
futuro (Ver Imagen 12).
Para la preparacin previa al lavado se dotarn de

cestas con gorros, mascarillas, calzas, gafas de pro15
Imagen 13. Antequirfano individual con comunicacin directa al quirfano
Imagen 14. Pila de lavado con grifera y dosificadores para

manejo con el codo
Imagen 15. Cestas con indumentaria necesaria para cualquier

intervencin (gorros, mascarillas, calzas, etc.)
teccin, cintas para el sudor y cepillos (Ver Imagen

15). Suele tener espejo y perchas e, incluso, mandiles de plomo de proteccin para las radiaciones.
y primera desinfeccin del instrumental, as como

su preparacin y clasificacin para su posterior esterilizacin. Dispondr de todos los medios necesarios para esta funcin: pilas de lavado, lavadoras,
pistolas de agua y aire comprimido, sumidero para
vertido de lquidos y todos los tipos de controles de
esterilizacin. En los armarios dispuestos para ello
se almacenar el conjunto de los productos de limpieza (Ver Imagen 16).
Zona de lavado de instrumental

Aunque no siempre es as, tambin es contigua a la
sala de operaciones y es donde se realiza la limpieza
16
Imagen 16. Distribucin de la zona de lavado de instrumental
Este rea est constituido por armarios, cestas o estanteras de almacenamiento de material e instrumental,
en los que es importante mantener el orden y la limpieza para minimizar el trabajo y mejorar la conservacin (Ver Imagen 18). Esto es fundamental con el almacenaje de materiales que poseen bordes agudos o
que son puntiformes; de ah que se recomiende depo-
Desde aqu y en carros se enviar el material al servicio de esterilizacin, sin que se produzca, en ningn momento, contacto con el que regresa de este
servicio.
rea de material estril

Establece el circuito limpio, con la llegada del instrumental ya esterilizado para su posterior almacenaje. Por este motivo, debe existir una buena comunicacin con el Departamento de Esterilizacin (situarse en espacios adyacentes o poseer sistemas de
transporte rpidos y eficientes, como montacargas)
(Ver Imagen 17).
Ha de mantener unas condiciones ambientales que
favorezcan la conservacin del material, siendo las
ms adecuadas una temperatura de 18-22 C, una
humedad entre el 35-40% y unos 10 recambios de
aire por hora.
Imagen 17. A travs de los montacargas se recibe el material

del Servicio de Esterilizacin. ste se depositar en carros
para trasladarlo hasta su ubicacin correspondiente
17
Imagen 18. Ejemplo de zona de material estril de modelo centralizado. Los quirfanos se disponen radialmente, al igual que los
armarios, con las cajas de instrumental
tados de luz natural, lo cual dar mayor confort, ya

que es una zona donde el personal descansa entre una
intervencin y otra. El color de las paredes ha de ser
agradable para fomentar una atmsfera tranquila. Se
situarn prximos a los vestuarios y el personal permanecer en su interior con ropa limpia de trabajo.
sitarlos en cajones poco profundos para evitar la excesiva manipulacin. Las estanteras deben estar al menos a 50-60 cm del suelo o a 100 cm del techo.
Adems, es frecuente ubicar esterilizadoras a vapor
para el instrumental suelto que se necesite de forma
inmediata; neveras para la medicacin, soluciones,
etc.; calentadores de fluidos. Peridicamente, es aconsejable realizar un inventario de los artculos esterilizados y revisar la cantidad, caducidad y localizacin.
Las dimensiones designadas a este espacio van a depender del tamao del rea Quirrgica y de la organizacin que se le quiera dar, al igual que de la
dotacin de equipos de comunicacin, dictfonos,
conexiones elctricas, lavamanos, refrigeradores,
fuentes de agua y otros.
reas semirrestringidas
Pasillo de entrada a la zona restringida
reas de descanso y alimentacin
Slo ser para uso del personal, el cual ir vestido
con la indumentaria de trabajo. Con este pasillo comunicarn las distintas dependencias del personal
Los sitios destinados para tal fin deben ser cmodos

con buena amplitud y organizacin, si es posible do18
Imagen 19. Pasillo de entrada a la zona quirrgica. Enfrente

estn los ascensores que comunican el bloque quirrgico con
el resto de reas del hospital
(salitas, despachos, vestuarios, etc.) y confluir con

el pasillo o vas de entrada del paciente desde el exterior del quirfano (Ver Imagen 19).
Sala de limpieza
Imagen 20. Zona sptica donde se encuentran los utensilios

necesarios para la limpieza del quirfano
Estar situada en la zona sptica. Son las dependencias destinadas a la limpieza fsica del quirfano y a
recoger los desechos de cada intervencin.
cenan debe ser restringido dentro del quirfano para prevenir la contaminacin cruzada con otras reas del hospital.
Podr estar dividido en varias zonas o cuartos: una

de almacenaje del material de limpieza o descontaminacin de las salas de operaciones y equipos necesarios para tal fin (Ver Imagen 20) y otra destinada exclusivamente para cuarto de basura donde se
almacenar la ropa sucia y el material de desecho
del quirfano hasta su recogida y que estar dotada
de elevadores o transportadores para facilitar su
movilizacin y de un tanque para desechar los lquidos y fluidos contaminados. Sera adecuado que
esta zona estuviese separada del resto de las salas.
Salas de almacenaje
Debe haber varias zonas de almacenaje en el bloque
quirrgico distribuidas en funcin de su utilidad
(equipos limpios y estriles y artculos sucios y de
basura). En funcin de esto, estarn ubicadas en zonas aspticas o en zonas spticas dentro del rea de
quirfanos. De esta forma, los materiales limpios se
situarn en una zona central limpia de fcil acceso y
los artculos sucios en una zona ms alejada para su
procesamiento y almacenaje o eliminacin.
Los montacargas que envan el instrumental ya utilizado al Servicio de Esterilizacin pueden situarse
aqu, siendo ste transportado desde la sala de limpieza de instrumental mediante carros, por lo que el
uso de los materiales y equipos limpios que se alma-
La existencia en mayor o menor medida de estas salas va a depender de la posibilidad fsica del bloque
quirrgico.
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plsticos de mesa, sondas, sistemas, etc. La cantidad

debe ser suficiente como para prevenir el desabastecimiento de suministros, aunque evitando la sobreexistencia de artculos.
En la forma de almacenamiento primar como objetivo la facilidad en la bsqueda y reposicin de los
distintos productos, adoptndose pautas de colocacin: como el orden alfabtico o la agrupacin por
caractersticas similares (Ver Imgenes 22 y 23);
Imagen 21. Sala de material de anestesia con la medicacin

colocada por orden alfabtico
Sala de material de anestesia

Es una sala destinada al almacenamiento de todos
los materiales que se utilizan para la anestesia del
paciente (Ver Imagen 21).
En esta sala se encuentran los tubos endotraqueales
y dems dispositivos de va area, catteres, sistemas
de monitorizacin, material para extraccin de analticas, trcares para anestesias regionales, etc., as
como todo lo relacionado con la unidad del paciente del respirador; adems, ha de incluir un espacio
para frmacos y sustancias anestsicas (los frmacos
narcticos deben guardarse bajo llave y su obtencin debe hacerse a travs de registro).
Debido a las caractersticas de los medicamentos
que se guardan, tiene que ser una zona vigilada para
controlar la entrada de intrusos e impedir el vandalismo.
Sala de material fungible

Destinada al almacenaje del material que se consume
con el uso: jeringas, apsitos, sueros, esparadrapos,
Imagen 22 y 23. Diverso material fungible

20
pueden almacenarse apilados, en bloques o en estanteras fijas o mviles, procurando colocar los
materiales ms pesados en la parte inferior. Es importante que las estanteras estn bien fijadas a la
pared para evitar el vuelco accidental de las mismas.
para evitar su cada. Esta fijacin tiene que hacerse a

la pared o a una superficie slida y en el momento
de su traslado de lugar se tendrn que transportar
con la llave cerrada, la caperuza puesta y en carretillas adecuadas para tal fin.
Sala de gases a presin
Sala de equipos especiales
En este cuarto se ubicarn las botellas de gases a

presin, aunque en muchos hospitales, donde el espacio es reducido, pueden incluirse en una zona de
otro almacn. Es adecuado que estn alejados de los
lugares de paso y, como su uso para las intervenciones es espordico, el nmero de botellas ser reducido (Ver Imagen 24).
Destinada al almacenaje de grandes aparatos como

microscopios, broncoscopios, intensificadores de
imagen, mesas ortopdicas, etc.
Estas salas permiten guardar el material en un lugar
seguro cuando no se emplean de forma asidua, debiendo permanecer resguardados del polvo (rutinariamente se les someter a limpieza) y protegidos.
Adems, es una forma de tenerlos localizados y evitar que estn repartidos por pasillos y otras dependencias, corriendo el riesgo de deteriorarse. A veces,
se tiende a almacenar los equipos especiales dentro
de las salas de operaciones para emplearse de inmediato en caso de que sea necesario.
El tiempo que estas botellas permanezcan almacenadas deben hacerlo en posicin vertical y estar fijadas por medio de una abrazadera, cadena o similar,
reas no restringidas
Oficina
Es una zona destinada a la supervisin de la actividad quirrgica, en la que trabajar la secretaria o la
supervisora del departamento (Ver Imagen 25). El
personal ajeno al servicio podr ser recibido aqu,
ya que estar situada en una zona prxima a la salida o entrada al rea Quirrgica, permitiendo controlar el acceso de personal no autorizado y que
aquellos que entren lo hagan vestidos adecuadamente.
Estar dotada de mesa, material de escritorio, ordenador, telfono y todo lo necesario para llevar el
control y el registro burocrtico de las intervenciones. Esta zona ser de obligado paso para acceder a
todas las dependencias del bloque quirrgico.
Imagen 24. Botellas de gases comprimidos

21
Imagen 25. Despacho de la supervisora de quirfano desde el que se controla la actividad quirrgica
Sala de reuniones
pico. Los vestuarios estarn separados por sexo y

dotados de armarios para el personal, baos y duchas. El nmero de servicios recomendados es de
uno por cada 10 a 15 personas en el rea y el nmero de duchas de una por cada 100 casilleros.
Estar situada adyacente a la zona semirrestringida,

pero comunicada con el exterior del bloque quirrgico. Se usar para reuniones del personal de enfermera o medicina y de la supervisora con los representantes, conferencias o para informacin relativa
a nuevas tcnicas y aparatajes instalados en el quirfano. Dispondr de material didctico: televisor,
retroproyector, vdeo, etc.
El personal utilizar los vestuarios para cambiarse la

ropa de calle y ponerse la vestimenta quirrgica, la
cual estar colocada sobre cestas o vitrinas, que se
obtendr antes de entrar al mismo. Adems de pijamas, se podrn encontrar todos los elementos que
completan la indumentaria quirrgica, incluyendo
calzas, gorros y batas. Este rea ser contigua a la sala de estar (a la que no se entrar sin la ropa quirrgica), se acceder desde el pasillo de comunicacin
con el resto de reas hospitalarias y slo se podr salir a travs de ella.
Vestuarios
El tamao y la ubicacin va a depender del proyecto
inicial y del nmero estimado de personas que vayan a trabajar en el rea en horas regulares y horas
22
Por otro lado, las unidades de Cuidado Post-Anestsico, Reanimacin y UVI tienen que tener una comunicacin directa con los quirfanos y, siempre
que sea posible, en el mismo nivel, evitando el
transporte del enfermo por ascensores (Ver Imagen
26). Igualmente, una localizacin independiente es
vital para facilitar el flujo de pacientes, con entrada
desde los quirfanos y con una salida independiente
hacia los corredores principales del hospital. El nmero adecuado de camas que debe haber en estos
servicios depende del tipo de casos que se realicen y
de la duracin de cada uno de ellos.
Comunicacin del quirfano

con otras reas
Existen diversos tipos de distribucin adecuados
para los quirfanos, pero en la finalidad del diseo prima la seguridad del paciente y la eficiencia
del trabajo. Por este motivo, el quirfano debe
estar situado en un lugar asequible a todas las
zonas del hospital, totalmente aislado tanto de
ruidos como de trnsito de personas. Es aconsejable la horizontalidad y proximidad con determinados servicios, como Banco de Sangre, Esterilizacin, Hospitalizacin, etc., buscando los recorridos ms cortos para as conseguir una
rpida respuesta. Sern necesarios ascensores interiores exclusivos y montacargas para material
asptico y sptico.
Las comunicaciones en este rea son bsicas para

lograr un buen desarrollo de las actividades, existiendo telfonos internos y externos con sistema de
intercomunicacin que permiten solicitar ayuda en
el momento necesario.
Imagen 26. Sala de cuidados post-anestsicos comunicada con la sala de operaciones

23
Resumen
La estructura y el diseo del bloque quirrgico puede ser mltiple, dependiendo de unas instituciones a otras, aunque la
finalidad en todas sea la misma: conseguir la seguridad del paciente y la eficiencia en el trabajo.
El bloque quirrgico debe ser adecuado a las necesidades de cada centro, atendiendo al tipo de pacientes, los procedimientos a
realizar, los espacios de los que se dispone y la dotacin tecnolgica. Estar preparado para ser modificado y adaptarse a las
nuevas tecnologas, resultado del avance en nuevas prcticas quirrgicas, siendo elementos clave la robtica, la teleciruga, la
informtica y el quirfano inteligente. Adems se buscar una perfecta integracin dentro del conjunto hospitalario, atendiendo
con especial cuidado todo lo referente a la comunicacin con otros servicios, pero asegurando un trato independiente.
De esta manera, a pesar de que los modelos puedan ser infinitos, no se tiene que perder de vista algo fundamental, que es
constante en la arquitectura del quirfano y es la garanta del mantenimiento de las condiciones aspticas del mismo. Tanto
las variables ambientales (luz, humedad, temperatura, ventilacin, etc.) como las estructuras fsicas (zonas restringidas, semirrestringidas, spticas, mobiliario, etc.) han de estar orientadas en todo momento a conseguir este objetivo.
Bibliografa
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los edificios. [En lnea] URL disponible en: http://www.cepreven.com/normabasica.html [fecha de acceso: 3 de mayo de 2003].
Brunner
24
2
Miembros del equipo quirrgico
BEATRIZ CASTILLO MARTN
Definicin de los componentes

del equipo
Personal de enfermera:
Enfermera instrumentista.
Enfermera circulante.
Auxiliar de enfermera.
Auxiliar de servicios generales.
El equipo quirrgico est compuesto por profesionales de mbitos diferentes, que trabajan de forma
multi e interdisciplinar. Aquellos que tienen la responsabilidad directa del paciente en el quirfano
son: cirujanos, anestesilogos y personal de enfermera. La responsabilidad se centra en tres reas:
Actuacin quirrgica.
Actuacin anestesiolgica.
Cuidados de enfermera.
La estructura del equipo quirrgico bsico es la siguiente (Ver Imagen 1):
Cirujanos:
Cirujano responsable.
Ayudantes.
Anestesilogos.
Imagen 1. Miembros del equipo quirrgico

25
Cirujano
Dentro del equipo, los profesionales que realizan la

coordinacin y organizacin del mismo son:
Es responsable de la indicacin quirrgica, del protocolo de intervencin correspondiente y del acto

quirrgico, as como del seguimiento del paciente
cuando ste sale de la Unidad de Recuperacin. Los
nombres de los cirujanos deben estar reflejados en
el parte quirrgico diario.
Jefes de Departamento (Ciruga, Anestesia).

Jefes de Servicio.
Coordinador mdico de Quirfanos.
Jefe de rea de Enfermera del Bloque Quirrgico.
Jefe de Unidad de Enfermera.
Avisa al coordinador de Quirfanos, al jefe de Anestesia y al jefe de Unidad de Enfermera, como mnimo con 24 horas de antelacin, de las posibles modificaciones del parte quirrgico.
Son responsables del correcto aprovechamiento de

los recursos humanos y materiales dentro del rea
Quirrgica para alcanzar los objetivos asistenciales
propuestos. El desarrollo de sus funciones se tratar
con mayor detenimiento en el apartado correspondiente a Coordinacin del equipo.
Comparte con Anestesia y Enfermera en el rea de

su competencia la responsabilidad en las actuaciones directas sobre el paciente, coordinando con ambos la actividad quirrgica diaria y la necesidad de
recursos tanto humanos como materiales, as como
la resolucin de los conflictos que puedan surgir.
Antes de entrar a definir a cada uno de los componentes del equipo, es necesario considerar que los pacientes
perciben el quirfano como un medio hostil, extrao y
amenazante para su integridad. Es por ello que el equipo quirrgico, compuesto como se ha dicho por cirujanos, anestesilogos y personal de enfermera, desempea un papel fundamental en este proceso: se comunica
de forma directa con el paciente, le explica en la medida
de lo posible el proceso a seguir y le tranquiliza.
Tambin recibe junto con el equipo (anestesilogos

y enfermeras) al paciente a su llegada al rea Quirrgica y revisa la historia clnica del paciente y los
protocolos preoperatorios para comprobar que estn realizados correctamente (analticas, radiografas, electrocardiograma, peticin de sangre al Banco si precisa, firma del consentimiento informado,
etc.).
En determinadas especialidades quirrgicas, el

equipo estar apoyado por:
Radilogos.
Hematlogos.
Especialista en Anatoma Patolgica, que puede
ser llamado a consulta durante el acto quirrgico
cuando se requiera el examen de un tejido.
Adems, ejecuta el acto quirrgico organizando la

colaboracin precisa y elabora y firma las solicitudes de pruebas e informes necesarios segn la normativa vigente.
El personal de limpieza asignado al rea Quirrgica, que se encarga de la limpieza e higiene de los recintos quirrgicos, seguir la normativa general de
funcionamiento de los quirfanos.
Por ltimo, informar a los familiares directos del

paciente una vez finalizada la ciruga del desarrollo
de la intervencin.
Otros profesionales que tienen acceso al rea para

cumplimentar sus correspondientes tareas son: el
personal de mantenimiento interno y externo y el
personal de aprovisionamiento, los cuales se coordinarn con el jefe de Unidad de Enfermera para no
interferir en la actividad quirrgica.
Anestesilogo
El acto anestsico es otro de los factores que genera
mucha ansiedad en los pacientes, por lo que es muy
importante la realizacin de la visita preanestsica
para conocerlos, establecer una comunicacin di26
Junto con los cirujanos y anestesilogos coordinan

la actividad quirrgica diaria y deben conocer con
suficiente antelacin el parte quirrgico diario para:
recta con ellos y explicarles el proceso a seguir valorando la necesidad de medicacin preanestsica.
El anestesilogo comprueba, junto con el personal
de enfermera, el correcto funcionamiento de los
aparatos de anestesia y medicacin necesaria.
Realizar visitas de enfermera preoperatorias y conocer al paciente y valorar cules son sus necesidades y el tipo de intervencin que se va a realizar.
Planificar los cuidados necesarios.
Preparar el quirfano con el material e instrumental necesario, aparatos y medicacin teniendo en
cuenta la posicin del paciente durante la ciruga.
Una vez que el paciente se encuentra en el quirfano, revisa la historia clnica, los protocolos preoperatorios, el informe de la consulta de preanestesia,
as como la firma del consentimiento informado
por parte del paciente.
Recibe junto con el equipo al paciente en el rea Quirrgica y revisa que la hoja de control preoperatorio
inmediato de enfermera est realizada y que el paciente llega en las debidas condiciones: sin prtesis, en
ayunas, sin objetos metlicos, etc. Presta especial atencin al estado emocional del paciente, ayudndole y
proporcionndole la informacin que precise.
Adems, es responsable de la induccin y mantenimiento anestsico, as como de la estabilidad respiratoria y hemodinmica del paciente durante el acto quirrgico.
Comparte con el cirujano y el personal de enfermera
la responsabilidad en la colocacin y movimientos
del paciente para la realizacin del acto quirrgico.
Colabora con el anestesilogo dentro de sus funciones en todo lo necesario para llevar a cabo el acto
anestsico: monitorizacin del paciente, vas de administracin de lquidos y medicacin, sondajes,
induccin, mantenimiento anestsico, etc.
Elabora mediante un grfico un registro cronolgico

de sucesos: tipo de anestesia, frmacos utilizados, dosis, vas de administracin, lquidos perfundidos, tcnicas empleadas, sucesos inusuales y estado del paciente antes, durante y al finalizar el acto quirrgico.
Enfermera instrumentista
Indica el traslado y acompaa junto con la enfermera y el auxiliar de servicios generales al paciente a la
sala de recuperacin (URPA, UCI...) en las condiciones adecuadas y dando un informe detallado al
personal de dicha unidad del proceso quirrgico realizado y del estado del paciente.
La actuacin de la enfermera instrumentista es cada

da ms compleja. La mejora y avance de las tcnicas quirrgicas obliga a la enfermera de quirfano
Personal de enfermera
Entre las numerosas definiciones de personal de enfermera, se podra optar por la del AORN Stament
Committe, de 1969: Personal que identifica las necesidades fisiolgicas, psicolgicas y sociolgicas de la persona y pone en prctica un programa individualizado
que coordine los cuidados de enfermera a fin de restablecer o conservar la salud y bienestar del individuo
antes, durante y despus de acto quirrgico.
Imagen 2. Enfermera instrumentista

27
a actualizar constantemente los procedimientos y

tcnicas a seguir (Ver Imagen 2).
Realiza la instrumentacin de la ciruga segn los
procedimientos adecuados a cada intervencin,
manteniendo las normas de asepsia y esterilidad y
conservando la integridad y seguridad del campo
quirrgico durante toda la intervencin.
As mismo, colabora con los cirujanos, dentro de
sus competencias, observando el curso de la operacin, conociendo los diferentes pasos para su desarrollo y anticipndose a los requerimientos de material e instrumental que se precisen.
Imagen 3. Enfermera circulante
Mantiene las vas de contacto con los distintos departamentos, que indirectamente actan sobre el
acto quirrgico, como Anatoma Patolgica, Banco
de Sangre, laboratorios, etc., cumplimentando dentro de sus competencias los volantes necesarios y vigilando el correcto envo de muestras.
Tambin realiza junto con la enfermera circulante el

control y recuento del instrumental, compresas y
gasas, as como del material utilizado en la intervencin, al inicio y cierre de cavidades y piel.
Una vez finalizada la ciruga procede a la limpieza y
desinfeccin de la herida quirrgica con los antispticos recomendados y colocacin del apsito correspondiente. Colabora con el auxiliar de enfermera
en la colocacin de las cajas con el instrumental correspondiente, una vez que est limpio, para mandarlo a la Unidad de Esterilizacin.
Tambin elabora segn la normativa vigente todos

los registros sobre la actividad quirrgica diaria. Los
puntos que deben estar reflejados son:
Filiacin del paciente.
Fecha de intervencin.
Horarios: entrada y salida de quirfano, comienzo
y fin de ciruga...
Alergias.
Diagnstico preoperatorio.
Intervencin.
Equipo quirrgico.
Tipo de anestesia.
Posicin del paciente.
Monitorizacin.
Vas perifricas y/o centrales.
Sondajes.
Preparacin de la piel.
Lquidos perfundidos: sueros, hemoderivados...
Nmero de piezas remitidas a Anatoma Patolgica.
Analticas.
Isquemia.
Recuentos: instrumental, compresas, gasas, material.
Radiologa.
Enfermera circulante
Se puede decir que la enfermera circulante es el pilar del quirfano, siendo responsable de ayudar y
anticiparse a las necesidades del anestesilogo, cirujanos y de la enfermera instrumentista. Ella es la
que coordina todo el acto quirrgico para que se
realice con normalidad, anticipndose a los requerimientos de material e instrumental que se necesiten, as como a los posibles problemas que puedan
surgir (Ver Imagen 3).
La mejora de las tcnicas quirrgicas, anestsicas y
epidemiolgicas hace que, al igual que la enfermera
instrumentista, est constantemente al da de los
cambios para poder aplicarlos y mejorar sus actuaciones sobre el paciente.
28
Drenajes.
Destino del paciente.
Incidencias.
Conoce las tcnicas de esterilizacin y enva junto

con la enfermera cada equipo para ser esterilizado
con el mtodo correspondiente (Ver Imagen 4).
Auxiliar de enfermera
Auxiliar de servicios generales
Al igual que el resto de los miembros del equipo, su

trabajo es fundamental para el normal funcionamiento de los quirfanos y para conseguir una asistencia de calidad. Colabora con la enfermera circulante y con la enfermera instrumentista, dentro de
sus funciones y en todo lo que se requiera para llevar a cabo la actividad quirrgica diaria, as como la
aplicacin de los cuidados necesarios para satisfacer
las necesidades del paciente.
Las funciones que desarrolla dentro del equipo son:
Traslado de los pacientes al rea Quirrgica y,

una vez finalizada la intervencin, a las unidades
de recuperacin.
Colabora en la colocacin del paciente en la mesa
de quirfano.
Colocacin de mesas y accesorios.
Traslado y colocacin de material pesado: aparatos, contenedores de instrumental, etc.
Transporte de muestras a Anatoma Patolgica y a
los diferentes laboratorios.
Realiza tareas de:

Ordenacin.
Reposicin.
Limpieza de instrumental, aparatos y material.
Trabajo en equipo
Sera preciso empezar preguntndose para qu se
crea un equipo de trabajo y qu elementos diferenciales aporta con respecto al trabajo individual o incluso al trabajo en grupo.
Un equipo es un grupo de personas que actan juntas, aportando e integrando sus capacidades y competencias al servicio de un fin comn, para crear y
compartir un resultado, que por separado no podra ser alcanzado.
El punto de arranque es el planteamiento de un objetivo por parte de una organizacin que cree necesario la creacin de un equipo de trabajo y al que
provee de unos medios. Los equipos se constituyen
para lograr unos objetivos que no se pueden alcanzar de otro modo, con la misma calidad, con el mismo coste, en idntico tiempo o con la idntica satisfaccin de los componentes.
Para que exista realmente un trabajo en equipo es
necesario que las funciones sean interdependientes:
Imagen 4. Colaboracin de la auxiliar de enfermera con la

enfermera instrumentista
29
cin del cumplimiento de los objetivos), todo

ello incluido en el proceso de atencin de enfermera.
Elaborar con el equipo los protocolos de trabajo
para cada una de las intervenciones. Un ejemplo
de protocolo podra ser:
la labor de cada uno est condicionada y enriquecida por las aportaciones de los otros.
El equipo quirrgico est constituido por numerosos profesionales, los cuales deben tener sus funciones y tareas perfectamente definidas y, adems,
stas deben complementarse para as poder alcanzar los objetivos. Aunque exista un liderazgo repartido entre los miembros, cada uno de los profesionales conoce sus lneas jerrquicas dentro de la
organizacin e impera el respeto mutuo y la colaboracin con el fin de evitar conflictos que pueden
surgir y que iran en detrimento de la calidad asistencial.
Tipo de intervencin.
Mesa quirrgica:
Tipo de mesa.
Accesorios.
Aparataje necesario.
Anestesia:
Monitorizacin bsica.
Tipo de anestesia.
Tcnicas invasivas.
El resultado del trabajo en equipo abarca tanto lo

conseguido por cada individuo como el producto
del trabajo colectivo, contribucin conjunta y real
de los miembros del equipo. Es necesario, a su vez,
compartir informacin, puntos de vista y conocimientos para enriquecer las propias aportaciones y
tomar decisiones grupales. La eficacia se mide directamente mediante la evaluacin del producto del
trabajo en equipo.
Preparacin del paciente:

Sondajes.
Preparacin de la piel.
Colocacin del paciente:
Colocacin de placa de bistur.
Protecciones.
Lavado del campo quirrgico.
Cuando el objetivo comn que tiene que conseguirse mediante la colaboracin de todos los miembros
es asumido personal y colectivamente, as como la
justificacin de su existencia como tal equipo, se
constituye un proyecto comn.
Material no fungible:
Textil.
Instrumental quirrgico.
Este objetivo general estar apoyado en trminos de

calidad, innovacin, rendimiento, mayor eficacia o
mejor servicio.
Material fungible:
Bsico.
Especfico.
Suturas.
Para conseguir y hacer reales estos fines, el equipo

coordinado por el jefe de Unidad elabora unos objetivos y actividades especficas:
Apsitos y vendajes.
Fomentar un ambiente de confianza, bienestar e
higiene.
Programar y potenciar la asistencia a cursos, jornadas y congresos.
Programar la realizacin de sesiones informativas
sobre nuevas tcnicas, normas y procedimientos,
casos clnicos, hojas de registro, etc.
Impulsar la creatividad e innovacin.
Programar reuniones semanales con los diferentes

miembros del equipo.
Utilizar un modelo sistemtico de trabajo en la
prctica de la enfermera, valorando las necesidades bsicas, realizando el diagnstico de enfermera y planificando los cuidados a desarrollar
en cada paciente (objetivos, actividades y evalua
30
que estar protocolizado e informatizado para garantizar mayor rapidez y eficiencia.
Elaborar programas de formacin para miembros

de nueva incorporacin.
Velar por la conservacin y uso adecuado de material y equipos.
Conocer y poner en prctica las nuevas normas y
procedimientos de asepsia, esterilidad e higiene.
Desarrollar programas de formacin para alumnos que incluyan un conocimiento detallado del
quirfano y de los procedimientos y tcnicas
utilizados.
Con el Servicio de Admisin, la gestin adecuada de

las listas de espera va a venir determinada por el conocimiento de la actividad y disponibilidad de los
quirfanos asignados a dichos servicios. El Servicio
de Admisin sobre la base de la programacin semanal dispondr lo necesario a fin de facilitar la
hospitalizacin de los pacientes para que el programa quirrgico se cumpla. Por su parte, ser el coordinador mdico del rea Quirrgica el que dispondr lo necesario para que el Servicio de Admisin
tenga conocimiento exacto y puntual de la actividad
quirrgica de los diferentes servicios.
Relacin con otros servicios

del hospital
La programacin semanal se elabora coordinadamente por los servicios quirrgicos, de Anestesia y

de Enfermera involucrados en la jornada quirrgica correspondiente, adecuando el nmero y orden
de los pacientes a las capacidades disponibles de cada quirfano.
A fin de que la utilizacin del rea Quirrgica sea

ptima, racional, oportuna y con un acceso ecunime de todos los usuarios, debe existir una interrelacin estrecha entre la coordinacin del rea Quirrgica y los servicios de:
Anestesia.
Radiodiagnstico.
Laboratorios.
Anatoma Patolgica.
Reanimacin.
Unidad de Cuidados Intensivos.
Banco de Sangre.
Servicio de Admisin.
Farmacia.
Servicio de Ingeniera y Mantenimiento.
Servicio de Almacn Central. Compras.
El parte de quirfano se podr modificar a lo largo

de la semana, comunicando los cambios al Servicio
de Admisin para que ste elabore el parte quirrgico de confirmacin antes de las 14 horas del da anterior. Estos cambios deben ser conocidos por el
equipo quirrgico completo (cirujanos, anestesilogos y jefe de Unidad de Enfermera).
Coordinacin del equipo
Gracias al sistema informtico, el rea Quirrgica

mantiene una comunicacin e intercambio de informacin continua con todos estos servicios y, de
esta manera, puede realizar pedidos, partes de reparacin
En un medio tan complejo como es el rea Quirrgica

y con un equipo compuesto por diferentes profesionales, hay que considerar varios puntos para que exista
una buena coordinacin y organizacin del equipo.
En cada uno de los quirfanos se deben instalar telfonos para mantener un contacto directo y continuo con el resto de los departamentos.
El sistema debe ser abierto y participativo, donde el

individuo perciba el trabajo que realiza como importante, significativo y con trascendencia; conozca
los resultados y su grado de eficacia en el trabajo y
se sienta integrante de un todo.
El envo de muestras a servicios como laboratorios,

Anatoma Patolgica, Banco de Sangre, etc., tiene
31
Jefes de Departamento (Ciruga y Anestesia)

y jefes de Servicio
Cada profesional sabe dnde est situado dentro de

la organizacin (en la estructura jerrquica organigrama) y cules son sus funciones y tareas dentro del equipo de trabajo.
Son los responsables de su departamento y de los

servicios dependientes y de que la organizacin permita una labor asistencial eficiente con el mximo
aprovechamiento de los recursos materiales y humanos de que dispone.
Organigrama (Ver Tabla 1)

Cuadro de funciones y tareas (Ver Tabla 2)
Ambos jefes de Departamento deben coordinarse

para alcanzar con criterios de calidad los objetivos
asistenciales propuestos velando por la correcta utilizacin de las instalaciones y el utillaje.
Los profesionales que realizan la coordinacin del

equipo son:
TABLA 1
Ejemplo de organigrama del rea Quirrgica
Gerente
Director de Atencin Sanitaria
Director mdico
Director de Enfermera
Subdirector mdico
Subdirector de
Enfermera
Jefe del Dpto. de

Ciruga
Jefe del Dpto. de

Anestesia
Jefe de Servicio
Jefe de Servicio
Cirujano
Anestesilogo
Coordinador mdico
de quirfanos
Jefe de rea de Enfermera

del Bloque Quirrgico
Jefe de Unidad
Enfermera
32
Auxiliar de
enfermera
Auxiliar de
Serv.
generales
TABLA 2
Esquema de funcionamiento del trabajo en equipo del quirfano
Puesto de
trabajo
Da/hora
preintervencin
Cirujano
Informar al paciente. Comprobar h

clnica. Preoperatorio cto. Consentimiento informado.
Pautar preparacin
Anestesista
Informar al paciente.
Comprobar h clnica. Preoperatorio
cto. Consentimiento
informado. Revisar
necesidad UCI.
Pautar preparacin
Jefe de Unidad
Comprobar equipos,
material, implantes
y necesidades en
relacin con el
parte quirrgico.
Valorar necesidad
de recursos humanos
Enfermera
circulante
Enfermera
instrumentista
Fase
preciruga
Llegada del
paciente
Ciruga
Salida del
paciente
Acoger e informar
al paciente.
Reevaluar al
paciente. Profilaxis
antibitica
Preparar campo.
Intervenir
Pauta postoperatoria.
Informe quirrgico.
Informar a paciente
y familiares.
Seguimiento del
paciente
Comprobar
aparatos.
Medicacin
Acoger al paciente.
Reevaluar historia.
Monitorizar al paciente. Inducir
anestesia
Mantenimiento
Informar a paciente
anestsico. Estabiy familiares.
lidad respiratoria y Acompaar al pahemodinmica.
ciente al despertar.
Registro de datos Pauta postoperatoria.
Alta del despertar
Visita preoperatoria.
Valorar al paciente
Preparar el
quirfano
Acoger y preparar
al paciente. Abrir
una hoja de
registro. Colaborar
en la induccin de
la anestesia
Cuidados del
Acompaar al
paciente. Prever
paciente al despertar.
necesidades.
Completar la hoja
Registro estadstico de registro. Recoger
e implantes. Contaje
el quirfano
de gasas y
compresas
Visita preoperatoria. Valorar al paciente
Preparar el
quirfano
Acoger y preparar
Recoger el quirfano
Colocar el
al paciente. Lavado
y controlar el
instrumental.
quirrgico
instrumental
Contaje de gasas y
compresas.
Colocar apsitos
Auxiliar de
enfermera
Comprobar la limpieza. Reponer y

colocar el material
y los equipos
Acoger al paciente
Colabora con la
enfermera en los
cuidados del
paciente
Recoger y limpiar el
quirfano
(instrumental y
aparatos). Enviar a
esterilizacin
Aux. Serv. Grales.
Trasladar al
paciente
Colocar mesas y
accesorios
Traslado de
muestras
Trasladar al paciente al despertar
Limpieza
Limpiar el recinto
Recoger desechos.
Limpiar y
desinfectar
33
Coordinador Mdico del Bloque Quirrgico
ms, trata de solventar los problemas imprevistos o

urgentes dentro de su competencia.
Coordina y es responsable del normal desarrollo de

la actividad quirrgica. Es el nexo de unin entre
los jefes de Departamento y los restantes miembros
del equipo. Vela por el desarrollo de la programacin quirrgica elaborada por cada servicio, evitando en lo posible las suspensiones y, si es necesario,
modifica, junto con el jefe de Unidad de Enfermera, la programacin de acuerdo con la disponibilidad del personal mdico, de enfermera, camas en
UCI y quirfanos.
Tambin programa reuniones con el personal de

enfermera implicado en estos servicios, siendo el
nexo de unin entre el rea Quirrgica y los departamentos de Ciruga.
Jefe de Unidad de Enfermera

Depende directamente del jefe de rea de Enfermera. Colabora con el coordinador mdico de la unidad
en el cumplimiento de la programacin quirrgica
diaria de acuerdo al personal mdico, de enfermera y
nmero de quirfanos de los que se disponga.
En los bloques en los que operen ms de una unidad o especialidad, trata de solventar los problemas
que pueden surgir entre stos y que pudieran afectar al buen funcionamiento del bloque.
Tambin coordina los recursos humanos de enfermera de la unidad y procura que cada componente
del equipo realice sus funciones y tareas de acuerdo
a la normativa de funcionamiento del personal de
enfermera en el rea Quirrgica.
As mismo, analiza y consolida los informes peridicos sobre la actividad desarrollada y el grado de
cumplimiento de los objetivos establecidos, asesora
y mantiene informada a la Direccin de Atencin
Sanitaria de la actividad y problemas de los quirfanos y aconseja al equipo el seguimiento de la normativa quirrgica que marque el comit de quirfanos existente en el hospital.
Planifica reuniones semanales con el personal de

enfermera de la unidad para:
Unificar criterios de actuacin.
Elaborar protocolos de enfermera.
Mantener informado al personal de todos los
cambios que se den en la unidad.
Resolver conflictos, propiciando un ambiente de
confianza y respeto entre todos los profesionales.
Valorar y coordinar las necesidades de material,
aparatos, instrumental, etc.
Recibir a los miembros de nueva incorporacin y
a los alumnos, coordinando su formacin.
Posibilita tambin que el personal se encuentre en

un ambiente de confianza y bienestar, tratando de
solucionar los problemas cotidianos, imprevistos o
urgentes que pueden surgir en el bloque quirrgico.
Jefe de rea de Enfermera

del Bloque Quirrgico
Colabora estrecha y directamente con el coordinador
mdico. Es el nexo de unin entre la Subdireccin de
Enfermera del rea Quirrgica y los restantes componentes del equipo de enfermera. Coordina junto
con los jefes de Unidad las actividades de enfermera
de cada bloque quirrgico y elabora la informacin
procesada, necesaria para la coordinacin global. Estudia y dota, junto con el jefe de Unidad de Enfermera, de los recursos humanos y materiales necesarios
para realizar el programa quirrgico previsto. Ade-
Colabora con el cirujano y el anestesilogo para solventar los problemas que se deriven de las modificaciones del parte diario.
Gestiona la peticin de material para la unidad y elabora todos aquellos informes que requiera su puesto
como jefe de Unidad. Para gestionar adecuadamente
los recursos humanos en funcin de la actividad quirrgica diaria, se puede utilizar la Tabla 3.
34
TABLA 3
Bloque
quirrgico
Ubicacin
Modelo para gestionar los recursos humanos

N de
quirfanos en
funcionamiento
N de
quirfanos
instalados
Personal de
enfermera
necesario
Camas
despertar
Enfermero/a
Auxiliar
Aux. de S. Generales
Resumen
El
equipo quirrgico est compuesto por numerosos profesionales que no trabajan de forma aislada, sino de forma coordinada e interdependiente.
El objetivo comn del equipo quirrgico es proporcionar al paciente unos cuidados eficaces, de manera oportuna, eficiente
y segura.
El trabajo unificado en equipo contribuye a la ptima salud del paciente. Es imprescindible que exista un respeto mutuo, as
como una buena comunicacin entre los diferentes profesionales que forman el equipo.
La mayora de los pacientes perciben el quirfano con mucho temor y ansiedad y es aqu donde el equipo, actuando de forma coordinada, desempea un papel fundamental tratando de disminuir en la medida de lo posible ese sentimiento.
Otro aspecto importante a considerar en este captulo es la coordinacin y organizacin de todos estos profesionales. Cada
uno de ellos debe saber claramente cules son sus funciones y tareas, as como las lneas jerrquicas dentro de la organizacin, imperando el respeto mutuo y la colaboracin.
Bibliografa
AORN
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Dyer William G. Formacin de equipos. Mxico DF: Addison Wesley Iberoamericana; 1988.
Blake RR et al. El trabajo en equipo. Qu es y cmo se hace. Barcelona: Deusto; 1991.
35
3
Asepsia y esterilidad en quirfano
JUANA AUSN MARRODN

RAQUEL RANZ GONZLEZ
realice con todas las medidas de seguridad y garantas

necesarias.
Introduccin
Las nuevas tecnologas de ciruga y diagnstico requieren de procesos de descontaminacin ms controlados y especficos para cada material; el problema muchas veces se plantea cuando los procesos no
estn completamente definidos y no se tiene certeza
de cules son los productos que requieren un tratamiento ms eficaz de reduccin de carga biolgica y
cules no. En la mayora de las ocasiones este aspecto viene definido por la aplicacin a que est destinado cada utensilio y su nivel de riesgo.
Desde sus inicios, la medicina ha buscado prevenir y luchar contra la infeccin; al principio de
una forma ms intuitiva, despus, utilizando todos los medios cientficos que se han ido poniendo a su alcance. Dentro del campo quirrgico, la
infeccin se convierte en una de las ms importantes complicaciones que se pueden presentar, lo
que hace indispensable conocer los microorganismos causantes, su medio de transmisin y las medidas que nos permiten prevenirlos. El objetivo
ser, por tanto, garantizar la asepsia (es decir, la
ausencia de microorganismos que causan enfermedad) y los medios: control del medio ambiente,
perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas y la
esterilizacin.
Hay que establecer previamente a otras consideraciones qu tipo de contaminantes pueden estar presentes en un utensilio reutilizable, en principio, los
que se pueden presentar en formas activas, que en
general son sencillos de inactivar por la fragilidad de
su membrana y las formas esporuladas, tambin llamadas formas qusticas o de resistencia, que son
muy difciles de inactivar debido fundamentalmente
a la extraordinaria resistencia de la membrana en
condiciones desfavorables.
Asepsia, conceptos bsicos

Las actividades hospitalarias necesitan cada da ms
tratar los materiales de forma que su reutilizacin se
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gn sistema de desinfeccin o esterilizacin capaz de

reducir la biocarga debajo de un residuo.
Para definir los diferentes niveles de los procesos de

descontaminacin de un utensilio, fijaremos una
serie de factores de valoracin:
El lavado del instrumental quirrgico debe realizarse, a ser posible, en mquinas automticas que realizan el proceso de lavado asociado generalmente a
una termodesinfeccin.
Capacidad de reduccin de la carga biolgica.

Necesidad o no de conocer la poblacin contaminante en nmero y cantidad.
Posibilidad de seguir un sistema de control sencillo.
Posibilidad de mantenimiento de su cualidad de
descontaminado por un tiempo determinado.
Un proceso de lavado tiene como misin el arrastre

del residuo macroscpico fijado sobre los utensilios, pero tiene una muy reducida capacidad de
inactivacin de carga biolgica. Para saber su eficacia de forma completa sera necesario conocer el tipo de contaminante y su poblacin, de ello depender su capacidad microbicida.
En funcin de los elementos de valoracin se establecen los siguientes niveles de descontaminacin (Ver
Tabla 1): sanitizacin, desinfeccin y esterilizacin.
Sanitizacin (lavado)
Actualmente se han desarrollado sistemas para el

control de la eficacia del lavado para mquinas
automticas: lavadoras de instrumental, limpiadores ultrasnicos y lavadoras de endoscopios flexibles, rgidos, etc. Hasta la adopcin por parte de
los centros sanitarios de este sistema, el nico sistema de control es tomar una muestra del producto o zona sanitizada, realizar una siembra, incubacin, tincin e identificacin de los eventuales
contaminantes.
Proceso de descontaminacin realizado por medio

de detergentes especficos en sistemas automticos
(lavadoras) o manuales. Se distinguen tres tipos diferentes de detergentes: alcalinos, enzimticos y
neutros; dependiendo del tipo de limpieza que se
realice y las necesidades, se utilizarn unos u otros.
El lavado es el primero y ms importante proceso en
los protocolos de descontaminacin de utensilios, se
considera como el sistema terminal para superficies
(suelos, techos, paredes, etc.) y como primer paso
para poder desinfectar o esterilizar cualquier material. En el estado de la tcnica actual no existe nin-
TABLA 1
Sistema
SANITIZACIN
DESINFECCIN
ESTERILIZACIN
Cuando se realiza el lavado de un producto o superficie, ste mantiene su nivel de limpieza por un periodo de tiempo limitado; de hecho, requiere de
mantenimiento (retratamiento) constante para ga-
Resumen de los tipos de descontaminacin
Tipo
Temperatura C
Tipo y poblacin
Control (Tcnica)
Manual
40
Necesario conocer
Frotis
No uso inmediato
Mecnica
40 - 80
Necesario conocer
Qumico
No uso inmediato
Trmica
90
Necesario conocer
Frotis - Fsico
No uso inmediato
Qumica
27
Necesario conocer
Frotis
No uso inmediato
Fsica
Varias
>1 x 10 todo tipo
IF IQ IB*
Si el envasado lo permite
Qumica
50 aprox.
>1 x 106 todo tipo
IF IQ IB*
Si el envasado lo permite
*IF IQ IB = indicadores fsicos indicadores qumicos indicadores biolgicos
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Tiempo descontaminado
poblacin y el tipo de contaminantes presentes en

el objeto.
rantizar unos niveles de asepsia como los pretendidos para las superficies. En el caso del tratamiento
previo a la desinfeccin o la esterilizacin, se realizan inmediatamente despus del lavado, no existiendo riesgo de recontaminacin.
Su sistema de control es realmente complejo pues,

al igual que en algunos procesos de lavado, se debe
realizar una toma de muestra del objeto desinfectado, una siembra, incubacin, tincin e identificacin de los posibles contaminantes y, aun as, mantendr su nivel de descontaminacin por un tiempo
limitado. En general se trata un producto inmediatamente antes de su uso para evitar la posible recontaminacin; la desinfeccin qumica necesita
adems de un proceso de aclarado, con suero o similares, para arrastrar los restos de productos qumicos que pueden resultar txicos e irritantes.
Desinfeccin
Un proceso de desinfeccin se define como un tratamiento mediante el cual se consigue realizar una
reduccin elevada, pero no total, de la carga biolgica de microorganismos presentes en un dispositivo. Se puede llevar a cabo por sistemas qumicos o
trmicos; en la inactivacin de carga biolgica para
la aplicacin como tratamiento terminal, se suele
utilizar mtodos qumicos. Cuando se trata de procesos intermedios y previos a un proceso de esterilizacin es frecuente usar sistemas trmicos.
Esterilizacin
La esterilizacin es un proceso de descontaminacin que permite por medios fsicos o qumicos
asociados a fsicos realizar una reduccin poblacional elevada, superior a 1 x 10-6, es decir, tiene la capacidad de reducir la carga biolgica a su millonsima parte.
Los diferentes tipos de desinfectantes qumicos sern objeto de descripcin detallada en otro apartado del presente manual, siendo el aspecto a destacar
desde el punto de vista de los procesos de esterilizacin: la capacidad de inactivacin de los desinfectantes, incluidos los trmicos, que permiten que los
procesos de esterilizacin sean ms eficientes y seguros. Por otra parte, ofrecen la posibilidad de descargar de trabajo parte de las actividades de esterilizacin al conseguir dar tratamiento terminal a muchos utensilios que no necesitan de un proceso de
esterilizacin, como por ejemplo todos los productos destinados a uso externo. Se debe tener en cuenta que por fin en las nuevas tcnicas diagnsticas no
invasivas, en la mayor parte de los casos no se necesita esterilizar los dispositivos utilizados, simplemente un proceso de alta desinfeccin en punto de
uso es suficiente.
Su poder de inactivacin afecta a cualquier tipo de

contaminante, ya sean formas activas o esporuladas.
Un amplio sistema de control permite garantizar la
calidad del proceso y su trazabilidad en todo momento: fsico, qumico y biolgico; adems, ofrece la
posibilidad de mantener su caracterstica de estril
por un tiempo definido por una serie de factores evaluables y de realizar el tratamiento de los dispositivos
envasados con barreras biolgicas efectivas que permiten permear el agente esterilizante y mantener la
esterilidad despus del proceso. Debemos esterilizar
los productos para eliminar todos los contaminantes
del utensilio, pero existen muchas ocasiones en las
que un proceso de alta desinfeccin es suficiente.
Los procesos de desinfeccin no suponen una eliminacin completa de la carga biolgica presente
en un utensilio; existen ciertos microorganismos y
en especial formas esporuladas que presentan resistencia a los procesos de desinfeccin. Su eficacia
sobre la biocarga hace imprescindible, para su uso
como sistema de descontaminacin, conocer la
A continuacin se desarrollarn en extensin los diferentes sistemas de esterilizacin y su aplicacin,

as como las ventajas e inconvenientes de cada uno
de ellas y los sistemas de control desarrollados para
cada uno de ellos.
39
realiza correctamente los residuos actuarn como

barrera, impidiendo la accin del desinfectante o
agente esterilizador.
Limpieza y desinfeccin
Dentro de las medidas de asepsia a realizar en un
quirfano hay que referirse a la limpieza y desinfeccin como tcnicas fundamentales para prevenir y
evitar la infeccin nosocomial.
Existen diversas formas de limpieza:
Se incluye en este proceso todo tipo de material presente durante una intervencin, que, siguiendo la
clasificacin de Spaulding (1968), se puede dividir
en:
Manual.
Mecnica: lavadora, ultrasonidos.
Sea cual sea la tcnica elegida, habr de realizarse de

forma inmediata a la finalizacin de la intervencin,
para as facilitar la eliminacin de restos y prevenir la
corrosin o el deterioro de los instrumentos.
Material crtico: todo aquel que penetre en cavidades anatmicas estriles o en el torrente sanguneo (instrumental quirrgico, agujas, sondas, catteres, sistemas de perfusin, etc.).
Material semicrtico: aquel que entre en contacto
con piel no ntegra o mucosas (endoscopios, tubos endotraqueales, circuitos del respirador, mascarillas, amb...).
No crtico: estructuras fsicas, mobiliario y objetos que contacten con piel ntegra (mesas, camilla,
paredes, techos, suelos; humidificadores, frascos
de aspiracin, tensimetros, cables de monitorizacin no invasiva...).
Manual
Exige un tratamiento cuidadoso en la manipulacin
para prevenir accidentes (uso de guantes, delantal
de hule, gafas protectoras) y consta de varias fases:
Tiene como objetivo eliminar cualquier sustancia,

orgnica e inorgnica, de la superficie del aparataje
quirrgico y es fundamental para el control de la
infeccin, tanto a nivel de instrumental, como del
propio quirfano y zonas adyacentes.
Enjabonado: se debe elegir para ello el detergente

o producto enzimtico ms adecuado, empleando
soluciones frescas (en agua, generalmente) y siguiendo las instrucciones del fabricante en cuanto
a concentracin, temperatura, tiempo de exposicin y tipo de material.
Friccin con cepillo de cerdas no metlicas, de cerda corta para los bordes dentados y de vstagos flexibles para tubuladuras y canales de endoscopio.
Aclarado: con agua abundante, para eliminar todo resto de detergente. Hay que tener en cuenta
que las aguas muy duras pueden dejar manchas y
provocar corrosin, por lo que se recomienda utilizar aguas desmineralizadas.
Secado: inmediato al aclarado, para prevenir el deterioro y una desinfeccin y esterilizacin incorrecta. Podr realizarse mediante paos que no desprendan polvo ni fibras o pistolas de aire comprimido, de gran efectividad para instrumentos con
cavidades, conductos y espacios de difcil acceso.
Limpieza de instrumental
Existen objetos que por sus propias caractersticas

exigen un tratamiento especial:
El material crtico precisar siempre de esterilizacin, el semicrtico podr ser esterilizado (aunque
sera suficiente una desinfeccin de alto nivel) y el
no crtico variar segn el objeto y su uso.
Limpieza
Es un paso previo y sin duda imprescindible a la desinfeccin y posterior esterilizacin, ya que si no se
40
Instrumental de microciruga: la manipulacin

debe ser en extremo delicada. Es necesario evitar
el uso de cepillos rgidos, los impactos y una friccin

excesiva.
Motores: nunca deben ser sumergidos en lquido
o detergente, por tanto, para su limpieza, se utiliza
un pao impregnado en la solucin limpiadora y
con l se elimina la suciedad existente en la superficie de los mismos. Para el secado, son muy efectivas las pistolas de aire.
Endoscopios: por su estructura, presentan especial
dificultad para la limpieza y desinfeccin. Es importante abrir previamente todas las tapas, vlvulas y desarmar en lo posible cada una de sus partes. Se sumergirn ntegramente en la solucin
(evitando la formacin de burbujas) y debern ser
irrigados con pistolas de agua a presin para eliminar cualquier resto presente en sus conductos.
Al mismo tiempo hay que tener precaucin en su
manipulacin para no daar lentes o dispositivos
delicados. Las mismas precauciones se tendrn a la
hora de realizar el aclarado y secado.
Imagen 1. Colocacin de fibrobroncoscopio en lavadora
Prelavado: con agua. Sirve para retirar la suciedad

y posibles restos jabonosos.
Lavado: a una temperatura de 40-60 C. El detergente puede variar (pH neutro, con o sin enzimas,
alcalinos...). Se seguirn estrictamente las instrucciones del fabricante, en cuanto a tiempo, exposicin, cantidad y temperatura.
Aclarado: normalmente se realizan dos, con agua
fra o templada.
Desinfeccin trmica o aclarado final a unos 8090 C durante un tiempo determinado. Si el instrumental es sensible al calor, este aclarado se realizar a baja temperatura.
Secado: en la misma mquina o en otra especfica.
Mecnico
Lavadora
Antes de proceder a una limpieza mecnica del
instrumental, es necesario comprobar que el material puede ser sometido a este proceso (motores,
endoscopios flexibles...). Se asegurar una correcta
colocacin en las bandejas, evitando la sobrecarga
y el amontonamiento de los objetos para que todos puedan ser igualmente tratados por el detergente, el neutralizante, el agua de aclarado y el lubricante, as como prevenir sombras en la carga
por la colocacin horizontal de piezas grandes.
Deben abrirse todas las juntas, ejes de giro o trinquetes y desmontar las piezas que lo permitan (Ver
Imagen 1).
Ultrasonidos
Tradicionalmente, se ha considerado de eleccin en
el caso de instrumental sensible al impacto mecnico y con componentes con mltiples cmaras y sistemas cerrados; sin embargo, hoy en da tiene un
uso limitado, debido a los riesgos en materia de salud laboral que conlleva (emisin de radiofrecuencias, ruido constante y excesivo) y al riesgo de deterioro del material.
Se prestar especial atencin a los materiales con

cavidades o canales (existen accesorios que facilitan
su limpieza) y, siempre que la suciedad est excesivamente incrustada, habr de hacerse una limpieza
manual previa.
Suele utilizarse como tcnica de apoyo a la limpieza

mecnica, siempre que existan incrustaciones difciles de retirar, pero no efecta procesos trmicos ni
qumicos que produzcan destruccin microbiana.
Consiste en un bao de agua a unos 40 C, al que se
le aade un agente limpiador (siempre empleado
segn las recomendaciones del fabricante) y que se
Los programas ms frecuentes que suelen aparecer

en las lavadoras elctricas son:
41
Limpieza de salas y mobiliario
somete a una frecuencia de ultrasonidos de unos 35

Hz durante tres minutos.
Aparte del instrumental es necesario limpiar y desinfectar el mobiliario y las estructuras fsicas que
completan el quirfano. En principio, no existen estudios que demuestren la transmisin de infecciones a travs de este tipo de material; sin embargo, s
podra actuar como reservorio para otros vectores
de la cadena infecciosa.
El instrumental debe estar totalmente sumergido en

la solucin, depositndose en contenedores que no
obstruyan el tratamiento ultrasnico o independientemente, pero siempre abierto y desmontado.
Las bandejas no han de sobrecargarse y el lquido se
cambiar diariamente.
El personal que realice esta tarea utilizar las medidas de proteccin estndar necesarias para evitar posibles accidentes (guantes resistentes, mascarilla y protectores oculares, si es preciso) y deber conocer el adecuado uso de los detergentes a
emplear (los detergentes y desinfectantes empleados son los aceptados por la US Environmental
Protection Agency EPA):
Despus, el instrumental ser aclarado abundantemente, de forma manual o mecnica (para asegurar
que todo el agente limpiador ha sido retirado) y, finalmente, secado.
Los motores y endoscopios flexibles no podrn ser
tratados con esta tcnica; los rgidos, segn indicaciones del fabricante. El material ultrasnico ir colocado en bandejas especiales.
El suelo se limpiar y desinfectar con los detergentes adecuados despus de cada acto quirrgico
(aunque no existen datos que apoyen esta actividad), as como durante la intervencin si se caen
accidentalmente residuos contaminados y al finalizar la actividad diaria. Adems, si se contaminan
con salpicaduras, techo y paredes tendrn que ser
sometidos a este mismo proceso. Cada cierto tiempo (segn protocolo del hospital), se realizarn cultivos para comprobar la ausencia de microorganismos potencialmente patgenos en el quirfano.
Las lmparas, carros de anestesia o de material
fungible, monitores, mesas y resto de superficies
horizontales se limpiarn (cuando estn visiblemente sucios, si se han contaminado o al final del
da) con una compresa impregnada en detergente
y posteriormente se aclararn y se secarn. Se
prestar especial atencin a la mesa quirrgica,
mantas trmicas y dems dispositivos que protejan y aseguren la comodidad del paciente (pueden
contaminarse de sangre y fluidos).
El respirador deber limpiarse siguiendo las instrucciones del fabricante, pero no desinfectarse o
esterilizarse de una forma rutinaria.
Inspeccin
Una vez finalizada la limpieza del instrumental es
necesario revisarlo para comprobar que sta ha sido
efectiva y que funciona correctamente. Los motores
se activarn y se observar, detenidamente, la posible rotura de mangueras o cables. Junto con los instrumentos articulados, sern lubricados para que
funcionen con suavidad (la especial formulacin de
los lubricantes permite realizar los procesos de esterilizacin por vapor de agua, con total garanta sobre ellos).
Las pinzas de hemostasia y clanes tendrn correctamente alineadas sus ramas y sern capaces de
sujetar un pao desde el primer diente de su cremallera.
Las tijeras cortarn cuatro capas de gasa y las de microciruga, dos; el filo estar perfectamente afilado y
no presentar mellas. Los portaagujas mantendrn
con firmeza la aguja desde el segundo diente. El material endoscpico se montar y se comprobarn
lentes y tapaderas. Antes de esterilizarlo se volver a
separar en sus diferentes partes.
Para los sistemas de suministro y control de gases

(tomas, reguladores de flujo, vaporizadores), sis42
tructura lipdica). Exclusiva para instrumentos o

superficies no crticas.
temas de monitorizacin y aspiracin, generalmente, se usarn detergentes neutros, no corrosivos, empapados en compresas; despus, se aclararn y secarn con compresas o paos.
Existen mtodos fsicos (calor seco, calor hmedo,

luz ultravioleta, flujo laminar) y qumicos (desinfectantes) de desinfeccin. Actualmente, estos ltimos son los que tienen un uso ms generalizado.
Los circuitos respiratorios, sistemas de ventilacin

(cubierta, diafragma) y de evacuacin de gases
podrn sumergirse en detergente y agua durante
el tiempo indicado por el fabricante.
Desinfectantes de alto nivel

Se enjuagarn con agua tibia y se secarn con pistola de aire comprimido.
Esta clasificacin es controvertida y vara segn la literatura utilizada. Es fundamental seguir las recomendaciones del fabricante en cuanto a uso, tiempo y
concentraciones para conseguir un resultado ptimo.
Es conveniente establecer protocolos de limpieza

rutinarios de armarios, estanteras, instalaciones de
luz, rejillas, soportes, etc., as como de las salas adyacentes (despachos, vestuarios, almacenes, etc.).
Glutaraldehdo
Es un desinfectante de alto nivel y esterilizador qumico. Se presenta en solucin acuosa, generalmente
a una concentracin del 2%, pero precisa de un
proceso de alcalinizacin (pH 7,5-8,5) para ser estable y tener actividad esporicida. El tiempo de inmersin para una desinfeccin de alto nivel suele
oscilar entre los 20-30 min, consiguiendo una actividad biocida muy efectiva y adems permaneciendo activo aun en presencia de materia orgnica. Su
vida media es de 14 a 28 das (siempre realizando
controles rutinarios para ratificar su validez).
Desinfeccin
Una vez realizada una correcta limpieza, el siguiente
paso en la lucha contra los microorganismos patgenos es la desinfeccin. Con ella se trata de eliminar la mayora de las esporas, bacterias vegetativas,
virus y hongos que puedan existir en los instrumentos a manejar en el quirfano.
Se puede hablar de diferentes niveles de desinfeccin, siguiendo la clasificacin dada por el Centro
de Control y Prevencin de Atlanta (CDC):
No es corrosivo para el material endoscpico, de

goma o plstico, pero no se suele utilizar para la desinfeccin de material no crtico, ya que es caro y
resulta txico. Por esta razn, debe emplearse en lugares ventilados y prevenir derramamientos, ya que
puede provocar irritacin de ojos, nariz y garganta,
adems de epistaxis, asma, dermatitis de contacto...
Desinfeccin de alto nivel: destruye cualquier microorganismo, a excepcin de algunas esporas

bacterianas. Puede alcanzar la esterilizacin con
determinados desinfectantes ante contactos prolongados. Se usa para instrumentos crticos y semicrticos.
Desinfeccin de nivel medio: elimina la mayora
de las bacterias vegetativas (incluyendo el bacilo
de la tuberculosis), virus y hongos, pero no todas
las esporas. til para material semicrtico y no
crtico.
Desinfeccin de bajo nivel: no asegura la desaparicin de algunas bacterias (tuberculosis), ni de
todos los hongos y virus (slo aquellos con es
ltimamente han aparecido nuevas frmulas que lo

combinan: glutaraldehdo fenolato, glutaraldehdo
alcalino potenciado, etc.
Formaldehdo
Existe presentacin tanto en forma lquida (formalina, formol) como gaseosa. Es bactericida, fun43
Derivados clorados
gicida, virucida y esporicida (esto ltimo, con

tiempos de exposicin prolongados) a una concentracin de 37% en peso, utilizndose para preparar vacunas vricas, como embalsamador y para
la conservacin de muestras anatmicas. Nunca
debe ser utilizado para desinfeccin ambiental y su
manipulacin ha de ser meticulosa, ya que es irritante a concentraciones bajas, posee un fuerte olor
y es carcinognico.
Los ms utilizados son los hipocloritos, en forma lquida (hipoclorito sdico) o slida (hipoclorito clcico, etc.), en una concentracin de 525%. Para desinfeccin ambiental, la concentracin es menor,
01-1%, pero para que sean efectivos frente a micobacterias se requieren soluciones al 1:50. Sern por
tanto desinfectantes de alto o medio nivel, segn la
proporcin en que se usen.
Otros aldehdos son: el paraformaldehdo, para

desinfeccin por vaporizacin; el ortoftaldehdo,
utilizado para endoscopios (con tiempos de 12
min y sin emitir gases irritantes); y otras asociaciones (formaldehdo con glutaraldehdo y amonio
cuaternario) para limpieza de suelos, paredes, mobiliario, etc.
Siempre han de prepararse en agua y en recipientes

opacos, para evitar su descomposicin; son relativamente inestables y no han de mezclarse con otros
detergentes como formaldehdo, derivados de amonio, etc., ya que se producen vapores irritantes y
carcinognicos.
cido peractico
Se emplean para limpieza de suelos, paredes, techos,

cuas, lavabos, etc., y para desinfeccin de hemodializadores e, incluso, tratamiento de aguas.
Es esporicida a bajas concentraciones, adems de

actuar rpido frente a todos los microorganismos y
ser activo frente a materia orgnica. El inconveniente es que corroe algunos metales (latn, cobre,
bronce, acero), aunque este problema se atena modificando el pH.
Otro tipo sera la cloramina T, que mantiene el cloro

por ms tiempo y, por lo tanto, su efecto bactericida
es ms prolongado. Se inactiva con la materia orgnica y en concentraciones al 2% puede servir para
la desinfeccin del agua de consumo.
Es muy habitual la combinacin con perxido de hidrgeno para la desinfeccin de hemodializadores.
Desinfectantes de nivel medio

Perxido de hidrgeno
Alcoholes
Los preparados comerciales suelen tener una concentracin de 3-6% de producto; en concentraciones ms elevadas (6-25%) puede funcionar como
esterilizador, sin embargo, an no existen muchos
estudios al respecto. Los que hay le conceden un alto poder como biocida, con la ventaja de que no deja residuos y sus componentes no son nocivos.
Adems de desinfectantes son antispticos. Existen

dos compuestos: el alcohol isoproplico y el alcohol
etlico. La presentacin ptima es al 70-90%.
No son eficaces frente a esporas ni virus con estructura hidroflica, inactivndose ante materia orgnica, y tampoco deben usarse para la desinfeccin de
instrumental; s para limpiar superficies de materiales no crticos (fonendoscopios, superficies de mesas, termmetros); adems, son tiles como antisptico cutneo (en inyecciones intramusculares,
procesos quirrgicos menores), ya que eliminan los
microorganismos de forma rpida, aunque no du-
Se inactiva con materia orgnica, con la luz y al

contacto con el aire, siendo empleado en la desinfeccin de lentes de contacto blandas, de prismas
de tonmetros y, en la actualidad, por medio de
sistemas cerrados, en forma de vapor, para endoscopios.
44
Son fungicidas, bactericidas (las bacterias Gram negativas pueden proliferar en ellos) y virucidas
(siempre que sean virus lipoflicos). No son tuberculicidas. Se utilizan en la limpieza de superficies no
crticas: paredes, suelos, mobiliario, etc.
radera (por eso se limitar su uso a zonas no muy

extensas).
Son inflamables y se evaporan con rapidez. Producen irritacin ocular y nasal, as como sequedad de
la piel.
Yodforos
Fenoles y derivados
Adems de su uso ms comn como antispticos,
existen presentaciones de este producto con fines
desinfectantes pero, debido a su composicin diferente, no deben emplearse indistintamente, ya que
la eficacia no ser la adecuada.
El fenol ha sido uno de los principales desinfectantes en el mbito hospitalario; sin embargo, hoy tiende a ser sustituido por sus derivados: ortofenilfenol
y ortobenzilparaclorofenol.
Son tuberculicidas, fungicidas, virucidas y bactericidas, pero no esporicidas. Como inconvenientes
destaca el que se inactivan ante la materia orgnica,
se absorben por materiales porosos y producen
efectos adversos (irritacin de piel y mucosas e hiperbilirrubinemia en los recin nacidos, por lo que
se desaconseja su uso en maternidades y servicios
de neonatos, sobre todo en limpieza de cunas o incubadoras).
Son bactericidas, virucidas, tuberculicidas, pero no

fungicidas (se necesitan tiempos de exposicin prolongados), ni esporicidas; su actividad disminuye
ante sustancias alcalinas y materia orgnica y son
corrosivos para los metales.
El ms conocido es la povidona yodada, til para
desinfeccin de termmetros, tanques de hidroterapia, endoscopios...
Se emplean en desinfeccin de superficies (suelos,

paredes...) y material no crtico.
Esterilizacin: definiciones y sistemas
Desinfectantes de bajo nivel
Definiciones
Derivados del amonio cuaternario
Para establecer elementos comunes se aportan las

siguientes definiciones de inters:
Han sido utilizados como desinfectantes y antispticos, aunque actualmente esta ltima aplicacin ya
no tiene validez (se ha demostrado la aparicin de
infecciones en heridas, producidas por autocontaminacin del antisptico y disminucin de su actividad biocida por absorcin del mismo en los apsitos que protegen la lesin).
Esterilizacin
Proceso por el que se consigue una reduccin de la
carga biolgica de un utensilio, al menos a su millonsima parte.
Se habla de tres generaciones de derivados del amonio: primera, cloruro de benzalconio; segunda, cloruro de etilbenzilo; y tercera, cloruro de dimetil dodecil amonio, variando en la estabilidad y eficacia
del producto frente a factores como: dureza del
agua, presencia de jabn, residuos aninicos, etc.
Carga biolgica (Biobuourden)

Nmero de colonias de microorganismos que presenta un utensilio; normalmente se expresa mediante un exponencial (a x 10 n).
45
Valor D
Presin subatmosfrica
El valor D se define como el tiempo en minutos necesario para reducir una determinada carga biolgica en una unidad logartmica, es decir, en un 90%.
Cada valor D se define para las condiciones de esterilizacin en que se trabaja.
Parte de los ciclos de esterilizacin que se desarrollan por debajo de la presin atmosfrica (en vaco);
en el caso de los pulsos de vapor vaco en los esterilizadores con proceso de preacondicionamiento por
vaco fraccionado, se denomina sub-transatmosfrico. Los ciclos por xido de etileno se desarrollan
por debajo de la presin atmosfrica. Se define la
presin absoluta, es decir, considerando la atmosfrica como 1 kg/cm2.
SAL (Sterility Assurance Level)

El nivel de garanta de esterilidad se expresa como
probabilidad de encontrar carga biolgica despus
de un proceso de esterilizacin y se representa en
factor exponencial. Por ejemplo: < 1 x 10-6.
Sistemas de esterilizacin
Cuando se plantea la necesidad de reducir la carga
biolgica de un utensilio hasta el nivel de esterilizacin, los sistemas que se pueden seguir son muy diversos (Ver Tabla 2). En la mayor parte de los casos
estn supeditados al tipo de producto que se quiere
tratar y a la disponibilidad de tecnologas del usuario. Los diferentes mtodos que se pueden aplicar
son de dos tipos:
Factor de Inactivacin (IF)

El IF se define como el nmero de veces que se debe
repetir un valor D para conseguir el SAL previsto.
Unidad de esterilizacin
Fsicos: por aplicacin directa de energa. Con vapor de agua, calor seco o radiaciones ionizantes.
Qumicos: por medio de productos qumicos catalizados por condiciones fsicas que aumenten su
reactividad. Con xido de etileno, vapor de formaldehdo o plasma gas.
Volumen establecido como patrn para calcular la

capacidad de los esterilizadores. Equivalente a un
paraleleppedo de 600 x 300 x 300 mm (54 litros).
Prin
Fsicos
Protena infectiva responsable de las patologas asociadas al CJD (Creuzfeld Jacobs Disease o Enfermedada de Creuzfeld Jacobs) y a las encefalopatas espongiformes bobinas. Especialmente tenidas en
consideracin en esterilizacin por su enorme dificultad para desactivarlas con los procesos establecidos en el mbito hospitalario.
Vapor de agua
Es el sistema de esterilizacin de eleccin, es decir,
el ms frecuentemente utilizado por el tiempo del
proceso, fiabilidad y bajo coste. Se desarrolla a temperaturas superiores a 110 C, por tanto est reservado a utensilios no termolbiles.
Prueba Bowie & Dick

