Revista chilena de pediatra

versin impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.74 n.5 Santiago sep. 2003
doi: 10.4067/S0370-41062003000500003
ACTUALIDAD
Rev Chil Pediatr 74 (5); 475-486, 2003
Ventilacin
de
alta
Un soporte respiratorio necesario

frecuencia

en

el

recin

nacido:

Aldo Bancalari M.1

Resumen
La ventilacin de alta frecuencia (VAF) es un modo relativamente nuevo de asistencia respiratoria en los
recin nacidos (RN) con insuficiencia respiratoria aguda. Su mecanismo de accin difiere de la
ventilacin mecnica convencional, por lo cual es importante conocer sus caractersticas tcnicas y
operacionales antes de su uso clnico. En este artculo se revisan los tipos de VAF ms utilizados
actualmente en Estados Unidos y Sudamrica; los posibles mecanismos de intercambio gaseoso que
soportan este tipo de ventilacin; sus principales indicaciones y las estrategias de manejo clnico.
Tambin se hace mencin a los ms relevantes estudios clnicos en RN con este modo ventilatorio, sus
potenciales complicaciones y la forma de retiro del VAF en los neonatos. El objetivo de la presente
revisin es actualizar los recientes avances en Ventilacin de Alta Frecuencia en recin nacidos.
(Palabras clave: Ventilacin de alta frecuencia, insuficiencia respiratoria, presin media en la va area).
Rev Chil Pediatr 74 (5); 475-486, 2003
High
frequency
A necessary respiratory support

ventilation

in

the

newborn:

High frequency ventilation (HFO) is a relatively new mode of respiratory assistence for the newborn with
acute respiratory insufficiency. Its performance mechanism differs from conventional mechanical
ventilation, therefore acquaintance with its technical and operational features is very important before
using it clinically. The most commonly used HFVs in the United States and South America, the possible
gaseous exchange mechanisms that support this type of ventilation as well as its principal indications and
clinical handling strategies are reviewed in this article. We also review the most relevant clinical studies
of the newborn with this mode of ventilation, its potential complications and the procedure for HFV
withdrawal
from
the
neonate.
(Key words:High frequency ventilation, respiratory failure, main airway pressure).
Rev Chil Pediatr 74 (5); 475-486, 2003
INTRODUCCIN

La ventilacin de alta frecuencia (VAF) es un nuevo modo de terapia ventilatoria que se utiliz en forma
experimental a fines de la dcada de los 80' y que slo en los ltimos aos se ha difundido en diferentes
centros neonatales de EEUU, Europa y Amrica en el tratamiento de RN con insuficiencia respiratoria.
El primer ventilador de alta frecuencia fue patentado por John Emmerson en 1959, 1 ste era un vibrador
de la va area. Posteriormente, Luckehmeiker 2en 1972, estudiando la impedancia torcica en perros
apneicos, fortuitamente descubri que poda mantener normocapnia con un pequeo volumen de aire en
la va area en los animales con frecuencia de 23 a 40 Hz (1 Hz = 60 ciclos por minuto).
Subsecuentemente, diversos investigadores demostraron que era posible una adecuada ventilacin
alveolar con volmenes corrientes menores que el espacio muerto anatmico, con frecuencias supra
fisiolgicas que caracteriza al ventilador de alta frecuencia.
En los ltimos 20 aos, a pesar de haberse publicado ms de 1 000 artculos de experimentacin animal y
humana acerca de la VAF, persisten dudas y controversias respecto cundo, cmo y en cules pacientes
utilizar este tipo de ventilacin3-5.
El objetivo de la presente revisin es actualizar los recientes avances en Ventilacin de Alta Frecuencia en
recin nacidos.
Tipos
de
ventiladores
de
alta
frecuencia
Existen 3 tipos de VAF: el Oscilador, el Jet y por Interrupcin de Flujo. En Estados Unidos hay 3 tipos de
VAF disponibles y aprobados por la FDA: el ventilador de alta frecuencia oscilatoria Sensor Medics 3
100 A (Sensor Medics Inc, Yorba Linda, California), el ventilador de alta frecuencia Jet Lifepulse
(Bunnell Inc., Salt Lake City Utah) y el ventilador de alta frecuencia por interrupcin de flujo Infant Star
(InfraSonics Inc., San Diego California). En Europa y Canad hay otros VAF disponibles como el Drger
Babylog 8 000 en Alemania, el SLE 2 000 en Inglaterra y el Dufour OHF 1 en Francia. En Japn el
oscilador Hummingbird es ampliamente utilizado3.
El ventilador de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), proporciona un volumen de gas a travs de un pistn
o diafragma que comprime y luego libera la mezcla de gas en el circuito del ventilador, movimiento del
pistn que determina un volumen corriente siempre menor que el espacio muerto anatmico. La presin
de amplitud que determina el volumen corriente entregado al paciente es ajustada aumentando o
disminuyendo el movimiento del pistn o diafragma, y la Presin Media de la Va Area (PMVA) se
controla variando el flujo basal (bias flow) y la apertura de la vlvula espiratoria. La conexin al paciente
de este ventilador se realiza a travs de un tubo endotraqueal estndar.
Una de las caractersticas principales de este ventilador es que tiene una espiracin activa, por lo cual la
posibilidad de atrapamiento areo es mnima o prcticamente nula 6. Se puede utilizar una relacin
Inspiracin/Espiracin (I:E) 1:1 1:2, con frecuencia entre 6 a 20 Hz. Tiene la ventaja respecto al
ventilador Jet e Interruptor de flujo que tanto la PMVA como la amplitud, frecuencia y tiempo
inspiratorio, se pueden ajustar directa e independientemente, facilitando de este modo el manejo del
operador.
El VAFO ms conocido y utilizado en EEUU y en Sudamrica es el Sensor Medics 3 100-A. Una de las
limitaciones de este ventilador es que no tiene la posibilidad de efectuar suspiros, a menos que se utilice
en conjunto con un ventilador convencional, por lo cual durante el destete del paciente debe evitarse
disminuir muy rpido la PMVA, a objeto de evitar la atelectasia, permitiendo simultneamente la
respiracin espontnea del RN. El Sensor Medics est aprobado en EEUU por la FDA desde 1991 para el
uso en RN con Sndrome de Dificultad Respiratoria y en el rescate de pacientes con insuficiencia
respiratoria grave refractaria al ventilador convencional.
El ventilador de alta frecuencia JET (VAFJ) o por chorro, proporciona cortos pulsos de gas caliente y
humidificado a alta velocidad hacia la va area superior del paciente, a travs de un estrecho inyector de
un adaptador especial conectado a un tubo endotraqueal estndar, eliminndose de esta forma la
necesidad de reintubar al paciente con un tubo especial de triple lumen. Este ventilador est diseado para
ser conectado en paralelo con cualquier ventilador convencional, que sirve como fuente de flujo de gas
adicional para proporcionar Presin Positiva de final de espiracin (PEEP), pudiendo tambin
proporcionar suspiros en forma intermitente. La amplitud en la VAFJ est determinada por la diferencia
entre la PIM del Jet y el PEEP del ventilador convencional. El volumen corriente generado por este

ventilador puede ser mayor o menor que el espacio muerto anatmico. Se utiliza una frecuencia de 4 a 11
Hz y, por ser la espiracin pasiva, la relacin I:E debe ser 1:6 para disminuir la posibilidad de
atrapamiento areo6.
El VAFJ aprobado en Estados Unidos es el Bunnell LifePulse, y es habitualmente utilizado en nios con
insuficiencia respiratoria que desarrollan escapes areos.
El ventilador de alta frecuencia por interrupcin de flujo (VAFIF), crea un pulso de gas a travs de la
interrupcin intermitente de un solenoide, generando un alto flujo de gas transmitido hacia las vas areas.
Por lo general, proporciona volmenes corrientes menores que el espacio muerto anatmico y se utiliza
frecuentemente en combinacin con ciclos dados por un ventilador convencional. La espiracin es pasiva,
dependiendo de la retraccin elstica del pulmn y de la parrilla costal del paciente, tal como ocurre
durante la ventilacin mecnica convencional. Utiliza un tubo endotraqueal estndar.
El VAFIF que est aprobado por la FDA desde 1990 para RN con escapes areos o falla respiratoria
refractaria, es el Infant Star (InfraSonics), el cual funciona entre 4 y 20 Hz de frecuencia y la espiracin
debe ser siempre mayor que la inspiracin para minimizar el riesgo de atrapamiento areo, usando
habitualmente una relacin I:E de 1:5. La presin de amplitud vara segn la presin espiratoria final dada
por el ventilador convencional, y la PMVA es determinada indirectamente por el ventilador convencional.
Un sistema Venturi ubicado en la vlvula exhalatoria favorece el retorno de la presin. El Infant Star se
considera un ventilador hbrido con caractersticas del Jet y del Oscilador (tabla 1).

Fisiologa del intercambio gaseoso en VAF

La VAF presenta cierta dificultad para comprender el mecanismo exacto de cmo se efecta el transporte
de gas dentro del pulmn y cmo se mantiene el intercambio gaseoso con volmenes corrientes menores
que el espacio muerto anatmico, puesto que no se puede explicar slo por la fisiologa respiratoria
clsica.
Durante la ventilacin mecnica convencional al igual que en la respiracin espontnea, el intercambio
gaseoso se produce fundamentalmente por la masa de gas fresco, que es siempre mayor que el espacio
muerto anatmico7. ste llega al espacio areo terminal en cada inspiracin producindose en ste la
difusin pasiva de los gases al ocurrir el equilibrio en la concentracin de O 2y CO2 entre el gas fresco
inspirado y el gas que normalmente permanece en el alvolo en cada espiracin. La ventilacin mecnica
convencional (VMC) utiliza este concepto para imitar la respiracin espontnea empleando grandes
volmenes de gas a bajas frecuencias respiratorias. Sin embargo, durante la VAF la masa de gas fresco
proporcionada por cada ciclo del ventilador no alcanza la va area distal, debido a que el volumen
corriente proporcionado por ste es menor que el espacio muerto anatmico7,8.
Por otra parte, en la VAF la ventilacin alveolar o remocin de CO 2, no depende directamente del
volumen minuto, que es el producto de la frecuencia respiratoria y el volumen corriente de cada ciclo
respiratorio, como ocurre durante la respiracin espontnea y la VMC. En la VAF el CO 2es removido
fundamentalmente por una mezcla muy eficiente del gas en las vas areas, la llamada difusin
aumentada.9La eliminacin o barrido de CO2es proporcional al producto de la frecuencia del ventilador

de alta frecuencia y el volumen corriente al cuadrado (f X VT2). De esta frmula, se desprende que durante
la VAF el aumento del volumen corriente o de la amplitud oscilatoria medida como Delta P (AP), tiene
gran efecto en la eliminacin del CO2, a diferencia de lo que ocurre con los cambios en la frecuencia,
donde su efecto es mucho menor. Por esta razn, durante la VAF la eliminacin de CO 2es relativamente
independiente de la frecuencia utilizada.
Los posibles mecanismos que explicaran el transporte y el intercambio gaseoso durante la VAF estn
muy bien descritos en el trabajo de Chang8. Los principales mecanismos seran:

Ventilacin alveolar directa en las unidades alveolares situadas cerca de la va area proximal, es
decir, aquellas unidades con mnimo espacio muerto.

Mezcla de la masa de gas por aumento de la conveccin en las vas areas debido a la
recirculacin de ste dentro del pulmn por las diferentes constantes de tiempo. Esta mezcla de
gas entre las diferentes regiones del pulmn o interregionales se conocen tambin con el nombre
de -pendelluft-. Este fenmeno de pendelluft aumenta la turbulencia y tiende a equilibrar la
concentracin de gas en las vas areas de conduccin, facilitando el intercambio de gas en las
unidades alveolares distales.

Aumento de la difusin del gas en las grandes y medianas vas areas producidas por la
asimtrica velocidad de flujo durante la inspiracin y la espiracin.

La difusin molecular en las vas areas pequeas y alvolos es otro mecanismo muy importante
en el intercambio de O 2y CO2cerca de la membrana alvolo capilar, donde la conveccin de la
masa
de
gas
no
ocurre
o
es
mnima.
La eficiencia en el intercambio gaseoso durante la VAF es, posiblemente, el resultado de la
sumatoria de todas las formas de transporte de gas enumeradas anteriormente, aunque es
probable que predomine alguna de ellas dentro de las diferentes zonas del pulmn8.

Estudios
Clnicos
Los primeros estudios de RN con problemas respiratorios en los cuales se utiliz la VAF fueron en
general, experiencias clnicas no controladas y con un reducido nmero de pacientes. El primer estudio lo
efectu Marchack y cols en 198110 en 80 RN con sndrome de dificultad respiratoria (SDR), en los cuales
observ una mejora de la oxigenacin al utilizar el VAF durante un promedio de 2 horas con frecuencias
entre 8 y 20 Hz. Posteriormente, Frantz y cols, 11 utilizaron el VAF en 10 RN con SDR severo por 1 hora,
con frecuencias entre 4 y 20 Hz, mostrando mejora en el intercambio gaseoso. Adicionalmente,
ventilaron 5 RN con enfisema intersticial severo, demostrando una evolucin favorable en todos ellos, sin
efectos secundarios en la frecuencia cardaca y/o presin arterial. Pokora 12 estudi 9 RN con insuficiencia
respiratoria severa secundaria a escapes areos usando un VAF Jet; el escape areo disminuy en 7 de los
9 pacientes, con mejora del intercambio gaseoso, sobreviviendo 5 de ellos. Boyton 13 trat 12 RN con
insuficiencia respiratoria refractaria a la ventilacin convencional con VAF y ventilacin convencional,
demostrando a las pocas horas de iniciada la combinacin teraputica, una mejora de la ventilacin
(disminucin de la PaCO2), utilizando una menor presin media de la va area.
Carlo14, comparacin en 41 RN con SDR que requirieron ventilacin mecnica la VAFJ y la VMC durante
48 horas. La oxigenacin de los pacientes fue similar, pero se logr disminuir la PaCO 2y la PMVA en los
pacientes ventilados con el VAFJ. Este estudio, al igual que los anteriores, sugirieron que se poda ventilar
a RN con SDR manteniendo un adecuado intercambio gaseoso, sin aumento en la incidencia de efectos
colaterales.
Debido a estos auspiciosos estudios iniciales en RN ventilados con VAF usando PMVA en general menor
que en la ventilacin convencional, con volmenes corrientes menores que el espacio muerto anatmico,
el Instituto Nacional de Salud de los EEUU patrocin un estudio multicntrico, controlado y
randomizado, comparando la ventilacin convencional y la VAFO en RN con SDR entre 700 y 2 000
gramos, cuyo objetivo principal era determinar si la VAFO disminua la displasia broncopulmonar
(DBP)15. Desafortunadamente este estudio, publicado en 1987 con 667 RN enrolados, el ms numeroso
hasta el ao 2001, no logr demostrar diferencias en la incidencia de DBP entre los dos grupos de
pacientes analizados, pero s revel un aumento en la incidencia de hemorragia intracraneana (HIC) y de

escapes areos en el grupo tratado con VAF. Aunque se ha criticado el diseo del estudio, la estrategia
ventilatoria empleada, la escasa experiencia de algunos centros participantes, la ausencia de utilizacin de
surfactante exgeno, etc16, sus resultados negativos desalentaron por un tiempo el uso de la ventilacin de
alta frecuencia. Sin embargo, luego de la aprobacin de los diferentes tipos de VAF por la FDA a
principio de los aos 90, se reiniciaron diversos trabajos colaborativos, multicntricos y randomizados,
para determinar el verdadero rol de este nuevo modo de terapia ventilatoria en los pacientes con
insuficiencia respiratoria.
En los ltimos aos se han publicado 4 estudios multicntricos comparando la VAF y la VMC, tratando
de utilizar en ambas la mejor estrategia ventilatoria.
En el estudio de Thome17se randomiz a VAFIF (Infant Star) o VMC a 284 RN entre 24 y 30 semanas de
edad gestacional con SDR que requirieron soporte ventilatorio. No hubo diferencias en la incidencia de
displasia broncopulmonar, definida como la necesidad de oxgeno a las 36 semanas post menstrual, ni
tampoco en la incidencia de hemorragia intracraneana, concluyendo adems que la VAF no disminuye la
injuria pulmonar respecto de la ventilacin convencional.
En la investigacin de Moriette18se randomiz a ventilacin alta frecuencia (Dufour OHF1) y ventilacin
convencional a 273 RN entre 24 y 29 semanas de edad gestacional, demostrando una menor necesidad de
surfactante exgeno en RN manejados en VAF, pero sin diferencias en la incidencia de displasia
broncopulmonar. Sin embargo, se observ un aumento significativo de HIC severa en los nios ventilados
en alta frecuencia (24% vs 14%).
El estudio de Courntey5, con 500 RN prematuros enrolados con peso entre 600 y 1 200 gramos, compar
la VAFO (Sensor Medics 3 100-A) y la ventilacin mecnica sincronizada con monitoreo continuo del
volumen corriente, demostrando que los RN asignados a ventilacin de alta frecuencia fueron extubados
antes y presentaron una significativa menor incidencia de DBP (Oxgeno dependencia a las 36 semanas
post-menstrual). No se encontraron diferencias entre los grupos en la incidencia de HIC, leucomalacia
periventricular u otras complicaciones. Los autores concluyen que la VAF como primera lnea de soporte
ventilatorio en RN con SDR ofrecera ciertos beneficios respecto de la ventilacin convencional
sincronizada en centros especializados.
El ltimo trabajo de Johnson19publicado recientemente en conjunto con el estudio de Courtney, efectuado
principalmente en el Reino Unido, es el que ms pacientes ha enrolado hasta la fecha; con 400 RN
asignados a VAF y 397 a VMC (total 797 RN) entre 23 y 28 semanas de edad gestacional se propuso
determinar si el inicio precoz, dentro de la primera hora de vida, de la ventilacin de alta frecuencia en
RN con SDR, disminuye la mortalidad y la incidencia de enfermedad pulmonar crnica a las 36 semanas
post concepcional. Los resultados de este estudio con gran nmero de pacientes mostraron similar
porcentaje de RN fallecidos o que presentaron enfermedad pulmonar crnica entre ambos grupos de nios
analizados. Tampoco se observaron diferencias en la incidencia de HIC, leucomalacia periventricular,
escapes areos u otras patologas entre los grupos.
Los dos ltimos estudios contemporneos ms numerosos que comparan la VAF y la VMC en RN con el
antecedente de corticoides antenatal y administracin de surfactante exgeno precoz, demuestran que no
habra un aumento del riesgo de HIC y de escapes areos en los nios tratados con ventilacin de alta
frecuencia. No obstante, el estudio americano de Courtney demostr un pequeo pero significativo
beneficio en el pronstico pulmonar con el uso de la VAF, al disminuir el tiempo de ventilacin y oxgeno
dependencia a las 36 semanas post menstrual.
Cabe hacer notar que la mayora de los estudios clnicos realizados hasta el momento no son
estrictamente comparables porque varan en el diseo, en el uso o no de surfactante exgeno, en los
criterios de entrada de los pacientes, la estrategia ventilatoria y en los tipos de ventiladores de alta
frecuencia utilizados. Por esta razn an persisten diversas interrogantes acerca del verdadero rol de la
VAF en el soporte respiratorio del RN.
Sin embargo, la evidencia actual sugiere que en las circunstancias clnicas habituales, el pronstico
pulmonar del RN prematuro de extremo bajo peso est influenciado por diversos factores prenatales como
maniobras de reanimacin, procesos infecciosos perinatales u otros aspectos del cuidado neonatal,

