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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM
ESCOLA DE ENFERMAGEM
DOUTORADO EM ENFERMAGEM

Cssia Regina Gotler Medeiros

Redes de Ateno em Sade: o Dilema dos Pequenos Municpios

Porto Alegre
2013

Cssia Regina Gotler Medeiros

Redes de Ateno em Sade: o Dilema dos Pequenos Municpios

Tese apresentada como requisito para a

obteno do ttulo de Doutora em Enfermagem
do
Programa
de
Ps-Graduao
em
Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
Linha de pesquisa: Polticas e Prticas em Sade
e Enfermagem
Orientadora: Prof Dr Tatiana Engel Gerhardt

Porto Alegre
2013

Dedico este estudo aos usurios,

pesquisadores e trabalhadores em sade,
que incansavelmente lutam para a
construo de um sistema de sade que
promova a diminuio das iniquidades
sociais.

AGRADECIMENTOS

Ao Programa de Ps-graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, por terem confiado no meu potencial no
momento da aprovao na seleo para o doutorado. A todo corpo docente, pelas
contribuies na minha formao e aprendizado, assim como aos tcnicos que sempre
estiveram disponveis e atenciosos com minhas solicitaes.
Aos colegas que compartilharam seus saberes, afeto e amizade durante o decorrer do
curso, especialmente aos do Grupo de Estudos em Sade Coletiva.
Aos colegas da 16 Coordenadoria Regional de Sade, pelo apoio e por segurarem a
barra durante o perodo de meu afastamento parcial para o doutoramento. colega Regina
Sulzbach, pela ajuda na procura dos dados secundrios de procedimentos e exames.
Ao Centro Universitrio UNIVATES, pelo apoio com a liberao de horas para
estudo; especialmente coordenao do curso de enfermagem, Arlete Eli Kunz da Costa,
ex-diretora do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, atualmente Pr-reitora de Ensino,
Luciana Carvalho Fernandes e a atual Diretora do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade
Magali Teresinha Quevedo Grave.
s colegas e amigas que me substituram em algumas disciplinas durante o
afastamento parcial: Alceli Maria Fontanari Estrela Brasil, Ana Lcia Bender Pereira e Maria
Bernardete Koch Kranz. A Rafaela Mulinari Paludo, pela transcrio das entrevistas e auxlio
na execuo e transcrio dos grupos focais.
Aos sujeitos do estudo, que foram fundamentais para a realizao do mesmo,
dispondo-se a compartilhar comigo suas vivncias e fornecendo os dados documentais dos
municpios e servios. Aos usurios que conversaram comigo, expondo sua experincia de
adoecimento e suas angstias.
Aos professores da banca de qualificao e da banca final, pelas pertinentes e
importantes consideraes que certamente contriburam para a qualidade deste estudo.
minha amiga e orientadora Tatiana Engel Gerhardt, exemplo de coerncia entre o
discurso acadmico e a prtica de vida. Agradeo o carinho com que orientas, sempre
reforando positivamente o trabalho e respeitando as diferenas.
minha famlia, que sempre me incentivou a seguir em frente nos estudos e deu-me
condies e apoio para concretizar este objetivo. A meus pais e irmos, a minha irm Snia,
por ouvir minhas idias e sempre achar tudo muito legal e a meus filhos Jean Gabriel, Felipe e
Gabriela, pela pacincia e auxlio nas minhas dificuldades com a tecnologia da informtica.

Especialmente, ao meu companheiro de jornada, Edegar, que sempre esteve ao meu lado, para
que eu pudesse realizar o doutorado, alm de compreender o estresse do momento.
Cada uma destas pessoas est em uma parte desta obra, constituindo junto comigo este
todo que agora apresentamos.

RESUMO

O avano da descentralizao e a consolidao da municipalizao na rea da sade

aps a criao do Sistema nico de Sade (SUS) tm ocorrido gradualmente e com diferenas
significativas entre regies e entre municpios. Realizamos uma investigao que teve como
objetivo geral analisar a rede de ateno sade aos portadores de doenas cardiovasculares
em dois municpios de pequeno porte pertencentes 16 Coordenadoria Regional de Sade do
RS. A abordagem foi qualitativa, do tipo estudo de casos mltiplos comparados. Partimos da
tese de que municpios com semelhante estrutura de servios de sade, nmero de habitantes e
condies socioeconmicas obtm resultados diferentes no coeficiente de mortalidade (CM)
por doenas cardiovasculares devido organizao e funcionamento de sua rede de ateno
sade. A coleta e produo dos dados ocorreram por meio de pesquisa documental, grupos
focais com equipes gestoras municipais e entrevistas com servidor da gesto estadual e
gestores do servio de referncia regional em cardiologia, resultando em um total de 13
sujeitos. A trajetria assistencial percorrida por 4 usurios portadores de doenas
cardiovasculares tambm foi utilizada na anlise da rede de ateno sade. A interpretao
de sentidos e a triangulao de dados foram a forma de tratamento do material emprico. A
anlise, baseada nos dois referenciais tericos escolhidos (OPAS, 2011a e Fleury e Ouverney,
2007), exps uma rede de ateno sade parcialmente integrada e relaes de
interdependncia que, embora complementares, apresentam interesses divergentes e pouca
confiana entre os atores condio que dificulta o estabelecimento da governana em rede.
So fatores que facilitam a organizao e o funcionamento da rede: a definio clara do
territrio e das referncias regionais; a existncia da Comisso Intergestores Regional (CIR)
como espao de pactuao e controle, mesmo que seus atores ainda no tenham assumido na
plenitude seu papel; e a Ateno Bsica como porta de entrada para o atendimento. Como
dificuldades, salientamos: a pouca integrao clnica e dos sistemas de informao entre os
servios da rede; a centralidade do Ministrio da Sade (MS) e da Secretaria Estadual da
Sade (SES) no estabelecimento de regras e domnio de recursos, gerando relaes de coero
e no de cooperao entre os entes federados; pouco planejamento e monitoramento de
avaliao da rede; baixa capacidade gerencial nos municpios e parmetros definidos fora da
rede isto , pelo MS; a quase ausncia da participao social na governana da rede; o
modelo de ateno ainda pouco atuante nas aes de promoo sade, preveno s doenas
e na intersetorialidade. Os mecanismos de cooperao identificados so motivados pela

interdependncia de recursos entre os atores e, como tais, so mantidos enquanto esta

necessidade estiver presente. Os atores no aprofundam a cooperao alm da prestao
pontual de servios. No observamos o acompanhamento do usurio ao longo da rede pelos
profissionais de sade. A coordenao da constituio e funcionamento da rede est bastante
concentrada na SES, embora a CIR seja o espao oficial para isto. Ressaltamos o poder dos
prestadores privados em todo o processo, fazendo com que o resultado nem sempre seja o
mais adequado para atender as necessidades em sade da populao regional. A anlise das
trajetrias assistenciais dos usurios do SUS revelou obstculos importantes para a
integralidade e equidade na ateno sade destes municpios. As principais diferenas entre
os municpios que parecem ter influncia sobre o CM so: o tempo de emancipao do
municpio e estruturao dos servios de sade, principalmente a Estratgia de Sade da
Famlia; o acesso precoce a exames e procedimentos preventivos; a diferena de expanso
territorial e rea rural; e a composio etria da populao em relao ao percentual de idosos.

Palavras-chave: Sade Coletiva. Polticas Pblicas de Sade. Assistncia sade. Avaliao

em Sade. Doenas Cardiovasculares.

ABSTRACT

The advancing decentralization and the consolidating municipalization in health care post
Sistema nico de Sade (SUS) creation have grown very differently when comparing regions
and counties. Weve launched an investigation to analyze cardiovascular diseases-aimed
health care in two small sized counties belonging to the 16 th Coordenadoria Regional de
Sade do RS. Weve approached the subject as a quality survey, comparing multiple cases.
Our starting point was the notion that counties with similar health services structure,
population and socio-economic profiles obtain different cardiovascular mortality rates due to
their variant health care organization and operation. Data was produced and acquired through
desk research, focus groups with state management teams and interviews with state and
referral cardiology service managers, a total amount of 13 persons. Also, the analysis
comprises health assistance paths covered by 4 distinct patients with cardiovascular diseases.
The empirical material was handled in thorough rendering and triangulation. The analysis was
based on two previously chosen theoretical backgrounds (OPAS, 2011 a and Fleury &
Ouverney, 2007) and exposed a partially incorporated health care system and interdependence
relations which, despite being complementary, show divergent interests and little trust
between actors condition that toils the establishment of intertwined governance. Listed next
are factors that ease health care organization and operation: clear definition of state territory
and referral services; Comisso Intergestores Regional (CIR)s existence as a control and
settlement negotiation mediator even though their actors havent fully taken over their
functions; Primary Health Care as a service gateway. As difficulties encountered, we list: little
clinical and information systems integration in health care; Ministrio da Sade (MS) and
Secretaria Estadual da Sade (SES)s centrality in establishing rules and steering resources,
thus creating coercing relationships; little planning and health care evaluation monitoring;
counties have little managing aptitude and guidelines are defined elsewhere in other words,
by the MS; the near absence of social participation in health care governance; model care is
still not fully active in health promoting events, in preventing illnesses and in intersectorality.
The identified cooperation mechanisms are motivated by interdependence in resources
between actors and, as such, they are maintained whenever necessary. Actors do not deepen
cooperation beyond specific service providing. We have not followed the user through the
system as they exchanged medical professionals. SES coordinates system constitution and
operation, even though CIR is officially in charge of that. We highlight private providers
power throughout the process, not always adequately obtaining results which answer to the

peoples health necessities. SUS users health assistance paths analysis revealed noteworthy
obstacles to the integrity and equity in health care. The key mortality rate influent differences
between counties are: counties emancipation date and their health services organization
especially Estratgia de Sade da Famlia; early access to medical examinations and
preventive procedures; different territorial expansion and rural area extension; counties age
group when compared to the elderly percentage.

Keywords: public health, public health policies, health care, health evaluation, cardiovascular
diseases

RESUMEN
El avance de la descentralizacin y la consolidacin de la municipalizacin en el rea
de la salud tras la creacin del Sistema nico de Salud (SUS) estn ocurriendo gradualmente
y con diferencias significativas entre regiones y entre municipios. Hicimos una investigacin
que tuvo como objetivo general analizar la red de atencin a la salud de portadores de
enfermedades cardiovasculares en dos pequeos municipios que pertenecen a la 16
Coordinadora Regional de Salud del RS. El abordaje fue cualitativo, del tipo estudio de casos
comparados mltiples. Empezamos con la idea, en principio, de que municipios con
semejante estructura de servicios de salud, nmero de habitantes y condiciones
socioeconmicas obtienen resultados distintos en la tasa de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares debido a la organizacin y funcionamiento de su red de atencin a la salud.
La recoleccin y produccin de los datos ocurri a travs de investigacin documental, grupos
focales con equipos gestores municipales y entrevistas con funcionario de la gestin estadual
y con gestores del servicio de referencia regional en cardiologa, totalizando 13 sujetos. La
trayectoria asistencial recorrida por 4 usuarios portadores de enfermedades cardiovasculares
tambin se utiliz en el anlisis de la red de atencin a la salud. La interpretacin de sentidos
y la triangulacin de datos fueron la manera de tratarse el material emprico. El anlisis,
basado en las dos referencias tericas elegidas (OPAS, 2011a y Fleury y Ouverney, 2007)
expuso una red de atencin a la salud parcialmente integrada y relaciones de interdependencia
que, aunque complementarias, presentan intereses divergentes y poca confianza entre los
actores condicin que dificulta el establecimiento de la gobernanza en red. Son factores que
facilitan la organizacin y el funcionamiento de la red: la definicin clara del territorio y de
las referencias regionales; la existencia de Comisin Intergestora Regional (CIR) como
espacio para concertar y controlar, aunque sus actores todava no hayan asumido totalmente
su papel; y la Atencin Bsica como pistoletazo de salida para el atendimiento. Como
dificultades, se presentan: poca integracin clnica y de los sistemas de informacin entre los
servicios de la red; la centralidad del Ministerio de Salud (MS) y de la Secretara Estadual de
Salud (SES) en el establecimiento de reglas y dominio de recursos, generando relacin de
coercin y no de cooperacin entre los entes federados; poca planificacin y monitoreo de
evaluacin de la red; baja capacidad gerencial en los municipios y parmetros fuera de la red,
es decir, por el MS; la casi ausencia de la participacin social en la gobernanza de la red; el
modelo de atencin an poco activo en las acciones de promocin a la salud, prevencin de
enfermedades y en la intersectorialidad. Los mecanismos de cooperacin identificados son

motivados por la interdependencia de recursos entre los actores y, siendo as, son mantenidos
mientras esta necesidad est presente. Los actores no profundizan la cooperacin para ms
all de la prestacin puntual de los servicios. No se observ el acompaamiento del usuario a
lo largo de la red por los profesionales de salud. La coordinacin de la constitucin y el
funcionamiento de la red estn casi totalmente en manos de la SES, a pesar de la CIR ser el
espacio oficial para ello. Ponemos en relieve el poder de los prestadores privados en todo
proceso, lo que hace que el resultado ni siempre sea el ms adecuado para atender a las
necesidades en salud de la poblacin regional. El anlisis de las trayectorias asistenciales de
los usuarios del SUS revel obstculos importantes para la integralidad y equidad en la
atencin a la salud de estos municipios. Las principales diferencias entre los municipios que
parecen tener influencia sobre la tasa de mortalidad son: el tiempo de emancipacin del
municipio y estructuracin de los servicios de salud, principalmente la Estrategia de Salud de
la Familia; el acceso precoz a exmenes y procedimientos preventivos; la diferencia de
expansin territorial y rea rural; y la composicin etaria de la poblacin con respecto al
porcentual de ancianos.

Palabras clave: Salud Colectiva. Polticas Pblicas de Salud. Asistencia a la Salud.

Evaluacin en Salud. Enfermedades Cardiovasculares.

Nosso pensamento filosfico no significa nada e no tem o

menor contedo - Nada tem valor e significado
incondicionados, a no ser a vida; todo o demais, pensamento,
inveno e saber, s tem valor na medida em que de algum
modo se refere ao que vivo, parte dele e visa refluir para ele.
O fabricante (colorista), homem originalmente prtico, que
todos os dias tem inevitavelmente de lidar com as cores, cuja
convico sensvel ao lucro ou prejuzo, perda de tempo ou
de dinheiro, e que deseja progredir e igualar ou ainda superar o
que foi feito por outros tal homem muito mais rpido em
perceber o vazio, o erro de uma teoria do que um douto, cuja
palavra herdada vale como moeda corrente, ou do que um
matemtico, cujas frmulas permanecem sempre verdadeiras,
mesmo quando j no concorda com aquilo a que se aplicam.
Johann Wolfgang von Goethe (trad. de Gianotti, 1993)

LISTA DE ILUSTRAES

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 Estruturao assistencial estabelecida pela estratgia da NOAS 01

40

Figura 02 Macrorregies e reas de abrangncia das Coordenadorias Regionais de

Sade/RS

41

Figura 03 Mapa da 16 Regional de Sade/RS

43

Figura 04 Regies de Sade do RS

43

Figura 05 Regies de Sade vinculadas 16 CRS

44

Figura 06 Trajetria assistencial do usurio U1A

155

Figura 07 Trajetria assistencial do usurio U2A

157

Figura 08 Trajetria assistencial do usurio U1B

159

Figura 09 Trajetria assistencial do usurio U2B

161

Figura 10 Mortalidade por DCV por ano, segundo municpio, no perodo de 2003 a
2009

170

LISTA DE QUADROS

Quadro 01 Macrorregies/RS, segundo nmero de municpios e populao, 2002

41

Quadro 02 Relao dos municpios que compe a 16 CRS, com suas respectivas
microrregies, populao e distncia da sede (municpios em negrito so
sedes de mdulo assistencial)

42

Quadro 03 Elementos institucionais de definio de um padro de interdependncia

em rede

58

Quadro 04 Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud:

desde la fragmentacin absoluta hasta los sistemas integrados

60

Quadro 05 Barreiras e facilitadores da conformao de RISS

62

Quadro 06 Quadro geral de anlise por objetivos especficos

71

Quadro 07 Procedimentos Municpio A (CM<) relacionados s DCV

81

Quadro 08 Procedimentos Municpio B (CM>) relacionados s DCV

81

Quadro 09 Quadro comparativo de dados dos municpios A (CM<), B (CM>)

e do RS

170

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB - Ateno Bsica
AC - Alta Complexidade
ACS - Agentes Comunitrios de Sade
AIH - Autorizao de Internao Hospitalar
APS - Ateno Primria em Sade
ASSEDISA - Associao dos Dirigentes Municipais da Sade
AVC - Acidente Vascular Cerebral
CAPS - Centro de Ateno Psicossocial
CEO - Centro Especializado em Odontologia
CEP Comit de tica em Pesquisa
CIB e CIT - Comisses Intergestores Bi e Tripartite
CIES - Comisso de Integrao Ensino-Servio
CIR - Comisso Intergestores Regional
CM - Coeficiente de Mortalidade
CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
COAP - Contrato Organizativo de Ao Pblica
COEP - Comit de tica em Pesquisa
COGERE - Colegiado de Gesto Regional
CONEP - Comisso Nacional de tica em Pesquisa
CONSISA - Consrcio Intermunicipal de Sade
Cosems e Conasems - Colegiados de secretrios municipais e estaduais de sade
CRAS - Centro de Referncia em Assistncia Social
CRS - Coordenadoria Regional de Sade
DAC - Doenas do aparelho circulatrio
DAS - Departamento de Aes em Sade
DCNT - Doenas crnicas no transmissveis
DCV - Doenas cardiovasculares
DPOC - Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EC 29 - Emenda Constitucional 29
ECG - Eletrocardiograma
ESF - Estratgia de Sade da Famlia

Hab - Habitantes
HAS - Hipertenso Arterial Sistmica
HBB - Hospital Bruno Born
HE - Hospital Estrela
IAM - Infarto Agudo do Miocrdio
IDESE - ndice de Desenvolvimento Social e Econmico
IDH - ndice de Desenvolvimento Humano
IML - Instituto Mdico Legal
Km - Quilmetro
MC Mdia Complexidade
MEC - Ministrio de Educao e Cultura
MS - Ministrio da Sade
NASF - Ncleo de Apoio Sade da Famlia
NOAS - Normas Operacionais de Assistncia Sade
NOB - Normas operacionais bsicas
OMS - Organizao Mundial da Sade
OPAS - Organizao Panamericana de Sade
PDI - Plano Diretor de Investimentos
PDR - Plano Diretor de Regionalizao
PIB - Produto Interno Bruto
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio
PPI - Programao Pactuada e Integrada
PPI - Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade
PSF - Programa de Sade da Famlia
Rename - Relao Nacional de Medicamentos
RISS - Redes Integradas de Servios de Sade
RS - Rio Grande do Sul
SAE - Servio de Assistncia Especializada em HIV/Aids
SAMU - Servio de Assistncia Municipal de Urgncia
SES - Secretaria Estadual de Sade
SES/RS - Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul
SIOPS - Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
SUS - Sistema nico de Sade
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TI - Tecnologia de Informao
UBS - Unidade Bsica de Sade
UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
UNA-SUS - Universidade Aberta do SUS
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
USF - Unidade de Sade da Famlia
UTI - Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO
1 INTRODUO ............................................................................................................... 20
2 ENTENDENDO E DELINEANDO O PROBLEMA DE PESQUISA ......................... 24
2.1 A dependncia intermunicipal implcita na descentralizao e na estratgia de
regionalizao da ateno sade ..................................................................................... 24
2.2 Redes de ateno em sade, na perspectiva da integralidade e equidade ................. 32
2.3 Portadores de doenas cardiovasculares e acesso/utilizao de servios de sade ... 35
2.4 Aproximando-se da regio em estudo ........................................................................ 40
3 AVALIAO EM SADE............................................................................................. 51
3.1 Avaliao de redes de ateno em sade .................................................................... 55
3.2 A trajetria assistencial como ferramenta para avaliao na perspectiva do
usurio ................................................................................................................................ 63
4 OBJETIVOS............ ........................................................................................................ 67
4.1 Objetivo Geral .............................................................................................................. 67
4.2 Objetivos Especficos .................................................................................................... 67
5 METODOLOGIA ........................................................................................................... 68
5.1 Tipo de estudo .............................................................................................................. 68
5.2 Campo do estudo e unidade de anlise ........................................................................ 70
5.3 Entrada no campo emprico e coleta de dados ............................................................ 71
5.4 Anlise e apresentao dos dados empricos ............................................................... 74
5.5 Consideraes bioticas................................................................................................ 76
6 OS DADOS FALAM: CONHECENDO A REDE, COM SUAS TRAMAS E NS ..... 77
6.1 Aumentando a lente e ajustando o foco: qual a situao dos pequenos municpios? 77
6.2 Modelo assistencial: a configurao da rede de ateno sade ............................... 82
6.2.1 Organizao e funcionamento da rede de ateno sade dos portadores de DCV na
perspectiva da equipe gestora do municpio A (CM<) ....................................................................... 84
6.2.2 Organizao e funcionamento da rede de cuidados aos portadores de DCV na perspectiva da
equipe gestora do municpio B (CM>)............................................................................................... 97
6.2.3 Organizao e funcionamento da rede de cuidados aos portadores de DCV na perspectiva da
gesto regional ................................................................................................................................ 106
6.2.4 Organizao e funcionamento da rede de cuidados aos portadores de DCV na perspectiva da
gesto do servio de referncia regional .......................................................................................... 111

6.3 Espaos e estratgias de cooperao e coordenao da rede de ateno sade: a

interdependncia e a governana .................................................................................... 115
6.3.1 O papel da Coordenadoria Regional de Sade e da Comisso Intergestores Regional na
integrao e construo da rede de ateno sade ......................................................................... 116
6.3.2 Rudos e deficincias operacionais e na comunicao entre servios e nveis de densidade
tecnolgica ..................................................................................................................................... 120
6.3.3 Regulao, monitoramento e avaliao: aes que no saem do papel ..................................... 128
6.3.4 Poder, autonomia e interesses: centralidade no Estado, regulao da oferta e investimentos
pelo prestador, conformismo dos municpios ................................................................................... 134
6.3.5 A ausncia do controle social ................................................................................................. 144

6.4 Analisando a rede de ateno sade a partir da viso das equipes gestoras e do
referencial terico ............................................................................................................ 145
6.5 As trajetrias assistenciais revelando a rede de ateno sade dos portadores de
DCV .................................................................................................................................. 151
6.5.1 Histrias de vida e adoecimento: trajetrias assistenciais ........................................................ 152
6.5.2 Caindo entre os ns da rede: o compos descombinado da utilizao dos servios de sade..... 162

6.6 Anlise comparada: diferenas e semelhanas entre os municpios ......................... 169

7 CONSIDERAES ...................................................................................................... 174
REFERNCIAS ............................................................................................................... 181
APNDICE 1 DIRIO DE CAMPO ........................................................................... 193
APNDICE 2 ROTEIRO PARA PESQUISA DOCUMENTAL ................................ 194
APNDICE 3 ROTEIRO PARA GRUPO FOCAL .................................................... 195
APNDICE 4 ENTREVISTA COM SERVIDOR DA GESTO REGIONAL ......... 197
APNDICE 5 ENTREVISTA COM GESTOR DO SERVIO DE REFERNCIA
REGIONAL EM CARDIOLOGIA ................................................................................. 198
APNDICE 6 ROTEIRO DE ENTREVISTA COM O USURIO PORTADOR DE
DCV .................................................................................................................................. 199
APNDICE 7 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
PROFISSIONAIS DE SADE E GESTORES DOS MUNICPIOS ............................. 200
APNDICE 8 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
GESTOR REGIONAL, GESTOR DO SERVIO DE REFERNCIA REGIONAL E
USURIOS ...................................................................................................................... 201

20

1 INTRODUO
Esta tese de doutorado insere-se na linha de pesquisa Polticas e Prticas em Sade e
Enfermagem do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul - PPGENF/UFRGS, trazendo como tema a rede de ateno em sade em
pequenos municpios.
O avano da descentralizao e a consolidao da municipalizao na rea da sade
aps a criao do Sistema nico de Sade (SUS) tm ocorrido gradualmente e com diferenas
significativas entre regies e entre municpios. Conforme Mendes (2002), o SUS vem sendo
socialmente construdo num movimento do tipo incrementalismo lento especialmente
atravs de normas operacionais consensadas pelos trs nveis de governo e materializadas em
portarias ministeriais. Fleury e Ouverney (2007) afirmam que a edio de normas de
regulamentao tornou o municpio o ente central do sistema, complementando o processo de
descentralizao e de fixao dos novos ncleos de gesto local de forma gradual,
considerando as caractersticas do modelo tributrio e da tradio patrimonialista do sistema
poltico regional.
Uma das caractersticas do Brasil o grande nmero de pequenos municpios, 61%
destes apresentando menos de 15.000 habitantes. O retrato no Rio Grande do Sul no
diferente: 75,4% de nossos municpios so pequenos. Na 16 Coordenadoria Regional de
Sade (CRS), de onde sero extrados os casos para esta tese, esta porcentagem sobe para
85,7% 36 entre 42 municpios.
No meu cotidiano de trabalho como especialista em sade na 16 CRS rgo da
Secretaria Estadual de Sade (SES) com sede no municpio de Lajeado, vinculada ao
Departamento de Aes em Sade (DAS) , acompanho e monitoro algumas polticas e
programas de sade e observo diferenas importantes nos indicadores municipais.
Pensando nestas diferenas, realizamos um estudo envolvendo os municpios da regio
(MEDEIROS; MENEGHEL; GERHARDT, 2012), com o objetivo de descrever o perfil de
mortalidade pelas principais doenas do aparelho circulatrio no perodo de 2003 a 2007.
Com este perfil, intencionamos relacionar o coeficiente de mortalidade (CM) do perodo com
algumas variveis socioeconmicas, de investimento, de cobertura e de acesso em sade,
buscando identificar alguns fatores que poderiam ser significativos para explicar diferenas
entre os municpios.

21

Os resultados deste estudo motivaram o aprofundamento da questo, tendo em vista

que, embora as condies sejam muito semelhantes entre os municpios, as diferenas nos
indicadores so expressivas. Carvalho e Cunha (2006) referem que diferentes servios de
sade ou municpios com a mesma quantidade de recursos podem produzir resultados
absolutamente diversos, dependendo de como articulam estes recursos. Afirmam, tambm,
que a compreenso que se tem sobre sade e doena condiciona o olhar sobre a realidade
definindo o que problema de sade e assumindo papel determinante sobre as caractersticas
organizativas do setor da sade.
A maioria dos municpios da regio encontra-se em situao de grande dependncia
externa em relao a referncias de mdia (MC) e alta complexidade (AC) com algumas
dificuldades de acesso a estes servios e diferentes formas de organizao da ateno bsica
(AB) e na estrutura dos servios de sade , configurando deficincia na constituio de redes
de ateno em sade, conforme acompanho no meu cotidiano de trabalho. Conforme a OPAS
(2011a), a municipalizao tem avanado, mas subsistem alguns problemas derivados do pequeno porte da maioria dos municpios brasileiros, o que afeta a racionalidade de escala e
compromete a eficincia do sistema de sade em termos de resolutividade e qualidade.
A Regionalizao uma das diretrizes propostas pelo SUS para organizar as redes de
ateno sade, garantindo as referncias e contrarreferncias. Esta seguia, at 2012, os
critrios estabelecidos pelo Plano Diretor de Regionalizao (PDR) (RS, 2002), em que os
municpios estavam agrupados por mdulos de sade sendo um deles o municpio-sede,
que, a priori, referncia para a MC. Um ou mais mdulos formavam as microrregies de
referncia e, na organizao da SES, estas agrupadas formavam a macrorregio de sade. A
macrorregio dos Vales formada pelas 8, 13 e 16 CRS e tem como principais plos
assistenciais as cidades de Cachoeira do Sul, Santa Cruz do Sul e Lajeado, que por sua
proximidade com a capital no possuem um plo centralizado de referncia. Considerando as
Normas Operacionais de Ateno Sade (NOAs) (BRASIL, 2001/02), todos os municpios
da 16 CRS habilitaram-se na Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, o que implica que
deveriam planejar, regular, coordenar e avaliar os servios em seu territrio, identificando as
necessidades de sua populao e mantendo-se associados s diretrizes definidoras do SUS.
Mesmo com a descentralizao e a proposta de que os municpios cada vez mais se tornem
responsveis pela gesto da sade, a regio, no diferente do restante do pas, apresenta
muitas dificuldades em avanar na tomada de algumas decises e nas responsabilidades
demandadas (MEDEIROS et al, 2010a).
Com a publicao, em 2006, da Portaria 399/GM que divulga e aprova as diretrizes

22

do Pacto pela Sade , o Ministrio da Sade (MS) buscou enfrentar os problemas estruturais,
econmicos e de gesto apresentados pelo SUS, definindo prioridades que so articuladas em
torno de trs eixos estruturantes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de
Gesto do SUS. Esta normatizao destaca o papel central das regies de sade, enquanto
espaos territoriais, onde se deve organizar a rede de aes e de servios de sade a fim de
que sejam cumpridos os princpios constitucionais da universalidade do acesso, equidade e
integralidade do cuidado (BRASIL, 2006a).
Um dos grandes ns crticos do SUS so as questes relacionadas referncia e
contrarreferncia, includas nas propostas de regionalizao do sistema (RS, 2002); a maioria
dos estudos avaliativos sobre o SUS, no entanto, tem se concentrado na AB (FACCHINI et al,
2008; CAMARGO JR et al, 2008; BAPTISTA; MARCON; SOUZA, 2008). A exclusividade
do enfoque na AB contraditria ideia de integralidade e equidade, pois no d conta de
todas as necessidades de sade da populao. A maior parte das propostas tecno-assistenciais
desenvolvidas para o SUS centram-se na reorganizao da AB; fundamental, porm, que
haja transformaes em outros nveis do sistema de sade para que se possa cumprir a
promessa de um sistema nico e organizado para a integralidade, que funcione como malha
de cuidado ininterrupto sade e no como um sistema burocrtico e despersonalizado de
encaminhamentos (BRASIL, 2005).
No Brasil, faltam-nos estudos avaliativos sistemticos e rigorosos que permitam
estabelecer de forma mais definitiva os resultados da descentralizao do SUS.
Pode-se, contudo, hipotetizar que os ganhos em eqidade no acesso ocorreram com
a municipalizao do SUS, mas houve problemas de eficincia, efetividade e da
qualidade dos servios (MENDES, 2002, p. 5)

Apresentou-se como um desafio o entendimento das deficincias e potencialidades da

organizao e funcionamento da rede de ateno sade em pequenos municpios e tambm
de quais estratgias so utilizadas pela gesto e pelos usurios para garantir o acesso aos
servios de sade. Portanto, esta investigao trouxe como avanos a avaliao da rede de
ateno em sade e no somente da AB , a avaliao sob a tica do usurio e a avaliao
da regionalizao em sade como produtora da equidade e integralidade. Principalmente, a
contribuio deste estudo foi a anlise do espao local ou seja, do municpio , com suas
estratgias para dar conta da complexidade das questes da rea da sade que se apresentam
cotidianamente.

A velocidade das transformaes globais d o tom da instabilidade e da

complexidade. Mas nos interessa muito, aqui, as transformaes que so sentidas no

23

local. Ento, a complexidade caracterstica tambm do local. E, se isto correto, o

local no espao da simples execuo de aes resultantes de decises em nveis
hierrquicos superiores das estruturas organizacionais piramidais. A partir do
processo de Reforma Sanitria, o municpio (espao local) o novo intrometido, e
ele entra na gesto do SUS carregando a sua principal caracterstica: a complexidade
(RIGHI, 2002, p 91).

Optamos por utilizar as doenas cardiovasculares (DCV) como condio marcadora

devido relevncia epidemiolgica que estas patologias representam para a sade no Brasil e
na regio; escolhemo-las, tambm, por serem classificadas como condies crnicas, cuja
ateno de longo prazo e exige uma rede mltipla e articulada de servios de sade para
garantir resolutividade. De acordo com Mendes (2008), as condies crnicas tm perodo de
durao mais ou menos longo e tendem a se apresentar de forma definitiva e permanente, e
esta situao de sade no pode ser resolvida por um sistema de sade fragmentado e
organizado para responder apenas s condies agudas.
As principais DCV (Infarto Agudo do Miocrdio, Doenas Isqumicas do Corao e
Doenas Cerebrovasculares) esto includas na lista de internaes sensveis ateno
primria em sade (APS) (ALFRADIQUE et al, 2009) e na lista de bitos evitveis por
intervenes do Sistema nico de Sade (MALTA et al, 2007). Para prevenir internaes e
evitar bitos necessria uma rede organizada e articulada; a anlise desta rede , portanto,
apropriada para avaliar a qualidade e resolutividade de um sistema de sade.
Reforando a relevncia do tema proposto por este estudo est a edio da Portaria do
MS/4729 em 30 de dezembro de 2010, que estabelece as diretrizes para organizao da rede
de ateno sade do SUS (BRASIL, 2010d), e o lanamento, em junho de 2011, no RS, do
Projeto Estratgico Redes de Ateno Integral Sade, a partir do fortalecimento da Ateno
Primria (RS, 2011).
A tese est estruturada em 7 captulos. O captulo 2 traz uma reviso de literatura e
contextualizao da regio em estudo com a finalidade de entender o problema, seguido pelo
captulo 3, que trata do referencial terico que auxiliou na construo das categorias
analticas. O captulo 4 estabelece os objetivos gerais e especficos, e o 5 explicita o caminho
metodolgico escolhido. O captulo 6 traz a apresentao e anlise das informaes e o
ltimo, traa consideraes.

24

2 ENTENDENDO E DELINEANDO O PROBLEMA DE PESQUISA

Partindo das consideraes iniciais colocadas na introduo, buscou-se, na reviso da
literatura e na contextualizao da regio em estudo, entender e delinear o problema de
pesquisa, apresentado neste captulo, em quatro subttulos: A dependncia intermunicipal
implcita na descentralizao e na estratgia de regionalizao da ateno sade; Redes de
ateno em sade, na perspectiva da integralidade e equidade; Portadores de doenas
cardiovasculares e acesso/utilizao de servios de sade e Aproximando-se da regio em
estudo.

2.1 A dependncia intermunicipal implcita na descentralizao e na estratgia de

regionalizao da ateno sade

Uma das diretrizes do SUS, estabelecida pela Constituio Brasileira de 1988 e

regulamentada pela Lei 8080/90, afirma que as aes e servios de sade devem integrar uma
rede regionalizada e hierarquizada.
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo
com as seguintes diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais;
III - participao da comunidade (BRASIL, 1988).

Conforme Mendes (2002), a ideia de regionalizao de servios de sade no nova:

surgiu no Reino Unido, na segunda dcada do sculo XX, com a proposta de regionalizao
dos servios de sade feita pelo Relatrio Dawson. No entanto, para ser realizada com
eficcia, exige a obedincia aos fundamentos da gesto dos sistemas de servios de sade que
a determinam ou seja, so governados por princpios e leis universais prprios, relativos
descentralizao dos sistemas de servios de sade, economia de escalaa, economia de
escopob, s relaes entre escala e qualidade e ao acesso aos servios de sade.
a

Economia de escala: refere-se a uma situao em que os custos mdios de longo prazo caem com o crescimento da escala ou do volume de atividades, sendo o longo perodo um tempo suficientemente longo para permitir
todos os insumos serem variveis (ALETRAS; JONES;SHELDON, 1997, apud MENDES, 2007).
b

Economia de escopo: Ocorrem quando o escopo ou a variedade dos servios ofertados por uma mesma unidade
produtiva aumenta (ALETRAS; JONES; SHELDON, 1997, apud MENDES, 2007).

25

O que est implcito na questo da regionalizao a mudana de um modelo

centralizador para a descentralizao da gesto e assistncia sade, includa nos processos
de redemocratizao do Estado Brasileiro. A partir disto, criaram-se sistemas estaduais e
municipais de sade com novas relaes entre as esferas de governo e tambm com a
sociedade e o mercado.

Para viabilizar a construo do Sistema nico de Sade, tomaram-se medidas

iniciais para integrar a rede de servios, bens e profissionais de sade. Medidas
posteriores normas operacionais bsicas possibilitaram a transferncia de poder
do nvel central para os municpios e estados, com a criao do Sistema nico de
Sade nos nveis local e regional, e do Estado para a sociedade, com a criao dos
mecanismos de controle social (FLEURY; OUVERNEY, 2007, p. 113).

O processo deu-se de forma gradual, por meio da adeso dos municpios e estados s
modalidades de gesto; no entanto, o estmulo integrao horizontal dos entes da Federao
era pouco, o que se mostrou estratgico no incio desta dcada (FLEURY; OUVERNEY,
2007). As normas operacionais bsicas (NOB 91, 93 e 96) se mostraram ineficientes para o
processo, pois apresentavam um tom tecnocrtico que acabaram por consolidar o municpio
como um mero prestador de servios, com pouca autonomia para organizar redes de ateno
sade em seu territrio e ampliar o processo de reconcentrao de competncias
regulatrias sobre as aes assistenciais no Ministrio da Sade (PASCHE et al, 2006, p 417
e 418).
A descentralizao consolidada pela Constituio de 1988 gerou o fenmeno do
federalismo municipal, caracterizado pelo status de membros da Federao concedido aos
municpios, conduzindo a intensa criao de pequenos municpios sendo que, daqueles
criados de 1984 a 1997, 94,5% tm menos de 20.000 habitantes (MENDES, 2001). Entre eles,
segundo Fleury e Ouverney (2007), h grandes assimetrias no que se refere capacidade de
proviso de servios, sendo raros os que dispem de bases de servios que consigam prover
ateno integral aos cidados. Pasche et al (2006) tambm consideram que o processo de
regionalizao foi bastante heterogneo, devido s diversidades regionais e desigualdades de
capacidade tcnica e de gesto entre as equipes locais, determinando avanos significativos
em algumas regies e redes fragmentadas em outras.
Conforme Mendes (2002) os processos descentralizatrios sempre apresentaro
debilidades e fortalezas, mas uma das propostas mais consistentes para uma descentralizao
tima est em instituir nveis mesorregionais, entre o nvel central e o local, chamados de
microrregio de sade. Isto pode compatibilizar o acesso pronto a servios eficientes, efetivos

26

e de qualidade com a proximidade dos problemas locais e da populao. As NOAS contm

esta ideia na sua proposta, ao organizar o sistema de assistncia sade em macrorregies,
regies e/ou microrregies, considerando caractersticas demogrficas, socioeconmicas,
geogrficas, sanitrias, epidemiolgicas, oferta de servios, relaes entre municpios e outras
(BRASIL, 2001 e 2002).
As NOAS 01/2002 retomaram a regionalizao, buscando oferecer meios de
integrao entre sistemas municipais de sade sob a coordenao dos gestores estaduais, na
tentativa de superar barreiras e diferenciais de acesso entre cidados de localidades diferentes.
O grande desafio estava em garantir a equidade e a integralidade do acesso e da
ateno sade da populao de municpios com pequena infraestrutura de servios,
principalmente aqueles com poucos habitantes. Conforme Fleury e Ouverney (2007), a
estratgia da NOAS para garantir a equidade e integralidade consiste no aprofundamento da
interdependncia dos municpios, orientada pelo processo de planejamento territorialmente
referenciado. O planejamento inserido no processo de regionalizao da assistncia pelo
Plano Diretor de Regionalizao (PDR), instrumento de ordenamento do processo que
resultou de uma elaborao conjunta que envolveu, de forma direta e constante, o intercmbio
tcnico e poltico dos municpios com a esfera estadual. Um dos mecanismos desenvolvidos
para este planejamento foi a Programao Pactuada e Integrada (PPI), pela qual os municpios
com oferta excedente em determinados servios podem atender a outros com oferta
insuficiente. Outro mecanismo foi a criao de consrcios intermunicipais de sade, que
reuniram municpios vizinhos que coordenam em conjunto a rede de oferta de servios.
Esperava-se que os instrumentos propostos (PDR, PPI e Plano Diretor de
Investimentos (PDI)) fossem suficientes para reequilibrar o funcionamento do sistema,
garantindo integralidade e equidade no acesso de cidados brasileiros oriundos de diferentes
municipalidades (MACHADO, 2009, p 108).
A PPI tem sido duramente criticada por sua incapacidade operacional, conforme
Almeida et al (2010, p 48):
No podemos mais conviver com uma PPI da assistncia virtual, em que recursos
financeiros so alocados para as referncias que no so garantidas, gerando duplo
prejuzo ao gestor que no tem o seu paciente atendido e tem de desembolsar
recursos financeiros prprios para assegurar esse acesso previsto e no realizado de
acordo com o que foi pactuado, sendo causa de vrias demandas judiciais
atualmente verificadas no SUS... intil argumentar que falha de
acompanhamento da PPI e que pode ser reprogramada, pois sabemos como difcil
reduzir teto financeiro, seja de gestor ou de prestador.

27

Mendes (2001) j alertava para o risco da municipalizao autrquica, que expande a

ateno mdica sem nenhuma articulao regional, pulverizando recursos pblicos e gerando
brutais ineficincias e que isto resulta na fragilidade regulatria das Secretarias Estaduais da
Sade. Props a microrregionalizao cooperativa, institucionalizando os sistemas
microrregionais de servios de sade, com base na cooperao gerenciada.