El fundamento terico del proceso es el siguiente:
los gases condensables generan reacciones fuertemente exotrmicas al cambio de agregacin, el vapor de agua cuando se condensa libera energa a ra-
Nombre con el que se conoce comnmente a la

prueba de funcionamiento para esterilizadores de
vapor con sistema de prevaco.
46
Para extraer el aire de la cmara se realiza un proceso de extraccin forzada mediante una bomba de
vaco, para mayor eficiencia se realiza mediante vacos fraccionados intercalados con inyecciones de
vapor de agua que mejoran el arrastre del aire del
interior de la cmara y la carga. El proceso se ajusta,
en general, al modelo de la Imagen 2.
zn de 581 caloras por cada gramo de agua que se

condensa por cada grado de temperatura que pierde. El proceso descrito genera un gran aporte de
energa de forma instantnea sobre los utensilios a
esterilizar, que conlleva la desnaturalizacin de las
protenas de los eventuales contaminantes.
Para que un proceso de esterilizacin sea eficaz debe disponerse de un equipo (autoclave) capaz de
eliminar la presencia de gases no condensables de la
cmara. Efectivamente, si el vapor de agua aparece
en la cmara con otro gas de naturaleza diferente,
aire por ejemplo, que se comporta frente al aporte
de temperatura de forma distinta, stos no son miscibles y transmiten de forma diferente la energa
(uno condensa y libera, el otro no condensa y libera
un 98% menos). El proceso de esterilizacin no tendr la garanta de eficacia microbicida pretendida.
TABLA 2
Los principales problemas que se plantean a la hora

de realizar un proceso de esterilizacin por vapor de
agua son los derivados de la mezcla de vapor puro,
seco y saturado con otros elementos diferentes, por
ejemplo:
Vapor hmedo: cuando junto con el vapor para

esterilizar se arrastra una cantidad de agua condensada superior al 4% del volumen total, el proceso de condensacin sobre los utensilios no se
Resumen de los tipos de agentes esterilizantes y sus prestaciones
Sistema
Proceso
Temperatura
C
Presin
kg/cm2
Tiempo
de exposicin
minutos
Tiempo
total
del ciclo
Compatibilidades
Incompatibilidades
Vapor
de agua
Fsico
134
3,2
32 min
Termorresistentes
Termolbiles
Vapor
de agua
Fsico
121
2,2
20
55 min
Termorresistentes
Termolbiles
Calor seco
Fsico
160
Atmosfrica
120
120 min
Polvos, lquidos,
metal
Termolbiles
Calor seco
Fsico
180
Atmosfrica
90
90 min
Polvos, lquidos,
metal
Termolbiles
Radiaciones
corpusculares
Fsico
Ambiente
Atmosfrica
Radiaciones
con haz de
electrones
Fsico
Ambiente
Atmosfrica
. de etileno
Qumico
55
0,6
75
16 h
Termolbiles
Cuando no airean
. de etileno
Qumico
32
0,6
75
32 h
Termolbiles
Cuando no airean
Formaldehdo Qumico
60
0,2
60
3h
Termolbiles
Productos
con corrosin
Plasma gas
45
0,1
27
75 min
Termolbiles
Qumico
47
Todo
NO
Todo
NO
Celulosa
y lmenes finos
El vapor de agua es un gas disponible en todas las

instalaciones hospitalarias.
El vapor es el sistema ms rpido de esterilizacin
disponible a nivel hospitalario.
No presenta riesgos asociados al proceso, salvo
malas prcticas.
No genera productos de desecho txicos ni residuos que supongan riesgo medioambiental.
Supone el agente esterilizante de menor coste de
produccin y uso.
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Por estas razones se procesa por vapor de agua todo

aquello que lo permite. La mayor parte de los fabricantes de dispositivos mdicos, conscientes de ello,
estn modificando sus productos para que puedan
ser sometidos a este tratamiento.
Presin
Imagen 2. Grfica de proceso de extraccin de aire
Calor seco
realiza adecuadamente disminuyendo de esta forma la transmisin energtica y, por tanto, limitando la capacidad microbicida del proceso.
Vapor sobrecalentado: por efecto del rozamiento
de las partculas de agua al paso por un estrechamiento en el caudal o por exceso de temperatura
inicial del vapor, incluso por causas endgenas al
ciclo de esterilizacin como textil de densidad excesivamente seco o calandrado, el vapor tiende a sobrecalentarse. En este caso, el exceso de temperatura del vapor le impide condensar sobre los utensilios y, por ello, liberar su energa calorfica.
Es el sistema fsico ms antiguo. Su fundamento es

similar al del vapor, pero con la excepcin de que, a
diferencia de ste, es un agente esterilizante que
transmite muy mal la energa calorfica; como consecuencia se ha dejado de utilizar en la prctica totalidad de los centros sanitarios, quedando algunos
equipos en clnicas odontolgicas y similares.
Los procesos de esterilizacin por calor seco se desarrollan a presin ambiente y a temperatura entre
160 y 180 C. Como es lgico est exclusivamente
indicado para esterilizar instrumental quirrgico,
sustancias anhidras en polvo y lquidos liposolubles.
El vapor de agua est indicado para esterilizar

cualquier material que pueda soportar las presiones y temperaturas de esterilizacin sin deteriorarse. En general, se esteriliza por vapor el material textil, el instrumental, material de vidrio,
plsticos termorresistentes, cauchos, siliconas y lquidos hidrosolubles.
Cuando se realizan procesos de esterilizacin por

calor seco los sistemas de control son especialmente
importantes debido a su transmisin de energa y el
tiempo necesario para el ciclo, de 1 hora y media a 3
horas.
Radiaciones ionizantes
La esterilizacin por vapor est contraindicada con

materiales termolbiles, materiales poco resistentes a
la presin, sustancias en polvo y lquidos liposolubles.
Por el momento se trata de un sistema de esterilizacin exclusivamente industrial. El proceso se desarrolla a presin, temperatura ambiente y con un
tiempo de procesado que vara dependiendo de la
capacidad de penetracin del agente esterilizante.
Las razones por las que se prefiere la esterilizacin

por vapor de agua a cualquier otro sistema de los
disponibles en el medio hospitalario son:
48
En las instalaciones de irradiacin se siguen dos tipos de tecnologas: por irradiacin con un haz de
electrones acelerados o por medio de una radiacin
corpuscular Co60 o Cs132 (cobalto 60 y cesio 132). El
fundamento terico del proceso es la liberacin de
energa que se produce durante la fase de irradiacin, que provoca la desnaturalizacin de las protenas de forma instantnea.
C
O
La mayor parte de los materiales que se reciben en los

centros sanitarios envasados y estriles estn tratados
con radiaciones ionizantes. La causa fundamental es
que para procesar grandes volmenes es el sistema
ms eficaz, rpido y econmico. Como ejemplo se
pueden esterilizar los materiales envasados unitariamente, los grupos de envases dentro de una caja de
cartn y las cajas de cartn apiladas en un palet hasta
desarrollar un volumen de 1,5 m3 con casi 400 kg.
Imagen 3. Estructura qumica del xido de etileno
cando su desnaturalizacin. Derivado de su gran reactividad tambin acarrea limitaciones su utilizacin, por lo que cuando se esterilizan cierto tipo de
materiales, el OE penetra en la estructura de los
mismos, especialmente de los poliolefnicos, siendo
necesario un periodo de aireacin a presin y temperatura controlada para conseguir la desorcin total del gas de los productos esterilizados.
Para controlar un proceso de esterilizacin por irradiacin, se recomienda disponer de un medidor de

intensidad, considerando esterilizante una dosis de
25 Kgerys.
Para que el gas tenga una eficacia total en los procesos de esterilizacin es necesario que la humedad
relativa de la carga est entre 30 y 60% y que el proceso de humectacin dinmica haya acondicionado
toda la carga a las mismas condiciones iniciales.
A pesar de los recelos que la radioactividad genera,

se trata de un sistema rpido, seguro, fcilmente
controlable y con instalaciones supervisadas por el
Consejo de Seguridad Nuclear, que velan por la salud y el cuidado medioambiental que requieren estas instalaciones.
De esta forma un proceso de esterilizacin por OE

se desarrolla conforme a la Imagen 4.
Como se puede apreciar en la Imagen 4, existe un
periodo de preacondicionamiento a baja presin
donde se produce la fase de humectacin dinmica,
posteriormente la exposicin al gas y por ltimo la
aireacin, que se establece en 12 horas para garanta
total de la desorcin.
Qumicos
xido de etileno (OE)
El OE es el agente que ms frecuentemente se utiliza
para la esterilizacin en fro. Se trata de un gas con un
punto de ebullicin de 11 C que debe su capacidad
para inactivar carga biolgica a la enorme reactividad
de su estructura conocida como anillo oxirano y que
responde a la estructura qumica de la Imagen 3.
Se toma 1 kg/cm2 como presin absoluta, es decir,

en todas las grficas se representa como la situacin
de reposo del equipo en 1, como corresponde a la
presin atmosfrica, y se considera 0 como vaco
absoluto.
Su eficacia microbicida est basada en la facilidad

que presenta esta estructura para abrirse e incorporarse como radical a las cadenas proteicas provo-
El ciclo se desarrolla entonces a presin subatmosfrica con aportaciones realizadas por medio de
xido 100% en el que se consigue una concentra49
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Presin
Imagen 4. Proceso de esterilizacin por xido de etileno
para los centros que han querido eliminar los riesgos asociados al OE. El proceso de esterilizacin se
desarrolla a una temperatura similar al OE con excepcin de no requerir ms que dos horas como
mximo de aireacin del material.
cin media que no excede de su masa crtica y es suficiente para realizar un ciclo absolutamente eficaz
desde el punto de vista microbicida. Estos ciclos requieren de un periodo de aireacin tan prolongado
por una razn fundamental, efectivamente, su
enorme reactividad convierten al OE en un gas inflamable en presencia de oxgeno, fuertemente explosivo, txico por inhalacin, irritante de piel y
mucosas, potencialmente carcingeno y potencialmente mutagnico. Frente a este hecho es imprescindible eliminar los riesgos asociados mediante la
aplicacin de medidas tendentes a minimizar sus
efectos: trabajar por debajo de su masa crtica, aislar
las zonas de trabajo que sean de acceso restringido y
muy especialmente que el personal responsable de
la manipulacin diaria de los equipos est lo suficientemente bien adiestrado como para evitar exponerse a una situacin de riesgo por desconocimiento o exceso de confianza.
Desde el punto de vista de toxicidad, carcinogenidad y mutagenidad, ambos compuestos estn en la

misma situacin y la Comisin Europea tiene para
ambos fijado un ndice mximo de exposicin en
una jornada de 8 horas (TWA -Time Weighted Average- que es la concentracin media ponderada en
el tiempo, para una jornada de trabajo de 8 horas y
una semana laboral de 40 horas, a la que pueden
exponerse los profesionales, sin efectos adversos)
de 1 ppm.
La esterilizacin por vapor de formaldehdo se realiza en una atmsfera saturada de vapor de agua,
como consecuencia de ello son ciclos especialmente
corrosivos, no indicados para instrumental que no
est en perfectas condiciones de tratamiento.
En ningn caso es peligroso cuando se toman las

medidas de seguridad oportunas.
Su eficacia microbicida es muy elevada y es el sistema
de eleccin para productos termolbiles, pues permite esterilizar desde 32 a 57 C en tiempos que, incluida la aireacin, pueden estar alrededor de 16 horas.
Formaldehdo
Desde el punto de vista de eficacia microbicida requiere ciclos de esterilizacin ms controlados que el
OE. Debido fundamentalmente a su limitada actividad y sobre todo al consumo que se produce durante
el ciclo de formaldehdo, que requiere constantes
aportes del mismo durante la fase de exposicin.
Dentro de los sistemas qumicos o de esterilizacin

en fro, el vapor de formaldehdo es la alternativa
A la hora de plantearse incorporar nuevos equipos

de esterilizacin en fro para una Central de Proce50
Procesado de materiales
sado de Materiales, se deben valorar con especial

cuidado las necesidades de volumen que se van a
esterilizar y el espacio disponible en la central para
la instalacin de un equipo en una zona de acceso
restringido. Puede ser la alternativa para los centros que no han podido eliminar los riesgos asociados al OE.
Despus de la descripcin detallada de los sistemas

de esterilizacin conviene ahora establecer las prcticas necesarias para conseguir el efecto microbicida
pretendido; para ello, en el presente apartado se
analizarn en profundidad los diferentes aspectos
de la preparacin tales como: el lavado, la eleccin
del sistema de esterilizacin, la eleccin del tipo de
envase y la compatibilidad del mismo con el producto a esterilizar y el tipo de ciclo. Por ltimo, se
estudiar la tcnica de carga que se debe seguir para
garantizar el contacto del agente esterilizante con
todos los materiales procesados.
Plasma gas
Los procesos de esterilizacin por plasma gas se
basan en la gran actividad qumica que se consigue
con un desinfectante convencional en fase de vapor (H2O2) sometido a unas condiciones fsicas especiales, en este caso a una fuerte carga electromagntica.
Lavado
El proceso se desarrolla a alto vaco en condiciones
de atmsfera absolutamente anhidra; las molculas de perxido de hidrgeno fuertemente ionizadas por efecto de la carga electromagntica que
han recibido aumentan su reactividad asocindose
a las cadenas proteicas. Se trata de un proceso absolutamente limpio, pero su capacidad de penetracin en ciertos materiales es limitada y es incompatible con los derivados de celulosa (papeles y
textiles, por ejemplo). La capacidad de los esterilizadores es muy limitada y por el momento difcil
de aumentar.
La base de una correcta esterilizacin es la preparacin de los materiales para recibir el agente esterilizante. No cabe duda de que en la fase de lavado es
donde se gesta el xito o fracaso de un proceso. Del
correcto arrastre del residuo macroscpico de un
dispositivo depende su garanta de esterilizacin, ya
que como apuntbamos en la introduccin, no se
conoce ningn sistema de esterilizacin capaz de
actuar bajo un residuo. La fase de lavado permite
que el material pueda ser desinfectado y/o esterilizado posteriormente.
Como consecuencia de su irrupcin en el mercado

se ha considerado al plasma gas como el sistema de
esterilizacin en fro para el s. XXI, aunque presenta
unos problemas asociados a considerar:
Los procesos de lavado, ya descritos anteriormente,

se deben acometer inmediatamente despus de la
utilizacin del material; de esta forma se evitan dos
problemas de extrema gravedad: cuando se demora
el lavado del material y los residuos quedan desecados sobre el utensilio, es necesario que el proceso de
lavado adems de arrastrar los residuos los tenga
que resolubilizar. En muchas ocasiones la capacidad
de desincrustacin del detergente es insuficiente para acometer estas dos labores.
No llega al enorme espectro microbicida del OE.

La capacidad de penetracin del plasma gas es
muy limitada, lo que supone una dificultad cuando los procesos se desarrollan para cargas heterogneas.
No se pueden usar envolturas de celulosa.
Es necesario eliminar la humedad de la carga a su
ms alto nivel.
La utilizacin de un equipo de plasma multiplica
entre un 400 y un 600% los costes de material
fungible.
Por otra parte, cuando un residuo queda sobre un

dispositivo, se crea una superficie protenica insoluble, conocida como biofilm, que polimeriza con el
paso del tiempo aumentando con ello su insolubilidad hasta no poderse arrastrar con un lavado por
51
Eleccin del sistema de esterilizacin
muy eficaz que ste sea. Los biofilms estn descritos

en mltiples publicaciones como responsables del
fracaso del proceso de descontaminacin en la reutilizacin de instrumental quirrgico.
Una vez que el material ha sido correctamente lavado,

se procede a elegir el sistema de esterilizacin ms
apropiado para el utensilio que se va a tratar.
Para evitar este tipo de problemas, es necesario lavar inmediatamente o bien sumergir el instrumental en una solucin bactericida o al menos bacteriosttica (nunca agua o suero) para evitar desecaciones y biofilms hasta el momento de su procesado
manual o automtico. El lavado de los productos
reutilizables puede ser responsabilidad de diferentes
departamentos, aunque el personal de quirfano
suele ser el responsable, pero en algunos casos las
actividades de procesado estn centralizadas, entonces la Central de Esterilizacin se transforma en
Central de Procesado de Materiales. No existe una
situacin ms ventajosa que otra, pero s es imprescindible que el manipulador ltimo antes del proceso de esterilizacin realice una inspeccin detallada
de los productos para comprobar su estado, de l
depende el proceso posterior y su posibilidad de
utilizacin.
IMAGEN 5
En general, se esterilizar por vapor todo aquel material termorresistente y por OE el material termolbil, quedando como excepcin algunos productos
especiales. En la Imagen 5 se especifican todas las
posibilidades.
Situaciones especiales
El instrumental de neurociruga, otorrinolaringologa, oftalmologa y ciruga de columna se procesar SIEMPRE por vapor de agua cuando se tengan sospechas razonables de utilizacin en pacientes con sndrome de Creuzfeld Jacobs o
cualquier tipo de encefalopata que lleve aparejado riesgo de residuos de priones; se recomiendan
procesos de 134 C con 30 minutos de meseta,
preferentemente en contenedor hermtico. Los
Sistemas de esterilizacin segn materiales
SISTEMA
VAPOR
XIDO DE ETILENO
CALOR SECO
Textil blanco
Plsticos en general
Sustancias en polvo
Textil verde
Sets pequeos
Lquidos liposolubles
Instrumental
Instrumental delicado
Objetos metlicos
Instrumental mixto
Vidrio (borosilicato)
Plsticos resistentes
Cauchos y tubos de silicona
Lquidos hidrosolubles
52
su necesidad de barrera efectiva, por tanto son determinantes la distribucin y el tamao del poro
que se utilizan para la confeccin de los mismos. En
este punto es importante recordar que el tejido no
es barrera biolgica en ninguna de sus calidades ni
tramas, excepcin hecha de la fibra quirrgica de
polister microfilamentado, utilizada para cierto tipo de vestimenta; por tanto, ninguna envoltura textil se debe considerar como barrera.
implantes seos NO se pueden esterilizar por ningn

sistema.
En ocasiones, las centrales de procesado de materiales reciben material considerado como de un solo
uso, que se identifica en su envase con el anagrama
correspondiente. En estos casos, el material NO est
diseado por el fabricante para su reutilizacin. Si
el centro de procesado, conocedor de este hecho, lo
esteriliza, se hace responsable del producto, desapareciendo las obligaciones del fabricante en este aspecto. Se muestra en el Anexo copia de la Circular
de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios en este sentido.
En general, los paquetes que se procesan estn limitados en sus dimensiones y peso por la capacidad de
penetracin que presenta el agente esterilizante tanto al envase como a la carga de cada uno de ellos.
Los pesos mximos admitidos en las cargas son:
A la hora de proceder se deben diferenciar los siguientes aspectos:
Para envases de textil quirrgico: 6,5 kg.

Para contenedores de instrumental quirrgico: 10 kg.
El resto de los materiales no se considera por no
ser crtica su carga y venir limitada por la propia
capacidad del envase.
Reenvasado: cuando se vuelve a esterilizar un material que no ha sido utilizado, pero que ha perdido alguna de sus propiedades del envase por apertura, rotura o fallo del ciclo de esterilizacin.
Reesterilizacin: despus de reenvasar un material
que no ha sido utilizado se procede a esterilizarlo
de nuevo.
Reutilizacin: proceder con las labores de preparacin, envasado y esterilizacin de un material
que ha sido usado para un posterior uso.
Como resumen de las posibilidades de envasado respecto del tipo del producto, consultar la Imagen 6.
Los envases mixtos son los considerados como
universales, siendo aptos para cualquier tipo de
producto, limitado exclusivamente por las dimensiones.
Para el material de un solo uso, el reenvasado y la

reesterilizacin son posibles previa consulta con el
fabricante, no as la reutilizacin.
La esterilizacin de instrumental en contenedores

merece una serie de consideraciones: cuando se
procesa instrumental en contenedores, la barrera
biolgica puede ser por un material poroso o por
medio de sistemas mecnicos y trmicos, por
ejemplo vlvulas y drenajes, en este caso la barrera
debe ser reutilizable y debe estar protegida de forma que su manipulacin no sea posible desde el
exterior del contenedor. No sern aptos para la aireacin tras procesos de OE, por lo que su uso estara limitado a contenido metlico o de materia
que no absorba este gas.
Eleccin del tipo de envase

Los envases para esterilizacin deben ser capaces de
establecer una barrera biolgica efectiva entre el interior y el exterior del mismo de esta forma se consigue aislar el producto del exterior y mantener la
esterilidad.
Para lograr un eficaz proceso de reduccin de la
carga biolgica de los utensilios, el envase debe ser
lo ms permeable posible al agente esterilizante.
Como es lgico, su permeabilidad se ve limitada por
El sistema de cierre debe ser inviolable, con evidencia si ha sido manipulado y que permita su nueva
utilizacin posterior.
53
IMAGEN 6
Posibilidades de envasado segn el tipo de producto

ENVASE
BOLSAS DE PAPEL
BOLSAS Y ROLLOS MIXTOS
PAPELES DE EMPAQUETADO
CONTENEDORES
Textil blanco
Plsticos
Equipos de textil
Juegos de instrumental completos
Textil verde
Sets pequeos
Cestas de instrumental
Set de textil pequeo
Instrumental suelto
Materiales que por su tamao

o forma no caben en los envases
Vidrios
Cualquier tipo de producto
determinados. La limpieza se debe hacer con cualquier detergente que no dae el aluminio y la inspeccin afectar a: sistemas de cierre, sistemas de paso como vlvulas y drenajes (si procede), asas y tapas.
Los pesos de los contenedores de instrumental estn

limitados a 10 kg como consecuencia de la capacidad de secado que presentan los equipos de esterilizacin; a partir de este peso, despus del ciclo, aparecen condensaciones de agua en el fondo del contenedor que pueden daar el instrumental y poner
en riesgo su esterilidad.
La compatibilidad entre los envases y los sistemas

de esterilizacin se resume en la Imagen 7.
Cuando el instrumental necesario para un acto quirrgico excede del peso mximo admitido para un
contenedor de instrumental, es necesario fraccionar
las cargas en dos cajas con el fin de poder esterilizarlo sin riesgos.
Tcnica de carga
Los agentes esterilizantes no pueden acceder a todos
los puntos del esterilizador cuando la carga no est
dispuesta de forma adecuada. En muchas ocasiones
envases o paquetes actan como pantallas frente a
otros o su disposicin provoca que paquetes tericamente sencillos de procesar aparezcan al final del
ciclo mojados.
Los contenedores de instrumental son el sistema ms

seguro y cmodo de esterilizar el instrumental quirrgico; de otra parte, ofrecen una gran garanta de
mantenimiento de la esterilidad. No obstante, su esterilizacin es delicada y requieren de especial atencin
a la hora de colocar el material en su interior que debe estar ordenado para evitar sombras (como en el
lavado) y perfectamente limpio e inspeccionado.
Como primera premisa para conseguir un proceso

eficiente, la carga deber estar colocada ordenadamente, de forma que el agente esterilizante pueda
acceder a ella con facilidad. Se ha de tener en cuenta que los procesos a presin producen una importante compresin de los paquetes; si la carga est
colocada horizontalmente, la presin se realizar
de unos paquetes sobre otros quedando los del centro en una situacin muy desfavorable para el acce-
En ocasiones, cuando el vapor procedente del generador es de muy mala calidad o arrastra residuos clcicos, los contenedores se deterioran rpidamente y
al ser el envase de esterilizacin reutilizable ste requiere de cuidados, limpieza y revisin en periodos
54
IMAGEN 7
Compatibilidad entre envases y sistemas de esterilizacin
SISTEMA
VAPOR
XIDO DE ETILIENO
FORMALDEHDO
CALOR SECO
RADIACIONES
PLASMA GAS
Bolsas de papel
Bolsas y rollos mixtos
Contenedores de acero
Bolsas de papel
Bolsas de Tyvek
Papel crepado y TNT
Papel crepado y TNT
Bolsas de poliamida
Cassettes especiales
Contenedores de AI
Contenedores de AI*
Tyvek
Papel crepado y TNT
Bolsas de Tyvek
Bolsas de Tyvek
Papel crepado y TNT
Hay que recordar que la carga completa de un esterilizador ocupa entre el 50 y el 75% de su capacidad total, ya que est terminantemente prohibido
que los paquetes estn en contacto con paredes,
suelo, techo o puertas del esterilizador. Por otra
parte, siempre que sea posible, el material se cargar en cestillos que permitan una mejor ordenacin
de la carga.
so del agente esterilizante. De otra parte, las cargas

horizontales no permiten que el agente esterilizante condensado, en el caso del vapor, fluya libremente hacia el desage y quede retenido en la superficie
de los envases. Cargas, por tanto, ordenadas y colocadas en posicin vertical, segn se observa en la
Imagen 8.
Se debe procurar que las cargas de los esterilizadores sean lo ms homogneas posible. En caso de
cargas heterogneas, disponer los paquetes ms ligeros en la parte de arriba y los ms densos y pesados en la parte inferior de forma que su condensacin caiga directamente sobre el fondo de la cmara sin mojar otros paquetes. Para ello se
adjunta un esquema de disposicin de carga (Ver
Tabla 3).
En orden a ratificar lo expuesto, cuando se quiere

hacer un ensayo de desafo en un esterilizador como
la prueba de control de funcionamiento (Bowie &
Dick) o un test de estanqueidad se realizan a cmara vaca, con el fin de conseguir el efecto llamado de
TABLA 3
Disposicin de la carga
ARRIBA
Cuando se carga un esterilizador, especialmente en

el caso del vapor de agua, la cantidad de carga puede ser causa de ciclos ms difciles y lentos.
Gasas,
compresas, apsitos, etc.
Utensilios
Envases
Un esterilizador funciona mejor cuando est a plena carga que con volmenes pequeos de la misma.
En efecto, cuanto ms espacio est ocupado por
material el proceso de esterilizacin requiere menos
esfuerzo para retirar el aire del interior de la cmara, el consumo de agente esterilizante es menor y los
efectos no deseables como la condensacin de vapor se reducen.
sueltos en bolsa mixta.
con set de curas, batas, etc.
Set
textil pequeo.
Set
textil grande.
Bateas
y utensilios metlicos de gran volumen.
Contenedores
de instrumental.
DEBAJO
55
Vlvula de presin
Entrada de vapor
Paquete de pruebas
Sensor de temperatura
Vlvula de salida
Termostato
Imagen 8. Colocacin del paquete de control de rutina de esterilizacin por vapor
es la capacidad que disponemos para controlar los

procesos. Efectivamente, se han desarrollado muchas tcnicas de control de esterilizacin, algunos
de ellas determinantes a la hora de garantizar la calidad de los procesos e, incluso, para el correcto seguimiento de la trazabilidad de un dispositivo mdico reutilizado (Ver Tabla 4).
pequea carga que se demuestra como ms difcil

de esterilizar que cualquier otro supuesto.
Cuando en un esterilizador por causas especiales
hace falta esterilizar una carga limitada, conviene
rellenar el resto de la cmara con materiales para
stock (batas, paos, etc.), con el fin completar su
capacidad.
Indicadores fsicos
Sistemas de control
Se corresponden con los diferentes indicadores digitales y analgicos, as como con los registros grficos circulares, continuos o alfanumricos.
La gran ventaja de los procesos de esterilizacin respecto de los dems sistemas de descontaminacin
56
TABLA 4
Resumen de los tipos de indicadores
Tipo
Objetivo
Periodicidad
Documento
Fsico
Conocer el desarrollo del proceso
Cada ciclo
Q. de proceso
Comprobar si los paquetes

han sido procesados
Cada envase
NO
Q. de funcionamiento
Comprobar la extraccin
de los autoclaves
Cada da
Q. interno
Saber si el agente esterilizante

ha llegado a la carga
En los paquetes crticos
Para la historia
Biolgico
Conocer la eficacia microbicida

del proceso
Cada da
Anotar el resultado
en el libro de registro
un determinado proceso. La responsabilidad de la

Central de Procesado de Materiales est respaldada
por los documentos que acredite, en este caso se
trata de uno de los insustituibles.
Permiten seguir de forma continuada la situacin

en la que se encuentra un proceso de esterilizacin a
travs de: termmetros, presostatos, vacuostatos,
caudalmetros, etc.
Mientras se realiza el ciclo de esterilizacin, los indicadores fsicos permiten llevar a cabo el seguimiento de si el ciclo se ajusta a lo previsto, en especial si corresponde con el programa que inicialmente se ha seleccionado: temperatura, tiempo, tiempo
de secado, etc.
Indicadores qumicos
Para controlar los procesos de esterilizacin de forma integral se han desarrollado sistemas de control
basados en reacciones qumicas asociadas a cambios
de color de ciertas sustancias cuando son sometidas
a condiciones de esterilizacin.
El indicador fsico ms importante es el registro de

que el esterilizador va realizando el desarrollo del
ciclo. En unos casos se trata de un registro sobre papel impreso de los datos pertenecientes a diferentes
fases del ciclo (alfanumrico); en otros casos, se realiza una representacin grfica. Se corresponden
con las Imgenes 9 y 10A y 10B.
Dependiendo del tipo de control que se quiere

conseguir se establecen diferentes sistemas de indicadores qumicos (llamados por las normas europeas indicadores no biolgicos). Son los siguientes:
Indicadores de proceso
Es muy importante que los registros y los indicadores fsicos estn perfectamente calibrados en sus parmetros, de forma que sus datos reflejen exactamente lo ocurrido en el esterilizador durante el programa.
Son los ubicados en el exterior de los envases para la

rpida visualizacin por parte de los usuarios. Tienen como misin diferenciar los paquetes que estn
procesados de los que no lo estn. Se consideran indicadores de proceso (Clase A) los presentes en el
exterior de los envases, las cintas adhesivas indicadoras, las etiquetas de identificacin de los contenedores, etc.
Los registros generados por el esterilizador son documentos que es necesario mantener en archivos
como garantes frente a cualquier tipo de inspeccin, incluida judicial, de cmo se ha desarrollado
57
Los indicadores externos suponen la informacin

que se transmite al servicio destinatario sobre el
procesado de la carga; por otra parte, es frecuente
que las centrales de esterilizacin dispongan de esterilizadores de una sola puerta, de forma que en la
entrada y salida del material pueden mezclarse materiales no esterilizados con otros que lo estn. El
indicador permite al usuario diferenciar los paquetes y las cargas (Ver Imgenes 11 y 12).
Los indicadores qumicos de proceso no aportan
ningn tipo de informacin sobre la calidad del ciclo de esterilizacin. En general se trata de cambios
de color sencillos sujetos a uno de los muchos parmetros (temperatura, concentracin de esterilizante,
etc.) que intervienen en el proceso. Su examen visual
es obligado antes de la utilizacin de su contenido.
Imagen 10A. Representacin grfica de un registro de un ciclo

de esterilizacin
Imagen 9. Registro alfanumrico
Imagen 10B. Representacin grfica de un registro de un ciclo de esterilizacin

58
Conocida como prueba Bowie & Dick, el control de

funcionamiento es fundamental para poner en marcha
diariamente los autoclaves. Como se vea en el apartado
anterior, el vapor de agua tiene efecto microbicida en su
capacidad para condensarse sobre los dispositivos a tratar; esta caracterstica no la presenta el aire y, por tanto,
antes de proceder a esterilizar productos es necesario realizar la prueba de funcionamiento del equipo y comprobar que se han extrado completamente los gases no
condensables (aire) del interior de la cmara.
Imagen 11. Indicador no esterilizado y esterilizado
Para ello se toma un paquete de medidas estandarizadas y se coloca (efecto de pequea carga, ver Tcnicas de carga) en la zona ms fra de la cmara. Se
procede a realizar un ciclo de esterilizacin normal
y, una vez terminado el proceso, el indicador deber cambiar uniformemente de color; en caso contrario, el autoclave no funciona correctamente. La
prueba de control de funcionamiento se hace al
inicio de cada jornada y supone el salvoconducto
que permite la utilizacin con garantas del equipo.
Los indicadores de funcionamiento no permiten conocer la calidad de los procesos de esterilizacin posteriores, es decir, no suponen por s mismos garanta
de esterilidad de los materiales procesados a lo largo
de la jornada de trabajo, simplemente informan de
que los equipos estn funcionando conforme a las
prestaciones que se espera de ellos.
Imagen 12. Cambios de color de indicadores
Indicadores de funcionamiento
En las Imgenes 13 y 14 se hace referencia a la tcnica de carga del indicador de funcionamiento y su
cambio de color.
Son los destinados a comprobar diariamente si los

esterilizadores de vapor con sistema de prevaco
realizan adecuadamente la extraccin de gases no
condensables y la penetracin de agente esterilizante al centro de la carga.
El indicador de funcionamiento es el segundo documento que es necesario archivar como garanta
59
Entrada de vapor
Paquete de prueba
Orificio de drenaje
Imagen 13. Tcnica de carga
de calidad en el control de esterilizacin. Por ello, su

tinta de control debe estar formulada de forma que
su color sea estable al paso del tiempo.
Su utilizacin diaria es obligatoria. Cuando el resultado es incorrecto, es necesario dejar el autoclave
fuera de servicio y proceder a su reparacin.
Indicador interno
Se trata de sistemas de control que se introducen en
los paquetes junto con la carga. Su misin es deterImagen 14. Indicador de funcionamiento
60
Los indicadores qumicos internos permiten al destinatario de los productos esterilizados conocer con
exactitud el resultado del proceso y con ello tomar
una responsabilidad compartida a la hora de la utilizacin de un dispositivo.
minar si en el interior del envase o embalaje se han

dado determinadas condiciones de temperatura,
concentracin de agente esterilizante, tiempo, etc.
Cuando se han seguido adecuadamente los protocolos de preparacin y carga de los esterilizadores,
las condiciones de esterilizacin son uniformes a lo
largo de toda la carga. Cuando se quiere comprobar
este extremo, es necesario establecer un sistema de
control en cada paquete que se pretenda controlar.
En general, los indicadores internos son formulados
de manera que cuando alcanzan su cambio de color
completo las condiciones dentro del paquete han sido suficientes.
Aunque no es obligatorio su archivo, cada vez es

ms frecuente que el personal de los bloques quirrgicos los adjunte a las historias clnicas, en especial cuando se trata de elementos implantables.
Indicadores biolgicos
El uso de indicadores biolgicos es el ltimo eslabn entre los procedimientos de control de calidad
que se realizan para la garanta de esterilizacin. Su
misin es ratificar que el proceso mantiene su eficacia microbicida a lo largo del tiempo, es decir, demostrar la capacidad de eliminacin de biocarga del
proceso.
Son indicadores que cambian de color sujetos a

dos o ms de las variables crticas del proceso
(multivariables). Cuando su cambio de color est
ajustado a todas las variables se denominan integradores (Ver Imagen 15). Tanto unos como otros
van provistos de una impresin en tinta permanente, que representa el color que debe alcanzar el
pigmento que cambia de tonalidad para que se
hayan alcanzado unas condiciones especficas de
tratamiento.
Estn constituidos por una tira de material poroso

donde se encuentra inoculada una poblacin conocida de microorganismos, seleccionados de entre los
ms resistentes al proceso a controlar para el que se
destinan.
Habitualmente se utilizan indicadores qumicos

multivariables para las cargas generales e integradores en los paquetes crticos, por ejemplo: contenedores de instrumental quirrgico, equipos de ropa
de gran volumen, etc.
Los indicadores biolgicos, en su forma habitual de

uso, no se deben considerar como test de esterilidad.
Un proceso de esterilizacin es tan eficiente como sea
su preparacin (lavado, etc.) y en este contexto los
indicadores biolgicos permiten asegurar que, cuando el resto de las prcticas han sido correctas, la eficacia microbicida del proceso ha sido suficiente como
para eliminar la carga biolgica presente.
Los indicadores internos no suponen garanta de

esterilidad de la totalidad de la carga, solamente informan de las condiciones del envase o embalaje en
el que se encontraban colocados.
Imagen 15. Integrador (arriba) e indicador multivariable (abajo)

61
Si se pretendiera utilizar como test de esterilidad,

sera necesario al final del proceso de esterilizacin
segregar el material y ponerlo en cuarentena durante 48-72 horas o 7 das hasta obtener los resultados de la incubacin de los microorganismos presentes en el indicador.
Incorrecto
Correcto
Los indicadores biolgicos se comercializan en dos

presentaciones:
Indicadores de autocultivo
Presentan en un mismo conjunto la tira inoculada
con los microorganismos junto con el medio de
cultivo dentro de un sistema que permite su procesado e incubacin sin necesidad de manipulacin
especializada, simplemente la activacin del indicador por simple presin.
Imagen 16. Indicador biolgico de autocultivo
cubacin, tincin y, en su caso, identificacin de los

microorganismos presentes.
Los indicadores biolgicos de tira de esporas suelen
utilizarse como elementos de control de los equipos
de esterilizacin por parte de los Servicios de Medicina Preventiva y en las pruebas industriales y para
control de rutina y validacin en esterilizadores de
laboratorio.
El medio de cultivo se presenta teido con un indicador de pH que permite, en caso de crecimiento
biolgico, identificarlo por simple cambio de color.
El indicador biolgico de autocultivo es el ms frecuentemente usado por los departamentos de esterilizacin, ya que sirve para realizar el control sin
necesidad de remitir las pruebas a otros servicios.
Cualquiera de los dos tipos de indicadores biolgicos pueden ser utilizados para control de rutina y
validacin de equipos; no obstante, solamente las tiras de esporas inoculadas son aptas para el control
en los esterilizadores por calor seco.
El funcionamiento es muy sencillo: terminado el

proceso de esterilizacin, al activar el indicador se
ponen en contacto la tira donde se inocularon los
microorganismos y el medio de cultivo teido. Si
se presenta crecimiento, el dixido de carbono
producido por las bacterias provoca el cambio de
color del indicador del medio de cultivo (Ver
Imagen 16).
Tcnicas de registro y trazabilidad

A lo largo de los apartados anteriores se han revisado tanto los procesos de esterilizacin como las tcnicas de trabajo y los procesos de control. Aplicando
la prctica cotidiana a los procesos de esterilizacin,
stos carecen de valor si no se puede demostrar su
eficiencia y no se tienen lo suficientemente documentados como para demostrar en todo momento
la capacidad de la Central de Procesado para acometer las labores que se le tienen encomendadas. Para
ello, en este punto se van a tratar los aspectos relativos a: registro de procesos, trazabilidad, registro del
mantenimiento de equipos, validaciones, almacenaje
y rotacin de stocks.
Indicadores en tira de esporas

Presentan una tira de papel poroso inoculada con
las esporas de control dentro de un sobre de papel
con caractersticas de barrera biolgica efectiva.
La utilizacin requiere que despus del proceso de
esterilizacin se enve el indicador al Servicio de
Microbiologa para que procedan a su siembra, in62
Registro de procesos
Tipo de carga.
Firma del operario.
Firma del responsable del departamento.
Todos los procesos realizados y los sistemas de control utilizados para los mismos deben reflejarse en
un archivo en el que se incluyan los documentos
propios del proceso: registro grfico, prueba Bowie
& Dick, anotacin del resultado del indicador biolgico y, adems, la informacin sobre los productos esterilizados, tipo de ciclo utilizado, nmeros
de lote, etc., y, todo ello, lo ms detalladamente posible.
Como es evidente, la necesidad de confeccionar hojas de registro ha ido dando paso a programas informticos sencillos capaces de ofrecer estos datos y
muchos otros de forma casi automtica.
Los registros del proceso de esterilizacin deben estar actualizados y disponibles para cualquier tipo de
inspeccin en todo momento.
Los datos que deben aparecer en una hoja de registro o de carga han de ser todos aquellos que puedan
ser relevantes a la hora de determinar cmo se ha
desarrollado un determinado proceso y cules son
las garantas que aporta.
Almacenaje, rotacin de stocks

y caducidad
Una vez que los procesos han concluido, se procede
a almacenar el material esterilizado de forma que
mantenga durante el mayor tiempo posible su cualidad de estril. Cuando se llega al procesado de un
material, ste es equipado con una etiqueta en la
que se especifica tanto su nmero de lote como la
caducidad estimada, suponindole un almacenaje
normal. La hoja de carga descrita en el apartado
anterior deber estar referenciada igualmente con
la etiqueta que identifica al producto y de esta forma poder determinar cul es la antigedad de los
lotes, su proximidad al vencimiento y cul es, en
cada caso, el que ha de entregarse a los destinatarios para su uso.
La misin de la Central de Procesado de Materiales

no es asegurar de forma especfica que un determinado utensilio est correctamente procesado, sino
demostrar de forma evidente, mediante documentos, que todo el material que se procesa recibe un
tratamiento suficiente y controlado como para poder asegurar su nivel de descontaminacin de forma global. La forma ms completa de demostrar las
correctas prcticas es llevar un sistema de hojas de
control por cada carga realizada. Como no existe un
sistema uniforme de confeccionar las mismas, es
frecuente que cada centro hospitalario haya diseado una propia, en cualquier caso, siempre deber
contener los siguientes datos:
Frecuentemente se plantea la disyuntiva de cul

es el periodo mximo de vida til que se debe
dar a un producto esterilizado; como es lgico
depender de las condiciones en que sea transportado y almacenado hasta su uso. Hasta la fecha era frecuente encontrar manuales que establecan fechas de caducidad a los materiales en
funcin del tipo de envase. Las nuevas teoras al
respecto han considerado como cierto que los
envases de esterilizacin son, por el tipo de materias primas que los constituyen, garantes de la
esterilidad del producto que contiene por tiempo
ilimitado mientras el embalaje no se encuentre
deteriorado.
Numeracin correlativa que impida su duplicado

o insercin posterior.
Fecha.
Nmero de esterilizador.
Nmero de ciclo.
Nmero de lote de la carga.
Copia del registro o grfica correspondiente al ciclo.
Tipo de ciclo, que debe coincidir con el registro
grfico.
Prueba Bowie & Dick (comn para varias hojas
de carga).
Prueba biolgica (comn para varias hojas de
carga).
63
Para hacer realidad la no-caducidad del material

por el embalaje, es necesario mantener las cargas almacenadas en condiciones que impidan su deterioro. Los almacenes de las centrales de esterilizacin
cumplen sobradamente con las caractersticas requeridas para el mantenimiento de la esterilidad
por tiempo ilimitado. Esta forma de entender la duracin de la esterilizacin ha sido tomada en consideracin por la industria fabricante de dispositivos
mdicos envasados y estriles y es frecuente encontrar productos en los que se puede leer: estril
mientras el embalaje se encuentre ntegro.
Resultado de la actuacin.
Resultados obtenidos en las pruebas de funcionalidad posteriores a la actuacin.
Firma del responsable de la actuacin.
Firma del receptor (responsable del equipo).
Es muy interesante, igualmente, incorporar al registro el coste de la actuacin, as como el coste medio
de reposicin del equipo para poder valorar en su
momento la rentabilidad de los equipos ms antiguos y deteriorados por el uso.
Validaciones
Registro de mantenimiento de equipos
Las normas europeas elaboradas en los ltimos
aos en referencia a los equipos de esterilizacin incluyen en sus procesos de control dos secciones diferenciadas: control de rutina y de validacin (anteriormente se han descrito pormenorizadamente los
sistemas de control de rutina).
Todos los equipos que intervienen en un proceso de

preparacin y esterilizacin de un dispositivo mdico (lavadoras, detergentes, termoselladoras de envases, esterilizadores, agentes esterilizantes, etc.) estn
considerados por la directiva europea como productos sanitarios y, por tanto, sujetos a control y
homologacin.
La validacin supone los ensayos tendentes a la

comprobacin de que el equipo sujeto a la misma
mantiene las prestaciones con que se adquiri: todos sus programas presentan la eficacia microbicida
prevista, sus elementos de registro estn ajustados,
las reparaciones realizadas a lo largo de su vida til
no han afectado a su funcionamiento general, los
programas incorporados con posterioridad a la entrega del equipo cumplen con las leyes de la esterilizacin. Todos los apartados citados anteriormente
deben ser considerados bsicos para realizar un
adecuado proceso de validacin.
Siendo considerados productos sanitarios, es imprescindible tanto que estn sujetos a calibraciones
como que exista un registro detallado de las labores
de mantenimiento y reparacin que se acometan en
ellos. Para anotar de forma completa todas las incidencias de los equipos, se debe generar un libro de
registro de reparaciones y labores de mantenimiento donde queden reflejadas todas las actuaciones realizadas sobre los equipos.
Al igual que en el caso de los registros de procesos,
no existe un formato unificado, cada centro lo establece segn su capacidad y necesidades. En cualquier caso, los datos que deben presentarse de forma indispensable son:
Normalmente, de la validacin de los equipos se

encarga al propio fabricante. Aunque no es obligatorio, es imprescindible que ste se haga cargo de
las reparaciones y puesta en orden de marcha del
equipo si se detecta durante la validacin alguna
disfuncin que requiera reparacin o sustitucin
de piezas, especialmente si son elementos de control fsico.
Nmero de hoja o ficha, etc.

Tipo de equipo y nmero de inventario si se dispone.
Fecha.
Tipo de actuacin realizada sobre el mismo (correctiva, preventiva, etc.).
Las validaciones tienen que realizarse en los siguientes casos:

64
car todos los procesos, sus operarios y elementos de

control y registro asociados al mismo.
A la primera puesta en servicio de un equipo.

Cuando se haga una puesta en marcha despus de
un periodo prolongado de inactividad (meses).
Despus de una reparacin que haya afectado a los
elementos principales del equipo: fallos graves de
estanqueidad, averas en recmara, bomba de vaco.
Despus de la sustitucin de los registros de control,
recalibracin de todos los controles de mquina.
Tras de la incorporacin de nuevos programas,
validacin especfica de los mismos.
Con la periodicidad recomendada por el fabricante (mnima, una vez al ao).
El sistema para conseguir una adecuada trazabilidad puede establecerse desde gracias a un sistema
manual, por medio de etiquetas identificativas y registros escritos, hasta por sistemas informticos
asociados a procedimientos de control por cdigo
de barras (sistema de control y gestin de stocks de
los grandes almacenes).
En la actualidad, los programas informticos parecen la mejor opcin, pero, en general, no tienen
capacidad para relacionar los productos y los registros de los procesos, es decir, no relacionan los
controles fsicos con los dispositivos mdicos asociados al mismo. Esto supone en muchos casos la
duplicacin de documentos y que los archivos se
conviertan en excesivamente voluminosos y difciles de ordenar y controlar. sta es la causa fundamental de la falta de capacidad de ciertas centrales
de esterilizacin para conseguir una trazabilidad
adecuada.
Todos los procesos de validacin debern archivarse durante la vida til del equipo con el fin de
documentar el estado del mismo durante su uso.
Los documentos de validacin se pueden archivar
junto con los registros de mantenimiento de los
equipos.
Trazabilidad
Este concepto fue acuado por la industria del automvil hace muchos aos para conocer todos los datos de produccin, distribucin y comercializacin
de los vehculos con el fin de poder retirar de la circulacin aquellos en los que se detectara un defecto.
La trazabilidad del producto debe considerarse dentro del plan de control integral de los procesos y requiere de una importante coordinacin entre los diferentes servicios del centro sanitario para conseguir que el camino de la trazabilidad no se vea
interrumpido en ningn punto.
Su definicin fue incluida en la norma ISO 8402 como: Trazabilidad: capacidad de reconocer la historia, la utilizacin y la localizacin de una entidad
por medio de identificaciones registradas. Esta definicin es aplicable a cualquier actividad que requiera trazabilidad (es indiferente que se trate de un
bien o de un servicio).
Siguiendo las fases de la reutilizacin habr que

mantener los datos a lo largo de todo el circuito.
Una forma sencilla, a modo de ejemplo, es:
Utilizacin
en el paciente
Cuando se traslada esta definicin a los dispositivos

mdicos sujetos a reutilizacin, aparece la necesidad
evidente de su aplicacin. La historia de un dispositivo mdico se debe establecer teniendo en cuenta
las diferentes fases de su reutilizacin, que se resumen en la Imagen 17.
La informacin que se ha de mantener a lo largo de
todo el proceso descrito tiene que permitir identifi-
Descontaminacin
Distribucin
Lavado
Esterilizacin
Acondicionamiento
Imagen 17. Fases de reutilizacin de un dispositivo mdico

65
Un utensilio llega a la Central de Procesado despus de su utilizacin.
ha comportado una contaminacin especfica que

requiera un tratamiento especial, por ejemplo, un
tratamiento para inactivar priones.
Para comenzar el proceso de descontaminacin se

comprobar la procedencia del utensilio y se le
adscribe, junto con el resto de los materiales que
conforman una unidad de utilizacin y procesado, un nmero de lote de lavado que permita su
identificacin.
El nmero de lote se complementa con los datos
correspondientes al proceso de lavado; si ste es
automtico, adjuntando el registro de la lavadora
o, en su defecto, descripcin de los parmetros del
proceso en una hoja de pretratamiento.
Posteriormente, los datos del lote de lavado se relacionan con la preparacin, envasado, etc., mediante un dgito que identifica al responsable del
acondicionamiento.
El nmero de lote resultante se traspasa a cada
paquete por medio de una etiqueta autoadhesiva
removible o por impresin directa en el envase. Al
nmero de lote le deben acompaar a partir de
aqu las fechas de envasado y caducidad del material, el nmero de esterilizador donde se va a procesar y el tipo de ciclo.
Una etiqueta igual a la de los paquetes o los datos
de la impresin directa se adjunta al archivo de
registro de procesos de forma que se pueda relacionar con las pruebas de funcionamiento del da
(si procede).
Despus del procesado, una vez en el almacn de
material disponible para distribucin, se anotarn
en un documento los datos correspondientes al
nmero de lote, su fecha de expedicin y el servicio destinatario.
Llegado al servicio destinatario se llevar un control de la utilizacin anotando en la historia del
paciente los datos correspondientes al nmero de
lote del producto utilizado o, en el caso de las etiquetas removibles, despegando sta del paquete y
pegndola en la historia.
El proceso, desde la utilizacin en un paciente
hasta su entrada en la nueva cadena de descontaminacin, no requiere un sistema de control especial, excepto si es necesaria la reposicin de alguna
pieza por deterioro o extravo o si su utilizacin
No existe un sistema consensuado para la gestin de

la trazabilidad de los dispositivos mdicos, pero el
RD 414/96 exige su disponibilidad.
Es muy importante, a la hora de establecer un sistema de trazabilidad, para que sea eficiente, que cada
una de las partes involucradas en la circulacin de
los dispositivos tome como propia la responsabilidad de exigir y mantener una adecuada informacin del resto del proceso. Los sistemas de trazabilidad impuestos no funcionan en ningn caso, deben
ser consensuados de forma que no sobrecarguen de
trabajo a determinados servicios en beneficio de
otros.
Consideraciones finales
Compromisos, poltica y objetivos
Los procesos de descontaminacin de los utensilios
reutilizables tienen que considerarse dentro de la
actividad hospitalaria como responsables en buena
parte del xito o fracaso de la misma. En la mayor
parte de los centros sanitarios se conoce la importancia que, como todos los Servicios Comunes, tiene la Central de Procesado de Materiales.
Es frecuente su comparacin con una factora dentro de la estructura del centro sanitario, pero no se
debe olvidar que, a pesar de no llevar a cabo una labor asistencial directa, es corresponsable de su resultado y requiere una declaracin de intereses por
parte de la autoridad del centro sanitario donde
quede claro y fuera de toda duda cules son la poltica y los objetivos que deben regir la Central de
Procesado de Materiales.
Esta declaracin de intereses, que no de intenciones, ha de reflejar el valor dado a la calidad asistencial desde el prisma de la prevencin y control de
las enfermedades nosocomiales y la minimizacin
66
parte, es el responsable de transmitir a los principios de autoridad implicados en el proceso las cuestiones a mejorar o modificar de su actividad. Puede
pertenecer al organigrama implicado en el procesado, pero normalmente es una persona ajena al crculo de trabajo y que se encarga de su vigilancia con
total independencia.
de los riesgos derivados de la inevitable reutilizacin de dispositivos mdicos que se produce en el

centro sanitario.
En segundo lugar, deber establecer unos objetivos
viables para llevar al cumplimiento la declaracin
inicial. Entre estos objetivos tendrn que estar presentes, si procede, los aspectos relativos a rentabilidad econmica del proyecto, lo que supone adscribir unos medios econmicos coherentes con el proceso que se quiere conseguir optimizar y que se
apliquen directamente en l.
Teniendo en cuenta las diferencias y similitudes

existentes entre las actividades industriales y las
prcticas de gestin y control de los materiales reutilizables, el representante de los clientes debera
pertenecer al quirfano o, en su defecto, a una jefatura superior.
Responsabilidad y representacin
Recursos humanos y formacin
En este punto se plantea la siguiente cuestin:

quin se hace responsable del grado de asepsia de
los dispositivos reutilizables? No se debe establecer aqu una visin simplista del hecho y concluir
que la Central de Procesado de Materiales es la
responsable. Como es evidente, el grado de calidad de asepsia es una responsabilidad compartida
por todas las unidades que intervienen en el proceso: quien lava y prepara, quien empaqueta y esteriliza, quien almacena, quien distribuye y quien
utiliza. Cada uno de ellos tiene que hacerse responsable de su parcela del trabajo y hacer observar a los dems las normas para conseguir el objetivo final.
Cualquier actividad profesional requiere que en todo momento su personal est preparado para acometer su trabajo con plenas garantas. La Central de
Procesado de Materiales necesita estar lo suficientemente dotada para conseguir cumplir con su trabajo en todo momento. Las necesidades de personal
especializado son cada vez mayores porque el nivel
de tecnificacin de los equipos aumenta y con ello
su dificultad de uso si no existe un adiestramiento
adecuado.
Las normas de calidad industrial establecen, como

elemento de control de la calidad externa de los
proyectos y productos, un representante de los
clientes en la empresa. Se trata de un trabajador en
activo que se transforma en la voz de los usuarios
frente a la empresa.
A la hora de evaluar el personal necesario, se debe

tener en cuenta el nmero de turnos y la carga de
trabajo que genera cada uno, que estar siempre relacionada, fundamentalmente, con la actividad quirrgica. En cualquier caso, no se debe obviar un hecho que es determinante en el funcionamiento de la
Central de Procesado: en un centro hospitalario es
relativamente previsible la demanda de material
procesado; salvo catstrofes, cualquier actividad
puede estar prevista, incluso las urgencias. Por tanto, no se tienen que sobredimensionar las plantillas
y los turnos fuera de las necesidades cotidianas, pero tiene gran importancia que el personal domine
las prcticas que desempea.
El representante de los clientes tiene como misin la

vigilancia de los protocolos y su aplicacin; por otra
Cualquier persona que trabaje en la Central de Procesado debe saber:
Para alcanzar este objetivo comn es imprescindible

que exista una fluida coordinacin entre departamentos que permita acometer soluciones conjuntas
a los mltiples problemas que se plantean a lo largo
de la actividad.
67
Lavado de manos
Los protocolos de trabajo de cada puesto.

La utilizacin de los equipos.
Las tcnicas de preparacin, envasado, carga, etc.
La interpretacin de los registros grficos, indicadores qumicos y biolgicos.
Tomar decisiones inmediatas frente a disfunciones y el procedimiento de alerta a seguir.
Las normas de higiene y seguridad de su puesto
de trabajo de cara a la proteccin de riesgos al
usuario y hacia su persona.
En general, las labores correspondientes a su
puesto de trabajo.
Es bsico y primordial para cualquier tarea que se

vaya a realizar, ya que las manos son la primera va
de transmisin de infecciones dentro del mbito
hospitalario. Segn el grado de asepsia que se requiera, existirn diversos tipos de lavado de manos:
Lavado higinico: elimina restos de suciedad, materia orgnica y la flora transitoria de la superficie
cutnea. Se utiliza para ello un jabn ordinario,
con el que, tras humedecer las manos, se frotan
las palmas, dorsos, espacios interdigitales y muecas. Despus, se aclaran con agua abundante y se
secan, preferiblemente, con toallas de papel.
Lavado antisptico: adems de todo lo anterior,
elimina parte de la flora residente, consiguiendo
una actividad microbiana residual relativamente
baja. En este caso, el jabn ser de tipo antisptico (los ms habituales son clorhexidina al 4%
y povidona yodada) y la tcnica, similar a la del
lavado higinico. Est indicado antes de la realizacin de procesos invasivos (canalizacin de
vas, sondas), actividades con inmunodeprimidos o tras el contacto con pacientes infectados con algn microorganismo epidemiolgicamente peligroso.
Lavado quirrgico: con l se alcanza el mximo
grado de asepsia, aunque no confiere esterilidad.
Debe realizarse antes de cualquier operacin, por
lo que a continuacin se describe detalladamente.
Dentro de los compromisos que se tienen para con

la Central de Procesado est la formacin del personal frente a las nuevas tecnologas y en especial
en lo referente a los nuevos sistemas de procesado
que van surgiendo da a da. En la actualidad, los
procesos de lavado y termodesinfeccin estn sujetos a profundos cambios y a la aplicacin de una
normativa europea que se est redactando en estos
momentos.
Por ltimo, en la actualidad se vive un progreso imparable en el mundo de la comunicacin y cada vez
ms con ms frecuencia se establecen sistemas de
consulta y reparacin en remoto a travs de sistemas telefnicos, que requieren dotar a las unidades
y ensear a su personal su utilizacin.
Tcnicas estriles
Lavado quirrgico
Son todas aqullas destinadas a mantener la esterilidad de un campo, necesaria para cualquier actividad que suponga una agresin a la integridad de las
barreras corporales naturales. Por tanto, requerirn
de estas tcnicas: la infusin de lquidos intravenosos, la canalizacin de vas (centrales o perifricas...), la monitorizacin invasiva de determinados
parmetros (presiones arteriales o venosas, gasto
cardiaco, presin intracraneal...), los sondajes (nasogstrico, vesical), las tcnicas anestsicas (locales,
regionales, etc.) y, por supuesto, toda intervencin
quirrgica propiamente dicha.
El objetivo del mismo es eliminar la flora transitoria

y el mximo de la flora residente de las manos, aunque no suprime los microorganismos presentes en
los folculos pilosos y glndulas sebceas.
Antes de comenzar a realizarlo, ha de retirarse cualquier objeto que interfiera con el lavado (anillos,
pulseras, relojes, etc.); el gorro, la mascarilla u otros
elementos no estriles que puedan ser necesarios
(fotforos, gafas...) debern colocarse previamente;
las uas han de llevarse cortas y sin restos de esmal68
Tcnica (Ver Imgenes 18, 19, 20, 21 y 22)
te que pudiera fragmentarse y contaminar el campo. Tampoco es conveniente el uso de uas postizas.
Abrir el envase del cepillo, manteniendo su esterilidad.

Accionar el grifo del agua (manejado a travs de
pedal o con el codo).
Humedecer manos y brazos por encima del codo y aplicar el jabn antisptico directamente
del dosificador. Extenderlo sobre dedos, manos,
antebrazos hasta 5-10 cm por encima de la flexura. Seguidamente aclarar, manteniendo las
manos siempre por encima del nivel del codo,
evitando la contaminacin por arrastre del
agua.
Si el cepillo no lleva antisptico, deber impregnarse por ambas caras. Se comenzar cepillando
las uas, con firmeza, pero sin erosionar la piel;
seguidamente, con la zona de esponja se frotan
los dedos, dorso y palma de una mano (es importante recordar que cada estructura se divide
en cuatro superficies o caras, haciendo especial
hincapi en las zonas interdigitales), para, posteriormente, repetir la operacin en la mano
contraria; por ltimo, dividiendo el antebrazo
en tercios, desde la mueca hasta el codo, se
avanza de forma circular para eliminar todo tipo de microorganismos (primero un brazo y
luego el otro). A continuacin, se desecha el cepillo.
Aclarar con agua abundante, manteniendo la
posicin (antebrazos elevados y codos separados).
Segundo lavado sin cepillo hasta mitad del antebrazo y aclarado (podra repetirse una tercera vez,
incluyendo tan slo las manos).
Cierre del grifo.
Secado con compresa estril (a veces viene incluido un pao desechable absorbente en el equipo
de ropa quirrgica). Se extiende, con precaucin
de no contaminarla con el pijama ni con las zonas
no lavadas y con cada cara se seca una mano (desde los dedos hasta el codo); si fuesen dos, se utilizar una para cada extremidad.
Hay que revisar bien la piel para descartar heridas o

erosiones, ya que podran actuar como reservorio y
ser fuente de infeccin. Tambin se evitar la aplicacin de cremas hidratantes justo antes del lavado,
pues facilitan la adhesin de partculas e interfieren
con la actividad de los antispticos.
Como instrumentos son necesarios:
Cepillo estril, desechable: por una cara tendr un
cepillo de puntas flexibles y redondeadas y por la
otra, una esponja con o sin antisptico impregnado.
Antisptico: se seleccionarn aquellos que son especficos para este uso. Entre los ms habituales:
Povidona yodada: en preparaciones de uso antisptico y no desinfectante. Tiene una mnima

actividad residual y su accin queda neutralizada por la presencia de materia orgnica.
Clorhexidina: aunque su comienzo de accin es
ms lento que el de otros antispticos, por lo
que se recomienda un mayor tiempo de contacto, proporciona una actividad residual prolongada (unas 6 horas). Es bactericida (aunque depende un poco de la concentracin en la que se
utilice), pero no esporicida, y su eficacia se ve
interferida por alteraciones en el pH, jabones
aninicos y naturales, aguas duras, sales inorgnicas y materia orgnica. Para el lavado quirrgico se utiliza a una concentracin del 4%.
Existen otros preparados como el alcohol (uso menos extendido por ser inflamable e irritante para la
piel), el paraclorometaxilenol y el triclosn, con mayor actividad frente a bacterias Gram positivas que
frente a negativas.
Recientemente se han publicado estudios sobre
nuevas formulaciones con base alcohlica mejoradas, que evitan la agresin cutnea y poseen una
efectividad superior al lavado con otros productos
(yodforos o clorhexidina).
En general, est admitido que el lavado quirrgico

ha de durar unos 5 minutos, aunque siempre deben
69
Imagen 18. Lavado de uas
Imagen 19. Lavado interdigital
Imagen 20. Lavado de antebrazo
Imagen 21. Aclarado de manos
Imagen 22. Entrada a quirfano
Imgenes 18, 19, 20, 21 y 22. Distintas fases del proceso de lavado (limpieza de uas, lavado interdigital, lavado de antebrazos,
aclarado y entrada a quirfano manteniendo la posicin de las manos por encima del codo)
70
seguirse las recomendaciones del fabricante del antisptico elegido.
Manguitos: en supuestos similares al anterior o

para cubrir zonas de las mangas de la bata que hayan podido perder su esterilidad.
Colocacin de la indumentaria estril

Bata
El quirfano es una zona restringida, por lo que el
personal que trabaje en l debe seguir ciertas normas de indumentaria. El uniforme consta de pantaln, chaquetilla y calzado adecuado, que (aunque no
existan estudios cientficos concluyentes al respecto)
debern ser cambiados a diario y siempre que se encuentren sucios o hayan entrado en contacto con
sustancias potencialmente infecciosas. La lavandera
del hospital ser la encargada de esta funcin.
Es lo primero que aparece dentro del equipo textil

(plegada y mostrando la cara interior). Debe colocarse de la forma que se especifica en las Imgenes
23 A - 23 D, inmediatamente despus del lavado y
secado y antes de ponerse los guantes estriles.
Es primordial el asegurarse de tener espacio suficiente alrededor y evitar el goteo de agua sobre el
equipo. Despus, manteniendo los brazos elevados, la enfermera instrumentista desplegar la bata hacia el suelo, sujetando desde el cuello y enfrentando la cara interna hacia su cuerpo; seguidamente introducir los brazos por ambas
mangas simultneamente.
La auxiliar o la enfermera circulante, siempre manipulando desde el interior, deslizar la bata hasta
los hombros y atar las cintas de la espalda. Si los
guantes van a ser puestos con tcnica cerrada, los
puos de la bata han de dejarse cubriendo las manos; si por el contrario va a utilizarse la tcnica
abierta, se tirar de los puos hasta que queden al
descubierto.
Una vez puestos los guantes, proceder a atarse la
cinta que cruza la bata sobre la espalda (sta se
encuentra anudada en la parte exterior de la bata
y en un lateral). Para ello, deber evitar contactar
con la parte posterior del cuerpo (todava al descubierto) y contaminar los extremos de la cinta
con superficies u objetos no estriles.
Aparte de estas prendas, es necesario el uso de gorro

(para evitar la diseminacin de los microorganismos presentes en el cuero cabelludo), mascarilla
(obligatoria durante la intervencin o ante la preparacin de cualquier campo estril) y calzas (aunque
no est demostrada su eficacia, salvo en caso de
contaminacin grosera). Todas ellas, aparte de favorecer el mantenimiento de la asepsia quirrgica,
protegen al personal frente a salpicaduras, inhalaciones, etc., por lo que dependiendo del riesgo de la
actividad a realizar poseern unas caractersticas
determinadas (mascarillas con filtros especiales, calzas impermeables).
Sin embargo, adems de todo esto, se necesitan
otras barreras que aporten la esterilidad necesaria
para poder manipular el instrumental que se emplear en la ciruga. En ningn caso eximen del lavado quirrgico de manos, paso previo imprescindible, salvo en casos de urgencia extrema, donde la
vida del enfermo depende de la rapidez con que sea
intervenido.
Adems de a ella misma, la enfermera instrumentista ayudar a vestirse al resto del equipo:
Como elementos bsicos se incluyen la bata y los

guantes, pero existen otras prendas que completan
estas barreras, como:
Desplegar la bata desde el cuello, sujetando por

la cara exterior y protegiendo las manos ya enguantadas; de esta forma se la presentar al cirujano, introducindola por los brazos de ste.
La auxiliar o enfermera circulante atar las cintas
de la espalda.
Delantal: en caso de que puedan preverse prdidas importantes de fluidos o en cirugas muy contaminadas.
71
Imagen 23 A. La enfermera lavada toma la bata del equipo

por el cuello
Imagen 23 B. Desliza los brazos por el interior de las mangas
Imagen 23 C. La enfermera circulante desliza la bata hasta los

hombros desde el interior
Imagen 23 D. Ata las cintas del interior de la bata
En cirugas donde se prevea una emisin abundante

de fluidos es conveniente sustituir las batas de tela
por otras desechables constituidas por materiales
impermeables.
Desatar el nudo lateral, tirando del extremo que

cruza la espalda, mientras que el cirujano sujeta el
extremo fijado al lateral, realizando un pequeo
giro sobre s mismo. Atar las cintas en la parte
anterior de la bata.
Guantes
Dentro del campo quirrgico, hay que considerar estriles las zonas de la bata comprendidas desde la altura de la mesa hasta el cuello. Por su parte, en las mangas, ser desde 5 cm por encima del codo hasta el puo. La espalda y la sisa se suponen contaminadas.
Existen dos formas de colocacin de los guantes. Segn la actividad que se vaya a realizar, hay que seleccionar la ms adecuada:
72
Tcnica abierta
til cuando vayamos a cambiarnos de guantes durante la ciruga o cuando se realizan procedimientos
que no requieren el uso de la bata (curas, canalizacin de vas). La forma de realizarlo es la siguiente (Ver Imgenes 24 A - 24 D):
Abrir el paquete estril y, con la mano izquierda,

tomar el guante derecho por el puo que aparece
evertido.
Introducir la mano derecha, estirando, sin desdoblar el puo.
Una vez enguantada, se desliza la mano derecha
por dentro del pliegue del guante izquierdo y, su-
Imagen 24 A. Se introduce la mano derecha en el guante,

estirando del puo evertido
Imagen 24 B. Se toma el guante izquierdo desde el interior

del puo
Imagen 24 C. Se estira el puo hasta cubrir la manga de la bata
Imagen 24 D. Se realiza la misma operacin para la otra mano
73
Imagen 25 A. El guante se coloca con la palma hacia nuestra

mano, quedando el pulgar hacia la derecha. Se sujeta con la
mano el puo del mismo
Imagen 25 B. Se tira del puo hasta cubrir el de la bata
Imagen 25 C. El puo del guante cubre el puo de la bata,

con la mano an dentro de sta
Imagen 25 D. Con la otra mano se estira del guante hasta

introducir correctamente la mano
74
jetando de esta forma, se mete la mano izquierda.

