INSTITUTO MILTON H.

ERICKSON DE SANTIAGO
Afiliado a la Milton H. Erickson Foundation
Phoenix, Arizona

HIPNOTERAPIA Y TERAPIA ESTRATEGICA

EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Una investigacin bibliogrfica

Mara E. Viveros
y
Ps. Mario Pacheco

Santiago, 2000

Para uso exclusivo en los Seminarios y Talleres del

Instituto Milton H. Erickson de Santiago

CONTENIDOS

1. Descripcin diagnstica de los trastornos de ansiedad

..... 4

2. Caracterizacin de la crisis de angustia (ataque de pnico)

y el trastorno de angustia (desorden de pnico)

..... 9

3. Fisiologa de la crisis de angustia y el constructo psicolgico

en el trastorno de angustia

..... 12

4. Estrategias teraputicas en el trastorno de angustia

(desorden de pnico)

..... 16

5. Trastorno obsesivo-compulsivo: Caracterizacin diagnstica

..... 24

6. Acercamientos teraputicos para el tratamiento del trastorno

obsesivo-compulsivo

..... 27

7. Fenomenologa de la ansiedad

..... 30

8. Formacin y persistencia de los trastornos fbicos, desde el

punto de vista de las soluciones ensayadas

..... 32

9. Modelo de tratamiento breve-estratgico para trastornos

fbicos

..... 34

10. Referencias

..... 44

1. DESCRIPCIN DIAGNSTICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Segn el diccionario mdico Gould, la ansiedad es un sentimiento de aprensin, incertidumbre o

tensin proveniente de un peligro imaginario o irreal, que se manifiesta a veces por taquicardia,
palpitaciones, problemas de respiracin, temblores e incluso parlisis.
Se han podido identificar distintas pautas que permiten categorizar distintos problemas
psicolgicos asociados a la ansiedad.
Aunque todas las personas experimentan sntomas de ansiedad cuando pasan por momentos
difciles, si los sntomas perduran en el tiempo, puede hablarse de desrdenes psicolgicos.
El DSM-IV incluye en el Captulo Trastornos de ansiedad a diversos trastornos y en el contexto
de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y agorafobia. Se incluirn los
criterios diagnsticos resumidos para varios de ellos, y se tratarn en captulos aparte el
desorden de pnico y el trastorno obsesivo- compulsivo.
1. Crisis de angustia (ataque de pnico), que se caracteriza por la aparicin sbita
de sntomas de aprensin, miedo o terror, acompaados habitualmente de
sensacin de muerte inminente. Durante estas crisis tambin aparecen sntomas
como falta de aliento, palpitaciones, opresin o malestar torcico, sensacin de
atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o perder el control.
2. Agorafobia, la cual se caracteriza por la aparicin de ansiedad o comportamiento
de evitacin de lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o
embarazoso), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso que
aparezca en ese momento una crisis de angustia o sntomas similares a la
angustia.
Los criterios diagnsticos para la agorafobia son los siguientes (DSM-IV, p. 404405):
A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar
puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis
de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien
sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores
agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones
caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse
con la gente a hacer cola; pasar por un puente; o viajar en autobs, tren o
automvil.
B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se limita el nmero de viajes), se
resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que
aparezca una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace
indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental como fobia social, fobia especfica,
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico o trastorno

por ansiedad de separacin (por ejemplo, evitacin de abandonar el hogar o la

familia).
3. Trastorno de ansiedad sin agorafobia, que se caracteriza por crisis de angustia
recidivante e inesperadas que causan una permanente preocupacin en el
paciente. El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de
angustia y agorafobia de carcter recidivante e inesperado.
Los criterios diagnsticos para el trastorno de angustia sin agorafobia son los
siguientes (DSM-IV, p. 411):
A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes
(2) al menos una de las crisis ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o
ms) de los siguientes sntomas:
a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis
b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por
ejemplo, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse
loco)
c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo, drogas, frmacos) o de un enfermedad mdica (por
ejemplo, hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social, fobia especfica, trastorno
obsesivo compulsivo, trastorno por estrs postraumtico o trastorno por
ansiedad de separacin (por ejemplo, al estar lejos de casa o de los seres
queridos).
Los criterios diagnsticos para el trastorno de angustia con agorafobia son los
mismos que para la sin agorafobia, agregndose la presencia de agorafobia.
4) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia, que se caracteriza por la
presencia de agorafobia y sntomas similares a la angustia en un individuo sin
antecedentes de crisis de angustia inesperadas.
5) Fobia especfica (antes, fobia simple), cuya caracterstica es la presencia de
ansiedad clnicamente significativa como respuesta a la exposicin a situaciones u
objetos especficos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de
evitacin.
Los criterios diagnsticos para la fobia especfica son los siguientes (DSM-IV, p.
420-421):
A. Temor acusado y persistente que es excesivo e irracional, desencadenado por
la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (por ejemplo,
volar, precipicios. Animales, inyecciones, visin de sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. En los
nios la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinches, inhibicin o abrazos.
5

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. En los nios este
reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa
ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar
provocado por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o
sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo.
F. En los menores de 18 aos, la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6
meses como mnimo.
G. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo trastorno obsesivo compulsivo (por
ejemplo, miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
contaminacin), trastorno por estrs postraumtico, trastorno por ansiedad de
separacin (por ejemplo, evitacin de ir a la escuela), fobia social, trastorno de
angustia con agorafobia, o agorafobia sin trastorno de angustia.
Tipos de fobias:
Animal: Miedo hacia los animales o insectos. Este subtipo suele iniciarse en la
infancia.
Ambiental: El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la naturaleza
y los fenmenos atmosfricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo
suele iniciarse en la infancia.
Sangre-inyecciones-dao: El miedo hace referencia a la visin de sangre o
heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones mdicas de carcter
invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar y suele
caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal.
Situacional: Miedo a situaciones especficas como transportes pblicos, puentes,
ascensores, aviones, coche o recintos cerrados. El inicio de este trastorno tiene
una distribucin bimodal, con un ascenso de mayor incidencia en la segunda
infancia y otro a mitad de la tercera dcada de la vida.
Otros tipos: Miedo a otro tipo de estmulos, entre los que se incluyen las
situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vmito, a la adquisicin
de una enfermedad, fobia a los espacios (es decir, el individuo tiene miedo a
caerse si no hay paredes u otros medios de sujecin), y el miedo que los nios
tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas.

6) Fobia social, que se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente

significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en
pblico del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de
evitacin.
Los criterios diagnsticos para la fobia social son los siguientes (DSM-IV, p. 427428):
A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones
en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al
6

mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo

teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante
o embarazoso. En los nios es necesario haber demostrado que sus
capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y
han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con
individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un
adulto.
B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente
una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis
de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. En los
nios la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinche, inhibicin o
retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al
mbito familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo e irracional. En los nios
puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o las actuaciones en pblico temidas se evitan o bien
se experimentan con ansiedad y malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que
aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s)
interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones
laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo.
F. En los individuos menores de 18 aos, la duracin del cuadro sintomtico debe
prolongarse como mnimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental (por ejemplo, trastorno de angustia con o sin agorafobia,
trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un
trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la
personalidad).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el
criterio A no se relaciona con estos procesos (por ejemplo, el miedo no es
debido a tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la
exhibicin de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la
bulimia nerviosa).
7) Trastorno obsesivo- compulsivo, que se caracteriza por obsesiones (que causan
ansiedad y malestar significativo) y/o compulsiones (cuyo propsito es neutralizar
dicha ansiedad).
8)

Trastorno por estrs postraumtico1, que se caracteriza por la

reexperimentacin de acontecimientos muy traumticos, sntomas debido al
aumento de la activacin y comportamiento de evitacin de los estmulos
relacionados con el trauma.

Ver Hipnoterapia en estrs postraumtico. Una revisin bibliogrfica. Instituto Milton H. Erickson de
Santiago, 1997
7

9) Trastorno por estrs agudo, que se caracteriza por sntomas parecidos al

trastorno por estrs postraumtico que parecen inmediatamente despus de un
acontecimiento muy traumtico,
10) Trastorno de ansiedad generalizada, que se caracteriza por la presencia de
ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente durante al menos 6
meses.
11) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica, que se caracteriza por
sntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad subyacente.
12) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias, que se caracteriza por
sntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos
fisiolgicos directos de una droga, frmaco o txico.

2. C ARACTERIZACIN DE LA CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PNICO)

Y EL TRASTORNO DE ANGUSTIA (DESORDEN DE PNICO)

2.1 Crisis de angustia (ataque de pnico)

Las crisis de angustia pueden aparecer en el contexto de diversos trastornos de ansiedad; y sus
caractersticas descritas por el DSM-IV son las siguientes (p. 402-404):
Su caracterstica principal es la aparicin aislada y temporal de miedo o malestar de carcter
intenso, que se acompaa de al menos de un total de 13 sntomas somticos o cognitivos. La
crisis se inicia en forma brusca y alcanza su mxima expresin con rapidez (habitualmente en
10 minutos o menos), acompandose a menudo de una sensacin de peligro o de muerte
inminente y de una urgente necesidad de escapar.
Los 13 sntomas somticos y cognitivos son los siguientes:
(1) palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca
(2) sudoracin
(3) temblores o sacudidas
(4) sensacin de ahogo o falta de aliento
(5) sensacin de atragantarse
(6) opresin o malestar torcico
(7) nuseas o molestias abdominales
(8) inestabilidad, mareo o desmayo
(9) desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacn (estar separado de
uno mismo)
(10) miedo a perder el control o volverse loco
(11) miedo a morir
(12) parestesias (s ensacin de entumecimiento u hormigueo)
(13) escalofros o sofocaciones
Los individuos que solicitan ayuda teraputica por estas crisis de angustia inesperadas
acostumbran a describir el miedo como intenso, y relatan cmo en aquel momento crean estar
a punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente cerebral vascular o volverse
locos.
Describen tambin un urgente deseo de huir del lugar donde ha aparecido la crisis. Al ir
repitindose, estas crisis pueden presentar un menor componente de miedo. La falta de aire
constituye un sntoma frecuente en las crisis de angustia asociadas al trastorno de angustia con
y sin agorafobia. La ruborizacin es frecuente en las crisis de angustia de tipo situacional
desencadenadas por la ansiedad que aparece en situaciones sociales o actuaciones en pblico.
La ansiedad caracterstica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad
generalizada por su naturaleza intermitente, prcticamente paroxstica, y su caracterstica de
gran intensidad.
Existen tres tipos caractersticos de crisis de angustia, que se diferencian en el modo de inicio y
la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales:
Crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estmulos situacionales), en las
que el inicio de la crisis de angustia no se asocia a desencadenantes ambientales
(es decir, aparecen sin ningn motivo aparente);
9