Nesse paradigma, os municpios continuam como os gestores principais dos

sistemas de servios de sade no mbito local, mas organizam-se em microrregies,
de forma cooperativa. A microrregio transformada num espao dialgico de
negociao e pactuao, mantendo-se, contudo, com a Secretaria Estadual da Sade
e com os municpios a capacidade de gesto do sistema, no que concerne aos
interesses de sua populao. (MENDES, 2001, p. 39)

A regionalizao, embora tenha sido bastante discutida entre as esferas de governo,

pouco avanou, no se efetivando como um lugar importante de mudana, exigindo um novo
pacto de gesto que possibilitasse ampliar o grau de responsabilidades entre os gestores,
corrigindo distores como os mecanismos de repasse de recursos e qualificando os processos
de gesto. Esta pactuao deveria ampliar a autonomia decisria da esfera municipal, com o
apoio e a cooperao tcnica e financeira das Secretarias Estaduais de Sade e do Ministrio
da Sade (PASCHE et al, 2006).
A regionalizao concebida como um processo dinmico, que depende da ao de
entidades diversas principalmente dos municpios, que deveriam ter maior poder decisrio.
No entanto, a anlise da NOAS revelou a preponderncia do gestor estadual, o que gera
constantes conflitos de governana, dificultando o processo de trabalho coletivo. A
coordenao centralizada na Secretaria Estadual de Sade padroniza processos, instrumentos
e mecanismos, o que reduz a flexibilidade operacional, considerando que cada regio de sade
possui sua dinmica prpria de intercmbio de recursos e servios. Outro aspecto que reduz a
capacidade de governana do SUS, em relao NOAS, o fato de as decises serem
tomadas somente entre gestores no interior da Comisso Intergestores Bipartite (CIB),
excluindo a sociedade civil uma vez que os conselhos municipais no participam de forma
direta dos principais planos e diretrizes, diminuindo a legitimidade das decises
(OUVERNEY, 2005).
A esfera municipal o locus de desenvolvimento e implantao de inovaes
gerenciais, que constri estratgias de trabalho que influenciam diretamente na relao com os
cidados. o municpio que efetivamente organiza a oferta de aes e servios necessrios
populao, com capacidade poltica para inserir demandas por meio das diversas instncias de

28

intermediao como as comisses intergestoras bi e tripartite (CIB e CIT), os colegiados de

secretrios de sade municipais e estaduais (Cosems e Conasems) e as conferncias de sade.
Portanto, a incorporao da gesto de redes ao processo de regionalizao da sade reafirma
os princpios de construo do SUS e contribui decisivamente para fortalecer as suas bases de
gesto de interdependncias (FLEURY; OUVERNEY, 2007, p 119).
Os pactos intermunicipais conviveram com tenses ora latentes, ora manifestas,
consolidando a percepo de que a alocao prvia dos recursos para procedimentos de MC e
AC para atender a populao nos municpios de referncia no teria sido suficiente para
superar condutas autointeressadas dos pactuantes. As tenses se tornaram menos visveis,
deslocando-se para a equalizao das oportunidades de acesso para indivduos de diferentes
segmentos. Estes diferenciais de acesso so de difcil mensurao; h grandes limitaes
tcnicas devido ao funcionamento precrio dos sistemas de informao, que no identificam
residncias de pacientes atendidos em procedimentos de MC ambulatorial e tambm no
cruzam informaes entre procedimentos executados e tetos fsicos e financeiros pactuados.
Outra limitao a poltica, devido a problemas relacionados regulao do acesso
assistencial e constrangimentos na aplicao de punio aos transgressores do pacto, que
mantm suas prerrogativas junto ao SUS mesmo no cumprindo o pactuado (MACHADO,
2009).
Estudo de Arretche e Marques (2007) concluiu que o sistema pblico de sade
permitiu a generalizao da transferncia das funes de oferta de servios bsicos de sade
para os municpios, mas no produziu equalizaes nos padres de oferta destes servios. As
regras que orientaram as transferncias federais estiveram mais orientadas para a promoo da
descentralizao do que para a promoo da reduo das desigualdades entre os municpios.
Outra estratgia de consolidao da descentralizao e regionalizao foi a edio da
Portaria GM/MS n 399 de 22 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006 a), que divulga o Pacto
pela Sade consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais a ele inerentes,
constitudas de trs componentes: Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto.
Nessa perspectiva, de acordo com Fadel et al (2009), o Pacto de Gesto surgiu como
uma oportunidade real de melhoria no acesso e na qualidade dos servios e de resoluo dos
problemas operacionais no equacionados com as Normas Operacionais Bsicas (NOBs) e as
NOAS, possibilitando, assim, a reduo das iniquidades, no que diz respeito s aes e
servios em sade.
Transcrevemos, na ntegra, o que a portaria n 399/06 estabelece sobre o Pacto de
Gesto:

29

O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades claras de cada ente

federado de forma a diminuir as competncias concorrentes e a tornar mais claro
quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto
compartilhada e solidria do SUS. Esse Pacto parte de uma constatao
indiscutvel: o Brasil um pas continental e com muitas diferenas e iniqidades
regionais. Mais do que definir diretrizes nacionais necessrio avanar na
regionalizao e descentralizao do SUS, a partir de uma unidade de princpios e
uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais. Esse Pacto
radicaliza a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados,
e para os municpios, promovendo um choque de descentralizao, acompanhado da
desburocratizao dos processos normativos. Refora a territorializao da sade
como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e
instituindo colegiados de gesto regional. Reitera a importncia da participao e do
controle social com o compromisso de apoio sua qualificao. Explicita as
diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite: busca critrios de
alocao eqitativa dos recursos; refora os mecanismos de transferncia fundo a
fundo entre gestores; integra em grandes blocos o financiamento federal e estabelece
relaes contratuais entre os entes federativos. As prioridades do Pacto de Gesto
so:
DEFINIR DE FORMA INEQUVOCA A RESPONSABILIDADE SANITRIA
DE CADA INSTNCIA GESTORA DO SUS: federal, estadual e municipal,
superando o atual processo de habilitao.
ESTABELECER AS DIRETRIZES PARA A GESTO DO SUS, com nfase na
Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Programao Pactuada e
Integrada; Regulao; Participao e Controle Social; Planejamento; Gesto do
Trabalho e Educao na Sade (BRASIL, 2006a).

O texto da portaria parece responder s crticas que existem sobre as normas e

portarias anteriores, pois ao desburocratizar os processos e respeitar as singularidades
regionais, objetiva garantir a autonomia municipal; ainda, ao buscar critrios equitativos de
repasse de recursos, tenta corrigir as distores neste repasse. Enquanto refora a
territorializao, institui colegiados de gesto regional incluindo todos os gestores
municipais e estaduais , reitera a importncia e se compromete com a qualificao da
participao e do controle social, propondo, assim, uma gesto que se fundamenta na
interdependncia das redes.
O Pacto de Gesto alimentou-se de crticas e reflexes sobre a dinmica das relaes
intergovernamentais estabelecidas na implantao da Norma Operacional de Assistncia
Sade 01/2002 (MACHADO, 2009, p 106).
A territorializao da assistncia sade construda pelo aprofundamento da
interdependncia municipal, com nfase nas relaes horizontais que impulsionam e
garantem os princpios da universalidade, equidade e integralidade. A existncia da rede
pressupe o reconhecimento do outro como parceiro, levando ao dilogo na busca de
objetivos e estratgias comuns, em uma sociedade rica e plural (FLEURY; OUVERNEY,
2007).

30

Conforme Machado (2009), uma das marcas do Pacto de Gesto, no que diz respeito a
organizar a ateno sade e estabelecer parmetros para a firmao de um pacto
intergovernamental, o propsito de promover uma regionalizao solidria e cooperativa,
adjetivao curiosamente recorrente no texto da Portaria Ministerial. Oliveira et al (2010)
afirmam que o objetivo de sair de uma prtica fragmentada e individualista para a construo
de uma regionalizao solidria e cooperativa exige do gestor e de todos os envolvidos a
abertura para o novo, acolhendo as diferentes concepes e trabalhando com o coletivo, a fim
de que todos se interliguem em um esforo conjunto.
Num momento em que se consolida o processo de descentralizao da sade, preciso
redefinir o papel dos municpios na construo de um sistema mais solidrio. Isto se refere
diretamente nova funo dos municpios-polo na ateno aos municpios menores - funo
que, anteriormente, era dos gestores estaduais, que continuam corresponsveis, junto esfera
federal, pela sade da populao (FRANA; GUERREIRO; ARAJO, 2010). Conforme
estes autores, o pacto apresenta como pontos nevrlgicos: a sustentabilidade poltica, devido
longa histria de exerccio do poder em bases autoritrias e centralizadas, pouco prvias s
prticas democrticas e solidrias, emperrando os colegiados de deciso; os recursos
humanos, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo, cujo problema induzido
pela discrepante formao e educao desenvolvida nas escolas e universidades, que no os
prepara para exercer suas aes no sistema; e a adoo da Vigilncia Sade como essencial
ao desenvolvimento da ateno integral sade, trazendo consigo a ideia de monitoramento e
avaliao e que no uma realidade concreta em termos da organizao do setor sade.
O Pacto de Gesto manteve os principais instrumentos das NOAS 01/2002, PDR, PPI
e PDI e o reconhecimento estratgico da regulao do acesso assistencial, com a necessidade
de implementar os complexos reguladores. Agregou a isto outros elementos importantes:
flexibilizao do desenho da regionalizao em cada unidade da federao; criao dos
Colegiados de Gesto Regional como espao decisrio; extino das habilitaes de estados e
municpios em condies de gesto com prerrogativas previamente definidas; e atribuio da
responsabilidade da regulao das referncias intermunicipais ao gestor estadual, que se
relacionaria com centrais municipais de regulao. H elementos de continuidade
significativos para que se mantenha um ambiente de relaes intergovernamentais
conflituosas e no cooperativas: municpios exportadores de servios controlam acesso e
cumprimento dos pactos, e ainda ficam com resduos de recursos no utilizados nos fundos
municipais de sade quando tem gesto sobre a MC e AC. Mantm-se, portanto, assimetrias
na regulao do acesso e defasagem dos parmetros financeiros da tabela SUS para a MC e

31

AC (MACHADO, 2009).
Verifica-se que o SUS uma poltica social complexa, que constituda por uma arena
de conflitos onde atuam diversos grupos de interesse que, por vezes, a sustentam e legitimam
e, outras vezes, estabelecem ns crticos que tensionam sua implementao. A tendncia de
manter relaes predatrias por recursos e ausncia de comportamentos cooperativos
demanda a formulao de incentivos para induzir os diversos atores a um comportamento
cooperativo (VIANA; FARIA; PACFICO, 2006).
A regionalizao solidria e os Colegiados Gestores Regionais podem se
constituir em espaos da produo de redes; na regio que, concretamente, a rede
de sade existe. Ao mesmo tempo, a rede de sade produz territrio e,
especialmente, produz valores para os lugares. urgente reconhecer que o processo
de descentralizao gerou certo isolamento dos municpios, situao que precisa ser
revista. Para tanto, necessrio analisar as redes produzidas com os referenciais que
queremos superar e a produo de novos referenciais para a gesto em redes
(RIGHI, 2010, p. 71).

Na situao em que se encontra a implementao do SUS, acreditamos que so

necessrios estudos que avaliem a organizao e funcionamento da rede de ateno sade
nos pequenos municpios e a capacidade destes em garantir a integralidade e a equidade em
sade para seus usurios, pois so estes municpios que apresentam a maior dependncia
externa. Neste contexto, a governana do sistema apresenta uma tenso permanente entre os
diversos atores envolvidos, sejam eles do municpio, Estado ou Unio, ou mesmo entre
prestadores de servio pblicos e privados. A gesto dos fluxos na rede convive
constantemente com a dialtica cooperao/competio entre os entes federados e prestadores
de servio. Associa-se a isto a presso exercida pelo usurio na tentativa de garantir a
adequao dos fluxos oferecidos pela gesto s suas necessidades e seu direito sade e
cidadania.
As dificuldades da gesto municipal em garantir uma AB resolutiva e de qualidade e
os entraves em viabilizar o acesso dos usurios que necessitam ateno especializada tm
levado muitos municpios a buscar autossuficincia na oferta dos servios, agravando os
problemas de ineficincia na gesto dos recursos, sem resolver os problemas da integralidade
da ateno (VASCONCELOS; PASCHE, 2006).

32

2.2 Redes de ateno em sade, na perspectiva da integralidade e equidade

um desafio para o SUS qualificar e personalizar a relao entre os nveis de ateno,

especialmente entre a AB e os outros servios. O processo de regionalizao e
descentralizao tem contribudo com este desafio, mas o caminho ainda longo. Quando
municpios menores compram consultas ou tratamentos em municpios maiores, quase
sempre se institui um problema de qualidade na ateno a pacientes graves e crnicos. O que
ocorre, frequentemente, uma fragmentao da ateno no momento em que estes pacientes
necessitam de uma ao de coordenao clnica e de um fluxo de comunicao entre esta e os
outros servios de sade (CUNHA, 2010).
A atual situao de sade no Brasil, com predomnio das condies crnicas, requer a
construo social de redes de ateno sade, superando os sistemas fragmentados e voltados
para a ateno das condies agudas (MENDES, 2008). Em face do problema da
fragmentao dos modelos assistenciais, atributo inerente s reformas das polticas pblicas
a integrao dos servios de sade (HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004).
O conceito de integralidade remete ao de integrao de servios por meio de
redes assistenciais, reconhecendo a interdependncia dos atores e organizaes, em
face da constatao de que nenhuma delas dispe da totalidade dos recursos e
competncias necessrios para a soluo dos problemas de sade de uma populao
em seus diversos ciclos de vida (HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004, p. 331).

No entanto, de acordo com Righi (2010), a integrao de servios com caractersticas

semelhantes denominada integrao funcional apenas um dos aspectos da produo das
redes de sade, pois a rede que interessa para a ampliao da democracia e qualificao do
SUS no pode se reduzir a articulao de servios de um entorno funcional, mas valorizar o
entorno territorial. Pensar o SUS apenas como uma rede hierarquizada induz a visualizao e
produo de redes homogneas em nveis hierrquicos, impedindo que se veja o territrio sob
a rede. O conceito de redes de produo de sade procura dar conta da co-produo tensa
entre a rede assistencial, com suas prprias normas, e o territrio, que no apenas espao de
demanda ou depositrio de necessidades e recursos para a rede assistencial.
Conforme Mendes (2008), as redes de ateno sade so organizaes polirquicas
de conjuntos de servios de sade que tem por contedos bsicos: apresentar misso e
objetivos comuns; operar

de

forma cooperativa e

interdependente;

intercambiar

constantemente seus recursos; ser estabelecida sem hierarquia entre os diferentes

componentes, relacionar-se horizontalmente em todos os pontos estabelecer um contnuo de

33

ateno em todos os nveis, convocar a ateno integral; funcionar sob a coordenao da

ateno primria sade (APS); prestar ateno oportuna, segura e efetiva; focar-se no ciclo
completo de ateno a uma condio de sade; ter responsabilidades sanitrias e econmicas
inequvocas por sua populao; e gerar valor para esta.
A integralidade do cuidado s pode ser obtida em rede. Cada servio pode ser
repensado como uma estao no circuito que cada indivduo percorre para obter a
integralidade de que necessita, sendo um desafio conectar essas redes assistenciais na rede
de servios de sade (MALTA; MERHY, 2010).
Vrias iniciativas em pases da Amrica Latina e no Caribe tm sido empreendidas
com a finalidade de integrao de servios de sade, de acordo com a Organizao
Panamericana de Sade (OPAS). Estes esforos, porm, somente se justificam na medida em
que conduzem a servios mais acessveis, de maior qualidade, com melhor relao custobenefcio e que satisfaam aos usurios (OPAS, 2008).
As barreiras mais comuns implantao das redes de ateno sade so, de acordo
com Mendes (2007, p. 22):
[...] os sistemas de informao deficientes; a ateno primria sade de
baixa qualidade; o protagonismo da ateno especializada; a cultura organizacional
com base na autonomia dos servios; os incentivos econmicos em sentido contrrio
ao da conformao das redes de ateno sade; a debilidade na gesto integrada
dos sistemas de sade; a valorizao relativa, pelos usurios, das aes de ateno
secundria e terciria; a pouca tradio no uso da gesto da clnica; e a fragilidade
dos sistemas logsticos na sade.

importante salientar a diferena entre redes meramente assistenciais e redes de

cuidado sade. De acordo com Mattos (2003), uma rede de assistncia se constitui na oferta
de servios assistenciais descompromissados com as consequncias dessa oferta sobre o perfil
epidemiolgico da populao, ordenando o sistema de forma descontextualizada s
necessidades e problemas de sade das pessoas. A rede de cuidado, conforme Silva Jnior et
al (2006), reconhece a interdependncia dos atores e organizaes e estabelece mecanismos
de cooperao e coordenao, a fim de responder s necessidades de sade individuais em
mbitos local e regional.
Pode-se afirmar que o maior objetivo e tambm o maior desafio das redes de cuidado
em sade garantir integralidade e equidade nesta ateno. Este desafio requer uma ao
social e solidria, resultante da interao democrtica entre atores no cotidiano de suas
prticas na oferta da ateno em sade, nos diferentes nveis de ateno do sistema
(PINHEIRO; MATTOS, 2006, p 22). Para Inojosa (2008, p 37) As redes so teias flexveis e

34

abertas de relacionamentos, mantidas pelo fluxo de compartilhamento de informaes, idias,

experincias, ideais, objetivos, esforos, riquezas e necessidades entre os entes que as
compem em determinado momento histrico.
A experincia acumulada mostra que a excessiva fragmentao dos servios de sade
gera dificuldades no acesso, entrega de servios de baixa qualidade tcnica, uso irracional e
ineficiente dos recursos disponveis, um incremento desnecessrio dos custos de produo e
uma baixa satisfao dos cidados com os servios recebidos. Por outra parte, o
envelhecimento da populao, o aumento das enfermidades crnicas e o manejo das
comorbidades e da expectativa da populao demandam solues mais sistmicas e integrais
para responder melhor s necessidades da populao (OPAS, 2008).
De acordo com Ceclio (2001), no h integralidade e equidade possveis sem a
universalidade do acesso garantida. A busca por esses direitos implica uma reformulao de
aspectos importantes da organizao do processo de trabalho, gesto, planejamento e
construo de novos saberes e prticas em sade. Este autor traz a ideia de integralidade na
dimenso micro, que o resultado do esforo de cada um dos trabalhadores e da equipe
como um todo (integralidade focalizada), e na dimenso macro, fruto da articulao de cada
servio de sade em rede (integralidade ampliada). Considera que as necessidades de sade
tm a potencialidade de ajudar trabalhadores, equipes e rede de servios a fazer uma melhor
escuta das pessoas que procuram cuidados em sade, tomando suas necessidades como
centro de suas intervenes e prticas.
Travassos e Martins (2004) referem que o conceito de acesso complexo, mas que
prevalece a ideia de que uma dimenso do desempenho dos sistemas de sade associada
oferta, embora se observe uma tendncia de deslocamento do seu eixo da entrada nos servios
para o resultado dos cuidados recebidos. J o uso de servios pode ser uma medida do acesso,
mas no se explica somente por ele, pois resulta de uma multiplicidade de fatores
individuais, contextuais e relativos qualidade dos cuidados recebidos.
A concretizao de um sistema sem muros que elimine as barreiras de acesso entre
os nveis de ateno, a fim de aperfeioar recursos e ampliar as oportunidades de cuidados
adequados , embora consensual em seus princpios, tem sido de difcil realizao,
demandando estudos de avaliao que contribuam para a sua efetiva implantao (HARTZ;
CONTANDRIOPOULOS, 2004).

35

2.3 Portadores de doenas cardiovasculares e acesso/utilizao de servios de sade

Este estudo entra em uma das vertentes da Sade Coletiva que, na anlise de Cohn
(2006), enfatiza o impacto das sucessivas reformulaes do sistema de sade brasileiro sobre
o acesso dos indivduos a seus servios e satisfao de suas necessidades ou seja, se estas
polticas esto se configurando efetivamente como um direito de todos e um dever do
Estado, como coloca a Constituio Brasileira de 1988, no art. 196 (BRASIL, 1988).

O acesso pode ser confundido com a utilizao de servios quando s se quer

analisar a obteno do cuidado pelo indivduo que dele necessita. Quando existem
dificuldades importantes para essa utilizao, o conceito de acessibilidade
relacionado aos obstculos existentes obteno dos servios, por parte dos
usurios, passa a ter grande valor, como o caso do Brasil. [...] o tempo de espera
para o acesso a procedimentos especializados pode interferir com o prprio efeito do
cuidado se o mesmo no feito tempestivamente (VIEIRA DA SILVA, 2005, p 245).

O envelhecimento da populao, consequncia da queda nas taxas de fertilidade e do

aumento da expectativa de vida, incide fortemente no perfil epidemiolgico e na demanda dos
servios de sade. Este envelhecimento acarreta em um aumento das patologias crnicas e das
comorbidades que no podem ser supridos pelos atuais sistemas de sade requerem
colaborao entre provedores, com maior integrao entre a ateno primria e as
especialidades. Muitos desses sistemas, ainda, enfrentam problemas associados pobreza e
excluso social (OPAS, 2008).
O Brasil tem vivenciado mudanas no perfil epidemiolgico: a partir da dcada de
60, as doenas crnicas no transmissveis (DCNT) passaram a ocupar o primeiro lugar entre
as causas gerais de mortalidade. Dentre estas doenas esto as cardiovasculares
principalmente as doenas isqumicas do corao, as hipertensivas e as cerebrovasculares.
Elas so responsveis, tambm, por grande parte das internaes e incapacidades,
representando, assim, um alto custo para o SUS. Observa-se, nos ltimos anos, uma pequena
reduo na mortalidade por doenas cardiovasculares (DCV) especialmente as
cerebrovasculares ; a taxa, no entanto, continua elevada, demonstrando a ineficcia das
polticas pblicas na ateno a este problema (IDB, 2008).
No RS, as DCV representaram 30,2% dos bitos em 2007. Na regio da 16 CRS, as
DCV tambm ocupavam, no mesmo ano, o primeiro lugar como causa de mortalidade geral
(33,1%) e segundo lugar como causa de internaes pelo SUS (14,74%). O coeficiente de
mortalidade (CM) pelas principais DCV no Brasil foi, na poca, de 109, 93, enquanto que no
RS foi de 139,17 e na regio da 16 CRS foi de 141,42 (BRASIL, 2010 a).

36

Diversos estudos tm sido realizados a respeito das doenas crnicas, principalmente

enfatizando fatores de risco e indicadores de morbimortalidade, sendo a maioria com
abordagem quantitativa (EIKEN; MORAES, 2009, MEDINA et al, 2000, CAPILHEIRA et al,
2008, REZENDE; SAMPAIO; ISCHITANI, 2004). No entanto, estudos qualitativos que
investigam a organizao e a capacidade da rede de ateno sade em responder s
necessidades dos portadores de DCV ainda so escassos.
A articulao entre o estudo de causas de mortes evitveis com a anlise das
desigualdades sociais uma possibilidade de abordagem do monitoramento da efetividade
frente ao importante papel atribudo s condies de vida. O indicador denominado Brechas
Redutveis de Mortalidade, que mede o risco de morte atribuvel s condies de vida,
desenvolvido pela OPAS, pode revelar indiretamente a efetividade dos servios de sade
quando se compara os indicadores de mortalidade por causas evitveis entre regies com
caractersticas sociais semelhantes (OPAS, 1994 apud VIEIRA DA SILVA, 1999).
Estudos que relacionam desigualdades sociais a diferenas no acesso e utilizao dos
servios de sade e da autoavaliao do estado de sade tm sido desenvolvidos; porm a
maioria deles tem como base dados secundrios das Pesquisas Nacionais por Amostra de
Domiclio (PNAD) e como fator principal de anlise a renda auferida (NERI; SOARES, 2002,
TRAVASSOS et al, 2000, DACHS, 2002, PINHEIRO et al, 2002).
Embora o volume de riqueza seja fundamental para melhores condies de vida e de
sade de uma sociedade, nem sempre h uma correlao constante entre os macroindicadores
de riqueza e os indicadores de sade; existem pases com um Produto Interno Bruto (PIB)
total ou per capita superior a outros e, no entanto, possuem indicadores de sade menos
satisfatrios. Estudar esta cadeia de mediaes pode identificar os pontos mais sensveis para
que intervenes sobre iniquidades em sade possam provocar maior impacto (BUSS;
PELLEGRINI FILHO, 2007).

O principal desafio dos estudos sobre as relaes entre determinantes sociais

e sade consiste em estabelecer uma hierarquia de determinaes entre os fatores
mais gerais de natureza social, econmica, poltica e as mediaes atravs das quais
esses fatores incidem sobre a situao de sade de grupos e pessoas, j que a relao
de determinao no uma simples relao direta de causa-efeito (BUSS;
PELLEGRINI FILHO, 2007, p. 81).

As condies socioeconmicas, culturais e ambientais de uma dada sociedade geram

uma estratificao econmico-social dos indivduos e grupos da populao, conferindo-lhes
posies sociais distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de sade. Pode-se

37

afirmar que a distribuio da sade e da doena em uma sociedade no aleatria, estando

associada posio social, que, por sua vez, define as condies de vida e trabalho dos
indivduos e grupos (CNDSS, 2008).
Alguns estudos comprovam esta associao. Os dados da PNAD 2003 foram
estudados no que se refere prevalncia de doenas crnicas. A escolaridade ajustada
conforme sexo, idade, cor da pele e macrorregio mostrou que as pessoas com 0-3 anos de
estudo tiveram quase duas vezes mais doenas que aquelas com mais de oito anos de estudo
(BARROS et al, 2006).
Da Costa et al avaliaram fatores socioeconmicos, comportamentais e nutricionais
para hipertenso na cidade de Pelotas, em um estudo transversal realizado em 2000.
Comparadas com uma renda maior que 10 salrios mnimos, todas as outras faixas salariais
mostraram prevalncia duas vezes maior de hipertenso, no tendo sido encontrada
associao com escolaridade (CNDSS, 2008).
Outra pesquisa investigou a equidade vertical no Brasil com base no rendimento
auferido pelas pessoas, extraindo os dados da PNAD 98 e dividindo as variveis de sade em
trs grupos: necessidades de cuidados com a sade (autoavaliao do estado de sade, se
esteve acamado nas duas ltimas semanas, se tem doena crnica); seguro sade (plano de
sade, valor da mensalidade, cobertura do plano e plano odontolgico) e uso ou consumo dos
servios de sade (se procurou servios de sade nas duas ltimas semanas e qual o motivo
principal da procura) (DACHS, 2002).
Esse estudo revelou que existem desigualdades em relao presena ou ausncia de
doenas crnicas em populaes pobres. As morbidades mais fceis de serem percebidas
como dor de coluna, artrite ou reumatismo so relatadas frequentemente pelos de menor
poder aquisitivo, enquanto as doenas que precisam de exames para ser detectadas como
cncer, diabete e hipertenso so mais relatadas pelos que esto no topo da distribuio de
renda, revelando maior oportunidade destes ltimos no acesso aos servios de sade e no na
maior probabilidade de adquirir tais afeces. Observou-se, tambm, desigualdade no
consumo dos servios de sade pelos menos privilegiados, ressaltando que o motivo da
procura destes por doenas, enquanto que os mais privilegiados procuram os servios para
preveno e exames de rotina. Verificou-se que as pessoas mais pobres tm pior acesso e
necessitam de maiores cuidados com a sade, mas consomem menos os servios, agravando o
quadro de desigualdade de renda, gerando uma sade mais precria.
Outro achado deste estudo apurou que as chances de procurar servios de sade
aumentam proporcionalmente densidade populacional, o que pode ser explicado pela

38

escassez desses servios nas reas rurais e em municpios menores. Tambm se verificou que
populaes com maior escolaridade e acesso aos servios pblicos (gua, luz, esgoto, coleta
de lixo) tm aumentadas as chances de procurar os servios de sade.
Em relao ao conceito de equidade, Vieira da Silva (2005, p 25) diz que devemos
tratar desigualmente desiguais e priorizar para a interveno sanitria grupos sociais com
maiores necessidades de sade. Refere, ainda, que se possa ampliar a acessibilidade da
populao aos diversos nveis do cuidado e, consequentemente, ampliar a cobertura real por
meio da oferta organizada de aes para enfrentar determinado problema de sade.
Em investigao realizada com o objetivo de avaliar a infraestrutura oferecida
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) no RS para a assistncia Hipertenso Arterial
Sistmica (HAS), concluiu-se que a maioria das ESF dispe de equipamentos (90%), exames
(66%) e medicamentos (80%) em quantidades suficientes. O acesso a servios especializados
est disponvel em 67% das ESF (MEDINA et al, 2002). Apesar de os autores deste trabalho
terem concludo que a estrutura est adequada, consideramos que o percentual da populao
que no tem acesso a exames e a referncias especializadas bastante significativo.
Outro estudo sobre fatores de risco para a Doena Arterial Coronariana demonstrou
grande percentual de oportunidades perdidas de deteco de fatores de risco, pois quando a
razo que leva o adulto a unidade de sade outra que no a consulta, 52,7% das vezes a
presso arterial no verificada e 67,3% dos pacientes no so pesados. Mesmo quando o
motivo da ida , de fato, a consulta, 15,4% dos pacientes no tm a presso verificada e
54,5% no so pesados (MEDINA et al, 2000). Estes resultados indicam a falta de
integralidade nas aes de sade no que se refere a medidas preventivas e de promoo
sade.
Os estudos epidemiolgicos sobre mortalidade por DCV tm se concentrado na
comparao entre regies e grandes cidades (ISHITANI et al, 2006, REZENDE; SAMPAIO;
ISHITANI, 2004, BARROS et al, 2006). Questiona-se: Como compreender as diferenas
existentes entre pequenos municpios de uma mesma regio? Como a organizao e o
funcionamento da rede de ateno sade interferem nestes resultados?
As DCV esto includas na lista nacional de condies sensveis ateno primria,
desenvolvida por Alfradique et al (2009). Segundo estes autores, altas taxas de internaes
por condies sensveis ateno primria em uma populao, ou subgrupo(s) desta, podem
indicar srios problemas de acesso ao sistema de sade ou de seu desempenho (p 1337). No
caso das doenas crnicas, estas internaes podem indicar barreiras de acesso ateno

39

primria ou outros servios de sade, ou, ainda, manejo inadequado, no prevenindo a

enfermidade e a hospitalizao.
Conforme Malta et al (2007), a morte evitvel pode acusar indicadores sensveis
qualidade da ateno sade prestada pelo sistema, levando tomada de medidas de
resultado ou de impacto. Estes autores desenvolveram uma lista de causas de mortes evitveis
por intervenes do SUS, observando as tecnologias disponveis no sistema. Foram includas
nas causas de mortes evitveis (pacientes em um escopo de 5 a 75 anos) a doena
hipertensiva, a doena isqumica do corao, insuficincia cardaca e hemorragia
intracerebral (ou ocluso).
Mendes (2008) faz uma anlise da situao de sade no Brasil, referindo-se transio
demogrfica acelerada, em processo de rpido envelhecimento, que traz crescente incremento
das condies crnicas. Somando as condies maternas e perinatais s doenas crnicas,
75% da carga de doena no pas determinada por condies crnicas. Mendes refere, ainda,
que estas condies incluem doenas transmissveis e no transmissveis, pois o que define
sua cronicidade o perodo de durao - e a tendncia que as doenas se apresentem de
forma definitiva e permanente, exigindo respostas sociais proativas, contnuas e integradas
dos sistemas de ateno sade. necessria uma coerncia entre a situao e o sistema:
quando esta coerncia se rompe, como tem ocorrido no Brasil e no mundo, instala-se uma
crise. O que se observa, na verdade, so sistemas voltados para responder s condies
agudas.
Em geral, no h uma populao adscrita de responsabilizao, o que
impossibilita a gesto baseada na populao. Neles, a ateno primria sade no
se comunica fluidamente com a ateno secundria e esses dois nveis tambm no
se comunicam com a ateno terciria nem com os sistemas de apoio. A ateno
primria no pode exercitar seu papel de centro de comunicao do sistema de
ateno sade (MENDES, 2008, p. 6).

Conforme a citao acima, a soluo para problema fundamental do SUS

restabelecer a coerncia entre a situao e o sistema de ateno em sade, implantando redes
de ateno sade a fim de superar o sistema fragmentado vigente.
A consequncia de um sistema fragmentado e da falta de continuidade assistencial
manifesta-se, segundo a OPAS (2008), na necessidade de visitar mltiplos servios e diversos
prestadores para solucionar um nico episdio de enfermidade, na falta de uma fonte regular
de cuidado, no extravio de informao clnica entre as visitas mdicas e na falta de cuidado,
ao longo do tempo, no manejo de condies crnicas.

40

Esta reviso terica pretendeu ressaltar a necessidade de um aprofundamento na

anlise e avaliao da rede de ateno sade dos portadores de DCV, considerando a no
homogeneidade e a subjetividade dos sujeitos na busca da resoluo das suas necessidades de
sade, que envolve diferentes formas de enfrentamento e articulao social, buscando
entender a complexidade desta rede, suas deficincias e potencialidades para alcanar a
integralidade e a equidade.

2.4 Aproximando-se da regio em estudo

A Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (SES/RS) desencadeou, em

1999, um processo de descentralizao e regionalizao do SUS, visando fortalecer fluxos,
instrumentos e prticas institucionais que fossem capazes de consolidar, de forma integrada, a
ateno regionalizada, a gesto descentralizada e a participao e o controle social (RS,
2002). Em 2001, com a edio da NOAS 01, veio a proposta de organizao regionalizada da
rede de sade e a necessidade de cada Unidade da Federao estabelecer seu PDR baseado na
lgica de estruturao assistencial visualizada na Figura 01.
Figura 01 Estruturao assistencial estabelecida pela estratgia da NOAS 01.

Fonte: Ouverney, 2005

No PDR/RS estavam sintetizados os principais conceitos e as diretrizes que tm

orientado a regionalizao do sistema estadual, o diagnstico da realidade de sade do Estado

41

e a organizao da ateno e do sistema de referncia proposto para o Estado do Rio Grande

do Sul (RS, 2002, p. 15). A coordenao poltico-administrativa tem sido efetivada por meio
de 19 Coordenadorias Regionais de Sade (CRS), formalizadas em 1999. Foram criadas sete
macrorregies de ateno integral sade, identificando servios hospitalares, ambulatoriais e
de apoio diagnstico, visando garantir aos usurios do SUS acesso integral na ateno
sade. Os 497 municpios do estado foram agrupados em 93 microrregies e sete
macrorregies, conforme o Quadro 01 e a Figura 02.
Quadro 01 Macrorregies/RS, segundo nmero de municpios e populao, 2002.
Macrorregio
Centro-Oeste
Metropolitana
Missioneira
Norte
Serra
Sul

N de mun.
43
90
85
135
49
26

N de micros
11
19
16
20
12
8

Pop. da macro
1.090.478
4.394.221
890.798
1.096.320
950.772
1.006.610

Vales

69

880.620

RS

497*

93

10.309.819

Municpio Polo
Santa Maria
Porto Alegre
Iju
Passo Fundo
Caxias do Sul
Pelotas
Cachoeira do Sul
Santa Cruz do Sul
Lajeado

* Consta o municpio Pinto Bandeira, criado em 2001 e reincorporado a Bento Gonalves em 2003.
Fonte: Adaptado de Rio Grande do Sul, 2002.
Figura 02 Macrorregies e reas de abrangncia das Coordenadorias Regionais de Sade/RS

COORDENADORIAS

Fonte: Rio Grande do Sul, PDR, 2002.

42

Conforme o PDR, a 16 CRS tem sua sede em Lajeado, cidade de 71.445 habitantes
(IBGE, 2010), localizada a 120 km de Porto Alegre. Esta coordenadoria integra a
macrorregio dos Vales, composta tambm pela 8 CRS, sediada em Cachoeira do Sul, e a 13
CRS, em Santa Cruz do Sul.
No processo de regionalizao de 2002, a 16 CRS ficou composta por 42 municpios
e foi subdividida em trs microrregies, conforme Quadro 02 e Figura 03.
Quadro 02 Relao dos municpios que compe a 16 CRS, com suas respectivas microrregies, populao e
distncia da sede (municpios em negrito so sedes de mdulo assistencial)
Regional
Microrregio
Municpios
Pop 2010
Dist. sede Km
16 CRS Sede Leste
Anta Gorda
6073
66
em Lajeado
10225
83
Arvorezinha
Capito
2636
26
Coqueiro Baixo
1528
42
Dr. Ricardo
2030
51
20510
33
Encantado
4102
75
Ilpolis
Itapuca
2344
95
4791
42
Muum
Nova Brscia
3184
34
Putinga
4141
66
Relvado
2155
49
Roca Sales
10284
27
So Valentim do Sul
2168
81
Vespasiano Corra
1974
54
Dois Lajeados
3278
66
Oeste
18783
9
Arroio do Meio
Barros Cassal
11133
96
Boqueiro do Leo
7673
65
Canudos do Vale
1807
35
12320
7
Cruzeiro do Sul
10719
82
Fontoura Xavier
Forquetinha
2479
21
71445
Lajeado
Marques de Souza
4068
25
Pouso Novo
1875
51
6163
55
Progresso
Santa Clara do Sul
5697
17
So Jos do Herval
2204
71
Srio
2281
42
Travesseiro
2314
26
Sul
11472
19
Bom Retiro do Sul
Colinas
2420
16
30619
5
Estrela
Fazenda Vilanova
3697
24
Imigrante
3023
28
Paverama
8044
33
Poo das Antas
2017
38
Taba
4131
44
25092
46
Taquari
27272
21
Teutnia
Westflia
2793
31
Fonte: Adaptado de Rio Grande do Sul. Relatrio de Gesto 1999-2002. Distncia rodoviria: DAER/RS

43

Figura 03- Mapa da 16 Regional de Sade/RS.

Fonte: Arquivo da 16 CRS.

A microrregio Leste, formada por 16 municpios, foi basicamente colonizada por

italianos e a economia predominantemente rural. A Oeste, formada por 15 municpios,
caracterizada por maior diversidade cultural; , no entanto, onde h maior colonizao
portuguesa (especialmente na rea setentrional), apresentando uma economia mais
industrializada. A microrregio Sul, por sua vez, formada por 11 municpios e constituiu-se,
basicamente por colonizao alem, com a economia voltada para a agricultura familiar.
A partir do Decreto 7508 (BRASIL, 2011), houve uma reformulao do PDR no
Estado, subdividindo-o em 30 regies de sade (Figura 04), mas mantendo as 19 CRS. A 16
CRS ficou subdividida em duas regies (Figura 05), uma com sede em Lajeado (Regio 29),
constituda por 27 municpios e 208.049 habitantes, e a outra com sede em Estrela (Regio
30), constituda por 10 municpios e 117.500 habitantes. Cinco municpios, embora
vinculados a 16 CRS administrativamente, passaram a fazer parte de outras regies.
Figura 04 Regies de Sade do RS.

Fonte: Secretaria Estadual de Sade RS

44

Figura 05 Regies de Sade vinculadas 16 CRS.

Fonte: Secretaria Estadual de Sade RS

A regio localiza-se na bacia do Rio Taquari, na encosta inferior do nordeste do RS. A

maior parte do territrio de vales regio de solo frtil , mas existem tambm reas de
morros. Tem populao de 364.049 hab (IBGE/2010).
significativo o nmero de municpios de pequeno porte na regio da 16 CRS, tendo
36 deles menos de 15.000 hab., o que se constitui em um grande desafio para a
implementao das diretrizes do SUS, pois estes tm grande dependncia externa para atender
a populao conforme o princpio da integralidade. Conforme observamos, as dificuldades
vo desde a estrutura fsica deficiente, a baixa capacidade em reter e qualificar trabalhadores
em sade, pouca qualificao da gesto at a forma de organizao e funcionamento das redes
de ateno sade dentro e fora da regio e macrorregio.
Em relao estrutura da rede assistencial regional, a cobertura da Estratgia de Sade
da Famlia (ESF) representava, em 2010, aproximadamente 43%. Esta cobertura era realizada
por meio de 58 ESF, implantadas em 37 municpios, tendo 27 destes 100% de cobertura.
Somente 5 municpios ainda no haviam implantado a ESF em 2010. Esta estratgia
possibilita ampliar as aes no territrio, permitindo um maior conhecimento das demandas
destas populaes.
A regio contava, at o final de 2010, com quatro Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS), localizados em Lajeado, Estrela, Taquari e Encantado e com um CAPS Infantojuvenil em Lajeado. Possui dois Servios de Assistncia Especializada (SAE) em Lajeado e
Estrela, que atendem toda a regio como referncia em HIV/AIDS. H um Centro
Especializado em Odontologia (CEO) em Lajeado, que atende somente aos seus muncipes.
A rede hospitalar composta por 24 hospitais, que ofertam 1165 leitos (835/71%
SUS), 50 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (37/74% SUS), 31 leitos psiquitricos

45

em hospital geral, 26 leitos para dependentes qumicos e 6 leitos do Programa Casa da

Gestante (BRASIL, 2010). O Hospital Bruno Born (HBB/Lajeado) est classificado como
macrorregional e o Hospital Estrela (HE/Estrela), como regional; os outros hospitais so
locais ou microrregionais. O HBB e o HE esto habilitados para a ateno gestante de alto
risco, pois possuem UTI Neonatal. Na alta complexidade, o HBB referncia em oncologia e
cardiologia, oferecendo quimioterapia, radioterapia e cirurgia oncolgica, bem como servio
de hemodinmica, com angioplastia e cirurgia cardaca.
Na regio, no h hospitais pblicos; todos so filantrpicos e contratados pelo SUS.
Os municpios mantm convnio com os hospitais (geralmente com o hospital local ou
microrregional e com o macrorregional), complementando o pagamento das internaes e
procedimentos o que tem direcionado recursos financeiros do municpio para a MC,
prejudicando o investimento em AB. Os hospitais locais atendem consultas bsicas e de
emergncia nos perodos em que as unidades bsicas de sade esto fechadas (feriados, finais
de semana e perodo noturno).
Foi implantado, em 2011, o servio do Salvar SAMU (Servio de atendimento
municipal de urgncia), com 5 ambulncias localizadas nos municpios de Taquari, Estrela,
Lajeado, Encantado e Arvorezinha. Est em implantao uma Unidade de Pronto
Atendimento Regional (UPA) em Lajeado. Estes servios so muito importantes para a
regio, devido ao alto ndice de agravos por causas externas. Apesar disso, a regio convive
com grandes dificuldades de acesso em traumatologia e neurologia, sem uma referncia
definida e efetiva.
Destacam-se os seguintes indicadores epidemiolgicos nesta regio: coeficiente de
mortalidade geral 6,8/1000 (2009); coeficiente de mortalidade infantil 12,5/1000 (2009);
mortalidade proporcional por grupos de causas doenas do aparelho circulatrio 30,3%,
neoplasias 22,3%, doenas do aparelho respiratrio 12,85% e causas externas 17,3% (2008);
proporo de cesarianas 68,5% (2009); coeficiente de internaes hospitalares por doenas
isqumicas do corao, entre 30 e 59 anos de idade 16,26/10.000 hab. (2009); coeficiente de
internaes hospitalares por doenas cerebrovasculares, entre 30 e 59 anos de idade
5,72/10.000 hab (2009) (BRASIL, 2010).
Os indicadores demogrficos mostram uma expectativa de vida ao nascer, para ambos
os sexos, de 75,2 anos (2008) e uma proporo de populao com mais de 60 anos de 14,53%
(2009). Destaca-se que muitos municpios da regio esto apresentando decrscimo na sua
populao, motivado pela falta de ofertas de trabalho e xodo rural, assim como pela
diminuio da natalidade (BRASIL, 2010).

46

Em 2009, ocorreram 23.330 internaes pelo SUS na regio: doenas do aparelho

respiratrio 5.388 (23,09%); doenas do aparelho circulatrio 3.529 (15,12%); neoplasias
2.045 (8,76%); gravidez, parto e puerprio 2.038 (8,73%); doenas infecciosas e
parasitrias 1.601 (6,86%). A cobertura de consultas mdicas pelo SUS foi de 7,8/hab./ano
(BRASIL, 2010).
Os indicadores socioeconmicos revelam uma taxa de analfabetismo de 7,3% entre
pessoas acima de 15 anos (2000). A escolaridade inferior a 4 anos de estudo de 18,7%
(2000), o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) fica acima de 0,80 para a maioria dos
municpios e o ndice de Desenvolvimento Social e Econmico (IDESE) da regio 0,744
(FEE, 2007). O PIB per capita de R$ 15.547,30 (CNM, 2007) e a proporo de populao
urbana de 67,7% (CNM, 2006).
Os dados socioambientais mostram cobertura de redes de abastecimento de gua da
populao urbana de 88,3%; esgotamento sanitrio de 71,5%; e de coleta de lixo, 95,8%,
(BRASIL, 2010).
Considerando os indicadores comparativamente a outras regies do Estado e do Pas, a
16 CRS apresenta bons resultados em sade e uma boa situao socioeconmica, embora
algumas condies precisem ser avaliadas e algumas intervenes possam ser feitas na busca
por melhores resultados.
Em seminrio promovido pela Comisso de Integrao Ensino-Servio (CIES) do
Vale do Taquari onde participaram trabalhadores em sade, gestores, docentes, estudantes e
conselheiros de sade , foram elencados os principais problemas de sade e de assistncia da
regio, considerando os indicadores epidemiolgicos e experincias dos participantes. Destes,
destacamos os que, de alguma forma, tm relao com este estudo (MEDEIROS et al, 2010 a).
A maior causa de morbimortalidade so as doenas cardiocirculatrias, seguidas pelas
neoplasias principalmente de mama nas mulheres e pulmo nos homens , sendo que este
fato, associado modificao da pirmide etria, est exigindo qualificao dos trabalhadores
em sade do idoso e em trabalhar com as condies crnicas.
Na organizao e funcionamento da rede de ateno sade, destacam-se os seguintes
problemas: dificuldade na regionalizao da sade, principalmente no que diz respeito aos
servios de mdia e alta complexidade nas reas de traumatologia e neurologia; deficincia no
acesso a atendimentos com qualidade e resolutividade na ateno bsica em alguns
municpios; e fragmentao entre os servios de sade intra e intermunicipais, o que dificulta
o estabelecimento de parcerias e a realizao de um trabalho intersetorial.

