INSTITUTO MILTON H.

ERICKSON DE SANTIAGO
C ENTRO P ARA EL D ESARROLLO

DE LA P SICOTERAPIA E STRATGICA

B REVE

LO QUE FUNCIONA EN LA TERAPIA SEXUAL

UNA PERSPECTIVA DE LOS FACTORES COMUNES1

Karen M. Donahey, Ph.D.

Northwestern University
Chicago, Illinois
Scott D. Miller, Ph.D.
Institute for the Study of Therapeutic Change
Chicago, Illinois

Han transcurrido ms de treinta aos desde que Master y Johnson (1966) propusieron por
primera vez su modelo de la respuesta sexual humana. Despus vino con prontitud su afamada
Human Sexual Inadequacy (1970), la cual propuso un enfoque de tratamiento para los trastornos
masculinos y femeninos. El enfoque ofreci una alternativa a la perspectiva psicodinmica del
funcionamiento sexual, y se esperaba que las dificultades sexuales pudieran ser tratadas en forma
efectiva y eficiente (Heiman y LoPiccolo, 1983). Sin embargo, el entusiasmo en el trabajo de Master y
Johnson se desvaneci gradualmente, a medida que los clnicos se encontraron incapaces de
replicar las tasas de xito reportadas (Levin y Agle, 1978; Rosen y Beck, 1988; Zilbergeld y Evans,
1980).
Al inicio de un nuevo milenio, permanecen sin respuesta serias interrogantes acerca de la
comprensin y la eficacia de los problemas sexuales. A pesar de la complejidad creciente en la
concepcin de la sexualidad y los desrdenes sexuales, y la proliferacin de modelos y tcnicas,
hay una carencia de investigaciones de resultados controlados o estudios de las variables del
proceso de tratamiento en la terapia sexual (Rosen y Leiblum, 1995, p. 877). Donde existen estudios,
en forma tpica solamente muestran un nivel moderado de xitos. Lo que es ms problemtico, a
travs de los ltimos aos, ha habido un dramtico descenso en el nmero de estudios de resultados
y una creciente medicalizacin del campo (Ackerman y Carey, 1995; Hawton, 1992; Leiblum y
Rosen, 1989; Schover y Leiblum, 1994). De hecho, uno de los ltimos nmeros del Journal of Sex
Education and Therapy, est totalmente dedicado a los tratamientos mdicos, anunciado como el
momento decisivo en el tratamiento de la disfuncin sexual (Plout, 1998, p. 183).

1 What Works in Sex Therapy: A Common Factors Perspective. (2000) (www.talkingcure.com)

(Traduccin: Mario Pacheco)

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Lo hecho, hecho est

Mientras ms singulares son esas observaciones respecto a la proliferacin de enfoques y
medicalizacin del tratamiento en el campo de la terapia sexual, los tratamientos tienen una
cualidad peculiarmente familiar. Por cierto, la historia de la terapia sexual se parece al campo de la
psicoterapia en general. En particular, el trabajo de los investigadores y los tericos pioneros fue
seguido de una rpida proliferacin de mtodos y tcnicas en ausencia de virtualmente alguna
evidencia de la eficacia (Miller, Duncan y Hubble, 1999). En el campo de la psicoterapia en general,
una generacin de invest igadores comenz a colocar a prueba los diversos enfoques, en esencia
colocando a las facciones adversarias una contra la otra en una gran batalla de marcas.
Como resultado, la esperanza que uno (o ms) enfoque teraputico probara ser superior a
los dems, virtualmente no recibi apoyo (Hubble, Duncan y Miller, 1999a; Norcross y Newman,
1992). Por el contrario, al lado de los hallazgos significativos ocasionales encontrados para una
terapia particular, la masa crtica de datos no revelaron diferencias en la eficacia entre los diversos
tratamientos desde tratamientos psicodinmicos hasta enfoques centrados en el cliente, desde
terapias para el alcohol y drogas hasta terapias matrimoniales y familiares (Hubble, Duncan, y Miller,
1999a; Lambert y Bergin, 1994; Miller, Duncan y Hubble, 1997; Project MATCH, 1997; Shadish,
Montgomery, Wilson, Bright y Okwumabua, 1993; Sprenkle, Blow y Dickey, 1999). La misma batalla
ideolgica, con resultados similares, fue llevada a cabo en el campo de la terapia sexual entre los
proponentes de las perspectivas psicognicas y orgnicas. Las investigaciones y las prctica clnica
posteriores mostraron que la dicotoma entre los campos psicognico y orgnico era errnea, al
igual que la clasificacin usada para determinar si el cliente deba ser tratado por un profesional de
la salud mental o un urlogo (Althof, 1998).
Mientras los estudios en psicoterapia en general suministraron poca evidencia de
efectividad diferencial, una montaa de datos mostraba que el tratamiento era superior a los
grupos control [en condiciones] placebo y sin tratamiento. Entre otros hallazgos, literalmente
centenares de estudios llevados a cabo en los ltimos 30 aos encontraron que el porcentaje de las
personas tratadas y que mejoraron era de un 80% en comparacin a aquellos en el grupo control
que no recibieron tratamiento (Lambert y Bergin, 1994; Smith, Glass y Miller, 1980). A pesar de los
diversos defectos y problemas en la investigacin, los revisores Schover y Leiblum (1994) hicieron
observaciones similares en el campo de la terapia sexual, haciendo notar en particular que a pesar
de las cualidades de investigacin deficientes, la terapia es ms efectiva cuando se la practica en
forma apropiada. (p. 24)
Ya en 1936, Saul Rosenzweig escribi en el Journal of Orthopsychiatry sugiriendo que la
efectividad de los enfoques de psicoterapia competidores tena ms que ver con sus aspectos
comunes que con los factores tericos y tcnicos divergentes en los cuales estaban basados. Frank
(Frank y Frank, 1991) tomando estas intuiciones pioneras, las aplic a diversas formas de curacin
(v.g., grupos, medicina, religin). Sin embargo, su trabajo se mantuvo virtualmente aislado hasta que
en los 80 cuando comenz a aparecer un torrente de escritos de lo que se conocera como los
factores comunes es decir, rasgos compartidos por todas las terapias efectivas (Strupp, Hadley, y

