Estudio clnico epidemiolgico de la Leishmaniasis en el

Hospital Militar Central: en el periodo enero 1997 a diciembre

2000. Chvez Mancilla, Miguel ngel; Senz Anduaga, Eliana Mara.

III. MARCO TERICO

El trmino Leishmaniasis se refiere colectivamente a varios sndromes clnicos

causados por un protozoario intracelular obligado del gnero Leishmania, orden
Kinetoplastida (5). Es endmica en mltiples sistemas ecolgicos en los
trpicos y subtrpicos, que van de desiertos a bosques lluviosos y de zona rural
a zonas periurbanas, se le considera una zoonosis que afecta tpicamente a
roedores, pequeos mamferos, canes y accidentalmente al hombre.

En los seres humanos la leishmaniasis resulta de la infeccin de los

macrfagos en la piel y a travs del sistema mononuclear fagocito en las
membranas mucosas. La edad de las personas afectadas depende de factores
como la endemicidad de la leishmaniasis en reas geogrficas especficas, la
conducta del vector, la conducta del husped y su inmunidad (5). Las diversas
manifestaciones clnicas son dependientes tanto de las especies infectantes de
Leishmania como de la respuesta inmune del husped, se presentan como
lesiones dermatolgicas que afectan superficialmente la piel o en forma
profunda mucosas y vsceras corporales. Se conocen 3 formas principales
(6,7,8,):
Leishmaniasis Cutnea (LC), tambin se conoce con el nombre de: andina,
uta, o ulcera del chiclero. Produce lesiones cutneas principalmente en cara,
brazos y piernas. Aunque esta forma frecuentemente se resuelve, puede crear
serias discapacidades y cicatrices permanentes. Luego de tratamiento exitoso,
la leishmaniasis cutnea induce inmunidad para reinfeccin por las especies de
Leishmania que causaron la enfermedad (9). Se conocen 2 variantes:

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Leishmaniasis cutnea difusa: se desarrolla en el contexto de anergia

especfica a Leishmania y es manifestada por lesiones cutneas, crnicas, no
ulcerativas. Histolgicamente se observan abundantes parsitos pero pocos
linfocitos. Difcil de tratar debido a lo diseminado de las lesiones que semejan a
la lepra y no curan espontneamente. Relacionada a un sistema inmune
defectuoso y caracterizada por recadas luego del tratamiento.

Leishmaniasis recidivante : es un sndrome en el cual las lesiones cutneas en

cara o zonas expuestas de extremidades crecen lentamente, tienden a curar en
el centro, y persisten por muchos aos. El examen de especmenes de biopsia
revelan cambios inflamatorios crnicos y los amastigotes estn dispersos.
Leishmaniasis Mucosa (LM), tambin llamada espundia, produce lesiones
deformantes de la cara, destruye membranas mucosas de nariz, faringe o
larngea, ocurre meses a aos despus de la lesin cutnea primaria. La
enfermedad produce una intensa reaccin inflamatoria debido a una respuesta
inmune hiperrgica (8)
Leishmaniasis visceral, tambin conocida como Kala - Azar, endmica,
espordica o epidmica. Se caracteriza por fiebre irregular, prdida de peso,
hepatoesplenomegalia y anemia. Es la forma ms severa de leishmaniasis y de
curso fatal si no es tratada; el periodo de incubacin puede ser de meses a
aos y a diferencia de las formas cutneas, afecta rganos internos. Luego del
tratamiento y de la recuperacin los pacientes pueden desarrollar leishmaniasis
cutnea crnica. (leishmaniasis drmica post Kala Azar).

En el Per, la Leishmaniasis Tegumentaria presenta dos formas de importancia

epidemiolgica: la leishmaniasis cutnea andina y la leishmaniasis selvtica
cutnea y mucocutnea.

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Etiologa.
La leishmaniasis visceral es tpicamente causada por el complejo Leishmania
donovani, aunque no exclusivamente. No se han reportado casos de
leishmaniasis visceral en el Per. La leishmaniasis cutnea del viejo mundo es
producida por L. tropical, L. major, L. aethiopica. La leishmaniasis cutnea del
nuevo mundo es producida por microorganismos del complejo Leishmania
mexicana y por las especies agrupadas en el subgnero Viannia (Leishmania
brazilensis, Leishmania guyanensis, Leishmania panamensis, Leishmania
peruviana). La leishmaniasis mucosa es producida por los organismos del
ltimo grupo (5).

En el Per se han identificado 5 especies: Leishmania (V) brazilensis,

Leishmania (V) guyanensis, Leishmania (V) peruviana, Leishmania lainsoni,
Leishmania amazonensis (10), de las cuales L. Brazilensis

se asocia

frecuentemente con lesiones cutneas, mucosas y cutneas mixtas. L.

Peruviana, L. Guyanensis, L. Lainsoni con lesiones cutneas. L amazonensis
ha sido aislada en casos de lesiones cutneas localizadas, mucosas y de las
formas cutneas difusas. Seminario y col. encontraron en todos sus cultivos de
LMC, L braziliensis (11).

