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Fisioterapia. 2011;33(5):203---209
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
PALABRAS CLAVE
Disfuncin
temporomandibular;
Fisioterapia;
Tratamiento;
Prctica basada en la
evidencia
KEYWORDS
Temporomandibular
dysfunction;
Physical therapy;
Treatment;
Evidence-based
practice
Resumen
Objetivo: Proponer unas bases de tratamiento sioterpico para la disfuncin temporomandibular sustentadas en la evidencia cientca.
Estrategia de bsqueda: Bsqueda bibliogrca en PubMed, PEDro, Science Direct, BioMed Central, CINAHL, EBSCO, OVID y SciELO, empleando TMJ y TMD en combinacin con dysfunction,
pathology, disease, physical therapy, treatment, laser, acupuncture y electrotherapy.
Seleccin de estudios y datos: Deban tratar sobre epidemiologa, patogenia y sioterapia en
la disfuncin temporomandibular y estar basados en la evidencia.
Sntesis de resultados: Cinco estudios sobre terapia multimodal (ejercicios activos, movilizacin, reeducacin postural y propioceptiva, lser, relajacin, biofeedback e iontoforesis),
dos sobre lser, uno sobre reeducacin postural, uno sobre masoterapia, uno sobre electrobiofeedback y uno sobre inltracin y manipulacin.
Conclusiones: Los ejercicios activos y la movilizacin manual, el lser, las tcnicas de relajacin y el biofeedback, as como la reeducacin postural y propioceptiva, son efectivos en el
tratamiento de la disfuncin temporomandibular.
2010 Asociacin Espa
nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.06.010
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S. Libana, B. Codina
on laser therapy, one on postural training, one on massage, one on electrobiofeedback and one
on inltration and manipulation were included.
Conclusions: Active exercise and manual mobilization, laser therapy, relaxation techniques and
biofeedback, as well as postural and proprioceptive training showed clinical effectiveness in
the management of temporomandibular disorders.
2010 Asociacin Espa
nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.
Objetivo
La articulacin temporomandibular, como el resto de estructuras faciales, tiene una amplia rea de representacin en
el crtex sensorial y posee un papel fundamental en gran
cantidad de funciones bsicas de la vida diaria, como la masticacin, la deglucin, la fonacin y la expresividad facial,
que la convierten en indispensable tanto para el proceso de
alimentacin como para la relacin social, por lo que su alteracin puede llegar a ser muy incapacitante y comprometer
en gran medida la calidad de vida del paciente1-3 .
El dolor y el aumento de la sensibilidad en la regin
temporomandibular, la limitacin de la apertura bucal y
la sensacin de bloqueo, el ruido articular y la afectacin muscular son trastornos que, a pesar de su disparidad
sintomatolgica, se incluyen en el trmino disfuncin
temporomandibular (DTM)2-10 , patologa que en la actualidad tiene un gran impacto social, afectando del 15 al 35%
de la poblacin, por lo que su abordaje teraputico se ha
convertido en un motivo frecuente de estudio2,3,10-13 .
La etiologa de la DTM siempre ha sido difcil de esclarecer, ya que se considera de carcter multifactorial1,14-16 .
Aunque hoy en da existe un conocimiento incompleto sobre
el asunto1,17,18 , se sabe que determinados factores de riesgo
pueden dar lugar a su aparicin, como los psicosociales15 ,
las quejas somticas y los problemas emocionales como la
ansiedad y la depresin5,15-17,19,20 , padecer estrs (del 50 al
75% de los pacientes con DTM llevan una vida estresante
antes de empezar a sentir los primeros sntomas)5,15-17,19-21 ,
pertenecer al sexo femenino (en una proporcin 5:1 respecto al masculino)2 , tener entre 20 y 40 a
nos6,22,23 y
tener hbitos parafuncionales (p. ej., apretamiento dentario, onicofagia, bruxismo, etc.)20 . Por otra parte, los
micro y macrotraumatismos y las alteraciones siolgicas,
como el aumento de tono en la musculatura mandibular,
la incoordinacin del complejo cndilo-disco (interferencia e/o hipomovilidad del disco, deformacin del disco,
subluxacin del cndilo, dislocaciones espontneas, luxacin del disco con o sin reduccin), el alineamiento dental
incorrecto, los trastornos congnitos, de crecimiento y los
inamatorios, as como los neoplsicos pueden precipitar la
aparicin de dicha patologa3-7,15-17,19,24 .