Crisis de angustia situacionales (desencadenadas por estmulos ambientales),

donde la crisis de angustia aparece en forma casi exclusiva inmediatamente
despus de la exposicin o anticipacin de un estmulo desencadenante ambiental);
y
Crisis de angustia ms o menos relacionadas con una situacin determinada, las
cuales tienen ms probabilidad de aparecer al exponerse el individuo a ciertos
estmulos o desencadenantes ambientales, aunque no siempre existe esta
asociacin con el estmulo ni tampoco siempre el episodio aparece inmediatamente
despus de exponerse a la situacin (por ejemplo, las crisis tienen ms
probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces el individuo puede llevar su
coche sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a la media hora de
estar conduciendo).
2.2 Trastorno de angustia (desorden de pnico)
Segn el DSM-IV la caracterstica del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia
recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparicin, durante un perodo como mnimo de 1
mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y
por sus posibles complicaciones o consecuencias, o bien de un cambio conductual significativo
relacionado con estas crisis.
Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por
ejemplo, intoxicacin por cafena) o de una enfermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo).
Estas crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno ambiental
(por ejemplo, fobia social o especfica, trastorno obsesivo -compulsivo, trastorno por estrs
postraumtico o trastorno de ansiedad por separacin). Puede darse con agorafobia o sin
agorafobia.
Para efectuar el diagnstico de trastorno de angustia se requiere haber presentado por lo menos
dos crisis de angustia inesperadas, si bien la mayora de los sujetos refieren haber padecido un
nmero considerablemente menor.
Estos individuos suelen presentar crisis de angustia ms o menos relacionadas con una situacin
determinada, aunque no se asocien a ellas de forma invariable.
La frecuencia y la gravedad de las crisis de angustia varan ampliamente. Por ejemplo, algunos
individuos las presentan con una periodicidad moderada (por ejemplo, una vez por semana),
pero regularmente desde unos meses antes hasta el momento actual. Otros describen
seguidillas de crisis ms frecuentes (por ejemplo, cada da durante 1 semana), separadas por
semanas o meses sin padecer una sola crisis de angustia, o bien presentndola con una
frecuencia considerablemente menor (por ejemplo, dos por mes) durante un perodo de varios
aos.
Los individuos con crisis de angustia se preocupan de manera caracterstica en relacin con las
implicaciones o consecuencias que aquellas pueden tener en vida. Algunos temen que las crisis
de angustia anuncien la aparicin de un enfermedad no diagnosticada que puede poner en
peligro su vida (por ejemplo, enfermedad coronaria, trastorno comicial), a pesar de controles
mdicos repetidos que descarten esta posibilidad. Otros creen que la crisis de angustia indican
que se estn volviendo locos, estn perdiendo el control o ponen en evidencia su debilidad
emocional.
Muchos individuos con trastorno de angustia tambin suelen presentar, paralelo a sus
preocupaciones por las crisis de angustia y sus posibles consecuencias, sensaciones constantes
o intermitentes de ansiedad que no se centran en una situacin o acontecimiento especfico.
Otros se vuelven excesivamente aprensivos en relacin a los resultados de las actividades y
10

experiencias diarias, particularmente en lo que hace referencia a la salud o a la separacin de

seres queridos. Por ejemplo, los individuos con trastorno de angustia acostumbran a anticipar
un desenlace catastrfico como resultado de sntomas fsicos o efectos farmacolgicos
secundarios cuya importancia es de caracterstica leve (v.g., creencia que un dolor de cabeza
indica la presencia de un tumor cerebral o una crisis de hipertensin). Asimismo, suelen
mostrarse menos tolerantes ante los efectos colaterales de los frmacos. Aquellos en los cuales
el trastorno no ha sido tratado o ha sido mal diagnosticado, la creencia que en realidad padecen
una enfermedad con peligro vital puede causarles una ansiedad crnica y debilitante, y
conducirles a una visita excesiva a los centros de salud. Este patrn sintomtico puede llevar a
una desestructuracin emocional y econmica.
Una de las consecuencias frecuentes de este trastorno es la presencia de desmoralizacin, que
lleva a muchos individuos a sentirse desmotivados, avergonzados e infelices por las dificultades
que experimentan para llevar a cabo sus actividades diarias. Estos individuos suelen atribuir
este fenmeno a una falta de fuerza o carcter. Esta desmoralizacin puede generalizarse a
otras reas que van ms all de los problemas especficos relacionados con la angustia. Estos
individuos pueden faltar al trabajo o la escuela por sus continuas visitas al mdico o a los
servicios de urgencia, lo que puede dar lugar a despidos o expulsiones.
Entre el 50 y el 65% de los pacientes con trastorno de angustia muestran un tambin un
trastorno depresivo mayor. En un tercio de las personas que presentan ambos trastornos, el
trastorno de angustia coincide con o precede a la aparicin del trastorno depresivo mayor.
Un subgrupo de casos trata su ansiedad con alcohol o frmacos, pudiendo llegar a desarrollar
un trastorno relacionado con sustancias como consecuencia directa de este hecho.
Tambin es frecuente la conmorbilidad con otros trastornos de ansiedad: fobia social (entre un
15 a un 30% de sujetos); trastorno obsesivo -compulsivo (entre un 8 a un 10%); fobia
especfica (entre un 10y un 20%), y trastorno de ansiedad generalizada (25%).
La edad de inicio del trastorno varia considerablemente, si bien lo ms tpico es que el inicio
tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta dcada de la vida. Algunas
personas presentan brotes episdicos separados por aos de remisin, mientras que otras
presentan permanentemente un cuadro sintomtico intenso.
La prevalencia del trastorno de angustia (con y sin agorafobia) se sita entre el 1,5 y el 3,5%.
Entre un tercio y la mitad de los individuos diagnosticados de trastorno de angustia en la
poblacin general presentan tambin agorafobia.
Segn Wilson (1986) es frecuente que la persona que sufre de crisis de angustia haya sufrido
un perodo de estrs seis a ocho meses antes. Es mucho ms fcil tratarlo cuando la persona ha
consultado tempranamente, porque se puede averiguar su origen. Lo ms probable es que le
est sucediendo un conflicto interpersonal y en algn nivel la persona no ha sido capaz de
responder conscientemente. A veces se niega este conflicto porque se sienten sobrepasados o
estn atrapados en una ambivalencia. Percibe las opciones, pero se siente incapaz de poder
decidir. En este caso, los sntomas tienen un propsito benevolente, de un intento de solucin
del problema. Al entender y tratar el conflicto subyacente, los sntomas tienden a disminuir.
Despus de aos, el pnico toma vida propia y no importa su origen, tiene su propio constructo
psicolgico, y el tratamiento debe estar orientado hacia el presente.
Los medicamentos son un arma de doble filo, si no surten efectos o tienen efectos secundarios,
la persona piensa que tiene un problema para el resto de la vida. Como es un constructo
psicolgico, el tratamiento consiste en que las personas tienen que aprender a manejar sus
sntomas. Cuando slo se han tomado medicamentos sin intervencin psicolgica, segn
investigaciones en Estados Unidos, se ha comprobado un porcentaje de recadas entre un 30 a
un 90%.

11

3. F ISIOLOGA DE LA CRISIS DE ANGUSTIA Y

EL CONSTRUCTO PSICOLGICO EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA

En las crisis de angustia (ataque de pnico) se produce una reaccin intensa de la seal de
alarma2 en ausencia de un peligro inmediato o aparente, lo que trae conscientemente sorpresa,
temor y ansiedad. Esta ansiedad exagera la respuesta normal de emergencia y se retroalimenta
a si misma; se le atribuye peligro a los sntomas mismos. Las personas sienten que van a morir,
o se volvern locas o se desmayarn.
Ciclo del pnico
Gatillo fsico o emocional

Sntomas psicolgicos

Pnico

Ms pensamientos negativos
catastrficos

Pensamientos negativos

Sntomas fsicos
...intensificados

El ciclo del pnico implica una interaccin recproca entre los sntomas fsicos de pnico y
pensamientos de miedo.
El pnico, adems de exagerar los cambios fsicos normales del cuerpo, de focalizar la atencin
en el cuerpo y preocuparse por el futuro, tambin prolonga los sntomas.
Cuando la respuesta de pnico se ha establecido, la mente se concentra ms en el problema
que la solucin. Cuando el sujeto se encuentra ante situaciones similares a las cuales se ha
producido antes una crisis de angustia (pnico), surgen las mismas imgenes produciendo
tensin muscular que es interpretada como negativa. Una crisis de pnico puede sorprender
conscientemente, pero inconscientemente sigue un proceso, paso a paso:

Actividad del simptico, que se traduce en un aumento de la frecuencia cardaca, aumento del consumo de
oxgeno, liberacin de glucosa, contraccin muscular esqueltica en las extremidades. Una vez que pasa la
seal de alarma, predomina la accin parasimptica, llevando al organismo a la relajacin.
12

Paso 1. Cuando se expone a una situacin asociada al pnico, el cerebro registra el

estmulo.
Paso 2. Interpreta el significado del estmulo como daino o peligrosos.
Paso 3. Basado en recuerdos de experiencias previas, duda de su capacidad de
enfrentarlo con eficacia.
Paso 4. Por lo cual selecciona una respuesta errada, adems de ansiedad.
Paso 5. El cerebro comanda al cuerpo en respuestas de emergencia y ansiedad.
Despus de varias de estas experiencias, se desarrolla una respuesta condicionada.
Esto indica un punto clave: los lugares, las personas y los sucesos son provocadoras de pnico
slo si se le da un significado que es interpretado como daino o peligroso. Para vencer esa
respuesta, se debe intervenir en el punto de la interpretacin.
Hay dos razones por las cuales el cerebro gatilla respuestas de emergencia: la primera es que
se le impide recoger informacin relevante; muchas de nuestras observaciones y creencias
sobre la vida, se formaron en la niez, mucho antes que madurara el intelecto adulto. Otras
creencias se formaron en momentos de miedo o experiencias traumticas. Estas creencias del
pasado impiden al cerebro evaluar nuevas situaciones libre de prejuicios. Una vez establecida
la creencia, impide a la mente reevaluar constantemente los factores asociados con la creencia.
As como las creencias tiles nos benefician, las creencias errneas nos limitan. En el pnico, la
creencia errnea es, esto es una emergencia.
La segunda razn es que no tiene otra respuesta ms apropiada desde el punto de vista de la
evolucin; el intelecto humano es ms reciente comparado con la respuesta de emergencia de
supervivencia.
Hiperventilacin en el ciclo del pnico (Wilson, 1986)
Una de las muchas respuestas automticas e instantneas del sistema de alarma del organismo
es un aumento en el ritmo respiratorio. Puede tener lugar independientemente o como un
componente de la accin masiva de la respuesta de emergencia.
Durante los episodios de estrs, las personas respiran ms rpido y bajan, as, los niveles de
bixido de carbono en la sangre. La hiperventilacin puede ser parte del crculo vicioso de
pnico.
El proceso es como sigue: (1) cualquier clase de perturbacin fsica o emocional puede
estimular a (2) la hiperventilacin, sin que la persona se percate de los cambios; (3) los
sntomas de la hiperventilacin se desarrollan rpidamente; (4) tan pronto como la persona
advierte lo suficiente los sntomas incmodos, (5) se siente con pnico (No puedo respirar!,
Me siento dbil!). Antes que esos pensamientos sean completamente registrados en la
mente, (6) el cuerpo ha reaccionado a esta interpretacin con la respuesta de emergencia. Esto
aumenta rpidamente la respiracin alta y el ciclo se recrea, con un aumento en el nmero e
intensidad de los sntomas.

13

Gatillo fsico o emocional

Hiperventilacin
Respuesta de
emergencia

Pnico

Sntomas de dficit
de CO 2

Percatarse consciente
de los sntomas

Para contrarrestar los sntomas tensionales y la hiperventilacin es importante la prctica de

ejercicios de relajacin y respiracin, meditacin y autohipnosis.
La meta no es eliminar todas estas sensaciones, ya que una cierta dosis de ansiedad y
preocupacin puede ser beneficiosa. La meta en el control del pnico es mantener un estado de
alerta saludable mientras se cambia la interpretacin. Esta alerta permite la eleccin consciente,
de modo de no tener que responder con los miedos automticos del pasado.
Es la interpretacin de las experiencias la que modula los estados emocionales. Las personas le
otorgamos sentido a nuestra experiencia relacionndola con experiencias pasadas y fabricando
imgenes de futuros posibles.
El sistema nervioso no puede diferenciar entre una experiencia del presente y una imaginada en
forma vvida, de modo que si slo se est contemplando la idea de alguna actividad futura, esas
imgenes producen cambios fisiolgicos reales.
Al igual que en la profeca de autocumplimiento, se puede predecir un resultado en base a la
imagen mental de una experiencia pasada. A medida que se produce un resultado, la mente
produce una imagen de ese futuro. El sistema nervioso responde a la prediccin como si fuera
real, haciendo que se experimente el acontecimiento del futuro antes que se produzca.
Debido a su poderosa intensidad fsica y psicolgica, y por su carcter dramtico e inmediato, el
ataque de pnico de transforma en una imagen vvida que se engrama en la mente,
programndola. Pero podemos reprogramarla controlando las imgenes mentales que
contemplamos.
Experiencia pasada
relevante

Posibles imgenes
del futuro
Experiencia actual

Respuesta automtica
del cuerpo
El mecanismo que produce la ansiedad y el pnico es el proceso mental errneo de relacionar
experiencias pasadas negativas con expectativas catastrficas de experiencias futuras:
14

Recuerdo de experiencias
pasadas negativas

Fantasa de sucesos
futuros catastrficos

Experiencia actual

Respuesta automtica del cuerpo

con la respuesta de emergencia
En el proceso mental de apoyo para controlar el pnico intervienen los siguientes factores:
Recuerdo de las
destrezas de calma

Imgenes del
objetivo deseado

Experiencia actual

El cuerpo tiene ahora la opcin de apagar la

respuesta de emergencia y experimentar
la respuesta de calma

15

4. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA

(DESORDEN DE PNICO)

