BAB I

PENDAHULUAN
Otitis eksterna maligna disebut juga otitis eksterna nekrotikans, merupakan
suatu infeksi difus pada liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya yang
disebabkan oleh organisme Pseudomonas. Pada otitis eksterna maligna, peradangan
dapat meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan dan tulang di
sekitarnya. Dengan demikian dapat menimbulkan kelainan berupa kondritis, osteitis
dan osteomielitis yang mengakibatkan kerusakan tulang temporal. Penyebabnya
adalah bakteri patogen pada otitis eksterna akut adalah pseudomonas (41
%),strepokokus (22%), stafilokokus aureus (15%) dan bakteroides (11%). Infeksi
dimulai pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang
tengkorak. Dari daerah tersebut dapat memberikan efek pada struktur struktur
utama seperti arteri karotis, vena jugularis, dan saraf kranial dan intrakranial. Otitis
eksterna maligna biasanya ditemukan pada pasien diabetik usia lanjut, tetapi dapat
juga ditemukan pada pasien dengan imunitas yang rendah.
Toulmouche adalah orang pertama yang melaporkan kasus otitis eksterna
maligna pada tahun 1838, dimana dia melaporkan kasus osteomielitis tulang temporal
di Gazette Medicale de Paris. Pada tahun 1959, Meltzer melaporkan kasus
osteomielitis tulang temporal, mandibula dan zigoma pada pasien diabetik yang
disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. Tahun 1968, Chandler yang menjelaskan
tentang otitis eksterna maligna, di mana merupakan infeksi bakteri yang progresif

pada meatus akustikus eksternus, yang dapat berkembang menjadi osteomielitis

tulang temporal, kelumpuhan saraf kranial dan kematian. Chandler mempresentasikan
13 kasus pasien dengan infeksi Pseudomonas aeruginosa yang dimulai dengan
infeksi pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang
tengkorak dan menimbulkan neuropati.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Telinga1
Secara anatomi, telinga dibagi atas 3 yaitu telinga luar, telinga tengah dan
telinga dalam. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantarkan
gelombang bunyi ke struktur struktur telinga tengah. Telinga luar terdiri dari
daun telinga (pinna atau aurikel) dan liang telinga sampai membran timpani. Di
dalam telinga tengah terdapat tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan
stapes. Telinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan
vestibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis semisirkularis.

Daun telinga merupakan struktur tulang rawan yang berlekuk lekuk dan
dibungkus oleh kulit tipis. Lekukan lekukan ini dibentuk oleh heliks, antiheliks,
tragus, antitragus, fossa skafoidea, fosa triangularis, konkha dan lobulus.
Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar. Tepi
daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian postero-superiornya
terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle). Pada
bagian anterior heliks terdapat lengkungan yang disebut antiheliks. Bagian
superior antiheliks membentuk dua buah krura antiheliks dan bagian dikedua
krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafoid. Di
depan anteheliks terdapat konka. Di bawah krus heliks terdapat tonjolan kecil
berbentuk segitiga tumpul yang disebut tragus. Bagian di seberang tragus dan
terletak pada batas bawah anteheliks disebut antitragus.1

Jaringan subkutan daun telinga bagian superior sangat tipis, terutama di

permukaan anterior, sehingga kulit langsung menempel pada tulang rawan. Makin
ke bawah lapisan subkutan bertambah dan berakhir di lobulus yang tidak
mempunyai rangka tulang rawan. Perdarahan daun telinga bagian posterior
4

berasal dari cabang posterior A.karotis eksterna yang mendarahi juga sebagian
kecil permukaan depan daun telinga. Sebagian permukaan belakang daun telinga
juga diperdarahi oleh A. oksipitalis. Permukaan depan daun telinga terutama
diperdarahi oleh cabang anterior A. Temporalis superfisialis anterior. Persarafan
daun telingadisuplai oleh cabang cabang aurikularis magnus dan oksipitalis
minor dari pleksus servikalis, juga dari cabang aurikulotemporal saraf trigeminal
serta cabang auricular N. vagus.
Liang telinga berbentuk huruf S, dengan bagian tulang rawan pada
sepertigaluar dan bagian tulang pada dua pertiga dalam. Panjang liang telinga kira
kira2,5 cm 3 cm. Bentuk liang telinga seperti huruf S akibat perbedaan sudut
bagian tulang rawan dan bagian tulang karena itu membran timpani biasanya
tidak dapatterlihat langsung dari luar. Diameter liang telinga dari luar ke dalam
tidak selalu sama, yang paling sempit di bagian isthmus yang terletak sedikit di
medial batas bagian tulang dan bagian tulang rawan. Berbatasan dengan membran
timpani, bidang liang telinga tidak datar, di bagian anteriorinferiornya membentuk
sudut tajam (acute anterior tympanic angle) , sehingga bagian tepi anteriorinferior
membran timpani sukar dilihat langsung dari luar. Lekukan ini juga menyebabkan
diameter membran timpani paling panjang pada bagian obliq anteroinferior ke
posterosuperior. Sedikit di lateral bagian yang bersudut tajam ini liang telinga
menonjol bertepatan dengan sendi temporomandibula. Kulit liang telinga bagian
tulang rawan mempunyai

