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AS EQUIPES DE ATENO
BSICA (Sade da Famlia,
Sade Bucal e Equipes
Parametrizadas) E NASF
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE ATENO A SADE
DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA
MANUAL INSTRUTIVO
Braslia - DF
2013
SUMRIO
Lista de Abreviaes
1.
2.
3.
Avaliao Externa
29
Certificao
33
5.1 Critrios de Estratificao dos Municpios para o Processo de Certificao das Equipes de
Ateno Bsica
36
6.
Recontratualizao
Referncias
37
38
Lista de Abreviaes
AB Ateno Bsica
ACS Agente Comunitrio de Sade
AMAQ Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CIR - Comisso Intergestores Regional
CIT Comisso Intergestores Tripartite
CMS Conselho Municipal de Sade
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
DAB Departamento de Ateno Bsica
EAB Equipe de Ateno Bsica
EAB Parametrizada Equipe de Ateno Bsica Parametrizada
ESB Equipe de Sade Bucal
eSF Equipe de Sade da Famlia
ESF Estratgia Sade da Famlia
GM Gabinete do Ministro
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
MS Ministrio da Sade
NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia
PAB Piso da Ateno Bsica
PIB Produto Interno Bruto
PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
PNAB Poltica Nacional da Ateno Bsica
RAS Rede de Ateno Sade
SAS Secretaria de Ateno Sade
SF Sade da Famlia
SGDAB Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica
SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SISAB Sistema de Informao em Sade para a Ateno Bsica
SISPRENATAL - Sistema de Monitoramento e Avaliao do Pr-Natal e Puerprio
SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional
SISCOLO - Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero
SUS Sistema nico de Sade
TC Termo de Compromisso
UBS Unidade Bsica de Sade
UF Unidade da Federao
As portarias que instituram o PMAQ e incluram os Ncleos de Apoio Sade da Famlia e Centro de Especialidades
Odontolgicas no escopo do programa so respectivamente: Portaria GM/MS n 1.654, de 19 de julho de 2011; Portaria GM/MS n
535, de 3 de abril de 2013; Portaria GM/MS n 261, de 21 de fevereiro de 2013.
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II - Fornecer padres de boas prticas e organizao das UBS que norteiem a melhoria da qualidade
III - Promover maior conformidade das UBS com os princpios da AB, aumentando a efetividade na
melhoria das condies de sade, na satisfao dos usurios, na qualidade das prticas de sade e na
eficincia e efetividade do sistema de sade;
IV - Promover a qualidade e inovao na gesto da AB, fortalecendo os processos de Autoavaliao,
Monitoramento e Avaliao, Apoio Institucional e Educao Permanente nas trs esferas de governo;
V - Melhorar a qualidade da alimentao e uso dos Sistemas de Informao como ferramenta de
gesto da AB;
VI - Institucionalizar uma cultura de avaliao da AB no SUS e de gesto com base na induo e
acompanhamento de processos e resultados; e
VI - Estimular o foco da AB no usurio, promovendo a transparncia dos processos de gesto, a
participao e controle social e a responsabilidade sanitria dos profissionais e gestores de sade com a
melhoria das condies de sade e satisfao dos usurios. O compromisso com a melhoria da qualidade
deve ser permanentemente reforado com o desenvolvimento e aperfeioamento de iniciativas mais
adequadas aos novos desafios colocados pela realidade, tanto em funo da complexidade crescente das
necessidades de sade da populao, devido transio epidemiolgica e demogrfica e ao atual contexto
sociopoltico, quanto em funo do aumento das expectativas da populao em relao efetividade,
eficincia e qualidade do SUS.
Dentre os desafios que o PMAQ pretende enfrentar para a qualificao da AB, destacam-se:
I - Precariedade da rede fsica, com parte expressiva de UBS em situao inadequada;
II - Ambincia pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usurios uma impresso de que os
servios ofertados so de baixa qualidade e negativamente direcionados populao pobre;
III - Inadequadas condies de trabalho para os profissionais, comprometendo sua capacidade de
interveno e satisfao com o trabalho;
IV Necessidade de qualificao dos processos de trabalho das equipes de AB, caracterizados de
maneira geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de sade; pela
insuficiente integrao dos membros das equipes; e pela falta de orientao do trabalho em funo de
prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gesto municipal e comunidade;
V - Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos profissionais, comprometendo o vnculo, a
continuidade do cuidado e a integrao da equipe;
VI - Incipincia dos processos de gesto centrados na induo e acompanhamento da qualidade;
VII - Sobrecarga das equipes com nmero excessivo de pessoas sob sua responsabilidade,
comprometendo a cobertura e qualidade de suas aes;
VIII - Pouca integrao das equipes de AB com a rede de apoio diagnstico e teraputico e com os
outros pontos da Rede de Ateno Sade (RAS);
IX - Baixa integralidade e resolutividade das prticas, com a persistncia do modelo de queixaconduta, de ateno prescritiva, procedimento-mdico-centrada, focada na dimenso biomdica do processo
sade-doena-cuidado;
XI - Financiamento insuficiente e inadequado da AB, vinculado ao credenciamento de equipes
independentemente dos resultados e da melhoria da qualidade.
Considerando todos esses desafios, assim como os avanos alcanados pela Poltica Nacional de
Ateno Bsica nos ltimos anos, o Ministrio da Sade, com a contribuio e incorporao da perspectiva
dos gestores estaduais e municipais, estruturou o desenho do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
Qualidade da Ateno Bsica a partir de sete diretrizes que norteiam sua organizao e desenvolvimento:
I.
II.
III.
IV.
No presente documento, o Distrito Federal ser tratado como municpio e a gesto local de sade do Distrito Federal ser tratada
como gesto municipal, para evitar a repetio da especificidade do DF ao longo de todo o seu contedo.
2
usurios a respeito das Equipes participantes do Programa e a satisfao das EAB a respeito
dos NASF participantes do PMAQ.
V.
VI.
VII.