4.1 Destrezas para enfrentar el pnico (Wilson, 1986)

Al igual que hay algo que gatilla la seal de alarma, tambin hay algo que gatilla la respuesta
de calma. Se puede activar conscientemente la respuesta del sistema nervioso parasimptico.
Esto puede lograrse con ejercicios de relajacin, meditacin y autohipnosis.
Como la tensin muscular es un componente principal de la ansiedad y las crisis de pnico, es
necesario que el paciente aprenda a soltar y relajar los msculos de su cuerpo. Para esto puede
ocuparse la relajacin progresiva de Jacobson o invitarlo a visualizar una escena placentera y de
paz.
Otra destreza es ensearla a respirar abdominalmente. El cambio del modo habitual de la
respiracin aumente las defensas contra el pnico; al cambiar el patrn respiratorio durante los
episodios de ansiedad, puede revertirse los sntomas corporales provocadores de pnico.
Entrenamiento para la respiracin natural y profunda (Wilson, 1986, p. 150-151)
1. Recustese en un silln o en su cama, con sus piernas relajadas y estiradas y sus
manos a los lados.
2. Respire con normalidad, calmadamente. Advierta qu parte de su cuerpo, desde la
cintura hacia arriba se eleva y desciende con cada ritmo respiratorio. Coloque una
mano en ese lugar. Si ese lugar es su pecho, no lo est haciendo bien. Si es la regin
de su estmago (abdomen), lo est haciendo bien.
3. Si su mano est sobre su pecho, coloque su otra mano en la regin de su estmago.
Practique respirar con esa rea, sin producir una elevacin en el pecho. Si necesita
ayuda para lograrlo, eche hacia afuera, conscientemente, la regin del estmago cada
vez que inspire.
Cuando se respira con la parte baja de los pulmones, se est usando el sistema
respiratorio al mximo de su potencial. Es lo que denomino [Wilson] respiracin
natural: suave, lenta, respirando con facilidad con la parte baja de los pulmones y no
con el pecho. Este mtodo es el que usted debiera usar en todas sus actividades
diarias.
4. La respiracin profunda es una extensin de este proceso normal. Con una mano en su
pecho y otra en su abdomen, tome un lente y profunda inspiracin, primero llenando
la parte baja de los pulmones, despus la parte superior. Cuando exhale, suelte
primero el aire de la parte superior de los pulmones (lo cual har que su mano sobre el
pecho baje) y despus el aire de la parte baja de los pulmones (haciendo que su mano
baje). Esta respiracin profunda es usada al principio del ejercicio de Relajacin
muscular profunda.
5. Practique estas respiraciones varias veces, hasta que el proceso le sea familiar.

16

4.2 Terapia paradojal del sntoma (Wilson, 1986)

La tcnica consiste en ensear al paciente a no pelear con el pnico, ni tensarse, ni tratar de
alejar los sntomas:
1) Puede enfrentar el pnico dicindose que puede manejarlo, en lugar de decirse que no
puede.
2) Aceptar lo que est pasando en el cuerpo con una actitud de aceptacin, aprendiendo a
observar su cuerpo (disociacin), en lugar de reaccionar a la activacin psicolgica.
3) Flotar en la ola de pnico, imaginando que est montado sobre la ola, movindose con la
marea, subiendo hasta la cresta de la ola, y luego bajando con ella, dndose cuenta que
en unos pocos momentos ms se reabsorber la adrenalina y que, por lo tanto, lo peor
pasar luego.
4) Permitir que el tiempo pase, ya que todas esas reacciones tienen un lmite de tiempo.
Decirse que va a pasar, distraerse en una conversacin, caminar o respirar con el
abdomen.
5) Ensear a distinguir entre el primer miedo (reacciones fisiolgicas del pnico) y el
segundo miedo (temor provocado por esas reacciones al decirse cosas que lo agravan
[no puedo soportar esto, tengo que salir de aqu ahora, etc.]). Al hacer esta distincin
se puede flotar en los sntomas fsicos exagerados, dicindose que puede sobrellevarlos
hasta que pasen.
4.3 Estrategia paradojal (Wilson, 1986)
Cada vez que se resiste algo, ese algo persiste porque se ha creado una polaridad. Para detener
el pnico es necesario dejar de luchar o arrancar de l.
En la estrategia paradojal la actitud es tener los sntomas bajo control, se los invita a venir.
Se sugiere intentar aumentar voluntariamente un sntoma, y continuar de esa manera con los
otros sntomas, mientras se respira naturalmente.
Wilson sugiere esta estrategia cuando slo se tienen unos pocos sntomas menores.
4.4 Desensibilizacin en imaginera (Bourne, 1989)
El objetivo de este procedimiento es romper una asociacin no deseada entre la ansiedad y una
situacin particular. Es importante aprender a identificar los signos preliminares de una crisis de
pnico inminente.
Es posible distinguir diferentes niveles o grados de ansiedad usado una Escala de 10 puntos,
como la siguiente:
0. Relajacin. Calma, una sensacin de estar concentrado y en paz.
1. Ansiedad leve. Sintindose un poco ansioso. Espasmos de ansiedad.
2. Ansiedad media. Mariposas en el estmago, tensin muscular; definitivamente
nervioso.
3. Ansiedad moderada. Sintindose incmodo, pero aun teniendo el control; el
corazn late ms fuerte, la respiracin est agitada, las palmas sudorosas.
17

4. Ansiedad alta. Sintindose incmodo y como en el espacio; el corazn late

fuerte; los msculos apretados y tensos; empezando a dudarse de poder
mantener el control.
5. Pnico en primera etapa. El corazn bombeando o latiendo en forma irregular;
restriccin en la respiracin; mareos o despersonalizacin; miedo definitivo a
perder el control, compulsin a escapar.
6. Crisis de pnico moderada. Palpitaciones, dificultades para respirar, sintindose
desorientado o sensaciones de irrealidad; pnico en respuesta a la percepcin de
prdida del control.
7-10. Crisis de pnico aguda. Todos los sntomas del nivel 6, pero exagerados,
terror, miedo a volverse loco o de morir, compulsin a escapar.
Adems de la escala de ansiedad, es necesario construir una jerarqua de las situaciones
temidas, para proceder en la siguiente forma:
1. Relajarse, durante 10 a 15 minutos (usando Jacobson o autohipnosis).
2. Visualizarse en una escena placentera.
3. Verse en la primera escena en la jerarqua de situaciones temidas.
4. Si se experimenta una ansiedad leve o moderada (2 a 3 en la escala),
mantenerse en la situacin, en una actitud relajada, soplando hacia afuera
cualquier sensacin ansiosa del cuerpo; tambin el paciente puede verse
manejando la situacin en una forma calmada y segura.
5. Retirarse a la escena placentera y segura lo suficiente para relajarse
completamente y mantenerse alternando entre la escena temida y la de
relajacin, hasta que la escena temida pierde su poder para provocar ansiedad.
6. Si provoca mucha ansiedad no quedarse mucho tiempo, o agregar una paso ms
en la jerarqua.
7. Continuar progresando en la jerarqua, slo empezado con un nmero superior
en la escala despus de haber superado el anterior.
4.5 Desensibilizacin en vivo (Bourne, 1989)
Exposicin a la situacin temida tanto en imaginera como en vivo. La idea es: (1) romper la
relacin entre una situacin particular y la respuesta de ansiedad, y (2) asociar sensaciones de
calma y relajacin con la situacin.
Se sugiere practicar primero en imaginera antes que hacerlo en la vida real.
4.6 Tratamiento de 7 pasos (Wilson, 1986)
Wilson ha desarrollado un tratamiento cognitivo conductual enfocado a los sntomas mismos.
Su tratamiento considera lo siguiente:
1) Corregir informaciones errneas y mitos con respecto a las crisis, y entregar destrezas de
autoayuda a los pacientes (qu cosas hacer).
18

Ya que alrededor del 13% de los pacientes que sufren pnico tambin presentan depresin,
considera importante tratar tambin ese problema.
2) Considera cuatro aspectos relacionados con el problema:
a) sntomas fsicos.
b) los pensamientos que retroalimentan estas respuestas fisiolgicas e incrementan los
sntomas.
c) actitudes negativas de autocrtica, desesperanza y desesperacin.
d) las conductas que mantienen el problema. Las personas con este desorden actan
luchando contra el pnico o evitan situaciones que lo puedan gatillar.
3) Tratamiento en 7 pasos:
Paso 1. Reconocer el ciclo del pnico: Qu pasa cuando se vive una situacin como
no teniendo el control?
Cada vez que se tiene que enfrentar una situacin se empieza a anticipar
negativamente lo que va a suceder, dicindose que no se tienen las
habilidades para hacerlo y se intenta tener el control consciente.
Paso 2. Aumentar la informacin sobre la respuesta de emergencia del cuerpo y la
hiperventilacin.
Paso 3. Practicar diariamente las destrezas para mantenerse fsicamente calmado
al cuerpo (relajacin, meditacin, autohipnosis).
Otra destreza es ampliar la brecha entre el inicio de los sntomas y el
dilogo interno negativo para interrumpir el refuerzo de los sntomas. Para
esto Wilson indica contar las exhalaciones durante el momento de pnico.
Paso 4.

Aproximarse a las metas con pequeas tareas; por ejemplo, si el paciente

no puede conducir su automvil, se le solicita que imagine durante 5
segundos, estando sentada en su oficina, que est manejando el auto, o
que se puede sentar en el auto, etc.

Paso 5. Desarrollar confianza en las visualizaciones positivas (ensayo mental de

superacin de problemas.)
Paso 6. Adoptar actitudes apoyadoras con respecto a si mismo y a cmo enfrentar
el pnico.
Paso 7. Enfrentar practicando pequeas tareas, cada una a su tiempo.
Propone, a su vez, 5 pasos para controlar el momento del pnico:
Paso 1. Escuchar el dilogo interno, los pensamientos de preocupacin, autocrtica,
desesperanza sobre su cuerpo y sus circunstancias.
Paso 2.

Interrumpir este patrn negativo usando la respiracin de calma o

contando las respiraciones. Encontrar una tarea agradable o neutral en
que ocupar los pensamientos conscientes.

Paso 3.

A medida que asume el control de los pensamientos y la respiracin,

observar las sensaciones fsicas, sus comentarios negativos y su entorno.

Paso 4. Responderse a la pregunta Cmo puedo ayudarme ahora?

19

Paso 5. Tomar alguna accin apoyadora basada en esta pregunta.

4.7 Integracin de los enfoques psicodinmico, filosfico y existencial en el enfoque
ericksoniano (Hollander, 1989)
Hollander ofrece un tratamiento en tres fases, en el que integra las perspectivas psicobiolgicas,
psicodinmicas y existenciales en las diferentes fases del tratamiento.
Fase 1. La primera fase se centra en la crisis inmediata de los sntomas del pnico.
El tratamiento consiste en interrumpir la secuencia defensiva que culmina
en pnico, enseando al paciente a utilizar el trance hipntico y las pautas
respiratorias rtmicas. El objetivo de esta fase es dar una esperanza de
recuperacin y una experiencia de alivio de los sntomas.
En esta fase el terapeuta debe considerar la posibilidad que el paciente aun
no est listo para aceptar la realidad de una relacin entre sus experiencias
emocionales y la realidad fsica a de una ataque de pnico.
Deliberadamente, se propone la exploracin de la etiologa del pnico y se
propone la hipnosis como una forma de acceder al self interno que
encontrar los mecanismos ms adecuados de control.
Para interrumpir las pautas defensivas, se extrae la pauta somtica de
defensa, pidiendo al paciente que relate la experiencia de tener una crisis
de pnico. De este modo se le permite reconocer las tensiones corporales
autogeneradas y se introduce la respiracin rtmica y el trance.
Estas intervenciones debieran empezar a nivel consciente y ser usadas
como una transicin para el trabajo en trance. Las tcnicas de respiracin
se repiten en el trance. Se da como tarea continuar con esas tcnicas.
Fase 2. Se inicia cuando el paciente ha reconocido una mejora. Cuando empieza a
tener esperanza de poder controlar su desorden con tcnicas conductuales,
aumenta la receptividad para explorar formas de resolver conflictos
psicolgicos o problemas en la vida real.
Los conceptos filosficos y dinmicos del self adquieren significado
experiencial en el trance. Las tcnicas de regresin de edad ayudan al
paciente a reconectarse con el self en experiencias pasadas y presentes. En
hipnosis el paciente entreteje la teora filosfica y los insigths
psicodinmicos en nuevas experiencias. Los traumas, los mandatos
parentales y la falta de respuesta afectiva son examinados en un estado
alterado en el presente, a los cuales el paciente responde adaptativamente.
El trance hipntico hace uso constructivo de la habilidad de disociacin del
paciente.
Pueden verse aspectos de si mismo conversando, actuando a diferentes
edades y en diferentes contextos interpersonales. Puede observar como
pierden el aliento o se hiperventilan en respuesta a la ansiedad provocada
por otros significativos en la familia, colegas en el trabajos o pares. El
paciente al dirigir el escenario puede alterarlo, y el self reflexiona sobre su
experiencia y elige entre otras opciones.
Fase 3. En la fase 3, cuando el paciente ha adquirido maestra en el manejo de los
sntomas del pnico, y
ha alcanzado algn insight en los temas
significativos que pueden producir ansiedad, se da por terminada la terapia.
Puede haber una recurrencia de pnico en esta etapa. Se ayuda al paciente
a aceptar la necesidad e inevitabilidad de la ansiedad y a responder a ella
como una seal que tienen una funcin en la preservacin del self.
20