Finalmente se desdobla el puo del guante sobre
el puo de la bata. Primero el de la mano izquierda y, posteriormente, el de la derecha (siempre
desde el interior del pliegue).
Tcnica cerrada
Es la ms asptica y la apropiada ante una intervencin quirrgica (Ver Imgenes 25 A - 25 G):
Se abre el paquete estril y se coloca el guante derecho sobre la mano derecha (an dentro de la bata),
sujetando el puo con nuestros dedos. La palma del
guante queda hacia abajo, los dedos enfrentados al
cuerpo y el pulgar hacia el lado derecho.
Con la mano izquierda, se desdobla el puo del
guante sobre el de la bata y se estira hasta que los
dedos quedan correctamente colocados.
Se repite la maniobra para colocar el guante izquierdo.
Tambin, como en el caso de la bata, se puede ayudar a otros miembros del equipo a ponerse los
guantes. En este caso:
F
Una vez abierto el envoltorio, se sujeta el guante

derecho bajo el pliegue del puo, ofrecindolo
con el pulgar mirando a la otra persona (Ver
Imagen 26). Hay que tener precaucin de no tocar con los guantes propias la piel del otro, por
Imagen 26. Ayuda a un miembro del equipo a ponerse los

guantes
Imgenes 25 E, 25 F, 25 G. Se realiza la misma operacin para

la mano contraria
75
lo que es necesario protegerse separando los

pulgares.
Tirar firmemente del guante hacia arriba, a la vez
que el cirujano introduce la mano, estirando el
puo sobre el de la bata.
Para el guante izquierdo, se llevarn a cabo los
mismos pasos.
cubo de la ropa o a la bolsa de residuos si es de un

solo uso).
Retirada de bata y guantes
Se tira, desde el exterior, con la mano enguantada,

del puo del guante de la mano contraria hasta extraerlo totalmente. Ya con la mano descubierta, se
introduce por dentro del guante a retirar y se desliza hacia los dedos, consiguiendo evertir el mismo.
Seguidamente, se realiza un lavado higinico de
manos.
Guantes
Se utiliza la tcnica guante a guante y piel a piel, tanto al cambiar de guantes durante la ciruga, como al
finalizar la intervencin (Ver Imgenes 28 A y 28 B).
Bata
La bata siempre se retirar antes que los guantes,
para no entrar en contacto con el exterior, ya contaminado. El personal lavado desatar la cinta delantera y la enfermera circulante o la auxiliar desatarn la bata por la espalda. Tirando desde el
hombro, con la mano contraria, se separar la bata y se girar la manga de dentro a fuera (Ver Imgenes 27 A y B). Repetir el proceso desde el otro
hombro (Ver Imagen 27 C) y tirar la bata (bien al
Montaje de mesas
La enfermera instrumentista ser la encargada del
montaje de las mesas necesarias para la interven-
Imagen 27 A y B. Tras ser desatada, desliza la bata, sujetndola

por el exterior, desde el hombro hasta extraer el brazo
Imagen 27 C. Se retira la otra manga con el mismo

movimiento
76
cin, aunque en ocasiones sean los propios cirujanos o anestesistas los que realicen esta tarea.
Es conveniente vestir las mesas en un lugar del quirfano que no dificulte la circulacin del resto de
componentes del equipo, pero que al mismo tiempo permita una aproximacin lo ms sencilla posible al campo operatorio; as, se disminuir el riesgo
de contaminacin por contacto con objetos o personal. Se prepararn de forma previa al acto quirrgico, con un intervalo de tiempo lo ms corto posible respecto al inicio del mismo:
Apertura del equipo textil por parte de la auxiliar
o enfermera circulante (se retira la primera cubierta protectora sin tocar el interior), previa verificacin del indicador de proceso qumico externo.
Apertura de la siguiente envoltura protectora por
parte de la persona lavada, quien comprobar el
viraje del indicador de procesado interno. Le permitir aproximarse al equipo actuando como barrera estril.
Colocacin de sbana o pao impermeabilizador,
comenzando a extenderlo en la mesa desde la parte ms prxima al cuerpo. Previene la contaminacin por contacto y evita que la humedad contamine todo el campo estril.
Cobertura con sbanas o paos estriles. Dependiendo del tamao de la mesa, se utilizan unas u
otros y varan las maniobras. Siempre se extendern con los brazos elevados, para evitar contactar
con el suelo, desplegndolos de forma suave para
no crear excesivas turbulencias y protegiendo las
manos enguantadas con el propio tejido, sin sujetar de los bordes (Ver Imagen 29).
Imagen 28 A. Desde el interior del pliegue del guante se tira

para extraer la mano
Si la mesa es pequea, se cubre extendiendo el textil

totalmente y empezando por el borde ms cercano
al cuerpo.
Si es grande, se instalar la sbana doblada sobre la
mesa ya protegida, desplegndola hasta cubrir toda
la superficie (el plegado de las sbanas est realizado de forma tal que colocadas correctamente no necesitan movilizarse) (Ver Imgenes 30, 31 y 32).
Imagen 28 B. La mano, ya sin guante, se desliza por el interior

del de la mano contraria hasta retirarlo por completo
77
la operacin. Para ello, son fundamentales una serie

de medidas que implican a toda persona presente
en el quirfano y que aportan unos niveles ptimos
de asepsia medioambiental.
Cmo echar objetos al campo

Para suministrar cualquier elemento estril desde fuera, se deber asegurar la integridad del envoltorio que lo protege (no ha de estar rasgado,
ni puncionado o mojado) y comprobar los indicadores que controlan el proceso de esterilizacin.
Si se trata de contenedores rgidos o material
pesado y voluminoso, se colocarn en una mesa
adyacente y se retirar la tapa. La persona lavada extraer el instrumental evitando rozar los
bordes.
Si se trata de bolsas, se abrir la primera envoltura
(desde la solapa ms alejada al cuerpo de la persona circulante), sin romperla y retirando los bordes para que el contenido no contacte con ellos
(stos se consideran no estriles tanto en los contenedores rgidos como en las bolsas). En ocasiones, el objeto estril lleva una evoltura simple. En
este caso se extremar la inspeccin de la integridad de la misma.
Imagen 29. Vestido de mesa con pao
Hay que tener en cuenta que las sbanas nunca deben contactar con el suelo u otros elementos no estriles, que una vez colocadas no tienen que desplazarse y que slo la parte ms alta de la mesa se considera estril.
Actuacin y circulacin frente

a un campo estril
Tan importante es el establecer un rea estril como
su mantenimiento durante todo el tiempo que dure
Imgenes 30, 31 y 32. Vestido de mesa con sbana. Se despliega el lado ms prximo al cuerpo de la instrumentista y siempre
protegindose las manos
78
Los lquidos estriles debern conservarse en los

recipientes adecuados convenientemente cerrados
(una vez abiertos, los bordes dejan de ser estriles). Su reutilizacin favorece la contaminacin de
las soluciones.
Es necesario que sean vertidos cuidadosamente

para evitar humedecer el campo, ya que los tejidos mojados pierden su condicin de estriles al
contactar con superficies que no lo son. En este
caso, se desecharn o se cubrir la zona con paos
estriles impermeables.
Independientemente de su naturaleza, se administrarn manteniendo una distancia prudencial, pero

de una forma segura, ya que todo elemento que
quede fuera de los bordes de la mesa se desechar
como no estril. Si no se pueden depositar de manera correcta, se ofrecern a la persona lavada, que
ser la encargada de asegurar la esterilidad de todos
los objetos presentes en el campo.
Circulacin de personas
La circulacin de personas por el quirfano debe reducirse al mnimo imprescindible, para hacerla ms fluida y con menos riesgo de contaminacin del espacio
estril. Por supuesto, actividades como fumar, comer,
etc., estn totalmente prohibidas dentro de este rea;
masticar chicle o hablar innecesariamente aumentarn
las posibilidades de diseminacin de microorganismos
patgenos, por lo que tambin se recomienda evitar estas acciones en la medida de lo posible.
El personal no estril slo ha de manejar objetos
no estriles y no debe circular entre dos o ms
campos estriles. Al menos tiene que mantener
una distancia de unos 30 cm.
El personal estril slo debe manipular instrumental estril y no debe alejarse de este rea. Tendr que mantener los brazos por encima de la cintura y moverse dentro de un mismo nivel de esterilidad durante toda la intervencin (si estn
sentados, permanecern as; lo mismo si se ha
precisado de altillos).
Los miembros del equipo que estn lavados se

cruzarn espalda con espalda y siempre permanecern de frente al campo estril (Ver Imagen 33).
Durante su preparacin se alejarn de la zona estril para no contaminarla.
Imagen 33. El cruce entre dos personas con indumentaria

estril debe hacerse, siempre, espalda con espalda
79
El residuo sanitario se define como todo aquel producido en los centros sanitarios y su tratamiento
viene regulado en la Comunidad de Madrid por el
Decreto 83/1999 y la Ley 5/2003 de Residuos de la
Comunidad de Madrid.
Asegurarn los objetos para evitar que se deslicen

o caigan fuera del campo, sobre todo, cables, alargaderas, tubuladuras... que por su manipulacin
es fcil que lleguen a salirse de las reas estriles
(las partes que queden por debajo de la zona operatoria se tratarn como contaminadas).
Este decreto los clasifica en 7 categoras: residuos

generales (sin riesgo de contaminacin especfica);
residuos biosanitarios asimilables a urbanos (material en contacto con lquidos biolgicos o de pacientes cuyo riesgo de infeccin sea nosocomial o
no exista); residuos biosanitarios especiales (material en contacto con enfermos infecciosos, residuos
punzantes, cultivos o muestras de experimentacin
biolgica, residuos de animales infecciosos, cantidades importantes de lquidos corporales y residuos
anatmicos humanos); cadveres y restos humanos
de entidad suficiente; residuos qumicos; residuos
citotxicos y radioactivos.
La esterilidad es un concepto no relativo (un instrumento est estril o no lo est) y exige una supervisin continua. Cada vez que se pierda un campo estril de vista habr perdido esta cualidad.
Gestin de residuos
Para completar el estudio de la asepsia quirrgica,
es necesario referirse al proceso de eliminacin de
los residuos producidos, que en este rea son de variada naturaleza.
Es fundamental conocer la forma de eliminarlos, ya

que es el propio personal el encargado de la segregacin de los mismos y, por tanto, el responsable de que
la cadena de eliminacin se active correctamente, reduciendo as el coste y el impacto medioambiental.
Dentro del quirfano van a localizarse los contenedores especficos para cada tipo de residuos:
Bolsas verdes: para los residuos asimilables a urbanos. Sern impermeables, resistentes a la humedad, opacas, no txicas a la combustin y de volumen no superior a 70 l. Estas mismas caractersticas tendrn las bolsas de recogida de textil no
desechable (el color podr variar de unos centros
a otros).
Bolsas rojas, contenedores rgidos o semirrgidos: para residuos biosanitarios especiales. Todos son opacos, impermeables, resistentes a la
humedad, no txicos a la combustin y llevan el
pictograma de biopeligrosos. Los contenedores,
adems, llevan cierre hermtico, son imperforables y de un volumen mximo de 60 l (las bolsas, 80 l).
Contenedores rgidos azules: recogen los residuos
citotxicos. Son tambin opacos, impermeables,
Imagen 34. Distintos modelos de contenedores de residuos

80
resistentes a la humedad, con cierre hermtico,

imperforables, no txicos a la combustin, con un
volumen mximo de 60 l y sealizados con el pictograma de citotxicos.
concretas y retiradas de las reas de servicio y atencin de enfermos (Ver Imagen 34).
La eliminacin definitiva, hoy en da, se hace fuera
del recinto hospitalario en centros autorizados para
ello y siguiendo diferentes tcnicas, como la incineracin, la desinfeccin en autoclave, el tratamiento
qumico o la radiacin.
Sern retirados por el personal asignado en cada

centro (servicio de limpieza o servicios generales) y
almacenados en zonas con unas condiciones fsicas
Resumen
En el quirfano, la lucha contra la infecciones ha convertido en uno de los principales objetivos de nuestra actividad enfermera.
Los mtodos para conseguirlo van desde el control del medio (procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin), pasando por la correcta aplicacin de las tcnicas quirrgicas (lavado de manos, manipulacin de objetos estriles, instrumental, montaje de campos) hasta el tratamiento adecuado de los residuos generados.
Todos estos procesos implican una participacin interdisciplinar que precisa de una coordinacin ptima entre los diferentes servicios (centrales de procesamiento y esterilizacin, quirfano, laboratorio, limpieza, etc.). Adems, la continua
evolucin y el estudio permanente determina que todas estas actividades estn sometidas a revisin constante, por lo que
se exige una formacin adecuada de todo el personal que interviene en las mismas.
Se trata, por tanto, de una cadena en la que la enfermera adquiere un papel fundamental, como profesional responsable de
la seguridad del paciente y con la capacidad para garantizar el manejo adecuado de todos los procedimientos quirrgicos.
81
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82
serie de parmetros condicionantes de su inocuidad, eficacia y seguridad tales como:
Anexo
1.- La esterilidad, la cual slo puede ser garantizada

mediante la validacin y control adecuado del
proceso de esterilizacin utilizado.
2.- La presencia de residuos del agente esterilizante
en lmites superiores a los inicialmente admitidos, con el consiguiente riesgo de toxicidad.
3.- La posible modificacin de la naturaleza fsica,
qumica o biolgica de los materiales que componen estos dispositivos con los consiguientes
problemas de biocompatibilidad.
4.- La posibilidad de reacciones pirognicas debido
a la presencia de endotoxinas bacterianas en su
superficie.
5.- La alteracin de su funcionalidad dado que su
diseo y estudio ha sido realizado por el fabricante en funcin de su condicin de un solo uso.
CIRCULAR 27/85 sobre Reutilizacin del Material

e Instrumental Mdico-Quirrgico Estril para utilizar una sola vez
La Orden Ministerial de 13 de junio de 1983 regula el material e instrumental mdico-quirrgico
estril para utilizar una sola vez siendo estas dos
ltimas condiciones necesarias e imprescindibles
para todo el material incluido en su mbito de
aplicacin.
Por otro lado, el artculo 12 de la citada Orden Ministerial, que recoge los requisitos que debe cumplir
el material de acondicionamiento, da nfasis a estos
dos parmetros, al exigir entre los datos mnimos
que deben figurar en castellano y en caracteres totalmente legibles las leyendas:
Por lo anteriormente expuesto, no se autoriza por esta Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios la reutilizacin del material e instrumental mdico-quirrgico para utilizar una sola vez, contemplado en la Orden Ministerial de 13 de junio de 1872.
Estril.
Vlido para usar una sola vez (o frase de equivalente significado).
Queda claro, pues, que la reutilizacin del material

e instrumental mdico-quirrgico estril para utilizar una sola vez es prctica exclusiva del mbito de
esta normativa y no permitida.
Aquellos hospitales de la Red Hospitalaria Nacional

que realicen esta prctica respondern de la calidad
sanitaria de aquellos dispositivos que reutilicen y
asumirn la total responsabilidad de los posibles riesgos que se deriven para los pacientes, los cuales no
podrn imputarse a los fabricantes de los mismos.
Por otro lado, la reutilizacin de este tipo de material mediante su reesterilizacin puede alterar una
83
UNIDAD II
4
Anestesia
ALBERTO DE LA GUARDIA VIANA

RAL MONTERO ARROYO
exige una profesin que cada da nos exige ms y

que es sumamente compleja.
Introduccin
La anestesia hoy en da es un campo complejo que
requiere mucha preparacin y una constante renovacin de conocimientos. El personal de enfermera
debe estar preparado para asumir las funciones de
cuidador del paciente anestesiado. Para poder dar
todos los cuidados necesarios se requiere, como mnimo, seguridad y conocimiento de los procesos
anestsicos. Esto slo se consigue mediante el estudio y la experiencia.
Anestesia general
Es un proceso controlado y reversible por el cual,
mediante una serie de tcnicas y medicamentos, se
consiguen cinco efectos: hipnosis, amnesia, analgesia, relajacin muscular y control fisiopatolgico de
las funciones vitales. Debido a estos efectos, el paciente se encuentra en una situacin en la que es necesario mantener las funciones vitales artificialmente, por lo que debemos vigilar y controlar las posibles alteraciones que puedan producirse durante
este perodo.
En el presente captulo se intentan desarrollar los conocimientos mnimos, los tipos de anestesia que
existen actualmente, los frmacos empleados, la monitorizacin, los tipos de respiradores, la intubacin,
as como otros temas que nos parecen muy relevantes. La experiencia, que es una parte muy importante, y que no la podemos ofrecer, nos va a ayudar a resolver infinidad de situaciones a las que nos debemos enfrentar en nuestro quehacer diario. Pero a
dicha experiencia se le deben siempre aadir los conocimientos. Juntos nos van a dar la seguridad que
Un anestsico general debera producir hipnosis,

amnesia, analgesia y relajacin muscular. En la actualidad, hay frmacos que cumplen estos requisitos. Sin embargo, la intensidad con la que ejercen estos efectos no es siempre la adecuada. Por esta razn
tiende a emplearse la llamada anestesia balanceada,
87
dida rpida de la conciencia y pasar a un plano

anestsico superficial. Para ello se emplea una serie
de frmacos como son:
que consiste en la combinacin de una serie de frmacos, cada uno de los cuales se utiliza para conseguir un efecto concreto. Por ello se utiliza un inductor, un analgsico, un hipntico de mantenimiento
y un relajante muscular.
Las principales vas de administracin de la anestesia general son: inhalatoria, intravenosa, intramuscular y rectal. Las ms utilizadas son la intravenosa
y la inhalatoria; la rectal est obsoleta y se usa a veces en pediatra.
Inductores: que producen inconsciencia y habitualmente amnesia; no suelen producir analgesia

ni relajacin muscular.
Analgsicos.
Relajantes musculares.
La tcnica de induccin se decide segn las caractersticas del paciente y el tipo de ciruga y patologa. Los
frmacos utilizados en la induccin producen depresin respiratoria, depresin de los reflejos protectores
de la va area e incluso apnea. Por eso es necesario establecer un control adecuado de la ventilacin tras la
induccin. Las principales alternativas son:
Desde el punto de vista cronolgico, la anestesia general se divide en tres etapas consecutivas: induccin,
mantenimiento y recuperacin de la anestesia.
Induccin
El primer paso en la induccin es establecer la monitorizacin bsica, especialmente en los jvenes, ya

que pueden presentar reacciones vagales al establecer una va venosa. Esta monitorizacin incluye saturacin de oxgeno (pulsioxmetro), Electrocardiograma (ECG) y presin arterial no invasiva. Tras el
inicio de la monitorizacin se establecer una va
venosa perifrica de un calibre adecuado.
Ventilacin espontnea
Slo se utiliza cuando se realiza una sedacin suave. Generalmente utilizamos gafas nasales o Ventimask (Ver Imagen 1). A veces es necesaria la utilizacin de una cnula de Guedel para evitar que la
lengua obstruya la va area (Ver Imagen 2).
El siguiente paso es la aplicacin de una tcnica de

preoxigenacin. Consiste en la administracin de oxgeno entre 1 y 5 min para aumentar las reservas de
oxgeno y eliminar parte del nitrgeno que se acumula en los pulmones. As aumentaremos la saturacin
de hemoglobina y el oxgeno disuelto en la sangre.
Hay dos mtodos utilizados para la preoxigenacin:
Ventilacin espontnea.
Ventilacin manual con mascarilla facial.
Mascarilla larngea.
Intubacin endotraqueal.
Poner a respirar al paciente un volumen de aire

corriente normal con 100% de oxgeno durante 3
minutos.
Indicar al paciente que inspire todo el volumen
de su capacidad vital durante 1 2 min. Este mtodo elimina con mayor rapidez el nitrgeno y
satura antes la hemoglobina.
Tras todos estos pasos se procede a la induccin

propiamente dicha. El objetivo es conseguir la pr-
Imagen 1. Gafas nasales y Ventimask

88
Anestesia
liza por debajo del ngulo de la mandbula y tira de

sta hacia delante. En situaciones difciles se requiere traccin de la mandbula a ambos lados, por lo
que es necesario utilizar las dos manos. En pacientes desdentados, a veces, es necesaria la colocacin
de una cnula de Guedel.
Mascarilla larngea
Resulta de gran utilidad en casos de intubacin difcil y de ventilacin imposible con mascarilla facial.
Es una tcnica sencilla, rpida y con mnima estimulacin adrenrgica. La mascarilla consta de un
tubo flexible y transparente que termina en un
manguito elptico, rodeado de un anillo que puede
insuflarse por un canal accesorio. La mascarilla debe colocarse de tal manera que la punta quede apoyada en el esfnter esofgico; los laterales se dirigen
hacia los senos piriformes y el borde superior bajo
la base de la lengua, formando un sello en el permetro larngeo. Al inflar el manguito se establece un
conducto respiratorio garantizado y no invasivo.
Existen distintos tamaos que van del n 1 al 5.
Imagen 2. Cnula de Guedel
Ventilacin manual con mascarilla facial

La mascarilla facial tiene una forma cnica con una
entalladura que se aplica sobre la lnea saliente de la
nariz (Ver Imagen 3). En el vrtice del cono existe
un orificio que es por donde se conecta al circuito
respiratorio. En su base hay un rodete maleable que
asegura una hermeticidad con la cara. Existen distintos tipos y tamaos de mascarillas dependiendo
del tamao del paciente. En pacientes peditricos
las mascarillas estn diseadas para minimizar el
espacio muerto. Para realizar una ventilacin eficaz
se debe adaptar bien a la cara y as evitar el escape
de gases al ambiente. La mascarilla se sostiene sobre
la cara con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda; al mismo tiempo, con los dedos medio y
anular se sujeta la mandbula para extender la articulacin Atlanta-occipital; el dedo meique se des-
Un tipo de mascarilla larngea es la Fastrach, a travs

de la cual se puede introducir en traquea un tubo de 8
mm (Ver Imagen 4). Presenta una serie de diferencias:
El tubo de la mascarilla es rgido y tiene una curvatura especial.
Imagen 4. Mascarilla larngea Proseal, mascarilla larngea

normal y mascarilla Fastrach
Imagen 3. Mascarilla facial

89
administrar una solucin vasoconstrictora-anestsica por la fosa nasal elegida. Tras pasar por la nariz a
la faringe el tubo avanza hasta la glotis; el paso bajo
laringoscopia directa requiere a veces el uso de pinzas de Magill.
Lleva un asa metlica para facilitar la manipulacin de la mascarilla y as poder intubar.

La salida del tubo a travs de la mascarilla tiene
forma de V para facilitar el paso del tubo hacia la
trquea.
El tubo endotraqueal es flexible para evitar acodamientos y su extremo distal es de silicona, que
le da menos dureza. Est marcado con una lnea
transversal que indica que la punta sale por la
mascarilla.
El instrumental necesario para realizar una intubacin es el siguiente:
El ltimo modelo de mascarilla larngea es Proseal

(Ver Imagen 4). Presenta una serie de diferencias:
Posee un manguito posterior que al inflarse presiona contra la pared de la faringe e introduce el
manguito ventral ms firmemente en los tejidos
periglticos, mejorando el cierre.
Presenta un tubo de drenaje que permite la aspiracin esofgica.
El tubo de la va area est reforzado con alambre
y su dimetro es mayor (10 mm).
Su cuenco es ms profundo que el de la mascarilla normal, permitiendo mayor ajuste.
Tiene una trabilla de localizacin digital en el tubo distal anterior, en la que se puede poner el dedo o una herramienta de introduccin, para facilitar la colocacin.
Intubacin endotraqueal
Es la insercin de un tubo endotraqueal entre las
cuerdas vocales. Hay dos tcnicas principales para la
insercin de un tubo endotraqueal, que son la intubacin orotraqueal y la nasotraqueal. La orotraqueal
se realiza en la mayora de las intervenciones; el tubo se introduce a travs de la boca mediante laringoscopia directa. La intubacin se consigue ms fcilmente alineando los ejes oral-farngeo-larngeo,
para visualizar el orificio de la glotis. Esto se consigue manteniendo el cuello en extensin. La nasotraqueal se realiza en pacientes que van a ser sometidos
a ciruga intraoral o en cirugas largas, ya que es menos incmoda para el paciente. El tubo se introduce
a travs de la nariz. Antes de introducirlo hay que
90
Laringoscopio: es el instrumento utilizado para la

visualizacin directa de la laringe. Est constituido por un mango, en cuyo interior se aloja una pila, y por una pala intercambiable de distintos tamaos. La pala tiene una luz para poder ver dentro de la cavidad bucal. Los dos tipos de pala ms
utilizados son la pala curva o Macintosh y la pala
recta o de Wisconsin. La curva se emplea ms en
adultos y la recta en nios. Con la pala curva se
han descrito menos traumatismos dentales, menos lesiones en la epiglotis y una menor incidencia de reflejos vagales. La recta permite una mayor
exposicin de la glotis y, por tanto, mejor observacin del paso del tubo a travs de ella.
Tubos endotraqueales: en la actualidad los tubos
estndar estn hechos de cloruro de polivinilo;
son desechables, estriles y no txicos para la mucosa; a temperatura corporal se ablandan adaptndose a la va area. La mayora posee una sola
curva, de manera que la mxima presin se ejerce
sobre la pared anterior de la traquea. El neumotaponamiento est colocado dentro de la estructura
del tubo en el extremo distal y, al inflarse, produce un cierre hermtico de la mucosa traqueal subyacente. Hay dos tipos principales de manguito:
el de alta presin, que resulta menos adecuado
para intubaciones prolongadas y el de baja presin, que al lesionar menos la mucosa es el indicado para intubaciones prolongadas. El neumotaponamiento debe mantenerse a una presin
que permita el flujo sanguneo capilar de la zona
de contacto. En intubaciones prolongadas hay
que comprobar la presin peridicamente. Tambin existen tubos endotraqueales sin neumotaponamiento, que se usan especialmente en nios.
Existen distintas clases de tubos endotraqueales
en el mercado (Ver Imagen 5):
Anestesia
Mantenimiento
Es el perodo que discurre desde la instauracin inicial de la anestesia hasta el momento de reducir la
profundidad anestsica. Durante esta fase se deben
conseguir una serie de objetivos:
Imagen 5. Tubo Carlens, tubo normal y tubo flexometlico
Tubo convencional: de distintos tamaos, segn sea para adultos o nios.

Tubo flexometlico: est reforzado con un
alambre para evitar las acodaduras. Se utiliza
en intubacin nasotraqueal y en intervenciones
con el paciente en decbito prono.
Tubo Carlens: para taponamiento pulmonar.
Tubo preformado: con doble curvatura.
Elementos auxiliares para la intubacin

(Ver Imagen 6)
Fiadores: suelen ser de metal blando y flexible, forrados de plstico y terminan en punta roma para
evitar lesiones.
Pinzas de Magill: instrumento delgado en forma
de bayoneta, cuya extremidad anterior se ensancha para rodear el tubo endotraqueal.
Lubricantes: utilizados para lubricar la extremidad distal del tubo.
Condiciones quirrgicas ptimas: es necesario

conocer la tcnica quirrgica para saber con precisin las necesidades en cada momento. El cirujano necesita que no haya respuesta a estmulos
quirrgicos; para abolir esta respuesta se usan varias tcnicas, una de ellas es la relajacin muscular, pero tambin es posible conseguirlo mediante
una buena profundidad anestsica. Por ltimo, se
puede optar por una frmula intermedia que es
la utilizacin de un combinado de varios frmacos que se potencian entre s para conseguir un
resultado ptimo (anestesia balanceada).
Condiciones del paciente adecuadas: hay que asegurar la analgesia, la inconsciencia y la amnesia.
Esto se consigue mediante el empleo de hipnticos y opiceos. Es importante tambin lograr una
perfecta oxigenacin.
Funcin orgnica adecuada: los frmacos empleados
producen una depresin ventilatoria y cardiovascular que tiene que reducirse empleando las dosis mnimas necesarias para conseguir efectos ptimos. En
caso de aparecer hipotensin o bradicardia deben
tratarse de forma adecuada. Tambin es importante
mantener la homeostasis a otros niveles, como el
equilibrio inico, hdrico, cido-base, temperatura o
la respuesta al estrs.
Recuperacin de la anestesia
Consiste en la reduccin de la administracin de
frmacos para permitir que el paciente recupere el
control de la ventilacin y la circulacin y restablezca la conciencia. Se debe reducir de forma progresiva. Durante esta fase se puede considerar la administracin de analgsicos postoperatorios.
Cuando el paciente recupera la conciencia se procede a la extubacin. El enfermo debe estar en un ni-
Imagen 6. Material necesario para intubacin

91
vel anestsico lo suficientemente ligero como para

que respire espontneamente y ha de tener un tono
muscular suficiente para mantener los reflejos protectores de la va area. Se tienen que tomar las siguientes precauciones:
Ventilacin espontnea suficiente.

Oxgeno al 100%.
Reversin adecuada del bloqueo neuromuscular.
Aspiracin de secreciones.
Retirada del tubo con suavidad, mejor con presin positiva.
Vigilancia de un posible laringoespasmo.
Principales complicaciones
de la anestesia general
Las complicaciones que pueden aparecer durante
una anestesia general son muchas y muy variadas,
y pueden darse desde el momento de la obtencin
de la va venosa hasta el despertar del paciente.
Con el fin de entenderlas mejor, se enumeran a
continuacin las complicaciones siguiendo las fases de la anestesia general:
del pelo o del catter en la canalizacin de una va

central.
Dificultad de intubacin: el 10% de las intubaciones endotraqueales pueden definirse como dificultosas. No hay que realizar ms de tres intentos de laringoscopia. Actualmente hay otros mtodos para mantener la va area permeable,
como son las mascarillas larngeas. Tambin est
la posibilidad de intubar con fibrobroncoscopio.
Sndrome de Mendelson: se conoce como sndrome de broncoaspiracin. Es muy raro pero muy
peligroso. El contenido gstrico pasa a la va area
debido a que los mecanismos larngeos protectores estn deprimidos o ausentes. El tratamiento
consiste en apoyo ventilatorio, intento de retirar
el contenido aspirado y broncodilatadores. La
mejor forma para evitarlo es que el paciente no
tome nada 8 h antes de la intervencin. En
cirugas de urgencia puede ser til el aspirado del
estmago con una sonda nasogstrica.
Intubacin selectiva del bronquio derecho: se evita
auscultando al paciente despus de la intubacin.
Lesiones dentales: se producen cuando se apoya
el laringoscopio sobre los dientes. Normalmente
afecta a dientes en mal estado. La principal complicacin se produce cuando se aspira el diente
roto.
Complicaciones en la induccin
Complicaciones en el mantenimiento
Dificultad en la obtencin de vas perifricas: hay

muchos factores que dificultan la canalizacin de
vas perifricas como obesidad, fragilidad venosa,
estrs, quemaduras, etc. Hay que realizar la puncin lo ms distal posible para preservar las venas
proximales para nuevos intentos.
Extravasacin de frmacos: por una incorrecta
colocacin de la va. Puede producirse necrosis tisular. Se evita comprobando la correcta colocacin del catter.
Neumotrax: es la principal complicacin al canalizar una va central. Se debe a la puncin accidental de la pleura al canalizar la vena subclavia o
la yugular interna. Si el neumotrax es importante se coloca un tubo de trax.
Arritmias: suelen ser extrasstoles auriculares o
ventriculares debidas a una introduccin excesiva
Las complicaciones que aparecen en esta fase son

debidas a la anestesia y a la ciruga:
92
Oclusin de la va: puede ser por un cogulo en la

punta o por acodamiento.
Prdida de la va: por una mala fijacin.
Desconexin del respirador.
Extubacin intraoperatoria: por una inadecuada
manipulacin del tubo endotraqueal o por una
fijacin deficiente.
Hemorragia: es la complicacin ms frecuente;
implica hipovolemia y deficiente aporte de oxgeno a los tejidos. Su tratamiento consiste en un
adecuado aporte de lquidos y, si es necesario, en
la utilizacin de sangre y plasma.
Anestesia
Coagulopata: su origen puede ser variado: patologa desencadenante, politransfusin, etc. El tratamiento es etiolgico y, si procede, administracin de plasma.
Complicaciones transfusionales: destacan sobrecarga de volumen, fiebre, urticaria, infeccin y
reacciones hemolticas.
tico. Como consecuencia se produce un acmulo de calcio en el interior celular. Este aumento
de calcio provoca una aceleracin del metabolismo con aumento de la temperatura corporal (de
0,5 a 1 cada 15 min), del CO2 y del cido lctico
con acidosis mixta e hiperpotasemia que favorece las arritmias. El tratamiento consiste en la administracin de dantroleno, medidas fsicas de
enfriamiento y soporte vital hasta que ceda el
cuadro.
Complicaciones en el despertar y traslado
Prolongacin de la relajacin muscular: su aparicin puede deberse a varios motivos: no ha transcurrido el tiempo suficiente para su eliminacin,
alteraciones electrolticas, miastenia gravis o alteraciones de la colinesterasa plasmtica. Si se puede revertir farmacolgicamente se utiliza neostigmina; si no fuera posible se profundiza la anestesia y se espera el tiempo necesario.
Laringoespasmo: es tpico que ocurra al extubar
por estmulos irritativos (aspiracin, secreciones,
etc.). Cursa con estridor y aumento del trabajo
respiratorio. Las medidas a seguir son: aspiracin
de secreciones, hiperextensin del cuello y oxigenoterapia. Si no remite, se debe relajar otra vez al
paciente.
Edema de glotis: aparece en intubaciones difciles, reacciones alrgicas o regurgitacin gstrica.
Cuando se presenta no hay posibilidad de ventilar al paciente. Se trata con oxgeno a presin positiva, adrenalina subcutnea, corticoides e intubacin inmediata. A veces, cuando no es posible
la intubacin, se tiene que hacer una traqueostoma de urgencia.
Broncoaspiracin: es debida a la aparicin de
vmito en la extubacin. Para evitarlo hay que
aspirar el estmago antes de la extubacin y si
aparece, se debe girar la cabeza del paciente hacia un lado. Si la aspiracin ha sido leve, el tratamiento es conservador (oxigenoterapia y placa
de control). Si es severa, puede hacer falta intubar, aspirar y tratarlo como un distrs respiratorio.
Hipertermia maligna: es un trastorno musculoesqueltico producido por una dificultad de recaptacin del calcio por el retculo sarcoplasm-
Bloqueos centrales
Consisten en la induccin de una prdida temporal
de la sensibilidad, de la funcin motora y de las funciones vegetativas de una zona del cuerpo al interrumpir la conduccin nerviosa a nivel medular o
de los nervios raqudeos mediante la aplicacin directa de un anestsico local. Los bloqueos centrales
son utilizados tanto para anestesia quirrgica como
para el tratamiento del dolor. As, segn las necesidades del paciente, se puede conseguir desde una
profunda relajacin muscular hasta una analgesia
satisfactoria para partos.
Fisiologa del bloqueo central

Los estmulos dolorosos se transforman en los nociceptores en estmulos elctricos mediante el proceso
llamado transduccin. Posteriormente, este estmulo es conducido a travs de la fibra nerviosa hasta la
mdula. Los anestsicos locales anulan la captacin
del estmulo doloroso por los nociceptores o actan
directamente sobre la fibra nerviosa que transmite
el estmulo a la mdula.
Un aspecto importante es el dimetro y la mielinizacin de las fibras nerviosas, ya que esto determina
su sensibilidad a los anestsicos locales. De esta forma se clasifican en tres grupos:
93
Fibras A: son fibras mielnicas de gran dimetro.

Pertenecen al sistema cerebroespinal.
Contraindicaciones absolutas
Fibras B: nervios autnomos mielinizados con

dimetro intermedio. Pertenecen al Sistema Nervioso Autnomo (SNA).
Fibras C: axones no mielinizados. Races raqudeas posteriores y sistema simptico.
Si aparece alguna de estas situaciones, no se recomienda la utilizacin de estas tcnicas anestsicas:
Cuando se aplica un anestsico a nivel medular, las

primeras fibras que son afectadas son las fibras C,
que son las encargadas de transmitir los estmulos
trmicos y dolorosos. Despus las fibras B, implicadas en los procesos neurovegetativos y, por ltimo,
se bloquean las motoras gruesas y bien mielinizadas. La regresin del bloqueo se hace de forma inversa: primero las fibras motoras y, por ltimo, las
neurovegetativas y sensitivas.
Indicaciones de los bloqueos centrales
Tipo de ciruga: los procedimientos de miembros inferiores o abdomen a nivel periumbilical

tienen una indicacin de anestesia regional. La
buena calidad de analgesia postoperatoria que se
consigue realizando estas tcnicas justifica en
muchos casos su utilizacin. Si el procedimiento
es supraumbilical se suelen descartar, porque el
bloqueo podra comprometer la respiracin del
paciente.
Patologa respiratoria grave: en pacientes con patologa respiratoria es la tcnica a seguir, ya que
no son sometidos a ninguna tcnica invasiva de la
va area (siempre en procedimientos de abdomen inferior y miembros inferiores).
Ciruga de urgencias y ayuno inadecuado: estas
tcnicas son ms seguras, ya que hay menos riesgo de broncoaspiracin. Hay que tener en cuenta
que una broncoaspiracin puede aparecer tambin en una anestesia regional, sobre todo si se
seda al paciente.
Alteraciones de la va area superior.
Edad del paciente: los pacientes ancianos pueden
beneficiarse de esta tcnica, ya que les produce
una menor desorientacin.
Preferencia del paciente: si el enfermo solicita
una anestesia regional y no est contraindicada,
es la tcnica a seguir.
Shock o hipovolemia severa: por el riesgo de posible bloqueo simptico.

Presin intracraneal elevada: por el riesgo de enclavamiento cerebral.
Infeccin de la zona de puncin: para prevenir
que la infeccin se disemine por el espacio epidural o el lquido cefalorraqudeo.
Valvulopata artica: los cambios en la precarga y
la postcarga que produce el bloqueo simptico
pueden descompensar la valvulopata.
Coagulopata conocida: para evitar hematoma
epidural o hemorragia subaracnoidea.
Patologa del neuroeje.
Patologa psiquitrica grave: la sensacin de ausencia del hemicuerpo inferior puede agravar estas patologas.
Ciruga de emergencia que no puede esperar a la
instauracin de esta anestesia.
Ciruga de larga duracin: para eludir la incomodidad del paciente al estar despierto e inmvil
durante mucho tiempo.
Ciruga de miembros superiores, cuello y cabeza.
Negativa del paciente.
Contraindicaciones relativas
Si se presenta una de estas situaciones, el anestesilogo decidir si se puede o no realizar alguna de estas tcnicas anestsicas:
94
Deformidad de la columna vertebral: por la dificultad tcnica que entraa.

Cefalea severa o dolor de espalda: para evitar dao aadido.
Aparicin de sangre en el lquido cefalorraqudeo
que no cesa tras aspiracin de 5 a 10 ml.
Incapacidad de conseguir la puncin tras tres intentos.
Alteraciones menores de la hemostasia.
Anestesia
Tipos de bloqueos centrales
La insercin de un catter permite la administracin repetida del anestsico para conseguir un bloqueo epidural continuo.
Los principales bloqueos centrales son el bloqueo

epidural y el bloqueo espinal.
Sus aplicaciones van desde la analgesia con bloqueo

motor mnimo hasta la anestesia densa con bloqueo
motor completo. Por tanto, sus indicaciones incluyen anestesia quirrgica, analgesia en la primera
etapa del parto y alivio del dolor postoperatorio.
Bloqueo epidural
Consiste en la administracin de un anestsico local
en el espacio epidural. El espacio epidural est situado entre la duramadre (capa externa que recubre
la mdula) y las paredes de la columna vertebral. Se
extiende desde la base del crneo hasta la membrana sacrocoxgea. La anchura del espacio oscila entre
1,3 y 1,6 mm a nivel cervical y de 6,9 a 9 mm a nivel
lumbar. Contiene una red de vasos sanguneos, linfticos, grasa, tejido conjuntivo laxo y races de nervios espinales.
Existen una serie de referencias anatmicas que

permiten la localizacin correcta del espacio epidural. En la zona lumbar, la lnea que une los puntos
ms altos de las crestas ilacas pasa habitualmente
por la apfisis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar
(lnea de Tuffier). A nivel cervicotorcico, est la
prominencia de la sptima vrtebra cervical, que
corresponde a C7, las espinas escapulares a D3 y el
ngulo inferior de la escpula a D7.
Una vez inyectado el frmaco, difunde lentamente

al lquido cefalorraqudeo a travs de la duramadre.
La anestesia se prolonga mientras el frmaco vaya
absorbindose desde el lquido cefalorraqudeo a la
corriente sangunea. La difusin del anestsico y su
tiempo de accin dependen de:
Los espacios ms habituales a nivel lumbar son L2L3 y L3-L4, espacios donde evitamos la posibilidad
de lesionar la mdula. Por encima de L1 existe posibilidad de lesionarla. La dificultad de acceso es similar tanto si se realiza la puncin a nivel lumbar como a nivel torcico, por lo que este tipo de punciones debe llevarse a cabo cuando se tiene un cierto
grado de experiencia.
Dosis: la dosis apropiada se calcula teniendo en

cuenta muchos factores, pero se suelen administrar 1-2 ml por cada segmento medular a anestesiar.
Edad del paciente: la dosis requerida para alcanzar el mismo nivel de anestesia disminuye con la
edad, puede que debido a la disminucin del tamao del espacio epidural.
Peso y estatura: en pacientes con obesidad hay
que disminuir la dosis, debido a que el espacio
epidural es menor. En pacientes altos es necesario
aumentar la dosis.
La postura y la baricidad del anestsico no tienen
tanta importancia como en la anestesia espinal.
Uso de vasoconstrictores: la administracin epidural de estos frmacos puede mejorar la calidad
y duracin de la analgesia.
Ajuste del pH de los anestsicos locales: la alcalinizacin de las soluciones permite acelerar el bloqueo nervioso.
El equipo de puncin necesario para la anestesia

epidural consiste en (Ver Imagen 7):
Imagen 7. Material necesario para anestesia epidural

95
Aguja: el calibre de estas agujas es de 17G, 18G y

19G, siendo las ms habituales las dos primeras,
ya que un dimetro menor disminuye la aparicin de cefaleas en caso de una puncin accidental de la duramadre. Los diseos con relacin a la punta se hacen para facilitar la entrada
del catter e impedir una posible lesin de la
duramadre. La aguja de Touhy presenta una
punta roma, redondeada con un ngulo casi de
90 con el eje de la aguja para ayudar a orientar
el catter. En epidurales torcicas se usa la aguja
de Crawford, con un bisel de 45. Todas las agujas tienen fiador, que suele ser de plstico y evita
que puedan introducirse piel o restos de otras
sustancias orgnicas en el espacio epidural. Por
ltimo, las agujas deben estar marcadas con separaciones de 1 cm para saber la distancia entre
el espacio epidural y la piel y as colocar el catter de una forma ms precisa.
Jeringas de baja resistencia: la tcnica ms habitual para detectar el espacio epidural es la prdida de resistencia, ya que dentro del espacio hay
presin negativa. Por eso la jeringa tiene un papel
importante. Las ms efectivas son las jeringas de
vidrio, aunque tambin existen actualmente jeringas de plstico.
Catteres: suelen ser de plstico y en su extremo
distal tienen marcas por cada centmetro que
permiten conocer la longitud de catter introducido. Lo ms destacable es que posibilitan la analgesia y la anestesia continua. En el mercado existen tres tipos de catteres diferentes:
La posicin depende del estado clnico del paciente y

del nivel de puncin que se desee. Las ms utilizadas
son la posicin sedente y la de decbito lateral. En la
posicin sedente el paciente se sienta en el borde de
la mesa, cruza los brazos sobre un cojn colocado en
sus muslos, arquea la espalda y flexiona la cabeza.
Esta posicin se emplea sobre todo en obesos, ya que
as es ms fcil identificar las estructuras anatmicas
y se consigue adems un ngulo ptimo de apertura
de los espacios. En pacientes en mal estado, con fracturas o intubados, se recomienda el decbito lateral.
Se coloca al paciente acurrucado con una almohada
bajo la cabeza. Es importante que el enfermo tenga,
siempre que su estado lo permita, las rodillas y la cabeza flexionadas para abrir los espacios intervertebrales y tambin que presente una alineacin vertical adecuada de toda la columna.
Antes de que el anestesilogo proceda a la puncin
se debe limpiar y desinfectar la zona con una solucin antisptica, siguiendo los criterios de asepsia
de cualquier tcnica quirrgica.
Tras la administracin de la anestesia local, el anestesilogo proceder a la puncin. La anestesia epidural puede administrarse en cualquiera de los cuatro segmentos de la columna vertebral (cervical,
dorsal, lumbar y sacra). Es posible hacer el abordaje
de dos formas: el ms utilizado es el medial, a travs
de la lnea media. Otro es el paramedial: la puncin
se realiza 1 2 cm fuera de la lnea media. Se escoge
en casos en los que la ciruga previa o una enfermedad articular degenerativa contraindiquen el acceso
medio. Existen dos tcnicas para la localizacin del
espacio epidural:
Catteres con fiador interno.

Catteres con estructura reforzada.
Catteres sin fiador con una mayor rigidez.
Filtros antibacterianos: se colocan para evitar una

inyeccin sptica o con partculas contaminantes.
Se conectan mediante una rosca de presin que
atrapa la punta del catter y en el otro extremo
disponen de un conector estndar para jeringas.
Material para anestesia local y fungible: consiste
en jeringas y agujas para la anestesia local. Gasas,
guantes, paos y bata estriles. Apsito y material
para la fijacin del catter.
96
Tcnica de prdida de resistencia: cuando la aguja ha llegado al ligamento interespinoso se conecta la jeringa de baja resistencia llena de solucin
salina o aire. Si la punta est hundida de forma
correcta en el ligamento interespinoso, los intentos de inyeccin producirn una sensacin firme
e incapacidad para inyectar. Cuando la punta penetra en el espacio epidural, el mbolo se adelanta y el contenido de suero se inyecta fcilmente,
notndose una clara prdida de resistencia.
Anestesia
Tcnica de gota pndula: la aguja se coloca en el

ligamento interespinoso, el casquillo se llena de
solucin salina y se permite que quede pndula
una gota. Al ir avanzando, la gota no se mueve
hasta llegar al espacio epidural, donde hay presin negativa, y se introduce dentro de la aguja.
Una vez localizado el espacio se aspira para comprobar que no refluye lquido cefalorraqudeo, se
inyecta el anestsico y se inserta el catter cuidadosamente.
Las estructuras anatmicas que atraviesa la aguja a

nivel de la lnea media antes de llegar al espacio epidural son: piel, tejido subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento
amarillo.
Principales complicaciones
del bloqueo epidural
Colocacin errnea del catter: si el catter se introduce de forma incorrecta y no se encuentra

dentro del conducto vertebral, la inyeccin del
anestsico local no producir ningn bloqueo
nervioso. La posicin ms probable del catter en
estos casos es lateral a la apfisis espinosa.
Puncin de la duramadre: suele deberse a un movimiento brusco y no controlado de la aguja tras
pasar por el ligamento amarillo. La puncin de la
duramadre se detecta al observar el escape del lquido cefalorraqudeo por la jeringa. Puede producir cefalea de origen espinal.
Colocacin intravenosa: la penetracin de la aguja en una vena es relativamente fcil de detectar
por el flujo de sangre en el cono de la aguja. En
este caso se debe retirar la aguja y repetir el procedimiento en el mismo espacio o en el adyacente. Tambin es posible la colocacin intravascular
del catter; esto se puede detectar con una simple
aspiracin, pero no es fiable debido a que las paredes de la vena se pueden colapsar. Lo mejor es
colocar el catter en declive para que la sangre
salga por gravedad. La inyeccin accidental de un
anestsico intravascular puede producir efectos
neuro y cardiotxicos.
Hipotensin: secundaria a un bloqueo simptico.

La prevencin se basa en la reposicin vascular,
aunque hay autores que prefieren el uso de frmacos simpaticomimticos (efedrina, fenilefrina).
Toxicidad aguda generalizada: para el bloqueo
epidural se necesita una gran cantidad de anestsico local, por lo que es ms fcil la aparicin
de reacciones txicas. La aspiracin antes de la
inyeccin del anestsico y la administracin de
una dosis de prueba pueden ayudar a evitar estas
reacciones.
Anestesia espinal completa: si se inyecta una dosis
importante de anestsico en el espacio subaracnoideo, se produce una anestesia espinal completa, que puede producir parlisis generalizada con
parada respiratoria, hipotensin y, si el anestsico
llega al cerebro, prdida de conocimiento. Todo
ello ocurre en pocos minutos tras la inyeccin del
frmaco.
Dao neurolgico: es la complicacin ms temible de la anestesia epidural. El dao puede ser
prolongado e, incluso, permanente. Las causas
ms habituales son los traumatismos por la aguja
y la administracin de sustancias irritantes.
Cefalea: se produce si hay una puncin accidental
de la duramadre.
Hematomas epidurales: son muy raros. Se relacionan con la anestesia epidural cuando existe
una coagulopata previa. Los hematomas epidurales se presentan con dolor de espalda y debilidad en las piernas; si no se descomprimen de manera quirrgica en 6 u 8 horas, es rara la recuperacin sensorial.
Bloqueo espinal
Consiste en la inyeccin de un anestsico local en el
espacio subaracnoideo. Es uno de los bloqueos ms
eficaces, ya que basta una pequea cantidad de
anestsico para obtener un bloqueo extenso de los
nervios espinales. El espacio subaracnoideo se localiza entre la piamadre (capa membranosa ntima
que recubre la mdula espinal) y la aracnoides (capa avascular que se sita inmediatamente debajo de
la duramadre) y contiene el lquido cefalorraqu97
falorraqudeo. Adems, se deben considerar talla,

edad y peso del paciente.
deo. Una vez inyectado el anestsico, ste se difunde

por el lquido cefalorraqudeo y es absorbido por las
fibras nerviosas rpidamente.
Desde el punto de vista anatmico, se pueden considerar vlidas las referencias dadas para la anestesia
epidural. Sin embargo, esta anestesia tiene que administrarse siempre por debajo de L1-L2 para evitar
una lesin en la mdula. El equipo para la administracin de la anestesia raqudea es (Ver Imagen 8):
La distribucin de los anestsicos locales en el lquido cefalorraqudeo depende de varios factores:
Dosis: afecta de forma directa a la distribucin.

Es mucho ms importante la dosis que el volumen en este tipo de bloqueo.
Baricidad: la densidad de cualquier solucin es el
peso en gramos de 1 ml a la misma temperatura
estndar. El peso especfico es la densidad de una
solucin comparada con el agua. La baricidad es
la comparacin de la densidad de una solucin
con otra. As, con respecto a los anestsicos locales destacan:
Soluciones hiperbaras: se preparan agregando

glucosa al anestsico local hasta que la densidad
sea superior a la del lquido cefalorraqudeo. Al
ser ms pesado que ste se acumula en la zona
ms dependiente del espacio subaracnoideo.
Soluciones hipobaras: se preparan agregando
agua estril al anestsico local. Al tener un peso
menor que el lquido cefalorraqudeo, queda
por encima de ste en el espacio subaracnoideo.
Soluciones isobricas: tienen el mismo peso
que el lquido cefalorraqudeo, por lo que se
mezclan con l.
Posicin del paciente: las posiciones ms habituales suelen ser el decbito lateral y la sedestacin.
Dependiendo de la baricidad del anestsico utilizado, la posicin puede variar: cuando se usan
soluciones hiperbaras con posicin sedente se
consigue anestesia a niveles bajos; con el paciente
en decbito lateral conseguimos anestesia en el
lado declive. Si se emplean soluciones hipobaras
se suele utilizar el decbito lateral con el lado
afectado hacia arriba o el decbito prono. Con
soluciones isobaras no afecta mucho la posicin
del paciente.
Otros factores: cuanto ms rpida sea la inyeccin del anestsico, mayor ser la dispersin,
debido a las turbulencias creadas en el lquido ce-
Aguja: existen distintos tipos y tamaos de agujas. La longitud estndar es de 90 cm, pero hay
agujas ms largas para pacientes obesos. El dimetro vara entre 20 y 29G; cuanto menor sea el
dimetro, ms baja ser la incidencia de cefaleas
postpuncin. Las agujas de mayor calibre son tiles en ancianos cuyos ligamentos pueden estar
calcificados y tienen un menor riesgo de presentar cefaleas. Cabe la posibilidad de contar fundamentalmente con dos tipos diferentes de punta:
punta biselada (de Quincke) y punta roma o
punta de lpiz (de Whitacre), cuyo orificio de salida es lateral. Las agujas de punta roma producen menos cefalea postpuncin. Las agujas de
menor calibre se introducen mediante un introductor que impide que la aguja se doble en la
puncin o durante el trayecto.
Material para anestesia local y fungible: jeringas y
agujas estriles para la anestesia local. Paos,
guantes, gasas y apsito estril.
Imagen 8. Material necesario para la anestesia espinal

98
Anestesia
Al igual que ocurra con la anestesia epidural, se debe limpiar y desinfectar la zona de puncin con una
solucin antisptica, siguiendo los criterios de asepsia de cualquier tcnica quirrgica.
Tras inyectar la anestesia local en la zona adecuada, el

anestesilogo inserta la aguja paralela a la apfisis espinosa. El avance de la aguja debe ser lento, intentando saber en qu plano se encuentra en cada momento. Cuando se produzca la perforacin de la duramadre empezar a salir lquido cefalorraqudeo por la
aguja. En ese momento se inyecta el anestsico local.
Es necesario ajustar perfectamente la jeringa al cono
de la aguja para evitar fugas de anestsico y tambin
hay que evitar movimientos bruscos que puedan desplazar la aguja. La inyeccin del anestsico ser lenta
y la posterior colocacin del paciente cuidadosa para
evitar niveles de bloqueo no previsibles.
Otra causa de la nusea puede ser el bloqueo selectivo de la inervacin simptica del tracto gastrointestinal; en este caso se trata con atropina.
Tambin pueden aparecer nuseas y vmitos cuando aadimos vasoconstrictor al anestsico local.
Las estructuras anatmicas que atraviesa la aguja

antes de alcanzar el espacio son: piel, tejido subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, duramadre y aracnoides.
Principales complicaciones del bloqueo espinal
la duramadre. El tratamiento es reposo en cama,

analgsicos e hidratacin.
Anestesia espinal alta: aparece cuando el nivel anestsico es ms alto del esperado. Cursa con dificultad
para respirar e incluso con apnea. Con frecuencia
aparece hipotensin, agitacin y nuseas. El tratamiento consiste en apoyo circulatorio y ventilatorio.
Nusea: la aparicin de nuseas poco despus de
la administracin de la anestesia raqudea debe
alertar al anestesilogo de la aparicin de hipotensin y, por lo tanto, de la disminucin del flujo
sanguneo cerebral. El tratamiento con simpaticomimticos normalmente elimina la nusea.
Hipotensin: aparece en el 33% de los pacientes

que reciben anestesia espinal. Esta hipotensin
resulta del bloqueo del Sistema Nervioso Simptico (SNS), que disminuye el gasto cardaco y el
retorno venoso hacia el corazn, adems de disminuir las resistencias vasculares sistmicas. La
hipotensin que induce la anestesia espinal se
trata fisiolgicamente mediante la recuperacin
del retorno venoso, de tal manera que se aumente
el gasto cardaco. La hidratacin adecuada es importante. De manera ocasional se necesitan simpaticomimticos, como efedrina o fenilefrina.
Cefalea postespinal: se caracteriza por ser frontal
u occipital, empeora con la posicin sentada y
mejora con la posicin supina y a veces se acompaa de diplopa. Se cree que esta cefalalgia se debe a una menor presin del lquido y a la tensin
resultante sobre los vasos y nervios menngeos, a
consecuencia de la prdida de lquido cefalorraqudeo por el agujero producido por la aguja en
Retencin urinaria: se debe a que la anestesia espinal afecta a la inervacin de la vejiga. La administracin de una gran cantidad de lquidos intravenosos produce distensin vesical, por lo que
a veces es necesario el sondaje vesical.
Dorsalgias: son producidas por la posicin que se
requiere para la ciruga. Se presentan sobre todo
cuando las posiciones son forzadas.
Secuelas neurolgicas: son muy raras y suelen venir dadas por una mala prctica de la tcnica. Si
no aparece hematoma o absceso, el tratamiento
habitualmente es sintomtico.
Bloqueo de nervios perifricos

La administracin de un anestsico local en la proximidad de un nervio o un tronco nervioso provoca la
interrupcin de la actividad nerviosa, produciendo
anestesia o analgesia del territorio inervado por el
mismo. Cualquier nervio con un trayecto mnimamente accesible puede ser bloqueado. Actualmente se
utilizan los bloqueos perifricos tanto en anestesia
quirrgica como en analgesia y diagnstico en las
99
Unidades de Dolor. La eficacia de esta anestesia requiere el conocimiento de los diferentes nervios, as
como de los territorios y msculos que inerva.
Como se ha visto en el apartado de los bloqueos
centrales, existen tres tipos de fibras nerviosas: A, B
y C. Se ha observado que los diferentes tipos de fibras presentan distinto grado de sensibilidad a los
anestsicos, por lo que la cronologa del bloqueo sera la siguiente: primero se produce una elevacin
de la temperatura cutnea y un alivio del dolor (tipos B y C fundamentalmente); a continuacin se
produce la prdida de la propiocepcin, de la sensacin del tacto y de la presin; finalmente, afecta a la
motricidad (tipo A).
Imagen 9. Material necesario para bloqueo de nervios

perifricos
La asepsia es un factor importante en la ejecucin

de esta tcnica. La zona a anestesiar debe ser limpiada y desinfectada con una solucin antisptica y cubrirse de paos estriles formando un campo anestsico. Adems se dejar a la vista las estructuras
anatmicas necesarias para la realizacin de la tcnica anestsica. Tambin se colocar todo el material que se vaya a usar en una mesa auxiliar cubierta
por un pao estril. El material necesario es:
Paos estriles para preparar el campo.

Gasas y compresas estriles.
Batea de solucin antisptica y antisptico.
Guantes estriles.
Agujas y jeringas para el anestsico local.
Aguja especfica para el bloqueo. Estas agujas deben tener una serie de caractersticas:
Ser flexibles y resistentes a la rotura.
Estar aisladas hasta la punta para impedir la
dispersin elctrica.
Contar con un canal para la estimulacin y una
tubuladura plstica para la inyeccin del anestsico.
Tener una punta roma atraumtica para evitar
posibles lesiones en estructuras adyacentes.
Generar un campo elctrico circular y homogneo en la punta.
Neuroestimulador: es un aparato que ayuda a localizar el nervio para administrar el anestsico lo

ms cerca posible y as aumentar la efectividad
del bloqueo. Emite una corriente continua capaz
de despolarizar la fibra nerviosa. Tiene dos polos:
uno negativo, que va conectado a la aguja de
puncin y otro positivo, conectado a un electrodo colocado en la piel del paciente. El neuroestimulador se conecta a la aguja despus de traspasar la piel; con los parmetros adecuados se empieza a profundizar la aguja hasta que se observa
la contraccin buscada. En este momento se detiene el avance de la aguja y se disminuye la intensidad; si la contraccin persiste a intensidades
pequeas, se inyecta el anestsico. El uso del neuroestimulador permite disminuir el riesgo de lesin, de la incidencia de fallos en los bloqueos perifricos y reducir el volumen del anestsico local
a inyectar, por lo que el tiempo de latencia y el
riesgo de toxicidad disminuye.
Complicaciones locales
Catteres y filtros, si proceden.

100
Infecciones: son muy raras y se producen por una

incorrecta tcnica de asepsia. Suelen ser ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos o en
aquellos en los que exista una infeccin previa.
Pueden llegar a ser muy graves: neuritis, meningitis, etc.
Anestesia
Necrosis y gangrena: esta complicacin est relacionada con el uso de vasoconstrictores asociados
al anestsico local, especialmente cuando se utiliza en zonas distales con circulacin terminal.
Lesiones vasculares: ocurren por la puncin accidental de un vaso con la aguja. En un principio
no entraan problemas, pero hay descritos casos
de hematomas importantes.
Lesiones en rganos vecinos: dependen de la zona donde se haga el bloqueo. El ms habitual es la
puncin pleural con neumotrax tras un bloqueo
intercostal o tras un bloqueo del plexo braquial.
Lesin nerviosa: una lesin permanente tras un
bloqueo es muy rara. Puede haber neuropata,
que suele ser transitoria. Desde el punto de vista
causal pueden ser:
Contraindicaciones absolutas
Cada vez son menos habituales las situaciones que
contraindican la prctica de un bloqueo nervioso.
Entre ellas estn: negativa del paciente, alergia a
anestsicos locales e infeccin local o generalizada.
Contraindicaciones relativas
Son innumerables, aunque destacan: neuropata
subyacente, discrasias hemticas, mal estado general
del paciente, patologa del Sistema Nervioso Central
(SNC), estados de confusin, etc.
Lesin directa con la aguja: para prevenirlas se

utilizarn agujas romas y se retirar la aguja en
caso de dolor al administrar el anestsico local.
Compresin de las fibras por administracin
de un gran volumen de anestsico local.
Fsico-qumicas: altas concentraciones de anestsico inhiben el metabolismo oxidativo de la
fibra nerviosa y causan su fibrosis.
Principales tipos de bloqueos

En la Tabla 1 se presenta una relacin de los tipos de
bloqueo existentes y se describen, a continuacin,
los principales. Los bloqueos ms utilizados son: del
nervio trigmino, retrobulbar, del plexo cervical, intercostal, del plexo braquial, bloqueos tronculares
(mediano, cubital, radial), citico y del pie.
Complicaciones generales
Alergias: son cuadros poco frecuentes con los

anestsicos locales que se utilizan actualmente.
Reacciones idiosincrsicas: la ms conocida es la
metehemoglobinemia producida por la prilocana.
Derivadas de la ansiedad: pueden ir desde un simple mareo a un sndrome vagal con parada cardaca. Son ms frecuentes en personas jvenes. Una
correcta informacin y una adecuada premedicacin ansioltica pueden reducir estos cuadros.
Toxicidad: la gravedad viene determinada por los
niveles plasmticos de anestsico que puedan alcanzarse, por ello es importante conocer las dosis txicas de los anestsicos locales. Existen varias causas:
Bloqueos de cabeza y cuello

Bloqueo del nervio trigmino
El trigmino es un nervio sensitivomotor y neurovegetativo. Recoge la inervacin sensitiva de la cara
y de la mitad exterior del crneo, conjuntiva, mucosas nasales, sinusales y orales, de los dientes y de
parte importante de la duramadre. La fibra motora
inerva los msculos masticadores. Termina en tres
ramas, el nervio oftlmico, que es sensitivo, el maxilar superior, tambin sensitivo y el maxilar inferior,
que es sensitivo y motor. El bloqueo de las tres ramas es a nivel del ganglio de Gasser, que se encuen-
Sobredosis absoluta: por la administracin excesiva de anestsico local.

Sobredosis plasmtica: por la inyeccin intravenosa accidental de la dosis normal de anestsico.
Hiperergia: es una situacin especial en la que en
un paciente una dosis de anestsico adecuada para su talla, peso, edad produce reacciones txicas.
101
TABLA 1
Bloqueos de cabeza y cuello
Tipos de bloqueos
Bloqueo del nervio trigmino (V par craneal).

Bloqueo retrobulbar.
Bloqueo del nervio facial.
Bloqueo del plexo cervical.
Bloqueo del nervio larngeo superior.
Bloqueos de trax y abdomen
Bloqueo intercostal.
Bloqueo paravertebral torcico y lumbar.
Bloqueo intrapleural.
Bloqueos del plexo braquial
Bloqueo del plexo braquial por va axilar.

Bloqueo del plexo braquial por va supraclavicular.
Bloqueo del plexo braquial por va interescalena.
Bloqueos tronculares
Bloqueo del nervio mediano.

Bloqueo del nervio cubital.
Bloqueo del nervio radial.
Bloqueo del nervio musculocutneo.
Bloqueo de los nervios genitales.
Bloqueos del miembro inferior
Bloqueo del nervio citico.

Bloqueo del pie.
Bloqueo del nervio crural.
Bloqueo del nervio obturador.
Bloqueo 3 en 1 (nervio crural, femorocutneo y obturador).
unas complicaciones especficas: puncin del globo

ocular, hematoma retrobulbar y penetracin en el
saco bulbar del nervio ptico con difusin de anestsico en el lquido cefalorraqudeo.
tra en la fosa cerebral media a nivel del peasco del

temporal. El acceso es a travs del agujero oval, en
un punto situado a 3 cm de la comisura labial. Se
utiliza en ciruga de hemicara o mandbula y para el
tratamiento de la neuralgia de este par craneal. Una
complicacin especfica es la inyeccin subaracnoidea con depresin neurolgica.
Bloqueo del plexo cervical

El plexo cervical est formado por los primeros cuatro nervios cervicales, que pasan por detrs de la arteria vertebral y se sitan en el surco nervioso de las
apfisis transversas de las vrtebras cervicales. El bloqueo de las ramas superficiales produce anestesia en
la cara posterior del crneo y en las caras anterior y
posterior de cuello y hombro hasta la segunda costilla. El bloqueo de las ramas profundas provoca anestesia en las estructuras motoras y en parte del nervio
frnico. Con la cabeza del paciente vuelta hacia el lado
opuesto se traza una lnea imaginaria desde la apfisis
mastoides hasta el tubrculo anterior de la apfisis
transversa de la sexta vrtebra cervical (tubrculo de
Chassaignac), se localizan las apfisis transversas de
Bloqueo retrobulbar
por detrs del globo ocular a nivel del cono. Con
ello se consigue anestesia en la conjuntiva, crnea y
vea por bloqueo de los nervios ciliares, adems de
aquinesia de los msculos extraoculares por bloqueo de los pares craneales III, IV y VI. La aguja se
inserta a nivel del ngulo inferoexterno de la rbita
y se dirige hacia el fondo de sta. Despus de la inyeccin del frmaco es aconsejable un suave masaje
en la zona para ayudar a la distribucin del mismo.
Se emplea en ciruga oftlmica. Esta tcnica tiene
102
Anestesia
C2 a C4 y se inyectan 5 ml de anestsico local en cada

una. Este bloqueo est indicado en cirugas de la zona,
como endarterectoma carotdea, y en el tratamiento
de dolores cervicoescapulares. Como complicaciones
especficas destacan la inyeccin subaracnoidea y el
bloqueo total de los nervios frnico, neumogstrico,
glosofarngeo e hipogloso.
zo pasando por debajo del ligamento anular anterior.

A nivel del borde inferior del bceps se localiza la arteria humeral, se retira hacia atrs y se pincha perpendicular a la piel. A nivel de la mueca se pide al paciente
que doble la mano contra una resistencia, as se localiza el nervio por fuera del tendn del palmar menor y
por dentro del palmar mayor. Se utiliza para cirugas
en la zona del mediano y para tratamiento del dolor.
Bloqueos de trax y abdomen
Bloqueo del nervio cubital
Bloqueo intercostal
El nervio cubital desciende por la cara interna del

brazo, pasa por el canal epitrcleo-olecraniano y desciende por el borde interno del antebrazo hasta terminar en la eminencia hipotenar. A nivel del codo la
inyeccin se realiza en la zona del canal epitrcleoolecraniano. A nivel de la mueca el nervio se encuentra entre el tendn del cubital anterior por dentro y la arteria cubital por fuera. Es empleado para cirugas del 5 dedo o del borde cubital de la mano.
Los nervios intercostales (doce pares) discurren por

el surco inferior de cada costilla acompaado de vena
y arteria. Tiene una rama perforante lateral que inerva la piel y los msculos de la parte lateral del trax
(los seis primeros) y del abdomen (los seis ltimos),
y otra rama perforante anterior para pleura parietal,
piel y msculos abdominales. El bloqueo se realiza
sentado o en decbito prono. Se identifica el ngulo
inferior de la costilla y se pincha a nivel del ngulo
costal. Este bloqueo se utiliza en el tratamiento del
dolor, tanto agudo (fracturas costales, postoperatorio, etc.) como crnico (neuralgias intercostales). Las
principales complicaciones especficas son el neumotrax y la inyeccin intravascular. Est contraindicado en pacientes con poca reserva respiratoria que
usan para la respiracin la musculatura accesoria.
Bloqueo del nervio radial

En el codo discurre por el canal bicipital externo y a
nivel de la cabeza del radio se divide en una rama
anterior que es sensitiva y otra posterior que es motora. En el codo se pincha un centmetro por fuera
del tendn del bceps sobre la lnea de flexin. En la
mueca se introduce la aguja a nivel de la tabaquera
anatmica.
Bloqueos tronculares
Bloqueos del miembro inferior
La anestesia troncular est limitada a la ciruga del
antebrazo y la mano cuando no es necesaria la colocacin de un manguito de isquemia. Estos bloqueos
se pueden hacer a nivel del codo y de la mueca. En
caso de neuritis del nervio se contraindicar este
bloqueo. Los principales bloqueos tronculares son:
Bloqueo del nervio citico

El plexo sacro da origen al nervio citico, el cual tiene casi 2 cm de ancho al salir de la pelvis. Este bloqueo puede hacerse de dos formas:
Bloqueo del nervio mediano
El nervio mediano desciende por el lado interno del

brazo medial a la arteria braquial. Pasa entre las dos
cabezas del msculo pronador redondo, cruza la arteria cubital y desciende por la lnea media del antebra103
Bloqueo a nivel posterolateral en el glteo: se coloca al paciente en decbito lateral con las piernas y
las rodillas flexionadas y se toma como referencia
el trocnter mayor, la espina ilaca y el hiato sacrocoxgeo. A partir de estos puntos se trazan unas lneas que nos dan el punto de puncin.
Al emerger el plexo por debajo de la clavcula, los

troncos primarios se dividen en una rama posterior
y otra anterior para formar los tres fascculos o
troncos secundarios:
Bloqueo por va anterior del muslo: con el paciente en decbito supino se toma como referencia el arco crural y el trocnter mayor.
El bloqueo de este nervio permite la ciruga del pie,

de los 2/3 inferiores de la pierna asociados al bloqueo del nervio crural y del muslo, si se asocia al
bloqueo de los nervios femorocutneo y obturador.
Bloqueo del pie
Hay cinco nervios que inervan al pie: tibial posterior, safeno externo, tibial anterior, musculocutneo
y safeno interno. A nivel del tobillo, el bloqueo de
estos nervios es relativamente sencillo y permite la
ciruga del pie que no necesite la utilizacin de
manguito de isquemia.
Fascculo externo: unin de las divisiones anteriores de los troncos primarios superior y medio.
Fascculo interno: continuacin de la divisin anterior del tronco inferior.
Fascculo posterior: divisiones posteriores de los
tres troncos primarios.
Enfrente de la articulacin escapulohumeral, los

fascculos dan lugar a ramas terminales. Los fascculos interno y externo dan lugar al nervio mediano.
El fascculo externo finaliza como nervio musculocutneo, el fascculo interno como nervio cubital y
el fascculo posterior da lugar al nervio circunflejo y
al nervio radial.
Bloqueo del nervio tibial posterior: inerva la

planta del pie y los lechos ungueales. Se pincha
entre el malolo interno y el tendn de Aquiles.
Bloqueo del nervio safeno interno: inerva la parte
externa del pie y la parte externa y proximal de la
planta. Se pincha a nivel del borde superior del
malolo externo por fuera del tendn de Aquiles.
Bloqueo del nervio tibial anterior, musculocutneo y safeno interno. Puede realizarse con una
nica puncin en el dorso del pie a nivel de la lnea intermaleolar, en el centro de la misma.
El plexo se puede bloquear en cualquier punto de su

recorrido desde el cuello a la axila. El plexo braquial
se encuentra rodeado de una vaina de tejido conjuntivo formada por la aponeurosis del msculo escaleno anterior y la del escaleno medio; as, el anestsico
puede extenderse hacia arriba o debajo de la vaina.
Sin embargo, esta vaina es discontinua, por lo que
unos nervios se bloquearn ms rpido que otros.
Hay tres vas de abordaje:
Bloqueos del plexo braquial
El plexo braquial est formado por la unin de las

ltimas cuatro races cervicales y la primera raz
dorsal. Estas races pasan por detrs de la arteria
vertebral y se dirigen lateralmente hasta el extremo
distal de las apfisis transversas; posteriormente, se
dirigen hacia la primera costilla y se fusionan por
encima de ella formando los tres troncos del plexo:
Tronco primario superior: unin de las races de

los nervios cervicales 5 y 6.
Tronco primario inferior: unin de las races de
los nervios 8 cervical y 1 torcico.
Tronco primario medio: 7 nervio cervical.
104
Va axilar: es la va ms utilizada debido a la escasa posibilidad de complicaciones pulmonares. El

paciente debe estar en decbito supino con el
brazo en abduccin, el antebrazo en flexin de
90 y rotacin externa. Se localiza la arteria axilar
y se palpa hasta la zona ms alta de la axila, para
colocar la aguja lo ms cerca del punto donde los
nervios musculocutneo y circunflejo abandonan
la vaina aponeurtica. La inyeccin debe hacerse
en el punto donde el latido desaparece debajo del
pectoral mayor, siguiendo con la aguja una orientacin ceflica.
Esta tcnica permite realizar ciruga de la mano,
antebrazo y codo. En caso de cirugas largas o de
tratamiento para el dolor se puede insertar un ca-
Anestesia
tter en la vaina. Esta tcnica est contraindicada si

hay adenopatas, adenitis axilar o es imposible colocar el brazo en abduccin. Alguna complicacin
especfica puede ser el sndrome de Bernard-Horner (miosis, enoftalmos y ptosis parpebral) por el
bloqueo del ganglio estrellado y el hematoma por
puncin de la vena o la arteria.
Va supraclavicular o de Kulenkampff: nos ofrece
la posibilidad de un bloqueo del plexo braquial
sin mover el brazo para su realizacin. La posicin es decbito supino, con los brazos a lo largo
del cuerpo y la cabeza girada al lado contrario de
la inyeccin. Se pide al enfermo que baje el hombro para deprimir la clavcula y liberar la primera
costilla. Se localiza el punto medio clavicular y se
pincha un centmetro por encima y por fuera del
mismo con un ngulo de 80 en direccin caudal,
buscando parestesias. Esta tcnica est contraindicada en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Las principales complicaciones asociadas son:
neumotrax, bloqueo del plexo cervical, del nervio frnico, del nervio larngeo o del ganglio estrellado, inyeccin epidural o subaracnoidea y
enfisema subcutneo o mediastnico. Es obligatorio un control radiolgico durante las primeras
24 h tras la realizacin de esta tcnica.
Va interescalena: fue descrita por Winnie. El paciente se coloca en decbito supino con la cabeza
ligeramente rotada y alejada del lado del bloqueo.
Se pincha en el tringulo interescaleno a la altura
del cricoides en direccin caudal, medial y dorsal
hasta tocar la apfisis transversa en busca de parestesias por debajo del hombro. Las complicaciones ms habituales son el bloqueo del nervio
frnico, del plexo cervical, del ganglio estrellado o
del nervio recurrente. La aparicin de neumotrax es casi nula.
Imagen 10. Doble manguito de presin
sin asociados en el mismo brazal y totalmente independientes) (Ver Imagen 10). Una vez inyectado
el anestsico se difunde al espacio extracelular y es
captado por el msculo y por el nervio. La tcnica
es muy sencilla, se coloca un catter intravenoso por
encima de la zona a operar, se realiza exanguinacin
mediante presin con la venda de Esmarch, se infla
el manguito proximal a una presin de 100 mm Hg
superior a la tensin sistlica y, por ltimo, se inyecta el anestsico. Cuando presenta dolor en el manguito proximal, se insufla el manguito distal que se
encuentra en una zona anestesiada y se desinfla el
proximal. Se utiliza para cirugas de mano, antebrazo y a veces de codo. Sus inconvenientes radican en
la duracin limitada (mximo hora y media) y en la
desaparicin de la anestesia y la analgesia una vez
desinflado el manguito. La principal complicacin
es la toxicidad sistmica, que ocurre cuando se desinfla accidentalmente el manguito durante o poco
despus de la inyeccin del anestsico o si la inyeccin ha sido demasiado rpida.
Frmacos ms utilizados.
Conocimientos bsicos
Anestesia regional intravenosa
Anestsicos locales

en el sistema venoso del brazo, previamente excluido de la circulacin general por un manguito doble
de presin (constituido por dos manguitos de pre-
Son frmacos que empleados a dosis y concentraciones adecuadas producen un bloqueo nervioso
105
El metabolismo es distinto segn el grupo; as, los

steres son hidrolizados en el plasma por la pseudocolinesterasa plasmtica y una pequea parte en el
hgado. Las amidas se metabolizan en el hgado. La
excrecin es renal en ambos grupos.
reversible, originando una prdida de sensibilidad

de la zona circunscrita del cuerpo.
La accin del anestsico local se produce en la zona
donde se administra al bloquear los canales del Na e
impedir la propagacin del potencial de accin en
la fibra nerviosa. Su accin sobre las distintas fibras
produce una prdida de funcin segn el orden siguiente: dolor, temperatura, tacto, propiocepcin y
tono muscular. Cuando el anestsico local es reabsorbido lentamente en la circulacin, la vuelta de la
sensacin sigue un orden inverso al anterior. Esto es
debido a que las fibras amielnicas y cortas (fibras
sensitivas) son ms sensibles a los anestsicos locales que las mielnicas y largas (fibras motoras).
Bsicamente, todos los anestsicos estn constituidos por:
Los anestsicos locales se pueden absorber por cualquier mucosa, excepto la vesical, cuya absorcin es
casi nula. Esta absorcin depende de varios factores:
El pH del medio: a menor pH, ms lento ser el

inicio de la accin, por lo que el uso de bicarbonato sdico incrementa la velocidad de difusin
del frmaco.
Volumen, concentracin y dosis: cuanto mayores
sean, mayor ser la absorcin.
Adicin de vasoconstrictores: la adicin de adrenalina disminuye la eliminacin del anestsico al
producir vasoconstriccin, por lo que aumenta la
duracin del efecto.
Lugar o zona de accin: cuanto mayor sea la vascularizacin de la zona, mayor ser la absorcin.
La distribucin del anestsico es, en principio,
hacia los tejidos ms vascularizados. La concentracin en los primeros 60 min es superior en
sangre arterial que en venosa. De la sangre pasa a
los tejidos en funcin de sus propiedades fsicoqumicas:
Un polo lipfilo: es una estructura aromtica, tiene una gran importancia en la difusin y fijacin
del producto.
Un polo hidrfilo: derivado de una amina terciaria o secundaria. De ella depende su hidrosolubilidad y, por lo tanto, su distribucin sangunea, su
difusin y su ionizacin.
Una cadena intermedia: cuanto mayor sea su
longitud, mayor ser su potencia y duracin de
accin, pero tambin su toxicidad.
Tipos de anestsicos locales

Segn la naturaleza del enlace que une la cadena intermedia al polo lipfilo, los anestsicos locales se
dividen:
Anestsicos tipo ster: procana, tetracana.

