LAPORAN KASUS

FROZEN SHOULDER

Pembimbing :
Dr. Hadi Kurniawan Sp. KFR

Disusun oleh :
Jimmy Kusuma
11.2013.007

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 14 OKTOBER 2013 16 NOVEMBER 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT PANTI WILASA,DR. CIPTO SEMARANG
2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS PANTI WILASA DR.CIPTO

Nama : Jimmy Kusuma

Tanda Tangan

NIM : 11.2013.007
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Hadi Kurniawan, Sp. KFR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SM

Umur

: 65 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status pekawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jomblang Barat

Agama

: Kristen

Dikirim oleh

:-

No CM

: 383712

Dirawat diruang

: Fisioterapi

Tanggal masuk

: 25-10- 2013

PASIEN DATANG KE RS:

* Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
* Dibawa oleh keluarga ya / tidak
* Dibawa oleh orang lain ya / tidak

DAFTAR MASALAH

No.

Masalah aktif

Tanggal

1.

Terasa kaku dan nyeri 11-10-

No.

Masalah pasif

Tanggal

pada bahu kanan sejak 2013

bulan SMRS

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

ANAMNESIS
Auto / allo anamnesis, tanggal 25 Oktober 2013, jam : 10.00 WIB

Keluhan Utama
Terasa kaku dan nyeri pada bahu kanan sejak bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan terasa kaku dan nyeri pada bahu kanan sejak bulan
SMRS. Awalnya penderita cuma merasa capek dan pegal, lama kelamaan mulai terasa
nyeri bila digerakkan. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, kadang-kadang nyeri menjadi
lebih terasa bila lengan digerakkan untuk mengangkat barang yang agak berat. Kalau
digerakkan tiba-tiba timbul rasa nyeri. Biasanya kalau pasien beristirahat, nyeri mereda
sampai hilang. Lengan menjadi lemah disangkal penderita. Pasien mengaku sering
meletakkan kepala di atas tangannya ketika tidur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)

DM (-)

Sakit jantung (-)

Stroke (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit maag disangkal

Riwayat asma dan alergi disangkal

Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup
Pribadi : Baik

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

1. Status Presens
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4M6V5 = 15

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 78x/menit, reguler

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 oC

Kepala

: Normochepal, distribusi rambut merata

Mata

: Konjungtiva anemis -/-,sclera ikterik -/-, secret -/-, pinpoint pupil

-/-, refleks cahaya +/+

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

Thoraks
Jantung

: bunyi jantung I dan murni II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru paru

: suara nafas vesikuler, whezing (-/-), ronki (-/-), retraksi sela iga (-/-)

Perut

: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) N

Ekstremitas

: akral hangat, edema -/-

Alat kelamin : tidak dilakukan

2. Status Psisikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : wajar
Tingkah laku : wajar
Ingatan

: baik

Kecerdasan

: baik

3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk

: normochepal

Simetris

:+

Nyeri tekan

:-

Pulsasi

: arteri temporalis (+)

B. Leher
Sikap

: simetris

Pergerakan

: bergerak bebas

Kaku kuduk

: (-)

C. Nervus kranialis

Pemeriksaan

Kanan

Kiri

N.Olfaktorius (N.I)
Subjektif

Normosmia

Normosmia

Objektif: teh, kopi , tembakau

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. Optikus (N.II)
Tajam penglihatan

Tidak dilakukan

Lapangan pandang

Tidak dilakukan

Melihat warna

Tidak dilakukan

N. occulomotorius (N.III)
Pergerakan bola mata

+N

+N

Strabismus

Nystagmus

Exopthalmus

Refleks cahaya

+N

+N

Diameter pupil

3mm

3mm

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Diplopia

Pergerakan mata (kebawah tengah)

+N

+N

Diplopia

N. throchlearis (N. IV)

N.Trigeminus (N. V)

Membuka mulut

+N

+N

Mengunyah

+N

+N

Mengigit

+N

+N

Refleks kornea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensibilitas muka

