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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE


ATENO INTEGRAL EM SADE
MENTAL NO BRASIL

2014

ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP


ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA - AMB
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM
FEDERAO NACIONAL DE MDICOS - FENAM
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROPSICOLOGIA - SBNp

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE


ATENO INTEGRAL EM SADE
MENTAL NO BRASIL

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

Diretoria Executiva
Presidente: Antonio Geraldo da Silva DF
Vice-Presidente: Itiro Shirakawa SP
Diretor Secretrio: Claudio Meneghello Martins RS
Diretor Secretrio Adjunto: Dr. Maurcio Leo de Rezende MG
Diretor Tesoureiro: Joo Romildo Bueno RJ
Diretor Tesoureiro Adjunto: Alfredo Jos Minervino PB
Diretores regionais
Diretor Regional Norte: Aparcio Carvalho de Moraes RO
Diretor Regional Adjunto Norte: Maria da Graa Guimares Souto MA
Diretor Regional Nordeste: Fbio Gomes de Matos e Souza CE
Diretor Regional Adjunto Nordeste: Miriam Elza Gorender BA
Diretor Regional Centro-Oeste: Juberty Antnio de Souza MS
Diretor Regional Adjunto Centro-Oeste: Rene Elizabeth de Figueiredo Freire MT
Diretor Regional Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro RJ
Diretor Regional Sul: Ronaldo Ramos Laranjeira SP
Diretor Regional Adjunto Sul: Luiz Carlos Illafont Coronel RS
Conselho Fiscal
Titulares:
Francisco Baptista Assumpo Jnior SP
Florence Kerr-Corra SP
Srgio Tamai SP
Suplentes:
Jos Toufic Thom SPw
Fernando Grilo Gomes SP

Comisso para reviso das Diretrizes da ABP em prol da


Ateno Integral em Sade Mental no Brasil

Antnio Geraldo da Silva (DF) - Coordenador


Srgio Tamai (SP) - Relator
Ana Cecilia Petta Roselli Marques (SP) Co-relatora
Humberto Corra da Silva Filho (MG) Coordenador dos trabalhos presenciais
Agenor Pares de Lima (SP)
Itiro Shirakawa (SP)
Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias (SP)
Claudio Meneghello Martins (RS)
Eduardo Mylius Pimentel (SC)
Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (AL)
Joo Maurcio Castaldelli Maia (SP)
Joo Romildo Bueno (SP)
Kalil Duailibi (SP)
Luiz Carlos Illafont Coronel (RS)
Marcelo Ortiz de Souza (SP)
Maurcio Leo de Rezende (MG)
Miguel Ximenes de Rezende (SP)
Otvio Jos Figueira Verreschi (SP)
Paulo Roberto Repsold (MG)
Quirino Cordeiro Junior (SP)
Rafael Bernardon Ribeiro (SP)
Ronaldo Ramos Laranjeira (SP)
Salomo Rodrigues Filho (GO)
Snia Augusta Leito Saraiva (SC)
Valentim Gentil Filho (SP)

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

SUMRIO
I.
II.
III.

INTRODUO
PRINCPIOS TICOS, FILOSFICOS E CIENTFICOS
PROPOSTA DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO
INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL
NVEL PRIMRIO

PROMOO E PREVENO

UNIDADES DE ATENO BSICA DE SADE (UABS)

NVEL SECUNDRIO

CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS)

AMBULATRIOS GERAIS DE PSIQUIATRIA

AMBULATRIOS MDICOS ESPECIALIZADOS (AME) EM PSIQUIATRIA

NVEL TERCIRIO

UNIDADES DE EMERGNCIA PSIQUITRICA EM PRONTOS-SOCORROS GERAIS

EQUIPES DE PSIQUIATRIA NO SAMU

CENTROS DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL (CAISM)

HOSPITAIS PSIQUITRICOS ESPECIALIZADOS

LEITOS DE LONGA PERMANNCIA

PROTEO SOCIAL

SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA I (LAR ABRIGADO)

SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA II (PENSO PROTEGIDA)

CENTRO DE CONVIVNCIA

CENTRO DE ABRIGAMENTO PARA CRIANAS E ADOLESCENTES EM SITUAO DE


VULNERABILIDADE

PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE MENTAL

CRIANAS E ADOLESCENTES

IDOSOS

LCOOL E DROGAS

DOENTES MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE SEGURANA E POPULAO


PRISIONAL

DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS

PREVENO AO SUICDIO

REABILITAO E REINSERO SOCIAL

IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

FINANCIAMENTO
AVALIAO E CONTROLE
FORMAO E QUALIFICAO PROFISSIONAL
CONCLUSES
CRDITOS
BIBLIOGRAFIA

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

I. INTRODUO
A Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), como representante legtima de
12.000 psiquiatras brasileiros, defende, veementemente, a melhor assistncia
possvel em sade mental para a populao, seguindo os princpios do Sistema
nico de Sade e da Lei 10.216/2001.
Os transtornos mentais so doenas crnicas altamente prevalentes no mundo
e contribuem para morbidade, incapacitao e mortalidade precoces. Calculase que 25% da populao geral apresente um ou mais transtornos mentais ao
longo da vida (Rodriguez et al., 2009). Somados aos transtornos neurolgicos,
eles representam 14% da carga global de doenas, e 21% na Amrica Latina
(OMS, 2007). Nos pases em desenvolvimento, a defasagem no tratamento
(proporo dos que necessitam de tratamento e no o recebem) chega a 75%.
Na Amrica Latina, essa taxa deve ser maior, pois a qualidade e a efetividade do
tratamento, como tambm as comorbidades, no so estudadas (PAHO, 2009).
Um estudo publicado em 2012 mostrou que, na regio metropolitana de So
Paulo, 29,6% da populao apresenta transtorno mental, com grau moderado
ou grave em dois teros dos casos (Andrade et al., 2012).
Desde 1995, a poltica de sade mental dominante no Brasil adota como
premissa do seu modelo assistencial a desvalorizao do saber psiquitrico
e a reduo do papel do psiquiatra. O psiquiatra vem sendo colocado como
profissional secundrio e prescindvel psiquiatria. A assistncia sade
mental implementada pelos governos ao longo desse perodo continua baseada
nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), cuja eficcia enquanto servio de
reabilitao e reinsero social ainda no foi demonstrada.
A Lei Federal 10.216/2001 determina o redirecionamento do modelo
assistencial, garantindo ao paciente o melhor tratamento do sistema de sade,
consentneo s suas necessidades, mas isso no tem sido efetivado no pas.
A ABP discorda da construo de modelos assistenciais em sade mental
centrados em um nico equipamento, seja ele qual for. A sade mental
exige equipamentos diferentes para necessidades diferentes. Investe-se
na desospitalizao sem o concomitante investimento nos equipamentos
substitutivos (servios hospitalares e extra-hospitalares), levando a uma
desassistncia generalizada.
A maior demanda observada hoje, e sem assistncia adequada, por
atendimento secundrio efetivo aos transtornos mentais de alta prevalncia, os
quais, em geral, tm bom potencial de resposta teraputica. So eles: o primeiro
episdio psictico, as depresses, o transtorno afetivo bipolar, os transtornos