4.8 La ansiedad como una funcin de la percepcin. Procedimiento para reducir los
sntomas a un nivel manejable (Higgins, 1989)
La teora de la ansiedad basada en la percepcin ha probado ser efectiva para hacer
comprender mejor a los pacientes sus sensaciones de ansiedad y cmo se evalan en una
variedad de contextos. Aunque no es una cura instantnea en si misma, ha probado ser efectiva
con una variedad de sntomas relacionados con la ansiedad, como fumar, usar drogas, comer en
exceso por compulsin, sexo compulsivo, ansiedad frente al pblico, ansiedad flotante y fobias.
Los individuos construyen imgenes de si mismo de cmo son y de cmo idealmente debieran
ser. Basado en esta premisa pueden crearse sensaciones de ansiedad, haciendo una evaluacin
comparativa de estas tres percepciones: a) quin se es; b) cmo se debera ser, y c) lo que
piensan otros de cmo debera ser, mientras imaginan su desempeo futuro en un contexto
particular o en relacin a otros.
Si los individuos concluyen que sus habilidades actuales se comparan desfavorablemente con lo
que deberan ser o lo que los otros piensan que deberan ser, experimentarn algn grado de
ansiedad. La severidad de las sensaciones ansiosas depender de las expectativas negativas de
su actuacin, de cunto control tendrn en una situacin particular y cun crticamente sern
enjuiciados despus.
Otro factor que influye en el grado de ansiedad es la anticipacin de las consecuencias
negativas en una situacin de peligro.
Esta apreciacin puede ser vlida o no, puede estar basada en supersticiones o en experiencias
pasadas no exitosas, ms que un examen racional inmediato de la actividad, lugar o
circunstancias.
Al explicar de este modo la ansiedad, un cambio en la percepcin individual de las habilidades
personales, las expectativas personales, las expectativas de otros o la importancia del logro,
resultar en un cambio del nivel de ansiedad.
En las primeras etapas del tratamiento, se apunta a la faceta cognitiva de la ansiedad para dar
al paciente una sensacin de control inmediato y alivio de los sntomas.
La intervencin inicial consiste en tres partes:
1. Recoleccin de informacin y planificacin. Averiguar lo que el cliente percibe
como verdadero de si mismo y su mundo. Esta informacin ayuda a determinar
lo que el cliente percibe como sus fortalezas y debilidades. Para el tratamiento
tambin es importante considerar sus creencias y valores (estilos cognitivos,
etapa de desarrollo, visin de mundo).
2. Primer trance. Despus se induce un trance que se enmarca como una sesin de
entrenamiento en hipnosis que familiarizar al paciente con la voz del terapeuta
y cualquier cambio que ocurra como resultado del trance.
El propsito es que experimente relajacin y para que descubra sus habilidades
para controlar el cmo se siente. Tambin se utiliza el trance para sembrar ideas
sobre posibles alternativas; construir expectativas para redescubrir recursos
internos; sugerir que el sentido de control sobre un segmento importante de la
vida es un indicador que las cosas no estn fuera de control; sugerir que el
equilibrio y el ritmo est en todos los elementos de la naturaleza, y si uno se
detiene por un rato, tambin puede experimentar ese mismo equilibrio y ritmo
en la vida; y reencuadrar la ansiedad como una energa creativa esencial para la
sobrevivencia.

21

3. Explicacin didctica de la teora de la percepcin y la ansiedad. Se explica la

teora a la vez que se experimenta con visualizaciones placenteras en lugar de
las que producen ansiedad.
Se presume que el cliente puede aprender a reconocer e interrumpir los gatillos y
sntomas de la ansiedad tempranamente. Esta informacin se utiliza para guiar a
resultados ms deseables. Las personas pueden aprender a cambiar el locus de
control de la ansiedad desde lo externo (sentirse sin control y percibir la ansiedad
que les sucede) a interno (reconocer que tienen opciones y que pueden influir al
estado subjetivo en el cual se encuentran).
Los sntomas de la ansiedad pueden aceptarse y utilizarse por el terapeuta como
base para el desarrollo del trance y la terapia.
Entre las otras tcnicas utilizadas se encuentran:
1) Autohipnosis.
2) Desarrollo de recursos (estar a salvo y seguro) e integracin.
3) Estrategia paradojal para manejar la resistencia, que da la oportunidad para que
el terapeuta descubra cualquier funcin positiva del sntoma. Se puede ensear
mtodos para controlar la ansiedad aprendiendo a exagerarla y expresarla en
formas distintas. Por ejemplo pedirle al paciente que preste atencin a su
ansiedad en un momento especfico del da, que la experimente sin crticas y
que se pregunte qu quiere de l.
4) Tcnicas de reencuadre. Encontrar la intencin positiva (si tu ansiedad hablara
te dira...)
5) Trabajar con el sistema de creencias y autoimagen. Utilizacin del metamodelo.
Una vez que se ha aprendido a controlar los sntomas inmediatos, se puede
trabajar en los aspectos psicodinmicos como: el rol de su confianza bsica, por
ejemplo, cmo un cambio en el contexto de privado a pblico o de un contexto
pblico a otro puede afectar la evaluacin de si mismo; cmo los pensamientos
automticos basados en valores perfeccionistas contribuyen a su vulnerabilidad;
cmo sus cogniciones se centran a menudo en catstrofes psicolgicas; y cmo el
concepto de actuacin inadecuada en una variedad de situaciones lo hace
vulnerable a la evaluacin negativa y el rechazo.
La terapia contina confrontando y reemplazando las percepciones disfuncionales
de los clientes sobre si mismos y sus habilidades en una variedad de contextos.
4.9 Enfoque hipntico y estratgico en el tratamiento de la ansiedad (Beletsis, 1989)
La utilidad de la hipnosis como herramienta teraputica en los desrdenes de ansiedad esta
dada por su foco en la relajacin y su facilidad para cambiar la atencin a experiencias ms
placenteras. Tambin es un estado de mucho aprendizaje, ya que el individuo en trance tiende a
estar muy focalizado y absorto, operando sin embargo con poca o ninguna interferencia
consciente. Al facilitar el acceso completo a las experiencias, ayuda al desarrollo e integracin
de los recursos y cambios.
La terapia estratgica complementa e uso de la hipnosis y es especialmente efectiva para tratar
desrdenes de ansiedad, por su enfoque orientado a la solucin de los problemas y el rol ms
activo del terapeuta.

22

Las estrategias que utiliza Beletsis son las siguientes: (1) procesos guiados en autohipnosis
(relajacin, aprendizaje. Integracin); (2) desarrollo de recursos (comodidad, seguridad,
confianza); (3) estrategias paradojales (prescribir o alterar el sntoma); (4) reencuadre, y (5)
cambios en el sistema de creencias y en la imagen de si mismo.
La supuestos son los siguientes: la ansiedad es un proceso autohipntico activo. La autohipnosis
es la habilidad para desarrollar una experiencia y quedar absorto en ella. Los trances que se
generen debieran ser generativos, relajantes y teraputicos, no limitantes y desvalorizadores.
Las personas que sufren de ansiedad tienen preocupaciones excesivas e irreales que aumentan
con sus pensamientos e imgenes negativas, con un ciclo autohipntico que se perpeta. La
ansiedad es un conjunto complejo de experiencias internas y es importante descubrir
especficamente cmo la experimenta cada persona:
Qu gatilla la ansiedad?
Los gatillos son internos o externos?
Cmo se mantiene?
Cul es su valor positivo o funcin?
Qu imgenes visuales se ven justo antes y durante el episodio?
Qu se est diciendo?
Dnde se siente ansioso?
Dnde no se siente ansioso?
Qu cree sobre la ansiedad?
Qu le est impidiendo hacer?
Cules son sus conductas?

23

5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
C ARACTERIZACIN DIAGNSTICA

La caracterstica esencial del trastorno obsesivo -compulsivo es la presencia de obsesiones o

compulsiones de carcter recurrente, lo suficientemente graves como para provocar prdidas de
tiempo significativo (por ejemplo, el individuo dedica a estas actividades ms de 1 hora al da) o
un acusado deterioro de la actividad genera l o un malestar clnicamente significativo.
En algn momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o
compulsiones son exageradas o irracionales.
Este trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo,
drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica.
Se define a las obsesiones como ideas, pensamientos, impulsos o imgenes de carcter
persistente, que el individuo considera intrusas e inapropiadas, y que provocan una ansiedad o
malestar significativo. Se las denomina egodistnicas porque el individuo las considera
intrusas e inapropiadas. Sin embargo, el individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones
son el producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera (como ocurre en los trastornos
psicticos del pensamiento).
Las obsesiones ms frecuentes son las siguientes:
- ideas recurrentes que versan sobre temas como la contaminacin (por ejemplo,
contraer una enfermedad al estrechar la mano de los dems);
- dudas repetitivas (por ejemplo, preguntarse si se ha realizado un acto en concreto,
como haber atropellado a alguien con el coche o haber olvidado cerrar la puerta con
llave;
- necesidad de disponer las cosas segn un orden determinado (por ejemplo, inte nso
malestar ante objetos desordenados o asimtricos);
- impulsos de carcter agresivo u horroroso (por ejemplo, herir a un nio o gritar
obscenidades en una iglesia); y
- fantasas sexuales (por ejemplo, una imagen pornogrfica recurrente).
El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamientos
o impulsos, o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades (compulsiones).
Las compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales de carcter recurrente ,
cuyo propsito es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar, pero no proporcionan placer o
gratificacin. En la mayora de los casos la persona se siente impulsada a realizar la compulsin
para reducir el malestar que lleva consigo una obsesin determinada, o bien para prevenir algn
acontecimiento o situacin negativos.
Por ejemplo, los individuos que estn obsesionados con la posibilidad de contraer una
enfermedad, pueden aliviar este malestar mental lavndose las manos hasta que se les arruga
la piel; individuos perturbados por la idea de haber olvidado cerrar una puerta con llave pueden
sentirse impulsados a comprobar la cerradura cada 5 minutos; los individuos obsesionados por
pensamientos blasfemos no deseados pueden verse aliviados contando de 1 al 10 y del 10 al 1
cien veces por cada uno de estos pensamientos. En algunos casos, pueden realizar actos fijos o
estereotipados acordes con reglas elaboradas idiosincrsica, sin ser capaces de indicar por qu
los llevan a cabo. Por definicin, las compulsiones resultan claramente excesivas o no estn
conectadas de forma racional con las ideas que deben neutralizar o prevenir.