independiente del modo de ventilacin mecnica utilizada. Por tanto, atribuir slo o exclusivamente a un
determinado modo de ventilacin un cambio en el pronstico o resultado pulmonar, es muy improbable.
Indicaciones de la VAF
Los pacientes en los cuales estara indicada o se beneficiaran con la ventilacin de alta frecuencia, seran
aquellos con las siguientes patologas:
1.- Recin nacidos con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al ventilador convencional. En
general aquellos pacientes con una patologa pulmonar que no estn respondiendo a la VMC con un
ndice de oxigenacin (IO) mayor o igual a 25 en RN de trmino y de 20 en prematuros se benefician con
el empleo de la ventilacin de alta frecuencia, con menor posibilidad de desarrollar atelectrauma y
volutrauma20-22. En pacientes candidatos a ECMO con un IO superior a 40, es preferible intentar
previamente la ventilacin de alta frecuencia, por la posibilidad de un rescate sin llegar a un
procedimiento invasivo y complejo como es el ECMO20.
2.- Recin nacidos con escapes areos: enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino, fstula
broncopleurales, neumopericardio. En los prematuros con insuficiencia respiratoria severa, el escape
areo ms frecuente es el enfisema intersticial y en los RN de trmino es el neumotrax. La VAF por su
mecanismo de accin, permite un adecuado intercambio gaseoso con menor presin Inspiratoria y/o
presin media intrapulmonar que la VMC, facilitando por este motivo la resolucin del escape areo 23. El
VAF ms utilizado en este tipo de patologas y del cual se dispone de mayores datos, es el VAF Jet 23,24.
3.- Pacientes con patologa grave del parnquima pulmonar; sndromes aspirativos (meconio, sangre, etc)
y neumona. Basndose en investigaciones realizadas con animales y recin nacidos, se ha visto que el
uso de una presin de distensin continua del pulmn con pequeos cambios de volumen corriente y
frecuencias elevadas, determina en los pulmones poco distensibles una expansin ms uniforme de stos,
disminuyendo el riesgo de posible dao 3. Por otro, lado la mejor insuflacin de los pulmones por la VAF
favorecera la entrega de algunas sustancias teraputicas como el xido ntrico, que suelen utilizarse en
este tipo de pacientes25. En aquellos RN con sndrome aspirativo meconial en que predomina la
obstruccin de la va area, el uso de un ventilador de alta frecuencia oscilatoria que tiene una espiracin
activa, disminuira el riesgo de atrapamiento areo y el barotrauma26.
4.- Recin nacidos con hipertensin pulmonar persistente primaria o secundaria. El tratamiento
actualmente utilizado en este tipo de pacientes junto a todas las otras medidas teraputicas es el oxido
ntrico, logrando la VAF, a travs de la presin de distensin continua, una mejor llegada de este gas a las
unidades alvolo capilares, obtenindose una mejor respuesta al tratamiento25,27.
5.- Pacientes con Hipoplasia pulmonar, como la que frecuentemente se observa en la hernia diafragmtica
congnita, o ms raramente en el Sndrome de Potter. Algunos investigadores sostienen que la ventilacin
recomendada para este tipo pacientes sera la VAF, pues mantiene un adecuado intercambio gaseoso,
utilizando pequeos volmenes corrientes a elevadas frecuencias. Sera un mtodo menos traumtico para
la eliminacin del CO2, sin embargo, no hay estudios que confirmen esta hiptesis3.
6.- RN pretrmino con Enfermedad de Membrana Hialina. Algunos autores consideran que la VAF sera
el modo primario de ventilacin, especialmente en aquellos pacientes prematuros en que predomina una
significativa alteracin de la relacin ventilacin/perfusin por atelectasia pulmonar. El hecho de
mantener una presin continua de distensin con pequeos cambios de volmenes podra disminuir el
dao pulmonar a futuro, especialmente la displasia broncopulmonar. No obstante, los trabajos que se han
efectuado hasta la fecha basados en esta hiptesis, han tenido resultados contradictorios 5,17-19,28,29.
Manejo del Ventilador de Alta Frecuencia
Durante el manejo de un paciente en VAF, es importante que el mdico trate de determinar el mecanismo
fisiopatolgico responsable del deterioro del intercambio gaseoso: atelectasia, ocupacin alveolar,
obstruccin de la va area, escapes areos, disminucin del flujo sanguneo pulmonar, atrapamiento
areo, etc, para poder establecer la estrategia ventilatoria ms apropiada en cada momento de la
enfermedad del paciente y efectuar los cambios pertinentes en el ventilador en el momento preciso,
evitando de esta forma las posibles complicaciones. Esto, indudablemente, significa una reevaluacin
peridica del paciente en VAF.

1. Fraccin Inspiratoria de Oxgeno (FiO2).

Los principios utilizados en el manejo de la FiO2 en la ventilacin de alta frecuencia, son los mismos que
se aplican en la ventilacin convencional, elevando sta para aumentar la oxigenacin y, disminuyndola
en caso contrario.
2. Presin Media en la Va Area (PMVA).
La PMVA en la VAF es tal vez el parmetro ms importante, ya que de su correcto uso depende en gran
parte la oxigenacin del paciente. Los primeros estudios que se efectuaron con el VAF11,14 tendieron a
mantener una adecuada oxigenacin mediante una menor PMVA, con el objeto de disminuir la injuria
pulmonar asociada a la sobredistensin. Sin embargo, diversos estudios experimentales y clnicos
controlados, han demostrado la importancia y utilidad de mantener una PMVA elevada y por ende, una
adecuada expansin pulmonar en la etapa aguda de la enfermedad, sin producir dao o sobredistensin
del pulmn30-32. En modelos de experimentacin animal, la estrategia de optimizar la expansin pulmonar
en ventilacin de alta frecuencia mejora el intercambio gaseoso y las propiedades mecnicas del pulmn,
promoviendo una distensin ms uniforme, reduciendo el escape areo, y disminuyendo la concentracin
de mediadores inflamatorios del pulmn al ser comparado con la VMC33,34. El manejo actual del VAF
enfatiza el reclutamiento alveolar y la mantencin de la presin de distensin area sobre la presin
crtica de cierre, para evitar la atelectasia pulmonar.
Uno de los desafos al ventilar a un paciente en VAF es tratar de mantener un satisfactorio u ptimo
volumen pulmonar dentro del estrecho margen que suele existir entre la atelectasia y la sobredistensin
del pulmn, durante las diferentes fases de la enfermedad pulmonar subyacente. Suele ocurrir que durante
el destete del ventilador se disminuye ms de lo aconsejable la presin media, con la consiguiente
tendencia a la atelectasia del pulmn. Paralelamente, puede suceder que durante la fase de recuperacin
de la enfermedad no se disminuya prontamente la PMVA, producindose sobredistensin del pulmn con
riesgo de barotrauma, compresin de los grandes vasos y retencin de CO23.
Durante la ventilacin mecnica convencional la PMVA es consecuencia de una serie de combinaciones
en el setting del ventilador y slo se mantiene por breves periodos. Sin embargo, durante la ventilacin de
alta frecuencia, la PMVA es controlada directamente en el oscilador, mantenindose prcticamente estable
durante todo el ciclo respiratorio (inspiracin y espiracin). En la VAFJ y la VAFIF, el control de la
PMVA se obtiene en forma indirecta, con los cambios de parmetros del ventilador convencional. Todos
los VAF tienen medicin contina de la PMVA.
Para medir el grado de expansin pulmonar se utiliza la radiografa de trax seriada, contndose el
nmero de espacios intercostales como una gua de aproximacin del grado de expansin pulmonar. En
general entre 8 y 9 espacios intercostales se consideran una satisfactoria expansin pulmonar, ms de 9
espacios intercostales, diafragmas planos y silueta cardaca estrecha, son sugerentes de una
sobredistensin pulmonar.
Los pacientes con escapes areos como enfisema intersticial o neumotrax, deben manejarse con menor
insuflacin pulmonar, estimndose como apropiado un espacio intercostal menos en la radiografa de
trax que en aquellos nios sin barotrauma; recomendndose iniciar la VAF con una PMVA igual o menor
que la obtenida en el VMC. En este tipo de pacientes durante el proceso de retiro del VAF, debe
disminuirse primero la PMVA y luego la FiO2.
3. Frecuencia.En la VAF la frecuencia puede ser muy variable con rangos entre 4 y 28 Hz, pero raramente
se utilizan frecuencias menores a 4 Hz y mayores a 15 Hz. En general, mientras mayor es el peso del
paciente, menor es la frecuencia utilizada, sugirindose en los RN de muy bajo peso (< 1 500 gr) iniciar
con 15 Hz (900 ciclos por minuto) y en los de mayor peso con 10 Hz (600 ciclos por minuto). En los RN
de mayor peso y con pulmn sano, es decir, con distensibilidad normal, cuya constante de tiempo es
elevada, tambin se recomienda iniciar con frecuencias ms bajas, 7 a 10 Hz.
Durante la VMC el aumento de la frecuencia normalmente produce mayor eliminacin de CO 2, a
diferencia de lo ocurre en la VAF, que es al revs. En esta ltima lo ms importante en la eliminacin del
CO2son los cambios en el volumen corriente, teniendo menos efecto los cambios de la frecuencia. Por tal
motivo, la frecuencia es raramente modificada durante la VAF cambindose sta cuando se opera el
ventilador de alta frecuencia al lmite del volumen corriente.

De acuerdo al tipo de ventilador se recomiendan ciertas frecuencias estndares. Por ejemplo, en el

oscilador
Sensor
Medics
3 100 la frecuencia recomendada para un RN pretrmino de muy bajo peso es de 15 Hz y para uno de
trmino o cercano al trmino de 10 Hz.
4. Amplitud Oscilatoria.Tambin se la denomina AP, por ser la diferencia entre la presin mxima y
mnima. El volumen proporcionado en cada ciclo respiratorio es directamente proporcional a la diferencia
de la presin mxima y mnima. A mayor amplitud oscilatoria medida en cm H 2O, mayor es el volumen
corriente entregado al paciente y por ende mayor eliminacin de CO 2. Cambios en la distensibilidad del
sistema respiratorio, y/o variaciones en el lumen del tubo endotraqueal, hacen variar el volumen corriente
entregado, si no hay modificaciones en la amplitud oscilatoria. Por tal motivo, la adecuada limpieza y el
evitar cualquier posible acodamiento del tubo endotraqueal es fundamental en la VAF.
5. Flujo.El control del flujo en los diferentes tipos de VAF es variable. Durante la VAFO el flujo est
determinado por la combinacin del flujo basal del circuito y la presin retrgrada creada por la abertura
de la vlvula espiratoria. Experimentalmente, se ha demostrado una significativa disminucin de la
PaCO2adicionando un pequeo flujo en la punta del tubo endotraqueal35.
6. Control de la oxigenacin.La oxigenacin de un paciente en VAF depende de la PMVA y de la FiO 2. El
control de sta se realiza a travs de gases arteriales y la oximetra de pulso, manteniendo los valores
dentro de los rangos fisiolgicos.
7. Control de la ventilacin.La ventilacin en la VAF est dada por la amplitud oscilatoria, que determina
el volumen corriente entregado al paciente. El control de sta se efecta fundamentalmente a travs de los
gases arteriales seriados, tratando de mantener una PaCO 2entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva). El
disponer de un monitor transcutneo de CO2 puede ser de gran ayuda, especialmente durante el inicio y el
retiro del VAF.
La adecuada vibracin del trax del RN no es garanta de un adecuado nivel de PaCO 2, de ah la
importancia de controlar con gases arteriales dentro de los 15-30 minutos de haber iniciado la VAF.
Parmetros
iniciales
Los parmetros iniciales de un VAF dependen de la patologa basal del RN, pero en general se inicia con
una PMVA igual o superior a 2 cm H2O a la obtenida en el ventilador convencional, con la excepcin ya
mencionada de los pacientes con escape areo. Frecuencias entre 10 a 15 Hz (600 a 900 ciclos por
minuto), un tiempo inspiratorio inferior al espiratorio, y una amplitud de oscilacin (AP) basada en una
visualizacin adecuada del movimiento o vibracin torcica, y/o en el monitoreo de la presin
transcutnea de CO2, en caso de disponerse de sta. Una vez obtenido los gases entre 15 a 30 minutos de
iniciada la ventilacin, se efectan los ajustes pertinentes en la oxigenacin mediante la PMVA y/o FiO 2 y
en la ventilacin por medio del A.
Si la ventilacin de alta frecuencia es de primera lnea en el paciente, la PMVA de inicio depender de la
patologa subyacente, de la oxigenacin dada por el oxmetro de pulso (88-95%) y de la radiografa de
trax.D El ajuste inicial del ?P al colocar un paciente en VAF es difcil de determinar, salvo que se
disponga de un monitor transcutneo de CO2.D La frecuencia del ventilador, elegida inicialmente segn el
peso del RN en general no se cambia, salvo en situaciones de difcil manejo o de deterioro marcado del
paciente.D La sedacin de los pacientes en VAF es similar a la indicada en VMC, siendo muchas veces
innecesaria en los RN de pretrmino de muy bajo peso; no ocurre lo mismo en los RN de trmino o
cercano al trmino, en los cuales habitualmente se requiere algn tipo de sedacin para facilitar la
oxigenacin y ventilacin durante la VAF.
Posibles
complicaciones
La VAF, al igual que la VMC puede producir complicaciones, algunas de las cuales se han logrado
minimizar o incluso eliminar. Otras an estn presentes y se encuentran en etapa de investigacin.
Inicialmente con la VAF se describieron algunos pacientes con dao en la va area, especialmente
necrosis traqueobronquial que se atribuy a un inadecuado sistema de humidificacin 36, sin embargo,

actualmente con mejores sistemas de humidificacin y calentamiento del gas no se han reportado dichos
problemas, especialmente en la VAFO.
Otra de las posibles complicaciones que pueden ocurrir especialmente con la VAFJ y la VAFIF es el
atrapamiento de gas, debido principalmente al hecho que en ambos tipos de ventiladores la espiracin es
pasiva6, tal como ocurre en la ventilacin convencional. Sin embargo, en la VAFO la espiracin es activa,
por lo cual la posibilidad de atrapamiento areo es muy difcil o prcticamente nula 6. Por esta razn, en el
VAFJ y VAFIF la espiracin siempre debe ser 5 6 veces ms prolongada que la inspiracin para
proporcionar el tiempo suficiente a la exhalacin con el fin de evitar el atrapamiento areo6.
Otra de las potenciales complicaciones durante la VAF es la Hemorragia Intracraneana (HIC) y la
leucomalacia periventricular en los recin nacidos prematuros. El estudio HIFI15 con un gran nmero de
pacientes revel un aumento de HIC en los RN tratados con VAF, sin embargo, este trabajo colaborativo
present sustanciales diferencias en la incidencia de HIC entre los diversos centros participantes, siendo
la menor de un 6% y la mayor de 44%, diferencia que pudiera haberse debido a la estrategia de
ventilacin utilizada (bajo volumen pulmonar), o a un diferente nivel de experiencia en el manejo de la
VAF entre los centros, creando un margen de duda en la interpretacin de los resultados. Posteriormente,
la mayora de los estudios realizados no han mostrado un aumento de la HIC o de
leucomalacia5,17,28,29,31,37,38.
Los dos ltimos estudios realizados Courtney5, (n = 500 RN) y Johnson19, (n = 797 RN), no mostraron un
aumento de la incidencia de HIC o leucomalacia periventricular. Basndose en estos dos trabajos con
elevada casustica y adecuado diseo, se puede inferir que la ventilacin de alta frecuencia no aumentara
el riesgo de HIC y/o leucomalacia periventricular en los nios de extremo bajo peso.
Retiro
o
desconexin
del
RN
de
ventilacin
de
alta
frecuencia
La desconexin del RN de la VAF es una de las reas que no ha sido suficientemente estudiada. Clark et
al38 demostraron que los RN que fueron tratados slo en VAF tuvieron un mejor pronstico que los nios
que se cambiaron de la VAF a la VMC despus de 72 horas. Al ventilar un nio en VAF por insuficiencia
respiratoria refractaria, escape areo, SDR, etc, lo aconsejable sera mantenerlo en alta frecuencia el
tiempo necesario hasta la resolucin de su patologa de base y luego extubarlo directamente a Hood o
CPAP. Sin embargo, la mayora de las veces antes de pasarlo a Hood o CPAP, se cambia a VMC 15,17,39,40,
incluso en nios mayores que tienen mejor esfuerzo respiratorio espontneo que los neonatos
prematuros39,40.
Al igual como ocurre en VMC el ideal es el retiro directo de la VAF, a Hood o CPAP segn el peso del
RN. La estrategia que habitualmente utilizamos en los RN que requieren VAF es la extubacin directa a
Hood en los neonatos con peso mayor de 1 250 gr y en aquellos con peso menor, a un sistema de presin
positiva continua en la va area (CPAP)41.
El esquema que tratamos de seguir una vez que se ha logrado la estabilizacin o franca resolucin de la
patologa de base del RN, en un perodo de 6 a 12 horas, es disminuir la FIO 2 hasta 0,3 segn gases
arteriales y/o saturometra para posteriormente disminuir la amplitud oscilatoria (AP), tratando de
mantener la PaCO2 entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y estimular la
respiracin espontnea del RN, retirando la sedacin. Simultneamente, se inicia la disminucin gradual
de la PMVA cada 6-8 horas hasta lograr alrededor de 8 cm H 2O. Una vez alcanzado dichos parmetros
suspendemos las oscilaciones por 30 a 60 minutos sin cambiar la PMVA, para determinar si el esfuerzo
respiratorio es satisfactorio y regular del RN, a travs de una observacin directa, saturometra, gases
arteriales y radiografa de trax. Si la oxigenacin y ventilacin estn dentro de rangos normales, se
puede extubar directamente a Hood en los neonatos con peso mayor a 1 250 gr o a CPAP en los con peso
menor a 1 250 gr (figura 1). Esta estrategia de desconexin la mayora de los nios la toleran sin
inconvenientes, evitndose el traspaso a ventilador convencional41.