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Gomez-Schwart, 1974; Weinberger, 1995). Lambert (1992) revis la literatura y propuso cuatro de esos
factores extrateraputicos, de la relacin, expectativa o placebo, y modelo y tcnicas como los
elementos principales que dan cuenta de la mejora en esas terapias. Miller, Duncan y Hubble (1997;
Duncan, Hubble y Miller, 1997; Hubble, Duncan y Miller, 1999b) han escrito extensamente acerca de
esos factores para construir un puente los sustantivos y verbos, por decirlo as entre las diversas
escuelas o dialectos regionales de la terapia.
A menos que emerjan nuevos hallazgos, lo cual parece muy improbable dado el tiempo y el
esfuerzo ya invertido en la bsqueda de enfoques de tratamiento superiores, la investigacin que
apoya a los factores comunes indica que el conocimiento acerca de lo que hace efectiva a la
psicoterapia ya est en manos de los profesionales de la salud mental. La profesin ha ido ms lejos
que las [frases] convencionales parece, otra explicacin podra ser, y se necesita ms
informacin cuando se interpretan los estudios disponibles y se describe el proceso teraputico.
Una revisin a primera vista de esas evasivas acostumbradas deja la impresin que nadie quiere
decir, Este es. Esto es, de hecho, lo ms cerca que podemos estar por ahora, y aqu est lo que
hacemos. Tal como Kazdin (1986) observ con tristeza, qu hace tan difcil admitir que la
ausencia de diferencias en los tratamientos refleja el estado factual del asunto? (p. 102)

De la terapia sexual a la terapia con personas que

presentan problemas sexuales
La investigacin de los factores comunes sugiere que la terapia sexual exitosa tiene ms
relacin con la terapia con personas que estn experimentando dificultades sexuales, que son la
aplicacin de una nica modalidad teraputica o tcnica de tratamiento (v.g., tcnica de
compresin, focalizacin sensorial [Miller, Duncan y Hubble, 1997]). Como se hizo notar ms arriba, la
investigacin seala la existencia de cuatro factores comunes a todas las formas de terapia,
independientemente de la orientacin terica (dinmica, cognitiva, etc.), modo (individual, en
grupo, pareja, familia, etc.), dosis (frecuencia y nmero de sesiones), o especialidad (tipo del
problema, disciplina profesional, etc.). De acuerdo a su contribucin relativa al cambio, esos
elementos incluyen: (1) extrateraputicos [40%]; (2) relacin [30%]; (3) placebo, esperanza y/o
expectativa [15%]; y (4) estructura, modelo y/o tcnica [15%] (Lambert, 1992; Miller, Duncan y
Hubble, 1997; Hubble, Duncan y Miller, 1999c). El lenguaje de los factores comunes no dicta tcnicas
fijas, ni pautas ciertas o invariantes en el proceso teraputico, ni prescripciones de lo que debiera
hacerse o necesitarse para obtener un buen resultado. Por el contrario, el clnico aprende a
aumentar las contribuciones de esos factores al identificar las formas singulares en que ellos operan
en su propio trabajo clnico.

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Factores extrateraputicos: El rol del cliente y la oportunidad de los eventos que producen
cambios
Los factores extrateraputicos son los mayores productores del cambio y se refieren a
cualquiera y a todos los aspectos del cliente y su ambiente que facilitan la recuperacin, sin
considerar la participacin en la terapia. Curiosamente, la mayora de lo que se ha escrito y
pensado acerca de la terapia coloca al clnico en el centro de la escena del drama del
tratamiento. Los clientes, por otro lado, la mayora de las veces han sido retratados en la literatura
clnica como portadores de disfuncin familiar, fabricantes o resistentes, y, en la mayora de las
tradiciones teraputicas, los blancos de la presumiblemente importante intervencin tcnica. Como
Held (1991) intencionadamente observ, la mayora de las teoras de la terapia realmente han sido
teoras de la psicopatologa.
Las investigaciones de la literatura de los factores extrateraputicos deja claro, sin embargo,
que los clientes son los verdaderos maestros del cambio en el tratamiento. Su fortalezas y recursos, su
visin de mundo, su percepcin del terapeuta y lo que ste est haciendo, sus apoyos sociales, y los
eventos fortuitos en su vida, importan ms que todo lo que el terapeuta podra hacer. Al tener en
cuenta el rol significativo que juegan esos elementos en la prctica diaria, los terapeutas sexuales
pueden aumentar la contribucin de ellos a los resultados del tratamiento. A este respecto pueden
ser tiles cuatro sugerencias:

Focalizarse en el cambio

Se sabe que Herclito, el filsofo griego (500 AC) dijo, Nada es permanente, sino que
cambia. A diferencia de los diagnsticos caracterizaciones estticas que connotan una medida
de la constancia, de la permanencia de los problemas presentes en el los clientes la magnitud, la
severidad y frecuencia de los problemas estn en un flujo constantemente cambiante. En este
respecto, los clientes reportarn das en que estn mejor y das en que estn peor, pocas sin
sntomas y momentos en que sus problemas crecen. Con o sin apuro, pueden describir esos cambios
el descenso y el aumento de la presencia y prominencia de los problemas en sus asuntos diarios.
Para desarrollar un foco en el cambio, el terapeuta puede escuchar y validar el cambio hacia
la mejora, sin importar la razn por la cual ocurre ste (Miller, Duncan y Hubble, 1997). Slo como un
ejemplo, considere los estudios que muestran que del 15 al 66% de los clientes experimentan
ganancias antes de la iniciacin formal del tratamiento (Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986;
Lawson, 1994). Obviamente, esos cambios pre-tratamiento son extrateraputicos en su origen y no
pueden ser atribuidos a la terapia o el terapeuta. Cualesquiera sea la causa, el elevado porcentaje
reportado en los estudios indica que los clnicos pueden aumentar la contribucin de los factores
extrateraputicos al estar atento a ellos, darles un espacio [en la conversacin teraputica] y usar la
descripcin de ellos como una gua en la actividad teraputica.
Los terapeutas tambin pueden est ar focalizados en el cambio en su trabajo cuando los tiene
en cuenta cuando el cliente regresa por una visita adicional, y amplifica cualquier referencia que el

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cliente haga en la sesin respecto a la mejora entre sesiones (v.g., el cliente reporta un encuentro
sexual con su pareja). Adems, en el momento de apertura de la sesin, el terapeuta puede
preguntar si han ocurrido cambios desde la ltima visita, usando la frmula Qu es diferente? O
Qu est mejor? La literatura de la investigacin muestra que la mejora entre las sesiones de
tratamiento es una regla ms que una excepcin, experimentando la mayora de los clientes un
alivio sintomtico significativo ms temprano que tarde en el proceso del tratamiento (Howard,
Kopte, Krause y Orlinsky, 1986; Reuterlov, Lofgren, Nordstrom, Ternstrom y Miller, en prensa).