24

Las compulsiones ms frecuentes implican tareas de lavado o limpieza, comprobaciones,

demandas o exigencias de certeza, actos de carcter repetitivo y puesta en orden de objetos.
Aunque el individuo puede reconocer en algn momento del curso del trastorno que las
obsesiones y compulsiones son excesivas e irracionales, y puede resistirlas, pero le invade una
sensacin progresiva de ansiedad o tensin que suele aliviarse al realizar el acto compulsivo.
Los trastornos obsesivo-compulsivos en nios suelen presentar una forma similar al de los
adultos. Son muy frecuentes en nios los rituales de lavado, comprobacin y puesta en orden
de objetos. No suelen pedir ayuda y sus padres detectan el problema, pidiendo ayuda mdica.
Tambin puede afectarse el rendimiento escolar, secundario a una afectacin de la capacidad
para concentrarse.
Al igual que los adultos, los nios son ms propensos a realizar los actos rituales en su casa que
cuando estn con compaeros, profesores o desconocidos.
Es un trastorno que muestra una incidencia similar en varones y mujeres.
Algunas teoras sugieren una base biolgica para este trastorno. Algunos exmenes
neurolgicos sugieren que podra haber una anormalidad en el lbulo frontal y el ganglio basal,
que podran influenciar estos sntomas. Otros estudios indican que pudiera deberse a
anormalidades en ciertos neurotransmisores, como la serotonina.
Sin embargo, las investigaciones recientes comprueban que los pensamientos, emociones y
conductas pueden influir en la qumica del cerebro, y podra ocurrir que las obsesiones y
compulsiones de larga duracin pudieran ser la causa de estas anormalidades que aparecen en
los scanner.
Es entre los 18 y los 20 aos cuando empiezan a aparecer los sntomas, y es la poca donde
aumentan las responsabilidades personales, que hacen ms vulnerable a este grupo de
personas.
Desde el punto de vista psicolgico, las personas ms proclives a la culpa y la vergenza o con
poca confianza en su propio autocontrol, o con baja autoestima estn ms indefensos frente a
algn pensamiento ocasional de falta de control, y estn menos preparadas para enfrentar las
consecuencias de sus errores. El aumento en el esfuerzo de pensar en cmo protegerse
incentivara las preocupaciones obsesivas.
Aunque las causas sean un enigma, es ms fcil entender cmo persiste el problema una vez
que ha empezado, y por lo tanto entender cmo puede mejorar.

25

Ciclo vicioso del trastorno obsesivo-compulsivo

Suceso evocador

Comienzo de la obsesin

Angustia y ansiedad

Urgencia de llevar a cabo el ritual

Rituales

Alivio temporal y autocrtica

Todos los tratamientos estn focalizados en el quiebre de este patrn cclico vicioso.

26

6. ACERCAMIENTOS TERAPUTICOS PARA EL TRATAMIENTO

DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Foa y Wilson (1991) proponen el siguiente plan de tratamiento para los pacientes que presentan
un trastorno obsesivo-compulsivo:
1. Cuatro desafos
Hay cuatro desafos que es necesario enfrentar para empezar a controlar los sntomas:
1. Estar determinado a terminar con el problema
Se necesita creer que se puede superar el problema. Recordar que eso ha sido
posible para otras personas con problemas similares. Creer que se merece estar
bien, que los sntomas han molestado por demasiado tiempo; que se es una
persona valiosa que merece tranquilidad, xito y paz.
Estar dispuesto a optar por alternativas distintas, fe en el proceso y valor,
porque cuando se intenta algo nuevo, no se est seguro que va a resultar y es
importante la determinacin para sobrellevar desilusiones y dificultades.
2. Tener una nueva perspectiva, que las preocupaciones son irracionales.
Esta enfermedad es un desorden de ansiedad, porque se basa en
preocupaciones que causan ansiedad por problemas irreales. Sin embargo, las
obsesiones son tan poderosas y perturbadoras que sobrepasan al paciente, se
cree que son peligros verdaderos y comienza la preocupacin de cmo
protegerse a si mismo y a otros. Las creencias harn que se intensifiquen los
sntomas.
Es necesario adoptar una nueva creencia. Las obsesiones son extremadamente
exageradas. Es difcil ser racional cuando se est aterrado y horrorizado, as que
no es de extraarse que aun con esta nueva perspectiva, en los momentos de
obsesin se crea, a veces, que los temores son reales, se aprendera que esas
creencias son infundadas; fortaleciendo esta creencia ayudar a enfrentar las
obsesiones en el futuro y responder a ella en otra forma.
3. Percatarse que el ritual no es la nica forma de reducir el estrs. Si se cree que
si no se usa el ritual algo terrible va a suceder, se debe estar dispuesto a
desafiar esta creencia para descubrir que hay otras formas de reducir la
ansiedad. Ser muy difcil dejar las compulsiones si no se experimenta con otras
conductas. Hay que vivir el cambio, y eso requiere valor.
4. Aceptar las obsesiones en lugar de resistirlas. Este es el desafo ms difcil.
Pareciera contradecir al desafo nmero 1. Si las preocupaciones son
irracionales, por qu aceptarlas? Hasta ahora as tambin ha sido el
pensamiento paradojal (opuesto a la lgica). Este cambio paradojal en el
pensamiento influir en: cunto van a molestar las obsesiones, y cuando no
molesten tanto, naturalmente no se perder tanto tiempo con ellas. As que:
aunque es necesario creer que las obsesiones son irreales, se necesita al mismo
tiempo aceptar simultneamente que se las tiene.
Te das cuenta cmo tratas de resistir tus obsesiones. Ya que has
experimentado ese dolor psicolgico de quedarte pegada con tus obsesiones, te
27

da susto e intentas evitarlas como sea. Pero eso hace que sean ms
persistentes. Mientras ms las resistas, ms tiempo permanecen en tu mente y
retornan con mayor frecuencia; es como si esos intentos las empeoraran.
Aceptar las obsesiones las hace disminuir; cuando las personas eligen enfrentar
las obsesiones, incluso alentndolas, los pensamientos obsesivos empiezan a
desvanecerse. Es como cortarle el combustible a un fuego. Tus obsesiones
continuarn siendo poderosas mientras les tengas miedo y luches contra ellas.
Cuando dejes de resistir se acabarn. La nica forma en que creas esto es
colocndolo en prctica. Por eso es que necesitas aceptar este desafo, porque
se te pedir que practiques destrezas en las que vas a temer que aumente tu
sufrimiento, en lugar de darte alivio.
La idea paradojal que se te pide es: a fin de liberarme de mis pensamientos
obsesivos, estoy dispuesto a aceptarlos.
Cada vez que te percates que ests con pensamientos obsesivos, tu respuesta
ser aceptar qu es lo que realmente est ocurriendo y eso requiere que
desarrolles una nueva voz interna que en lugar de decir no puedo dejar que
esta obsesin empiece, sera terrible, podra hacerlo de verdad, debera decir,
est bien para mi ser obsesivo en este momento. Debes permitir que tus
pensamientos continen y esto har que los tengas bajo control. Con esta
aceptacin disminuye la necesidad urgente de efectuar los rituales.
2. Dejando ir las preocupaciones y obsesiones
2.1 Posponer la obsesin
a) Acordar mentalmente prestar atencin a la obsesin
b) Elegir un tiempo en el futuro para volver a la obsesin.
c) Cuando llegue el momento puede empezar a obsesionarse o considerar posponerla a
otro tiempo especfico. Cada vez que sea posible, posponerla.
2.2 Cambiar la forma
a) Disciese y reconozca que ha empezado la obsesin.
b) Reconozca su respuesta emocional a la obsesin (ansioso, asustado, avergonzado).
c) Dgase en ese momento que est bien tener una obsesin momentnea.
d) Dgase en es momento que el contenido de la obsesin es irracional, no lo analice.
e) Cambie su respuesta emocional tomando acciones especficas (escribindola,
cantndola, cambiando la imagen, etc.)
2.3 Dejar ir las preocupaciones y las tensiones
Despus de aceptarlas, entonces decidir posponerlas o modificarlas, y despus dejarlas ir.
Elegir conscientemente detener las obsesiones con frases positivas para si mismo y
practicar ejercicios de relajacin y cambiar la atencin a otras actividades.
3. Estrategias de respiracin
Respiracin de calma.
1. Tomar una inspiracin profunda y suave por la nariz, llenando primero la parte
baja de los pulmones y despus la de arriba.
2. Mantenerla mientras cuenta hasta tres.
3. Exhalar lentamente a travs de los labios, mientras relaja los msculos de la
cara, mandbula, hombros y estmago.
Conteos de calma
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1. Tome una inspiracin profunda y exhale lentamente mientras dice en silencio

reljate.
2. Cierre los ojos e imagine su cuerpo comenzando a relajarse.
3. Tome diez inspiraciones suaves y cmodas, contando de 10 a 1 con cada
exhalacin, mientras se da cuenta de sus tensiones (mandbula, nuca,
estmago) e imagine las tensiones soltndose.
4. Abra los ojos al llegar a 1.
4. Tcnicas paradojales
Tcnicas para cuando no est preocupndose
1. Tener un tiempo en el da para las preocupaciones, de 10 a 15 minutos. Ocupar
todo ese tiempo en preocuparse, no pensar en ninguna alternativa posible. No
tratar de convencerse que las preocupaciones son irracionales. Si es necesario,
repetir las mismas preocupaciones una y otra vez hasta cumplir el perodo de
tiempo. Tratar de preocuparse lo ms posible durante ese perodo de tiempo.
2. Grabar una cinta que repita y repita el mensaje de la obsesin, escucharla
diariamente por 45 minutos, hasta que el contenido del mensaje no moleste ms
y baje en un 50%. Hacerlo durante una semana.
3. Escuchar esa cinta con la obsesin aumentada. Imaginar estar en la mitad de
una obsesin y escribir momento a momento la descripcin de las palabras e
imgenes que vienen a la mente, detallando lo ms posible sobre el contexto,
las acciones y las respuestas de los otros y las emociones.
4. Enfrentar la situacin que se ha evitado.
Estas tcnicas estn basadas en el principio que para sobreponerse al miedo, hay
que acercarse a ste; y tambin al principio de la habituacin (cuando uno enfrenta
repetidamente una situacin o pensamiento temido durante un tiempo prolongado,
el miedo disminuye).
5. Tcnicas para acabar con los rituales
El ritual tiende a debilitarse si se altera su pauta; con este fin pueden usarse las siguientes
tcnicas:
1) Posponerlo para ms tarde, a una hora especfica.
2) Rehusarlo y actuar en cmara lenta durante el ritual.
3) Cambiar algn aspecto del ritual: orden, frecuencia, el objeto usado, postura,
etc.
4) Agregar una consecuencia al ritual. Cada que vez que se ejecuta, se debe
realizar una tarea adicional; por ejemplo, hacer ejercicio por 30 minutos, copiar
poemas de un libro,
5) Elegir no ritualizar es decidir enfrentar la ansiedad directamente, detener el
protegerse de las sensaciones temidas por medio de las conductas compulsivas.
En lugar de eso, ocupar la relajacin o la autohipnosis.

29

7. F ENOMENOLOGA DE LA ANSIEDAD (JEFFREY ZEIG)

El diagnstico que puede realizarse segn el DSM IV es de utilidad para las terapias biolgicas o
aquellas terapias que usan un protocolo de intervencin. Desde el punto de vista de Zeig, como
terapeutas ericksonianos podemos trabajar desde la ansiedad de casa paciente. Entender la
experiencia nica de cada paciente dentro de si mismo, su fenomenologa.
La ansiedad es necesaria para que la terapia funcione, es el motor de la terapia. Algunos
problemas son "cebolla" donde el paciente llora (enfermedades psicosomticas), y otros "ajo",
donde los otros sufren (drogas, alcohol, tabaco). Zeig dice: "si el paciente est ms contento
que el terapeuta, no hay terapia; primero debemos transformar al paciente ajo en cebolla,
necesitamos crear ansiedad."
El diagnstico que nos indica el camino teraputico puede ser enfocado desde lo fenomenolgico
(estratgico) y lo comunicacional (sistmico). La ansiedad se basa en la interpretacin, acerca
de cmo construimos una realidad.
Caractersticas fenomenolgicas comunes en los desrdenes de ansiedad
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Anticipacin: Es llevar al presente un futuro incierto y preguntars e qu pasara si?