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ansiosos, somatoformes e alimentares, e o abuso e a dependncia de lcool e


outras substncias. Ateno especial e emergencial deve ser dada aos quadros
prevalentes em crianas, adolescentes, mulheres (principalmente gestantes) e
idosos.
A elaborao de um modelo de assistncia em sade mental deve levar
em conta a rede de atendimento atualmente existente, melhorando sua
eficincia. Nesse sentido, os ambulatrios de sade mental, com acesso a
unidades psiquitricas em hospitais gerais ou hospitais psiquitricos, so
indispensveis para uma rede eficaz. Uma unidade psiquitrica em hospital
geral (UP-HG) no deve ser confundida com simples leitos psiquitricos em
hospital geral, sem equipes treinadas. Um hospital psiquitrico moderno pode
ser uma instituio aberta e ter um custo operacional menor do que igual
nmero de leitos em hospitais gerais. Ele pode ter ambientes diversificados e
equipes multiprofissionais dedicadas ao atendimento especfico e diferenciado
a psicoses, transtornos do humor, lcool e drogas, adolescncia, psicogeriatria,
etc.
H demandas que necessitam de maior ateno. Com o aumento da expectativa
de vida dos doentes mentais, h uma demanda cada vez maior de pacientes
que necessitam de servios que possam propiciar cuidados prolongados de
enfermagem. A drogadependncia vem se tornando um problema crescente e
com repercusses alm da rea da sade.
Um problema no planejamento das polticas pblicas voltadas para a sade
mental que a qualidade e a resolutividade dos servios atualmente prestados
no so avaliadas: o que feito, onde, para quem, por que, como, a que custo e
com quais resultados.
A mdio e longo prazo ser necessrio valorizar o ensino da psiquiatria nos
currculos de graduao, incluindo-a entre as grandes reas da medicina.
Da mesma forma, os enfermeiros, psiclogos e demais profissionais de
sade mental devero receber informaes atualizadas e treinamento
especfico em tcnicas de interveno de eficcia comprovada cientificamente.
Avalia-se que cerca de 3% do currculo nas faculdades de medicina e 7%
nas faculdades de enfermagem so dedicados a temas de sade mental
(psicologia mdica e psiquiatria) (relatrio WHO-AIMS, Brasil, 2007).

II. PRINCPIOS TICOS, FILOSFICOS E CIENTFICOS


Os pressupostos ticos deste documento esto de acordo com os definidos
pela Lei Federal 10.216, de abril de 2001, e pela Resoluo do Conselho Federal
de Medicina n 2.057/2013.

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

socioeconmicas e culturais locais e regionais, a ABP apresenta as Diretrizes


para um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental. Levamos em conta
a realidade de nosso pas e as necessidades da populao, e observamos
fielmente o que preceitua a Lei 10.216/2001, que contempla a integralidade na
assistncia em sade mental, assim como a Resoluo do Conselho Federal de
Medicina n 2.057/2013. No propomos um modelo rgido, mas diretrizes para
um modelo de assistncia integral que possa ser aperfeioado continuamente
na busca do ideal.

1. Promoo dos direitos humanos dos indivduos com transtorno mental e seus
familiares;
2. tica, que o respeito para com a conceitualizao da psiquiatria e do transtorno
mental;
3. tica da responsabilidade do psiquiatra com relao ao direito, tratamento e
sigilo sobre o paciente que doente mental;

Os diversos servios devem contar com equipes multiprofissionais, e seus


componentes devem atuar de forma interativa e integrada, cada um exercendo
o papel que prprio de sua profisso, fazendo aparecer as relaes de
colaborao existentes entre todos, sempre em benefcio dos pacientes e do
compromisso com a ateno sanitria integral que lhes devida.

4. tica, que deve sempre educar para a diminuio do estigma em relao ao


doente mental e suas repercusses;
5. Garantia do direito do doente mental e seus familiares sade integral, com
acesso s melhores teraputicas disponveis fundamentadas em evidncias
cientficas;

Um modelo de assistncia integral em sade mental deve contar com o


princpio de integrao entre os diversos servios, constituindo um sistema de
referncia e contrarreferncia no qual as unidades devem funcionar de forma
harmnica, complementando-se, no se opondo nem se sobrepondo uma
outra, no concorrendo nem competindo entre si. Para isso, fundamental a
definio clara das funes de cada servio e dos meios a serem adotados nos
procedimentos de referncia e contrarreferncia.

6. Promoo da participao do usurio do servio e seus familiares na avaliao


do modelo teraputico aplicvel, assim como estimulao da superviso e
avaliao constantes;
7. Defesa da adequada destinao de recursos financeiros para qualificar a
assistncia;
8. Influncia sobre polticas e elaborao de leis.

De modo geral, a diviso dos servios hoje se d pela distribuio no territrio


e pelo grau de especificidade dos recursos investidos. As necessidades do
paciente definem onde ele receber o cuidado (o paciente no pertenceria a
nenhum servio, passaria por todos de que necessitasse). Na prtica, as aes
so pouco precisas, o que, pelo lado positivo, apontaria para versatilidades e
tentativa de resolubilidade de cada servio, que pretende fazer tudo. No entanto,
o resultado pfio: o sistema faz pouco, sem efetividade, e de forma desordenada
e redundante. A proposta aperfeioar o que existe e equipar as redes regionais
com servios que produzam os resultados esperados. Os servios que comporo
a rede so descritos a seguir.

III. PROPOSTA DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE


ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL
Qualquer modelo assistencial vivel deve contar com objetivos, recursos e
outros parmetros compatveis com a realidade. O conhecimento da evoluo
do processo no qual se pretende intervir fundamental, pois dele que advm
os ensinamentos que no nos permitiro propor aes j malogradas e nos
possibilitaro consagrar aquelas que no contrariem a boa experincia vivida.
Tambm se deve ter clara noo dos objetivos e metas a serem atingidos, dos
recursos existentes para faz-lo e da possibilidade de assegurar continuidade
ao processo pretendido.
Embora possa parecer bvio a princpio, fundamental proceder a um
levantamento dos servios de sade mental existentes, avaliando os recursos
fsicos, humanos e interfaces com outros recursos da comunidade, pois os
dados geralmente esto defasados e no incluem todos os recursos disponveis.

Cientes das dimenses continentais do Brasil e de suas diferenas

NVEL PRIMRIO
Promoo e preveno
-

Campanhas para reduzir o estigma dos portadores de transtornos


mentais, incluindo orientao populao em relao s doenas
mentais e apoio criao e ao fortalecimento de associaes de
familiares e portadores de transtornos mentais.
Aes de preveno do suicdio em funo de sua prevalncia (em torno
de 10.000 mortes/ano no Brasil) e do seu crescimento entre a populao
jovem, sendo uma causa de morte amplamente prevenvel.

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

Orientao educacional contnua para os integrantes de comunidades


especficas, tais como escolares e religiosas, de grupos responsveis
por resgate e atendimento pr e ps-hospitalar e outros.
Programas de orientao, esclarecimento e suporte s famlias de
doentes mentais, especialmente crianas, adolescentes e idosos, mas
tambm de pacientes adultos incapacitados, que dependem da famlia
social, emocional e financeiramente.
Ampla divulgao dos servios de sade mental, assim como orientao
sobre a forma como procur-los e utiliz-los, proporcionando a deteco
e tratamento precoce dos acometidos de transtornos mentais.
Para que os servios de cuidados primrios (Unidades Bsicas
de Sade e Equipes de Sade da Famlia) possam dar assistncia
psiquitrica s pessoas com os transtornos mentais mais prevalentes
e de menor complexidade, ser necessrio capacitar os mdicos de
famlia e generalistas para diagnosticar e tratar os transtornos mentais
comuns e dar atendimento inicial s crises ou criar Ncleos de Apoio
Sade da Famlia (NASF). Sabe-se que as capacitaes convencionais
mostram-se pouco efetivas, podendo estar distantes da prtica diria;
no garantem a quebra de resistncias nem o engajamento dos
profissionais, e no h continuidade de superviso ou garantias de
encaminhamento dos casos mais graves. A proposta de capacitao
continuada, balizada por diretrizes no atendimento dos transtornos
mentais contendo especificaes tanto das condutas bsicas como das
competncias e fluxos de encaminhamento na rede de assistncia. As
diretrizes de cuidado utilizadas para os principais transtornos em seus
diferentes nveis de atendimento tero como ponto de partida as do
Projeto Diretrizes da AMB/CFM (Marques et al., 2012), que fomentam a
discusso contnua dos padres de tratamento e de encaminhamento,
envolvem pela cobrana de competncias, estimulam prticas baseadas
em evidncias e possibilitam indicadores de processo e de resultados.