Potenciando el cambio para el futuro

Ya sea que los cambios hayan comenzado durante el tratamiento, o si son el resultado de las
propias acciones del cliente o debido a sucesos afortunados, un paso crucial para aumentar el
efecto de los factores extrateraputicos es ayudar a los clientes a ver esos cambios as como
tambin su mantencin como una consecuencia de sus propios esfuerzos (Miller, Duncan y Hubble,
1997). Naturalmente, una consideracin cardinal es la percepcin: especficamente, la percepcin
del cliente de la relacin entre sus propios esfuerzos y la ocurrencia del cambio. Es importante que
los clientes vean el cambio como el resultado, al menos en parte, de algo que ellos hicieron y que
pueden repetir en el futuro. Los terapeutas, por consiguiente, pueden apoyar en diversas formas a
los cambios resultantes de los factores teraputicos. Por ejemplo, puese usarse tiempo para explorar
el rol del cliente en los cambios que ocurren durante el tratamiento. Adicionalmente, el terapeuta
puede hacer preguntas o hacer afirmaciones directas que presuponen la participacin del cliente
en el cambio resultante (Berg y Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein y Rubinsky, 1982; Walter y
Peller, 1992). Por ejemplo:
Cmo supo hacer lo que hizo?
Qu lo ayud a hacer lo que hizo?
Cmo se imagin este resultado?
Como parte final de la entrevista, el terapeuta tambin puede resumir los cambios que
ocurrieron durante la terapia e invitar a los clientes a revisar su propio rol en el cambio. Incluso si los
clientes atribuyen el cambio a la suerte, el destino, la perspicacia del terapeuta, o a un
medicamento, puede pedrseles que consideren en detalle: (1) cmo adoptaron el cambio en sus
vidas; (2) cmo usaron los cambios en su beneficio; y (3) qu harn en el futuro para asegurar que
la ganancia obtenida permanezca.

Tener en la mente la competencia del cliente

Como se ha sugerido, el terapeuta puede comenzar a destacar el rol del cliente como el
agente primario del cambio, al escuchar y tener curiosidad respecto a su competencia (v.g., su
parte en la consecucin y mantencin del cambio positivo. Este acercamiento requiere un equilibrio
entre escuchar empticamente sus dificultades y tener en mente sus fortalezas y recursos. Acercarse
al cliente de esta forma no solamente ayuda a combatir el desaliento e infundir esperanza, sino que

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como Adler advirti hacer claro que la responsabilidad por la curacin es el negocio del
paciente (Ansbacher y Ansbacher, 1956, p. 336).

Tomar en consideracin el mundo del cliente fuera de la terapia

Los clnicos tambin [pueden] tener en mente la contribucin de los clientes al cambio al
incorporar los recursos de su mundo fuera de la terapia. La investigacin indica que la mayora de
los clientes buscan y encuentran apoyo fuera de la relacin formal de la terapia, ya sea buscando
a un amigo confiable o a un miembro de la familia, comprando un libro o una cinta de autoayuda,
asistiendo a la iglesia o a un grupo de ayuda mutua (Garfield, 1994). Esta tendencia natural puede
ser facilitada por el terapeuta cuando escucha y es curioso respecto a lo til que sucede en la vida
del cliente. Algunas preguntas que son tiles para tener en la mente:
Qu personas, lugares o cosas que el cliente ha buscado en el pasado fueron de utilidad?
Qu era diferente en esa poca que permitido que el cliente usara esos recursos?
Qu est haciendo el cliente ahora (adems de la terapia) que considera de utilidad en la
comprensin o resolucin del problema?
Caso ejemplo: Ellos dicen que estoy psico. Como una ilustracin del trabajo para el
fortalecimiento de los factores extrateraputicos en la terapia sexual, considrese el siguiente
dilogo tomado del caso de una mujer que fue derivada por su gineclogo (Miller, Duncan y
Hubble, 1997). La cliente tena una historia de larga data de dispareunia acompaada de irritacin
genital e infeccin. A pesar de los aos de exmenes mdicos, no se haba identificado ninguna
causa fsica para las quejas de la cliente, y en los ltimos tiempos una larga lista de mdicos
sospechaba que los problemas eran psicognicos. La cliente comenz la sesin relatando algo de
la historia de sus problemas:
C:

He visto a muchos doctores, bien, a travs de varios aos. He tenido este problema durante
treinta aos. Es serio porque, bien, usted ve, he estado casada dos veces y las dos veces este
problema

T:

Uh huh.

C:

Es un poco avergonzador. He, hu, tenido esta irritacin y la infeccin bien, todos los
doctores han dicho que yo nunca he tenido una infeccin pero, mis genitales. Siempre los
tengo inflamados e irritados

T:

Uh huh.

C:

y bien, siempre ha sido doloroso en el coito, usted sabe, debido a

T:

(terminando la frase) la irritacin.

C:

(con alivio) S. Los doctores dicen que estoy psico2 (pausa)

T:

Psico?

C:

(asintiendo con la cabeza) Psico psicosomtica.

2 Psycho. Un trmino comn para psictico(a)

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La cliente continu durante algunos minutos elaborando sobre su historia y explicando que
ella haba hecho la cita para la terapia despus de una visita reciente a un nuevo mdico. Incapaz
de encontrar lago mal en ella, este ltimo doctor le haba dicho que deba considerar ver a un
profesional de la salud mental. El terapeuta simplemente escuch mientras la mujer relataba esos
detalles. Despus de la interrupcin natural en el proceso, el terapeuta encontr una oportunidad
para cambiar el foco en la entrevista al resaltar una afirmacin de la cliente en los momentos del
inicio de la sesin Siguiendo a la interrupcin natural en el proceso, el terapeuta encontr una
oportunidad para enfocarse en el cambio durante la entrevista al resaltar una afirmacin que la
cliente haba hecho en los momentos de apertura de la sesin y que indicaba una mejora pretratamiento.
T:

Usted dijo que haba tenido esta irritacin?

C:

(asintiendo) Mmm.

T:

Eso significa que recientemente ha habido algunos cambios para mejor?

C:

(sorprendida) Bien, s.

T:

Qu es diferente?

C:

He intentado casi todo. Intent casi todo, bien, los doctores han intentado todo, drogas,
cremas, esteroides, antibiticos. Nada ha funcionado, al menos no por mucho tiempo.