struktur menyerupai kulit di bagian tubuh

lain,mengandung folikel rambut dan kelenjar kelenjar, sedangkan kulit di bagian

5

tulang merupakan kulit yang tipis sekali dan berlanjut ke kulit membran
timpani,tidak mempunyai folikel rambut dan kelenjar kelenjar.
Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnya juga mempunyai
arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga ke arah medial berdekatan
dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis. Dinding
inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar parotis. Dehisensis
pada liang telinga bagian tulang rawan ( fissure of Santorini) memungkinkan
infeksi meluas dari liang telinga luar ke dalam parotis dan sebaliknya pada ujung
medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk lempengan tulang
berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana
memisahkan lumen liang telinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga
bagian tulang, di sebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang
baji ke arah lateral suatu lempengan tulang lebih tebal memisahkan liang telinga
dari fossa krani medial. Dinding posterior liang telinga bagian tulang terpisah dari
sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.
Pada kulit yang normal di liang telinga, ada bakteri flora seperti
Micrococcus dan Corynebacterium sp. Infeksi pada liang telinga oleh bakteri
patogen dipengaruhi kondisi host misalnya adanya trauma lokal, adanya
perubahan sifat serumen, dermatitis, dan perubahan pH di liang telinga. Kulit
yang melapisi bagian kartilaginosa lebih tebal dari pada kulit bagian tulang, selain
itu juga mengandung folikel rambut yang banyaknya bervariasi antar individu
namun ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Anatomi
6

liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satu satunya tempat
dalam tubuh di mana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan
subkutan. Dengan demikian daerah ini sangat peka, dan tiap pembengkakan akan
sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi.
Ada tiga makroskopik mekanisme pertahanan dari liang telinga dan
permukaan lateral membran timpani yaitu tragus dan antitragus, kulit dengan
lapisan serumen dan isthmus. Salah satu cara perlindungan yang diberikan telinga
luar adalah dengan pembentukkan serumen atau kotoran telinga. Sebagian besar
struktur kelenjar sebasea dan apokrin yang menghasilkan serumen terletak pada
bagian kartilaginosa. Eksfoliasi sel sel stratum korneum ikut pula berperan
dalam pembentukkan materi yang membentuk suatu lapisan pelindung penolak air
pada dinding kanalis ini. pH gabungan berbagai bahan tersebut adalah sekitar 6,
suatu faktor tambahan yang berfungsi mencegah infeksi. Serumen diketahui
memiliki fungsi sebagai proteksi. Dapat berfungsi sebagai sarana pengangkut
debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membran timpani. Serumen
juga berfungsi sebagai pelumas dan dapat mencegah kekeringan dan
pembentukan fisura pada epidermis.
Saluran limfatik merupakan bagian yang penting dalam penyebaran
infeksi. Bagian anterior dan superior dari meatus akustikus eksternus, disalurkan
ke pembuluh limfe preaurikuler di kelenjar parotis dan kelenjar limfe servikal
bagian superior. Bagian inferior, disalurkan ke infraaurikuler dekat angulus
mandibula. Bagian posterior disalurkan ke kelenjar limfe postaurikuler dan
7

kelenjar limfe servikal bagian superior. Rangsangan pada aurikel dan meatus
akustikus eksternus berasal dari saraf perifer dan kranial, yaitu dari saraf
trigeminus (V), fasial (VII), glossopharingeal (IX) dan nervus vagus (X).
Suara yang ditangkap oleh daun telinga diteruskan melalui saluran telinga
ke membran timpani. Membran timpani berbentuk hampir lonjong, terletak obliq
di liang telinga, membatasi liang telinga dengan kavum timpani. Diameter
membrane timpani rata rata sekitar 1 cm, paling panjang pada arah anterior
inferior ke superior posterior. Membran timpani terdiri dari 3 lapis yaitu lapisan
luar, lapisan tengah dan lapisan dalam. Lapisan luar merupakan kulit terusan dari
kulit yang melapisi dinding liang telinga. Lapisan tengah merupakan jaringan ikat
yang terdirib atas dua lapisan yaitu lapisan radier yang serabut serabutnya
berpusat di manubrium maleus, lapisan sirkuler yang serat seratnya lebih padat
di lingkaran luar dan makin jarang ke arah sentral. Lapisan dalam merupakan
bagian dari lapisan mukosa kavum timpani. Membran timpani dibagi menjadi dua
bagian yaitu pars flaksida di bagian atas dan pars tensa di bagian bawah.