Unidades de Ateno Bsica de Sade (UABS)


-

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Treinamento de mdicos integrantes de Equipes de Sade da Famlia


e de UABS, de acordo com os critrios estabelecidos pelas diretrizes
da ABP, AMB e CFM, para identificar, tratar e encaminhar aos servios
especializados os casos de transtornos mentais que no consigam
tratar, construindo um sistema de referncia e contrarreferncia.
Esse sistema de referncia e contrarreferncia deve ser estruturado
atravs da ao de equipes matriciais ligadas rede de sade mental
(servio de sade mental de referncia para uma determinada populao),
que ser responsvel por dar suporte tcnico e de superviso, atravs
das tcnicas de interconsulta e consulta conjunta para um determinado
nmero do Equipes de Sade da Famlia e UABS.
Criar programas de promoo, preveno e intervenes teraputicas

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em sade mental especficas para a ateno primria, elaborando


diretrizes a serem implantadas conjuntamente pelas equipes de ateno
primria e equipes matriciais.

NVEL SECUNDRIO
ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS

Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), focos de grande investimento pelos


municpios nessa ltima dcada. Os CAPS existentes concentram grande parte
dos recursos humanos em sade mental e devem prover assistncia psiquitrica
consoante s necessidades da populao de seu territrio. A melhoria de seu
funcionamento passa por diretrizes que especifiquem o perfil do paciente
atendido (transtorno mental grave e crnico), uniformizem uma lista mnima
de intervenes a serem oferecidas e colaborem para criar indicadores de
funcionamento para a avaliao do desempenho das unidades.

Ambulatrios Gerais de Psiquiatria com equipe de sade mental organizada de


acordo com as demandas existentes em cada local e que faam a distribuio
gratuita dos medicamentos prescritos. O atendimento ambulatorial eficaz no
tratamento e controle das doenas mentais em fase aguda e, quando combinado
com a dispensao de medicamentos, mostra uma elevada taxa de resposta
teraputica com baixo custo.

Ambulatrios Mdicos Especializados (AME) em Psiquiatria, com programas de


atendimento e pblico-alvo especficos e compostos por equipe multiprofissional
completa. Um atendimento mais intensivo que o ambulatorial, tanto em durao
como em frequncia de atendimento, tendo a funo de complementar o atual
sistema de atendimento baseado na ateno bsica e nos CAPS, atuando
como referncia no matriciamento da rede de ateno em sade mental e na
capacitao de recursos humanos.

NVEL TERCIRIO
Dois dos maiores problemas da assistncia em sade mental no Brasil
so a falta de leitos para internao psiquitrica e o precrio atendimento das
urgncias psiquitricas. O ideal seria que todo grande servio de urgncias
municipal ou regional tivesse em seu corpo clnico psiquiatra de planto e leitos
de observao preparados para acolher o paciente por pelo menos 48 horas
(tempo em que grande parte das demandas urgentes pode ser resolvida sem
a necessidade de encaminhamento para internao). Na prtica, o que existe
a dificuldade estrutural desses servios, que no apresentam profissionais de
sade capacitados nem espao para a instalao de leitos psiquitricos.

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Unidades de Emergncia Psiquitrica em Prontos-Socorros Gerais, especficas


para atendimento a emergncias psiquitricas, abertas em tempo integral, com
leitos para acolher pacientes em crise, em curtssima permanncia (at 24
horas).

Equipes de Psiquiatria no SAMU, com profissionais treinados para o atendimento


de sade mental (o primeiro atendimento a urgncia psiquitrica, em casa ou
mesmo na rua, pode ser decisivo para o encaminhamento do caso). quase
regra geral a observao de que pacientes chegam ao servio de urgncia
acompanhados de policiais, algemados ou amarrados, agitados e, por vezes,
feridos. Esse paciente tender a ser internado, pois seu grau de agitao
impedir qualquer acordo para incio de uma medicao, etc. Moradores de
rua em crise, com transtorno psictico ou abuso de lcool e outras drogas,
tambm tero com essas equipes de socorristas a possibilidade de uma
abordagem mais adequada, que, casada com internaes mais ou menos

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breves e acompanhamento subsequente no CAPS, poder mudar radicalmente


a evoluo do caso, garantindo seu tratamento.
Centros de Ateno Integral em Sade Mental (CAISM), que so servios que
devem atuar tanto na ateno secundria como na terciria, pois contemplariam
um atendimento completo em todos os nveis de complexidade (ambulatrio,
pronto-socorro, CAPS, AME, hospital-dia e hospital para internao em tempo
integral), exercendo papel de formao e capacitao de profissionais de sade
mental em reas carentes de recursos humanos, alm de dar suporte tcnico
para os CAPS e as UABS. Os CAISM seriam ideais para regies e localidades
onde uma rede de ateno em sade mental esteja se estruturando.

Unidades Psiquitricas em Hospitais Gerais, destinadas a internaes de


pacientes agudos, a priori de curta permanncia para pacientes psiquitricos
sem intercorrncias ou para pacientes psiquitricos com intercorrncias clnicas
ou cirrgicas que necessitem de internao em hospitais gerais.

Hospitais Psiquitricos Especializados, que so servios destinados a atender


pacientes que necessitem de cuidados intensivos, cujo tratamento no pode ser
realizado em servios de menor complexidade.

Leitos de Longa Permanncia, destinados a pacientes com comprometimento


para a manuteno de atividades bsicas de vida diria e que no possuem
apoio familiar. Esses servios devem ser financiados tambm com verbas da
assistncia social.
A integrao dos servios a prioridade da poltica assistencial de
transio, para, a seguir, equipar a rede de acordo com as caractersticas
regionais e recursos disponveis, como mostra a figura a seguir.

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PROTEO SOCIAL
A doena mental muitas vezes traz uma incapacidade e dependncia que
exigem polticas pblicas vinculadas assistncia social. Solues dignas,
humanizadas e custo-efetivas so necessrias, a exemplo das adotadas em
outros pases, como no Reino Unido, que adota o modelo de hostels, com
apartamentos pequenos e individuais em condomnios teraputicos urbanos
com suporte assistencial 24 horas. H ainda experincias de moradias
assistidas em condomnios rurais. Tambm h bons provedores de cuidados de
longa permanncia no Brasil, muitos ligados ao terceiro setor, com expertise
em idosos e deficincia intelectual. A interface com a assistncia social
grande, e o trabalho intersetorial se faz necessrio.
Atualmente existem os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), mantidos
pelos municpios e financiados pela rea da sade, sem participao da rea da
assistncia social. Esses servios no atendem as demandas de abrigamento
e suporte de toda a populao necessitada, por se restringirem apenas a
pacientes que se encontram internados em instituio psiquitrica h mais

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

de 2 anos ininterruptamente ou egressos de manicmios judicirios. Assim,


doentes mentais que venham da comunidade no so contemplados.
A proposta que os SRT sejam financiados com recursos da rea social e que
no existam restries ao seu acesso pelos pacientes que deles necessitam.
Servio de Residncia Teraputica I (Lar Abrigado)
Servio destinado a pacientes com autonomia, sem necessidades clnicas de
internao, que no contam com o apoio da famlia. Os moradores tero como
referncia um servio de sade mental.
Servio de Residncia Teraputica II (Penso Protegida)
Servios destinados a pacientes com autonomia comprometida, sem
necessidades clnicas de internao, que no contam com o apoio da famlia. Os
moradores tero como referncia um servio de sade mental.

Centro de Convivncia
Servio destinado convivncia de pessoas com variados graus de
comprometimento, para recreao e convvio mantidos pela assistncia social.
Os centros de convivncia estariam referenciados a um servio de assistncia
de sade mental de nvel secundrio.