T:

Y ahora ltimo?

C:

Bien, me he estado aplicando una mezcla de leche de magnesia y benadril, slo un poco,
uh, rojo, en las reas irritadas.

T:

Hmm.

C:

Y ha mejorado mucho en unas pocas semanas en que lo he estado haciendo.

T:

Funciona?

C:

Despus de treinta aos, esto me ha dado esperanza, bien, de cambio.

T:

Desde luego. Y la mezcla est ayudando?

C:

Mmm.
Como puede verse, la exploracin del cambio que ha ocurrido antes del tratamiento

coloca de relieve una diferencia dramtica en la percepcin que la cliente tiene del
funcionamiento sexual. En un intento de estar alerta a la competencia de ella, el terapeuta y la
cliente continan la conversacin explorando el cambio reciente y cmo ella se la ha ingeniado
para descubrir la solucin presente. El terapeuta tambin averigua respecto a cmo la cliente supo
la dosis apropiada para usarla en una ocasin dada, as como tambin cmo sabra ella cuando
la medicina ya no fuera ms necesaria. Despus, la conversacin regres al cambio pretratamiento.
T:

Alguna otra cosa ha sido diferente o ha ayudado ahora ltimo?

C:

(sorprendida) Bien, s. Actualmente me encuentro en una situacin, bien, con un hombre

que he conocido casi durante toda mi vida y l es una persona maravillosa

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T:

(con agrado) Hmm.

C:

y ahora nosotros, bien, tenemos una relacin sexual.

T:

(con curiosidad) Qu es diferente?

C:

Por primera vez, la ltimo noche, no me doli.

T:

Ah ah?!

C:

(con orgullo) S, por primera vez.

T:

Qu cree que sucedi?

C:

Bien, durante tres semanas bien, lo hemos hecho muchas veces con Steven. Lo hemos
hecho, bien, no ha habido ninguna presin. Lo hemos hecho muy lentamente y no ha
habido dolor.

T:

No ha habido dolor?

C:

Me imagino que ayuda el hecho que amo a Steven y no creo que haya estado
enamorada de mis [otros] esposos.

T:

Seguro. Qu otra cosa podra haber hecho una diferencia?

C:

Bien, no estoy a la defensiva. El es muy cuidadoso y bien, atento conmigo. Al principio,

hablamos y estuvimos de acuerdo que si haba algn dolor nos detendramos, oh, creo que
pasamos mucho tiempo slo, bien, usted sabe, tocndonos y slo recostados all, uh,
estando juntos.
En ese extracto, el terapeuta y la cliente exploran los cambios que la mujer reporta y

comienzan a identificar y validar el rol de otros en el proceso de cambio. Especficamente, la cliente

identifica algunas diferencias en si misma y en el comportamiento de su pareja que probablemente
fueron responsables de los cambios recientes. En el dilogo que sigui, se dedic un tiempo
considerable a las formas que la pareja haban descubierto para comunicarse respecto a su
relacin sexual. En esta forma, el terapeuta acrecent los factores extrateraputicos al centrarse en
el mundo de la cliente fuera de la terapia. Al trmino de la sesin, el terapeuta y la cliente
estuvieron de acuerdo que no eran necesarias ms sesiones. Un seguimiento de rutina algunos
meses despus con el mdico que la enva enviado a consultar, encontr que la mujer no haba
presentado quejas acerca de su funcionamiento sexual.

Factores de la relacin: El cliente y el terapeuta unidos

Con el nfasis contemporneo en los modelos y las tcnicas (como se detall ms arriba),
las atribuciones del xito a algo aparentemente vago e intangible como la relacin teraputica,
no [se le ve como una] ayuda, sino que suena como algo equivocado e ingenuo. Durante las tres
ltimas dcadas, el discurso profesional ha considerado bsicamente a la relacin teraputica
como un factor no especfico el equivalente teraputico a la anestesia antes de la ciruga
(Strupp, Hadley y Gomez-Schwartz, 1974). Las expresiones clnicas tales como estoy estableciendo
rapport, alentando una alianza y otras, transmiten una visin de la relacin como un mero
precursor de o
l s ingredientes reales o activos del tratamiento es decir, las tcnicas (v.g.,

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confrontar el pensamiento disfuncional, interpretar la transferencia, enseanza de actividades

centradas en los sentidos, etc. [Bachelor y Horvath, 1999]). Sin embargo, la investigacin es clara.
Tanto como el 30% de la varianza en los resultados de la psicoterapia es atribuible a los factores de
la relacin (Lambert, 1992). Lo mismo es cierto para la terapia sexual (Estrada y Holmes, 1999).
La investigacin del poder de la alianza teraputica se refleja ahora en ms de 1000
hallazgos (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994) y suministra algunas guas concretas para aumentar la
contribucin de los factores de la relacin a los resultados del tratamiento. Entre las ms importantes
con respecto a los resultados estn: (1) acomodar el tratamiento al nivel de motivacin o
disposicin del cliente para el cambio, y (2) acomodarse a la visin que tiene el cliente de la alianza
teraputica.

Acomodarse al nivel de la disposicin de la motivacin del cliente o fase del cambio

Las revisiones recientes de la investigacin ha encontrado que acomodar el tratamiento a la

disposicin del cliente para el cambio facilita la formacin de una relacin teraputica fuerte
(Bachelor y Horvath, 1999; Prochaska, 1999). Durante dcadas, la motivacin del cliente ha sido
dicotomizada estn motivados o no. Ms bien, es ms correcto decir que la motivacin de los
clientes no motivados puede no encajar con las metas y expectativas de tratamiento del
terapeuta (Duncan et al., 1997). Adems, ya no se comprende estrictamente a la motivacin como
algn rasgo o caracterstica estable de la personalidad que poseen los clientes en forma pasiva. Por
el contrario, es un proceso dinmico fuertemente influenciado por la contribucin de otros en la
interaccin (v.g., el terapeuta).
Esta visin reciente de la motivacin se refleja fuertemente en el trabajo de Prochaska y otros
en que he sido conocido como el modelo Transterico o Fases del cambio (Prochaska, 1999). La
premisa subyacente en este enfoque es que el cliente se comprometer ms probablemente en los
proyectos de cambio cuando los terapeutas evalen la fase de la disposicin del cliente para el
cambio y adapten sus intervenciones de acuerdo a ella (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992,
p. 1110). Se han identificado seis fases, comenzando con la pre-contemplacin.
En la primera fase, el cliente no ha hecho una conexin entre un problema en su vida y su
contribucin a su formacin o continuacin. Debido a esto, no tienen el nimo de participar o
establecer una alianza con un profesional de ayuda (Prochaska, 1995). La ayuda a los clientes en
pre-contemplacin requiere tacto de parte del terapeuta (Miller et al., 1997). La meta no es hacer
que el cliente haga algo. Por el contrario, la tarea del terapeuta es crear un clima en el cual el
cliente pueda considerar, explorar y apreciar los beneficios del cambio (Prochaska y DiClemente,
1992).
La segunda fase del cambio es la contemplacin. Los clientes en contemplacin son
reconocidos por el uso de dos palabras, S, pero. Con frecuencia esos clientes reconocen que es
necesario un cambio. Tambin pueden tener el sentido de una meta e incluso saber qu necesitan
hacer para alcanzarla. Pero no estn convencidos que el cambio requiere tiempo, esfuerzo y
energa. Adems, con frecuencia estn inseguros o ambivalentes respecto a las prdidas que

