Melhorar os resultados para o

paciente com insulinas modernas

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Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas

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Pblico-alvo

Esta atividade educativa destina-se a um pblico internacional de profissionais de sade fora dos EUA, em particular
diabetologistas, endocrinologistas, mdicos de medicina interna, mdicos de cuidados primrios, cardiologistas e outros
profissionais de sade envolvidos no tratamento de pacientes com diabetes.

Declarao de objetivos

O objetivo desta iniciativa melhorar o tratamento atual e futuro de pacientes com diabetes tipo 2 por via da formao de
profissionais de sade fora dos EUA em matria dos mais recentes desenvolvimentos ao nvel das teraputicas insulnicas.

Objetivos pedaggicos

No final desta atividade, os participantes devero ser capazes de:

Avaliar os benefcios clnicos e os problemas prticos da iniciao e intensificao atempadas e adequadas de teraputicas
insulnicas em pacientes com diabetes tipo 2
Avaliar as vantagens e as limitaes das formulaes insulnicas atualmente disponveis
Avaliar os perfis e as evidncias clnicas em favor dos modernos anlogos de insulina basal, quando utilizados isoladamente ou
em combinao com outras teraputicas anti-hiperglicmicas
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Informao sobre autores/docentes e declaraes de interesses

Autor:
LucMartinez, Mdico, Professor Associado de Medicina de Famlia, Universidade Pierre et Marie Curie; Vice-Presidente da
Sociedade Francesa de Medicina Geral, Paris (Frana)
Declarao de interesses: Luc Martinez, Mdico, declarou as seguintes relaes financeiras relevantes.
Exerceu funes como assessor ou consultor das seguintes entidades: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP;
GlaxoSmithKline; Ipsen; Mayoly Spindler; Novo Nordisk; Pfizer Inc.; SERVIER
O Dr. Martinez no pretende discutir utilizaes fora das indicaes de medicamentos, dispositivos mecnicos, produtos
biolgicos ou produtos de diagnstico autorizados pela Agncia Europeia de Medicamentos.
O Dr. Martinez no pretende discutir medicamentos, dispositivos mecnicos, produtos biolgicos ou produtos de diagnstico
sob investigao, no autorizados pela Agncia Europeia de Medicamentos.

Informao sobre o redator e declaraes de interesses

Gillian Griffith, BA (Mod), MA
Redator de documentao mdica, WebMD Global, LLC

Declarao de interesses: Gillian Griffith, BA (Mod), MA, no declarou relaes financeiras relevantes.

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Caso 1: Maria
Maria uma mulher de 78 anos a quem foi diagnosticada DMT2 h 18 anos. Est h 2 anos num regime
anti-hiperglicmico de metformina e insulina NPH. Nos ltimos 2 meses, sofreu 3 episdios de hipoglicemia
noturna. O mais recente, na semana passada, levou ao seu internamento hospitalar. Aps a alta do hospital,
a paciente dirigiu-se sua clnica para uma anlise da sua medicao (Tabela 1).
Maria reformada e vive com o marido que age como seu prestador de cuidados. Tem um peso normal e
uma tenso arterial ligeiramente elevada. Sofre de insuficincia renal ligeira. H trs anos, sofreu um enfarte
do miocrdio.
Tabela 1: Medicao atual da Maria
Medicao Dosagem
Metformina

850mg 3 vezes ao dia (total 2550mg/dia)

NPH

16 unidades duas vezes ao dia

Aspirina

75mg por dia

Atenolol

100mg uma vez por dia

Enalapril

20mg uma vez por dia

Atorvastatina

20mg uma vez por dia

NPH = protamina neutra Hagedorn

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Informao sobre o caso

Voc realiza um exame fsico (Tabela 2), rev as anlises laboratoriais disponibilizadas pelo hospital (Tabela 3) e discute com a
Maria o seu atual regime teraputico.
Tabela 2: Quadro clnico da Maria
Sinais vitais
Altura

161cm

Peso

59kg

IMC

23kg/m2

Tenso arterial

125/85mmHg

Frequncia cardaca

81 pulsaes/min

Exame fsico
Pele

Normal

Neurolgico

Dormncia e formigueiro em ambos os ps

Olhos

O exame de dilatao da pupila indica retinopatia em fase inicial

IMC = ndice de massa corporal

Tabela 3: Resultados das anlises laboratoriais de Maria

Parmetro

Valor

HbA1c 8,5%
GPJ

8,9mmol/l (160,5mg/dl)

GPP

11,4 mmol/l (205,0mg/dl)