La manifestacin ms llamativa y caracterstica de la DTM
es la aparicin de ruido intraarticular al inicio, durante o al
nal del movimiento en funcin de la estructura afectada,
acompa
nada (o no) de dolor y alteracin funcional mandibular. Los ruidos caractersticos en la DTM son del tipo
chasquido (click simple o recproco cuando se produce
una luxacin discal con o sin reduccin, respectivamente,
y pop cuando se produce una luxacin condilar) y crepitacin (en los casos de artrosis temporomandibular)18,24-26 ,
aunque cabe destacar que el 21% de la poblacin en
edad adulta presenta ruido articular del tipo click10 . No
obstante, la ausencia de ruidos no excluye de padecer
enfermedad intraarticular, pues numerosos estudios de la
articulacin temporomandibular por resonancia magntica
muestran que del 15 al 35% de la poblacin adulta asintomtica presenta anteriorizacin discal10,12,13,15,27-29 y el 90%
remodelacin articular en mayor o menor medida23,30,31 ,
condiciones que hacen pensar que puede tratarse de una
variacin anatmica de la especie12,13,15,17,27-29 .
Por todo ello, y dada la relevancia que est cobrando la
DTM en el mbito del dolor oro-facial en la actualidad, el
objetivo de la presente revisin es proponer unas bases de
tratamiento sioterpico para el abordaje de esta entidad
clnica que faciliten la funcionalidad articular y contribuyan
a una mejora en la calidad de vida del paciente, fundamentadas en la evidencia cientca existente al respecto.
Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda bibliogrca desde el 18 de noviembre de 2009 hasta el 6 de abril de 2010 en las bases de datos
PubMed, PEDro, Science Direct, BioMed Central, CINAHL,
EBSCO y OVID, y en las bibliotecas electrnicas SciELO y de
la USP-CEU, empleando los trminos TMJ y TMD en combinacin con: dysfunction, pathology, disease, physical therapy,
treatment, laser, acupuncture y electrotherapy.
Seleccin de estudios
Los estudios deban estar basados en la evidencia, tratar
sobre la epidemiologa y patogenia de la DTM, tcnicas de
tratamiento sioterpico (aisladas, combinadas o comparadas con la terapia interoclusal, la farmacoterapia y el
tratamiento quirrgico) aplicables, como mnimo, a uno de
los sntomas principales de DTM (p. ej., dolor, limitacin
del rango de movimiento y afectacin funcional articular)
y estar escritos en castellano, ingls, francs, portugus
o italiano. Los estudios cuyos participantes no presentaran signos y/o sntomas de DTM, en los que se empleara
como tratamiento para DTM la acupuntura no aplicada por
un profesional sanitario o no se acogieran a los criterios de
valoracin de la escala Oxford de evidencia cientca fueron
excluidos. A n de determinar qu tcnicas muestran efectividad a largo plazo, no se estableci limitacin temporal
de publicacin.
Valoracin, caractersticas y resultados de los estudios en el tratamiento sioterpico de la disfuncin temporomandibular segn la escala Oxford
Autor y a
no
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Tipo
Caractersticas
Resultados y conclusiones
1a
Revisin
sistemtica
1b
Estudio clnico
aleatorio
2b
Estudio de
cohorte
2b
Estudio de
cohorte
Tabla 1
205
206
Tabla 1 (Continuacin)
Autor y a
no
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Tipo
Caractersticas
Resultados y conclusiones
2b
Estudio clnico
aleatorizado
2c
Estudio piloto
3b
Estudio de un
caso
3b
Serie de casos
Estudio piloto
La combinacin de la movilizacin
manual, el ejercicio y la iontoforesis con
dexametasona pueden ser tiles a corto
plazo en el tratamiento de la DTM
S. Libana, B. Codina
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Sntesis de resultados
Estudio de
cohorte
D
Clark et al.8 , 2009
2b
Serie de casos
4
C
Glaros et al.35 , 1998
207
Se encontraron 69 publicaciones potencialmente vlidas
en funcin del ttulo, realizndose un primer anlisis sobre
la base de la informacin aportada por el resumen y las conclusiones. Cuarenta fueron incluidas en la revisin y 29 se
rechazaron. Las 18 referidas a tratamiento sioterpico en
la DTM fueron sometidas a un segundo anlisis por dos revisores independientes en el que se emple la escala Oxford,
que aporta 10 niveles de evidencia (1a-1c, 2a-2c, 3a y 3b,
4 y 5) y 5 grados de recomendacin (A-D) en funcin de
las caractersticas de la fuente y de sus contenidos. Once
investigaciones se incluyeron nalmente, cuyos resultados
se clasican ordenados de mayor a menor nivel de evidencia en funcin de su contenido (tratamiento sioterpico de
la DTM) en la tabla 1.