Ter carter voluntrio para a adeso tanto das equipes quanto dos gestores do SUS, partindo
do pressuposto de que o seu xito depende da motivao e proatividade dos atores
envolvidos: A adeso ao PMAQ e a incorporao de processos voltados para a melhoria do
acesso e da qualidade da AB pressupe o protagonismo de todos os atores envolvidos
durante o processo de implementao do Programa e a natureza voluntria para sua
participao est associada ideia de que o reforo e a introduo de prticas vinculadas ao
aumento da qualidade da AB somente podero se concretizar em ambientes nos quais os
trabalhadores e gestores sintam-se motivados e se percebam essenciais para o seu xito.
demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios
de risco, vulnerabilidade e resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou
sofrimento deve ser acolhido.
A Ateno Bsica o contato e a porta de entrada preferencial dos usurios na rede de ateno
sade. Orienta-se pelos princpios e diretrizes do SUS a partir dos quais assume funes e caractersticas
especficas. Considera o sujeito em sua singularidade e insero sociocultural, buscando produzir a ateno
integral, por meio da promoo de sua sade, da preveno, do diagnstico, do tratamento, da reabilitao e
da reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer sua autonomia. Seus princpios e diretrizes
principais so:
I - Territorializao e Responsabilizao Sanitria
O processo de territorializao consiste em uma etapa fundamental de apropriao/conhecimento do
territrio pelas equipes de trabalhadores da ateno bsica, onde ocorre a cartografia do territrio a partir de
diferentes mapas (fsico, socioeconmico, sanitrio, demogrfico, rede social etc). Por meio da
territorializao, amplia-se a possibilidade de reconhecimento das condies de vida e da situao de sade
da populao de uma rea de abrangncia, bem como dos riscos coletivos e das potencialidades dos
territrios. A dimenso da responsabilidade sanitria diz respeito ao papel que as equipes devem assumir em
seu territrio de atuao (adstrio), considerando questes ambientais, epidemiolgicas, culturais e
socioeconmicas, contribuindo, por meio de aes em sade, para a diminuio de riscos e vulnerabilidades.
II - Adscrio dos Usurios e Vnculo
A adscrio dos usurios um processo de vinculao de pessoas e/ou famlias e grupos a
profissionais/equipes, com o objetivo de ser referncia para o seu cuidado. O vnculo, por sua vez, consiste
na construo de relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o trabalhador da sade, permitindo o
aprofundamento do processo de co-responsabilizao pela sade, construdo ao longo do tempo, alm de
carregar, em si, um potencial teraputico.
III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada Preferencial
O estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupe uma
lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, que parte do princpio de que a unidade de
sade deve receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus servios, de modo universal e sem
diferenciaes excludentes. O servio de sade deve se organizar para assumir sua funo central de
acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver problemas de sade e/ou de minorar
danos e sofrimentos, ou ainda se responsabilizar com a resposta ainda que ela seja ofertada em outros
pontos de ateno da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculao e responsabilizao
so fundamentais para a efetivao da ateno bsica como contato e porta de entrada preferencial da rede
de ateno.
IV - Cuidado Longitudinal
A longitudinalidade do cuidado pressupe a continuidade da relao clnica, com construo de
vnculo e responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo do tempo e de modo permanente,
acompanhando os efeitos das intervenes em sade e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando
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os NASF que esto regulamentados pela Portaria GM/MS n 3.124, de 28 de dezembro de 2012, quanto
aqueles que esto regulamentados pela Portaria GM/MS n 2.488, de 21 de outubro de 2011.
3.1 Adeso e Contratualizao/Recontratualizao das Equipes de Sade da Famlia, Equipes de
Ateno Bsica Parametrizadas, Equipes de Sade Bucal e Ncleos de Apoio Sade da Famlia.
3.1.1 Fase de Adeso
A primeira etapa da adeso consiste na indicao, pelos gestores municipais, do quantitativo de
Equipes de Ateno Bsica (incluindo as equipes de Sade Bucal e NASF) que participaro do segundo ciclo
do Programa, por meio do sistema do PMAQ, no Portal do Gestor 3. Esta indicao se refere ao total de
equipes que o gestor municipal avalia que podero participar do programa, incluindo-se as equipes que
participaram do primeiro ciclo. O gestor tambm pode prever o nmero de novas equipes a serem
implantadas e que poderiam ser inseridas no PMAQ at o final da fase de Contratualizao. As adeses ao
PMAQ sero realizadas no portal do DAB no endereo eletrnico www.saude.gov.br/dab.
A etapa da adeso condio obrigatria para a contratualizao/ recontratualizao. Com isso,
somente os municpios que fizerem a adeso ao segundo ciclo do Programa podero indicar quais as equipes
iro contratualizar ou recontratualizar sua participao no PMAQ. Cabe salientar que a
contratualizao/recontratualizao das equipes ser voluntria e pressupem um processo de pactuao
num primeiro momento entre equipes e gestores municipais e, posteriormente, desses com o MS.
importante destacar ainda que, nesse segundo ciclo do PMAQ, o municpio poder incluir todas ou
apenas uma parte de suas equipes no Programa, no existindo um teto mximo para a sua adeso4.
3.1.2 Fase de Contratualizao/Recontratualizao
Esta fase consiste na contratualizao de compromissos a serem firmados entre as Equipes de
Ateno Bsica (incluindo as equipes de Sade Bucal e os NASF) e os gestores municipais, e desses com o
Ministrio da Sade, em um processo que envolve pactuao local.
Para as equipes participantes do primeiro ciclo do PMAQ, ocorrer o processo de recontratualizao.
A partir dos resultados alcanados pelas equipes, ser possvel identificar tendncias que nortearo a
construo de novas estratificaes que levem em considerao a realidade das regies, a rea de
localizao das UBS e outras questes que aumentaro a possibilidade de comparaes mais equitativas.
fundamental que o gestor municipal e equipes participantes do primeiro ciclo acessem os resultados dos
indicadores e da avaliao externa, fomentando sua utilizao no planejamento local e municipal, alm de
redefinio dos processos prioritrios de trabalho das equipes e gesto, com vistas ao fortalecimento da
ateno bsica.
