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DATOS DE FILIACIN

Nombres y Apellidos: Florinda Mercedes Carrasco Contreras


Numero de Historia Clnica: Sin Nmero
Cdula de Identidad: 0102873536
Edad: 89 aos
Fecha de nacimiento: 25 de Octubre de 1925
Sexo: Femenino
Estado civil: Viuda
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Ocupacin: Quehaceres domsticos
Instruccin: Analfabeta
Grupo Sanguneo: ORH +
Fecha de Ingreso: Martes, 2015/02/10
Das de Hospitalizacin: 2
Fuente de informacin: Mixta (Paciente e Hija:)
Calidad de informacin: Regular
Telfono de contacto: 4082270 (Hija)
Lugar, Fecha y Hora donde se realiz la historia clnica: Hospital
Universitario Catlico
Habitacin: 203
Fecha de Realizacin: Jueves, 12 de febrero de 2015. Hora: 09H00am

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

Deposiciones diarreicas

Vomito

ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de paciente refiere que desde hace 8 das aproximadamente
luego de ingesta alimentaria (leche de soya), presenta dolor abdominal
tipo clico de gran intensidad 9/10 en escala de EVA a nivel de
mesogastrio y epigastrio, acompaado de deposiciones diarreicas por
tres ocasiones, nausea postpandrial que lleva al vomito tipo alimenticio,
por lo que acude a farmacutico quien medica Meloxicam, Naproxeno
mas Esomeprazol, cuyas dosis no recuerda; tras la cual la paciente no
presenta mejora, se suma al cuadro clnico cefalea holocraneana, tipo
latente de moderada intensidad 6/10 en escala de EVA por lo que acude
a esta casa de salud, y es ingresada por el servicio de emergencia donde
luego de su valoracin mdica y exmenes complementarios se decide
su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Mdicos:

Diagnosticada
de
hipertensin
arterial
hace
8
aos
aproximadamente, actualmente con tratamiento a base de
Epnosartan de 600miligramos.

Osteoporosis. Fractura pernea hace 5 aos aproximadamente.

Quirrgicos:

Colecistectomia

Osteosntesis de Fractura de peron

Gineco - Obsttricos:

Menarquia no recuerda

Menopausia 45 aos

Gestas 13, partos 13

Abortos 0

Hijos vivos 12

Hijos muertos 1

Parejas sexuales: 1.

Vida sexual inactiva

Alrgicos: No refiere
Psiquitricos: No refiere
Psicolgicos: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Estilo de Vida
Alimentacin. suficiente en cantidad y calidad pero hace 8 das
disminuye su ingesta debido al vmito, diarrea y dolor abdominal.
Horas de Sueo: 7 horas
No consume alcohol
No fuma.
No ingiere drogas.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

No refiere

HISTORIA SOCIAL

Vivienda: casa propia, cuenta con todos los servicios bsicos.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo afecto

Disminucin de la agudeza visual por presencia de pterigio en


ambos ojos.

Sistema osteomuscular: dificultad para la deambulacin.

DIAGNOSTICO DE SOSPECHA
Basados en el interrogatorio de la paciente, que llega por presentar
dolor abdominal, dolor abdominal tipo clico de gran intensidad a nivel
de mesogastrio y epigastrio, acompaado de deposiciones diarreicas,
nusea postpandrial que lleva al vmito tipo alimenticio, por lo que
acudi a farmacutico quien receta Meloxicam, Naproxeno mas
Esomeprazol; tras la cual la paciente no presenta mejora, sumndose al
cuadro clnico cefalea holocraneana, tipo latente de moderada
intensidad, debido al cuadro clnico que la paciente presenta
sospechamos de un sndrome diarreico agudo.

EXAMEN FSICO
Signos Vitales:

Presin Arterial: 120/80

Temperatura: 36C

Frecuencia Respiratoria: 20x

Pulso: 93x

Saturacin: 90%

Apariencia General: Regular


Biotipo: Caquctico
Cabeza: Normoceflica, cabello entrecano de implantacin
distribucin normal, no desprendible a la traccin moderada.

Fascie: Senil y lgica


Piel: Lisa, descamativa, normotrmica hiperelstica.
Ojos: Conjuntiva congestiva, agudeza visual disminuida, presencia de
pterigio en ambos globos oculares.

Odos: Pabelln auricular de implantacin normal. Conducto auditivo


externo permeable
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosa oral seca, lengua saburral, presencia de prtesis dental.
Cuello: Simtrico, sin presencia de adenopatas.
Trax: Simtrico, expansibilidad y elasticidad conservada, sin presencia
de ruidos sobreaadidos, murmullo vesicular conservado, frmito
conservado.
Corazn: Ruidos cardiacos R1 y R2, sincrnicos con el pulso.
Abdomen: Abdomen globuloso, depresible doloroso a la palpacin
superficial y profunda en hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo,
flanco izquierdo y fosa iliaca izquierda. RHA aumentados en intensidad.
Regin Lumbar: No valorada
Regin inguinogenital y anorectal: No valorada. Presencia de paal.
Extremidades: Simtricas,
muscular disminuido.

panculo

adiposo

disminuido

tono

Miembros superiores:

Derecho: presencia de placas hiperpigmentadas en extremidad


superior de hematoma a nivel de pliegue de codo de 2 cm
aproximadamente secundario a infiltracin por colocacin de va
perifrica.