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podran tener con algn cambio (Miller et al., 1997). Acomodarse a los clientes en esta fase requiere
paciencia considerable, dada su tendencia a vacilar y ser indecisos. Un enfoque efectivo implica
crear un ambiente de apoyo en el cual el cliente pueda considerar cuidadosamente el cambio, sin
sentirse presionado o necesitar tomar acciones (Duncan, 1989). En ciertos casos, el terapeuta podra
incluso desalentar en forma activa las acciones del cliente y, en cambio, estimular el pensamiento o
la observacin.
La tercera fase es la preparacin. En esta fase, el cliente est considerando en forma activa
los criterios y estrategias para el xito. Por primera vez el terapeuta puede asumir un rol ms activo
respecto a las posibilidades, presentando opciones de tratamiento o estrategias de cambio, y
desafiar constructivamente las habilidades del cliente para resolver problemas. Esta fase tambin
est caracterizada por la experimentacin del cliente con los cambios deseados intentando
determinar el monto del cambio, advirtiendo cmo se siente y despus experimentando los efectos.
Los terapeutas deben acomodarse a los clientes cuando estimulan, en lugar de disminuir, el
significado de esos tempranos esfuerzos para resolver el problema.
Despus de la preparacin, comienza la fase accin. Los clientes en esta fase presentan una
firme intencin y un plan para el futuro. En esencia, el terapeuta puede quedarse en suspenso,
ofrecer un medido apoyo emocional y ayudar al cliente a monitorear, modificar o afinar su plan de
accin. Curiosa y desafortunadamente, puede argirse que los enfoques teraputicos ms
tradicionales estn basados en clientes que estn en la fase de accin. Aunque la mayora de
aquellos que buscan tratamiento es probable que no estn en esta fase, los clientes son etiquetados
de resistentes, que presentan negacin, o son quejosos que rechazan la ayuda. Sin embargo,
el tratamiento adaptado a la fase del cambio del cliente le permite al terapeuta cambiar la
metfora de la prctica clnica que da nfasis al poder del terapeuta, a una metfora de
colaboracin y facilitacin (Miller, Duncan y Hubble, 1997).
El siguiente movimiento del cliente es la fase de mantencin. Como lo implica el nombre, el
desafo de esta fase particular es consolidar los cambios que se han efectuado y averiguar lo que se
necesita que suceda para mantener las ganancias. Los terapeutas se acomodan al nivel de
motivacin del cliente al ayudarlos a anticipar los desafos que podran provocar regresin o
recadas, y desarrollar planes de prevencin. Finalmente, el cliente se dirige a la fase de
terminacin. Aqu hay cero tentacin de implicarse en el comportamiento problema y hay un
ciento por ciento de confianza (autoeficacia) que, independientemente de la situacin, uno no
emplear los antiguos comportamientos (Prochaska, 1993, p. 253). Definida as, la terminacin
puede ser ms un ideal que una fase alcanzable. Para muchos clientes, la mantencin es dnde
estarn. Es decir, continan siendo conscientes de las amenazas posibles a su cambio deseado y
monitorean lo que necesitan hacer para mantener el cambio en su lugar.

El tratamiento debiera acomodarse a la visin que tiene el cliente de la alianza

Estrechamente relacionado con acomodarse a la disposicin del cliente para el cambio, se

encuentra la adaptacin de un tratamiento que encaje con la visin de la alianza o de la relacin

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teraputica. En primer lugar, y lo ms importante, esto significa hacer que las metas del cliente sean
el foco del tratamiento, sin reformularlas de acuerdo a una lnea doctrinal o diagnstica.

En

particular, escuchar y despus amplificar las historias y experiencias que los clientes ofrecen acerca
de sus problemas, incluidos sus pensamientos, sentimientos e ideas acerca de dnde quieren ir y las
mejores formas para lograrlo. Considrese, por ejemplo, la investigacin proveniente de algunos
campos que indican que es ms probable que las metas pequeas, concretas, especficas y en
trminos conductuales y que el cliente perciba como ms deseables y alcanzables, es ms
probable que influencien su comportamiento en la direccin deseada (Bandura y Schunk, 1981;
Berg y Miller, 1992; Miller, 1987). En un estudio, los investigadores Beyebach, Morejon, Palenzuela y
Rodrguez-Arias (1996) encontraron que la presencia de metas de tratamiento con esas cualidades
aumentaron la probabilidad de un resultado teraputico exitoso.
Los terapeutas pueden ayudar a sus clientes a describir sus metas en trminos acordes con
esas consideraciones, al preguntar:
Cmo espera que yo lo ayude?
Cul es su meta de tratamiento?
Qu sera diferente para usted (esperanza, deseo, pensamiento) como resultado del
tratamiento?
Qu sera mnimamente diferente en su vida al considerar nuestro trabajo como un xito?
Cmo sabr que el problema est resuelto? Qu suceder?
Sin embargo, orientar el tratamiento hacia las metas del cliente es solamente una parte de
una alianza teraputica positiva. Es igualmente importante prestar atencin a la percepcin que
tiene el cliente del terapeuta y de la relacin que se le ofrece. Estrada y Holmes (1999) encontraron,
por ejemplo, que las parejas en terapia esperaban que sus terapeutas fueran activos, directivos y
focalizados, a la vez que simultneamente suministraran un ambiente de empata y seguridad. Sin
embargo, en su extensa revisin de la investigacin en este tpico, Bachelor y Horvath (1999)
reportaron que se ha encontrado que los clientes varan ampliamente en su experiencia de las
condiciones centrales que distinguen las buenas relaciones teraputicas. Ellos tambin sugieren, que
las relaciones teraputicas exitosas son aquellas en la cuales la definicin de las variables ofrecidas
por el terapeuta encajan con la propia experiencia singular de los clientes de esas variables.
Por consiguiente en la prctica, los clnicos tienen una mayor oportunidad de contribuir a los
factores de la relacin cuando ellos a propsito acomodan su provisin de condiciones centrales a
la definicin del cliente. Algunos clientes, por ejemplo, preferirn un modo formal o profesional ms
que uno casual o clido. Otros podran preferir ms auto-revelacin del terapeuta, ms directividad,
un foco en sus sntomas o un foco en los posibles significados de aquellos, un trabajo teraputico
rpido o uno ms lento (Bachelor y Horvath, 1999).
La combinacin de los hallazgos de los factores extrateraputicos y de la relacin revisados
hasta este punto, lleva a la conclusin que el xito teraputico depende de una relacin que
permita o confirme los recursos del cliente, informada por las metas y percepciones de los clientes.