Hipnosis negativa que mantiene los sntomas.
Agitacin (es como meter el dedo en la herida y preguntarse por qu no sana).
Comportamiento pasivo (que no soluciona el problema).
Energa falsa o exceso de energa.
Preocupacin (es como el inters de una deuda, cualquier cantidad de preocupacin es
demasiado).
(7) Patrn de respiracin (irregular o restringido).
(8) Comportamiento restringido (tensin muscular, se interpreta como ansiedad).
(9) Activacin (arousal) (considerada como ansiedad).
(10) Interpretacin del contexto psicosocial (por ejemplo, descarga de adrenalina de
estudiantes frente a un examen).
(11) Conductas sociales (actuar a la defensiva, un poco paranoicos; buscan amenazas,
miedo a la evaluacin).
(12) Desde la percepcin, la mayor preocupacin es perder el control.
(13) Son amplificadores de amenazas.
(14) Toman una posibilidad y la transforman en una probabilidad, como alucinar pelculas
de terror.
(15) Internos y muy sensibles a enfermedades psicosomticas.
(16) Hipervigilantes (monitorean todas sus sensaciones y les dan connotacin negativa).
(17) Se desconectan socialmente del entorno (como si estuvieran en un estanque de
flotacin).
(18) Dudan permanentemente (falla el mecanismo de seguridad interno, la informacin
desde el exterior no funciona).
(19) Tienden a repetir lo mismo una y otra vez (entran en un bucle de retroalimentacin
negativa).
Esta lista no es abarcadora de todos los componentes fenomenolgicos de la ansiedad; pero es
una buena forma de entender cmo se construye la realidad ansiosa y nos dice qu hacer.
Nos indica que la terapia puede ser dividida en pequeos pasos fenomenolgicos, al igual como
lo hacemos con hipnosis, ligando estos pequeos pasos muy despacio, al ritmo del paciente. De
esta forma se individualiza la terapia.

30

Principios de intervencin en la terapia de la ansiedad

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

Aumentar la tensin. La implicacin es que si puedes aumentarla, puedes disminuirla.

La ansiedad no existe, es una interpretacin.
Dar pequeos pasos (dividir y conquistar).
La ansiedad es un motor que hace que la terapia funcione.
Utilizar mltiples lentes para entender la ansiedad.
Individualizar la terapia.
Identificar cmo el paciente genera la ansiedad.
Convertir la ansiedad codificada en un proceso.
Tratar el "ajo" antes que la "cebolla". Convertir al visitante o demandante en comprador
de terapia.
(10) Trabajar desde la periferia hacia adentro, no con lo que enfatiza el paciente.
(11) Buscar el cambio ms pequeo en los elementos de la ansiedad que cambiar el
sistema.
(12) No tratar la ansiedad, sino sus componentes.
(13) Cambiar la red de asociaciones.
(14) Redefinir tempranamente en la terapia.
(15) Agregar opciones (prescripcin del sntoma).
(16) Cuando tengas miedo juega al rol del aterrorizador.
(17) Buscar mejorar el problema.
(18) Crear una emergencia segura, si vives la conquistas.
Respecto a las tcnicas estratgicas para el tratamiento de los desrdenes ansiosos, se
ejemplifican en los protocolos de intervencin de Nardone, que se encuentran ms abajo.

31

8. F ORMACIN Y PERSISTENCIA DE LOS TRASTORNOS FBICOS ,

DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LAS SOLUCIONES ENSAYADAS

Nardone (1997) ha analizado la persistencia de los trastornos fbicos desde una perspectiva
ciberntica, es decir, cmo funcionan los procesos y dinmicas perceptivo-reactivas tpicas de
las personas afectadas por trastornos fbicos.
Este anlisis permite la construccin de intervenciones estratgicas que rompan las pautas
habituales que mantienen el problema.
8.1 Soluciones ensayadas en el sistema perceptivo-reactivo de la agorafobia
Se destaca una primera experiencia de malestar o ansiedad, con somatizaciones que aparecen
en situaciones marcadas por la sensacin de sentirse solos, incapaces e impotentes frente a su
propio malestar.
A partir de ese episodio el sujeto desarrolla dos intentos de solucin: (1) la solucin de
evitacin, y (2) la solucin de la peticin de ayuda a personas queridas.
Ambas soluciones ensayadas llevan a una situacin personal caracterizada por la incapacidad de
exploracin y alejamiento de lugares seguros, as como la total incapacidad para hacer algo por
si solos sin la compaa de alguien.
Cuando el sistema se ha repetido durante mucho tiempo, se convierte en una organizacin
psquica y comportamental espontnea que se mantiene y se alimenta a si misma. El sujeto es
consciente de la disfuncionalidad de su manera de percibir y actuar, pero no puede actuar de
otro modo.
8.2 Soluciones ensayadas y persistencia del sndrome de ataques de pnico
El primer episodio, real o imaginario, consiste en una aguda somatizacin ansiosa, o de miedo
agudo a sentirse mal.
Esta primera experiencia desencadena la reaccin de intento de control de las propias funciones
orgnicas, con el resultado del bloqueo ansioso o mal funcionamiento de las mismas. Esto
implica que en el intento de controlar las amenazas, se llega a provocarlas.
En muchos casos, se quiere controlar el propio miedo al trastorno, alimentndolo cada vez ms,
hasta llegar a provocar miedo al miedo, que mantiene y complica el miedo.
A su vez, los familiares retroalimentan esto al solicitar ayuda mdica para el "enfermo."

32

8.3 Soluciones ensayadas y persistencia del sndrome compuesto de agorafobia y

ataques de pnico
Aqu hay una presencia conjunta de las interacciones entre las soluciones ensayadas y la
persistencia del problema, propias del sndrome de agorafobia y el sndrome de ataques de
pnico.
Los factores que mantienen el problema son variados y se requiere intervenir simultneamente
en diversos homeostatos del sistema.
Nardone propone que en estos casos hay que introducir variaciones en los tratamientos, segn
el sistema perce ptivo-reactivo dominante. Si la persona ha desarrollado el trastorno agorafbico
sobre la base del sndrome de pnico, es necesario intervenir primero en el intento de solucin
del obsesivo control de las propias reacciones orgnicas y psquicas, para despus pasar a la
intervencin de otras soluciones ensayadas. Si por el contrario, los ataques de pnico aparecen
a partir de un sistema receptivo-reactivo agorafbico, el primer objetivo es el bloqueo del
crculo vicioso basado en la evitacin y peticin de ayuda, para luego continuar con las otras
soluciones ensayadas.
8.4 Soluciones intentadas y persistencia del sndrome obsesivo-compulsivo
Frente a un miedo no dominado o evitado por el sujeto, ste empieza a desarrollar rituales que,
en su opinin, son capaces de combatir ese miedo invencible. La ejecucin del ritual proporciona
al sujeto al ilusin momentnea del control de su miedo pero, precisamente debido a este
efecto, se ve obligado a repetir el ritual con una frecuencia cada vez mayor.
A diferencia de los sistemas perceptivo-reactivos enunciados ms arriba, el sujeto obsesivocompulsivo se sostiene sobre el intento de luchar contra el miedo, procurndolo dominar sobre
la base de los rituales. Esta "lucha ritual" es la que mantiene el trastorno.
8.5 Soluciones ensayadas y persistencia del sndrome fbico-hipocondraco
En este tipo de trastorno se pone de manifiesto un primer episodio de miedo a haber contrado
una grave enfermedad, posterior a una enfermedad real contrada por el sujeto, o una
enfermedad contrada por una persona afectivamente prxima, o haber ledo o escuchado
noticias sobre indicadores de graves enfermedades concretas.
Sobre esta base de informacin o experiencia, la persona comienza a vigilarse obsesivamente
en busca de todos los posibles sntomas fsicos de la presunta enfermedad. Como es de esperar,
el sujeto percibe en su propio organismo seales alarmantes de sntomas indiscutibles de la
grave enfermedad. Esto lleva a ms auto-observacin y se inicia as un ciclo recursivo que
alimenta por si mismo el trastorno.
Los exmenes y el diagnstico mdico negativo, en lugar de reducir o eliminar el miedo, lo
alimentan. Puesto que los mdicos pueden haberse equivocado; esto lleva al segundo intento de
solucin autoperpetuador del problema: realizar una serie infinita de exmenes que mantienen
el problema.

33

9. MODELO DE TRATAMIENTO BREVE-ESTRATGICO

PARA TRASTORNOS F BICOS

Nardone (Nardone y Watzlawick, 1992; Nardone, 1997) ha desarrollado un modelo de

tratamiento estratgico -breve para los trastornos fbicos, cuyo objetivo es romper rpidamente
la rigidez disfuncional del sistema perceptivo-reactivo del consultante y conducirlo mediante una
serie de experiencias concretas de cambio a la extincin de la sintomatologa y a una
reestructuracin y reorganizacin flexibles de sus modalidades perceptivas, cognitivas y
conductuales.
9.1. Esquema general de tratamiento de los trastornos fbicos
El modelo general de tratamiento propuesto y evaluado por Nardone (1997) est dividido en
Cuatro Estadios, los cuales se describen a continuacin:
Primer Estadio: Primera sesin
Objetivos:
(1) definicin del problema y captacin del paciente;
(2) acuerdo sobre los objetivos, establecimiento de la relacin teraputica, confianza y
colaboracin;
(3) investigacin del sistema perceptivo-reactivo del paciente y redefinicin de ste;
(4) elaboracin de la hiptesis de intervencin;
(5) primeras maniobras.
Estrategias:
(1) tcnica de "calcado";
(2) reestructuracin circular del problema;
(3) reestructuracin circular del sistema perceptivo-reactivo y de los intentos de solucin
desarrollados;
(4) reestructuracin paradjica;
(5) tcnica de la confusin;
(6) imposiciones a base metforas;
(7) prescripciones indirectas.
Comunicacin: lenguaje hipntico (hipnosis sin trance, atencin activa, carga sugestiva e
influencia personal).
Segundo Estadio: De la Segunda a la Quinta sesin
Objetivos:
(1) ruptura del sistema perceptivo-reactivo rgido y de los intentos de solucin
desarrollados;
(2) redefinicin del primer cambio;
(3) incentivo para posteriores cambios progresivos;
(4) cambios de percepcin frente a la realidad.

34

Estrategias:
(1) reestructuraciones:
a.
paradjicas,
b.
provocativas,
c.
la duda;
(2) prescripciones de comportamiento:
a.
directas,
b.
indirectas,
c.
(paradjicas;
(3) imposiciones a base de metforas:
a.
ancdotas,
b.
historias,
c.
aforismos;
(4) redefiniciones cognitivo-explicativas sobre los cambios obtenidos.
Comunicacin: lenguaje hipntico (hipnosis sin trance o lenguaje impositivo) y mxima
influencia personal.
Tercer Estadio: De la Sexta sesin en adelante
Objetivos:
(1) experiencias directas de situaciones de superacin del problema;
(2) cambios posteriores en aumento hasta la consecucin de los objetivos acordados
como solucin del problema;
(3) redefinicin de la percepcin y relacin consigo mismos, con los dems y el mundo;
(4) consolidacin de los resultados obtenidos;
(5) adquisicin de flexibilidad perceptivo-reactiva frente a la realidad.
Estrategias:
(1) prescripciones directas o indirectas de comportamiento (asignadas de manera cada
vez menos "impositiva");
(2) reestructuraciones;
(3) imposiciones paradjicas de recada;
(4) redefiniciones explicativas de los cambios e incentivo a la autonoma personal.
Comunicacin: lenguaje cada vez menos hipntico. Se va disminuyendo la influencia
personal y la imposicin, para favorecer de manera indirecta la autonoma personal.
Cuarto Estadio
Objetivos: Asuncin total de autonoma personal y flexibilidad perceptivo-reactiva por
parte del consultante.
Estrategias:
(1) explicacin del trabajo desarrollado (redefinicin cognitiva) y aclaracin del proceso
de cambio;
(2) atribucin de la responsabilidad del cambio al paciente y a sus recursos personales.
Comunicacin: Ya no hipntica3, sino descriptiva y coloquial (lenguaje indicativo).