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crnicas ou deficincias. Envolvem tambm patologias familiares e dificuldades


sociais. Assim, a interao entre a vulnerabilidade individual e as adversidades
ambientais estabelecem o fator de risco. Alguns desses casos podem ser considerados
de extrema importncia quando da sua insero em um hospital geral, escola ou
creche.
Levando-se em conta essas breves consideraes, torna-se evidente que um
projeto de sade mental ter por meta, em primeiro lugar, pensar a criana e
o adolescente enquanto populaes caractersticas, com universos prprios e
manifestaes comportamentais tpicas.
Entretanto, mais do que a mera ausncia de doena, a sade comporta um assim
chamado estado de bem-estar biopsicossocial, constituindo-se de um estado ativo
para onde confluem elementos fsicos, familiares, sociais, pessoais, administrativos,
escolares e outros, todos em geral desembocando naquilo que, de maneira simplista,
poderamos agrupar sob a denominao genrica de qualidade de vida da criana.
Quanto menor a criana, mais esse processo se torna dependente do grupo
familiar, principalmente da me, que quem habitualmente percebe todo e qualquer
desvio nesse estado de bem-estar.
Na medida em que a criana se desenvolve, a escola passa tambm a desempenhar
esse papel, constituindo-se, juntamente com a famlia, no universo da criana.

Criana

Centro de abrigamento para crianas e adolescentes em situao de


vulnerabilidade

Famlia

Servio voltado para o abrigamento transitrio de crianas e adolescentes


em situao de vulnerabilidade social, mantidos pela assistncia social e
referenciados a um servio de sade mental de nvel secundrio.

PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE MENTAL

Escola
Professores
Pedagogos

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA CRIANAS E ADOLESCENTES


Os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia atingem entre 15 a
20% da populao, com predomnio dos transtornos de comportamento disruptivo e
transtornos emocionais (Lai, 2000). Seu cuidado depende da prpria psicopatologia,
bem como das famlias envolvidas.
Como fatores de risco podem ser considerados aqueles que alteram o
desenvolvimento da criana, incluindo-se entre eles prematuridade, problemas pr
e perinatais, atrasos no desenvolvimento, problemas comportamentais, doenas

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Psiquiatras da
Relao
Interdisciplinar

infncia
Psiclogos
Assistentes
Sociais

Visando implantao de um projeto de sade mental da criana e do


adolescente, podemos estabelecer os passos bsicos listados a seguir.

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

ATENO PRIMRIA
1. Insero de mdulo referente a sade mental na formao de professores e
nas programaes escolares de ensino fundamental e mdio, enfocando os
principais problemas da rea.
2.

Implementao de um programa sistematizado para identificao precoce e


acompanhamento de dficits cognitivos, emocionais e comportamentais em
crianas e adolescentes no mbito da prpria escola.

3. Realizar triagens peridicas de sintomas de transtornos psiquitricos tpicos da


infncia e adolescncia no mbito da prpria escola.
4. Integrar profissionais da equipe de profissionais nos processos de planejamento
de prticas inclusivas e elaboraes de planos de desenvolvimento individual.
5. Sistematizao da avaliao de qualidade de vida das crianas atendidas nos
servios escolares.
6. Avaliao dos eventuais distrbios de aprendizado e de comportamento surgidos
no ambiente escolar.
7. Reviso do ambiente escolar visando minimizao dos fatores de estresse.
8. Elaborao de guias de sade mental, visando ao esclarecimento de pais e
professores quanto aos principais problemas da rea, bem como uniformizao
de condutas a serem estabelecidas. Esses guias podem ser utilizados em
escolas e creches (visando estimulao de bebs), com treinamento para uso
e superviso peridica das equipes de retaguarda.

ATENO SECUNDRIA
Ambulatrio Infantil
O ambulatrio o ponto central do sistema, a partir do qual todos os pacientes
so registrados e onde se iniciam os processos de diagnstico e tratamento no
passveis de serem efetuados nos servios bsicos em funo de sua complexidade
ou gravidade. Atendem, assim, preferencialmente, quadros de agitao, casos
psicopatolgicos especficos inacessveis abordagem em servios bsicos de
sade e psicoses em geral.

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A partir desse atendimento, estabelece-se o diagnstico e o encaminhamento


aos diferentes setores de atendimento, uma vez que tambm so realizados
atendimentos fonoaudiolgico, psicolgico, psicoterpico e de terapia ocupacional.
Programas de psicoterapia breve, a maior parte das vezes dirigidos aos
adolescentes, devem estar presentes, bem como programas estruturados de
orientao famlia em grupo ou individualmente.

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

Brinquedoteca Teraputica
Tem como objetivo favorecer a melhora da qualidade de vida de pacientes
registrados em um servio de psiquiatria da infncia e da adolescncia, bem
como de suas famlias. Seu objetivo propiciar a interao grupal e a aceitao
de regras e limites necessrios ao convvio social atravs do brincar, orientando
as famlias quanto possibilidade de desenvolvimento psicossocial de suas
crianas e/ou adolescentes. Para tanto, utiliza, enquanto metodologia, atividades
ldicas que usam o brinquedo como objeto intermedirio e facilitador e orienta
pais individualmente ou em grupo. Atende, assim, crianas at 12 anos ou mais
velhas se apresentarem dificuldades cognitivas e sociais acentuadas.
Interconsulta
Supre a demanda de atendimento clnico em enfermaria de pediatria e fornece
suporte adequado s famlias dos pacientes atendidos nesses servios, bem
como s diferentes equipes, visando minimizao dos efeitos da internao
ou mesmo do atendimento ambulatorial, bem como melhoria da qualidade de
vida desses pacientes. Em um hospital geral, essa atividade tem fundamental
importncia, e por isso deve ser privilegiada. Na escola, o atendimento
predominantemente psicolgico, visando deteco dos principais problemas
de aprendizado ou comportamentais que dificultam o desempenho ou a insero
da criana, sendo essas questes discutidas com a equipe escolar e as sugestes
de interveno propostas e supervisionadas pelo profissional responsvel.

ATENO TERCIRIA
Hospital-Dia Infantil
Servios onde se desenvolvem programas caracterizados pela flexibilidade,
pela diminuio do trauma de separao da criana de suas famlias, pelo
envolvimento dos servios na comunidade e pela possibilidade concomitante de
manipulao do ambiente infantil. Esses servios so indicados para observao,
manipulao das condutas e determinao dos nveis de desenvolvimento,
e propiciam ambiente teraputico que possibilita a reduo de transtornos
comportamentais. Assim, destinam-se a crianas pr-escolares com transtornos
comportamentais, vtimas de abuso infantil e problemas familiares, psicoses na
infncia e transtornos de desenvolvimento.
Enfermaria Infantil
Servios que so utilizados em poucos casos, inabordveis sob quaisquer
outras formas, de carter agudo e por pequeno perodo de tempo, at que os
problemas mais emergentes sejam minimizados e os pacientes possam ser
inseridos em outros programas. As internaes so realizadas quando no h
condies mdicas de tratamento ambulatorial, sendo a indicao avaliada pela
superviso da enfermaria. Dessa maneira, na medida em que outros modelos
teraputicos mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

dia e outros), o ndice de internaes diminui, sem a necessidade de sua


regulamentao.
As indicaes para o tratamento hospitalar podem ser resumidas da seguinte
maneira (Green, 1995): distrbios graves e persistentes que constituem ameaa
vida (depresso, suicdio, distrbios alimentares, distrbios obsessivos,
encoprese intratvel, psicoses, converso histrica); esclarecimento diagnstico
ou das indicaes teraputicas; distrbios emocionais graves; avaliao dos
cuidados maternos quando h risco para a criana (sndrome de Mnchausen);
estados de crise.
Os pacientes so internados juntamente com um familiar, para que seja
preservado o vnculo me-filho, importante sob o ponto de vista teraputico.
Tal atitude mostra-se de grande importncia na diminuio do nmero de
internaes, bem como do ndice de reinternaes.
Um programa assim, por sua abrangncia, deve possuir uma equipe
complexa, fato este que nos defronta com nossa realidade, extremamente
carente na formao de psiquiatras da infncia e da adolescncia devido ao
pequeno privilgio que a especialidade tem tido nos programas de formao em
nvel de graduao e ps-graduao.
Para a implementao dessas diretrizes, torna-se necessria a determinao
de que o atendimento a crianas e adolescentes seja realizado por especialistas
na rea, devendo estes ser formados a partir de programas bsicos, com um
mnimo de estrutura terica e prtica referendada pela ABP e ligados a servios
especializados e reconhecidos. impossvel sua realizao a partir de cursos
livres, ou que o programa seja realizado por mdicos (inclusive psiquiatras)
sem formao na rea, fato observado cotidianamente em nosso pas neste
momento.