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Caso ejemplo: Haciendo divertido al sexo. Considrese el caso de Robyn, una artista que se
present al tratamiento con quejas de dispaurenia y una prdida secundaria del deseo sexual.
Robyn y su pareha no haban tenido relaciones sexuales en los ltimos dos aos de sus cuatro aos
de matrimonio. Al inicio, ella expres un deseo de ser capaz de tener relaciones sexuales
nuevamente. Aunque su esposo era muy apoyador, ella estaba preocupada por el impacto
potencial del problema en su relacin. Al aclarara sus metas y reconocer los beneficios del cambio
tendran costos, Robyn estaba en la fase de preparacin del cambio. Recuerde que los clientes en
esta fase estn considerando en forma activ a el criterio y las estrategias para el xito. La
interrogante, desde luego, era cul estrategia sera ms exitosa.
Casi al final de la sesin, el terapeuta le pidi a Robyn que considerara los criterios para
evaluar las cualidades de una intervencin exitosa. En esa discusin qued claro que cualquier
acercamiento tendra que hacer divertido al sexo. Al final de la visita, el terapeuta estuvo de
acuerdo con la idea de Robyn y acordaron otra cita. Cuando ella regres a las dos semanas,
report que haba experimentado con los cambios que deseaba. En particular, sac del armario un
juego acerca del abordaje sexual que haba comprado un ao antes y que nunca haba jugado, e
invit a su esposo a jugar. Para su deleite, se encontr involucrada en el espritu del juego,
sintindose sexualmente excitada y divertida. Consistentemente con las estrategias de tratamiento
apropiadas para esta fase, el terapeuta apoy, e incluso aplaudi, la idea de ella y los esfuerzos
para hacer divertido al sexo. Los resultados fueron un aumento inmediato en la esperanza y
expectativa de Robyn en la resolucin exitosa de los problemas que la haban llevado a
tratamiento. En las sesiones que siguieron, Robyn y su esposo trabajaron unidos con el terapeuta
para disear un plan de accin futuro. El plan fue monitoreado y modificado en respuesta a la
retroalimentacin y experiencia de la pareja.

Factores placebo: El rol de la esperanza y la expectativa

A principios de 1998, el sildenafil Viagra fue aprobado para el tratamiento de la disfuncin
de la ereccin. Los estudios reportaron un xito de un 75 a un 80% en los hombres que tomaban la
droga incluso en poblaciones con patologa orgnica establecida (v.g., herida en la espina dorsal
[Clinician Reviews Supplement, 1998]). Sin embargo, generalmente perdido en la agitacin de las
informaciones de la prensa que acompaaron al evento, estaba el hallazgo que entre el 10 al 30%
de los hombres (con un promedio del 24%) de ese estudio experimentaron una mejora significativa
en su habilidad para mantener una ereccin mientras tomaban un placebo! (Clinician Reviews
Supplement, 1998). La figura es impresionante, a pesar que no se incluyeron en los resultados los
problemas que se sabe inflan los resultados de los estudios (v.g., uso de placebo inactivo, una
muestra muy seleccionada) (c.f., Greenberg, 1999). Esto no quiere decir que la droga debiera ser
suspendida, sino que vuelve a confirmar el poderoso rol que juega la esperanza y las expectativas
en el tratamiento (Garfield, 1994). Adems, sugiere que los efectos factuales o reales de cualquier
tratamiento dado pueden ser aumentados al prestar atencin a los factores que influencias los
efectos placebo (Rodger, 1982).

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Las sugerencias que siguen no debieran ser consideradas completas o exhaustivas. Los
placebos no poseen ningn poder curativo por si mismos. Por el contrario, su valor reside en el grado
en el cual facilitan la esperanza y las expectativas positivas para el cambio.

Tenga un ritual sanador

Los rituales son procedimientos de curacin compartidos en la mayora de las culturas y se

remontan a los orgenes de la sociedad humana (Frank y Frank, 1991; Van Gennep, 1960). Ya sea
que se le de una droga al cliente, o se les diga que anoten sus pensamientos negativos, o se les
ensee la tcnica del pellizco o detngase-comience, los profesionales de la salud mental estn
bsicamente implicados en rituales de curacin. Su uso inspira esperanza y una expectativa positiva
por el cambio que transmite que el usuario chamn, astrlogo o terapeuta posee un conjunto
especial de habilidades para curar. Importa poco que esos procedimientos no sean por si mismos los
agentes causales del cambio (Kottler, 1991). Lo que si importa es que los participantes poseen un
mtodo concreto, estructurado, para movilizar los factores placebo.
Con las miles de tcnicas de las cuales escoger, la pregunta perenne que enfrentan los
terapeutas es cul ritual particular usar cuando trabajan con un cliente en particular. En este
aspecto, los terapeutas aumentan los componentes placebo de los procedimientos que emplean
cuando ellos creen en ellos y tienen confianza en que son teraputicos. Como Benson y Epstein han
advertido, los tratamientos profesionales que tienen fe en la eficacia en sus tratamientos son los
ms exitosos en la produccin de efectos placebo positivos (ORegan, 1985, p. 17). No es
sorprendente, por ejemplo, que los reportes recientes hayan cuestionado el estatus de panacea
del Viagra, asumido cuando apareci la droga. Como Sir William Osler observ una vez, Uno
debiera tratar tantos pacientes como sea posible cuando una droga nueva aun tiene el poder de
curar (Greenberg, 1999).
Los efectos placebo de un procedimiento dado tambin son acrecentados cuando los
terapeutas muestran inters en los resultados de cualquier tcnica u orientacin que emplean. Por
ejemplo, se sabe desde hace mucho tiempo, que es ms probable que las personas que participan
en los estudios de investigacin respondan en la direccin predicha cuando conocen el propsito
del experimento (Matheson, Bruce y Beauchamp, 1978). Los clnicos pueden aportar el mismo
fenmeno a su trabajo al comprometerse en actividades que transmiten una expectacin positiva y
esperanza para que el cliente cambie en una direccin deseada. Por ejemplo, Asay y Lambert
(1999) sugieren que los terapeutas practiquen preguntar respecto a los efectos benficos de la
terapia en algn punto durante cada sesin. Un acercamiento ms proactivo es solicitar al cliente
que advierta y registre cualquier cambio positivo que ocurra entre las sesiones (Kral y Kowalski, 1989).
Una tarea para la casa transmite la esperanza del terapeuta respecto a una expectativa de
mejora, lo cual a su vez puede crear un sesgo en la observacin de parte del cliente que favorezca
el cambio teraputico.
Finalmente, los procedimientos o tcnicas que extraen con mayor probabilidad respuestas
placebo, son aquellos que estn basados, conectados con, o extraen experiencias del cliente