47

O controle social encontra-se desarticulado na maioria dos municpios, cujos

Conselhos Municipais de Sade funcionam precariamente.
Observam-se problemas em relao ao perfil dos profissionais, que nem sempre atende
s necessidades da populao. Alm disso, enfrenta-se um alto ndice de rotatividade destes
profissionais, resultando na dificuldade da ESF em promover a mudana de modelo de
ateno sade. O trabalho das equipes apresenta-se muito centrado nas tarefas e no nos
objetivos, o que tem resultado em adoecimento dos trabalhadores devido a processos de
trabalho alienantes.
Foram observados, na regio, altos ndices de rotatividade tanto de gestores quanto de
mdicos e enfermeiros das equipes de sade. Os motivos das sadas foram, principalmente, os
vnculos trabalhistas precrios, a infraestrutura deficiente, falta de garantia de referncias de
MC e AC, dificuldades de relacionamento e inadequao do perfil profissional para a funo.
Esta itinerncia permanente dificulta uma das principais propostas da ESF - o estabelecimento
de vnculo entre equipe e usurios (MEDEIROS et al , 2010b).
Buscando avanar no processo de descentralizao e regionalizao, o MS lanou, em
2006, o Pacto pela Sade. Este, entre outras questes, prope que os gestores de sade estabeleam um espao de cogesto, participao solidria e pactuao. Este espao o Colegiado
de Gesto Regional (COGERE), que, em nossa regio, foi criado em 28 de agosto de 2007.
Participei como representante do DAS da 16 CRS no perodo de 2007 a 2010.
Os CGR devem ser considerados no s o lcus fsico da governana regional, como tambm uma verdadeira nova institucionalidade no mbito do SUS, enquanto lugares de negociao e construo de consensos. A eles compete desempenhar o papel de espao permanente de pactuao e de co-gesto solidria e cooperativa, facilitadores que so da interpretao da realidade regional por parte dos gestores (OPAS, 2011a, p. 75).

Este colegiado teria o potencial de facilitar a constituio da rede de ateno sade

com a integrao de intenes e estratgias entre os gestores, contribuindo na negociao com
os prestadores de servios, que nessa regio so todos privados. No entanto, passados cinco
anos, observamos grande dificuldade no empoderamento da gesto sobre as informaes e
decises, assim como na participao solidria nas questes que seriam de interesse comum.
O que predomina so estratgias individuais de cada municpio na tentativa de resolver seus
problemas do cotidiano, principalmente os de referncias para a MC. Verificamos, tambm,
pouca preocupao com o fortalecimento da AB, pois a presso da demanda pela MC e AC
acaba por ocupar a maior parte do tempo dos gestores, assim como boa parte dos recursos

48

financeiros.
Uma das estratgias de organizao regional foi a implantao do Consrcio
Intermunicipal de Sade (CONSISA), que ainda no tem conseguido cumprir sua funo de
integrar e fortalecer os municpios na constituio das redes de ateno, principalmente
devido a entraves poltico partidrios.
No RS, conforme relato dos secretrios de sade nas reunies do COGERE, a
Associao dos Dirigentes Municipais de Sade (ASSEDISA) recomendou aos municpios
que no assinassem o Pacto, pois no havia clareza quanto definio de responsabilidades
dos trs entes federados no financiamento das aes, e havia risco de o municpio ter de arcar
sozinho com responsabilidades que seriam dos governos estadual e federal. A ASSEDISA
reivindicava a regulamentao da Emenda Constitucional 29 (EC 29), que define, entre outras
coisas, o percentual de investimento em sade de cada ente federado como condio para a
assinatura do Pacto pela Sade. Em meados de 2010, a 16 CRS e os municpios reiniciaram a
discusso quanto adeso ao Pacto, tendo alguns assinado o Termo de Compromisso de
Gesto. At o final de 2012, todos haviam realizado a adeso, mas nenhum assumiu a gesto
plena dos seus prestadores.
Esta problemtica sugere, conforme Machado (2009, p 106), a necessidade de uma
agenda de pesquisa que permita delimitar precisamente os problemas e os obstculos a serem
removidos para o desenvolvimento das esperadas condutas cooperativas e solidrias entre
agentes governamentais.
O Pacto manteve instrumentos de planejamento de referncias como a PPI da assistncia, mas os gestores municipais da regio alegam que esta tem sido feita apenas para cumprir
com uma exigncia burocrtica, pois, na prtica, muitas reas esto sem referncia ou o municpio utiliza outra referncia que no a estabelecida no documento. Conforme a OPAS (2011 a,
p 78), o PDR e o PDI, bem como uma PPI voltada efetivamente para as necessidades da populao e no meramente para a oferta de servios preexistentes, devem ser considerados como instrumentos essenciais gesto regional da sade e organizao adequada de uma Rede
de Ateno Sade.
Ressaltamos que a pouca definio de referncias e a ausncia de contrarreferncia,
causada pela inexistncia de uma rede de ateno sade efetiva, muitas vezes resulta em
usurios obrigados a percorrer um trajeto longo e inadequado em busca de atendimento s
suas necessidades de sade o que no segue os princpios de equidade e integralidade
proposta pela Reforma Sanitria, resultando no agravamento da situao de sade destas
pessoas. Verifica-se que, nestes casos, muitas vezes o prprio usurio quem fica responsvel

49

por conseguir acessar os servios de sade, tendo que pagar por estes servios (SANTOS;
MEDEIROS, 2006, RADAELLI; MEDEIROS, 2010). A garantia da integralidade do
cuidado tem que ser uma responsabilidade do sistema de sade e no fruto da batalha
individual, muitas vezes desesperada, de cada usurio individual (CECLIO, 2001, p 118).
O estudo realizado na regio por Medeiros, Meneghel e Gerhardt (2012), citado na
introduo deste projeto, encontrou, na anlise do conjunto dos municpios, relao direta
entre o CM por DCV e as variveis Despesa em sade por habitante/ano e Percentual de
internaes por doenas do aparelho circulatrio (DAC), e relao inversa com a Distncia
em Km entre o municpio e o servio de referncia em cardiologia. Na estratificao por
populao, considerando municpios at 5000 habitantes, encontrou-se relao inversa entre o
CM e a Distncia em Km entre o municpio e o servio de referncia em cardiologia, e
relao inversa entre o CM e a Cobertura da ESF. Nos municpios entre 5000 e 15.000
habitantes, encontrou-se relao direta entre o CM e o IDESE e nos acima de 15.000
habitantes, observou-se relao inversa com a Renda per capita e relao direta com a
Distncia em Km e com o Percentual de internaes por DAC. Todas as outras variveis
analisadas (Proporo de analfabetismo na populao de 7 anos e mais, Proporo de
populao maior de 25 anos com mais de 12 anos de escolaridade, Proporo de populao
rural e Investimentos prprios em sade) no apresentaram correlao com o CM. Na
regresso mltipla foi significante apenas a relao com Despesa em sade por hab./ano e o
coeficiente de determinao (R2) indicou que as variveis estudadas explicam 44% do
desfecho ou seja, do CM.
Os dados encontrados nesse estudo nos permitiram fazer algumas consideraes e
levantar alguns questionamentos. Quando se exclui o efeito da diferena no tamanho da
populao, os resultados encontrados se modificam, trazendo a especificidade dos municpios
muito pequenos, onde a cobertura da ESF pode representar um fator protetor melhor do que
nos municpios maiores e onde a renda per capita tem menor influncia na mortalidade.
Levantou-se a hiptese de que nos municpios muito pequenos haja maior equanimidade na
ateno sade. Outra considerao importante a observao da relao direta e forte entre
o percentual de internaes por DAC e o CM, principalmente nos municpios maiores. Esse
achado, juntamente com o da regresso mltipla que mostra a despesa em sade por
habitante/ano como o fator mais relacionado com o aumento do CM , levantou a hiptese de
que os recursos financeiros podem no estar sendo utilizados adequadamente, pois podem
estar sendo utilizados predominantemente em internaes dispendiosas e nem sempre
resolutivas.

50

Esses resultados mostraram que estas variveis socioeconmicas, de investimento, de

cobertura e de acesso selecionadas no so suficientes para explicar por que municpios com
condies muito semelhantes apresentam diferenas to expressivas nos resultados de
mortalidade por DAC que chegaram a ser at de 4,8 vezes entre o maior e o menor CM.
Frente s situaes colocadas, questionamos: Como os pequenos municpios
estabelecem a rede de ateno em sade em condio de grande dependncia externa, na 16
CRS? Que fatores ou estratgias facilitam ou dificultam a organizao desta rede? Que
mecanismos de cooperao e coordenao so utilizados ou seriam necessrios para a
constituio e funcionamento da rede de ateno sade? Quais trajetrias assistenciais esto
sendo percorridas pelo usurio? Qual o papel do usurio no desenho desta rede?
Portanto, baseando-se nesta problematizao, este estudo partiu da tese de que
municpios com semelhante estrutura de servios de sade, nmero de habitantes e
condies socioeconmicas obtm resultados diferentes no coeficiente de mortalidade
por doenas cardiovasculares, entre outros fatores, devido organizao e
funcionamento de sua rede de ateno sade.

51

3 AVALIAO EM SADE
Este captulo apresenta o referencial terico onde buscamos o apoio para a construo
das categorias analticas e metodologia utilizada neste estudo. Traz o tema Avaliao em
Sade e subdivide-se em dois eixos: Avaliao de redes de ateno em sade e Trajetria
assistencial como ferramenta para avaliao na perspectiva do usurio.
A avaliao em sade pode ser representada, em um ponto, pelas anlises presentes na
vida cotidiana e, no outro, pela investigao avaliativa. Esta ltima corresponderia ao
julgamento sobre as prticas sociais a partir da formulao de uma pergunta indita na
literatura especializada atravs do recurso a metodologias cientficas (VIEIRA DA SILVA,
2005).
De acordo com Ayres (2004), pode-se delimitar a avaliao como um conjunto de
procedimentos sistemticos que pretendem dar visibilidade ao que feito quando posto em
contraste com o que se pode e/ou se quer fazer no que diz respeito ao interesse, efetividade,
operacionalidade e qualidade de programas ou servios de sade.
[...] dado o carter tico e poltico das prticas de sade, a avaliao do
cuidado no pode se deixar restringir verificao de seu xito tcnico, mas,
entendendo esse xito tcnico como prxis, isto , como simultaneamente exerccio
de escolha compartilhada de um modo de vida, deve estar tambm voltada para
julgar acerca de seu sucesso prtico (AYRES, 2004, p. 586).

feita uma distino bsica entre abordagens de carter formativo ou somativo. A

avaliao somativa relativa tomada de decises sobre determinado programa destinado
este, habitualmente, aos gestores e segue, segundo alguns crticos, o modelo da caixa preta:
ou seja, considera somente as entradas e sadas de um servio, desconsiderando os processos.
Esta abordagem decide sobre a continuidade, ampliao ou encerramento de um programa ou
servio. A avaliao formativa, por sua vez, diagnostica as fragilidades e vulnerabilidades de
um programa, visando seu aperfeioamento; envolve trabalhadores, gestores e outros grupos
de interesse na superao dos problemas identificados (FURTADO, 2006).
A avaliao em sade uma prtica em construo no Brasil: vem sendo desenvolvida
nas ltimas trs dcadas, inicialmente em servios ou estabelecimentos de sade, avanando
em seguida para a anlise de programas, sistemas e polticas de sade (PAIM, 2005).
Esses trabalhos podem ser impulsionados tanto pela expanso quanto pela retrao de
polticas sociais; nas universidades tm sido produzidos estudos sobre o tema, com os

52

programas sociais em geral e os vrios nveis do SUS em particular como objeto

(FURTADO, 2006).
Conforme Uchimura e Bosi (2002), o conceito de avaliao de programas pblicos
surgiu no cenrio mundial logo aps a Segunda Grande Guerra devido necessidade de
melhoria da eficcia da aplicao dos recursos pelo Estado. No Brasil, essa pesquisa comeou
a se desenvolver a partir da dcada de 80, apresentando-se ainda bastante incipiente. As
autoras afirmam que, na tipologia da avaliao, observa-se grande diversidade de abordagens,
ora coincidentes, ora discordantes, assumindo inmeros matizes em consonncia com
diferentes perspectivas.
Ampla reviso terica a respeito foi realizada por Hartz e Vieira da Silva (2005), que,
assim como as autoras acima, consideram que a multiplicidade de formas de definir as
abordagens, dimenses e atributos para a avaliao mostram que as escolhas tericas dos
autores so tantas quanto os possveis pontos de vista que correspondem a posies
ocupadas no espao social e intelectual. Afirmam, ainda, que essa diversidade reflete o
estgio incipiente de desenvolvimento da avaliao enquanto disciplina cientfica e a
multiplicidade de recortes do real abrangida pelo campo. Referem, tambm, que cada caso
seja particular, requerendo criatividade na formulao da melhor estratgia, na seleo da
abordagem ao definir nveis e atributos e tambm na seleo de critrios, indicadores e
padres por parte do investigador.
Pinheiro e Silva Junior (2009) percebem em relao a essa diversidade nos modos de
delimitar e analisar os objetos da avaliao em sade um paradoxo, fruto da prpria
racionalidade cientfica. Afirmam que, ao considerar somente as teorias dos programas
(geralmente baseadas em marcos lgicos calculveis) e tomar como base conceitual as teorias
cientficas que subjazem esses saberes, no se pode garantir a efetivao da avaliao como
prtica socialmente apropriada, sobretudo na medida em que o usurio tende a ser
desconsiderado no processo analtico.

[...] o que est por trs da grande variedade de propostas de avaliao

existentes a concepo que se tem do que seja a realidade (a chamada
ontologia); a forma como concebemos as relaes entre sujeito e objeto, os limites
e a natureza do processo de conhecimento (a epistemologia); e finalmente a forma
como encaramos as condutas ou regras a serem seguidas para compreender ou
analisar um dado objeto (a metodologia) (FURTADO, 2006, p. 724-725).

A pesquisa avaliativa, de acordo com Uchimura e Bosi (2002), poderia significar

revestir com cientificidade a avaliao concebida lato sensu, utilizando mtodos e tcnicas da

53

pesquisa social visando emisso de juzo com diligncia. Estas autoras questionam o
paradigma positivista, tradicionalmente hegemnico, na avaliao de servios de sade,
afirmando que j se admite a subjetividade inerente a qualquer anlise, podendo-se encontrar,
na literatura, experincias que no se prendem medio e incorporam a subjetividade.
Referem que o modelo de Donabedian, proposto inicialmente em 1966 e com grande
aceitabilidade, embora til para avaliar servios de atendimento direto, parece limitado para
as demais polticas sociais. Hartz e Vieira da Silva (2005) tambm apontam a abrangncia da
classificao de Donabedian e a reduo que ela opera no real como suas principais
limitaes.

As inmeras variaes nas modalidades de interveno que estas apresentam

(polticas sociais) resultam em igualmente diversificadas dinmicas de
funcionamento, as quais, por causa dessa mesma multiplicidade, no podem ser
sustentadas valendo-se de uma nica racionalidade... Essa diferena implica
reconhecer que os modelos tericos de avaliao da qualidade destinados a avaliar
servios curativos de atendimento no podem ser aplicados a partir de sua simples
transposio ao contexto dos programas alicerados em outros modelos de
interveno (UCHIMURA E BOSI, 2002, p. 1564).

Embora seja crescente a incorporao de estudos qualitativos, Pinheiro e Silva Junior

(2009) observam que as teorias e mtodos utilizados nestes estudos nem sempre conseguem
escapar da influncia referida acima. Consideram que as conjecturas realizadas por esses
estudos ainda no adotam critrios que percebam as transformaes ocorridas no cotidiano
dos atores nas instituies de sade.
Martins (2009) refere que o excesso de zelo com a organizao de contedos
aritmeticamente

ordenados

determinsticos

problema

das

abordagens

predominantemente quantitativas, que acabam por negligenciar os elementos no causais,

dissipativos e at caticos que fazem parte dos planos da vida social.
Silva Junior et al (2006) afirmam que o Ministrio da Sade vem promovendo um
movimento de institucionalizao da avaliao da poltica de sade e dos servios. Embora
muito se tenha avanado, o esforo tem sido insuficiente no que tange percepo das
mudanas qualitativas nos servios de sade, resultado das mudanas de desenhos
organizacionais da assistncia.
Restries econmicas tm levado organismos financiadores a solicitarem estudos de
avaliao numa perspectiva eficientista; a conscincia de responsabilizao est, porm,
exigindo prticas avaliativas que expressem o carter democrtico, tcnico e tico do trabalho
em sade (PAIM; VIEIRA DA SILVA, 2006).

54

A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) defende que a eficincia deva ser

apenas uma dentre outras dimenses do desempenho, tais como equidade, efetividade,
aceitabilidade e satisfao do usurio. Recomenda que os marcos tericos incluam a equidade
na avaliao do desempenho dos sistemas de sade numa perspectiva transversal isto , que
esta seja considerada na anlise de todas as dimenses. Alguns consensos permitem
operacionalizar o conceito de equidade, como considerar diferenas em sade aquelas
decorrentes de processos biolgicos ou de situaes que independem do sujeito; iniquidades
em sade como associao s polticas que determinam o surgimento de desigualdades na
morbimortalidade e no acesso aos servios; e desigualdades em sade como a expresso
emprica das iniquidades. As dimenses de avaliao de sistemas e servios tm se
concentrado na melhora dos resultados e pouco tm sido desenvolvidas na rea da avaliao
da equidade (VIACAVA ET AL, 2004).
De acordo com Silveira et al (2009), as prticas avaliativas utilizadas precisam ser
amistosas mudana de paradigma da ateno sade, cujo foco exclusivo sobre a doena, a
fragmentao do conhecimento e a causalidade linear deve ser mudado para uma noo
ampliada de sade, na qual se possa reconhecer a complexidade dos fenmenos e da
integralidade da ateno. Dessa forma, afirmam que a avaliao qualitativa ganha importncia
e torna-se necessria nos processos de avaliao em sade.
As experincias usando a integralidade como eixo ainda so incipientes (SILVA
JNIOR, 2006). De acordo com Paim e Vieira da Silva (2006), alguns esforos tm sido
desenvolvidos visando expanso de prticas avaliativas que considerem distintas dimenses,
como efetividade, impacto, qualidade, satisfao/percepo do usurio. Essas investigaes
podero contribuir na produo de conhecimentos sobre sistemas e servios de sade que
contemplem a universalidade e a integralidade, alm da descentralizao, regionalizao,
participao, equidade e intersetorialidade.

Outro aspecto observado que a avaliao da integralidade vem associada ou

mesmo confundida com medidas de acesso. Um conjunto amplo de aes ofertado
num sistema de sade s ter efetividade na medida de sua utilizao com eqidade.
Da mesma forma, no interessa ter acesso a cuidados parcelares e descontnuos. Ou
seja, na realidade, o que vale a pena verificar se est ocorrendo acesso a um
sistema com cuidados integrais (CONIL, 2004, p. 1420).

Conil (2004) afirma que, quando h problemas na referncia para especialidades, a

continuidade torna-se difcil, prejudicando a qualidade como um todo devido sobrecarga da

55

demanda por ateno curativa o que foi detectado em estudo sobre a implantao do
Programa de Sade da Famlia (PSF) em Florianpolis.
Entendemos que a avaliao da rede de ateno em sade, no que se refere
integralidade e equidade no acesso e utilizao dos servios de sade, seja altamente relevante
para subsidiar sua organizao e funcionamento.

3.1 Avaliao de redes de ateno em sade

As noes de rede e de elos de interdependncia e coeso formais e informais, que

unem diferentes atores e servios do sistema, foram colocadas em evidncia a partir da ideia
de resoluo de problemas coletivos por meio de sistemas organizados complexos. Uma srie
de estudos empricos sobre os modos de funcionamento das redes de polticas pblicas foram
estimulados pela ideia de que as redes de ao social so potentes para melhorar a eficcia da
governana de determinada poltica. Da mesma forma, estes estudos foram colocados em
destaque devido ao intenso processo de descentralizao que ocorreu em vrios pases,
introduzindo novos parmetros e prticas para as atividades de avaliao (VIANA; FARIA;
PACFICO, 2006).
Compreende-se que, para se avaliar um municpio, necessrio considerar sua
insero no sistema de sade regional, estadual e at mesmo nacional. Embora no haja
sentido em imaginar que todos os servios devam estar disponveis em todas as localidades,
correto pensar que os cidados de todos os municpios devam ter acesso a todas as aes e
servios de sade. Esta questo traz a importncia da integrao entre as trs esferas de
governo embora no importe tanto saber qual esfera diretamente responsvel pela oferta
do servio, mas sim se a integralidade da ateno e o acesso aos servios esto garantidos
(SOUZA; VIEIRA DA SILVA; HARTZ, 2005).
Paim e Vieira da Silva (2006) refletem sobre trs questes referentes avaliao de
sistemas de sade. A primeira refere-se totalidade de um sistema de sade ser uma abstrao
que raramente tem uma existncia material objetiva. A segunda questo est em como abordar
fenmenos complexos e encontrar indicadores que sintetizem o todo, pois a diversidade
dificulta comparaes; encontram-se diferenas considerveis entre estados e municpios,
particularmente em situaes de organizao federativa do Estado, como no Brasil. A ltima
questo est na complexidade da determinao do processo sade-doena e na dificuldade de
estabelecer relaes causais entre a ao dos servios e o impacto nas condies de sade da
populao. Estes autores (p 94) afirmam que apesar dessas dificuldades, os servios de

56

sade, pblicos e privados, articulados ou no, constituindo redes ou no, e apresentando

complexidades variveis, tm sido avaliados e comparados e citam vrios estudos avaliativos
e comparativos realizados em diversos pases. Referem, ainda, que estudos comparados e
prticas avaliativas no podem ignorar a historicidade de cada sistema de sade, a no ser
que pretendam ocultar o real e transformar a avaliao em mera ideologia (p. 102).
Sendo o municpio uma totalidade complexa, onde diversos processos decorrem de
lgicas internas ao campo relativas aos seus componentes, assim como ao campo do poder, a
avaliao dever contextualizar e descrever de que forma as diversas redes de relaes
constitutivas desses campos interferem com as prticas de sade (VIEIRA DA SILVA, 1999,
p. 333).
Uma dupla leitura sobre a natureza do objeto rede indispensvel: da estrutura
organizacional voltada para a produo de servios e da dinmica de atores em constante
renegociao de seus papis. A incerteza permanente em relao integrao dos servios
de sade em rede, pois os diversos atores e organizaes envolvidos no tm os mesmos
interesses, recursos ou competncias para se envolverem com um projeto nessa mais exigente
modalidade de cooperao. Dessa forma, os avaliadores devem levar em conta a percepo
dos diversos atores implicados, alm da documentao normativa e da reviso da literatura,
indagando sobre a real existncia da implantao da rede em relao ao modelo ideal
(HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004).
O processo de estruturao de uma rede de ateno sade deve sempre pautar-se pelo conhecimento efetivo das necessidades de sade da populao na regio,
bem como dos recursos existentes para responder a essas necessidades. Dada a diversidade e a autonomia de nossos municpios, deve-se procurar investir na construo coletiva do olhar regional, pautado na utilizao apropriada de instrumentos
de diagnstico e na instituio de uma instncia colegiada que contemple a participao de gestores, gerentes de servios de referncia e profissionais de sade da regio (OPAS, 2011a, p. 77).

Fleury e Ouverney (2007) publicaram ampla anlise sobre gesto de redes, enfocando
especialmente as redes em administrao pblica, propondo uma tipologia para identificao
e anlise da interdependncia em rede e culminando em uma anlise da estratgia de
regionalizao da NOAS, identificando qual o seu padro de governana.
Estruturas gerenciais policntricas, como o caso das redes, impem grandes desafios
administrativos em relao a vrios processos, como: negociao e consensos, regras de
atuao, distribuio de recursos, construo de mecanismos decisrios coletivos e
estabelecimento de prioridades; processos de deciso, planejamento e avaliao adquirem,

57

portanto, novos contornos. A gesto de redes aproxima os processos de formulao e

implementao de polticas, implicando na gesto de interdependncias e exigindo formas de
coordenao e controle. Os modelos de gesto foram desenvolvidos para situaes
intraorganizacionais que diferem das interorganizacionais, sendo a gesto estratgica de redes
a grande lacuna nos estudos realizados nesse campo (FLEURY; OUVERNEY, 2007).
Os autores acima referem percepo de que a transferncia de poder de deciso s
autoridades locais e aos usurios no garante a eficcia das polticas sociais, pois h
desigualdade na distribuio do poder; h, tambm, dificuldades na gesto pblica em
sociedades caracterizadas por processos de fragmentao e excluso social, que impedem a
gerao de consensos e ameaam condies de governabilidade. Citam, ainda, estudiosos que
identificam vrias causas para esses problemas e apontam possveis solues, resumidas a
seguir: falta de articulao das polticas econmicas e sociais; prestao de servios de forma
isolada, sem considerar a intersetorialidade; excluso de temas conflituosos, concentrando-se
em questes administrativas de menor importncia; necessidade de aumentar a flexibilidade
na gesto das polticas sociais; necessidade de uma gerncia social adaptativa e que no haja
separao entre formulao e implementao das polticas sociais; utilizao de instrumentos
como o planejamento estratgico e a anlise dos atores envolvidos e dos processos de
negociao; participao da populao na formulao e gesto das polticas sociais; liderana
dos governos locais na articulao de atores pblicos e privados; gestor pblico deve tornar-se
um negociador que incentive o dilogo, e articule a ao conjunta.
De acordo com os estudos sobre redes em administrao pblica, nos
contextos formados por atores e organizaes com autonomia decisria somente
possvel dar respostas eficazes e eficientes aos problemas complexos de poltica
pblica (sade, educao, excluso social, habitao urbana, etc.) quando esses
atores e organizaes se associam num padro de interdependncia de recursos em
rede [...] (FLEURY; OUVERNEY, 2007).

Para analisar o potencial de mobilizao do trabalho coletivo e da promoo do

intercmbio de recursos, Fleury e Ouverney (2007) propem uma tipologia que analisa e
sintetiza os principais elementos de um padro de interdependncia em rede, vistas no Quadro
03.

58

Quadro 03 - Elementos institucionais de definio de um padro de interdependncia em rede.

Dimenses de
anlise
Foco gerencial

Baixa institucionalidade

Interdependncia em rede

Atividades particulares
(organizacionais)

Atividades complementares

Atores envolvidos e
amplitude de
insero
Nvel de
formalizao

Nvel operacional e
ttico; insero limitada

Recursos envolvidos

Poucos recursos
comprometidos; gesto
dispersa dos recursos

Foco de poder

Disperso e exercido de
forma direta; tende a
enfatizar as
possibilidades de cada
ator de acordo com as
assimetrias de domnio de
recursos
Foco fiscalizador
disperso em diversos
processos de intercmbio

Nvel operacional, ttico e

estratgico; ampla insero de
atores
Construo coletiva de regras
gerais e interativa de regras
operacionais
Nvel mdio de recursos
comprometidos;
desenvolvimento de
estratgias de mecanismo de
gesto compartilhada dos
recursos
Construo de formas e
estratgias de
compartilhamento decisrio;
foco de poder descentralizado
e compartilhado

Foco de controle

Poucas regras

Foco complementar de
sistemas articulados; carter
estratgico de suporte
dinmica gerencial

Objetivos enfatizados

Foco principal nas metas

singulares de cada organizao; realizao de
objetivos isolados
e sem coordenao

Construo de um compromisso em torno de objetivos

maiores e a partir dos objetivos particulares de cada ator
ou organizao

Instncias estratgicas de coordenao interorganizacional

Ausentes ou pouco desenvolvidas; articulao

incipiente da base de
recursos; ausncia de
estratgia de racionalidade sistmica

Inseridas no cluster da rede;

definio flexvel e compartilhada de estratgias, mecanismos e parmetros de articulao da base de recursos

Espaos internos de
pactuao

Ausentes ou pouco desenvolvidos; predomnio

de incerteza estratgica

Inseridas no cluster da rede;

processo de aprendizagem
estratgica; definio e redefinio constante e compartilhada de objetivos; formao e
redefinio de projetos hegemnicos

Institucionalidade
elevada
Supremacia do
carter coletivo das
atividades
Nveis ttico e
estratgico;
insero seletiva
Alta formalidade

Domnio elevado de
recursos por um
ator especfico ou
poucos atores

Poder centralizado

Centralizao de
informaes e
mecanismo de
racionalidade
sistmica, tpica de
hierarquias; nfase
na dimenso
fiscalizadora do
controle
nfase exagerada
nos aspectos coletivos podendo centralizar atividades e
processos, em detrimento dos objetivos particulares
Estruturadas estabelecidas fora e acima
da rede; definio
externa e mais
rgida de estratgias, mecanismos e
parmetros de articulao da base de
recursos
Estabelecidas fora
do cluster da rede;
coordenao poltica centralizada;
definio externa de
objetivos, estratgias e projetos de
poltica pblica

59

Canais externos de
articulao

Apenas informalmente
desenvolvidos (articulao informal); predomnio de incerteza institucional

Processos de definio compartilhada dos parmetros

mnimos relativos ao formato
institucional da rede; homologao das estratgias e consensos construdos ao nvel da
rede

Determinao externa dos principais

parmetros, estratgias e mecanismos
de coordenao da
rede

Fonte: Ouverney, 2005, p. 99-100.

Na medida em que as caractersticas que compem um padro de interdependncia em

rede esto presentes, possvel desenvolver um potencial de organizao do trabalho coletivo
sem que isso comprometa a sustentabilidade poltica, uma vez que a governana, nestes
espaos interorganizacionais, constri-se com pactuao e ajustes de percepes e interesses,
onde no h uma autoridade central. No entanto, quando a formao possui caractersticas que
se aproximam de um dos outros dois tipos constantes no quadro 03, seu potencial de
promoo e sustentao de interdependncia diminui (OUVERNEY, 2005).
O grupo de trabalho em Redes Integradas de Servios de Sade (RISS) da
OPAS/OMS, por meio de uma extensa reviso de literatura e de consulta a especialistas em
Santiago do Chile, em 2007, listou atributos essenciais para que as RISS funcionem
adequadamente, afirmando que, devido grande variedade de contextos externos e fatores
internos, no possvel prescrever um nico modelo organizacional. A partir dos atributos
citados, a OPAS (2008) prope a avaliao da programao das RISS em trs nveis, desde a
fragmentao absoluta at os sistemas integrados, conforme o Quadro 04.

Quadro 04 - Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde la fragmentacin
absoluta hasta los sistemas integrados.
Atributos

Nivel de progresin de los atributos que conforman los Redes Integradas de

Servicios de Salud
I
II
III
Sistema fragmentado

Poblacin/
territorio

Sin poblacin/territorio
a cargo

Sistema parcialmente
integrado

Sistema integrado

Poblacin/territorio a cargo
definido, pero con escaso
conocimiento de sus
necesidades y preferencias
en salud.

Poblacin/territorio a cargo
definidos y amplio
conocimiento de sus
necesidades y preferencias en
salud, las cuales determinan
la oferta de servicios del
sistema

60

Oferta de
servicios de
salud

Muy limitada y
restringida al 1er nivel
de atencin

Amplia oferta de
establecimientos y
servicios pero bajo
diversas dependncias
organizacionales que
funcionan en forma
independiente unas de
otras
Acta en teora como
puerta de entrada al
sistema pero con muy baja
capacidad resolutiva y de
integracin de servicios

1er nivel de
atencin

Predominio de
programas verticales
que funcionan en forma
desintegrada

Atencin especializada

Acceso desregulado a
especialistas y
predominio de atencin
especializada en
ambiente hospitalario

Acceso regulado a la
atencin especializada pero
de predominio hospitalario

Mecanismos de
coordinacin
asistencial

No hay coordinacin
asistencial

Tipo de
cuidado

Centrado en la
enfermedad

Existencia de mecanismos
de coordinacin asistencial
pero que no cubren todo el
espectro de servicios
Centrado en el individuo

Existencia de mecanismos de
coordinacin asistencial a lo
largo de todo el continuo del
cuidado de la salud
Centrado en la persona, la
familia y La
comunidad/territorio

Gobernanza
del sistema

No hay funcin clara de

gobernanza

Un sistema de gobernanza
nico y participativo para
todo el RISS.

Gestin del
sistema

Gestin administrativa
dbil

Mltiples instancias de
gobernanza que funcionan
en forma independiente
unas de otras. Las
instancias de participacin
son limitadas
Gestin administrativa
integrada pero sin
integracin de los sistemas
de apoyo clnico

Recursos
humanos

Insuficientes para las

necesidades del sistema

Recursos humanos
suficientes, competentes y
comprometidos con el
sistema

Sistema de
informacin

No hay sistema de
informacin

Recursos humanos
suficientes, pero con
deficiencias en cuanto a
competencias tcnicas y
compromiso con el sistema
Mltiples sistemas que no
se comunican entre s

Financiamiento

Insuficiente y
discontinuo

Financiamiento adecuado
pero con incentivos
financieros no alineados

Financiamiento adecuado e
incentivos financieros
alineados con las metas del
sistema como un todo

Vnculo con
otros sectores

No hay vnculos con

otros sectores

Existen vnculos con otros

sectores sociales

Accin intersectorial amplia,

mas all de los sectores
sociales

Fonte: Organizao Panamericana de Sade - OPAS, 2008, p. 41 e 42.

Una extensa oferta de

establecimientos y servicios
de salud, todos bajo un nico
paraguas organizacional

Acta de facto como puerta

de entrada al sistema, integra
y coordina el cuidado
asistencial, y resuelve la
mayora de las necesidades
de salud de la poblacin
Entrega de servicios de
especialidad en el lugar ms
apropiado, los cuales se dan
preferentemente en
ambientes extra-hospitalarios

Gestin integrada de sistemas

administrativos y de apoyo
clnico

Sistema de informacin
integrado y que vincula a
todos los miembros del RISS

61

Outro documento da OPAS (2011a, p. 16) traz os mesmos atributos, organizados em

quatro mbitos de abordagem:
1. Modelo assistencial:
Atributo 1: Populao e territrios definidos e amplo conhecimento de suas necessidades e
preferncias nas questes de sade que determinam a oferta dos servios.
Atributo 2: Uma extensa rede de estabelecimentos de sade, que presta servios de
promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de enfermidades, reabilitao e
cuidados paliativos e que integra os programas focalizados em enfermidades, riscos e
populaes especficas, os servios de sade pessoais e os servios de sade pblica.
Atributo 3: Um primeiro nvel de ateno multidisciplinar, que cobre toda a populao, que
serve como porta de entrada ao sistema e que integra e coordena a ateno sade, alm de
satisfazer a maior parte das necessidades de sade da populao.
Atributo 4: Prestao de servios especializados nos lugares mais apropriados e que se
oferecem preferencialmente em ambientes extra-hospitalares.
Atributo 5: Existncia de mecanismos de coordenao assistencial ao longo de todo o
contnuo dos servios de sade.
Atributo 6: Ateno sade centrada na pessoa, na famlia e na comunidade, levando em
conta as particularidades culturais e de gnero e os nveis de diversidade da populao.
2. Governana e Estratgia:
Atributo 7: Um sistema de governana nico para toda rede.
Atributo 8: Participao social ampla.
Atributo 9: Ao intersetorial e abordagem dos determinantes sociais da sade e da equidade
em sade.
3. Organizao e Gesto:
Atributo 10: Gesto integrada dos sistemas de apoio clnico, administrativo e logstico.
Atributo 11: Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e valorizados pela
rede.
Atributo 12: Sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com a
decomposio dos dados por sexo, idade, lugar de residncia, etnia e outras variveis pertinentes.
Atributo 13: Gesto baseada em resultados.

62

4. Alocao de recursos financeiros e incentivos

Atributo 14: Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados com as metas da
rede.
A OPAS (2008) relaciona que dentre as lies aprendidas que ajudam a formular uma
estratgia exitosa de implementao das RISS esto os fatos de que: processos de integrao
so difceis, complexos e de longo prazo; estes processos requerem mudanas sistmicas
amplas; a gesto da mudana requer compromisso do pessoal da sade, dos gestores e dos
formuladores de poltica; existem mltiplas formas e nveis de integrao no interior do
sistema; o mais difcil de atingir a integrao do pessoal de sade com o sistema, a
integrao dos sistemas de informao e a integrao clnica; as estruturas clnica, gerencial e
de governana do sistema devem estar alinhadas e apoiar-se mutuamente, o alinhamento dos
incentivos financeiros entre o hospital e o nvel de ateno primria fundamental; a
integrao no a cura para a falta de recursos. Cita, ainda, barreiras e facilitadores da
constituio de RISS (Quadro 05) (OPAS, 2008).
Quadro 05 Barreiras e facilitadores da conformao de RISS.
Barreiras para as RISS
Facilitadores para as RISS
1. A predominncia do modelo centrado no cuidado 1. Compromisso poltico com a formao e desenagudo e intra-hospitalar
volvimento das RISS
2. Incentivos financeiros no alinhados
2. Clareza de propsito e viso
3. Sistemas com prestadores de servios demasiado 3. Participao do pessoal de sade em papis chadistanciados geograficamente, ou que se sobrepe ve de liderana
sobre territrios poltico-administrativos distintos
4. Alinhamento dos incentivos financeiros e estmu4. Brechas na cadeia de informao, includas in- los que reconheam o desempenho do sistema coformao clnica, administrativa e financeira.
mo um todo
5. Papis e responsabilidades entre gestores do 5. Foco na pessoa/usurio do sistema
sistema e das unidades operativas que no so cla- 6. Sistemas de informao e tecnologias que apoiramente compreendidos ou delimitados.
em as metas e operao do sistema.
6. Falta de pessoal treinado nas novas competncias 7. nfase permanente na melhoria da qualidade
do sistema.
7. Resistncia em ceder autonomia e controle
Fonte: Organizao Panamericana de Sade - OPAS, 2008, p. 49.

As propostas para avaliao de redes desenvolvidas por Fleury e Ouverney (2007) e

pela OPAS (2008) foram utilizadas de forma complementar para analisar a rede de ateno
sade dos portadores de DCV. A composio entre a anlise de elementos institucionais que
configuram o padro de interdependncia em rede e a de atributos que indicam o nvel de
integrao das redes de servios de sade forneceu importante referencial para estabelecer as
categorias de anlise deste estudo.
Os critrios desenvolvidos pelos autores acima foram cuidadosamente analisados ao
avaliarmos a rede de ateno sade aos portadores de DCV; de acordo com a proposta da

63

avaliao formativa, porm, no exclumos o olhar do usurio sobre esta rede. A dificuldade
de organizao, coordenao e comunicao no funcionamento das redes de ateno sade
desenha uma trajetria assistencial que nem sempre resolutiva para o usurio; esta tambm
nos ajudou a avaliar a efetividade dessa rede em relao s necessidades de sade da
populao.

3.2 A trajetria assistencial como ferramenta para avaliao na perspectiva do usurio

Tradicionalmente, a avaliao tem includo a perspectiva de gestores e trabalhadores

em sade e tem sido ancorada em indicadores epidemiolgicos tradicionais, analisando a
estrutura existente, a cobertura oferecida, e indicadores de morbimortalidade a partir de bases
populacionais. Sem desconsiderar a importncia destes aspectos na avaliao, acreditamos
que seja fundamental a incluso da perspectiva do usurio na avaliao em sade e tambm na
tomada de deciso.
Conforme Martins (2009, p. 55), o usurio simultnea e obrigatoriamente sujeito e
objeto da ao social em rede; ele delimitado pela cena institucional onde est inscrita sua
trajetria inicial e reinventa esta cena a partir da sua luta por reconhecimento e
sobrevivncia.
Sendo a sade direito de cidadania, conforme a Constituio Brasileira de 1988
(BRASIL, 1988), no entendemos como o usurio possa exercer este direito sem que suas
necessidades sejam conhecidas por todos os agentes responsveis pela ateno sade. So os
usurios que desenham os itinerrios teraputicos e as trajetrias assistenciais a serem
percorridos; por mais que os tcnicos e gestores vinculados s organizaes de sade tentem
determin-los de acordo com normas pr-estabelecidas, o mximo que conseguem
estabelecer uma fraca regulao, conforme j mostraram alguns estudos (GERHARDT;
ROTOLI; RIQUINHO, 2008, SANTOS; MEDEIROS, 2006, RADAELLI; MEDEIROS,
2010). Esta tenso permanente entre usurios, gestores e trabalhadores em sade acaba por
gerar dificuldades para todos.
H uma carncia de processos de avaliao que transcendam os aspectos normativos e
quantitativos do cumprimento de metas e que possam avaliar, tambm, o desenvolvimento de
polticas e a qualidade das prticas e dos resultados. Alguns autores tm proposto abordagens
que levam em conta a integralidade e a percepo da qualidade da ateno pelos usurios
(BRASIL, 2005).
Conforme Uchimura e Bosi (2002) h premncia em se considerar a participao dos

64

usurios na avaliao. Para tanto, afirmam que se impe a utilizao de um mtodo de

pesquisa apropriado para a anlise qualitativa de uma interveno, partindo das dimenses
relevantes aos atores sociais que interagem com um determinado programa ou servio.
A valorizao da experincia vivencial dos atores sociais, concebendo-os
como esse outro- sujeito e protagonista de um programa ou servio, aliada
postura epistemolgica de investigao pautada na intersubjetividade da relao
sujeito-investigador contemplaria, duplamente, a exigncia tica da alteridade na
reflexo acerca dos servios e aes governamentais (UCHIMURA E BOSI, 2002,
p. 1568).

De acordo com Pinheiro e Silva Junior (2009, p. 46), quando queremos avaliar a
integralidade do cuidado, as prticas avaliativas so definidas como:

- Resultantes de interaes democrticas entre atores em suas prticas no cotidiano

da relao entre demanda e oferta de produo de cuidado na sade;
- Garantia da incluso dos usurios na tomada de deciso sobre a definio de suas
necessidades na busca por cuidado; e
- Possuidoras de elevada potncia formativa capaz de produzir conhecimento para
elaborao de respostas qualificadas e no modo de prov-las.