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

A dependncia para atividades de vida diria , ao lado dos quadros de


agitao e agressividade, a principal causa de institucionalizao de idosos,
contribuindo tambm para o aumento dos gastos pblicos e da famlia com
sade e trazendo srias consequncias para o cuidador, seja ele familiar ou
profissional, em termos de estresse e qualidade de vida.
Todos esses fatores e, como j dito anteriormente, a demanda crescente
por especializao na rea especfica fazem com que seja necessria a
estruturao de formao e atendimento especializado em psiquiatria geritrica
em todos os nveis no Brasil.
Os profissionais envolvidos, sempre em atividades integradas, englobam
a equipe de mdicos, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
enfermeiros, assistentes sociais e musicoterapeutas.
O atendimento a idosos com transtornos psiquitricos em trs nveis de
complexidade deve seguir os seguintes passos:

1. Reconhecimento de casos de depresso e demncia, alm de quadros de


ansiedade e psicoses pelas equipes de sade no servio primrio, incluindo o
treinamento dessas equipes em instrumentos bsicos de rastreio e quantificao
de transtornos, com escalas validadas em nosso meio.

2. Encaminhamento desses casos para os ambulatrios, onde os diagnsticos


dos casos suspeitos podem ser refinados a partir do exame mdico e exames
complementares como a avaliao neuropsicolgica e o tratamento institudo.
Esses casos sero contrarreferidos para a rede primria, na qual dever se dar
seu acompanhamento.

3. Organizao de aulas e equipes de educao sobre temas referentes a idosos na


comunidade, juntamente com associaes de idosos e de parentes de pessoas
idosas com doenas psiquitricas.

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA IDOSOS


4. Estabelecimento de uma rede integrada de atendimento tercirio e quaternrio
Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas acima de 65
anos de idade, o impacto sobre gastos previdencirios e com sade adquire capital
importncia, visto que idosos so responsveis por uma ampla fatia dos custos
envolvidos com oferecimento de servios de sade. No caso especfico da psiquiatria
geritrica, conhecido o aumento progressivo da prevalncia de transtornos
cognitivos, mais acentuadamente os transtornos demenciais, medida que avana a
idade. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1% aos 65 anos e alcana at 20%
a partir de 85 anos, apenas para citar um exemplo. Outro tema de igual importncia
e magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a doena de Alzheimer.
Na verdade, a depresso em idosos o que se conhece como um dos quatro gigantes
de geriatria, sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces.

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18

para casos que necessitem de internao.

5. Formao de unidades intermedirias de atendimento, desenhadas para


cuidados dirios de pacientes com transtornos psiquitricos, tais como centrosdia para depresso, onde o paciente possa receber ateno e orientao para
tarefas ao longo do dia, evitando internao em tempo integral. Inclui unidades
de atendimento em centros de ateno diria para demncia, visando
reabilitao cognitiva e socializao desses sujeitos.

6. Estabelecimento de prticas dirigidas promoo de envelhecimento saudvel a


partir do estmulo a atividades fsicas, de lazer, de auto-cuidado e de estimulao
cognitiva.

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA A REA DE LCOOL E


DROGAS
Por todos os problemas sociais que o consumo de drogas causa, costumase considerar o uso de substncias como um problema social, e no como um
problema de sade em geral ou um problema relacionado sade mental em
particular.
Com o objetivo de discutir as melhores formas de tratamento para a
dependncia qumica (DQ), necessrio firmar uma premissa que no tem sido
suficientemente ressaltada: a DQ uma doena crnica, grave, e no somente
um problema social ou psicolgico.
Ao firmar essa posio, pode-se defender de forma mais organizada e eficaz
que o modelo do sistema de tratamento da DQ deve assemelhar-se ao de outras
doenas crnicas.
A DQ tem diagnstico, explicao gentica, etiologia e fisiopatologia prprias.
Com relao ao diagnstico, tanto o sistema americano do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) quanto a Classificao Internacional
de Doenas (CID) da Organizao Mundial de Sade deixam claros os elementos
para considerar algum dependente de uma substncia psicotrpica. A ao
aguda do lcool e de qualquer droga produtora de dependncia, o abuso e a
dependncia so padres bastante diferentes e devem ser elucidados quando
se inicia o contato com o paciente. A cada padro deve ser aplicada uma
interveno, sempre a mais eficiente disponvel.
Apesar dessas dificuldades inerentes etiologia da DQ, o tratamento
funciona. McLellan et al. (2000), em reviso de mais de 100 ensaios clnicos sobre
tratamento da DQ, mostraram que a maioria dos tratamentos produz diminuio
do uso de substncias, melhora da qualidade de sade fsica e mental, muito
embora sem a necessria cura da doena. O importante a continuidade dos
cuidados pelo sistema de sade. O Projeto Diretrizes da AMB/CFM (Marques et
al., 2012) fornece recomendaes para definir modelos de tratamento para cada
uma delas.
A poltica assistencial para DQ deve ser articulada com as demais polticas
necessrias ao manejo do fenmeno, como a preveno e o controle da oferta.
Diminuir os danos que as substncias causam s pessoas e sociedade um
dos objetivos de uma poltica integral, necessria para reduzir o impacto do
problema. Portanto, no estabelecimento de uma poltica assistencial para DQ,
deve-se ter em mente que o que est sendo tratado uma enfermidade grave
que, embora crnica, pode ser tratada adequadamente. H que diminuir os danos
que as substncias causam s pessoas e sociedade como um todo e investir

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

ao mximo para que as pessoas que estejam dependentes dessas substncias


possam ter todas as chances possveis para interromper o consumo. Somente
com a abstinncia que o dependente volta a um nvel satisfatrio de sade
fsica e mental. Isso no quer dizer que no se possam utilizar estratgias de
reduo de consumo sem abstinncia, com resultados inferiores ao ideal. Mas
no se pode oferecer populao exclusivamente uma poltica de reduo de
consumo, chamada de reduo de danos, como se isso fosse o melhor para os
pacientes.
O tratamento visando abstinncia pode ser caro, longo e trabalhoso, mas
ainda o melhor que a medicina pode oferecer.
Em relao estrutura do tratamento da DQ, vale a pena ressaltar:
1. No existe tratamento nico e ideal para DQ. O ideal seria a organizao de
um sistema de servios que levasse em conta a diversidade de problemas
(sade fsica, sade mental, social, familiar, profissional, conjugal, criminal,
etc.), buscando a proporcional diversidade de solues.
2. Devido natureza da DQ, alguns pacientes podem beneficiar-se de
intervenes breves, enquanto outros podem necessitar de tratamentos
mais sistematizados e com diferentes nveis de complexidade e variedade de
recursos.
3. Um sistema de tratamento efetivo deveria ter vrios tipos de locais onde as
aes teraputicas pudessem ocorrer:
Tratamentos genricos, relacionados sade fsica geral, assistncia social
adequada, orientao profissional;
Tratamentos sistematizados ambulatoriais, como terapias cognitivas,
motivacionais, treinamentos de habilidades sociais, grupos de apoio
psicolgico, grupos de autoajuda (Alcolicos Annimos, Narcticos Annimos,
Amor Exigente), manejo de contingncias e preveno de recada;
Tratamentos intensivos e especializados, com internaes em hospital geral,
clnicas especializadas, moradias assistidas para dependentes qumicos.
4. O objetivo do tratamento buscar a correspondncia entre a natureza e a
intensidade dos problemas com a melhor estratgia de tratamento, bem
como o melhor local e intensidade do tratamento. Deve-se buscar tambm
um ecletismo esclarecido, onde diferentes doutrinas e escolas de tratamento
possam conviver harmonicamente, desde que baseadas nas melhores
evidncias cientficas disponveis. Como a tendncia o tratamento ser
feito por tempo prolongado, a sociedade no pode custear intervenes
que no tenham suficientes evidncias de resultados satisfatrios.
Na tabela a seguir, descrevemos nveis de servios para DQ e
formas e tratamento que podem ser associados a esses nveis.