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local, masoterapia analgsica tpica y relajacin muscular
temporomandibular mediante biofeedback-EMG (electromiogrco), respectivamente, parecen apuntar hacia la
posible utilidad de estas terapias, aunque sus resultados no
pueden considerarse concluyentes debido al escaso tama
no
muestral.
As mismo, y debido a que el tratamiento de la DTM es de
abordaje multidisciplinar, es relevante destacar las publicaciones en las que se compara el tratamiento sioterpico
con el interoclusal8,19,33 , sobre el que existe cierta controversia pues, a pesar de haber mostrado efectividad en el
manejo del dolor8,19 y apertura bucal8,19 a corto plazo8,33 ,
no han sido observadas diferencias estadsticamente signicativas con respecto al tratamiento conservador19 . Hugger
et al.33 tambin muestran la ecacia de los ejercicios activos sioteraputicos domiciliarios en el 74% de los pacientes
con DTM, respecto al 70% de la movilizacin manual frente
al 38% del tratamiento interoclusal.
De entre los estudios nalmente no incluidos20,36-40 destaca la acupuntura como tcnica en auge para el manejo del
dolor20 y la sintomatologa general36-38 , aunque son necesarios un mayor nmero de ensayos clnicos para evaluar
sus benecios con mayor objetividad. Igualmente se subraya la importancia de mejorar la calidad de vida de los
pacientes con DTM, as como su salud psicofsica, para lo
cual parecen ser efectivos los ejercicios de exibilizacin,
fortalecimiento muscular, movilizacin manual, ultrasonido,
electroestimulacin nerviosa transcutnea, masoterapia y
crioterapia37,39 .
Por su parte, Michelotti et al.40 recalcan el apremio de
enriquecer la evidencia existente sobre los programas de
ejercicios domiciliarios y de abordar de manera ms especca las diferentes entidades clnicas que integran la DTM
para obtener un mayor xito teraputico.
Finalmente, cabe destacar que un elevado nmero de
autores2,3,20,35,38 mencionan la necesidad de investigar con
mayor rigor cientco.
Conclusiones
A la luz de los resultados, se puede objetivar que la sioterapia es efectiva en el manejo teraputico de la DTM, a pesar
de que la gran mayora de los estudios son de baja calidad y,
por tanto, la evidencia que ofrecen es dudosa, por lo que se
debera investigar con mayor rigor para as poder aplicar las
tcnicas ms adecuadas. No obstante, las que han mostrado
mayor efectividad son los ejercicios activos y movilizacin
manual, el lser continuo de baja potencia, las tcnicas
de relajacin muscular y biofeedback, la acupuntura y la
reeducacin postural como coadyuvante.
Por otra parte, consideramos necesario dejar de recurrir
al trmino disfuncin temporomandibular, ya que engloba
patologas muy diversas, tanto en los signos y sntomas como
en la evolucin que requieren especicidad en su diagnstico
y tratamiento, lo cual puede estar dicultando la prctica
de la evidencia cientca en este mbito.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
S. Libana, B. Codina
Agradecimientos
Nos gustara mostrar nuestro ms sincero agradecimiento
al personal de biblioteca de la Facultad, por la inestimable orientacin y ayuda en la bsqueda de informacin que
nos han brindado durante estos meses, as como a todos los
pacientes que, con su historia, nos han llevado al deseo de
indagar e intentar arrojar un poco ms de luz sobre este
tema.
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