Vase Nardone y Watzlawick (1992) para un anlisis del lenguaje hipntico en la "hipnoterapia sin trance".
35

9.2 Protocolos de intervencin

9.2.1 Tratamiento estrat gico de la agorafobia
Primer Estadio:
En la primera sesin es muy importante encontrar una posibilidad de solucin, aunque son
pacientes muy sugestionables, si no experimentan inmediatamente la sensacin de haber
encontrado el camino hacia la solucin, huyen de la terapia.
La primera maniobra teraputica, luego de haber constatado el problema es la siguiente: ruptura
del sistema interpersonal de mantenimiento del problema. En forma sugestiva se indica al
paciente que l no puede contar con el sostn y la proteccin de los dems como solucin del
problema, sino que debe empezar a considerar que esa ayuda es peligrosa y perjudicial porque
puede contribuir a agravar el problema. Se le indica que las personas que han estado cerca de
l, y a quienes recurre, no pueden hacer nada por cambiar el problema, y que por el contrario,
de modo sutil, lo empeorarn. Sin embargo, se le refuerza la idea que no puede prescindir de la
ayuda de los dems.
La segunda maniobra teraputica en esa sesin es la siguiente. Se le asigna que realice una
investigacin en forma experimental, y que debe realizarla al pie de la letra para conseguir un
mejor conocimiento de la situacin. Se le prescribe el "diario de a bordo4", en la siguiente forma:
"Cada vez que, aunque le ocurra cien veces al da, usted entre en crisis, tenga un
momento de pnico, sienta que nace la angustia, etc., deber sacar del bolsillo el diario
de a bordo que le entrego y anotar en l todo lo que le sucede, siguiendo detalladamente
las instrucciones y rellenando cada trmino contemplado en dicho diario. En la prxima
sesin deber entregarme las pginas referentes a la semana transcurrida y yo las
estudiar."
Nardone indica que esta tarea basta para romper el sistema rgido de percepciones de la
realidad, y ha sido anulada la red contraproducente de apoyos sociales. La explicacin para esto,
es que la tarea prescrita y la reestructuracin efectuada en la sesin obligan al paciente a dirigir
su atencin desde los sntomas al cumplimiento de la tarea, debido a lo cual deja de utilizar las
soluciones ensayadas equivocadas.
Segundo Estadio:
Comienza cuando la respuesta a la tarea de la primera sesin ha resultado ptima. En caso
contrario, se mantiene la prescripcin durante otra semana.
Cuando la respuesta ha sido ptima, se refuerza el efecto de las maniobras anteriores:
"Veamos, el problema no es tan grave como parece, si una intervencin tan sencilla ha
sido suficiente para modificar la situacin. Por tanto, sus trastornos no son tan
insuperables, no son inevitables; usted puede cambiar realmente, lo ha demostrado en
esta semana."
Al fin de esa sesin se procede a entregar la siguiente prescripcin paradjica:
"Puesto que usted ha mostrado en estas semanas tan buena disposicin para combatir su
problema, ahora le voy a dar una pequea tarea que le parecer ms rara y absurda que
lo que ha realizado hasta ahora. Pero como usted y yo estamos de acuerdo, deber
4

"Diario de a bordo": Cuadernillo que se entrega al paciente junto con la prescripcin. Es un formulario
engorroso con diez columnas que se refieren a la fecha, lugar, situacin, pensamientos, acciones, sntomas,
etc., y que toma alrededor de 5 minutos llenarlo cada vez.
36

cumplirlo a como d lugar. Por otra parte me merezco cierto margen de confianza por su
parte, no cree? Veamos, supongo que tiene en casa un despertador, uno de esos que
tienen un timbre tan antiptico. Pues bien, todos los das a la misma hora, que ahora
vamos a fijar, deber coger ese despertador y darle cuerda para que suene al cabo de
media hora. Durante esta media hora, usted se encerrar en una habitacin de su casa y,
sentado en una butaca, deber esforzarse por sentirse mal, deber concentrarse en las
peores fantasas de su problema. Pensar en los peores miedos hasta que se produzca
voluntariamente una crisis de ansiedad y pnico, permaneciendo en este estado durante
la media hora. En cuanto suene el despertador, deber apagarlo e interrumpir la tarea,
abandonando los pensamientos y las sensaciones que se ha provocado, ir a lavarse la
cara y reanudar su actividad diaria habitual."
La respuesta habitual a esta prescripcin es de dos tipos: (1) el paciente ha tratado de hacerla
pero no ha podido, consiguiendo relajarse, y no presenta crisis; o (2) el paciente ha podido
inocularse miedo, y no presenta crisis espontneas.
Se procede a efectuar una redefinicin de la situacin en trminos de cambio positivo. En el
caso de la primera respuesta a la prescripcin el terapeuta afirma:
"Como ha podido constatar, su problema puede ser anulado precisamente provocndolo
de manera voluntaria; se trata de una paradoja, pero a veces nuestra mente funciona
ms mediante paradojas que por sentido comn. Usted est aprendiendo a no caer ya en
la trampa de su trastorno y de las 'soluciones ensayadas', que complican los problemas
en lugar de resolverlos."
En el segundo tipo de respuesta, la redefinicin es del siguiente tipo:
"Muy bien, usted est aprendiendo a modular y dirigir su trastorno; puesto que es capaz
de provocarse voluntariamente los sntomas, tambin es capaz de reducirlos y anularlos.
Cuando ms se consiga provocarlos durante media hora, ms conseguir controlarlos
durante el resto del da."
Tercer Estadio:
En esta fase se programan prescripciones directas de comportamiento, elaboradas sobre la base
de una escala progresiva de situaciones consideradas espantosas, a las que se expone
gradualmente al paciente.
Un ejemplo de estas prescripciones es la siguiente:
"A partir de hoy y hasta la prxima sesin, usted seguir al pie de la letra las
instrucciones que le voy a dar. El Sbado, a las diez, har todos los preparativos para
salir, ir a la puerta de su casa y, antes de abrir har una pirueta. Despus de abrir la
puerta, saldr, cerrar la puerta y har otra pirueta; despus bajar las escaleras, llegar
al portal de la casa, har otra pirueta, lo abrir y, despus de salir, har otra pirueta y se
dirigir al centro de la ciudad. Ir al mercado de verduras y buscar la manzana ms
grande, ms roja y ms madura y me la traer al consultorio. Tenga en cuenta que yo
estar ocupado, por lo tanto deber llamar a la puerta de mi despacho, yo le abrir, usted
me dejar la manzana, que comer a medioda, y nos despediremos hasta la prxima
sesin."
Nardone indica que despus de haber llevado a cabo esta tarea, los
solas, sin miedo y aventurndose cada vez ms. A medida que
prescripciones directas de comportamientos, tras cada prescripcin
de las capacidades reales demostradas por la persona al superar las

pacientes comienzan a salir

los pacientes ejecutan las
se procede a la redefinicin
situaciones antes crticas.

Cuarto Estadio: Ultima sesin

El objetivo de esta sesin es afianzar la autoestima y autonoma personal del paciente; para lo
cual se procede a efectuar un resumen y una explicacin detallada del proceso teraputico
efectuado y de las tcnicas utilizadas, de modo que se afiance la idea que el cambio ser ha
producido gracias a las dotes personales del paciente.
37

9.2.2 Estrategias de solucin en el sndrome de ataques de pnico

Primer Estadio:
El objetivo de la primera sesin es la creacin de un vnculo teraputico basado en el contacto y
la aceptacin interpersonal. Con este tipo de pacientes es fundamental el asentimiento y la
aceptacin manifiesta de sus fijaciones y miedos, a menudo objetivamente inmotivados.
Al final de la sesin se procede a elaborar una elaborada, tortuosa, pedante y poco clara
reestructuracin del trastorno presentado, recurriendo a citas de hechos y pensamientos, y
orientada a demostrar que con frecuencia estos trastornos pueden encubrir un papel importante
o una funcin determinante en la personalidad. Incluso puede ser un don, reservado a unos
pocos seres ms observadores y sensibles que los dems. El terapeuta se pregunta cul ser el
papel o funcin positiva que est jugando su trastorno. Se le sugiere que reflexione durante una
semana respecto a esa posible realidad.
Al final de la sesin, Nardone relata la historia de la hormiga y el ciempis. Una vez una
hormiga le pregunt a un ciempis: podras explicarme cmo te las arreglas para caminar tan
bien con cien patas a la vez, dime cmo consigues controlarlas todas a la vez. El ciempis se
coloc a pensar en eso y ya no pudo caminar. El terapeuta le solicita al paciente que piense en
esa historia.
Segundo Estadio:
Segn Nardone, los pacientes presentan dos tipos de reacciones ante la prescripcin anterior:
(1) Han pensado en la utilidad de sus actos, pero no han encontrado el sentido de aquellos; sin
embargo se han sentido mejor; y (2) Entiende que sus actos sirven para algo, pero no sabe
para qu; y se ha sentido mejor.
Nardone afirma que la movida estratgica ha consistido en disminuir la tensin obsesiva, pero
orientndola hacia un oscuro posible significado positivo de los trastornos. La atencin ha sido
concentrada en algo distinto al miedo, con lo cual se ha disminuido el mecanismo obsesivo de
las soluciones ensayadas.
En la segunda sesin se procede a reforzar la hiptesis del papel positivo de los sntomas sobre
la personalidad del paciente, usando un razonamiento complicado. Al final de la sesin se
entrega una prescripcin de comportamiento, que est destinada a incidir directamente en la
solucin ensayada disfuncional. Esta prescripcin paradjica es la misma entregada en el
Segundo Estadio del tratamiento de la agorafobia.
Nardone indica que en la tercera sesin el relato ms frecuente es que consiguen estar mal por
media hora o, por el contrario, se relajan y elaboran incluso pensamientos positivos.
Sin dar explicaciones se entrega una metfora, la historia de Yu el Grande. Yu el Grande regula
las aguas, poniendo fin al diluvio, no como ya haba intentado en vano el padre, o sea
construyendo diques para frenar las aguas, sino que excavando canales para hacer que fluyeran
hacia donde deseaba. Tambin se ordena elevar la media hora de ritual prescrito a 45 minutos
de ejecucin diaria.
A la sesin siguiente los pacientes manifiestan ms mejora. Se eleva la prescripcin a 1 hora al
da. Se los invita a pensar nuevamente en el ciempis, y se los despide con otra metfora para
reforzar el mensaje. "Se cuenta que un prncipe, fascinado por el vuelo de los pjaros, at
juntos a dos pjaros para que volaran mejor aun. Los pjaros tenan cuatro alas, pero no podan
volar."

38

Tercer Estadio:
En la cuarta sesin los pacientes refieren que se sienten decididamente mejor y que slo han
tenido unos pocos episodios de pnico. Muchos de los pacientes han dedicado mucho tiempo a
pensar en el ciempis y en el prncipe, pero no se explican cmo ha disminuido el pnico.
En esta sesin se redefine la situacin explicando en lneas generales la estrategia usada, es
decir, cmo la paradoja acta para crear problemas, pero que tambin puede utilizarse para
sacar de quicio a los problemas. Se hace hincapi en el hecho que el paciente ha adquirido un
instrumento nuevo y realmente eficaz para combatir el miedo.
Sin embargo, se advierte que ha llegado el momento de ir ms lento, "Si se aprieta demasiado
el acelerador, nos salimos de la carretera". Adems se afirma, "Sabe, creo que cabe esperar
alguna recada en las prximas semanas, porque es posible que retornen con fuerza ciertos
trastornos que ya se haban anulado. Es ms, estoy convencido que en los prximos das se
producir casi con toda seguridad un rebrote de los sntomas. Por lo tanto, siga haciendo lo que
ha aprendido."5
A todos los pacientes se les asigna la siguiente prescripcin:
"Bien, ahora que hemos desactivado los mecanismos que usted conoce muy bien,
podemos empezar a utilizar su sensibilidad y su gran capacidad de atencin. Quiero que
en los prximos das, cuando salga, haga lo que acostumbra a hacer un antroplogo
cuando estudia una determinada cultura. Observa atentamente el modo de comportarse
de las personas: cmo se mueven, cmo hablan, cmo actan, etc. A partir de estas
observaciones intenta entender a estas personas y las reglas por las que rigen su
comportamiento, su sociedad, su cultura. Quiero que usted haga todo esto observando el
comportamiento de las personas que ve, con las que se encuentra. Quiero que se
esfuerce por comprender qu clase de personas son, a partir de su modo de actuar. Estoy
convencido que, dada su sensibilidad y capacidad de atencin, descubrir cosas
interesantes, que me explicar en la prxima sesin."
El objetivo de la "prescripcin del antroplogo" es producir un cambio en la atencin del sujeto;
colocarla en otros y no en si mismo.
La mayora de los pacientes reporta que no han sufrido ninguna recada y describen muchas
tipologas del comportamiento humano. Toda la sesin se dedica a esas reflexiones, para
reforzar, con evaluaciones, las capacidades demostradas por el sujeto. Se le prescribe continuar
con sus investigaciones.
Ya en la segunda sesin de la "prescripcin del antroplogo", los sujetos han reducido a la ms
mnima expresin los momentos de pnico; aunque presentan una tendencia a pensar
demasiado y complicar las cosas. Mantienen una inclinacin obsesiva a analizar la realidad, con
propensin a pensar mucho y actuar poco.
Nardone ha ideado para esta caracterstica la siguiente prescripcin ("frmula mgica"): se le
asigna una tarea, junto a una complicada reflexin, de transcribir cinco veces al da una frase en
ingls: "Think little and learn by doing!" (Piensa poco y aprende de lo que haces), sin explicar el
significado del enunciado. Nardone la ha definido como la "frmula mgica" pues son muy pocos
los pacientes que realizan la tarea. Indican que ante la sola idea de tener que escribir esa frase
ya se sintieron liberados de pensar y darle vueltas a las cosas, y que empezaron a actuar con
mayor desenvoltura.
Cuarto Estadio: Ultima sesin
En esta ltima sesin se procede igual que con los pacientes con agorafobia.