En aquellos RN en ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (Sensor Medics 3 100-A) con presin media
menor a 8 cm H2O, existe la posibilidad de prdida de volumen pulmonar (atelectasia pulmonar), debido a
no disponer este ventilador de la posibilidad de efectuar suspiros, por lo cual, es recomendable antes de la
extubacin, aumentar en 2-3 cm H2O la PMVA por algunos segundos y/o minutos con el objeto de
prevenir la atelectasia del pulmn.
En los RN de muy bajo peso, antes de su desconexin de la VAF, es recomendable la administracin
endovenosa de aminofilina como estimulante del centro respiratorio, tal como se recomienda en la VMC.
En aquellos casos excepcionales que no se observa mejora en 2-3 semanas en VAF, otro modo de
ventilacin estara indicado.

CONCLUSIONES
La VAF tiene actualmente indicaciones bastante precisas y prcticamente aceptadas por la mayora de los
neonatlogos, como son los RN con escapes areos y con insuficiencia respiratoria aguda refractaria sin

respuesta a la ventilacin mecnica convencional. Por tanto, las UCI neonatales regionales, o con un
nmero significativo de derivaciones de pacientes graves, deberan tener un ventilador de alta frecuencia,
como ayuda a la ventilacin mecnica convencional, para aquellos RN con insuficiencia respiratoria
grave que requieran su uso. Sin embargo, esto implica un amplio conocimiento y un adecuado manejo de
parte de todo el equipo de salud, para lograr su uso en forma segura y eficaz en la prctica clnica.
REFERENCIAS
1.- Emmerson JH: Apparatus for vibrating portions of a patient-s airway. US Patent 1959; 2: 918-7.
[ Links ]
2.- Lunkenheimer PP, Rafflenbeul W, Keller H, et al: Aplication of transtracheal pressure oscillations as
modification of -diffusion respiration-. Br J Anaesth 1972; 44: 627.
[ Links ]
3.- Keszler M, Durand D: Neonatal High-Frequency Ventilation. Past, Present, and Future. Clinics
Perinatol. 2001; 28: 579-607.
[ Links ]
4.- Bhuta T, Henderson-Smart DJ: Elective high-frequency oscillatory ventilation versus conventional
ventilation in preterm infants with pulmonary dysfunction: Systematic review and meta-analyses.
Pediatrics 1997: 100: 6.
[ Links ]
5.- Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, et al: High-Frequency oscillatory ventilation versus
conventional mechanical ventilation for very low birth weight infants. N Engl J Med 2002; 347: 643-52.
[ Links ]
6.- Bancalari A, Gerhardt T, Bancalari E, et al: Gas trapping with high-frequency ventilation: Jet versus
Oscillatory ventilation. J Pediatr 1987; 110: 617-22.
[ Links ]
7.- Bancalari E, Goldberg RN:High-frequency ventilation in the neonate. Clin Perinatol 1987; 14: 58197.
[ Links ]
8.- Chang HK: Mechanisms of gas transport during ventilation by high-frequency oscillation. J Appl
Physiol Respirat Environ. Exercise Physiol 1984; 56: 553-63
[ Links ]
9.- Fredberg JJ:Augmented diffusion in the airways can support pulmonary gas exchange. J Appl Fhysiol
1980; 49: 232-8.
[ Links ]
10.- Marchak BE, Thompson WK, Duffy P, et al: Treatment of RDS by high-frequency oscillatory
ventilation: A preliminary report. J Pediatr 1981; 99: 287-90.
[ Links ]
11.- Frantz ID, III, Werthhammer J, Stark AR: High frequency ventilation in premature infants with lung
disease: Adequate gas exchange at low tracheal pressure. Pediatrics 1983; 71: 483-8.
[ Links ]
12.- Pokora T, Bing D, Mammel M, et al: Neonatal high-frequency jet ventilation. Pediatrics 1983; 72:
27-32.
[ Links ]
13.- Boynton BR, Mannio FL, Davis RF, et al: Combined high frequency oscillatory ventilation and
intermittent mandatory ventilation in critically ill neonates. J Pediatr 1984; 105: 297-306.
[ Links ]
14.- Carlo WA, Chatburn RL, Martin RJ: Randomized trial of high-frequency jet ventilation versus
conventional ventilation in respiratory distress syndrome. J Pediatr 1984; 110: 275-82.
[ Links ]
15.- The HIFI Study Group: High-frequency oscillatory ventilation compared with conventional
mechanical ventilation in the treatment of respiratory failure in preterm infants. N Engl J Med 1989; 320:
88-93.
[ Links ]
16.- Bryan AC, Froese AB:Reflections on the HiFi trial. Pediatrics 1991; 87: 565-7.

[ Links ]

17.- Thome U, Kossel H, Lipowsky G, et al: Randomized comparison of high-frequency ventilation with
high-rate intermittent positive pressure ventilation in preterm infant with respiratory failure. J Pediatr
1999; 135: 39-46.
[ Links ]
18.- Moriette G, Paris-Llado J, Walti H, et al: Prospective randomized multicenter comparison of highfrequency oscillatory ventilation and conventional ventilation in preterm infants of less than 30 weeks
with respiratory distress syndrome. Pediatrics 2001; 107: 363-72.
[ Links ]
19.- Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, et al: High-Frequency Oscillatory Ventilation for
the prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med 2002; 347: 633-42.
[ Links ]
20.- Clark RH, Yoder BA, Sell MS: Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillation and
conventional ventilation in candidates for extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr 1994; 124:
447-54.
[ Links ]
21.- Morcillo F, Gutirrez A, Izquierdo I, et al: Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria como estrategia
de rescate en el recin nacido. Estudio multicntrico Espaol. An Esp Pediatr 1999; 50: 269-74.
[ Links ]
22.- Bancalari A, Bustos R, Fasce J, Bello P, Campos L, Cifuentes L: Ventilacin de alta frecuencia en
recin nacidos con falla respiratoria aguda. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 667.
[ Links ]
23.- Keszler M, Donn SM, Bucciarelli RL, et al: Multi-center controlled trial comparing high-frequency
jet ventilation and conventional mechanical ventilation in newborn infants with pulmonary interstitial
emphysema. J Pediatr 1991; 119: 85-93.
[ Links ]
24.- Gonzlez F, Harris T, Black P, et al:Decreased gas flow through pneumothoraces in neonates
receiving high-frequency jet versus conventional ventilation. J Pediatr 1987; 110: 464-6.
[ Links ]
25.- Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, et al: Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and
high-frequency oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension of the newborn. J
Pediatr 1997; 131: 55-62.
[ Links ]
26.- Wiswell TE, Peabody SS, Davis JM, et al:Surfactant therapy and high-frequency jet ventilation in
management of a piglet model of the meconium aspiration syndrome. Pediatr Res 1994; 36: 494500.
[ Links ]
27.- Carlo WA, Beoglos A, Chatburn RL, et al: High-frequency jet ventilation in neonatal pulmonary
hypertension. Am J Dis Child 1989; 143: 233-8.
[ Links ]
28.- Rettwitz-Volk W, Veldman A, Roth B, et al:A prospective, randomized, multicenter trial of highfrequency oscillatory ventilation compared with conventional ventilation in preterm infants with
respiratory distress syndrome receiving surfactant. J Pediatr 1998; 132: 249-54.
[ Links ]
29.- Plavka R, Kopecky P, Sebron, et al: A prospective randomized comparison of conventional
mechanical ventilation and very early high-frequency oscillatory ventilation in extremely premature
newborns with respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1999; 25: 68-75.
[ Links ]
30.- DeLemos RA, Coalson JJ, Meredith KS, et al: A comparison of ventilation strategies for the use of
high frequency oscillatory ventilation in the treatment of hyaline membrane disease. Acta Anaesthesiol
Scand 1989; 33: 102-7.
[ Links ]
31.- Gerstmann DR, Minton SD, Stoddard RA, et al:The Provo multicenter early high frequency
oscillatory ventilation trial: Improved pulmonary and clinical outcome in respiratory distress syndrome.
Pediatrics 1996; 98: 1044-57
[ Links ]

32.- Froese AB: Role of lung volume in lung injury: HFO in the atelectasis-prone lung (review). Acta
Anaesthesiol Scand 1989; 90: 126-32.
[ Links ]
33.- Meredith KS, DeLemos RA, Coalson JJ, et al:Role of lung injury in the pathogenesis of hyaline
membrane disease in premature baboons. J Appl Physiol 1989; 66: 2150-8.
[ Links ]
34.- Yoder BA, Siler-Khodr T, Winter VT, et al: High-frequency oscillatory ventilation: Effects on lung
function, mechanics, and airway cytokines in the immature baboon model for neonatal chronic lung
disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1867-76.
[ Links ]
35.- Bancalari A, Bancalari E, Hehre D, et al: Effect of distal endotracheal bias flow on PaCO2 during
high-frequency oscillatory ventilation. Biol Neonate 1988; 53: 61-7.
[ Links ]
36.- Boros SJ, Mammel MC, Lewallen PK, et al: Necrotizing tracheobronchitis: A complication of highfrequency ventilation. J Pediatr 1986; 109: 95-101.
[ Links ]
37.- Keszler M, Modanlou HD, Brudno DS, et al: Multi-center controlled clinical trial of high-frequency
jet ventilation in preterm infants with uncomplicated respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997; 100:
593-9.
[ Links ]
38.- Clark RH, Gertsmann DR, Null DM, et al: Prospective randomized comparison of high-frequency
oscillatory and conventional ventilation in respiratory distress syndrome. Pediatrics 1992; 89: 5-12.
[ Links ]
39.- Rodrguez JI, Ronco R, Castillo A, et al: Ventilacin mecnica de alta frecuencia en nios con
sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Rev Chil Pediatr 1998; 69: 142-7.
[ Links ]
40.- Donoso A, Len J, Rojas G, et al: Uso de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria en pacientes
peditricos. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 461-70.
[ Links ]
41.- Bancalari A, Bustos R, Bello P, et al:Extubacin directa desde ventilacin de alta frecuencia
oscilatoria. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 668.
[ Links ]
1. Mdico Pediatra. Neonatlogo. Profesor Asociado, Universidad de Concepcin. Jefe Unidad de
Neonatologa, Servicio de Pediatra, Hospital Guillermo Grant Benavente, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina. Universidad de Concepcin.
Trabajo recibido el 30 de mayo de 2003, devuelto para corregir el 24 de julio de 2003, segunda versin 26
de agosto de 2003, aprobado para publicacin 28 de agosto de 2003.

2011 Sociedad Chilena de Pediatra

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S0034-98872005

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Revista mdica de Chile

Print version ISSN 0034-9887
Rev. md. Chile vol.133 no.5 Santiago May 2005
doi: 10.4067/S0034-98872005000500003

Rev Md Chile 2005; 133: 525-533

Artculos de Investigacin
Ventilacin no invasiva como tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda en Pediatra
Pediatric non-invasive ventilation for acute respiratory failure in an
Intermediate Care Unit
Francisco Prado A1,3, Mara Adela Godoy R2, Marcela Godoy P2, Mara Lina
Boza C3.
Departamento de Pediatra, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad
de
Chile.
2
Unidad de Intermedio Mdico-Quirrgico, Servicio de Pediatra, Complejo
Hospitalario
San
Borja
Arriarn.
3
Unidad de Respiratorio Infantil, Complejo Hospitalario San Borja Arriarn.
Santiago de Chile.
1

Direccin para correspondencia

Background: Pediatric noninvasive ventilation (NIV) is infrequently used for
acute respiratory failure (ARF), BiPAP/CPAP applied through nasal mask can be
attempted if strict selection rules are defined. Aim: To evaluate the outcome of
NIV in a Pediatric Intermediate Care Unit. Material and methods: The medical
records of 14 patients (age range 1 month-13 years, six female), who
participated in a prospective protocol of NIV from January to October 2004, were
reviewed. Oxygen therapy, delivered through a reservoir bag attached to the
ventilation circuit, was used to maintain SaO 2 over 90%. Results: The main
indication of BiPAP, in 80% of cases, was pulmonary restrictive disease.
Indications of NIV were acute exacerbations in patients with chronic domiciliary
NIV in three patients, hypoxic ARF in six and hypercapnic ARF in five. The
diagnoses were pneumonia/atelectasis in seven patients, bilateral extensive
pneumonia in three, RSV bronchiolitis in two, apnea in one, and asthma

exacerbation in one. Only one patient required intubation for mechanical

ventilation, all others improved. The procedures did not have complications. NIV
lasted less than three days in 5 patients, 4 to 7 days in four patients and more
than 7 days in five. One third of the patients required fiberoptic bronchoscopy for
massive or lobar atelectasis and one third remained on domiciliary NIV program.
Conclusions: NIV can be useful and safe in children with ARF admitted to a
Pediatric Intermediate Care Unit. If strict inclusion protocols are followed, NIV
might avoid mechanical ventilation .
(Key Words: Continuous positive airway pressure; respiratory insufficiency,
Ventilation)

La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) es una modalidad de ventilacin

mecnica con presin positiva, entregada por una mascarilla nasal o facial 1. De
esta manera, puede evitar las complicaciones derivadas de la intubacin de la va
area, traqueostoma y ventilacin mecnica convencional (VMC).
El sistema, ms frecuentemente, utiliza generadores de flujo y presin positiva
en 2 niveles (BiPAP), como asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria
(AVNID), a objeto de aumentar la capacidad residual funcional (CRF) y disminuir
el trabajo respiratorio en pacientes con patologas restrictivas, principalmente
por enfermedades neuromusculares2,3 y xifoescoliosis4 que determinan
insuficiencia primaria de la bomba respiratoria. Se utiliza tambin en nios con
fibrosis qustica5,6, sndrome de hipoventilacin central7, apnea obstructiva del
sueo8 y obstruccin de la va area superior 9. La AVNI es una alternativa en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave (IRAG), que estn en vigilia
y tengan una va area estable10-12.
En nios con insuficiencia respiratoria aguda, logra los mismos beneficios que en
adultos, mejorando la ventilacin y oxigenacin, disminuyendo el trabajo
respiratorio y probablemente evitando la necesidad de VMC 1,12. En nios
asmticos con exacerbaciones agudas ha demostrado resultados similares a los
observados en pacientes adultos13,14. En Unidades de Cuidado Intensivo
Peditricas (UCIP), permite la salida precoz de VMC, acortando los tiempos de
intubacin15 y en pacientes de alto riesgo anestsico, entrega soporte
ventilatorio durante procedimientos invasivos realizados con sedacin 16. En
cuidado intensivo neonatal, el uso de cPAP y ventilacin con presin positiva
nasal, permite la extubacin precoz, evita atelectasias y acorta la VMC,
disminuyendo el riesgo de enfermedad pulmonar crnica y estenosis subgltica17.
En el ao 2001, presentamos nuestra experiencia con AVNI utilizando
generadores de flujo y mascarillas nasales para el tratamiento de la IRAG en una
Unidad de Intermedio Peditrico (UIP)18.
El objetivo de esta publicacin es evaluar los resultados actuales de la AVNI, 8
aos despus de introducir esta modalidad de ventilacin mecnica como terapia
usual para nios con IRAG en una UIP.
Mtodo
Se revisaron las fichas clnicas de los pacientes ingresados a UIP del Complejo
Hospitalario San Borja Arriarn sometidos a un protocolo de AVNI por IRAG, ya

sea con fallo respiratorio hipxico agudo o insuficiencia respiratoria aguda tipo II,
pero sin acidosis respiratoria, desde el primero de enero al primero de octubre de
2004. Se defini fallo respiratorio hipxico agudo 12 a los requerimientos de FiO2
>0,4 para lograr SaO2 >90%, ms la aparicin de signos clnicos de aumento del
trabajo respiratorio. Los criterios de seleccin de los pacientes se detallan en la
Tabla 1. La decisin de ingreso a AVNI o traslado a UCIP se tom dentro de las
primeras 36 h de evolucin en la UIP.

Se consider xito la mejora clnica, definida como: a) resolucin de la patologa

que motiv la indicacin de AVNI, con egreso de la UIP sin soporte ventilatorio o
b) resolucin de la exacerbacin aguda en pacientes crnicos, logrando volver a
los parmetros basales de AVNID o ingresar a ella una vez estabilizados. Se
consider fracaso la progresin de la insuficiencia respiratoria o necesidad de
traslado a UCIP para VMC, intolerancia a la mascarilla nasal o a los flujos
entregados por ms de una hora, u otra complicacin que imposibilitara la
continuidad de la terapia (neumotrax, neumomediastino).
Se us BiPAP (Respironics Inc modelo Bipap S/T-D, Nellcor Puritan Benett modelo
Knigth Star 335) y mascarillas nasales siliconadas (Figura 1), segn el tamao
de la cara del paciente (Respironics, Taema modelo Concept 5 y Resmed modelo
Proteg o Ultramirage). En lactantes menores de un ao se utiliz mascarilla
nasal Resmed Infants. La oxigenoterapia necesaria para SaO 2 igual o superior a
90%, se suministr con bolsa reservorio y vlvula unidireccional adaptada por
medio de conexin en T al corrugado del circuito, ms humidificador de burbuja
(Figura 2).

