PAG.

47

ORIGINAL

VOL1,NS

Intoxicacin aguda por Benzodiazepinas.

Indicaciones para el tratamiento
con Flumazenil.
S, Nogu, P. Munn, A. Bertrn y J Mill
Servicio de Urgencias Hospital Clinic i Provincial Barcelona

1.- Epidemiologa de las intoxicaciones por

Desde que se introdujeron en el mercado far

macutico espaol a principios de los aos 60,

las benzodiacepinas (BZD) han experimentado

un constante incremento en su utilizacin, basa

do en sus propiedades ansiolticas, hipnticas y

sedantes, y en su amplio margen de seguridad.
Durante el ao 1987 se consumieron en Espaa

ms de 18.000.000 de unidades (envases) con

teniendo como principio activo a las BZD,

con

un coste superior a los 5.720 millones de pese.

tas"
En forma paralela a su creciente utilizacin far
macolgica, se han ido describiendo intoxicacio
nes

medicamentosas

momento actual, los Servicios de Urgencias de

los Hospitales de un rea metropolitana como la

benzodiacepinas

por

BZD.

En

nuestro

medio, la primera casustica nacional en la que se

cita este tipo de intoxicaciones corresponde a un
trabajo de Ausina y Anguera realizado entre 1969
y 19712; en a quel momento ya se demuestra

que las BZD participan en un 23% de las intoxi

caciones medicamentosas agudas (lMA). Traba
jos posteriores evidencian el progresivo protago
3 4 5"
nismo de las BZD en las IMA . . , en el Servicio
de Urgencias del Hospital Clinic y Provincial de

Barcelona, durante el ao 1987 y 1988, el por

centaje de participacin de las BZD en las IMA

ha alcanzado el 54-62% (datos no publicados). A

p artir de estas cifras, puede estimarse que en el

de Barcelona atienden mensualmente unas 100

IMA en las que participan las BZD.

2.- Manifestaciones clnicas de la intoxica

cin benzodiacepnica.

La dosis txica de una BZD depende del tipo,

siendo ms baja para los de vida media corta (por

ejemplo el triazolam: >5 mg) que para las de vida

edia laga (por ejemplo el diazepam >50 mg).

Las BZD ejercen su principal efecto txico

sobre el sistema nervioso central, al antagonizar

una protena especfica que normalmente inhibe

lau nin del cido gamma amino blJtrico (GABA)

a su receptor, resultando de este modo una 'es

timulacin' del efecto reuroir,hibidor del GABA..

Esto se traduce en la prctica en una disminucin

global de I_as funci<2,nes del S NC.
En la sobredosificacin de BZD, y segn sea
la dosis absorbida, se produce una progresiva dis

minucin del nivel de conciencia que va desde la

somnolencia, la obnubilacin y el estupor, hasta
el coma. El coma benzodiacepnico es en general
poco profundo, hipntico e hiporreflctico, con
tendencia a la miosis y con anuencia de signos
piramidales, o extrapjramidales. Es posible objeti
var un nistagmus tanto en la fase de induccin
del coma como en la fase d despertar. La de
presin respiratoria, la hipotermia o la hipoten
sin, son poco frecuentes, pero pueden estar
presentes en pacientes de edad avanzada, porta

Corr espondencia:
Dr. Santiago Nogu
Servicio de Urgencias
Hospital Clinic i Provincial
C/. Villarroel 170
08036 Barcelona

dores de enfermedades crnicas o cuando se

asocia etanol u otros psicofrmacos.
Las BZD carecen prcticamente de toxicidad

sobre otros rganos y sistemas. Como en otros

comas txicos, las complicaciones ms frecuen-

PAG.48

MAYO JUNIO 1989

EMERGENCIAS

tes afectan sobre todo al aparato respiratorio en

forma de broncoaspiracin y neumona secunda

ria. Se han descrito epidermilisis y rabdomilisis
en algunos intoxicados en coma muy profundo.
La depresin del sistema nervioso central es re

versible y sin secuelas,a menos que haya existido

un .episodio-de hipoxia severa o prolongada.

3. Tratamiento de las intoxicaciones por

benzodiazepinas.

3.1 Medidas de soporte general6.

El llamado mtodo escandinavo o de apoyo a

las funciones vitales es prioritario en esta intoxi

cacin:

Si el enfermo est en c_oma, se le colocar en

horas; la primera y la tercera de estas dosis suple

mentarias se mezclarn con 30 g de sulfato sdi

co para prevenir la constipacin inducida por el

caro n activado.