Miembros inferiores:
Presencia de cicatriz de aproximadamente 12 cm en extremidad inferior
izquierdo
Simtricos, panculo adiposo disminuido y tono muscular disminuido.
No hay presencia de edema
Reflejos osteotendinosos: conservados
Examen Neurolgico Elemental: paciente consiente orientada en espacio
y persona y desorientada en tiempo.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Despus de haber realizado un examen fsico exhaustivo pensamos que
el cuadro clnico se puede tratar de un sndrome diarreico basndonos
en el dolor abdominal a nivel de mesogastrio y epigastrio, despus de la
ingesta de leche de soya; este dolor se acompaa de nusea y vmito
de tipo alimenticio post prandial.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
1) Biometra Hematica

2) Examen de Orina

3) Ecografia

4) Qumica sangunea

DIAGNSTICO DEFINITIVO:
SINDROME DIARREICO AGUDO
Trastorno digestivo caracterizado por una mala absorcin abrupta de
nutrientes. Se manifiesta por un evidente aumento de volumen de las
deposiciones. Aumenta el contenido de agua por 2 mecanismos:
1. Disminuye la reabsorcin por dao en el epitelio intestinal
2. Aumenta la secrecin de agua hacia el lumen intestinal
Existen algunas manifestaciones asociadas: Nauseas, vmitos, rechazo a
la alimentacin, decaimiento, irritabilidad y rara vez hay fiebre, salvo en
el Sindrome Diarreico agudo por Rotavirus.

Segn causa, la diarrea puede ser:


-

Infecciosa

Entrica: Factores predisponentes

Alimentacin artificial precoz

RN de bajo peso

Malas condiciones higinicas

Baja condicin socio-econmica cultural

Enfermedades concomitantes

Extradigestiva: Se asocia a:
-

Otitis media aguda

ITU

Infecciones respiratorias

Enfermedades infectocontagiosas

No infecciosa

Alimentaria

Intolerancia (Enf. Celiaca, intolerancia a la lactosa)

Constitucional (Fibrosis qustica, con esteatorrea y mal olor)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Sndrome de colon irritable:

Dolor abdominal
Cambios en el hbito defecatorio que aparecen sin alteraciones
demostrables por ninguno de los mtodos diagnsticos actuales
Los sntomas pueden presentarse de forma continua o discontinua
pero siempre tiene un curso prolongado}
Distensin o hinchazn abdominal
Moco en heces
Tenesmo rectal

Flatulencia
Sensacin de saciedad precoz al comer
Digestiones lentas
Dolor anal

2. Deficiencia de lactasa:

Clicos abdominales
Distensin abdominal
Flatulencia
Diarrea
Nausea

3. Sprue Celiaco

Dolor abdominal
Disminucin del apetito
Diarrea
Intolerancia a la lactosa
Nausea
Vomito
Prdida de peso inexplicable

4. Colitis ulcerativa

Dolor abdominal
Un sonido de chapoteo en el intestino
Sangre y pus en heces
Diarrea
Fiebre
Sensacin de evacuar las heces aunque estn los intestinos vacos
Tenesmo
Prdida de peso

CONCLUSION
Hemos llegado a la conclusin de que la paciente tiene un sndrome
diarreico que fue confirmado mediante la recoleccin de datos que
demuestra la presencia de esta patologa. La cual se explicara por el
dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio, diarrea, nusea y vmito.

DISCUSION

Con la realizacin de esta historia clnica aprendimos a realizar un


diagnstico diferencial de la patologa base de esta paciente, los signos
y sntomas que un paciente diagnosticado de sndrome diarreico agudo
puede presentar y sus mltiples complicaciones.
La actitud de la representante de la paciente fue poco colaboradora, y
atenta frente a la informacin requerida para la realizacin de su historia
clnica
La paciente se encuentra estable, su evolucin es progresiva y se espera
mejora de la calidad de vida tras tratamiento.
Como mdicos nuestro deber es realizar un diagnstico presuntivo a
tiempo para poder brindar un tratamiento adecuado y a la vez evitar
complicaciones que podran poner en riesgo la vida del paciente.

BIBLIOGRAFIA
-

Semiologa Medica y Tcnica Exploratoria- Antonio Suros Batllo,


Juan Suros Batllo- 8va Edicion.
HARRISON, Principios de Medicina Interna- 18va Edicion.
es.slideshare.net/alvaradox14/sndrome-diarreico
medicinainterna.wikispaces.com/Sndrome+Diarreico+Agudo