Figura 1. Mascarilla nasal y arns de

fijacin.
Inicialmente, se fij la sensibilidad en valor mnimo, hasta lograr buena
tolerancia con presin positiva inspiratoria (iPAP) ms presin positiva espiratoria
(ePAP) de 10 y 5 cm de H 2O, aumentando en forma individual cada una de ellas
para disminuir la PaCO2 (iPAP) o mejorar la SaO2 (ePAP). Se mantuvo presiones
diferenciales iguales o mayores de 6 cm de H 2O para lograr un volumen corriente
espirado de aproximadamente 10 ml x kg. No se indic iPAP >20 cm de agua y
ePAP >10 cm H2O; los pacientes con necesidades mayores a las descritas se
trasladaron a UCIP. En modalidad A/C se fij FR mnima de 10 x min. La AVNI
continua se limit a 48 h, para luego alternar 2 3 ciclos de 3 h diurnos, ms
ciclo nocturno de 10 h (22 PM a 8 AM). Como el flujo inspiratorio en los lactantes
puede ser insuficiente para activar el umbral de los equipos, utilizamos en ellos
BiPAP Respironic ST/D en modalidad controlada con frecuencia respiratoria (FR)
de 30 por min y presin diferencial no menor de 5 cms de agua, para capturar el
esfuerzo respiratorio del paciente.

Figura
2.
Dispositivo
para
oxigenoterapia. Reservorio de mascarilla
de alto flujo y conexin en T a
corrugado del circuito de ventilacin.

Se utilizaron monitores Nellcor Puritan Bennett para registro simultneo de SaO 2,

presin arterial, frecuencia cardaca (FC), FR e impedancia torcica. Se vigilaron
los puntos de apoyo de la mascarilla sobre la cara, cuidando que no existiera
escape de aire hacia los ojos y evitar la distensin gstrica, si ocurra, se
indicaba ayuno y sonda naso-gstrica a cada libre.
Se tomaron muestras de gases en sangre arterial (GSA) antes de la conexin y
luego de 60 min de lograda la adaptacin a la mascarilla nasal. El control
posterior dependi de la condicin de cada paciente. Dentro de las primeras 24
h, se tom radiografa de trax porttil con el objeto de evaluar volmenes
pulmonares y cambios respecto al basal. En caso de atelectasias lobares o
masivas, se realiz fibrobroncoscopia (FBC), con fibrobroncoscopio Olympus
3C30 va transnasal, colocando lidocana al 2% en narina de acceso, como
anestesia tpica, y sedacin con midazolam intravenoso 0,25 mg por kilo de
peso. Criterios de retirada de AVNI: a) mejora de la condicin clnica con
resolucin de apnea, disminucin de la disnea, aumento de la fuerza muscular y
mejora de la oxigenacin con SaO2 >93% con FiO2 <0,4; b) mejora del trabajo
respiratorio evaluado por disminucin de la FR con onda de impedancia torcica
sinusoidal y normalizacin de la FC; c) mejora en ndices de ventilacin con
eucapnia en el paciente sin insuficiencia respiratoria crnica (IRC) y PaCO 2 en
rango de su nivel histrico para aquellos pacientes hipercpnicos; d) mejora
radiolgica con resolucin atelectasia, disminucin o desaparicin de imgenes
parenquimatosas pulmonares y, a lo menos, 7 espacios intercostales en ambos
campos pulmonares y e) regreso a parmetros habituales de ventilacin y
condicin mdica estable, en los pacientes en AVNID.
Los pacientes que no cumplieron estos requisitos, fueron considerados para
AVNID. El retiro de AVNI fue progresivo, disminuyendo la FR hasta dejar en
asistida, luego iPAP hasta igualar con ePAP. Por ltimo, se disminuy cPAP hasta
4 cm de agua y se continu con perodos de desconexin progresiva. Se mantuvo
oxigenoterapia, segn necesidad, para mantener SaO2 >93%.
Resultados
En el perodo estudiado, se ingresaron a la UIP 300 pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda, 49 evolucionaron dentro de las primeras 36 h con IRAG
(16%), de ellos, 14 (29%) fueron sometidos al protocolo descrito de AVNI y 35
(71%) fueron trasladados a UCIP por presentar criterios de mayor gravedad. Se
dispona de 5 generadores de flujo en una UIP con 10 cupos.
Ocho pacientes eran hombres, la edad promedio fue 6,2 aos, con rango de 1
mes a 13 aos. Las caractersticas clnicas se muestran en la Tabla 2, las
indicaciones, trastorno fisiopatolgico a corregir y evolucin, en Tabla 3.

Cuatro pacientes eran sanos previo al ingreso y 10 tenan comorbilidad. Siete de

ellos tenan enfermedad neuromuscular, parlisis cerebral o trastorno del centro
respiratorio con fallo primario de la bomba respiratoria, agravada en 6 por

xifoescoliosis severa. La AVNI se indic mayoritariamente por trastorno

ventilatorio restrictivo secundario a neumona y atelectasia. Tres pacientes
crnicos que estaban en AVNID se hospitalizaron por descompensacin aguda. El
resto de los pacientes ingres por insuficiencia respiratoria aguda sin
hipoventilacin crnica de base, salvo uno con miopata congnita que despus
continu con AVNID. Ocho de ellos presentaron hipercapnia. Slo 3 pacientes
ingresaron por obstruccin de la va area baja secundaria a bronquiolitis y
exacerbacin asmtica. Todos los nios tuvieron hipoxemia secundaria, con
grados variables de trastornos de ventilacin-perfusin, se logr mantener una
apropiada SaO2 con un sistema ad-hoc de oxigenoterapia. Cuidando no ocluir los
lugares de exhalacin de las mascarillas, no hubo recirculacin de CO 2 e
hipercapnia secundaria. En cuatro pacientes, se hizo FBC para reexpandir
atelectasias masivas o lobares (Figura 3). La AVNI se entreg preferentemente
con BiPAP (79%) y tuvo una duracin inferior a 7 das en 2/3 de los pacientes,
fue exitosa resolviendo la causa que motiv su indicacin en 13 pacientes y no
se observaron complicaciones. Slo una nia de 13 aos, con miopata de Ulrich,
necesit intubacin endotraqueal y VMC; al quinto da, se le realiz FBC por
atelectasia masiva e inmediatamente posterior al procedimiento se logr pasar a
AVNI con reexpansin pulmonar casi completa (Figura 4).

Figura 3. Lactante de 2 meses con

ventrculo
nico
operado
y
broncomalacia del bronquio fuente
izquierdo. Atelectasia masiva izquierda
reexpandida luego de FBC e inicio AVNI.

Figura 4. Atelectasia masiva en paciente

con
miopata
de
Ulrich,
control
radiolgico luego de FBC y una semana
de AVNI.
Discusin
En una UIP, con criterios de seleccin estrictos, la AVNI implementada con
generadores de flujo y mascarilla nasal puede ser eficiente y segura en la
mejora clnica de los pacientes con IRAG. En nuestros pacientes permiti
mejorar el trabajo respiratorio, evaluado por la disminucin de la disnea, FR y
generacin de curvas de impedancia torcica sinusoidales que acompa la
mejora en la oxigenacin, ventilacin y la estabilidad o resolucin de la patologa
que motiv la asistencia ventilatoria.
En esta revisin no insistimos en la tabulacin de parmetros gasomtricos o del
trabajo respiratorio, objetivo que fue valorado por nuestro grupo en una
publicacin anterior18. En ella observamos que la AVNI logr significativamente
disminuir la PaCO2, FR y tendi a normalizar el pH y disminuir la FiO 2 necesaria
para mantener SaO2 >93% dentro de las primeras 6 h de su inicio. Los
resultados clnicos presentados son concordantes con otros estudios peditricos
en que la AVNI se utiliz en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda,
especialmente en aquellos con patologa pulmonar restrictiva crnica,
hipoventilacin nocturna y descompensaciones agudas. En nuestra experiencia,
como en las publicaciones citadas, la mayora de estas descompensaciones se
deben a neumonas y atelectasias1,3,10-12. Casi 50% de nuestros pacientes tenan
xifoescoliosis severa, secundaria a miopatas o parlisis cerebral. La disminucin
de la distensibilidad toracoabdominal derivada de esta condicin19, se asocia a un
importante aumento del ndice tensin/tiempo de los msculos respiratorios 20,
disminuyendo el umbral de fatiga frente a la sobrecarga de trabajo por
infecciones o atelectasias. La respuesta favorable a la AVNI es bien conocida en
estos pacientes21,22 y debera considerarse precozmente en la evolucin de una
descompensacin aguda.
La decisin de revisar el perodo actual de AVNI, fue para evaluar los resultados
de un protocolo con criterios de seleccin y acciones planificadas, en forma
prospectiva en una UIP a plena capacidad, para entregar esta terapia en un
amplio rango de edad incluyendo lactantes <1 ao, condicin ms favorable al
perodo inicial reportado en 2001 18. Esto permiti incorporar un nmero similar
de pacientes en un corto tiempo y desplazar su indicacin a nios menores. Dado
el escenario en que se implement la AVNI, no fue posible evaluar su indicacin
como alternativa a la VMC, esto nos llev a definir criterios precisos para las 2
opciones de soporte ventilatorio1,12. Del total de pacientes con IRAG, un tercio

recibi AVNI y el resto requiri traslado a UCIP para VMC. El grupo de pacientes
tratados con AVNI tena significativo aumento del trabajo respiratorio, con
hipoventilacin o hipoxemia y en ellos, nos pareci que exista clara indicacin de
apoyo ventilatorio como para mantener un grupo control slo con tratamiento
convencional. Sin existir consenso, la AVNI parece recomendable en aquellos
pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica (Tipo II), ms an si existe
compromiso primario de la bomba por enfermedad neuromuscular y
xifoescoliosis. En aquellos pacientes con IRAG tipo I, la oxigenoterapia es el
principal tratamiento, sin embargo, cuando existe significativo aumento del
trabajo respiratorio y FiO2 >0,4, la AVNI puede ser considerada1,12. Sin existir
indicaciones absolutas, nos parece que los criterios de seleccin utilizados
minimizan la sobreutilizacin de esta tcnica.
Aun cuando las conclusiones inferidas tienen la limitacin de ser una serie clnica
y un reporte descriptivo sin grupo control, la mayora de nuestros pacientes tena
un trastorno ventilatorio restrictivo cuyo manejo con AVNI est bien
documentado10. Esta indicacin, menos controvertida, se ha extendido a la IRAG,
incluso en nios con asma aguda sin comorbilidad de la bomba respiratoria 13,14.
Sin embargo, faltan trabajos prospectivos, controlados y randomizados que
permitan validar estos resultados. En patologa obstructiva, como bronquiolitis, la
experiencia se limita a reportes de casos clnicos o series pequeas con
nCPAP23,24.
En 93% de nuestros pacientes hubo mejora, resultado comparable a lo
publicado por otros autores10,11. El alto porcentaje de resolucin de neumonas y
atelectasias, probablemente, guardan relacin con la mejora de la ventilacin y
reexpansin de unidades alveolares colapsadas luego del aumento de la CRF. El
uso precoz de fibrobroncoscopia en un tercio de los pacientes, permiti la rpida
reexpansin de atelectasias masivas o lobares.
En el paciente con miopata congnita en que la AVNI fracas, es muy probable
que la utilizacin de dispositivos de tos asistida hubiera facilitado el tratamiento
fuera de VMC25.
No hubo complicaciones derivadas de la AVNI, la ms frecuente de ellas, descrita
en 20%, es el edema del puente nasal1. Es probable que limitar la AVNI
continua, con paso precoz a ciclos diurnos y nocturnos, ms medidas simples de
enfermera como el uso de Tegaderm en sitios de apoyo de la mascarilla y la
vigilancia de una buena adaptacin que minimice flujos de escape, sea
responsable de estos resultados. La dificultad para tener mascarillas nasales
adecuadas al tamao de la cara del paciente, la utilizacin de equipos que
entregan presin a flujos elevados (generadores de flujos con turbina) y
presiones diferenciales limitadas por iPAP inferiores a 25 cm de agua entorpecen
la AVNI en nios pequeos y en otros con IRAG hipoxmica. No obstante, en 3
lactantes menores de un ao, 2 de ellos con bronquiolitis y otro con neumona
atelectsica y cardiopata compleja, se logr establecer con xito. El uso de una
mascarilla nasal especialmente diseada para lactantes y BiPAP en modalidad
control, ha sido utilizada exitosamente en lactantes con patologas restrictivas y
mixtas23,26.
Este protocolo de AVNI en UIP, podra ser establecido en otros centros,
racionalizando el ingreso a unidades de camas crticas. La necesidad de un tercio
de los pacientes de permanecer con AVNID, refuerza la importancia de contar
con programas complementarios27-29 que permitan liberar precozmente el recurso
existente para manejo intrahospitalario. La UIP es el escenario ideal para la

transicin hacia dichos programas.

Probablemente, en un futuro cercano el uso de equipos con mayor sensibilidad a
pequeos esfuerzos respiratorios, mayor versatilidad en la entrega de presin
positiva en 2 niveles y en las interfases de conexin, permita el uso rutinario de
la AVNI como alternativa para el tratamiento de la IRAG en nios pequeos,
tanto con patologa obstructiva y restrictiva, extendiendo su uso en distintos
escenarios no slo en UCIP.
Sugerimos que la AVNI con protocolos estrictos y criterios seleccionados de
inclusin, usada con generadores de flujo, mascarillas nasales y dispositivos
modificados para oxigenoterapia convencional en pacientes con IRAG y una va
area estable puede ser utilizada en forma eficiente y segura en una UIP,
pudiendo evitar la ventilacin mecnica convencional.
Referencias
1.
Nrregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002; 20:
1332-42.
[ Links ]
2.
Mellies U, Ragette R, Dohna SC, Boehm H, Voit T, Teschler H. Long-term
noninvasive ventilation in children and adolescent with neuromuscular disorders.
Eur Respir J 2003; 22: 631-6.
[ Links ]
3.
Birnkrant DJ, Pope JF, Eiben RN. Noninvasive management of pediatric
neuromuscular ventilation failure. J Child Neurol 1999; 14: 139-43.
[ Links ]
4.
Simonds AK, Wards S, Heather S, Bush AB. Outcome of paediatric
domiciliary mask ventilation in neuromuscular and skeletal disease. Eur Respir J
2000; 16: 476-81.
[ Links ]
5.
Brigitte F, Boule M, Lofaso F, Zerah F, Cleiment A, Harf A et al. Chest
physiotherapy in cystic fibrosis: improved tolerance with nasal pressure support
ventilation. Pediatrics 1999; 103: 32.
[ Links ]
6.
Hodson ME, Madden BP, Steven MH, Tsang VT, Yacoub MH. Noninvasive
mechanical ventilation for cystic fibrosis, a potentional bridge to transplantation.
Eur Respir J 1991; 4: 524-7.
[ Links ]
7.
Villa MP, Dotta A, Castello D, Piro S, Pagani J, Palamadis S et al. Bi-Level
positive airway pressure (BIPAP) ventilation in an infant with central
hypoventilation syndrome. Pediatr Pulmonol 1997; 24: 66-9.
[ Links ]
8.
McNamara F, Sullivan C. Obstructive sleep apnea in infants and its
management with nasal continuos positive airway pressure. Chest 1999; 116:
10-6.
[ Links ]
9. Teague WG, Kervin LJ, Diwadkar UV, Scott PH. Nasal bi-level positive airway
pressure (BIPAP) acutely improves ventilation and oxigen saturation in children
with upper airway obstruction (abstr). Am Rev Respir Dis 1991; 143:
A505.
[ Links ]
10. Fortenberry JD, Del Toro J, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of
pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiency with bilevel positive pressure

(BiPAP) nasal mask ventilation. Chest 1995; 108: 1059-64.

[ Links ]

11. Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via bilevel
positive airway pressure support in pediatric practice. Crit Care Med 1998; 26:
169-73.
[ Links ]
12. Teague WG. Noninvasive ventilation in the pediatric intensive care unit for
children with acute respiratory failure. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 41826.
[ Links ]
13. Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA. Noninvasive
positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. Pediatr
Crit Care Med 2004; 5: 337-42.
[ Links ]
14. Akingbola OA, Simakajornboon N, Hadley Jr EF, Hopkins RL. Noninvasive
positive-pressure ventilation in pediatric status asthmaticus. Pediatr Crit Care
Med 2002; 3: 181-4.
[ Links ]
15. Pope JF, Birnkrant D, Besunder J, Martin Jurmetz K, Buildt D. Noninvasive
nasal ventilation can facilitate endotracheal extubation in the pediatric intensive
care unit. Chest 1996; 11: 110: 184-5.
[ Links ]
16. Pope J, Birnkrant D, Martin J, Repucci A. Noninvasive ventilation during
percutaneous gastrostomy placement in Duchenne muscular dystrophy. Pediatric
Pulmonol 1997; 23: 468-71.
[ Links ]
17. Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A
review of the evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004;
(suppl A): S347-52.
[ Links ]
18. Prado F, Boza ML, Godoy MA, Koppmann A, Guilln B, Tejerina H. Asistencia
ventilatoria no invasiva con sistemas generadores de flujo en pediatra,
experiencia 1996-1999. Rev Chil Enf Resp 2001; 17: 10-8.
[ Links ]
19. Papastamelos C, Panitch HB, Allen JL. Chest wall compliance in infants and
children with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:
1045-8.
[ Links ]
20. Mulreany LT, Weiner DJ, McDonough JM, Panitch HB, Allen JL. Noninvasive
measurement of the tension-time index in children with neuromuscular disease.
J Appl Physiol 2003; 95: 931-7.
[ Links ]
21. Ferris G, Servera-Pieras E, Vergara P, Tzeng AC, Prez M, Marin J et al.
Kyphoscoliosis ventilatory insufficiency: non invasive management outcomes. Am
J Phys Med Rehabil 2000; 79: 24-9.
[ Links ]
22. Ellis ER, Grustein RR, Chan S, Bye PT, Sullivan CE. Non Invasive ventilatory
support during sleep improves respiratory failure in kyphoscoliosis. Chest 1988;
94: 811-5.
[ Links ]
23. Vega-Briceo L, Contreras I, Snchez I, Bertrand P. Uso precoz del BiPAP en
el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en un lactante con osteognesis
imperfecta. Caso clnico. Rev Md Chile 2004; 132: 861-4.
[ Links ]

24. Soong WJ, Hwang B, Tang RB. Continuous positive airway pressure by nasal
prongs in bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1993; 16: 163-6.
[ Links ]
25.
Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, Weiner DJ, Panitch HB. Use of the
mechanical in-exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and
impaired cough. Chest 2004; 125: 1406-12.
[ Links ]
26.
Bach J, Niranjan V, Weaver B. Spinal muscular atrophy type I. A
noninvasive respiratory management approach. Chest 2000; 117: 11005.
[ Links ]
27.
Prado F, Boza Ml, Koppmann A. Asistencia ventilatoria no invasiva
domiciliaria nocturna en pediatra. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 14654.
[ Links ]
28. Martnez Carrasco C, Barrio Gmez de Agero I, Antelo Landeiro C. Nasal
mechanical ventilation in pediatric patients at home. An Esp Pediatr 1997; 47:
269-72.
[ Links ]
29. Snchez I, Valenzuela A, Bertrand P, Alvarez C, Holmgren N, Vilchez S et al.
Apoyo ventilatorio domiciliario en nios con insuficiencia respiratoria crnica.
Experiencia clnica. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 51-5.
[ Links ]
Correspondencia a: Dr. Francisco Prado A. Unidad de Respiratorio Infantil.
Vasco Nez de Balboa 1355, Las Condes, Santiago, Chile. Tel: 56-2-2281000.
Fax: 56-2-5446375. Cel: 092363052. E mail: panchoprado2004@yahoo.com
Recibido el 10 de noviembre, 2004. Aceptado en versin corregida el 17 de
marzo, 2005.