3.3. Medidas para aumentar la elimina

cin8.

Ni la diuresis forzada, ni la hemodilisis, ni la

hemoperfusin ni ninguna otra tcnica de depu

. racin tienen justificacin en caso de intoxicacin
por benzodiacepinas.

3.4. Antdoto: flumazenil.

Desde hace unos meses, se ha comercializa

do en nuestro pas un antdoto especfico para el

tratamiento de las intoxicaciones por benzodiace

una posicin que prevenga de la broncoaspira

pinas: el flumazenil. Se presenta en viales de 5 y

teral iz quierdo), y se evitarn todas las maniobras

-3.4.1. Mecanismo de accin: El flumazenil

acta por un mecanismo competitivo a nivel de

cin masiva en caso de vmito (semj decbito la

que puedan facilitar el vmito o la regurgitacin

del contenido gstrico (estimulacin farngea, co

locacin de sondas, administracin de emticos).
En caso de depresin respiratoria, se procede

r a la intubacin y ventilacin mecnica, evitando

el uso de analpticos centrales y de aminofilina

en particular.

Se prestar atencin a la deteccin de compli

caciones respiratorias, a su prevencin, y a su tra

tamiento en caso necesario.

La hipotensin se corregir con aporte de ex

pansores del plasma, comenzando '

solucion
salina fisiolgica. Slo si de detecta aumento de

lap resin venosa central, signos de edema pul

monar u otras complicaciones respiratorias mayo

res, se recurrir al uso de frmacos vasoactivos.
La oliguria, de estar presente es prerrenal, y

debe responder a la expansin del volumen plas

mtico. -

3.2. Medidas para disminuir la absorcin7.

Si no han pasado ms de tres o cuatro horas

desde la ingesta de una dosis txicas de BZD, o

Si este intervalo es desconocido y el enfermo
est

enCama, debe practicarse un vaciado gstri

co. Si el enfermo est consciente, puede recurrir

se al jarabe de ipecacuana a las dosis habituales.
La otra opcin es la aspiracin-lavadO' gstrico,
que es obligada si hay depresin de conciencia y

en cuyo caso hay que proteger de una broncoas

pirac.in a la va area mediante la intubacin tra

queal.
Una vez realizado el vaciado gstrico, se admi
nistrar una dosis de 50 g de carbn disueltos en

250 mi de agua. En caso de coma se darn tres

dosis adicionales de 30 g de carbn cada una, di

sueltos en 150 mi de agua, con un intervalo de 3

1 mi que contienen 0,1 mg/ml.

los receptores cerebrales de BZD. Es dosis de

pendiente, de modo que a ms dosis de subs
tancia txica, se precisa una mayor cantidad de

antdoto para revertir los efectos.

El inicio de su accin tras la administracin iv

es muy rpido ( 1'), siendo su vida media tambin

muy corta (1 ') horas). No se ha establecido cul

es la dosis txica de flumazenil9.

3.4.2. Indicaciones: Su uso est justificado

en las siguientes situaciones 10.

A) Coma exgeno por sobredosificacin de

benzodiazepinas (asociadas o no a otros txicos):

El diagnstico se basar en criterios clnicos y/o

circunstancias del entorno, sin que sea necesaria

la confirmacin analtico-toxicolgica para adminis

trar el antdoto. La utilizacin del flumazenil re
quiere, sin embargo, que el enfermo est en
coma, con un Glasgow inferior a 12, y que no se

obtenga respuesta verbal al formular preguntas

Simples. En caso contrario, la evemual mejora del

nivel de conciencia no supondra una disminucin

significativa del riesgo de complicaciones de la in

toxicacin (broncoaspiracin, etc) ni un acorta

miento de la estancia del paciente en el Hospital,

que son dos de los objetivos que se pretenden

al utilizar un antdoto. La ausencia de respuesta

al flumazenil debe hacer sospechar que no parti

cipan las BZD, que hay otros txicos asociados o

que se han presentado complicaciones neurol
gicas por hipoxia o hipotensin.

B) Como exgeno por txico no conocido ini

cialmente: ante un coma profundo de etiologa

incierta o de posible origen exgeno, pero sin

identificacin inicial del txico usal, se utilizar flu
mazenil irlcluso antes de conocerse el resultado

de la analtica toxicolgica. La accin de este ant-

VOL1, N" 6

S. NOGUE y COlS

INTOXICACION AGUDA POR BENZODIACEPINAS

doto es tan especfica que su administracin ser

vir como test de diagnstico diferencial al igual

que hacen la glucosa y la naxolona en el estado
de coma de e!ologa incierta.