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previamente exitosas . Como un ejemplo de esto considere la investigacin dirigida por Batterman y
Lower (1968) en la cual se les administr medicamentos placebos para el dolor a personas que
sufran de reumatismo y osteo-artritis. Como en muchos otros estudios llevados a cabo en esta rea,
los investigadores encontraron que las personas que reciban placebo experimentaban un alivio
significativo del dolor a menudo asociado con esas dos condiciones debilitantes (ORegan, 1985).
Sin embargo, fue ms interesante su hallazgo que las personas que haban sido tratadas
previamente con un agente analgsico activo experimentaron ms alivio cuando se les administr
placebo, en comparacin con aquellas que no haban sido tratadas con xito por su dolor antes de
recibir el placebo.

Tenga un foco en la posibilidad

Se da un mejor servicio a los clientes cuando se los ayuda a creen en las posibilidades de
cambio, de lograr o alcanzar lo que ellos quieren, de iniciar algo, de tener xito o controlar sus vidas.
Existe una variedad de formas para que los terapeutas estn ms focalizados en la posibilidad en
su trabajo clnico. Por ejemplo, el tratamiento puede ser orientado hacia el futuro. Tradicionalmente,
la psicoterapia ha estado basada en la idea que para que los clientes estn mejor maana, primero
deben comprender el pasado. Cuando se ayuda a los clientes a describir el futuro que quieren,
tiende a hacer que el futuro se destaque ms que el presente (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally,
Molnar y Gingerich, 1986; Kessler y Miller, 1995). Los detalles otorgan, tambin, un aura de realidad,
implicando que el futuro que el cliente est describiendo es posible de lograr en el presente. En
muchos casos, la posibilidad incluso se conecta con la realidad cuando la descripcin rica en
detalles extrae recuerdos de haber experimentado todo o partes de lo que se est describiendo
(Miller y Berg, 1995).
Los terapeutas tambin pueden trabajar para aumentar o resaltar la sensacin sentida de
control personal del cliente. Las investigaciones sugieren, por ejemplo, que las personas que creen
que pueden influenciar o modificar el curso de los eventos vitales afrontan mejor y se adaptan ms
cuando se encuentran con la adversidad. Esto contina siendo cierto aunque la creencia en el
control personal sea adecuada o no. Como Taylor, Wayment y Collins (1993) sealaron,
simplemente creer que uno tiene los medios para influenciar, terminar o modificar un evento
nocivo [ayuda a las personas] a afrontar mejor esos eventos (p. 329). Al mismo tiempo, la
investigacin ha establecido una ligazn entre un resultado exitoso del tratamiento y la creencia
general del cliente en su habilidad para influenciar el curso de los eventos vitales (v.g., Beyebach,
Morejon, Palenzuela y Rodrguez-Arias, 1996).
Caso ejemplo: De duro [difcil] de imaginar a imagine que est duro. Como un ejemplo de
colocar los factores placebo a trabajar en la terapia sexual, considrese el caso de Bill, un ejecutivo
de una empresa de software, de 30 aos, que busc tratamiento debido a dificultades en la
ereccin. Aunque se haba casado un ao atrs, Bill haba sido incapaz de tener relaciones sexuales
con su esposa. Aunque era capaz de lograr y mantener una ereccin a travs de estimulacin oral

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o manual, quedaba flccido cuando intentaba la penetracin. A pesar de la repetida confianza

transmitida por su esposa, Bill report que hallaba duro [difcil] de imaginar que la penetracin no
la daara a ella. Cuando algunos meses de educacin, tareas para la casa y tratamiento de
orientacin cognitivo-conductual no haban resultado en una mejora, el terapeuta recomend un
enfoque alternativo. Especficamente, el uso de una orientacin futura.
T:

Parece que usted ya est anticipando que fallar antes de hacerlo. Por ejemplo, cuando
Michael Jordan arroja el baln al cesto, sera desastroso para nosotros si l pensara que el
baln no entrar. Por el contrario, l est pensando el baln entrar en la cesta. Lo que
necesitamos hacer es que usted comience a imaginarse teniendo xito en las relaciones
sexuales comenzar a pensar acerca de usted mismo como un xito en lugar de un fracaso
en esto. De modo que durante las dos semanas siguientes, quiero que se refrenen en sus
intentos de tener una relacin sexual. Quiero que usted Bill ocupe de 5 a 10 minutos cada
maana y al atardecer en imaginar que est penetrando con xito y teniendo una relacin
sexual con su esposa. A medida que imagina esto, quiero de advierta la sonrisa en el rostro
de ella y lo feliz que est ella.

Bill estuvo de acuerdo y durante las dos semanas siguientes complet obedientemente la tarea
cada maana y cada tarde. Cuando regres a la sesin siguiente, report que haba tenido una
idea que pensaba que aumentara el ejercicio, as como tambin movilizara el proceso a la fase
siguiente. Sugiri comprar un dildo3 similar en tamao a su propio pene que pudiera ser insertado en
su esposa para realizar una prueba de dolor antes de intentar la relacin sexual. Despus de
algunas semanas de observarla y practicar la insercin del dildo en su esposa, Bill se manej con
xito en la relacin sexual. Por consiguiente, la pareja termin pronto el tratamiento.