Portanto, a incluso do usurio nos processos avaliativos seja na prxis ou na

pesquisa, possibilitando a interao democrtica entre os diversos atores envolvidos tem o
potencial de qualificar o funcionamento das redes de ateno em sade, os processos de
trabalho e os resultados na sade da populao. A opo pelo tipo de cuidado sade e de
qual o melhor cuidado precisa ser definida em conjunto: trabalhadores, gestores e usurios,
imbudos pelo sentimento de pertencimento pblico e responsabilidade com o outro. Pinheiro
e Silva Junior (2008, p. 32) enfatizam a centralidade do usurio no processo avaliativo, como
portador de experincias com alta potncia formativa oferecidas ao conjunto dos atores
implicados com a produo do cuidado, qualificando-os como avaliadores.
Para Hartz e Contandriopoulos (2004), so poucos os estudos que focam a trajetria
dos pacientes no continuum dos cuidados. Refere que a utilizao de medidas de integralidade
relacionadas a condies traadoras previamente estabelecidas facilita a definio de focos
nas avaliaes, e o uso de trajetria de pacientes, eventos-sentinela e monitoramento de
hospitalizaes evitveis particularmente indicado para a deteco de passagens crticas no
sistema.
A adoo de novas abordagens analticas em avaliao na sade na perspectiva do
direito enfatiza o uso de metodologias avaliativas centradas no usurio, cuja apresentao e
anlise da experincia de adoecimento e de busca por cuidado em sade nos oferecem

65

contribuies importante para estudos avaliativos sobre a gesto social de sade (PINHEIRO;
SILVA JNIOR, 2008).
Embora reconheamos que a busca por cuidados em sade inclui alternativas que
extrapolam os servios de sade sendo este conjunto de possibilidades denominado
itinerrio teraputico , neste estudo abordaremos as trajetrias assistenciais, que so parte
inerente a esses percursos (PINHEIRO E SILVA JNIOR, 2008, p. 34), constituindo
momentos de escolhas e decises do usurio no percurso de busca por cuidado nos servios
de sade.
Conforme Gerhardt (2006), a escolha por determinadas formas de tratamento
complexa e difcil de ser percebida quando no se leva em considerao o contexto em que o
indivduo est inserido. Neste estudo, a autora relaciona situaes de vida, pobreza e sade,
mostrando a complexidade na procura de cuidados teraputicos por indivduos de baixa renda.
Os elementos de natureza doutrinria do SUS, a universalidade, a equidade e a
integralidade e os organizacionais (ou seja, a descentralizao, a regionalizao e o controle
social) no podem restringir sua operacionalizao a uma viso funcionalista das redes de
servios de sade, desconsiderando a complexidade do processo de adoecimento e da busca
dos sujeitos por cuidado. Tradicionalmente, utilizam-se modelos para a organizao formal
dos servios de sade, idealizados por planejadores que querem concretiz-los por meio de
normas previamente estabelecidas. Estas normas devem ser cumpridas por distintos atores, o
que acaba por gerar diferentes prticas, tornando evidente a insuficincia dos modelos ideais
como um modo de organizao que responda s demandas sociais por sade (PINHEIRO;
MARTINS, 2009).
Estudos realizados pela Rede de Centros Colaboradores em Sade Suplementar
Ncleo Sul (2007) apontaram importante mix entre o sistema pblico e o privado no itinerrio
das pessoas em busca de atendimento sade, constituindo vrios arranjos entre os dois
sistemas principalmente no nvel da chamada MC e no acesso aos medicamentos. Este
mesmo resultado foi encontrado em estudos realizados na 16 CRS (RADAELLI;
MEDEIROS, 2010; SANTOS; MEDEIROS, 2006).
No estudo de Santos e Medeiros (2006), que buscou conhecer o itinerrio teraputico da
mulher em busca da assistncia no ciclo gravdico-puerperal, verificou-se que estava no
imaginrio das mulheres a necessidade de serem atendidas pelo especialista para garantirem a
qualidade no atendimento. Tambm se evidenciou a dificuldade de acessibilidade ao servio
pblico, como indisponibilidade de horrios, distncia do servio de sade e falta de

66

informaes sobre seu funcionamento, desenvolvendo uma imagem negativa e impelindo a

procura pelo servio privado.
Radaelli e Medeiros (2010), em pesquisa que teve por objetivo conhecer a trajetria
assistencial percorrida pelo usurio portador de neoplasia, encontraram que a maioria teve
dificuldade de acesso a exames e consultas na MC, onde se detectaram os maiores problemas
e, em virtude disso, os pacientes migraram do sistema pblico para o privado, buscando
agilidade e eficincia no atendimento. Observou-se que a maneira como os usurios so
referenciados para outros servios varia de acordo com o mdico que os acompanha e realiza
o diagnstico, contrariando a organizao formal da rede de ateno em oncologia, deixando
os usurios merc dos interesses econmicos do sistema privado.
Portanto, conhecer as trajetrias assistenciais percorridas pelos usurios pode
proporcionar subsdios para repensar e qualificar a organizao e funcionamento das redes de
ateno em sade. Para isso, optamos, como j colocado na introduo deste trabalho, em
utilizar as DCV como condio marcadora para avaliar a rede de ateno em sade.
A problematizao e o referencial terico colocados nos captulos 2 e 3 levaram
construo dos objetivos deste estudo, explicitados a seguir.

67

4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo Geral

Analisar a rede de ateno sade dos portadores de doenas cardiovasculares em
dois municpios de pequeno porte pertencentes 16 Coordenadoria Regional de Sade do
RS.

4.2 Objetivos Especficos

- Identificar e analisar a rede de ateno sade dos portadores de DCV de acordo
com documentao municipal e estadual e relato das equipes gestoras dos municpios,
regional de sade e servio de referncia em cardiologia.
- Analisar fatores ou estratgias que facilitam ou dificultam a organizao e
funcionamento da rede na tica dos profissionais envolvidos.
- Conhecer quais mecanismos de cooperao e coordenao so utilizados para a
constituio e funcionamento da rede de ateno sade.
- Analisar as trajetrias assistenciais percorridas pelo usurio e sua influncia na
constituio da rede e na resolutividade na tica do usurio.
- Comparar a rede de ateno sade dos portadores de DCV entre os dois municpios
selecionados na perspectiva dos sujeitos participantes do estudo e dos dados documentais.

68

5 METODOLOGIA
Conhea todas as teorias, domine todas as tcnicas, mas
ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma
humana.
Carl Gustav Jung

Citamos, no referencial terico, a definio de Ayres sobre avaliao como sendo

um conjunto de procedimentos sistemticos que buscam dar visibilidade ao que feito por
referncia ao que se pode e/ou se quer fazer com respeito ao interesse, efetividade,
operacionalidade e qualidade de aes, tecnologias, servios ou programas de sade
(AYRES, 2004, p 585). A opo metodolgica para este estudo vai ao encontro desta
definio, juntamente com a afirmao de Bosi e Uchimura (2006, p. 88) de que toda
proposta avaliativa subentende interesses e deve se voltar para o alcance de certos fins,
articulando-se fortemente ao contexto no qual emerge e que, nas iniciativas de avaliao,
reconhecem e consideram a noo ampliada de sade, a humanizao das prticas e a
compreenso da sade como direito de cidadania.
5.1 Tipo de estudo
A escolha foi por um estudo com abordagem qualitativa; embora, como afirmam
Bosi e Uchimura (2006), a preponderncia na literatura cientfica dos estudos avaliativos seja
da vertente tradicional, objetivadora, que exclui os sujeitos ou parte deles do processo ou
seja, dos estudos positivistas/quantitativistas.
A compatibilidade entre a metodologia utilizada e os pressupostos do SUS
necessria e reflete-se nas propostas de avaliao, pois a apreenso dos fenmenos em sua
singularidade e complexidade demandam tecnologias capazes de recuperar a intensidade que
permanece oculta nas linhas e colunas das planilhas frias que se propem a express-las sem,
contudo, darem conta deste objetivo (BOSI; UCHIMURA, 2010, p. 109).
Conforme Minayo, Assis e Souza (2005), comeou-se a falar em avaliao
qualitativa desde a metade dos anos 80, e a expresso avaliao qualitativa no significa a
mesma coisa que avaliao de qualidade, esta ltima tradicionalmente privilegiando a
mensurao de procedimentos. Cita que as abordagens qualitativas tm como caractersticas
comuns: levar em conta a participao e as percepes dos sujeitos envolvidos na criao e
implementao dos programas sociais; considerar as relaes e as representaes como parte

69

fundamental dos xitos e limites das aes; e que possvel simplificar e tornar operativa a
abordagem antropolgica, cujo instrumental composto por tcnicas de entrevista, grupos
focais, observao, e descrio dos contextos analisados. Traz como elementos comuns a
todas as abordagens qualitativas (Minayo et al, 2005, p. 90):

-Seu foco a experincia humana e o reconhecimento de que as realidades humanas

so complexas;
- o contato com as pessoas se realiza nos seus prprios contextos sociais;
- a relao entre o investigador e os sujeitos da avaliao enfatiza relaes face a
face e a empatia entre ambos;
- os resultados buscam explicitar a racionalidade dos contextos e a lgica interna dos
diversos e variados grupos que esto sendo avaliados;
- os relatrios tendem a apresentar uma realidade dinmica e evidenciar o ponto de
vista dos vrios atores frente a um projeto inconcluso e em projeo para o futuro;
suas concluses no so universalizveis, embora a compreenso de contextos
peculiares permita inferncias mais abrangentes e comparveis.

A escolha da estratgia relaciona-se com o processo anterior de delimitao do foco e

de construo do objeto da avaliao (VIEIRA DA SILVA, 2005, p. 29). Desenvolvemos
um estudo comparado de mltiplos casos visando avaliao da rede de ateno em sade no
que diz respeito aos portadores de DCV. Estabelecemos comparao entre dois municpios
similares em nmero de habitantes, estrutura de servios e condies socioeconmicas; era
necessrio, porm, que estes municpios apresentassem indicadores divergentes de
mortalidade por DCV, visto que a obteno destes resultados poderia estar relacionada
organizao e funcionamento da rede de ateno em sade. Esta comparao pretendeu
colocar em perspectiva a situao de dois municpios com o intuito de entender as estratgias
utilizadas para enfrentar os problemas do cotidiano.
Os estudos de caso com mltiplos nveis de anlise imbricados so fortemente
recomendados dado que o objeto de investigao de grande complexidade, a tal ponto que o
fenmeno de interesse no se distingue facilmente das condies contextuais, necessitando
informaes de ambos (HARTZ, 1999, p. 344).
Pinheiro e Silva Junior (2009, p. 44) apontam que alm de conhecer as causas e
determinantes de um problema, necessrio tambm conhecer e explorar os mecanismos
utilizados para resolv-lo e que, nesta perspectiva, os estudos de casos so teis, pois geram
a possibilidade de comparaes dentro do mesmo espao-local em tempos diversos.
Os formuladores da abordagem estudo de caso, de acordo com Minayo et al (2005),
aconselham o uso de mltiplas fontes de informao e a construo de uma base de dados que
v formando uma cadeia de evidncias relevantes, a fim de evitar crticas em relao ao rigor
do estudo. Traz como principais questes para o desenho de um estudo de caso: definio do

70

foco de anlise e de sua unidade; o como e o porqu de determinado problema; orientao das
proposies para os vrios aspectos em estudo e uma lgica clara; estabelecimento dos
critrios para a interpretao dos dados de acordo com o referencial terico e categorias.

5.2 Campo do estudo e unidade de anlise

Dois municpios foram selecionados como campo de estudo a partir dos resultados
obtidos em pesquisa realizada na regio da 16 CRS, que identificou o perfil de mortalidade
por DCV no perodo de 2003 a 2007 e sua relao com diversas variveis socioeconmicas,
de cobertura e de acesso aos servios de sade (MEDEIROS; MENEGHEL; GERHARDT,
2012). A escolha foi intencional, seguindo como critrios: serem integrados 16 CRS; serem
similares em nmero de habitantes (at 15.000 hab., conforme dados do IBGE 2010),
condies socioeconmicas (IDESE e Despesa em sade por habitante/ano) e estrutura de
servios de sade (Cobertura de ESF e Hospital local); terem divergncias no coeficiente de
mortalidade por DCV (alto e baixo, considerando a mdia regional). Estes critrios foram
embasados pelos resultados do estudo citado acima, considerando as variveis que
apresentaram correlao com o CM por DCV, exceto a presena de hospital local (varivel
no analisada).
A unidade de anlise deste estudo foi a rede de ateno sade dos portadores de
DCV nos dois municpios selecionados, condio escolhida como marcadora, conforme
justificado na introduo e problematizao desta tese, considerando que os limites de anlise
do campo extrapolaram o territrio geogrfico e administrativo do municpio.
Seguimos o quadro geral de anlise por objetivos especficos apresentado abaixo
(Quadro 06):

71

Quadro 06 Quadro geral de anlise por objetivos especficos

Categorias

Tcnicas coleta

Tcnicas
anlise
-Interpretao
de sentidos.
-Anlise
documental.

1. Identificar e analisar a rede de

cuidados aos portadores de DCV,
de acordo com documentao
municipal e estadual e relato das
equipes gestoras dos municpios,
regional de sade e servio de
referncia em cardiologia
2. Analisar fatores ou estratgias
que facilitam ou dificultam a
organizao e funcionamento da
rede de cuidados, na tica dos
profissionais envolvidos.
3. Conhecer quais mecanismos de
cooperao e coordenao so
utilizados para a constituio e
funcionamento da rede de
cuidados.
4. Analisar as trajetrias
assistenciais percorridas pelo
usurio e sua influncia na
constituio da rede de cuidados e
na resolutividade, na tica do
usurio.
5. Comparar a rede de cuidados
entre os dois municpios
selecionados, na perspectiva dos
sujeitos participantes do estudo.

-Modelo assistencial
-Governana e
estratgia
-Organizao e gesto
-Alocao de recursos
financeiros e incentivos.

- Grupo focal com

equipes gestoras dos
municpios.
- Entrevista semiestruturada com
servidores da
regional de sade e
gestor do servio de
referncia em
cardiologia.
- Pesquisa
documental (PDR e
PPI)

- Fluxos
-Acesso/acessibilidade
- Resolutividade
- Integralidade
- Equidade

-Entrevista com
usurios

- Anlise das
trajetrias
assistenciais.

-Modelo assistencial
-Governana e
estratgia
-Organizao e gesto
-Alocao de recursos
financeiros e incentivos.
- Fluxos
-Acesso/acessibilidade
- Resolutividade
- Integralidade
- Equidade

- Grupo focal com

equipes gestoras dos
municpios.
- Entrevista semiestruturada com
servidores da
regional de sade e
gestor do servio de
referncia em
cardiologia.
- Pesquisa
documental (PDR e
PPI)
-Entrevista com
usurios

-Interpretao
de sentidos.
- Anlise
documental
- Anlise das
trajetrias
assistenciais.

Triangulao

Objetivos

Fonte: elaborao pela autora desta pesquisa.

5.3 Entrada no campo emprico e coleta de dados

A avaliao realizada estabeleceu a triangulao de dados, que concebida como a

comparao de pelo menos dois pontos de vista sobre a realidade estudada. Ela pode ser feita
com os dados, pesquisadores, teorias ou mtodos; o que interessa, porm, no a justaposio
de instrumentos, e sim sua integrao pelo pesquisador em torno da lgica de um referente
comum que constitui a prova da qualidade de uma pesquisa multimtodos. A mixagem de
mtodos uma das tendncias da avaliao no sculo XXI, em que os estudos de caso

72

demonstram especial fora articulando mtodos e evidncias (HARTZ, 1999).

Triangulao um conceito que vem do interacionismo simblico e

desenvolvido, dentro dessa corrente, primeiramente por Denzin (1973), significando
a combinao e o cruzamento de mltiplos pontos de vista; a tarefa conjunta de
pesquisadores com formao diferenciada; a viso de vrios informantes e o
emprego de uma variedade de tcnicas de coleta de dados que acompanha o trabalho
de investigao (MINAYO; ASSIS; SOUZA, 2005, p. 29).

Neste estudo, foram triangulados tanto o material coletado por vrios mtodos quanto
a viso de vrios informantes. Alm da caracterizao contextual dos municpios nos seus
aspectos socioeconmicos, de estrutura de servios de sade e de composio da rede de
ateno sade cujos dados foram obtidos em fontes secundrias (DATASUS) , foram
utilizadas para a anlise e avaliao as informaes obtidas das seguintes fontes e mtodos:
registros municipais e do servio de referncia regional e documentos estaduais (PDR e PPI);
grupo focal com equipes gestoras de cada municpio; entrevista semiestruturada com um
informante-chave ligado gesto regional e dois informantes do servio de referncia
regional em cardiologia; e entrevista aberta com quatro usurios portadores de DCV. As
informaes foram complementadas pelos registros das observaes e impresses da
pesquisadora durante a coleta de dados em dirio de campo (apndice 1).
Os dados documentais foram utilizados para conhecer a estrutura da rede de ateno
sade dos portadores de DCV, assim como os parmetros da PPI e o nmero de consultas,
exames e procedimentos realizados pelos municpios. Com este objetivo, foi solicitada
permisso, aos gestores municipais, para acesso aos documentos. Estes dados foram
registrados conforme roteiro (apndice 2).
Tambm com objetivo de identificar e analisar a rede de ateno sade dos
portadores de DCV, os grupos focais foram realizados com as equipes gestoras de cada
municpio separadamente, em um encontro agendado com cada municpio em local escolhido
pela equipe. Os grupos se formaram aps autorizao do gestor municipal, ao qual foi enviado
ofcio com a proposta do estudo e realizado uma reunio com cada equipe, apresentando o
projeto. Os participantes constituram-se de pessoas identificadas pelo fato de exercerem
atividades de gesto da rede no municpio, incluindo sempre o(a) Secretrio(a) de Sade.
Deixamos a critrio do municpio a seleo das pessoas que participariam do grupo. Deveriam
estar exercendo a atividade h, no mnimo, um ano, aceitar participar do estudo e assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os grupos foram coordenados pela
pesquisadora com o auxlio de uma estudante de enfermagem, e os relatos foram gravados e

73

transcritos. Conforme Minayo et al (2005), a tcnica de grupo focal muito utilizada em

avaliao; constitui-se de um tipo de conversa em grupos pequenos que, de forma planejada,
busca obter informaes sobre um tema especfico sob a coordenao de um moderador,
mediante um guia de perguntas que seja suficientemente provocador de modo a permitir um
debate entusiasmado e promover o aprofundamento do tema. O moderador deve ser capaz de
conseguir a participao e o ponto de vista coletivo e individual.
As discusses tiveram como tema gerador a organizao e funcionamento da rede de
ateno aos portadores de DCV, direcionado por categorias analticas construdas a partir dos
eixos tericos que subsidiam este estudo: Atributos de integrao da rede de ateno sade
(OPAS, 2011a) e Padres de interdependncia em rede (FLEURY; OUVERNEY, 2007). As
questes e as entrevistas foram formuladas a partir dos quatro mbitos de abordagem descritos
pela OPAS (2011a), complementadas pelos padres de interdependncia em rede (Apndice
3).
Com os informantes da gesto da CRS e do servio de referncia regional em
cardiologia, realizamos entrevistas semiestruturadas compostas por questes que, assim como
o grupo focal, buscaram responder s dimenses de anlise citadas acima (apndice 4 e 5).
Este tipo de entrevista, de acordo com Barbosa (2010), pretende apreender principalmente os
dados subjetivos ou seja, aqueles que se referem s atitudes, valores, opinies e vivncias
dos sujeitos , focalizando um ou mais temas, mas deixando o entrevistado livre para se
expressar. Souza et al (2005) referem que o roteiro para este tipo de entrevista deve se apoiar
nas variveis consideradas essenciais e suficientes para a construo de dados empricos.
Estas entrevistas tiveram por objetivo analisar o posicionamento e entendimento de atores
externos ao municpio, mas fundamentais na composio da rede regional de ateno sade,
buscando analisar esta rede na tica destes. Consideramos como informante-chave da gesto
regional o servidor que possua experincia e insero significativas na organizao e
funcionamento das redes regionais, bem como nas diversas instncias regionais de pactuao
(CIR, Conselhos de Sade, Pactuao da AB e da Assistncia).
Os usurios portadores de DCV foram identificados e selecionados a partir da
indicao das equipes da rede bsica dos municpios em estudo, conforme os seguintes
critrios de incluso: residirem nos municpios em estudo; terem ou no utilizado o servio de
referncia regional em cardiologia (Servio de Hemodinmica do HBB) pelo SUS;
apresentarem condies fsicas e mentais para responderem a entrevista; terem at 75 anos de
idade, a fim de facilitar a comunicao. Todos aceitaram assinar o TCLE. Na definio da
amostragem, seguimos as orientaes de Minayo et al (2005), que recomendam no desprezar

74

as informaes singulares, que os informantes sejam diversificados (de forma a permitir a

apreenso de semelhanas e diferenas) e que o campo e os grupos escolhidos contenham as
experincias que se pretende captar. Referem que se pode fazer sucessivas incluses de novas
coletas at que o trabalho de campo tenha possibilitado o delineamento do quadro emprico da
investigao. Dessa forma, na escolha dos usurios, tomamos o cuidado de entrevistar pessoas
residentes na zona rural e urbana, de ambos os sexos e pertencentes a cada ESF.
Realizamos uma entrevista aberta (Apndice 6) com quatro usurios: dois do
municpio A (CM<) e dois do municpio B (CM>), previamente agendadas de acordo com a
disponibilidade dos mesmos, em suas residncias, gravadas e transcritas. As entrevistas
tiveram como objetivo conhecer a trajetria assistencial percorrida por este usurio na sua
experincia de adoecimento, buscando analisar a rede de ateno sade na sua tica. Esta
anlise deu-se a partir das categorias fluxo, acesso/acessibilidade, resolutividade,
integralidade e equidade. As entrevistas podem ser consideradas conversas com finalidade e,
no caso da entrevista aberta, o informante convidado a falar livremente sobre um tema e as
perguntas do investigador, quando so feitas, buscam dar mais profundidade s reflexes.
(MINAYO et al, 2005, p. 91).

5.4 Anlise e apresentao dos dados empricos

A organizao, processamento, anlise e interpretao de dados esto articuladas s

etapas anteriores do processo de trabalho e da perspectiva analtica adotada e so alguns dos
aspectos mais complexos da avaliao (GOMES et al, 2005). Conforme Deslandes e Gomes
(2004), um ponto comum entre as tenses dos referenciais interpretativos da pesquisa
qualitativa o status central dado interpretao do significado das aes sociais. Citando
Geertz, estes autores dizem que interpretao no uma reproduo, mas sim a construo
negociada do sentido dado pelo autor e pelo intrprete.
O material emprico foi classificado de acordo com a sua origem (documentos,
entrevistas, grupo focal e municpio). As informaes obtidas pelos diversos mtodos de
coleta utilizados foram analisadas considerando o referencial terico, estabelecendo a
triangulao das informaes e a anlise comparada entre os dois municpios.
Conforme Conill (2011, p 160), a anlise comparada est na base do modelo cognitivo
que fundou a racionalidade cientfica, influenciando de forma importante o campo da
avaliao. Esta autora refere que comparar buscar semelhanas, diferenas ou relaes
entre fenmenos que podem ser contemporneos ou no e que estejam ocorrendo em espaos

75

distintos ou no, para melhor compreend-los.

Os dados encontrados nos documentos foram descritos, analisados e comparados com
as informaes obtidas pelas entrevistas e grupo focal de cada municpio, analisando a rede de
ateno sade oficial e a real, conforme relato dos profissionais, gestores e usurios.
Tambm foi avaliado o quantitativo de procedimentos encontrado na PPI com os parmetros
de clculo de necessidades por populao (BRASIL, 2006 b).
Para a anlise das entrevistas com os gestores e grupo focal, utilizamos uma proposta
produzida pelo grupo de pesquisadores do Claves/Ensp/IFF/Fiocruz (Gomes et al, 2005)
denominada interpretao de sentidos, que se baseia em uma pers pectiva socioantropolgica
que tem como foco o fenmeno cultural. A interpretao seria, portanto, a compreenso de
estruturas de significados socialmente estabelecidos. Nesta proposta, a interpretao busca os
sentidos das falas e das aes para compreender ou explicar alm dos limites do que descrito
e analisado, sendo considerada o ponto de partida (interpretaes dos atores) e o ponto de
chegada (interpretao das interpretaes). Os autores consideram a inferncia um conceito
importante para a prtica da interpretao, entendida como o ato de aceitar uma proposio
devido a sua relao com outras acatadas como verdadeiras anteriormente.
So sugeridas etapas que no sejam excludentes mutuamente e no sejam sequenciais,
mas sim interpenetrantes.
A primeira a leitura compreensiva do material selecionado (referenciais tericos e
contextualizaes), antes e depois da montagem das estruturas de anlise, visando impregnarse pelo contedo, ter uma viso de conjunto e apreender as particularidades. O dilogo entre a
leitura e a teoria adotada orienta para a segunda etapa; deve-se ir alm das falas e dos fatos
descritos para construir as inferncias.
Na terceira etapa, trabalha-se com sentidos mais amplos, articulando modelos
subjacentes s ideias; faz-se uma reinterpretao - caminha-se, assim, para a sntese,
construindo criativamente possveis significados.
Nesta ltima, importante realizar dilogos entre a dimenso terica e os dados
empricos, entre os textos e seus contextos, entre as questes, pressupostos, objetivos e dados.
As informaes encontradas foram apresentadas em categorias de acordo com as
estruturas de anlise.
As trajetrias assistenciais foram desveladas por meio das entrevistas com os usurios
descritas e analisadas na apresentao dos dados. Esta anlise permitiu conhecer a rede de
ateno sade percorrida pelo usurio e a triangulao destas informaes com as obtidas
pelos outros mtodos e fontes. A triangulao buscou associar a proposta de Ayres (2004) de

76

aliar o xito tcnico proposto pela normatizao da regionalizao e composio das redes
de ateno sade com o sucesso prtico, que o resultado desta ateno na tica do
usurio.
A fim de mantermos a coerncia com toda a proposta deste estudo, nos
comprometemos a divulgar os resultados obtidos para todos os envolvidos: equipes dos
municpios, servidores estaduais, servio de referncia em cardiologia e usurios, observando
a garantia do sigilo da identificao dos mesmos.

5.5 Consideraes bioticas

Todos os preceitos da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL,

1996) foram respeitados. O acesso aos documentos e pessoas somente ocorreu aps ofcio
solicitando a permisso para o mesmo. Os sujeitos do estudo receberam o TCLE (Apndices 7
e 8), que os informou sobre os objetivos, justificativa, procedimentos, benefcios e riscos do
estudo, podendo aceitar ou no participar do mesmo, assim como desistir a qualquer
momento, sem qualquer forma de constrangimento. O TCLE foi apresentado em duas vias e
assinado pelo participante e pela pesquisadora, ficando uma via para cada um.
Foi enviado ofcio solicitando a permisso do Coordenador Regional de Sade da 16
CRS para a realizao da entrevista com o servidor e para os Secretrios Municipais de
Sade, solicitando a participao da equipe de sade municipal no estudo. Tambm foi
enviado ofcio ao gestor do servio de referncia regional em sade.
Os participantes do estudo tm garantia de privacidade e sigilo de sua identidade.
Foram informados de que os resultados do estudo sero utilizados apenas para fins cientficos
e publicao em peridicos, e a pesquisadora comprometeu-se a compartilhar com todos os
sujeitos os resultados do estudo.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) sob o nmero 21739, e a coleta dos dados somente
iniciou aps esta aprovao.

77

6 OS DADOS FALAM: CONHECENDO A REDE, COM SUAS TRAMAS E NS

Os efeitos da rotina podem ser prticos e teis enquanto

se est na superfcie de um caso, mas logo que se chega
aos seus problemas vitais a prpria vida que entra em
primeiro plano, e at as mais brilhantes premissas nada
mais so que palavras totalmente ineficazes.
Carl Gustav Jung

O primeiro subcaptulo da apresentao e anlise das informaes compe-se da

descrio dos municpios selecionados para o estudo de casos, utilizando dados documentais e
secundrios dos sistemas de informao do MS.
Optamos por apresentar os resultados da coleta de informaes das entrevistas e grupos focais em dois subcaptulos o segundo e o terceiro. Chamamos o segundo de A Rede
de ateno sade: modelo assistencial; relatamos e analisamos separadamente as informaes dos municpios A (CM<) e B (CM>), do gestor regional e dos gestores do servio de
referncia regional sobre a organizao e funcionamento da rede de ateno sade dos portadores de DCV. Denominamos o terceiro subcaptulo Espaos e estratgias de cooperao e
coordenao da rede de ateno sade: a interdependncia e a governana; nele, relatamos
e analisamos a percepo dos participantes sobre a interdependncia e a governana.
O quarto subcaptulo, chamado Analisando a rede de ateno sade a partir da viso
das equipes gestoras, traz o referencial terico como elemento analisador da rede conforme o
relatado nos dois captulos anteriores ao mesmo tempo em que os sintetiza luz deste referencial. No quinto subcaptulo esto descritas e analisadas as trajetrias assistenciais dos usurios
dos dois municpios, com o ttulo de As trajetrias assistenciais revelando a rede de cuidados
aos portadores de DCV.
Finalmente, o sexto subcaptulo traz a triangulao dos dados documentais e empricos
na anlise comparada dos dois municpios que compe o estudo de casos.

6.1 Aumentando a lente e ajustando o foco: qual a situao dos pequenos municpios?
Olhar para os pequenos municpios: esta uma das propostas deste estudo.
Selecionamos dois municpios da 16 CRS, tendo por base uma pesquisa realizada na regio
sobre desigualdades na mortalidade por DCV, mostrando municpios com semelhantes
condies socioeconmicas, infraestrutura e acesso aos servios de sade com importantes

78

diferenas na mortalidade por DCV (Medeiros, Meneghel e Gerhardt, 2012). As diferenas

encontradas esto explicitadas na Tabela 01.
Tabela 01 Maior e menor coeficiente mdio de mortalidade por doenas cardiovasculares em municpios
selecionados, no perodo de 2003 a 2007 -16 Regional de Sade/ RS.
N habitantes
Maior CM
n
Menor CM
n
At 5000
409,00
38
85,23
19
5001 a 15.000
235,80
138
110,82
45
Mais de 15.000
221,42
310
142,70
207
Fonte: Medeiros, Meneghel e Gerhardt, 2012
n: nmero de bitos.

Os dois municpios escolhidos para este estudo apresentaram maior semelhana s

condies acima e apresentaram, entre os municpios com extrato populacional de at 5000
habitantes, o maior e o menor n de bitos por DCV no perodo de 2003 a 2007.
Neste captulo, apresentamos alguns dados destes municpios, retirados de fontes
secundrias (DATASUS- SIM, SIH, SIA, Cadernos de informaes em sade e IBGE),
registros municipais e do HBB. Chamamos de municpio A e B, respectivamente, os de
menor e maior CM por DCV, mantendo em sigilo sua denominao conforme consideraes
ticas descritas na metodologia.
O municpio A (CM<) foi criado em 1963 e possui 4.102 habitantes em uma rea de
116 km2, 53,8% deles residindo em zona urbana (IBGE, 2010). A proporo de pessoas com
mais de 60 anos de 17,1%, e a expectativa de vida ao nascer, de 72,69 anos (IBGE, 2000). A
colonizao foi fundamentalmente italiana.
Verifica-se, neste municpio, uma economia embasada principalmente no setor
primrio. O rendimento mensal domiciliar per capita nominal de R$ 738,00. Entre as
pessoas de 15 anos ou mais de idade, 6,8% no sabem ler e escrever, e a taxa de alfabetizao
das pessoas de 5 anos ou mais de idade 92,97% (IBGE, 2010). O ndice de desenvolvimento
humano (IDH) 0,792 (2000), e o IDESE, 0,673 (2006).
A infraestrutura de ateno sade do municpio, conforme o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade (CNES), composta por 1 unidade bsica de sade (UBS), que
abriga duas equipes de ESF implantadas em 1999 e 2002 e que oferecem 100% de cobertura
populacional. H um Hospital Geral com 27 leitos, 21 disponveis ao SUS, representando 4,9
leitos/1000 habitantes. No municpio, trabalham para o SUS 5 enfermeiros (1,2/1000 hab.) 2
na rede bsica e 3 no hospital , 14 mdicos (3,2/1000 hab.) sendo 3 clnico-gerais e 1
pediatra na AB. Tambm trabalham 2 fisioterapeutas, 1 nutricionista, 1 psicloga na AB, 2
assistentes sociais, uma no Centro de Referncia em Assistncia Social (CRAS) e 10 agentes

79

comunitrios de sade (ACS). Como referncia na MC e AC em cardiologia e neurologia, o

municpio conta com o Hospital Regional Bruno Born, localizado em Lajeado.
A despesa com sade por habitante/ano foi, na mdia do perodo de 2006 a 2009, de
R$ 308,02; R$ 201,05 deste valor foi pago com recursos prprios e o restante, de
transferncias da Unio e Estado. O municpio atende ao definido pela EC 29 ou seja, tem
aplicado no mnimo 15% de sua receita na sade (15,7%, em 2009). Observa-se, no perodo
de 2002 a 2011, um incremento na transferncia de recursos fundo a fundo na Ateno Bsica
(de R$ 120.166,00 para R$ 448.250,00), Assistncia Farmacutica (de R$ 4.912,00 para R$
31.268,00) e Vigilncia em Sade (de R$ 1.076 para R$ 10.080,00). Estes dados foram
retirados do Caderno de Informaes em Sade (BRASIL, 2012).
O levantamento dos dados epidemiolgicos sobre as DCV revelou que o nmero
absoluto de bitos no perodo de 2003 a 2007 foi 19, ficando o CM 85,23. Em 2008 e 2009
foram registrados mais 16 bitos, mostrando tendncia de elevao neste grupo de causas. Do
total dos bitos de 2003 a 2009, 22,85% atingiram a populao com menos de 70 anos de
idade. Na mortalidade proporcional por grupo de causas, as DAC esto em primeiro lugar e
representaram, em 2008, 30% dos bitos. As internaes por DAC aparecem como segundo
grupo de causas, com 10,2% em 2009. No perodo de 2006 a 2010 ocorreram 222 internaes
por DAC (BRASIL, 2012).
O municpio B (CM>) foi emancipado em 1997, conta com 4.068 habitantes (IBGE,
2010), 38% deles residindo em zona urbana. A proporo de pessoas com mais de 60 anos
de 23,2%, e a esperana de vida ao nascer, 73,57 anos (2000). A colonizao foi
preponderantemente de origem alem.
A produo primria a principal atividade econmica, destacando-se os setores
avcola, suincola e pecuria leiteira. A produo de gros tambm contribui para a economia.
Os dados socioeconmicos apontam uma renda mensal domiciliar per capita nominal mdia
de R$ 738,00. A taxa de alfabetizao de pessoas de 5 anos ou mais de 92,55%, e pessoas
analfabetas acima de 15 anos formam 6,9% da populao (IBGE, 2010). O IDH de 0,79
(2000) o IDESE 0,644 (2006).
Este municpio tem ampla extenso territorial: 125 km2 e localidades bem distantes da
zona urbana (at 32 km). Por isso, organizou-se de forma que uma das ESF atenda na unidade
central, e, em alguns dias da semana, a equipe desloca-se para unidades rurais. Na mesma
estrutura, no centro da cidade, funcionam duas ESF uma implantada em 2003 e a segunda,
em 2005 (100% de cobertura), uma UBS e a Secretaria de Sade. Conta com um Hospital
Geral que possui 43 leitos (sendo 30 para o SUS), representando 7,3 leitos por 1000 hab.

80

Trabalham para o SUS no municpio 5 enfermeiros (1,2/1000 hab), 26 mdicos (6,3/1000

hab), 3 nutricionistas, 2 farmacuticos, 1 psicloga e 9 ACS. Destes, atuam na AB dois
enfermeiros, dois mdicos clnico-gerais, um psiquiatra, um ginecologista, assim como uma
nutricionista,um farmacutico e uma psicloga.
No perodo de 2006 a 2009, a mdia de despesa total com sade por habitante/ano foi
de R$ 343,93, sendo R$ 254,56 com recursos prprios e R$ 89,37 oriundo de transferncias
da Unio e do Estado. O municpio aplicou 16,3% de recursos prprios em sade em 2009.
Tambm, neste municpio, observa-se incremento nas transferncias fundo a fundo, de 2002 a
2011, na Ateno Bsica (de R$ 89.435,00 para R$ 331.608,00), Assistncia Farmacutica
(de R$ 4.661,00 para R$ 19.270,00) e Vigilncia em Sade (de R$ 1.071,00 para R$
7.200,00). Na mdia e alta complexidade, as transferncias ficaram estveis (R$ 20.699,00 e
R$ 18.588,00) (BRASIL, 2012).
Os dados epidemiolgicos revelaram 78 bitos de 2003 a 2007, ficando o CM por
DCV neste municpio 350,83. Em 2008 e 2009 foram registrados mais 30 bitos, mantendo a
tendncia anterior de bitos por este grupo de causas. Do total dos bitos de 2003 a 2009,
17,58% atingiram a faixa etria abaixo de 70 anos. As DAC esto em primeiro lugar na
mortalidade proporcional segundo grupo de causas, com 31,7% em 2008. As internaes por
DAC aparecem como segundo grupo de causas, com 14,1% em 2009. No perodo de 2006 a
2010 ocorreram 522 internaes.
No foi possvel utilizar dados do Sistema de Informaes Hiperdia, pois se observa
importante subnotificao por parte dos dois municpios.
H, na regio, um consrcio intermunicipal de sade (CONSISA), utilizado
principalmente nas referncias de MC. A adeso opcional, tendo o municpio A (CM<)
aderido e, em 2012, descredenciado, segundo a Secretria Municipal de sade, pois no
conseguiam os atendimentos e consideraram o convnio direto com o HBB mais vivel
economicamente. O municpio B (CM>) nunca aderiu ao consrcio.
Mostramos nos quadros a seguir (Quadros 07 e 08) registros de atendimentos e
procedimentos relacionados s DCV nos dois municpios.

81

Quadro 07- Procedimentos Municpio A (CM<) relacionados s DCV.

Procedimento
Parmetro Oferta
Procedimentos realizados
Noas/01
HBB/2011
Fonte da informao
SIA
HBB
Ano
09 10 11 09 10 11
Ecocardio
e 12
15
10 16 41 nd 16 48
EcoDoppler
Eletrocardiogama*
180
0
nd nd nd 0
0
0
Holter 24h
1
nd nd nd nd 5
4
Teste Esforo
6
nd nd nd nd 8
16
Consultas cardiologia
144
11
nd nd nd nd 18 21
Cateterismo Cardaco
sc
sc
5
2
2
3
1
4
Cirurgia Cardaca
sc
sc
0
0
0
1
0
0
Fonte: Portaria 1101/2001, HBB, SIA e registros municipais.
nd Dado no disponvel
sc Sem Cotas
* A ateno bsica realizou 267 eletrocardiogramas em 2011
Quadro 08 Procedimentos Municpio B (CM>) relacionados s DCV.
Procedimento
Parmetro Oferta
Procedimentos realizados
Noas/01
HBB/2011
Fonte da informao
SIA
HBB
Ano
09 10 11 09 10 11
Ecocardio e Eco 12
15
30 9
13 nd 3
14
Doppler
Eletrocardiograma*
180
0
nd nd nd 0
0
0
Holter 24h
1
nd nd nd nd 0
0
Teste Esforo
6
nd nd nd nd 8
11
Consultas cardiologia 144
11
nd nd 1
nd 6
20
Cateterismo Cardaco sc
sc
15 6
10 3
6
13
Cirurgia Cardaca
sc
sc
0
0
0
1
1
4
Fonte: Portaria 1101/2001, HBB, SIA e registros municipais
nd Dado no disponvel
sc Sem Cotas

Faltas
HBB
Convnio
09 10 11
nd nd nd

10
0

11
5

nd
nd
nd
nd
0
0

0
1
0
0
0
0

0
1
5
5
0
0

nd
nd
nd
nd
0
0

nd
nd
nd
nd
0
0

Faltas
HBB
Convnio
09 10 11
nd nd 29

10
0

11
0

nd
nd
nd
nd
0
0

0
3
1
1
0
0

0
3
3
4
0
0

nd
nd
nd
nd
0
0

78
7
24
105
0
0

Estas informaes revelam a enorme defasagem entre os parmetros da Noas/01 e a

oferta disponvel no servio de referncia, forando os municpios a buscar alternativas de
acesso no caso, convnios municipais com o mesmo prestador, segundo relato das
Secretrias Municipais de Sade. Observamos que o municpio B (CM>) realiza maior
nmero de procedimentos de AC (3 vezes mais cateterismos e cirurgias cardacas), enquanto
o municpio A (CM<) acessa maior nmero de procedimentos de MC pela cota SUS fornecida
pelo Estado (120% a mais). Este fato pressupe que o municpio A atue mais precocemente
no processo de adoecimento por DCV. Chama ateno o nmero de faltas aos procedimentos
e atendimentos agendados. Foram 18% de faltas em relao aos procedimentos de mdia
complexidade realizados no municpio A e 22% no municpio B em 2011.
Nos captulos seguintes, com os dados qualitativos coletados nas entrevistas, grupos
focais e nas trajetrias assistenciais dos usurios, complementamos a anlise que nos ajudou a
entender a realidade destes municpios.

82

6.2 Modelo assistencial: a configurao da rede de ateno sade

O modelo de ateno, segundo a OPAS (2011b), considerado o terceiro elemento
constitutivo das redes de ateno sade, sendo o primeiro a populao e o segundo a
estrutura operacional.
Modelos de ateno so sistemas lgicos que organizam o funcionamento das
redes de ateno sade, articulando, de forma singular, as relaes entre a
populao e suas subpopulaes estratificadas por riscos, os focos das intervenes
do sistema de ateno sade e os diferentes tipos de intervenes sanitrias,
definidos em funo da viso prevalecente da sade, das situaes demogrficas e
epidemiolgicas e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado
tempo e em determinada sociedade (OPAS, 2011b, p. 20).

Os autores deste documento da OPAS referem que os modelos de ateno s

condies crnicas so mais complexos e buscam uma ateno contnua que engloba cuidados
primrios, secundrios e tercirios, sistemas de apoio e sistemas logsticos. Envolvem aes
de promoo da sade e de preveno, cuidado, reabilitao e paliao das condies de
sade, operando sobre todo o ciclo de uma condio crnica de forma integral.
Este subcaptulo traz a viso das equipes gestoras municipais, da 16 CRS e do servio
de referncia regional em cardiologia sobre a rede de ateno sade dos portadores de DCV.
A coleta de informaes iniciou em janeiro/2012 com os dados secundrios e
documentais, e de fevereiro a maio/2012 ocorreram entrevistas e grupos focais.
No obtivemos muito sucesso com os dados documentais solicitados aos municpios.
O municpio B (CM>) mantinha registro de exames realizados em 2011, mas no de
cateterismos e cirurgias cardacas. O municpio A (CM<) informou poucos dados de alguns
exames e de cateterismos. A auxiliar administrativa relatou que iria solicit-los ao HBB.
Verificamos que as equipes desconhecem as cotas de exames, procedimentos e
consultas destinados ao municpio pelo servio de referncia, bem como no mantm registros
destes, quando so realizados fora do municpio. Isto revela que os municpios no
acompanham e/ou registram plenamente as trajetrias dos usurios.
Sei que essas informaes deveriam constar em arquivo na unidade, porm isso ainda no
est acontecendo por vrios motivos... mas j foi discutido em reunio com a secretria de
sade e equipe (EA1).
Para a coleta de dados no HBB, inicialmente submetemos o projeto de pesquisa para
avaliao por meio eletrnico. Quando aprovado, conversei pessoalmente com o gestor

83

hospitalar, apresentando o projeto de pesquisa e solicitando permisso para entrevist-lo; ele

aceitou imediatamente e agendamos o dia da entrevista.
Com a finalidade de entrevistar o servidor da gesto regional, encaminhamos ofcio ao
Coordenador Regional de Sade, que permitiu sua realizao. Aps contatei pessoalmente o
servidor e agendamos a entrevista.
Realizei uma visita agendada com as equipes dos dois municpios selecionados a fim
de apresentar o projeto de pesquisa e verificar se aceitavam participar. As duas secretrias de
sade e suas equipes autorizaram, e marcamos a data para os grupos focais. Como
precisvamos desta autorizao por escrito, solicitei-a aos municpios. O municpio A (CM<)
enviou prontamente o documento para a CRS onde trabalho com o motorista da ambulncia.
O documento do municpio B (CM>) no chegou no dia combinado. Tentei localizar o
documento no protocolo e no foi encontrado. Entrei novamente em contato com o municpio.
A pessoa de contato insistiu que havia sido enviado e decidiu conversar com o motorista para
verificar o que tinha ocorrido; este no sabia de que se tratava e no foi localizado quem havia
trazido o documento. Ento refizeram o documento e enviaram dois dias depois. Relato este
fato, pois ele ilustra um dos problemas frequentes que ocorre entre as diversas instncias e
servios: extravio de papis e documentos.
No primeiro contato que fiz com os municpios, agendando a apresentao do projeto,
expliquei que se tratava de um grupo focal com a equipe gestora da sade e que ficaria a
critrio deles verificar quem seriam estes profissionais, sendo imprescindvel a participao
do Secretrio de Sade. importante ressaltar que os profissionais identificados nos
municpios foram enfermeiros e auxiliares administrativos, alm do Secretrio de Sade.
Apenas uma mdica participou da coleta de informaes como parte da equipe. Isto confirma
a ausncia de um grupo multiprofissional no envolvimento com a gesto dos servios e do
sistema de sade. Algumas vezes, as pessoas envolvidas tem pouca ou nenhuma experincia,
assim como as que ocupam o cargo de Secretrios Municipais de Sade.
Estudo realizado nesta regio sobre os processos de trabalho em uma ESF mostrou
que as atividades de coordenao e planejamento geralmente so realizadas pela enfermeira
solicitada pelo secretrio municipal de sade para esta funo, sobrecarregando-a devido ao
acmulo da funo gerencial e assistencial, sem a participao de outros profissionais da
equipe (Pavoni e Medeiros, 2009).
Para auxiliar-me na realizao dos grupos focais, convidei uma estudante do Curso de
Enfermagem da UNIVATES, que me acompanhou e tambm transcreveu as entrevistas
individuais e os grupos focais.

