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ANEXO 2

VALIDADE DE INSTRUMENTOS DE DIAGNSTICO

207
ANEXO 2

Em vigilncia e em investigaes de surtos, como em vrias outras aplicaes da epidemiologia, importante conhecer os conceitos e aplicaes da
reprodutibilidade e validade de um instrumento de medida.
Entende-se por reprodutibilidade o grau de estabilidade exibida quando
uma mensurao repetida sob condies idnticas. Em outros termos, a
reprodutibilidade refere-se ao grau pelo qual os resultados obtidos por uma
mensurao podem ser reproduzidos (J. M. Last, 1988).
Figura 1
Relao entre validade e reprodutibilidade
VALIDADE
ALTA

BAIXA

Valores obtidos

Valores obtidos

REPRODUTIVIDADE

ALTA

Valor verdadeiro
Valores obtidos

Valor verdadeiro
Valores obtidos

BAIXA

Valor verdadeiro

Valor verdadeiro

Fonte: Adaptado de Eaglehole et al., 1993

A falta de reprodutibilidade pode resultar da divergncia entre observadores


ou instrumentos de medida, ou pela instabilidade do atributo que est sendo
medido. So sinnimos de reprodutibilidade: confiabilidade e preciso.
Entende-se por validade o grau pelo qual uma mensurao capaz de
medir o que se prope a medir, ou seja, o grau pelo qual o instrumento utilizado na mensurao capaz de determinar o verdadeiro valor daquilo que
est sendo medido.
Um sinnimo utilizado para validade acurcia.

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VIGILNCIA

EM SADE PBLICA

Na figura 1 apresentamos as relaes entre reprodutibilidade e validade.


Nela podemos ver, por exemplo, que um instrumento de medida que apresenta
alta confiabilidade no nos oferece obrigatoriamente uma alta validade, dado
que os valores obtidos podem se situar distantes do valor verdadeiro.
Apresentados esses conceitos bsicos, passaremos a detalhar os aspectos
conceituais e prticos somente dos indicadores de validade, pois foram citados
inmeras vezes no texto e so freqentemente de utilidade prtica na vigilncia
e nas investigaes de surtos.
Na tabela 1 temos as relaes entre os resultados de um teste e o diagnstico
verdadeiro. Em seguida, passaremos a apresentar os conceitos e aplicaes de
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo
negativo (VPN).
Tabela 1
Avaliao da validade de um teste diagnstico

RESULTADOS DO
TESTE

ANTICORPOS
(PADRO OURO)

TOTAL

Presentes

Ausentes

Positivo

Verdadeiro
positivo ( A )

Falso positivo
(B)

Total de testes
positivos
(A + B)

Negativo

Falso negativo
(C)

Verdadeiro negativo
(D)

Total de testes
negativos
(C + D)

Total de testes
positivos
(A + C)

Total de testes
negativos
(B + D)

Total
(A + B + C + D)

TOTAL

Conceitos
Sensibilidade: a capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiros
positivos em relao ao total de doentes.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado positivo do teste
quando for realizado com pessoas que realmente apresentam os anticorpos.
Algebricamente temos:
Sensibilidade =

A
A+C

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ANEXO 2

Especificidade: o poder de distinguir os verdadeiros negativos em relao


ao total de doentes.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado negativo no
teste quando realizado em pessoas que realmente no apresentam anticorpos.
Algebricamente temos:
Especificidade =

D
B+D

Observao: a sensibilidade e a especificidade so atributos intrnsecos do teste.


No entanto, os indicadores de desempenho de instrumento quando aplicados
em condies de campo so modificados pela proporo de casos da doena
na populao, ou seja, pela prevalncia. Assim, para estimar a validade do instrumento em condies operacionais devemos calcular um indicador denominado valor preditivo, cujo valor varia com a prevalncia.
Valor preditivo positivo (VPP): a probabilidade de um caso identificado
com um determinado instrumento ser de fato positivo.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de que uma pessoa com um
resultado positivo no teste de screening realmente tenha anticorpos.
Algebricamente temos:
VPP =

A
A+B

Valor preditivo negativo (VPN): a probabilidade de um resultado negativo


obtido com um determinado instrumento ser de fato negativo.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de que uma pessoa com um
resultado negativo no teste de screening realmente no tenha anticorpos.
Algebricamente temos:
VPN =

D
C+D

Exemplo:
Tabela 1
Desempenho do instrumento Y em relao ao diagnstico da
doena X (dados hipotticos)
CLASSIFICAO DO
INSTRUMENTO
SUSPEITO
NO-SUSPEITO
TOTAL

CLASSIFICAO DE REFERNCIA
DOENTES

400
50
450

SADIOS

30
430
460

TOTAL

430
480
910

210
VIGILNCIA

EM SADE PBLICA

a . Grupo de doentes:
b. Grupo de sadios:
c . Verdadeiros positivos:
d. Verdadeiros negativos:
e. Falsos negativos:
f . Falsos positivos:

450 crianas doentes


480 crianas sadias
400 crianas doentes
430 crianas sadias
50 crianas doentes
30 crianas sadias

Sensibilidade = N de verdadeiros positivos x 100


Total de doentes

No exemplo:
Sensibilidade = 400 x 100 = 98,76%
450

Especificidade = N de verdadeiros negativos x 100


Total de sadios

No exemplo:
Especificidade = 430 x 100 = 93,48%
460
Figura 2
Histograma de freqncia dos scores no instrumento Y
(teste ELISA)

Verdadeiros Negativos

Verdadeiros Positivos

Observao:

Razes de DO

1. Um instrumento ter validade perfeita se selecionar todos os doentes na


populao (100% sensvel) e se no incluir entre os casos suspeitos nenhum
sadio (100% especfico).

2. Uma forma de contornar a oposio entre sensibilidade e especificidade


utilizar os resultados de vrios tipos de teste simultaneamente.

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ANEXO 2

Valor preditivo positivo = N de verdadeiros positivos no teste x 100


Total de positivos no teste

No exemplo:
Valor preditivo positivo = 400 x 100 = 93,02%
430

Valor preditivo negativo = N de verdadeiros negativos no teste x 100


Total de negativos no teste

No exemplo:
Valor preditivo negativo = 430 x 100 = 89,58%
480
Figura 3
Relao da prevalncia com o valor preditivo positivo
para um exame de triagem

100
Valor
Positivo
Teste Negativo

80

60

40

Teste Positivo

20

20

40

60

Prevalncia da doena (porcentegem)


Fonte: Adaptada de Vecchio, 1996

80

100

212
VIGILNCIA

EM SADE PBLICA

Observaes:

1. Para cada instrumento, de acordo com a prevalncia da doena correspondente na populao, existe uma certa probabilidade de qualquer suspeito ao
teste ser um verdadeiro positivo.

2. Um instrumento de alta especificidade importante para o teste que objetiva


identificar casos para um tratamento clnico que pode ser nocivo.

3. Um instrumento de alta sensibilidade importante quando o teste objetiva


identificar casos cujo tratamento incuo, ou se no h inteno de intervirmos clinicamente.

Determinantes do valor preditivo


O valor preditivo influenciado pela sensibilidade e especificidade do teste e
condicionado pela prevalncia da doena na populao em que o teste est
sendo aplicado.
Quanto maior a especificidade do teste, maior ser seu valor preditivo positivo, ou seja, maior a segurana de que um paciente com resultado positivo seja
de fato doente.
Como o valor preditivo influenciado pela prevalncia, seu valor depende
do contexto em que aplicado o teste.
A interpretao de um teste diagnstico negativo ou positivo pode variar de
um local para outro, de acordo com a prevalncia estimada da doena no local.
Exemplo:
1. Quando a prevalncia = 100%,
o valor preditivo negativo = 0.
2. Quando a prevalncia = 0 %,
o valor preditivo positivo = 0.

Relao dos dez princpios para bons programas de triagem em massa,


propostos por Wilson e Jungner, da Organizao Mundial de Sade, 1968

1. O agravo que est sendo pesquisado um problema de sade importante


para o indivduo e para a comunidade.
2. Existe uma forma aceitvel de tratamento para pacientes acometidos pelo
agravo.
3. A histria natural do agravo em questo, incluindo a sua evoluo de doena latente para doena declarada, adequadamente compreendida.
4. Existe um estgio latente ou precocemente sintomtico reconhecvel.

213
ANEXO 2

5. Existe um teste ou exame de triagem adequado para determinar a doena


num estgio latente ou na fase inicial dos sintomas e esse teste aceitvel para
a populao.

6. As instalaes necessrias para o diagnstico e tratamento de pacientes


identificados pelo programa de triagem so disponveis.
7. Existe uma deciso de consenso sobre quem tratar como pacientes.
8. O tratamento no estgio pr-sintomtico, limtrofe da doena, tem uma
influncia favorvel no seu curso e no prognstico.
9. O custo do programa de triagem (que incluiria o custo do diagnstico e do
tratamento) est economicamente equilibrado em relao a possveis gastos
com cuidados mdicos como um todo.

10. A descoberta de casos constitui um programa permanente e no uma proposta eventual.

214
VIGILNCIA

EM SADE PBLICA

BIBLIOGRAFIA

ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador,


Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990.
BEAGLEHOLE, R., R. Bonita e T. Kjellstrm. Epidemiologa Bsica. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, 1994.
FLETCHER, R.H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clnica. Porto Alegre, Artes
Mdicas, 3 ed., 1991.
LAST, J. M. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1988.