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Casilla 168, Correo 55
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Hospital Ginecoobsttrico Docente Ramn Gonzlez Coro

Algunos factores relacionados con la neumona adquirida en la ventilacin

Dra. Tania Roig lvarez,1 Dr. Antonio Manuel Santurio Gil2 y Dra. Cecilia Ortiz Rodrguez3
Resumen
Alrededor del 20 % de los neonatos ventilados, desarrollan una neumona nosocomial entre los 5 a 15
das de ventilacin. La presencia de esta complicacin se asocia a varios factores de riesgo. Realizamos
un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal, en un perodo de 17 meses, en el Servicio de
Neonatologa del Hospital Ginecoobsttrico Docente Ramn Gonzlez Coro, que incluy a todos los
recin nacidos ventilados, en los cuales se determin la presencia o no de neumona nosocomial y se
relacion con las variables: enfermedad que motiv el soporte, peso y edad gestacional al nacimiento,
das de ventilacin y episodios de reintubacin. Adquirieron neumona el 20 % de los ventilados ( 5 % del
total de egresados, 1,3 % del total de nacidos vivos); no se encontr relacin entre la enfermedad que
motiv la ventilacin, edad gestacional, peso al nacimiento y episodios de reintubacin, con la aparicin
de neumona nosocomial. Existe una relacin proporcional entre los das de ventilacin y la infeccin
pulmonar.
Palabras clave: neumona nosocomial, neonatos, ventilacin mecnica.
Con la ventilacin mecnica, se ha logrado reducir considerablemente la mortalidad perinatal.1 La
indicacin y duracin del soporte ventilatorio, debe ser evaluada con precisin, pues como todo proceder
invasivo no est exento de complicaciones, que pueden en algunos casos, provocar secuelas permanentes
y hasta la muerte. Entre el 6 y 26 % de los pacientes ventilados presenta infecciones respiratorias
(neumonas, traqueobronquitis, sinusitis, otitis).2-5 Este proceso comienza con la colonizacin de la
orofaringe por la flora endmica de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y culmina con
la proliferacin y posterior infestacin de las vas respiratorias inferiores por estos grmenes, al encontrar
un hospedero con inmadurez inmunolgica fisiolgica y con alteraciones de los mecanismos de defensa
locales.4,6,7
La neumona nosocomial es la segunda infeccin adquirida ms frecuente. El riesgo de padecerla aumenta
entre los 5 y 15 das de intubacin endotraqueal y es favorecido adems, por el contacto con el personal
sanitario y equipos contaminados, la posicin del paciente en decbito supino sin elevacin del tercio
superior del cuerpo, la malnutricin, el uso de antibiticos de amplio espectro y de bloqueadores
neuromusculares.4,6,8,9
El diagnstico de la neumona adquirida en la ventilacin se basa en criterios clnicos (mala perfusin,
signos auscultatorios sugestivos, taquicardia), gasomtricos (hipoxemia o hipercapnia o ambas y por
ende, la necesidad de aumentar los parmetros del ventilador), radiolgicos, microbiolgicos (presencia
de grmenes en el aspirado traqueal y hemocultivo) y de laboratorio clnico (leucograma, purulencia del
aspirado traqueal, coagulograma y reactantes de fase aguda).4,10-15
El tratamiento antimicrobiano emprico, vara en cada unidad de cuidados intensivos neonatales y
depende de la flora endmica y su resistencia a los antibiticos, aunque de forma general, se usan
tratamientos combinados con antibiticos antiestafilococos ms antibiticos de amplio espectro que
cubran a las enterobacterias gramnegativas.4-6,10,15-17

Mtodos
Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo, que incluy a todos los recin nacidos que
necesitaron ventilacin mecnica, durante el perodo comprendido entre el 1ro de enero de 2001 y el 20
de mayo de 2002, en el Servicio de Neonatologa del Hospital Ginecoobsttrico Docente Ramn
Gonzlez Coro. Se determin la presencia o no de neumona nosocomial y se relacion con la
enfermedad que motiv el apoyo ventilatorio, con el peso al nacer, la edad gestacional, los das de
ventilacin y los episodios de reintubacin.
Para el anlisis de los datos, se utilizaron medidas de estadstica descriptiva, el estadgrafo chi-cuadrado y
el anlisis de varianza de un factor. Se utiliz como valor de significacin estadstica p < 0,05.

Resultados
En el perodo analizado necesitaron ventilacin mecnica 65 pacientes (el 1,3 % del total de los nacidos
vivos y el 5 % del total de los egresados del servicio de neonatologa). Adquirieron neumona el 20 % de
los pacientes intubados y la tasa de infeccin pulmonar por 1 000 das de ventilacin fue de 32,4. No se
report ningn fallecido por bronconeumona nosocomial. Los grmenes aislados de secreciones del tubo
endotraqueal (TET) fueron, con mayor frecuencia, la Pseudomonas y el Staphilococcus coagulasa
negativa, ambos en el 38 % de los casos.
La enfermedad que, con mayor frecuencia, motiv la ventilacin fue la membrana hialina (31 %), seguida
de la infeccin y la encefalopata hipxica isqumica (22 % y 17 % respectivamente) (figura 1). No se
encontr relacin entre enfermedad que motiva el soporte y neumona nosocomial.
Fig. 1. Enfermedad que motiva el soporte

EMH: Enfermedad de la membrana hialina; HTPPN: Hipertensin pulmonar persistente neonatal

El peso promedio de los pacientes ventilados fue de 2 439 g 1 031 g, la mediana 2 130 g, la moda 1 470
g, el valor mximo y mnimo 4 970 g y 890 g respectivamente. El peso promedio de los pacientes no
infectados fue de 2 378 g 957 g versus 2 686 g 1 303 g en el caso de los neonatos con neumona
adquirida. El anlisis de varianza muestra que las medias de ambos grupos son estadsticamente
semejantes (tabla 1). El estadgrafo chi cuadrado no mostr relacin entre grupos de peso e infeccin
pulmonar (tabla 2).
Tabla 1. Anlisis de varianza de un factor

Media
Variables

No
Infecta
infecta
dos
dos

ANOVA

Peso (g)

2 686 2 378
NS
1 303 957

Edad gestacional (semanas)

34
35

NS
4,17 3,92

Das en ventilacin

14,7 4

p < 0,05
7,7
3,19

Infectados (das de ventilado

6
4

al diagnstico) /no infectado

p < 0,05
1,68 3,19
(das totales)

Reintubaciones

2,46 0,48
p < 0,05
1,5
0,99

Infectados (reintubaciones
antes del diagnstico) / no0,38 0,48
NS
infectados (reintubaciones0,5
0,99
totales)

ANOVA: Anlisis de la varianza; NS: No significativo

Tabla 2. Relacin grupos de peso y neumona nosocomial

No infectados

13

22

52

Chi
cuadrado:
GL: Grado de libertad

1,196

GL:

(no

dependencia)

La edad gestacional promedio de los recin nacidos con soporte ventilatorio fue de 35 semanas 3,95, la
mediana 35, la moda 32 y el valor mnimo y mximo 28 y 42 semanas respectivamente. Los pacientes sin
neumona tuvieron una edad gestacional promedio de 35 semanas 3,92 y los infectados 34 4,17; el
anlisis de varianza muestra igualdad entre estas (tabla 1).
Respecto al tiempo de permanencia en el respirador, el promedio general estuvo en los 6,2 6,1 das, la
mediana 5 y la moda 3 das, con valor mnimo y mximo de menos de 24 horas y 28 das
respectivamente. En el grupo sin infeccin la media fue de 4 3,19 das, mientras que en los pacientes
con neumona estuvo en los 14,7 7,7 das; el anlisis de varianza demuestra que las medias son
estadsticamente diferentes (tabla 1).
Al analizar el estadgrafo chi- cuadrado encontramos relacin entre das de ventilacin y neumona
adquirida (tabla 3). Analizamos en el grupo de los pacientes infectados los das de ventilacin al momento
del diagnstico y lo comparamos con el total de das de intubacin del grupo sin infeccin. El promedio
de das del primer grupo fue de 6 1,68 y el del segundo grupo 4 3,19 das. El anlisis de varianza
mostr que las medias son estadsticamente distintas, por ende sigue existiendo relacin entre el factor
das de ventilacin e infeccin (tabla 1).
Tabla 3. Relacin das en ventilacin e infeccin pulmonar

No infectados

19

17

52

Chi
cuadrado:
GL: Grado de libertad

29,327

GL:

(dependencia)

En los pacientes con ventilacin mecnica, la media de los episodios de reintubacin fue de 0,88 1,36
veces, la mediana y moda 0 y el valor mnimo y mximo 0 y 4 veces respectivamente. En los neonatos sin
complicacin infecciosa, el promedio de reintubaciones fue de 0,48 0,99 y en el otro grupo de 2,46
1,5; el anlisis de varianza mostr diferencias entre las medias lo que demuestra relacin entre el factor
reintubaciones y neumona nosocomial (tabla 1). El test chi cuadrado mostr la misma relacin ( tabla 4)
Tabla 4. Relacin entre nmero de reintubaciones y neumona adquirida

Chi
cuadrado:
GL: Grado de libertad

29,372

GL:

(dependencia)

Comparamos el nmero de reintubaciones antes del diagnstico de neumona, con el nmero de

reintubaciones de los pacientes sin infeccin. La media del primer grupo fue de 0,38 0,25 y del segundo
0,48 0,99. En este caso el anlisis de varianza encontr que las medias desde el punto de vista
estadstico son semejantes, es decir, no existe relacin entre episodios de reintubaciones e infeccin
pulmonar (tabla 1).

DISCUSIN
En el perodo analizado la incidencia de neumona asociada a la ventilacin fue del 20 %, cifra que se
corresponde con lo que se reporta en la literatura revisada (entre el 6 y 21%).3-6,8,9 En los pases
desarrollados la incidencia se encuentra entre el 10 y el 16 %.18
Los grmenes aislados fueron, en primer lugar, Pseudomonas y Staphilococcus coagulasa negativa y en
segundo lugar Enterobacter aerogenes . Durante los meses estudiados ocurri un brote de Pseudomonas y
es por eso que se encuentra en el mismo lugar que el Staphilococcus epidermidis. En nuestro servicio, los
microorganismos que se aslan en los ltimos aos, en las secreciones del tubo endotraqueal en los
neonatos con neumona asociada a la ventilacin, son en orden de frecuencia: Staphilococcus coagulasa
negativa, Pseudomonas, Enterobacter aerogenes y Escherichia. En los estudios revisados, el orden de
frecuencia de los grmenes aislados vara de una unidad a otra, pero en sentido general se aslan entre los
grampositivos el Staphilococcus aureus y el S. epidermidis, y entre los gramnegativos la Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia y Haemophilus. 4,5,12
Las causas que motivan el uso de ventilacin mecnica en el neonato son el fallo respiratorio, el
compromiso neurolgico y el deterioro de la funcin pulmonar. El fallo respiratorio se debe con mayor
frecuencia al sndrome de dificultad respiratoria del prematuro, la infeccin pulmonar, la aspiracin de
meconio y la hipertensin pulmonar persistente. Las entidades que provocan mayormente compromiso
neurolgico asociado con necesidad de uso del respirador son la apnea de la prematuridad, la hemorragia
intracraneal y la depresin por medicamentos.19 En nuestro trabajo la causa principal fue la enfermedad
de la membrana hialina (EMH), seguida de la infeccin pulmonar y sistmica y de la encefalopata. No

encontramos ninguna referencia a la asociacin entre neumona adquirida y causa que motiva el soporte
ventilatorio.
Se reporta que a menor peso y menor edad gestacional, se incrementa el riesgo de infeccin pulmonar
asociada con la ventilacin,14,18 esto no ocurri en nuestro estudio.
El patrn habitual de infeccin en la unidad de cuidados intensivos neonatales es que el recin nacido
resulta densamente colonizado en el tracto gastrointestinal, vas respiratorias altas, mun umbilical o
piel, por un germen propio del servicio. Posteriormente los procedimientos o manipulaciones del neonato,
permiten que se produzca la invasin del microorganismo y que se desarrolle la enfermedad. Cuando se
inserta un tubo endotraqueal, se alteran los mecanismos de defensa y el dispositivo se convierte en un
vehculo para la transmisin y colonizacin de microorganismos de la orofaringe hacia las vas
respiratorias inferiores; el riesgo aumenta entre los 5 y 15 das de ventilacin.4, 8, 9, 16, 18
En nuestro estudio encontramos que la variable das de ventilacin est asociada a la aparicin de
neumona nosocomial. La media de das en ventilacin en el momento que se realiza el diagnstico de la
infeccin fue de 6 1,68. La presencia de infeccin respiratoria prolonga el tiempo de ventilacin y
favorece la aparicin de enfermedad pulmonar crnica; en nuestro trabajo los pacientes con neumona,
tuvieron un promedio de das en ventilacin de 14,7 7,7 das.
El ltimo factor analizado fue el nmero de episodios de reincubaciones. Se estima que los episodios de
extubaciones accidentales, ocurren entre 4 y 8 veces por 100 das en ventilacin y se presentan
generalmente en el momento de la aspiracin. Estos episodios ms las reintubaciones que pueden ocurrir
por otras causas (fracaso de la extubacin, obstruccin, escape y mala localizacin del tubo endotraqueal)
provocan mayor traumatismo de la va area y mayor arrastre de grmenes hacia las vas respiratorias
inferiores lo cual aumenta el riesgo de aparicin de neumona adquirida.20
En el perodo analizado, los pacientes infectados tuvieron un mayor nmero de episodios de
reintubaciones que los no infectados. Sin embargo, las reintubaciones fueron significativas luego del
diagnstico de neumona, generalmente por el fracaso de la extubacin causado por el proceso
bronconeumnico o por obstrucciones del tubo endotraqueal. Los episodios de reintubaciones en el grupo
de neonatos con neumona antes del diagnstico, fueron similares a los observados en el grupo sin
infeccin; los episodios de extubaciones accidentales en el primer grupo, estuvieron en 5,5 veces por 100
das ventilados.
Conclusiones
Entre los factores analizados, el tiempo de permanencia en el respirador fue el nico relacionado con
neumona nosocomial durante perodo analizado. En investigaciones futuras queremos estudiar como
influyen los factores malnutricin, uso de antibiticos de amplio espectro, uso de bloqueadores
neuromusculares y posicin del paciente.

SOME FACTORS RELATED TO PNEUMONIA ACQUIRED IN VENTILATION

Approximately 20 % of the ventilated neonates develop a nosocomial pneumonia between the 5 th and
the 15 th day of ventilation. The presence of this complication is associated with some risk factors. A
prospective, descriptive and longitudinal study was conducted at the Service of Neonatology of Ramn
Gonzalez Coro Gynecoobstetric Teaching Hospital during 17 months. All the newborn infants that were
ventilated at this service were included in the study. The presence or not of nosocomial pneumonia was
determined and it was related with the following variables: disease that motivated the support, weight and
gestational age at birth, days of ventilation and episodes of reintubation. 20 % of the ventilated acquired
pneumonia (5% of the total of the discharged and 1.3 % of the live birth). No relation was found between
the disease causing ventilation, gestational age, birth weight, episodes of reintubation and the appearance
of nosocomial pneumonia. There was a proportional relation between the days of ventilation and
pulmonary infection.
Key words : Nosocomial pneumonia, neonates, mechanical ventilation.