84

Os termos em destaque no texto a seguir esto relacionados s categorias analticas do

referencial terico escolhido para avaliar a rede de ateno sade dos portadores de DCV.
Devido utilizao dos termos Ateno Bsica (AB) ou Ateno Primria Sade
(APS) por diferentes autores referenciados neste trabalho, salientamos que so considerados
sinnimos conforme a Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2011 a). Neste trabalho,
optamos por utilizar o termo Ateno Bsica, quando no for citao de outros autores.
Iniciamos a descrio e anlise da rede de ateno aos portadores de DCV pela sua
organizao e funcionamento a partir da tica dos vrios nveis de densidade tecnolgica e
instncia municipal e regional do SUS.
6.2.1 Organizao e funcionamento da rede de ateno sade dos portadores de DCV
na perspectiva da equipe gestora do municpio A (CM<)
No grupo focal realizado neste municpio participaram duas enfermeiras, uma de cada
ESF, a auxiliar administrativa e a secretria de sade. A enfermeira doravante, designada
como EA1 (enfermeira 1, do municpio A), graduada h 6 anos e trabalho na ESF h 4 anos.
Antes disso, trabalhou por 2 anos e meio em uma instituio de longa permanncia para
idosos em outro municpio. Atualmente, est cursando Especializao em Sade da Famlia
pela Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). A outra enfermeira (EA2) formou-se h 9
anos e meio e trabalha na ESF h cerca de 6 anos. Anteriormente, trabalhou em ESF de outro
municpio. ps-graduada em Interveno em Sade Coletiva (lato sensu) e est cursando a
Especializao em Sade da Famlia pela UNA-SUS. A auxiliar administrativa (AA) est
cursando o Tcnico em Enfermagem, trabalha na secretaria de sade h cerca de 3 anos e
responsvel pela marcao de consultas e procedimentos fora do municpio e pela
alimentao de alguns sistemas de informao. A secretria de sade tcnica em
enfermagem, atuou 11 anos na rea hospitalar e est neste cargo h 2 anos e meio.
Chama ateno a no percepo de profissionais de outras reas como integrantes da
equipe gestora. Tambm ressaltamos a importncia da iniciativa do MS na oferta de cursos de
especializao distncia para os profissionais das ESF (UNA-SUS), pois os de ambos os
municpios esto aproveitando esta oportunidade de formao e avaliando-o positivamente.
Embora previamente agendado, o grupo iniciou com 1h de atraso, pois a secretria
estava atendendo pessoas e precisou da interferncia de um profissional da equipe. Este tipo
de relacionamento nos pequenos municpios muito frequente devido proximidade dos
secretrios com a comunidade. No entanto, verificamos que nem sempre esta relao

85

positiva, pois leva os gestores a tomarem decises motivadas por presso exercida pela
populao e no por critrios tcnicos.
Uma das enfermeiras relatou que a nossa conversa motivou a reflexo sobre algumas
falhas que existem no municpio, comeando pela falta de registros e acompanhamento dos
usurios. Referiu que, aps minha solicitao de dados sobre os atendimentos dos usurios,
perceberam a necessidade de manter registros e conversaram com a secretria de sade sobre
a premncia da organizao destes. Neste ponto, ressaltamos a preponderncia que, conforme
Ayres (2004), o carter formativo da avaliao deve ter sobre as finalidades tcnicas.
Eu acho importante esses questionamentos, no sentido de a gente refletir, a gente
avaliar o que a gente est trabalhando, o que falta, o que pode melhorar. s vezes a gente
no para pra pensar nessas coisas, e foi um momento para isso tambm (EA1).
A rede de ateno sade neste municpio compe-se estruturalmente das duas equipes de ESF, do setor de marcao de consultas e procedimentos fora de domiclio da secretaria municipal de sade, do hospital local, do hospital de referncia regional (HBB) e, eventualmente, de servios de sade em Porto Alegre acessados pelo Sistema AGHOS, que faz a
gesto e regulao assistencial e financeira de sade no mdulo de regulao ambulatorial de
consultas especializadas. Esto includos na rede, tambm, servios de diagnstico como
laboratrios de anlises clnicas e exames de imagem vinculados ao hospital local e regional.
Considerando somente os critrios servios oferecidos, profissionais e a estrutura, esta rede
suficiente para atender a populao nos diversos nveis de densidade tecnolgica; ou seja,
promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de enfermidades, reabilitao e
cuidados paliativos.
Os participantes justificaram que as duas equipes de ESF e a secretaria de sade esto
na mesma estrutura fsica pela inexistncia de outro local disponvel no municpio. Explicam
que o espao tem sido melhorado aos poucos, estando neste momento tambm em reforma e
ampliao, sendo uma das metas da secretria municipal separar as duas equipes. Embora
atuem no mesmo espao fsico, cada equipe tem a sua populao adscrita, portanto,
populao e territrios definidos.
[...] o atendimento individual, separado, cada rea tem a sua populao,
mas em caso de um dia, por exemplo, de visita domiciliar de uma equipe, a outra
equipe atende as urgncias. Mas a populao toda conhece, tem uma cpia do
cronograma, quando a equipe est na unidade, quando a equipe est em visita,
quando est em grupo, quando est em reunio. (EA2)

86

A definio do territrio de abrangncia das ESF e boas condies estruturais (fsicas

e de equipamentos) so consideradas pr-requisitos bsicos para o aperfeioamento da AB
(SILVA, 2011).
Conforme avaliao das enfermeiras, a localizao das unidades a ideal por ser
centralizada. Referem que as pessoas no tm problemas de acesso, inclusive as da zona rural.

[...] ns no temos um municpio muito pobre, o nosso municpio no de

pessoas carentes, a maioria da populao tem o carro prprio, tem como chegar at
aqui, se no tem carro tem como pagar um txi ou pagar o combustvel pro vizinho...
difcil aquela pessoa que esteja a p, ou tem uma bicicleta ou tem um cavalo[...].
(EA2)

Ao serem questionados sobre a organizao e o funcionamento da rede de ateno aos

portadores de DCV, os participantes do grupo focal passaram a descrever como o usurio
chega Unidade de Sade da Famlia (USF) e qual o fluxo do atendimento. Este fluxo mostra
um modelo de ateno ainda centrado no atendimento mdico, e a ausncia do
acolhimento como tecnologia de cuidado.
Quando elas chegam na unidade primeiramente passam pela enfermagem,
mas a enfermagem no faz uma abordagem, uma consulta de enfermagem pra gente
j saber do problema dessa pessoa. feito a triagem, visto os sinais e encaminhada
pra consulta mdica, porque elas j vm pra consulta mdica. Elas tiram ficha, eu
quero consulta mdica, e a passa pelo mdico que depois d o encaminhamento...
Se o mdico percebe que tem necessidade de ir num cardiologista, ele faz esse
encaminhamento pelo SUS e da passa pelo setor de marcao. (EA1)

Nesse ponto, concordamos com Silva (2011) quando afirma que a vigilncia em sade,
fundamental para o fortalecimento da AB, tem enormes desafios no SUS, apresentando
muitas debilidades. Estas tm causas variadas; no que se refere ao planejamento das aes de
sade nos territrios, no entanto, afirma que a equipe precisa superar a concepo biomdica
restrita de necessidade em sade.
No modelo biomdico, a necessidade em sade geralmente se associa
presena de uma enfermidade. Trata-se de um modelo restrito, que no d conta
de explicar suficientemente boa parte das condies crnicas, que no se adaptam ao
padro das prticas biomdicas hegemnicas. Estas, quando exercidas de forma
restrita, alm de associar a expresso de uma necessidade em sade a uma doena,
associam a doena necessidade de um diagnstico localizado em um ou mais
rgos e a cura a um procedimento ou medicamento (SILVA, 2011, p. 161-2).

A equipe ressalta que, quando o usurio apresenta sintomas de algum problema

urgente de sade, procura agilizar o atendimento; inclusive, encaminha-os para o hospital
local, j que no h estrutura na ESF para realizar primeiros socorros e utilizar medicamentos

87

endovenosos. Esta questo relevante, pois mostra a baixa incorporao tecnolgica na AB.
A OPAS (p. 86, 2011b) recomenda o adensamento tecnolgico da APS que deve ser feito por
meio da implantao de diretrizes clnicas baseadas em evidncias e a conseqente criao
das condies tecnolgicas para que os procedimentos propostos sejam operacionalizados.
De acordo com Mendes (2012), a organizao do sistema de ateno s emergncias na
perspectiva de redes de ateno sade, assim como a valorizao da ESF como um ponto de
ateno dessa rede, inclui classificar risco nas unidades de cuidados primrios e estrutur-las
para atender s urgncias menores e para fazer o primeiro atendimento das urgncias maiores.
Se necessrio, a equipe faz eletrocardiograma na prpria unidade e este avaliado
pelos mdicos da ESF. Quando no h urgncia, os usurios so acompanhados por estes
mdicos, que solicitam exames complementares e avaliam a necessidade de encaminhamento
para o servio de referncia regional em cardiologia. Estas aes indicam uma incipiente
classificao do risco pela equipe, pois se d quando o usurio j manifesta sintomas
portanto, uma preveno j a nvel secundrio. Em um modelo de ateno integral sade h
uma interface permanente entre a vigilncia e a assistncia (Silva, 2011, p. 162). Portanto,
necessrio que as equipes modifiquem alguns processos de trabalho e atuem na promoo da
sade e preveno das DCV, mas isto s possvel quando h o deslocamento do olhar da
doena para a sade.
Conforme Mendes (2012), a estratificao da populao por riscos fundamental na
ateno s condies crnicas. Ao dividir uma populao total em diferentes tipos de
subpopulaes, segundo os riscos singulares, pode-se subofertar cuidados necessrios a
portadores de maiores riscos ou sobreofertar cuidados desnecessrios a portadores de
condies de menor risco. Segundo ele, esse problema explica, em grande parte, as
dificuldades de abrir a agenda na ESF para ateno sade dos portadores de condies
crnicas.

A estratificao da populao exige o seu conhecimento profundo pelo

sistema de ateno sade. Isso implica o cadastramento de todas as pessoas
usurias e de suas famlias, o que tarefa essencial da ESF e que expressa o seu
papel, nas RASs, de responsabilizao pela sade dessa populao. Mas o
cadastramento no pode se limitar a cada indivduo. H que ir alm: cadastrar cada
pessoa como membro de uma famlia, classificar cada famlia por risco
sociossanitrio e ter um registro com informaes de todos os portadores de cada
condio de sade, estratificados por riscos (Mendes, 2012, p. 165).

Os atendimentos ocorrem por demanda espontnea, mas a equipe relata que

dificilmente algum fica sem atendimento, mesmo o usurio da zona rural.

88

[...] eles vem cedinho da manh, eles no vem onze horas, porque eles j
sabem que onze horas j tem a demanda ali pra ser atendida e no vai dar tempo pra
atender. Se for caso de exames, a gente marca pra outro dia, ou se uma urgncia a
gente sempre encaixa, deixa um espao pras urgncias. (EA1)

Em caso de necessidade de encaminhamento, estes usurios so direcionados para o

setor de marcao de consultas da Secretaria de Sade, que funciona na mesma estrutura
fsica das duas USF.
[...]a gente encaminha pro HBB pra consulta pelo SUS ou pelo convnio. L
o mdico vai pedir os exames que so necessrios, teste ergomtrico, holter ou o eco
Doppler, a a gente encaminha pelo SUS tambm, onde a gente consegue muito
pouco... um por ms, uma consulta por ms, um eco doppler por ms, teste ergomtrico tem bastante, no tem problema nenhum, holter tambm... Sempre no HBB.
No Instituto de Cardiologia (Porto Alegre) j no se marca mais, s continuam indo
os pacientes que j eram pacientes do Instituto de Cardiologia. (AA)

Segundo a auxiliar administrativa, a principal referncia em cardiologia tem sido o

HBB, preferida pelos usurios. Ocorrem encaminhamentos para vrias especialidades em
Porto Alegre, acessadas pelo sistema AGHOS; na rea da cardiologia, porm, estes tm sido
solicitados somente em casos peditricos.
O municpio mantm convnio com o hospital local para consultas e internaes.
Observa-se, na fala da Secretria de Sade, que considera SUS somente o que financiado
pela Unio e Estado, colocando os investimentos municipais como outra modalidade de
custeio dos servios de sade.
Faz parte do convnio, ns pagamos R$ 70,00 a consulta pro hospital, ns
no conseguimos entrar nada SUS aqui no nosso hospital hoje, pouca coisa que a
gente for mandar pra l, ns temos que pagar. A gente repassa R$ 30.000,00 por ms
pro hospital, mas da envolve as consultas encaminhadas do posto, as internaes
que tem complementao, tudo tem complementao aqui, da a gente repassa, e o
sobre aviso dos mdicos. (SA)

A Secretria de Sade refere que, quando o valor mensal repassado ao hospital todo
utilizado e h necessidade de outros atendimentos, a assistente social faz um parecer scioeconmico do usurio para verificar se ele necessita que o atendimento seja financiado pelo
municpio. Esta ao fere o princpio da universalidade, conforme o artigo 196 da
Constituio Federal: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e
ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao (BRASIL, 1988).

89

No entanto, a equipe afirma que os recursos financeiros so insuficientes e que a

necessidade de financiar a MC, assim como garantir atendimento fora do horrio do
funcionamento das ESF limita os investimentos do municpio na AB.
[...] eu no consigo tentar planejar alguma coisa pra fazer diferente, tentar
puxar um projeto novo alm dos que a gente j tem, porque o nosso recurso, ns
ficamos com 15.5% na sade, ento entre medicao e mdicos, sobra pouco para
investir em outras coisas. Tu no consegue inovar, tu no consegue fazer coisas
diferentes. (SA)
Todo ms vem um relatrio, a gente repassa R$ 3.000,00 para cada mdico
de sobre- aviso, so dois mdicos, 15 dias cada um,... A gente repassa R$ 250,00 por
AIH de complementao na internao... So 16 AIHs... Ns colocamos um limite,
porque seno ns no iramos conseguir ficar dentro deste valor. Os
encaminhamentos do posto para o hospital tambm a gente paga R$ 70,00, consulta
fora de hora, que depois que fecha a unidade, e a gente repassa R$ 150,00 para
cada paciente, se tu fores l de noite. (SA)

No incio do ano a Secretaria de Sade faz um empenho prevendo gastos com

medicaes, convnio com hospital local e regional, exames e despesas fixas. No entanto,
segundo a secretria, em setembro ou outubro o valor previsto no oramento vai chegando ao
final devido necessidade de financiar a MC.
Righi (2002, p 183) afirma que o argumento para no investir na rede bsica,
freqente em pequenos municpios, de que qualquer aposta na melhoria do atendimento da
rede bsica determina o esgotamento das condies para manuteno dos hospitais e da rede
de servios privados que o circulam. Concordamos com a afirmao da autora, pois
verificamos que algumas vezes a demanda fabricada e direcionada, em outras reflete a
ineficincia da AB. Contudo, tambm consideramos que h omisso por parte da Unio e do
Estado em definir e garantir referncias coerentes com parmetros tcnicos, como se observa
na defasagem entre o quantitativo estabelecido pela NOAS/01 e o oferecido no servio de
referncia.
Conforme Carvalho e Medeiros (2011), o financiamento do SUS precisa ser reavaliado
do ponto de vista legal, funcional e de suficincia e eficincia, pois os municpios foram
sendo desfinanciados com recursos de transferncia federal e ficaram com cada vez menos
poder de ao e mais responsabilidades. Referem que se observa retrao da participao da
Unio e elevao da participao dos Estados e municpios.
A afirmao dos autores comprova-se quando se observa o percentual de recursos
utilizados pelo municpio A que, no perodo de 2006 a 2009, representou 65% dos gastos per
capita em sade. Em relao ao Estado no se observa o mesmo investimento em sade; o RS

90

nunca aplicou o percentual estabelecido pela EC 29, chegando ao mximo de 8,04% em 2011.
Esses dados foram verificados no Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em
Sade (SIOPS).
O municpio mantinha convnio com o Consisa, mas o cancelou e, no momento,
mantm apenas o atendimento do Servio de Ateno em Urgncias (SAMU) atravs do
consrcio. O motivo do cancelamento, segundo a secretria municipal, no haver
viabilidade financeira, pois a secretaria pagava um valor mensal per capita e, sobre este, um
valor por atendimento/procedimento. Na anlise comparativa entre o Consisa e o HBB,
julgaram que o ltimo seria mais interessante. No entanto, constatamos que o convnio co m o
HBB inclui parte do pagamento realizado pelo usurio, o que fica subentendido na fala
abaixo.
S que da essa diferena que a gente pagava, alm do consrcio, do convnio em si,
ns fomos analisar que no valia a pena. Ento se uma pessoa carente, realmente no tem
(condies), a gente paga o exame inteiro e pronto (SA).
Novamente, observa-se ilegalidade nestas condutas, que no observam os princpios
da universalidade e integralidade presentes na Lei 8080 (BRASIL, 1990) tanto por este
municpio, como por outros da regio. A justificativa da gesto municipal est relacionada
falta de financiamento da MC pelo Estado e Unio, o que verificamos ser uma realidade.
Carvalho e Medeiros (2011) propem, para o financiamento de redes de ateno sade, a
incorporao da alocao dos recursos financeiros referentes MC AB, estabelecendo um
per capita agregador das duas aes, principalmente dos recursos das especialidades bsicas
gerais e dos atendimentos ambulatoriais especializados mais universais. Isto, segundo eles,
poderia empoderar a AB como condutora e orientadora da organizao sistmica dos servios
de sade.
A NOAS 01/02 estabeleceu parmetros quantitativos para consultas e procedimentos
no SUS, conforme descrito anteriormente, sendo que estes so utilizados em todo pas
indiferentemente da composio etria da populao. Os municpios em estudo possuem um
percentual de idosos muito acima da mdia brasileira, o que implicaria em uma necessidade
maior de ateno em relao aos problemas cardiovasculares. Alm disso, o que se encontrou
foi uma oferta muito aqum dos parmetros no que se refere a consultas em cardiologia. Um
dos resultados deste problema uma longa fila de espera, conforme relato.
Tem fila de espera, eu tenho em torno de 13 ou 14 pacientes esperando por
consulta... Um por ms, cada trinta dias chamado um... Nos retornos geralmente est
demorando muito e tm exames que esto vencendo (AA).

91

A equipe refere que pelo sistema AGHOS o acesso est muito difcil, conseguindo-se
poucos atendimentos.
Tu abre a fila de espera (virtual) e os pacientes to l esperando, com prioridade, e
dai l ficam, vo para opo 1, opo 2 e l vai, vai ficando, ficando (AA).
A limitao do acesso tem levado permeabilidade entre o servio pblico e o
privado e normalizao da ilegalidade com a participao do usurio no financiamento dos
servios. A alternativa escolhida para melhorar a situao do tempo de espera foi o convnio
entre o municpio e o HBB; o primeiro paga um valor anual para o hospital, relativo a um
quantitativo de consultas e procedimentos, e o usurio complementa este valor conforme sua
utilizao.
um convnio que a gente tem... a gente ganha uma diferena nas consultas,
nos exames, procedimentos, s que a gente procura s mesmo em cardio, se o
paciente no tem condies e que muito urgente, porque da tudo pelo convnio,
desde a internao, envolve todos os exames e tudo, e da um cateterismo pra ns
municpio, se ns formos pagar pra um, a gente tem que pagar pra todos.Como
uma cidade pequena, todo mundo fica sabendo, e da a gente no tem condies, no
tem como suportar, a gente faz um empenho global no incio do ano pra durar, pra
ter uma previso pelo menos que dure o ano, e j repassa esse dinheiro no incio do
ano para o hospital. (SA)

Na utilizao deste convnio, a Secretria relata que, se o usurio for muito carente, o
municpio paga tambm a complementao; caso contrrio, a escolha do usurio se espera
na fila ou se utiliza este convnio. Ressaltamos que, quando o usurio acessa o servio via
convnio, todos os outros exames e procedimentos so feitos da mesma forma, isto , com
complementao de pagamento.
Se for escolha dele, o paciente paga. Por exemplo, no quer esperar, ele vai l e ele
paga do dinheiro dele (EA1).
Esta situao resulta na permeabilidade constante entre as vrias formas de acessar o
servio de referncia. Questionamos a autonomia de escolha referida pela enfermeira, pois
neste momento o usurio encontra-se em situao de vulnerabilidade, assustado com sua
situao de sade. Entendemos que esta uma lgica cruel, pois implica em fazer algum tipo
de sacrifcio na famlia para no arriscar a prpria vida.
Por causa da demora eles vo com o doutor..., pagam R$ 66,00 o convnio do HBB,
da fazem a primeira consulta, s que da no tem mais direito aos exames e o paciente j
no quer mais o convnio, quer voltar pro SUS, da fica complicado pra mim (AA).
De acordo com Conill et al (2008, p. 1502), a segmentao do acesso tem sido uma
das questes centrais dos problemas do SUS, levando a um efeito denominado de Hood

92

Robin, ou seja, enquanto a populao pobre s tem acesso ao SUS, os usurios dos outros
segmentos podem constitucionalmente utilizar o sistema pblico, em geral, para exames mais
sofisticados, procedimentos e medicamentos mais custosos.
Santos et al (2008, p. 1433) tentaram demonstrar em um estudo que a construo do
sistema nacional de sade brasileiro a partir de uma base fortemente privatizada que era a
existente em 1988 resultou em um modelo absolutamente peculiar, no qual h uma
imbricao do estatal e do privado nos principais elementos estruturantes do sistema. Este
fato, segundo as autoras, levou duplicao da cobertura de servios de sade e
disponibilizao, pelo segmento suplementar, de uma oferta de servios hospitalares e,
principalmente, de equipamentos de AC e MC muito maior do que a observada no SUS.
Constatamos que a utilizao dos servios por vrias portas de entrada dificulta o
acompanhamento dos usurios pela ESF. Eles ora buscam o sistema privado, ora o sistema
pblico, principalmente quando necessitam de exames. A visita domiciliar uma estratgia
utilizada pela equipe na tentativa de acompanhar estes usurios. Sobre o motivo desta forma
de utilizao dos servios, a equipe avalia:
A gente j conversou sobre isso muitas vezes, por que eles no conseguem
atendimento no consultrio particular, que est cheio, da numa urgncia, num mal
estar, eles vem aqui, e a gente atende, precisa atender, a uma prioridade, uma
urgncia para ns, ou muitas vezes querem tambm uma opinio de outros mdicos.
Ns falamos antes do vnculo com os mdicos, ns temos mdicos antigos, que
atendem na unidade de sade e tem consultrio particular, ento querendo ou no
eles acabam passando aqui tambm, para serem atendidos por esse mesmo mdico
que atende particular, ou atravs de plano. (EA1)

Observamos que a AB no atua como coordenadora da rede de ateno, sendo

apenas mais uma das vrias portas de entrada do sistema e tem muita dificuldade para
manter o vnculo com o usurio, especialmente quando estes so encaminhados para
especialistas, resultando em descontinuidade no seu acompanhamento. O vnculo com o
mdico, independente de onde ele atue: no sistema pblico ou no privado.
Nas condies crnicas a longitudinalidade da assistncia necessria para a
continuidade da ateno, e a vinculao dos usurios s equipes condio necessria para
que ocorra o gerenciamento do cuidado clnico para a ateno em rede (Silva, 2011).
A deficiente comunicao entre os servios contribui para piorar este problema. Outro agravante a falta de registros nos pronturios e de critrio para estabelecer prioridades ou realizar a busca ativa dos usurios. Os exames so marcados por ordem de chegada,

93

e o controle feito pela auxiliar administrativa que a pessoa que mantm os nicos registros existentes.
[...] no se tem nada por escrito, que tenha vindo do hospital, dizendo o que
foi feito nele, o que ele tem... Nunca chegou nota de alta pra ns, algumas vezes os
pacientes trazem os resultados dos exames que foram encaminhados depois de um
ms, dois, trs, dez, sei l, que as mdicas solicitaram, e da eles acabaram
mostrando para aquele especialista e no mostraram pra elas. Ento algumas vezes,
em casos mais graves, que elas percebem que o caso vai ficar mais complicado, elas
tentam entrar em contato para ver, ou uma de ns, para ver se a gente consegue
alguma informao a mais, para ser colocada no pronturio. (EA2)

Este problema ficou evidente quando solicitei para sugerirem usurios portadores de
DCV no municpio para que eu pudesse entrevist-los; a resposta recebida foi de que haveria
dificuldade, pois estes usurios so atendidos no consultrio particular. Entendemos que este
um importante problema, pois inexistem integrao e coordenao clnica e
administrativa.
Conforme a OPAS (2011c), um dos atributos da AB a coordenao. Esta deve ter a
capacidade de garantir a continuidade da ateno com o reconhecimento dos problemas que
requerem seguimento constante e do papel de centro de comunicao das redes de ateno
sade; isto significa ter condies de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos
produtos e das informaes entre os diferentes componentes das redes. No entanto,
constatamos que, sem estabelecer vnculo com o usurio e manter sistemas de registro e
informao eficazes, esta funo dificilmente pode se estabelecer na AB.
De acordo com o Observatrio Europeu de Sistemas de Sade e Polticas (2006, p 40),
a continuidade de ateno no alcanvel se a organizao da ateno primria em menor
escala e fragmentada, ou se no h um nico ponto de entrada para o sistema de ateno em
sade.
Quando colocamos ao grupo a pergunta sobre quais aes de promoo e proteo
sade eram realizadas pelas equipes da ESF, as enfermeiras citaram atividades em grupo
oferecidas nas vrias comunidades que compem o municpio.
Ns temos grupos semanais, a gente passa em todas as comunidades, as duas
equipes. Vrios assuntos so abordados, e entra os assuntos relacionados
diretamente a esses cuidados, pessoas com hipertenso, diabetes, problemas
cardiovasculares. So 11 grupos por cada equipe, tanto aqui no centro, como todas
as comunidades do interior. (EA1)

94

Cada ms um profissional diferente que passa. Um ms vai nutricionista, outro ms

vai enfermeira, outro ms mdico, cada um vai falar um pouquinho de alguma coisa
relacionado a isso (EA2).
Os grupos so realizados durante o dia, atingindo um pblico-alvo basicamente
formado por trabalhadores rurais idosos que utilizam medicamentos contnuos. Novamente,
observamos a centralidade do trabalho educativo na doena e a pouca ateno
diversidade da populao. No se evidenciou a percepo, pela equipe, da importncia e
necessidade da intersetorialidade na promoo sade.

A maioria dos nossos hipertensos e diabticos so os idosos, acima de 60

anos, e esses normalmente no trabalham. No interior eles deixam de ir roa, e vo
para o grupo, porque o grupo uma hora e pouquinho,... A gente convida toda
comunidade, mas quem vai mais nesses grupos, quem participa, so aquelas pessoas
que usam medicamento para hipertenso e diabetes. Em outro horrio a gente no
tem nenhuma atividade, fora do horrio de expediente nosso, no caso at cinco horas
da tarde. (EA1)

A nica ao intersetorial relatada foi a realizao de grupo de idosos que ocorre no

centro da cidade, envolvendo profissionais de outros setores que oferecem atividades como
dana, ginstica, lanche, orao e msica. Verificamos, neste caso, que, em termos de
abrangncia na comunidade, uma ao bastante limitada. A situao ideal proposta para a
AB, em um projeto de qualificao do SUS realizado pela SES do Paran, de que a
Secretaria Municipal de Sade deveria integrar-se a outras secretarias e setores, a fim de
desenvolver polticas comuns de promoo da sade (Silva, 2011).
[...]a forma hegemnica de ao pblica, praticada em todos os nveis
federativos, a do trabalho setorial isolado que retira efetividade e eficincia dos
programas pblicos porque feita de forma tematizada fragmentada, sem uma
articulao entre os diferentes setores. Isso necessita ser mudado levando a
intervenes intersetoriais integradas que permitiriam gerar, pela sinergia, melhores
resultados sanitrios e econmicos (Mendes, 2012, p. 178).

Mendes (2012), em um modelo de ateno s condies crnicas na APS, prope

intervenes nos determinantes sociais da sade e classifica-os em proximais, intermedirios
e distais. Recomenda aes intersetoriais para intervir nos determinantes intermedirios. Estas
aes constituem a base do modelo, tm como sujeito a populao total e tm o foco nos
fatores relativos s condies de vida e de trabalho e no acesso a servios essenciais e s redes
sociais e comunitrias. Os determinantes proximais so relativos aos comportamentos e
estilos de vida, que so potenciados pelos determinantes intermedirios e distais e so

95

considerados fatores de risco. A interveno nestes fatores d-se na gesto da clnica e na

vigilncia em sade. Por fim, os determinantes sociais distais os macrodeterminantes
exercem grande influncia sobre os demais e esto relacionados s condies econmicas,
culturais e ambientais da sociedade, inclusive a determinantes supranacionais como o
processo de globalizao.
Conforme os participantes do grupo, tem havido um movimento no sentido de
trabalhar em equipe e de forma interdisciplinar. Entendem que esta a proposta da ESF,
envolvendo reunies de equipe e discusses de caso. Consideram o apoio do gestor
municipal fundamental para que isto se viabilize, e que este tem facilitado o processo de
mudana que est ocorrendo nos ltimos anos.
[...] a gente est trabalhando realmente a ESF, seguindo aquilo que tem que
ser feito, e os resultados aos poucos to aparecendo, porque tu percebes que a equipe
est comprometida, que j consegue sentar e discutir e um no ficar bravo, realmente
eu posso melhorar, eu posso mudar [...]antes a gente era meio barrado, sempre tinha
uma coisa que no conseguia dar andamento, agora no, a gente senta com ela, ela
diz que se tem que ser feito vamos fazer. que ela tem um entendimento, ela tem
essas informaes, ela sabe o que precisa ser feito ou no, isso bem importante,
porque o gestor que vai dizer no ou sim, ento a equipe no pode ir alm disso.
(EA1)

[...] h seis anos aqui trabalhando, agora tem uma mudana muito brusca, e pra melhor
com certeza, porque antes no se fazia reunies,cada um tratava seu caso e pronto, at onde
conseguia,... depois vou passar adiante. Agora no, agora se tenta (EA2).
Constatamos que esto sendo criados espaos de cogesto no municpio, com participao dos profissionais de sade. A ausncia destes espaos considerada um dos problemas
mais frequentes da AB (Silva, 2011).
A atuao multiprofissional geralmente est presente nas organizaes de sade, no
entanto:

Cabe refletir sobre a correlao do cuidado com o processo de gesto. Uma

coisa pensar o trabalho em equipe como somatrio de aes especficas de cada
profissional, como linha de montagem do tratamento da doena, papis hierrquicos
e rgidos; a outra pensar arranjos institucionais, modos de operar a gesto do
cotidiano sobre a micropoltica do trabalho que resultem em uma atuao mais
solidria, articulando um grande nmero de trabalhadores envolvidos no cuidado
(Malta e Merhy, 2010, p. 599).

Os recursos humanos so considerados insuficientes pela equipe no que se refere a

especialistas nas reas de ginecologia, cardiologia, traumatologia e psiquiatria. Na AB,
relatam ter uma equipe ampliada e suficiente. Acreditamos que a pouca resolutividade da AB

96

pode ser uma das causas dos encaminhamentos e dependncia dos especialistas, assim como a
dependncia da rede externa. No h Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), porque a
legislao no contempla municpios deste porte. O mnimo de ESF vinculadas a um NASF
do tipo 2, estabelecido pela Portaria 2488 (BRASIL, 2011a), so 3 equipes. A estratgia que
pode ser utilizada neste caso, como apoio matricial, o Telessade, institudo pelo MS em
2010 pela Portaria 402 (BRASIL, 2010c).
A literatura aponta que o grande dficit est em mdicos generalistas, cuja proporo
em relao aos demais muito pequena no Brasil. Estima-se que so necessrios 80 mil
mdicos generalistas para suprir esta deficincia. Em relao aos outros profissionais, o autor
afirma que no h dificuldades nos municpios de grande e mdio porte; portanto, deixa
entrever que nos pequenos h alguma deficincia de oferta. Os dois principais problemas alm
do quantitativo so o perfil de formao e a rotatividade dos profissionais. Os mdicos que
atuam na sade da famlia geralmente o fazem como atividade temporria, sendo que 60%
permanecem menos de dois anos no mesmo posto de trabalho. necessrio desenvolver
estratgias para tornar atraente a carreira de mdico generalista, atraindo profissionais para
esta rea. Alm disso, deve-se consolidar as mudanas nas polticas de formao e
especializao, aderir s propostas de especializao em massa e poltica de educao
permanente em sade. A formao dos profissionais precisa focar o trabalho em equipe e a
interdisciplinaridade, visando avanar na integralidade da ateno e na resolutividade da AB
por meio do trabalho em rede, do vnculo com o usurio e da longitudinalidade da ateno.
necessrio um equilbrio entre as funes clnicas e gerenciais para a consolidao do trabalho
em rede (SILVA, 2011).
Ressaltamos, ainda, em relao aos recursos humanos, a falta de comprometimento e
envolvimento dos profissionais dos servios de referncia com a rede tanto local quanto
regional, na medida em que fazem poucos registros dos atendimentos e no utilizam
adequadamente os instrumentos de referncia e contrarreferncia, prejudicando a
comunicao e a integrao na rede de cuidados.
Este problema confirma Mendes (2008) quando este afirma que os sistemas de ateno
sade so fragmentados e tm se organizado em pontos isolados, sendo incapazes de prestar
ateno contnua aos usurios. Se os diferentes nveis de ateno no se comunicam, a APS
no consegue exercer o papel de centro de comunicao deste sistema. O prprio conceito de
redes proposto por Mendes (2008, p. 6) descreve que so conjuntos de servios de sade
vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por ao cooperativa e

97

interdependente e tambm com responsabilidade sanitria e econmica por essa

populao.

6.2.2 Organizao e funcionamento da rede de cuidados aos portadores de DCV na

perspectiva da equipe gestora do municpio B (CM>)

O grupo focal com este municpio foi remarcado por trs vezes. Em duas delas foi
insistido para que eu realizasse o grupo mesmo sem a presena da secretria de sade, o que
argumentei no seria possvel.
Os participantes deste grupo focal foram trs enfermeiros, uma mdica, uma auxiliar
administrativa e a secretria de sade. A enfermeira da ESF 1 (E1B) est formada h 6 anos e
fez especializao em Sade Pblica pela Escola de Sade Pblica/RS. Trabalhou 1 ano em
um centro de oftalmologia e est h 5 anos nesta ESF. O enfermeiro da ESF 2 (E2B) formouse h 8 anos, concluiu especializao em Sade da Famlia pela UNA-SUS e trabalha nesta
ESF h 7 anos. A outra enfermeira (E3B) trabalha na UBS do municpio, formada h 6 anos
e Especialista em Ateno Bsica pela Escola de Sade Pblica/RS. Trabalhou 6 meses no
hospital local e, desde ento, est nesta UBS. A mdica da ESF 1 (MB) formou-se h 10 anos
e cursa o Mestrado em Sade Coletiva na ULBRA. Trabalha h 2 anos nesta ESF e antes
disso trabalhou em ESF de outros municpios. A auxiliar administrativa (AB) possui ensino
mdio, trabalha na secretaria h 3 anos e cursa Tecnologia em Informao. A secretria de
sade (SB) concluiu o ensino mdio, no tinha experincia anterior na rea da sade e est h
3 anos e meio como gestora. Verificamos que o grupo composto por profissionais com
formao e experincia na rea da sade coletiva ou seja, tem condies de dar suporte
gestora municipal.
O relato dos profissionais deste municpio iniciou afirmando que as duas equipes da
ESF trabalham de forma diferente, e que cada uma iria relatar os seus processos de trabalho.
Observamos que uma das equipes mantm um modelo assistencial mais tradicional (ESF 2),
enquanto a outra se aproxima mais da proposta da ESF (ESF 1). A mdica desta ltima estava
presente no grupo focal e mostrou-se bastante participativa e comprometida, percebendo-se
uma parceria importante com a enfermeira. Os relatos no mostraram o mesmo
envolvimento do mdico da outra equipe, que no participou do grupo. Esta diferena
evidencia a importncia do perfil de formao, pois esta mdica Especialista em Sade da
Famlia e est cursando o mestrado em Sade Coletiva.
A equipe da ESF1 demonstrou motivao com as inovaes que tem feito, mostrando-

98

se criativa e com desejo de mudanas no foco do trabalho da doena para a sade. Fez
questo de mostrar-nos o que tem feito para conhecer e atuar melhor com as famlias.
Apresentou-nos mapas das reas do municpio que foram afixados em painis no corredor da
unidade, com marcaes sobre a situao de sade das famlias (hipertensos, diabticos,
gestantes, crianas). Observamos que, neste municpio, as falas iniciaram por atividades de
proteo e promoo sade, diferente do grupo do outro municpio que focou a ateno
mdica e procedimentos.
Estas aes evidenciam que a equipe tem realizado movimentos no sentido de
mudanas nos processos de trabalho na tentativa de suplantar a concepo biomdica em
favor de um modelo assistencial mais pautado pela integralidade do cuidado. Nestes
movimentos, destacamos atividades que buscam conhecer as necessidades da populao
adscrita, com identificao de fatores de risco e alguma incorporao da concepo ampliada
do processo sade/doena. Conforme Silva (2011), muitos dos problemas na AB esto
relacionados com a concepo que a equipe tem do processo sade/doena e com o
planejamento nos espaos territoriais.
No entanto, conforme relatos a seguir, constatamos que estas mudanas so de difcil
implementao, apesar do desejo dos profissionais.
A enfermeira da ESF1 refere que, quando verificada alterao na presso arterial de
um usurio, este acompanhado por uns dias e encaminhado para consulta mdica. Sendo
feito o diagnstico de hipertenso, o usurio cadastrado e convidado a participar do grupo
de hipertensos e diabticos. Esta equipe trabalha com oito comunidades, nas quais realiza
grupo de educao em sade de dois em dois meses onde a medicao distribuda.

O grupo aberto comunidade, um grupo de educao, mas que acaba indo

mais os hipertensos e diabticos... Como o acesso, como so longe as localidades...
verifica a presso e leva a medicao l, e tambm nesse momento a gente est
tentando facilitar, pede os exames de reviso, colesterol, glicemia, e sempre procura
levar um profissional diferente. Ento s vezes vai a nutricionista, vai uma
educadora fsica, s vezes eu fao, s vezes a enfermeira, ento bem variado. O
grupo foi implantado agora, vai fechar 2 anos. (MB)

Essa equipe observa que a maioria dos que participam dos grupos so idosos, com
poucas excees, com o acompanhamento de familiares. Os usurios da rea urbana so
pouco acessados pela equipe. Assim como no municpio A, neste tambm se observa
limitao na abrangncia das aes de educao em sade. Alm do problema da baixa
cobertura das aes educativas, estas so direcionadas pelas patologias dos usurios e
vinculadas distribuio de medicamentos e realizao de exames.

99

A equipe relatou longamente e com entusiasmo as atividades de educao em sade

que tem realizado nos grupos das comunidades. Implantaram uma planilha onde registram a
presso arterial e os medicamentos usados por cada participante do grupo. Avaliam que houve
estabilizao e melhora nos nveis tensionais, assim como o estabelecimento de vnculo com
os usurios. Nesta relao, observamos que mais que o diagnstico, os sujeitos desejam se
sentir cuidados e acolhidos em suas demandas e necessidades (PINHEIRO; SILVA
JUNIOR, 2009, p. 47).
[...] a gente pode ver num ano como que se manteve a presso, e isso a
gente percebe que nos grupos facilitou bastante a questo dos exames, eu acho que
tambm a questo do vnculo,... Eu fao brincadeiras... Antes a gente percebia que
tinha bastante variao, a gente no tinha controle, hoje a gente percebe que no
grupo mesmo, por exemplo, de vinte pessoas, que uma est com a presso
desregulada, a gente tenta ver o que est acontecendo. (E1B)
Teria que fazer uma avaliao disso, mas na presso j teria como verificar,
pela melhora dos nveis tensionais. Da encaminha pra consulta, j pede que ele
procure agendar consulta, aqui a gente trabalha com agendamento, ento eles tm
essa possibilidade, eles no precisam vir necessariamente pra demanda do dia,... Tu
v que est se mantendo alterada a presso, ento pede pra passar pra consulta. (MB)

O trabalho do ACS entendido pela equipe como importante para o sucesso dos
grupos; age na divulgao e incentivo das atividades e promove a integrao entre equipe de
sade e populao adscrita da UBS, conforme consta como sua atribuio na portaria 2488
(BRASIL, 2011a).
[...] temos um grupo que andou caindo a demanda, mas a gente est com falta
de agente comunitrio da sade, j faz bastante tempo, j entrou e saiu, no ficou
muito tempo. Ento esse grupo que est mais fraco, mas os demais esto muito bem
assim, tem participao de bastante pessoas. (E1B)

A ESF2 no trabalha com grupos: os usurios so atendidos somente individualmente.

Chama ateno o uso de termos como fiscalizao e controle, e a preocupao centrada no
uso da medicao. Esta equipe no avalia o impacto de seu trabalho na sade da populao
adscrita, como faz a ESF 1.
[...] a gente no faz os grupos, a nossa equipe mais central no municpio, a
gente discutiu e achou por bem no implantar os grupos, at por ter essa populao
que trabalha bastante fora, em Lajeado. Ento, a nossa forma de deteco acontece
na Unidade. O enfermeiro ou as tcnicas detectam, a gente verifica a presso, o
mdico prescreve os exames, solicita, prescreve os medicamentos, os agentes fazem
essa fiscalizao na carteirinha, porque so controlados atravs da carteirinha do
hipertenso, ento, de dois em dois meses eles retiram a medicao aqui na Unidade
Bsica... Retirou a medicao faz quatro meses, e a gente s da pra dois meses,

100

ento... Porque que tu no retirou? Ento quer dizer que no est tomando certo,...
Ento a gente tem como ter esse controle. (E2B)

H muita diferena nos processos de trabalho entre as duas ESF. O enfermeiro da ESF
2 refere que a populao no adere s atividades de grupo; no entanto, a mesma populao
participa de grupo mensal coordenado pelo hospital local com a participao de 40 a 50
pessoas. A fala do mesmo denota uma postura tradicional e higienista de educao em
sade.
Ento nesses dois meses os agentes passam exigindo a verificao da presso
arterial, e a gente tm por hbito anotar na carteirinha do hipertenso, ento atravs disso a
gente consegue tambm fiscalizar e acompanhar como que est o tratamento (E2B).
Compartilhamos da concepo colocada pelo MS no Caderno de Educao Popular e
Sade (BRASIL, 2007a, p. 13):
Critica-se a concepo positivista, na qual a educao em sade vista de
forma reducionista, cujas prticas so consideradas impositivas, prescritivas de
comportamentos ideais desvinculados da realidade e distantes dos sujeitos sociais,
tornados objetos passivos das intervenes, na maioria das vezes, preconceituosas,
coercitivas e punitivas. E afirma-se a educao em sade como prtica na qual existe
a participao ativa da comunidade, que proporciona informao, educao sanitria
e aperfeioa as atitudes indispensveis para a vida.