Para que haja homologao das equipes de NASF no PMAQ ser preciso que as Equipes de Sade
da Famlia (eSF) e/ou EAB para populaes especficas vinculadas (indicadas ou confirmadas pelo gestor na
contratualizaao) ao NASF tambm tenham realizado contratualizao ao PMAQ. Ser considerada como
critrio para homologao a contratualizao de, no mnimo, a seguinte adeso por modalidade:
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NASF modalidade 1 adeso concomitante de no mnimo 5 equipes sade da famlia e/ou EAB para
populao especfica;
NASF modalidade 2 adeso concomitante de no mnimo 3 equipes sade da famlia e/ou EAB para
populao especfica;
NASF modalidade 3 adeso concomitante de no mnimo 1 equipe sade da famlia e/ou EAB para
populao especfica.
Aps a homologao da contratualizao/recontratualizao pelo Ministrio da Sade, o municpio
receber, mensalmente, mediante transferncia fundo a fundo, 20% do valor integral do Componente de
Qualidade do Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel), por cada equipe contratualizada. Aps o
processo de avaliao externa do Programa, o valor a ser transferido por equipe ser vinculado ao seu
desempenho.
Aps a homologao da contratualizao do municpio realizada pelo MS, o gestor dever inform-la
ao Conselho Municipal de Sade (CMS)5, Comisso Intergestores Regional (CIR)6 e Comisso
Intergestores Bipartite (CIB)7. importante lembrar que essa etapa no impedir a homologao da
contratualizao do municpio no PMAQ, nem o incio das transferncias dos recursos vinculados ao
Programa, mas ser verificada no processo de avaliao externa.
3.1.3 Critrios de Parametrizao e Equivalncia das Diferentes Modalidades de Organizao da
Ateno Bsica com a Estratgia Sade da Famlia
A Estratgia Sade da Famlia , desde 1994, a opo brasileira para expanso e fortalecimento da
Ateno Bsica. Desde ento, observamos um importante aumento de sua cobertura e, ao mesmo tempo, do
acesso global a servios, insumos e aes em sade.
No entanto, vrios municpios, sobretudo aqueles localizados na regio centro-sul do pas, na dcada
de 1990, j possuam importantes redes de Ateno Bsica implantadas, responsveis pelo cuidado de um
nmero expressivo de brasileiros. Esses servios cobrem de 10% a 20% da populao, conforme o critrio
que se use. Nesse cenrio, com o objetivo de qualificar toda a Ateno Bsica do pas, o Ministrio da Sade
considera a necessidade de incorporar as Equipes de Ateno Bsica organizadas em outras modalidades
nos processos de qualificao, contanto que cumpram os pressupostos e exigncias previstas no Programa.
Aps amplo debate e pactuao tripartite, o Ministrio da Sade formulou parmetros mnimos para
que as EAB organizadas de maneira diferente da ESF possam aderir ao Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica. O conjunto de parmetros construdos consideram ncleos
mnimos de profissionais que compem as equipes e a carga horria de trabalho.
Conforme descrito nas diretrizes do PMAQ, todas as Equipes de Ateno Bsica participantes do
Programa devero se organizar de maneira a assegurar os princpios da Ateno Bsica, tais como a
definio do territrio de atuao das UBS e da populao adscrita por EAB.
Para efeitos de parametrizao no PMAQ, a adeso das EAB que se organizam de maneira diferente
da ESF ficar condicionada ao seu cadastramento no CNES, agrupando os profissionais de nvel superior, de
acordo com as faixas de carga horria dispostas no quadro 01:
No Distrito Federal, essa comunicao dever ser realizada ao Conselho de Sade do Distrito Federal.
Ou comisso, conselho ou comit anlogo, presente no estado.
7 No Distrito Federal, essa comunicao dever ser realizada ao Colegiado de Gesto da Secretaria de Estado da Sade do DF.
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Quadro 01 Equivalncia de Equipes de Ateno Bsica que se organizam de maneira diferente da ESF com
Equipes de Sade da Famlia.
Soma da Carga Horria
Mnima de Mdicos
70 horas
60 horas
1 Equipe de SF
100 horas
80 horas
2 Equipes de SF
150 horas
120 horas
3 Equipes de SF
Uma Unidade Bsica de Sade que possuir a quantidade de profissionais mdicos cuja carga horria
somada extrapole as 150 horas, e a de profissionais enfermeiros extrapole as 120 horas poder conformar
mais de uma EAB. Em uma situao na qual a soma da carga horria dos mdicos de uma UBS chegue a
220 horas e a de enfermeiros chegue a 180 horas, essa
unidade poder conformar uma EAB (150 horas
A distribuio de carga horria dos
profissionais mdicos (generalista, clnico,
mdicas e 120 horas de enfermagem) que equivale a
pediatra e ginecologista-obstetra) fica a
trs equipes de SF, mais uma EAB (70 horas mdicas e
cargo do gestor, devendo respeitar o perfil
60 horas de enfermagem) que equivale a uma equipe
demogrfico e epidemiolgico local.
de SF. Alternativamente, essa mesma unidade poder
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conformar duas EAB , sendo que cada uma delas
equivale a duas equipes de SF.
Nos casos em que existirem aes em sade bucal, e a adeso da EAB estiver vinculada a uma ESB,
a carga horria do cirurgio dentista dever estar de acordo com as faixas descritas no quadro abaixo:
Quadro 02 - Equivalncia de Equipes de Sade Bucal que se organizam de maneira diferente da ESF com
Equipes de Sade Bucal da ESF.