Ciclo biolgico.
La leishmaniasis es transmitida por la picadura de la hembra de un mosquito
flebtomo (Gnero Phlebotomus en el viejo mundo, o por el gnero Lutzomyia
en el nuevo mundo). En el Per se han identificado 5 especies de Lutzomyia,
mosquitos antropoflicos (titira, manta blanca): Lutzomyia peruensis,
Lutzomyia ayacuchensis, Lutzomyia

verrucarum, Lutzomyia

noguchii

Lutzomyia cayennensis (12), de los cuales se ha logrado aislar Leishmania

peruviana. Con la utilizacin de tcnicas como PCR se demostr infeccin
natural con especies de Leishmania como L. Brazilensis tanto en Lutzomyia
verrucarum y Lutzomyia peruensis.
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El mosquito al intentar alimentarse regurgita la forma flagelada del parsito

(promastigote) a la piel del huesped mamfero, los promastigotes se unen a los
receptores sobre los macrfagos, son fagocitados y se transforman dentro de
los fagolisosomas en la forma no flagelada del parsito (amastigote), donde se
multiplica por fisin binaria. Luego de la ruptura del macrfago infectado, los
amastigotes son fagocitados por otros macrfagos. Si son ingeridos por otros
mosquitos, los amastigotes se transforman en promastigotes lo cual requiere
por lo menos 7 das para convertirse en infectantes.

Se ha aislado del extracto de glndulas salivales del mosquito de Lutzomyia

longipalpii, el maxadilan (13), pptido nuevo con actividad vasodilatadora
potente que permite al mosquito una mejor succin sangunea al alimentarse
por la picadura y puede tener propiedades inmunosupresoras. Esto explicara
por que la saliva del mosquito es clave en la transmisin de la leishmaniasis.

Inmunologa.
La leishmaniasis se caracteriza por un espectro de fenotipos que se
corresponden con la fuerza de la respuesta inmune mediada por clulas por
parte del hospedero. Dentro de las poblaciones humanas existen fenotipos
susceptibles y resistentes, La enfermedad varia de formas caracterizadas por
pocas lesiones que curan espontneamente a enfermedad interna o externa o
a severo compromiso de membranas mucosas. Las lesiones que curan
espontneamente estn asociadas con una respuesta positiva de la clula T
antgeno especfica, las formas visceral y cutnea difusa con una respuesta
dbil o ausente de la clula T y la enfermedad mucocutnea con una
hiperrespuesta de la clula T (7, 14,).

El anlisis del perfil de citoquinas sugiere que el sistema inmune del hospedero
juega un rol inmunoregulatorio en la expresin de la enfermedad. En la
leishmaniasis cutnea localizada las principales citoquinas producidas son IL-2
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e interferon gamma, mientras que en la mucocutnea y la cutnea difusa son

IL-4 y IL-10, esto se correlaciona bien con estudios en modelos murinos en los
cuales la produccin de IL-2 e interferon gamma (TH1), intervienen en la
curacin de la enfermedad, mientras que IL-4 y IL-10 (TH2) estn asociados
con progresin y diseminacin de la enfermedad. As dos subpoblaciones de
clulas T helper en el sistema inmune murino son crticos en la induccin de la
resistencia o la susceptibilidad a la infeccin: TH1 Y TH2 (5,7, 14).

Aunque la expresin de la enfermedad depende en gran parte de la especie

infectante, el curso de la infeccin tambin est basado en la respuesta inmune
especfica del hospedero.
Clnica.
La leishmaniasis cutnea presenta un periodo de incubacin promedio de una
semana a 3 meses (14). Un trauma local puede activar una infeccin latente.
La primera manifestacin es una ppula que evoluciona a lesiones nodulares o
ulcerativas con depresin central, rodeadas por un borde indurado, elevado,
que llevan a cicatrices atrficas (15), algunas persisten como ndulos o placas.
Pueden haber mltiples lesiones primarias; lesiones satlites; adenopata
regional

(linfangitis),

ndulos

subcutneos

como

la

esporotricosis,

acompaarse de prurito en la lesin, raras veces dolor; puede coexistir con

infeccin bacteriana secundaria (16). La resolucin espontnea de las lesiones,
puede requerir semanas, meses o aos. La leishmaniasis mucosa pueden
presentarse con manifestaciones como epistaxis, eritema, y edema de mucosa
nasal, llevando a la destruccin progresiva ulcerativa nasofaringea. Las
lesiones cutneas y mucosas pueden existir simultneamente o pueden
aparecer despus de varios aos de la curacin de las lesiones originales no
tratadas o inadecuadamente tratadas (5, 7. 8, 17).