LDL-C

3,5mmol/l (135,1mg/dl)

HDL-C

0,8mmol/l (30,9mg/dl)

Triglicridos

1,9mmol/l (168,1mg/dl)

TFGe

65ml/min/1,73m2

Creatinina srica

132,6mmol/l (1,5mg/dl)

TFGe = taxa de filtrao glomerular estimada; GPJ = glicose plasmtica em jejum; HbA1c = hemoglobina
glicosilada; HDL-C = colesterol-lipoprotenas de alta densidade; LDL-C = colesterol-lipoprotenas de baixa
densidade; GPP = glicose plasmtica ps-prandial

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Caso 1: Pergunta de teste de conhecimentos n. 1

Introduo pergunta PS-AVALIAO:
Pergunta:
Qual o efeito legado relativamente ao controlo glicmico?
Opes de resposta
a. Desenvolvimento de hipoglicemia associado ao controlo glicmico intensivo
b. Prolongamento dos benefcios glicmicos para alm do perodo de controlo glicmico intensivo
c. Aumento do risco de complicaes microvasculares associadas a um controlo glicmico inferior ao timo
d. Risco de aumento da HbA1C associado ao controlo glicmico inferior ao timo

Explicao da resposta:
O efeito legado, tambm designado por memria metablica, est relacionado com os benefcios do controlo glicmico
intensivo que se prolongam para alm desse mesmo perodo de controlo intensivo. Num acompanhamento a 10 anos do
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (Estudo Prospetivo sobre a Diabetes no Reino Unido), os pacientes com
diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) sujeitos a tratamento intensivo registaram uma reduo contnua do risco de complicaes
microvasculares, enfarte do miocrdio e morte por qualquer causa.[1]
O facto revela a eficcia do controlo glicmico intensivo na reduo do risco de complicaes microvasculares e de
acontecimentos cardiovasculares em pacientes com DMT2.
Evoluo do caso
Tendo em conta a frequncia dos episdios de hipoglicemia da Maria e a gravidade do mais recente, dever dizer-lhe que o seu
regime dever ser alterado para reduzir o risco de recorrncia. Deve tambm referir-lhe que embora ela tenha estado sujeita a um
regime base de insulina durante 2 anos, a sua HbA1C de 8,5% superior ao que seria de esperar nesta fase, indicando que no
se atingiu um controlo glicmico eficaz. Dever referir que a paciente tem insuficincia renal ligeira, tenso arterial ligeiramente
elevada, um perfil lipdico inferior ao timo e sinais iniciais de retinopatia e neuropatia perifrica. Embora no considere que estes
problemas sejam causa de preocupao imediata, deve explicar a importncia de minimizar o risco de complicaes vasculares e
outras relacionadas com a diabetes. Por isso, dever sugerir a definio de um objetivo glicmico alcanvel e alteraes ao seu
regime para o atingir, o que minimizar tambm o risco de hipoglicemia. A Maria reconhece a necessidade de melhorar o seu
controlo glicmico e aceita a alterao do regime.

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CASO 1: Pergunta sobre a deciso clnica n. 1

Pergunta:
Qual o nvel-alvo de HbA1c mais adequado para a Maria?
Opes de resposta:
a. 8,0%
b. 7,5%
c. 7,0%
d. 6,5%

Consequncias e explicao da resposta correta B:

Consequncias: Nos 3 meses subsequentes, os nveis de HbA1c da Maria diminuram e no ocorreram quaisquer episdios de
hipoglicemia noturna. O risco de agravamento das suas complicaes vasculares baixou.
Explicao da resposta correta:
Em linha com as diretrizes teraputicas, o nvel-alvo de glicemia da Maria deve ser individualizado.[2] Para a maioria dos pacientes,
um nvel-alvo de HbA1c 7% adequado; possvel definir nveis-alvo mais rigorosos (por exemplo, 6,0%-6,5%) para pacientes
com a doena h pouco tempo, sem doenas cardiovasculares (DCV) significativas e expetativa de vida longa, desde que os
objetivos possam ser alcanados sem hipoglicemia significativa ou outros efeitos adversos. So adequados nveis-alvo menos
rigorosos (7,5%) para pacientes com histria de hipoglicemia grave, comorbilidades extensas ou complicaes em estado
avanado.[2] Embora a insuficincia renal da Maria seja ligeira e os seus nveis lipdicos e tenso arterial no sejam causa de
preocupao imediata, a sua idade avanada e sofre de DMT2 h 18 anos, tendo sofrido recentemente alguns episdios de
hipoglicemia. Por isso, um nvel-alvo de HbA1c prximo de 7,5% o mais adequado para ela. Ao definir este objetivo, a sua
inteno melhorar gradualmente o controlo glicmico e minimizar o risco de deteriorao das complicaes vasculares e da
ocorrncia futura de episdios de hipoglicemia. Nveis superiores ou inferiores a este no atingiriam estes objetivos.[3]
Evoluo do caso
Voc e a Maria combinam um nvel-alvo de HbA1c de 7,5% e substituem a insulina NPH por uma insulina basal administrada uma
vez ao dia ao anoitecer. O objetivo desta troca minimizar o risco de hipoglicemia e proporcionar Maria uma dosagem mais
conveniente. A glargina e o detemir, anlogos da insulina basal, reproduzem o perfil fisiolgico da insulina humana mais fielmente
do que possvel com a insulina NPH, uma vez que apresentam perfis farmacocinticos e farmacodinmicos prolongados
(durao prxima de 24 horas), planos e estveis.[4] Obtm-se com eles nveis de controlo glicmico semelhantes aos da NPH, mas
associados a taxas inferiores de hipoglicemia, particularmente a noturna.[5-7]
Voc receita detemir, numa dose de 32 unidades a tomar ao deitar.[8-9]
Uma vez que a sua funo renal est apenas ligeiramente afetada, a Maria pode continuar com a metformina na dosagem atual.
pedido Maria que volte passados 3 meses. Por essa altura, realizada uma anlise da sua HbA1c, glicose e lpidos, assim
como da sua funo renal. A Tabela 4 mostra os resultados. Embora o controlo glicmico da Maria tenha melhorado, a reduo
da HbA1c no foi to grande como esperado. Ela diz-lhe que no sofreu mais nenhum episdio de hipoglicemia. A funo renal
piorou desde a ltima visita e o perfil lipdico ligeiramente menos favorvel, embora no exija tratamento imediato. O seu peso
estvel e a tenso arterial continua ligeiramente elevada.

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Tabela 4: Controlo glicmico, perfil lipdico e funo renal da Maria passados 3 meses
Parmetro

Valor

HbA1c 8,2%
GPJ

7,5mmol/l (135,1mg/dl)

GPP

9,6mmol/l (172,9mg/dl)

LDL-C

3,7mmol/l (135,1mg/dl)

HDL-C

0,7mmol/l (30,9mg/dl)

Triglicridos

2,0mmol/l (168,1mg/dl)

TFGe

55ml/min/1,73m2

Creatinina srica

150,3mmol/l (1,7mg/dl)

Tenso arterial

126/86mmHg

TFGe = taxa de filtrao glomerular estimada; GPJ = glicose plasmtica em jejum; HbA1c = hemoglobina
glicosilada; HDL-C = colesterol-lipoprotenas de alta densidade; LDL-C = colesterol-lipoprotenas de baixa
densidade; GPP = glicose plasmtica ps-prandial

Caso 1: Pergunta de teste de conhecimentos n. 2

Introduo pergunta PS-AVALIAO:
Pergunta:
Qual das seguintes frases est correta relativamente insuficincia renal?
Opes de resposta:
a. Uma taxa de filtrao glomerular estimada (TFGe) de 80ml/min/1,73m2 indica uma funo renal normal
b. Uma TFGe de 70ml/min/1,73m2 indica insuficincia renal ligeira
c. Uma TFGe de 35ml/min/1,73m2 indica insuficincia renal grave
d. Uma TFGe de 25ml/min/1,73m2 indica falncia renal

Explicao da resposta:
As taxas de TFGe diminuem com o declnio da funo renal, refletindo a insuficincia da filtrao pelos glomrulos no rim. De
acordo com as KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (Diretrizes Clnicas para Doena Renal Crnica da
KDOQI) de 2012, valores de TFGe de 60-89ml/min/1,73m2 indicam insuficincia renal ligeira, 45-59ml/min/1,73m2 indicam
insuficincia ligeira a moderada, 30-44ml/min/1,73m2 indicam insuficincia moderada a grave, 15-29ml/min/1,73m2 indicam
insuficincia grave e <15ml/min/1,73m2 indicam falncia renal.[10]

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Caso 1: Pergunta sobre a deciso clnica n. 2

