Lesiones meniscales

Dr. Jaime Hinzpeter

Los meniscos son estructuras de fibrocartlago cuya funcin es
aumentar la profundidad de la superficie articular de la tibia para la
recepcin de los cndilos femorales.
Entre la semana 8 10 de gestacin los meniscos se separan
de las superficies articulares; as tenemos un menisco interno
semicircular de 3,5 cm de largo, insertado de forma continua en la
capsula y un menisco externo circular, simtrico, de mayor cobertura
y que tiene una insercin capsular laxa (caractersticas importantes
para el tipo de lesiones)
Microanatoma
-

Fibroblasto
Condrocito
Colgeno 75% principalmente tipo I
Protenas no colgeno
10-13%
glicoprotenas

glicosaminglicanos

Orientacin de las fibras de colgeno, es importante para la funcin

de los meniscos, ms que el tipo de fibra
Capa superficial orientacin irregular
Capa media orientacin paralela
importante

circunferencial

ms

Funciones meniscales
1. Transmisin de cargas 50% de las cargas se transmiten
con el menisco en extensin y 85% con flexin de 90, la
menisectomia total reduce el rea de contacto en un 70%,
aumentando la carga por rea de superficie. La menisectomia
parcial (>40%) y total aumenta la presin de contacto en un
350%
2. Absorcin de cargas 20% mayor en rodillas normales; al
realizar una menisectomia total ocurren 3 fenmenos, descritos
por Fairbank en 1948; aplanamiento del cndilo femoral,
disminucin del espacio articular y osteofitos marginales
3. Estabilidad articular Participan en esta, pero no son
prioritarios; en general los pacientes menisectomizados no

presentan gran inestabilidad, salvo aquellos en los cuales se

asocia otra lesin ligamentaria como por ej. Rotura LCA
4. Lubricacin Ambos meniscos se desplazan en sentido AP
durante la flexin; el medial 5,2 mm y el lateral 11,2 mm; por
lo tanto el medial tiene una mayor posibilidad de sufrir lesiones
5. Propiocepcin Hay mecanorreceptores,
ubicados en los cuernos anterior y posterior

principalmente

En general hacer una artroscopia de rodilla es fcil, realizar una

menisectoma tambin es fcil; sin embargo creo que no se le da la
importancia real; lo ms fcil es hacer una menisectomia total, el
paciente va andar bien al corto plazo pero al largo plazo si van a
haber problemas; por lo tanto la idea de esto es tratar de cuidar el
menisco, resecar lo justo y necesario; siempre y cuando uno quede
conforme con el procedimiento.
Vascularizacin
-Genicular media y lateral irrigan cuernos y capsula
-Plexo capilar parameniscal ms importante
M. medial vascularizado entre 10 30% en forma perifrica, el
resto de forma sinovial y los cuernos son ms vascularizados
M. lateral vascularizados entre un 10- 25% en forma perifrica;
cuernos ms vascularizados
Permite distinguir 3 zonas:
-

Roja-Roja o vascular permite realizar sutura meniscal

Roja- Blanca o variable permite jugrsela por la reparacin
meniscal
Blanca o avascular realizar menisectomia parcial, no hay
capacidad de reparacin

Al producirse una rotura meniscal se produce una respuesta

vascular que forma un coagulo de fibrina, se produce la invasin por
el plexo parameniscal y la proliferacin de clulas mesenquimaticas,
la formacin de colgeno es lenta, formando una cicatriz fibrosa, la
cicatrizacin se completa en 10 semanas; la remodelacin puede
tardar varios meses en formar un tejido similar al menisco.
Como podemos ayudar a este proceso?
-

Coagulo de fibrina

Abrasin sinovial
Canales de acceso vascular
Factores de crecimiento

En general estos ocurren en forma natural y dependen del plexo

parameniscal; es por eso que en un paciente que tenga una rotura en
zona roja-roja, podemos tomar una conducta expectante y esperar
que ocurra la reparacin meniscal, y no ir a la ciruga de forma
inmediata.
Se pueden identificar 2 tipos de lesiones meniscales
-