+N

+N

Pergerakan mata ke lateral

+N

+N

Diplopia

N.abducens (N.VI)

N.Fasialis (N.VII )
Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata

Simetris

Memperlihatkan gigi

Simetris

Mencucurkan bibir

(+)

Perasaan lidah bagian depan

Tidak dilakukan

N.Vestibulokoklearis (N.VIII)
Mendengarkan detik arloji

Tidak dilakukan

10

Mendengarkan suara gesek tangan

Tidak dilakukan

Tes weber

Tidak dilakukan

Tes rinne

Tidak dilakukan

N.glossopharingeus (N.IX)
Posisi uvula

Simetris

Perasaan lidah bagian belakang

Tidak dilakukan

N.Vagus (X)
Arcus pharynx

Simetris

Suara

+N

Bicara

+N

Menelan

+N

N.Accesotius (N.XI)
Mengangkat bahu

+N

Memalingkan kepala

+N

N. hipoglossus (N.XII)
Pergerakan lidah

+N

Tremor

11

Artikulasi

Baik

D. Badan dan anggota gerak

a. Badan
Motorik
Respirasi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Duduk

: normal

Bentuk columna vertebralis

: tidak dilakukan

Pergerakan columna vertebralis

: tidak dilakukan

Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

simetris

Nyeri

simetris

Thermi

tidak dilakukan

Diskriminasi

baik

Lokalisasi

baik

12

Refleks

kanan

kiri

Refleks kulit perut atas

tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah

tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah

tidak dilakukan

b. Anggota Gerak Atas

Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

terbatas

bebas

Kekuatan

5/5/5

5/5/5

Tonus

isotonus

isotonus

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

Biceps

+ tidak meningkat

+ tidak meningkat

Triceps

+ tidak meningkat

+ tidak meningkat

Refleks fisiologis

Refleks patologis
13

 Trommer hoffman

kanan

kiri

Taktil

simetris

simetris

Nyeri

simetris

simetris

Sensibilitas

Thermi

tidak dilakukan

Diskriminasi

baik

baik

Lokalisasi

baik

baik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5/5/5

5/5/5

Tonus

isotonus

isotonus

Atrofi

(-)

(-)

+ tidak meningkat

+ tidak meningkat

c. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Refleks fisiologis
Refleks patella

14

 Refleks achiles

+ tidak meningkat

+ tidak meningkat

Babinsky

Tes laseque

Tes kernig

kanan

kiri

Taktil

normal

normal

Nyeri

normal

normal

Refleks patologis

Sensibilitas

Thermi

tidak dilakukan

Diskriminasi

baik

baik

Lokalisasi

baik

baik

E. Koordinasi ,GAIT, dan keseimbangan

Cara berjalan

tidak dilakukan

Romberg test

tidak dilakukan

15

F. Gerakan gerakan abnormal

kanan

kiri

Tremor

Khorea

Mioklonus

G. Alat Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik

H. Mobilitas Sendi Bahu

1) Gerak Aktif
*

Fleksi shoulder

: sangat nyeri, ROM terbatas

Ekstensi shoulder : sedikit nyeri, ROM terbatas

Abduksi

: nyeri, ROM terbatas

Adduksi

: sedikit nyeri, ROM terbatas

Endorotasi

: sangat nyeri, ROM terbatas

Eksorotasi

: nyeri, ROM terbatas

2) Gerak Pasif
*

Fleksi shoulder

: sangat nyeri, ROM terbatas

Ekstensi shoulder : sedikit nyeri, ROM terbatas

16

Abduksi

: nyeri, ROM terbatas

Adduksi

: sedikit nyeri, ROM terbatas

Endorotasi

: sangat nyeri, ROM terbatas

Eksorotasi

: nyeri, ROM terbatas

3) Tes Isometrik Melawan Tahanan

*

Fleksi shoulder

: tidak nyeri

Ekstensi shoulder : tidak nyeri

Abduksi

: tidak nyeri

Adduksi

: tidak nyeri

Endorotasi

: tidak nyeri

Eksorotasi

: tidak nyeri

Palpasi
*

tidak ada peningkatan suhu, tidak ada swelling.