Soma da Carga Horria
Mnima de Cirurgio Dentista
40 horas
1 Equipe de SF
80 horas
2 Equipes de SF
120 horas
3 Equipes de SF
O valor de transferncia do Componente de Qualidade do PAB Varivel, por EAB que se organiza de
maneira diferente da ESF, obedecer equivalncia descrita nos quadros acima. Nos casos em que a EAB
equivale a trs equipes da Sade da Famlia, o gestor municipal receber mensalmente o valor referente a
trs EAB do Componente de Qualidade do PAB Varivel.
Para a parametrizao, a composio das EAB deve ainda atender s seguintes regras:
I.
Nesse caso, a distribuio da carga horria mdica e de enfermagem por EAB poder se d de diferentes maneiras.
Exemplo: (a) duas equipes com 110 horas mdicas e 90 horas de enfermagem cada; (b) uma equipe com 100 horas
mdicas e 80 horas de enfermagem e outra com 120 horas mdicas e 100 horas de enfermagem; etc.
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a.
b.
c.
d.
Generalista;
Clnico;
Pediatra;
Ginecologista-obstetra.
II.
III.
IV.
V.
Cada equipe poder ter diferentes faixas de populao adscrita, devendo ter relao com as faixas de
carga horria dos profissionais. O gestor municipal dever definir a populao sob a responsabilidade de
cada equipe e, a partir dessa definio, ela dever cadastrar sua populao e passar a alimentar, de maneira
regular e consistente, no SISAB/eSUS ou no SIAB, o conjunto de informaes necessrias para o
monitoramento de suas aes. Para essa modalidade de AB, os dados cadastrais podero ser inseridos em
uma nica micro-rea e vinculados no necessariamente a um ACS, mas a qualquer profissional da Equipe
de Ateno Bsica.
Um mesmo profissional poder estar vinculado a duas UBS e at dois municpios diferentes, desde
que sua carga horria global no ultrapasse os limites estabelecidos pela regulamentao do setor.
No que se refere populao adscrita por Equipe de Ateno Bsica, o Ministrio da Sade
considerar para o Programa as faixas de populao adscrita, em relao composio da carga horria de
profissionais mdicos e enfermeiros, conforme descrito no quadro a seguir:
Quadro 03 Faixas Populacionais Adscritas de Referncia conforme Carga Horria Mnima de Mdicos e
Enfermeiros em Equipes de Ateno Bsica Parametrizadas.
70 horas
Mxima
60 horas
3.450
7.000
100 horas
80 horas
7.001
10.000
150 horas
120 horas
10.001
15.000
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3.1.4. Compromissos
Ao completar a etapa de contratualizao no sistema de adeso ao PMAQ, os municpios e as
equipes assumem compromissos voltados para a melhoria do acesso e qualidade no mbito da ateno
bsica e, ao mesmo tempo, de forma compartilhada, compromissos e aes voltadas para melhoria saude
da mulher e criana (atravs da adeso integrada Rede Cegonha), aes de controle do Tabagismo (por
adeso opcional ao Programa Nacional de Controle do Tabagismo) e de ampliao de redes de conectividade
em Unidades Bsicas de Sade, por meio do eSUS Conectividade.
So compromissos das equipes e dos trs entes de gesto:
I Compromissos das Equipes de Ateno Bsica (incluindo as equipes de sade bucal e NASF):
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
i. Garantir a composio mnima da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica (incluindo as equipes de sade
bucal e do(s) Ncleo(s) de Apoio a Sade da Famlia) participante(s) do Programa, com seus
profissionais devidamente cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade
(CNES);
ii. Garantir oferta mnima de aes de sade para a populao coberta por cada Equipe de Ateno
Bsica, de Sade Bucal, do NASF, de acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB)
e traduzidas nos indicadores e padres de qualidade definidos pelo Programa;
iii. Realizar pactuao com os profissionais da(s) equipe(s) de Ateno Bsica, de Sade Bucal,
do(s) NASF para contratualizar a participao no PMAQ;
iv. Aplicar os recursos Programa em aes que promovam a qualificao da Ateno Bsica;
v. Realizar aes para a melhoria das condies de trabalho da(s) equipes de Ateno Bsica, de
Sade Bucal, do(s) NASF;
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vi. Instituir Processos de Autoavaliao da Gesto e da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica, de Sade
Bucal, do(s) NASF participante(s) do Programa;
vii. Implantar Apoio Institucional e Matricial (s) Equipe(s) de Ateno Bsica, Sade Bucal, ao(s)
NASF no municpio;
viii. Realizar aes de Educao Permanente com/para a(s) Equipe(s) de Ateno Bsica, Sade
Bucal, o(s) NASF;
ix. Apoiar a instituio de mecanismos de gesto colegiada nas Unidade(s) Bsica(s) de Sade;
x. Manter alimentao regular e consistente do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) ou
Sistema de Informao em Sade para Ateno Bsica / e-SUS SISAB, com informaes
referentes a(s) Equipe(s) de Ateno Bsica, de Sade Bucal e NASF participante(s) do
Programa, permitindo o seu monitoramento permanente;
xi. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliao, para acompanhamento e divulgao
dos resultados da Ateno Bsica no municpio;
xii. Apoiar a realizao do processo de Avaliao Externa da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica, de
Sade Bucal, do(s) NASF participantes do Programa, recebendo as equipes de avaliadores da
qualidade e auxiliando-os no contato com as equipes a serem avaliadas, quando necessrio;
xiii. Utilizar os resultados dos indicadores e da avaliao externa para auxiliar na pactuao de
prioridades de investimentos para melhoria da qualidade na Ateno Bsica.