Anestsicos tipo amida: lidocana, mepivacana,
bupivacana, levobupivacana, prilocana, ropivacana y etidocana.
Anestsicos tipo ster
Solubilidad en lpidos: a mayor liposolubilidad,

mejor difusin de sangre a tejido.
Fijacin a protenas plasmticas: a mayor fijacin, mayor ser tambin la difusin tisular.
Grado de ionizacin: la fraccin libre de unin
a protenas y no ionizada es la nica que puede
pasar al tejido.
106
Tetracana: es el ms utilizado de los steres. El

inicio de la analgesia es lento, pero su duracin
es ms prolongada que la de otros muchos frmacos. Tambin genera mayor toxicidad sistmica debido a su lento ndice de degradacin
en el organismo. Es eficaz en anestesia intradural.
Procana: se emplea por va subcutnea, intramuscular o intratecal. Posee baja potencia, su
duracin es corta y es ineficaz por va tpica.
Tiene una mnima toxicidad y ausencia de irritacin local.
Anestesia
Anestsicos tipo amida
Efectos indeseables de los anestsicos locales
Son ms utilizados que los steres debido a que producen menor nmero de reacciones adversas.
Reacciones alrgicas
A pesar de su mala fama, slo el 5-10% de las reacciones alrgicas atribuidas a frmacos anestsicos son
debidas a los anestsicos locales. Las reacciones anafilcticas son muy raras con los anestsicos locales tipo
amida, pero ms frecuentes con los anestsicos tipo
ster debido a su metabolizacin con el cido paraaminobenzoico. Algunos steres presentan sensibilizacin cruzada con sustancias como tintes para el cabello, algunos tipos de tintas, betn, etc. Algunas amidas
contienen metilparaben como aditivo antibacteriano,
que posee cierta capacidad alergnica.
Lidocana: probablemente es el agente ms usado. Tiene un tiempo de latencia corto, pero su

duracin, potencia y toxicidad son moderadas.
Las reacciones alrgicas son muy raras y no tiene
efecto de irritacin local. Se utiliza al 0,5% para
infiltracin y al 1 2% para bloqueo perifrico,
epidural o intradural. La lidocana, adems, es un
importante antiarrtmico.
Mepivacana: posee un tiempo de latencia moderado; su duracin, potencia y toxicidad son tambin
moderados. Se usa para infiltracin local al 0,5%, y
para bloqueo de cualquier tipo al 1 2%. No se
puede emplear en obstetricia por su fetotoxicidad.
Bupivacana: es cuatro veces ms potente y cinco
veces ms duradera que la lidocana. El inicio de la
anestesia es ms lento. Produce un bloqueo diferencial claro (bloqueo sensitivo con mismo bloqueo motor). Puede usarse para bloqueo de nervios perifricos y resulta adecuado para analgesia
epidural continua durante el parto. Tambin se utiliza en ciruga a dosis nicas. Una desventaja es su
cardiotoxicidad; una inyeccin intravenosa puede
producir disminucin de la contractilidad ventricular, de la conduccin y del tono vasomotor perifrico, pudiendo provocar colapso cardiovascular.
Ropivacana: estructura qumica derivada de la
bupivacana y la mepivacana. Su latencia es corta, su duracin larga y su potencia menor que la
de la bupivacana.
Prilocana: el inicio de la anestesia es lento, pero
su duracin es larga. Es muy til en pacientes diabticos o con enfermedad cardiovascular.
Levobupivacana: es un derivado levgiro de la
bupivacana. Produce un bloqueo diferencial sensitivomotor. Tiene un tiempo de latencia largo,
una potencia elevada, menor toxicidad que la bupivacana sobre el SNC y es tambin menos cardiotxico.
Etidocana: el inicio del bloqueo es ms lento que
con la lidocana, pero el bloqueo es ms potente y
su duracin ms prolongada. Es muy txico.
Toxicidad
La toxicidad en los anestsicos locales es de dos tipos: local y sistmica.
107
Toxicidad local: la toxicidad hstica es rara; sin embargo, la toxicidad en el nervio perifrico puede
provocar dficit sensorial transitorio o permanente.
Toxicidad sistmica: se manifiesta en el sistema
cardiovascular y el SNC y se produce cuando se
alcanzan niveles plasmticos muy elevados debido a una inyeccin intravascular directa inadvertida o al empleo de dosis excesivamente elevadas.
El efecto txico sobre la circulacin perifrica es
una gran vasodilatacin. Por accin directa sobre
el corazn puede aparecer bradicardia e hipotensin. Sobre el SNC aparecen unos signos premonitorios (entumecimiento lingual, somnolencia,
desorientacin, espasmos musculares, etc.) que
conducen a la aparicin de convulsiones tonicoclnicas generalizadas y, posteriormente, a un estado de coma con alteraciones del ritmo y del tipo
respiratorio. El tratamiento debe ser agresivo, con
la finalidad de mantener una buena oxigenacin
cerebral y cardiaca hasta que revierta la accin del
anestsico sobre las clulas de estos rganos.
Metahemoglobinemia: especialmente en el caso
de la prilocana, cuando la dosis administrada es
mayor de 500 mg. Es muy peligrosa en caso de
embarazos, ya que la sangre fetal reduce mal la
Dos conceptos importantes para entender la absorcin y distribucin de los anestsicos inhalatorios
son la solubilidad y el coeficiente de particin:
metahemoglobina. El azul de metileno que convierte la metahemoglobina en hemoglobina reducida es el tratamiento de eleccin.
Anestsicos generales
Un anestsico general produce los siguientes efectos
farmacolgicos: analgesia, bloqueo de reflejos somticos y vegetativos, amnesia completa, relajacin
musculoesqueltica y prdida de conciencia. Existen
dos grandes grupos dentro de los anestsicos generales: anestsicos generales inhalatorios y anestsicos generales intravenosos (hipnticos).
Anestsicos generales inhalatorios
Los anestsicos inhalatorios se utilizan principalmente para el mantenimiento de la anestesia general, aunque en nios se utiliza para la induccin anestsica.
La potencia de los anestsicos inhalatorios viene determinada por la CAM (Concentracin Alveolar
Mnima), que es la mnima concentracin alveolar
de un anestsico a una atmsfera de presin, ante la
cual el 50% de los pacientes no se mueven por la incisin quirrgica. En la prctica clnica se necesita
llegar a la concentracin de 1,2-1,3 CAM para evitar el movimiento en el 95% de los pacientes. En cada paciente diversos factores afectan el nivel de la
CAM. As, el hipercatabolismo, la hipertermia o la
ingesta aguda de alcohol la aumentan. Por su parte,
la edad avanzada, el embarazo, la hipoxia, la acidosis, la anemia, la hipotensin, el consumo de opiceos o sedantes la disminuyen.
Solubilidad: cuando un gas entra en contacto

con un lquido las molculas del gas chocan con
la superficie del lquido hasta mezclarse. Este fenmeno se da tambin entre gases anestsicos y
sangre. Esta solubilidad depende de la presin
parcial del gas y de la temperatura del gas y del
lquido. As, cuanto menos soluble es un gas en
sangre ms rpidamente va a saturar la sangre y
ms rpidamente va a producir el efecto anestsico. Lo mismo ocurre para su eliminacin:
cuanto menos soluble en sangre ms rpidamente va a ser eliminado y, por lo tanto, se va a producir antes el despertar.
Coeficiente de particin: describe la distribucin
de un agente especfico en equilibrio entre dos
sustancias a la misma temperatura, presin y volumen. As, el coeficiente sangre:gas describe la
distribucin de anestsico entre la sangre y el gas
a una misma presin parcial. De esta manera,
cuanto ms bajo es el coeficiente sangre:gas antes
se va a producir el efecto y antes se eliminar.
Tipos de anestsicos inhalatorios

Los anestsicos inhalatorios se dividen en gases y lquidos voltiles. De los gases, actualmente slo se
usa el xido nitroso. Entre los lquidos (anestsicos
halogenados), los ms utilizados son: halotano, isoflurano, sevoflurano y desflurano.
xido nitroso
Es un gas inodoro e incoloro, no inflamable pero s
comburente, incluso en ausencia de oxgeno (por
ello no se debe utilizar en ciruga por lser). La propiedad fsica ms importante es su baja solubilidad,
lo que hace de l un anestsico con el que rpidamente conseguimos la induccin. La absorcin y
eliminacin del xido nitroso son muy rpidas en
comparacin con las de los otros anestsicos inhalatorios debido a su bajo coeficiente sangre:gas y a su
baja solubilidad.
El mecanismo de absorcin de estos anestsicos es

por difusin pasiva a favor de un gradiente de concentracin o presin parcial, siguiendo las leyes generales de los gases. Por consiguiente, cuanto mayor
es la concentracin de gas en el aire inhalado, mayor es su presin parcial, ms rpida su difusin,
mayor su disolucin en sangre y, por tanto, mayor
su absorcin. Adems, la velocidad de difusin es
mayor cuanto menor es la densidad del gas.
108
Anestesia
Los principales efectos del xido nitroso son:
A nivel cardiovascular estimula el SNS, por lo que

puede aumentar ligeramente la presin arterial y el
gasto cardaco. Hay que tener cuidado con los pacientes con enfermedad coronaria o hipovolemia intensa, ya que puede desencadenar depresin miocrdica y conducir en ocasiones a isquemia miocrdica.
A nivel respiratorio produce taquipnea y disminuye el volumen tidal.
A nivel cerebral aumenta el flujo sanguneo y el
consumo de oxgeno, generando una pequea
elevacin de la presin intracraneal.
La analgesia que produce es dosis-dependiente y
a concentraciones superiores al 60%, puede producir amnesia.
A diferencia de otros anestsicos inhalatorios, no
produce relajacin muscular.
Disminuye el flujo sanguneo renal y heptico.
de aumentar su presin parcial, disminuyendo la

de oxgeno con riesgo de producir hipoxia.
El xido nitroso oxida un componente de la vitamina B12, con lo que inhibe las enzimas que dependen de esta vitamina (metionina sintetasa).
Debido a sus efectos teratgenos, no se debe utilizar en embarazadas.
Anestsicos halogenados
Son lquidos a temperatura ambiente y presin atmosfrica, pero tienen una importante capacidad
de vaporizacin. Estos anestsicos se administran
para conseguir una concentracin suficiente en el
SNC que permita un adecuado control del dolor
en ciruga y una suficiente reduccin del nivel de
conciencia, de los reflejos vegetativos y de la respuesta adrenrgica frente a la agresin. Para ello
hay que conseguir una presin parcial constante y
ptima.
Los efectos secundarios son variados:
Los principales efectos de los anestsicos halogenados son:
Expansin en espacios cerrados: la mayor solubilidad en sangre del xido nitroso con respecto al
nitrgeno hace que en las cavidades cerradas que
contengan gas entre ms xido nitroso que nitrgeno sale. Por ello, est contraindicado cuando
hay gas en el odo medio, en neumotrax y en
obstrucciones intestinales. De la misma manera,
en anestesias generales prolongadas aumenta la
presin del neumotaponamiento del tubo endotraqueal, por lo que debemos vigilar su presin.
Nuseas y vmitos: su incidencia aumenta cuando se utiliza xido nitroso.
Hipoxia por difusin: al ser su eliminacin tan
rpida desde la sangre a los alvolos, puede dar
lugar a que disminuya tanto el porcentaje de oxgeno en el alvolo que el paciente empiece a respirar una mezcla de gases hipxica. Por este motivo, se debe administrar oxgeno al 100% durante unos minutos tras la retirada del xido nitroso,
hasta asegurarse de que ha pasado el tiempo suficiente para su eliminacin.
Hipoxia en circuitos cerrados: en circuitos abiertos el nitroso no captado se elimina a la atmsfera. En circuitos cerrados vuelve al sistema y pue-
109
Sobre el SNC estos anestsicos a dosis bajas pueden producir inconsciencia y amnesia. A dosis altas se produce un efecto depresor mayor.
Sobre el sistema cardiovascular producen una depresin miocrdica y una vasodilatacin sistmica.
Producen depresin respiratoria. Todos son
broncodilatadores, pero algunos (desflurano)
pueden producir irritacin en las vas areas y en
situacin de anestesia superficial pueden provocar tos, broncoespasmo y laringoespasmo.
En el sistema muscular actan disminuyendo el
tono muscular. En pacientes susceptibles, los
anestsicos inhalatorios pueden precipitar una
crisis de hipertermia maligna.
Disminuyen el flujo sanguneo heptico. Algunos
pueden causar hepatitis txica.
Reducen la presin intraocular al disminuir la
produccin de humor acuoso, facilitar su drenaje, reducir el tono de los msculos extrnsecos y
disminuir la presin arterial.
Disminuyen el flujo renal. Algunos se transforman en metabolitos que pueden ser nefrotxicos.
bajo, por lo que su velocidad de induccin y su

eliminacin son muy rpidas.
Relajan el msculo uterino, de modo que podran

aumentar la prdida de sangre si se administran
durante el parto.
Se emplea poco en la induccin anestsica, ya

que es muy irritante y puede producir laringoespasmo y broncoespasmo, sobre todo en pacientes
fumadores. Tambin puede producir excitacin
simptica con hipertensin y taquicardia.
Los anestsicos halogenados pueden producir los siguientes efectos no deseados:
Alteraciones respiratorias: pueden producir irritacin de la va area y, por lo tanto, broncoespasmo

o laringoespasmo. Algunos aumentan la secrecin
bronquial, pudiendo producir atelectasias.
Nuseas y vmitos.
Nefrotoxicidad: debido al flor liberado durante
su biotransformacin.
Alteraciones cardiovasculares: suelen producir
depresin miocrdica. Tambin sensibilizan a las
catecolaminas, pudiendo producir arritmias.
Hipertermia maligna: es muy rara y aparece
cuando se asocian a succinilcolina.
Sevoflurano: es el ms utilizado actualmente. Es

muy poco soluble, por lo que su inicio de accin es
rpido, al igual que su eliminacin, y no irrita la
va area. Por todo ello es el ideal para la induccin
anestsica. Una pequea parte no se elimina por
va area, se metaboliza. El ion flor que tiene en
su molcula puede dar lugar a nefrotoxicidad.
Anestsicos generales intravenosos

(hipnticos)
Los anestsicos halogenados ms utilizados son:
Los anestsicos hipnticos se utilizan para la induccin y para el mantenimiento anestsico. Las
principales ventajas que presentan sobre la anestesia
inhalatoria son:
Halotano: es el ms potente. Ejerce efecto anestsico con concentraciones bajas; su CAM es de 0,74.
Es el ms soluble y tiene el coeficiente sangre:gas
ms alto de todos, lo que hace que su velocidad para inducir el sueo sea muy lenta. Esto se compensa administrando al principio concentraciones
muy altas, acelerando la velocidad de induccin.
Es poco irritante para la va area, por lo que es el
ms utilizado en la induccin en nios.
Induccin anestsica ms suave y rpida sin necesidad de aplicar mascarilla facial.

Reduccin de los efectos secundarios sobre la va
area (broncoespasmo o laringoespasmo).
Posibilidad de administracin de oxgeno a concentraciones altas.
Menor incidencia de nuseas y vmitos en el
postoperatorio.
Ausencia de contaminacin del ambiente quirrgico por los agentes voltiles.
Se han descrito casos de hepatitis fulminantes

producidas por el halotano, por ello este frmaco
se ha ido sustituyendo por otros con efectos secundarios no tan graves.
Isuflurano: es el siguiente en potencia despus del

halotano. Su CAM es de 1,15. Una propiedad importante es el denominado robo coronario; en
pacientes con patologa coronaria favorece el flujo sanguneo a las arterias sanas disminuyendo el
de las daadas, por lo que est contraindicado en
estos pacientes.
Desflurano: es el menos potente. Su CAM es de 6.
Tiene el coeficiente de particin sangre: gas muy
Sus desventajas son la posibilidad de acumulacin y

la necesidad de usar sistemas de infusin.
Tipos de anestsicos intravenosos

Barbitricos
Son derivados del cido barbitrico. Los ms utilizados son los tiobarbitricos, en especial el tio110
Anestesia
pental, que es una de las primeras sustancias que

se utilizaron en anestesia intravenosa. Es liposoluble, lo que le permite atravesar fcilmente la barrera hematoenceflica y redistribuirse rpidamente; por eso, tanto el inicio de accin como el
despertar son rpidos. Su metabolismo es heptico, produce metabolitos hidrosolubles que se eliminan por va renal. Se suele usar en la induccin
anestsica, ejerce su efecto mximo al minuto y su
duracin es de 5 a 8 min. Hay una serie de factores
que obligan a ajustar la dosis: es necesario disminuirla en pacientes de edad avanzada, en la embarazada en el momento del parto, para disminuir el
efecto sobre el feto y en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Tambin se puede emplear en
el tratamiento del traumatismo craneoenceflico
como ltima medida para disminuir la presin intracraneal.
Propofol
Es un anestsico intravenoso perteneciente al grupo
de los alquifenoles. Puede administrarse en bolos o
en perfusin continua. El tiempo de recuperacin
de la conciencia depende de la duracin de la perfusin: si ha sido corta, el despertar se produce en 1015 min; si ha sido larga, el tiempo de despertar tambin aumenta. Es eficaz en la intubacin sin relajante, ya que permite una laringoscopia fcil y una
buena visibilidad de las cuerdas vocales. Tambin
permite una colocacin fcil de la mascarilla larngea. Es insoluble en agua, por lo que su disolvente es
una emulsin lipdica a base de aceites de soja, lecitina de huevo y glicerol, con un pH neutro. Al igual
que ocurre con el uso de barbitricos, hay que ajustar las dosis segn las caractersticas de los pacientes. En pacientes ancianos hay que reducirla, en
obesos la dosis de induccin es la misma, pero hay
que aumentar la de mantenimiento. En pacientes
alcohlicos hay que disminuir la dosis.
Los principales efectos farmacodinmicos son:
Sobre el SNC: disminuyen el consumo cerebral

de oxgeno, el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Tambin reducen la actividad
elctrica cerebral.
Sobre el SNA: deprimen la transmisin de los
ganglios simpticos, produciendo un descenso de
la tensin arterial.
Efectos respiratorios: producen depresin ventilatoria y apnea. Es raro que desencadenen cuadros de laringo o broncoespasmo.
Efectos cardiovasculares: los efectos hemodinmicos dependen de la dosis, de la velocidad de induccin y del estado del paciente. Provocan disminucin del gasto cardiaco y de la tensin arterial por vasodilatacin venosa y descenso de la
contractibilidad cardiaca.
Sobre otros rganos: disminuyen el tono gastrointestinal, producen retencin urinaria a dosis
altas y disminuyen la presin intraocular.
Los principales efectos sobre los distintos rganos

son:
Efectos adversos y complicaciones:
En ocasiones provocan crisis de porfiria aguda,

por lo que est contraindicado en pacientes con
porfiria.
La extravasacin puede ser causa de irritacin local y puede producir necrosis tisular.
La inyeccin intraarterial accidental produce isquemia local con desaparicin de pulsos, palidez
y cianosis. Existe la posibilidad de que ocasione
necrosis de la zona prefundida. El tratamiento de
esta complicacin es mantener el catter y diluir
la solucin inyectada con cloruro sdico asociado
a lidocana y heparina.
Despus de su administracin puede aparecer

rash cutneo en parte superior del trax, el cuello
y la cara por liberacin de histamina.
111
Efectos sobre el SNC: produce vasoconstriccin

cerebral por disminucin de la presin intracraneal y disminuye el consumo de oxgeno cerebral.
Pueden aparecer temblores o mioclonias durante
la induccin lenta, sobre todo en nios.
Efectos cardiovasculares: provoca disminucin de
la tensin arterial por vasodilatacin y depresin
miocrdica. Este aumento de la tensin arterial
no se acompaa de taquicardia.
Los principales efectos del etomidato son:
Efectos respiratorios: tiene un efecto depresor

respiratorio ms marcado que el tiopental. Tras la
induccin aparece apnea en la mayora de los pacientes. En las vas respiratorias tiene un efecto
relajante de la musculatura y disminuye la sensibilidad del rea orofarngea, por lo que es el anestsico de eleccin en pacientes asmticos.
Otros efectos: disminuye la presin intraocular.
Tiene efecto antihemtico incluso en pequeas
dosis. No presenta ningn efecto sobre la relajacin muscular y no altera la funcin heptica o
renal.
Efectos adversos y complicaciones:
Produce dolor durante su administracin, por lo

que hay que administrarlo en venas gruesas y
asociado a lidocana.
Debido a su efecto vasodilatador y depresor miocrdico, se debe usar con cautela en pacientes con
inestabilidad hemodinmica y mala reserva miocrdica.
La administracin de perfusiones prolongadas
puede producir alteraciones lipdicas.
Est contraindicado en pacientes alrgicos al
huevo.
Existen casos de infeccin por administracin de
propofol contaminado. La emulsin lipdica favorece la contaminacin bacteriana y fngica a
partir de las 6 h, por lo que se debe usar antes de
6 h despus de ser preparado.
Sobre el SNC: disminuye el flujo sanguneo cerebral, el consumo de oxgeno y, por lo tanto, la
presin intracraneal. No abole todos los reflejos:
el reflejo corneal persiste y el faringolarngeo se
mantiene en todo momento.
Efectos cardiovasculares: las variaciones hemodinmicas son mnimas, mantiene estable la tensin arterial, las presiones pulmonares, la Presin
Venosa Central (PVC), las resistencias vasculares
sistmicas, mejora la perfusin coronaria y aumenta ligeramente la frecuencia cardaca.
Efectos respiratorios: cuando se emplea solo tiene
pocas acciones sobre el sistema respiratorio. Si se
asocia a mrficos, se observa una apnea de corta
duracin.
Efectos endocrinos: puede haber alteracin de la
funcin suprarrenal a dosis bajas (sin repercusin clnica) que se recupera en pocas horas. En
perfusiones prolongadas existen casos de insuficiencia suprarrenal.
Complicaciones y efectos adversos:
Etomidato
Es un derivado imidazlico. No es soluble en agua,
por lo que se prepara en una solucin de propilenglicol. Se metaboliza en el hgado y su excrecin es
fundamentalmente renal. Una de sus caractersticas
ms importantes es su poca repercusin hemodinmica, por lo que es el frmaco de eleccin en pacientes con riesgo cardiovascular. Otra ventaja es
que no produce liberacin histamnica. Al igual que
los dems anestsicos intravenosos es lipoflico, por
lo que atraviesa la barrera hematoenceflica rpidamente. Se debe ajustar la dosis segn el paciente, teniendo en cuenta que las dosis necesarias para producir hipnosis disminuyen con la edad.
Son ms frecuentes las nuseas y los vmitos

que cuando se usan otros hipnticos. Se pueden
reducir asocindolos con atropina en la induccin.
Tras la administracin en bolo son frecuentes los
movimientos anormales, en especial mioclonias,
que pueden desencadenar una crisis en pacientes
epilpticos. Su frecuencia es menor si se asocian a
un mrfico o a una benzadiacepina.
Produce dolor al ser inyectado en bolo. El calibre
de la va es importante para que no se produzca
dolor.
Ketamina
Es una molcula de corta duracin de accin y ms
liposoluble que el tiopental. Tiene un metabolismo
heptico complejo, ya que produce metabolitos con
actividad anestsica (norketamina y dehidronorketamina). Se puede administrar por va intravenosa,
alcanzando concentraciones altas en el cerebro rpidamente y por va intramuscular, absorbindose r112
Anestesia
debe utilizar en embarazadas hipertensas, epilpticas o con eclampsia.
pidamente y apareciendo en plasma en 4 min. Produce un estado anestsico disociativo catalptico en

el cual el paciente permanece con los ojos abiertos,
se mantienen los reflejos corneales y pupilares y
puede aparecer hipertona muscular y movimientos
no relacionados con la ciruga. Actualmente se utiliza a dosis altas para anestesia y a dosis bajas para
analgesia.
Efectos adversos y contraindicaciones:
Las acciones sobre los distintos rganos y sistemas

son:
El principal efecto no deseado son los fenmenos

de excitacin y las alucinaciones cuando el paciente se recupera de la anestesia.
No tiene contraindicaciones absolutas, todas son
relativas:
Hipertensin mal controlada.
Coronariopatas.
Aneurisma cerebral o artico.
Cuadros psicticos.
Patologas que requieran valoracin del nivel
de conciencia, ya que puede interferir en ella.
Acciones sobre el SNC: produce una anestesia de

tipo disociativo, que da lugar a una disociacin
entre los sistemas talamocortical y lmbico, manteniendo al paciente en un estado de catalepsia.
Este estado se acompaa de amnesia y analgesia
intensa. Provoca tambin un aumento de la presin intracraneal por vasodilatacin cerebral y un
aumento del flujo sanguneo cerebral y de la tensin arterial.
Efectos neuropsquicos: en la recuperacin anestsica pueden aparecer fenmenos similares a delirios, alucinaciones y experiencias disociativas.
La frecuencia de estos efectos disminuye si se asocia con midazolam.
Acciones cardiovasculares: produce estimulacin
cardiovascular por estimulacin de los centros
simpticos y aumento de las catecolaminas, cursando con aumento de la tensin arterial, la frecuencia y el gasto cardaco.
Acciones sobre la ventilacin: no es frecuente la
aparicin de apnea. Conserva la tonicidad de los
msculos y reflejos faringolargeos, pero no evita
el posible riesgo de broncoaspiracin. Tiene
accin broncodilatadora y previene el broncoespasmo por su efecto simpaticomimtico. Por ltimo, aumenta la secrecin salival y bronquial, por
lo que se suele asociar a algn antisilagogo para
evitar la obstruccin de la va area.
Efectos musculares: aumenta el tono muscular
esqueltico.
Efectos sobre el parto: puede potenciar las contracciones uterinas a dosis altas. Se usa en embarazadas con problemas hemodinmicos, asmticas y en caso de sufrimiento fetal agudo. No se
Benzodiacepinas
Qumicamente estn compuestas por un anillo bencnico y uno diacepina. Los compuestos ms utilizados son el diazepam, que es de larga duracin, el
lorazepam, de reaccin intermedia y el midazolam,
de accin corta. Se metabolizan en el hgado y producen metabolitos que, en el caso del diazepam, son
activos. Todos poseen efectos hipnticos, amnsicos, sedantes, ansiolticos, anticonvulsionantes y relajantes musculares.
Sus principales efectos son:
Disminuye la presin intracraneal, el flujo sanguneo cerebral y el consumo de oxgeno cerebral.

Reduce ligeramente la tensin arterial por disminucin de las resistencias sistmicas.
Produce depresin respiratoria de origen central
relacionada con la dosis, sobre todo con el midazolam.
No tiene efectos sobre la funcin renal y heptica.
Efectos adversos:
113
Son frmacos muy seguros y no tienen contraindicaciones absolutas, exceptuando la alergia previa y la posibilidad de depresin respiratoria.
despolarizacin prolongada de la unin motora que

conduce a la inexcitabilidad de la membrana muscular. Este bloqueo se caracteriza por presentar una
fasciculacin debido a que estos relajantes imitan la
accin de la acetilcolina y, por tanto, inducen una
contraccin. El bloqueo despolarizante termina
cuando el frmaco se separa del receptor y es metabolizado por la acetilcolinesterasa. La va de administracin es la intravenosa y debe conservarse en el
frigorfico.
El diazepam y el lorazepam producen irritacin

venosa, pudiendo provocar tromboflebitis.
El diazepam atraviesa la barrera placentaria con
facilidad y puede deprimir al feto.
Relajantes musculares
Son frmacos que interrumpen la transmisin nerviosa en la unin neuromuscular, produciendo relajacin del msculo estriado. Se utilizan para facilitar la intubacin endotraqueal y para disminuir el
tono muscular del paciente y as favorecer la ciruga. Como su nica accin es la relajacin muscular,
hay que garantizar la inconsciencia, la amnesia y la
analgesia durante la intervencin.
El principal relajante muscular despolarizante es la

succinilcolina.
Succinilcolina
Est compuesta por dos molculas de acetilcolina
unidas. El inicio de su accin es rpido, debido a
su baja liposolubilidad y su duracin es corta, ya
que es metabolizado rpidamente por la pseudocolinesterasa plasmtica, que condiciona adems
que slo una mnima parte de la succinilcolina administrada llegue a la placa motora. Sin embargo,
la parte que llega a la placa motora es muy resistente al metabolismo de la acetilcolinesterasa, por
lo que su accin termina al disociarse del receptor
postsinptico. En ocasiones el bloqueo es ms largo de lo esperado; esto puede ser debido a dosis altas, defectos genticos enzimticos o al metabolismo anormal del frmaco; esto ltimo est en relacin con estados de hipotermia y niveles bajos de
pseudocolinesterasa (embarazo, hepatopatas, fallo
renal, etc.).
Cada clula nerviosa puede inervar varias fibras

musculares. El conjunto que forman la clula nerviosa y la fibra muscular se denomina placa motora.
La unin neuromuscular o placa motora es una sinapsis qumica formada por una terminacin nerviosa presinptica donde se libera acetilcolina y una
membrana muscular postsinptica donde estn los
receptores para la acetilcolina. La acetilcolina se almacena en unas vesculas en la zona presinptica y
cuando llega un impulso nervioso, sta se libera,
siendo captada por los receptores de la membrana
postsinptica, produciendo la despolarizacin de la
misma y generando una contraccin. La acetilcolina
se libera continuamente en pequeas cantidades
que no producen contraccin muscular, ya que es
metabolizada rpidamente por la enzima acetilcolinesterasa en la membrana postsinptica.
Mecanismo de accin
Cuando un agonista se une al receptor se induce
una despolarizacin y una contraccin. Para que se
verifique la repolarizacin es necesario que el agonista se separe del receptor, por lo que si permanece
unido a l, no puede repolarizarse la membrana,
dando lugar a una relajacin sostenida. Este fenmeno se denomina desensibilizacin y es lo que hace la succinilcolina. La desensibilizacin tambin es
una propiedad de la acetilcolina, pero sta se degrada muy rpidamente. La principal indicacin de la
succinilcolina es la intubacin endotraqueal. Puede
Tipos de relajantes musculares

Segn el mecanismo de accin, los relajantes musculares se dividen en despolarizantes y no despolarizantes.
Relajantes musculares despolarizantes

Estos frmacos simulan la accin de la acetilcolina,
unindose al receptor especfico e induciendo una
114
Anestesia
Actualmente hay dos grupos principales dentro de

los relajantes no despolarizantes:
usarse en bloqueos de hasta un mximo de 3 h, pero

como actualmente hay relajantes no despolarizantes, se emplea para procedimientos de media hora
como mucho.
Benzilisoquinolinas
Proceden de la d-tubocurarina. Son frmacos de
potencia elevada y con un perfil farmacocintico
muy cmodo para la utilizacin tanto en bolos como en perfusin continua. Sus principales ventajas
se observan cuando se utilizan en perfusin continua o en pacientes crticos con fallo multiorgnico.
Sus inconvenientes son el retraso de su mximo
efecto y la posible destruccin en caso de mala conservacin. Los principales frmacos de este grupo
son: atracurio, mivacurio y cisatracurio.
Efectos secundarios
Bradicardia: aparece sobre todo en nios y se

puede prevenir administrando atropina. Raramente puede aparecer taquicardia.
Fasciculaciones: son movimientos musculares incoordinados que pueden producir dolores osteomusculares.
Hiperpotasemia: en pacientes con niveles normales de potasio es insignificante, pero es peligroso
en pacientes quemados o con traumas severos,
que pueden alcanzar niveles muy altos. La causa
de esta elevacin del potasio es la liberacin masiva por parte del msculo por la fasciculacin
intensa.
Hipertermia maligna: la succinilcolina es un potente desencadenante en pacientes susceptibles de
desarrollar este cuadro.
Elevacin de la presin intragstrica: por un aumento del tono del esfnter esofgico inferior.
Elevacin de la presin intraocular: debido a la
contraccin tnica de la musculatura extraocular.
Por lo tanto, est contraindicada en la ciruga de
ojos traumticos por el riesgo de enucleacin.
Aumento de la presin intracraneal.
Trismo: aparece un aumento de la tensin de los
msculos maseteros, lo que provoca dificultad en
la apertura de la boca para realizar la laringoscopia. Aparece sobre todo en nios.
Relajantes musculares no despolarizantes

Actan a travs del bloqueo competitivo de la
accin de la acetilcolina sobre los receptores. Tras la
administracin del bloqueante la instauracin es
gradual: se bloquean primero los msculos oculares
y faciales, luego los msculos de extremidades, cuello y tronco y, por ltimo, los msculos intercostales
y el diafragma. El orden de recuperacin es el inverso al de la instauracin. La va de administracin es
la intravenosa y deben conservarse en el frigorfico.
115
Atracurio: se metaboliza por la accin de esterasas no especficas. Su eliminacin se realiza espontneamente a temperatura y pH fisiolgicos
(va de Hoffman); menos de un 10% se elimina
por va renal y biliar. Un efecto secundario es la
eliminacin de histamina a dosis cercanas a las
utilizadas, produciendo rash cutneo, hipotensin, taquicardia y broncoespasmo (no es recomendable su uso en pacientes asmticos). Su va
de administracin es la intravenosa tanto en bolos como en perfusin continua.
Mivacurio: se metaboliza mediante la pseudocolinesterasa plasmtica. Su caracterstica principal es su corta duracin. Aunque su metabolismo no depende del hgado o del rin, en caso
de fallo renal o heptico su duracin puede estar
prolongada por niveles bajos de pseudocolinesterasa. Al igual que el atracurio, provoca la liberacin de histamina, pudindose producir los
mismos efectos secundarios. Se suele utilizar en
casos en los que se requiere una recuperacin
rpida, como en ciruga mayor ambulatoria.
Hay que protegerlo de la luz y mantenerlo en un
lugar fro.
Cisatracurio: estructuralmente es un ismero del
atracurio. La principal diferencia es que no provoca liberacin de histamina y, por lo tanto, no
produce los efectos secundarios derivados de ello.
La vida media de degradacin del cisatracurio en
el plasma es de 29 min. Los metabolitos terminales son la laudonosina y un alcohol monoternario
excesiva, la liberacin de histamina es infrecuente

y no se han dado casos de hipertermia maligna.
Debe mantenerse refrigerado entre 2 y 8 C.
sin efecto relajante. El cisatracurio es de cuatro a

cinco veces ms potente que el atracurio. Se debe
conservar refrigerado.
Esteroides
Son frmacos muy parecidos, ya que cada uno proviene del otro con pequeos cambios qumicos, pero con importantes cambios clnicos. El ms antiguo es el pancuronio, luego el vecuronio y, por ltimo, el rocuronio. El principal inconveniente de la
utilizacin de este tipo de relajantes es su metabolismo heptico con formacin de metabolitos parcialmente activos que se eliminan en la bilis o en la
orina, por lo que la funcin renal y heptica han de
estar intactas.
Antagonistas de los relajantes musculares

El propsito fundamental de revertir la relajacin
neuromuscular es asegurar una funcin muscular
normal al paciente quirrgico. Todos los frmacos
que pueden aumentar la cantidad de acetilcolina
dentro del hiato sinptico se comportan como antagonistas del bloqueo neuromuscular. En realidad, el
verdadero antagonista es la acetilcolina, pero los
frmacos que aumentan su liberacin o inhiben su
destruccin bloqueando la accin de la acetilcolinesterasa pueden aumentar su cantidad dentro de la
sinapsis y desplazar a los relajantes musculares no
despolarizantes de los receptores colinrgicos. Los
antagonistas ms utilizados actualmente son la neostigmina, la pridostigmina y el edrofonio. En el caso de los despolarizantes, este mecanismo de antagonizar el bloqueo no es posible, por lo que el mejor antdoto ser el tiempo.
Pancuronio: su metabolismo es heptico y su eliminacin renal, por lo que en casos de insuficiencia renal o heptica su duracin est prolongada.
Su comienzo de accin es ms rpido en nios y
su recuperacin ms lenta en ancianos. Su lento
comienzo de accin limita su uso para la intubacin endotraqueal, por lo que se utiliza para el
mantenimiento de la relajacin muscular en cirugas de larga duracin. A nivel cardiovascular
produce taquicardia y elevacin de la presin arterial, mediadas por una accin vagoltica que
bloquea los receptores muscarnicos cardiacos;
por lo tanto, debe ser administrado con precaucin en pacientes con hipertensin o cardiopata
isqumica. Se debe conservar entre 2 y 8 C.
Vecuronio: tiene una duracin ms corta que el
pancuronio, pero es ms potente. Su metabolismo tiene lugar en el hgado. Su eliminacin es
fundamentalmente biliar y secundariamente renal. Debido a la ausencia de efectos cardiovasculares y a su duracin intermedia es un agente idneo para su uso en pacientes cardipatas y en
procedimientos cortos. No necesita refrigeracin.
Rocuronio: tiene como caracterstica principal su
rpido comienzo de accin, por lo que se puede
utilizar para intubacin endotraqueal. Su potencia, comienzo y duracin son similares en nios y
adultos. Su metabolismo y eliminacin son principalmente hepticos y en menor medida renales.
El rocuronio no produce toxicidad cardiovascular
El aumento de la acetilcolina no slo afecta a los receptores colinrgicos del msculo esqueltico, sino
tambin a los receptores de otros rganos o sistemas, produciendo diversas acciones:
Sistema cardiovascular: produce bradicardia, pudiendo llegar a parada cardiaca. Se previene asocindolo con atropina.
Sistema respiratorio: aumento de las secreciones
respiratorias y broncoespasmo.
Sistema gastrointestinal: produce nuseas y vmitos, estimula la secrecin salivar y aumenta el
peristaltismo.
Sistema genitourinario: aumenta el tono de la vejiga.
Frmacos opioides
Son frmacos utilizados para el tratamiento del dolor
agudo o crnico debido a su capacidad para bloquear
116
Anestesia
estmulos dolorosos a nivel del SNC. A menudo se

confunde el trmino opioide con el de opiceo: bajo
la denominacin de opiceo se incluye a todos los derivados del opio; el trmino opioide es ms amplio y
abarca a todos los frmacos naturales y sintticos con
propiedades similares a la morfina y a los pptidos
endgenos producidos por el organismo.
Los principales efectos de los frmacos opioides son:
El mecanismo de accin de estos frmacos consiste

en la unin a un receptor especfico, mediante la
cual se inician una serie de efectos. Se han identificado al menos ocho tipos de receptores. Los principales son:
Receptores mu (): es el punto de antinocepcin

principal y es activado por la morfina. La mayora
de los opioides utilizados en anestesiologa son
selectivos con este receptor. Es el mediador principal en las acciones de los mrficos: analgesia,
depresin respiratoria, miosis, tolerancia y dependencia. Se han descrito dos subtipos: 1, relacionado con la analgesia y 2, relacionado con la
depresin respiratoria y la dependencia.
Receptores delta (): actan modulando la actividad de los receptores . Tienen una gran actividad sobre los opioides endgenos. Sus efectos bsicos son: analgesia dbil, depresin respiratoria y
retencin urinaria.
Receptores sigma (): no son receptores opiceos
puros y otros compuestos no opiceos pueden
unirse a ellos. No estn relacionados con el efecto
analgsico de los opioides.
Receptores psilon (): son activados por las endorfinas y contribuyen poco a la analgesia producida por los opioides.
Receptores kappa (): producen analgesia, sedacin, disforia y efectos psicomimticos.
Efectos sobre el SNC: el efecto ms destacado es la

analgesia. La morfina y sus derivados suprimen el
dolor de gran intensidad. Tambin pueden producir una sensacin de intenso bienestar y euforia que
contribuye a la accin analgsica, ya que modifica
la vivencia subjetiva del dolor. A dosis altas son depresores del SNC, provocando sedacin y sueo.
Un efecto secundario de gran transcendencia es
la induccin de nuseas y vmitos. En tratamientos prolongados por dolor crnico este efecto va
desapareciendo. A dosis altas y en bolo produce
rigidez muscular que puede interferir con la ventilacin del enfermo. Por ltimo, provoca miosis
por estimulacin del nervio oculomotor.
Efectos respiratorios: producen depresin respiratoria dosisdependiente por accin sobre el centro
respiratorio. Clnicamente se encuentra disminucin de la frecuencia respiratoria con un volumen
inspiratorio normal; a medida que se aumenta la
dosis, ste disminuye, pudiendo producirse una
apnea. En nios menores de tres meses, por inmadurez de la barrera hematoenceflica y en ancianos, por una mayor sensibilidad, la depresin
respiratoria es ms frecuente que en adultos. Por
ltimo, este efecto aumenta si se administran
junto a anestsicos inhalatorios, benzodiacepinas
o barbitricos.
Algunos opioides, como la codena, tienen efecto
antitusgeno. Pueden producir broncoconstriccin por liberacin de histamina.
Los receptores opioides se distribuyen por todo el

SNC, por lo que su accin se produce a varios niveles:
Actan sobre la corteza cerebral modificando la

respuesta cerebral al dolor.
A nivel de los receptores perifricos de las neuronas que conforman las vas sensitivas.
A nivel de la mdula inhiben el procesamiento

del dolor.
Activan las vas descendentes inhibitorias del
tronco cerebral para disminuir la transmisin de
seales de dolor.
117
Efectos cardiovasculares: todos los opiceos excepto la meperidina producen bradicardia por un
mecanismo mixto, simpaticoltico y parasimpaticomimtico y provocan hipotensin, ya que reducen el tono simptico.
Actualmente, la morfina se emplea en las unidades

de recuperacin postanestsica y en las unidades de
tratamiento del dolor. En las unidades de recuperacin, las vas de administracin de la morfina son
muy variadas: intravenosa, subcutnea y epidural.
Sobre el flujo coronario, la mayora de los opioides tienen un buen comportamiento, mantienen
la perfusin miocrdica y la proporcin entre el
aporte y la demanda de oxgeno.
Por ltimo, se deben tener en cuenta las posibles
alteraciones cardiovasculares debidas a la liberacin de histamina. La morfina y la meperidina producen una gran liberacin, mientras que el fentanilo o el remifentanilo apenas lo hacen. La histamina
reduce las resistencias vasculares sistmicas y puede
producir una cada de la presin arterial.
Por va intravenosa se puede administrar en bolos o

mediante una bomba de infusin continua. La va
intratecal es muy usada en anestesiologa, ya que el
opioide penetra directamente en el lquido cefalorraqudeo. Es una va til para conseguir analgesia
prolongada. Por ltimo, otra forma de administracin es la analgesia controlada por el paciente
(PCA). Es un sistema de perfusin mediante el cual
el paciente se autoadministra pequeas dosis del
frmaco segn la intensidad del dolor.
Efectos genitourinarios: producen retencin urinaria por aumento de tono del esfnter vesical y del
msculo detrusor. Se comportan como diurticos
por aumento de la liberacin de Hormona antidiurtica (ADH) y por difusin del flujo renal.
Efectos gastrointestinales: es habitual la presencia
de nuseas y vmitos de origen central. Tambin
alteran la motilidad gastrointestinal, relajan el esfnter esofgico y retrasan el vaciamiento gstrico. Adems, reducen la actividad propulsora del
intestino delgado y grueso, pudiendo dar cuadros
de constipacin.
La administracin prolongada de morfina produce

dependencia fsica y psicolgica. La administracin
de morfina est contraindicada o debe administrarse con precaucin en pacientes con asma bronquial,
hepatpatas, nefrpatas, con hipotiroidismo, en nios y en ancianos.
La morfina aumenta sus efectos depresores del SNC
cuando se asocia a ansiolticos, hipnticos, neuroleptos y betabloqueantes.
Por otro lado, algunos opioides pueden aumentar el

tono del esfnter de Oddi, facilitando la aparicin
de clicos biliares.
Fentanilo
Fue sintetizado en 1960, es un agonista de los receptores y tiene una potencia cien veces superior a la
morfina. Es el opioide ms ampliamente utilizado
en quirfano.
Tipos de opioides ms usados

Los principales opioides utilizados en anestesia son:
Morfina
Es un frmaco muy liposoluble, por lo que el inicio

de su accin es muy rpido. Se metaboliza en el hgado, dando lugar a compuestos inactivos que son
eliminados por va renal. La duracin de su efecto
es corta (inferior a una hora) debido a la redistribucin del frmaco por todo el organismo, lo que causa una rpida cada de los niveles plasmticos.
Es el prototipo de frmaco analgsico opioide. Cuando su administracin es intravenosa se distribuye rpidamente al principio y ms lentamente en una segunda fase. No es muy liposoluble, por lo que atraviesa lentamente la barrera hematoenceflica y su
efecto tarda en producirse 10 min. Se metaboliza en
el hgado, dando lugar a compuestos glucurnicos,
alguno de los cuales tiene actividad analgsica. Se elimina por va renal.
Se emplea principalmente para la induccin y el

mantenimiento anestsico y por va intravenosa.
Tambin se usa, asociado a anestsicos locales, en
118
Anestesia
manejo en procedimientos molestos (colonoscopias, drenajes biliares, etc.) en los que se mantiene la
respiracin espontnea.
tcnicas regionales como la anestesia y analgesia

epidural o intradural. Entre las ventajas que encontramos en su utilizacin por va intradural o epidural estn la reduccin de la dosis del anestsico local
para conseguir el efecto deseado y la gran estabilidad hemodinmica intraoperatoria. Como desventajas estn la aparicin de prurito generalizado, la
retencin urinaria y la aparicin de bradicardia e
hipotensin tardas (en 2-6 h).
Meperidina
Es un opioide de sntesis con actividad sobre receptores , aunque tambin sobre receptores y . Tiene una potencia diez veces menor que la morfina.
Es moderadamente liposoluble, se metaboliza en el
hgado y su vida media de eliminacin es muy larga
(14 a 21 h), por lo que se puede acumular en tratamientos largos. Uno de sus metabolitos, la normoperidina, puede producir excitacin, temblor, mioclonias y convulsiones.
Alfentanilo
Es un derivado del fentanilo con una potencia diez
veces mayor que la morfina. Su efecto pico tras su
administracin intravenosa se produce tras un minuto. Se metaboliza en el hgado, dando lugar a productos inactivos que son eliminados por el rin y su
vida media de eliminacin es de 90 a 94 min. Su efecto clnico es muy corto, entre 10 y 15 min, debido a
su redistribucin por los tejidos del cuerpo.
Se usa para el tratamiento del dolor postoperatorio,

ya que su potencia es la ideal para el tratamiento de
este tipo de dolor y no produce riesgo de depresin
respiratoria y cardiovascular. Empleado con este fin,
la posibilidad de acumulacin es prcticamente inexistente, ya que no suele utilizarse ms de 2 3 das
seguidos. Puede producir nuseas y vmitos, por lo
que se debe tener prevista una terapia antiemtica.
Se puede emplear en forma de bolos para procedimientos muy cortos, pero por sus caractersticas
farmacolgicas es ideal para la administracin en
perfusin continua. Administrndolo en forma de
bolos presenta una incidencia alta de rigidez muscular y de apnea sbita, por lo que lo ideal es la administracin lenta y gradual.
Tramadol
Es un analgsico de accin mixta, cuya actividad radica en su afinidad dbil por todos los receptores
opioides. Se metaboliza en el hgado, dando lugar a
un metabolito con cierta actividad pero sin importancia. Se elimina por va renal y su vida media de
eliminacin es de 6 h.
Remifentanilo
Es un agonista puro de los receptores , tiene una
potencia de 100 a 300 veces superior al fentanilo. Se
metaboliza por esterasas inespecficas de la sangre. Se
inactiva rpidamente, por lo que su accin es mucho
ms corta que la de otros compuestos de su clase y
no se acumula incluso despus de perfusiones prolongadas. Su vida media de eliminacin es de 10 min.
Produce menor depresin respiratoria que la morfina y est indicado para el tratamiento del dolor
postoperatorio. Hay que administrarlo en 30 minutos, ya que una infusin rpida produce vmitos
importantes e inestabilidad hemodinmica.
Se utiliza fundamentalmente en anestesia y en pseudoanalgesia. Las ventajas respecto a otros opioides

son la posibilidad de mantener la perfusin hasta el
ltimo instante de la intervencin, obteniendo una
recuperacin predecible y una restauracin de la
ventilacin espontnea rpida. Su excelente comportamiento como sedante y analgsico permite su
Sufentanilo
Presenta una gran afinidad a los receptores y es entre cinco y diez veces ms potente que el fentanilo. Su
efecto clnico es de slo 15 min, ya que presenta una
gran liposolubilidad que hace que desaparezca rpi119
grafa; y la correcta circulacin, mediante electrocardiografa y el registro de la tensin arterial. Existen

otros parmetros que igualmente se pueden monitorizar y que en algunos casos son muy importantes,
como es el caso de la temperatura. Ante anestesias no
generales los criterios de monitorizacin evidentemente varan, al igual que varan ante la complejidad
de la patologa o del proceso quirrgico.
damente de la sangre. Tiene una gran estabilidad hemodinmica, lo que le hace adecuado para cualquier
tipo de paciente. Como desventajas estn la depresin
respiratoria, las mioclonias y la rigidez muscular.
Se puede utilizar tanto por va intravenosa como
epidural.
Antagonistas de los opioides
Es importante destacar que la monitorizacin se

lleva a cabo mediante aparatos que registran constantemente valores que hay que saber interpretar.
Normalmente existen unos valores mximos y mnimos que se fijan y que sern los normales a obtener. Ante cualquier alarma, lo principal es conocer
el motivo y actuar en consecuencia. No se deben
desor las alarmas que no parezcan importantes y
tampoco no mirar al paciente. La observacin y la
visualizacin han de ser tanto del paciente como de
los aparatos.
El antagonista puro es la naloxona. Estructuralmente es muy parecida a la morfina y se une competitivamente a los receptores , careciendo de actividad
agonista, por lo que antagoniza la accin de los
opioides sobre los receptores.
Revierte la depresin respiratoria producida por los
opioides y la inconsciencia por sobredosis. Sin embargo, tambin revierte la accin analgsica. Si esto
se produce de forma brusca produce estimulacin
simptica de rebote con graves efectos como taquicardia, hipertensin y edema agudo de pulmn. Para evitar esto se debe administrar de forma gradual
y en pequeas dosis.
La monitorizacin es un complemento y nunca un

sustituto de las obligaciones profesionales. A continuacin se desarrollan las constantes susceptibles
de monitorizacin, aunque no todas se realicen de
forma rutinaria en el quirfano.
Monitorizacin de las funciones vitales
Pulsioximetra
La monitorizacin del paciente quirrgico es un

proceso rutinario, pero no por ello deja de ser muy
importante para conocer y prevenir problemas en el
enfermo. Se aplica en todo acto anestsico. La monitorizacin es un acto necesario y obligatorio que
se debe prestar siempre. Es necesario conocer todos
los posibles parmetros a monitorizar, sus valores
habituales y las posibles complicaciones para poder
ejercer una buena actuacin profesional.
La pulsioximetra es la medicin no invasiva del

oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. El color de la sangre
vara dependiendo de lo saturada de oxgeno que se
encuentre, debido a las propiedades pticas del grupo hemo de la molcula de hemoglobina. Cuando
la molcula de hemoglobina libera oxgeno pierde
su color rosado, adquiriendo un tono ms azulado,
y deja pasar menos la luz.
La monitorizacin incluye siempre la evaluacin

continua de oxigenacin, ventilacin y circulacin.
La oxigenacin se mide con el estudio del gas inspirado y mediante la pulsioximetra; la ventilacin se
mide con el estudio del volumen corriente, del volumen minuto, las presiones de las vas areas y capno-
La oximetra fue desarrollada en los aos treinta en

Alemania por Nicolai, Kramer y Matthes. La pulsioximetra, que combina los principios de la pletismografa y la espectrofotometra, fue inventada por
Aoyagi en 1972, alcanzando su desarrollo actual en
la dcada de los ochenta.
120
Anestesia
Los valores normales de saturacin de oxgeno se sitan entre el 90 y el 100%; los valores por debajo
del 70% son peligrosos, pues indican una mala oxigenacin.
Los aparatos constan de un transductor con dos

piezas, un emisor de luz y un fotodetector, situado
justo enfrente. El transductor se coloca a modo de
pinza en cualquier sitio que permita que la luz atraviese un tejido con un flujo pulstil (normalmente,
el dedo de la mano o el lbulo de la oreja), de forma
que la luz emitida atraviese el tejido y sea recogida
despus por el fotodetector.
Capnografa
La capnografa consiste en la medicin del CO2 en
los gases espirados. El aparato destinado para la medicin del CO2 se denomina capngrafo. Hay dos
clases: monitores de flujo lateral y de flujo principal.
Los primeros extraen del circuito anestsico una
muestra del gas para su anlisis y, una vez realizado,
se devuelve al sistema o se elimina, mientras que los
segundos se sitan directamente en el circuito anestsico.
El dispositivo emite dos longitudes de onda caractersticas, respectivamente, de la oxihemoglobina y de

la hemoglobina reducida. Mediante la comparacin
de la luz que se absorbe durante la onda pulstil con
respecto a la absorcin basal se calcula el porcentaje
de oxihemoglobina.
Resulta crucial conocer la existencia de diversos tipos de hemoglobinas (carboxihemoglobina, metahemoglobina, sulfahemoglobina, etc.) que coexisten en la sangre con la oxihemoglobina. Las longitudes de onda que emplea la pulsioximetra las
reconoce como hemoglobinas portadoras de oxgeno, con lo cual los valores no son los reales. Un caso muy tpico es el de las personas fumadoras, cuya
carboxihemoglobina (hemoglobina portadora de
CO) tiene unos niveles elevados y las lecturas son
ms altas y, por lo tanto, errneas, al tener la Sat O2
ms elevada que las personas no fumadoras.
Un capnograma es una representacin grfica generada por la exposicin continua de la concentracin

de CO2 en las vas areas del paciente en funcin del
tiempo.
La curva de capnografa consta de varias fases que
son la I, la II, la III y la IV (Ver Tabla 2).
Hay que conocer el aparato a emplear para realizar

un uso adecuado del mismo. Se debe eliminar cualquier pintura en las uas cuando se usen sensores
de dedo e informar al paciente de la necesidad de
no mover el dedo para evitar interferencias. Por ltimo, no hay que realizar mediciones cerca de focos
potentes de luz para evitar interferencias.
Fase I: es el gas espirado correspondiente al espacio muerto.

Fase II: aumento rpido de la concentracin del
gas hasta alcanzar la meseta.
Fase III: es una fase constante que suele tener un
pico (etCO2).
Fase IV: descenso rpido hasta alcanzar los valores inspiratorios.
Es importante saber que su mediacin est alterada

en algunas ocasiones, como en el caso de anemia severa, contrates intravenosos, mala perfusin perifrica o dishemoglobinemias.
Ciertos estados fisiopatolgicos y los fallos en el

equipo de administracin de la anestesia producen cambios caractersticos en el capnograma. Si
se logra reconocer estos cambios se pueden interpretar los capnogramas y as aumentar su utilidad.
La pulsioximetra da menos informacin que una gasometra pues no informa del pH ni de la presin
parcial de CO2, pero en cambio, tiene la gran ventaja
de ser un mtodo incruento, instantneo y continuo.
La hipercapnia consiste en un aumento de la etCO2

en unos valores superiores a 45 mmHg, mientras
que la hipocapnia se corresponde con unos valores
inferiores a 35 mm Hg.
121
TABLA 2
CO2 mm Hg
50
Curva de capnografa
III
40
ET
30
20
IV
I
II
10
0
5
10
Segundos
Habitualmente se conecta a un sistema de presin

para la visualizacin continua de los valores, aunque es posible medirla con un manmetro lleno de
solucin salina. Se debe colocar el cero del manmetro o del transductor a la altura de la aurcula
derecha que se considera como cero.
La capnografa asegura la correcta colocacin del tubo endotraqueal al registrarse inmediata y continuamente la presencia de CO2 en el gas espirado.
Presin venosa central
En pacientes con trastornos cardiacos y alteraciones

ventriculares est indicado el uso del catter de
Swan-Ganz.
La Presin Venosa Central (PVC) es el reflejo del

volumen circulante y numricamente representa la
presin de llenado del corazn derecho. Se trata
pues de la presin de la sangre medida al nivel de la
unin de la vena cava y la aurcula derecha. Las vas
de acceso y las especificaciones de los catteres de
medicin dependern del paciente y del uso que se
les vaya a dar. Existen disponibles catteres desde
2,5 a 10 F de materiales varios: poliuretano, silastic
o tefln. La manera de colocarlos depende de la habilidad de quien lo instale; habitualmente se intenta por puncin y con la tcnica de Seldinger (o del
pelo gua), abordando la va yugular interna (la
ms segura y con menos complicaciones) o la subclavia.
Es recomendable la monitorizacin de la PVC en

intervenciones con grandes prdidas de sangre o
con pacientes hipovolmicos.
La colocacin de los catteres de medicin se realiza
mediante puncin percutnea supraclavicular o yugular. Normalmente se usa la va yugular por su trayecto corto, sin vlvulas hasta la aurcula y de fcil
palpacin.
Mtodo de Seldinger
La PVC es til si se conocen los factores que pueden
modificarla, as como las limitaciones de su uso. Los
valores son el reflejo del retorno venoso y de la funcin del ventrculo derecho. Una presin adecuada
(8-12 cm H2O) es necesaria para el correcto funcionamiento del ventrculo derecho. La PVC se eleva al
aumentar el volumen de la sangre circulante y desciende al disminuir el gasto cardiaco.
En este caso, la localizacin de la vena se lleva a cabo

con una aguja fina. Una vez obtenido reflujo de sangre se introduce una gua con punta blanda a travs
de la aguja, retirndose esta ltima dejando insertada la gua en el vaso. El catter se introduce deslizndolo alrededor de la gua, manteniendo fijada sta
firmemente con una mano para evitar un desliza122
Anestesia
mos en el vaso, momento en que la sangre fluye

con fuerza, se reduce el ngulo a unos 10 y se introduce el catter, que debe progresar muy suavemente. En caso de notar algn problema no se debe avanzar para evitar daar la ntima del vaso y
producir problemas de trombosis. Finalmente se
ocluye la arteria por presin, se retira el mandril y
se conecta al sistema arterial. Este sistema consta
de un suero salino heparinizado, que slo servir
para irrigar la arteria si fuera necesario, as como
de una conexin para el transductor.
miento al interior del vaso. Cuando el catter haya

penetrado la profundidad necesaria segn el acceso,
se retirar la gua que asoma siempre por el extremo
proximal y que debe salir suavemente sin arrastrar al
catter, que queda ya en situacin intravascular. En
los catteres arteriales pulmonares tipo Swan-Ganz
se necesita usar previamente un dilatador.
Tensin arterial
La Tensin Arterial (TA) representa la perfusin
potencial de todos los tejidos. Existen dos mtodos
de medicin: medicin cruenta e incruenta.
Antes de la canalizacin se tiene que realizar la

prueba de Allen para cerciorarse de que, aunque
se use la arteria radial, existe circulacin colateral
suficiente por la arteria cubital para irrigar la mano.
La medicin incruenta es una tcnica muy habitual y se puede realizar manual o automticamente. Se basa en los ruidos de Korotkoff y no nos referiremos a ella por ser una tcnica muy conocida.
La medicin cruenta o directa se basa en la canalizacin de una arteria y su conexin mediante
un transductor a un monitor para su medicin
continua. Como norma se canaliza la arteria radial, aunque a veces es necesario canalizar la cubital, la humeral, la dorsal del pie o la femoral.
Adems es ms cmodo canalizar una arteria en
caso de ser necesario la obtencin de repetidas
muestras de sangre arterial. Las muestras de sangre obtenidas pueden ofrecer datos errneos, debido a que no se desecha la suficiente cantidad
para eliminar restos de sangre o solucin heparinizada y es importante enviarlas rpidamente a
laboratorio para evitar la difusin de gases a travs de las paredes de la jeringa de plstico.
Temperatura
Otro parmetro importante que se debe vigilar es la
temperatura y no slo debido a la posibilidad de una
hipertermia maligna. Normalmente es aceptable una
disminucin de 2 a 3 C que slo produce temblor
postoperatorio y que causa una demanda de oxgeno
ms elevada. Esta hipotermia se debe principalmente a una reduccin de la produccin del calor metablico, a una amplia exposicin del campo quirrgico y a la inhibicin de los centros termorreguladores
por parte de los frmacos usados.
La temperatura se puede monitorizar constantemente en diversas partes del cuerpo. Las ms habituales son la piel, el esfago (mediante sondas especiales), la vejiga (tambin con sondas que llevan incorporados sensores), el recto y la arteria pulmonar
(con catteres de Swan-Ganz).
Es importante la colocacin del transductor al

nivel de la aurcula para evitar mediciones errneas y su recolocacin si fuera necesario movilizar o cambiar al paciente de direccin.
Tanto la hipotermia como la hipertermia producen

anomalas en los diferentes sistemas y rganos. La
hipertermia produce un aumento de la demanda de
oxgeno, acidosis tanto respiratoria como metablica, aumento del trabajo cardaco y respiratorio e hipovolemia por la evaporacin de lquidos. La hipotermia produce enlentecimiento en la transforma-
La cateterizacin de la arteria radial se realiza de la

siguiente forma: se expone la arteria con una suave
flexin de la mueca, se palpa la arteria en unos
centmetros y se localiza el lugar de puncin, que
se desinfecta con yodo. Se introduce el catter con
un ngulo de 30 y en el momento en que entre123
por la frecuencia respiratoria, que aproximadamente sera de unos 6.000 ml por minuto.
cin de frmacos y en el metabolismo, cambios del

ritmo cardaco, disminucin de la disponibilidad de
oxgeno, depresin de la funcin glomerular, hemoconcentracin debido a la poliuria y escalofros.
Frecuencia (Fc) . . . . . . . . . . . . . 12 respiraciones/minuto

Volumen corriente (Vc) . . . . . . . . . . . . 500 ml
Volumen minuto (VM) . . . . . . . . . . . . 6.000 ml
VM = Fc x Vc
12 x 500 = 6.000
Las maneras de producir calor en caso de hipotermia

son: aumentar la temperatura ambiente, utilizar las
mantas trmicas de aire y aislar la superficie corporal
con campos quirrgicos o sbanas especiales.
Como norma habitual, tambin se registran otros

valores, como las fracciones (tanto inspiradas como
espiradas) de los gases habitualmente usados o las
presiones en vas areas.
Mencin aparte merece la hipertermia maligna. sta

se describi por primera vez en 1960 y bsicamente
consiste en un desorden muscular de tipo hereditario provocado por agentes anestsicos, generalmente
halotano y succinilcolina, que produce un aumento
metablico que produce una elevacin de la temperatura corporal y rigidez muscular. Se debe considerar la posibilidad de una hipertermia si aumenta la
temperatura 0,5 C en 15 min o si se tiene una temperatura de 40 C y existen otros sntomas. Es importante la historia previa para evitar este tipo de
complicacin. El tratamiento consiste en la administracin de oxgeno al 100% a flujos altos, la evidente
suspensin del halotano y la succinilcolina, as como
la administracin de Dantrolene. Se puede ayudar
a bajar la temperatura del paciente con la administracin de sueros fros, sabanas fras, lavados gstricos con suero fro u otros mtodos mecnicos y, en
estos casos, es necesario monitorizar la temperatura
para evitar cuadros de hipotermia.
En estos registros estn activadas multitud de alarmas que informan de contratiempos inesperados,
como las alarmas de apnea o de volumen, que se activan si se registran cambios en las vas areas. La
pronta solucin del problema evita situaciones de
hipoxemia o hipercapnia. Una posibilidad real de
complicacin es la obstruccin del tubo endotraqueal, que se produce por acodamiento o por presencia de grandes cantidades de secreciones.
Existen dos modos de ventilacin: la controlada y la
asistida. En quirfano slo se usar la controlada, al
estar el enfermo relajado. Se puede controlar la presin o el volumen.
Presin controlada
La ventilacin cicla por tiempo y es limitada por la
presin. Se fija la frecuencia y el respirador insufla
un volumen de gas determinado a una presin
constante durante la inspiracin hasta alcanzar una
meseta. Es importante vigilar la presencia de secreciones, pues al realizarse las respiraciones a una presin fijada y limitada, si aumenta, disminuira el volumen.
Ventilacin pulmonar
La prueba ms efectiva para vigilar la eficacia de la
ventilacin pulmonar es la gasometra, pero la monitorizacin de los parmetros respiratorios es obligatoria y aporta una informacin ms cercana y rpida. La ventilacin se mide en frecuencia, con unos
valores normales de 12 por minuto en volumen corriente, que consiste en la cantidad de gas que se introduce en cada embolada, con unos valores normales de 500 ml (o de 6 a 8 ml/kg de peso corporal)
en volumen minuto, que sera la cantidad de gas introducida en un minuto y que, lgicamente, se corresponde con el producto del volumen corriente
Control de volumen
La ventilacin est controlada por el volumen y el
respirador efectuar insuflaciones de un volumen
determinado de gas.
124
Anestesia
Las abreviaturas ms empleadas en los respiradores

son:
110 cm que tiene una luz proximal (color azul) que

sale a 30 cm y se coloca en la aurcula derecha que
mide la PVC y sirve para inyectar el lquido fro para
medir el gasto cardaco; una luz distal (color amarillo) que se instala en la arteria pulmonar y mide las
presiones arterial pulmonar y capilar pulmonar y
que presenta igualmente un thermistor con un sensor de temperatura situado a 4 cm de la punta del
catter; y por ltimo, un sistema de inflacin para
facilitar el enclavamiento del catter.
CPAP: Presin Positiva Continua en la va Area.

IPPV: Ventilacin Intermitente a Presin Positiva.
PCV: Ventilacin Controlada por Presin.
PEPE: Presin Positiva al final de la Espiracin.
Relacin I/E: es la fraccin entre el tiempo Inspiratorio y el Espiratorio. Suele ser de 2:1.
Catter de Swan-Ganz
La insercin se realizar en condiciones de asepsia

y, conectado al transductor, se inserta en la vena cava va subclavia, yugular interna o externa para
proseguir su camino por la aurcula derecha, el
ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Al insertarlo 40 50 cm se observa en el monitor una curva de presin tpica de la PVC que indica que se est entrando en la aurcula derecha; a continuacin,
se hincha el baln para que el torrente sanguneo
no ayude a pasar la aurcula, la vlvula tricspide,
el ventrculo y la vlvula pulmonar hasta llegar a la
arteria pulmonar, se introduce un poco ms hasta
observar en el monitor la curva de la presin capilar pulmonar y en ese momento, se desinfla el globo para evitar isquemias pulmonares y se sutura en
la piel.
La cateterizacin de la arteria pulmonar con un baln en la punta del catter fue descrita por primera
vez en 1953 por Lategalo y Rahn; 17 aos despus se
hizo la primera resea de uso clnico por Swan y
Ganz. El catter en la arteria pulmonar que fue descrito por Swan en 1970 tena un doble lumen. El
propsito de este catter fue el de medir las presiones de la arteria pulmonar y la presin capilar pulmonar en cua (o de enclavamiento) para una valoracin ms cuidadosa de la presin de llenado del
ventrculo izquierdo y del volumen intravascular. Al
principio, ni siquiera ellos pensaron que tuviese otro
uso que no fuese el de la investigacin. Fue a finales
de 1960 y principios de 1970 cuando se aadi un
tercer lumen en el catter arterial a 30 cm de la punta que permita una medicin simultnea de la aurcula derecha o PVC; un thermistor fue adaptado en
la punta del catter para monitorizar la temperatura
sangunea. La siguiente etapa en el desarrollo del catter de la arteria pulmonar fue la inclusin de dos
haces de fibra ptica en el interior del cuerpo del catter para monitorizar continuamente la saturacin
venosa mezclada de oxgeno por reflexin oximtrica. El primer catter completo para analizar continuamente la saturacin venosa mezclada de oxgeno
en la cama del paciente estuvo disponible en 1972, el
procesador fue significativamente mejorado en 1977
y las fibras pticas fueron incorporadas dentro del
flujo directo del catter de la arteria pulmonar en
1981. Hoy en da el catter tiene varias luces y aberturas en su trayecto y se conecta a un transductor
que en un monitor indica todas las presiones (Ver
Tabla 3). Normalmente es un catter radiopaco de
TABLA 3
Valores medidos por catter

de Swanz-Ganz
Presin arterial sistlica
100-140 mm Hg
Presin arterial diastlica
60-90 mm Hg
Presin arterial media
70-105 mm Hg
Presin sistlica pulmonar
15-30 mm Hg
Presin diastlica pulmonar
4-12 mm Hg
Presin media pulmonar
9-16 mm Hg
Presin sistlica del ventrculo derecho
15-30 mm Hg
Presin telediastlica del ventrculo derecho 0-8 mm Hg

Presin venosa central
Presin oclusiva (cua) pulmonar
Gasto cardiaco
125
0-8 mm Hg
2-12 mm Hg
Variable (4-6 l/min)
infracardiaca, pudiendo modificarse su ubicacin segn la ciruga a realizar. Los aparatos de registro pueden ser modificados segn las necesidades. Es posible
cambiar las derivaciones, la amplitud, la velocidad de
registro y los dems parmetros.
La medicin del gasto cardiaco mediante este catter

se realiza por el mtodo de dilucin. Mediante una
serie de ecuaciones se relaciona la temperatura en la
arteria pulmonar con el gasto cardiaco; as, introduciendo una cantidad conocida de suero fro en el catter y mediante mediciones de la temperatura antes
y despus del bolo introducido, se produce un registro que muestra el gasto cardiaco. Normalmente se
realiza ms de una vez para que el monitor d el resultado como una media de varias mediciones.
Los principales problemas que se observan sern:
Funcin renal
La principal forma de conocer el estado renal consiste en la vigilancia de las cualidades macroscpicas de la orina, as como sus cantidades. Una produccin de 0,5 a 1 ml/kg/h es una buena cantidad
urinaria y constituye un parmetro adecuado.
Evidentemente el sondaje vesical cerrado con bolsa

de recoleccin horaria es muy til en determinados
procesos.
Su control y registro debe ser un parmetro ms a
vigilar.
Electrocardiografa
La electrocardiografa en quirfano consiste en obtener, mediante unos electrodos aplicados a la piel,

un registro continuo de la actividad elctrica del corazn. Debido a la amplitud del tema no se profundizar en grandes explicaciones, sino en detalles
concretos y tiles.
El Electrocardiograma (ECG) representa ondas P,

complejos QRS y ondas T, que respectivamente informan de la despolarizacin auricular, la despolarizacin ventricular y la repolarizacin ventricular. El estudio del registro informa de arritmias cardiacas y de
trastornos de la conduccin principalmente.
Normalmente se emplean registros de tres derivaciones que se colocan en ambos hombros y en la zona
126
Taquicardia sinusal: tiene una frecuencia superior

a 100 latidos por minuto (x), con ondas P normales y el resto del complejo sin anomalas.
Bradicardia sinusal: tiene una frecuencia inferior
a 60 x. Es frecuente en jvenes sanos y deportistas. Existen ondas P y complejos normales.
Arritmia sinusal: variacin del ritmo sinusal que
late a intervalos irregulares. La morfologa de la P
no vara.
Flutter auricular: registro de oscilaciones en dientes de sierra y no ondas P.
Taquicardia ventricular: ritmo ventricular con una
frecuencia de 100 a 250 latidos/min. El QRS es ancho. Es conveniente diferenciar (en QRS ancho)
entre taquicardia de origen ventricular y taquicardia de origen supraventricular. El 80% de las taquicardias con QRS ancho son de origen ventricular.
Fibrilacin ventricular: actividad elctrica desorganizada de los ventrculos. Clnicamente equivale a un paro cardiocirculatorio.
Flutter ventricular: se trata de una taquicardia
ventricular muy rpida con complejos QRS ondulados y de gran altura, sin onda T.
Bloqueo de primer grado: es un retraso ligero en
la transmisin del impulso de aurculas a ventrculos. Es una prolongacin de la conduccin
atrioventricular (AV) en la que se transmiten todas las ondas P y todos los intervalos PR tienen la
misma longitud.
Bloqueo de segundo grado: algunos de los impulsos no pasan en absoluto a los ventrculos y el resultado es un pulso irregular. En este tipo de bloqueo no todos los impulsos auriculares son conducidos a los ventrculos. Existen dos tipos
diferentes: tipo I (Mobitz I o Wenckebach) y tipo
II (Mobitz II).
Bloqueo de tercer grado: el bloqueo de tercer grado es total, de modo que no llega ningn impulso
Anestesia
La colocacin de las palas ha de facilitar y optimizar

el paso de la corriente a travs del trax. Se deben
colocar una en la parte alta del hemitrax derecho y
la otra en la izquierda del pezn izquierdo y con el
centro de la pala en la lnea axilar media. Las palas
llevan escrito el nombre de dnde deben colocarse,
pex y esternal. Las palas tienen que ser aplicadas
contra el trax con firmeza. Hay que asegurarse de
que el gel o la pasta conductora no est extendida
ms all del rea que cubren las palas.
a los ventrculos y stos tienen que latir por s solos, a una frecuencia tan lenta que no es suficiente para bombear la sangre al cerebro o a otras zonas. Se produce cuando el impulso auricular es
incapaz de pasar a los ventrculos. Existe patologa a nivel del ndulo AV, del haz de His o de las
ramas del haz, de tal modo que el impulso auricular no puede pasar. Tanto aurculas como ventrculos laten con ritmos independientes.
Desfibriladores
Gases sanguneos
Otro factor importante a tener en cuenta es el uso
de desfibriladores en el quirfano. Un desfibrilador
es un aparato que administra de manera programada y controlada una descarga o choque elctrico
a un paciente con el fin de eliminar una arritmia
cardaca. Si se intenta evitar una fibrilacin ventricular, hay desfibrilacin y si se soluciona otro tipo
de arritmia, hay cardioversin. La corriente elctrica que emplean estos equipos es corriente directa,
la cual se obtiene a partir de una instalacin elctrica mediante un convertidor de corriente. El desfibrilador cuenta, asimismo, con una batera que
permite almacenar la energa y con un interruptor
de encendido-apagado y otro de carga, as como
con otros dos de descarga elctrica (estos ltimos
usualmente integrados en las palas de descarga
que se aplican directamente al trax del paciente
para completar el procedimiento). Todo desfibrilador contiene, asimismo, un monitor electrocardioscpico que se conecta al paciente mediante un
cable con tres o ms electrodos que permite la
monitorizacin. Si por razones de urgencia no es
posible conectar el cable del monitor, las placas
tambin tienen la opcin de registrar los datos
cardiogrficos. Es muy importante saber que existe un riesgo evidente tanto para quien efecta el
choque como para el personal que est cerca del
paciente y tiene contacto fsico con l. Nunca debe
realizarse sin estar seguro de que nadie toca al paciente y de que ste no se encuentra en contacto
con superficies metlicas o hmedas. Es necesario
extremar las precauciones antes de proceder a la
tcnica.
Aunque no es posible una monitorizacin constante de los gases en sangre, las analticas seriadas informan continuamente sobre estos parmetros. Los
que solemos registrar seran el pH, la PaCO 2, la
PaO2, la saturacin de oxgeno y de bicarbonato.
Los valores normales seran (Ver Tabla 4).
TABLA 4 Valores normales

de los gases sanguneos
Parmetros
pH
Valores normales
7,35-7,45
PaO2
80-100 mm Hg
PaCO2
35-45 mm Hg
Sat O2
95-100%
HCO3
22-26 meq/l
La principal funcin del sistema respiratorio es hacer llegar oxgeno a cada clula del cuerpo y retirar
el CO2, que ser expulsado por los pulmones. Este
CO2 se mezcla con agua formando el cido carbnico (H2CO3). La eliminacin de ste se produce rpidamente por va pulmonar (el pulmn es capaz de
eliminar hasta 13.000 meq/da) o lentamente por
va renal (el rin slo elimina 40-80 meq/da). El
pH sera la relacin entre los lcalis y los cidos o,
lo que es lo mismo, la relacin entre HCO3 y CO2
(HCO3/ CO2), oscilando su valor entre 7,35 y 7,45.
El cuerpo adapta esta relacin para que su resulta127
electrodos uno arriba y otro debajo del canto del

ojo. La tercera posibilidad sera la estimulacin del
nervio tibial posterior. La estimulacin mediante
corriente de este nervio informa de la relajacin
general del sistema muscular general. La respuesta
motora a los estmulos no requiere la participacin
del paciente y, por lo tanto, se puede realizar con l
anestesiado.
do sea casi siempre constante si nos es posible; si la

relacin sube de 7,45, se presenta lo que se llama
alcalosis y si por el contrario baja de 7,35, hay acidosis.
Las acidosis y las alcalosis se pueden deber a problemas metablicos o respiratorios.
Si disminuye el numerador (HCO3), el resultado
disminuye y el pH ser menor que 7,35. Se habla
entonces de acidosis metablica. El cuerpo intentar compensarlo disminuyendo tambin el denominador (CO2) y lo consigue hiperventilando.
Los tipos de estmulo que se pueden dar son varios:
La alcalosis metablica aumenta el numerador con

el consiguiente aumento del pH, que ser mayor
que 7,45. El cuerpo intentar hipoventilar para retener CO2 y aumentar los niveles del denominador.
La acidosis respiratoria se debe a un aumento del denominador (CO2); el cuerpo intentar aumentar el
HCO3 y lo conseguir eliminando una orina cida.
Por ltimo, en la alcalosis respiratoria el denominador disminuye por hipoventilacin y para equilibrar la relacin el cuerpo elimina una orina alcalina, disminuyendo as el nmero de bases.
Todos estos sistemas son compensados. La compensacin renal es lenta pero la respiratoria es muy rpida por la cantidad de CO2 que maneja el pulmn.
Anestsicamente se acta sobre todo sobre la regulacin ventilatoria, que es manejable y rpida.
Estmulo nico o twitch: consiste en un estmulo

mximo aislado para ver la respuesta.
Estimulacin tetnica: es la estimulacin repetida
del nervio con una frecuencia de 50 Hz durante 5
seg. Se emplea esta frecuencia por ser la ms fisiolgica. Es una estimulacin dolorosa, por lo que
no debe realizarse en pacientes despiertos o levemente anestesiados.
Tren de tres estmulos: es la aplicacin de cuatro
estmulos mximos con una frecuencia de 2 Hz
durante 2 seg. Hoy es la tcnica ms habitual.
Estimulacin de doble rfaga (DBS): es la combinacin de dos rfagas de estimulacin tetnica de
50 Hz separadas por un corto perodo de tiempo.
Cuenta postetnica: es la estimulacin tetnica a
50 Hz durante 5 seg y la observacin de la respuesta postetnica a un estmulo nico aplicado a
una frecuencia de 0,1 Hz partiendo despus de 3
seg de la estimulacin tetnica.
Tromboelastografa
La tromboelastografa es una tcnica que, usando las
propiedades de viscosidad de la sangre, muestra las
propiedades de la coagulacin sangunea. El primer
tromboelastgrafo fue diseado por Hartert.
Bloqueo neuromuscular
El mtodo actual ms reconocido para la monitorizacin de la relajacin del paciente (bloqueo neuromuscular) es la estimulacin nerviosa perifrica
mediante un estimulador y la observacin de la
respuesta de los msculos inervados por el nervio.
Se emplea generalmente el aductor del pulgar, que
es el nico msculo inervado por el nervio ulnar
en la eminencia tenar. Si no es posible el uso de este
nervio, se emplea el nervio facial colocando los
Para realizarla se usa una pequea cubeta en la que

gira alternativamente en un sentido y otro, con un
movimiento uniforme y constante, un pequeo pistn fijado a un hilo de torsin. En este recipiente en
el que flota el pequeo pistn fijado a un hilo de
torsin que, por sus propiedades elsticas, tiende a
llevar a su posicin de partida a dicho pistn cuan128
Anestesia
NO2 o bien de O2 con aire, a la que se aaden los gases anestsicos. Est constituido por varias partes:
c
Fuente de alimentacin de gases

v
Hay dos tipos de fuente de alimentacin:
Imagen 10. Curva del tromboelastgrafo
do se empieza a formar el cogulo, es donde se coloca una pequea muestra de sangre (0,36 ml). El hilo
de torsin lleva adaptado un pequeo espejo en el
que incide un rayo de luz de una fuente incorporada al aparato, cuyo movimiento es trasladado a un
registro.
Centralizada: es la ms utilizada. Los gases se encuentran en depsitos centrales y son enviados a

las distintas zonas del hospital mediante una red
de tuberas. Estas canalizaciones terminan en
unas tomas de gases donde se conectan los equipos de anestesia. Para evitar errores existe el siguiente cdigo de colores:
Oxgeno: color blanco.
xido nitroso: color azul.
Aire: color gris.
El resultado es un trazado de dos ramas iguales en

el que se distinguen tres zonas (Ver Imagen 10).
La zona A representa la precoagulacin y en ella se
forma la tromboplastina y se produce el paso de
protrombina a trombina; en la zona B tiene lugar la
transformacin de fibringeno en fibrina; y, por ltimo, en la zona C es donde se retrae y se forma el
cogulo. El segmento V nos representa la velocidad
de coagulacin.
Mediante bombonas: se reservan para cuando falla la alimentacin central o cuando no existe.
Caudalmetros
Permiten ajustar la proporcin de los gases administrados y el flujo de salida. Existen dos tipos (Ver
Imagen 11):
El equipo de anestesia
Se define como el conjunto de elementos destinados a administrar al paciente una mezcla de gases
conocida, tanto en ventilacin espontnea como en
ventilacin controlada. Todos los equipos de anestesia constan de las siguientes partes:
Sistema de aporte de gases.