3.4.3 Dosificacin: el flumazenil se administra

siempre por va endovenosa

11
. Ello supone canali

zar una va perifrica e iniciar la inJsiru!suero

lucosadO al 5%. -Se administrar un bolus de

PAG.49

utilizar flumazenil en pacientes menores de 18

aos, depresiones leves nivel de conciencia
(Glasgow igual o superior a 12), embarazadas

(salvo intoxicaciones muy graves), coronariopatas

en fase aguda (angor inestable, infarto), hiper
sensibilidad conocida a las benzodiacepinas, o

adictos a est-ltimo grupo de psicofrmacos.

0,25 mg en unos 15-20'; si no hay respuesta al

cabo de l' (es decir, si no se alcanza un Glasgow
de 12 o no se llega a obtener una respuesta ver
bal a preguntas simples), se administrar otro
bolus y as sucesivamente hasta un mximo de 2
mg (8 -bous), ya qu e si no ha -habido respuesta,
aunque excepcionalmente algunos autores pre
conizan alcanzar hasta los 5 mg (20 bolus).
Si durante el perodo de administracin de los

bolus mejora significativamente el estado de

BIBLlOGRAFIA

1.

Banco de datos de medicamentos. Direccin General

de Farmacia y ProdtJctos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y

Consumo.

2.

Ausina V. Anguera 1. Aportacin a la epidemiologa de

las tentativas de suicidio en la ciudad de Barcelona. Revisin

de

29 1 casos asistidos en
1975; 64: 452-456.
3.

Caballero PJ, Dorado MS, Alonso F. Intoxicacin aguda:

673

conciencia, se suspenderan los bolus y se segui

estudio de

nimo de 6 horas. si al cabo de un cierto tiempo

aguda. Sant Pau

ra observando al paciente durante un perodo m

un Hospital General. Med. Clin

(Barc)

4.
5.

casos. Med Clin (Barc

Barrio JL,

Franco M.

1983; 4: 15-18.

198 1; 77: 139-145.

Intoxicacin medicamentosa

Palop R, Morales FJ, Rodriguez C, Esplugues J, Intoxi

(15-120' habitualmente) volviera a disminuir el

nivel de conciencia, no se administraran ms

Med Clin (Barc)

nua de flumazenil: 2 mg disueltos en 500 mi de

vier, New York,

que la velocidad de infusin se regulara en fun

ter JF. Poisoning and drug overdose. WB Suanders Co, Phila

bolus, sino que se iniciara una perfusin cont

suero glucosado al 5% a pasar en 4 horas, aun

cin del estado. de conciencia (ms rpida si el

enfermo se deprimiera, ms lenta si se agitara).
Finalizada esta primera perfuSin se analizara la

evolucin del enfermo y si de nuevo recayera en

coma, se instaurara otra perfusin anloga y as

sucesivamente durante el tiempo necesario (24

o 48 horas).

3.4.4. Efectos secundarios: En sus indicacio

nes toxicolgicas, el efecto secundario ms ob

servado ha sido la agitacin, que en caso de ser

intensa obliga a suspe-nder el tratamiento. Se

han descrito tambin crisis epilpticas y sndro

mes de abstinencia en adictos a las benzodiaze

pinas 12.

3.4.5. Contraindicaciones: No se recomienda

caciones agudas y reacciones alrgicas medicamentosas.

1984; 82: 65H355.

6. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical toxicology. Else

7.

Litovitz T. Benzodiazepines. En: Haddad LM, Winches

1983, 475-482.

delphia,

8.

1988.

Meredith TJ, Vale JA. Poisoning due to hypnotics, se

datives, tranquilizers and anticonvl,Jlsants. En: Vale JA, Mere

dith TJ. Poisoning. Diagnosis and treatment. Update boocks,
London,

9.

1981, 84-89.

Amrein R, Leishman B, Bentzinger C, Roncari G. Flu

mazenil in benzodiazepinine antagonismo

1987; 2: 4 1 1-429.
10.

Klotz U, Kanto J. Pharmacokinetics and clinical use 01

Ilumazenil. Clin Pharmacokinetics

1 1.

Medical Toxicol

1988; 14: 1-12.

Brodgen RN, Goa KL. Flumazenil, A preliminary review

01 its benzodiazepine antagonist. drug,s

12.

Q'Sullivan GF, Wade DN. Phil D. Flumazenil in the ma

nagement 01 acute drug overdosage with benzodiazepines

and other agents. Clin Pharmacol Ther

1987; 42: 254-259.