Oedem (-)

Kontur kulit : normal

4) Restrictive (Keterbatasan)

ROM

: keterbatasan ROM pada semua gerakan

ADL

: keterbatasan ADL berpakaian

Pekerjaan
: semenjak sakit pasien perlu batuan untuk melakukan
pekerjaannya

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik

: Kapsulitis adhesiva (frozen shoulder) dextra

17

Diagnosis topis

: Sendi glenohumeral

Diagnosis etiologik

: Inflamasi

IV. RINGKASAN
A. SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan terasa kaku dan nyeri pada bahu kanan sejak bulan
SMRS. Awalnya penderita cuma merasa capek dan pegal, lama kelamaan mulai terasa
nyeri bila digerakkan. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, kadang-kadang nyeri menjadi
lebih terasa bila lengan digerakkan untuk mengangkat barang yang agak berat. Kalau
digerakkan tiba-tiba timbul rasa nyeri. Biasanya kalau pasien beristirahat, nyeri mereda
sampai hilang. Lengan menjadi lemah disangkal penderita. Pasien mengaku sering
meletakkan kepala di atas tangannya ketika tidur.

B. OBJEKTIF
a) Status generalis

Keadaan umum
Kesadaran
GCS
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu

: tampak sakit ringan

: compos mentis
: E4M6V5 = 15
: 130/80 mmHg
: 78x/menit, reguler
: 20 x/menit
: 36,5 oC

b) Status neurologis
18

Anggota Gerak Atas

Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

terbatas

bebas

Kekuatan

5/5/5

5/5/5

Tonus

isotonus

isotonus

Atrofi

(-)

(-)

Mobilitas Sendi Bahu

1) Gerak Aktif
1) Gerak Aktif
*

Fleksi shoulder

: sangat nyeri, ROM terbatas

Ekstensi shoulder : sedikit nyeri, ROM terbatas

Abduksi

: nyeri, ROM terbatas

Adduksi

: sedikit nyeri, ROM terbatas

Endorotasi

: sangat nyeri, ROM terbatas

Eksorotasi

: nyeri, ROM terbatas

2) Gerak Pasif
*

Fleksi shoulder

: sangat nyeri, ROM terbatas

Ekstensi shoulder : sedikit nyeri, ROM terbatas

Abduksi

: nyeri, ROM terbatas

19

Adduksi

: sedikit nyeri, ROM terbatas

Endorotasi

: sangat nyeri, ROM terbatas

Eksorotasi

: nyeri, ROM terbatas

3) Tes Isometrik Melawan Tahanan

*

Fleksi shoulder

: tidak nyeri

Ekstensi shoulder : tidak nyeri

Abduksi

: tidak nyeri

Adduksi

: tidak nyeri

Endorotasi

: tidak nyeri

Eksorotasi

: tidak nyeri

Palpasi
*

tidak ada peningkatan suhu, tidak ada swelling.

Oedem (-)

Kontur kulit : normal

4) Restrictive (Keterbatasan)

ROM

: keterbatasan ROM pada semua gerakan

ADL

: keterbatasan ADL berpakaian

Pekerjaan
: semenjak sakit pasien perlu batuan untuk melakukan
pekerjaannya

V. DIAGNOSIS

Diagnosis klinik

: Kapsulitis adhesiva (frozen shoulder) dextra

Diagnosis topis

: Sendi glenohumeral

20

Diagnosis etiologik

: Inflamasi

TERAPI

Medika mentosa
a. Hidrokortison inj
b. Ibuprofen 100 mg 3 x 1

Non medika mentosa

a. Bedrest
b. Rehabilitasi Medik
c. Shoulder exercise

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam

21