Circuito anestsico.
Sistema de depuracin de gases.
Sistema de aporte de gases

Proporciona un flujo de gas fresco que se aporta al
circuito anestsico. Suele ser una mezcla de O2 con
Imagen 11. Caudalmetro

129
Caudalmetros de control mecnico: llamados rotmetros. Constan de un tubo transparente en

cuyo interior hay un indicador que refleja el flujo
que pasa a travs de l.
Caudalmetros de control electrnico: emplean
un sistema de visualizacin digital.
Los vaporizadores se deben revisar y calibrar una

vez al ao. Se suelen tener dos vaporizadores diferentes en la mquina de anestesia y siempre tienen
un sistema de control para evitar mezclar los gases,
ya que estas mezclas son potencialmente peligrosas.
Hay que tener en cuenta que los cambios de temperatura son muy importantes en el proceso de vaporizacin de los gases; por eso y para evitar cambios
en las concentraciones usadas se fabrican con materiales especiales con gran conductividad trmica.
Para saber si trabaja adecuadamente se usa un analizador de gases.
Vaporizadores
La vaporizacin es el proceso mediante el cual una
sustancia pasa del estado lquido al gaseoso (Ver
Imagen 12). Dentro de los vaporizadores es donde
se producen las reacciones necesarias, por eso deben
cumplir unos requisitos mnimos:
Derivacin de oxgeno
Precisin: debido a que los anestsicos voltiles

son muy potentes se tienen que administrar de
forma precisa.
Estabilidad en el flujo: no deben alterar las concentraciones que se suministran al sistema.
Temperatura constante: la concentracin de vapor no ha de verse influenciada por los cambios
de temperatura.
Permite la liberacin de O2 de forma rpida, al menos 500 ml/seg.
Circuito anestsico
Es el conjunto de elementos que permiten conducir
la mezcla de gases al sistema respiratorio del paciente y evacuar o readministrar los gases espirados. Los
equipos de anestesia poseen dos circuitos:
Circuito auxiliar: se utiliza para ventilacin manual o espontnea.

Circuito principal: permite aplicar y controlar la
IPPV (Ventilacin a Presin Positiva Intermitente). Existen dos tipos de circuitos principales:
Circuitos ciclados por volumen: se programa el
volumen que se administra en una unidad de
tiempo.
Circuitos ciclados por tiempo: se programa una
presin y el volumen administrado se determina al llegar a dicha presin.
Componentes del circuito anestsico
Imagen 12. Vaporizador

130
Tubos anillados: permiten la conduccin de la

mezcla de gases. Suelen ser de material flexible y
coarrugado para evitar acodamientos. Tienen un
Anestesia
dimetro de 22 mm en el caso de pacientes adultos, para nios es menor (Ver Imagen 13).
Bolsa reservorio: en ventilacin manual o espontnea recoge el flujo de gas fresco, funcionando
como reservorio. Para adultos su capacidad es de
2 l; para nios es menor (Ver Imagen 13).
Vlvula espiratoria o de escape: libera el exceso
de gases a la atmsfera o a un dispositivo antipolucin. Su funcin es evitar un aumento de presin por encima del lmite.
Vlvulas unidireccionales: su funcin es dirigir el
gas al paciente. Deben ofrecer baja resistencia para
facilitar la inspiracin y no frenar la espiracin.
Absorbedor de CO2: se emplea en circuitos anestsicos circulares en los que existe una reinhalacin
total o parcial de gases espirados, eliminando su
contenido en CO2. Esto permite la reutilizacin de
los gases anestsicos no captados por el paciente.
Para conseguirlo los gases pasan a travs de un recipiente (canister) que contiene un absorbente de
CO2, que suele ser cal sodada. La cal sodada est
compuesta por hidrxido de calcio, sodio, potasio
y agua. Mediante procesos qumicos de neutralizacin de cidos se absorbe el CO2 y se produce agua
que se pierde por evaporacin. El absorbedor se
empieza a agotar desde la parte inferior y las zonas
perifricas; los grnulos van cambiando de color
segn se agota su capacidad para absorber. El tamao de los grnulos est entre 3 y 6 mm; si fuera
ms pequeo, podra haber resistencias en el paso
del gas y, si fuera ms grande, habra huecos en los
que no se mezclara adecuadamente el gas.
Imagen 14. Amb
Tipos de circuitos anestsicos
Sistemas sin reinhalacin: amb.

Sistemas con reinhalacin:
Sin absorbedor de CO2: sistema Mapleson.
Con absorbedor de CO2: sistema circular.
Sistemas sin reinhalacin

Amb: son sistemas que incorporan una vlvula de
no reinhalacin que dirige los gases frescos hacia la
va area y expulsa los espirados hacia la atmsfera.
Permite la ventilacin espontnea y manual (Ver
Imagen 14).
Sistemas con reinhalacin

Sistema Mapleson
Son sistemas en lnea desprovistos de absorbedor de
CO2, con vlvulas unidireccionales. No se separan
los gases inspirados de los espirados.
Sistema circular
Es el circuito ms utilizado y debe su nombre a la
disposicin circular de sus elementos. El flujo del
gas es unidireccional, pasando a travs de un absorbente de CO2 cada vez que circula. Los sistemas circulares se dividen en cuatro categoras:
Imagen 13. Tubos anillados y bolsa

131
Sistema abierto: el paciente inhala la mezcla de

gas fresco de la mquina y la espiracin es enviada a la atmsfera.
del trabajo y a todos los dems factores inherentes a

nuestra profesin, pero no por ello se ha de ignorar lo
que debe ser una atencin completa.
Sistema semiabierto: los gases espirados fluyen

hacia la atmsfera o pueden ser reinhalados al dirigirlos hacia la lnea inspiratoria.
Sistema semicerrado: una parte de los gases siempre va a la atmsfera y otra se reinhala despus de
haberse absorbido el CO2.
Sistema cerrado: todo gas espirado se reinhala.
Una vez dentro del quirfano es importante saber

que se dispone de todos los medios que se van a necesitar, coordinar al personal necesario para la intervencin y asegurarse del perfecto funcionamiento del aparataje (respiradores, monitores, bombas y
otros). Estas medidas son esenciales para garantizar
el cuidado del paciente. l no respira, no se mueve,
sus necesidades ms bsicas las tiene abolidas, incluso muchas propiedades de su sistema nervioso
estn modificadas por la medicacin administrada.
Todas las constantes vitales son monitorizadas continuamente, la vigilancia de las mismas y los conocimientos de las posibles anomalas representan una
informacin valiossima del estado del paciente en
todo momento.
Sistema de depuracin de gases

Se encarga de la eliminacin de los gases de desecho, reduciendo al mnimo la contaminacin. Existen dos tipos de eliminacin:
Sistema activo: utiliza una fuente de vaco para

eliminar los gases residuales.
Sistema pasivo: la presin del propio gas de desecho genera un flujo a travs del sistema.
En la llegada del enfermo, slo se permitir su acceso si todo funciona correctamente y si se dispone de
todos los medios tanto humanos como fsicos que
son necesarios para realizar la intervencin. Es muy
importante la verificacin de datos, comprobar si el
paciente es el que se espera, presentarse como la enfermera que va a estar con l durante toda la intervencin y responder a las dudas que an le queden
despus de la visita preoperatoria. La revisin de la
historia de enfermera y la historia clnica es el siguiente paso a realizar. Hay que asegurarse de todo
lo que es importante, como las patologas que presenta, las posibles alergias medicamentosas o ambientales, el tiempo de ayuno, si se ha administrado
la premedicacin pautada y si se han retirado las
prtesis y seguido las pautas para preparar el campo
operatorio.
Cuidados de enfermera
en el paciente anestesiado
Los cuidados de enfermera en el paciente sometido
a anestesia son muy amplios y complejos debido
principalmente al estado del paciente, que tiene perdida toda capacidad de respuesta voluntaria e inclusive involuntaria. En anestesias locales o regionales
su dependencia es menor, pero los cuidados son
igualmente importantes. La actuacin de los profesionales enfermeros comienza desde su entrada en el
rea hasta su salida y se desarrolla en tres fases: preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.
Es tambin importante hacer referencia a la visita
preoperatoria. Esta entrevista ofrece la posibilidad de
conocer al paciente, su historia clnica, la operacin a
la que va a ser sometido, presentarnos a l, ofrecerle
nuestro apoyo y resolver todas las dudas que tenga
sobre su paso por el departamento. Todo este proceso
disminuye la ansiedad y favorece el conocimiento a
los cuidados posteriores que se ofrecern. Esta visita
se tiene que llevar a cabo siempre que se pueda, a pesar de la dificultad de su realizacin debido al ritmo
Una vez dentro del quirfano, lo primero que hace

la enfermera de anestesia es comenzar la monitorizacin mnima, que incluye electrocardiografa, pulsioximetra y monitorizacin de tensin arterial. A
veces es necesario otro tipo de monitorizacin ms
compleja y se proceder tambin a ella colaborando
con el equipo de anestesia (canalizaciones arteriales,
vas centrales, catteres de Swan-Ganz). Es nece132
Anestesia
sario asegurarse de que la posicin adoptada por el

paciente es la adecuada para la intervencin y no va
a producir ninguna lesin nerviosa, ni decbitos, ni
lesiones corneales. El proceso de premedicacin e
intubacin debe realizarse con nuestra presencia y
apoyo. No existe una pauta de actuacin precisa, cada momento y necesidad es diferente. A veces se tiene que administrar al paciente el frmaco prescrito,
otras ayudar a la intubacin, colocar un fiador, deprimir la glotis, vigilar parmetros... todo depende
de cmo se desarrolle este momento. La finalidad es
la intubacin, la administracin de la anestesia y la
seguridad del paciente en todo momento.
Al finalizar la intervencin se debe registrar todo lo

que se ha realizado para asegurar la continuidad de
los cuidados por parte del personal a donde se derive el enfermo. La transmisin verbal no tiene que ser
suplantada por los registros. Han de registrarse los
hechos y comunicarse con otras enfermeras para
que sepan todos los cuidados de enfermera.
Durante todo el proceso quirrgico lo ms importante desde el punto de vista anestsico es la vigilancia de constantes y la administracin de frmacos.
Los/as enfermeros/as tiene que conocer todos los registros y aparatos con los que se cuentan, su funcionamiento y su manejo. Las reacciones a estmulos o
la farmacologa han de ser tambin estudiados. Durante todo el proceso anestsico hay que vigilar y
controlar absolutamente todo, desde los cuidados
ms bsicos a los ms complejos, ya que el enfermo
est indefenso ante cualquier riesgo o peligro para su
vida. Algunos de los mltiples riesgos referidos implican desde lesiones traumticas mnimas o lesiones
elctricas hasta reacciones farmacolgicas. Es difcil
separar desde el punto de vista de los cuidados aquellos que se refieren a la anestesia y aquellos relacionados con la actividad quirrgica o al propio medio.
Los enfermeros tienen que estar preparados para un
cuidado integral, no dividido en parcelas mdicas.
Como norma general la pauta a seguir es:
Evidentemente, la experiencia profesional han indicar qu cuidados y en qu momento han de procurarse. La atencin no ser la misma para un paciente con una anestesia raqudea que para un trasplante o un politraumatizado.
Comprobacin de materiales necesarios.

Comprobacin de personal.
Comprobacin de aparataje.
Recepcin del paciente:
Comprobacin de datos personales.
Comprobacin de historia.
Historial de alergias.
Retirada de prtesis.
Apoyo psicolgico.
Perodo anestsico:
Vigilancia de constantes.
Administracin de frmacos.
Atencin a posibles reacciones.
Ayuda en la induccin y mantenimiento.
Asistencia en la intubacin.
La finalizacin del proceso quirrgico y el final de la

anestesia se presenta como otro momento de mayor
intensidad y riesgo en los cuidados. La reversin del
proceso y la estabilizacin postanestsica es la ltima
fase de la que hay que cuidar. La importancia de este
ltimo proceso es evidente. Siempre se ha de permanecer junto al enfermo para prestarle cualquier tipo
de cuidados, adems de apoyar al anestesista que lleve
el proceso para que entre todos se consiga evitar posibles complicaciones. Todo aquello que pueda redundar en la seguridad y bienestar del paciente ha de
considerarse atencin de enfermera.
Perodo postanestsico:
Ayuda en el despertar.
Apoyo a la extubacin.
Dirigir la movilizacin del paciente a su cama.
Acompaamiento del enfermo a su destino.
Informacin para la continuidad de los cuidados.
Realizacin del informe de enfermera.
La finalizacin del proceso quirrgico nunca debe ser

el final de la atencin de enfermera, una continuidad
133
en los cuidados es esencial. Desde el momento en que

sale de quirfano, otra enfermera debe seguir con el
paciente. El tipo de cuidados postoperatorios tiene
que ser evaluado por el personal de la Unidad de Recuperacin o Reanimacin. Este nuevo personal ha
de recibir copia escrita de todo aquello que se haya
realizado al paciente durante su estancia en quirfano, tanto tcnicas de enfermera como mdicas, y as
poder adecuar el tipo de cuidados necesarios. Evidentemente, no necesita los mismos cuidados un paciente
sin patologas previas y al que se le ha efectuado una
herniorrafia con una anestesia raqudea que uno que
debe salir intubado tras un politraumatismo y 12 h de
quirfano, pero en ambos casos la informacin ha de
ser completa. El acompaamiento del paciente es muy
importante, ya que en los momentos postanestsicos
es cuando ms complicaciones se producen. Es muy
importante llevar a cabo el traslado a otra unidad
siempre con todo aquello que pueda ser necesario en
algn momento de urgencia, como oxgeno, amb,
frmacos, etc. Siempre se deben conocer las posibles
complicaciones a las que enfrentarse y prever todo
aquello que se pueda necesitar para solventarlas.
Las normas bsicas para hacer la transfusin son

las siguientes: se tiene que canalizar una vena gruesa para poder prefundir al ritmo que nos exija la situacin; los sistemas de perfusin han de tener un
filtro que elimine cualquier partcula nociva, ya sea
debida al almacenamiento o a la mezcla con anticoagulantes en la extraccin; es importante calentar
la sangre mediante calentadores. La sangre se almacena a 4 C y si se emplea gran cantidad de la misma, se produce el riesgo de hipotermia. Es peligroso calentar la sangre mediante otros sistemas por el
riesgo de hemlisis. Como norma general la sangre
no debe mezclarse con ninguna otra perfusin, slo se tiene que mantener la va con una solucin salina al 0,9%.
Hay que conocer que una bolsa de 250 cc de concentrado de hemates en un varn de unos 60 kg de
peso aumenta su hemoglobina en 1,2 g/dl y el hematocrito un 3%.
Existen riesgos al realizar una transfusin que se
deben conocer. Adems de la hemlisis y las reacciones alrgicas, el primer riesgo conocido son
los problemas de la coagulacin en personas que
han sufrido transfusiones. La sangre almacenada
puede perder factores de coagulacin, lo que podra llegar a producir problemas. La hipotermia se
puede llegar a producir si se administran elevadas
cantidades de sangre sin calentar, provocando hipocalcemia y acidosis. Tambin pueden darse problemas respiratorios debidos a la infusin de microagregados, como plaquetas o fibrina. Asimismo,
se producen cambios en la afinidad del oxgeno por
la hemoglobina; en personas sin complicaciones,
esto se soluciona por mecanismos compensatorios.
Tambin se producen alteraciones del pH. La sangre con citratos produce acidez. La velocidad de la
transfusin es la que puede causar cambios del pH,
por lo que es necesario realizar analticas de comprobacin para corregir el equilibrio cido-base. El
ltimo problema que se ha de conocer es la posible
alteracin del calcio. Puede existir una hipercalcemia debido a inconvenientes con la bomba sodiopotasio en la sangre almacenada. No suele ser clnicamente importante, salvo en pacientes con hiper-
Transfusiones de sangre
y hemoderivados
Las transfusiones sanguneas se realizan por la disminucin de la volemia, para reponer un componente
especfico de la sangre y prevenir o combatir estados
de shock. La disminucin de la volemia es principalmente debida a la ciruga o a grandes lesiones. No slo se debe tratar la disminucin de sangre total; el estudio de los componentes sanguneos y las posibles
soluciones que se ofrecen desde el banco de sangre
ayudan a solucionar variados problemas. Muchas veces, si el sangrado no es muy elevado, es posible mantener la normovolemia con administracin de lquidos endovenosos. Hasta los aos 60 el nico tratamiento posible era la transfusin de sangre total. Los
avances de esa poca permitieron separar los componentes sanguneos, el plasma y los crioprecipitados.
ste fue un paso muy importante para la optimizacin de los recursos con los que se cuenta.
134
Anestesia
potasemia o al producir una hipocalcemia debido a

problemas con el citrato; ste al ingresar en el torrente circulatorio produce la movilizacin de hormonas paratiroideas, que moviliza el calcio endgeno, pudiendo provocar alteraciones del ritmo
cardaco.
Resumiendo la Tabla 5 diremos:
Grupos sanguneos
La membrana de los eritrocitos tiene en su superficie diversos antgenos (se han descrito ms de 400
diferentes). Segn estos antgenos clasificamos los
grupos sanguneos. Los ms conocidos son el sistema ABO y el sistema Rhesus (Rh). Existen otros, como el LI, el Lewis, el Kell, el Duffy u otros mucho
menos conocidos. Se comentan los dos primeros
por ser los ms habituales.
Si el receptor posee sangre tipo A, puede recibir

transfusiones de donantes con sangre tipo A y O.
Si el receptor tiene sangre tipo B, puede recibir
transfusiones de donantes con sangre tipo B y O.
Si el receptor posee sangre tipo AB, puede recibir
transfusiones de donantes con sangre tipo A, B,
AB y O.
Si el receptor posee sangre tipo O, puede recibir
transfusiones slo de donantes con sangre tipo O.
Si el receptor posee sangre tipo Rh positivo, puede recibir transfusiones de donantes con sangre
tipo Rh positivo y Rh negativo.
Si el receptor tiene sangre tipo Rh negativo, slo
puede recibir transfusiones de donantes que posean Rh negativo.
Sistema Rh
Sistema ABO
En la Tabla 5 ya se incluye otro tipo de grupo sanguneo: el Rh. En 1940 se descubre un nuevo antgeno de membrana de los hemates. Se llama factor
Rh por estar estudiado primeramente en simios de
la raza Macaccus rhesus. Se denominan Rh positivos a los hemates que son aglutinados por este anticuerpo y tienen, por tanto, el antgeno Rh en la
superficie. Se llaman Rh negativos a los que no son
aglutinados y, por tanto, no poseen el antgeno Rh
en su superficie. De la misma manera que en el sistema ABO, en el sistema Rh no se puede transfundir el antgeno Rh a las personas que no lo tienen,
ya que podra originar la produccin de anticuerpos Rh en el receptor. Los sujetos Rh negativos slo
podrn recibir sangre de donantes Rh negativos.
Fue descrito en 1901 por Lansteiner. Simplificando y evitando hablar de subtipos, diremos que estos antgenos son glucolpidos que, segn se posean o no, dan lugar a cuatro posibilidades. La
sangre del grupo A posee el antgeno A, la sangre
del grupo B posee el antgeno B, la del grupo AB
tiene ambos y la del grupo O no tiene ninguno.
As se crea la siguiente tabla de compatibilidad
(Ver Tabla 5).
TABLA 5 Tabla de compatibilidad

de grupos sanguneos
Donante
Receptor
O-
O+
B-
B+
A-
A+
AB+
AB-
A+
A-
B+
B-
O+
O-
AB- AB+
S
Otros sistemas de compatibilidad
S
S
Brevemente, se enumeran otros sistemas de compatibilidad:
S
S
135
Sistema Li: formado por dos antgenos el L y el I.

Sistema Lewis: formado por antgenos solubles
en lquidos corporales.
de su extraccin, al almacenarse las bolsas a 4 C.

Respecto a los factores de coagulacin, stos tambin descienden. Sus indicaciones seran en casos de
exanguinotransfusin o de hemorragia aguda masiva, bien sea traumtica o quirrgica. En un adulto
normal una prdida de hasta un 15% del volumen
sanguneo suele ser bien tolerada. Se tienen que tener en cuenta la compatibilidad ABO y Rh.
Sistema Kell: se deriva de cuatro grupos de alelos

que producen antgenos.
Sistema Duffy: presenta una serie de antgenos,
como FYa y FYb.
Para llevar a cabo una transfusin existen unas pautas que indican si se debe o no comenzar la misma.
Preoperatoriamemte se ha de empezar si la hemoglobina es de 8 mg/ml o inferior y el hematocrito es
del 24% o inferior. Con unos valores de entre 8 y 10
de hemoglobina y de entre 24 y 30 de hematocrito
slo se debe realizar si existe tambin enfermedad
cardiaca, respiratoria o en pacientes de ms de 75
aos. Valores superiores a 10 y 30 de hemoglobina o
hematocrito respectivamente no son subsidiarios
para comenzar la transfusin. Operatoriamente, las
indicaciones seran que si se pierde un 20% de volumen sanguneo, se tiene que mantener el volumen
con soluciones coloidales y si los signos vitales son
estables, pero en un paciente de riesgo, se debe iniciar la transfusin. Si no es de riesgo, no se empezar, y s se iniciar en todos los casos en que los signos vitales sean inestables.
Concentrado de hemates
Se presentan en bolsas que contienen la cantidad de
hemates de una unidad de sangre total ms unos
100 ml de plasma. Existen diferentes concentrados
de hemates, como los pobres en leucocitos, el concentrado de hemates lavados o el concentrado de
hemates parcialmente desleucocitado. Cada uno
tiene sus propias caractersticas, pero no son los
usados habitualmente. La anemia y la anemia aguda
posthemorrgica seran las dos principales indicaciones. Normalmente se valora la hemoglobina para
indicar o no la transfusin. Con valores superiores a
10 g/dl no son susceptibles de transfusin; con valores entre 5 y 8 g/dl, el juicio clnico ha de dar la informacin para tomar la decisin; y con valores inferiores a 5 g/dl la transfusin suele ser necesaria. La
infusin suele ser lenta, si las circunstancias lo permiten, al ser un preparado muy viscoso y por el
riesgo de poder producir hemlisis.
Principales compuestos a transfundir

Se pueden clasificar en:
Sangre total.
Concentrado de hemates.
Concentrado de plaquetas.
Concentrado de granulocitos.
Plasma fresco congelado.
Crioprecipitados.
Es conveniente recordar que nunca se debe administrar con ningn otro compuesto. La nica compatibilidad es con suero salino. Si se emplean soluciones con calcio, como Ringer Lactato, ste puede
inducir la coagulacin de la sangre y si se utilizan
con glucosa, se producirn grumos en los hemates.
Exactamente igual que con la sangre total debe tenerse cuidado con los sistemas de incompatibilidad
sangunea. Una unidad de concentrado de hemates aumenta la hemoglobina 1g/dl en un paciente de
70 kg y el hematocrito en un 3%. El objetivo principal de este producto es el aumento de la capacidad del transporte de oxgeno a los tejidos, para
evitar daos a los tejidos, principalmente del cerebro y corazn.
Sangre total
Actualmente no es habitual su uso. No suele ser un
producto disponible en los bancos de sangre. Cada
bolsa contiene 450 ml de sangre ms el anticoagulante, con lo cual la cantidad a infundir ser de 500
ml. La transfusin de sangre total supone slo el
aporte de hemates y plasma, debido a que plaquetas y leucocitos dejan de ser funcionantes a las 4 h
136
Anestesia
Concentrado de plaquetas
guientes, pues aumenta el riesgo de disfuncin pulmonar. La obtencin de granulocitos se hace por
leucofresis o filtracin o por centrifugacin y se
debe usar lo antes posible, pues a partir de la 4 h de
almacenamiento se produce una disminucin en la
capacidad de migracin de los granulocitos y siempre con un filtro para la transfusin de hemates.
Debido a la presencia de hemates y plaquetas en estos concentrados hay que respetar la compatibilidad
ABO y Rh.
Un concentrado de plaquetas corresponde a las plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total por
doble centrifugacin o bien a partir de donantes
por medio de procesos de afresis (plaquetofresis),
procedimiento por el cual el donante slo dona plaquetas. Su uso est indicado en procesos de trombopenia con hemorragia u otros trastornos plaquetarios. Con valores plaquetarios superiores a 50.000,
no se recomienda el empleo de plaquetas, mientras
que con valores inferiores a 20.000, el riesgo de hemorragia es alto y es una indicacin. sta es una
norma general que se debe extrapolar a las cirugas,
no es una regla de oro. Se deben conocer los riesgos
de sangrado quirrgico, as como la tcnica que se
va a emplear. La dosis estndar a emplear ser de
una unidad de concentrado de plaquetas por cada
10 kg de peso. Las plaquetas tambin poseen antgenos especficos que no suelen dar problemas transfusionales, pero tambin comparten el sistema
ABO.
Plasma fresco congelado

Se emplea en pacientes con alteracin de la hemostasia. Si no se dispone de concentrados especficos,
este compuesto posee factores de la coagulacin en
los niveles adecuados. Se define como plasma fresco congelado al plasma separado de la sangre de un
donante y congelado a una temperatura inferior a
18 C en las 8 h siguientes a la extraccin. Si se almacena a 30 C, su caducidad se eleva a 12 meses,
pero pasado ese perodo el factor VIII de la coagulacin disminuye y no es ptimo para uso en pacientes con deficiencia de este factor. Su empleo es
principalmente para los fallos de la coagulacin y
trasplantes hepticos, aparte de otras patologas
que poco se tratan en la actividad quirrgica, no
estando recomendado para la reposicin de volemia. Respecto a las compatibilidades es recomendable respetar la ABO si no se utilizan grandes cantidades, siendo necesario respetarla para grandes
transfusiones. Si se usa poca cantidad y se han respetado las normas de preparacin, no se suelen
plantear problemas incluso en transfusiones no
isogrupo, aunque, como se ha dicho antes, siempre
que la circunstancia lo permita se debe respetar la
compatibilidad. Son la segunda fase del proceso hemosttico y actan para la formacin del cogulo
de fibrina.
Si es posible, se tienen que transfundir plaquetas

idnticas. Aunque las primeras no causan inconvenientes, transfusiones posteriores producen IG antiA o antiB, que dar como resultado disminucin
de la eficacia clnica por acortamiento de la vida de
las plaquetas. Si la transfusin es urgente, es necesario transfundir rpidamente sin tener en cuenta la
compatibilidad. Respecto al sistema Rh, hay que sealar que aunque las plaquetas no poseen este sistema de compatibilidad siempre existe riesgo de contaminacin por hemates, por lo que se debe tener
presente tambin.
Concentrado de granulocitos
Actualmente se utilizan poco debido al uso de antibiticos efectivos en enfermos con granulopenia. Su
eficacia est relacionada con la dosis a infundir y, al
ser muy compleja su obtencin, es necesario asegurarse de su disponibilidad en el banco. La transfusin ha de ser lenta, de entre 1 a 4 h, y conviene saber que no se debe usar anfotericina B en las 4 h si-
Crioprecipitados
Los crioprecipitados son la parte insoluble del plasma fresco congelado que se descongele entre los 1 y
137
6 C. Posee aproximadamente un 50% de factor

VIII, entre un 20 al 40% de fibringeno y un 30%
de factor XIII del que exista en el plasma congelado. Si se mantienen congelados, tienen una vida de
un ao, pero al descongelar se debe infundir en menos de 6 h. Hay que administrarlo con filtro y rpidamente, infundiendo como mnimo 200 ml/hora.
Como pauta, la dosis sera de una bolsa de crioprecipitados por cada 6-7 kg de peso. Es aconsejable
respetar la compatibilidad ABO. Sus indicaciones de
uso seran en pacientes sin sangrado activo, pero
con dficits de fibringeno o para la correccin en
sangrados microvasculares en pacientes masivamente transfundidos.
Reacciones alrgicas o anafilcticas
Aparte de estos compuestos existen otros que

son menos utilizados pero que es importante conocer, como el factor VIII, el factor IX, el factor
de Willebrand o el concentrado de antitrombina
III. Son decisivos en los procesos de coagulacin,
pero su uso durante la actividad quirrgica es
prcticamente nulo, por lo que no se hablar sobre ellos.
No es muy habitual encontrar esta complicacin en el

rea Quirrgica debido a que se produce habitualmente en perodos de tiempo ms largos que los que
un paciente permanece en quirfano. Se debe a que en
la sangre total almacenada los factores de coagulacin,
principalmente el V y el VII, disminuyen con el tiempo, pudiendo producir este tipo de complicacin. No
existen estudios que indiquen que se tienen que administrar crioprecipitados o plaquetas cada cierta cantidad de sangre transfundida; ha de ser la clnica y las
pruebas de laboratorio las que lo indiquen.
Las reacciones alrgicas en las transfusiones van desde simples urticarias, que es lo ms habitual, a cuadros de alergia muy complejos con graves complicaciones como edema de glotis, broncoespasmo y distrs respiratorio, pasando por cuadros intermedios
de calambres, vmitos o tos. Como se ha mencionado antes, la principal arma para luchar sera la suspensin de la transfusin; adems, se suelen utilizar
adrenalina subcutnea y esteroides (hidrocortisona).
Alteraciones de la coagulacin
Actualmente, la seguridad durante la transfusin es

casi total debido a los modernos mtodos empleados en los laboratorios y a la buena praxis durante
el proceso. A pesar de ello, es importante conocer
las posibles complicaciones y su teraputica. Como
principal medida, y en caso de darse cualquier sospecha de reaccin, la accin ms inmediata y lgica
es la suspensin de la transfusin.
Hipotermia
La sangre se almacena a 4 C. La administracin de
grandes cantidades de sangre sin calentar va a provocar una serie de complicaciones por la baja temperatura. Se puede producir desde el aumento de
arritmias, enmascaramiento de posibles reacciones
transfusionales o disfuncin plaquetaria hasta acidosis metablica. La solucin a todos estos problemas es tan sencilla como usar calentadores de sangre para infundirla a 37 C.
Complicaciones
Las complicaciones ms importantes a las que enfrentarse como consecuencia del uso de sangre almacenada son:
Reacciones alrgicas o anafilcticas.

Alteraciones de la coagulacin.
Hipotermia.
Intoxicacin por citrato e hipocalcemia.
Alteraciones del equilibrio cido-base.
Mala cesin del O2.
Intoxicacin por citrato e hipocalcemia

El citrato es el principal anticoagulante que se usa
para el almacenamiento de la sangre. Para su funcionamiento une el calcio ionizado evitando la coa138
Anestesia
gulacin. Al ingresar en el torrente sanguneo promueve la liberacin de hormonas tiroideas, produciendo liberacin de calcio endgeno. El citrato se
metaboliza en el hgado y se excreta por la orina sin
producir prcticamente alteraciones hemodinmicas, pero en situaciones de hipotermia, cuando el
flujo cardiaco est disminuido o en caso de trasplante heptico, se producen intoxicaciones por citrato. Se puede emplear calcio si las analticas nos lo
recomiendan.
gulante y del cido lctico producido por el almacenamiento. Normalmente se metabolizan rpidamente y no se causan problemas, pero dependiendo
de la velocidad de infusin y del estado del paciente,
se pueden producir este tipo de inconvenientes. No
suele ser necesaria la administracin de bicarbonatos, a no ser que las pruebas de laboratorio lo indiquen.
Mala cesin de O2
Alteraciones del equilibrio cido-base
Por el tiempo de almacenamiento se produce un

desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda, con lo que existe mayor dificultad para ceder oxgeno a los tejidos.
La sangre que se almacena en banco posee acidez

debido a la presencia del cido ctrico del anticoa-
139
Resumen
La anestesia es una parte fundamental dentro del proceso quirrgico. El profesional de enfermera debe conocer los tipos de
anestesia y los frmacos que se utilizan en cada una de ellos para poder agilizar este proceso.
Segn el tipo de intervencin y las condiciones generales del paciente, la monitorizacin ser ms o menos compleja. Es necesario que el profesional sepa conocer todos los parmetros y aparatos de monitorizacin para poder prever complicaciones y situaciones de riesgo.
La atencin de enfermera en el paciente anestesiado es importante, ya que ste tiene perdida toda capacidad de respuesta
voluntaria e, inclusive, involuntaria.
Por ltimo, el profesional tiene que conocer todos los tipos de hemoderivados y las posibles complicaciones en su transfusin.
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140
5
Aparataje quirrgico
M. AMPARO GARCA GARCA

VERNICA HERNNDEZ HERNNDEZ
ciente forma parte del circuito elctrico. El primer bistur elctrico se desarroll en 1968. Hasta la actualidad se
sigue utilizando en todas las especialidades quirrgicas.
Existen distintos tipos de unidades, pero bsicamente el
mecanismo de funcionamiento es similar para todos.
Introduccin
En este captulo se va a describir parte del equipo quirrgico especializado que se usa en quirfano. Los continuos avances tecnolgicos para el desarrollo de las
tcnicas quirrgicas actuales suponen para el personal
de quirfano un rpido aprendizaje sobre las aplicaciones y funcionamiento de dichos aparatos. Dependiendo de la tcnica quirrgica que vaya a llevarse a cabo se
emplearn unos u otros. Es responsabilidad del personal de quirfano la preparacin, manejo, cuidado y
buen mantenimiento de todo el aparataje quirrgico,
adems de conocer los peligros que pueden derivarse
de su utilizacin y, de esta forma, mantener un ambiente seguro tanto para el paciente como para el personal.
La corriente elctrica para su transmisin tiene que

pasar de un polo positivo a uno negativo. La corriente
fluye desde el generador a un electrodo activo o polo
positivo, que es el instrumento con el que se produce
el efecto deseado (corte-coagulacin), recorre al paciente y sale a travs del polo negativo, que es la placa
que se le coloca al paciente, hasta el generador, donde
se dispersa a travs del enchufe a la red general provista de conexin de seguridad a tierra (Ver Imagen 1).
A continuacin, se describen detalladamente cada
una de las partes que se distinguen.
Bistur elctrico. Electrociruga

Generador de corriente
El bistur elctrico es un aparato que permite la utilizacin de forma controlada de corrientes elctricas para
cortar tejidos y/o coagular los vasos sanguneos. El pa-
Est enchufado a la red general de corriente con conexin a tierra (Ver Imagen 2). Se encuentran:
141
Terminal del bistur (polo positivo)
Generador de corriente
Placa del bistur

(polo negativo)
Enchufe
a la red
Terminal polo activo (bistur)
Polo negativo (placa)
Imagen 1. Esquema del funcionamiento de la electrociruga
vez. Existe un cdigo de colores para identificar

cada funcin: amarillo para cortar y azul para
coagular.
Interruptor de encendido-apagado.
Receptculo para insertar la clavija de terminacin del cable que va unido a la placa que se coloca al paciente. Suele emitir una seal acstica
y/o seal luminosa cuando la aplicacin de la
placa no es la adecuada y bloquea la salida de
potencia.
Mandos para regular la potencia requerida en cada proceso, que permite dosificar la emisin de la
corriente.
Conexin para terminal monopolar: admite
bien la clavija de tres patillas o bien la de una. El
terminal monopolar significa que el electrodo activo (pinza) debe usarse con otro negativo (placa) para devolver la corriente elctrica al generador y completar as el circuito elctrico. Este terminal puede cortar, coagular o ambas cosas a la
Corte: la corriente elctrica es continua, el tejido

no se enfra produciendo una incisin limpia
como la de un bistur convencional. Se calienta
el tejido con rapidez, bajo el efecto del calor, las
clulas explotan y se separan produciendo el
efecto de corte. Este corte va acompaado de
una ligera hemostasia en los bordes. Para el
corte inicial de la piel es recomendable hacerlo
con un bistur convencional para prevenir la
carbonizacin y alteraciones en la cicatrizacin
de la piel.
Coagulacin: la corriente es intermitente, el tejido es calentado ms lentamente, las clulas se
142
Aparataje quirrgico
secan y coagulan, pero no se separan, produciendo coagulacin del tejido y de pequeos

vasos sanguneos.
Combinacin corte-coagulacin: a la vez que
corta el tejido se produce cierta coagulacin de
las clulas y previene el sangrado capilar.
La punta del bistur se tendr que mantener limpia y libre de restos de tejido, ya que absorbe el calor y reduce la efectividad de la corriente.
La punta del electrodo deber estar visible y seca.
Se retirar del campo mientras no se est utilizando, aislndolo de los campos que cubren al paciente para evitar quemaduras si de forma involuntaria se activara con el pie o la mano.
Nunca se sumergir en lquido.
Conexin para terminal bipolar: el instrumento

que se utiliza (pinza) lleva incorporado el polo
positivo y el negativo. As, una punta de la pinza
acta de entrada de la corriente y otra de salida,
por lo que no sera necesaria otra va de retorno
(placa). La corriente no fluye a travs del paciente.
Utiliza intensidades muy bajas. El efecto slo se limita al tejido en contacto directo con el instrumento no produciendo dao del tejido circundante, y no produce corte. Es muy utilizada en
Neurociruga, ya que minimiza el dao cerebral.
Placa de bistur (polo negativo)
En una misma intervencin se pueden utilizar

ambas terminaciones, monopolar-bipolar, por lo
que siempre se deber colocar la placa al paciente.
Es por donde sale la corriente despus de haber

atravesado al paciente hasta el generador. Esta
placa se pone en contacto con la piel del paciente
y va conectada a travs de un cable lo bastante largo y flexible al generador. Las placas ms utilizadas son desechables, flexibles, adhesivas con un
gel conductor y se amoldan a cualquier superficie
corporal. Su fin es evitar quemaduras elctricas al
paciente.
Conexin para interruptor del pedal para corte y

coagulacin. Se usa para ciruga endoscpica.
Se debern tener presentes las siguientes recomendaciones:

Se aplicar en una superficie cutnea sin vello ni
tejido cicatrizal, ya que acta como aislante. Puede ser necesario rasurar el vello de alguna zona.
Se mantendr un buen contacto con la piel durante
toda la intervencin; es importante que no quede
ninguna burbuja de aire entre la placa y la piel.
La piel deber estar limpia y seca.
Se aplicar sobre una masa muscular lo ms
grande posible (por ejemplo: muslo, gemelos,
etc.).
Antes de aplicarla deber advertirse al paciente, si
no est dormido, de que el gel de la placa est fro.
Se evitar colocarla sobre prominencias seas, ya
que pueden producir puntos de presin y causar
concentracin de la corriente.
No se ubicar sobre piel que recubra un implante
metlico (prtesis de cadera) porque la corriente
elctrica podra derivarse hacia el implante.
Se tratar de no colocarla en lugares donde se
puedan acumular lquidos.
Terminal de bistur (polo positivo)

Por lo general tiene forma de lpiz y es el que dirige
la corriente hacia el campo quirrgico. Se conecta a
un cable conductor que va conectado a su vez al generador. El cable deber ser lo suficientemente largo
y flexible como para que pueda llegar al campo estril y al generador sin tensin. No tendr nudos
que pudieran desviar el flujo de la corriente. Por supuesto, ser estril. La punta del terminal tiene diversas formas: cuchillo, aguja, bola, etc., y podr ser
fija, montarse en el mango en forma de lpiz o bien
incorporarse a unas pinzas a travs de un cable. El
cirujano coloca la punta del electrodo activo sobre
el tejido elegido y despus activa el paso de corriente con los dedos o con el pie (si tiene pedal).
Habr que tener en cuenta una serie de cuidados y
precauciones:
143
Debe situarse lo ms cerca posible del lugar donde

se vaya a utilizar el bistur, minimizando el paso
de corriente a travs del cuerpo.
Es preferible utilizar soluciones antispticas acuosas para la piel, ya que los agentes inflamables, como el alcohol, pueden producir acmulo de gases
debajo de los paos que cubren al paciente, provocndole quemaduras.
La quemadura elctrica de la piel es el peligro ms
importante. Suele ser ms profunda que la producida por llama, provocando una necrosis tisular
ms extendida.
Precauciones a tener en cuenta

en la utilizacin de la electrociruga
En pacientes con marcapasos, la corriente elctrica puede interferir en su funcionamiento, pudiendo provocar fibrilacin, taquicardia ventricular y
parada cardaca. Por tanto:
Bistur armnico
Se deber usar, siempre que se pueda, terminal

bipolar.
Si fuera monopolar, la placa se colocar lo ms
alejada posible del marcapasos, para que la corriente no lo atraviese en su retorno.
Se tendr preparado un desfibrilador.
Este aparato es una variedad de bistur que utiliza energa ultrasnica para obtener un corte preciso y una coagulacin controlada. Su forma de actuacin consiste en
que la hoja de sus terminales vibra a alta frecuencia
desnaturalizando las protenas del tejido, separndolo y
creando a su vez una hemostasia estable. Ha supuesto
un gran avance dentro de la ciruga endoscpica.
Los nuevos marcapasos se disean para que se inhiban y no produzcan descargas rpidas. El marcapasos se inhibir durante los segundos que dure
la coagulacin o el corte. Es necesario el uso de un
imn para proteger al marcapasos de cualquier estmulo elctrico procedente del bistur. El imn
inhibe los estmulos elctricos que pueden alterar
el buen funcionamiento del marcapasos.
El mando regulador de la potencia se debe poner
a la mnima intensidad posible.
Se debe retirar cualquier objeto metlico que posea el paciente para prevenir posibles quemaduras
debido al paso de corrientes.
Caractersticas
Al no aplicar energa elctrica, permite una amplia seguridad tanto para el paciente como para el
personal que lo manipula.
No quema el tejido ni genera humo.
Corta y coagula sin producir dao tisular colateral.
Puede utilizarse tanto en ciruga abierta como en
ciruga endoscpica.
Con un solo terminal permite el corte, coagulacin, pinza y clampa del tejido.
Reduce el tiempo quirrgico.
Partes diferenciadas
Generador
Fuente de energa ultrasnica, que produce ondas
ultrasnicas. Presenta un sistema de regulacin de
la intensidad y una sealizacin acstica. Es fcil de
transportar, ya que va montado sobre una mesa con
ruedas (Ver Imagen 3).
Imagen 2. Bistur elctrico

144
Aparataje quirrgico
mite una mejor accesibilidad a tejidos de difcil

acceso por su profundidad o por su anatoma. Se
conectan al transductor. Ejemplos de terminales
son: tijeras, bistur gancho, disector gancho y coagulador en forma de bola.
Deben estar estriles para su utilizacin.
Sistema de sellado vascular

Consiste en un generador electroquirrgico de corriente de salida aislada que se utiliza para coagular
vasos sanguneos y para la ciruga bipolar. Puede ser
usado tanto en arterias como en venas de hasta 7
mm de dimetro y grupos de tejido. El aparato proporciona un suministro de energa y presin precisas durante un tiempo controlado para conseguir
una fusin permanente y completa de la luz de los
vasos, produciendo una mnima destruccin del tejido circundante (Ver Imagen 4).
Imagen 3. Bistur armnico
Transductor
Caractersticas
Es un cable que se coloca entre el generador y los

terminales (pinzas, tijeras, distectores) y que
transforma la energa ultrasnica en energa mecnica. Tiene un sistema de ventilacin. Se incorpora
al campo quirrgico estril, al igual que los diferentes terminales que se vayan a utilizar.
Corriente de salida aislada quiere decir que limita

el paso de corriente al instrumento quirrgico,
eliminando la toma de tierra. La corriente no fluye a travs del paciente, por tanto no es necesario
colocar el electrodo negativo o placa al enfermo.
Corta y coagula produciendo un mnimo dao tisular adyacente.
Activacin manual o por pedal.
Reduce el tiempo quirrgico al permitir el sellado
vascular de vasos de hasta 7 mm de dimetro.
Puede utilizarse en ciruga abierta y endoscpica.
Presenta un sistema de seguridad: el generador percibe de forma automtica la resistencia del tejido y
ajusta el voltaje de salida para mantener un efecto
constante a pesar de que vare la densidad del tejido.
Posee un botn de memoria que permite restablecer un ajuste de potencia e intensidad utilizado
anteriormente.
Tiene un indicador de seal acstica y se desactiva
el sellado vascular si se ha alcanzado el tiempo
Pedal
Parecido al utilizado en electrociruga. Va conectado
al generador y se coloca cerca de los pies del cirujano que lo va a usar.
Terminales
Existe una gran variedad de terminales que son intercambiables entre s y han sido diseados para
cortar, coagular o disecar con el mismo terminal.
Algunos terminales presentan una longitud mayor,
as como rotacin en su extremo distal, lo que per145
Modo macrobipolar: se emplea para corte y coagulacin rpida de modo bipolar. Se usa un
mayor voltaje aplicando sobre el tejido mayor
intensidad de corriente.
mximo para el ciclo de sellado o si la resistencia

del tejido es demasiado alta.
Dispone de diferentes modalidades de uso:
Sellado vascular.
Modo bipolar.
Modo macrobipolar.
Botones para aumentar o disminuir la intensidad

de la corriente para cada modalidad.
En el panel posterior se distinguen:
Receptculo para pedal de sellado vascular.
Receptculo para pedal del modo bipolar.
Botn para ajustar el volumen de las seales acsticas de activacin (avisa cuando el ciclo de sellado se ha completado).
Generador
Fuente de energa electroquirrgica que va conectada

a la red elctrica. En el panel frontal se distinguen:
Receptculo de sellado vascular (cdigo de colores: color morado). Puede usarse en vasos de hasta
7 mm de dimetro para lograr un cierre permanente de la luz vascular y en grupos de tejido. Proporciona un suministro de energa y presin precisas durante un tiempo controlado para conseguir una completa fusin de la luz de los vasos.
Produce una mnima adhesin, destruccin y expansin trmica del tejido circundante.
Receptculo para modo bipolar o macrobipolar
(color azul):
Pedal
Ser de color morado si se utiliza la modalidad de sellado vascular y de color azul si se usa el modo bipolar.
Terminales
Existen gran variedad de terminales que varan si se
utiliza el modo de sellado vascular o el modo bipolar. Deben estar estriles para su utilizacin.
Modo bipolar: se utiliza un voltaje bajo, permaneciendo la potencia constante a lo largo de un

intervalo especfico de valores de resistencia tisular, permitiendo lograr un efecto tisular
constante.
Bistur de argn
Es un aparato que proporciona un flujo controlado
de gas argn al electrodo activo de un generador
electroquirrgico. El argn es un gas inerte, no
reactivo. La electrociruga asistida con este gas permite obtener una coagulacin ms efectiva y homognea. De gran utilidad en sangrados en sbana,
de ah su uso en cirugas de trasplante heptico.
Caractersticas, ventajas y propiedades
Imagen 4. Sellado vascular

146
Mejora la visibilidad de la zona de trabajo, ya que

el gas inhibe la combustin de otros gases (oxge-
Aparataje quirrgico
endoscpica y otro para cuando se usa en ciruga

abierta. Adems, se distinguen entre otros:
no, nitrgeno) y expulsa el humo residual, el vapor de agua y fluidos fuera de la zona quirrgica.
Ofrece una coagulacin ms precisa, minimizando el dao del tejido adyacente.
Puede utilizarse en ciruga abierta y endoscpica.
El gas argn en la corriente sangunea se expulsa a
travs de los pulmones.
Receptculo para insertar las clavijas del mango

del bistur.
Conexin del conducto de gas.
Conexin del conducto de la presin peritoneal
(ciruga endoscpica).
Indicador del nivel de gas que poseen las dos
balas de argn, las cuales estn conectadas en el
panel trasero a travs de unos cables.
Precauciones
Se debern tener las mismas precauciones que para cualquier generador electroquirrgico, en
cuanto a seguridad del paciente y del personal que
lo manipula.
Se tendr que colocar el electrodo negativo o placa de retorno de la corriente al paciente para evitar las quemaduras.
Utilizar el flujo de gas al nivel ms bajo posible.
No usar la coagulacin asistida con argn durante
periodos prolongados de tiempo.
Evitar el contacto directo de la punta del bistur
con vasos abiertos, ya que pueden producirse embolias gaseosas.
Cuando se emplee en ciruga endoscpica, vigilar el nivel de presin del neumoperitoneo, puesto que aumenta el riesgo de exceso de presin intraabdominal, pudiendo llegar a producir embolia gaseosa.
Terminal de bistur o electrodo activo

Es diferente del bistur electroquirrgico convencional. Posee tres cables que salen de su parte proximal:
Terminal conector de tres clavijas, que se conectar en el panel frontal del mdulo de gas argn. Si
Generador
Va enchufado a la red (Ver Imagen 5). Tiene dos
mdulos:
Mdulo electroquirrgico: se trata de un generador electroquirrgico convencional, con mandos
para regular la intensidad del corte, coagulacin y
modo bipolar; conexin para terminal monopolar
y bipolar; conexin para la placa que se coloca al
paciente y conexin para el pedal.
Mdulo de gas argn: con dos mandos para regular
el flujo de gas, uno para cuando se utiliza en ciruga
Imagen 5. Bistur de argn

147
se conectara al generador electroquirrgico, la

electrociruga asistida con argn no se activara.
Cable con un filtro que se enchufa en el conector
del conducto de gas, en el panel frontal del mdulo
de argn.
Cable con una clavija que se enchufa a la conexin
monopolar del generador electroquirrgico, a travs de un adaptador.
Proporciona un campo hmedo durante el corte

y/o coagulacin del tejido, mantenindolos fros.
Aporta la correcta cantidad de flujo al campo desde unos 6 cc a 30 cc por minuto.
El fluido es suministrado donde se necesita, en la
punta de la pinza.
Produce mnimo tejido carbonizado.
Adems, permite la utilizacin de forma aislada del

generador electroquirrgico bipolar sin la irrigacin o conjunto.
Pedal
Se conectar en el panel trasero del mdulo del gas
si se quiere usar electrociruga asistida con argn y
en el panel frontal del mdulo electroquirrgico si
no es necesario el uso de argn.
Mdulo de irrigacin
En l se distinguen:
Malis con mdulo de irrigacin
Soporte de goteo donde se coloca la bolsa de solucin salina.

Consiste en un generador electroquirrgico que

slo utiliza el modo bipolar junto con un mdulo de
irrigacin que suministra solucin salina en la punta de la pinza, cuya finalidad es mantener los tejidos fros durante la coagulacin (Ver Imagen 6).
Ofrece un avance significativo en los mtodos corrientes de irrigacin de campos, particularmente
durante la microciruga, y es ampliamente utilizado en Neurociruga.
Caractersticas, ventajas y propiedades

El uso del modo bipolar:
Limita el paso de la corriente elctrica al tejido
que se encuentra entre los dos extremos de la pinza, no produciendo dao tisular adyacente.
La corriente no fluye a travs del paciente, por lo
que no es necesario colocarle la placa o electrodo
negativo.
Ofrece una coagulacin ms precisa de vasos minsculos.
La agregacin del mdulo de irrigacin:
Imagen 6. Malis con mdulo de irrigacin

148
Aparataje quirrgico
Ranuras situadas en el lateral del mdulo de irrigacin, donde ir ubicada la parte de silicona del sistema de irrigacin que se proporciona estril al campo.
Botn Rate con el que se puede seleccionar la
cantidad de irrigacin deseada por el cirujano.
Interruptor Load que sirve para retraer la palanca
de cierre donde va colocado el tubo de silicona, de
tal forma que queda presionado al soltar la palanca.
rior reinfusin al paciente despus de anticoagularla y filtrarla. Se utiliza cuando las prdidas hemticas son elevadas, en ciruga cardaca, ciruga vascular de grandes vasos, etc. La sangre puede aspirarse
directamente del campo quirrgico, de la herida y/o
recuperarla de paos y compresas ensangrentadas,
apretando suavemente las compresas en una batea y
aspirando la sangre obtenida.
No debe recuperarse si se usan para la hemostasia

productos como el colgeno microfibrilar, ya que
puede predisponer al paciente a desarrollar coagulacin intravascular diseminada. Tampoco ha de recuperarse en pacientes con infecciones sistmicas.
Generador bipolar
Se encuentra debajo del mdulo de irrigacin:
Panel luminoso donde aparece la intensidad elegida para la coagulacin.
Botones para aumentar o disminuir la intensidad
de la potencia.
Ranuras donde se introducirn las dos clavijas del
cable de la pinza bipolar.
En el panel posterior se conectar el pedal que se
colocar cerca del pie del cirujano.
Constituye un medio por el cual puede salvarse la

vida de pacientes en situacin de emergencia, por lo
que debe poder montarse con facilidad y rpidamente.
El montaje del autotransfusor se realiza con una serie de sistemas desechables, siguiendo un cdigo de
colores. Para ello se necesita (Ver Imagen 7):
Sistema de irrigacin y pinzas bipolares
Aspirador del campo quirrgico (estril) donde se

diferencian:
Un terminal metlico o aspirador propiamente
dicho.
Un tubo de aspiracin con un extremo bfido
que se entregar a la enfermera circulante. Dicho extremo se conectar, por un lado, al aspirador del autotransfusor y, por otro, al suero fisiolgico con anticoagulante.
Se proporcionan al campo estril junto con el cable.

El extremo proximal del sistema de irrigacin se introduce en una ranura que presentan las pinzas bipolares en su extremo proximal y es por donde saldr el lquido.
El sistema de irrigacin se unir al cable usando
unas presillas antideslizantes que vienen junto con
el sistema. Tanto el extremo distal del cable como el
del sistema de irrigacin se entregarn a la enfermera circulante, quien conectar estos terminales en
los lugares correspondientes.
Suero fisiolgico de lavado.

Suero fisiolgico con anticoagulante.
Bolsa de reinfusin.
Bolsa de residuos.
La sangre recogida con el aspirador se mezcla con el

suero fisiolgico con anticoagulante y se pasa a travs de un filtro donde se eliminan grasas y residuos.
Posteriormente, la sangre se bombea a una cubeta
donde la fuerza centrfuga separa los hemates del
plasma, plaquetas, leucocitos y el anticoagulante.
Autotransfusor
Consiste en un aparato cuya finalidad es la recuperacin de sangre de la zona quirrgica y su poste149
vimientos del paciente, catteres de pequeo calibre, etc. Debido a esta presin positiva, es necesario
vigilar peridicamente el sistema de infusin y la
va de acceso al paciente para evitar extravasaciones,
ya que las bombas no disponen de ningn sistema
de alarma para detectarlas. Sin embargo, disponen
de sistemas de alarma para avisarnos de: oclusiones
en el sistema de infusin, batera baja, mala colocacin del sistema o del sensor de flujo o cuando se ha
infundido un volumen prefijado de solucin intravenosa.
Dependiendo de los sistemas de infusin, nos encontramos con dos tipos de bombas: de jeringa o
con sistema de goteo. Cada bomba lleva un sistema
de infusin especfico. Algunos frmacos vienen
preparados en jeringas para su infusin a travs de
estas bombas (Ver Imagen 8).
Se utilizan con frecuencia en la anestesia general intravenosa, especialmente con algunos relajantes
musculares, con propofol, dopamina, nitroprusiato
y en perfusiones de medicacin analgsica; donde la
administracin de los frmacos debe ser continua y
a una dosis determinada. Debido al reducido tamao de las bombas y a que pueden funcionar con batera, resultan muy cmodas tambin en el traslado
de los pacientes desde el quirfano a otras unidades
de hospitalizacin (Ver Imagen 9).
Imagen 7. Autotransfusor
Los hemates obtenidos se lavan con solucin salina, lo que permite la extraccin de cualquier componente celular o plasmtico no deseado. La mezcla
de glbulos rojos y solucin salina obtenida se
bombea a una bolsa de reinfusin que puede ser
transfundida de la manera habitual. La bolsa de
reinfusin contiene 250 ml de hemates lavados con
un hematocrito del 50-55%. Los residuos obtenidos
se acumulan en la bolsa de residuos.
Bombas de control de infusin

Las bombas de perfusin se usan para regular el flujo de infusin de soluciones intravenosas. Utilizan
la presin positiva en los fluidos para vencer las resistencias mltiples con las que se encuentran: mo-
Imagen 8. Bomba de jeringa para infusin

150
Aparataje quirrgico
Imagen 10. Bomba de infusin rpida
Estos sistemas de infusin rpida han de ir conectados a un calentador de fluidos para reducir la hipotermia que se va a producir en el paciente por el
aporte masivo de lquidos (Ver Imagen 10).
Imagen 9. Bomba de control de infusin
Bombas de infusin rpida
Sistemas de calentamiento de fluidos
Estos sistemas se utilizan en casos de pacientes donde se requiere un aporte de fluidos masivo e inmediato. Suelen ser pacientes con importantes prdidas
sanguneas y, por ello, estas bombas estn indicadas
fundamentalmente para transfusiones y hemoderivados. Constan de una bomba de rodillos sin
flujo retrgrado y los sistemas de infusin estn diseados para reducir el riesgo de hemlisis.
La anestesia general causa hipotermia en el paciente. Si no se restablece la temperatura normal, se

puede producir incomodidad en el paciente, es posible que aparezcan arritmias cardacas y coagulopatas y se aumenta el tiempo de recuperacin anestsica e, incluso, la estancia hospitalaria.
Uno de los medios para evitar la hipotermia perioperatoria es la administracin de soluciones tibias,
especialmente en los pacientes con grandes prdidas sanguneas donde las infusiones parenterales
son masivas. Un litro de solucin cristaloide administrada a temperatura ambiente disminuye la tem-
Disponen de una gama de flujos entre 5 y 600

ml/hora y una rpida aceleracin: pasan de 5 a 600
ml en 8 segundos. Presentan un sistema de deteccin de burbujas con alarma ptica y acstica.
151
Imagen 12. Banco de hueso
congelador es de -70 C, por lo que para manipular

las piezas de banco es necesaria la colocacin de
guantes especiales con el fin de evitar riesgos de
quemaduras por fro.
El ultracongelador funciona con energa elctrica,
pero dispone de una bala de CO2 de emergencia para los casos en que se produzca una interrupcin de
energa elctrica, evitando cambios de temperatura
en los injertos almacenados en el banco de hueso
(Ver Imagen 12).
Imagen 11. Sistema de calentamiento hot line
peratura corporal media 0,25 C en un paciente

adulto. Hay muchos tipos de sistemas de calentamiento de fluidos, pero slo deben ser utilizados los
que aumentan la temperatura del lquido durante la
infusin especialmente en los casos de transfusiones
de sangre. Los ms usados son los sistemas de tipo
hotline que administran soluciones intravenosas a
38-39 C mediante un mecanismo de contracorriente de agua (Ver Imagen 11).
Fotforo
Es una iluminacin complementaria para el cirujano cuando la iluminacin de las lmparas de quirfano no es suficiente o no llega a las estructuras que
se quieren visualizar. Consta de:
Congelador de banco de hueso

El hueso puede conservarse y almacenarse en un ultracongelador hasta que se necesite, ya que es muy
til para estimular la regeneracin sea o para rellenar defectos seos. Tambin se utiliza para conservar injertos autgenos. Cada pieza que entra en
el congelador debe ir perfectamente etiquetada y
envasada. Normalmente se manejan recipientes
hermticos de vidrio muy resistente, aunque tambin se pueden almacenar en plsticos dobles o en
recipientes de metal. La temperatura normal del
Una fuente de luz con lmparas de xenn que

proporcionan luz blanca.
Cable de fibra ptica.
Fotforo de luz fra con foco variable y luz directa.
Se utiliza fundamentalmente en Otorrinolaringologa para visualizar faringe, odo o nariz, en ciruga

maxilofacial y en el resto de especialidades en cualquier situacin de la ciruga que requiera una iluminacin ms intensa (Ver Imagen 13).
152
Aparataje quirrgico
Todos los desfibriladores deben verificarse con regularidad; cada aparato ha de estar conectado a la
red y con la batera en buen funcionamiento. Es un
equipo de emergencia que tiene que estar disponible en todo momento (Ver Imagen 14).
Endoscopias
El trmino endoscopia proviene de dos palabras
griegas: endon y skopein, que significan dentro y
examinar. La endoscopia es la exploracin visual
del interior de una cavidad, rgano hueco o estructura del organismo mediante un endoscopio. Ha tenido un desarrollo muy lento: hasta comienzos del
s. XIX no se empez a explorar la vejiga y la inspeccin endoscpica de la cavidad abdominal fue introducida en 1902.
Imagen 13. Fotforo
Desfibrilador
Es una unidad que genera impulsos elctricos utilizados en la desfibrilacin externa o interna. La mayor parte de ellos disponen de monitores integrados
y, adems, tienen la posibilidad de utilizarse como
marcapasos externo.
El proceso endoscpico se designa segn la estructura anatmica que va a ser observada:

Angioscopia: corazn y vasos principales.
Anoscopia.
Antroscopia: senos maxilares.
Artroscopia: para visualizar articulaciones.
Broncoscopia.
Cistoscopia, uretroscopia y ureteroscopia.
Colangiopancreaoscopia.
Coledocoscopia.
Colonoscopia.
Colposcopia: vagina y cuello uterino.
Duodenoscopia.
Endoscopia vascular.
Esofagoscopia.
Fetoscopia: a travs de la pared abdominal y tero, exploracin del feto.
Gastroscopia: estmago.
Histeroscopia: tero.
Laparoscopia: para visualizar rganos abdominales y rganos plvicos femeninos.
Laringoscopia.
Mediastinoscopia.
Nefroscopia: pelvis renal.
Oftalmoscopia: examen directo del ojo.
El equipo consta de:
Desfibrilador.
2 palas externas.
2 palas internas (estriles).
2 electrodos para marcapasos externo.
Imagen 14. Desfibrilador

153
Otoscopia.
Pleuroscopia: cavidad pleural.
Proctoscopia: recto.
Sigmoidoscopia: sigma y recto.
Sinoscopia: senos nasales.
Toracoscopia: superficies pleurales.
Ventriculoscopia: ventrculos cerebrales.
Yeyunoscopia.
Los endoscopios varan de forma y tamao segn

su funcin especfica, pero tienen elementos comunes. El escopio tiene un dimetro que oscila desde
1,7 mm en el fetoscopio, 5 mm en la artroscopia,
hasta 22 mm en el anoscopio. Los tubos pueden ser
rgidos y flexibles:
Imagen 15. Monitor de televisin
Los tubos rgidos suelen ser metlicos como ocurre

en el caso de cistoscopios, otoscopios y anoscopios.
Tambin existen escopios desechables de plstico.
Los tubos flexibles son necesarios para seguir las
curvaturas anatmicas y constan de un botn para dirigir el extremo distal y poder observar todas
las superficies de cada estructura u rgano.
Las lmparas pueden ser halgenas o de xenn,

siendo estas ltimas las que proporcionan una luz
blanca de mayor intensidad. Los equipos halgenos
consumen 250 W/h y los de xenn, 175 W/h.
Es indispensable que la fuente de luz posea un mando para ajustar la intensidad de la luz, de forma manual o automtica. Dependiendo de la profundidad
y los colores del campo vamos a necesitar una intensidad diferente.
Entre los elementos comunes y ms frecuentes que

se pueden encontrar en los procedimientos endoscpicos estn los siguientes:
Las fuentes de luz utilizan bombillas con una vida

limitada, con lo cual se pueden fundir durante la ciruga. Es necesario que el recambio de la bombilla
sea fcil y rpido, existiendo equipos con dos bombillas que se pueden intercambiar sin desconectar el
aparato.
Monitor de televisin
Es una pantalla a travs de la cual visualizamos la
cavidad, rgano o estructura. Consiste en un monitor de televisin especialmente diseado para la
monitorizacin en aplicaciones mdicas y debe
cumplir con las normas mdicas de seguridad. Ha
de tener un tamao suficiente (14 16 pulgadas)
para que el cirujano siga la imagen a corta distancia,
normalmente a 1,5 y 2 m. Es imprescindible el ajuste de brillo, color y contraste (Ver Imagen 15).
Estos equipos llevan incorporados sistemas de ventilacin para refrigerar bombillas y no deben apagarse hasta que la bombilla est fra.
Cable de luz
Fuente de luz
Es un cable flexible, de peso ligero y de longitud

suficiente (180-300 cm) para facilitar la exploracin endoscpica. Su dimetro oscila entre 3 y 10
mm. Va directamente conectado a la ptica y pue-
Es el monitor que proporciona la intensidad de luz

necesaria para los procedimientos endoscpicos.
154
Aparataje quirrgico
Unidades de grabacin, vdeos

e impresora
de ser de fibra ptica o de luz fra. La flexibilidad

del cable viene determinada por el nmero de fibras pticas.
Adquieren cada vez ms importancia como nuevas formas de documentacin de la historia clnica del paciente y para archivar aquellas intervenciones ms interesantes por el tipo de patologa
del paciente o por las innovaciones tecnolgicas
utilizadas.
ptica
La evolucin de los sistemas de lentes hasta las lentes de Hopkins es lo que ha permitido reducir el tamao de los escopios y mejorar la visin obtenida.
Las pticas pueden tener un dimetro variable: de
1,7 mm a 22 mm. La inclinacin de la ptica puede
ser de 0 y 30. Las pticas de 0 son de visin frontal y las de 30 proporcionan una visin de casi 180
rotando el endoscopio.
Existen distintos tipos de videograbador:

VHS: es universal, barato y las cintas son de larga
duracin (180 min), pero tiene baja resolucin
(< 250 lneas). Carece de calidad suficiente para
reproducciones en pantallas grandes.
S-VHS: mayor resolucin (400 lneas) y cintas de
larga duracin.
U-MATIC: permite multigeneracin de copias y
montaje de imgenes. Es ms caro que los anteriores y las cintas son de corta duracin (60
min). Es de gran utilidad en exposiciones de
congresos.
Cmara
Es la consola que nos va a proporcionar la imagen.
Debe estar conectada al vdeo, al monitor, a la impresora y, opcionalmente, a la fuente de luz.
El cabezal de la cmara debe ser de pequeas dimensiones y de peso reducido para que su manejo
sea cmodo. Desde el cabezal se puede activar el videograbador o la videoimpresora y tambin se puede enfocar la imagen. Lo ideal es que los cabezales
sean esterilizables en autoclave, aunque tambin es
posible utilizar fundas desechables estriles.
Motor
El motor de artroscopia es un elemento importante
dentro de la ciruga artroscpica, ya que se pueden
realizar intervenciones complejas sin necesidad de
utilizar ciruga abierta. El motor consta de una consola, un pedal y una pieza de mano para conectar
los diversos terminales del motor: sinoviotomos,
condrotomos y fresas (Ver Imagen 16).
La resolucin de la imagen depende del nmero de

lneas horizontales de la videocmara. A mayor nmero de lneas horizontales, mayor definicin de la
imagen. Las cmaras monochip alcanzan una resolucin de 350 a 470 lneas y las de tres chips llegan a
700 lneas de resolucin.
Vaporizador
La unidad central de la cmara dispone de un botn

de balance de blancos que sirve para ajustar el color
contrastndolo con el blanco al inicio de la intervencin quirrgica. Se conecta todo el equipo de
cmara a la ptica, se enciende la fuente de luz, se
conecta el cable a la ptica y se enfoca una gasa
blanca hasta que se obtiene el patrn definitivo de
blanco para toda la intervencin.
Es un sistema de electrociruga bipolar que permite

realizar funciones de ablacin, modelado, corte y
coagulacin de tejidos. Utiliza corriente de radiofrecuencia para producir calor. Tiene tres modalidades
de funcionamiento:
155
Vaporizacin: se genera una bolsa de vapor y se

elimina el tejido que est en contacto.
Imagen 17. Insuflador
minal y seleccionar el flujo de salida. El gas procede

de una botella externa y los reguladores de presin y
del flujo de salida funcionan de forma electrnica.
Estos aparatos se usan fundamentalmente en ciruga laparoscpica (Ver Imagen 17).
Sistema de irrigacin
Algunos tipos de cirugas endoscpicas requieren
de un sistema de irrigacin de fluidos para visualizar cavidades. As ocurre en la ciruga artroscpica,
en la que se utiliza suero fisiolgico 0,9 % (bolsas de
3 l) y en los procedimientos urolgicos, en los que
se emplea suero fisiolgico 0,9% o glicina 2%, dependiendo del tipo de ciruga. El soporte para el sistema de irrigacin debe ser de altura regulable para
poder modificar el flujo de irrigacin (por gravedad) en funcin de las necesidades de la ciruga.
Imagen 16. Torre de artroscopias
Desecacin: se genera temperatura para producir

hemostasia.
Vaporizacin combinada.
El sistema completo consta de una consola, pedal,

pieza de mano y electrodos. Se usa fundamentalmente en ciruga artroscpica.
Insuflador
En la ciruga laparoscpica se emplea la irrigacin

como sistema de lavado, ya que la visualizacin de
la cavidad abdominal se consigue con el neumoperitoneo producido por el CO2.
Es un aparato que introduce el gas dentro de la cavidad abdominal para distenderla y poder trabajar
en ella. Este proceso se denomina neumoperitoneo.
El gas que se utiliza con ms frecuencia es el CO2, ya
que tiene mltiples ventajas como, por ejemplo, la
rapidez de reabsorcin.
Torres de endoscopia
Para facilitar el manejo y desplazamiento de todos
los elementos necesarios en los procesos endoscpicos disponemos de armarios o torres diseadas para
Los insufladores ms empleados son los automticos, que permiten programar la presin intraabdo156
Aparataje quirrgico
ten numerosos modelos y diseos dependiendo del

tipo de ciruga (macrociruga o microciruga) a la
que est destinado el motor. Estos motores pueden
funcionar con energa elctrica o mediante aire
comprimido (aire medicinal o nitrgeno). Algunas
piezas de mano llevan incorporada una batera, por
lo que no se necesitan cables, ni conexin a consolas. A pesar de la gran variedad de motores podemos hacer algunas consideraciones generales:
Cada motor lleva su terminal de conexin especfico
para hojas de sierra, brocas y fresas (Ver Imagen 19).
Las piezas de mano son de velocidad variable, que
se regula mediante el gatillo o mediante el pedal si
lo tuviera.
Antes de cada ciruga, todos los componentes del
equipo han de ser comprobados. No se deben utilizar si hay seal de avera.
El motor se tiene que colocar en posicin segura
antes de conectar el cable.
Recomendaciones para la limpieza y mantenimiento de los motores:
Los mangos, el cable y la consola no se deben

sumergir.
Imagen 18. Ejemplo de torre de laparoscopia
ello. Existen dos tipos de torres: abiertas y cerradas.

Los componentes de estas torres varan segn los
procesos endoscpicos.
La torre de laparoscopia consta de: monitor, videograbador, videocmara, insuflador, fuente de luz y
lleva adosada una botella de CO2 (Ver Imagen 18).
La torre de artroscopia consta de: monitor, videograbador, videocmara, videoimpresora, fuente de
luz, vaporizador, motor de artroscopia y soporte incorporado para el sistema de irrigacin. La torre de
toracoscopia es similar a la de laparoscopia, pero no
necesita insuflador, ni sistema de irrigacin.
Motores
Los motores son elementos muy utilizados en diferentes especialidades quirrgicas y, por tanto, exis-
Imagen 19. Elementos para conectar a un motor

157
Anestesia general: deprime el mecanismo de termorregulacin que mantiene la temperatura central del organismo, se inhiben los escalofros y se
produce vasodilatacin, favoreciendo la prdida
de calor del paciente.
Administracin de lquidos fros tanto de forma
intravascular como directamente en el campo
quirrgico.
Exposicin al fro durante la intervencin, retirada de ropa, sbanas, etc.
Las consecuencias de la hipotermia son:

Aumento del consumo de oxgeno.
Aumento del gasto cardaco.
Incomodidad del paciente.
Coagulopatas.
Recuperacin ms prolongada.
Imagen 20. Consola de motor con pedal
La consola y el cable de red se pueden limpiar

con un desinfectante estndar.
Hay que desconectar correctamente las piezas
de mano y los accesorios, limpiar los restos materiales con un cepillo, aclararlos con agua y secarlos con aire comprimido. Posteriormente, se
envan a la central de esterilizacin.
Por todo esto resulta de mucha importancia mantener una temperatura adecuada del paciente. Entre
las mantas de calor tenemos dos tipos:
Las consolas de los motores son de fcil manejo.