Alm das atividades relatadas, h ainda grupos de atividade fsica na zona urbana e em
uma das comunidades, coordenados por uma educadora fsica que realiza alongamento,
caminhadas e, ainda, grupo de gestantes mensalmente. A Assistncia Social coordena um
projeto chamado Pr-jovem, do qual as equipes de sade participam esporadicamente. As
famlias cadastradas no programa Bolsa Famlia tambm participam de atividades com a
nutricionista. Estas aes intersetoriais mostram a presena da ateno multidisciplinar
junto populao.
Outra ao de promoo sade que est em fase de planejamento tem a populao
adolescente como pblico alvo. A inteno das equipes iniciar um trabalho sistemtico nas
escolas, em parceria com os professores, evitando a modalidade de palestras e buscando
vincular-se aos adolescentes. Acreditam que a resposta deste pblico possa ser mais efetiva na
questo de modificao de hbitos de vida que, no caso dos idosos, referem estar mais
estabelecidos.
s vezes eles acabam sendo uma fora transformadora dentro da casa deles,
ento se a gente comear por ali, com criana, com adolescente, talvez eles possam
estar auxiliando essas pessoas mais idosas que no to querendo mudar. Aqui eu

101

sinto muito forte a questo da alimentao, muito, muito difcil, est muito forte a
presena da banha e a gordura na alimentao e eles no conseguem tirar isso. (MB)

A integrao da Secretaria Municipal de Sade com outras secretarias e setores, a fim

de desenvolver polticas comuns de promoo da sade, uma das caractersticas da situao
ideal para a AB (Silva, 2011).
Os profissionais percebem que trabalham muito, mas atingem uma parcela muito
pequena da populao. Pensando nisso, a ESF 1 comeou a compor os genogramas das
famlias, utilizando fotografias de cada residncia e seus moradores. Desta forma, foram
descobrindo que muitos membros das famlias nunca utilizavam o servio de sade, enquanto
outros, principalmente com doenas crnicas, buscavam frequentemente a unidade. Antes
deste trabalho, eles haviam mapeado a cidade e localizado os hipertensos e diabticos com
alfinetes coloridos.
At a gente j brincou em reunio de equipe, fazer o grupo dos saudveis, pra
identificar quem a populao saudvel do municpio, pra tirar o foco da doena e
trabalhar atravs de quem so os saudveis e assim proporcionando pras pessoas se
darem conta que bonito ser saudvel. (E1B)

Porque eles valorizam muito a questo da doena (E3B).

A cultura da doena, do remdio, de sair daqui com sacola cheia (MB).
Observamos um esforo da equipe em centrar a ateno na famlia e comunidade,
levando em conta as particularidades culturais e os nveis de diversidade da populao.
Esta equipe demonstrou estar desenvolvendo algumas das principais ferramentas de
microgesto dos servios, conforme o anexo da portaria 4279 (BRASIL, 2010 d), que trata das
Diretrizes para organizao da rede de ateno sade do SUS.

preciso ampliar o objeto de trabalho da clnica para alm das doenas,

visando compreender os problemas de sade, ou seja, entender as situaes que
ampliam o risco ou a vulnerabilidade das pessoas. [...] Como subsdio gesto da
clnica utiliza-se a anlise da situao de sade em que o objetivo a identificao e
estratificao de riscos em grupos individuais expostos a determinados fatores e
condies que os colocam em situao de prioridade para a dispensao de cuidados
de sade, sejam eles preventivos, promocionais ou assistenciais.

Outro objetivo da equipe, ao fotografar a residncia das pessoas, foi mostrar para
profissionais que esto somente dentro da unidade qual a condio social da famlia. No
entanto, tambm relatam a questo de avaliar, atravs da condio da moradia, se a pessoa

102

precisa de auxlio no pagamento de exames, caindo novamente na normalizao da

ilegalidade pressionada pela limitao no acesso.
O nvel social, porque a pessoa que est aqui dentro no conhece a realidade l
fora,... At uma questo de exames, ser que tem condies de pagar ou no, tu vai visualizar
a casa dela e tu j tens uma noo (E1B).
Segundo os profissionais, houve resistncia e desconfiana de algumas famlias em
relao s fotografias, mas a maioria aprovou a ideia e inclusive convidava os vizinhos para a
foto.

Achavam que o prefeito queria saber se eles eram ricos ou pobres, na verdade
pra ns mais a ttulo de saber esses laos familiares, a gente mora em... a gente
no conhece as pessoas e quando a gente comeou se dar conta, a gente percebeu a
ligao de famlias inteiras com uma patologia, a comeamos a perceber que eram
da mesma famlia, ento a ideia do genograma. (E1B)

Uma das expectativas da mdica da ESF 1 realizar um trabalho com as pessoas das
comunidades para o atendimento a paradas cardiorrespiratrias. Refere que, como eles moram
a longas distncias, perde-se muito tempo at chegar ao hospital; ela acredita que esta ao
poder diminuir a mortalidade. Observamos, com isso, uma aposta na capacidade e autonomia
dos usurios no cuidado comunitrio, exemplificando a afirmao de que a realidade impe
sistemas de rede que refazem necessariamente os sentidos e naturezas das aes em sade,
incorporando a pluralidade, a diversidade e a alteridade como requisitos para se reelaborar o
planejamento estatal (MARTINS, 2009).
A equipe relata que o trabalho educativo visando mudanas de hbitos tem resultados
muito lentos e que, algumas vezes, sente-se desmotivada a continuar. No entanto, quando
consegue algum resultado, anima-se e vai em frente.
[...] um trabalho de formiguinha mesmo, cansativo, porque envolve a
deciso do paciente, tem pessoas que decidem que no querem se cuidar, que
melhor. Eu tenho pacientes que me dizem, eu no quero fazer exames porque eu no
quero descobrir que eu tenho um problema pra ter que me cuidar, ento tambm a
gente tem que respeitar, mas est sempre alertando. (MB)

Conforme Pinheiro e Martins (2009, p. 10), importante compreender como o

usurio organiza suas representaes, seus sistemas de classificaes, suas decises sobre
cuidados e seu modo prprio de avaliar a ao em sade. Acreditamos que este embate entre
as decises do usurio e as orientaes profissionais, quando aceito positivamente e bem

103

conduzido pela equipe, fortalece o vnculo equipe/usurios e favorece o cuidado tanto

profissional como popular.
Na percepo da equipe, os usurios no encontram problemas relacionados ao
transporte para os servios de referncia em Lajeado ou Porto Alegre, locais onde se deslocam
carros da Secretaria quase todos os dias. Sempre que o usurio necessita, a Secretaria
providencia transporte. Quando no possvel, eles utilizam transporte particular ou nibus.
As faltas a algumas consultas ou procedimentos so justificadas devido deciso pessoal do
usurio ou no ter havido tempo hbil para avis-lo do agendamento.
No entanto, encontramos problemas de acesso relacionados quantidade insuficiente
de cotas disponibilizada no HBB, que a referncia oficial. Devido a esta limitao, o
municpio utiliza servios em Porto Alegre como referncia para consultas em cardiologia,
agendando-as pelo sistema AGHOS. Exames e procedimentos no esto disponveis no
sistema, mas o usurio tem acesso uma vez que realiza a consulta.

Consultas cardio sim, porque a referncia nossa pra cardio o HBB, mas no
supre a nossa demanda, at porque nesse meio tempo, nessas consultas que a gente
tem direito, tem as re-consultas, que acabam entrando no meio da nossa cota, ento
Porto Alegre tem sido a nossa estratgia. No temos pacientes aguardando consulta
cardio SUS, porque a gente consegue Porto Alegre. (A2)

A mesma limitao no acesso que levou o municpio A a manter convnio com o

HBB levou o municpio B a cometer a mesma ilegalidade. O segundo mantm convnio com
o HBB para a rea da cardiologia (entre outras), pagando cerca de R$ 2.400,00 mensais.
Quando o servio utilizado pelo usurio, este paga um valor menor do que o de uma consulta particular. Neste caso, assim como no municpio A, o usurio paga uma parcela de todos os
exames que precisa realizar. A auxiliar administrativa relata que a maioria utiliza este convnio, pois h fila de espera. O prprio mdico da ESF orienta que o usurio utilize o convnio a
fim de agilizar o atendimento.

Geralmente por essa deficincia que tem o Sistema nico de Sade da

referncia nessa especialidade,... Assim ele (o mdico) j orienta, se for pelo SUS
vai demorar, a gente no sabe quanto tempo vai demorar, ento paga R$ 60,00,
porque ento particular, se o paciente tem que pagar particular, ento atravs
desse convnio tem o desconto, a os pacientes optam geralmente por ir ao
especialista. (E2B)

Quando o usurio necessita de um procedimento de maior complexidade (como um

cateterismo cardaco), ele retorna ao municpio e encaminhado de acordo com os trmites do
SUS neste caso, no h dificuldades de acesso.

104

A equipe relata que, para exames como ecocardiografia e teste ergomtrico, o tempo
de espera menor cerca de dois meses. Contudo, uma tomografia tem fila para mais de dois
anos, o que revela grave problema de acesso.
Esta situao de limitao MC est relatada em vrios estudos e amplamente
conhecida por todos: profissionais, gestores e usurios (MARTINS, BEZERRA E
NASCIMENTO, 2009; ROESE, 2012; RADAELLI E MEDEIROS, 2010). Apesar das
justificativas j relatadas para as causas deste problema em que se inclui desde a falta e
distores no financiamento para a MC (SILVA, 2011), os interesses das corporaes
privadas da rea da sade (SANTOS, 2008) at a ineficincia da AB (PIRES et al, 2010).
Pouco se tem avanado em aes resolutivas para o problema.
A no resoluo dos problemas de sade, o atendimento lento e a no
marcao de consultas para o mesmo dia so citados como limitaes dos centros de
sade. Esses indcios, associados aos outros, reafirmam a hiptese desse estudo de
que a incipiente organizao da oferta de servios de ateno bsica do DF e entorno
contribui para a procura indiscriminada aos hospitais, diminuindo o acesso
equitativo da populao (PIRES, 2010, p. 1018).

As equipes acompanham a trajetria dos usurios encaminhados para servios de

referncia. A mdica da ESF 1 relata preocupar-se com os casos que no podem ficar em fila
de espera, buscando recursos para resolver as situaes.
Normalmente eles voltam pra nos dar um retorno, at porque eu costumo pedir, tu
vai na consulta, mas tu me d o feedback, eu preciso saber o que est acontecendo contigo,
ento eles costumam vir (MB).
Observamos que, apesar das dificuldades de comunicao entre os nveis de densidade
tecnolgica, a equipe da AB faz um esforo para coordenar o cuidado e garantir sua
continuidade. No entanto, um ato ainda bastante solitrio, no fazendo parte dos processos
de trabalho da equipe de forma organizada e sistemtica com o uso de ferramentas gerenciais,
como diretrizes clnicas e fluxogramas. Conforme a portaria 4279 (BRASIL, 2010d), um
desafio para os profissionais e equipes de sade da APS, pois nem sempre tm acesso s
informaes dos atendimentos de usurios realizados em outros pontos de ateno e, portanto,
a dificuldade de viabilizar a continuidade do cuidado.
Embora sendo um procedimento de AB, o municpio no faz eletrocardiogramas
porque no tem quem interprete o resultado do exame e refere que mais barato encaminhar
para o convnio com o HBB do que fazer no prprio municpio. Entendemos que este um
servio que no deveria estar sendo realizado em ambiente hospitalar; o municpio

105

precisaria buscar alternativas mais adequadas.

A incorporao de tecnologias na AB, seja na forma de equipamentos ou de
conhecimentos aplicados, amplia sua capacidade de resposta. As mudanas esperadas no
sistema de sade no sero potencializadas se os servios de sade, embora estrategicamente
localizados e de fcil utilizao pela populao, no utilizarem insumos e tecnologias que os
tornem capazes de resolver a maior parte das demandas de sade (PIRES, 2010).
Righi (2002) afirma que alguns municpios ampliaram o acesso e possibilitaram a
qualificao das aes de vigilncia, mas no alteraram a complexidade da AB, reservando
para o setor privado todo o atendimento individual que exigisse alguma incorporao
tecnolgica.
Conforme a equipe, os recursos financeiros so insuficientes, mas a maior
quantidade de recursos investida na AB, que julga ser de sua responsabilidade. A auxiliar
administrativa faz uma crtica aos recursos carimbados, ou seja, queles que j vm com
destinao definida pelo MS.
Com certeza os recursos que vem so importantes, no so suficientes, mas
eu vejo uma parte negativa nisso, porque eles vm vinculados e destinados pra certa
coisa, e muitas vezes no a necessidade do municpio, ou naquele momento, ou
naquela situao. Ento, muitas vezes a gente tem o recurso e no d pra ser
utilizado naquilo que a gente tem a necessidade, isso a gente v como uma parte
negativa. (AAB)

Santos e Andrade (2009) traam uma retrospectiva sobre a organizao do SUS e a

sequncia de leis e normativas, propondo ao final o desafio de organizar o SUS por consensos
interfederativos e contratos entre entes pblicos. Nesta obra, os autores propem mudanas na
lgica e no controle do financiamento, que passariam a ser por resultados; estas seriam
fundadas em contratos pblicos entre as trs esferas de governo, em uma organizao que
considera a autonomia dos entes federados e a articulao interfederativa consensual. Esta
proposta foi posteriormente incorporada ao decreto 7508 (BRASIL, 2011 b), que regulamentou
a Lei 8080/90.
Os profissionais referem que as prioridades so definidas no grupo em reunies ou
atravs de recados. Citaram como exemplo a deciso de fazer uma campanha de preveno ao
cncer de prstata e de custear um nmero maior de mamografias. No entanto, o
planejamento no uma prtica usual da equipe municipal, assim como os registros das
aes. S tem estabelecido metas e estratgias quando isto uma exigncia para receber
recursos.

106

Agora com a implantao da sade nas escolas, tem uma planilha que tem a
meta, a estratgia, quando que tem que ser atingida. Isso uma coisa que eu acho
muito bacana que agora a gente est se obrigando a fazer, porque uma exigncia.
Mas o ideal seria pra todas as outras atividades, mas eu sinto que a gente acaba
fazendo muita coisa, mas muito pouco vai pro papel, ento, tu at faz, mas aparece
pouco. Ento a gente est tentando por no papel, com esse planejamento a mdio e
longo prazo. (MB)

Questionamos como est embasada a deciso sobre as prioridades, j que no h

planejamento. O incipiente planejamento realizado pelos municpios, principalmente os
pequenos, tem sido demonstrado em diversos estudos (PINTO, 2011; MEDEIROS et al,
2008). Consideramos muito preocupante esta deficincia na gesto municipal devido
importncia do processo de planejamento para a gesto em sade especialmente a partir da
implementao do decreto 7508, que estabelece que as pactuaes e consensos dar-se-o a
partir dos planos municipais de sade: Art. 15. O processo de planejamento da sade ser
ascendente e integrado, do nvel local at o federal, ouvidos os respectivos Conselhos de
Sade, compatibilizando-se as necessidades das polticas de sade com a disponibilidade de
recursos financeiros (BRASIL, 2011b).
Em relao adequao dos recursos humanos s necessidades do municpio, a
contratao de novos profissionais feita de acordo com as possibilidades. Neste momento,
esto tentando suprir a necessidade de um tcnico em enfermagem para uma das comunidades
a fim de que esta tenha atendimento toda semana; buscam, tambm, a contratao de um
farmacutico, que deixaria os enfermeiros livres para outras atividades. Diferente do
municpio A, esta equipe no comentou carncia de especialistas.

6.2.3 Organizao e funcionamento da rede de cuidados aos portadores de DCV na

perspectiva da gesto regional

Foi entrevistado um profissional da gesto regional (GR) que atua no Setor de

Planejamento da 16 CRS, formado em fisioterapia e est cursando o doutorado em Cincias
Sociais. Est no cargo de Especialista em Sade h 13 anos, foi secretrio municipal de sade
e atua como docente de ensino superior. A escolha deste profissional foi intencional, devido a
sua insero nos processos de planejamento da regio.
Ele relata que a referncia em MC e AC para DCV o HBB. Este, at meados de
2012, era referncia tambm para as regionais de Santa Cruz do Sul (13 CRS) e Cachoeira do
Sul (8 CRS). A partir desta data, passou a ser referncia apenas para a 16 CRS; portanto,

107

h definio da populao e territrio, conforme recomendam os estudos sobre redes

(OPAS, 2008, 2011a; MENDES, 2007, 2008, 2011, SILVA, 2011).
Na percepo dele, a integrao entre os servios de AB municipal e o servio de
referncia regional parcial, na medida em que h comunicao entre eles no momento de
encaminhamento dos usurios. No entanto, a integrao no completa devido deficincia
na utilizao dos documentos de referncia e contrarreferncia por ambas as partes.
Segundo a OPAS (2008), a fragmentao dos servios de sade uma causa importante do
baixo desempenho do sistema de sade, gerando dificuldades de acesso, baixa qualidade
tcnica, uso irracional dos recursos e baixa satisfao dos usurios. Verificamos que a
comunicao ineficiente entre os nveis de densidade tecnolgica tem levado duplicao de
exames e procedimentos, ao uso inadequado de medicamentos e descontinuidade da
assistncia. Percebe-se a necessidade de organizar os servios de referncia e
contrarreferncia, os fluxos e as centrais de regulao que objetivem equalizar a oferta, mais
que obstaculizar o acesso do usurio (PIRES, p 1018, 2010).
O profissional afirma que o usurio consegue acessar o servio de referncia, embora
nem sempre no tempo que seria adequado s suas necessidades. O acesso dificultado
pela inadequao entre oferta e demanda, gerando uma fila de espera de vrios meses. Na
opinio dele, o problema est relacionado a questes de investimento por parte do Estado.
A demanda que vem sendo requerida bem maior que a oferta de servios, e
talvez no seja nem por falta de vontade do prestador, muitas vezes ele manifesta
querer oferecer mais exames, procedimentos e consultas. Talvez o problema maior
seja a prpria capacidade do Estado de financiamento ou vontade de ampliar a rede
na regio, a at uma leitura poltica que tem que ser feita. Ns temos uma
demanda reprimida..., existe fila de espera, existem pessoas que esperam quatro,
cinco, seis meses para consulta e s vezes a consulta demanda um exame que vai
durar mais um tempo e..., quer dizer, uma rede ainda mal construda. Se a gente
quisesse ter mais agilidade para resolver as coisas e diminuir os riscos com essa
demora, a gente teria que investir bastante. (GR)

Refere que os valores de referncia pagos pelo SUS esto defasados e que h
necessidade de aumentar o investimento tanto Federal quanto Estadual, citando a aprovao e
necessidade do cumprimento da emenda constitucional 29.
Conforme Carvalho a (2011), a necessidade de mais recursos financeiros facilmente
demonstrvel, comparando a disparidade a menor dos recursos destinados sade pblica no
Brasil sob alguns aspectos: valor per capita usado pelos planos de sade brasileiros, no considerando o oferecimento menor de servios ou o percentual remuneratrio do capital constitucionalmente permitido; e o valor per capita e de percentual do PIB dos recursos gastos em

108

outros pases com sistemas universais de sade. Em outro texto (Carvalho b, 2011), ele afirma
que hoje o foco nesta busca de mais recursos tem que ser os de origem federal, j que os
Municpios esto colocando, em mdia 30% a mais que os mnimos constitucionais. Os Estados no tm cumprido os mnimos, mas, se o cumprirem estaro certamente tambm no seu
limite.
O gestor regional levantou a questo dos parmetros quantitativos para procedimentos
e aes de sade, que atualmente so iguais para todas as regies e municpios, no
considerando a diversidade da populao. Salientamos que, nesta regio, h municpios
que j ultrapassaram os 20% de populao idosa, agregando um nmero maior de
comorbidades.
[...] hoje em dia ns no conseguimos mais questionar ou chegar num
consenso de qual realmente a necessidade de procedimentos ou de condutas de
sade, para um determinado nmero de pessoas. H um descompasso a que eu acho
que mais cedo ou mais tarde ns precisaremos trabalhar com novos parmetros e
parmetros que considerem mais claramente as diferenas municipais. Hoje eu acho
que h uma equiparao, como se todos os municpios e todas as pessoas fossem
iguais em todos os cantos do Estado e do pas, o que no verdade. (GR)
O financiamento federal no pode mais ser o conformador da organizao do SUS,
no havendo mais espao para a edio de normas operacionais e outras portarias
ministeriais que rompam com as realidades locais e regionais e interfiram na
autonomia do ente federativo para organizar seu sistema de acordo com essas
realidades (Santos e Andrade, p 124, 2009).

Os autores acima defendem que as transferncias obrigatrias de recursos da Unio

para os estados e municpios devem ser repassados por critrios legais que levem em conta a
demografia, a organizao dos servios, a epidemiologia e a referncia e contrarreferncia,
conforme consta no artigo 35 da Lei 8080/90 (BRASIL, 1990).
O gestor relata entender as dificuldades dos hospitais em relao a custos, porque
apesar destes serem filantrpicos, precisam de equilbrio financeiro. Afirma, tambm, que
sempre ser o usurio o maior prejudicado com a falta de investimento, com o que concorda
Carvalhoa (2011) quando constata que quem mais sofre com a falta de financiamento o
cidado que no dispe dos servios necessrios promoo, proteo e recuperao de sua
sade. Acrescenta que depois disto tenho que lembrar que so estados e municpios
corretos, que usam mais eficientemente os recursos, que cumprem os mnimos
constitucionais, que mais amargam com a falta de recursos.

109

[...] eu seguidamente brigo com os hospitais, mas eu reconheo sempre a luta

dos hospitais. Toda vez que um gestor hospitalar diz que tem dificuldade de manter
a sua casa funcionando, eu compreendo isso e eu entendo que o hospital no um
escravo do Estado, que tem que trabalhar no vermelho. Ele um prestador
filantrpico, ele tem uma srie de questes por trs da vida dele, enfim, mas tambm
o hospital e as pessoas que fazem o hospital no fizeram voto de pobreza para
trabalhar, de usar a palavra filantropia como se tivessem que ser algum altrusta, de
fazer tudo de graa, e ai uma questo de poltica nacional. (GR)

O gestor regional relata que os municpios tm investido mais do que os 15% previstos
na legislao. No entanto, devido falta de investimento Federal e Estadual, acabam
investindo na MC e AC, prejudicando as aes na AB. Justifica que isto feito por causa
da presso dos usurios por atendimento. Roese (2012) tambm aponta que o
subfinanciamento dificulta a consolidao do sistema e sobrecarrega os municpios que
compram servios de MC para desafogar a fila de espera.
Por outro lado, tambm h muitos municpios que no sabem como investir
adequadamente o recurso financeiro. Na AB, a percepo do gestor regional de que h
diversidade entre os municpios, sendo que uns esto bem estruturados e funcionando bem
e outros nem tanto. Estas diferenas j foram amplamente discutidas na problematizao
deste estudo.
O gestor acredita que a maioria est conseguindo ser razoavelmente efetiva; no
entanto, precisam utilizar melhor seus recursos.
[...] a gente ouve perguntas de municpios pequenos, e ns temos uma
poro deles aqui, muitas vezes no sabem como gastar em AB. Tem o dinheiro na
mo, e conseguem enxergar aquele dinheiro s sendo aplicado na assistncia ao
doente, no fazendo a preveno, no fazendo promoo. No enxergam como fazer
uma aplicao razovel de recursos em aes que sejam relacionadas promoo e a
preveno. Ento, com certa freqncia, ns recebemos telefonemas de gestores ou
outros tcnicos perguntando como gastar determinado recurso, que um recurso da
epidemiologia, quer dizer, isso mostra que talvez no faltem recursos na AB,... O
que falta s vezes, saber como usar bem. (GR)

Encontra-se, nos pargrafos acima, uma antiga discusso; nela, constatamos que o
gestor regional compartilha das ideias de Carvalhoa (2011), que diz: o mesmo dilema de
sempre volta tona: falta dinheiro ou falta eficincia no seu gasto? To primria esta discusso polarizada e maniquesta, que agride o bom senso! Com a sade pblica os caminhos so
por a tambm: buscar mais recursos e melhorar a eficincia de seu uso. Afirma, ainda, que
no se pode cair na falcia da planieconomocracia governamental afirmando que se gasta muito e se gasta mal. Precisamos nos convencer e calibrar o discurso verdadeiro do gasta-se pouco e gasta-se mal (Carvalho b, 2011).

110

Embora no sejam aes muito planejadas e articuladas, o gestor regional refere que
existe um movimento de mudana nos municpios em relao promoo da sade, com
vistas integralidade. Vrios profissionais tm gradativamente se inserido no sistema de
sade: educadores fsicos, fisioterapeutas e farmacuticos.
[...] longe de ser uma coisa articulada..., um objetivo muito claro, me parece que
muito mais uma resposta a uma demanda que vem forando a gesto a tomar uma atitude do
que de fato ao planejado (GR).
Da mesma forma, relata que a intersetorialidade no algo que est sendo
regionalmente construdo: ocorre por iniciativa de alguns municpios. Citou parcerias com
Emater, Secretarias da educao, grupos de idosos e empresas privadas.
Embora incipientes, os relatos acima mostram que est ocorrendo um avano, ainda
muito gradativo, em direo ao modelo de ateno definido na regulamentao do SUS.

[...] que preconiza uma contraposio ao modelo atual que centrado na

doena e em especial no atendimento demanda espontnea e na agudizao das
condies crnicas. Aponta para a necessidade de uma organizao que construa a
intersetorialidade para a promoo da sade, contemple a integralidade dos saberes
com o fortalecimento do apoio matricial, considere as vulnerabilidades de grupos ou
populaes e suas necessidades, fortalecendo as aes sobre as condies crnicas
(BRASIL, 2010d).

O gestor regional acredita que, devido transio epidemiolgica e ao envelhecimento

da populao, a discusso sobre o dimensionamento das equipes de sade necessria.
Entende que na AB no h falta de profissionais, mas preciso um redirecionamento dos
processos de trabalho. No entanto, refere que na MC e AC h uma grande lacuna de
profissionais e servios, o que est relacionado, na opinio dele, falta de investimento.
consenso entre autores que a qualificao da AB condio indispensvel para a
organizao das redes de ateno sade. Tambm, que a deficincia em alguns municpios
afeta a regio como um todo. Neste sentido, as sugestes passam por especializao em massa
de profissionais da AB, apoio matricial s equipes, ampliao do escopo de ao da AB e
mudanas no financiamento, incorporando os recursos da MC AB (SILVA et al, 2011;
MENDES, 2011,2012; RIGHI, 2002).
Em relao MC, concordamos com Silva (2011) quando afirma que devido a
habitual falta de interessados difcil ampliar rapidamente a oferta assistencial ambulatorial
especializada nas reas de demanda reprimida na forma tradicionalmente realizada, que
credenciando especialistas. Refere que so necessrias mudanas no modelo existente,
implicando em negociaes, construo de consensos e implementao de novos arranjos

111

poltico-institucionais. Inclui em suas sugestes: expanso e qualificao da AB; novamente a

ampliao do escopo da AB, com apoio matricial de especialistas; melhorar a resolutividade
dos hospitais de pequeno porte em cidades pequenas; corrigir distores de oferta em
hospitais de mdio e grande porte, evitando paralelismo e competitividade de aes; suporte
logstico rede, garantindo identificao do usurio e compartilhamento de informaes;
ampliar e aperfeioar as linhas de cuidado e fortalecimento da regulao.

6.2.4 Organizao e funcionamento da rede de cuidados aos portadores de DCV na

perspectiva da gesto do servio de referncia regional

Estas informaes foram coletadas em entrevista com o gestor administrativo do HBB

(GH) e a coordenadora administrativa do Centro de Tratamento Avanado (CCTA) da mesma
instituio. O gestor Especialista em Administrao Hospitalar e em Marketing. Est h 25
anos na rea da sade e h 6 neste cargo. A CCTA Bacharel em Direito, trabalha h 8 anos
no HBB e est h 1 ano e meio neste cargo.
O gestor confirma parte do que j foi relatado pelos municpios e gesto regional. A
porta de entrada para o servio de referncia o ambulatrio do HBB, que recebe os
encaminhamentos por e-mail e organiza a agenda com os profissionais contratados. A partir
da primeira consulta, os usurios so encaminhados para exames e outros procedimentos
necessrios.
Refere que foi a 16 CRS quem estabeleceu as cotas por municpio conforme critrios
populacionais, e que estas so redistribudas aps o dia 20 de cada ms se no utilizadas pelo
municpio. Como ocorrem muitas faltas aos agendamentos, esta redistribuio sempre
realizada.
Cada municpio responsvel por comunicar-se com os usurios e garantir que eles
cheguem ao servio com os documentos necessrios. A CCTA afirma que a maioria dos
usurios chega ao HBB com transporte dos municpios.
Observa-se que h integrao administrativa na rede embora nem sempre
eficiente, o que se comprova pelo alto percentual de faltas aos agendamentos. A maior
dificuldade a integrao clnica, como vimos nos relatos das equipes municipais de sade.
Entendemos que esta integrao seria facilitada por sistemas logsticos de apoio, como
equipamentos de informtica e sistemas integrados; mecanismos de identificao do usurio
e protocolos (SILVA et al, p 126, 2011). Todavia, concordamos com os autores quando
afirmam que mudanas no perfil de formao e educao permanentes so imprescindveis, de

112

modo a proporcionar profissionais comprometidos com os princpios do SUS, que incorporem

a concepo ampliada do processo sade/doena, que se envolvam com a gesto do cuidado e
reflitam criticamente sobre seus processos de trabalho.
Segundo o gestor, a demora em realizar consultas em cardiologia est entre 15 a 25
dias. Para cirurgias cardacas, o tempo de espera gira em torno de 45 a 60 dias, muito relacionado disponibilidade de leitos de UTI e a realizao dos exames, quase todos no HBB. Relata que a equipe do hospital tem trabalhado para diminuir este tempo, que no confere com o
tempo referido pelo municpios.
A CCTA entende que a fila de espera ocorre devido insuficincia das cotas de cada
municpio, as quais acredita que deveriam ser revistas; confirma, assim, que o problema no
a oferta, mas sim o teto fsico-financeiro estabelecido pelo Estado. Ao contrrio do que afirmam os dois municpios do estudo, refere que no existe convnio na rea da cardiologia.
Esta contradio provavelmente est relacionada ao receio de confirmar a ilegalidade da existncia de duas portas de entrada, sendo uma paga com recursos prprios do usurio. Observamos que a maneira como est estruturado o sistema induz a esta situao, pois as cotas insuficientes levam os municpios a procurar alternativas para solucionar o problema sem comprometerem ainda mais os seus recursos financeiros na MC. Todas as instncias tm conhecimento deste funcionamento, que j adquiriu, na regio, caracterstica de cronicidade e de
certa normalizao do inevitvel. A amplitude do problema extrapola a capacidade atual
dos atores locais e regionais em resolv-lo; adota-se, ento, uma postura de o que no tem
soluo, solucionado est.
Conforme Campos (p 302, 2007), grave a impresso de que h um desencantamento com o SUS ou, talvez, um descrdito quanto a nossa (movimento sanitrio, polticos, gestores, profissionais, entre outros) capacidade para transformar em realidade uma poltica to
generosa e racional. Ele refora que estes sinais de crise no depem necessariamente contra
as diretrizes centrais do sistema, pois o SUS uma reforma social incompleta e de implantao muito heterognea nas regies. Ainda, que a irregularidade com que vem interferindo de
modo positivo sobre a vida cotidiana da maioria do povo tem contribudo para esse desinteresse.
O gestor do HBB relata que o servio de cardiologia passou a organizar-se para oferecer servios em cardiologia a partir da publicao de uma portaria do MS, que estabeleceu
parmetros para a realizao dos procedimentos nesta rea. Buscou adequar-se, contratando
especialistas e organizando a estrutura fsica. Refere que os mdicos cirurgies vm de Porto
Alegre e que, atualmente, conseguem resolver aproximadamente 98% das demandas.

113

[...] a especialidade de cardiologia tem l bem especificado quais os cdigos

de procedimentos de alta complexidade e quais os cdigos de procedimentos de
mdia complexidade que compreende o nosso servio e baseado nisso que ns
temos os tetos, tanto o teto quantitativo de nmero de procedimentos,... de
cirurgias,... de consultas,...de exames de imagem,...todos eles so parametrizados
com base nessa portaria. (GH)

Neste relato est implcita a pr-atividade do hospital no acompanhamento da

legislao em sade e na oferta de servios de seu interesse, mais do que em uma organizao
regional na busca de servios necessrios a atender a situao de sade da populao. Em
alguns casos, como o do servio de referncia em cardiologia, verificamos que os interesses
convergiram, pois havia esta necessidade na regio. Em outros, porm, esta lgica pode levar
oferta de servios em sobreposio, estimulando a realizao de servios no necessrios.
Em uma imagem idlica de ajuste perfeito, os problemas de sade constituiriam a
demanda por servios, que, identificados pelo setor sade, responderiam a esta demanda
relacionando prioridades e alocando recursos em conformidade com as mesmas. Esta lgica
no resiste nem mesmo a um exame superficial. H, na verdade, uma coproduo de demanda
e oferta sem critrios puramente tcnicos para a determinao das necessidades de sade.
Estas so construdas na interface da interao entre o complexo mdico-industrial e seus
usurios (Camargo Jr, 2005).
Inicialmente o gestor do HBB afirmou que o hospital no realiza atividades
preventivas que no sejam orientaes individuais para os usurios em ps-operatrio. No
entanto, em seguida, ele referiu que o HBB oferece uma equipe multiprofissional para o apoio
de usurios e familiares dos municpios da regio, inclusive no suporte ps-alta. Disse que o
apoio interno, mas tambm h o deslocamento da equipe para a realizao de palestras nas
comunidades.
A CCTA relata que os municpios solicitam palestrantes e que:
[...] a gente tem feirinhas, teve ano passado feirinha do corao aqui em
frente entrada do CTA, que era o dia do corao. A gente teve testes de glicose, de
verificao de presso arterial, essas coisas assim,... As feiras nossas aqui dentro,
que a gente abre pra comunidade tambm. (CCTA)

Salientamos que a dicotomia curativo/preventivo persiste juntamente com a dicotomia

atendimento hospitalar/AB. As ofertas relativas a atividades de promoo sade realizadas
pelo hospital so pontuais e parecem ter carter de marketing. Observamos que o servio
hospitalar ainda no se percebe como um espao potencialmente promotor e protetor da

114

sade. Talvez o que esteja sendo proposto pela portaria 4279 do MS (BRASIL, 2010 d), cujo
pagamento seja feito por resultados e no por produo, induza a alguma mudana.
A inovao desse modelo de contrato de gesto est em "contratualizar a sade e no
apenas cuidados de sade, obtendo macroeficincia para o conjunto do sistema" - e
para a superao de problemas cruciais como: Passar de uma abordagem
populacional isolada (hospitais ou centros de sade) para uma contratualizao de
mbito da regio de sade, seguindo critrios de adscrio da populao estratificada
por grau de risco, e abordando os diversos estabelecimentos de sade em termos de
uma rede de cuidados; O contnuo aumento dos gastos para a prestao de servios
de alto custo devido ao tratamento tardio de condies e agravos sensveis APS,
pela introduo de ferramentas de microgesto e incentivos financeiros para
pagamento por desempenho individual e institucional; Promover a participao
efetiva do cidado e da comunidade no processo de contratualizao, nomeadamente
atravs da participao organizada e permanente dos utentes (BRASIL, 2010d).

Em relao a recursos humanos, a constatao do gestor hospitalar de carncia

muito grande de profissionais de nvel tcnico, principalmente de gessistas, tcnicos em
enfermagem e instrumentadores. Refere que a deficincia quantitativa e qualitativa.

[...] a gente sabe que s vezes o profissional sai com a teoria sem prtica, e a
gente sabe que o ambiente hospitalar um ambiente que a gente no tem direito de
errar. Ento assim, primeiro, a gente tem escassez de profissionais, os bons
profissionais muitas vezes acabam indo embora, porque existe a lei da oferta e da
procura do salrio e ai as outras instituies s vezes conseguem pagar melhor do
que ns. (GH)

Ele avalia que deveria haver um incentivo do Estado para a formao de tcnicos,
pois atualmente o HBB est custeando um curso de tcnico de enfermagem em parceria com a
UNIVATES. No se sabe, porm, quantos destes profissionais permanecero no hospital, pois
muitos fazem concursos pblicos e vo trabalhar nas secretarias de sade. Em relao a
enfermeiros, entende que no h dificuldades devido aos vrios cursos existentes na regio.
A insuficincia de profissionais de nvel tcnico, especialmente em enfermagem,
comum a toda regio. Com a expanso da rede bsica, houve um aumento importante na
demanda por estes profissionais, que buscam no servio pblico estabilidade e melhores
condies de trabalho. Alm disso, constatamos que os baixos salrios oferecidos pelas
instituies hospitalares no motivam as pessoas a seguirem esta ocupao. Conforme os
administradores dos hospitais locais e regionais, h necessidade, atualmente, de
aproximadamente mais 70 tcnicos em enfermagem. Na regio, h oferta de curso para
tcnicos em enfermagem somente na UNIVATES, que forma em torno de 55 tcnicos ao ano;
este nmero, contudo, no tem sido suficiente: muitos acabam optando por outras reas
melhor remuneradas. Uma das formas possveis de amenizar este problema seria oferecer um

115

curso tcnico com recursos da Poltica de Educao Permanente em Sade e melhorar o plano
de carreira destes profissionais.
6.3 Espaos e estratgias de cooperao e coordenao da rede de ateno sade: a
interdependncia e a governana
Neste captulo, analisamos a viso das equipes gestoras sobre os espaos e as estratgias de cooperao e coordenao da rede de ateno sade, considerando a interdependncia entre eles e o sistema de governana.
A interdependncia um elemento essencial para o processo de institucionalizao
da rede, uma vez que sua estrutura se desenvolve a partir dos fatores que impulsionam essa
interdependncia (FLEURY, OUVERNEY, p. 76, 2007). Segundo os autores, estudos apontam que os principais fatores de coeso das redes so, por um lado, a dependncia de recursos
e o interesse comum dos atores; por outro lado, est a capacidade de coordenao interorganizacional com o desenvolvimento de estratgias eficientes de intercmbio de recursos.
A Constituio Federal estabelece que o padro de interdependncia desejvel para o
formato organizacional do SUS a coordenao interorganizacional em rede. Para sua anlise, preciso saber o que, como e quem ir coordenar as relaes interorganizacionais. A governana da rede resultado da coeso propiciada pela interdependncia criada internamente
no arranjo de recursos, mantendo a autonomia dos atores que a compem (FLEURY E
OUVERNEY, 2007).
Uma vez que tais processos devem ter como referncia o suporte poltico
oferecido pela governana em rede, essencial determinar em que nvel se
devem coordenar as atividades, quais so as estruturas de coordenao relevantes,
como so construdas as regras de coordenao, de que forma tais regras so implantadas e monitoradas, qual o nvel de recursos disponveis e qual o grau de poder e
controle da resultante (FLEURY E OUVERNEY, p. 90, 2007).

Em nmero especial da Revista de Salud Pblica, pesquisadores latino-americanos e

canadenses vinculados ao International Development Research Centre (IDRC) apresentam
avanos em relao ao desenvolvimento conceitual, metodolgico e da aplicao do enfoque
de governana em investigaes de polticas e sistemas de sade. Os estudos ratificam a utilidade da incorporao da categoria de governana para alcanar melhor compreenso das polticas pblicas de sade. Os autores concebem que a governana uma varivel intermediria
que ajuda a explicar as caractersticas e os resultados da poltica de sade, e que possvel

116

intervir sobre os processos de governana para melhorar os nveis de equidade e eficcia do

sistema de sade (BAZZANI, 2010).
Conforme Hufty, Bscolo e Bazzani (2006), governana pode ser definida como processos de ao coletiva que organizam as dinmicas de atores e normas sociais com os quais
uma sociedade determina sua conduta. Esta se refere maneira de tomar e executar decises
que se referem ao conjunto social e aos acordos dos atores entre si. Estes processos compreendem atores, aes coletivas e normas tanto formais como informais.
Vejamos como os fenmenos descritos acima ocorrem no campo emprico em estudo.

6.3.1 O papel da Coordenadoria Regional de Sade e da Comisso Intergestores Regional na integrao e construo da rede de ateno sade

Verificamos na fala da equipe municipal A (CM<) que, embora haja um bom

relacionamento com os profissionais da 16 CRS, nem sempre encontram todas as respostas
que buscam. O municpio coloca a CRS numa posio intermediria entre a Secretaria
Estadual de Sade (SES) e si, entendendo que a CRS muitas vezes encontra-se em uma
situao semelhante a do prprio municpio, isto , de passividade e sem autonomia nas
decises.
[...] nas nossas reunies da CIR, antes a gente faz a reunio da ASSEDISA
(atualmente COSEMS) que s os secretrios. Todo mundo diz, a gente tem que
cobrar mais da 16, eles tem que se envolver mais, eles tem que buscar mais, porque
a gente fica com algumas coisas vagas. S que da muitos dizem, eles tambm
recebem isso e da tu nunca chega a um ponto final. Ns vamos passar o que a gente
recebe da 16, a 16 recebe tambm informaes, e assim vai. (SA)

Constatamos que quando o municpio no obtm respostas da CRS, a sada que

encontram utilizar recursos municipais para resolverem as necessidades dos usurios, ou,
conforme colocado anteriormente, induzindo o usurio a utilizar de seus prprios recursos.
O municpio B (CM>), ao ser questionado sobre a relao com a gesto da CRS,
referiu que esta ajuda a resolver os casos mais complexos de dificuldade no acesso. Fica
explcita a percepo da equipe de que o papel da CRS o de intermediar as referncias
fora do municpio. No se evidenciou o papel de apoio tcnico.
J o gestor regional salienta o papel da CRS na articulao entre municpios e
prestadores privados.