Modelos/Tcnicas: Estructura y novedad

Aunque la investigacin llevada a cabo en los ltimos 40 aos sugiere una consideracin
mucho ms modestas de los efectos diferenciales de los modelos derivados de la teora y los
mtodos, ellos aun poseen valor. Especficamente, los modelos y las tcnicas ayudan a suministrar a
los terapeutas formas replicables y estructuradas para desarrollar y practicar los valores, actitudes y
comportamientos consistentes con los ingredientes centrales de la terapia efectiva. En otras
palabras, la contribucin principal de los modelos y tcnicas proviene de la amplificacin de la
potencia de los otros factores comunes factores extrateraputicos, de la relacin, placebo,
esperanza y expectativa. Ahora se discutir las posibilidades de cmo puede ocurrir esto.

Estructura y foco

No es sorprendente que la literatura de la investigacin indique que el foco y la estructura son

elementos esenciales de la psicoterapia efectiva. De hecho, uno de los mejores predictores de
resultados negativos en la psicoterapia es la falta de foco y estructura. El fracaso en el suministro de
esos elementos cruciales puede tener un mayor impacto en los resultados del tratamiento que las
3[N. del T.] Un objeto con apariencia similar a un pene, utilizado en la masturbacin.

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cualidades personales, ya sea del terapeuta o el cliente (Mohl, 1995). Aqu nuevamente, dado el
amplio nmero de opciones disponibles, la pregunta importante es cul estructura o foco debiera
adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente particular. En este aspecto, los datos indican
que la orientacin o tcnica en particular es menos importante que el grado en que el terapeuta
desarrolla y practica actitudes y comportamientos consistentes con los factores curativos comunes
(v.g., extrateraputicos, relacin, y esperanza y expectativa). Los terapeutas pueden evaluar el
grado en el cual un enfoque de tratamiento en particular otorgar poder a los factores teraputicos
al considerar las siguientes interrogantes:
La teora o intervencin encaja con o puede ser adaptada para complementar las
expectivas y metas del cliente para el tratamiento?
La estrategia particular capitaliza las fortalezas del cliente, los recursos y redes sociales
existentes?
El modelo identifica o construye sobre los cambios espontneos que el cliente experimenta
mientras est en terapia?
El cliente describira la interaccin teraputica resultante de la adopcin de la estrategia
particular u orientacin como emptica, respet uosa y genuina?
La orientacin o intervencin aumenta la sensacin de esperanza, expectativa o control
personal del cliente? Puede ser modificada para que la aumente?

Modelos y tcnicas como novedad

Otra forma en que los modelos y tcnicas pueden ser tiles es a travs de otorgar a los clnicos
diferentes opciones para la concepcin del caso y la intervencin, especialmente cuando ha
ocurrido poco progreso. Histricamente, los fracasos en el tratamiento han sido atribuidos al cliente
o al terapeuta. Los clientes han sido etiquetados como resistentes al cambio o inapropiados para la
psicoterapia, los terapeutas han sido considerados inadecuadamente entrenados o incapaces
contratransferencialmente. Una vez que se ha encontrado la falla, puede mantenerse la integridad
del modelo o la tcnica.
En nuestros das, con alrededor de 400 modelos de terapia de entre los cuales elegir, existen
pocas razones para continuar defendiendo a una orientacin terica particular cuando esa forma
de pensar o llevar a cabo el tratamiento flaquea o fracasa. Puede considerarse, entonces, otro
modelo u otra tcnica. No se necesita culpar a nadie, el terapeuta y el cliente simplemente pueden
cambiar sus mentes y hacer otra eleccin. Bajo esta luz, las diferentes escuelas de terapia pueden
ser ms tiles cuando proveen al terapeuta de nuevas formas de mirar viejas situaciones, cuando
dan poder al terapeuta para cambiar ms que adaptar al cliente a sus concepciones. Esto no
quiere decir que los terapeutas debieran cambiar de orientacin cada vez que el progreso no sea
inmediato. Por otro lado, la ortodoxia terica o tcnica debiera ser considerada como secundaria
cuando est ocurriendo el progreso.
Una forma en que los terapeutas pueden determinar si se necesita un cambio que enfoque
es, como se dijo ms arriba, estar ms enfocado en el cambio en su trabajo clnico, es decir, estar

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presto a escuchar o indagar por cualquier cambio que el cliente haya experimentado antes,
durante, o entre las sesiones de tratamiento. Los estudios de meta-anlisis del cambio del cliente
indican que con mayor frecuencia la mejora ocurre temprano en el proceso de tratamiento
(Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986; Smith, Glass y Miller, 1980). Se han observado hallazgos
similares en estudios de terapia sexual (Hawton y Catalan, 1986). Por consiguiente, en lo que
respecta al timing, los datos indican que los terapeutas debieran considerar hacer algo diferente
cuando fracasan en escuchar o extraer reportes de progreso de los clientes en unas pocas semanas
de tratamiento, y no dentro de algunos meses. En este aspecto, las orientaciones que ayudan al
terapeuta a adoptar una forma diferente de identificar o aproximarse a las metas del cliente,
establecer una mejor adaptacin a la fase del cambio del cliente, estimular la esperanza,
capitalizar sobre las oportunidades y las fortalezas de los clientes, y utilizan o son conscientes de los
apoyos del ambiente, es ms probable que prueben ser ms beneficiosas en la promocin del
progreso teraputico.

Resumen

El desarrollo del campo de la terapia sexual es un espejo del desarrollo de la

psicoterapia en general. Especficamente, una rpida proliferacin de modelos y tcnicas
que

reclamaban

un

elevado

xito,

fue

seguida

de

investigaciones

que

han

documentado los resultados modestos, con poca evidencia de efectividad diferencial y

una creciente medicalizacin del campo. Mientras que la preocupacin urgente de
algunos respecto a que el campo de la terapia sexual est marchitada en el vino
(Hawton, 1992), una visin alternativa es que los factores comunes a todos los enfoques
teraputicos son ms importantes en los resultados de los tratamientos que las estrategias
o tcnicas especficas de la terapia sexual. Se presentaron cuatro factores comunes
derivados de 40 aos de investigacin de resultados de la terapia en general, y se
entregan sugerencias para su aplicacin a las personas cuyas quejas primarias tienen
relacin con el funcionamiento sexual.

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