El panel frontal consta de un botn de encendido
y puede tener conexin de pedal, regulacin de la
potencia y botones de regulacin de flujo, en las
consolas que dispongan de sistema de irrigacin
(Ver Imagen 20).
Los motores que funcionan con aire comprimido
se conectan mediante un cable a la bala de aire o a
un pedal que a su vez se conecta a la bala. En estos
motores no es necesaria la consola.
Mantas de aire.
Mantas de agua.
Manta de aire
Se aplica aire caliente a travs de una manta desechable que se coloca encima de la superficie corporal del paciente. Se distinguen los siguientes elementos:
Generador de aire
Va enchufado a la red elctrica. Posee un interruptor
de encendido-apagado y un panel de control de temperatura que permite ajustar la temperatura media
del aire que entra en la manta; se encender una luz
al pulsar el botn indicativo de la temperatura elegida. Dispone de cuatro ajustes de temperatura:
Mantas de calor
Las mantas de calor se utilizan para evitar que se
produzca hipotermia en el paciente y as mantener
una temperatura central entre 36-38 C. Existen
multitud de factores que contribuyen a la hipotermia dentro de un quirfano:
Aire ambiente . . . . . . . . . . Temperatura ambiente

Baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. 30 C-34 C
158
Aparataje quirrgico
Mediana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. 36 C-40 C
Alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. 42 C-46 C
Cuando elegimos la temperatura alta, tras 45 minutos automticamente se reduce a temperatura mediana como medida de seguridad. Tambin posee
un sistema de apagado automtico que garantiza
que la temperatura no aumente excesivamente.
Adems se encuentra un filtro HEPA, que permite
la filtracin de partculas de 0,3 micrmetros.
Manguera de aire
Es flexible, extensible y est reforzada con alambre.
Va conectada al generador de aire y en su extremo
distal posee una boquilla de plstico rgido y una
correa de goma para introducirse correctamente a
la manta de aire y evitar desconexiones.
Manta de aire
Estas mantas son desechables. Se colocan encima del
paciente, en la superficie que no vaya a ser objeto de
ciruga. Existen mantas de diferentes tamaos dependiendo del uso que se requiera: manta para parte superior del cuerpo, manta para parte inferior, para
cuerpo entero y manta peditrica (Ver Imagen 21).
Imagen 21. Manta de aire
Automtico: donde la temperatura se regula automticamente segn el valor previamente seleccionado.

Manual: se ajusta la temperatura dependiendo de la
del paciente y segn las necesidades de cada caso.
Manta de agua
Es una manta de plstico reutilizable que en su interior tiene agua destilada. Tambin las hay de un solo
uso. Se coloca debajo del paciente, pero sin que haya un contacto directo con la piel del mismo, por lo
que se deber poner una sbana entre la manta y el
enfermo. Se distinguen las siguientes partes:
En el generador se encuentran:
Tapa de llenado, por donde se debe llenar el depsito con agua destilada hasta el nivel que se seale.
Conectores con la manta: una conexin ser de
salida del agua y otra de retorno del agua. Desde
aqu salen los dos tubos de plstico que estn unidos a la manta que se coloca debajo del paciente.
Panel de control: presenta una serie de indicadores luminosos que informan de la temperatura del
Generador
Va enchufado a la red elctrica. Permite regular la
temperatura del paciente segn dos modos:
159
Tanto si se usa una manta de aire como una de agua,

siempre habr que tener una serie de precauciones:
agua circulante y de la temperatura del paciente,

indicadores de modo manual o automtico, as
como indicadores de alarma: si hay alguna obstruccin en la circulacin del agua, se detecta un
valor de temperatura anormal.
Vigilar peridicamente la temperatura de las

mantas, para evitar quemaduras por el efecto prolongado del calor excesivo.
Nunca se deber utilizar una manta de aire si no
disponemos de las mantas correspondientes, ya
que el chorro de aire caliente puede producir quemaduras.
Los pacientes que tengan enfermedades vasculares, los ancianos y los nios pueden ser ms sensibles a los cambios de temperatura.
En intervenciones de larga duracin, se pueden
producir daos localizados en prominencias seas
por presin excesiva, por ello si se utiliza una
manta de agua se deber almohadillar con algodn antes de colocar la sbana que estar en contacto con el enfermo.
Tambin se encuentra un panel de selector de temperatura, siendo el valor seleccionado el que se desea para el paciente.
Manta de agua y tubos de unin

entre la manta y el generador
Los tubos son de plstico y van provistos de cuatro
clamp o pinzas de PVC con la finalidad de que pueda cambiarse la manta sin que se pierda agua (Ver
Imagen 22).
Manguito de isquemia
Tambin denominado torniquete neumtico, es un
aparato que proporciona un campo quirrgico libre
de sangre, facilitando la tcnica quirrgica y permitiendo conservar el balance hdrico del paciente. Se
utiliza principalmente en ciruga ortopdica y traumatolgica.
El manguito de isquemia es parecido al del esfigmomanmetro. En su interior presenta una bolsa de
goma cubierta por una capa externa de material
sinttico. Aqu hay unas vlvulas donde se conectan
unos tubos entre el manguito y el regulador de presin (Ver Imagen 23). Existen manguitos dobles,
que se usan cuando se realiza anestesia regional intravenosa y manguitos de diferentes tamaos en
cuanto a su anchura y longitud.
El regulador de presin permite preseleccionar la
presin de inflado del manguito y el tiempo de la isquemia; infla el manguito de manera automtica y
mantiene la presin uniforme; avisa a travs de
alarmas sonoras y visuales si ha habido una desvia-
Imagen 22. Manta de agua

160
Aparataje quirrgico
Si se superase el tiempo mximo de isquemia, el

manguito deber desinflarse y tras un periodo de
descanso, de restablecimiento de la circulacin, podr volver a ser inflado.
cin de la presin preseleccionada y si se ha superado el tiempo de inflado.

El manguito se coloca en la extremidad requerida,
en la parte superior del brazo o en el muslo, antes
de la preparacin de la piel de la zona quirrgica.
El tiempo de isquemia tendr que registrarse en la

historia del paciente, as como la extremidad donde
se ha colocado. En todo momento se mantendr un
control exhaustivo del paciente, prestando especial
atencin en el momento de inflado y desinflado del
manguito, ya que es frecuente que se produzca hipotensin arterial.
La presin de inflado se calcula en funcin de la

presin sistlica del paciente y del tamao del
miembro, siendo para los miembros superiores de
250-300 mm Hg y para los inferiores de 300-350
mm Hg.
Precauciones a la hora de colocar un manguito de

isquemia
El tiempo mximo de isquemia vara entre 60 min si

es en brazos y 90 min si es en piernas, aunque depende de varios factores como la edad, el estado fsico del paciente o la existencia de enfermedad vascular previa. En cualquier caso, se deber mantener
el mnimo tiempo posible, ya que los cambios metablicos producidos tras una isquemia de 60-90
min. pueden ser irreversibles y provocar gangrena y
prdida del miembro. La excesiva presin puede
ocasionar lesin tisular, nerviosa, vascular y hasta
parlisis.
Colocar el manguito en el lugar de mxima circunferencia de la extremidad.

Seleccionar la anchura y longitud adecuada del
manguito en funcin de la extremidad que sea, ya
que podra variar la presin ejercida si el manguito no es el adecuado.
Mantener el manguito seco, ya que las soluciones
antispticas usadas durante el lavado podran
Imagen 23. Manguito de isquemia y regulador de presin

161
acumularse debajo del manguito, llegando a producir quemaduras o maceracin de la piel.

Comprobar que el manguito est bien colocado y
los tubos conectados a las vlvulas.
cin del trmino microciruga y la expansin de las

aplicaciones de la microciruga en todas las especialidades quirrgicas.
El microscopio es un instrumento binocular compuesto, es decir, que emplea los dos ojos para tener
una visin en tres dimensiones. Utiliza ondas de
luz para la iluminacin; dichas ondas se curvan al
pasar por el microscopio, apareciendo la imagen
magnificada o aumentada. Puede sujetarse al
suelo, a la pared o al techo por medio de unos rales. En todos los casos debe tener una estabilidad
segura.
Microscopio quirrgico
Permite al cirujano trabajar sobre zonas demasiado
pequeas para ser visualizadas a simple vista. El primer microscopio quirrgico se desarroll en 1953.
Los instrumentos microquirrgicos los realiz un
cirujano vascular de Nueva York llamado Julius Jacobson en 1960 y a partir de ah se inici la utiliza-
Se distinguen las siguientes partes:

Lentes pticas: encargadas de aumentar las imgenes. Destacan la lente del objetivo, que es la
que est ms cerca del campo quirrgico y los
visores o lentes binoculares, que es por donde el
cirujano visualiza la zona quirrgica. La distancia entre la lente del objetivo y el campo quirrgico puede variar entre 15-25 cm. Tambin dispone de unas lentes zoom con las que se puede
variar la magnificacin de las imgenes. El cirujano puede controlar esta lente a travs de un
pedal.
El enfoque se realiza manualmente, colocando
unas fundas de goma estriles o con un pedal,
permitiendo al cirujano ajustarlo a su gusto.
Sistema de iluminacin: la fuente de luz utilizada puede ser de fibra ptica (luz fra), halgena
o de tungsteno, que evitan las quemaduras del
tejido. Si se utilizasen otras fuentes de luz, se deber colocar un filtro que absorba el calor para
evitar as daos en los tejidos. La iluminacin
generada en el microscopio se enfoca en la zona
quirrgica de la misma manera que se enfoca la
imagen.
Equipo accesorio:
Binoculares del ayudante: consta de un cuerpo

ptico separado, con un sistema de lentes de
zoom que se controlan manualmente, y que
ofrece una imagen similar a la del cirujano, lo
que ayuda a ofrecerle una ayuda adecuada.
Imagen 24. Microscopio

162
Aparataje quirrgico
Pedales: permiten la regulacin del foco, el

zoom, sin retirar las manos del campo quirrgico, aunque tambin puede haber interruptores
de pie adicionales para una cmara, para la utilizacin de lser y unidades electroquirrgicas.
Adaptador del lser: los haces de lser se dirigen
a travs del microscopio. Todos los miembros
del equipo y el paciente debern utilizar protectores oculares.
Funda para el microscopio: debe ser estril, no
reflectante, resistente al calor, desechable, transparente y adaptable tanto al microscopio como
a los accesorios.
Es un aparato similar al generador de rayos X convencional, con la particularidad de que posee una pantalla
adicional compuesta por cristales fluorescentes. As, la
imagen donde se proyectan los rayos X se reproduce
en forma de imagen ptica sobre una pantalla, que
puede ser grabada en vdeo o imprimirse sobre papel.
Toda manipulacin de este aparato deber hacerse

con sumo cuidado. Para su limpieza se utilizarn
productos que recomiende el fabricante. Cuando no
se use deber protegerse con una funda para evitar
la acumulacin de polvo, as como proteger las lentes con sus correspondientes tapas.
Permite visualizar la forma y el movimiento de las

estructuras corporales interiores, el contraste radiopaco introducido en el organismo para ver la integridad de las diferentes partes anatmicas, vasos y
conductos. Tambin es posible la realizacin de
biopsias percutneas bajo control radiolgico, in-
Fluoroscopio e intensificador
de imgenes
Fluoroscopio
Imagen 25. Fluoroscopio e intensificador de imgenes

163
puticos y/o diagnsticos. Consta de un tubo largo,

delgado y flexible, recubierto de poliuretano, donde
la transmisin de la luz se realiza mediante fibras de
vidrio. Entre sus numerosas utilidades destacan:
sercin de catteres, dilatacin o embolizacin de

vasos u rganos y visualizacin durante la reduccin abierta o cerrada de una fractura.
Son numerosas las aplicaciones radiogrficas dentro del quirfano y ha supuesto un gran avance para
todas las especialidades quirrgicas, tanto si se aplica de forma teraputica como si es diagnstica.
Visualizacin directa del rbol bronquial hasta los

bronquios de los lbulos superior, medio e inferior.
Facilita la intubacin, en situaciones con alto grado de dificultad por traumatismos, estenosis, etc.,
y en la intubacin selectiva bronquial.
Extraccin de cuerpos extraos.
Obtencin de muestras no contaminadas de secreciones para su estudio microbiolgico y/o citolgico.
Obtencin de biopsias de tejidos para su estudio
histolgico.
Extirpacin de un pequeo tumor con lser o
electrocoagulacin.
Aplicacin de medicacin.
Intensificador de imgenes
Es un dispositivo que amplifica la imagen ptica fluoroscpica, que es proyectada en una pantalla de televisin. Las imgenes pueden ser grabadas. Tanto los
intensificadores como las pantallas pueden ser fijos o
porttiles. El que se utiliza en el quirfano es porttil
y se denomina intensificador de imagen con brazo C
mvil. Ha sido diseado para procedimientos ortopdicos, traumatolgicos, localizacin de cuerpos extraos, colocacin de catteres, etc., y se caracteriza por
la forma de su arco o brazo en C, que permite tanto
la posicin antero-posterior como la lateral.
La tcnica que se realiza con este instrumento se denomina fibrobroncoscopia. Puede hacerse con
anestesia local (mediante un bloqueo sensitivo de
las cuerdas vocales y del rbol traqueo-bronquial) o
general. Se introduce por encima de la lengua, a travs de las cuerdas vocales hasta la trquea o a travs
del tubo endotraqueal. Se deber girar la cabeza del
paciente hacia la derecha si se quiere visualizar el
bronquio izquierdo y hacia la izquierda si se quiere
ver el derecho.
El brazo en C es el que se aproxima a la zona quirrgica, por lo que se deber proteger con un pao o
funda estril para mantener la esterilidad de dicha
zona y evitar la contaminacin del campo.
Para la fluoroscopia con intensificacin de imgenes es necesario que la mesa quirrgica donde se
encuentra el paciente sea radiotransparente, sobre
todo la zona donde se vaya a trabajar.
El fibrobroncoscopio consta de las siguientes partes

(Ver Imgenes 26 y 27):
No hay que olvidar los riesgos derivados de la exposicin a las radiaciones. Se debern tomar una serie
de precauciones tanto para la seguridad del paciente (Ver Captulo 10) como para la del personal (Ver
Captulo 11).
Tubo de insercin: tubo flexible que se introduce en

el rbol bronquial. Tiene unos 50 cm de longitud y
un dimetro que oscila entre los 3 y los 6 mm.
Los 3-4 cm de tubo distal presentan una caracterstica especial: una capacidad de flexin de hasta
160 hacia un lado y de 100 hacia el opuesto.
Empuadura de mando y zona de visualizacin: es
por donde se manipula el aparato. Consta de:
Fibrobroncoscopio
Visor, regulacin del enfoque y conexiones

elctricas.
Es un instrumento conectado a una fuente de luz fra

que se introduce en el rbol bronquial con fines tera164
Aparataje quirrgico
ALARGADOR Y CONEXIN PARA GUA DE LUZ
Cable transmisor de luz
Conector de aspiracin
Regulador
de enfoque
Clavija
Vlvula control de aspiracin
Conector de ventilacin
Canal de trabajo
Visor
Conexin elctrica
ZONA DE VISUALIZACIN
TUBO DE INSERCIN
EMPUADURA DE MANO
Imagen 26. Esquema de las partes de un fibrobroncoscopio
Vlvula de control de aspiracin.

Conector de aspiracin.
Canal de trabajo, por donde se pueden instilar
lquidos y se introducen instrumentos especficos del aparato como pinzas, agujas y cepillos.
Alargador y conexin para la luz: es la parte que

va conectada a la fuente de luz fra y consta de:
Tubo flexible de transmisin de la luz, que est
unida a la zona de visualizacin.
Conector de ventilacin, que nos permite controlar si hay fugas en el aparato.
Clavija que va conectada a la fuente de luz.
Imagen 27. Fibrobroncoscopio
En cuanto a la limpieza y desinfeccin del aparato,

hay que tener en cuenta que es muy delicado, por lo
que la manipulacin ser extremadamente cuidadosa. Se considera un objeto semicrtico y deber
someterse a una desinfeccin de alto nivel (Ver Ca-
ptulo 2) sumergindolo en una solucin de glutaraldehdo al 2%. Actualmente se han desarrollado

unas lavadoras para endoscopios que evitan al
personal la exposicin directa al glutaraldehdo.
165
Resumen
Es importante conocer el funcionamiento y cuidado de los diversos aparatos que se manejan en un quirfano. De ello depende el desarrollo adecuado de los procedimientos quirrgicos. En este captulo se describen muchos de los aparatos que
pueden usarse en un quirfano, desde los que son necesarios desde el punto de vista anestsico, hasta los del proceso quirrgico propiamente dicho. Es imprescindible conocer de cada aparato que se utilice: el mecanismo de funcionamiento y
las precauciones que se deben tomar para minimizar los riesgos que se derivan de su utilizacin, as como las aplicaciones
de cada uno de ellos.
Bibliografa
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Reyes Fierro A. Hipotermia perioperatoria. HGU Gregorio Maran. Madrid: Departamento de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor; 2002.
166
6
Suturas
ANA ISABEL GARCA GARBADA

GERARDO LPEZ-BREA Y VELA
Sutura cruenta o no mecnica: se realiza mediante

la aplicacin de hilos que atraviesan los tejidos
ayudndose de una aguja.
Sutura mecnica: se utilizan grapas metlicas colocadas mediante sus correspondientes dispositivos de aplicacin.
Sutura seca o sin aguja: se consigue mediante la
aplicacin de tiras de diversos materiales adhesivos para mantener la aproximacin de los bordes
de la herida. En este grupo pueden incluirse colas
o pegamentos biolgicos.
Introduccin
Sutura deriva del latn suere, que significa coser. Se

trata, por tanto, de la costura con que se renen los
bordes de una herida. Por extensin, hablamos de
sutura refirindonos al material destinado a favorecer la cicatrizacin de una herida mediante la aproximacin de los bordes o extremos de sta.
El objetivo principal de la sutura es iniciar y favorecer el proceso de cicatrizacin de las heridas. sta
consigue la aproximacin de sus bordes y disminuye
la tensin que tiende a separarlos, proporcionando
un soporte externo mientras se desarrollan las fibras
de colgeno que los mantendrn unidos. Adems, la
sutura contribuye a la hemostasia de la herida y a
evitar la contaminacin bacteriana.
El acto de coser es tan antiguo como la propia humanidad, pues ya el hombre de Neanderthal, anterior al Homo sapiens sapiens, utiliz algn tipo de
vestimenta adaptado a su anatoma mediante la costura. Existen evidencias arqueolgicas que demuestran la utilizacin de agujas de hueso para suturar
heridas desde hace 50.000 aos.
El cierre de una solucin de continuidad puede llevarse a cabo de tres modos:
Las tcnicas quirrgicas primitivas ms elaboradas,

como la trepanacin, la seccin cesrea, la circunci167
Hipcrates, en el siglo V a. C., escribi sobre el uso

de las suturas para ligar los vasos sanguneos y
aproximar tejidos.
sin y distintas mutilaciones, estuvieron relacionadas con la magia. Los instrumentos utilizados fueron de piedra, de dientes de animales, huesos y astas
y como elementos de sutura se emplearon pelos, fibras vegetales y ligaduras de cuero.
Ya en el siglo I, Aurelio Cornelio Celso describi diversos tipos de sutura en su libro De Medicina.
Tambin estableci algunos de los criterios de calidad de los materiales de sutura, como la flexibilidad. En esta poca, Galeno realizaba ligaduras con
hilos de seda, lino y camo para conseguir la hemostasia de los tejidos y con cordones de intestino
de animales suturaba los tendones seccionados de
los gladiadores.
En el papiro de Edwin Smith, datado en el ao 1550

a. C., los egipcios hacen alusin al acto de suturar
las heridas mediante tiras de lino. La sutura del abdomen tras la evisceracin para el embalsamamiento de los cuerpos era una prctica habitual durante
la dinasta XXI, hacia el ao 1100 a. C.
En la India se conoce desde el ao 600 a. C. el tratado
mdico de Sushruta, en el que recomienda el uso de
diversos materiales de sutura como pelos trenzados de
caballo, algodn y otras fibras vegetales, tiras de cuero
y tendones de animales. En el ao 100 a. C. se escribe
el tratado de Charaka, mdico del rey escita Kanishka,
que pasar a formar parte de la ciencia mdica tradicional de la India o Ayurveda. Las grapas utilizadas actualmente derivan de suturas realizadas con hormigas.
Se colocaban las mandbulas de las hormigas en el
borde de la herida intestinal y despus el trax se separaba del abdomen; de esta forma, las mandbulas
aproximaban los bordes de la herida (Ver Imagen 1).
El desarrollo de cada tipo de sutura se vio condicionado por las materias primas disponibles en cada
pas. En la India se usaron intestinos torcidos y secos, mientras que los chinos fueron los primeros introductores de filamentos de seda. En Australia se
usaron tendones de canguro.
La medicina islmica hizo importantes contribuciones al desarrollo de los procedimientos para suturar
las heridas. En el siglo X, Avicena fue el primero en
utilizar la sutura monofilamento al coser heridas
con pelos de cerdo.
Imagen 1. Suturas realizadas con mandbulas de hormiga

168
Suturas
riesgo de infecciones por esporas no estaba totalmente eliminado.
Siguiendo con la tradicin rabe, Abulkasis, cirujano cordobs, difundi el uso de hilos fabricados
con intestino de oveja para la sutura intestinal. Precisamente de esta poca proviene el nombre catgut,
ya que kit era la denominacin en rabe de la viola
de baile y kitgut el nombre de las cuerdas, hechas
de intestino de carnero. En el siglo XVIII, los ingleses transformaron el nombre inicial de kitgut en
catgut.
En 1906, Kuhn consigui la esterilizacin del catgut

con yodo y posteriormente se envas en vidrio con
un lquido, generalmente xilol, que permita su esterilizacin en autoclave. En 1927 se produce un importante avance en la esterilizacin de las suturas
con la introduccin del xido de etileno. En la actualidad se usan las radiaciones, como los rayos
gamma o el acelerador de electrones para conseguir
este propsito.
En la medicina medieval occidental, H. de Mondeville introdujo el concepto de calibre de la sutura y recomend un grosor diferente segn la importancia de la herida. En los siglos XII y XIII,
Rogelio de Palermo, Rolando de Parma y Teodorico de Lucca utilizaron los tubos de saco, siendo
suficiente una simple sutura. En 1296, Lanfranco,
en su obra Chirurgia Magna, aconseja de nuevo el
uso de fiadores de saco y describe la tcnica de la
reseccin intestinal.
A principios de siglo, los cirujanos disponan, para

el ejercicio de su profesin, de suturas de origen vegetal (algodn, lino), de origen animal (seda, tendn de canguro, catgut) y metlicas. Desde la Segunda Guerra Mundial se desarrollaron las tcnicas
de polimerizacin y comenz la utilizacin de materiales sintticos, como las poliamidas y los polietilenos. Los hilos sintticos no reabsorbibles (polisteres y polipropileno) fueron descubiertos en la dcada de los cincuenta. La primera sutura sinttica
reabsorbible a base de cido poligliclico se comercializa en los sesenta y, slo veinte aos ms tarde, el
monofilamento reabsorbible de poligliconato. En la
actualidad se incorporan las suturas sintticas no
reabsorbibles, como polietileno y polibutster, y las
reabsorbibles, como poliglactn, poliglecaprona y
polidioxanona.
El primer diseo de un dispositivo mecnico es realizado por Guillemeau en el siglo XVI, imitando
las mandbulas de las hormigas. Se fue abandonando la cauterizacin indiscriminada cuando
Ambrosio Par revitaliz el empleo de las suturas
con la ligadura de vasos sangrantes en las amputaciones.
En el Museo Germnico de Nremberg se expone
una piel de animal en la que se muestran diferentes
tipos de sutura (continua, puntos sueltos, etc.) que
utilizan diversos hilos, datada en 1732.
Al mismo tiempo se han perfeccionado las agujas,

que inicialmente eran de madera, hueso y otros
materiales naturales y, posteriormente, de acero. En
1874, Ella Gailard, tras observar que las agujas con
ojo lesionaban los tejidos, introdujo las agujas
atraumticas que patent con la marca Eureka.
Marsh, en 1903, desarrolla el afilado posterior de la
aguja para disminuir el traumatismo provocado
por la unin del hilo.
Philip Sing Physick (1768-1837) fue quien introdujo el concepto de ligaduras absorbibles, utilizando
piel de cabrito para que desaparecieran una vez
cumplida su misin.
Sin embargo, el verdadero problema de las primeras intervenciones era la carencia de asepsia. Se desarrollaban infecciones post-operatorias graves debido a la falta de esterilidad y desinfeccin. En
1867, Joseph Lister, catedrtico de Ciruga en
Edimburgo, comenz a solucionar este problema
con la aplicacin de formol al catgut, aunque el
El desarrollo de materiales de sutura y la evolucin

de los distintos tipos ha sido tan vertiginoso que actualmente se puede escoger, entre una amplia gama
de ellos, el que mejor se adapte a las necesidades de
cada caso.
169
cada caso, de forma que su empleo depende de las

circunstancias de la herida, las estructuras que
afecta, la duracin... Se pueden clasificar segn su
origen, su permanencia en el organismo y su estructura.
Cualidades del material de sutura ideal

Para que una sutura sea considerada idnea debe
cumplir una serie de requisitos perfectamente establecidos:
Segn su origen (Ver Tabla 1)

Elevada resistencia a la traccin.
Facilidad de manipulacin por el cirujano.
Facilidad para anudar y seguridad en el nudo.
Calibre adecuado.
No provocar reaccin tisular.
No ser txica ni alrgica por s misma o por sus
productos de degradacin.
Facilidad de esterilizacin.
No favorecer la proliferacin bacteriana.
Adecuada perdurabilidad.
Menor costo posible.
Naturales:
Origen animal: catgut (en desuso), seda.
Origen vegetal: lino, algodn.
Origen mineral: acero, plata.
Sintticas: realizadas con productos obtenidos

por procedimientos industriales.
Polidioxanona (PDS).
cido poligliclico (Dexon).
cido poliglctico (Vycril).
Poliglecaprona (Monocryl).
Poligliconato (Maxon).
Polietileno (Marlex).
Polister (Dacron ).
Polibutster (Novafil).
Polipropileno (Prolene).
Poliamidas (Ethilon).
En la actualidad no existe ninguna sutura que rena

todas estas caractersticas, de ah la gran cantidad de
productos existentes. Al ser un cuerpo extrao tienen
el inconveniente de producir reacciones tisulares,
siendo necesaria, a veces, la retirada de la sutura.
Las suturas pueden englobarse dentro de tres grupos:
Suturas no mecnicas.
Suturas mecnicas.
Otras.
Segn su permanencia en el organismo
(Ver Tabla 1)
Suturas no mecnicas
Son aqullas que constan de un hilo quirrgico y
una aguja que permite el paso a travs de los tejidos
para conseguir la unin de los bordes de la herida.
Absorbibles: son aqullas que mantienen la aproximacin del tejido de forma temporal y terminan siendo
digeridas por las enzimas o bien por procedimientos
de hidrlisis. Estas estructuras se preparan a partir de:
Colgeno derivado de mamferos sanos, al que
se denomin catgut y que desde 2001 est
prohibido por la posible transmisin de enfermedades como la Encefalopata Espongiforme
Bovina (EEB).
Polmeros sintticos: cido poligliclico, poliglactn 910 y polidioxanona.
Hilos quirrgicos
Clasificacin
Algunas se absorben rpidamente, mientras que

otras son tratadas qumicamente para prolongar el
El hilo de sutura puede ser de diferentes materiales que le aportan caractersticas particulares en
170
Suturas
TABLA 1
Clasificacin de las suturas segn su origen o permanencia

Naturales
Sintticas
Polidioxanona
cido poligliclico
Absorbibles
Catgut
cido poliglctico
(prohibido su uso desde 2001)
Poliglecaprona
Poligliconato
Origen animal
Seda
Polietileno
Origen mineral
Acero
Polister
No absorbibles
Plata
Origen vegetal
Algodn
Polibutster
Lino
Polipropileno
Poliamida
tiempo de absorcin o estn impregnadas con agentes que mejoran su manejo. Su principal inconveniente es que puedan desaparecer antes de lo que
fuera deseable.
fundamentalmente cuando hay infeccin previa a la

sutura de la herida.
Entre las ventajas de este tipo de sutura hay que

destacar que al desaparecer el material tambin lo
hace la reaccin tisular provocada inicialmente y
que en presencia de infeccin no dan lugar a la formacin de un absceso crnico.
Segn su estructura (Ver Imagen 2)

Monofilares: son aqullas que estn constituidas
por un solo hilo. Su principal ventaja es la suavidad de su superficie y, por tanto, un menor traumatismo de los tejidos al atravesarlos y una escasa
capilaridad que impide la colonizacin bacteriana. Sin embargo, su estructura hace que tengan
menor flexibilidad, lo que hace ms difcil su manejabilidad.
Multifilares: son aqullas que estn constituidas
por un manojo de hilos monofilares, retorcidos
sobre el eje longitudinal de la hebra o bien formando una malla entrelazada; stas pueden someterse a un acabado industrial que minimice sus
inconvenientes. Entre sus ventajas hay que destacar su mayor resistencia y manejabilidad. No obstante, produce mayor dao de los tejidos al deslizarse a su travs y la capilaridad de su estructura
favorece el anidamiento bacteriano.
No absorbibles: son aqullas que sirven para

aproximar los bordes de los tejidos de forma permanente. En algunos casos estas suturas se retiran
pasado el periodo de cicatrizacin.
Los materiales no reabsorbibles son: algodn, lino,

acero, plata, seda, poliamidas, polisteres, polibutster, polipropileno y polietileno.
Entre sus ventajas destaca que el deslizamiento de los
nudos es menos probable por la consistencia del hilo.
Este tipo de sutura no produce reaccin a cuerpo
extrao inicialmente, pero, al no poder reabsorberse por los tejidos, puede dar lugar a reacciones a
ms largo plazo. Se asocian a reacciones infecciosas,
Los hilos de sutura se numeran en funcin del dimetro del filamento. Existen dos formas de numerar las suturas, segn la farmacopea europea o la
171
Multifilamento
trenzado
Multifilamento
recubierto
Monofilamento
Multifilamento
torcido
Imagen 2. Distinta estructura de los hilos de sutura
portar un hilo de sutura sometido a un esfuerzo

longitudinal. La fractura se produce cuando se supera la fuerza de unin de los enlaces secundarios
del tipo Van Der Waals y los del puente de hidrgeno que existen en la fibra. La fuerza tensil de un
determinado material de sutura no slo depende
de su estructura qumica, sino tambin del grado
de orientacin y compacidad que tengan las cadenas macromoleculares.
americana, de modo que se establece una equivalencia entre la numeracin y la medida en el sistema
mtrico. En la numeracin decimal, la medida equivale al dimetro promedio medido en milmetros.
Por ejemplo, una numeracin de 0,2 es igual a un
dimetro promedio de 0,02 mm, que a su vez corresponde segn la USP (Farmacopea Americana)
al nmero 2-0.
El dimetro de sutura ms pequeo es el de 11-0; va
aumentando progresivamente (10-0, 9-0, 8-0, 7-0...)
hasta el 0 y contina (1, 2, 3...) hasta el 5, la numeracin que corresponde al filamento de mayor dimetro.
El calibre de los hilos determina su resistencia a la

traccin. Para poder comparar la tenacidad de los
distintos hilos de sutura, conviene expresarla mediante una unidad que evite las diferencias ocasionadas por el calibre. Esto se consigue expresando la tenacidad de los distintos materiales en gramos/Denier (un Denier equivale al peso de un
hilo de 9.000 m de longitud) (Ver Imagen 3).
Caractersticas de los hilos quirrgicos

La eleccin y la fabricacin de un hilo de sutura estn determinadas por las caractersticas mecnicas y
biolgicas de cada tipo de material.
Caractersticas mecnicas
Tenacidad o resistencia a la traccin: representa

la mxima fuerza en kilogramos que puede so172
Deformacin: es el cambio que sufre el hilo cuando es sometido a un esfuerzo longitudinal. La deformidad longitudinal es la diferencia entre la longitud inicial y la longitud resultante despus de la
aplicacin de la tensin; por otro lado, la contraccin del calibre es la diferencia entre el calibre
Suturas
Factores estructurales: la presentacin en multifilamentos hace al hilo quirrgico ms manejable que en su presentacin en monofilamentos.
Calibre: la flexibilidad disminuye al aumentar el
calibre.
7
6
GRAMO/DENIER
5
4
3
2
1
Seda
Polipropileno
Polister
Catgut
Poliglactn
. poligliclico
Superficie y capilaridad: la textura de la superficie

de cada sutura, vara segn sta sea de monofilamento, torcida o trenzada; por ello, los hilos trenzados traumatizan ms los tejidos al atravesarlos
que los monofilamentos. Por el contrario, hay que
decir que el deslizamiento de los nudos es mayor
en los monofilamentos por ser menor el rozamiento en su superficie lisa.
La capilaridad o capacidad de absorcin de un lquido a travs de un hilo de sutura determina la
posibilidad de contaminacin del filamento por
microorganismos.
Imagen 3. Tenacidad de diversos materiales de sutura
Los materiales que se presentan en forma de multifilamentos tienen gran capilaridad. Por tanto, dichos materiales suelen ser tratados con sustancias
hidrfobas y lubricantes, como por ejemplo tefln,
cera, silicona o polibutilato, que hacen la superficie
ms suave, minimizando el efecto de capilaridad.
inicial del hilo y el calibre resultante tras ser sometido a esfuerzo. Si las deformaciones desaparecen
cuando deja de actuar la fuerza que las produce, se
dir que el hilo se comporta elsticamente.
La eleccin de un material est determinada por
la curva tensin-deformacin. sta debe ser lo
ms parecida a la del tejido que se va a suturar.
Por ejemplo, para tejidos como la piel, el material
de eleccin es el polipropileno, mientras que para
tejidos de menor elongacin, como el hueso, estn
indicados materiales como el acero.
Caractersticas biolgicas
Trabajo de ruptura: es el producto de la fuerza de

ruptura y la deformacin longitudinal producida
en el hilo. El hilo se romper cuando la energa
aplicada supera el valor del trabajo de ruptura.
Flexibilidad: est determinada por la resistencia a
la flexin y a la torsin que presente el material.
Esta caracterstica define, por tanto, la facilidad de
manipulacin y de realizacin de nudos de cada
hilo.
Adherencia bacteriana: existen pruebas y ensayos

que han demostrado una relacin existente entre
las infecciones en heridas quirrgicas y la capacidad que presentan los materiales para permitir la
adherencia de bacterias en su superficie y espacios
internos.
La adherencia bacteriana que presentan los hilos
depende de su configuracin fsica y qumica; por
ello, la de los monofilamentos, al tener la superficie ms lisa, es menor que la de los multifilamentos, debido a la rugosidad de su superficie y a los
fenmenos de capilaridad. Otro factor a tener en
cuenta es la penetracin de bacterias en los intersticios existentes en el trenzado de las distintas fibrillas, quedando a salvo de los macrfagos y favoreciendo as el desarrollo de la infeccin.
La flexibilidad de cada hilo depende de varios factores:

173
no denominada Encefalopata Espongiforme Bovina (EEB).
Reaccin tisular: es la respuesta generada por el

organismo ante la inclusin de un material de sutura y depende del grado de compatibilidad entre
el hilo y el tejido. Esta reaccin depende, por tanto, de factores histolgicos, fsicos y qumicos.
Sutura de colgeno (Parnquima-set)

Se fabrica con fibras de colgeno procedentes de los
tendones flexores del ganado bovino, que producen
una reaccin mnima del tejido. Su fuerza de tensin se mantiene hasta 10 das, despus de los cuales
slo se conserva el 10% de su fuerza original y su
reabsorcin es uniforme antes de 56 das. Es ideal
para suturar estructuras parenquimatosas, como el
hgado y el bazo.
Los fsicos dependen de la cantidad de hilo empleado en la sutura, tenindose en cuenta su longitud y su calibre.
Los qumicos dependen tanto de la propia estructura del material como de los tintes y coberturas
externas del mismo.
Poliglactina 910 (Vicryl) y cido poligliclico

(PGA)
Reabsorcin: los materiales que pueden ser reabsorbidos en el organismo presentan una propiedad importante por el hecho de no tener
que ser retirados una vez que la sutura haya
cumplido su funcin. Esta reabsorcin depende
de varios factores que aceleran o retrasan este
proceso. Estos factores son la dotacin enzimtica, la vascularizacin y el pH de la zona de
implantacin.
Son polmeros de cido gliclico y lctico. Ambos se

degradan por hidrlisis qumica no enzimtica;
son, por tanto, reabsorbibles. El cido poligliclico
tiene mayor resistencia a la tensin en medio cido
que en alcalino, mientras que el poliglactn 910 tiene
mxima resistencia en pH fisiolgico. La reaccin tisular es mnima, con escasas intolerancias. El poliglactn 910 puede presentarse tanto en multifilar como en monofilar. Este tipo de suturas sigue manteniendo la mitad de su resistencia pasados 15 das y
su reabsorcin es completa entre los 90 y 120 das.
La reabsorcin de los hilos de sutura sintticos,

tales como cido poligliclico, poliglactn 910 y
polidioxanona, se realiza a travs de un proceso
de hidrlisis independiente de la actividad celular o enzimtica. Los productos de degradacin
de la hidrlisis se metabolizan a travs de sistemas enzimticos oxidantes de las clulas adyacentes a la sutura.
Se utilizan con frecuencia en el cierre de aponeurosis, peritoneo, estmago, intestino, vescula y vas
biliares, vas urinarias, ligaduras de cavidad oral y
ciruga ginecolgica.
Descripcin de los hilos de sutura ms usuales
Poliglecaprone (Monocryl)
Catgut
Es un monofilamento sinttico absorbible elaborado con un copolmero de gliclico y caprolactone

que lo dota de una mnima rigidez, causando muy
escasa reaccin tisular. Se absorbe como consecuencia de hidrlisis, conserva el 30% de su fuerza de
tensin original a los 14 das y su absorcin se produce entre los 90 y 120 das.
Se obtiene de la submucosa del intestino de la oveja o de la serosa del intestino del buey. Contiene
aproximadamente un 98% de colgeno. Sin embargo, aunque fue muy utilizado, desde el 7 de febrero de 2001, el Ministerio de Sanidad y Consumo prohibi la comercializacin, puesta en servicio y utilizacin de las suturas de catgut, debido a
la aparicin de una enfermedad en el ganado bovi-
Est indicado especialmente en ciruga gstrica, gineco-obsttrica, plstica y urolgica.

174
Suturas
Poligluconato (Maxon)
Lino
Este material est compuesto de materiales monomricos: carbonato de trimetileno y cido gliclico.
Se caracteriza por su excelente flexibilidad y fcil
anudado, por su gran resistencia y por su suavidad
en el paso de los tejidos.
Est constituido por las fibras pericclicas del tallo del

Linum usitatissium, unidas por torsin y sometidas a
un tratamiento anticapilar. No posee un dimetro
homogneo en toda su longitud, posee alta resistencia a la tensin y es de fcil manejo y anulacin.
Puede utilizarse en tejidos sometidos a un proceso

infeccioso, se absorbe por hidrlisis y conserva su
fuerza tensil en un 60% a los 21 das.
Se utiliza en aquellas heridas que precisan un material de elevada resistencia y larga permanencia.
Poliamida (Ethilon)
Polidioxanona (PDS)
Es un polmero de sntesis, derivado de la hexametilendiamina y un cido dicarboxlico. Se presenta como monofilamento cilndrico o en forma de hilos
trenzados para su mejor manejo, ya que en su versin monofilar presenta el inconveniente de poseer
mucha memoria, por lo que los nudos deben ser
cuidadosamente fijados.
Est hecha con un polister llamado p-dioxanone,

incoloro y cristalino. Tiene mnima reaccin en los
tejidos y su principal caracterstica es su tensin
prolongada.
Conserva el 75% de la fuerza tensil a los 14 das y a
los 28 das el 50-55%, soportando el 25% a los 42
das.
Los usos son similares a los de otras suturas sintticas absorbibles parecidas. Puede tener ventajas sobre stas en el tiempo de resistencia o en oftalmologa por su elevada flexibilidad.
Se utiliza en el cierre de aponeurosis, en la sujecin

de pared abdominal y para suturar ligamentos capsulares y tendones. Cuando se usa la variedad trenzada puede daarse la vaina protectora que recubre
la sutura, por lo que no deber utilizarse en cierres
susceptibles de infeccin ni de planos profundos.
Seda (Mersilk)
Polisteres (Dacron)
Procede de la filstica proteica del capullo del gusano de seda. Bsicamente es una protena denominada fibrona, con elevado peso molecular. Este
material fue descubierto y perfeccionado en China y es de fcil manejo y anudado. Hay autores
que la consideran una sutura estndar para cualquier situacin. A pesar de que se clasifica como
una sutura irreabsorbible, dado su carcter proteico, la permanencia en el organismo es de dos
aos como mximo. Tiene el inconveniente de
producir una alta reaccin tisular; por un lado, la
naturaleza proteica y, por otro, la composicin
trenzada permiten que los microorganismos permanezcan en la sutura, originando a veces infecciones crnicas que slo ceden cuando se retira la
sutura.
Son polmeros de polietilentereftalato que se presentan en forma de hilo multifilamento trenzado o

en forma de monofilamento. Se caracterizan por ser
altamente resistentes a la traccin, seguros en los
nudos y por presentar una escasa reaccin hstica.
Es la sutura de eleccin para el refuerzo permanente
de vlvulas cardacas artificiales, anastomosis digestivas, coledocotomas y suturas tendinosas.
Polipropileno (Prolene)
Este material est compuesto de un polmero de hidrocarburo cristalino isosttico y esteroismero. Es
una sutura extraordinariamente inerte, retiene la
fuerza de tensin por ms de dos aos y mantiene la
175
unir. Las agujas quirrgicas son aleaciones de acero

inoxidable con cromo, que impide la corrosin.
Adems, llevan una alta proporcin de nquel que
da mayor resistencia a la aguja.
tensin de los nudos mejor que el resto de los monofilamentos sintticos.

Estas ventajas hacen que sea el material no reabsorbible de eleccin en ciruga plstica, ciruga vascular, oftalmologa, ciruga de pared abdominal, de reparacin de nervios, de aponeurosis
Los requisitos que debe cumplir son:

Producir el menor traumatismo posible, lo que
depende de caractersticas como su dimetro, forma y perfil.
Tener una rigidez suficiente como para no doblarse y una flexibilidad suficiente que no le permita
romperse.
Polietileno (Marlex)
Formado por cadenas de molcula larga en las que se
repite la unidad etileno. Se presenta como sutura
monofilar, tiene gran resistencia a la tensin y poca
reaccin tisular. No puede ser esterilizado en autoclave, por lo que ha de esterilizarse en xido de etileno.
Las agujas constan de tres partes: cabeza o mandrn,

cuerpo y punta.
Se utiliza para el cierre de la piel, en reparacin de

fascias y como malla en reparacin de hernias y
eventraciones.
Cabeza o mandrn
Acero inoxidable
Es la zona de unin de la aguja con el hilo. Segn la

forma de insercin del hilo se distinguen dos tipos
(Ver Imgenes 4A y 4B):
Es la nica sutura metlica utilizada en la actualidad. Es una aleacin con gran resistencia al ataque
qumico. Se compone de hierro, nquel y cobre y
puede presentarse como monofilar o multifilar. Su
resistencia es invariable si est bien utilizado. Es altamente inerte, por lo que se comporta correctamente ante la infeccin.
Aguja traumtica: en ella el hilo se enhebra a travs de un ojo. Existe un tipo de agujas conocidas
como agujas francesas o agujas viudas que tienen
el ojo con una hendidura por donde se enhebran.
Son las ms antiguas y apenas se utilizan en la actualidad. Producen mayor resistencia al coser y
mayor traumatismo sobre el tejido.
Aguja atraumtica: el hilo se inserta en el interior de
la cabeza y forma un todo continuo con ella. Son
Presenta dificultad en su manejo y puede presentar

fatiga y fractura en los sitios de doblado. Si este material se anuda muy fuerte puede traumatizar o cortar el tejido.
Se emplea en el cierre de esternn, en la pared abdominal -recubriendo el filamento con una superficie plstica- y en todos aquellos planos que necesiten mxima tensin de soporte o donde la capacidad de cicatrizacin est disminuida.
Agujas y caractersticas
Agujas traumticas
Es el componente del material de sutura que se utiliza para guiar y atravesar los tejidos que se han de
Agujas atraumticas
Imagen 4. Tipos de mandrn segn la forma de insercin del hilo

176
Suturas
Segn la morfologa del cuerpo se distinguen tres

grupos de agujas (Ver Imagen 6):
Agujas rectas: de aplicacin en la piel o en estructuras cercanas a la superficie corporal.
Agujas curvas: hay cinco tipos diferentes de curvatura disponibles. La aguja de mayor curvatura
es la de 5/8 (curvatura de 225) y en orden decreciente estn las agujas de 1/2 (curvatura de 180),
3/8 (curvatura de 135), y 1/4 (curvatura de 90).
Las agujas curvas se utilizan ayudndose de un
portaagujas.
Agujas mixtas: con un segmento recto y otro curvo. Se usan en ciruga endoscpica o en campos
operatorios muy profundos (aguja tipo esqu y
aguja en anzuelo).
Imagen 5. Efecto en los tejidos de los dos tipos de aguja
agujas ms modernas, han desplazado a las anteriores y buscan una igualdad de calibre entre el hilo y
la cabeza de la aguja para minimizar el dao tisular
(Ver Imagen 5).
Punta
Cuerpo
Es la parte encargada de perforar el tejido, abriendo

paso al resto de la aguja y al hilo de sutura. Su diseo
depende de las caractersticas de cada tipo de tejido.
Es la parte de la aguja comprendida entre la cabeza

y la punta de la misma. La seccin del cuerpo de las
agujas puede ser cilndrica, triangular, cuadrada o
cilndrica aplanada. Estas variaciones sirven para
conseguir una determinada resistencia mecnica de
la aguja y para minimizar el dao a su paso por los
tejidos.
Segn su morfologa existen los siguientes tipos de

puntas (Ver Imagen 7):
Punta cnica: se utiliza en tejidos blandos como el

intestino y el peritoneo. Ofrece poca resistencia, con1/4 crculo
Tipo esqu
1/4 crculo
3/8 crculo
1/2 crculo
1/4 crculo
Esqu invertida
5/8 crculo
Curva
compuesta
Anzuelo
Recta
Imagen 6. Distintos tipos de agujas segn el arco de circunferencia

177
Punta cnica
Punta roma
Punta triangular
Punta tapercut
Punta espatulada
Imagen 7. Distintos tipos de punta en las agujas de sutura
siguiendo separar los componentes tisulares a su paso. Es frecuente su uso en ciruga vascular y visceral.
Punta roma: est especialmente indicada en tejidos parenquimatosos tales como el hgado y los
riones.
Punta triangular: se caracteriza por tener tres aristas cortantes que se continan a travs del cuerpo
de la aguja y que facilitan la perforacin de los tejidos densos, duros y elsticos Se utiliza en tejidos de elevada resistencia, como la piel.
Punta tapercut: es una combinacin de aguja de
punta triangular y cnica en la que las aristas cortantes de la punta de la aguja no se continan a lo
largo del cuerpo de sta.
Punta espatulada: tiene cierto parecido con la
proa de un barco. Presenta dos aristas cortantes
en la parte superior. Est especialmente indicada
en oftalmologa.
Cuerda: distancia en lnea recta entre la punta y el

extremo posterior.
Radio: en las agujas curvas es el radio de la circunferencia que contiene la aguja.
Calibre: dimetro del alambre que constituye la
aguja.
Arco comprendido: es el valor del arco de la circunferencia delimitado por la circunferencia y el
extremo posterior de la aguja. Generalmente, el
valor de este arco no se expresa en grados sino en
partes de crculo completo (5/8, 1/2, 3/8 y 1/4 son
los ms comunes).
Punta
Altura = H
Radio
Otros parmetros de definicin de las agujas, adems del tipo de punta y de la seccin del cuerpo son
(Ver Imagen 8):
Mandrn
Longitud de la cuerda = C
Longitud: distancia entre la punta y el mandrn.

En las agujas curvas representa la distancia existente entre la punta y el extremo posterior si la
aguja hubiera sido enderezada.
Longitud = L
Imagen 8. Parmetros de las agujas

178
Calibre
Suturas
de la aguja (la cuerda). Otro modo de numeracin

es la que indica la longitud total de la aguja extendida. Por ejemplo, CR-30 mm, 1/2, 20 indica que la
extensin total de la aguja en milmetros es 30, que
es una aguja circular de curvatura de 180 y que su
cuerpo es cilndrico.
1
7
2
3
12
4
5
9
10
11
Mtodos para suturar

La tcnica de sutura debe ser asptica, haciendo uso
de guantes estriles, mascarilla, bata, gorro y calzas.
Es fundamental la eleccin del material y la tcnica
adecuada para cada caso, teniendo en cuenta el tipo
de tejido y las condiciones en que se encuentra el
paciente.
1. Dimetro del hilo.

2. Calibre en el sistema mtrico.
3. Marca comercial.
4. Material del hilo.
5. Longitud del hilo en centmetros.
6. Color del teido del hilo.
7. Tipo de aguja.
8. Forma de la aguja (circular).
9. Geometra longitudinal de la aguja (radio de 135).
10. Corte transversal del cuerpo de la aguja.
11. Longitud del alambre que forma la aguja.
12. Marca de la fbrica.
Instrumental de sutura
La tcnica desarrollada debe ser lo menos lesiva posible para los tejidos, lo que condiciona la eleccin del
instrumental utilizado en la sutura (Ver Imagen 10).
Imagen 9. Descripcin del etiquetado de las suturas
El etiquetado de las suturas quirrgicas suministra

informacin sobre las caractersticas del hilo y la
aguja que se han descrito anteriormente, as como
el nmero de registro del producto, el nmero de
referencia, la caducidad, el lote, el fabricante y el
mtodo de esterilizacin (Ver Imagen 9).
Existen distintas formas de numeracin de las agujas (Ver Tabla 2). Una de ellas indica la distancia que
hay en milmetros, en lnea recta, entre los extremos
TABLA 2
Portaagujas: es un instrumento que ayuda a la

sujecin de la aguja de sutura para pasarla con la
mayor precisin a travs de los tejidos. El portaagujas ms adecuado se selecciona en funcin de
la relacin entre la presin que ejerce el instrumento sobre la aguja y la resistencia de sta a la
deformacin.
La mordaza del instrumento slo puede sujetar el
cuerpo de la aguja y debe estar a una distancia del
Tipos de agujas ms comunes
1/2 crculo
3/8 crculo
Aguja recta
C: cuerpo cilndrico
B: cuerpo cilndrico
R: cuerpo cilndrico
TC: cuerpo triangular
TB: cuerpo triangular
TR: cuerpo triangular
PTC: cuerpo cilndrico,
PTB: cuerpo cilndrico,
punta tapercut
punta tapercut
STB: cuerpo triangular,
punta fina
179
Imagen 10. Instrumental para suturar
mandrn de 1,5 mm, ya que es la zona ms resistente a la deformacin.
El tipo de portaagujas ms utilizado es el de Mayo-Hegar y el de Castroviejo. Estos ltimos son

caractersticos de la ciruga oftalmolgica, donde
se emplean agujas muy finas (6/0, 7/0 u 8/0).
Pinzas: es el instrumento usado para sujetar y

aproximar los bordes del tejido. Las pinzas de diseccin con dientes son las que mejor sujetan los
tejidos; sin embargo, en tejidos delicados, como
vsceras o vasos sanguneos, deben usarse las pinzas sin dientes cuyos extremos son planos y con
caras internas estriadas o lisas.
Cuando se sutura con agujas finas se emplean las

pinzas de Adson que tienen los extremos finos.
Pueden ser con dientes y sin dientes.
Tijeras: se utilizan para cortar los extremos de los

hilos de sutura. El tipo de tijera ms usado es la tijera de Mayo.
Nudos quirrgicos
El nudo realizado en ciruga consta de un mnimo
de tres lazadas, cada una de ellas realizada de forma
inversa a la anterior. El nmero de lazadas depender del grosor del hilo y del material de ste.
Imagen 11. Primera lazada del nudo quirrgico con instrumental

180
Suturas
punto de sutura est bien colocado cuando ejerce la

misma tensin entre los bordes de la herida que entre la superficie y el fondo de sta. Por tanto, la sutura debe ser (Ver Imagen 17):
Las lazadas deben hacerse a un lado de la herida, de

modo que no se siten sobre la incisin. El nudo
debe ser firme, apretndolo hasta que los bordes de
la herida queden bien enfrentados, pero sin llegar a
estrangular los tejidos, pues provocara una isquemia y la necrosis de estos tejidos.
Equilibrada: misma distancia entre el orificio de

entrada y el de salida del punto.
Equidistante: misma distancia entre los distintos
puntos.
Equipenetrante: misma distancia entre la superficie de la herida y el fondo de sta.
Los nudos quirrgicos se pueden realizar ayudndose de instrumental (Ver Imgenes 11 y 12) o bien
de forma manual, con una (Ver Imgenes 13 y 14) o
ambas manos (Ver Imgenes 15 y 16). A continuacin se muestra la secuencia de la realizacin de la
primera y segunda lazada, siendo las siguientes la
repeticin de estas dos alternativamente.
Tcnicas de sutura
Para realizar cualquier tipo de sutura se tendr en
cuenta una regla bsica, la que establece que un
Imagen 13. Primera lazada del nudo quirrgico con una mano
2
5
Imagen 14. Segunda lazada del nudo quirrgico con una

mano
Imagen 12. Segunda lazada del nudo quirrgico con

instrumental
181
7
2
10
Imagen 15. Primera lazada del nudo quirrgico con dos manos
Imagen 16. Segunda lazada del nudo quirrgico con dos manos
182
Suturas
Equidistante
Equipenetrante
Imagen 18. Sutura en un solo plano
Equilibrada
Imagen 17. Forma correcta de hacer una sutura
La sutura puede realizarse de diferentes formas, dependiendo de la profundidad de la incisin y de la

tensin que soporte:
Sutura en un solo plano (Ver Imagen 18): se realiza siempre que se pueda alcanzar la profundidad
de la incisin de una sola vez.
Sutura por planos (Ver Imagen 19): se lleva a cabo
cuando la profundidad de la incisin es grande y no
se pueden abarcar en un solo plano todos los tejidos.
Imagen 19. Sutura por planos
Sutura continua simple: se da un punto simple y

se anuda. A continuacin, el extremo con aguja
es introducido a travs de los tejidos de forma
perpendicular a la lnea de incisin hasta llegar
al otro extremo de la incisin. Es utilizada frecuentemente en planos profundos debido a su
mal resultado esttico. Su realizacin es sencilla
y proporciona un buen enfrentamiento y cierre.
Hay que tener en cuenta que si se ejerce demasiada tensin, puede causar la estrangulacin
del tejido.
Sutura continua festoneada de Reverdin o de
Ford: es ms segura que la anterior porque cada
puntada es parcialmente trabada. Este tipo de
cierre se caracteriza por repartir adecuadamente
las grandes tensiones.
Sutura continua subdrmica o intradrmica: es
una sutura continua realizada debajo de la capa
epitelial con puntos laterales cortos. Proporcio-
Cuando se va a realizar una sutura, los bordes de la

herida deben visualizarse perfectamente. Una vez
atravesados los tejidos con la aguja de sutura, sta
ha de extraerse siguiendo la direccin de la punta y
ayudndose de una pinza o del mismo portaagujas.
El nmero de puntos debe ser el menor posible y
stos deben alejarse lo suficiente de los bordes para
evitar la desvascularizacin de los tejidos.
Las tcnicas de sutura ms comunes son las siguientes:
Sutura continua (Ver Imagen 20): utiliza una hebra de material de sutura que se pasa alternativamente entre los bordes de tejido. Se utiliza en reas con mnima tensin. Puede ser:
183
Sutura continua simple
Sutura continua festoneada de Reverdin o de Ford
Sutura continua subdrmica
Sutura en jareta o bolsa de tabaco
Imagen 20. Suturas continuas
Imagen 21. Puntos simples
Imagen 22. Puntos en X

184
Suturas
la eversin de los bordes. Son utilizados como

punto hemosttico de eleccin en zonas no visibles, pues su resultado esttico no es bueno.
Puntos de colchonero: su nombre proviene de
las antiguas colchoneras, por ser este tipo de
sutura el empleado en la costura de colchones.
Son utilizados en cierres a tensin, disponiendo
de una gran capacidad hemosttica. Pueden ser
horizontales (Ver Imagen 23) y verticales (Ver
Imagen 24).
Puntos de Algower: se utilizan en suturas en las
que el resultado esttico es importante. No deja
la cicatriz que produce el hilo cuando se sita
sobre la piel, denominada en va de tren. Estos
puntos tambin pueden ser horizontales (Ver
Imagen 25) y verticales (Ver Imagen 26).
Sutura Far and Near (lejos y cerca): es utilizada
en tejidos a mucha tensin, como msculos y
fascias (Ver Imagen 27).
Sutura de Snead-Jones: otro tipo de sutura empleado, tambin, en la aproximacin de tejidos
de mxima tensin (Ver Imagen 28).
Sutura de retencin: se lleva a cabo en reas donde es necesaria gran resistencia, como en algunas
incisiones abdominales. Se realizan puntos dis-
na excelentes resultados estticos, aunque no resiste grandes tensiones, por lo que debe ser reforzada con tiras adhesivas de aproximacin.
Sutura en jareta o en bolsa de tabaco: se utiliza
para cerrar una estructura tubular hueca. Se pasa la sutura por dentro y por fuera de los bordes
de la estructura y luego, al tirar de ella, se cierra
la luz. Se emplea, por ejemplo, para invertir el
mun del apndice.
Sutura discontinua: se colocan, anudan y cortan

individualmente; de este modo, la tensin se distribuye entre cada uno de los puntos.
Puntos simples (Ver Imagen 21): consiste en dar
un punto, anudar y cortar; de este modo, se
consigue una sutura precisa y segura.
Puntos en X (Ver Imagen 22): ofrece un enfrentamiento seguro, es resistente a la tensin y evita
Imagen 23. Puntos colchoneros horizontales
Imagen 25. Puntos de Algower horizontales
Imagen 26. Puntos de Algower verticales
Imagen 24. Puntos colchoneros verticales

185
Punto de retencin
Imagen 29. Puntos de retencin

Imagen 27. Sutura Far and Near
continuos de material no absorbible a cada lado

de la lnea de sutura primaria. Los extremos de la
sutura se anudan entre s. Generalmente se pasa el
hilo a travs de unos segmentos de tubos de plstico o de silicona antes de anudar. stos distribuyen la presin y previenen posibles cortes de la
piel (Ver Imagen 29).
Puntos sueltos subcuticulares o intradrmicos
(Ver Imagen 30): son puntos simples inversos
aplicados en dermis o en tejido celular subcutneo. Debe emplearse un material sinttico reabsorbible y han de reforzarse con tiras de aproximacin o con adhesivo tpico. Se utilizan con
frecuencia en ciruga peditrica y plstica.
Imagen 28. Sutura de Snead-Jones
Imagen 30. Puntos subcuticulares o intradrmicos

186
Suturas
Diseccin y manipulacin cuidadosa.

Hemostasia correcta.
Aproximacin sin tensin ni estrangulacin de
los bordes de la herida.
Factores dependientes de rganos

y tejidos sobre los que se lleva a cabo la ciruga
En general, se debe utilizar el material de menor calibre posible, absorbible en un periodo de tiempo
predecible, de gran resistencia tensil, de fcil manipulacin y anudado, en forma de monofilamento y
que produzca la mnima reaccin tisular.
Imagen 31. Sutura-ligadura (transfixin)
Sutura-ligadura (transfixin) (Ver Imagen 31):

sirve para ligar grandes vasos sanguneos o conductos. Es una combinacin de sutura y ligadura
que evita que esta ltima se deslice y se suelte.
Teniendo en cuenta los factores anteriores, los materiales de sutura recomendados y ms frecuentemente utilizados en funcin de las caractersticas de
cada tejido son los siguientes:
Criterios para la seleccin de las suturas

Piel
Para el cierre de la piel se emplean generalmente
hilos no absorbibles, como la seda y, con menor
frecuencia, el nylon monofilamento y polipropileno. Lo ms frecuente es el uso de suturas con tcnica discontinua. El cierre de la piel con grapas
dispensadas por un aplicador automtico se est
extendiendo debido a la rapidez del procedimiento y a los buenos resultados estticos. La sutura
intradrmica con un hilo monofilamento no reabsorbible debe ser considerada en determinadas
localizaciones.
El uso de una sutura inadecuada puede influir en el

resultado final de cualquier intervencin quirrgica
al alterar la cicatrizacin de la herida.
Los factores que condicionan el proceso de cicatrizacin tisular se clasifican en:
Factores dependientes del paciente

Factores locales
Vascularizacin de los tejidos.
Grado de contaminacin bacteriana.
Presencia de cuerpo extraos.
Se prefieren las agujas de 3/8 de crculo y las rectas.

En general las agujas para la piel deben tener punta
triangular. Slo en ciruga esttica se usan agujas cilndricas para pieles muy finas y blandas.
Factores generales
Edad del paciente.
Estado de nutricin.
Deshidratacin.
Respuesta inmunolgica.
Enfermedades crnicas.
Tratamientos con determinados frmacos.
Tejido subcutneo
Se sutura con un material sinttico reabsorbible, como cido poligliclico. Las agujas deben ser cilndricas, de 1/2 crculo y de un tamao dependiente
del espesor del tejido.
Factores dependientes
de la tcnica quirrgica
En ocasiones puede dejarse sin coser, cuando es

muy fino o queda adecuadamente afrontado por la
sutura de la piel.
Incisin adecuada.
187
Aponeurosis
El uso de material de sutura no reabsorbible en
este tejido se est sustituyendo por el empleo de
suturas sintticas de lenta reabsorcin y resistencia tensil prolongada. No obstante, en pacientes
con riesgo de evisceracin, debe utilizarse material sinttico no reabsorbible, del tipo del polipropileno e, incluso, una sutura de retencin con
acero trenzado.
Ciruga cardiovascular
La sutura de eleccin en las anastomosis vasculares
y arteriotomas es el polipropileno o el polister
trenzado recubierto y en microciruga, el nylon monofilamento. La ventaja del uso del nylon estriba en
su mejor deslizamiento y en que produce un orificio ms pequeo que la seda en la pared vascular. El
polister trenzado recubierto es muy utilizado en
ciruga cardiovascular para la fijacin de prtesis.
Las agujas deben ser triangulares, de 1/2 crculo,

con un tamao de 3 4 cm de apertura.
Las agujas deben ser de punta cnica, de 3/8 de crculo y atraumticas. El calibre del hilo utilizado vara con el del vaso que se va a suturar. En vasos de
calibre inferior a 5 mm debe utilizarse nylon monofilar de 8/0 con aguja de 3/8 o 1/4 de crculo. Para
manipular los vasos se usan pinzas de diseccin
muy blandas.
Msculo
Se utiliza una sutura sinttica reabsorbible. El tamao de la aguja depende del espesor del msculo y la
amplitud de las puntadas. Generalmente son agujas
triangulares y de 1/2 crculo.
Es fundamental que las suturas vasculares se deslicen sin tensin, por el riesgo de desgarro.
Peritoneo
Se cierra con una sutura sinttica absorbible. En pacientes con buen estado general y local es aconsejable coser el peritoneo con sutura absorbible y mediante la tcnica continua. En cambio, si tiene riesgo de hacer una dehiscencia, es mejor usar una
sutura no absorbible y la tcnica de puntos discontinuos.
Tendones y ligamentos
Se puede utilizar polister recubierto y, en algunos
casos, acero monofilamento. Las agujas indicadas
son de punta triangular.
Nervios
Las suturas ms recomendables son las de monofilamento no absorbibles, del tipo del polipropileno o
del nylon. Las agujas han de ser atraumticas rectas
o curvas, con punta triangular. En este caso es especialmente importante que el afrontamiento de los
cabos nerviosos sea lo ms exacto posible. No se debe manipular el nervio con instrumentos.
Vsceras
En anastomosis digestivas en dos planos se utilizan
suturas absorbibles, sintticas o naturales para la
mucosa y seda para la serosa. Sin embargo, existe
una tendencia progresiva a realizar las anastomosis
digestivas, tanto monoplano como biplano, con
materiales sintticos de reabsorcin lenta. La aguja
ser siempre cilndrica y de punta cnica.
Huesos
Para el cierre del esternn, cerclajes y alguna otra operacin ortopdica se utiliza el acero monofilamento.
Vas biliares y urinarias

No deben utilizarse suturas no reabsorbibles, pues
pueden facilitar la litiasis. En general, en las suturas
viscerales se prefieren materiales sintticos reabsorbibles y con agujas cilndricas de punta cnica.
Suturas mecnicas
Vsceras macizas
La sutura con colgeno montado en aguja cilndrica
y de punta roma es muy eficaz.
Son aquellas suturas que precisan para su aplicacin un instrumento semiautomtico. Los instrumentos de sutura mecnica se pueden utilizar para
188
Suturas
la ligadura de vasos sanguneos, aproximacin de

tejidos de una herida y tambin para cortar o anastomosar estructuras.
Los primeros intentos de realizar suturas mecnicas

se produjeron en Europa en el siglo XIX. En Hungra, Aladar Von Petz dise un dispositivo mecnico para la anastomosis gastrointestinal en 1924 y se
acept en todo el mundo. Sin embargo, los soviticos se hicieron pioneros en la dcada de 1950 con la
creacin de aparatos para la realizacin de suturas
tanto lineales como circulares. Posteriormente, a
partir de 1966, la Corporacin Quirrgica de los
Estados Unidos dise nuevos aparatos de sutura,
que son los ms utilizados en la actualidad. Desde
1978 se han creado los dispositivos desechables. Estos instrumentos pueden llevar un cartucho que
contiene las grapas para ser recargados.
Es necesario el adiestramiento y entrenamiento

previo con un preciso conocimiento de las indicaciones de cada instrumento, as como de las precauciones a tener en cuenta para su buen manejo.
Tipos
Los aparatos de sutura mecnica ms utilizados
son:
Grapadora drmica o clips cutneos: se utiliza para aproximar los bordes de la piel. Dispara las grapas de una en una. Los bordes de la piel se ponen
en eversin y se aproximan lo ms posible a su
configuracin original. Sobre la lnea de incisin
se coloca la grapadora para que cada grapa quede
uniformemente a una lado y otro. Estas grapas se
retiran entre los cinco y siete das despus de la ciruga (Ver Imagen 32).
Ligaclips o hemoclips: son instrumentos automticos que poseen una carga de clips de titanio o
bien absorbibles de polisorb (cido poligliclico y
poliglctico). Su funcin es la de ocluir vasos y
dems estructuras tubulares. Son utilizados tanto
en neurociruga como en el resto de las cirugas
para detener el sangrado de pequeos vasos, as
como para el clampaje de determinados nervios.
Se dispone de varios tamaos, pequeos, medianos y grandes (Ver Imagen 33).
TA (Thoracic Abdominal instrument) o grapadora de sutura lineal. Realiza una sutura lineal me
Ventajas
Entre sus ventajas hay que destacar:
Mayor resistencia a la infeccin.
Mantenimiento de la misma fuerza tensil en los
bordes de la herida.
Posibilidad de realizar anastomosis en lugares de
difcil acceso, como la cavidad pelviana o mediastnica, donde por el reducido espacio no podran
realizarse suturas manuales.
Reduccin del tiempo quirrgico.
Reduccin de la manipulacin del tejido, disminuyendo el trauma por exposicin y, como consecuencia, cicatrizacin ms rpida.
Inconvenientes
Respecto a los inconvenientes en el uso de estos instrumentos de sutura hay que decir que:
El coste es superior al de los mtodos tradicionales y provocan artefactos en pruebas diagnsticas

como la Tomografa Axial Computarizada (TAC),
la Resonancia Magntica Nuclear (RNM).
Imagen 32. Grapadora drmica o clips cutneos

189
Imagen 35. TA con basculacin de cabezal
Imagen 33. Hemoclips
culacin de la cabeza que aloja las grapas (Roticulator).
diante dos filas de grapas. Cuando se cierra cada

grapa tiene forma de B. Esta forma permite a las
grapas sostener los tejidos juntos, sin aplastarlos,
y mantener el riego tisular.
GIA (Gastro-Intestinal Anastomosis instrument)

o grapadora de sutura lineal y divisin. Coloca
dos dobles lneas de grapas paralelas de forma alterna al tiempo que una cuchilla secciona el tejido
entre ambas. Adems, estos instrumentos poseen
un mecanismo de control de espesor tisular que
asegura un paralelismo y una perfecta formacin
de las grapas a lo largo de toda la lnea, indistintamente del grosor del tejido a grapar.
Este dispositivo se usa sobre todo para cierre y reseccin de vsceras y anastomosis lineales de estructuras tubulares blandas (por ejemplo, gastroenterostoma). Tiene aplicacin en ciruga abdominal, ginecolgica, peditrica y torcica (Ver
Imagen 36A y 36B).
EEA (End to End Anastomosis instrument) o grapadora intraluminal. Es un dispositivo de sutura
Existen diferentes instrumentos con los que podemos realizar una sutura lineal. stos se catalogan
en funcin de determinadas caractersticas, tales
como el tamao, la medida de las grapas que colocan y el nmero de stas que hay en las lneas de
sutura.
Se utiliza para realizar cierres de vsceras digestivas fundamentalmente. Tambin es empleada en
ciruga torcica, ginecolgica y urolgica para las
resecciones transversales (Ver Imagen 34).
Existe una modalidad (Ver Imagen 35) dentro de
este grupo de grapadoras que permite llegar a cavidades de difcil acceso mediante una doble bas-
Imagen 34. Grapadora de sutura lineal TA
Imagen 36A y B. Grapadora de sutura lineal y divisin GIA

190
Suturas
Otras suturas
Suturas adhesivas
Los esparadrapos quirrgicos o tiras autoadhesivas
fueron utilizados por primera vez por Ambrosio Par (1510-1590). Este tipo de suturas deben usarse
como complemento de los anteriores o bien para laceraciones superficiales en las que se puede evitar la
sutura cruenta.
Imagen 37. Grapadora intraluminal EEA
circular con doble fila de grapas alternas para realizar las anastomosis trmino-terminales y trmino-laterales de rganos tubulares y huecos del
aparato gastrointestinal. La cuchilla circular situada en su interior permite mantener la permeabilidad luminal de la anastomosis (Ver Imagen 37).
LDS o grapadora de ligadura y divisin. Este instrumento coloca dos clips paralelos en forma de semiluna, despus de lo cual una cuchilla central secciona el tejido entre ambos clips (Ver Imagen 38).
La aplicacin principal de estos instrumentos es la
ligadura y seccin de vasos, acortando el tiempo
quirrgico al mnimo en la esplenectoma, reseccin de rganos, etc.
Instrumento de sutura para fascia. Son grapadoras especficas destinadas al cierre de la fascia.
Pueden ser desechables, propulsados por gas o de
propulsin manual. Estn dotados de veinte grapas en sus cargas y proporcionan en ciruga un
cierre rpido de la laparotoma y una unin precisa y segura de la fascia.
Se colocan perpendicularmente a la lnea de incisin

para mantener aproximados los bordes de la piel durante la cicatrizacin (Ver Imagen 39). Se pueden utilizar en cara y abdomen. En otras zonas, como son las
extremidades y las articulaciones, por las fuerzas de
tensin es mejor utilizar puntos de sutura. Sus principales ventajas son la facilidad de uso, el no causar reacciones cutneas ni marcas de sutura, el poder mantenerlos durante largos periodos y el no precisar anestesia para su aplicacin. Est indicado su uso como
complemento a los mtodos clsicos y, de forma aislada, en laceraciones lineales con mnimas tensiones.
Imagen 38. Grapadora de ligadura y divisin LDS
Imagen 39. Tiras adhesivas
Entre sus inconvenientes destaca el no adherirse a

superficies hmedas. La presencia de vello tambin
impide la correcta adherencia. Se desprenden con la
191
El adhesivo en forma lquida se solidifica una vez

aplicado. En contacto con el tejido vivo se produce una reaccin llamada polimerizacin y crea
una pelcula elstica con elevada resistencia a la
tensin. La cristalizacin del compuesto comienza
a los 2 seg de aplicarse y la reaccin termina a los
90 seg aproximadamente. Su principal desventaja
es la de ser potencialmente txico durante su degradacin en forinaldehdo y cianoacetato, aunque no se ha podido demostrar su poder carcinognico.
higiene habitual y ocasionan una alta incidencia de

problemas en la herida, como la dehiscencia.
Pegamentos tisulares biolgicos

Hay sustancias adhesivas que en contacto con el tejido humano producen hemostasia y mantienen
unidos los tejidos.
Los ms utilizados son de fibrina autgena, adhesivo de fibrina (Tissucol), cianoacrilatos, resorcina,
colodin y cementos de acetato de butilo.
Estos ltimos slo tienen que emplearse en la superficie epidrmica sin introducirse entre los labios
de la herida, ya que retardaran la cicatrizacin y favoreceran la infeccin.
La fibrina autgena y el adhesivo de fibrina tienen

la ventaja de no ser txicos y ser fagocitados entre 2
y 3 semanas. Su principal inconveniente es que, al
tratarse de hemoderivados, pueden ser trasmisores
de hepatitis y SIDA.
No debe usarse en presencia de infeccin ni en mucosas, labios, cavidad bucal y cuero cabelludo.
Los pegamentos acrlicos o cianoacrilatos son adhesivos tisulares sintticos utilizados como agentes hemostticos (Medeglue, Histoadryl y Dermabond). No necesitan utilizar anestsicos locales,
son fuertes, biocompatibles y reabsorbibles.
Hay que aplicarlas en capas finas para evitar el dolor

y el calor que provoca la reaccin. Las capas deben
ser tres por lo menos, con 30 seg de intervalo entre
cada una. Mantener aproximados los bordes al
menos 60 segundos.
192
Suturas
Resumen
Sutura
deriva del latn suere, que significa coser. El objetivo principal de la sutura es iniciar y favorecer el proceso de cicatrizacin de las heridas. sta consigue la aproximacin de sus bordes, disminuye la tensin que tiende a separarlos y evita la
contaminacin bacteriana.
Por extensin, se habla de sutura para referirse al material destinado a favorecer la cicatrizacin de una herida. La tcnica de
aproximacin de los bordes de las heridas se conoce desde la antigedad. Ha seguido una evolucin paralela a la del hombre, desde el uso de utensilios de hueso, asta, fibras vegetales o pelos a los ms novedosos productos sintticos como poliglactn, poliglecaprona y polidioxanona. El resultado de esta evolucin es la aparicin de mltiples materiales y diversos mtodos de sutura.
Conocer las cualidades de cada material y los factores que condicionan el proceso de cicatrizacin tisular es imprescindible
para aplicar la tcnica ms adecuada segn el caso. Los factores a tener en cuenta son aquellos dependientes del paciente, de
la intervencin quirrgica y de los rganos y tejidos sobre los que se lleva a cabo la ciruga. De este modo, se obtienen resultados favorables y se evitan complicaciones en la cicatrizacin de la herida.
Bibliografa
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Snchez Gonzlez MA. Historia, teora y pensamiento de la medicina: introduccin al pensamiento mdico. Barcelona:
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Babini
193
UNIDAD III
7
Atencin de enfermera
en el paciente quirrgico
ELENA DEL AMO MUOZ
GEMA M PREZ PRUDENCIO
Se describen a continuacin las fases del proceso

quirrgico:
Introduccin
El proceso quirrgico tiene tres partes (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio), en las que
las circunstancias del paciente y las actividades de
enfermera son diferentes. Los profesionales de la
enfermera quirrgica deben conocer con detalle
estas fases.
Para garantizar la correcta asistencia en el proceso

quirrgico por parte de los/as enfermeros/as disponemos de dos medios fundamentales: uno es la formacin de los profesionales y el otro es la estandarizacin de los procesos a aplicar.
Se entiende por enfermera perioperatoria: El papel

que la profesin de enfermera ha desarrollado con
la asistencia del paciente quirrgico. Esta disciplina
comprende su asistencia total antes, durante y despus de la ciruga. Entre los deberes de la enfermera
perioperatoria se incluye el desarrollo y la implantacin de un plan preoperatorio de asistencia al paciente.
197
Preoperatorio: comienza cuando se toma la decisin de someter al paciente a una intervencin

quirrgica. Durante esta fase, la enfermera identifica las necesidades fisiolgicas, psicosociales y espirituales del paciente, as como los problemas
potenciales. A continuacin, el profesional enfermero lleva a cabo las acciones encaminadas a resolver cada uno de los problemas que se hayan
planteado, ofreciendo as una ayuda individualizada. Esta fase termina cuando el paciente se traslada a la mesa quirrgica.
Intraoperatorio: empieza con el traslado del paciente a la mesa quirrgica. Todas las actividades
se enfocan con el nico fin de cubrir sus necesidades y de procurar su bienestar durante todo el
proceso; el paciente reconoce a la enfermera que
ha realizado la visita preoperatoria y establece
con ella una relacin paciente-enfermera. En esta
fase el profesional enfermero ha de realizar sus
funciones dentro del plan quirrgico con habilidad, seguridad, eficiencia y eficacia. Esta etapa fi-
naliza cuando se admite al enfermo en la sala de

recuperacin.
Postoperatorio: se inicia con la admisin del paciente en la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA) y finaliza cuando el cirujano suspende la vigilancia. Las enfermeras deben cerciorarse
de que todos los procedimientos y tcnicas de enfermera se ejecutan de forma correcta; as, los indicadores del buen resultado del proceso perioperatorio seran la satisfaccin de todas las necesidades del paciente y el logro de los resultados
deseados.
Examinar el nivel de anestsico lquido que queda

en cada vaporizador (desfluorano, halotano, fluorano, etc.). Nunca debe llenarse en exceso, ya que
podra ser bombeado al interior del circuito. Cerrar correctamente el tapn de llenado, que es la
fuente ms comn de fugas.
Demostrar que la vlvula de oxgeno rpida libera
instantneamente flujo al ser accionada (O2 puro
al 100%).
Comprobar que la concertina se mueve libremente durante el ciclo respiratorio.
Dirigir el selector de sistema anestsico hacia la
ventilacin espontnea o manual sin encontrar
dificultad alguna.
Verificar que la vlvula de escape nos permite girar el disco obturador para abrirla o cerrarla, permitiendo as liberar posteriormente el exceso de
gases a la atmsfera.
Inspeccionar el nivel del absorbedor de CO2 (cal
sodada). El absorbedor se empieza a agotar desde
la parte inferior cambiando a color violeta. Dicha
parte no debe superar la mitad del depsito.
Comprobar que los tubos anillados (permiten la conduccin de la mezcla de gases) estn perfectamente colocados en sus respectivas vlvulas unidireccionales.
Asegurar la correcta eleccin de la bolsa reservorio (en adultos es de 2 l).
Controlar que el sistema de depuracin que elimina
los gases anestsicos de desecho est conectado.
Revisar todo el material accesorio que debe encontrarse en el respirador:
Preparacin del quirfano

Antes de la llegada del paciente al quirfano para comenzar una intervencin quirrgica, la Enfermera
Circulante (EC) y la Enfermera Instrumentista (EI)
deben realizar una serie de preparativos encaminados a asegurar el correcto desarrollo de la actividad
quirrgica. Estos preparativos varan segn el tipo
de ciruga, por lo que se debe conocer de antemano
qu operacin se va a llevar a cabo. Consisten en:
Comprobacin del aparataje

y del equipo accesorio
Inspeccionar las conexiones de alimentacin de
gases para asegurar que no existan fugas.
Verificar la conexin de las tomas de alimentacin
con el cdigo de color adecuado (que depende del
fabricante). El cdigo de colores habitual es: blanco: O2 ; azul: protxido; amarillo: vaco; gris: aire
comprimido.
Comprobar que el flotador de los caudalmetros
(O2, N2O, etc.) quede en la parte inferior del tubo
cuando estn cerrados.
Asegurar la falta de movimientos errticos de los
flotadores al ajustar el flujo de los gases en los
caudalmetros.
Crear una mezcla de O2/N2O hipxica y comprobar el correcto funcionamiento de la alarma de
seguridad.
Mascarillas faciales de varios tamaos.