117

Estes relatos mostram como est sendo limitada a ao da CRS, que deveria exercer
um papel de articuladora da regionalizao, atuando como suporte tcnico ao planejamento e
execuo das aes pelos municpios. Esta mesma situao descrita por Roese (2012), na
regio Centro-Sul do RS, referindo que as CRS precisam deixar de ser encaminhadoras e
burocratizadoras, assumindo seu papel de articuladoras e mediadoras no processo de
negociao e planejamento em sade entre os municpios e entre esses e o Estado.
Concordamos com ela quando afirma que o problema das CRS est relacionado falta de
pessoal, ao subfinanciamento do Estado que diminui seu poder administrativo e a problemas
na coordenao, que tem sido exercida por polticos sem perfil tcnico ou administrativo para
o desempenho das funes de coordenador.
A estas questes, acrescentamos que o papel das CRS tem mudado com o avano do
arcabouo legal do SUS e da prpria descentralizao, exigindo profissionais qualificados
para exercerem funes de monitoramento, avaliao e planejamento. Em relato sobre a
experincia de um colegiado regional do Estado de So Paulo, os autores concluram que:
A SES ainda frgil e pouco estruturada para as exigncias do novo modelo. Falta,
s DRS, pessoal tcnico em nmero suficiente, bem como capacidade de gesto para
a coordenao, acompanhamento e avaliao do SUS local e regional. necessrio
que se aperfeioe a relao com os municpios para que eles sejam apoiados
tecnicamente e possam assumir com mais efetividade a gesto local. O Estado ainda
compete com os municpios na execuo de atividades em vez de concentrar
esforos no que deve ser a sua atribuio mais importante: a coordenao, a
avaliao e a induo de polticas atravs de pactuaes e financiamentos
especficos (ASSIS et al, p 20, 2009)

Estudo realizado na regio da 6 CRS/RS mostrou dificuldades semelhantes, onde a

demanda e a falta de tempo aparecem como justificativas para a no realizao de aes
prioritrias como dar apoio tcnico aos municpios. A equipe perde-se nas rotinas de trabalho
e na resposta a problemas imediatos, deixando de ter uma viso de longo prazo. A resposta
demanda diria ocupa o espao na agenda em detrimento das reunies de coordenao
(LIMA, RIVERA, 2006).
Entendemos que o papel de articulao e coordenao das CRS tambm precisa ser
exercido junto s CIR, instncias regionais estabelecidas com o objetivo de fortalecer a
capacidade decisria das regies de sade, ampliando a participao dos municpios.
Conforme Santos e Andrade (p 117, 2009), o SUS impe que sejam criados os colegiados
interfederativos, com a finalidade de decidir todos os aspectos da gesto, em especial a
explicitao das responsabilidades dos dirigentes da sade e o financiamento dos servios.
De modo a melhorar a capacidade de governana, se fez necessria a criao de instncias

118

regionais que, ao contrrio da CIB e da CIT, conseguissem atender s discusses e decises

locorregionais.
No entanto, o profissional da gesto regional entende que a participao dos servidores
regionais no tem sido muito efetiva na CIR, e que o Coordenador Regional de Sade, sem o
apoio dos servidores, no consegue fazer o debate tcnico e poltico, exercendo meramente o
papel de receptor das queixas municipais.
O gestor regional da sade sozinho no tem condies de fazer um embate
poltico que poderia ter, ento ele acaba servindo de esponja, recebendo as
demandas, escutando as crticas, as dificuldades, mas tambm no sabendo dar uma
resposta... Eu acho que isso tira muito o poder da CIR, porque acaba sendo um muro
das lamentaes. Todo mundo vai l, chora as dificuldades, mas fica-se com uma
impresso de que ns estamos num tnel sem sada. (GR)

Apesar destas dificuldades, o gestor regional avalia que houve muitos avanos nos
ltimos 20 anos na construo das redes de ateno sade. Novos atores esto participando
da rede como a Universidade e o Consisa , ajudando a organiz-la, e alguns municpios
tm se reunido em grupos para pensar na regionalizao. Todavia, o gestor percebe como
condio para progressos a profissionalizao da CIR e o entendimento desta como um
espao de negociao (e no como uma reunio burocrtica), ressaltando a necessidade de
superar o individualismo dos municpios.
A gente vai passar para outro patamar quando esses pequenos grupos
conseguirem sentar e pensar como regio, e isso um passo que no foi feito ainda e
talvez no foi nem tentado porque ainda h uma preocupao muito paroquial com
a minha localidade. Ento isso se reflete em como os prprios municpios tm
dificuldade de se articular numa ASSEDISA. H dificuldade de ter uma liderana
forte, ou at de definir gestores que participem nos fruns de discusso, nos mais
variados. Eles olham para o seu problema pessoal, do seu municpio, e no
conseguem ver a regio como a meta grande. (GR)

Conforme Fleury e Ouverney (p. 102, 2007), a construo de objetivos

compartilhados induz ao desenvolvimento de uma institucionalidade em funo da percepo
coletiva de que as atividades isoladas e sem coordenao resultam em aes de pouca eficcia
e eficincia. Guimares e Giovanella (2004) complementam que a descentralizao no
sistema de sade brasileiro tem indicado que os efeitos externos dos agravos geram a
necessidade da coletivizao do cuidado sanitrio; portanto, as solues individuais no so
eficazes para o enfrentamento das condies que afetam uma comunidade.
A CIR entendida pela equipe A (CM<) como o nico espao de discusso e
integrao com os servios de referncia neste caso, com o HBB. Percebem-na como uma

119

oportunidade para troca de experincias com os outros municpios e sentem-se melhor ao ver
que os problemas so comuns a quase todos. Tambm colocam que h progressos em algumas
discusses e na participao dos gestores conseguem tomar algumas decises em conjunto.
Devido a isso, a secretria de sade refere participar regularmente das reunies.
Uma das enfermeiras do municpio A citou, como exemplo da fora dos municpios,
a deciso de no assinarem o Pacto pela Sade, tomada em conjunto com a FAMURGS.
Infelizmente, neste caso, entendemos que foi uma deciso equivocada, sem embasamento
tcnico; foi utilizada apenas como presso poltica e no teve bons resultados para o Estado,
atrasando vrios processos da descentralizao.
A secretria de sade e a auxiliar administrativa do municpio B (CM>) percebem que
a CIR um espao que tem adquirido fora nos ltimos anos, sendo um momento de expor
e discutir dificuldades comuns aos municpios. Referem que a pauta tem aumentado e tem-se
conseguido avanos nas reivindicaes municipais.
A conscincia da dependncia mtua positiva quando gera empreendimentos
cooperativos e precisa de coordenao para se organizar e estabelecer arranjos mais estveis.
A diversidade e assimetrias entre os municpios podem gerar conflitos e iniquidades se no
houver a coordenao da interdependncia e implantao de uma estrutura eficiente de
incentivos pela esfera estadual. Esta coordenao precisa estabelecer metas comuns e definir
prioridades (GUIMARES, GIOVANELLA, 2004).
Apesar dos avanos, persiste a sensao de que no h soluo para os problemas, e o
municpio coloca-se numa posio de conformismo.

A gente fica s na discusso porque sempre a mesma coisa, sempre a

mesma coisa [...] Fora at ele tem (a CIR), porque a gente consegue trocar vrias
experincias, mas fora de seguir em frente, porque s vezes a gente passa 2 horas e
meia l, discutindo, o pessoal comea a sair e da eu venho pra casa me perguntando,
t e da? Como ser que vai ser? Como que vai ficar? Claro que a gente no vai
sair de l com as respostas que a gente quer ouvir. Agora t melhor, que est se
montando aquelas comisses,... Est vindo pessoal, porque as primeiras que eu
comecei a participar a gente discutia, discutia, o municpio tem isso, o meu tem isso
e chegava quatro horas, cada um ia pro seu, com seus problemas. (SA)

Simplesmente porque as coisas so assim (E1A).

Verificamos que as mudanas na relao entre as esferas de governo propostas pelo
Pacto pela Sade e mais recentemente pela resoluo 7508 necessitaro de um tempo
imprevisvel para se efetivarem; conforme mencionado em diversos momentos neste estudo, a
tradicional centralizao de poder no nvel federal e estadual criou uma cultura expectadora
nos municpios em relao tomada de decises e iniciativa.

120

Acreditamos que a responsabilidade pela sade deve ser compartilhada entre os trs
mbitos federativos. Para isso, se impe a definio clara de competncias prprias e comuns
que ponderem a competio entre sistemas e orientem processos de cooperao. preciso
reforar e aperfeioar espaos para a construo de acordos dinmicos que permitam a
gerao de bens pblicos, como o caso da sade (GUIMARES, GIOVANELLA, p. 287,
2004).

6.3.2 Rudos e deficincias operacionais e na comunicao entre servios e nveis de densidade tecnolgica

Nesta parte da anlise, explicitamos as deficincias encontradas em relao

comunicao e outros processos de trabalho entre os diversos nveis de densidade tecnolgica.
Conforme a OPAS (2011a), as redes de ateno sade necessitam da gesto integrada
dos sistemas de apoio clnico, administrativo e logstico (atributo 10), assim como um sistema
de informao integrado que vincule todos os membros da rede (atributo 12).
Segundo a equipe A (CM<), no h integrao entre a AB e os outros nveis de
densidade tecnolgica. Os sistemas informatizados utilizados no so compartilhados
com os outros nveis de densidade tecnolgica assim como o pronturio eletrnico. No
h nenhum sistema de informao que integre os dois municpios com os servios de
referncia.
Apesar de haver formulrios de referncia e contrarreferncia, os mdicos da ESF do
municpio A decidiram no informar mais os dados clnicos dos usurios quando os
encaminham para o HBB; pois, segundo as enfermeiras, no recebem retorno. Para
encaminhar ao hospital local, continuam preenchendo os dados embora tambm refiram no
receberem retorno.

Na maioria das vezes as mdicas acabam olhando o pronturio e vendo... Eu

encaminhei esse paciente para o cardio, a elas na boa vontade acabam indo atrs,
perguntar para ns, se a gente sabe se ele foi, se ele no foi, perguntar para ele, mas
no tem nada que comprove que ele tem aquela doena ou que ele fez aquele exame.
(E2A)

O documento de referncia e contrarreferncia utilizado pela rede foi elaborado pelo

HBB e encaminhado aos municpios, que no tiveram participao.
A equipe do municpio B (CM>) refere que, quando encaminha os usurios para os
cardiologistas do HBB atravs do convnio, solicita que o usurio escolha os mdicos que

121

fazem contrarreferncia. No entanto, nos encaminhamentos exclusivamente SUS no

conseguem obter o retorno, pois esta escolha no possvel.
A gente elaborou um documento. Como a gente usa muito o convnio na
parte de cardio, ento a gente fez um documento,... Eu anoto sempre todos os
medicamentos em uso, todos os exames realizados, tudo que o paciente tem de
doena, e isso aqui vai com ele, porque se eu deixo para ele levar os exames, os
medicamentos, eles acabam no levando, ento eu digo, leva essa folha, e a sempre
vem uma resposta atrs, ento isso funciona muito bem assim (MB).

Tem timos mdicos, mas eu no sei o que eles disseram pro meu paciente, ento
fica difcil (MB).
A mdica do municpio B tambm relata que costuma encaminhar usurios com
hipertenso persistente para o hospital local, juntamente com um documento de referncia, em
que constam informaes de condies clnicas e medicaes. No entanto, depara-se com dois
problemas: a mudana da prescrio realizada pelo mdico que atende no hospital e a
ausncia da contrarreferncia com esta informao. Observamos que, tambm neste caso,
persiste o problema da no integrao da gesto clnica.
Isso a gente se deu conta com os grupos, quando a gente comeou um
levantamento, paciente por paciente, tudo que usava de medicao, at porque a
gente leva medicao no grupo. A ia entregar, j no era mais, porque foi num outro
mdico. E ai, s vezes o paciente tinha 3, 4 receitas. Ento hoje a gente at prefere
que venha consultar com a mdica do nosso PSF, porque a gente tem um controle
maior sobre o que a pessoa est usando. s vezes como consulta ali no hospital, o
mdico no sabe se o paciente j estava usando a medicao, e a acontece isso, de
tomar duas vezes a medicao pra mesma funo. (E1B)

Por outro lado, a CCTA refere que os usurios chegam ao servio portando a
solicitao de exames e o documento de referncia, que muitas vezes so enviados com
campos em branco, sem informaes fundamentais para a realizao dos procedimentos e
exames. Alguns trazem, tambm, uma folha impressa com os dados do agendamento
fornecida pelo municpio.
Quando questionei a gesto hospitalar sobre a prtica do envio de contrarreferncia,
esta primeiramente entendeu que se referia necessidade de encaminhamento do usurio para
outra especialidade e respondeu que isto sempre feito internamente. Quando expliquei que
estava me referindo contrarreferncia ao municpio que tinha referenciado o usurio, a
CCTA respondeu que:
Esse documento de referncia e contrarreferncia, que cada paciente deveria
trazer no dia do seu atendimento, nem todos trazem. Ento quando um paciente que
contrarreferenciado no tem esse documento, o mdico faz num receiturio interno

122

da instituio, mas ele no deixa de sair daqui sem o documento, no propriamente o

documento de referncia e contrarreferncia, porque ainda temos muitos municpios
que mandam os pacientes sem os documentos. (CCTA)

Constatamos que falta comunicao entre os profissionais dos diversos servios para
esclarecimento e organizao desta comunicao, pois as reclamaes de ambos so
semelhantes.
No ps-operatrio, segundo o gestor hospitalar, h a comunicao entre o cirurgio e o
mdico assistente do municpio de origem.

O que ns estamos estudando via sistema online, que no momento da alta

a gente j pudesse fazer uma orientao com o mdico assistente via e-mail, para
que o mdico tivesse mais dados sobre o paciente, ento eu no saberia te informar
agora se feito essa contrarreferncia de 100% dos mdicos, o que eu sei que a
gente tem uma parceria muito forte com os mdicos aqui da Regio do Vale. (GH)

Observamos que h falhas em todos os nveis em relao qualidade da utilizao dos

instrumentos de comunicao. Inferimos que no h responsabilizao dos profissionais de
sade com a continuidade do cuidado ao usurio. Cada um faz a sua parte, constituindo uma
rede fragmentada. As consequncias destas atitudes ficam claras nas falas dos prprios
profissionais; no entanto, no verificamos iniciativas dos mesmos no sentido de aproximar os
servios e repensar os processos de trabalho.
Conforme Silva et al (2011), entre os problemas mais frequentes para a consolidao
das redes de ateno sade esto: a hegemonia de uma cultura organizacional e de tcnicos
voltada para sistemas fragmentados; equipes tcnicas insuficientemente capacitadas e
lideranas no motivadas para promover mudanas; inexistncia ou insuficincia de sistemas
logsticos de suporte s redes; e polticas de investimento e custeio e marco jurdico-legal
inadequados. No h um sentimento de pertencimento, pois as regies no se consolidaram
como instncias do sistema de sade.
A construo de redes pressupe mobilizao e articulao de mltiplos
atores em torno de objetivos comuns, implementao de estratgias viveis e
factveis e domnio de mtodos e tcnicas para levar adiante processos de mudana.
Mudanas dessa natureza no tm gerao espontnea. necessrio estimular o
surgimento de inteligncias locais e regionais, investindo em capacitao tcnica e
outros processos educacionais (SILVA et al, p. 126, 2011).

Nos sistemas de sade dos pases Europeus, os problemas so semelhantes: a literatura

sugere que as barreiras estruturais para a coordenao do tratamento podem ser caracterizadas
por gesto e controle separados, pois sade e assistncia social esto em partes diferentes do

123

setor pblico; coexistncia do pblico e privado; fornecedores partilhados e concorrentes;

barreiras profissionais provocadas pelas rivalidades dentro e entre grupos de profissionais e
problemas relacionados implementao e operacionalizao dos instrumentos de coordenao (atrasos nas cartas de referncia, preenchimento inadequado dos pronturios e falta de
comunicao entre as equipes) (OBSERVATRIO EUROPEU DE SISTEMAS DE SADE
E POLTICAS, 2006).
Durante todo o estudo, no constatamos aes ou mesmo conscincia da necessidade
de promover a aproximao entre os servios nas questes da gesto da clnica. Os problemas
so percebidos, mas a integrao da clnica no aparece como proposta.
O gestor hospitalar avalia que, para que houvesse integrao entre municpios,
servio de referncia e Estado, seria necessrio um sistema informatizado integrado.
[...] quando se fala de integrao importante frisar que ningum consegue
fazer integrao sem ter um sistema de inteligncia. Fazer integrao individual na
rea da sade no existe mais, ento voc precisa construir uma retaguarda, criar
sistemas inteligentes principalmente na rea da informtica, essas estruturas, bancos
de dados, onde voc consiga ter dados armazenados e a partir dali ento tu
consegues fazer essa integrao. (GH)

Acredita que tem havido melhorias; porm, como a maioria dos municpios so
pequenos, emancipados h pouco tempo, h muitos problemas de infraestrutura. Com os
maiores j ocorre melhor integrao. Pensa que preciso investir em sistemas informatizados
e utilizar mais a grande quantidade de dados disponveis pelo DATASUS. Tambm relata que
h um sistema integrado interno no hospital; com a implantao do AGHOS pelo Estado,
contudo, tem encontrado algumas dificuldades. O fato de os sistemas no serem
compatveis e integrados gera erros e duplicidade de trabalho.
Segundo a OPAS (2011c), a importncia dos mecanismos de referncia e
contrarreferncia reconhecida, mas na prtica do SUS esses mecanismos no esto em pleno
funcionamento. Aponta que a causa para isso a incapacidade de se estruturarem sistemas
logsticos com base em tecnologia de informao (TI). Mas afirma, tambm, que a eficincia
e a qualidade dos servios de sade no esto numa perspectiva estrita da utilizao das TI
modernas, mas da coerncia entre a proposta dessas logsticas com o modelo de ateno
sade adotada por uma rede de ateno sade singular (p. 34), principalmente em uma
situao de sade com alto predomnio de condies crnicas.
Concordamos com a afirmao acima, pois mesmo com um timo sistema de
integrao informatizado, ele s funcionar se houver comprometimento por parte dos

124

profissionais que o operam; do contrrio, o sistema permanecer sem informaes, assim

como o documento em papel.
Neste ponto, levantamos algumas questes: qual o modelo assistencial seguido pelos
diversos servios? Eles so similares e compatveis? possvel integrar servios com
modelos de ateno diferentes e algumas vezes contraditrios?
Conforme Viana e Machado (2008, p. 31), as contradies so evidentes: paralelamente expanso do sistema pblico, ocorre a consolidao de mercados privados fortes com o
incentivo do Estado com a persistncia de iniquidades que colidem com a noo da sade
como direito de cidadania. As autoras afirmam que difcil a integrao entre dois modelos
assistenciais produtivos devido natureza distinta dos equipamentos/servios presentes em
um e outro, pela adoo de diferentes modalidades de prestao, acesso e financiamento e
pela presena de diferentes grupos de atores na base poltica de sustentao desses arranjos.
Segundo elas, pouco se enfrentou este dilema organizacional e poltico at o momento.

Explicaes possveis para esse fenmeno, impeditivo da constituio de um sistema nacional integrado, pblico e universal, talvez se liguem
ao processo poltico de constituio dos modelos e dos atores presentes em
defesa de interesses especficos, cuja trajetria no se unir em prol de uma
rede nica, possivelmente por medo de terem seus interesses atingidos ou por
terem outra perspectiva para a poltica de sade que no o fortalecimento
explcito de um sistema nacional (VIANA, MACHADO, p. 31).

Verificou-se, nas falas, a existncia de conflito entre a AB do municpio A (CM<) e

o hospital local. Este refere, segundo a secretria, que a AB de responsabilidade do
municpio. Por outro lado, o municpio lembra que o hospital possui filantropia e no age
como tal. A equipe entende que no consegue atender a tudo que est se tornando
responsabilidade da AB.

[...] a sade bsica, a ateno primria, cada vez mais ampla, cada vez
exigido mais dos profissionais, mais qualificao, mais exames, mais recursos, cada
vez tudo mais, mais responsabilidade pra ateno primria, isso bem ntido,...
S que s vezes a gente no consegue fazer tudo isso, por vrias questes. (E1A)

Mais uma vez, este conflito expe a fragmentao desta rede e o comportamento
individualista de gestores e profissionais,

num

jogo

de empurra-empurra

de

responsabilidades. Mecanismos indutores de cooperao e responsabilizao como o

financiamento por resultados proposto por Carvalho e Medeiros (2011) e Silva (2011)
precisam ser implementados para tentar minimizar esta condio.

125

Conforme relato da equipe do municpio B (CM>), o hospital local tem dificuldade

de comunicao com o hospital regional quando h necessidade de transferncia de
usurios. Esta comunicao precisa ser feita de mdico para mdico; no entanto, eles pedem a
intermediao da secretaria de sade. Observamos a fragilidade dos mecanismos de
coordenao assistencial ao longo do contnuo dos servios de sade.
[...] o hospital de Lajeado solicita que seja a transferncia mdico para
mdico, e a gente tem um pouco de dificuldade nesse dilogo com o hospital, de
faz-los entender que no a secretria ligando para o HBB e dizendo que o
paciente fulano de tal precisa disso, at porque ela no tem conhecimento tcnico
pra passar um caso,... J foi falado, feito inmeras reunies, s vezes a gente no
sabe como fazer, porque afinal o paciente t l, a gente tem que fazer alguma coisa,
mas como que a gente vai fazer o meio de campo, a gente tambm no sabe certo o
caso, da vai chamar a doutora... pra fazer a transferncia? O paciente no est na
mo dela. (E3B)

O gestor hospitalar confirma a exigncia de que as transferncias dos usurios entre

servios sejam realizadas aps a comunicao entre mdicos.
O mdico que est assistindo o paciente, ele vai pegar o telefone e vai
encaminhar para uma referncia, e ele vai falar pessoalmente com o seu colega, para
passar o histrico, para passar o caso do paciente, para que o mdico que vai assumir
o paciente j tenha conhecimento do quadro, da situao do paciente. (GH)

Novamente, verificamos o descompromisso do profissional mdico com a gesto do

caso: ele detentor de informaes relevantes para a continuidade da assistncia do usurio
no continuum dos servios e no est sensibilizado para exercer este papel. preciso construir
um equilbrio entre as funes clnicas e gerenciais com uma equipe multiprofissional
responsvel pela conduo do paciente no emaranhado assistencial dos nveis de ateno
especialmente o mdico (SILVA et al, 2011).
A informao sobre o agendamento de consultas e procedimentos realizada pelo
HBB por meio de correio eletrnico. Ocorrem problemas quando esta comunicao feita
com apenas um dia de antecedncia. Neste caso, o municpio muitas vezes no consegue
avisar o usurio a tempo.
Uma consulta dum dia pro outro, pra ns aqui como o pessoal do interior, s vezes
tu no consegue avisar se no por rdio, e algumas eu perdi tambm (AA).
Os profissionais do municpio B (CM>) referem que as faltas que ocorrem nas
consultas agendadas no HBB no so justificadas pelos usurios. A equipe municipal
informada destas faltas pelo hospital.

126

O gestor regional confirma que h rudos na comunicao entre os municpios e o

servio de referncia e que o HBB tem sido pr-ativo ao tentar minimizar estes problemas.
Este tem chamado os municpios para tentar diminuir o nmero de faltas s consultas e
procedimentos agendados. Os municpios, por sua vez, tm dificuldades internas de
comunicao que justificam, como vimos anteriormente, por vrios motivos: agendamentos
sem tempo hbil para avisar os usurios, deciso do usurio de no comparecer, tempo na fila
de espera levando o usurio a buscar outras formas de atendimento.
Conforme o gestor hospitalar, a equipe do setor de marcao de consultas rene-se a
cada 60 dias com os municpios para discutir as dificuldades e melhorar o acesso. O restante
dos contatos para agendamento por meio eletrnico.
A gente procura fazer reunies tambm com os motoristas de ambulncia,
porque so eles que trazem o pessoal. O que a gente quer tentar equacionar e
facilitar o trabalho principalmente de quem vem de fora, tornar mais gil, para que
as pessoas ao chegarem no hospital saibam exatamente onde elas tem que ir, com
quem elas tem que falar, o que vieram fazer,... comum as pessoas chegarem aqui e
no encontrar onde que fica o servio, com quem eu falo. Ento a idia dessas
reunies a gente se aproximar, encurtar a distncia e facilitar ao usurio, porque
ele est num momento difcil, a gente sabe que quem est com a doena j no tem
s a doena. A gente procura oferecer esse servio para tornar o ambiente mais
agradvel e tambm para transmitir maior segurana para o paciente. (GH)

O gestor hospitalar ressalta o importante nmero de faltas (que em 2011 ficou em

torno de 26%) e as atribui a problemas com o transporte do municpio. Refere que isto um
problema srio a partir do momento em que a equipe est disponvel e no ocorre o
atendimento. Conclui afirmando: [...] aproveitar melhor aquilo que de graa, a gente diz
assim, que talvez por ser de graa as pessoas no usam como deveriam usar (GH).
Observamos, nesta fala, a velha concepo de que o servio pblico de graa e,
por isto, no valorizado e devidamente utilizado (considerando o alto valor de impostos que
todos pagamos por ele, logo percebemos nisto uma falcia). Esta concepo induz exaltao
do que pago diretamente: ou seja, do servio privado.
A CCTA refere que solicitam semanalmente justificativa aos municpios sobre o
motivo das faltas, mas poucos do retorno sobre este.
[...] de 10 municpios, se 2, 3, responderem muito, ou os outros respondem
simplesmente que encaminharam, entregaram a documentao para o paciente, que
informaram a data, o horrio e o local e no sabem por que no vieram (CCTA).
Vimos anteriormente que, se o HBB no avisa que ocorreu a falta, o municpio no
informado, pois no faz o acompanhamento da ateno ao usurio na linha de cuidado.

127

A continuidade informacional a base para a garantia da continuidade do cuidado. Diz

respeito qualidade dos registros em sade, seu manuseio e disponibilizao de forma a
favorecer o acmulo de conhecimento sobre o paciente por parte da equipe de sade
(CUNHA, p. 90, 2009).
A CCTA relata que h municpios bem organizados, que encaminham o que est
definido na sua cota mensal. Porm, alguns municpios fazem muitos encaminhamentos que
so colocados em fila de espera.
As normas de funcionamento do servio, segundo ela, foram sendo definidas e
adequadas conforme se verificava o que estava funcionando bem ou no. Estas normas so
comunicadas para a 16 CRS, que as transmite aos municpios. No h construo
coletiva de normas: as operacionais so determinadas pelo HBB e as cotas, pela SES. A
prestao de contas e outras negociaes e combinaes se do por intermdio da 16 CRS.
Observamos que no h espaos de encontro a nvel tcnico entre profissionais do
servio de referncia e equipes da AB. O direcionamento da comunicao tem sido dado
para questes operacionais do agendamento e transporte. Avaliamos, com isto, que no est
sendo percebida a importncia da integrao da gesto clnica pelos atores envolvidos nos
processos da rede.
A autonomia do hospital, conforme a CCTA, ocorre em relao a pequenas mudanas
internas de agendas dos mdicos. As outras decises, segundo ela, so sempre tomadas em
parceria com os municpios; as mudanas so realizadas de acordo com as necessidades de
ambas as partes, com comunicao em tempo hbil para a organizao dos municpios. O
relato das equipes municipais no confirma a fala acima.
O gestor hospitalar analisa, tambm, o impacto que tm as trocas de governo e de
gesto sobre a integrao e a continuidade.
[...] parece que a mquina pblica para, e a gente comea tudo da estaca zero
de novo. Desde a formao de profissionais, porque a rea da sade uma rea
especifica, tu precisa conhecer, hoje tudo est basicamente definido em portarias,
legislaes, ento requer profissionais que conheam a rea. (GH)

O problema da falta de qualificao da gesto tem sido amplamente debatido h vrios

anos, tanto por instncias de gesto do SUS (MS, SES, CONASS, CONASEMS) quanto por
pesquisadores e instituies formadoras. No entanto, acompanhamos nesta e em outras
regies a recorrncia de pessoas sendo conduzidas a cargos importantes de gesto da sade
sem formao ou conhecimento na rea, meramente por questes poltico-partidrias.

128

Estudo realizado com o objetivo de avaliar os efeitos do processo de descentralizao

da ateno sade em municpios do Estado da Bahia verificou que os limites da
descentralizao estavam relacionados s deficincias na gesto do sistema, reduzindo sua
capacidade de realizao. Observou baixa capacidade tcnica, pouca compreenso das
caractersticas de um modelo pblico em sade e limitado sentimento de participao na
gesto por parte dos tcnicos e trabalhadores de sade. Relacionaram estes problemas ao
perfil do gestor, que pouco preparado para lidar com prticas participativas e mais vinculado
s questes poltico-partidrias (VIEIRA DA SILVA et al, 2005).
Alguns projetos de qualificao de gestores tm sido oferecidos com recursos do MS e
da SES, mas no do conta do problema: por um lado, h pouca participao dos gestores e,
por outro, a alta rotatividade dos mesmos. Na maioria das vezes, quando a capacitao chega
ao final, as pessoas que a realizaram no ocupam mais o cargo de gesto. Desta forma,
acreditamos que seja um recurso mal utilizado e que no tem diminudo o problema em
questo. Notamos que as decises tomadas por muitos gestores so baseadas no senso comum
e no modelo biomdico ainda vigente na maioria dos municpios.

6.3.3 Regulao, monitoramento e avaliao: aes que no saem do papel

O arcabouo jurdico que trata da regulao no SUS amplo (Constituio Federal/88,

Lei 8080/90, Decreto 7508/2011, Portaria n 1.097/2006, Portaria n 1.571/2007, Portaria n
1.559/2008, Portaria n 2.907/2009, Portaria n 1.034/2010, Portaria n 4.279/2010). Em junho de 2012, foi publicada uma nova minuta de portaria pelo MS sobre a Poltica Nacional de
Regulao, que define no pargrafo nico do Art 1: Compreende-se a regulao do acesso
como componente de gesto para qualificar a demanda e a assistncia prestada, otimizar a
organizao da oferta, auxiliar no monitoramento e avaliao dos pactos intergestores e promover a equidade no acesso s aes e servios de sade (BRASIL,p 266, 2012).
No Artigo 2, estabelece a orientao das diretrizes por eixos.
Art. 2 Definir que as diretrizes de regulao do acesso s aes e servios de
sade, sero organizadas por eixos, a saber:
I. Gesto da regulao do acesso s aes e servios de sade;
II. Tecnologia de suporte aos Complexos Reguladores/Centrais de Regulao; e
III. Operacionalizao da regulao do acesso s aes e servios de sade
(BRASIL, p. 267, 2012)

129

No entanto, veremos nesta parte da anlise que muito pouco do que est descrito na
legislao acima tem sido implementado nos municpios e no prprio Estado. Os complexos
reguladores nunca foram implantados, e no h classificao de risco para organizar a demanda. Tambm no verificamos monitoramento e avaliao efetivos das aes realizadas pelos
prestadores em relao quantidade e muito menos qualidade dos servios ofertados.
As duas Secretarias de Sade do estudo no realizam a regulao dos servios
locais, e o municpio sede do servio regional tambm no o faz. Esta regulao feita
pelo prprio servio de referncia regional. Igualmente, no h controle efetivo sobre os
encaminhamentos para este servio.
A Secretaria Municipal de Sade A (CM<) limita-se a registrar os usurios na lista de
espera e no possui quantitativos registrados dos atendimentos realizados no HBB.
Desconhecia o nmero de exames disponveis em sua cota mensal, tendo informao apenas
do nmero de consultas oferecido. Surpreenderam-se quando eu informei quais eram as cotas
disponveis e os exames que eles realizaram em 2011 (dados que busquei na CRS e no HBB e
que esto disponveis aos municpios).
O municpio B (CM>) estava informado das suas cotas de consultas e exames e
mantinha registros dos mesmos.
Conforme Silva et al (2011), o primeiro e principal desafio para fortalecer a regulao
a qualificao da AB. Sugere, para isso, quatro passos: identificao dos usurios e
cadastramento dos estabelecimentos e profissionais de sade da regio; avaliao dos
instrumentos que regulam a oferta assistencial na regio, fazendo sua readequao se
necessrio; legitimao, criao ou readequao dos protocolos tcnico-assistenciais; e
criao ou adequao, do suporte logstico para o trabalho em redes. Observamos que
somente o primeiro passo est sendo seguido parcialmente, pois os usurios no so
acompanhados devidamente.
Segundo o gestor regional, quem faz a regulao das referncias em cardiologia o
prprio prestador, que envia relatrios mensais com o servio realizado. Estes relatrios so
enviados para a SES, onde fica registrado o problema da oferta insuficiente para a regio.
Refere que os complexos reguladores previstos na NOAS/2002 e no pacto de gesto nunca
foram implementados.
O contrato do HBB acompanhado por uma comisso que se rene mensalmente para
analisar o servio prestado. Esta comisso, formada por representantes do hospital, dos
municpios e da gesto regional, segundo ele, acaba sendo mais uma demanda burocrtica
de prestar contas e fazer o registro do que conseguir fazer uma avaliao que seja decisiva,

130

que possa interferir na deciso (GR). A avaliao parte dos nmeros apresentados pelo
prprio hospital, pois este regula os atendimentos. O controle fica por conta do relato dos
municpios nas reunies da CIR e dos relatrios de gesto, que normalmente referem-se a
cotas insuficientes e no qualidade na assistncia. O hospital tambm faz o gerenciamento
das cotas, redistribuindo-as entre os municpios quando ocorrem faltas aos agendamentos a
fim de manter os quantitativos contratualizados.
Assim como neste trabalho, um estudo realizado na regio metropolitana de So Paulo
concluiu que, num sentido amplo, a regulao no chega a ser vislumbrada pelos secretrios
municipais, e a ao regulatria do gestor incide quase que exclusivamente sobre a
populao, no sentido de receber, orientar, encaminhar, adscrever, ou ainda restringir servios
e procedimentos, como no exemplo mais comum, dos medicamentos. Os autores afirmam
que existem mecanismos para se exercer uma melhor regulao, mas que so pouco usados na
relao pblico/privado. O sistema de auditoria, avaliao e controle no foi completamente
implantado, apenas criado por meio de legislao. Os autores referem, ainda, que verificase uma enorme lacuna a ser preenchida pelo gestor pblico estadual quanto a mecanismos de
avaliao, fiscalizao e regulao do setor privado (IBANHEZ et al, p. 582, 2007).

O estudo aponta para a necessidade de o gestor estadual exercer funes

precpuas, na coordenao, articulao, avaliao, controle e prestao de servios
de forma integrada aos sistemas de sade locais/municipais e regional. Para a
maioria dos secretrios municipais entrevistados, o gestor estadual ausente no
processo de PPI como um todo, limitando-se, por exemplo, a delimitar tetos
financeiros e indicar referncias muitas vezes sem levar em conta particularidades
municipais, ou ainda interpretaes diversas das normalizaes [...] (IBANHEZ et
al, p. 581, 2007).

A expectativa do gestor hospitalar de que os municpios assumam a regulao, tanto

da parte ambulatorial quanto das internaes, que so atualmente realizadas pelo prprio
hospital e, em parte, pela 16 CRS. Mas para que isto seja possvel, refere que:
[...] um perodo no qual as prprias secretarias vo ter que se estruturar
internamente pra poder atender essa demanda, porque isso no fazer do dia para a
noite, tu tem que criar toda uma estrutura, montar sistema, preparar pessoas na rea,
que entendam para poder assumir. (GH)

Concordamos com ele, pois atualmente poucos municpios tm estrutura para realizar
a regulao, por deficincia de equipamentos de informtica e de profissionais qualificados e
disponveis para este trabalho. Isto se verifica na forma como tm atuado no controle e
encaminhamento dos usurios dentro da rede. Este trabalho tem estado sob responsabilidade

131

de auxiliares administrativos com pouca ou nenhuma capacitao, que atuam apenas

agendando consultas e procedimentos.
O monitoramento e avaliao, conforme a equipe A (CM<), limita-se ao
acompanhamento da cobertura vacinal (principalmente em campanhas) e dos indicadores
pactuados que esto no relatrio de gesto. Estas aes so realizadas apenas pelas duas
enfermeiras e a secretria de sade. Elas entendem que h a necessidade de acompanhar e
avaliar os resultados e indicadores referentes aos vrios sistemas de informao que
alimentam, mas ainda no o fazem. A justificativa que a demanda por atendimentos impede
a realizao de outras atividades.

Pela demanda... A gente no conseguiu ainda organizar, diminuir essa

demanda espontnea, porque como tem duas ESF que esto junto ainda na unidade
bsica de sade, mais complicado trabalhar. Como que vai sair simplesmente as
duas equipes da unidade e no deixar profissionais pra atender a demanda
espontnea. Ento a gente prioriza isso quando a gente est aqui dentro. Que nem
agora, o posto est fechado, a gente tem tempo pra fazer uma discusso, fazer uma
reunio, mas se alguns profissionais fazem isso, cada pouco a gente tem que estar
atendendo, enfim, a demanda est a, e ns vamos fazer o que... Tem que ser
atendida. (E1A)
O Hiperdia desde que eu vim pra c ele nunca funcionou, faz seis anos. Foi
feito um cadastro de pacientes, no foi feito acompanhamento, e no ano de 2010 at
se tentou comear colocar em prtica, comear alimentar mais o sistema, s que
da... Pela demanda, pela falta de tempo, no se fez mais, se parou. (E2A)

Segundo a equipe do municpio B (CM>), o monitoramento da qualidade do servio

prestado pela referncia regional ocorre apenas por meio do relato dos usurios, normalmente
no consultrio mdico. O enfermeiro da ESF2 entende que o municpio no tem autonomia
para avaliar e cobrar melhorias no atendimento. As reclamaes que chegam dos usurios tm
relao com a demora no atendimento, raramente com a qualidade deste.
Observamos que, pelo pouco monitoramente e avaliao realizados, a gesto no
baseada em resultados, e que praticamente inexiste planejamento.
Em relao utilizao dos sistemas de informao do MS para acompanhamento e
avaliao das aes, a equipe do municpio B diz que a participao de alguns dos
profissionais em cursos de mestrado e especializao tem contribudo para a aprendizagem na
utilizao destes sistemas. No entanto, tambm colocam a demanda e a escassez de
recursos humanos como obstculos para a efetiva avaliao dos servios, embora utilizem
mais as informaes e indicadores do que o municpio A. Ressaltaram a necessidade de
digitadores para alimentar os sistemas.

132

Da mesma forma, na viso do gestor regional, os sistemas de informaes so

subutilizados principalmente como subsdio para o planejamento. H poucos municpios
que os utilizam: isto ocorre onde h gestores mais comprometidos ou profissionais que
percebem sua importncia.
[...] mas no uma preocupao generalizada, a maioria dos profissionais ou
inclusive dos gestores esto muito mais apagando incndios do que usando o sistema de
informao para planejar a sua ao (GR).
Avalia, tambm, a pactuao dos indicadores da AB como um processo que se torna
apenas burocrtico, a partir do momento em que no h monitoramento e utilizao destes
indicadores durante o ano. Neste ponto, ele faz uma crtica no somente gesto municipal,
mas tambm regional, que tambm no tem avanado na formao de um grupo de
profissionais que realize o monitoramento e avaliao das aes da regio.

[...] talvez porque uma parte da equipe no enxergue sentido no trabalho,

ainda voltados muito numa questo tcnica de responder demandas que vem de
outros nveis. A gente no consegue enxergar no monitoramento, na avaliao dos
resultados da sade, algo que seja concreto, e a a gente acaba naufragando nesse
trabalho, infelizmente. (GR)

Todos estes relatos trazem tona uma questo crnica no SUS: a deficincia no
monitoramento, avaliao e planejamento.
O controle e a avaliao devem fundar-se em resultados, no cumprimento
de metas previstas nos planos de sade. O SUS deve perseguir uma administrao
pblica centrada em resultados qualitativos das aes e servios de sade, e no em
procedimentos formais e burocrticos (SANTOS; ANDRADE, p. 75, 2009).

Estudo realizado em outro pequeno municpio da mesma regio mostrou que o

processo de planejamento no faz parte da prtica da equipe, e que as aes so definidas a
partir de problemas pontuais. A preocupao maior da equipe de sade centraliza-se em
torno da execuo das tarefas cotidianas, disponibilizando pouco tempo para a reflexo sobre
o processo de trabalho (MEDEIROS et al, p. 100, 2008).
Conforme Pinto (2011), em estudo realizado nos municpios de Camaqu e Canguu,
no RS, as principais prticas avaliativas foram estimuladas por avaliaes pontuais. Afirma
que o uso de Sistemas de Informao, documentos e relatrios de gesto, enquanto meros
cumpridores de responsabilidades com as demais esferas de gesto banaliza a potencialidade
das ferramentas (p 117). Analisa que as ferramentas de monitoramento e avaliao no
conseguem mobilizar a capacidade reflexiva dos gestores, sendo necessrios momentos de

133

dilogo e reflexo em equipe sobre as informaes e seu uso para a avaliao. Ressalta o
papel das instncias Estadual e Federal do SUS como mediadores de conhecimento e
instigadores de reflexes para o desenvolvimento municipal. Pensar em ferramentas de
gesto no SUS significa pensar as tecnologias leves incorporadas nas relaes entre os
gestores, trabalhadores, usurios e outros atores na negociao diria de interesses na
conduo e uso dos recursos disponveis no Sistema (PINTO, p. 118, 2011).
O HBB, conforme o gestor hospitalar, monitora indicadores selecionados em cada
unidade produtiva (setor). Eles so avaliados de acordo com os parmetros da OMS e em
relao a outros hospitais. Citou como exemplos: tempo de permanncia na UTI, perodo de
recuperao de paciente cardaco e o ndice de bitos aceitvel. Avaliam os indicadores por
sexo e idade e tambm o grau de satisfao do usurio com o servio.
Embora a gesto hospitalar esteja mais avanada na utilizao de indicadores para
acompanhar a qualidade da assistncia e dos resultados, os indicadores utilizados referem-se
exclusivamente s atividades internas ao hospital, no avaliando o impacto na rede de ateno
sade regional e mudanas na situao de sade regional.
Uma fala que destacamos, pois tem relao direta com o foco deste estudo e resultado
do coeficiente de mortalidade por DCV no municpio B (CM>), a seguinte:

, na verdade nesse ponto chega ser frustrante, tu entra no DATASUS e os

coeficientes de mortalidade so muito altos. A entra uma crtica minha com relao
aos atestados de bito do municpio. muita parada cardiorrespiratria, muita
morte sbita de origem cardaca sem passar por um IML. Ento, como que est
sendo esse atestado? Realmente a pessoa morreu disso? Foi feito algum exame, tem
alguma comprovao? Porque esse um coeficiente que detona o nosso trabalho e
eu questiono a validade desse atestado de bito. At porque muitas vezes eu estou
acompanhando o caso e eu sei que no foi feito exames porque o paciente j chegou
morto no hospital, e no se deu sequencia. A entra aquela coisa do interior, de no
expor a famlia tendo que mandar para o IML. (MB)

Acreditamos que a qualidade do preenchimento das declaraes de bitos tambm est

relacionada responsabilidade do profissional com o sistema como um todo. O entendimento
da relao entre a informao produzida e a orientao das polticas pblicas de sade, bem
como ao estabelecimento de prioridades de investimento, pode sensibilizar os profissionais a
qualificarem este trabalho.
A questo da inexatido dos atestados de bitos derivou para o questionamento do
preenchimento das autorizaes para internao hospitalar (AIH) e a relao corporativa entre
mdicos na funo de autorizadores e auditores.

134

[...] eu j trabalhei em outros municpios e j vi tambm muito da AIH que paga a

mais, se colocar na AIH que aquela pessoa tem uma doena pulmonar obstrutiva
crnica. Ela internou por uma gripe, mas se botar l que ela tem uma DPOC vai vir
mais recurso. Ento tu vs assim municpios que todo mundo tem DPOC, e isso no
existe. O que est sendo colocado ali no papel, que de repente pro mdico do
hospital, vai favorecer o hospital, mas pra AB muito ruim. (MB)
E ao mesmo tempo pro mdico autorizador, s vezes estar negando, eles esto aqui,
s vezes eles dependem tambm l do hospital, eles esto negando cada pouco as
internaes, pra eles tambm ruim na questo entre colegas. uma questo
delicada, o outro mdico da outra ESF tambm autorizador, ele trabalha l
tambm, ento, daqui a pouco fica constrangedor pra ele, ficar questionando tantas
coisas, apesar de que questiona tambm. (E3B)

Segundo a mdica, o que pode significar mais ganhos para o hospital leva a
indicadores distorcidos e equvocos na avaliao da AB dos municpios.
O controle das aes e servios de sade constitui-se em um processo gerencial que
contempla, entre outras aes: autorizao das internaes e dos procedimentos
especializados e de alta complexidade; monitoramento e fiscalizao da execuo dos
procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio de aes de superviso
hospitalar e ambulatorial; monitoramento e reviso das faturas de cada estabelecimento;
monitoramento e avaliao da produo, inclusive a relao entre programao, produo e
pagamento; avaliao das aes de sade nos estabelecimentos por meio de anlise de dados e
indicadores e verificao dos padres de conformidade (BRASIL, 2006 c).
Os municpios designam um dos mdicos que atuam na AB para exercer a funo de
autorizador. Constatamos que a qualificao do controle e da auditoria consiste em mais um
n crtico a ser enfrentado no SUS, principalmente em pequenos municpios e regies, onde
o mesmo profissional assume diversas funes e acaba sendo autorizador de procedimentos e
internaes no hospital onde tambm trabalha.