Pergunta:
Dada a deteriorao da funo renal da Maria, qual das seguintes a deciso mais adequada para o seu regime?
Opes de resposta:
a. Continuar com o regime atual e monitorizar a funo renal
b. Continuar com a insulina basal, mas reduzir a dose de metformina para 500mg 3 vezes ao dia
c. Continuar com a insulina basal, mas reduzir a dose de metformina para 500mg 2 vezes ao dia
d. Mudar para um inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) e uma dosagem reduzida de metformina

Consequncias e explicao da resposta correta A:

Consequncias: Passados 3 meses, a funo renal da Maria estabilizou e o seu controlo glicmico diminuiu para 8,0%.
Explicao da resposta correta: A metformina excretada praticamente inalterada atravs do rim. A acumulao de excesso de
metformina apresenta o risco de acidose ltica e as indicaes do medicamento desaconselham a sua utilizao em pacientes
com uma TFGe 60ml/min/1,73m2.[11-12] No entanto, diversas autoridades nacionais e diretrizes teraputicas indicam que a
metformina pode ser utilizada em pacientes com uma TFGe inferior.[13] Por exemplo, de acordo com as diretrizes do National
Institute for Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional para a Excelncia Clnica) do Reino Unido (NICE) e da Associao
Americana de Diabetes/Associao Europeia para o Estudo da Diabetes (ADA/EASD), pode continuar a usar-se metformina em
pacientes com uma TFGe 60ml/min/1,73m2 desde que a funo renal seja frequentemente monitorizada e a dose ajustada
se necessrio. Recomenda-se cuidado se a TFGe estiver entre 30 e 45ml/min/1,73m2 (as diretrizes do NICE recomendam a
reduo da dose), sendo a metformina contraindicada abaixo de 30ml/min/1,73m2.[2, 12, 14-15] A Maria apresenta agora insuficincia
renal ligeira. No entanto, de acordo com as diretrizes, no ser necessrio reduzir a sua dose de metformina. tambm seguro
continuar a utilizar insulina basal, pelo que no apropriado mudar para um inibidor da DPP-4.[16]

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Evoluo do caso
Embora superiores s expetativas (8,2%), os nveis de HbA1c da Maria diminuram nos ltimos 3 meses, pelo que voc decide
prosseguir com o regime atual de metformina e detemir, reavaliando o controlo glicmico e a funo renal passados mais 3 meses.
Passados 3 meses, a TFGe de 56ml/min/1,73m2 e a creatinina srica de 145,9mmol/l (1,65mg/dl), indicando que no houve
deteriorao adicional da sua funo renal, o que reconfortante para ambos. Antes da consulta da Maria, voc pediu-lhe que
monitorizasse o nvel de glicose no sangue antes e depois das 3 refeies principais e ao deitar. Com esses dados, criou um perfil
de 7 pontos (Figura 1). Embora tenha melhorado ligeiramente, o controlo glicmico (HbA1c: 8,0%) no ainda to eficaz como
desejaria. Voc discute a ausncia de progresso do controlo glicmico e a importncia de reduzir o HbA1c para reduzir o risco de
mais complicaes vasculares, sugerindo uma alterao adicional ao regime teraputico.

Figura 1: Perfil de glicemia com 7 pontos de Maria.

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CASO 1: Pergunta sobre a deciso clnica n. 3

Pergunta:
Qual a alterao mais adequada ao regime da Maria com vista a melhorar o seu controlo glicmico?
Opes de resposta:
a.
Adicionar uma sulfonilureia ao regime atual
b.

Aumentar a dose de metformina para 1000mg 3 vezes ao dia

c.

Adicionar ao regime atual uma insulina de ao curta 3 vezes ao dia

d.

Adicionar ao regime atual uma insulina de ao rpida uma vez ao dia

Consequncias e explicao da resposta correta D:

Consequncias: Passados 3 meses, o controlo glicmico da Maria melhorou significativamente (HbA1c: 7,6%) e no ocorreram
quaisquer episdios de hipoglicemia.
Explicao da resposta correta: Apesar das vrias alteraes medicao nos ltimos 6 meses, a HbA1c da Maria est
bastante acima do seu objetivo pessoal de 7,5%. Alm disso, os nveis de glicose ps-prandial (GPP) so elevados (Figura 1).
Dada a sua idade avanada, insuficincia renal, histria de DCV e evoluo da DMT2, importante obter um melhor controlo
da hiperglicemia para minimizar o risco de mais complicaes vasculares. Tal poder ser obtido intensificando o seu regime de
insulina, mas de forma a no aumentar o risco de hipoglicemia. Uma opo vulgarmente utilizada em pacientes com um regime
basal a progresso para uma teraputica basal plus ou basal-blus, a qual envolve a adio de 1-3 injees de ao rpida
de anlogos de insulina antes de cada refeio. Os anlogos de insulina de ao rpida esto associados melhoria do controlo
glicmico, a uma menor incidncia de hipoglicemia (em particular a noturna) e melhoria da qualidade de vida.[17-22] provvel
que a flexibilidade do regime basal plus permita Maria atingir uma dosagem precisa de insulina prandial com baixo risco de
hipoglicemia.[23-24]
Evoluo do caso e concluso
A Maria aceita a intensificao do tratamento e voc adiciona insulina lispro de ao rpida ao seu regime, numa dose diria 15
minutos antes do pequeno-almoo, comeando com uma dosagem diria de 6 unidades e titulao diria at atingir um PPG
160mg/dl. Voc pede-lhe para marcar uma consulta para da a 3 meses. Nessa altura, o nvel de HbA1c diminuiu para 7,6% e no
ocorreram quaisquer episdios de hipoglicemia. Passados mais 3 meses, o seu HbA1c (agora 7,4%) apenas um pouco inferior ao
objetivo glicmico pessoal. O peso, tenso arterial, nveis lipdicos e funo renal permanecem estveis. Voc pede-lhe que volte
para uma consulta de acompanhamento dentro de 6 meses.

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Caso 2: Nathan
Nathan um homem de 55 anos a quem foi diagnosticada DMT2 h 10 anos. Est atualmente sujeito a
um regime anti-hiperglicmico de teraputica dupla com metformina e um inibidor da DPP-4 (Tabela 5).
obeso e tem tenso arterial elevada, para a qual est a tomar um inibidor da enzima de converso da
angiotensina (ECA) (Tabela 6). Foi anteriormente tratado para uma retinopatia, a qual est neste momento
estvel. Nathan trabalha como contabilista e tem um estilo de vida sedentrio.
H duas semanas, visitou a sua clnica para obter uma nova receita para a sua medicao. Uma vez que a
sua DMT2 no parecia estar bem controlada, voc solicitou algumas anlises laboratoriais. Nathan voltou
agora para discutir os resultados consigo (Tabela 7).
Tabela 5: Medicao atual do Nathan
Medicao

Dosagem

Metformina

850mg trs vezes ao dia (total 2550mg/dia)

Sitagliptina

100mg uma vez por dia

Enalapril

20mg uma vez por dia

Tabela 6: Quadro clnico de Nathan

Sinais vitais
Altura

176 cm

Peso

98 kg

IMC

31,6 kg/m2

Tenso arterial

140/90 mmHg

Frequncia cardaca

103 pulsaes/min

Exame fsico
Pele

Normal

Neurolgico Normal
Olhos

O exame de dilatao da pupila indica retinopatia ligeira mas estabilizada

IMC = ndice de masa corporal

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Tabela 7: Resultados das anlises laboratoriais de Nathan

Parmetro

Valor

HbA1c 8,2%
GPJ

7,5mmol/l (135,1mg/dl)

GPP

9,4mmol/l (163,4mg/dl)

LDL-C

3,6mmol/l (140,0mg/dl)

HDL-C

0,9mmol/l (34,7mg/dl)

Triglicridos

2,1mmol/l (185,8mg/dl)

TFGe

62ml/min/1,73m2

Creatinina srica

141,4mmol/l (1,6mg/dl)

Rcio albumina/creatinina

2,8mg/mmol/ (24,8mg/g)

TFGe = taxa de filtrao glomerular estimada; GPJ = glicose plasmtica em jejum; HbA1c = hemoglobina
glicosilada; HDL-C = colesterol-lipoprotenas de alta densidade; LDL-C = colesterol-lipoprotenas de baixa
densidade; GPP = glicose plasmtica ps-prandial

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Caso 2: Pergunta de teste de conhecimentos n. 1

Introduo pergunta PS-AVALIAO:
Pergunta:
Qual das seguintes afirmaes est correta?
Opes de resposta:
a. A microalbuminria um fator de risco independente para DCV
b. A simples presena de microalbuminria indica doena renal crnica (DRC)
c. A microalbuminria est sempre presente se a TFGe for <60ml/min/1,73m2
d. Em indivduos do sexo masculino, a microalbuminria definida por um rcio albumina/creatinina