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

Tabela - Nvel de servio, forma de tratamento e servio


Nvel

Forma

Servio

Primrio

Cuidados Primrios de
Sade

Ambulatrio com
Acesso Facilitado
(Comunitrio) ou
Ambulatrio Mdico
Especializado

Secundrio

Servio de acompanhamento mdico


por clnico geral
Servio de cuidados psiquitricos
gerais
Tratamento das principais
complicaes somticas
Preveno de doenas transmissveis
pelo uso de substncias causadoras
de dependncias
Emergncias e acidentes
Desintoxicao ambulatorial
Orientao familiar
Interveno/orientao breve
Encaminhamento para servios mais
complexos
Orientaes psicolgicas baseadas
em evidncias (terapias cognitivocomportamental, motivacionais,
treinamentos de habilidade social)
Grupos teraputicos para facilitar a
abstinncia
Grupos de orientao prossional
reabilitao psicossocial)
Programa de facilitao de acesso ao
tratamento
Avaliao e orientao de
comorbidades psiquitricas
Desintoxicao ambulatorial
medicamentosa
Orientao familiar estruturada

- Tratamento de comorbidades psiquitricas


complexas

Ambulatrio
Especializado em DQ

Programa de
Internao em Hospital
Geral
Tercirio
Programa de
Internao
em Unidades
Especializadas

- Tratamentos psicolgicos estruturados

associados com orientao familiar


- Desintoxicao complexa
- Hospital-dia
- Interveno estruturada em crise
- Ncleo de ateno a pacientes com duplo
diagnstico

- Internao em unidade especializada


- Desintoxicao complexa e com comorbidade
somtica e/ou psiquitrica

- Tratamento de intercorrncias somticas


- Tratamento de comorbidades psiquitricas
- Programas estruturados para avaliao e

tratamento de comorbidade psiquitrica e DQ


- Programas complexos de reabilitao
psicossocial com longa durao (mais de 3
meses)
- Moradias assistidas

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

SERVIOS DE ATENO ESPECFICA PARA DOENTES MENTAIS


CUMPRINDO MEDIDA DE SEGURANA E POPULAO PRISIONAL COM
TRANSTORNOS MENTAIS
Cada estabelecimento prisional deve contar com equipe de sade completa
para atendimento em nvel de ateno bsica, dimensionada proporcionalmente
sua populao prisional e preferencialmente capacitada para o atendimento
das doenas mentais mais prevalentes. Assim, no prprio ambiente prisional,
poderia ser prestado atendimento a casos mais leves que no necessitassem
remoo para hospitais forenses ou para a rede de mdia complexidade local.
Isso tem dupla vantagem: o atendimento seria prestado mais rapidamente, pois
os profissionais estariam mais prximos do apenado, e o risco do duplo estigma
seria diminudo (condio de criminoso e doente mental que acompanha todo
aquele que tem passagem por hospitais forenses). No entanto, casos de doena
mental grave devem ter seu tratamento realizado em servios adequados, de
acordo com indicao tcnica, seguindo a Lei 10.216/2001, o Cdigo Penal e o
Cdigo de Processo Penal.
necessria a criao de pelo menos um hospital psiquitrico forense por
estado, com pessoal qualificado, em nmero adequado e devidamente treinado
para lidar com esse tipo de paciente, nos moldes da psiquiatria forense moderna.
Destaca-se a importncia de equipes de sade mental completas, compostas
por mdico psiquiatra, mdico clnico, psiclogo, assistente social, enfermeiro,
auxiliares de enfermagem e terapeuta ocupacional. Unidades existentes no pas,
frequentemente criticadas e criticveis, necessitam de reformas estruturais,
modernizao de rea fsica, novas contrataes e reviso de seus protocolos e
projetos de tratamento. Somente com investimentos elas sero custo-efetivas
no tratamento e reabilitao do doente mental infrator com indicao de
tratamento internado.
indispensvel que o Sistema nico de Sade tenha participao no
custeio das despesas decorrentes do atendimento desses pacientes, o que
proporcionaria melhores condies de funcionamento dessas instituies.
Os servios penitencirios devem desenvolver programas especficos para a
preveno do suicdio e para o manejo do abuso e dependncia de substncias
psicoativas. Quando da proximidade de livramento condicional ou soltura, as
equipes de sade mental devem estabelecer contato com unidades extrahospitalares (CAPS, ambulatrios de sade mental, etc.), de forma a garantir
a continuidade do tratamento psiquitrico fora do ambiente prisional para os
indivduos que dele necessitem.

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

Considerando que no h evidncias cientficas da relao entre doena

1. Promover a educao dos profissionais de sade das unidades de ateno

mental e periculosidade, torna-se necessrio desenvolver campanhas para

bsica, inclusive do Programa Sade da Famlia, dos servios de sade mental,

quebrar esse estigma e excluir, no Cdigo Penal, o doente mental da condio

das unidades de urgncia e emergncia, de acordo com os princpios da

de perigoso, pelo simples fato de padecer de uma enfermidade psiquitrica.

integralidade e da humanizao em relao a fatores de risco e preveno ao

DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
Sobre a distribuio de medicamentos essenciais e de alto custo, encontrase no Relatrio de avaliao de programa: aes de ateno sade mental,
do Tribunal de Contas da Unio, a seguinte afirmao: Entrevistas com
gestores estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e SRT, alm de

comportamento suicida.
2. Garantir que todos os pacientes atendidos pelo sistema de sade, aps uma
tentativa de suicdio (que j de notificao obrigatria), sejam encaminhados
para acompanhamento prioritrio nos servios especializados e atendidos nas
primeiras 72 horas aps o ocorrido por, pelo menos, um mdico psiquiatra.

relatos de familiares e pacientes, evidenciaram deficincias na distribuio dos

3. Elaborar projetos estratgicos fundamentados em estudos de custo-efetividade,

medicamentos destinados aos portadores de transtornos mentais, traduzidas

eficcia e qualidade, bem como em processos de organizao da rede de ateno

pela descontinuidade na distribuio dos medicamentos essenciais e demora na

e intervenes nos casos de tentativas de suicdio.

distribuio dos medicamentos de alto custo. Nas respostas aos questionrios


dos CAPS, 41,3% dos respondentes informaram que os pacientes no obtm os
medicamentos sempre que solicitam.
A dispensao gratuita de medicamentos deve ser garantida a todos os
pacientes que deles necessitam, sem interrupo do fluxo. Nas unidades de
ateno primria, seriam dispensados medicamentos da cesta bsica, composta
por frmacos de baixo custo, que necessitam ser ampliados e periodicamente
atualizados, dando-se preferncia aos genricos. A escolha do frmaco
competncia do mdico assistente.
Nas unidades de ateno secundria, alm dos medicamentos da cesta
bsica, devem ser dispensados medicamentos de alto custo. Nesse caso, a
ABP, respaldada pela AMB e pelo CFM, far as propostas dos protocolos para
prescrio, atualizando-os periodicamente, respeitando os princpios ticos do
receiturio mdico estabelecidos pelo CFM.
Nas unidades de ateno terciria, deve-se garantir a manuteno do acesso
gratuito aos medicamentos de alto custo, inclusive em se tratando de servios
contratados, pois o direito assistncia farmacutica do paciente, e no do

Para isso, a ABP prope que se faa nos trs nveis de ateno preveno,
como descrito a seguir.