2.2 Otitis Eksterna Maligna

1. Definisi 1
Otitis eksterna maligna adalah infeksi difus di liang telinga luar dan
struktur lain di sekitarnya.
8

2. Epidemiologi (2,3)
Di Amerika Serikat, otitis eksterna maligna lebih banyak timbul pada daerah
dengan iklim lembab dan basah, dibandingkan dengan iklim lainnya. Penyakit
ini sering ditemukan lebih banyak pada laki laki daripada perempuan dan
dilaporkan menyerang kelompok semua umur, tetapi lebih sering pada usia tua,
lebih dari 60 tahun. Faktor yang mempermudah radang telinga luar adalah pH
di liang telinga. Biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi
terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang sangat hangat dan lembab,
kuman dan jamur mudah tumbuh. Diabetes merupakan faktor risiko utama
tetapi tidak ada hubungan yang jelas dengan berat atau lamanya menderita
diabetes dengan otitis eksterna maligna. 99% pasien otitis eksterna maligna
mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus. Pasien diabetik mempunyai pH
serumen yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim yang menghalangi
aktivitas antibakteri. Penyakit ini juga pernah dilaporkan pada pasien dengan
imunitas yang rendah, pasien dengan HIV atau pasien yang menjalani
ransplantasi organ, misalnya pada limfoma maligna, dan leukemia. Dapat juga
ditemukan pada bayi bayi yang mengalami malnutrisi, dan anemia.
3. Etiologi4
Kecenderungan Otitis eksterna maligna umumnya ditemukan pada kondisi
berikut :
1. Diabetik (90 % ),

Diabetik merupakan faktor resiko utama berkembangnya otitis eksterna

maligna. Vaskulopati pembuluh darah kecil dan disfungsi immun yang
berhubungan dengan diabetik merupakan penyebab utama predisposisi
ini.Serumen pada pasien diabetik mempunyai pH yang tinggi dan menurunnya
konsentrasi lisosim mempengaruhi aktifitas antibakteri lokal.Tidak perbedaan
antara DM tipe I dan II.
2. Immunodefisiensi seperti gangguan proliferasi

limfosit atau

adanya

immunosupresi karena penggunaan obat

3. Irigasi telinga, dilaporkan sebanyak 50% kasus otitis eksterna maligna karena
trauma irigasi telinga pada pasien diabetik.

4. Gejala Klinis(5,6)

Gejala dapat dimulai dengan rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat
diikuti dengan rasa nyeri yang hebat dan sekret yang banyak serta
pembengkakan liang telinga. Biasanya unilateral. Rasa nyeri akan semakin
hebat dan bila tumbuh jaringan granulasi yang banyak akan menyebabkan
liang telinga akan tertutup. Saraf fasialis dapat terkena sehingga menimbulkan
paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang
progresif, yang disebabkan oleh infeksi kuman Pseudomonas aeruginosa.
10

Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah
yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif, menimbulkan
kesulitan pengobatan yang adekuat. Pada beberapa kasus pernah dilaporkan
terdapat gejala pusing, sakit kepala dan trismus.
5. Diagnosa
Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
dan radiologi. Empat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih
dari 1 bulan, otorea purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasi
dalam beberapa minggu, riwayat diabetes mellitus, status imun yang rendah
dan usia lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.9
a. Anamnesis
Pasien yang menderita otitis eksterna nekrotikans umumnya usia lanjut,
menderita diabetes.10 Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore purulent
dapat ditemukan pada pasien ini. Kadang kadang pasien mempunyai riwayat
penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis eksterna tanpa adanya
perubahan gejala yang bermakna.2
b. Pemeriksaan Fisis 2,5

11

Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang mengalami

inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus
akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan
perlu memeriksa saraf kranial V XII.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan
jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu. 2 Pemeriksaan
kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk
sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P. aeruginosa.
Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif. Pseudomonas
sp mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat
fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis
dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat
menimbulkan neuropati. Kadang kadang juga ditemukan Aspergillus
and Proteus species, Staphylococcus aureus, dan Staphylococcus
epidermidis.3
2. Radiologi