III Compromissos das Gestes Estaduais:
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iii. Efetuar a anlise do cumprimento das condies de adeso e de permanncia dos municpios no
Programa.
iv. Elaborar instrumentos e promover processos de Apoio Institucional para subsidiar a implantao
do Programa;
v. Ofertar aes de Educao Permanente e outras estratgias de qualificao da gesto, do
cuidado e da gesto do cuidado;
vi. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliao, para acompanhamento e divulgao
dos resultados da Ateno Bsica no pas;
vii. Realizar avaliaes que orientem o aperfeioamento do Programa e ampliem sua capacidade de
gesto e de adequao s necessidades dos atores envolvidos em sua implementao;
viii. Financiar e coordenar (de maneira tripartite) o processo de Avaliao Externa a que devem ser
submetidas s equipes participantes do Programa;
ix. Coordenar o processo de recontratualizao de aes para melhoria da qualidade da Ateno
Bsica, com cada Equipe de Ateno Bsica participante do Programa, a partir do seu
desempenho no processo de Certificao.
x. Estabelecer junto ao Ministrio das Comunicaes, planejamento para a incluso das Unidades
Bsicas de Sade no Programa Nacional de Banda Larga, criado pelo Decreto n 7.175, de 12 de
maio de 2010, expandindo a infraestrutura e os servios de telecomunicaes, promovendo o
acesso pelos profissionais de sade proporcionando melhores condies de trabalho e integrao
do SUS.
Compromissos no mbito da Rede Cegonha:
I Compromissos do Municpio/Distrito Federal:
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ii. Garantir a realizao de consultas pr-natal e de aes educativas grupais que enfoque as
vantagens do parto normal, o aleitamento materno, atividade fsica, sade sexual e reprodutiva,
sade bucal, violncia domstica e sexual, alimentao saudvel para todas as gestantes do
territrio;
iii. Acolher as gestantes com avaliao e classificao de risco e vulnerabilidades;
iv. Garantir o acesso ao pr-natal de alto de risco em tempo oportuno;
v. Realizar exames de pr-natal de risco habitual e de alto risco e acesso aos resultados em tempo
oportuno;
vi. Favorecer a vinculao da gestante desde o pr-natal ao local em que ser realizado o Parto,
promovendo visita durante o pr-natal ao local do parto;
vii. Implementar estratgias de comunicao social e programas educativos relacionados sade
sexual e sade reprodutiva e violncia domstica e sexual;
viii. Promover aes de preveno, diagnstico e tratamento oportunos das DST/HIV/Aids, em
especial para a sfilis, e Hepatites Virais, incluindo a implantao dos testes rpidos de sfilis e HIV
na ateno bsica.
Componente do Puerprio e Ateno Integral Sade da Criana:
i. Favorecer a promoo do aleitamento materno e da alimentao complementar saudvel;
ii. Promover o acompanhamento da purpera e da criana na ateno bsica com visita domiciliar na
primeira semana aps a realizao do parto e nascimento;
iii. Efetuar a busca ativa de crianas vulnerveis;
iv. Promover o cumprimento do calendrio bsico de vacinao e a realizao do acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento infantil de todas as crianas at os 24 meses;
v. Realizar aes educativas sobre aleitamento materno, atividade fsica, sade sexual e reprodutiva,
sade bucal, violncia domstica e sexual, alimentao saudvel e sade das crianas para todas
as purperas do territrio;
vi. Implementar estratgias de comunicao social e programas educativos relacionados sade
sexual e sade reprodutiva e violncia domstica e sexual;
vii. Promover aes de preveno, diagnstico e tratamento oportunos das DST/HIV/Aids, em
especial para a sfilis congnita, e Hepatites Virais;
viii. Promover orientao e oferta de mtodos contraceptivos incluindo anticoncepo de emergncia.
II Compromissos do Ministrio da Sade:
v. Prover o custeio dos novos exames do pr-natal a ser repassado fundo a fundo, conforme
apresentao do Plano de Ao Regional acordado na Comisso Intergestora Regional (CIR);
vi. Fornecer os kits para as UBS (detectores fetais e balana), kits para gestantes e kits para
parteiras tradicionais.
Compromissos no mbito do Programa Nacional de Controle do Tabagismo:
I Compromissos do Municpio/Distrito Federal:
Para os casos de Equipes de Ateno Bsica vinculadas a modalidades de organizao diferentes da ESF que faam adeso
como equipes parametrizadas, passam a valer exigncias semelhantes em termos de funcionamento e alimentao dos sistemas
de informao s das equipes de Sade da Famlia, para efeitos de permanncia no PMAQ.
9
19
20
21
Uso do SIAB
Desempenho
Monitoramento
Desempenho
Monitoramento
eSF/ AB Parametrizada
20 Indicadores
20 Indicadores
08 Indicadores
Sade Bucal
04 Indicadores
03 Indicadores
04 Indicadores
05 Indicadores
NASF
* O envio de base de dados de forma regular condio para permanncia ao PMAQ para as equipes que utilizam o SIAB.
As regras de clculo para os indicadores de desempenho esto descritas nas fichas de qualificao
dos indicadores, presente no anexo do Manual Instrutivo do PMAQ.
23
REA ESTRATGICA
2. SADE DA
CRIANA
1.3
1.4
1.5
1.6
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3.1
3.2
3.3
3.4
4. PRODUO
GERAL
4.1
4.2
4.3
4.4
24
REA ESTRATGICA
1. SADE DA
MULHER
2. SADE DA
CRIANA
3. DOENAS
CRNICAS
4. PRODUO
GERAL
5. DOENAS
TRANSMISSVEIS
6. SADE MENTAL
INDICADORES DE MONITORAMENTO
Proporo de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares.
Proporo de crianas com baixo peso ao nascer;
Proporo de crianas menores de um ano acompanhadas no domiclio;
Cobertura de crianas menores de 5 anos de idade no Sistema de Vigilncia Alimentar
e Nutricional (SISVAN).
Proporo de diabticos acompanhados no domiclio;
Proporo de hipertensos acompanhados no domiclio.
Proporo de consultas mdicas de urgncia com observao;
Proporo de encaminhamentos para atendimento de urgncia e emergncia;
Proporo de encaminhamentos para atendimento especializado.
Proporo de encaminhamentos para internao hospitalar;
Mdia de exames solicitados por consulta mdica bsica;
Mdia de atendimentos de enfermeiro;
Mdia de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS) por
famlia cadastrada;
Proporo de acompanhamento das condicionalidades de sade pelas famlias
beneficirias do Programa Bolsa Famlia
Mdia de atendimentos de tuberculose;
Mdia de atendimentos de hansenase.