(RAC) 2,0mg/mmol
Explicao da resposta:
A microalbuminria definida por um RAC 2,5mg/mmol em homens e 3,5mg/mmol em mulheres. Trata-se de um fator de
risco independente para DCV, independentemente do estado da diabetes.[25] Embora a microalbuminria ocorra na maioria dos
pacientes com DMT2 com uma TFGe <60ml/min/1,73m2, cerca de um quinto revela insuficincia renal sem microalbuminria.[26-27]
No est claramente estabelecido se a microalbuminria indica sempre a presena de DRC, continuando este tema a ser objeto de
debate. No obstante, a microalbuminria um dos critrios utilizados no diagnstico de DRC, de acordo com as Kidney Disease
Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guidelines (Diretrizes para Prtica Clnica de 2012 - Melhorar os Resultados
Globais em Doenas Renais).[10, 25]
Informao sobre o caso
Durante a anlise dos resultados do Nathan, voc notou que ele apresenta insuficincia renal ligeira e sinais iniciais de
microalbuminria. Alm disso, a sua tenso arterial permanece elevada apesar da administrao de um inibidor da ECA. O nvel
de HbA1c de 8,2% indica que o controlo glicmico inferior ao timo, pelo que voc discute com ele a necessidade de o reduzir,
referindo-lhe tambm a necessidade de reduzir o peso e a tenso arterial, para minimizar o risco de progresso das complicaes
microvasculares ou de desenvolver complicaes adicionais. Aos 55 anos, Nathan relativamente jovem, pelo que voc considera
que um nvel-alvo de HbA1c <7% e um objetivo para a tenso arterial de 130/80 mmHg so adequados e atingveis.

Pg.13

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CASO 2: Pergunta sobre a deciso clnica n. 1

Pergunta:
Qual dos seguintes regimes ter probabilidade de ser o mais eficaz para que o Nathan atinja o seu nvel-alvo para a
HbA1c?
Opes de resposta:
a. Continuar com o regime atual mas salientar a necessidade de perder peso
b. Adicionar uma sulfonilureia ao regime atual
c. Adicionar uma tiazolidinediona ao regime atual
d. Adicionar um anlogo de insulina basal ao regime atual
Consequncias e explicao da resposta correta D:
Consequncias: Voc adiciona uma insulina basal ao regime de Nathan e, passados 3 meses, o nvel de HbA1c diminui
substancialmente, ficando mais prximo do objetivo de <7%.
Explicao da resposta correta: O regime de Nathan tem de ser intensificado, pois a sua HbA1c permanece elevada. O eventual
declnio da funo renal e o desenvolvimento de outras complicaes vasculares ser provavelmente retardado com um melhor
controlo glicmico.[28]
Redues adicionais da HbA1c com outro agente anti-hiperglicmico oral sero provavelmente limitadas. Adicionar um anlogo
de insulina basal a melhor opo, uma vez que este o agente anti-hiperglicmico mais eficaz e contribuir para controlar a
produo de glicose heptica durante o sono e entre as refeies.[2, 29-30] tambm fundamental controlar a sua hipertenso. O
controlo rigoroso da tenso arterial em pacientes hipertensos com DMT2 retarda a insuficincia renal a uma taxa superior de
pacientes sujeitos a controlo menos rigoroso.[31] O Nathan sofre tambm de retinopatia, a qual, em presena de insuficincia renal,
um preditor forte de mortalidade CV.[10, 32] Uma vez que ele sofre de insuficincia renal, provvel que a microalbuminria seja
uma complicao microvascular da DMT2,[33] sendo tambm um marcador para DCV.[25] Tudo isto reala a importncia de controlar
os seus fatores de risco vasculares, incluindo a tenso arterial, a hiperglicemia e a obesidade.
Evoluo do caso
Tendo discutido com o Nathan a necessidade de reduzir a sua HbA1c para <7%, voc diz-lhe que a adio de uma insulina basal
ao seu regime atual provavelmente a forma mais eficaz de atingir este objetivo glicmico. De incio, ele mostra-se relutante, pois
encara a introduo de insulina como um sinal de fracasso. Preocupa-o tambm o facto de considerar que se trata de um regime
teraputico complexo. Voc discute com ele as suas preocupaes e ensina-o a fazer a autotitulao e a monitorizar os seus nveis
de glicose. Reconfortado com a informao, ele aceita iniciar uma insulina basal, pelo que voc adiciona glargina ao seu regime.
A dose inicial de 10 unidades (ou 0,2 unidades/kg) uma vez ao dia, a ajustar s necessidades do Nathan para atingir um objetivo
de GPJ de 100mg/dl. Para reduzir a tenso arterial do Nathan para o valor-alvo de 130/80 mmHg, voc receita-lhe um bloqueador
dos canais de clcio (amlopidina 10mg uma vez ao dia), a tomar alm do enalapril, realando tambm a necessidade de reduzir o
peso com exerccio regular e melhoria dos hbitos alimentares.
Passados 3 meses, a HbA1c do Nathan diminui para 7,5%. Contudo, voc esperava que o valor fosse inferior nesta fase. O seu peso
aumentou (102 kg) e ele diz-lhe que sofreu uma leso nas costas h 2 meses, que resultou na realizao de ainda menos exerccio
do que anteriormente. Ele admite tambm que no fez um esforo concertado para melhorar os seus hbitos alimentares.
Contudo, voc nota com agrado que a sua tenso arterial diminuiu para 136/86 mmHg. Nathan discute consigo estratgias de
reduo dos seus outros fatores de risco CV.

