001

Espacio reservado para la DIAN

2. Concepto
4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

IDENTIFICACION
24. Tipo de contribuyente:

25. Tipo de documento:

26. Nmero de Identificacin:

27. Fecha expedi

Ao

Persona Juridica
Lugar de expedicin:

28. Pas:

29. Departamento:

31. Primer apellido

Mes

Da

0 1

30. Ciudad/Municipio:

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas:

Colombia

39. Departamento:

6 9

Magdalena

40. Ciudad/Municipio:

Santa Marta

41. Direccin

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal
46. Cdigo:

Ocupacin

Actividad secundaria

47. Fecha inicio actividad:

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

Ao

Mes

50. Cdigo:

51. Cdigo

52. Nmero establecimientos

Da

Responsabilidades
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

53. Cdigo:

Usuarios aduaneros
1

Exportadores
7

10

54. Cdigo:

55. Forma

56. Tipo

57. Modo
58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN

realice. Firma del funcionario autorizado:

Firma del solicitante:

984. Nombre

985. Cargo:

Ao

Mes

Da

001
Espacio reservado para la DIAN

Pgina: ............ de: .........

Hoja 2

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Caractersticas y formas de las organizaciones

62. Naturaleza

63. Formas asociativas

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal

y descentralizados

65. Fondos

66. Cooperativas

67. Sociedades y organismos extranjeros

68. Sin personera jurdica

69. Otras organizaciones no clasificadas

70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma

Documento

Composicin del Capital

1. Constitucin

2. Reforma
82. Nacional:

71. Clase:

72. Nmero:
73. Fecha:

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

83. Nacional pblico:

84. Nacional privado:

74. Nmero de Notara:

75. Entidad de registro
76. Fecha de registro:
77. No. Matrcula mercantil:
78. Departamento:
79. Ciudad/Municipio:

85. Extranjero:

Vigencia:
80. Desde:

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

81. Hasta:

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona

Item

89. Estado actual:

90. Fecha cambio de estado:

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

92. DV

Vinculacin econmica

93. Vinculacin
econmica:

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial:

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante:

95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o

Controlante:

96. DV.

001
Espacio reservado para la DIAN

Pgina: ............ de: .........

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Representacin
98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

Ao
100. Tipo de documento:

Mes

101. Nmero de identificacin:

1
104. Primer apellido

105. Segundo apellido

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

98. Representacin:

109. DV.

106. Primer nombre

Mes

105. Segundo apellido

98. Representacin:

109. DV.

106. Primer nombre

Mes

105. Segundo apellido

98. Representacin:

109. DV.

106. Primer nombre

Mes

105. Segundo apellido

98. Representacin:

109. DV.

106. Primer nombre

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

105. Segundo apellido

103. Nmero de tarjeta profesional:

107. Otros nombres

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

102. DV.

110. Razn social representante legal

Ao
100. Tipo de documento:

107. Otros nombres

Da

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

103. Nmero de tarjeta profesional:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

102. DV.

110. Razn social representante legal

Ao
100. Tipo de documento:

107. Otros nombres

Da

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

103. Nmero de tarjeta profesional:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

102. DV.

110. Razn social representante legal

Ao
100. Tipo de documento:

107. Otros nombres

Da

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

103. Nmero de tarjeta profesional:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

101. Nmero de identificacin:

104. Primer apellido

102. DV.

110. Razn social representante legal

Ao
100. Tipo de documento:

Da

109. DV.

110. Razn social representante legal

106. Primer nombre

Mes

Da

102. DV.

103. Nmero de tarjeta profesional:

107. Otros nombres

Hoja 3

001
Espacio reservado para la DIAN

Hoja 4

Pgina: ............ de: .........

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Socios y/o Miembros de Juntas Directivas, Consorcios, Uniones Temporales

111. Tipo de documento:

115. Primer apellido

112. Nmero de identificacin:

116. Segundo apellido

113. DV.

117. Primer nombre

114. Nacionalidad:

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento:

115. Primer apellido

112. Nmero de identificacin:

116. Segundo apellido

113. DV.

117. Primer nombre

111. Tipo de documento:

115. Primer apellido

Da

Mes

Da

Mes

Da

Mes

Da

118. Otros nombres

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

112. Nmero de identificacin:

116. Segundo apellido

113. DV.

117. Primer nombre

114. Nacionalidad:

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento:

115. Primer apellido

112. Nmero de identificacin:

116. Segundo apellido

113. DV.

117. Primer nombre

114. Nacionalidad:

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao
111. Tipo de documento:

115. Primer apellido

Mes

114. Nacionalidad:

Ao

Da

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

Mes

112. Nmero de identificacin:

116. Segundo apellido

113. DV.

117. Primer nombre

114. Nacionalidad:

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Ao

001
Espacio reservado para la DIAN

Pgina: ............ de: .........

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn electrnico

Revisor Fiscal y Contador

Revisor Fiscal Principal

124. Tipo de documento:

125. Nmero de identificacin:

128. Primer apellido

129. Segundo apellido

132. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

135. Fecha de inscripcin:

Ao
136. Tipo de documento:

Revisor Fiscal Suplente

133. DV.

Mes

130. Primer nombre

140. Primer apellido

145. DV.

147. Fecha de inscripcin:

148. Tipo de documento:

Mes

138. DV.

142. Primer nombre

157. DV.

159. Fecha de inscripcin:

Ao

Mes

143. Otros nombres

Da

153. Segundo apellido

156. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

139. Nmero de tarjeta profesional:

146. Sociedad o firma designada:

149. Nmero de identificacin:

152. Primer apellido

131. Otros nombres

Da

141. Segundo apellido

144. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

127. Nmero de tarjeta profesional:

134. Sociedad o firma designada:

137. Nmero de identificacin:

Ao

Contador

126. DV.

Da

158. Sociedad o firma designada:

150. DV.

154. Primer nombre

151. Nmero de tarjeta profesional:

155. Otros nombres

Hoja 5

001
Espacio reservado para la DIAN

Pgina: ............ de: .........

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

12. Administracin

14. Buzn eletrnico

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

Hoja 6