Manejo del cambio.

39

9.2.3 Estrategias para la solucin de los sndromes mixtos de agorafobia y ataques de

pnico
Segn Nardone, para resolver de modo efectivo estos casos, es preciso tener claro cul de los
dos sndromes es el fundamental.
Si el siste ma perceptivo-reactivo dominante es el sndrome agorafbico, las intervenciones
debern estar centradas en la ruptura y el cambio del crculo vicioso entra las soluciones
ensayadas y la persistencia del problema, regulado y alimentado por las dos soluciones
ensayadas de la evitacin y demanda de ayuda. Si el sistema dominante es el del sndrome de
pnico, el foco de la intervencin estar en el cambio de las soluciones ensayadas, tpicas de
este trastorno, que mantienen el problema obsesivo (control obsesivo de las propias reacciones
y la demanda de ayuda).
El tratamiento comienza por el diagnstico del sistema perceptivo-reactivo dominante; este
diagnstico se obtiene a partir de las respuestas del sujeto a las maniobras teraputicas
iniciales.
Por ejemplo, si a la prescripcin del "diario de a bordo" el sujeto responde con un cuaderno
lleno de anotaciones precisas y meticulosas, estamos frente a un sistema perceptivo-reactivo de
control; y por consiguiente debe actuarse sobre la base de ataques de pnico como sistema
dominante.
Si por el contrario, el sujeto reacciona a la misma prescripcin llevando al terapeuta muy pocas
anotaciones, o incluso ninguna, y explicando que ha experimentado una disminucin de los
sntomas de ansiedad, estamos frente a un predominio de agorafobia.
Una vez establecido el sistema dominante, se procede con el protocolo desarrollado para ese
trastorno, aadiendo al tratamiento alguna maniobra idnea para romper tambin la
sintomatologa adicional.
9.2.4 Estrategias para la solucin de los sndromes obsesivo-compulsivos
Primer Estadio:
La primera entrevista estar dedicada a la construccin de un vnculo teraputico de contacto y
aceptacin interpersonal. Para esto es fundamental, mucho ms que en los otros casos, el
asentimiento y la aceptacin de las fijaciones y de sus rituales.6
Al definir el problema y ponerse de acuerdo en los objetivos del tratamiento, se utiliza la
estrategia comunicativa de "calcado"7, unida a la evitacin total de opiniones que pudieran
contradecir el punto de vista del paciente.
Luego, en forma meticulosa y rebuscada, se entrega la "reestructuracin de la utilidad del
sntoma" (ver Protocolo para sndrome de pnico); a esta maniobra se le aade la redefinicin
de los rituales que el sujeto ejecuta compulsivamente, considerando que son demasia do
importantes para l en aquel momento y que, por tanto, no pueden ser eliminados, sino que por
el contrario deben ser ejecutados sin ningn control.
El resultado de ambas maniobras lleva en la primera ("utilidad del problema") a una reduccin
de las obsesiones (se les haya encontrado o no una utilidad); en la segunda prescripcin. Se
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Aquellos terapeutas que intentan convencer al paciente de lo absurdo de sus rituales pierden poder de
influencia teraputica, puesto que eso es una medida de "sentido comn" que sin duda ya se la habrn
indicado quienes conocen al paciente; y el paciente mismo reconoce lo absurdo de su comportamiento, pero
no pude detenerlo. (Nardone)
7
Es decir, como estos pacientes se expresan en una forma compleja, meticulosa, el terapeuta proceder del
mismo modo.
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obtiene una ligera reduccin en la frecuencia de los rituales. La paradoja de realizar al mximo
los rituales disminuye el mecanismo de las soluciones ensayadas (intentar controlarlos).
Segundo Estadio:
En la segunda sesin, tras el relato del paciente, se procede a reforzar la hiptesis del papel
funcional positivo de los sntomas para la personalidad del paciente. Por medio de una serie de
complejos razonamientos y suposiciones, se llega a la prescripcin de la media hora con el
despertador.
La segunda prescripcin es la siguiente:
"Bien, partiendo de lo que hemos dicho hasta ahora, le asigno un deber concreto, que
usted deber realizar sin hacerme preguntas ni pedir explicaciones, porque le va a ayudar
a resolver las dudas sobre el papel positivo de su trastorno; por eso deber conseguirlo
usted solo. Yo slo le dar las explicaciones pertinentes ms tarde. Quiero que usted,
cada vez que vaya a hacer aquellas cosas concretas que se siente impelido a hacer, en
lugar de resistirse y no hacerlas, las haga voluntariamente diez veces, exactamente diez
veces! Ni una ms ni una menos! Exactamente diez veces! Ni una ms ni una menos!"
Esta prescripcin sugiere Nardone debe imponerse como si fuera una autntica sugestin
hipntica, con una lenguaje lento, cadencioso, repetitivo, redundante en el momento de
especificar exactamente el comportamiento que hay que seguir.
Nardone indica que prescribir lo que habitualmente se intenta reprimir hace que el sntoma se
vace de su valor real de sntoma.
En la tercera sesin, el relato ms frecuente es que el paciente se disculpa por no haber posido
seguir la prescripcin al pie de la letra, no ha podido ejecutar el ritual diez veces, y en ocasiones
no ha podido ejecutarlo de ningn modo. Otros reportan que no han sentido la necesidad de
hacer los rituales. Sin embargo, siguen sin entender el papel positivo de sus sntomas.
La respuesta ms frecuente a la prescripcin de la media hora de pensamientos para sentirse
mal, es que inexplicablemente tienen muchos pensamientos e ideas positivas.
Luego de obtenida esta informacin, se prescribe una semana ms de ejecutar diez veces los
rituales; y tambin continuar con la media hora de provocacin voluntaria de sentimientos
negativos, dividindola en sesiones de cinco minutos repartidos en seis sesiones diarias en un
horario fijo.
Tercer Estadio:
En la cuarta sesin la mayora de los pacientes explican que se han sentido claramente mejor,
que han tenido pocos episodios obsesivos y de repeticin de acciones, y que cuando empiezan a
realizarlas voluntariamente dejan de sentir el impulso de continuar.
En este momento se redefine la situacin explicando a grandes rasgos el procedimiento utilizado
y cmo la paradoja de "sea espontneo" sirve para crear problemas. En forma concreta se le
explica la posibilidad clara de resolucin de estos problemas, en cuanto se modifique la lgica
de nuestras reacciones ante ellos.
Sin embargo, se afirma tambin que en este punto del tratamiento es preciso disminuir la
velocidad del cambio. Se prescribe, incluso, una recada para la semana siguiente.
Se prescribe la ejecucin durante tres minutos, tres veces al da, el ritual paradjico de pensar
voluntariamente en los peores miedos. Se prescribe repetir exactamente quince veces un ritual
si ste aparece. "Desde luego, es posible no repetir ninguna, pero si se repite una deber
repetirse quince veces, ni una ms, ni una menos."

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A la semana siguiente el reporte ms frecuente es que son muy pocos los pacientes que han
tenido la recada prescrita; se sienten mejor, con menos pensamientos fijos y casi sin un
repertorio de acciones repetidas.
Se prescribe para la semana siguiente una recada ligera; para aquellos que no han
experimentado recada, se las prescribe.
En este punto de la terapia, en la mayora de los casos se pasa a la prescripcin del
"antroplogo", para desviar la atencin del sujeto hacia el estudio de los dems.
A la sesin siguiente, la mayora de los pacientes explica que no ha tenido recadas y describen
animadamente muchas tipologas de comportamiento humano. Esta sesin se agota en base a
reflexiones de la utilidad de continuar con su capacidad de investigacin evaluadora en la
interaccin con los dems.
Cuarto Estadio:
En la sexta o sptima sesin, en los casos menos complicados, al situacin obsesiva se ha
reducido a una mnima expresin. Por ello se procede a una redefinicin de la situacin,
destinada a subrayar las capacidades demostradas por el paciente al combatir sus problemas
colaborando de una manera excepcional con el tera peuta. En estos casos se comienza a
espaciar el tiempo entre una sesin y otra, para reforzar la autonoma personal y demostrar que
se tiene una mayor confianza en las capacidades adquiridas por el paciente.
En las siguientes sesiones se avanza mediante redefiniciones positivas de la situacin y del
cambio obtenido, hasta llegar al final de la terapia.
En los casos ms complicados esta es la fase de los contra -rituales. Estos pacientes han
reducido al mnimo los repertorios de acciones obsesivas y ya no son esclavos de fijaciones,
pero siguen teniendo una tendencia frecuente a pensar demasiado en las cosas, complicndolas
y a mostrarse aun muy inseguros. Si no se soluciona esta tendencia pueden recaer, ya que no
han cambiado su percepcin de las realidades amenazadoras.
Para estos casos se elabora un "rito de paso" del estado de persona que tiene miedo al estado
de persona que ha superado el miedo. La estructura de estas prescripciones complejas debe
construirse proyectando la realizacin de una serie de acciones que provean una victoria
simblica definitiva sobre el miedo.
Este tipo de prescripcin decisiva de un proceso teraputico de lucha contra las obsesiones
fbicas, y los consiguientes rituales compulsivos, tiene en la mayor parte de casos un autntico
efecto liberador y de paso real de una situacin a otra.
Nardone ejemplifica el siguiente "rito de paso" en una paciente que presentaba obsesin fbica
a los excrementos:
Fue enviada a "estudiar" en los alrededores de su casa de campo todos los distintos tipos
de excremento animal que pudiera encontrar. Tras esto, se la oblig a que, armada de
una pequea pala, recogiera el excremente "ms significativo", lo llevara a casa, fuera al
bao, lo arrojara al retrete y tirara de la cadena. La finalidad era liberarla definitivamente
del objeto simblico y de los miedos y fijaciones que aun persistan.
Nardone reflexiona que el xito del contra -ritual se debe al hecho que utiliza la misma
estructura ritual del sntoma en direccin opuesta. Estas prescripciones deben ser entregadas en
base a una comunicacin impositiva-sugestiva; de lo contrario, difcilmente los sujetos
realizaran estas aparentemente absurdas secuencias de actos.
En estos casos, al llagar a este punto, se ha avanzado en base de progresivas redefiniciones
positivas del cambio concreto y de las capacidades para afrontar el problema, atribuyndole al
paciente la responsabilidad del cambio producido. Se disminuye despus la frecuencia de las
sesiones hasta llegar al final del tratamiento.
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9.2.5 Estrategias de solucin de los sndromes fbicos- hipocondracos

Las estrategias para este sndrome son, excepto algunas pequeas variantes, las mismas
utilizadas en el caso de los sndromes de ataques de pnico con agorafobia.

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10. Referencias

American Psychiatric Association (1995) DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los

trastornos mentales. Editorial Masson, Barcelona
Beletsis, C.J. (1989) Trance-Forming Anxiety: Hypnotic and Strategic Approaches to Treatment.
In M. Yapko (Ed.), Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression. New York:
Brunner/Mazel, p. 264-277
Bourne, R.A. Jr. (1989) From Panic to Peace: Recognizing the Continua. In M. Yapko (Ed.), ob.
cit., p. 207-225
Foa, E.B. and Wilson, R. (1991) Stop Obsessing! How to overcome your obsessions and
compulsions. New York: Bantam Books
Higgins, D.L. (1989) Anxiety as a Function of Perception: A Theory About Anxiety and a
Procedure to Reduce Symptoms to Manageable Levels. In M. Yapko (Ed.), ob. cit., p. 245263
Hollander, H.E. (1989) A Hypnotherapeutic Approach to Panic Disorder. In M. Yapko (Ed.), ob.
cit., p. 226-244
Nardone, G. (1997) Miedo, pnico, fobias. La terapia breve. Ed. Herder, Barcelona
Nardone, G. y Watzlawick, P. (1992) El arte del cambio. Ed. Herder, Barcelona
Wilson, R. (1986) Dont Panic. Taking control of anxiety attacks. New York: Harper & Row
Publishers

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