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Caso 2: Pergunta de teste de conhecimentos n. 2

Introduo pergunta PS-AVALIAO:
Pergunta:
Qual das seguintes afirmaes est correta?
Opes de resposta:
a. Os inibidores da DPP-4 reduzem o risco de hipoglicemia mas no podem ser utilizados em teraputicas de

combinao com 3 medicamentos
b. Os agonistas do recetor de GLP-1 reduzem eficazmente os nveis de HbA1c e apresentam um baixo risco de
hipoglicemia
c. Os inibidores da DPP-4 so administrados por via subcutnea e apresentam um baixo risco de hipoglicemia
d. Os agonistas do recetor de GLP-1 aumentam ligeiramente o risco de hipoglicemia e so administrados oralmente

Explicao da resposta:
Os agonistas do recetor de GLP-1 e a DPP-4 reduzem eficazmente os nveis de HbA1c. Alm disso, apresentam um baixo risco de
hipoglicemia e podem ser utilizados em teraputicas de combinao com 3 medicamentos para DMT2. Contudo, os AR do GLP-1
so injetados por via subcutnea e os inibidores da DPP-4 so administrados por via oral. H tambm diferenas nos seus efeitos
no peso corporal e na magnitude da reduo da HbA1c.

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Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas

CASO 2: Pergunta sobre a deciso clnica n. 2

Pergunta:
Qual das seguintes alteraes de regime tem a maior probabilidade de ajudar o Nathan a atingir o seu objetivo de HbA1c
e a perder peso?
Opes de resposta:
a. Adicionar um AR de GLP-1 ao regime atual; manter a dose de insulina
b. Substituir o inibidor da DPP-4 por um AR de GLP-1; reduzir a dose atual de insulina
c. Adicionar um AR de GLP-1 ao regime atual; reduzir a dose de insulina
d. Substituir o inibidor da DPP-4 no regime atual por um AR de GLP-1; aumentar a dose de insulina

Consequncias e explicao da resposta correta B:

Consequncias: Substituir o inibidor da DPP-4 no regime atual por um AR de GLP-1; aumentar a dose de insulina O seu peso
tambm diminuiu, pelo que os fatores de risco CV esto a ser objeto de um melhor controlo do que em regimes teraputicos
anteriores.
Explicao da resposta correta: A insulina basal reduz eficazmente a GPJ e as teraputicas base de incretinas (AR de GLP-1 e
inibidores da DPP-4) so eficazes na reduo da GPP, pelo que a sua combinao permite melhorar o controlo glicmico. Nathan
est a tomar sitagliptina. Contudo, devido ao aumento do seu peso, provvel que um AR de GLP-1 RA seja mais benfico,
uma vez que estas substncias esto associadas perda de peso (os inibidores da DPP-4 so neutros em termos do peso).[34-38]
Alm disso, reduzem a tenso arterial e melhoram os perfis lipdicos, o que contribuir para gerir o risco CV do Nathan.[35, 39-40] Foi
demonstrado que mudar de um inibidor da DPP-4 para o AR de GLP-1 liraglutide em pacientes com DMT2 melhorou o controlo
glicmico, o peso e a satisfao com o tratamento, ainda que o liraglutide esteja associado a efeitos secundrios gastrintestinais
(GI) transitrios.[41-44] Os benefcios do liraglutide a nvel glicmico e do peso aparentam ser superiores a eventuais inconvenincias
associadas rotina diria de injeo. Alm disso, uma vez que os AR de GLP-1 esto associados a redues superiores da HbA1c
relativamente aos inibidores da DPP-4, a dose de insulina do Nathan pode ser reduzida.[35]
Evoluo do caso
Voc substitui a sitagliptina por liraglutide e aconselha o Nathan a continuar com a dose atual de metformina e insulina,
explicando-lhe que, para desenvolver tolerncia GI ao liraglutide, deve comear com uma dose diria de 0,6mg (injetada atravs
de uma caneta pr-cheia) e depois aumentar para 1,2mg por dia aps 1 semana e 1,8mg aps 2 semanas. Voc pede-lhe para
voltar daqui a 3 meses. Na realidade, ele retorna 2 meses depois e diz-lhe que nas ltimas semanas sofreu alguns episdios de
hipoglicemia noturna, alm de nuseas ligeiras. Voc solicita a realizao de algumas anlises laboratoriais que mostram que a
HbA1c do Nathan melhorou e que no h alteraes significativas na microalbuminria nem na insuficincia renal (Tabela 8). O
seu peso diminuiu, o perfil lipdico melhorou e a tenso arterial menor.