Dos laringoscopios, uno con pala larga y otro
con pala corta (comprobar que funcione la luz).
Guedell de tamao adecuado a cada paciente.
Pinzas de Maguill.
Fonendoscopio.
Esparadrapo de tela y papel.
Venda para sujetar el tubo endotraqueal.
Fiadores de varios tamaos.
Tijeras.
Amb.
198
Encender el monitor y comprobar que todas las determinaciones que necesitamos estn configuradas.
Atencin de enfermera en el paciente quirrgico
Disposicin de mesas y material accesorio
Conectar los aspiradores (uno para anestesia y

otro/s para la ciruga) a la toma de vaco y dejar el
de anestesia preparado con una sonda de aspiracin (tipo yankauer).
Comprobar que la/s bomba/s de perfusin estn
conectadas a la red.
Verificar que el nivel de agua bidestilada del calentador de sueros (hot line) sea el adecuado.
Conectar la placa de bistur elctrico.
Tener preparado el calentador trmico con una
manta de brazos y otra de piernas para su posible uso.
Encender las lmparas quirrgicas, revisar su haz
de luz e intensidad y moverlas en diferentes posiciones para comprobar que todos sus giros son
posibles.
Probar que la mesa quirrgica realiza todos los
movimientos correctamente.
Encender el negatoscopio y revisar que luce adecuadamente.
A la hora de organizar el interior del quirfano, retiraremos todas las mesas y el equipo innecesario
(Ver Imgenes 1 y 2).
Reloj de pared: comprobar la hora y su correcto
funcionamiento.
Mesa de instrumental: sobre ella se colocar ropa
estril donde se depositar el material necesario
para cada intervencin.
Mesa de mayo: se utiliza para ubicar el instrumental que ser usado con ms frecuencia durante la operacin. Se cubrir antes de la ciruga y se
situar directamente sobre el paciente, pero no en
contacto con l.
Mesas accesorias: en ellas se ubican los materiales
e instrumental complementarios para cada operacin y para las distintas tcnicas de enfermera y
anestesia (va central, sondaje vesical, etc.).
Imagen 1. Disposicin del quirfano antes de la intervencin

199
Imagen 2. Vista de la organizacin de los aparatos del quirfano antes de la intervencin
la EI, con la ayuda del auxiliar de enfermera, comienzan la reposicin de los medicamentos necesarios para la prctica de la anestesia y el desarrollo de
la ciruga, as como la reposicin de todo material
fungible y no fungible que sea necesario en cantidades mnimas, para poder renovarlo con frecuencia.
Carro con el material indispensable: suturas, hojas de bistur, compresas, drenajes, etc.
Cubetas: se usan como cubo de basura. Estn cubiertas por una bolsa de plstico y suelen tener
una base con ruedas.
Cesto para ropa sucia: provisto de la bolsa de color indicada segn cada hospital.
Carro de anestesia: con toda la medicacin necesaria, sueros, tubos endotraqueales, sistemas arteriales, vas centrales y todo el material fungible
esencial para que el anestesista pueda desarrollar
su trabajo.
Preparacin especfica
para la intervencin
Segn la intervencin quirrgica a realizar, la EC y
la EI se encargarn de traer el equipo textil y la/s caja/s de instrumental y tambin de preparar todo el
material fungible y no fungible necesario para poder realizar dicha intervencin. Solicitarn la ayuda
del auxiliar de enfermera y del personal de servicios generales para el traslado de material pesado,
como consolas de motores, bistur elctrico de pie,
equipo de laparoscopia, etc.
Reposicin de medicamentos
y de material fungible y no fungible
Una vez que se ha comprobado que la disposicin
de los materiales del quirfano es la adecuada y se
ha confirmado su perfecto funcionamiento, la EC y
200
do quirrgico. Una enfermera no apresurada y

comprensiva invita a la confidencia del paciente. La
visita ha de realizarse antes del da de la operacin.
Los principales objetivos de esta visita son:
Recepcin del paciente

Antes de la realizacin de cualquier procedimiento
quirrgico, los pacientes deben ser preparados de
forma adecuada para minimizar el impacto y los
riesgos potenciales de la intervencin. Esto incluye
una preparacin tanto fsica como emocional. Para
ello se cuenta con herramientas como la consulta
preanestsica y la visita preoperatoria.
Aliviar la ansiedad y los temores del paciente.

Proporcionar informacin veraz y aclarar malos
entendidos.
Permitir al paciente expresar sus sentimientos y
conocer su punto de vista sobre la operacin.
Orientar y preparar al enfermo y a sus familiares
para la ciruga y el perodo postoperatorio.
Contribuir a la cooperacin y participacin del
paciente y facilitar la comunicacin.
Consulta preanestsica, visita

preoperatoria y funciones de la enfermera
La valoracin preanestsica es realizada por un mdico especialista en anestesia y reanimacin y tiene
como objetivo asegurar que el paciente sea intervenido en las mejores condiciones posibles y conseguir una mejor calidad asistencial. Se lleva a cabo en
el servicio de anestesiologa una vez que el paciente
es programado para un procedimiento quirrgico.
Los objetivos bsicos de dicha valoracin son:
La enfermera de la Unidad de Hospitalizacin recibe al paciente a su ingreso. El paciente puede ser admitido en el hospital uno o ms das antes de una
operacin programada. Pueden estar indicados estudios radiolgicos, endoscpicos o de otro tipo para confirmar el diagnstico mdico.
Efectuar la anamnesis y la exploracin.

Realizar exmenes complementarios.
Valorar el riesgo anestsico-quirrgico.
Establecer las recomendaciones anestsicas.
Reducir la morbimortalidad perioperatoria.
Obtener el consentimiento informado.
Familiarizar al paciente con la informacin preoperatoria.
Valorar la situacin social del enfermo.
La enfermera es la encargada de:

Revisar la valoracin realizada por el anestesista,
en la que nos indicar si es necesario administrar
alguna medicacin antes de la intervencin.
Administrar medicamentos orales que el paciente
toma de forma habitual, si el mdico as lo prescribe.
Aplicar medidas especficas para la preparacin
de cada intervencin (tratamiento antibitico
preventivo, profilaxis antitrombtica, preparacin
de colon, extraccin de analticas, etc.).
Comprobar que el preoperatorio y las pruebas
complementarias se hayan realizado y que todos
los consentimientos informados estn debidamente cumplimentados.
Informar al paciente de que no debe tomar nada
por va oral desde 6-8 horas antes de la intervencin. En algunas ocasiones ser necesaria la canalizacin de va perifrica para administrar fluidos,
como en el caso de pacientes diabticos, personas
ancianas propensas a la deshidratacin, etc.
Ensear al paciente cmo realizar un aseo completo con jabn antimicrobiano la noche anterior
y la misma maana de la intervencin. En el caso
La visita preoperatoria es un instrumento al servicio de los profesionales de enfermera implicados

en todo el proceso, con especial nfasis en la colaboracin entre las enfermeras de la Unidad de Hospitalizacin y las del Bloque Quirrgico.
Los pacientes que esperan una intervencin quirrgica suelen experimentar distintos miedos y esperanzas. El personal de enfermera debe determinar
las percepciones, emociones, conductas y sistemas
de apoyo que pueden ayudar o interferir en la capacidad del paciente para progresar durante el pero201
de los pacientes que no puedan asearse solos, el

lavado personal lo realizar la enfermera junto
con el auxiliar de enfermera.
Advertir a los pacientes que deben retirarse todas
las joyas y elementos metlicos que lleven.
Mantener libres de esmalte las uas del paciente.
Proporcionar apoyo emocional y espiritual. Facilitar el contacto con un sacerdote, si as lo solicita el paciente, y ayudar a la enfermera quirrgica
a preparar al paciente para afrontar positivamente
el proceso quirrgico hasta el traslado a la zona de
intervenciones.
Cumplimentar el registro preoperatorio de la
Unidad de Hospitalizacin.
Comprobacin de datos
Debe realizarse a la llegada del paciente al antequirfano. La EC es la encargada de verificar la identidad
del paciente, as como su historia clnica, y de comprobar que la preparacin preoperatoria es la adecuada. En este momento es importante que se haya
realizado la visita preoperatoria, ya que el paciente
agradecer el ver una cara familiar (Ver Imagen 3).
Imagen 3. Llegada del paciente al antequirfano
En la historia clnica hay que revisar (Ver Imagen 4):

Exmenes de laboratorio: en general se solicitar
una hematologa completa y una bioqumica sangunea. Tambin pueden ordenarse un estudio de
coagulacin, la determinacin general de orina y
pruebas cruzadas para transfusin sangunea (slo en los casos en los que pueda ser necesaria).
Radiografa de trax: se aconseja en pacientes mayores de 65 aos, obesos, fumadores o en aquellos
en los que la historia clnica y la exploracin sugieran la existencia de alguna patologa especfica.
Electrocardiograma: es una prueba inocua, rpida
y de bajo coste. No se requiere de forma rutinaria.
Puede pedirse a pacientes de ms de 35 aos, as
como a todos los que tengan problemas cardiacos.
Registro preoperatorio de la Unidad de Hospitalizacin: se comprueba que la administracin del
tratamiento indicado ha sido la adecuada y que
las pruebas especficas se han llevado a cabo.
Imagen 4. Comprobacin de la historia clnica

202
Consentimiento informado: debe comprobar que

est firmado.
Servir como un medio de comunicacin til y

efectivo entre los profesionales enfermeros de las
distintas unidades implicadas.
Favorecer la continuidad de los cuidados de enfermera.
Proporcionar una base legal y administrativa del
trabajo realizado.
Servir de instrumento escrito para la evaluacin e
investigacin de los cuidados de enfermera.
Revisin del paciente

Ayunas: hay que confirmar con el paciente el momento en que dej de tomar alimentos slidos y
lquidos.
Paciente: verificar que no trae consigo ningn objeto metlico ni prtesis dental mvil y que la
nica prenda de vestir que lleva puesta es el camisn del hospital.
Alergias: es necesario informarse de si tiene alguna alergia; si la tuviera, se comunicar a todo el
equipo quirrgico dicha alergia para evitar errores en la administracin de medicamentos y tcnicas intraoperatorias.
El registro intraoperatorio de enfermera consta de

distintos apartados:
Nombre y nmero de historia del paciente.

Nmero de cama.
Nmero de intervencin asignado en el parte de
quirfano (en ciruga de urgencias no se cumplimentar).
Fecha de intervencin (da, mes y ao).
Nmero de quirfano en el que se realiza la intervencin.
Nombre del departamento que efecta la intervencin.
Registro intraoperatorio de enfermera

Es un documento en el que se recoge por parte del
personal de enfermera una serie de procedimientos
realizados durante el proceso quirrgico, los cuales
afectan o pueden afectar a los cuidados posteriores
del paciente.
Alergias: se anotarn las alergias del paciente; en

caso de no padecer ninguna se anotar: No conocidas. Este espacio nunca debe quedar en blanco.
Diagnstico preoperatorio: se anotar el diagnstico preoperatorio que se suponga.
Personal: se registrar el nombre del cirujano responsable, ayudantes, anestesilogo, EI, EC y enfermera perfusionista (si la hubiera).
Tipo de anestesia.
Posicin del paciente: se sealar la posicin del paciente durante la intervencin quirrgica y las protecciones necesarias durante su posicionamiento.
Horas: se anotar la hora de los distintos momentos del proceso quirrgico (se utilizar el horario
de 0-24 horas).
Con dicho documento se registran, aparte de una

serie de datos administrativos necesarios para el correcto funcionamiento de la unidad, los cuidados y
acciones a los que se ha sometido al paciente, as como la situacin en la que se encuentra a la salida del
rea Quirrgica.
Hay que considerar que el paso de los pacientes
por este rea dura un tiempo limitado, y a menudo corto, en el cual se le deben administrar gran
cantidad de cuidados que en muchos casos pueden pasar inadvertidos, pero que se realizan sistemticamente. Los objetivos de este documento
son:
Datos administrativos:
Llegada a quirfano.
Comienzo y fin de la anestesia.
Comienzo y fin de la ciruga.
Salida de quirfano.
Ofrecer una relacin escrita de los cuidados de

enfermera aplicados al paciente durante el procedimiento quirrgico.
203
as como las precauciones especiales que se deben

tomar para prevenir cualquier tipo de contagio.
Drenajes: se anotar el tipo y situacin de los drenajes con los que el paciente termina la intervencin quirrgica.
Apsito: habr que apuntar el tipo y localizacin
del apsito con el que el paciente sale de quirfano.
Destino del paciente: se sealar el rea donde se
va a trasladar al paciente a su salida de quirfano.
Observaciones: ser necesario anotar los cuidados
que han sido necesarios durante la intervencin y
los comentarios de enfermera que sean precisos
para el cuidado posterior del paciente.
Firma: se registrar la firma legible de la EC responsable del paciente durante la intervencin
quirrgica.
Vas: se anotar el tipo y localizacin de las vas

sanguneas que tenga el paciente a su llegada o
que le sean insertadas en quirfano.
Sondajes: se registrar tipo y nmero de sonda nasogstrica y vesical que se le inserte en quirfano.
Preparacin de la piel:
Apuntar si es preciso rasurar al paciente en la

zona quirrgica.
Registrar la situacin de la placa de bistur.
Anotar con qu preparado se realiza la limpieza
de la piel.
Isquemia: se anotar la zona de isquemia, as como la hora de inicio y fin de la misma.
Pruebas diagnsticas: se apuntarn las pruebas
diagnsticas realizadas y enviadas desde quirfano (anatoma patolgica, citologa, muestras para
microbiologa, analticas de sangre, etc.). Es importante anotar el nmero de muestras y el nombre de la pieza remitida.
Administracin de hemoderivados: si el paciente
ha recibido transfusin sangunea, reflejar el tipo
y cantidad administrada (concentrado de hemates, plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitados).
Radiologa: si durante la intervencin el paciente
ha estado expuesto a rayos X se registrar.
Implantes costosos: se anotar si el paciente ha recibido algn tipo de prtesis, ya sea ortopdica,
vascular, malla abdominal o cualquier otro tipo
de implante que sea necesario reflejar. Tambin se
tomar nota de la referencia o cdigo y/o el lote
del producto implantado o utilizado.
Recuentos: se har un recuento de compresas, gasas, agujas, instrumental y otros objetos aadidos
al campo quirrgico para verificar que no ha quedado ninguno dentro del cuerpo del paciente y se
anotar cualquier incidencia respecto al contaje.
Cuando se haga un packing teraputico se registrar el nmero de compresas que se dejan en el
interior.
Tipo de intervencin: se sealar el tipo de ciruga
dentro de la clasificacin establecida.
Precauciones especiales: se apuntar si el paciente
padece alguna enfermedad (VIH, hepatitis, etc.),
Atencin psicolgica
Los individuos difieren en su habilidad para enfrentarse a situaciones de tensin; la enfermedad vuelve
vulnerables a las personas. La cultura, la religin y
los factores socioeconmicos modifican la actitud
del paciente hacia la enfermedad y hacia una operacin inminente.
La aprensin anticipada, a pesar de ser normal en
cierto grado, puede disminuir el pensamiento crtico y la habilidad en la toma de decisiones. Los pacientes quirrgicos estn en una situacin psicolgica peligrosa.
El temor a perder la vida, el dolor, la inmovilizacin, la dependencia y la alteracin de la vida y del
organismo derivados de la ciruga despiertan una
fuerte respuesta emocional que puede desempear
un importante papel en la evolucin quirrgica y en
la posterior recuperacin (Ver Imagen 5).
Los temores que suelen asociarse a la ciruga y a la
anestesia son:
204
Temor a lo desconocido: que puede estar relacionado con la incertidumbre ante el resultado quirrgico.
Imagen 5. Perspectiva del paciente desde la mesa quirrgica
riable en las actividades cotidianas, sociales y profesionales de los pacientes.

Temor a la prdida de una parte del cuerpo: la ciruga altera la integridad fsica y amenaza la imagen corporal.
Miedo al procedimiento inminente y al pronstico que se produzca.
Desconfianza a la incompetencia del personal mdico.
Temor a la muerte: ya que no existe ninguna intervencin ni anestsico que ofrezca una total seguridad.
Prdida del control: los pacientes pueden estar

preocupados por sus acciones o verbalizaciones
mientras estn bajo los efectos de frmacos y
anestsicos. Adems, durante el proceso quirrgico, el paciente queda en una situacin de dependencia casi total en relacin con el equipo
asistencial.
Ansiedad por la anestesia: miedo a una induccin
desagradable o a que se produzcan imprevistos
durante la anestesia.
Miedo al dolor: por una analgesia postoperatoria
inadecuada.
Temor a la separacin del grupo de apoyo habitual: el paciente queda separado de su familia y
pasa a ser cuidado por extraos.
Prdida de la intimidad: los pacientes deben responder a preguntas personales en relacin con su
cuerpo y vida privada, ser sometidos a distintas
pruebas y exmenes por parte de personas extraas y aceptar ayuda para realizar las funciones
corporales.
Dudas por la alteracin de los patrones de vida: la
ciruga y la recuperacin interfieren de forma va
Los nios responden a sus miedos de una manera

diferente a la de los adultos. En la mayora de los casos no pueden comprender el entorno quirrgico.
El sentimiento ms abrumador es la ansiedad que
provoca la separacin de su familia. Adems, no entienden el estado de inconsciencia y frecuentemente
asocian el sueo anestsico con la muerte.
Un acercamiento positivo disipar los temores infantiles. Al nio hay que hacerle confiar en que su
205
enfermeras, o en forma no verbal a travs de expresiones fsicas, como manos en puo o labios apretados. Los pacientes responden a sus sensaciones de
inseguridad y dependencia hacindose agresivos y
exigentes, en un intento de controlar su ambiente.
Choque: es una reaccin frecuente cuando por
primera vez se les revela la existencia de un padecimiento maligno. El paciente puede responder de
forma automtica, sin pensar o sentir o ser incapaz de responder a preguntas o actuar con coherencia. En esta situacin necesitan comprensin y
apoyo para enfrentarse a la realidad.
Afliccin y congoja: los sentimientos de soledad,
prdida e infelicidad suelen acompaar a la prdida de algo valioso o a la desfiguracin corporal, ya
sea en caso de quemaduras graves, amputacin o
alteracin en la estructura corporal. El paciente se
apena por el cambio sufrido o se acongoja por su
muerte inminente, sobre todo en caso de padecimientos malignos avanzados. Las visitas de otras
personas que han pasado por el mismo tipo de
experiencias ayudan a los pacientes en el perodo
de adaptacin.
operacin le har sentir mejor, pero nunca se le debe engaar sobre ningn aspecto de la ciruga, especialmente sobre el dolor. Es conveniente prepararlo
para cada paso que se va a tomar mientras est todava despierto.
Los pacientes expresan sus temores con una serie de
reacciones:
Preguntas: los pacientes ansiosos tratan de encontrar la razn de sus enfermedades. Se preguntan:
Por qu yo?.
Suspicacia: carecen de confianza, no aceptan todo
lo que se les dice o sienten que no se les ha dicho
todo. Estos pacientes suelen estar a la defensiva.
Tambin pueden ser suspicaces los enfermos con
problemas de audicin.
Culpabilidad, vergenza, castigo: el paciente puede
sentirse avergonzado por su enfermedad o pensar
que sta representa una forma de castigo por algn
comportamiento previo o mala accin imaginaria.
Depresin: las enfermedades pueden llegar a deprimir al paciente que desea escapar de una situacin intolerable. La depresin puede manifestarse
en signos agitados de desesperacin, desesperanza, falta de inters o desconsuelo.
Retraimiento: puede acompaar a la depresin. Es
una reaccin al sentimiento de que se ha violado
su intimidad fsica y emocional.
Dependencia: la enfermedad obliga al paciente a
depender de los dems. Muchos enfermos se sienten molestos porque otros toman decisiones por
ellos.
Regresin: puede acompaar a la dependencia.
Los pacientes pueden retroceder a niveles de comportamiento de menos madurez, llorar de forma
incontrolable, no responder o estar irritables.
Renuncia: para proteger su ego algunos pacientes
pueden negar la realidad y el peligro, con el fin de
reducir su ansiedad, conservar la estabilidad y controlar el pnico. Puede ser una reaccin peligrosa si
la persona no reconoce que tiene una enfermedad
grave y no acepta el tratamiento indicado.
Furia, hostilidad: la tensin emocional puede expresarse en forma verbal por medio de crticas a las figuras representativas de autoridad, como mdicos y
La comunicacin es la base de la continuidad en la

atencin del paciente y del trabajo en equipo del
personal. Dicha comunicacin slo es efectiva
cuando paciente, mdico y enfermera se entienden
entre s. La comunicacin permite establecer las relaciones interpersonales, hacer claras las acciones y
ayudar a los pacientes a adaptarse a los problemas
relacionados con la salud y el ambiente hospitalario.
La comunicacin se facilita al poner en prctica:
El contacto visual, mirar a los ojos del que habla.
La atencin a quien transmite la informacin.
La capacidad receptiva, reconocer que el mensaje
que transmite se expresa sin prejuicios.
Los criterios para determinar el xito de la comunicacin son:
206
Dejar que el paciente repita el mensaje que se le

ha transmitido, para comprobar que lo ha comprendido correctamente (retroalimentacin).
en confiar y creer en el mensaje no verbal. Se afirma que las seales no verbales son ms espontneas, ms difciles de simular y menos susceptibles de ser manipuladas.
Sustitucin: la conducta no verbal puede sustituir
a los mensajes verbales. A veces, cuando la conducta no verbal sustitutiva fracasa, el comunicante recurre a la verbalizacin.
Complementariedad: la conducta no verbal puede
modificar o elaborar mensajes verbales. Las funciones complementarias de la comunicacin no
verbal sirven como seal de las actitudes e intenciones de una persona respecto a la otra.
Acentuacin: el comportamiento no verbal puede
acentuar las partes del mensaje verbal, as como el
subrayado y determinados signos sirven para enfatizarlas en el lenguaje escrito. A menudo, los
movimientos de cabeza o de manos se usan para
acentuar el mensaje verbal.
Regulacin: las conductas no verbales tambin se
utilizan para regular los flujos de comunicacin.
Cuando una persona interrumpe muy a menudo
o es desatenta, se siente que ello equivale a una
declaracin acerca de la relacin y, tal vez, a una
muestra de falta de respeto.
Conseguir respuestas correctas por parte del paciente.

Lograr cambios en el comportamiento del paciente.
A travs de la comunicacin verbal la enfermera influye en el comportamiento individual del paciente

animndolo a expresar sus sentimientos, a la vez
que le proporciona informacin e intercambio de
ideas.
Por medio de la comunicacin no verbal la enfermera consigue indicadores sobre los sentimientos y actitudes sobre la propia interpretacin de signos.
Cuando el paciente se siente triste, solo o aislado, el
contacto fsico constituye la forma ms emptica de
comunicacin. Michael Argyle identifica las aplicaciones del comportamiento no verbal en la comunicacin humana:
Expresar emociones.
Transmitir actitudes interpersonales (gusto/disgusto, dominacin/sumisin, etc.).
Presentar a otros la propia personalidad.
Acompaando el habla, alimentar las intervenciones, la retroalimentacin, la atencin, etc.
Las seales no verbales, al igual que las palabras y

las frases, pueden tener mltiples usos y significados. Por ejemplo, una sonrisa puede ser parte de
una expresin emocional, un mensaje relacionado
con una actitud, parte de una autopresentacin o la
respuesta de un interlocutor para controlar la interaccin. As, el comportamiento no verbal tiene las
siguientes funciones:
El movimiento del cuerpo comprende de un modo

caracterstico los gestos, los movimientos corporales, los de las extremidades, las manos, la cabeza, los
pies y las piernas, las expresiones faciales, la conducta de los ojos (parpadeo, direccin y duracin
de la mirada, dilatacin de la pupila) y tambin la
postura.
Hay diferentes tipos de conducta no verbal. Algunas
seales no verbales son muy especficas y otras, ms
generales. Unas tienen la intencin de comunicar y
otras son meramente expresivas. Otras proporcionan informacin acerca de las emociones, mientras
que otras dan a conocer rasgos de la personalidad
o actitudes. Las manifestaciones no verbales repetidas con ms frecuencia durante el perodo preanestsico son:
Repeticin: la comunicacin no verbal puede meramente repetir lo que se dice verbalmente, por ejemplo, indicar a una persona que tiene que ir hacia la
derecha y sealar con la mano en esa direccin.
Contradiccin: el comportamiento no verbal puede contradecir la conducta verbal. Si no hay razn
para sospechar que puedan estar presentes seales
de conflicto, es probable que confiemos preferentemente en los mensajes verbales. No obstante, se
dice que cuando se reciben mensajes contradictorios entre lo verbal y lo no verbal, se hace mejor
207
El llanto: puede ser por temor, ira, humillacin o

impotencia hacia algo, por depresin, etc.
La autopalpacin: algunos pacientes tienden a

cruzarse de brazos y piernas como medida de autoproteccin. Freedman sugiere que puede existir
una estrecha unin entre el hecho de tocarse el
cuerpo y la preocupacin por uno mismo.
La risa: el miedo nos provoca una risa que parece
incongruente en una situacin dada, nos hace fingir tomar a broma algo temeroso; lo que Ekman
llama ocultamiento de una emocin o el sustituir
una emocin que se siente por una que no se
siente (Ver Imagen 6).
Transmitir responsabilidad.
Hacerle partcipe de los cuidados.
Mantener la confidencialidad y el respeto.
Monitorizacin y anestesia
Una vez que el quirfano est preparado, la historia
clnica comprobada y el paciente debidamente
identificado y revisado, ste puede ser trasladado a
su interior.
Las actividades enfermeras ante las expectativas y

temores del paciente son:
Transferencia a mesa quirrgica

Conocer las expectativas y temores del paciente.
Reconvertir ideas errneas.
Mostrar empata.
Informar sobre su situacin.
Tolerar la angustia.
No actuar precipitadamente.
Establecer lmites.
Ser asertivos.
Ayudar al paciente a moverse desde la camilla

hasta la mesa de operaciones. Debe proporcionarse la asistencia adecuada para transferir con seguridad al paciente y para prevenir lesiones del personal durante el traslado.
Prestar especial atencin a los catteres, tubos de
drenaje y aparatos de traccin. No han de desprenderse.
Evitar la exposicin innecesaria del paciente, preservando cuidadosamente su intimidad.
Asegurar la comodidad al aplicar las sujeciones.
Explicar al enfermo que son para su seguridad.
Colocar los brazos del paciente a los lados de la
mesa. El ngulo de abduccin del brazo no debe
ser mayor de 90 debido a que el plexo nervioso
braquial puede ser lesionado por una exagerada
abduccin prolongada del brazo.
Monitorizacin
Las tcnicas quirrgicas y anestsicas se han hecho
cada vez ms complejas, permitiendo a muchos pacientes en estado crtico someterse a procedimientos quirrgicos.
Durante la ciruga extensa bajo anestesia, el cuerpo se
ve sometido a mucho estrs. Para medir de forma
continua las reacciones del paciente ante el estrs, la
valoracin clnica por auscultacin, inspeccin y pal-
Imagen 6. El tacto como elemento tranquilizador

208
pacin se aumenta mediante dispositivos electrnicos o mecnicos que revelan tendencias fisiolgicas y
cambios sutiles, avisan de los estados peligrosos e inminentes y sealan la reaccin al tratamiento.
Por medio de la monitorizacin se pueden observar
de manera constante muchos aspectos de la funcin
respiratoria, cardiovascular y del sistema nervioso
(Ver Imagen 7).
Para la determinacin del estado fisiolgico de base
del paciente antes de la administracin de sedantes,
analgsicos y frmacos anestsicos, hay que monitorizar los siguientes parmetros:
Tensin Arterial (TA): es utilizada para valorar el

estado hemodinmico durante toda la operacin.
Se puede monitorizar tanto de forma invasiva (directa) como no invasiva (indirecta).
TA no invasiva: la mayor parte de los mtodos
indirectos de medicin de TA se basan en un
manguito hinchable y un manmetro de mercurio. Los actuales aparatos de medicin de TA
no invasivos tienen la gran ventaja de hacer mediciones intermitentes y automticas. Estos aparatos se suelen utilizar en el brazo, aunque se
pueden colocar en otras localizaciones, teniendo en cuenta que habra que escoger el tamao
adecuado al dimetro del miembro.
TA invasiva: a pesar de ser ms costosa y tener
un mayor nmero de complicaciones, es la elegida habitualmente para los pacientes ms crticos debido a su fiabilidad, por la monitorizacin
continua en tiempo real y por la posibilidad de
obtener muestras de sangre arterial. Tambin se
emplea para conclusiones diagnsticas y en el
caso de que la TA no se pueda llegar a medir
mediante mtodos indirectos. Se requiere la canalizacin de una arteria de mediano-gran calibre. La arteria radial es la ms utilizada.
Imagen 7. Monitorizacin del paciente
Medicin de la frecuencia cardiaca.

Identificacin de arritmias y alteraciones de la
conduccin.
Deteccin de la isquemia miocrdica.
Oximetra de pulso: mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial a travs de un sensor situado en cada lado de un lecho vascular pulstil. Las partes del cuerpo ms adecuadas para la
medicin son los dedos de la mano y el pie, el lbulo de la oreja y el puente de la nariz. La piel debe estar limpia y seca.
Tipos de anestesia
El proceso de anestesia es la administracin de sustancias anestsicas que interrumpen la transmisin
del impulso nervioso. Habitualmente, y dependiendo del territorio en que se administren, existen tres
tipos de anestesia (Ver Imagen 8):
Electrocardiografa (ECG): es un registro de las

fuerzas elctricas que produce el corazn y que se
traducen como ondas. La monitorizacin del
ECG en quirfano tiene varios objetivos:
209
Local: consiste en la aplicacin tpica o en la infiltracin de un anestsico en los tejidos para lograr
Imagen 8. Ayuda para anestesiar
r a su colocacin en la posicin quirrgica necesaria para la intervencin que se va a realizar. A continuacin se llevan a cabo las tcnicas invasivas y no
invasivas precisas y se prepara la piel de la zona a intervenir.
la interrupcin de las sensaciones a nivel de las

terminaciones nerviosas en las proximidades de la
zona a intervenir.
Regional: se administra en una rama nerviosa que
inerva un territorio ms amplio (bloqueos). Se incluyen en este tipo la anestesia raqudea, la anestesia epidural o caudal y los bloqueos de nervios perifricos.
General: los frmacos provocan un estado en el
que se producen analgesia, amnesia, relajacin
muscular e inconsciencia. Los anestsicos generales se pueden administrar por inhalacin o por
vas oral, rectal o parenteral. Las vas ms utilizadas son la inhalacin y la intravenosa.
Posicin quirrgica
Las mesas de operaciones pueden ser colocadas de
diferentes maneras para lograr la posicin deseada
del paciente. La parte superior de la mesa est dividida en varias partes que pueden ser flexionadas o
extendidas. Su base hidrulica permite que pueda
ser inclinada lateral u horizontalmente, as como
elevarse o descender.
Preparacin del paciente

para la ciruga
La colocacin del paciente en la posicin quirrgica

ms adecuada debe reunir los siguientes requisitos:
Una vez que el paciente se encuentra en la mesa

quirrgica, monitorizado y anestesiado se procede-
210
Ser segura y cmoda para el paciente y para los

profesionales.
Facilitar la insercin y el control de sondas o catteres.

No comprimir paquetes vasculares o nerviosos.
Proporcionar un campo quirrgico y anestsico
accesible.
Propiciar la ventilacin mecnica y la circulacin.
Fowler.
Sims.
Tcnicas invasivas y no invasivas

El tipo de operacin, la edad, el estado del paciente
y las preferencias del cirujano determinan los procedimientos especficos que se realizan antes de hacer la incisin (sondajes, vas arteriales, vas centrales, colocacin de la placa de bistur, etc.). En ocasiones, la EC solicita la ayuda del auxiliar de
enfermera para llevar a cabo dichas tareas.
Las pautas bsicas para mover al paciente anestesiado son:

Solicitar siempre al anestesista permiso para mover al paciente anestesiado.
Conseguir suficiente ayuda para mover al enfermo con seguridad.
Proteger al paciente almohadillando todas las
prominencias seas y reas delicadas que contacten con la mesa.
Ser cuidadoso en el manejo de las articulaciones.
El paciente inconsciente no puede manifestar dolor alguno.
Respetar el pudor del paciente evitando la exposicin innecesaria de su cuerpo.
Alinear el cuello y la columna cuando se est ubicando al paciente. Esto evitar la lesin de la columna cervical y proteger la permeabilidad de la
va area.
Evitar que los dedos del paciente queden aprisionados en las articulaciones de la mesa.
Proteger las vas intravenosas, catteres y la va
area.
Contar hasta tres y mover luego al paciente. Alguien debe dirigir la maniobra. El trabajo en equipo es de suma importancia.
Proteger nuestra integridad fsica utilizando una
buena mecnica corporal.
Preparacin de la piel del paciente

Despus de que el enfermo ha sido colocado en la
mesa quirrgica, la piel donde se va a realizar la incisin y una zona circundante extensa se limpian
de forma mecnica con un agente antisptico para
obtener un campo estril alrededor de la zona quirrgica.
Antes del acto quirrgico, el lugar de incisin debe
ser rasurado si es necesario, ya que el pelo favorece
el crecimiento de los microorganismos.
Para rasurar hay que asegurarse de tener una buena
iluminacin. Es necesario rasurar en la direccin
del crecimiento del vello, traccionando la piel para
mantenerla tensa, teniendo especial cuidado en las
reas delicadas y pliegues cutneos. Al finalizar, hay
que lavar y secar el rea rasurada de forma que no
quede ningn resto de pelo.
Las soluciones antispticas deben:
Las posiciones quirrgicas utilizadas normalmente

son:
Tener una accin de amplio espectro antimicrobiano.

Ser aplicadas con rapidez y conservar su eficacia
contra microorganismos.
Ser usadas con seguridad, sin irritacin ni sensibilizacin de la piel. No deben ser txicas.
Permanecer eficazmente activas en presencia de
alcohol, materia orgnica, jabn o detergente.
Decbito supino.
Trendelenburg.
Trendelenburg invertido.
Kraske (posicin en navaja).
Laminectoma.
Pronacin.
Litotoma.
211
quido para evitar que la solucin se deslice de la piel

a la mesa quirrgica y se estanque debajo del paciente, ya que puede producir irritacin de la piel.
No deben ser inflamables para utilizarse con el lser,

electrociruga u otros dispositivos de alta energa.
En una mesa pequea se abre una bandeja estril que

contenga material para la preparacin de la piel (dos
pequeos recipientes con compresas) junto con dos
sbanas o paos de campo estriles para marcar los
lmites superior e inferior del rea a preparar.
Despus es necesario frotar la piel, comenzado en

la zona de incisin, con movimientos circulares cada vez ms amplios hacia la periferia. No deben
emplearse cepillos con cerdas para lavar porque,
adems de ser abrasivas para la piel, las cerdas podran caer y permanecer en ella como cuerpo extrao en el rea quirrgica. Se desecha la compresa
despus de llegar a la periferia; nunca se debe llevar
al centro del rea una compresa que haya estado en
contacto con el exterior. Se repetir la aplicacin
con una compresa diferente cada vez y, finalmente,
se aplicar el antisptico segn las recomendaciones del fabricante (Ver Imagen 9).
Se debe aadir la solucin de eleccin. Las soluciones

precalentadas (si la composicin no cambia por el
calor) pueden ayudar a disminuir la prdida de calor
durante el procedimiento de preparacin de la piel.
Las soluciones no deben calentarse a ms de 40 C.
Hay que cerciorarse acerca de la zona que se va a intervenir, ponerse guantes estriles y colocarse los
campos adecuadamente.
Existen zonas que se consideran contaminadas dentro del rea Quirrgica que se deben preparar por
separado, por ejemplo (Ver Imgenes 10 A y 10 B):
A continuacin se impregnarn las compresas con

la solucin antisptica, exprimiendo el exceso de l-
Imagen 9. Enfermera circulante preparando la zona quirrgica

212
Preparacin abdominal
Preparacin para ciruga de mama y torcica
Preparacin para ciruga

de rodilla y de la regin
distal de la pierna

de cadera
Preparacin toracoabdominal lateral

rectoperineal y vaginal
Imagen 10 A. Lmites en la preparacin de la piel segn campo quirrgico

213
Preparacin
abdominal
inferior (hernia
inguinal,
embolectoma
femoral)
Preparacin
costado
Preparacin
antebrazo y
codo
Preparacin
de vena safena
Preparacin
muslo
Preparacin
tiroides
Preparacin
paratiroides
Preparacin
toracotoma
Preparacin
abdominal
Preparacin
perineal
Preparacin
de columna
Preparacin
de hombro
Preparacin
de brazo
Preparacin
de mano
Preparacin
de cadera
Preparacin
de rodilla
Preparacin
de tobillo
Preparacin
mastectoma
Imagen 10 B. Lmites en la preparacin de la piel segn el campo quirrgico

214
ciente y las reas circundantes con una barrera estril

para crear y mantener un adecuado campo asptico.
Ombligo: puede albergar microorganismos, por

lo que exprimiremos en su interior la solucin de
la primera compresa para ablandar estos residuos;
mientras tanto, se frota el resto del abdomen. Otra
posibilidad es limpiar primero el ombligo, desechar la compresa y continuar la preparacin con
movimientos circulares hacia la periferia, incluyendo ya el ombligo en cada movimiento.
Estomas: deben aislarse de la zona quirrgica con
un campo autoadherente. Si no fuera posible, seguir la regla general de frotar las reas ms contaminadas al final o con compresas distintas, como
en las lceras cutneas, vagina, ano, etc.
Cuerpos extraos: deben retirarse de la piel antes
de limpiar la zona con el antisptico.
Heridas traumticas: se cubren o aslan con compresas estriles, mientras que la zona circundante
se prepara de la forma habitual. Despus de cambiarse de guantes se limpian e irrigan las heridas.
Para que esta barrera sea efectiva debe cumplir los

siguientes criterios:
Ser resistente a la sangre y otros lquidos, para
mantener secos los paos quirrgicos y evitar la
migracin de microorganismos.
Ser resistente a desgarros y punciones, para evitar
la penetracin de microorganismos.
No deshilacharse. Las fibras de algodn y celulosa
pueden originar peritonitis granulomatosa o mbolos en las arterias.
Ser antiesttica, para eliminar el riesgo de que salte una chispa por electricidad esttica.
Ser lo suficientemente porosa como para eliminar la
acumulacin de calor y conservar un medio isotrmico
apropiado para la temperatura corporal del paciente.
Ser fcilmente plegable, para adaptarse a los contornos del paciente, del mobiliario y del equipamiento.
Ser mate y sin resplandor, para reducir al mnimo
la distorsin por la luz reflejada.
Estar libre de ingredientes txicos, como residuos
de lavandera y colorantes que destian.
Ser resistente al fuego y capaz de autoextinguirse rpidamente una vez retirada la fuente del incendio.
La colocacin de los campos quirrgicos es el procedimiento que se sigue para cubrir al paciente y las zonas circundantes con una barrera estril que forme y
mantenga un campo estril durante la operacin.
Colocacin de los campos quirrgicos

La colocacin de los campos quirrgicos es un paso
muy importante en la preparacin del paciente para
la intervencin quirrgica. Consiste en cubrir al pa-
Materiales de recubrimiento (Ver Imagen 11)

Materiales textiles
Suelen estar fabricados con lino, algodn o polister
y son reutilizables.
El nmero de hilos y la terminacin de las fibras naturales determina la integridad y porosidad de estas telas. Los tejidos muy tupidos pueden inhibir la migracin de los microorganismos y evitar que los lquidos
se difundan a travs de las fibras, ya que stas se hinchan al mojarse y cierran los poros del tejido, es decir,
son hidrfobas pero permiten que se filtre el vapor.
Estos paos quirrgicos elaborados con materiales
textiles reutilizables deben ser:
Imagen 11. Distintos materiales de recubrimiento

215
a la piel. La incisin cutnea se realiza a travs del

plstico.
Penetrables al vapor y resistentes a varios ciclos de

esterilizacin.
Capaces de plegarse adecuadamente, doblarse en
capas o enrollarse al empaquetarse para su esterilizacin.
No deben tener agujeros ni desgarros.
Impermeables, para evitar que los empape la humedad.
Adecuados para mantener sus cualidades de barrera a pesar de los lavados (el tejido de algodn
tratado se hace permeable despus de unos 75 lavados y el algodn no tratado, con unos 30). Las
repetidas acciones de secado, planchado y la esterilizacin al vapor tambin alteran la estructura
de la tela. Se han de registrar el nmero de usos,
lavados y ciclos de esterilizacin y los paos que
no son eficaces deben desecharse.
Las ventajas de este tipo de material autoadhesivo son:

La flora microbiana existente en la piel no puede
emigrar lateralmente a la incisin.
Los microorganismos no penetran a travs del
material impermeable.
El tono de la piel y los puntos anatmicos son visibles a travs del plstico transparente.
El adhesivo retiene firmemente los paos quirrgicos evitando la utilizacin de pinzas de campo
que puedan perforar la piel del paciente.
Tipos de campos quirrgicos

Paos
Materiales no textiles
Normalmente se utilizan para delimitar la zona quirrgica, colocndose hacia la lnea de incisin el
borde plegado de cada pao. Habitualmente se sujetan con pinzas de campo, pero pueden suturarse o
graparse a la piel.
Se fabrican con capas comprimidas de fibras sintticas, como el rayn, el nylon o el polister combinados con celulosa. Este material puede ser absorbente
o no absorbente. Tambin se emplea el polipropileno y el papel de aluminio. Las ventajas como paos
quirrgicos desechables de los materiales no textiles
son:
Paos y sbanas fenestrados
Repelen la humedad, con lo que retrasan la penetracin de la sangre y otros lquidos y previenen la
contaminacin.
Son livianos, aunque lo bastante fuertes para resistir desgarros.
No son deshilachables.
Son antiestticos.
Estn empaquetados y esterilizados por el fabricante.
Tienen una apertura (fenestracin) que se coloca

para exponer el rea anatmica donde se realizar la
incisin. El tamao, la direccin y la forma de la fenestracin varan para permitir la adecuada exposicin de la zona quirrgica. Los tipos bsicos de sbanas fenestradas son:
Materiales no textiles de plstico autoadhesivo
De laparotoma.
Tiroideas.
Para la mama.
Renales.
De cadera.
Perineales.
Combinadas (con dos fenestraciones).
Pueden ser traslcidos o transparentes. Todo el pao quirrgico tiene una cara adhesiva que se aplica
No obstante existe un tipo de sbana fenestrada estndar utilizada en la mayora de los hospitales.
Existen paos quirrgicos resistentes al lser y paos quirrgicos trmicos.
216
Sbanas cerradas
Manipular lo menos posible los paos quirrgicos.

No atravesarse sobre la mesa de operaciones para
cubrir el lado opuesto; es preferible dar la vuelta
alrededor de la mesa.
Llevar los campos doblados a la mesa quirrgica y
vigilar que no rocen la mesa no estril o la sbana
del enfermo mientras se entregan a los cirujanos.
Es necesario permanecer tan lejos de la mesa no
estril como sea posible.
Levantar los campos lo suficiente para evitar
que toquen zonas no estriles, pero sin rozar las
lmparas.
Los campos se mantienen elevados hasta que estn justo sobre el rea indicada; entonces se bajan
hasta el lugar donde permanecern. Una vez colocados no se reacomodarn.
Proteger las manos enguantadas doblando el extremo de la sbana sobre ellas.
Si se ha colocado un campo quirrgico incorrectamente o se ha contaminado, hay que desecharlo sin contaminar los guantes u otros ins
Se colocan tanto en la parte inferior como en la superior del paciente, consiguiendo as que el anestesista tenga un espacio para desarrollar su trabajo separado del campo estril.
Hay tambin otras sbanas cerradas de menor tamao que se utilizan para montar el campo de distintas formas y otras en forma de L que se emplean para vestir la mesa del mismo nombre.
Tcnicas para realizar el recubrimiento

del campo quirrgico
La EI debe conocer perfectamente el equipo textil que se va a emplear, verificando de antemano
que todos los artculos necesarios estn colocados en la mesa de instrumentacin en la secuencia adecuada (Ver Imagen 12). La tcnica consiste en:
Imagen 12. Montaje del campo estril

217
Las EC y las EI deben planificar sus tareas para que,

por medio de la coordinacin de sus esfuerzos, puedan darle al paciente la mejor atencin posible. Las
actividades que efectan se citarn por separado;
sin embargo, es fundamental que exista una cooperacin mutua para que la intervencin avance de
forma eficaz.
trumentos. Si existe alguna duda sobre la esterilidad de un pao quirrgico, se considerar

contaminado.
Si se aprecia un agujero en un pao una vez colocado, debe cubrirse con otro o desecharlo por
completo.
Si se encontrara un pelo en un campo quirrgico,
hay que retirarlo y cubrir el rea inmediatamente.
Aunque el pelo puede estar estril, se desconoce su
origen, retrelo con una pinza, que tambin mantendr lejos del rea estril y cubra el rea con otro pao.
Enfermera circulante
Antes de la ciruga
Recubrimientos especiales
Estar en contacto directo con el paciente desde su
llegada al antequirfano.
Verificar la preparacin preoperatoria y la historia
clnica del paciente.
Comunicar al cirujano cualquier eventualidad.
Abrir registro de enfermera de quirfano.
Existen paos quirrgicos desechables a medida y

adaptados para cubrir el equipo, por ejemplo el microscopio quirrgico, para que el cirujano pueda
manipularlo en el campo estril.
Si se van a tomar radiografas durante la operacin
quirrgica el intensificador de imagen o el tubo de
radiologa se mover sobre el campo estril, por lo
que se debe cubrir con fundas de plstico especficas para este tipo de aparatos y que tambin son desechables.
Durante la ciruga (Ver Imagen 13)

Colaborar en el traslado del paciente desde la cama a la mesa quirrgica comprobando que se encuentra cmodo y seguro.
Tomar tensin arterial y monitorizacin.
Canalizar vas venosas perifricas si procede.
Ayudar al anestesista en todo el proceso, preparando el tubo endotraqueal y el laringoscopio,
preoxigenando al paciente con la mascarilla y
ayudando en la intubacin, la fijacin del tubo y
la conexin correcta al respirador.
Realizar tcnicas de enfermera si se precisa, tales
como sondaje vesical, nasogstrico, etc.
Colocar al paciente en la mesa quirrgica en la
posicin adecuada para cada intervencin.
Poner la placa del bistur elctrico asegurando su
correcta colocacin en zonas limpias, sin vello, sin
prominencias seas y lo ms cerca posible del lugar de incisin.
Rasurar y preparar la piel de la zona a intervenir.
Colaborar con la auxiliar de enfermera en anudar
las batas del equipo quirrgico.
Suministrar a la EI el material necesario para el
comienzo de la intervencin (textil, guantes, bis
Todos los cordones, uniones o tubos que no son estriles deben introducirse en fundas estriles antes
de colocarse sobre el campo, por ejemplo las fundas
de cmara en ciruga laparoscpica.
Cuando se utilice sobre el campo estril un equipo
fotogrfico o cmaras de vdeo, deben recubrirse lo
ms posible.
Fase intraoperatoria
En esta fase el papel de la enfermera no se limita
exclusivamente a procedimientos meramente tcnicos, sino que los profesionales del bloque quirrgico realizan una labor de enfermera de gran
nivel, permitiendo que el paciente no pierda la conexin con la realidad en cada momento del proceso.
218
Imagen 13. Enfermera circulante suministrando material al campo quirrgico
En el postoperatorio inmediato
tur elctrico, aspirador, suturas, etc.), as como

aprovisionarla de lo que vaya necesitando a lo largo de la ciruga.
Recibir muestras para analticas o estudios anatomopatolgicos y enviarlos al laboratorio correspondiente.
Coordinar con los servicios de Anatoma Patolgica, en caso de biopsias intraoperatorias y el
Banco de Sangre si se precisa transfundir, comprobando siempre la identidad del paciente y grupo Rh.
Hacer seguimiento y contaje de gasas, compresas
y torundas.
Cerrar el contaje e informar a la EI y a los cirujanos del resultado.
Con la colaboracin de la EI, colocar apsitos, conectar drenajes, sondas, bolsas colectoras, etc.
Realizar la limpieza y el aseo del enfermo intervenido.
Colaborar en la recuperacin anestsica del paciente.

Cuidar de que el traslado del paciente a la camilla
y a la URPA sea seguro.
Acompaar al paciente en su traslado a la URPA o a reanimacin vigilando su estado de
consciencia y estimulndole a respirar si fuera
necesario.
Informar a la enfermera de URPA sobre el estado
y la evolucin del paciente durante la intervencin.
Coordinarse con los auxiliares de enfermera, personal de servicios generales y servicio de limpieza
para que el quirfano quede listo lo antes posible
para volver a utilizarlo.
Encargarse, junto con la EI, de la reposicin del
quirfano y la preparacin de equipo textil, ins
219
Imagen 14. Enfermera instrumentista durante la intervencin
trumental especfico y cajas de material necesario

para la siguiente intervencin.
Vigilar que se cumplan las normas de asepsia y esterilidad durante toda la intervencin, en colaboracin con la EC.
Anticiparse a las necesidades del campo quirrgico, colaborando de esta forma en el acortamiento
de los tiempos quirrgicos.
Efectuar el recuento del instrumental al principio
y al final de la intervencin quirrgica, adems de
establecer un sistema de recuento de gasas, compresas, torundas, suturas, etc.
Ayudar cuando lo sea requerido como ayudante de campo.
Tanto la EC como la EI sern responsables de
la limpieza y conservacin de todo el material quirrgico, as como de la preparacin de
cajas quirrgicas segn los listados existentes.
Enfermera instrumentista
Realizar el lavado quirrgico de manos, segn
tcnica y protocolo establecido.
Colocar el instrumental en las mesas quirrgicas y
mantener el orden en ellas.
Colaborar con los dems miembros del equipo en
la colocacin de la vestimenta quirrgica y la preparacin del campo quirrgico.
Mantener la asepsia quirrgica limpiando el instrumental de sangre u otros residuos y rechazar
todo aquel que no cumpla las condiciones idneas de limpieza y esterilidad.
220
trabajando el cirujano. Pueden ser muy superficiales, como para separar la piel, o muy profundos, como los empleados para el contenido abdominal.
Pueden ser manuales (Farabeuf, Langenbeck, Volkman, separadores parpebrales, valva de Doyen) o
autoestticos, que se mantiene extendido por medios mecnicos (separador de Balfour, separador
de Adson, separador de Gosset).
La EI cerrar y firmar la caja de instrumental,

siendo responsable de su correcto envo a Esterilizacin.
Retirar el instrumental defectuoso, mandarlo a reparar y reemplazarlo por otro nuevo (Ver Imagen 14).
Consideraciones especiales
Clasificacin de instrumentos quirrgicos
Partes de un instrumento (Ver Imagen 15)

Los instrumentos quirrgicos se disean para proporcionar las herramientas que el cirujano necesita
para cada maniobra. La nomenclatura no est estandarizada, pero, en general, estos instrumentos se
clasifican por su funcin:
Corte y diseccin: se utilizan para cortar, separar

o extirpar tejidos. Requieren un manejo cuidadoso en todo momento para prevenir daos, tanto a
quien los manipula como a los propios instrumentos y deben protegerse durante su esterilizacin y almacenamiento.
Cualquier instrumento que posea una superficie
cortante, tanto una hoja o una punta, puede ser
considerado una herramienta de corte o diseccin.
Este grupo incluye tijeras (Mayo y Metzenbaum),
bisturs, osteotomos, escoplos, pinzas de biopsia y
punzones, sierras, taladros, agujas, legras y cordones metlicos.
Toma y sostn: se emplean para sostener tejidos
en la posicin que el cirujano precise para realizar
maniobras tales como disecar o suturar sin daar
las estructuras de alrededor.
En esta categora se encuentran las pinzas lisas,
pinzas con dientes, pinzas de Allis, pinzas de
Babcock, pinzas de clculo y pinzas de hueso.
Pinzado y oclusin: se utilizan para aplicar presin en los tejidos del organismo, desde el delicado msculo ocular hasta el hueso.
Las pinzas ms comunes son las hemostticas
(mosquitos, Crile, Kocher), los clamps (vasculares,
intestinales y renales) y los portaagujas.
Separacin: son aquellos que mantienen los tejidos u rganos fuera del rea donde se encuentra
Puntas: son sus extremos. Deben permanecer

aproximadas cuando el instrumento se encuentra
cerrado.
Puntas
Mandbulas
Caja de traba
Mango
Cremalleras
Anillas
Imagen 15. Partes de una pinza

221
Mandbulas: aseguran la prensin del tejido. Son

aserradas.
Caja de traba: es la articulacin en bisagra del instrumento.
Mango: es el rea entre la caja de traba y las
anillas.
Cremalleras: mantienen al instrumento trabado
cuando se encuentra cerrado.
Anillas: son la parte por donde el cirujano maneja
el instrumento.
Seleccionar los instrumentos adecuados segn el

momento de la operacin, los cortos para el trabajo superficial y los largos para ahondar en alguna cavidad.
Conocer las seales que los cirujanos realizan con
la mano para indicar el tipo de instrumento que
necesitan (Ver Imgenes 16 a 21).
Saber qu es lo que sucede en el sitio de la operacin, pues se facilita el trabajo, ya que en muchas
ocasiones la EI podr anticiparse a las necesidades
de instrumentos y materiales especficos.
Colocar en la mano del cirujano o ayudante el
instrumento correcto para cada tarea en particular (utilizar cada pieza slo para el propsito que
se persigue).
Entregar los instrumentos de forma segura y con
un golpe firme sobre la palma del cirujano y en la
posicin en que se van a usar.
Manejo del instrumental y rutinas

durante la ciruga
Conocer el nombre y uso de cada instrumento.

Al preparar la mesa de Mayo, colocar el instrumental en nmero par para facilitar su contaje.
Imagen 16. Sea de mano para bistur
Imagen 17. Sea de mano para pinza

hemosttica
Imagen 18. Sea de mano para tijera
Imagen 19. Sea de mano para pinza de

diseccin
Imagen 20. Sea de mano para ligadura

al aire
Imagen 21. Sea de mano para sutura
222
Cualquier instrumento defectuoso que haya sido

encontrado deber ser enviado para su reparacin.
Casi todos los fabricantes proporcionan un servicio
para afilar y reparar instrumentos.
Retirar del campo estril todos los instrumentos

que los cirujanos van depositando al ir usndolos
con el fin de tenerlos siempre identificados y poder volver a usarlos con rapidez, impidiendo que
se caigan al suelo y evitando que el peso de los
instrumentos pueda daar al paciente.
Limpiar lo antes posible la sangre y desechos orgnicos de los instrumentos con una compresa
humedecida en agua bidestilada estril desmineralizada. El cloruro de sodio y la sangre son corrosivos. Si se secan sangre y desechos en los instrumentos, aumenta la biocarga dentro de la herida
quirrgica.
Ir colocando el material que ya se ha usado y que
no se volver a emplear sobre un extremo de la
mesa de instrumentos y lo ms alejado posible del
instrumental limpio que an podra usarse.
Retirar todas las compresas y gasas sucias y reemplazarlas por otras limpias.
Mantener limpia la punta del bistur elctrico.
Conservar libre de cogulos la cnula de aspiracin.
Adems, hay que reemplazar el instrumental roto.

Con el uso normal, los instrumentos quirrgicos de
buena calidad tienen una duracin aproximada de
diez aos.
Para conseguir un ptimo rendimiento del material, los instrumentos deben emplearse slo para el
propsito que tienen.
Procedimiento para el recuento de gasas,

compresas y agujas
Para evitar la prdida en el interior del paciente de
gasas, compresas, agujas y pequeos elementos como hojas de bistur y agujas hipodrmicas se tiene
que realizar un contaje de cada uno de estos elementos.
Mantenimiento del instrumental

tras su uso y limpieza
La EI y la EC son legalmente responsables de efectuar un correcto recuento.
La enfermera debe revisar los instrumentos quirrgicos comprobando su correcto funcionamiento

despus de cada limpieza:
Se emplearn gasas y compresas con control radiopaco.

Se debe contar cada gasa, compresa y aguja de forma individual y se anotar en un lugar visible o en
el registro especfico segn hospitales.
Los mangos de las pinzas han de estar alineados

y las partes dentadas deben ajustarse perfectamente.
Las cremalleras tienen que engranarse adecuadamente, sujetar con firmeza y cerrarse de forma fcil manteniendo esa posicin.
Los instrumentos cortantes como las tijeras y osteotomos deben ser peridicamente examinados
para determinar filo e irregularidades en el borde
cortante.
Los portaagujas han de revisarse para determinar
la posicin de la aguja: si se gira con facilidad con
la mano, el portaagujas debe repararse.
Es necesario que los seguros y tornillos estn bien
puestos e intactos.
Los instrumentos maleables tienen que enderezarse.
Este proceso tendr que efectuarse antes de la incisin de la piel, previo al cierre del peritoneo (en
los casos abdominales), antes del cierre de la pleura (en los casos torcicos), antes del cierre de la
aponeurosis, antes del cierre de la piel y de cerrar
una capa de tejido ubicada entre dos planos y que
sea lo suficientemente amplia como para albergar
una gasa, compresa o aguja.
Se har un recuento adicional antes de cerrar
cualquier rgano hueco como estmago, tero o
vejiga.
223
Se suministrarn paquetes de gasas y compresas en

unidades mltiples estandarizadas para facilitar el
contaje. Si durante el recuento el paquete contiene un
nmero distinto al habitual, la totalidad del paquete
ser devuelto a la EC, quien lo retirar del quirfano.
Aplicacin de apsitos estriles
Se efectuar un recuento en el momento del cambio

de turno; el personal que entra debe verificar todas
las cuentas antes de que la persona a relevar abandone el quirfano. Las personas que realizan el recuento final tienen que firmar los registros y se consideran legalmente responsables.
Todos los apsitos deben ser:
Casi todas las incisiones de la piel son cubiertas con un

apsito estril con el fin de proporcionar un desarrollo
fisiolgico ptimo para la cicatrizacin de la herida.
Lo suficientemente grandes para cubrir y proteger

la herida quirrgica.
Permeables al gas y al vapor, lo que permite la circulacin del aire hacia la piel.
Seguros, para impedir su desprendimiento.
Cmodos para el paciente.
Para llevar a cabo el contaje la EC cuenta las gasas y

compresas que han sido desechadas, resta la cifra del
nmero total y comunica a la EI las compresas y gasas
que debe tener en el campo quirrgico en ese instante.
La aplicacin de apsitos estriles se considera una

parte de la operacin:
Si el nmero es el deseado, la EC avisa al cirujano de

que el recuento es correcto.
Una vez finalizada la intervencin, la EI limpia la

sangre que pudiera tener la piel que rodea a la incisin con una gasa hmeda.
Se seca la piel y se aplica antisptico segn protocolo de cada hospital.
Se emplean compresas sin control radiopaco, ya
que pueden distorsionar una radiografa postoperatoria.
Los apsitos se colocan sobre la herida quirrgica y sobre la salida de cualquier drenaje de forma separada.
Estos apsitos se aplican antes de retirar los campos quirrgicos.
La EC proporciona los suministros necesarios para la colocacin de dichos apsitos, as como de
todo el material que se pudiera necesitar, como
vendas elsticas, frulas, soportes, etc.
Se realizar un recuento cada vez que existan dudas

sobre la prdida de una gasa, compresa o aguja.
Si el contaje resulta incorrecto, debe seguirse el siguiente procedimiento:
Se repite de inmediato el recuento completo:

La EC busca entre las bolsas para desechos, debajo de la mesa, en el suelo y en las bolsas para
ropa sucia.
La EI busca entre las sbanas, paos y los objetos colocados sobre su mesa.
Los cirujanos revisan de nuevo el campo quirrgico y la herida.
Cuando no se encuentra la gasa, compresa o
aguja, se avisar al equipo porttil de rayos X
para tomar una radiografa y comprobar que no
se halla dentro de la herida.
Si a pesar de estas medidas el recuento contina
siendo incorrecto y el cirujano decide cerrar, la EC
anotar el incidente en el registro correspondiente.
Este registro tiene importancia legal para demostrar que se hizo todo lo necesario para localizar la gasa, compresa o aguja extraviada.
Finalizacin de la ciruga y
traslado del paciente a la unidad
correspondiente
Recuperacin de la anestesia
Es el perodo de recuperacin de las funciones vitales afectadas por el acto anestsico.
224
Imagen 22. Transferencia del paciente a la cama de hospitalizacin
Comienza cuando finaliza la intervencin quirrgica. El tiempo de recuperacin vara en funcin de:
Transferencia a la camilla o a la cama

de hospitalizacin
Las drogas utilizadas.

El nivel de ventilacin alveolar.
La concentracin de anestsicos inhalados, la dosis en que hayan sido suministrados, etc.
Una vez que el enfermo ha despertado de la anestesia, el anestesilogo indica el momento de poder
pasarlo a su cama. Dicho movimiento se har con
suavidad y para ello se solicitar la ayuda de todo el
personal necesario para que el traslado se realice de
la forma ms segura para el paciente y cmoda para
todos los miembros del equipo (Ver Imagen 22).
En este perodo la enfermera es un miembro importante dentro del equipo, ya que el anestesista
puede requerir de su ayuda para colaborar en la
ventilacin manual del enfermo, mantener permeable la va area, preparar sondas de aspiracin, desinflar el neumo del tubo endotraqueal,
etc.
Es muy importante tener controlados todos los drenajes, sondas, vas, etc., que el paciente tenga, ya que
en el traslado podran desconectarse de forma descontrolada.
225
Traslado a la unidad correspondiente
Los problemas que hubieran ocurrido durante la

ciruga o la anestesia.
La presencia de anomalas o enfermedades preexistentes.
Las observaciones especiales o intervenciones recomendadas.
El nmero de unidades transfundidas y la reserva
en Banco de sangre.
Una vez en la cama, el paciente es trasladado a la URPA o a un Servicio de Reanimacin (Ver Imagen 23).
Puede requerir bala de oxgeno y amb mientras se
le traslada.
Es crucial que el traslado se realice lo ms rpidamente posible con la compaa del anestesista y la
EC, quienes se encargan de seguir garantizando la
permeabilidad de la va erea y la seguridad del paciente.
Muerte en el quirfano
Si bien ocurre con poca frecuencia, el paciente puede morir en el quirfano. El cirujano debe informar
a la familia. Las enfermeras de quirfano, con ayuda
del auxiliar de enfermera, preparan el cuerpo para
su traslado a velatorios:
Al llegar a la URPA, el anestesista o la EC informan

a la enfermera de dicha unidad de:
La operacin realizada.
El tipo de anestesia.
La existencia de drenajes, vas, sondas, etc.
Retirar todos los cables de monitorizacin.