12

CT scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar

tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik
nuklir baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (99Tc)
methylene

diphosphonate

menunjukkan

area

yang

mengalami

osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan

jaringan lunak yang mengalami inflamasi.2,3,6
3. Histopatologi
Mekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang.
Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulang.8 pada
gambaran histology juga dapat terlihat rusaknya jaringan menunjukkan
luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai infiltrate
PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak destruksi.
Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. Tulang mastoid
menunjukkan adanya sel sel inflamasi akut. 8,9

Diagnosis Otitis Eksterna Nekrotikans6

Riwayat :
- Otalgia menetap
- Otorea purulent, menetap, granulasi
- Diabetes mellitus, usia lanjut
13

- Status imun yang rendah

- Neuropati
Pemeriksaan Fisis :
- Jaringan granulasi di liang telinga
- Sekret purulen
- Neuropati, terutama saraf VII
Kultur : Didapatkan pertumbuhan bakteri Pseudomonas sp, Pseudomonas
aeruginosa
Radiologi :
- CT scan dengan kontras
- MRI dengan kontras
- Nuklir (Gallium, Technetium)
6. Stadium
Pembagian stadium pada otitis eksterna nekrotikan dibuat oleh Levenson et
al, Corey et al, Benecke dan Davis et al. pembagian stadium didasarkan pada
luasnya kerusakan jaringan atau tulang dan besarnya komplikasi neurologik
yang terjadi.3
Dibagi atas tiga stadium :7
1. Stage I : Infeksi terbatas pada jaringan lunak dan kartilago liang telinga.
( otalgi yang menetap, terbatas pada liang telinga luar, belum ada
kelumpuhan n. fasialis)

14

2. Stage II : Dijumpai keterlibatan jaringan lunak dan (kelumpuhan nevus

fasialis pada foramen jugualar bagian lateral)
3. Stage III : Perluasan intrakranial atau erosi di luar tulang temporal. (Ekstensi
sampai foramen jugular dan lebih medial bawah dari kepala)
7. Diagnosa Banding
Otitis eksterna nekrotikans didiagnosis banding dengan herpes zoster otikus,
mastoiditis, otitis media kronik dan tumor ganas tulang temporal.7
8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul adalah sebagai berikut 6
1. Neuropati
2. Meningitis
3. Abses otak
9. Penatalaksanaan
Awalnya, pembedahan merupakan pilihan utama untuk penanganan pasien
dengan otitis eksterna nekrotikans. Tetapi sejak ditemukannya aminoglikosida,
penisilin sintetik, generasi ketiga Cephalosporin dan quinolon, maka
penggunaan antibiotik merupakan pilihan utama pengobatan. Sejak teknik
pembedahan pada dasar tulang tengkorak berkembang, beberapa ahli otologi
mulai menggunakan teknik radikal sebagai pilihan terapi. 2
15

Ada tiga aspek dalam pengobatan otitis eksterna nekrotikans. Yang paling
penting adalah mengontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus.
Mastoidektomi atau reseksi parsial pada dasar tengkorak mungkin diperlukan
jika ada gangguan saraf fasial. Antibiotik sebaiknya diberikan sejak awal, dalam
dosis yang adekuat dan dalam waktu yang lama.5
Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan
resistensinya. Karena kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas
aeruginosa, maka diberikan antibiotik dosis tinggi yang sesuai dengan
Pseudomonas aeruginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi,
diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxasin) dosis tinggi per oral. Pada
keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan
antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6 8 minggu.
Pemberian antibiotik sistemik kini merupakan bentuk utama terapi. Pemberian
antibiotik digunakan untuk mencegah komplikasi dan morbiditas. Di samping
pemberian obat obatan sering kali diperlukan tindakan debridement secara
radikal. Tindakan debridement yang kurang bersih dapat menyebabkan semakin
cepatnya

penyebaran

penyakit.

Pembedahan

sebaiknya

dibatasi

pada

pengangkatan sekuestra, drainase abses dan debridement lokal jaringan

granulasi. 4, 10

16

Tanda awal adanya respon terapi terhadap penyakit adalah berkurangnya rasa
nyeri. Diabetes yang terkontrol juga merupakan tanda awal adanya perbaikan.
Pengobatan otitis eksterna nekrotikans sebaiknya harus berkelanjutan sampai
infeksi betul betul hilang. Ini membutuhkan waktu perawatan yang lama di
rumah sakit dan penggunaan antibiotik sampai enam minggu.5
10. Prognosis
Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan
dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik
berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat
kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit.3
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata rata kematian sekitar
50%

tanpa

pengobatan.