Referencias bibliogrficas
1. Sisun J, Westrop B and the ESF Network Coordination Committee. Early developmental care for
preterm neonates: a call for more research. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition
2004;89:384-388.
2. Craven DE, Driks MR. Pneumonia in the intubated patient. Semin Respir Infect 1987; 2:20 -23.
3. Torres A, Aznar R, Gatell JM. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in
mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-28.
4. Reina FC, Lpez HJ. Complicaciones de la ventilacin mecnica. An Pediatr 2003;59:155-180.
5. Kollef, MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. NEJM 1999;340:627-634.
6. Mandell LA, Campbell GD. Nosocomial Pneumonia Guidelines. An international perspective. Chest
1998;113:188-193.
7. Abrahan SN, Beachey EH, Simpson WA . Adherence of streptococcus pyogenes, Escherichia Coli and
Pseudomona aeruginosa to fibronectin- coated and uncoated epithelial cell. Infect Immun 1983;41:126168.
8. Craven DE, De Rosa FG, Thornton O. Nosocomial pneumonia: Emerging concepts in diagnosis,
management and prophylaxis. Curr Opin Crit Care 2002;8:421-9.
9. Johanson WG. Nosocomial pneumonia. Intensive Care Med 2003;29:23-29.
10. Colectivo de autores. Infeccin neonatal. En: Colectivo de autores. Guas de Prcticas Clnicas en
Neonatologa. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 1999. p.289-303.
11. Chastre J, Fagon JY. Invasive diagnostic testing should be routinely used to manage ventilated
patients with suspected pneumon ia. Am J Respir Crit Care Med1994;150:570-74.
12. Zar HJ, Cotton MF. Nosocomial pneumonia in paediatric patients practical problems and rational
solutions. Pediatr Drugs 2002;4(2):73-83.
13. Jacobs RF. Nosocomial pneumonia in children. Infection 1991;19(2):64-72.
14. Cordero L, Ayers LW, Miller RR, Sequin JH, Coley BD. Surveillance of ventilator-associated
pneumonia in very-low-birth-weight infants. Am J Infect Control 2002;30(1):32-9.
15. Cordero L, Sananes M, Dedhiya P, Ayers LW. Purulence and gram negative bacilli in tracheal
aspirates of mechanically ventilated very low birth weight infants. J Perinatol 2001;21(6):376-81.
16. Inglis GD, Davis MW. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in ventilated
newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD 004338.
17. Ewig S, Torres A. Prevention and management of ventilator-associated pneumonia. Curr Opin Crit
Care 2002;8(1):58-69.
18. Moore LD. Nosocomial infections in newborn. Nurseries and Neonatal Intensive care units. En: Glen
MC, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control.2e. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
1999:665-686.
19. Betit P, Thompson JE., Benjamin PK. Mechanical ventilation. En: Beck KP, Eitzman D, Neu J.
Neonatal and Pediatric Respiratory Care. 2e.St. Louis: Mosby- Year Book, Inc; 1993. p. 32l4-344.

20. Scott AA, Koff PB. Airway care and chest physiotherapy. En: Beck KP, Eitzman D, Neu J. Neonatal
and Pediatric Respiratory Care. 2e.St. Louis: Mosby- Year Book, Inc; 1993:285-302.
Recibido:
25
de
enero
de
2005.
Aprobado:
15
de
febrero
de
2005.
Dra. Tania Roig lvarez. Hospital Ginecoobsttrico Docente Ramn Gonzlez Coro. Calle 21 No. 854,
entre
4
y
6,
Vedado.
Ciudad
de
La
Habana.
E- mail: jose.varea@infomed.sld.cu y neogcoro@infomed.sld.cu
1Especialista de I Grado en Neonatologa. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2 Especialista de II Grado en Neonatologa. Profesor Auxiliar de Neonatologa de la Facultad de
Medicina Comandante Manuel Fajardo
3Especialista de I Grado en Microbiologa.

2011 1999, Editorial Ciencias Mdicas

Calle 23 # 177 entre N y O - Edificio Soto, Piso 2
Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400
Cuba

ENFERMERIA ACTUAL FRENTE A LOS NUEVOS SISTEMAS DE VENTILACION

NEONATAL
Enfermeraactualfrentealosnuevossistemasdeventilacinmecnicaneonatal
M.J.BorrsVa,M.J.AngelSelfa,CRuizCrespo,MALpezDares.
CuidadosIntensivosNeonatales.ServiciodeNeonatologa.H.U.LaFe.Valencia
Introduccin.Desdeloscomienzosdelaventilacinmecnicaenrecinnacidoshacecincuentaaos,
con supervivencia del 1030% de los pacientes, los ventiladores y los modos de ventilacin han
progresadodemaneravertiginosa.Estohapermitidosupervivenciasactualesderecinnacidoscadavez
maspequeosymasgraves;hoysobrevivenel80%deestospacientesencualquierUnidaddeCuidados
IntensivosNeonatales(UCIN)moderna.
Enlosltimosdiezaos,sehanintroducidoennuestropascambiosmuyimportantes:nuevossistemas
demonitorizacindegases;equiposdeventilacinnoinvasivaodepresinpositivacontinuaenlava
area y ventilacin mandatoria intermitente por va nasal de baja resistencia, CPAPn e IMVn;
ventilacinmecnicasincronizadaconnuevasmodalidades,comolapresin soporte olagarantade
volumen, que persiguen un mnimo dao pulmonar; ventilacin de alta frecuencia oscilatoria como
rescatedelaconvencional;elusode xidontricoinhalado,paratratarlahipertensinpulmonardel
recinnacido.Todosestosavanceshanmejoradodeformaconsiderablelasexpectativasdevidadeestos
nios.
Simultneamente, la enfermera que atiende a estos pacientes ha tenido que adaptarse a las nuevas
tcnicas del cuidado ventilatorio; mquinas, modos y protocolos han significado un reto continuo
encaminadoamejorarlaasistenciadeestosrecinnacidos.
Objetivo. DescribirlastareasquedebedeconocerlaenfermeraactualdelasUCIN,destacandolos
puntosclaveatenerencuentaconlasnuevastecnologasdemonitorizacinyventilacinmecnica.
Materialymtodo.Estudioretrospectivoydescriptivo,conanlisisdelosequipos,modos,tcnicasy
protocolosutilizadosentodoslosrecinnacidosquellevaronventilacinmecnicaenelao2005enla
UCINdenivelIIIdelH.U.LaFedeValencia.
Describimosloscuidadosespecficosdeenfermeraparaelcontrolylavigilanciaencadamodalidad
ventilatoriaylospuntosdenfasisatenerencuentaenlasupervisinyactuacinconlosdiferentes
sistemas.
Resultados. Nuestra UCIN tiene 16camas yen 2005 tuvimos 456ingresos; llevaron algn tipode
soporteventilatorio408(89,4%)ypesaronmenosde1500grsalnacimiento155(38%).
De los ventilados, precisaron CPAPn en algn momento 222 (54.4%) , ventilacin mecnica
convencionalsincronizada(VMC)272(66.6%)yventilacindealtafrecuenciaoscilatoria(VAFO)58
(14.2%).Oxidontricoinhalado(ONi):8(2%).

Lasupervivenciatotaldelospacientesventiladosfuede(89.9%).
Los puntos de actuacin mas importantes de enfermera en este grupo de recin nacidos y con las
diferentessistemasdemonitorizacin,soporteauxiliarymodalidadesdeventilacinfueron:
SaturacinO2:LosmonitoresdesaturacindeO2,opulsioximetradeformasimplificada,determinanel
valordelasaturacindeoxgenoylafrecuenciadelpulsoemitiendounaluzrojayotrainfrarroja,que
atraviesanlostejidosdelorganismoylleganaunfotodetector,steprocesalassealesparaidentificarel
pulsoycalcularlaSatO2;elclculosebasaenelhechodequelasangresaturadadeO2,absorbemenos
laluzrojaqueladesoxigenada.
Lamisindeenfermeraeselcontroldelosnivelesdeoxigenacindelospacientes;loidealesmantener
nivelesdeSat.O2de88%92%.
Fijaremos los lmites de alarma en 85% (mnimo) y 95% (mximo); si se alcanzan estos niveles,
actuaremosenconsecuencia,evitandoaslesionesgravesalpaciente.
Puntos clave de enfermera: A) Fijacin de alarmas mxima y mnima. B) Eleccin del punto de
medicin, evitando reas con edemas. C) Rotacin peridica de la zona de medicin para evitar
quemaduras.
Presin transcutnea de O2 y CO2. Un avance importante en el control no invasivo de los gases
respiratoriosO2yCO2,hasidolaaparicindelosmonitorestranscutneosdeambosgasescombinados
enunsoloelectrodo.EstosequiposfuncionandetectandoelO2yelCO2quedifundealostejidos,por
medio de un electrodo caliente, que vasodilata la zona para mejorar el resultado de la medicin.;
evitaremossuutilizacinlos primerosdasenprematurosextremos,porelpeligrodequemadurasen
piel.
Lacalibracindelequipoesmascomplejaqueenelcasodelospulsioxmetros,aligual
quesufijacinapielymantenimiento.
Puntosclavedeenfermera:A)Calibracin.B)Situartemperaturadelelectrodoa43.5C.C)Fijacinde
alarmasdemximoymnimo.D)Eleccindelpuntodemedicin.E)
Rotacinperidicazonademedicinparaevitarquemaduras.
Calentadorhumidificadordegases.Todoslossistemasdeventilacinneonatalutilizanuncalentador
humidificador de los gases inspirados. La temperatura y el grado de humedad de los gases ha de
mantenerse en niveles que no daen las delicadas estructuras del aparato respiratorio de los recin
nacidos.Lacorrectahumidificacinycalentamientodelosgases,escondicinbsicaparaminimizarel
impactodelaventilacinasistida;latemperaturadeentradaserde3737,5Cylahumedadrelativa
del100%.
Puntosclavedeenfermera:A)Fijacinymantenimientodelatemperaturayniveldelaguaestril.B)
Vigilanciadepresenciadeaguaentubuladuras(condensacin).
Aspiracindelavaarea.Esunprocedimientohabitualpracticadoenlosrecinnacidosventiladosy
cuya finalidad es mantener permeable la va area; todo paciente sometido a ventilacin mecnica,
requiereenalgunaocasinprocederalalimpiezadeltuboendotraquealyaspiracindelassecreciones
bronquiales.
Nosotrosutilizamossistemasdeaspiracinabiertaycerrada;aunquelosdossonigualdeefectivos,los
primerossonmascarosytienenunacurvadeaprendizajemaslenta.
Puntos clave de enfermera: A) Tcnica estril. B) Evitar los desreclutamientos pulmonares, en lo
posible.C)LimitareltiempodelprocedimientoparaevitardesaturacionesdeO2(suspendersiSatO2
bajade8085%).D)Nohayindicacindelavadosbroncoalveolares.E)Nuncaserunprocedimiento
rutinario.
Ventilacinnoinvasiva,CPAPneIMVn.Estamodalidadventilatoriatienemenosefectoscolaterales
quelaconvencional,aunquenoestexentadellosytienesuslimitacionesencuantoaefectividad.
La aparicin de los nuevos sistemas de CPAP e IMV nasal de baja resistencia hace unos aos, ha
propiciadosuutilizacindemanerahabitualenlasUCIneonatales.
Laprecocidaddesuusoenunneonatocondistrsrepiratorio,puedemarcarladiferenciadetenerque
recurriralaintubacintraquealono.
Esimportanteelconocimientoexactodelequipoquevamosausar,laeleccindeltamaodelgorroque
vaafijarlastubuladurasyladeterminacindeltamaodelaspiezasnasalesaaplicar.
Puntosclavedeenfermera:A)Montaje,calibradodelequipoycolocacindelosnivelesdealarmapara
presinyFiO2.B)Mantenimientodehumedadytemperatura.C)Eleccindeltamaodelgorro,delas
piezas de silicona y sellado de stas con nariz. D) Posicin confortable del nio. E) Control de la
distensinabdominal.F)Observacindeposiblesdaosnasales.G)Cuidadosdelpacienteysistemasise
realizamtodocanguro(pielniopielmadre)durantelaCPAPn.

Ventilacinmecnicaconvencionalsincronizada.Laventilacinmecnicaconvencionalhaevolucionado
conelpasodel tiempodemaneraimportante; estasinnovacioneshansignificadoparaenfermerael
aprendizajeypuestaaldaconunosequiposmuycomplejosylavigilanciaycontroldenumerosas
variables.
Almismotiempo,elmanejocuidadosoyregladodeestosequipos,susautocomprobaciones,medicin
continua del flujo y presiones, alarmas y deteccin de autofallos, proporcionan mayor seguridad al
paciente.
Laventilacindelavaareaserealizaatravsdeuntuboendotraqueal(TET),recayendoenenfermera
latareadesufijacinymantenimientoevitandosudesplazamientoyvigilandolaaparicindelesiones
colaterales.
Sonpuntosclavedeenfermera:A)Conocimientoafondodelosequiposymodosdeventilacin.B)
Limpiezaymontajedeventiladoresytubuladuras.C)Nivelcorrectodehumedadytemperatura.D)
Establecimientodelasalarmasycorreccinencasodeactivarse.C)Vigilanciadinmicadelosvalores
detrabajoestablecidos.D)Conocimientodelacausa,efectoysolucindelosfallosdelsistema.E)
Registrosactualizadosypormenorizados.E)Confortdelpacienteycambiosposturales.F)Fijacindel
TET,mantenimientodelapermeabilidadyvigilanciadelesiones.G)Comprobacinperidicaposicin
del TET por auscultacin y anotacin distancia introducida. H) Posicin correcta de la cabeza. I)
Cuidados del paciente y sistema si se realiza mtodo canguro (piel niopiel madre) durante la
ventilacin.
Ventilacindealtafrecuenciaoscilatoria(VAFO).Estemododeventilacin,queseutilizaennuestro
pasdesdehaceunadcada,escompletamentediferentealaventilacinconvencional.
Enestemodolamovilidaddelpacienteestalgorestringida,porloquedebemosevitarlaformacinde
lceras de decbito. Tambin es conveniente el uso de monitores de presin transcutnea de O2 y
CO2,porelpeligrodehipocapnia.
Esmuyimportantemantenerlavaareaconunaltogradodehumedad,yaqueelflujoelevadodegas
quesenecesitaenVAFO,puedeproducirlesioneseinclusonecrosis,delepiteliotraqueobronquialpor
desecacincelular.
Son puntos clave de enfermera: A) Movilizacin cuidadosa para evitar escaras por decbito. B)
Vigilanciadelahumedaddelosgasesinspirados.C)Evitareldesreclutamientopulmonar.D)Optimizar
laaspiracinmediantesistemascerrados.E)Mantenimientodelavaareapermeable.Oxidontrico
inhalado(ONi).Ensuorigensteeraungasindustrialtxico,delquerecientementesehadescubiertosu
capacidaddeproducirunavasodilatacinselectivapulmonar,inhaladoabajasdosis.
Elgasseintroduceenlaramarespiratoriadelsistemadeventilacin,aconcentracionesmuybajas(5a20
partespormilln),necesitandounamonitorizacinmuyprecisadelacantidadadministradaydelNO2,
queesunmetabolitomuytxicoqueseformadesuuninconelO2.
Son puntos clave de enfermera: A) Montaje y calibrado del equipo. B) Conexin del equipo al
ventilador.C)Controlyvigilanciadealarmas,nivelesdeNOydeNO2.D)Vigilanciadebotelladegas
derepuesto.
Discusin. EnlamedicindelaSatO2intervienenvariosfactores:elgastocardaco,lacapacidadde
transportedeO2delasangre,quedependedelaconcentracindeHbylaafinidaddelaHbporelO2
(relacinHbfetal/Hbadulta).
Laexactitudenlamedicinhaidomejorandoconlosaos;actualmentehayciertastecnologas,comola
Massimo,quediscriminaelmovimientodelpuntodeimplantacindelsensor,paramejorarelresultado
delclculo.
LaimportanciadelamedicincontnuadelaSpO2radicaenlaexistenciadeunaoxigenacinptimade
lostejidos;unoxgenobajo(hipoxia)puedecondicionarlesincelularadiferentesnivelesyunoxgeno
alto(hiperoxia)puededaarigualmente,comosucedeenlaretinopatadelaprematuridad,produciendo
cegueraenmayoromenorgrado.
Losmonitorestranscutneosdeoxgenoaparecieronenelmercadohacedosdcadas,perosuusonose
popularizhastalaconjuncinenunsoloelectrododelanlisiscontinuodelO2yelCO2.Sibienla
concordanciadelO2depielyarterialesbastantebuena,nosucedelomismoconelCO2;sinembargoen
esteltimocasosevaloramaslatendenciaalaumentooladisminucinqueelvalorabsoluto.Elmonitor
transcutneo permite un control efectivo de los gases sanguneos, sin tener que recurrir a sistemas
invasivos,evitandomanipulacin,infecciones,etc.
Losgasesinspiradosporlosrecinnacidosventiladosmecnicamentedebenentrara3737.5Cycon
humedadrelativadel100%,loquecorresponderaa44mgrsdeaguaporlitroentrminosdehumedad
absoluta.Alteracionesimportantesdeestosparmetrosllevaranadesecacincelularyalteracingrave

de la produccin de moco y del transporte ciliar; el dao producido en el epitelio broncoalveolar