Traumticas
Pcte joven, gonalgia intermitente, asociado a lesin del
LCA, derrame articular, bloqueo articular

Degenerativas
Sin trauma asociado, dolor en interlinea difuso,
sensacin de cuerpo libre, pseudo-bloqueos o fallo
Asociadas a otras patologas artrosis, alteracin de
ejes

Examen fsico
-

Variable
Dolor en interlinea
Derrame articular
Bloqueo articular
Alteraciones musculares
Lesiones asociadas
Pruebas meniscales (+)
Mcmurray
Apley

Tipos de rotura
-

Longitudinales
Radiales
Oblicuas
Colgajo o flap
Degenerativas horizontales - complejas

Estudio imagenolgico

Rx yo la solicito siempre, pedir 3 proyecciones AP Lat y

axial de rotula

Eco no tiene ningn rol en esta patologa

Artro TAC medio alternativo a la RM, principalmente por

costo

RM gold standard, 90 95% de sensibilidad; adems

permite diagnosticar lesiones asociadas como lesiones
ligamentarias o condrales.
Clasifican las lesiones meniscales en 3
- Tipo I lesin central, sin contacto con superficie articular
- Tipo II lesin llega hasta la periferia del menisco
- Tipo III lesin tiene contacto con la superficie
articular

Tratamiento
Tenemos 4 posibilidades
-

Observacin
Menisectomia
Sutura meniscal
Transplante meniscal

Cuando observar?
- Lesiones pequeas 0,5 1 cm, perifricas, estables
- Lesiones pequeas, asintomticos
- Lesiones degenerativas en pacientes mayores
En este tipo de lesiones la primera indicacin es la observacin
asociado a AINES + modificaciones en el estilo de vida
Cuando menisectomia?
-

Lesiones sintomticas

Idealmente menisectomia parcial, nunca subtotal o total, la idea

es conservar la mayor cantidad de menisco sano, estable, con buenos
resultados a mediano plazo, 90-95%; esto baja a 60% de buenos
resultados a largo plazo, estos resultados disminuyen mientras mayor
sea la cantidad de menisco resecada.
Cada paciente es distinto, depende mucho de la edad, la
actividad, el estado de la rodilla, lo que uno le puede ofrecer; como

les dije antes lo ms fcil es hacer una menisectomia total, meter el

shaver y comerse todo el menisco; al corto plazo ese paciente no va
a tener problemas meniscales pero al largo plazo aparecen lesiones
condrales, artrosis de rodilla; y eso se ve, a todos nos ha pasado que
un paciente que operamos, al ao aparece con lesiones condrales que
no sabemos como solucionarlas, tenemos que hacer tcnicas de
recubrimiento para solucionarlas. Por eso lo ideal es conservar la
mayor cantidad de menisco sano.
Complicaciones
Son escasas
-

Hemartrosis
Infeccin
TVP 1,5 4%; el TACO no est descrita para los
procedimientos artroscopicos, pero es bueno considerar el tipo
de paciente.
Lesiones neurovasculares

En esta imagen, vemos una rotura en asa de balde, el menisco

esta luxado, lo ideal es reducir el menisco y estabilizarlo; si es
antigua va a la menisectomia; si es reciente y se trata de un paciente
joven podra intentarse la sutura meniscal. La rodilla bloqueada
corresponde a una urgencia, lo primero es determinar si el bloqueo es
de origen meniscal o de otra cosa; lo segundo es tratar de
desbloquearla, para eso existen una serie de maniobras, las pueden
hacer con anestesia local y con eso el paciente tiene la oportunidad
de hacerse los exmenes respectivos y llegar a la ciruga con
exmenes completos, que nos permiten descartar lesiones asociadas,
que tambin pueden necesitar resolucin quirrgica; y de esta forma
le evitamos al paciente una segunda intervencin quirrgica.
Las rerroturas se producen en la zona de transicin entre el
menisco sano y la rotura; es por eso que uno debe hacer esa
transicin bastante suave para que no se produzcan pinzamientos de
esta zona.
Suturas meniscales
-

90% de las lesiones no son reparables

10% son reparables

Reparamos para restituir la funcin, mantener la funcin

transmisora de carga, disminuir el contacto, contribuir a la estabilidad
y reducir el desgaste o la futura artrosis.