Kematian

berkurang

sampai

20%

dengan

ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa

angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien
dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.3

BAB III
KESIMPULAN

17

Otitis eksterna adalah salah satu jenis dari infeksi telinga yang mengenai
saluran telinga. Karena saluran telinga gelap dan hangat maka dapat dengan mudah
terkena infeksi bakteri atau jamur.
Otitis Eksterna Maligna merupakan infeksi telinga luar yang ditandai dengan
adanya jaringan granulasi pada liang telinga dan nekrosis kartilago dan tulang liang
telinga hingga meluas ke dasar tengkorak.
Otitis eksterna adalah salah satu jenis infeksi telinga yang mengenai saluran
telinga baik itu akut maupun kronis yang disebabkan oleh bakteri, seperti
staphylococcus aureus, staphylococcus albus, E.coli, cuaca yang panas dan lembab,
tetapi kebanyakan di sebabkan oleh termasuknya air dalam kanalis auditorius
eksterna (telinga perenang), trauma kulit kanalis yang memungkinkan masuknya
organisme ke dalam jaringan dan kondisi sistemik seperti defisiensi vitamin dan
kelainan endokrin, dan banyak factor yang lainnya. Otitis eksterna ini di bagi lagi
menjadi beberapa jenis seperti : otitis eksterna difus, otitis eksterna sirkumskripta,
dan otitis eksterna maligna.
Dari ke tiga jenis ini masing-masing mempunyai kesamaan dan perbedaan,
yang ditandai dengan : gatal pada liang telinga, adanya benjolan di telinga, nyeri
hebat saat membuka mulut, pendengaran berkurang, telinga terasa ada cairan.
Komplikasinya bisa berupa : paresis atau paralisis nervus fasial, kondritis, osteitis,
osteomielitis, hingga kehancuran tulang temporal, meningitis, abses otak,
tromboflebitis, sinus lateralis, kerusakan pada saraf VII dan VII.

18

Adapun upaya untuk mencegah hal ini terjadi diantaranya yaitu, liang telinga
di bersihkan secara teratur, jangan mengoreknya terlalu dalam, dan gunakan bahan
yang tidak menimbulkan iritasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi, Efiaty Arsyah, 1995, Buku Ajar Telinga hidung Tenggorok, FKUI,
Jakarta.

19

2. Vernick DM. Malignant externa otitis. In Nadol JB, Schuknecht HF,editors.

Surgery of the ear and temporal bone. New York: Raven Press; 1993. p.199 203.
3. Nussebaum B. Externa ear, Malignat external otitis. [Online]. 2006 Apr 14
[cited
2008
July23];[10screens].Available
from:URL:http://www.eMedicine.com/ent/topic203.htm
4. Sosialisman dan Helmi., (2001)., Kelainan Telinga Luar., Ilmu Ajar Penyakit
THT., Penerbit Buku Kedokteran (EGC)., Jakarta., hal 44-48.
5. Jahn AF, Hawke M. Infections of the external ear. In Cumming CW, editor.
Otolaryngology- head and neck surgery. Ed.2nd. Vol.4th. Toronto: Mosby
Year Book.P.2787 2793.
6. Linstrom CJ, Lucente FE, Joseph EM. Infections of the external ear. In Bailey
BJ, Calhoun KH, Deskin RW, editors. Head and neck surgery-otolaryngology.
Ed.2nd. Vol 2nd. New York : Lippincott-Raven;1998. p. 1965-79.
7. Chee G, editor. Infection of the external ear. Annals Academy of Medicine.
May 2005, V0l.34. No.4. [Online]. 2005 [cited 2008 July 23]; [5 screens].
Available from: URL:http://www.annals.edu.sgpdf34VolNo4.pdf
8. Rubinstein E, Ostfeld E, Ben-Zaray S, Schiby G. Necrotizing external otitis.
In: Pediatrics. Official journal of the American academy of pediatrics.
[Online] 1980 [cited 2008 July 5];[3 screens]. Available from:
URL:http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/66/4/618
9. Kohut RI, Lindsay JR. Necrotizing malignant external otitis histopathologic
processes. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979 Sep-Oct;88(5 Pt 1):714-20
[Online]

1979

[cited

2008

July

5];[1

screen].

Available

from:

URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/496204
10. Boies LR. BOIES Buku ajar penyakit THT. Ed.6. Jakarta: EGC Penerbit Buku
Kedokteran; 1997.

20