repercutirenlacreacindediversaspatologasnosocomiales.
Conventilacinnoinvasivafijamoslatemperaturadelaireen39C,dadoquelasondadetemperatura
estamasde40cms.delaspiezasnasalesylacaidadetemperaturahastanarizessuperioratresgrados.
Enventilacinmecnicaconvencionalfijamoslatemperaturaa3838.5C,porencontrarseeltermmetro
muycercadelapiezaenY.
Minimizamos el efecto de condensacin en tubuladuras, no permitiendo contrastes de temperatura
importantestraslasondadetemperatura,siempreposterioralcable
calefactorinterno.
Tambinlaproduccinenexcesodeaguaoelmantenimientodeunatemperaturainadecuada,puede
producirpresenciaexcesivadelquidosenlastubuladuras,conmedicininexactadelosparmetros
ventilatorioseinclusoobstruccindelossistemas.
Laaspiracindelavaareaenlosneonatosventiladosesunprocedimientohabitualynecesario,peroes
unerrorcreerqueestatcnicaesinocuayengeneralseabusadesuprctica;enningncasodeber
programarseeneltiempo,soloseefectuarcuandotengamoscertezadesunecesidad,porobservacin
clnica o alteracin de algunosvalores de la ventilacin: cada del volumen tidal, aumento de la
resistencia,etc.
Nosotrosutilizamossistemasdeaspiracincerradaysistemasabiertos;laaspiracincerradatienela
ventajadenointerrumpirlaventilacinpararealizarelprocedimiento, conloquenosedesreclutaal
paciente(importanteenVAFO)yseproducenmenosdesaturaciones;usamoslosdossistemassiguiendo
unosprotocolospropiosdeactuacin.
Mencionarquetodaslasrevisionesdelaliteratura,coincidenendesterrarlaprcticadeloslavados
broncoalveolaresconsuerofisiolgicoenrecinnacidos;esexcepcionalsuprctica.
En1971 y1973 Gregory yKitterman publican las ventajas del tratamiento con CPAP traqueal y a
continuacinporvanasal,delosniosprematurosconenfermedaddemembranahialina(EMH);las
ventajassonelmantenimientodelacapacidadresidualfuncionalpulmonarylaestabilizacindelava
areademodomenosagresivo.Suuso
nosegeneralizdurantelosprimerosaos,debidoaquelapatologapulmonareramuyseveraylos
equiposeranincmodosyproducanretencindelCO2espirado.
Desde hace unos aos, la patologa respiratoria neonatal es menos agresiva; esto se ha debido a la
utilizacingeneralizadadeloscorticoidesmaternosenlaamenazadelpartoprematuro,conelfinde
acelerarlamadurezpulmonardelnioyalateraputicaconsurfactante,naturalosinttico,delneonato
conEMH.
Estoscambioshancoincididoeneltiempo,conlaaparicindelosnuevossistemasdeventilacinnasal
debajaresistenciaalaespiracin,loquefacilitaelbarridodecarbnico;almismotiempohanmejorado
laconfortabilidaddelpacienteylaseguridadeneluso,dadoslossistemasdeautocalibracinyalarmas
dedesconexin,presinyFiO2queposen.
AlsermascomplejosquelasprimerasCPAPnasales,lacurvadeaprendizajeesmaslargayelprecio
muysuperior.
Lanecesidaddeintubacintraquealenalgunospacientes,significapasaraunaventilacinmasinvasiva.
Hayquesermuycuidadososparanoaumentarlamanipulacinenestosnios;deahquedebemosde
cumplirlosprotocolosdemanipulacinmnima:agruparintervenciones,respetarhorasdedescansoy
mantenerpocaluzymnimoruidoensuentorno.Loscuidadosdel tuboendotraqueal,entodoslos
mbitosdesumanejo,soncrucialesparaelbuenfuncionamientodelatcnica.
Losantiguosequiposdeventilacinmecnicaintermitente,analgicosyneumticos,hansidosustituidos
pornuevosequipos electrnicosdigitalesycontrolados pormicroprocesador,loque hamejorado la
efectividad de la ventilacin mecnica neonatal; este hecho ha sido la causa mas importante para
conseguirundescensoconsiderabledelamortalidad,enestegrupodepacientes.
Lasincronizacinconelnioesptimagraciasalossensoresdeflujoyauntriggermuysensibley
rpidoenlarespuesta,graciasalosnuevossensoresdeflujoyaunaelectrnicaoptimizada.
Losnuevosventiladoresdeflujocontinuo,limitadosporpresinycicladosportiempo,aportannuevos
modosapartedelosyaconocidosdeventilacinasistida(A/C)yventilacinintermitentemandatoria
sincronizada(SIMV);tantolaventilacinconsoportecomoladegarantadevolumen,aadensincrona,
menortrabajorespiratorio,seguridadyunamenoragresinalasdelicadasestructuraspulmonaresdelos
recinnacidos.
HacepocosaosseintrodujoenalgunasUCINlaprcticadelmtodocanguro(pielniopielmadre),
tantoenlosniosventiladosconventilacinnasalcomoatravsdetuboendotraqueal;esunaprctica

quesoloserealizarenpacientesestablesrespiratoriayhemodinmicamenteybajolaatentasupervisin
demdicosyenfermeraexperta.
Estemtodoestextendindose,dadoquelosresultadossonpositivosencuantoaladuracindela
ventilacin,lasnecesidadesdeoxgenoylamejorinterrelacinmadrehijo.Esunavancequesupone
paralaenfermeraestarmuypendiente,enesosmomentos,albinomionioysistemadeventilacin,para
quetodotranscurrasinincidencias.
LaVAFOesunamodalidadventilatoriacompletamentediferentedelaventilacinconvencional,quese
efectautilizandovolmenestidalmuypequeos(12ml/kg),prcticamenteeldelespaciomuerto
anatmico,afrecuenciassuprafisiolgicas(300900porminuto),loqueequivalea515Hz.
EsmuyefectivaparadisminuirelCO2delpaciente,loqueconsiguepormediosmuycomplejosynodel
todoexplicados;laoxigenacinseconsigueaplicandopresionesmediaselevadasenlavaarea.
Lautilizamos nicamentecomomedidaderescateparaaquellosenfermosenlosquelaventilacin
convencionalfracasaoenaquellosniosquetienenescapesareospersistentes,comoneumotraxy
enfisemaintersticial.
Este modo, de uso habitual en las UCIN del mundo entero, ha significado poder rescatar
ventilatoriamenteapacientesquehacediezoquinceaosnosobrevivan.
Elxidontricoinhaladoeselnicotratamientoparalahipertensinpulmonarpersistentedelrecin
nacido,aprobadoporlaAgenciaEuropeadelMedicamentoylaFDAamericanaysehaaprobadosuuso
comogasmedicinal.
Graciasaqueproduceunavasodilatacinvascularpulmonarselectiva,noinducehipotensinsistmica.
Recientes estudios apuntan a que su uso en pretrminos muy inmaduros que precisen ventilacin
mecnica, podra beneficiarles, dada la importancia de este gas en la gnesis de la vascularizacin
pulmonar,mejorandolagravedaddeladisplasiabroncopulmonar.
Aunqueelgasestxicosiseinhalaadosiselevadas,elusomdicoalasdosisrecomendadasyenlocales
debidamenteventilados,notienesignificacinparaelpersonalquetrabajamosenlasUCIN,segnvarios
trabajospublicados.
Conclusiones.
Todosestosavancestecnolgicosrequierenunpersonalespecializadoyencontinuoaprendizaje,que
obligaalaenfermeradelasUCINalconocimientoyprcticadenuevasformasdecuidado.
Elincrementodelasupervivenciaderecinnacidoscadavezmaspequeos,noessolodebidoala
mejoradelatecnologa,sinotambingraciasalaprcticadeunoscuidadosdeenfermeraespecficos,
basadosenlaminuciosidadyenelcumplimientodeprotocolosactualizados.
Bibliografa.
1TurnerBS.Maintainingtheartificialairway:currentconcepts.PediatrNurs1990;16:487493.
2 Williams R, Rankin N, Smith T, Galler D, Seakins P. Relationship between the humidity and
temperatureofinspiredgasandthefunctionoftheairwaymucosa.CritCareMed1996;24:19201929.
3 Cordero L, Sananes N, Ayers LW. Comparison of a closed (Trach Care MAC) with an open
endotrachealsuctionsysteminsmallprematureinfants.JPerinatol2000;20:151156.
4GutierrezA,MorcilloF,IzquierdoIetal.Presinpositivacontinuaenlavaareaporvanasalenel
recin nacido prematuro: estudio comparativo de dos modelos de baja resistencia. An Esp Pediatr
2003;58:350356.
5GregoryGA,KittermanJA,PhibbsRHetal.Treatmentofidiopathicrespiratorydistresssyndrome
withcontinuouspositiveairwaypressure.NEngJMed1971;284:13331340.
6TouchSM,ShafferTH,GreenspanJS.Managingourfirstbreaths:areflectiononthepastseveral
decadesofneonatalpulmonarytherapy.NeonatalNetw2002;21:1320.
7 Grupo Respiratorio Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones sobre
ventiloterapiaconvencionalneonatal.AnEspPediatr2001;55:244250.
8LudingtonHoeSM,FerreiraC,SwinthJ,CeccardiJJ.SafecriteriaandprocedureforKangaroocare
withintubatedpreterminfants.JObstetGynecolNeonatalNurs2003;32:579588.
9WilliamsLJ,ShafferTH,GreenspanJS.Inhalednitricoxidetherapyinneartermortermneonatewith
hypoxicrespiratoryfailure.NeonatalNetw2004;23:513.
10 Goldsmith JP, Karotkin EH eds. Assisted ventilation of the neonate. 4 ed. Philadelphia, WB
Saunders,2003.
medigraphic Artemeni lsnaea

VOL. 21 No. 4; OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 Perinatol Reprod Hum 179

Epidemiologa del paciente prematuro tardo con sndrome de dificultad respiratoria
MEDIGRAPHI.COM
Perinatol Reprod Hum 2007; 21: 178-184
INTRODUCCIN
En algunos pases, la proporcin de recin nacidos de pretrmino pas de 9.1 a 12.3 %, entre 1981 y
2003,
lo que signific un incremento de 31%. La mayor parte de este aumento, es debido al nacimiento de
recin nacidos cercanos al trmino, definida esta condicin como recin nacidos de 34 a 36 6/7 semanas
de gestacin.1 Esta denominacin sugiere que el grupo de recin nacidos de pretrmino se aproxima a las
caractersticas de los recin nacidos producto de un embarazo de trmino (37 1/6 a 41 6/7 semanas de
gestacin). Esto significa que el primer grupo presenta casi las mismas posibilidades de enfermar o
fallecer del segundo. Esta premisa ha sido estudiada recientemente y no parece ser la misma en la
actualidad, por lo que, de acuerdo con lo sugerido por otros autores y para fines del presente trabajo, a los
recin nacidos de pretrmino los llamaremos prematuros tardos, ya que este trmino denota ms
claramente su condicin de salud, tanto para el mdico, como para sus familiares.2
El cuidado obsttrico y neonatal de estos embarazos prematuros tardos presenta retos importantes para el
mdica internacional) con SDR, se incluyeron pacientes que presentaron los siguientes criterios:
taquipnea (FR>60/min); calificacin de la evaluacin de Silvermn Anderson > 4 y requerimientos de
oxgeno >0.4, para mantener saturaciones >90%.
Se incluyeron a todos los recin nacidos de 34 a 36.6 SDG, por fecha de ltima regla, Ballad y/o
ultrasonido del primer trimestre (la edad gestacional asignada como la ms probable segn el expediente
clnico). Se excluyeron a los RN que presentaron alguna malformacin congnita mayor. La recoleccin
de los datos se realiz directamente del expediente clnico. Las variables recolectadas fueron edad
gestacional, enfermedades maternas, peso al nacer, uso de esteroides antenatales, modo de nacimiento,
indicacin de cesrea (si se realiz), presencia de trabajo de parto, Apgar a los 5 minutos,
necesidad de PPI o intubacin al nacer, manejo ventilatorio requerido (fase 1: casco ceflico; fase 2:
CPAP nasal; fase 3: ventilacin mecnica), diagnsticos clnicos definitivos, complicaciones (hemorragia
pulmonar, neumotorax, sepsis tarda), uso de surfactante, uso de aminas, das de internamiento y
condicin al egreso (alta, traslado o defuncin).
Anlisis estadstico
Se analizaron los datos por frecuencias y medidas de tendencia central y dispersin.
RESULTADOS
Durante los tres aos del estudio se atendieron 7,460 nacidos vivos. Se ingresaron a la sala de
neonatologa en los tres aos del estudio 182 recin nacidos clasificados como prematuros tardos, lo que
corresponde a 25% de todos los ingresos a neonatologa y a 2.4% de todos los nacimientos.
De stos, 48 pacientes tuvieron como causa de ingreso dificultad respiratoria de grado variable, lo que
corresponde al 25.6% de los ingresos de pacientes de 34 a 36 6/7 semanas de gestacin (SDG). La edad
gestacional promedio fue de 35.5 SDG. La morbilidad materna asociada ms frecuente fue la infeccin de
vas urinarias, seguida de la preclampsia/eclampsia. El 69% de estos pacientes se obtuvieron por cesrea,
siendo la causa iterativa ms asentada por el gineclogo Tabla 1). Predomin el sexo masculino en
63%.
Uno de cada cinco pacientes tuvo Apgar menor de equipo de salud. El obstetra debe valorar los riesgos y
beneficios de un nacimiento inmediato vs. el manejo expectante de la paciente embarazada. El pediatra se
enfrenta con el reto de cuidar de un infante pretrmino que se observa aparentemente sano, pero que en
realidad presenta un riesgo mayor de enfermedad y de muerte perinatal. Aunque muchos trabajos han
estudiado este problema, no existe unanimidad sobre su magnitud, aun entre los expertos.3,4 En Mxico
no existen publicaciones que sirvan de base para establecer un punto de comparacin con los datos
disponibles de otros pases, como los Estados Unidos y Canad.
La enfermedad respiratoria aguda es, despus de la prematurez, la principal causa de hospitalizacin en
las unidades de cuidado intensivo neonatal.5,6 El diagnstico respiratorio realizado con ms frecuencia en
los pacientes >34 semanas de gestacin (SDG) es taquipnea transitoria del recin nacido, seguido de
neumona, enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin de meconio y asfixia perinatal. 7 En
este estudio, el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) se ha definido como la presencia
de al menos dos de los siguiente signos clnicos: a) taquipnea (>60/min), b) disnea ( retraccin intercostal
y xifoidea, aleteo nasal y quejido), c) presencia de cianosis al respirar oxgeno ambiente.
El objetivo de este estudio fue conocer la frecuencia, las caractersticas clnicas y la evolucin del SDR en

pacientes con >34 SDG, en un hospital de segundo nivel de atencin, para ofrecer un panorama realista
que ayude a tomar decisiones al equipo encargado del cuidado del binomio materno fetal en embarazos
prematuros tardos.
MATERIAL Y MTODOS
Se trat de un estudio retrospectivo, exploratorio realizado en el Hospital General de Rioverde, San Luis
Potos, institucin de segundo nivel de atencin que pertenece a la Secretara de Salud. Esta institucin
atiende 2,400 nacimientos anualmente (promedio de los ltimos 5 aos). La sala de neonatologa admite
250 recin nacidos por ao, con menos del 5% de ingresos nacidos fuera de la institucin. Durante el
perodo estudiado (1 de enero de 2004 a 31 de diciembre de 2006) se atendieron 7,460 partos.
Criterios de inclusin
Para el caso de los pacientes prematuros tardos
(near term newborn o late preterm, en la literatura
Tabla 1
Principales caractersticas perinatales (n=48)
Frecuencia Porcentaje
Enfermedades maternas
Infeccin de vas urinarias 10 21
Diabetes mellitus 3 6
Diabetes gestacional 2 4
Preclampsia/eclampsia 6 13
Sin trabajo de parto 27 56
Indicacin de interrupcin del embarazo
Oligohidramnios 5 10
Corioamniotis 2 4
Ruptura prematura de membranas 4 8
Hipomotilidad fetal 3 6
Preclampsia/eclampsia 5 10
Trabajo de parto pretrmino 19 40
Gemelar 3 6
Otras 7 15
Indicacin de cesrea
Desproporcin cefaloplvica 2 4
Iterativa 8 17
Periodo intergensico corto 3 6
Tranverso/plvico 6 13
Gemelar 4 8
Preclampsia/eclampsia 5 10
Otras 5 10
Total de nacimientos por cesrea 33 69
Edad gestacional promedio (DE) 35.5 (1.2)
Tabla 2
Datos del neonato (n=48)
Variable Frecuencia Porcentaje
Apgar <7 a los 5 m 11 23
Requerimiento al nacer de PPI*/IET** 11 23
Esteroides antenatales 4 8
Sexo masculino 33 69
Peso al nacer
Promedio (DE) 2,148 (450)
*PPI: Presin positiva intermitente. **IET: Intubacin endotraqueal.
7, a los 5 minutos, y requiri asistencia al nacer con
presin positiva y ventilacin con bolsa y mscara
(Tabla 2).
El diagnstico respiratorio ms frecuente fue el de taquipnea transitoria del recin nacido, seguido de
enfermedad de membrana hialina. En algunos pacientes se sospech infeccin pulmonar (seis pacientes) o
sistmica (13 pacientes), basado en las caractersticas clnicas o los antecedentes perinatales.
Se obtuvieron tres hemocultivos positivos: dos con E.coli y uno con Klebsiella.
Las complicaciones fueron principalmente respiratorias: tres casos de neumotorax (un caso con

ventilacin mecnica y dos casos con CPAP nasal) y tres pacientes presentaron hemorragia pulmonar. En
cuanto al manejo respiratorio, dos de cada tres pacientes iniciaron su manejo con casco ceflico y
oxgeno, sin embargo, la dificultad respiratoria progres y casi la mitad de los pacientes requirieron
Tabla 4
Condicin de egreso
Variable Frecuencia Porcentaje
Displasia broncopulmonar 2 4
Defunciones 3 6
Das de estancia
Promedio (DE) 6.3 ( 4.9)
Tabla 3
Diagnstico, complicaciones y manejo respiratorio
Condicin Frecuencia Porcentaje
Diagnstico respiratorio
Taquipnea transitoria del recin nacido 8 17
Enfermedad de membrana hialina leve 18 38
Enfermedad de membrana hialina grave 11 23
Neumona 6 13
Probablemente infectado 12 25
Complicaciones
Neumotrax 3 6
Hemorragia pulmonar 3 6
Apnea 2 4
Sangrado de tubo gastrointestinal 2 4
Manejo ventilatorio
Casco ceflico 33 69
Presin positiva continua de la va area nasal 21 44
Ventilacin mecnica 6 13
Surfactante 9 19
Uso de aminas 5 10
CPAP nasal. Uno de cada ocho requiri ventilacin mecnica. Se us surfactante como teraputica de
rescate en 20% de los pacientes (Tabla 3).
La mortalidad fue de 6%, los das de estancia promedio fueron seis, con una desviacin estndar de
cuatro (Tabla 4).
DISCUSIN
Tambin llamados los grandes impostores, los pacientes prematuros tardos pueden pasar por recin
nacidos cercanos al trmino, pero frecuentemente presentan signos de inmadurez fisiolgica o
alteraciones de la transicin en el periodo neonatal.1-3
En este trabajo, la incidencia de enfermedad
respiratoria en neonatos de 34 a 36 6/7 SDG, fue de 6.5 en 1000 nacidos vivos. Las hospitalizaciones en
pacientes prematuros tardos significaron 25% de las admisiones a la sala de neonatologa durante el
perodo de estudio, 25% de estos pacientes (de 34 a 36 6/7 semanas de gestacin) presentaron falla
respiratoria de grado variable. Los datos acerca de la morbilidad respiratoria en prematuros tardos son
difciles de obtener, ya que las bases de datos se han focalizado en menores de 32 SDG. Se ha estimado,
sin embargo, que en EUA los ingresos de 34 a 36 6/7 SDG significan el 33% de todos los ingresos a las
Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN).5,6
La discrepancia entre este reporte y la proporcin encontrada en este trabajo (25.6% vs 33%), puede
deberse a diferencias en la poblacin atendida y al nivel de atencin de cada hospital.
La enfermedad materna ms frecuente fue la infeccin de vas urinarias, seguida de los padecimientos
hipertensivos del embarazo. La diabete materna, que se ha relacionado fuertemente con la presencia de
SDR neonatal, se present en uno de cada 10 pacientes. Concordantemente con otras series, el nacimiento
por cesrea (69% de los casos) fue alto.7-9 La indicacin para cesrea ms frecuentemente conferida por
el gineclogo fue: Cesrea iterativa o el tener periodo intergensico corto, lo que represent 20% de
los casos, seguido de producto en posicin transversa o plvica. Comparado con el estudio de Jain y cols.
en donde 50% los pacientes de trmino nacieron por cesrea, practicada porque sus madres haban tenido
una cesrea previa.10 En el presente trabajo, se incluyeron slo gestaciones de pretrmino, por lo que el
tener una cesrea previa slo se present en 20% de las indicaciones de interrupcin de embarazo. En
59% de las pacientes no se haba establecido trabajo de parto, y uno de cada cuatro neonatos tuvieron
Apgar menor a 7, por lo que requirieron presin positiva intermitente (PPI) durante la reanimacin
neonatal, es decir, presentaron alteraciones durante el proceso de transicin que ameritaron intervencin.