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Diagnstico
En el diagnstico clnico epidemiolgico de la leishmaniasis cobra gran
importancia la procedencia de zona endmica. El diagnstico definitivo de
leishmaniasis requiere la demostracin del parsito, sea por examen
microscpico directo en muestras tomadas de lesiones sospechosas por
raspado, aspirado, impronta o seccin histolgica, identificando el parsito con
coloracin adecuada (Giemsa u otra tincin Romanovsky), visto con aceite de
inmersin, aunque se pueden encontrar patrones compatibles en lesiones de
meses de evolucin con infiltrado granulomatoso de linfocitos, clulas
epitelioides y clulas gigantes multinucleadas y donde disminuye la posibilidad
de encontrar amastigotes (16) ; o por cultivos in vitro en medio NNN ( Novy
Mac Neal Nicolle), inoculacin en animales; uso de tcnicas moleculares, por
ejemplo PCR, anlisis de isoenzimas de promastigotes cultivados, o por
anticuerpos monoclonales; los mtodos inmunolgicos indirectos incluyen
pruebas serolgicas como inmunofluorescencia indirecta y pruebas para la
inmunidad mediada por clulas Leishmania especficas como la leishmanina
(prueba de Montenegro) que consiste en demostrar la positividad a la
intradermoreaccin mediante la aplicacin de antgenos de Leishmania
muertos (5, 7,8).

Lpez y col. (18, 19) en un estudio muestran una tcnica simplificada del PCR,
mencionan que resultados comparativos entre el PCR y procedimientos
convencionales de deteccin del parsito indican que la deteccin de la
aproximacin del DNA es por lejos ms sensitiva para propsitos diagnsticos,
de ah que es interesante considerar esta prueba simplificada para efectos
diagnsticos en lugares alejados.
Diagnstico diferencial.
La leishmaniasis cutnea debe plantear diagnsticos diferenciales con lesiones
ulcerativas tropicales y traumticas, reacciones a cuerpo extrao, picaduras de
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insectos

sobreinfectadas,

miasis,

imptigo,

lceras

por

vasculopata,

infecciones micobacterianas, sfilis secundaria o terciaria, micosis superficiales,

sarcoidosis, neoplasias (15).

La leishmaniasis cutnea mucosa plantea diagnsticos diferenciales con

micosis profundas como paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, adems de
tuberculosis, granuloma letal de la lnea media y otras neoplasias.
Tratamiento.
El objetivo principal del tratamiento en la leishmaniasis es la administracin
oportuna y completa de tratamiento especifico para prevenir la aparicin de
secuelas deformantes, complicaciones clnicas, incapacidades funcionales,
reducir la falta de respuesta teraputica a antimoniales y coadyuvar al control
de la transmisin de la enfermedad.

En los ltimos aos ha habido un desarrollo importante en la quimioterapia para

el tratamiento y profilaxis de infecciones parasitarias. En la leishmaniasis el
medicamento de primera lnea son los antimoniales pentavalentes, drogas
parasitostticas bajo sus 2 formas: Estibogluconato de sodio (Pentostam: 100
mg/ml de antimonio pentavalente) y el antimoniato de meglumine (Glucantime:
85 mg/ml de antimonio pentavalente), usados a dosis de 20 mg de antimonio
pentavalente por kilo de peso por da, en administracin intramuscular o
endovenosa por 28 das (20,21). La dosis diaria mxima no debe exceder de
1,250 mg por da.

En caso de Leismaniasis mucosa los antimoniales pentavalentes son

medicamentos relativamente poco eficaces y sus efectos teraputicos
dependen probablemente del estado inmunolgico de los pacientes (22)

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En casos severos, falta de respuesta a antimoniales pentavalentes, se usa

Anfotericina B, antibitico polinico derivado de una cepa de streptomyces
nodosos (23), a dosis de 1mg por kilo hasta completar una dosis mxima
acumulada de 30 mg por kilo de peso. El principal problema con la Anfotericina
es el efecto de nefrotoxicidad, aunque Llanos y col. (24) demuestran en un
estudio que la frecuencia y severidad de nefrotoxicidad disminuyen con
suplementacin de sales. Una alternativa de tratamiento es la Anfotericina Bcomplejo lipdico, que reduce su toxicidad y mejora su ndice teraputico (25).

El tratamiento local con antimoniales pentavalentes se reserva para la forma

cutnea andina, formas nodulares o ulcerativas nicas, menores de 5 cm. de
dimetro o un nmero de lesiones no mayor de 4 sin celulitis o linfangitis. Se ha
descrito tratamiento tpico de Paramomicina al 20% en ungento por cuatro
semanas como una terapia efectiva en LC (26,27) para minimizar la toxicidad
sistmica, aunque parece ser efectiva en lesiones por L major y relativamente
inefectiva en L tropica.

Existen muchas otras terapias menos usadas para la leishmaniasis:

Pentamidine, Interferon gamma, Aloputrinol, Ketoconazol, Itraconazol que en
un estudio piloto demostr ser una alternativa efectiva y bien tolerada en el
tratamiento

de

leishmanias

crioterapia, liposomas

(14,

mucocutnea
29,

30).

(28),

Tambin

Rifampicina,
debe

Dapsona,

considerarse

la

Inmunoterapia, se recomiende una sola inyeccin intradermal aplicada cada 6

semanas (31).

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