Desechar sondas, catteres, tubo endotraqueal, etc.
Colocar el cuerpo en un sudario.
Avisar a velatorios.
Asegurar que el cuerpo se traslada con el parte de
defuncin cumplimentado y firmado por el mdico responsable.
Despus de la muerte en quirfano, por cualquier

causa, debe darse tiempo a los miembros del equipo para enfrentar sus sentimientos con respecto al
suceso.
Visita postoperatoria
La enfermera perioperatoria hace una visita al paciente en la unidad de hospitalizacin despus de la
intervencin, con objeto de evaluar la preparacin
preoperatoria y la asistencia intraoperatoria; de esta
manera se comprueban las metas alcanzadas y se
ponen de manifiesto las omisiones y errores en el
proceso de enfermera quirrgica para su posterior
modificacin.
Imagen 23. Traslado del paciente a la unidad correspondiente
226
Resumen
El proceso quirrgico tiene tres partes claramente diferenciadas: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.
Antes de la llegada del paciente a quirfano, la Enfermera Circulante (EC) y la Enfermera Instrumentista (EI) deben realizar una serie de preparativos para asegurar el correcto funcionamiento de la actividad quirrgica, que son la comprobacin del aparataje, la adecuada disposicin de mesas y material accesorio, la reposicin de medicacin, as como de los materiales fungible y no fungible y la preparacin especfica para la intervencin.
Los pacientes que se van a someter a una intervencin quirrgica han de estar preparados fsica y emocionalmente. Para
ello contamos con la consulta preanestsica y la visita preoperatoria.
Cada individuo reacciona de una forma diferente ante situaciones de tensin, dependiendo de su cultura, religin y de los
factores socioeconmicos, por lo que es necesario realizar una atencin psicolgica especfica e individualizada.
La enfermera es la encargada de revisar la historia clnica del paciente y la correcta preparacin preoperatoria del mismo.
Tambin es la responsable de cumplimentar el registro intraoperatorio de enfermera.
Una vez que el paciente est en la mesa quirrgica, se procede a la monitorizacin y anestesia. Se le coloca en la posicin
correspondiente y se prepara la piel. Seguidamente se colocan los campos quirrgicos para conseguir una barrera estril
que mantenga la asepsia durante la intervencin.
La enfermera debe verificar el correcto funcionamiento de los instrumentos quirrgicos despus de cada limpieza, mandar
a reparar el instrumental averiado y remplazar el material roto.
La EC y la EI son las responsables legales del correcto recuento de gasas, compresas y agujas que tiene que efectuarse en varias ocasiones durante la intervencin quirrgica.
Una vez que finaliza la ciruga, comienza la recuperacin de la anestesia y se produce la transferencia del paciente de la
mesa de quirfano a la cama de hospitalizacin para su posterior traslado a la unidad correspondiente (Despertar, REA,
etc.).
La enfermera perioperatoria visita al paciente en la Unidad de Hospitalizacin con el objeto de evaluar las actuaciones de
enfermera durante el proceso quirrgico.
Bibliografa
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Urden LD, Stacy KM. Cuidados intensivos en enfermera. 2 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2001.
227
8
Principios generales sobre la colocacin
del paciente en la mesa quirrgica
RAL MONTERO ARROYO
ner en cuenta que los pliegues cutneos de personas obesas deben ser igualmente protegidos.
Introduccin
Las arrugas en sbanas o en dispositivos que estn

por debajo del paciente son igualmente causa de
lceras por presin. Tendremos que estar atentos
para que no se produzcan.
El mtodo y la tcnica de colocacin del paciente es

una parte del cuidado tan importante para el resultado
de la intervencin como la preparacin preoperatoria
o la anestesia. Requiere unos conocimientos tanto anatmicos como fisiolgicos, adems de estar familiarizado con la mesa quirrgica y todos sus accesorios.
Estas lesiones cutneas estn relacionadas con el tiempo de ciruga: a ms tiempo, ms riesgo de lesin.
Para una correcta colocacin del paciente en la mesa

quirrgica hay que tener una serie de consideraciones bsicas:
Evitar la presin sobre vasos sanguneos y nervios:

debemos impedir la oclusin o excesiva presin
sobre los vasos sanguneos. Todos los accesorios de
sujecin no deben ceirse demasiado al paciente.
La presin prolongada sobre nervios perifricos
puede producir prdida sensitiva o motora e incluso parlisis. Por ello, todos los accesorios necesarios deben estar perfectamente acolchados. Las
zonas ms frecuentes en las que se puede producir
lesin son: plexo braquial, nervios cubital, radial,
citico poplteo externo y facial.
Evitar obstculos a la respiracin: se ha de eliminar la presin sobre el trax para facilitar el movi
Mantener una adecuada alineacin corporal: tanto el cuello como la columna deben estar correctamente alineados para evitar lesiones cervicales.
Adems hay que evitar hiperextensiones innecesarias de brazos y piernas.
Evitar lceras por presin: el peso corporal de un
paciente anestesiado est mal distribuido, se concentra en las prominencias seas. Dichas prominencias deben ser acolchadas adecuadamente, en
particular en pacientes con bajo peso. Hay que te
229
miento diafragmtico, as como mantener la va

area permeable y accesible.
pecialidades y se dividen en tres secciones articulares que corresponden a la cabeza, tronco y extremidades. La parte superior se puede flexionar o extender e, incluso, quitar para colocar otro tipo de accesorios necesarios para ciertas especialidades
(cabezal de Mayfield en neurociruga, por ejemplo).
La parte inferior tiene los mismos movimientos y
tambin se puede quitar (para procedimientos urolgicos se pueden poner perneras). La parte del
tronco suele estar fija a la base y permite que se
pueda inclinar tanto lateral como horizontalmente,
as como elevarla o bajarla (Ver Imagen 1).
Permitir un acceso adecuado a la zona quirrgica:

el acceso quirrgico debe ser el correcto para evitar riesgos y tiempo quirrgico.
Proteccin de catteres: debemos proteger todo
tipo de catteres para evitar su obstruccin, desconexin o desinsercin.
La mesa de operaciones
Todas las mesas de operaciones tienen mltiples

accesorios para conseguir la posicin adecuada en
cada intervencin. Todos los accesorios que estn
en contacto con la piel deben estar perfectamente
acolchados. Los ms habituales son:
La mesa de operaciones bsica consiste en un tablero

rectangular mvil, cubierto por un colchn de caucho conductor, que descansa sobre una base elctrica
o hidrulica y se articula mediante unos interruptores, situados en un mando con el que controlaremos
todos los movimientos de la mesa para colocarla en la
posicin adecuada dependiendo de la intervencin.
Arco de narcosis
Se coloca despus de la induccin y colocacin del
enfermo. Separa la zona estril de la no estril, ade-
Los modelos actuales de mesa quirrgica tienen

unas planchas intercambiables para las distintas es-
Imagen 1. Mesa quirrgica

230
Principios generales sobre la colocacin del paciente en la mesa quirrgica
Perneras
ms de facilitar el acceso a la va area por parte del

anestesilogo. Es ajustable y permite la rotacin y la
angulacin.
Son soportes que sostienen la parte inferior de las

piernas. Se fijan a la parte inferior de la mesa para
colocar al paciente en posicin de litotoma. Aun
cuando estn bien acolchadas, producen algo de
presin en el hueco poplteo, por lo que hay que que
poner atencin para evitar compresiones de nervios
y vasos.
Apoyos para brazos

Se utilizan para dar apoyo a los brazos cuando no se
pueden colocar a lo largo del cuerpo. Los motivos
son variados: para facilitar el acceso a una va perifrica, en caso de pacientes obesos, cuando el brazo
interfiere en el acceso a la zona quirrgica, etc. El
apoyo es regulable en altura y en longitud, adems
de ser giratorio, y siempre estar acolchado. Nunca
se debe abducir el brazo ms de 90.
Soportes para la cabeza

Se emplean en neurociruga. Se fijan a la mesa y
proporcionan soporte y exposicin de la zona quirrgica. Hay varios tipos. Unos son cuadrados y se
utilizan con el paciente en decbito supino; en este
caso se fijar la cabeza en la posicin adecuada con
una banda adhesiva. Otros tienen forma de herradura o son circulares y pueden utilizarse tanto en
decbito prono como en supino. Por ltimo, est el
cabezal de Mayfield que se compone de un brazo
articulado ajustable en altura y extensible que termina en una garra con tres pinchos que se colocan
en la cabeza, consiguiendo la exposicin de la zona
quirrgica y la fijacin de la cabeza (Ver Imagen 2).
Hombreras
Son soportes acolchados y con forma cncava
que impiden que el paciente no resbale hacia la
cabecera de la cama en posiciones como la de
Trendelemburg. Deben colocarse equidistantes.
El enfermo siempre ha de tener los brazos a lo
largo del cuerpo.
Correas de sujecin
Soportes laterales
Se colocan alrededor de la mesa para limitar el movimiento del paciente. Estas correas no deben ceirse mucho al cuerpo para no alterar la circulacin ni
provocar lceras por presin. Otro tipo de correas
se sitan alrededor de las muecas para impedir
que se movilicen los brazos. Es importante tener en
cuenta que no se cian mucho para evitar el efecto
torniquete.
Se emplean para la sujecin del paciente cuando est en decbito lateral (Ver Imagen 3). Consisten en
un brazo ajustable en altura, giratorio y extensible
que termina en una pequea base acolchada.
Estribos
Son soportes para colocar al paciente en posicin de
litotoma. Estn formados por una barra metlica
que termina en unas asas de lona con las que se sujetan los pies. Se consigue conseguimos suspender
las piernas en la angulacin necesaria.
Imagen 2. Cabezal de Mayfield

231
Otro tipo de mesa importante es la mesa de traccin.

Esta mesa se utiliza en traumatologa para el tratamiento de fracturas de los miembros inferiores. Se
compone de un tablero, (que corresponde a la zona
de la cabeza y el tronco) y de dos barras extensibles,
correspondientes a la zona de las piernas, que terminan en un soporte especial para colocar cualquier
dispositivo de traccin (Ver Imagen 4). La traccin se
realiza mediante este soporte y un pivote que se coloca en la zona de la pelvis.
Principales posiciones quirrgicas
Decbito supino (dorsal)

Se coloca al paciente sobre la espalda con el cuello
alineado con la columna vertebral y las piernas. Los
brazos y las manos reposarn sobre unos apoyabrazos con un ngulo no superior a 90, sujetos con
abrazaderas. Si los brazos van alineados al cuerpo,
Imagen 3. Accesorios de la mesa quirrgica
Imagen 4. Mesa de traccin

232
se sujetan mediante una sbana colocada bajo el

cuerpo del paciente.
Para procedimientos de cara y cuello: el cuello

debe estar ligeramente hiperextendido, por lo
que hay que colocar un rodillo bajo las escpulas
del paciente y la cabeza debe reposar sobre un rodete. En este caso se protegern los ojos del paciente con una cinta adhesiva y unas gasas para
mantener los prpados cerrados y as evitar lesiones.
Para procedimientos de hombro: ha de colocarse
una cua bajo el lado afectado para que quede
mejor expuesto.
Para procedimientos de neurociruga: muchas
veces es necesario rotar la cabeza unos 30 con el
fin de facilitar el acceso. Se pondr un rodete debajo de la cabeza y se sujetar con cinta adhesiva.
En otras ocasiones se utilizar el cabezal de Mayfield. En ambos casos hay que proteger los ojos
para evitar lesiones y colocar un algodn en el odo para evitar que entre lquido de irrigacin.
Para procedimientos de mama, axila o extremidades superiores: el brazo del lado afectado debe
estar sobre un soporte con una angulacin de
90. El paciente ha de estar lo ms cerca posible
del borde de la mesa. Es importante evitar la hiperextensin del brazo para que no se produzcan
lesiones a nivel del plexo braquial o de la arteria
axilar.
Las piernas deben descansar en la mesa y nunca

quedar colgando del borde de la mesa ni estar cruzadas. Pueden estar sujetas con una banda de sujecin. Dicha banda se colocar por encima de las rodillas y no puede estar muy ceida (Ver Imagen 5).
Es importante proteger los puntos de apoyo del
cuerpo sobre la mesa y poner un rodete debajo de la
cabeza para permitir la relajacin de los msculos
del cuello. Debajo de la zona lumbar se pone una almohadilla para dar un mejor apoyo a la espalda y
evitar lumbalgias. Adems de colocar un rodillo debajo de las rodillas para evitar hiperextensiones. Por
ltimo, se acolchan los talones para evitar lceras
por presin y se instalan unos rodillos pequeos bajo los talones para evitar la flexin plantar.
Esta posicin se utiliza en procedimientos relacionados con la parte anterior del cuerpo, como abdominales, cara, cuello, trax, hombro y con la ciruga
vascular y algunos procedimientos ortopdicos y
traumatolgicos. Hay que tener en cuenta que segn la zona que va a ser intervenida se tendr que
realizar modificaciones de esta posicin:
Imagen 5. Posicin de decbito supino

233
Imagen 6. Posicin de Fowler
Posicin de Fowler
un rodillo y sujetas con una correa y deben vendarse para evitar tromboembolismos. Los pies se acolchan para evitar lceras por presin. La cabeza se fija con el cabezal de Mayfield manteniendo una correcta alineacin del cuello con el tronco. Se emplea
en neurociruga, en operaciones a nivel de columna
cervical o fosa posterior.
Con el paciente en decbito supino se eleva 45 la

seccin de la mesa correspondiente al cuerpo, quedando semisentado. Los brazos reposan sobre apoyos paralelos a la mesa. Se coloca un pequeo rodillo bajo las rodillas para que queden ligeramente
flexionadas y se sujetan las piernas con una correa
por encima de las rodillas para evitar deslizamientos. Los pies descansan sobre una almohadilla para
evitar lceras por presin. Para procedimientos craneales, la cabeza se pone sobre un cabezal acolchado. Tambin puede utilizarse esta posicin para cirugas de hombro y mama.
Posicin de Trendelemburg
Esta posicin es muy parecida a la de decbito supino, excepto por la inclinacin horizontal que hace
que la cabeza est ms baja que el tronco. Esta inclinacin no debe superar los 45. Las rodillas deben doblarse ligeramente para evitar presin sobre el nervio
citico poplteo externo y las venas de las piernas y colocaremos unas hombreras para evitar deslizamientos
(Ver Imagen 8). Se lleva a cabo en procedimientos de
parte inferior del abdomen y pelvis en los que interesa
rechazar el contenido abdominal para conseguir una
mejor exposicin. Esta posicin limita la movilidad
diafragmtica y, por lo tanto, el volumen pulmonar
debido a la presin de la masa abdominal, por lo que
hay que mantener esta colocacin el menor tiempo
posible. Al regresar a la posicin horizontal primero
Posicin sedente (sedestacin)

Es una posicin muy parecida a la de Fowler, se diferencia en que la angulacin de la mesa es de 90.
El trax debe ir sujeto con correas para cuerpo, pero
no muy ceidas para permitir la ventilacin. Se coloca una almohadilla bajo las tuberosidades isquiticas para evitar lesiones sobre el nervio citico. Los
brazos descansan cruzados suavemente sobre el abdomen. Las piernas se mantienen flexionadas con
234
Imagen 7. Posicin de sedestacin
y los brazos se colocan a lo largo del cuerpo. Se protege la zona popltea y la zona lumbar con unas pequeas almohadillas y se colocaremos un rodete para estabilizar la cabeza (Ver Imagen 9). Normalmente se lleva a cabo en ciruga de cabeza y cuello,
aunque tambin puede utilizarse en ciruga biliar,
para que el contenido abdominal descienda y se obtenga acceso al abdomen superior.
se tiene que elevar lentamente las piernas para invertir el estado venoso y luego nivelar la mesa.
Una variante es la posicin de Scultetus. En este caso, la angulacin es de 10-15. Se utiliza en anestesia
cuando se quiere aumentar el retorno venoso y as
elevar la Presin Venosa Central (PVC).
Posicin de Trendelemburg invertida

Posicin de litotoma
Con el paciente en decbito supino, se inclina la mesa para que la cabeza est ms alta que los pies. Se
instala un tope en los pies para evitar deslizamientos
El paciente est en decbito supino, las nalgas deben

acercarse lo mximo posible a la articulacin que une
235
Imagen 8. Posicin de Trendelemburg
Imagen 9. Posicin de Trendelemburg invertida
se evitarn rotaciones innecesarias. Hay que tratar de

que no haya presin en la parte inferior de la pierna y
en el tobillo contra el estribo, colocando almohadillas
si es necesario. Por ltimo, la seccin de la mesa que
corresponde a las piernas se retira o se flexiona hasta
quedar en un ngulo de 90 con respecto a la seccin
las secciones del cuerpo y de las piernas de la mesa

quirrgica. Se colocan estribos en los soportes de cada
lado de la mesa, ajustados en altura para mantener la
simetra corporal. Se elevan las piernas de forma simultnea y se sujetan los pies en las correas de lona de
los estribos. Al poner las piernas de manera adecuada,
236
Imagen 10. Posicin de litotoma
que la flexin y la rotacin sean las adecuadas y evitar la compresin del hueco poplteo.
del cuerpo. Los brazos se colocan en soportes con una

angulacin no superior a 90; no deben reposar sobre
el trax, ya que impiden la correcta respiracin y tampoco deben extenderse a lo largo de la mesa para evitar lesiones con la articulacin de la misma (Ver Imagen 10). Normalmente se llevan a cabo medias antiemblicas o vendajes compresivos en las piernas
para tratar de que no haya embolias o se formen
trombos. Al trmino de la intervencin se tienen que
bajar las piernas lentamente y de forma simultnea
para evitar hipotensin.
Esta posicin se usa para ciruga vaginal, perineal,

urolgica y rectal.
Decbito prono
El paciente yace sobre el abdomen con la columna y
las piernas perfectamente alineadas. La cabeza, segn
el tipo de intervencin, estar colocada hacia un lado o
hacia abajo con una proteccin o un cabezal especial.
Los brazos pueden instalarse a lo largo del cuerpo o ligeramente flexionados a ambos lados de la cabeza sobre un soporte acolchado. Debido a la compresin del
Adems de los estribos, se puede utilizar otro tipo

de soporte que se denomina pernera. En este caso,
las piernas no estn suspendidas, sino que descansan flexionadas sobre estos apoyos. Hay que vigilar
237
trax, hay que colocar una almohadilla debajo de los

hombros para facilitar la respiracin. Adems se pone otra almohadilla bajo la regin plvica para reducir la presin abdominal y evitar lceras por presin
en las crestas ilacas. Por ltimo, se coloca una almohadilla bajo las rodillas y otra bajo los pies, para favorecer el retorno venoso (se recomienda adems el
vendaje compresivo de las piernas). Las glndulas
mamarias deben moverse en forma lateral para disminuir la presin sobre ellas y los genitales masculinos han de estar libres de presin.
En procedimientos de cabeza o columna cervical, la

cabeza descansa sobre un soporte o est colocada en
el cabezal de Mayfield; en este caso, es importante
proteger los ojos: se coloca una pomada oftlmica
para proteger la crnea y se mantienen los prpados
cerrados y almohadillados (Ver Imagen 12).
Posicin en navaja (Kraske)

Con el paciente en decbito prono, la mesa se articula a nivel de la pelvis con un grado de angulacin
variable, en general 90. Se coloca una almohadilla
en el trax para elevarlo y permitir la ventilacin;
los brazos se colocan a ambos lados de la cabeza
sobre soportes adecuados, con los codos flexionados; la cabeza se gira hacia un lado y se sita sobre
una almohada; los pies son protegidos con almohadillas y se coloca una correa de sujecin bajo las rodillas (Ver Imagen 13). Se utiliza en ciruga perianal y sacra. Las nalgas se separan con correas para
hemorroides o con dos tiras de esparadrapo aplicadas a la mesa y pegadas en las nalgas para facilitar
la exposicin del ano. Debido a que es una posicin
dependiente, puede producirse estancamiento venoso en sentido ceflico y caudal, por lo que se debe instalar lentamente al paciente en la posicin
horizontal.
Esta posicin se utiliza sobre todo en neurociruga,

pero tambin en traumatologa (patologas del tendn de Aquiles).
Para operaciones de columna, cuando no existe
fractura, el colchn de la mesa se ajusta para que el
tronco quede justo en la articulacin de la mesa y
las piernas queden flexionadas por debajo del nivel
del tronco, sujetas con un soporte o con una correa.
Hay cirujanos que prefieren un soporte para laminectoma (Ver Imagen 11). Es un marco que se coloca en la mesa quirrgica y tiene un espacio hueco entre dos apoyos laterales acolchados para permitir la
expansin torcica. Este marco permite flexionar la
espalda para abrir los espacios intervertebrales.
Imagen 11. Posicin de laminectoma

238
Imagen 12. Posicin de craniotoma
Imagen 13. Posicin en navaja (Kraske)
Decbito lateral
dilla debajo de la axila alivia la presin y protege

las estructuras neurovasculares. Los hombros deben estar perfectamente alineados. La pierna de
abajo se flexiona para evitar deslizamientos y se
venda para evitar lceras por presin en rodilla y
tobillo; la pierna de arriba se mantiene erguida y
el tobillo ha de descansar sobre una almohadilla
para evitar el pie cado. Se inserta una almohada
entre las piernas para evitar compresin en la
pierna de abajo. Por ltimo, se pone una correa de
sujecin en la cadera y los hombros para tener
una mayor estabilidad.
El paciente yace sobre uno de los lados. La cabeza

debe estar correctamente alineada con la columna
vertebral. Es necesario colocar una almohada pequea entre el cuello y el hombro para evitar hiperextensiones del cuello y del plexo braquial y
para mantener la va respiratoria permeable. Los
brazos se instalan sobre apoyos acojinados, el de
abajo estirado con la palma de la mano hacia arriba y el de arriba ligeramente flexionado con la
palma hacia abajo (Ver Imagen 14). Una almoha239
Imagen 14. Decbito lateral
de los hombros, vigilando que no haya una presin

excesiva. El brazo inferior se pone extendido sobre
un soporte y el superior hacia delante sobre una almohadilla para retirar la escpula del rea quirrgica. Se sita un rodillo bajo la zona costal para abrir
los espacios intercostales y otro ms pequeo bajo la
axila para eliminar presin sobre el antebrazo. Por
ltimo, se inserta un apoyo a nivel lumbar para evitar que el paciente caiga hacia atrs y facilitar los
movimientos respiratorios y otro a nivel de la axila
que est bien acolchado para evitar contusin en las
glndulas mamarias. Al igual que la anterior, restringe la actividad cardiorrespiratoria.
Al igual que el decbito supino, esta posicin puede tener una serie de variantes segn la zona a
operar:
Posicin renal
Se utiliza para procedimientos de rin y urteres. Se sita un rodillo por encima de las crestas
ilacas y se flexiona la mesa para que aumente el
espacio entre las costillas inferiores y las crestas
ilacas. Se pone una correa de sujecin a la altura
de la cadera vigilando no ceirla mucho para evitar la laceracin de la piel. El hombro, la cadera y
el tobillo superior deben estar perfectamente alineados. Se puede utilizar una almohada para apoyar el trax y proteger las mamas y otra bajo la
axila para quitar peso corporal del msculo deltoides sobre el hombro (Ver Imagen 15). Por ltimo, hay que inclinar la mesa quirrgica hacia la
cabeza, de tal manera que la zona a operar quede
horizontal. Esta posicin restringe la actividad
cardiorrespiratoria, por lo que no debe ser muy
prolongada.
Posicin de trax anterior

Se emplea en procedimientos toracoabdominales
con va de acceso anterior. Es ms supina que las
anteriores. Se sita una almohadilla bajo los hombros y otra bajo la nalga del lado afectado. La rodilla del lado afectado se flexiona ligeramente insertando debajo una almohada para evitar estiramientos sobre los msculos abdominales. El brazo
del lado no afectado se coloca a un lado y el otro
se acolcha bien y se fija con una venda al arco de
narcosis. Debe vigilarse la hiperextensin para
evitar lesiones del plexo braquial. Por ltimo, la
cabecera de la cama se baja para conseguir drenaje
postural.
Posicin de trax lateral

Se lleva a cabo en procedimientos transtorcicos con
acceso lateral. En estos casos, se colocan dos correas
de sujecin, una a nivel de las caderas y otra a nivel
240
Imagen 15. Posicin para intervenciones de rin
Posicin de Sims modificada
crestas ilacas; con ello se consigue que la cadera quede

fija. El brazo inferior se sita perpendicular al cuerpo
sobre un soporte y el superior flexionado y apoyado en
un soporte acolchado adecuadamente. La pierna superior debe quedar libre durante la ciruga, por lo que no
se vendar ni se pondr una almohada entre las piernas. La pierna inferior se protege para evitar lceras
por presin. La cabeza descansa sobre una almohadilla
y ha de estar perfectamente alineada con la columna y
la pierna inferior para evitar lesiones neuromusculares.
El paciente descansa sobre el lado izquierdo con la

pierna derecha flexionada en la cadera y la rodilla
izquierda recta, y entre las dos, una almohadilla. El
brazo izquierdo est extendido a lo largo de la espalda, con el peso del trax sobre la mesa, y el brazo
derecho descansa flexionado sobre la mesa. Esta posicin se recomienda para exmenes endoscpicos.
Posicin de cadera
Posicin en mesa ortopdica
Se utiliza para intervenciones que afectan a la articulacin coxofemoral. Se colocarn dos soportes de sujecin, uno en la zona lumbosacra y otro a nivel de las
Esta posicin se emplea en procedimientos traumatolgicos que implican fracturas de miembros infe241
riores. Dependiendo de la zona a operar, fmur o tibia, la posicin vara:
Principales lesiones y complicaciones
Posicin para fracturas de fmur
Las principales complicaciones y lesiones que se

producen en las distintas posiciones son debidas a
extensiones anmalas de cabeza o miembros, tanto
superiores como inferiores o a protecciones inadecuadas. A continuacin, se detallan las lesiones y
complicaciones dependiendo de la posicin:
Se sita al paciente en decbito supino con la cabeza correctamente alineada con la columna vertebral y colocada sobre una almohadilla. El brazo
del lado no afectado se coloca sobre un soporte
acolchado con una angulacin no superior a 90;
el otro brazo se acolcha y se fija con una venda al
arco de narcosis para mantener libre la zona quirrgica. Hay que vigilar que no se produzcan hiperextensiones. La pierna no afectada se pone flexionada sobre una pernera acolchada y se abduce
ligeramente para permitir el paso del intensificador de imgenes. La pierna afectada se ubica en el
dispositivo de traccin. Este dispositivo de traccin consta de una barra tractora, en cuyo extremo distal se sujeta la pierna mediante un soporte
y un pivote en la zona plvica. Este apoyo debe
acolcharse adecuadamente para evitar laceraciones de la piel. En fracturas pertrocantreas la traccin se hace mediante un botn que se coloca en la
parte final de la barra tractora mediante un soporte. En fracturas ms distales la traccin se hace
mediante un clavo de Steiman transcondleo sujeto a un estribo y fijado a la parte distal de la barra
tractora por un soporte adecuado.
Decbito supino
Alopecia: una compresin prolongada sobre los
folculos pilosos puede provocar cada del cabello.
Para evitarlo se colocan soportes acolchados o almohadillas.
Contracturas cervicales: una rotacin exagerada o
una incorrecta alineacin de la cabeza con el
tronco pueden producir hiperextensin de los
msculos cervicales. Para evitarlo se tendr que
durante toda la intervencin la posicin del cuello
y si situar un rodete bajo la cabeza para estabilizarla.
lceras por presin: suelen producirse en prominencias seas como regin occipital, escpulas,
codos, tuberosidades isquiticas o talones. Estos
son los puntos en los que descansa todo el peso
del cuerpo en esta posicin, por lo que en intervenciones de larga duracin puede producirse necrosis isqumica. Para evitarlo hay que almohadillar adecuadamente estos puntos de presin y usar
vendajes acolchados.
Compresin del espacio retroclavicular: cuando
se usan las hombreras en la posicin de Trendelemburg, los hombros se mueven dorsalmente y la
clavcula se aproxima a la primera costilla, pudiendo lesionar el paquete neurovascular subclavio. Para evitarlo no se inclinar ms de 45 y se
intentar mantener esta posicin el menor tiempo posible.
Lesin axilar: una excesiva abduccin del brazo
puede empujar la cabeza del hmero hacia el paquete neurovascular de la axila. vigilar que los
brazos estn sobre apoyos con una angulacin inferior a 90.
Posicin para fracturas de tibia

Se dispone al paciente en decbito supino con la
cabeza apoyada en una almohadilla. Los brazos se
ponen en soportes, uno a cada lado de la mesa
con una angulacin inferior a 90. El brazo del lado afectado tambin puede acolcharse y fijarse
con una venda al arco de narcosis. La pierna no
fracturada se coloca flexionada y en abduccin sobre una pernera adecuadamente acolchada. La
pierna fracturada se situar sobre un soporte que
permite, apoyando la porcin distal del muslo
(nunca la fosa popltea), la flexin de 90 en la rodilla. La traccin se realiza mediante un clavo de
Steiman transcalcneo y un dispositivo de estribo
adecuado.
242
Compresin del nervio radial: el nervio radial

tiene su origen en el fascculo posterior del plexo braquial. Puede ser comprimido por el borde
del apoyabrazos. Se debe estar atento a la posicin del brazo y acolchar adecuadamente el
apoyo.
Disfuncin del nervio radial: se origina cuando el
codo est flexionado y el brazo reposa sobre el
cuerpo o cuando el codo descansa sobre el apoyabrazos con la mano en pronacin. La lesin tambin puede producirse por la hiperextensin o hiperflexin de la mueca. Se puede evitar colocando el brazo en la posicin ms anatmica posible
y acolchando los apoyos correspondientes.
Compresin del nervio interseo anterior: el nervio interseo inerva la parte anterior del antebrazo. La lesin se produce cuando hay una excesiva
presin de la correa de sujecin.
Lesin del nervio poplteo: se produce por hiperextensin de las rodillas. Se evitar colocando un
pequeo rodillo en el hueco poplteo para conseguir una ligera flexin de las rodillas.
piernas se mantengan tan altas como sea posible y

utilizar un vendaje compresivo hasta las ingles.
Embolismo areo venoso: se produce cuando
existe una vena abierta bajo presin negativa, en
relacin con la presin atmosfrica.
Tetrapleja: viene producida por la flexin exagerada del cuello, provocando un estiramiento de la
mdula espinal y, por tanto, una disminucin de
la perfusin del rea cervical media. Para prevenirlo hay que mantener una correcta angulacin
del cuello.
Edema de cara, cuello y lengua: la flexin prolongada del cuello provoca edema por la obstruccin
linftica y venosa. Para evitar esta complicacin es
preciso asegurarse de la permeabilidad de la yugular.
lceras por presin: la zona que ms sufre en esta
posicin son las tuberosidades isquiticas, por lo
que es necesario almohadillarlas correctamente.
Lesiones del nervio citico: se producen cuando la
cadera est demasiado flexionada con las piernas
en extensin. Se evita con un almohadillado adecuado.
Posicin de litotoma
Decbito prono
Estiramiento del nervio citico: puede producirse
por una inadecuada colocacin de los apoyos o
por una excesiva rotacin de las caderas.
Compresin del nervio safeno: el nervio safeno
puede resultar comprimido por los estribos utilizados para elevar las piernas cuando no estn
bien acolchados.
Lesin en el nervio obturador: puede comprimirse cuando hay una flexin indebida del muslo sobre la ingle.
Hipotensin postural: puede producirse al descender las piernas despus de la intervencin. Para que no se produzca hay que bajarlas lentamente y de manera simultnea.
Complicaciones respiratorias: debido a la compresin anteroposterior del trax por las vsceras
abdominales se produce una disminucin de la
distensibilidad pulmonar, aumentando el trabajo
respiratorio en la ventilacin espontnea y la presin de insuflacin en la ventilacin asistida. Se
puede evitar colocando unos rodillos bajo los
hombros y las caderas para liberar el abdomen y
disminuir la presin.
Lesiones oculares: cuando el paciente est con la
cabeza boca abajo los ojos pueden recibir demasiada presin, pudiendo producirse isquemia en
la retina. Los ojos deben ser lubricados y los prpados cerrados y acolchados.
lceras por presin: en esta posicin los puntos
que reciben ms presin son: las orejas (si el paciente est con la cabeza hacia un lado), la frente
(si el enfermo est con la cabeza boca abajo), los
hombros, los codos, las crestas ilacas, las rodillas y
Posicin sedente
Hipotensin postural: se produce cuando las piernas estn demasiado bajas. Se recomienda que las
243
los empeines de los pies. Para evitar las lceras se

pondran los vendajes y almohadillados necesarios.
Lesiones del cuello: una rotacin excesiva de la cabeza puede producir lesiones en los msculos del
cuello. Adems puede dificultar el flujo carotdeo
y yugular, con el consiguiente deterioro de la perfusin y el drenaje cerebral. Para evitarlo se pone
una almohadilla de tamao adecuado bajo la cabeza.
Lesiones del plexo braquial: la colocacin de los
brazos a lo largo de la cabeza implica pronacin
de los antebrazos y, por tanto, la posibilidad de
compresin del nervio a su paso por el canal cubital. Tambin puede producirse lesin por una
hiperextensin de los brazos. Se puede evitar con
una colocacin adecuada y un cuidadoso almohadillado de codos.
Lesin en dorso y tendones del pie: se producen
cuando el pie descansa sobre el borde de la mesa o
cuando no est protegido. Por tanto, habr que
acolcharlo correctamente.
Lesiones mamarias: las glndulas mamarias reciben demasiada presin en esta posicin. Para evitarla es necesario moverlas de forma lateral y protegeremos los pezones para evitar laceraciones.
Lesiones genitales: sobre todo en hombres. Hay
que vigilar que estn bien colocados y que los genitales no estn comprimidos.
Compresin abdominal: en esta posicin el peso
del cuerpo comprime el abdomen. Si la presin intra-abdominal excede la presin venosa, el retorno
sanguneo de pelvis y extremidades inferiores disminuye, por lo que es muy eficaz poner un rodillo
bajo los hombros y otro bajo las crestas ilacas.
Compresin de estomas: en pacientes con colostomas o ileostomas hay que tener cuidado con la
colocacin de los rodillos u otros elementos que
puedan comprimirlos, ya que pueden necrosarse.
to, resulta imprescindible lubricar el ojo, cerrar el

prpado y almohadillarlo.
lceras por presin: en esta posicin los puntos
de apoyo son: la oreja, el hombro, la cadera, la cabeza del peron y el malolo externo del tobillo.
No olvidar almohadillarlos correctamente.
Lesiones cervicales: la columna cervical debe estar
perfectamente alineada con la cervical para evitar
contracturas de los msculos del cuello y cervicalgia postquirrgica. Se consigue con una almohadilla de tamao adecuado bajo la cabeza.
Lesin del plexo braquial: se produce por la compresin del peso del cuerpo sobre la axila que
queda por debajo. Un pequeo rodillo colocado
por debajo de la parte superior del trax restar
peso al brazo.
Lesin del nervio peroneo: el nervio peroneo, que
recorre la cara lateral del cuello del peron, puede
ser comprimido por el propio peso del paciente si
no se colocan las protecciones adecuadas.
Laceraciones de la piel: estn producidas por las
correas de sujecin que se instalan en la cadera y
el hombro. Se evitar ceirlas demasiado y el contacto directo con la piel.
Compresin del brazo inferior: cuando la cabeza
est apoyada de forma incorrecta puede haber
compresin del brazo que queda por debajo del
cuerpo, lo cual puede daar la funcin neurovascular de la extremidad. Se impide con una correcta colocacin de la cabeza y con un rodillo en la
parte superior del trax.
Compresin de la pierna inferior: una almohada
entre las rodillas ayuda a distribuir el peso de la
extremidad que est por encima sobre la que est
por debajo de una forma ms regular.
Posicin en mesa de traccin
Decbito lateral
Lesiones oculares: si los ojos no estn bien protegidos se pueden producir erosiones corneales. La
presin directa sobre el ojo puede desplazar el
cristalino o producir isquemia retiniana. Por tan244
Lesiones en el perin: para hacer la traccin se

utiliza un pivote que se pone contra la pelvis entre
los genitales y el miembro lesionado. Si no se pone bien el tope puede lesionar el nervio obturador
y los genitales (sobre todo los masculinos). Se evitar con una buena colocacin y un acolchado correcto.
Resumen
La colocacin del paciente en la mesa quirrgica requiere una serie de conocimientos tanto anatmicos como fisiolgicos,
adems de familiaridad con la mesa quirrgica y todos sus complementos. Los cuidados de enfermera son fundamentales
para conseguir un mximo confort del paciente y evitar lesiones durante la fase intraoperatoria.
El manejo de la mesa quirrgica permite colaborar en la colocacin del paciente y solucionar las posibles complicaciones
relacionadas con la posicin durante la intervencin.
El conocimiento de las posiciones quirrgicas es fundamental para coordinar al equipo y prever todas las necesidades antes de la llegada del paciente a quirfano.
Por ltimo, la colocacin del paciente es una tarea en la que deberan tener responsabilidad todos los miembros del equipo quirrgico, desde el cirujano hasta el celador.
Bibliografa
Atkinson LJ. Tcnicas de quirfano. Madrid: Elsevier Espaa; 1998.
Cayuela Parras P. Generalidades en quirfano y anestesia. Cuidados de enfermera en quirfano. Jan: Formacin Continuada Logoss; 2003.
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9
Riesgos potenciales del paciente
SANDRA MONSALVE GOMRIZ
txicas, etc., hasta la repercusin psicolgica, entre

otros posibles peligros.
Introduccin
Todos estos riesgos afectan a la seguridad y proteccin del paciente, la piedra angular de los cuidados
perioperatorios de enfermera. Para prevenirlos, la
primera medida es el conocimiento, por lo que debe
tenerse en cuenta las limitaciones del lugar de trabajo y las personales, as como la necesidad de adaptacin de la teora a la prctica habitual.
Se puede pensar que el rea Quirrgica, y por lo

tanto el proceso quirrgico, es algo seguro y sin
riesgos, dado que la enfermera quirrgica ofrece
unos cuidados intensivos, concretos y con una actividad limitada. La seguridad y la proteccin en el
rea Quirrgica son algo bsico, que todo el personal respeta o debera respetar, pero la dificultad estriba en que su cumplimiento se convierte en algo
rutinario y se pueden llegar a obviar esas precauciones necesarias.
Riesgos fsicos
En este captulo se repasan los riesgos potenciales y

los peligros para el paciente que se pueden encontrar en el rea Quirrgica, as como la manera de
prevenirlos y evitarlos. A lo largo de este tema se
habla de riesgos fsicos, qumicos y psicolgicos,
desde la correcta identificacin, la posicin del paciente, la temperatura, el uso de distintos aparatajes, los riesgos de incendio, el contaje correcto, el
campo estril, la prevencin de la infeccin, las
precauciones universales, el manejo de sustancias
Los riesgos fsicos que se puede encontrar el paciente

en el rea Quirrgica son mltiples y variados. Pueden
abarcar desde los que le afectan de manera directa, como cadas o daos corporales, a los que sobrevienen
por la utilizacin de distintos equipos y aparatajes en el
rea, as como otros inherentes a la manera de trabajar.
Se detallan los riesgos fsicos ms importantes, ademas de cmo y cundo pueden darse.
247
Admisin del paciente

en el rea Quirrgica
el paciente correcto, a la vez que tambin lo comprueba con el propio paciente y la familia. Adems,
se responsabilizar de llevar la historia completa del
paciente.
Transporte seguro
Una vez en el rea Quirrgica, cuando se vaya a trasladar al paciente a la mesa de quirfano, se deben tener en consideracin las caractersticas del paciente:
edad, peso, talla, nivel de conciencia, deficiencias fsicas, etc., para contar tanto con el personal preciso para su traspaso, como con el equipo necesario para el
mismo. El equipo que se encargue de trasladar al enfermo tendr siempre al anestesilogo o a una enfermera como coordinador que dar las rdenes pertinentes para evitar cualquier dao o cada.
Es preciso formar y tener personal preparado para

el transporte seguro de los pacientes de y desde las
reas de hospitalizacin y el rea Quirrgica. Dicho
personal debe tener localizado y preparado todo el
material necesario para un correcto transporte: cama o camilla, barandillas, palos de suero, soporte y
bombona de oxgeno, soportes para bombas de infusin, soportes para bolsas de sondas, etc., as como saber su correcto uso.
A la persona responsable del transporte del enfermo
al rea Quirrgica se le dar el nombre completo y
el nmero de historia del paciente a trasladar. El
responsable del transporte tiene que comprobar
con la enfermera del rea de hospitalizacin que es
L. Rojo
Con todo ello se evitarn problemas para el paciente

(cadas, daos por un manejo inadecuado, etc.) y se
cuidar del mantenimiento adecuado de la va respiratoria, del mantenimiento de las vas invasivas, as
como de la monitorizacin, siempre sin olvidar salvaguardar la intimidad del enfermo.
Paciente, operacin e historia correcta

Cuando llega el paciente al rea Quirrgica procedente de su rea de referencia, la enfermera responsable del quirfano debe identificar al paciente por
su nombre y nmero de historia, comprobndose
oralmente si es posible y verificndolo con el parte
de quirfano, con la historia del paciente y con la
pulsera identificatoria.
Una vez comprobado que el paciente es el que debe
ser operado, se verificar que su historia mdica est
completa (es importante tanto en busca de posibles
omisiones, como para obtener informacin para
nuestro propio conocimiento y documentacin), con
todas las pruebas y consentimientos necesarios. Tambin se ha de contrastar la correcta preparacin del
paciente y, si es preciso, la utilizacin de recursos externos al quirfano, como sangre o derivados, distintos medios de radiodiagnstico (rayos X, escopia,
ecografa) u otras tcnicas especiales y que estos recursos estn disponibles y preparados para su uso.
El personal debe tener formacin especfica para el transporte

seguro de los pacientes
248
Tambin es necesario comprobar qu intervencin

quirrgica va a ser realizada y la zona u rgano donde
se va a hacer, prestando especial cuidado cuando existe la posibilidad de dos miembros u rganos (piernas,
brazos, odos, ojos, pulmones, riones, ovarios),
dado que una confusin o preparacin del lado o
miembro incorrecto puede llevar a la realizacin de
una intervencin improcedente y/o incorrecta.
Una ptima exposicin de la zona operatoria.

Un acceso adecuado a la va respiratoria, una ventilacin adecuada y una monitorizacin correcta
para el control anestsico.
Seguridad fsica para el paciente, manteniendo la
alineacin corporal, protegiendo los puntos de presin y previniendo los daos neuromusculares.
El mantenimiento de la dignidad e integridad del
paciente, controlando las exposiciones innecesarias.
Tampoco hay que olvidar la importancia de comprobar todo esto oralmente con el paciente, siempre
que sea posible, para confirmar, adems de su nombre, la intervencin que se le va a practicar y la zona
donde va a ser intervenido, la informacin que ha
recibido y si tiene alguna duda sobre ella, si padece
alguna alergia conocida y qu medicacin suele tomar, as como la hora de la ltima ingesta. En ocasiones, la verificacin oral con el paciente no es posible debido a que ha recibido medicacin pre-anestsica o por su estado psquico, por deficiencias
sensoriales o debido a su edad. En todos estos casos,
la verificacin y comprobacin debe ser, si es posible, todava ms exhaustiva.
Mantenimiento de la temperatura
del paciente
Si cualquiera de estas informaciones comprobadas

o recibidas es errnea, confusa, incompleta o se tiene cualquier duda sobre ella, ha de comunicarse inmediatamente al cirujano responsable y al anestesilogo, ya que son ellos quienes tienen que dar la
solucin al caso y al posible riesgo.
Otro riesgo potencial que sufre el paciente en el

quirfano es la prdida del control de su temperatura corporal, dado que durante la anestesia, principalmente general, ste pierde calor y es incapaz de
recuperarlo o regenerarlo por los mecanismos habituales.
No hay que pasar por alto que estos cuidados preventivos tienen que adaptarse, ya que estn determinados por la duracin de la intervencin, la condicin de los tegumentos del paciente, su anatoma
musculoesqueltica y neurovascular y otras caractersticas del paciente, como talla, peso o estado
de salud. Por ltimo, tampoco hay que olvidar la
proteccin ocular en los pacientes inconscientes
para evitar daos corneales.
Hay que ser conscientes de que el mantenimiento de

la normotermia tiene una relacin directa con la isquemia miocrdica, la morbilidad cardiaca, los procesos metablicos, el sangrado quirrgico, la infeccin de la herida quirrgica y la falta de confort del
paciente durante todo el proceso quirrgico.
Colocacin del paciente

La enfermera quirrgica debe planear con antelacin la posicin en que colocar al paciente durante
la intervencin quirrgica. De esta manera, tendr
preparados todos los accesorios para el posicionamiento del paciente y su proteccin, as como al
personal suficiente para una rpida, fcil y segura
colocacin.
Las medidas para prevenir la hipotermia comienzan

antes de la intervencin y continan durante el postoperatorio. Entre stas se incluyen: usar mantas
cuando el paciente llega al rea Quirrgica y durante su traslado y cuando se retire el campo quirrgico estril; limitar la superficie de exposicin
durante la colocacin y preparacin del enfermo;
minimizar el tiempo entre la preparacin quirrgica
Una vez que el paciente est inconsciente o paralizado por la tcnica anestsica, la posicin segura y
apropiada del enfermo es prioritaria para la enfermera quirrgica. Con ello se conseguir:
249
elctrico. Se evitar la acumulacin y el uso de desinfectantes de base alcohlica y se vigilar que no

se emplee el bistur elctrico hasta que el alcohol se
haya evaporado.
de la piel y la preparacin del campo quirrgico;

evitar sbanas o paos mojados; regular la temperatura del quirfano; monitorizar la temperatura del
paciente y evitar su sobrecalentamiento; usar aparatos para el mantenimiento del calor como mantas
trmicas, calentadores de fluidos, etc.; y utilizar las
soluciones de infusin e irrigacin templadas a una
temperatura adecuada y humidificar la va area.
Cuando se utilicen equipos recin esterilizados, se

comprobar que el instrumental no quema debido
al calor acumulado y, aunque se enfre en agua fra,
se ha de comprobar que no slo la superficie se ha
enfriado, sino tambin el interior.
Conocimiento de los equipos

y materiales a utilizar
Se vigilar al paciente cuando se usen equipos o

mantas para calentarle, con el fin de evitar causar
quemaduras, especialmente en pacientes sensibles.
Para ello se comprobar que el calor no llega directamente, sino a travs de un textil adecuado.
Todo el personal quirrgico, incluido enfermeras y

cirujanos, debe conocer y estar familiarizado con todos los equipos y materiales utilizados en el quirfano, as como con su uso eficiente y seguro. Con ello
se evitarn accidentes y se disminuir el tiempo quirrgico y la sobreexposicin anestsica del paciente.
Entre estos equipos o materiales se incluyen: lmparas, mesas quirrgicas, respiradoras, aspiradores, bistur elctrico, bistur de argn, lser, ultrasnicos,
motores, microscopios, aparatos de isquemia, etc.
No hay que olvidar el equipo ms utilizado del

quirfano, el bistur elctrico, con el que por su
uso rutinario a veces se obvian las precauciones.
Todo el personal debe estar familiarizado y entrenado en su uso seguro, pues su mala utilizacin o
un accidente puede causar quemaduras de consideracin en el paciente. El electrodo de salida o
placa ha de estar situado en una buena zona de
contacto y, si es preciso, sta se rasurar. El electrodo activo o bistur se debe mantener aislado en
la mesa de instrumental o en otro lugar especfico
y no sobre el campo quirrgico sin proteccin encima del paciente. De este modo se evita la activacin accidental y la posible quemadura del paciente o del textil. Para prever que sea activado
por causalidad, cuando se utilice pedal de activacin, ste estar situado en un lugar seguro. Todas
las alarmas del bistur elctrico tienen que estar
siempre activadas, tanto las visuales como las
acsticas. La regulacin de la potencia del bistur
siempre ser la mnima necesaria adecuada para
su correcto funcionamiento, sin producir efectos
no deseados. Todas estas reglas tambin son aplicables a otros tipos de bisturs y equipos, como lser o ultrasnicos.
Todos los equipos y materiales han de ser usados

slo para el uso para el que han sido diseados y de
la manera que nos indique el fabricante. En general,
los instrumentos con motor tienen que situarse en
posicin de seguridad cuando no son empleados, de
modo que no puedan daar al paciente. Esto tambin se puede aplicar a los objetos cortantes y punzantes, de modo que, una vez finalizado su uso, se
siten en zona segura para todos.
Si es necesario el uso de torniquete neumtico, ste
ha de ser colocado y vigilado por una persona experta. Si su uso es parte de la tcnica anestsica, ser
colocado por el anestesilogo. Habr que vigilar especialmente el nivel de presin y el tiempo continuado en que el torniquete neumtico est insuflado. Tambin habr que prevenir que las sustancias
de limpieza y desinfeccin de la piel no se acumulen
debajo del torniquete.
Tiene que prestarse una especial atencin a los

nuevos equipos y tecnologas, pues en muchos casos los fabricantes y cirujanos se olvidan de que
Otra precaucin consiste en tener especial cuidado

cuando se empleen agentes inflamables y el bistur
250
trabajan en un campo estril, con unas caractersticas especiales, lo que hace que su utilizacin sea
algo dificultosa. En muchos casos el equipo est
preparado para integrar una parte del campo estril y se une al resto del equipo por un cable que es
fcilmente cubrible. Pero a veces esto no ocurre y
se tienen que proporcionar nuevas formas de recubrimiento y creacin de campo estril. Es preciso
recordar que estos nuevos equipos pueden crear
calor, rozamiento, etc., y por tanto, quemar la cobertura quirrgica, al paciente o al propio personal. Otro punto importante a tener en cuenta es el
mtodo de limpieza, desinfeccin y esterilizacin
ms adecuado, pues en muchos casos estos equipos son reutilizables.
con base alcohlica; retirar y cerrar el flujo de oxgeno de tubos, mascarillas o cnulas cuando stas
no sean empleadas; prevenir el sobrecalentamiento
de los terminales de los distintos equipos y, en el caso de sierras y perforadores, utilizar irrigacin; y
emplear juiciosamente el oxgeno.
Prevencin de incendios
As, es importante confirmar antes de empezar

cualquier intervencin el nmero de gasas y compresas radiopacas (las nicas que se deben utilizar
en el campo quirrgico), los instrumentos (incluyendo las partes que se pueden retirar), agujas, hojas de bistur y cualquier otro objeto que se aada al
campo quirrgico. Con ello, y haciendo contajes
antes del cierre de las distintas cavidades o tejidos,
disminuir la posibilidad de dejar algn objeto en el
interior. Dos miembros del equipo quirrgico, habitualmente las enfermeras instrumentistas y circulantes, realizarn este contaje. El primer contaje es
la base para los contajes subsiguientes y deben aadirse al contaje todas aquellas compresas, gasas,
agujas, instrumental, etc., que se aadan al campo
quirrgico. Los contajes tienen que ser realizados
cuidadosamente antes del cierre de grandes planos,
cavidades corporales o cuando cambien las enfermeras. Se llevar a cabo un contaje final cuando vaya a concluir la intervencin.
Prdida de objetos
Otro riesgo que corre el paciente en el rea Quirrgica es que al ser intervenido se deje algn objeto
dentro de su organismo. Estos objetos pueden ser
causa de infecciones, decbitos, perforaciones y en
cualquier caso, de reacciones adversas a corto o largo plazo.
Un riesgo potencial, aunque infrecuente, es la provocacin de fuego por los materiales utilizados alrededor de o en el campo quirrgico, produciendo
quemaduras en el paciente. No se debe olvidar que
en el quirfano se encuentran los tres elementos necesarios para el fuego: fuente de calor, como son los
bisturs elctricos, el lser, los cables de fibra ptica,
los motores y los distintos terminales, incluidos los
ultrasnicos; fuente de combustible, como es la cobertura quirrgica, las soluciones estriles, el pelo o
las compresas y oxgeno, ya que el quirfano tiene
un ambiente rico en este elemento, especialmente
cuando se utilizan mascarillas y cnulas nasales. Por
lo tanto, si se dan los tres elementos, es muy posible
la aparicin del fuego.
Por ello, lo mejor es prevenir a travs de medidas de
seguridad bsicas: utilizar todos los equipos, bisturs elctricos, lser, etc., de manera cautelosa y cuidadosa, situando los terminales cuando no estn en
uso en sitios seguros para evitar la activacin accidental; conectar las fibras pticas antes de encenderlas; evitar crear bolsas que se pueden rellenar de
oxgeno alrededor del paciente; utilizar cobertura
quirrgica resistente a la ignicin; esperar la evaporacin completa de las soluciones de preparacin
quirrgica de la piel cuando stas sean utilizadas
Cualquier discrepancia en el contaje debe ser comunicada inmediatamente al cirujano. Por su parte, el
cirujano proporcionar suficiente tiempo para realizar el contaje correctamente. Algunas veces los cirujanos deciden dejar compresas dentro del organismo del paciente con fines teraputicos, por lo
que es importante documentar esto en la historia
del paciente.
251
Prevencin de la infeccin de la herida

quirrgica
Precauciones universales y proteccin

En el rea Quirrgica hay un mayor contacto entre
la sangre, fluidos corporales y tejidos del paciente y
el personal quirrgico, con lo que aumenta la posibilidad de transmitir infecciones. El uso de las precauciones universales elimina el riesgo de acciones
fortuitas en la prctica y permite la administracin
por parte del personal de unos cuidados de calidad
que disminuyan la posibilidad de infecciones.
El riesgo principal y ms importante que tiene el paciente al ser intervenido quirrgicamente es la infeccin de la herida quirrgica. Gran parte del trabajo de
la enfermera quirrgica va encaminado a limitar este
riesgo. No se olvidar que la infeccin de la herida
quirrgica conllevar el aumento de la estancia hospitalaria, procedimientos quirrgicos adicionales y terapia antimicrobiana adicional, lo que supondr un
gasto econmico y social, y, ante todo, un gasto personal, fsico y anmico del propio paciente.
Entre las principales precauciones universales se incluyen:
Uso de barreras protectoras
Una prevencin eficiente a todos los niveles de la

infeccin de la herida quirrgica es fundamental.
Para ello, son tres los pilares bsicos: el lavado de las
manos, el lavado quirrgico de las manos y la preparacin de la piel, sin pasar por alto las medidas
que se mencionan a continuacin.
L. Rojo
La barrera de proteccin ms frecuentemente usada

son los guantes. El equipo quirrgico los utiliza
cuando entra en contacto con el paciente, ya que es la
Tcnica estril y barrera protectora

Es la medida ms conocida de todos los tiempos y la
ms vistosa. Todo el equipo quirrgico es responsable de su mantenimiento y control y ha de estar en
todo momento alerta para determinar cualquier alteracin que pueda romper tanto la tcnica estril
como la barrera protectora.
En el instante en que se note algn defecto en la integridad de los guantes, las batas o la cobertura, o
algn cambio inadvertido del campo estril, contaminacin inadvertida o salpicaduras importantes,
se realizarn rpidamente todas aquellas acciones
adecuadas para restaurar el campo estril y disminuir el riesgo de morbilidad del paciente.
No se puede olvidar que la esterilidad se ha visto
comprometida y, ante la duda, habr que llevar a
cabo las acciones adecuadas para restaurarla, aunque ello conlleve el enfado o disgusto por parte del
personal quirrgico, ya que est en juego la seguridad del paciente y la posibilidad de que sufra una
infeccin.
La infeccin de la herida quirrgica es el riesgo ms importante

que tiene el paciente
252
recipientes resistentes al corte, puncin y lquidos, y

dispuestos para tal fin. Han de estar claramente sealizados y con un cierre que impida su salida. Se
debe evitar el recapuchado y, si es preciso, utilizar la
tcnica de una sola mano. La enfermera instrumentista tiene que usar en la medida de lo posible la tcnica de manos libres y evitar el cruce de punzantes.
barrera ms efectiva contra agentes patgenos siempre que stos no estn rotos o puncionados. Pero no
se puede olvidar que el uso de guantes no sustituye al
lavado de manos. Los guantes previenen la transmisin de microorganismos desde las manos del equipo
quirrgico al paciente y viceversa. Por ello es importante vigilar la integridad de los guantes y cambirselos cuando parecen daados, cuando se ha hecho un
esfuerzo manual importante, en el momemto en que
son usados durante ms de dos horas o en campos
con gran cantidad de lquido y grasa, dado que los
guantes se desgastan. Para evitar transmitir microorganismos y causar infecciones, hay que lavarse las
manos despus de quitarse los guantes.
Proteccin radiolgica
Es necesario recordar que el paciente es expuesto a una
fuente de radiacin siempre con fines diagnsticos o
teraputicos. En el rea Quirrgica, el paciente es sometido a radiografas, escopias, tratamientos radiolgicos, tanto en la administracin como en el implante.
Se administrar al enfermo la menor dosis posible de
radiaciones ionizantes. Siempre que sea posible se proteger el resto de su organismo, principalmente testculos, ovarios y el tiroides, y/o se valorar el tipo de exposicin. Se deben tener en cuenta los efectos adversos
y el efecto acumulativo de las radiaciones ionizantes,
especialmente en mujeres embarazadas.
Las batas y sbanas estriles protegen al paciente de

la dispersin de microorganismos que se encuentran
tanto en el uniforme como en la piel del equipo quirrgico. Por lo tanto, las batas y las sbanas crean una
barrera protectora entre el campo quirrgico y las
fuentes potenciales de microorganismos. Las batas
sern siempre impermeables a los lquidos y virus y
podrn ser reutilizables o de un solo uso.
En cada procedimiento quirrgico es esencial que los
miembros del equipo quirrgico utilicen gorros, mascarillas, proteccin facial y, en algunos casos, patucos.
Los gorros reducen la contaminacin del campo quirrgico por la dispersin de organismos y escamas del
pelo. Por su parte, la utilizacin de la mascarilla previene que se depositen sobre la herida quirrgica las
gotitas y otras sustancias potencialmente infecciosas
que puedan ser expulsadas por el equipo quirrgico.
En todo caso, siempre se documentar el procedimiento, para tener un registro de la exposicin.
Riesgos qumicos
En el rea Quirrgica se manejan gran cantidad de
sustancias qumicas con distintos fines: limpieza,
desinfeccin, tratamientos mdicos (incluidos antibiticos y citotxicos) o sustancias para tratamientos quirrgicos, como cementos y pegamentos.
Lavado de manos
El lavado de manos, bien sea higinico o quirrgico,
es una de las principales acciones para evitar la infeccin. Aunque tienen distinto cometido, ambos
son eficaces para la prevencin de la infeccin.
Si no se manejan adecuadamente, todas estas sustancias pueden ser perjudiciales o producir reacciones
adversas en el organismo del paciente. Por lo tanto,
siempre que se use cualquier sustancia en el quirfano, hay que asegurarse de su correcto uso y si ste es
teraputico, se comprobar la dosis adecuada, va y
descarte correctos de los restos. Si hubiera cualquier
accidente o reaccin se debe actuar rpidamente para
evitar cualquier efecto adverso. Los efectos ms co-
Uso cuidadoso y descarte de objetos

cortantes y punzantes
Todos los materiales cortantes y punzantes deben
ser manejados cuidadosamente y ser desechados en
253
documentar la reaccin para que despus de la intervencin el paciente sea estudiado por el Servicio
de Alergologa.
munes son la irritacin de mucosas y ojos, la dermatitis de contacto o quemaduras, la toxicidad que puede causar afectacin renal o heptica y acciones mutagnicas o carcinognicas, que pueden ser reacciones inmediatas o retardadas.
Si el paciente refiere alergias conocidas se evitar

que entre en contacto con la sustancia que le afecte
y si fuera necesaria su utilizacin, se pondra sobre
aviso al anestesilogo para que pudiera actuar en
conveniencia. Tambin cabe la posibilidad de pensar que un paciente con alergias conocidas puede
tener a su vez alergias a sustancias de la misma familia o similares; as mismo, tambin tiene ms
probabilidades de ser alrgico o tener reacciones de
sensibilizacin a otras sustancias.
Por ltimo, es muy importante destacar la posibilidad de que el paciente tenga reacciones alrgicas a
las sustancias o materiales utilizados en el quirfano. Estas alergias o sensibilizaciones pueden ser conocidas o aflorar en el acto quirrgico, por lo que es
un riesgo que siempre hay que considerar como posible. Tambin ser necesario recordar que una reaccin alrgica dentro del quirfano es ms fcil de
controlar debido al estrecho control al que se ve sometido el paciente por los anestesilogos.
Ante una situacin de duda de posible alergia, el

equipo mdico puede decidir posponer la intervencin hasta que el Servicio de Alergologa haga un
estudio y una valoracin del caso.
Es importante documentar cualquier reaccin adversa que sufra el paciente en el quirfano para poder hacer un seguimiento de la misma. En los casos
de alergia se debe enviar el informe al servicio de
alergologa para su estudio y de este modo, en el futuro, evitar nuevas reacciones alrgicas. La informacin al paciente es importante para que pueda trasmitirla en cualquier situacin que crea conveniente.
Podran ser alergias o sensibilizaciones a algn medicamento, incluidos los antibiticos y los agentes
anestsicos, los antispticos de preparacin de la piel
(la alergia al yodo no es infrecuente), el esparadrapo,
los detergentes con los que se lavan las sbanas o el
propio material de las sbanas. Una de las alergias actualmente ms frecuente es la alergia al ltex.
Alergias
La alergia al ltex es un problema hospitalario, especialmente en el rea Quirrgica, dada la cantidad
de objetos y material con ltex que se utilizan. Los
individuos ms predispuestos a padecer esta alergia
son los pacientes con espina bfida, con malformaciones congnitas y los que han sufrido diversas cirugas. Por ello, se ha hecho necesario dentro del
rea Quirrgica crear un quirfano libre de ltex o,
en su defecto si no es posible, tener preparadas las
medidas precisas para poder disponer de un quirfano con material libre de ltex. En cualquier caso,
se ha de tener en todo momento la posibilidad de
poder operar a un paciente alrgico o potencialmente alrgico al ltex de manera segura.
Al entrar en un hospital, y ms concretamente en el

rea Quirrgica, el paciente entra en un medio hostil
en el cual se va a encontrar gran cantidad de sustancias y materiales con los que nunca haba entrado en
contacto o con los que no haba tenido una relacin
tan directa anteriormente. Por ello, los profesionales
sanitarios pueden encontrarse con que sufra una reaccin alrgica o sensibilizacin ante alguna de estas
sustancias. El enfermo referir si sabe que padece una
alergia, ya que reiteradamente tanto el personal mdico como el de enfermera se lo preguntar.
Se puede dar el caso de que no refiera ninguna alergia conocida pero sufra una reaccin. El anestesilogo tratar adecuadamente la reaccin alrgica y la
enfermera retirar y evitar que el paciente entre en
contacto con la sustancia causante. Es importante
No hay ningn protocolo estandarizado para obtener o tener un quirfano libre de ltex. En la mayora de los casos, slo es posible tener preparado un
254
asegurarse de que est perfectamente aireado, para

que no queden restos del mismo en el material esterilizado y entre en contacto con el paciente, dado
que es txico para la piel y mucosas.
carro o similar con todo el material libre de este

producto, dado que los hospitales en muchos casos
no pueden tener un quirfano exclusivo libre de ltex. Tener dispuesto este carro es importante, ya que
lleva bastante tiempo obtener y comprobar que todo el material necesario no contiene este producto.
Hay que recordar que en muchas ocasiones este material es necesario en situaciones de urgencia, en intervenciones previstas con poca antelacin y tambin en otros departamentos del hospital.
Glutaraldehdo
Es un alto desinfectante/esterilizante que se emplea
en forma lquida. Tanto el lquido como los vapores
que produce son txicos. El mayor riesgo que tiene
el paciente en este caso consiste en que el material a
desinfectar o esterilizar no est perfectamente aclarado y queden restos que entrarn en contacto con
su piel o mucosas, produciendo irritacin y toxicidad en las mismas.
Sustancias qumicas
Sustancias de limpieza, desinfeccin
y esterilizacin
Cementos
Algunas de las sustancias utilizadas en al rea Quirrgica para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin de suelos, equipos, mobiliario y materiales
pueden causar irritacin en nariz, ojos, vas respiratorias, mucosa y piel. Hay que recordar que los vapores de dichas sustancias pueden ser ms irritativos que la propia sustancia. Habitualmente estas
sustancias no entran en contacto con el paciente,
pero hay que considerar sus riesgos si estas sustancias no se utilizaran adecuadamente y segn las instrucciones del fabricante.
Habitualmente se utiliza metilmetacrilato, que es una

combinacin de lquido y polvo de polmeros, que
deben ser mezclados en el campo estril, produciendo unos vapores irritantes para ojos y vas respiratorias. Por lo tanto, cuando vaya a ser preparado se realizar en un medio lo ms controlado posible y evitando que estos vapores puedan afectar al paciente.
El metilmetacrilato tiene una accin mutagnica y
carcinognica y es txico para el hgado. El disolvente puede producir quemaduras corneales. Es un
riesgo muy controlable, pero que siempre tiene que
ser tenido en consideracin cuando se use.
Es conveniente recordar que los antispticos, como

la povidona yodada y el gluconato de clorhexidina,
tienen tambin normas de uso, distintas concentraciones y pueden venir preparados en distintas soluciones. Esto hace que se tenga que prestar especial
atencin a la hora de su utilizacin para evitar reacciones adversas, como irritaciones o toxicidades, al
no aplicar la solucin y concentracin adecuada para cada parte del organismo.
Drogas y citotxicos
No se usan frecuentemente drogas o medicamentos
intraoperatoriamente. Cuando sea precisa su utilizacin, su preparacin y administracin ser cuidadosa
y se minimizar la exposicin innecesaria.
Algunas sustancias con las que hay que tener especial cuidado son:
Estas sustancias pueden producir habitualmente

reacciones locales y/o alrgicas. Por lo tanto, se debe
evitar el contacto accidental con piel, ojos y con
aquellas partes del organismo del paciente que no
deban ser tratadas. Si ocurriera cualquier accidente,
se tratar convenientemente y se documentar en la
historia del enfermo.
xido de etileno
Es esterilizante en forma de gas. Antes de utilizar un
material esterilizado por este medio, es necesario
255
Sustancias anestsicas
nocimiento y tratamiento. La enfermera debe ser

consciente, por tanto, de que el precoz reconocimiento y tratamiento del episodio evitar muertes
de los pacientes quirrgicos, normalmente como
consecuencia de paradas cardiacas, dao cerebral,
fallo sistmico y coagulopata intravascular diseminada. La crisis de HM se caracteriza por: contracciones musculares sostenidas, hipermetabolismo e hipertermia.
Como todo medicamento, cualquier sustancia anestsica puede producir alergia o sensibilizacin en el
paciente. Pero hay una serie de sustancias anestsicas utilizadas durante la induccin y mantenimiento de la anestesia general que en pacientes genticamente predispuestos pueden desencadenar un sndrome extrao y letal si no reciben tratamiento
adecuado inmediato. Este sndrome se llama Hipertermia Maligna (HM).
Los agentes desencadenantes son: algunos anestsicos inhalatorios (halotano, enfluorano, isofluorano,
desfluorano, sevofluorano, metoxifluorano, ciclopropano y ter) y algunos bloqueadores musculares
(succinilcolina, decametonio).
El episodio de HM puede ocurrir en cualquier momento durante o inmediatamente despus de la administracin de la anestesia general con ciertos
anestsicos inhalatorios o algunos bloqueantes
musculares.
El haber tenido experiencias normales previas de

anestesia con los agentes desencadenantes no limita
la posibilidad de sufrir un episodio de HM o de ser
susceptible de sufrirlo posteriormente. Normalmente, lo que ocurre es que el paciente desarrolla
unos episodios intermedios que no son diagnosticados durante la ciruga.
L. Rojo
La recuperacin del paciente que sufre un episodio

de HM est en relacin directa con el rpido reco-
Si el paciente sabe que en su familia ha habido episodios de HM, previamente a la intervencin se le

realizarn las pruebas necesarias para comprobar si
es portador del gen asociado a la HM. Si se confirma que el enfermo tiene el gen, esto no significa que
el paciente tenga que sufrir un episodio de HM durante la anestesia. ste deber ser anestesiado con
agentes considerados seguros, de manera que no
sean desencadenantes de una crisis.
Es importante asegurarse de que el paciente diagnosticado susceptible de padecer HM se ha concienciado
del peligro y de las precauciones que deben tomar
tanto l como su familia, principalmente antes de ser
sometidos a cualquier procedimiento quirrgico.
Riesgos psquicos
No se debe olvidar que el paciente es un ser bio-psico-social y, por lo tanto, hay que tratarlo como un
Cualquier sustancia anestsica puede producir alergia en el

paciente
256
vencin, sobre todo en determinadas zonas operatorias como el pecho en las mujeres, o los genitales. As mismo, hay que tener en cuenta los
comentarios del personal ante las caractersticas
del cuerpo, los pudores y vergenza de mostrar
el cuerpo relacionados, con las creencias religiosas, sociales y la edad, la presencia de personal de
ambos sexos y la cantidad de personal en el quirfano. Esto suele tener mayor repercusin
cuando el paciente no es sometido a una anestesia general.
Riesgo de la alteracin del confort postoperatorio. El
paciente no sabe qu esperar despus de la intervencin en relacin directa con el dolor postoperatorio, a las sensaciones en la zona operada, a la
irritacin de la piel, a las consecuencias de la inmovilidad, a la posibilidad de infecciones, a su capacidad para dormir y adoptar posiciones, etc.
Todo ello est en relacin con el confort del paciente y esto, a su vez, tiene relacin directa con la
aceptacin y el bienestar del enfermo.
Riesgo de ansiedad ante lo que puede ocurrir despus
de la intervencin. Es decir, riesgo ante lo desconocido. El paciente no est seguro y le puede crear ansiedad desde la incertidumbre ante el resultado de
la intervencin, hasta no saber cmo va a influir la
intervencin en su vida social, cundo volver a la
normalidad, si afectar a su forma de vida y qu
consecuencias tendr en el futuro.
Riesgo de alteracin de la imagen corporal. El paciente puede percibir como algo negativo las nuevas percepciones, limitaciones y funciones de su
cuerpo o de parte de su organismo despus de la
intervencin.
individuo completo dentro de la sociedad. Al tener

que entrar y sufrir un tratamiento en el rea Quirrgica, correr con unos riesgos psquicos y sociales que le crearn ansiedad, confusin o miedo y
que le provocarn cierta reaccin ante la situacin.
Es importante reconocer y saber manejar estas situaciones, para as poder prevenirlas y hacer que la
experiencia quirrgica sea menos traumtica. El
personal sanitario ser responsable de que el paciente llegue a la intervencin quirrgica en el estado de nimo ms adecuado y propicio.
En resumen, se habla de estrs quirrgico del paciente. Este estrs est integrado por mltiples
causas o posibles riesgos que el paciente siente o
sabe que va a correr. Entre ellos se incluira el miedo a lo desconocido, ya que el enfermo va a sufrir
una experiencia nueva de la cual se sabe el resultado posible, pero no seguro. Ser un perodo de
tiempo en el cual el paciente no tiene el control de
la situacin y se encuentra totalmente dependiente
del personal sanitario. Habr que tener en cuenta
que, aunque el paciente ya haya pasado por la experiencia de una intervencin quirrgica, la nueva
intervencin se ver como una experiencia nueva,
influenciada por la buena o mala experiencia anterior.
As, se pueden agrupar los riesgos en:
Riesgo de miedo al proceso quirrgico. Este riesgo
abarca desde la posibilidad de que la intervencin
sea cancelada por cualquier causa, hasta la consideracin de la intervencin como un peligro o
agresin. Puede ser causado por un conocimiento
excesivo o defectuoso del proceso, por un sentimiento de incapacidad de controlar la situacin,
por una negativa previa a los resultados esperados
de la intervencin, por el miedo o nerviosismo
que aparece durante los preparativos preoperatorios o por una comunicacin incompleta y estresante con el personal sanitario y/o con la familia.
Riesgo de alteracin de la autoestima. Est en relacin con la percepcin que tiene el paciente de
cmo va a ser tratado su cuerpo durante la inter
La mayora de estos riesgos pueden ser evitados, o

mejor, ver disminuida su intensidad e incidencia
con la comunicacin entre el paciente y el equipo
quirrgico y la familia. La informacin, adaptada a
cada caso y necesidad, dar herramientas al paciente para enfrentarse a la situacin, aclarar situaciones, crear expectativas reales y mostrar al paciente
qu puede esperar de la ciruga. Habr pacientes
que no sern capaces de entablar una comunicacin
verbal y aun en los pacientes que lo sean, se debe
evaluar cuidadosamente la comunicacin no verbal.
257
sta nos podr indicar situaciones, hechos y actos

que nos revelen la realidad del paciente sobre la que
debemos actuar. Por tanto, se ha de responder a todas las preguntas del paciente de la forma ms tranquilizadora y sincera posible, atendiendo siempre a
todas sus necesidades.
tranquilidad al paciente. Para ello ser fundamental

identificarnos ante el mismo, evitar comentarios o
conversaciones ajenas a la situacin, intentar que no
haya contradicciones entre el personal y, por supuesto, eludir palabras altisonantes y de mal gusto.
Esto debera mantenerse durante toda la intervencin y en los casos en los que el paciente no reciba
anestesia general, ser imprescindible. En cualquier
caso, toda actuacin de los profesionales enfermeros debe estar bajo el denominador comn del respeto a la dignidad y pudor del paciente. Nunca ha
de olvidarse la consideracin del paciente como un
ser bio-psico-social digno de ser tratado con el mayor respeto y profesionalidad.
L. Rojo
Pero no slo la comunicacin es esencial; nuestro

comportamiento y actuacin en el quirfano es
crucial, y no nicamente con el paciente, ya que ste
evala constantemente lo que ve y oye a su alrededor. As, el paciente llegar a la conclusin de cmo
dicho personal cuidar o actuar sobre l. Por eso,
es importate dar sensacin de seguridad, control y
La mayora de los riesgos del paciente pueden ser evitados por los profesionales de enfermera
258
Resumen
En este captulo se han repasado los riesgos fsicos, qumicos y psicolgicos potenciales, as como los peligros que puedan
existir encontrar en el rea Quirrgica y la manera de prevenirlos y evitarlos. Todos estos riesgos afectan a la seguridad y
proteccin del paciente, la piedra angular de los cuidados perioperatorios de enfermera.
Los riesgos fsicos son mltiples y variados, desde cadas o daos corporales (que afectan de manera directa), hasta los que
sobrevienen por la utilizacin de distintos equipos y aparatajes en el rea.
En cuanto a los riesgos qumicos, las distintas sustancias que se manejan en el rea Quirrgica para cada fin (limpieza, desinfeccin, tratamientos mdicos o quirrgicos, etc.) deben ser empleadas adecuadamente, pues pueden ser perjudiciales o
producir reacciones adversas en el organismo del paciente. Hay que asegurarse de su correcta utilizacin y si sta es teraputica, de que la dosis, va y descarte de los restos sea la adecuada.
Por ltimo, no hay que olvidar que el paciente, al tener que entrar y sufrir un tratamiento en el rea Quirrgica, correr
con unos riesgos psquicos y sociales que le crearn ansiedad, confusin o miedo y que le provocarn cierta reaccin ante
la situacin. El personal sanitario ser el responsable de que el paciente llegue a la intervencin quirrgica en el estado de
nimo ms adecuado y propicio.
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Phippen ML, Papanier Wells M. Perioperative Nursing Handbook. Philadelphia: WB Saunders Company; 1995.
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Unidad de recuperacin postanestsica
AMELIA GMEZ ALTOZANO
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Actuacin enfermera

M. AMPARO GARCA GARCA

Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca

Difusin Avances de Enfermera

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

ATENCIN DE ENFERMERA EN EL PACIENTE QUIRRGICO

LORENZA LEN LPEZ

Diseo y localizacin del bloque

Resulta complicado establecer unas caractersticas

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Imagen 1. Puertas de acceso al bloque quirrgico

reas restringidas. Quirfano

Existen una serie de parmetros que van a favorecer

Estructura fsica del bloque quirrgico

Imagen 2. El quirfano es el rea restringida por excelencia

ms de establecer unas condiciones de seguridad

Se recomienda una humedad relativa de un 50 a

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

tendr una mayor intensidad (desde 27.000 a

rior al 100%) o con sistema de recirculacin, el cual

Existen mangos estriles que se acoplan a estas

Algunos quirfanos disponen de un sistema de flujo

Adems de estos dos tipos se pueden encontrar luces

Suelos, paredes y techos

Estructura fsica del bloque quirrgico

uniones, no reflectante, resistente a los agentes desinfectantes y fcil de limpiar.

Imagen 3. Modelo de brazos mviles con baldas para monitores.

Imagen 4. Las puertas correderas facilitan el mantenimiento

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

La instalacin elctrica ha de tener un suministro

El quirfano puede poseer una, dos o ms, pero

Gases medicinales, instalacin elctrica,

Estar dotada de abundantes enchufes, con voltajes

En todos los quirfanos se pueden encontrar varias

Frente a la electricidad, el sistema de fontanera resulta ms sencillo. Se dispondr de tomas en las

Imagen 5 y 6. Las tomas de aire comprimido pueden situarse

Estructura fsica del bloque quirrgico

Imagen 7. Panel de control y alarma para el sistema elctrico

Imagen 8. Panel de control y alarma para los gases medicinales

De anestesia: se utilizan para medicacin y todo

Imagen 9. Diferentes tipos de mesas

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Imagen 11. Distintos modelos de negatoscopios

Estructura fsica del bloque quirrgico

Otras reas restringidas

Imagen 12. Visin general del quirfano y su distribucin

Zona de lavado de personal

Para la preparacin previa al lavado se dotarn de

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Imagen 13. Antequirfano individual con comunicacin directa al quirfano

Imagen 14. Pila de lavado con grifera y dosificadores para

Imagen 15. Cestas con indumentaria necesaria para cualquier

teccin, cintas para el sudor y cepillos (Ver Imagen

y primera desinfeccin del instrumental, as como

Zona de lavado de instrumental

Estructura fsica del bloque quirrgico

Imagen 16. Distribucin de la zona de lavado de instrumental

rea de material estril

Imagen 17. A travs de los montacargas se recibe el material

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

tados de luz natural, lo cual dar mayor confort, ya

Los sitios destinados para tal fin deben ser cmodos

Estructura fsica del bloque quirrgico