PREVENO PRIMRIA
1. Realizao de atividades referentes ao 10 de setembro, Dia Mundial de
Preveno do Suicdio: caminhadas, simpsios, exibies ou outros, com o
intuito de informar a populao geral sobre essa preveno, contribuindo via
desmitificao e competncias adquiridas pela populao.
2. Garantia de formao de professores e educadores para que possam estar
aptos a identificar possvel risco de suicdio em estudantes e realizar os
encaminhamentos necessrios.
3. Elaborao de guias e cartilhas de preveno do suicdio, tanto para a populao
geral quanto para os profissionais de diversos mbitos, como professores,
clnicos, profissionais de mdias, entre outros.
4. Maior regulamentao da comercializao de agentes txicos, gerando maior
restrio em sua disponibilidade e possibilidades de comrcio.

servio onde ele atendido.


5. Incentivo para maior gerao de indicadores locais e nacionais de casos de

PREVENO AO SUICDIO
A ABP prope que uma estratgia nacional para a preveno ao suicdio deva
ter um programa especial que observe os seguintes preceitos:

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24

tentativas de suicdio e suicdios, para que as aes possam ser mais focais e
eficazes.
6. Regulamentao do suicdio como caso de notificao compulsria,

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

considerando-se que existe um grande problema de subnotificao desses


casos, o que dificulta a realizao de estudos confiveis e condizentes com a
realidade e, consequentemente, prejudica as possveis aes a serem realizadas.
7. Efetiva implantao do Plano Nacional de Preveno do Suicdio, contemplando
os diversos mbitos da sociedade.
8. Formao de uma equipe de ateno primria capacitada para identificar casos
de risco de suicdio e saber os possveis e melhores encaminhamentos.

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

4. Realizao de atendimentos especializados e qualificados para intervir na crise


do paciente em risco de suicdio, a fim de reestabelecer sua sade.

REABILITAO E REINSERO SOCIAL


Hoje no existe uma poltica do Ministrio da Sade para combater o estigma
ao doente psiquitrico, ou seja, comprometida com sua reabilitao e reinsero
social.
As limitaes ou perdas de capacidades operativas para o desempenho
social e laboral decorrentes do adoecer mental ou comportamental devem

PREVENO SECUNDRIA

ser objeto de estratgias de reabilitao dirigidas aos recursos dos pacientes,

1. Priorizao, para atendimento, de pacientes em risco de suicdio, considerando

aos talentos existentes e s possibilidades para lidar com a doena de forma

o carter grave e, muitas vezes, urgente dessa condio, de forma que esses

a minimizar a incapacidade. Reabilitao psiquitrica um conjunto de aes

pacientes no precisem esperar muito pelo incio de seu acompanhamento.

dirigidas a pessoas com doenas mentais, transtornos comportamentais e


dficits funcionais graves.

2. Criao de um mdulo bsico de preveno do suicdio, do qual todos os


profissionais na rede de sade devero ter domnio, para que possam estar

A ajuda s pessoas com incapacidades decorrentes de um transtorno

aptos a lidar com esses pacientes e realizar a preveno do suicdio. Como

psiquitrico para aumentar o nvel de seu desempenho de tal forma que possam

competncias bsicas, podem ser listadas: como abordar e entrevistar pacientes

sentir-se bem-sucedidas e satisfeitas deve ser feita atravs de alternativas

em risco de suicdio; avaliao de risco suicida; identificao de fatores de risco

residenciais, facilitao do transporte, programas de suporte comunitrio

e de proteo ao suicdio; como promover a preveno primria, secundria e

(centros de convivncia), oficinas de trabalho protegidas, suporte atividade

terciria do suicdio.

escolar, grupos de autoajuda e defesa de direitos.

3. Criao de um protocolo de atendimento para pacientes em risco de suicdio.

IV. FINANCIAMENTO

PREVENO TERCIRIA
1. Garantia de que todos os pacientes atendidos pelo sistema de sade, aps uma
tentativa de suicdio (que j de notificao obrigatria), sejam encaminhados
para acompanhamento prioritrio nos servios especializados e atendidos nas
primeiras 72 horas aps o ocorrido por, pelo menos, um mdico psiquiatra.
2. Acompanhamento e monitoramento, pelas autoridades de sade, para certificar
que os indivduos que fizeram uma tentativa de suicdio esto efetivamente
sendo tratados, realizando buscas ativas para os casos em que isso no esteja
ocorrendo.
3. Aparelhamento das instituies com medidas de proteo ao suicdio no
ambiente institucional, possibilitando internamentos que sero seguros para
esses pacientes.

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O Brasil investe, em mdia, 2% do oramento total dos recursos do Ministrio


da Sade na sade mental, no considerando aqui programas especficos, como
os relacionados ao crack, que envolvem investimentos compartilhados com
outros ministrios. Isso significa menos de R$ 5,00 per capita ao ano. Os pases
desenvolvidos investem entre 5 e 12% do oramento da sade em sade mental.
O Reino Unido e o Canad investem em torno de US$ 200,00 dlares per capita
ao ano em sade mental. Embora seja claro que o Brasil no tenha condies
econmicas de investimento como as dos pases desenvolvidos, tambm
evidente que o financiamento atual baixo.
Os recursos escassos so aplicados sem a transparncia necessria, tornando
difcil a obteno de estimativas precisas. No h uma rubrica especfica da
rea de sade mental no oramento do Ministrio da Sade, e os recursos esto
pulverizados sob a forma de verbas inseridas em aes de outras reas. Isso
dificulta o planejamento e a avaliao da efetividade e do custo-benefcio dos
programas e iniciativas.

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

V. AVALIAO E CONTROLE
O controle da qualidade e da eficincia dos diversos servios deve ser
feito por intermdio de fiscalizaes peridicas em todos os servios, nos
diversos nveis de assistncia, com o mesmo rigor.
Os parmetros para avaliao devem ser estabelecidos com critrios
cientficos em todos os nveis de ateno; devem ser claros e compatveis
com a remunerao. As modificaes dos instrumentos de avaliao devem
ter como objetivo o aperfeioamento da qualidade dos servios. As avaliaes
devem ser peridicas, realizadas em intervalos predefinidos, oferecendo-se
aos servios tempo suficiente para as modificaes.
As equipes de avaliao, nos nveis municipal, estadual ou federal, em suas
composies, necessariamente contaro com especialistas nas respectivas
reas, experientes em assistncia, representantes da ABP, do CRM, dos
familiares e do Conselho Nacional de Sade. A equipe de profissionais que
trabalha no servio avaliado deve acompanhar a avaliao para oferecer
esclarecimentos sobre o trabalho desenvolvido e suas peculiaridades. Ao
final, a equipe avaliadora deve apresentar o relatrio a todos os tcnicos do
servio para que possam discutir e opinar, uma vez que o intuito deve ser
o de preservar o bom atendimento, sanando falhas e buscando sempre o
aperfeioamento.

VI. FORMAO E QUALIFICAO PROFISSIONAL


Consideramos que recursos humanos tecnicamente capacitados, segundo
as melhores evidncias cientficas disponveis, so o eixo central de um
sistema de sade de qualidade.
Nesse sentido, consideramos fundamental uma poltica de formao e
educao continuada que tenha a universidade, principalmente a pblica,
como o local privilegiado de formao e capacitao do profissional de
psiquiatria e sade mental, em todos os nveis, do tcnico ao superior.
Do ponto de vista mais especfico do psiquiatra, a formao de referncia
deve ser a residncia mdica, realizada em instituio credenciada pelo
Ministrio da Educao, segundo diretrizes amplamente discutidas pela
sociedade.