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Tabela 8: Controlo glicmico, perfil lipdico e funo renal do Nathan passados mais 2 meses
Parmetro

Valor

HbA1c 7,2%
GPJ

7,3mmol/l (131,5mg/dl)

GPP

8,9mmol/l (160,4mg/dl)

LDL-C

2,1mmol/l (81,1mg/dl)

HDL-C

1,0mmol/l (38,6mg/dl)

Triglicridos

1,75mmol/l (154,9mg/dl)

TFGe

61ml/min/1,73m2

Creatinina srica

137,1mmol/l (1,55mg/dl)

Rcio albumina/creatinina

2,8mg/mmol

Peso

100kg

Tenso arterial

132/84 mmHg

TFGe = taxa de filtrao glomerular estimada; GPJ = glicose plasmtica em jejum; HbA1c = hemoglobina
glicosilada; HDL-C = colesterol-lipoprotenas de alta densidade; LDL-C = colesterol-lipoprotenas de baixa
densidade; GPP = glicose plasmtica ps-prandial

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CASO 2: Pergunta sobre a deciso clnica n. 3

Pergunta:
Qual dos seguintes o melhor mtodo para tratar a hipoglicemia noturna do Nathan?
Opes de resposta:
a. Descontinuar a insulina basal e continuar com o liraglutide e a metformina
b. Descontinuar o liraglutide e continuar com a insulina basal e a metformina
c. Reduzir a dose de liraglutide para 0,6mg e continuar com a insulina basal e a metformina
d. Substituir a insulina basal por uma insulina de segunda gerao; continuar com o liraglutide e a metformina

Consequncias e explicao da resposta correta D:

Consequncias: A HbA1c do Nathan diminui consideravelmente nos 3 meses subsequentes e no ocorrem episdios de
hipoglicemia, seja noturna ou em viglia.
Explicao da resposta correta: provvel que tenha sido a insulina basal a causar a hipoglicemia noturna do Nathan, pelo
que o melhor mtodo para evitar mais episdios deste tipo substituir a glargina por uma insulina basal de segunda gerao.
As novas insulinas basais administram insulina continuamente durante 24 horas, com variabilidade mnima e menor risco de
hipoglicemia.[46-48] O degludec, autorizado para utilizao na Unio Europeia desde 2013, uma opo atraente para o Nathan
(Figura 2).
Ensaios clnicos demonstraram que o medicamento obtm um controlo glicmico semelhante ao das insulinas basais mais
antigas, com baixo risco de hipoglicemia.[46, 49-50] Contudo, a taxa de ocorrncia de hipoglicemia noturna significativamente
menor: por exemplo, uma meta-anlise de 2012 determinou que os pacientes diabticos com idade igual ou superior a 65 anos
apresentaram uma reduo de 35% na taxa de hipoglicemia noturna com o degludec, em comparao com a glargina.[51-52]

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Figura 2: Perfil mdio de glicose no sangue em 26 horas da insulina degludec (3 doses diferentes).
Adaptado de Heise T et al. 2012[53]
O degludec est tambm a ser desenvolvido numa combinao de proporo fixa com o liraglutide (IDegLira), a qual demonstrou
uma melhoria do controlo glicmico em pacientes com DMT2 em comparao com o degludec isoladamente, com menor risco de
hipoglicemia, de aumento de peso e de efeitos secundrios GI.[54-55] [Nota do editor: a insulina degludec foi autorizada pela Agncia
Europeia de Medicamentos (AEM) e em muitos pases no europeus. Contudo, a disponibilidade do medicamento varia em funo do
pas. Na elaborao de planos teraputicos, os mdicos devem considerar o estado de licenciamento e a disponibilidade.]

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