En general antes de hacer la artroscopia uno puede saber si va

a necesitar o no reparar el menisco o sino muchas veces les puede
pasar que durante la ciruga se vean en la necesidad de hacer la
reparacin, es por eso que el que haga la artroscopia debe estar
familiarizado con alguna tcnica de reparacin, o sino frente a alguna
lesin reparable van a hacer menisectomias subtotales o totales. Lo
aconsejable es manejar algunas tcnicas, que nos permitan salir del
paso y solucionar el problema, no es necesario conocerlas todas.
Indicaciones de sutura
-

Rotura longitudinal perifrica mayor de 1,5 cm

Rodilla estable o por estabilizar
Menor de 50 aos
Rotura en zona roja-roja o roja-blanca

En una rodilla inestable la sutura meniscal esta condenada al fracaso.

No reparar
-

Lesiones tipo flap

Fragmento interno en doble asa
> 6 mm de la periferia
Rotura degenerativa
Rodilla inestable

Indicaciones variables
-

Mayor de 50 aos
Roturas de 4 6 mm en zona vascular
Roturas complejas

Tcnicas
1. Abiertas
2. Primera generacin afuera-dentro; dentro-afuera
o Ventajas
o Fortalece horizontal y vertical
o Instrumental comn
o Bajo costo
o Desventajas
o Tcnica demandante

o Abordaje extra
o Difcil acceso al cuerno posterior
o Complicaciones
o Afuera-dentro
o Rodilla en flexin de 90
o Paso de suturas percutneas por medio de agujas
espinales
o Se anuda cabo intrarticular y se tracciona para reducir la
rotura (difcil)
o Complicaciones 3% (infeccin, trombosis, atrapamiento
n. Safeno, granuloma)
o Dentro-afuera
o Requiere de cnulas especiales
o Permite mejor reduccin y mejor compresin de la rotura,
al colocar el punto bajo visin directa
o Permite el uso de diversos tipos de puntos
o Alto nmero de complicaciones, al no saber exactamente
el lugar de salida de la aguja. (lesin del N. Safeno, N.
Peroneo)
3. Segunda generacin todo dentro
o Mltiples dispositivos
o Uso principal fijacin del cuerno posterior
o Ventajas
o No requieren incisin accesoria
o Disminuye el tiempo quirrgico
o Elimina posibles lesiones neurovasculares
o Desventajas
o Menor resistencia
o Compresin limitada
o Reabsorcin variable (depende del material)
o Reaccin a cuerpo extrao
4. Tercera generacin hbridos
o Ancla + Sutura
o Resultados similares a la sutura vertical, buena flexibilidad

o Rapid-loc, Meniscal Cinch

o Ventajas
o Poco invasivo
o Resultados similares a la sutura vertical
o Suturas comprimibles, ms flexibles
o Mayor seguridad al contacto con cartlago
o Desventajas
o Curva de aprendizaje
o Inflamacin de partes blandas
o Costo elevado
o Porcentaje de falla no determinado
Transplante meniscal
Poca experiencia en Chile, tcnica que aun est en estudio.
Descrita inicialmente en 1992 con tapn seo medial y lateral; en
1994 se planteo un puente seo lateral y la preservacin del plexo
perifrico del menisco y en 1996 puente seo lateral y partes blandas
a medial.
Indicacin
o
o
o
o
o

Pacientes jvenes
Menisectomia total previa
Ausencia de lesin condral
Sin alteracin de ejes
Dolor en la interlinea articular

Falla 29-35% el medial y 25% el lateral

Pobres resultados en los scores y dolor a largo plazo
Buena alternativa como paso previo a la ATR