Es bien sabido que las ltimas semanas de gestacin son crticas para el desarrollo fetal y su maduracin,
lo que gradualmente prepara al recin nacido para la transicin. Los cambios bioqumicos y hormonales
que acompaan el trabajo de parto espontneo y el nacimiento vaginal, tambin juegan un rol importante
en esta transicin.
El uso de esteroides antenatales fue bajo, probablemente debido a que no se previ que un nacimiento
pretrmino tuviera lugar, y porque que la norma que se sigue dentro de la institucin, indica el uso de
esteroides antenatales en pacientes de 26 a 32 semanas de gestacin. Como en otros estudios,
predomin el sexo masculino.
Los diagnsticos respiratorios dados por los mdicos tratantes variaron, aunque en este estudio se dej el
diagnstico de egreso, en muchos casos al inicio se diagnostic como Taquipnea Transitoria del Recin
Nacido (TTRN), y se modific en funcin de la gravedad clnica y radiolgica. Basados en los
antecedentes del caso o en las caractersticas clnicas en algunos casos se diagnosticaron dos o ms
patologas en el mismo paciente, como neumona ms SDR. En los resultados se muestran todos los
diagnsticos realizados. En una cuarta parte de los casos se realiz el diagnstico de Enfermedad de
Membrana Hialina (EMH) grave. Aunque la mayor parte de los prematuros tardos sufrieron un
padecimiento respiratorio transitorio y se recobraron sin consecuencias a largo plazo, un nmero
significativo de pacientes (25%) progres a una falla respiratoria severa. Dos de cada tres pacientes
tuvieron como manejo inicial la colocacin de casco ceflico y oxgeno, y de stos casi la mitad progres
a CPAP nasal, por la gravedad del cuadro respiratorio. En uno de cada cuatro pacientes se utiliz
ventilacin mecnica, y en uno de cada cinco se utilizaron aminas.
Las complicaciones fueron: neumotorax en tres casos, y en otros tres, se present hemorragia pulmonar.
Estos infantes no slo requirieron un periodo de hospitalizacin prolongada, sino tuvieron un riesgo
mayor de tener alguna enfermedad crnica pulmonar y muerte.
La impresin general de los mdicos es que la dificultad respiratoria en el RN prematuro tardo es una
enfermedad benigna, autolimitada que requiere una mnima intervencin. Muchos de estos pacientes se
encontraron asintomticos inmediatamente despus del nacimiento o presentaron un esfuerzo respiratorio
leve, bajos requerimientos de oxgeno y hallazgos radiolgicos sugestivos de retencin de lquido
pulmonar (pulmn hmedo) o EMH leve.
Sin embargo, una fraccin de estos infantes, aproximadamente el 23% en este estudio, progresan
en sus requerimientos de oxgeno y en el apoyo ventilatorio, con cierto grado (no bien definido) de
hipertensin pulmonar y deficiencia de surfactante.
Recientemente se ha asociado la TTRN a una deficiencia de surfactante.4 A la par se ha estudiado el
papel de los mecanismos aclaradores de lquido pulmonar, sobre todo el papel del transporte de sodio
epitelial a travs de canales de sodio sensibles a Amiloride, que se activan con el trabajo de parto,
siendo el SDR mucho menos frecuente en el parto vaginal. La progresin de la insuficiencia respiratoria a
una Falla Hipxica Severa (FHS) se acompaa de: a) hipertensin arterial pulmonar con cortocircuitos
de derecha a izquierda por conductos fetales, b) disfuncin del surfactante con colapso alveolar y c)
dao producido por la ventilacin y las concentraciones altas de oxgeno.5
Las estrategias teraputicas al alcance de nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales son el apoyo
ventilatorio convencional, la ventilacin sincrnica y el manejo integral de soporte de los pacientes,
adems de la aplicacin de surfactante pulmonar natural.
Complementaria a ellas, se encuentra el monitoreo no invasivo y el manejo protocolizado de invasin y
manipulacin mnima, que se lleva a cabo desde hace 10 aos. Otras teraputicas utilizadas en la Falla
Hipxica severa, pero no disponibles en muchos pases de Latinoamrica, son: la inhalacin de oxido
ntrico, ventilacin de alta frecuencia, oxigenacin por membrana extracorprea y en fase de
experimentacin, la ventilacin lquida.5 En este estudio la mortalidad fue de 6% y en esta serie de casos,
dos pacientes presentaron el diagnstico de displasia broncopulmonar de moderada a severa.
CONCLUSIONES
La frecuencia de sndrome de dificultad respiratoria en pacientes prematuros tardos fue de siete por 1000
nacidos vivos. Una cuarta parte de estos pacientes progresan a enfermedad respiratoria severa.
Predomin el nacimiento por cesrea en dos de cada tres nacimientos, as como el sexo masculino en el
69% de los casos. La indicacin de cesrea ms frecuente fue iterativa y por perodo intergensico corto.
No tuvieron trabajo de parto 59% de las pacientes. El diagnstico ms frecuente fue enfermedad de
membrana hialina en 38% de los casos. La mortalidad fue de 6%. En Mxico, al igual que en otros pases,
un nmero significativo de recin nacidos son producto de gestaciones prematuras tardas, y ms de 50%
ocurren por cesrea. De estos pacientes, una proporcin importante presenta
complicaciones respiratorias. La decisin de interrumpir un embarazo debe considerar estos aspectos,
para una mejor toma de decisiones en el equipo de atencin perinatal y para informar
verazmente a los padres.

Archivos de Bronconeumologa Vol.39 Nm. 01

Archivos de Bronconeumologa. ISSN:0300-2896

Ventilacin no invasiva en cifoescoliosis. Estudio comparativo entre respirador volumtrico y

soporte de presin (BIPAP)
Por E Laserna a, E Barrot a, A Belaustegui a, E Quintana a, A Hernndez a, J Castillo a
a Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla. Espaa.
El tratamiento de eleccin de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica secundaria a
cifoescoliosis grave es la administracin de ventilacin no invasiva domiciliaria. El propsito de nuestro
estudio ha sido comparar, en un estudio prospectivo, cruzado y aleatorizado, la evolucin clnica,
gasomtrica y funcional tras un mes de tratamiento domiciliario con los dos tipos de respirador, as como
evaluar las alteraciones que presentan durante el sueo estos enfermos. Para ello hemos incluido en el
estudio a 10 pacientes con insuficiencia respiratoria crnica secundaria a afeccin restrictiva por
cifoescoliosis. Se asign a cada paciente el primer dispositivo de manera aleatoria y tras un mes de
tratamiento en su domicilio se realiz una nueva evaluacin clnica, funcional y polisomnogrfica con el
respirador. El mismo protocolo se aplic con el segundo dispositivo, dejando entre uno y otro 10 das de
descanso. En la polisomnografa basal observamos un sueo fragmentado, con disminucin de las fases
profundas de sueo NREM y de sueo REM, as como un patrn respiratorio con frecuencias muy
elevadas que coincidan con importantes desaturaciones. En todos los enfermos se objetiv una mejora
clnica y gasomtrica con ambos dispositivos, sin diferencias estadsticas entre ellos. En los registros
polisomnogrficos se observ una disminucin significativa en el porcentaje de tiempo transcurrido con
saturacin de oxgeno por debajo del 90% con ambos respiradores respecto al registro basal. En nueve de
los 10 pacientes se observ una mejor adaptacin y tolerancia a la presin de soporte respecto al
respirador volumtrico. En conclusin, en nuestra experiencia la ventilacin no invasiva en los pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica secundaria a cifoescoliosis es igualmente efectiva administrada con
respirador volumtrico o con soporte de presin (BIPAP). La respuesta subjetiva y la adaptacin al
dispositivo parece ligeramente superior para el BIPAP.
Arch Bronconeumol. 2003;39:13-8.
Palabras clave: Ventilacin no invasiva. Soporte de presin. Cifoescoliosis.

Non-invasive ventilation in kyphoscoliosis. A comparison of a volumetric ventilator and a BIPAP

support pressure device
Non-invasive intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) at home is the treatment of choice for
patients with chronic respiratory insufficiency secondary to severe kyphoscoliosis. Our aim was to
compare clinical course, blood gases and lung function after one month of domiciliary NIPPV with two
types of ventilator and to assess sleep pattern changes in patients enrolled in a prospective, randomized
crossover study. Ten patients with chronic respiratory insufficiency due to kyphoscoliosis were enrolled
and randomly assigned to the first device. After one month of use, the patients underwent clinical and
functional examinations and polysomnographic studies while using the ventilator. The same protocol was
applied with the second device after a ten-day washout period. Baseline polysomnographs showed
fragmented sleep with low percentages of deep non-REM sleep and of REM sleep, as well as respiratory
patterns characterized by very high frequencies coinciding with significant desaturations. In all cases
symptoms and arterial blood gas improvements were significant, with no differences between the two
treatment periods. The percentages of time spent with SaO2 below 90% of reference in sleep studies were
significantly lower than baseline with both ventilators. All but one patient had better tolerance of the
bilevel positive airway pressure (BIPAP) support mode than of the volumetric ventilator. Our study shows

that NIPPV is equally effective for patients with kyphoscoliosis whether administered with a volumetric
ventilator or a BIPAP device. Subjective response and tolerance seem to be slightly better with BIPAP.
Arch Bronconeumol. 2003;39:13-8.
Keywords: Non-invasive ventilation. Pressure support. Kyphoscoliosis.
Originales
Efectos fisiolgicos de la ventilacin no invasiva en pacientes con EPOC
Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Jorge Y. Nemea, , , Amalia M. Gutirrezb, M. Cristina Santosb, Marta Bernc, Cristina Ekrothb,
Jos P. Arcosb, Hctor Priza and F. Javier Hurtadoa
a

Departamento de Fisiopatologa. Hospital de Clnicas. Facultad de Medicina. Universidad de la

Repblica. Montevideo. Uruguay
b

Laboratorio de Exploracin Funcional Respiratoria. Hospital de Clnicas. Facultad de Medicina.

Universidad de la Repblica. Montevideo. Uruguay
c

Centro de Tratamiento Intensivo. Hospital de Clnicas. Facultad de Medicina. Universidad de la

Repblica. Montevideo. Uruguay
Received 10 June 2006;
accepted 12 September 2006.
Available online 20 December 2008.

Objetivo
La ventilacin mecnica no invasiva ha sido til en el tratamiento de algunas formas de insuficiencia
respiratoria aguda y crnica. Sin embargo, sus posibles beneficios para pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave en fase estable continan siendo objeto de controversia. La
combinacin de presin positiva continua de la va area (CPAP) y presin de soporte (PS) puede mejorar
la mecnica respiratoria, el trabajo muscular y la ventilacin alveolar. Estudiamos los efectos fisiolgicos
de diferentes cifras de CPAP y CPAP + PS en pacientes con EPOC grave en fase estable.
Pacientes y mtodos
En 18 pacientes se determinaron el trabajo respiratorio, el patrn respiratorio, la oximetra de pulso y los
gases sanguneos en las siguientes condiciones: a) basal; b) CPAP: 3 cmH2O; c) CPAP: 6 cmH2O; d)
CPAP + PS: 3 y 8 cmH2O, respectivamente, y e) CPAP + PS: 3 y 12 cmH2O, respectivamente.
Resultados
La CPAP de 3 y 6 cmH2O se asoci con aumento del volumen corriente (Vc), que de un valor basal medio
( desviacin estndar) de 0,52 0,04 pas a 0,62 + 0,04 y 0,61 + 0,03 l, respectivamente. La ventilacin
minuto aument de 8,6 + 0,5 a 10,8 + 0,6 y 10,9 + 0,5 l/min, respectivamente. El flujo medio inspiratorio
(Vc/Ti) pas de 0,35 + 0,02 a 0,44 + 0,02 y 0,41 + 0,02 ml/min, y la presin positiva al final de la
inspiracin intrnseca (PEEPi dinmica) disminuy de 1,63 + 0,7 a 1,1 + 0,06 y 0,37 + 0,4 cmH2O,
respectivamente. La CPAP no disminuy el trabajo respiratorio. La asociacin de CPAP de 3 cmH2O con
PS de 8 y 12 cmH2O aument el Vc a 0,72 + 0,07 y 0,87 + 0,08 l, mientras la ventilacin minuto aument
a 12,9 + 0,8 y 14,9 + 1,1 l/min, respectivamente. El Vc/Ti tambin aument a 0,50 + 0,03 y
0,57 + 0,03 l/s, respectivamente. El trabajo respiratorio disminuy desde 0,90 + 0,01 a 0,48 + 0,06 y
0,30 + 0,06 J/l, mientras que la PEEPi dinmica aument a 1,30 + 0,02 y 2,42 + 0,08 cmH2O,

respectivamente. Con CPAP de 3 cmH2O y PS de 12 cmH2O la presin arterial de anhdrido carbnico

disminuy de un valor basal de 41,2 + 1,5 a 38,7 + 1,9 Torr. Todos estos cambios fueron estadsticamente
significativos (p < 0,05).
Conclusiones
El uso de CPAP de 3 cmH2O con PS mejor el patrn ventilatorio, aument la ventilacin alveolar y
disminuy el trabajo respiratorio. Estos resultados ofrecen fundamentos para un uso racional de la
ventilacin mecnica no invasiva para el tratamiento de los pacientes con EPOC grave en fase estable.
Objective
Noninvasive mechanical ventilation has been of use in the treatment of some forms of chronic and acute
respiratory failure. However, the benefits of its use in patients in the stable phase of severe chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) remain unclear. A combination of continuous positive airway
pressure (CPAP) and pressure support ventilation (PSV) may improve respiratory mechanics and alveolar
ventilation, and reduce inspiratory muscle effort. In this study, we analyzed the physiologic effects of
differing levels of CPAP and CPAP plus PSV in patients with stable severe COPD.
Patients and methods
Work of breathing, breathing pattern, oxygen saturation measured by pulse oximetry, PaO 2, and PaCO2
were analyzed in a group of 18 patients under the following conditions: a) baseline; b) CPAP, 3 cm H20;
c) CPAP, 6 cm H20; d) CPAP 3 cm H20 plus PSV 8 cm H20; and e) CPAP 3 cm H20 plus PSV 12 cm H20.
Results
CPAP at pressures of 3 and 6 cm H20 was associated with an increase in tidal volume (V T) from a mean
(SD) baseline value of 0.52 (0.04) L to 0.62 (0.04) and 0.61 (0.03) L, respectively. Minute ventilation
increased from 8.6 (0.5) L/min to 10.8 (0.6) and 10.9 (0.5) L/min, respectively. Mean inspiratory flow
(VT/Ti) increased from 0.35 (0.02) L/s to 0.44 (0.02) and 0.41 (0.02) L/s, respectively, and dynamic
intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEPi,dyn) was reduced from 1.63 (0.7) cm H 20 to 1.1 (0.06)
and 0.37 (0.4) cm H20, respectively. CPAP did not reduce the work of breathing. Association of CPAP at
3 cm H20 with PSV of 8 or 12 cm H20 increased VT to 0.72 (0.07) and 0.87 (0.08) L, respectively, while
minute ventilation increased to 12.9 (0.8) and 14.9 (1.1) L/s, respectively. Mean inspiratory flow also
increased to 0.50 (0.03) and 0.57 (0.03) L/s, respectively. Work of breathing was reduced from 0.90 (0.01)
J/L to 0.48 (0.06) and 0.30 (0.06) J/L, respectively, while PEEPi,dyn increased to 1.30 (0.02) and 2.42
(0.08) cm H20, respectively. With combined CPAP of 3 cm H20 and PSV of 12 cm H20, PaCO2 was
reduced from a baseline value of 41.2 (1.5) mmHg to 38.7 (1.9) mm Hg. All of the changes were
statistically significant (P<.05).
Conclusions
CPAP of 3 cmH20 in combination with PSV improved breathing pattern, increased alveolar ventilation,
and reduced work of breathing. These results offer a rational basis for the use of noninvasive mechanical
ventilation in the treatment of patients with stable severe COPD.
Palabras clave: Ventilacin no invasiva; Presin de soporte; Insuficiencia respiratoria crnica; Trabajo
respiratorio; EPOC; Presin positiva continua de la va area

Key words: Noninvasive ventilation; Pressure support ventilation; Chronic respiratory failure; Work of
breathing; Pulmonary disease, chronic obstructive; COPD; Continuous positive airway pressure

Correspondencia: Dr. J.Y. Neme. Departamento de Fisiopatologa. Hospital de Clnicas. Avda. Italia,
s/n, 15. piso. Montevideo. Uruguay.