Proporo de atendimentos em Sade Mental exceto usurios de lcool e drogas;
Proporo de atendimentos de usurio de lcool;
Proporo de atendimentos de usurio de drogas;
Taxa de prevalncia de alcoolismo
25
Quadro 06 - Indicadores para as Equipes de Sade Bucal que utilizam o SIAB, 2 Ciclo do PMAQ
INDICADORES DE DESEMPENHO
1.
2.
3.
4.
REA ESTRATGICA
1. SADE DA
MULHER
2. SADE DA
CRIANA
3. DOENAS
CRNICAS
1.1
1.2
1.3
2.2
2.3
2.4
26
Quadro 08 Indicadores para as Equipes de Sade Bucal que utilizam o e-SUS AB/SISAB, 2 Ciclo do PMAQ.
INDICADORES DE DESEMPENHO
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
27
28
4. Avaliao Externa
A avaliao externa consiste na terceira fase do PMAQ e ser realizada pelo DAB em parceria com
Instituies de Ensino e/ou Pesquisa (IEP) de todo o pas. Ao contratualizar o PMAQ, o municpio assume
que participar da avaliao externa, sem a necessidade de formalizar a solicitao. Caso alguma equipe
desista de participar do programa, o gestor municipal dever acessar o sistema (SGDAB) e aps realizar o
login, informar quais equipes no iro participar mais da avaliao externa do PMAQ.
29
Nessa etapa, um grupo de avaliadores da qualidade, selecionados e capacitados pelas IEP, iro
aplicar instrumentos para verificao de padres de acesso e qualidade alcanados pelas equipes e pela
gesto. Sero realizadas observaes de infraestrutura e condies de funcionamento das Unidades Bsicas
de Sade, entrevista com profissionais das equipes participantes, entrevista com usurios e verificao de
documentos e de informaes inseridas previamente no mdulo eletrnico. Assim, podemos considerar o
preenchimento desse mdulo como sendo o incio do processo da avaliao externa que se completa na
visita do avaliador da qualidade.
As questes que compem o instrumento de avaliao externa guardam coerncia com os padres
descritos no instrumento de autoavaliao (AMAQ). Esses documentos esto disponveis no site do
Departamento de Ateno Bsica (www.saude.gov.br/dab).
Cabe salientar que as atividades dos avaliadores da qualidade devem ser pactuadas anteriormente
com o gestor municipal, estadual e COSEMS, possibilitando assim, um planejamento e logstica adequados
ao trabalho de campo.
4.1 Equipes de Sade da Famlia, AB Parametrizada e Sade Bucal (ESB e SB Parametrizada)
O instrumento de avaliao externa est organizado em quatro mdulos, conforme o mtodo de
coleta das informaes:
Mdulo I - Observao na Unidade Bsica de Sade, objetiva avaliar as caractersticas estruturais
e de ambincia na Unidade Bsica de Sade, bem como os equipamentos, materiais, insumos e
medicamentos disponveis.
Mdulo II - Entrevista com o profissional da equipe de ateno bsica e verificao de
documentos na Unidade Bsica de Sade, objetiva verificar as aes para a qualificao dos
profissionais da equipe de ateno bsica, assim como obter informaes sobre processo de trabalho
da equipe e a organizao do servio e do cuidado para os usurios.
Mdulo III - Entrevista com o usurio na Unidade Bsica de Sade, visa verificar a satisfao e
percepo dos usurios quanto aos servios de sade no que se refere ao seu acesso e utilizao.
Mdulo eletrnico compe um conjunto de informaes complementares aos Mdulos I, II e III.
Essas informaes devem ser respondidas pelos gestores no Sistema de Gesto da Ateno Bsica
(SGDAB), no site do Programa (http://dab.saude.gov.br/sistemas/Pmaq/).
30
Quadro 10 - Sntese dos componentes da avaliao externa das Equipes de Sade da Famlia, AB
Parametrizada e Sade Bucal (ESB e SB Parametrizada)
Implantao e implementao da ateno bsica no municpio
Gesto municipal
Gesto
Apoio institucional
Coordenao da Ateno Bsica
Educao permanente
Gesto do monitoramento e avaliao M&A
Infraestrutura e equipamentos
Insumos, imunobiolgicos e medicamentos
Perfil da equipe
Equipes
31
colocao como componente singular (no obrigatrio) feita no sentido de reconhecer/valorizar as equipes
de NASF que eventualmente desenvolvem algumas destas prticas ou tecnologias de modo particularmente
abrangente e intensivo, por exemplo, os ligados s academias da sade.
importante destacar que quando o NASF opta pelo componente singular, aumenta a possibilidade
de alcanar um melhor resultado na avaliao. Isto porque ao escolher uma ou duas reas do componente
singular inclui no processo avaliativo aquilo que a equipe tem de mais forte e organizado. Portanto, optar por
uma, ou at duas reas especficas, oportuniza ao NASF aproximar ainda mais a avaliao do PMAQ
realidade do seu processo de trabalho.
A opo pelo componente singular dever ser realizada no perodo do mdulo eletrnico do PMAQ.
A satisfao das equipes apoiadas, por fim, traz elementos relacionados adequao da
composio da equipe s necessidades do territrio, ao acesso das equipes apoiadas ao NASF, s aes de
apoio tcnico-pedaggico e clnico-assistencial, integrao entre equipes apoiadas e NASF e
resolutividade da ateno bsica a partir do trabalho do NASF.
A avaliao externa corresponde a 80% do conceito final de cada NASF, sendo complementado pela
Autoavaliao (que corresponde a 10%) e pela alimentao do e-SUS/SISAB de forma regular, crescente e
consistente (que corresponder a 10% do conceito final).
Quadro 11 - Sntese dos componentes da avaliao externa dos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia.