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

VII. CONCLUSES
1. A ABP, como representante de 12.000 psiquiatras brasileiros, vem defendendo,
desde os anos 1960, a reformulao do modelo da assistncia em sade mental
no Brasil. Ao longo de seus 48 anos de existncia, a ABP sempre lutou por um
atendimento eficaz, eficiente, de qualidade e digno para os doentes psiquitricos,
contribuindo, assim, para a elaborao da Lei 10.216/2001.
2. A criao do Sistema nico de Sade, com seus princpios e diretrizes de
universalidade, equidade, integralidade, descentralizao, hierarquizao
e controle social, constituiu-se em extraordinrio avano para toda a
populao brasileira, significando muito para os doentes psiquitricos. Mas,
lamentavelmente, no foram criados servios de nvel primrio e secundrio
em sade mental de acordo com as necessidades. Os servios de nvel
tercirio criados so insuficientes em formato e nmero e tm se deteriorado
progressivamente, com grave comprometimento da qualidade da assistncia.
3. A Lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental, abrangente e moderna em todos os aspectos, acolhe as necessidades
dos doentes mentais em seus mais diversos graus de complexidade e cria
condies para que a burocracia governamental aperfeioe a assistncia
existente, o que ainda no est sendo feito em tempo e forma adequados.
4. O modelo assistencial que vem sendo implantado e executado pelo Ministrio da
Sade no respeita a Lei 10.216/2001 no seu todo. Portanto, nossa posio que
tal implantao no pode nem deve prosseguir.
5. O modelo assistencial adotado vem progressivamente excluindo o mdico
psiquiatra da assistncia ao doente mental e a ele tem atribudo as mazelas do
sistema. Por isso, a ABP reitera a importncia da atuao efetiva do psiquiatra
na ateno aos doentes mentais, ressaltando que seu trabalho imprescindvel.
6. imperativa a criao de uma rede de ateno integral em sade mental que
efetivamente atenda as necessidades dos pacientes em todos os nveis de
assistncia, que conte com estabelecimentos e equipes de interveno capazes
de atuar na promoo, preveno, ateno e reabilitao.

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7. A desassistncia aos pacientes psiquitricos pode ser observada nas longas

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

filas para marcao de consultas psiquitricas, na superlotao das emergncias


psiquitricas, na ocupao de leitos acima de 100% e no grande nmero de enfermos
nos crceres e nas ruas.
8. Recomenda-se a incluso da eletroconvulsoterapia (ECT) nas listas de procedimentos
do Sistema nico de Sade, considerando sua slida base cientfica, eficcia e
efetividade.
9. A excluso do hospital psiquitrico especializado da rede de assistncia no se
sustenta cientificamente e est gerando desassistncia aos doentes mentais.
10. A atual poltica de medicamentos do Ministrio da Sade precisa ser aperfeioada
para garantir que a dispensao gratuita da cesta bsica de medicamentos tenha
qualidade, seja periodicamente atualizada e mantenha a continuidade do fluxo de
distribuio. preciso garantir tambm a dispensao gratuita de medicamentos de
alto custo, deixando de privilegiar indicaes para determinados diagnsticos e de

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

VIII. CRDITOS
Diretoria Executiva da Associao Brasileira de Psiquiatria:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Presidente
Itiro Shirakawa (SP)
Vice-Presidente
Claudio Meneghello Martins (RS)
Diretor Secretrio
Maurcio Leo de Rezende (MG)
Diretor Secretrio Adjunto
Joo Romildo Bueno (RJ)
Diretor Tesoureiro
Alfredo Jos Minervino (PB)
Diretor Tesoureiro Adjunto

promover reserva de mercado, revisando periodicamente seus critrios, dispensando

Grupo de Avaliao:

os medicamentos para pacientes em qualquer servio em que estejam sendo

Antnio Geraldo da Silva (DF) - Coordenador

tratados, seja em nvel ambulatorial ou de internao, e garantindo a continuidade do

Srgio Tamai (SP) - Relator

fluxo de distribuio.

Ana Cecilia Petta Roselli Marques (SP) Co-relatora


Humberto Corra da Silva Filho (MG) Coordenador dos trabalhos presenciais

11. A parcela do oramento anual da sade destinada sade mental de 2%. Os


recursos atuais so insuficientes, e seu emprego pouco transparente.

Agenor Pares de Lima (SP)


Itiro Shirakawa (SP)
Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias (SP)

12. necessrio incentivar a migrao de psiquiatras do setor privado para o pblico,

Claudio Meneghello Martins (RS)

motivando-os com remunerao adequada e programas nos quais acredite, nos

Eduardo Mylius Pimentel (SC)

moldes do Programa Sade da Famlia.

Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (AL)


Joo Maurcio Castaldelli Maia (SP)

13. A ABP, no mbito de sua competncia e objetivando contribuir efetivamente para


a implantao, com xito, do modelo ora proposto, assume o compromisso de

Kalil Duailibi (SP)

auxiliar a estabelecer parmetros de necessidades para a adequada assistncia

Luiz Carlos Illafont Coronel (RS)

em sade mental no Brasil, de definir e atualizar critrios tcnicos de indicao


dos medicamentos de alto custo, assim como de participar de maneira efetiva na
capacitao em sade mental dos mdicos generalistas e na educao continuada
dos psiquiatras.
14. A ABP continuar acompanhando, avaliando e exigindo a implantao e implementao
de uma poltica de sade mental para o Brasil, com bases em evidncias cientficas,
em compromissos ticos e sociais, com a efetiva participao dos mdicos e baseada
na Lei 10.216/2001 e em resolues do Conselho Federal de Medicina.

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Joo Romildo Bueno (SP)

Marcelo Ortiz de Souza (SP)


Maurcio Leo de Rezende (MG)
Miguel Ximenes de Rezende (SP)
Otvio Jos Figueira Verreschi (SP)
Paulo Roberto Repsold (MG)
Quirino Cordeiro Junior (SP)
Rafael Bernardon Ribeiro (SP)
Ronaldo Ramos Laranjeira (SP)
Salomo Rodrigues Filho (GO)
Snia Augusta Leito Saraiva (SC)

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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

Valentim Gentil Filho (SP)

DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

4. Brasil, Conselho Nacional de Secretrios da Sade. O financiamento da sade.


Braslia: Conselho Nacional de Secretrios da Sade; 2011.

Comisso Revisora:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Srgio Tamai (SP)

Associados que enviaram sugestes:


Adriana Mendona Rodrigues (AM)
Alexandre Martins Valena (RJ)
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros (RS)
Fabio Gomes de Matos e Souza (CE)
Francisco Baptista Assumpo Junior (SP)

5. Brasil, Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 2.057/2013. Consolida


as diversas resolues da rea da Psiquiatria e reitera os princpios universais de
proteo ao ser humano, defesa do ato mdico privativo de psiquiatras e aos
critrios mnimos de segurana para os estabelecimentos hospitalares ou de
assistncia psiquitrica de quaisquer naturezas, definindo tambm o modelo de
anamnese e roteiro pericial em psiquiatria.
6. Dratcu L. Acute hospital care: the beauty and the beast of psychiatry [editorial].
Psychiatr Bull. 2002;26:81-2.

Juberty Antonio de Souza (MS)


Katia Mecler (RJ)
Lisieux Elaine de Borba Telles (RS)

7. Gentil V. Uma leitura anotada do projeto brasileiro de Reforma Psiquitrica. Rev


USP. 1999;43:6-23.

Mauricio Viotti Daker (MG)


Osvaldo Luiz Saide (RJ)
Paulo Knapp (RS)

8. Gentil V. Manicmio, asilo ou hospital psiquitrico? Jornal Psiquiatria Hoje.


Associao Brasileira de Psiquiatria. Ano XXII, nmero 1, 2000-10-18.

Rafael Moreno Ferro de Arajo (RS)


Raimundo Alonso Batistade Aquino (CE)
Renan Boeira Rocha (SC)
Ricardo Barcelos Ferreira (MG)
Tbor Rilho Perroco (SP)
Valeska Marinho Rodrigues (RJ)

IX. BIBLIOGRAFIA
1. Andreoli SB, Almeida-Filho N, Martin D, Mateus MD, Mari JJ. Is psychiatric reform
a strategy for reducing the mental health budget? The case of Brazil. Rev Bras
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Megacity Mental Health Survey, Brazil. PLoS ONE 7(2): e31879. doi:10.1371/journal.
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