COMPONENTE
CARACTERSTICA DO COMPONENTE
I Componente
comum
II Componente
singular*
(opcional)
* Quando no houver opo pelo mesmo, sero recalculadas as pontuaes atribudas a cada item.
32
5. Certificao
O processo de certificao do PMAQ deve ser entendido como um momento de reconhecimento do
esforo das equipes e do gestor municipal para melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica.
Considerando que o conceito de qualidade varia de acordo com o contexto, esperado que o PMAQ
esteja em constante aperfeioamento, de modo a contemplar, progressivamente, a diversidade dos cenrios
em que ser implantado e as novas demandas e desafios da Poltica de Ateno Bsica, no contexto de
implantao do SUS.
A certificao ser norteada por parmetros que permitam a comparabilidade de desempenho entre
equipes, e para as equipes que participaram do 1 ciclo do programa, tambm do desempenho da prpria
equipe consigo mesma, a partir da verificao das mdias de desempenho, considerando a realizao da
autoavaliao, os resultados dos indicadores e da avaliao externa. Mas, considerando a diversidade de
cenrios socioeconmicos, epidemiolgicos e demogrficos entre os municpios brasileiros, sero
consideradas, no processo de certificao, as diferenas dos municpios participantes e as especificidades de
respostas demandadas aos sistemas locais de sade e s EAB (vide Critrios de Estratificao dos
Municpios). Portanto, para a classificao de desempenho das equipes, cada municpio ser distribudo em 6
(seis) diferentes estratos, definidos com base em critrios de equidade, e o desempenho de suas equipes
ser comparado mdia e ao desvio padro do conjunto de equipes pertencentes ao mesmo estrato.
As equipes participantes no PMAQ sero certificadas, conforme o seu desempenho, considerando:
I. Implementao de processos autoavaliativos;
II. Verificao do desempenho alcanado para o conjunto de indicadores contratualizados;
III. Verificao de evidncias para um conjunto de padres de qualidade (avaliao externa).
A distribuio dos percentuais para a certificao das equipes eSF, AB Parametrizadas e Sade
Bucal ser:
Aes
10%
20%
Avaliao Externa
70%
Para as equipes que estaro utilizando o e-SUS/SISAB a verificao do desempenho alcanado para
o conjunto de indicadores contratualizados ser composta por:
33
10%
80%
A cada ciclo do Programa, novos parmetros de qualidade podem ser definidos, induzindo avanos
na direo do que se espera em termos de desenvolvimento da gesto, das equipes e do alcance dos
resultados de sade da populao.
Com base na necessidade de adequao dos critrios, parmetros e ferramentas de avaliao, no
segundo ciclo do PMAQ os padres de acesso e qualidade verificados para as equipes sero classificados
como:
PADRES OBRIGATRIOS: ligados aos compromissos mnimos que condicionam a permanncia
das equipes no programa. Se algum deles no for cumprido a equipe ser desclassificada do
Programa.
So padres obrigatrios:
Aplicao das regras de sinalizao externa da Unidade de Sade de acordo com as especificaes
do Guia de Sinalizao das Unidades e Servios do SUS (presena de Totem Externo com
sinalizao adequada da Unidade de Sade e Placa da Fachada) conforme Portaria GM/MS n 2.838,
de 1 de dezembro de 2011;
Aplicao das Regras de Sinalizao Interna (escala dos profissionais, listagem das aes/ofertas de
servio da equipe, contato da ouvidoria);
Presena de Cadeira Odontolgica em condies adequadas, para as equipes de Sade Bucal.
PADRES ESSENCIAIS: com elevados percentuais de cumprimento pelas equipes e/ou
relacionados a condies mnimas de acesso e qualidade. Esses padres no acrescentaro pontos
s equipes, no entanto, subtrairo pontos das equipes que no o atingirem.
So exemplos de padres essenciais:
Os pronturios dos usurios da equipe de ateno bsica esto organizados por ncleos familiares?
A equipe realiza consulta de puericultura nas crianas de at dois anos?
PADRES ESTRATGICOS: considerados estratgicos para se avanar e alcanar padres
elevados de acesso e qualidade na Ateno Bsica e relacionados a prioridades definidas de maneira
tripartite. Esses padres tero maior peso na matriz de pontuao durante o processo de certificao
das equipes.
So exemplos de padres estratgicos:
A equipe mantm registro dos usurios de maior risco encaminhados para outros pontos de ateno?
A equipe de ateno bsica possui registro do nmero dos casos mais graves de usurios em
sofrimento psquico.
PADRES GERAIS: Os demais padres que compem a matriz de pontuao para a certificao
das equipes.
So exemplos de padres gerais:
Tem espelho das cadernetas de sade da criana, ou outra ficha com informaes equivalentes, na
unidade?
A equipe de ateno bsica utiliza a caderneta ou carto para o acompanhamento das gestantes?
34
Neste segundo ciclo de certificao, o desempenho das equipes que participaram do primeiro ciclo,
ser comparado no somente com as demais equipes, mas tambm com o seu desenvolvimento entre uma
certificao e outra. Esse aspecto permitir a anlise da equipe com ela mesma ao longo do tempo,
considerando a evoluo do seu desempenho no esforo de melhoria da qualidade empreendido desde a
adeso ao programa.
Uma vez que a equipe seja certificada, o gestor municipal passar a receber valores diferenciados do
Componente de Qualidade do PAB Varivel, conforme o seu desempenho.
Nos casos em que, no processo de certificao, a equipe seja classificada como insatisfatria, o
gestor municipal deixar de receber o valor de incentivo referente a essa equipe e eles, equipe e gestor local,
tero que assumir um termo de ajuste.
De acordo com a Portaria GM/MS n 535, de 3 de abril de 2013, a partir da avaliao externa, as
equipes sero classificadas em quatro categorias:
I.
II.
III.
IV.
Insatisfatrio
Acima da mdia
Nas situaes em que a equipe for classificada como mediana ou abaixo da mdia, o gestor
permanecer recebendo 20% do Componente de Qualidade do PAB Varivel. Quando a equipe for
classificada como acima da mdia, o repasse referente a essa equipe passar a ser de 60% do Componente
de Qualidade do PAB Varivel e, quando a equipe for classificada como muito acima da mdia, o repasse
ser de 100% do Componente de Qualidade.
35
Com base na certificao, uma nova recontratualizao de compromissos com relao a indicadores
e aes poder ser realizada entre gestores e equipes e destes com o Ministrio da Sade, completando o
ciclo de qualidade previsto pelo Programa.
5.1 Critrios de Estratificao dos Municpios para o Processo de Certificao das Equipes de Ateno
Bsica
Com o intuito de assegurar maior equidade na comparao das EAB no processo de certificao, os
municpios sero distribudos em estratos que levam em conta aspectos sociais, econmicos e demogrficos.
Foi construdo um ndice que varia de zero a dez, composto por cinco indicadores:
1 - Produto Interno Bruto (PIB) per Capita,
2 - Percentual da populao com plano de sade,
3 - Percentual da populao com Bolsa Famlia,
4 - Percentual da populao em extrema pobreza,
5 - Densidade demogrfica.
O PIB per capita utilizado foi o do ano de 2008, fornecido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE). Devido a grande disparidade entre o menor e o maior valor, utilizou-se uma tcnica de
normalizao para atribuir uma pontuao de zero a cinco para a metade dos municpios que recebem os
menores valores do PIB per capita. A outra metade recebeu pontuao distribuda de cinco a dez.
Os dados referentes a densidade demogrfica tambm foram disponibilizados pelo IBGE e da mesma
forma que para o PIB, este indicador apresentou forte variabilidade entre o menor e o maior valor. Por essa
razo, foi necessrio utilizar a mesma tcnica de normalizao para atribuir a pontuao referente a esse
indicador.
Os dados referentes cobertura da populao com planos de sade, por municpio, so do ano de
2009 e foram disponibilizados pela Agncia Nacional de Sade. Cada municpio obteve uma pontuao de
zero a dez , conforme o percentual de pessoas com plano de assistncia mdica.
O percentual da populao em extrema pobreza foi calculado pelo IBGE, com base no universo
preliminar do censo demogrfico de 2010. Cada municpio obteve uma pontuao de zero a dez, de acordo
com o percentual de pessoas que no esto em extrema pobreza.
Por sua vez, o percentual da populao com Bolsa Famlia foi informado pelo Ministrio de
Desenvolvimento e Combate Fome e tem como referncia o ano de 2010. Cada municpio obteve uma
pontuao de zero a dez, conforme o percentual de pessoas que no recebem o Bolsa Famlia.
Para a composio do ndice, os cinco indicadores receberam diferentes pesos, sendo que foi
considerada, para cada municpio, a menor pontuao entre o percentual da populao com bolsa famlia e o
percentual da populao em extrema pobreza.
Indicador
Peso
2
1
1
36
Densidade demogrfica
Os municpios foram distribudos em seis estratos, de acordo com a sua pontuao total e seu porte
populacional 10 :
Estrato
Critrios de Estratificao
1
2
3
Municpios com pontuao entre 4,82 e 5,4 e populao de at 100 mil habitantes; e
municpios com pontuao menor que 4,82 e populao entre 50 e 100 mil habitantes
Municpios com pontuao entre 5,4 e 5,85 e populao de at 500 mil habitantes; e
municpios com pontuao menor que 5,4 e populao entre 100 e 500 mil habitantes
Municpios com populao acima de 500 mil habitantes ou com pontuao igual ou
superior a 5,85.
6. Recontratualizao
A quarta fase do PMAQ constitui o processo de recontratualizao que deve ocorrer aps a
certificao da Equipe de Ateno Bsica. Com base na avaliao de desempenho de cada equipe, uma
nova contratualizao de indicadores e compromissos dever ser realizada, completando o ciclo de qualidade
previsto pelo Programa.
Nessa fase est prevista a pactuao singular das equipes e dos municpios com o incremento de
novos padres e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao de um processo cclico e
sistemtico a partir dos resultados alcanados pelos participantes do PMAQ.
A partir dos resultados alcanados pelas equipes, ser possvel identificar tendncias que nortearo a
construo de novas estratificaes que levem em considerao a realidade das regies, a rea de
localizao das UBS e outras questes que aumentaro a possibilidade de comparaes mais equitativas.
Ao mesmo tempo, o desempenho das equipes poder ser comparado no somente com as demais
equipes, mas tambm com a sua evoluo, assegurando que o esforo empreendido pelos gestores e
trabalhadores possa ser considerado no processo de certificao.
10
37
Referncias
ALMEIDA, PF et al. Desafios coordenao dos cuidados em sade. Cad Sade Pblica, RJ, Fev. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao
para melhoria da qualidade da estratgia sade da famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 2006.
Brasil. Ministrio da Sade. Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS. Caminhos para a
Educao Permanente em Sade. 2004.
Campos, G.W.S. Sade Paidia. Hucitec, 2003.
Campos, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. Hucitec, 2000.
CAMPOS, GWS & GUERRERO, AVP. Manual de prticas de ateno bsica: sade ampliada e
compartilhada. Ed. Hucitec . SP 2008.
FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de
Betim (MG). In: O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. Hucitec, 2004.
MERHY, Emerson Elias. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY,
Emerson Elias e ONOCKO, Rosana (Org). Agir Em Sade: um desafio para o pblico. Hucitec, 1997.
OLIVEIRA. Gustavo Nunes de. Devir apoiador: uma cartografia da funo apoio. Tese de doutorado.
Campinas, 2011.
STARFIELD, B. Ateno Primaria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologias. Braslia:
UNESCO, Ministrio da Sade, 2002.
UCHIMURA, K. Y.; BOSI, M. L. M. Qualidade e subjetividade na avaliao de programas e servios de sade.
Cad. Sade Pblica, [S.l.], v. 18, n. 6, p. 1561-1569, 2002.
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