6.3.4 Poder, autonomia e interesses: centralidade no Estado, regulao da oferta e investimentos pelo prestador, conformismo dos municpios

A governana em rede pressupe objetivos comuns e construo de percepes,

estratgias e valores compartilhados. A ao conjunta de diversos atores em torno de um
projeto consistente de organizao da proviso de servios de sade, com preponderncia
decisria dos municpios, favorece o xito da regionalizao (FLEURY; OUVERNEY, 2007).

135

Contrariamente s colocaes dos autores acima, o que vemos nesta parte da anlise
a disputa de poder decisrio entre prestadores privados e o Estado, com pouca participao
dos municpios.
O gestor regional percebe uma relao de pires na mo do municpio em relao ao
Estado. Os municpios no percebem a fora que teriam agindo em conjunto e nem
sempre obtm respostas efetivas por parte do Estado. Refere que os municpios tm uma
estrutura muito deficiente em nvel de ateno de MC e AC, embora entenda que a AB esteja
mais bem estruturada. Entende que h uma boa relao entre a gesto municipal e a regional,
com abertura para o dilogo e a vontade de construo conjunta. No entanto, percebe uma
importante deficincia poltica na regio.
[...] uma regio pequena, sem tanta expressividade poltica, que no tem
tanta populao e so municpios muito pequenos... uma questo em que tambm
depende um pouco desse gestor municipal e do gestor regional da sade ter
condies de fazer um embate um pouco mais tcnico e uma voz mais poltica, de
conseguir fazer um debate com o prprio Estado, de reivindicar com clareza o que
ele quer. Eu acho que isso nem sempre est claro, se o municpio quer algo mais,
mas nem sempre sabe o que quer, quer mais dinheiro, mas mais dinheiro por mais
dinheiro no quer dizer nada, afinal de contas qual a necessidade do municpio e
da regio, eu acho que no h uma clareza muito grande. (GR)

Observamos que esta relao entre as duas esferas de governo origina-se na histrica
centralidade do poder no Estado no que diz respeito definio dos servios de referncia e
das cotas no h participao e discusso com os municpios, como demonstram as falas a
seguir.
Veio pronta, quantidade de exames, quantidade de consultas (SA).
Pela coordenadoria nos passaram: vocs vo ter tanto disso, daquilo, como todos os
outros municpios tambm tem as suas referncias. A gente recebeu isso, acredito que seja
dividido por populao, ento a gente tem essa cota que foi definida pela 16 (AB).
Quanto s decises tomadas na rede de ateno, a percepo dos profissionais da
equipe municipal A (CM<) de que no se possui autonomia. Acreditam que somente a
unificao como grupo aumentaria o poder dos municpios, mas h situaes que
extrapolam o poder da rede regional e que aderir ao Pacto pela Sade significar apenas
mais responsabilidades para o municpio. Referem, ainda, no ter percebido mudanas; o
pacto foi assinado, mas a equipe julga que h descaso por parte do Estado e da Unio e que
estes repassam as responsabilidades.

136

O municpio est com as mos bem, bem amarradas. A gente no tem muito
que exigir deles (o servio de referncia regional), o que eles disserem a gente tem
que seguir aquilo e pronto. No tem consulta hoje, bom ento no tem consulta hoje,
quem sabe ms que vem vai ter, eu acho que isso bem falho, bem difcil de
conseguir. (E2A)

A secretria do municpio A refere que a distncia entre o Estado e o usurio leva esse
a agir com descaso em relao aos problemas da ateno sade, manifestando certo
conformismo com a situao.
[...] ns, como secretrios, a gente acha que o Estado vem em segundo lugar,
nenhum paciente vai cobrar o Estado se quebrar uma perna, fraturou um fmur e no
tem aonde ir, eles vo cobrar a secretria, ento a gente acha que talvez o Estado no
valorize tanto essa questo nossa dos secretrios, porque nunca ningum vai bater l,
quem vai estar com o pepino, a batata assando vai ser o secretrio, o prefeito... Tem
secretrios de (outras cidades)... e outros municpios que j esto h duas
administraes, que tu sente que eles tem uma experincia boa como secretrios, que
eu s vezes at ligo pra trocar ideias,... eles tem essa viso que sempre foi e sempre
ser assim. (SA)

Da mesma forma, a equipe do municpio B (CM>) percebe-se sem autonomia: no

veem possibilidade de exigir, por exemplo, que o servio de referncia envie a
contrarreferncia dos usurios encaminhados. Entendem que o poder de controle s existe
nos servios pagos pelo prprio municpio.
A gente tem autonomia onde a gente paga, que no caso no hospital, alguma coisa a
gente pode exigir, que quando a gente paga, pode barganhar. Vocs fazem assim ou seno
no levam isso, mas agora, outras coisas ficam um pouco difcil (E3B).
Constatamos que se mostram conformados com uma situao que no conseguem ou
se sentem capazes enfrentar de outra forma que no ser aceitando o que os prestadores
estabelecem. Poucas vezes buscam orientao e apoio junto ao Estado.
As diretrizes da NOAS/02 estabelecem o Estado como responsvel pelo processo de
regionalizao, e as normas anteriores (NOBs) tambm centralizaram o poder decisrio e
financeiro no MS e SES. Embora o Pacto pela Sade tenha sido publicado em 2006, no foi
implementado na regio o foi apenas parcialmente no RS. Dessa forma, verificamos que, na
prtica, o que vigora so as diretrizes e o modus operandi da NOAS. Este hiato entre a
normatizao vigente e a no adeso pela maioria dos municpios do RS tm causado algumas
dificuldades na transferncia de recursos e na utilizao destes.
De acordo com Fleury e Ouverney (2007), a centralizao de toda a estratgia na SES
gera defasagens em relao realidade e dificuldade de interpretao dos dados, acarretando
em menor efetividade e eficincia nas decises tomadas e nos investimentos realizados. A

137

autonomia federativa coexiste com prticas poltico-administrativas centralizadoras, levando

os pactos de gesto a se enfraquecerem e no se efetivarem; transformando-se, muitas vezes,
em meros instrumentos burocrticos em vez de assumirem o seu valor jurdico-legal
(FRANA; GUERREIRO; ARAJO, p. 19, 2010).
O gestor hospitalar confirma a centralidade da organizao das referncias e a
definio dos tetos fsico-financeiros no Estado.
[...] precisando de aumento de teto, ento uma reivindicao que feita diretamente dos secretrios municipais de sade secretaria estadual de sade e a secretaria por sua vez, consegue fazer avaliaes e dizer se concorda ou no, porque
nem sempre tem recurso disponvel para o aumento de teto, ento depende tambm
do Estado fazer uma renegociao com a unio e aumentar seu teto financeiro [...].
(GH)

A contratao do HBB como referncia regional em cardiologia, afirma o gestor

regional, ocorreu a partir de uma oferta do hospital, tornando-se referncia macrorregional
nesta especialidade. A partir deste momento, a SES definiu e enviou para a CRS uma planilha
com as cotas por municpio.
[...] no houve nenhuma consulta regional para perguntar qual era a
necessidade de consultas, exames e outros procedimentos cardiocirculatrios nesse
servio de referncia, foi uma negociao direta do HBB com o nvel central da
Secretaria e a se chegou a um valor de consultas, de procedimentos que foram
contratualizados e o prprio nvel central ento montou uma distribuio de quanto
que seria a cota de cada municpio. A regional recebeu isso pronto. (GR)

O gestor regional fez uma crtica forma com que tradicionalmente tm ocorrido as
negociaes realizadas diretamente entre os prestadores de servio privado e o Estado: sem a
participao da CRS e dos municpios. Na sua percepo, deveria haver uma pactuao entre
Estado e municpios, mediada pela CRS, na definio das referncias e distribuio das cotas.

[...] ns temos outra situao que at no atual governo diminuiu um pouco,

mas o que a gente via muito h algum tempo atrs era o contato direto dessas
organizaes, desses servios com o nvel central da Secretaria, no lugar onde
decide mesmo, e as instncias regionais fazendo o papel secundrio. A prpria
regional de sade, a prpria ASSEDISA, sendo chamados quando eram estritamente
necessrios, ou seja, muitas coisas foram implementadas ou muitas negociaes
foram travadas entre prestadores com o Estado sem que as regionais pudessem ter
uma voz ativa. (GR)

Relata que as cotas so apresentadas na CIR com muito pouca discusso, e que esta
falta de posicionamento da regio levou, em algumas ocasies, personalizao da ao de

138

servidores estaduais acusados de agir contra os servios regionais, descaracterizar sua ao

como parte da Secretaria Estadual de Sade e fragilizar a posio do servidor pblico.
O Pacto pela Sade representou um avano na construo de colegiados de gesto
regional e na proposio de revises para os planos diretores de regionalizao. No entanto,
at o momento, a avaliao dos resultados tem mostrado avanos localizados onde os CGR
(atualmente CIR) so empoderados, melhorando a governana regional. Na maioria das
regies, as mudanas tm sido pouco efetivas e restritas a medidas burocrticoadministrativas, percebendo-se que os avanos dependem de vontade poltica dos
governantes,

estando

insuficientemente

institucionalizadas

nas

polticas

pblicas

(CARVALHOc, 2011).
O gestor regional entende que o poder de deciso est centralizado no Estado
principalmente por este deter a deciso do investimento, deixando a regio com pouca
autonomia para a negociao. Acredita que a CRS auxilia no diagnstico e emite pareceres,
mas a deciso est com a Secretaria Estadual de Sade e seus diretores. Segundo Santos e
Andrade (p. 27, 2009), o que orientou a implantao do SUS foi muito mais o financiamento
do que os ditames das leis que o regulamentam, os resultados pretendidos ou as necessidades
do sistema. Estes autores lembram que 50% dos recursos que financiam a sade esto nas
mos da Unio; no entanto, 60% dos servios prestados esto sob o encargo do municpio.
Verificamos que o poder decisrio, por vezes, est dividido com a fora do
prestador de servios, tornando o municpio dependente e impotente perante esta
configurao.

[...] eu vejo o municpio sem fora para fazer o debate, pelo fato talvez de
serem municpios muito pequenos e no terem historicamente muitas referncias. O
que o Estado decidir vai acabar fazendo com que o municpio aceite bem. Se o
Estado disser que a partir de amanh o HBB no mais referncia, nossa referncia
vai ser..., o municpio vai achar ruim por uns dias, mas vai levar para..., quer dizer, a
falta de condio de articulao do outro gestor que o municipal acaba fazendo
com que o Estado acabe com todo o poder... ele que vai definir onde quer
estabelecer referncias e os municpios acabam se adaptando a essa realidade. (GR)

[...] eles parecem satisfeitos quando recebem uma cota. Quando o Estado oferece,
voc tem tantas consultas, tantos exames, h uma satisfao, porque eles esto na verdade
conquistando algo que eles no tinham, porque a falta de referncias crnica (GR).
Conforme Righi (2002), a lgica centralizadora simplifica as realidades locais e ainda:
[...] o desenho da rede de ateno tende a reproduzir as organizaes dos
municpios maiores sem que as realidades, valores e necessidades locais influenciem
na sua concepo e no seu desenho [...] Um novo desenho do SUS, com vistas

139

constituio de uma rede de ateno, est relacionada possibilidade de formao de

pessoas com capacidade para articular diferentes espaos de governo, respeitando a
autonomia e a legitimidade local e, ao mesmo tempo, inserindo-se na disputa pela
conformao dos modelos de ateno e das prprias caractersticas das redes de
ateno nos municpios e na regio (Righi, p 240 e 241, 2002).

Conforme observamos, h uma conjugao de interesses entre Estado e prestador de

servios: o primeiro implementa mais servios na regio a partir da oferta do segundo, que
busca recursos pblicos para ampliar sua estrutura. Nesta relao, h muita tenso: o prestador
competente na cobrana dos seus custos e h fora, tambm, no sindicato dos hospitais.
Ocorre, ento, um equilbrio de poder entre eles que no acontece entre Estado e
municpio ou entre prestador e municpio. O segundo encontra-se em desvantagem nas
negociaes tanto com o Estado quanto com o prestador.
Sabemos que, quando ocorre a organizao da rede de ateno a partir da oferta dos
servios privados e no da demanda de acordo com as necessidades de sade dos usurios,
corre-se o risco de induzir a utilizao excessiva de procedimentos e exames e de
intervenes desnecessrias. o que afirma tambm o autor abaixo:
Na perspectiva da equidade, evidencia-se uma contradio quando o conceito de regulao pensado no mbito da compra e venda de mercadorias, dado que
o mercado intrinsecamente induz s desigualdades. Equidade supe a abordagem
das desigualdades sociais no plano coletivo e no no plano individual, como ocorre
quando se trata dos direitos do consumidor. Deste modo, faz-se imprescindvel no
reduzir a equidade em sade a um equilbrio entre necessidades ou demandas e oferta de servios no mercado (HEIMANN et al, 2010, p 217).

Observa-se, segundo o gestor regional, uma fora poltica nas decises relativas a
prioridades de investimentos. Exemplo importante disto a manuteno de hospitais em
municpios pequenos, que no seriam viveis tcnica e economicamente.

[...] tem muitos municpios pequenos que tm hospitais que talvez no se

justifiquem economicamente ou como necessidade real, mas ele acaba virando
prioridade porque tem uma questo poltica muito forte. Essa uma questo
multifatorial, de como que se definem os investimentos. s vezes os investimentos
esto muito claramente atrelados a um grupo de interesse bem especfico, um
profissional, um servio, uma empresa quer expandir, ela vende a ideia e o gestor
compra a ideia e acaba investindo muito dinheiro. (GR)

Conforme Righi (2002), para manter o hospital local aberto, muitos municpios
utilizam importantes parcelas de seu oramento para complementar o pagamento de
internaes, e, assim, recursos que deveriam ser destinados para aes na AB acabam
estimulando internaes. Sobre isto, outros autores tambm discutem que:

140

[...] em funo de questes como capacidade instalada, compromissos polticos

asssumidos, relacionamentos pessoais de longa data ou dependncia tcnicoeconmica, muitas vezes o gestor tende a no assumir a regulao plena,
aumentando o grau de subordinao seu e da populao oferta dos servios e
equipamentos e aos interesses do mercado (Heimann et al, p. 215, 2010).

Este tipo de investimento que no decidido na CIR a partir de um planejamento

estratgico regional acaba gerando problemas a mdio e longo prazo: a dificuldade de
manuteno de um servio onde foi investido recurso pblico. Ele cita vrios exemplos, neste
sentido, que ocorreram na regio. Aps receberem investimentos pblicos de custeio e de
infraestrutura, alguns servios no quiseram mais manter o contrato com o SUS.
Segundo Silva (2011), necessrio que os contratos com prestadores de servios
mantenham coerncia com a viso e os objetivos gerais, evitando duplicidades e competio e
colocando cada ponto da rede em seu devido lugar.
O poder limitado dos municpios tambm tem como causa a pouca qualificao da
gesto municipal, aliada a um imaginrio de desqualificao do SUS pelos prprios gestores
de sade. Isto dificulta a negociao com os prestadores tanto intra quanto intermunicipais.
A Secretria do municpio A (CM<) relatou que, aps uma reunio com a equipe da
CRS sobre as Regies de Sade, deu-se conta que desconhecia os contratos com os
prestadores de servio e percebeu que, para negociar com eles, preciso ter os documentos
em mos. Segundo ela, o prestador do hospital local afirma no ter que oferecer alguns
procedimentos que agora ela viu que esto em contrato. Entendemos que a deficincia em
conhecimentos bsicos como esse (controle dos contratos mantidos com os prestadores)
mostra a importncia da capacitao das equipes gestoras municipais como condio para o
fortalecimento do SUS.

Eu fiquei sabendo esses dias que ns tnhamos direito a raios-X aqui no

hospital. Pelos contratos, que s vezes por falta de experincia minha como
secretria. Agora eu aprendi esse ano, tu tens que pegar a cpia de todos os
contratos, a gente tem todos os contratos arquivados que no so SUS, o SUS a
gente ia levando meio, sempre foi assim, vai dar sequencia assim... normal faltar,
eu no sabia que a gente tinha disponveis 30 raios-X pelo SUS no nosso hospital
local, eu acho que nem eu e nem ningum aqui da unidade sabia. Agora eu estou
batendo de frente com o administrador e ele no admite liberar... Que so anos que
est contratualizado pra isso. O hospital est recebendo pra isso (SA).
As limitaes para uma regulao mais efetiva tm sido muitas e incluem
dificuldades operativas do sistema pblico para definir sua demanda, negociar servios, implantar e fiscalizar contratos, o que impe fortes custos de transao em uma
relao que ainda no tem regras muito definidas e nem desenvolveu a capacidade
reguladora entre os gestores pblicos. As restries polticas so tambm significati-

141

vas, na medida em que o setor privado, com forte tradio de autorregulao ou de

regulao governamental, quase limitada definio de preos e controle da produo dos servios, impe fortes resistncias. Porm, o que parece mais decisivo que
no tm sido construdas, no mbito do setor sade ou mesmo na sociedade, propostas consistentes no sentido de uma transio para uma regulamentao sob a lgica
do interesse pblico (Menicucci, 2010, p. 195).

O gestor hospitalar refere que, at 2002, a tabela de procedimentos SUS era reajustada
igualmente em todas as reas. Aps esta data, os reajustes passaram a ser por rea, segundo
ele motivados por influncia das sociedades mdicas no MS. Dessa forma, alguns
procedimentos tm reajustes maiores, outros, menores e outros no tm reajuste. Relata que,
atualmente, o Estado tem complementado a tabela e os valores de AIH, o que tem auxiliado a
manter equilbrio entre procedimentos que so deficitrios e outros que cobrem os custos.
Afirma que o grande problema est na MC, na necessidade do hospital manter um conjunto de
servios necessrios e tambm de incorporao tecnolgica.
A deciso sobre a prioridade de investimentos e alocao de recursos definida,
segundo o gestor hospitalar, por um plano diretor para um perodo de quatro anos. Este plano
analisa demandas e cenrio e estabelece metas a mdio e longo prazo. A avaliao do cenrio
utiliza critrios tcnicos e anlise de viabilidade, envolvendo equipes da rea financeira,
mdica e de enfermagem.
Neste ponto, entendemos que coexistem duas lgicas na definio de prioridades de
investimento que podem se tornar antagnicas: a do setor privado o lucro; a da
administrao pblica, a efetividade da garantia de direitos sociais. Conforme Campos (2010),
as escolhas clnico-polticas no podem ser baseadas apenas em questes de eficincia
(produo a baixo custo, extrao de mais valia etc.), seno a questo que deixar de ser
abordada a do para qu? de nossas prticas. A finalidade, o sentido, a teleologia (p. 203).
Na percepo do gestor hospitalar, a participao do Estado nos investimentos muito
pequena principalmente aps 2008, quando a legislao no mais permitiu investimentos
pblicos na estrutura de hospitais privados. Os investimentos podem ser realizados apenas na
compra de equipamentos; a ampliao de estrutura , ento, realizada apenas com recursos do
prprio hospital. No entanto, relata que se a anlise de demanda e viabilidade entender que
o hospital pode oferecer algum servio aos municpios, este busca a parceria com o
Estado, pois sabe que vai precisar da aprovao dos conselhos municipais de sade e gestores
para habilitar os leitos.
Os aspectos discutidos acima necessitam de uma avaliao mais aprofundada, que no
ser possvel neste estudo. Esta seria uma realizao de levantamento dos recursos pblicos

142

investidos no hospital pelas trs esferas de governo nos ltimos anos, comparando com outras
fontes de arrecadao do hospital, considerando o percentual de atendimentos pelo SUS.
Normalmente, o que se escuta nos espaos de negociao o baixo valor tabelado pago por
consultas e procedimentos, no considerando todos os outros investimentos e complementos
pagos pelo estado e municpios aos hospitais.
O gestor hospitalar ressalta que o HBB uma instituio privada e, como tal, precisa
ser sustentvel, buscando o equilbrio financeiro. Para isto, analisam separadamente cada
centro de custo e unidade produtiva. Afirma que, por vezes, h falha na comunicao quando
as pessoas falam da seguinte forma:

[...] o pessoal tem mania de perguntar assim, quanto que o municpio... deu
de recurso pro hospital. O municpio no deu nada de recurso para o hospital, o
municpio comprou servio do hospital, porque eu que pago o salrio de
funcionrios, eu que pago fornecedores, ento essa histria de que deu dinheiro,
quanto que o Estado deu de dinheiro [...]. (GH)

Devido a isto, o gestor hospitalar refere que apresentam planilhas de custos para a
comisso de acompanhamento de contrato e tambm para a defensoria pblica federal,
pois, segundo ele, a lei 8080 prev que nas operaes deve existir o equilbrio financeiro. A
Lei n. 8.666/93 no permite que sejam aceitas propostas com valores inexequveis ou preo
vil em suas contrataes; no obstante, o poder pblico impe a terceiros valores
inexequveis, numa afronta mencionada lei (Santos e Andrade, 2009, p. 99).
Na expectativa de manter o equilbrio financeiro referido acima, o hospital busca,
junto ao Estado e aos municpios, a complementao das tabelas de procedimentos previstas
na lei orgnica da sade 8080. No entanto, entende-se que os municpios ficam penalizados
neste processo, pois a mdia e a alta complexidade seriam de responsabilidade do Estado e da
Unio e estes no tm cumprido com esta responsabilidade.
[...] recentemente com a EC 29 que ns conseguimos definir um ndice para o
Estado, ento a gente sabia que os municpios estavam sendo pressionados com o ndice, e a
unio inteligentemente de novo conseguiu no definir um ndice de recurso (GH).
O gestor hospitalar entende que, apesar dos problemas de financiamento, o clima das
negociaes harmonioso e sem maiores dificuldades, embora nem sempre as reivindicaes
sejam atendidas. Afirma entender o lado do Estado, que enfrenta custos crescentes.

[...] o acesso hoje rede pblica, cada vez mais ns estamos vendo jovens,
que a gente imaginava que os jovens passariam a acessar aps os quarenta anos, ns
estamos vendo hoje jovens com 24, 25 anos, acessando exames de mamografia,

143

cncer de pele. No vamos nem falar aqui em drogadio e traumato que so

especialidades hoje que ns no sabemos onde que vo parar os gastos. (GH)

Novamente, ele refora a influncia da evoluo tecnolgica nos custos dos servios.

[...] a sade vive um momento mgico, porque na rea tecnolgica, a

velocidade com que a imagem evolui hoje, algo assustador, e bom, porque graas
a isso, a gente est conseguindo ter uma expectativa de vida mais longa e tambm
aliviando a dor de muitas pessoas. Porm s vezes essa evoluo to rpida que a
parte dos custos no acompanha, a parte das tabelas de valores no tem flego para
andar na mesma velocidade, na mesma proporo e a sempre h negociao. (GH)

Campos (2009) afirma que o SUS enfrentar dilemas graves de escolhas em relao ao
financiamento de um sistema que inova constantemente. Com ele concordam Santos e
Andrade (2009, p 88), dizendo que sem a definio do padro de integralidade que vai ser
colocado disposio da populao, do consequente critrio de incorporao tecnolgica e de
seus parmetros de custo, o SUS no sobreviver conforme concebido constitucionalmente.
Salientamos que, para regulamentar esta questo, o MS estabeleceu no Decreto 7508
(2011b) a Relao Nacional de Aes e Servios de Sade, conforme segue:

Seo I
Da Relao Nacional de Aes e Servios de Sade - RENASES
Art. 21. A Relao Nacional de Aes e Servios de Sade - RENASES
compreende todas as aes e servios que o SUS oferece ao usurio para
atendimento da integralidade da assistncia sade.
Art. 22. O Ministrio da Sade dispor sobre a RENASES em mbito nacional,
observadas as diretrizes pactuadas pela CIT.
Pargrafo nico. A cada dois anos, o Ministrio da Sade consolidar e publicar as
atualizaes da RENASES.
Art. 23. A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios pactuaro nas
respectivas Comisses Intergestores as suas responsabilidades em relao ao rol de
aes e servios constantes da RENASES.
Art. 24. Os Estados, o Distrito Federal e os Municpios podero adotar relaes
especficas e complementares de aes e servios de sade, em consonncia com a
RENASES, respeitadas as responsabilidades dos entes pelo seu financiamento, de
acordo com o pactuado nas Comisses Intergestores.

Portanto, vemos que se avanou em termos de regulamentao de temas sanitrios,

tentando preencher o vcuo normativo, conforme se referem Santos e Andrade (2009). O
desafio est em se avanar na consolidao e qualificao das relaes de interdependncia
interfederativas para a construo das redes de ateno sade regional.

144

6.3.5 A ausncia do controle social

A efetiva participao social nas decises da rede de ateno sade um dos critrios que distingue uma rede fragmentada de uma rede integrada. O Programa de Desenvolvimento das Naes Unidas refere que a participao de todos os cidados no processo decisrio por meio de instituies que representem seus interesses um dos critrios que define uma
boa governana (MENDES, 2011).
O que observamos neste estudo foi um controle social desarticulado e sem conscincia
de seu papel e responsabilidades. Esta tem sido uma situao encontrada em grande parte dos
municpios brasileiros, segundo inmeros relatos em espaos de discusso acadmicos e
profissionais sobre o sistema de sade brasileiro.
A equipe A (CM<) refere a ausncia da comunidade nas decises. Relatam no ter
havido participao na Conferncia Municipal de Sade e que os membros do Conselho
Municipal de Sade precisam ser convocados para uma reunio que de difcil iniciao, pois
no h a presena mnima exigida de conselheiros. No entanto, percebem a comunidade como
muito exigente em relao a seus direitos.
No municpio B (CM>), a avaliao dos profissionais em relao ao controle social
equivalente. A participao nos conselhos pouca, e somente alguns conselheiros se dispem
a participar de capacitaes.
Eu no sei, eu no acredito que seja um problema nosso, mas de todo
controle social, de todas as cidades,... O pessoal est pensando muito no seu lado, no
seu eu e eles no se doam, eu vou ir capacitar pra quem sabe eu possa melhorar essa
qualidade da sade no meu municpio,... Ningum participa. A gente tinha agora o
programa de incluso digital, a capacitao dos conselheiros, ningum pode. Era
mais dirigido pro controle social, ento a gente no vai ter nem um representante l.
(E2B)

Referem que a comunidade costuma levar as reivindicaes aos vereadores e que,

quando ela no consegue o que procura, faz as ACS de alvo para suas reclamaes. A equipe
entende que os usurios desconhecem o funcionamento do SUS, mesmo com as tentativas de
esclarecimento que fazem em reunies.
[...] atravs delas (ACS) que, um meio de ligao, s vezes a questo nem da
sade, enfim, ento elas acabam sendo o elo mesmo entre a comunidade e a gente (E1B).
A gesto regional tambm avalia que h pouca articulao para o controle social a
nvel regional. Percebe os Conselhos Municipais de Sade muito voltados para os problemas
internos aos municpios. H uma tentativa de organizar o Conselho Regional de Sade, o que

145

tem demandado bastante esforo. A populao utiliza a imprensa para reclamar da falta de
acesso, mas no se organiza para promover mudanas na rede de ateno sade.
De acordo com os relatos acima, percebe-se que as lutas por direitos so
individualizadas, no h a cultura do coletivo nas reivindicaes, e, dessa forma, o controle
social como estabelecido na legislao do SUS no se efetiva.
Conforme Santos e Andrade (2009), no h um sentimento de pertencimento da
populao em relao ao SUS. O cidado no o deseja como um direito e o encara como coisa
para pobre. O desejo das pessoas ter renda para contratar um plano de sade. Os sindicatos,
ao invs de lutar pela melhoria dos servios de sade, reivindicam a incluso de planos de
sade nos acordos coletivos de trabalho. A ausncia da classe mdia no SUS e a
desqualificao, pela mdia, do servio pblico no permitem a adequada qualificao do
conselho de sade. O corporativismo de alguns segmentos do conselho e a perpetuao de
alguns conselheiros impede o saudvel rodzio de cidados nesse frum pblico.

6.4 Analisando a rede de ateno sade a partir da viso das equipes gestoras e do
referencial terico

Os relatos das equipes gestoras revelam uma rede de ateno aos portadores de DCV
em construo. Esta rede parece estar em um processo incipiente de transio de modelo
assistencial a partir de algumas tentativas de mudanas feitas pelas equipes da AB estas
mais evidentes no municpio B (CM>). O restante da rede permanece na lgica fragmentada
de um modelo assistencial que atua por procedimentos, cuja finalidade execut-los sem
integrao com a AB ou comprometimento com a resolutividade da ateno oferecida.
Conforme os atributos de anlise de Redes Integradas de Servios de Sade propostos
pela OPAS (2011a), encontramos, no mbito de abordagem Modelo assistencial, uma rede
com populao e territrios definidos (atributo 1). No entanto, no observamos amplo
conhecimento das necessidades desta populao, muito menos a determinao de uma oferta
de servios que as atendam, conforme recomenda o referido atributo. O que verificamos que
a oferta determinada principalmente pela anlise de viabilidade econmica dos prestadores
de servio e, por vezes, pela presso que a populao exerce sobre a gesto municipal.
H, na regio, uma rede de estabelecimentos de sade que seria suficiente para
prestar um cuidado integral aos portadores de DCV; verificamos, porm, vrios problemas
que dificultam este cuidado. Alguns esto relacionados deficincia da AB oferecida
populao, ainda muito centrada no atendimento mdico e pouco eficiente em aes de

146

promoo sade e preveno s doenas (atributo 2). Pouco se trabalha com

classificao de risco e protocolos clnicos, muito menos com planejamento. Embora
tenhamos verificado a presena de equipes multidisciplinares, no constatamos o trabalho
interdisciplinar. A AB nem sempre a porta de entrada para o sistema, no conseguindo
exercer efetivamente o papel de coordenadora da ateno sade. Tambm no
observamos nas equipes a conscincia da responsabilidade por esta coordenao (atributo 3).
A prestao de servios especializados, na maioria das vezes, realizada em
ambiente hospitalar ou em consultrios particulares. Este fato traz vrias dificuldades para a
ateno longitudinal ao usurio, assim como ao estabelecimento de vnculo entre este e as
equipes de sade da famlia. A tentativa de coordenao assistencial feita pelo setor de
marcao de consultas da secretaria municipal de sade, que apenas exerce papel de
agendamento e mantm poucos registros da trajetria dos usurios. Dessa forma, a
coordenao assistencial praticamente inexiste, pois os profissionais que atendem o usurio
no conseguem acompanh-lo adequadamente a partir dos encaminhamentos, com algumas
excees (atributos 4 e 5).
Como os municpios analisados so muito pequenos, h uma proximidade dos
profissionais com as particularidades culturais da comunidade e a considerao em relao
aos nveis de diversidade da populao. Por conhecer a condio socioeconmica da famlia
em questo, porm, algumas vezes esta considerao est relacionada deciso por garantir o
atendimento pelo SUS ou recomendar que o servio seja acessado por conta prpria. O tipo de
cuidado muito mais direcionado ao indivduo do que famlia, apesar de estarem
ocorrendo, no municpio B, mudanas neste sentido (atributo 6).
No mbito de abordagem da governana e estratgia, observamos a presena de um
sistema de governana da rede ainda fragmentado, que tem a CIR por espao de encontro
e discusso. A participao, no entanto, limitada: ora pela concentrao de poder na SES,
ora pela falta de qualificao da gesto municipal, que no tem ferramentas para negociao
com os prestadores privados. A capacidade de negociao com os hospitais locais pequena
por ser individualizada em cada municpio (atributo 7).
A governana tambm limitada pela pouca participao social nas decises da
rede. Observamos a desarticulao do controle social nos municpios estudados e na maior
parte da regio (atributo 8). A ao intersetorial ainda incipiente, com atividades isoladas
junto educao, assistncia social e alguns rgos governamentais e no governamentais
(atributo 9).

147

Em relao ao mbito de abordagem da organizao e gesto, observamos que h

integrao razovel nos sistemas administrativos e logsticos, apesar de ainda ocorrerem
importante nmero de faltas aos agendamentos. O maior problema est na integrao do
sistema de apoio clnico. Verificamos deficincia na comunicao entre os servios pelo no
preenchimento dos documentos de referncia e contrarreferncia, assim como pela ausncia
de comunicao entre os profissionais de sade. No observamos utilizao de protocolos e
fluxogramas clnicos em nenhum ponto da rede (atributo 10).
Entendemos que as questes acima possam estar ligadas ao perfil e formao dos
profissionais que atuam na rede. Embora em algumas reas haja deficincia quantitativa, o
que mais se observa a inadequao do perfil dos profissionais para o trabalho em rede.
No verificamos a viso sistmica entre eles e nem o compromisso com o acompanhamento
do usurio no contnuo da rede, fatos demonstrados pela resistncia em utilizar documentos
de comunicao entre os servios ou at mesmo em realizar contatos telefnicos na ocasio de
transferncia dos usurios (atributo 11).
Encontramos mltiplos sistemas de informao que no se comunicam entre si e
no utilizam os dados para conhecer e melhorar a assistncia (atributo 12). Outra grande
deficincia na rede a falta de monitoramento e avaliao, inviabilizando a gesto por
resultados. Os municpios pouco utilizam os indicadores em sade na sua prtica,
tomando decises mais polticas do que tcnicas. O HBB utiliza vrios indicadores internos
de qualidade na sua gesto, mas estes no so integrados com a avaliao do restante da rede
(atributo 13).
No h definio de metas da rede para orientar a alocao de recursos
financeiros e incentivos. Esta alocao segue critrios orientados pelo poder de negociao
dos prestadores e interesses polticos. A regio no est suficientemente articulada para a
definio tcnica de prioridades de investimento. Alm disso, verificamos que, devido ao
financiamento insuficiente da MC, o foco das discusses da CIR concentra-se sempre nesta
rea, desviando o olhar da AB que apresenta problemas de resolutividade o que tambm
consome recursos de forma inadequada, gerando aumento da demanda para a MC (atributo
14).
De acordo com a proposta da OPAS (2008), que classifica a rede em trs nveis (I
Sistema fragmentado; II Sistema parcialmente integrado e III Sistema integrado),
verificamos que esta rede encontra-se no nvel II; ou seja, um sistema parcialmente
integrado. Dos 14 atributos considerados, 13 encontram-se neste nvel. Consideramos que
apenas o atributo financiamento (14) esteja no nvel I por ser insuficiente.

148

Complementando a anlise, avaliamos o potencial para a organizao e o

desenvolvimento de um trabalho coletivo que promova e sustente a interdependncia em rede
de acordo com as dimenses propostas por Fleury e Ouverney (2007). O exerccio da
governana por meio de redes mostra a necessidade de construir relaes de interdependncia
e intercmbio de recursos com base numa viso de complementaridade de interesses e
confiana (FLEURY, OUVERNEY, 2007, p. 65).
Verificamos que o foco gerencial na rede de cuidados aos portadores de DCV
concentra-se em um conjunto de atividades complementares que precisam ser coordenadas
pela rede: o estabelecimento e distribuio de cotas de consultas, exames e procedimentos
entre os municpios; os processos de comunicao e agendamento entre os municpios e o
servio regional de referncia; o transporte dos usurios para os servios fora do municpio;
preenchimento da documentao necessria para a referncia e contrarreferncia; a prestao
de servios em cardiologia pelo HBB; e o pagamento por servios prestados por parte da SES
e dos municpios. Cada organizao mantm o foco e autonomia sobre suas prprias
atividades, mas incorpora seletivamente rede as atividades consideradas essenciais
realizao de metas coletivas (Ouverney, 2005, p. 91).
Como as atividades propostas pela rede so duradouras e planejadas coletivamente,
observamos o envolvimento de atores de todos os nveis das organizaes nas mesmas. Esto
envolvidos os nveis de maior capacidade decisria, como os secretrios municipais de sade,
coordenador regional de sade, administrador e outros gestores hospitalares. Tambm h o
envolvimento do nvel ttico, como os coordenadores de setores dos municpios, da CRS e
dos hospitais. Por fim, vrios profissionais administrativos e tcnicos da sade que compem
o nvel operacional esto envolvidos na rede, caracterizando ampla insero de atores. No
entanto, a participao dos profissionais mdicos nas questes gerenciais mnima, o que leva
a problemas posteriores de integrao clnica, conforme verificamos.
O nvel de formalizao da rede precisa manter um equilbrio entre regras
coletivamente construdas e a autonomia das partes, mantendo uma dinmica flexvel e
resolutiva (FLEURY, OUVERNEY, 2007). Verificamos que algumas regras gerais foram
construdas coletivamente, mas muitas decises foram tomadas pela SES sem a participao
dos outros atores da rede, caracterizando alta formalidade. Observamos, tambm, que
algumas regras estabelecidas no so seguidas pelos componentes da rede, como o
cumprimento dos contratos pelos hospitais locais e os processos de comunicao entre os
servios. Conforme Fleury e Ouverney (2007), a instituio de regras uma condio

149

essencial para a institucionalizao da rede, possibilitando o seu desenvolvimento, capacidade

de se autorregular e transformar rapidamente.
Segundo os autores, os recursos envolvidos e o foco de poder devem ser analisados de
forma conjunta: a distribuio de recursos influencia o padro de interdependncia dos atores,
e este orienta a distribuio de poder dentro da rede. Neste sentido, observamos o domnio
elevado de recursos pela SES e pelo servio de referncia regional enquanto o municpio
fica numa relao de dependncia destes recursos. Este domnio proporciona a centralizao
de poder, como vimos nos depoimentos dos participantes do estudo. Esta situao leva a
relaes de coero, onde os atores com maior quantidade de recursos estabelecem as
diretrizes em detrimento dos demais, o que incompatvel com a dinmica de estruturao da
rede (Ouverney, 2005, p. 98).
Monitorar o trabalho coletivo essencial para garantir o alcance dos resultados e a
prestao de contas, embora o carter autnomo dos componentes da rede se revele na
dificuldade para estabelecer mecanismos de controle e legitimidade de quem possui esta
funo. Nas redes, o controle assume uma nova dimenso, ampliando a sua funo de apoio
s atividades desenvolvidas em detrimento de seu carter fiscalizador (Fleury e Ouverney,
2007). O controle na rede em estudo realizado pela comisso de acompanhamento de
contrato e pela CIR e de forma muito incipiente: municpio e prestadores discutem os
padres de relacionamento, intercmbio de recursos e resoluo de problemas. Portanto,
observamos um foco complementar de sistemas articulados e um carter estratgico de
suporte dinmica gerencial. No entanto, o processo de planejamento ao qual est ligada a
funo do controle ainda est muito centralizado no gestor estadual, que quem define
parmetros, cotas e referncias, caracterizando elevada institucionalidade.
Quando h a percepo de que os objetivos compartilhados devem ser perseguidos
com o engajamento integrado das organizaes, possvel aprofundar a interdependncia em
rede (Fleury e Ouverney, 2007). Embora cada organizao que compe a rede em estudo
tenha seu foco principal voltado para suas metas, observa-se a construo de um
compromisso em torno de objetivos compartilhados. O Estado e os municpios necessitam
da prestao de servios de sade em cardiologia na regio, e os prestadores tm interesse em
oferec-los. Embora haja alegaes sobre a insuficincia do financiamento, os hospitais locais
no sobreviveriam sem a filantropia e apoio monetrio dos municpios; o hospital regional,
por sua vez, tambm necessita do custeio para a AC, sendo obrigado a ofertar servios que
no so considerados lucrativos.

150

Conforme Fleury e Ouverney (2007) necessria, para o desenvolvimento de uma

estrutura de rede, a institucionalizao das relaes de interdependncia. Deve haver bases
organizacionais que deem suporte ao trabalho coletivo e a coalizes polticas internas e
externas na construo da governana. A coeso precisa ocorrer no interior do conjunto de
recursos para que haja condies de governana. Os autores consideram como bases
institucionais as instncias estratgicas nos espaos internos de pactuao e nos canais
externos de articulao. Na rede em estudo, as instncias estratgicas esto estruturadas
dentro e fora do conjunto de recursos. Os parmetros de atendimento so definidos pelo
MS e distribudos pela SES, assim como a deciso final sobre as referncias oficiais de MC
e AC. O principal espao interno de pactuao na rede a CIR, grande avano trazido
pelo Pacto pela Sade (BRASIL, 2006a); vemos, porm, pouca capacidade gerencial e de
negociao por parte dos secretrios municipais de sade. A CRS tambm fica em um papel
fraco de articulao, pois no possui poder decisrio concentrado na direo da SES, que
muitas vezes negocia diretamente com os prestadores de servio. No entanto, verificamos um
movimento interno na CIR: o espao comea a ganhar legitimidade no compartilhamento
do poder decisrio e na construo de consensos. Notamos processos de aprendizagem que
tm o potencial de levar ao planejamento regional da rede. Acreditamos que este processo
tende a avanar na medida em que os municpios forem assumindo a regulao e a auditoria
dos servios do seu territrio.
A despeito das mudanas propostas pelo Pacto e mais recentemente pela Resoluo
7508, a esfera federal ainda interfere nos mecanismos da governana interna das regies
de sade, pois detm importante parcela do financiamento que condicionado aos parmetros
institucionais gerais do sistema estabelecidos pelo MS.
No observamos a participao social na governana da rede devido
desarticulao do controle social, que, na maioria das vezes, tem cumprido papel meramente
burocrtico na aprovao das decises que j vm tomadas pela gesto municipal.
Como os dois municpios estudados no so conveniados com o CONSISA, no
pudemos avaliar a participao deste na rede. Pela fala da gestora do municpio A (CM<),
contudo, o papel do consrcio parece limitar-se a intermediar a prestao de servios, no
havendo uma gesto regional compartilhada. Esta gestora considera mais vantajosa a
negociao realizada individualmente com o prestador do que atravs do consrcio; vimos,
porm, que nesta entra uma parcela paga pelo usurio. Estudo de Roese (2012) tambm
revelou dificuldades na implantao do consrcio de sade na regio Centro-Sul do RS: nos
encaminhamentos pelo consrcio, no pagamento de prestador e no repasse de recursos pelo

151

Estado. Alguns gestores apontaram que conseguem fazer negociaes melhores com os
prestadores do que pelo consrcio. Segundo Mendes (2011), estes ltimos introduzem
assimetrias no sistema quando definem territrios singulares e regramentos prprios de
pagamento aos prestadores de servios fora dos valores praticados no SUS.
Esta anlise, realizada a partir da viso das equipes gestoras, foi complementada com a
avaliao sob a tica do usurio, utilizando como metodologia as trajetrias assistenciais de
usurios portadores de DCV dos dois municpios em estudo, apresentada no subcaptulo a
seguir.
6.5 As trajetrias assistenciais revelando a rede de ateno sade dos portadores de
DCV

A sociedade, e a cultura que faz da sociedade humana um

sistema, um mecanismo que permite a realizao do
feito herico, de modo cotidiano e trivial, por seres
humanos comuns, no-hericos.
Bauman, 2005
Estudar a busca dos usurios por uma resoluo para suas necessidades de sade permite que aprendamos como os servios produzem respostas a elas, constituindo redes para o
cuidado em sade (BELLATO et al, 2009).
Seguindo a proposta de incluir a tica do usurio na avaliao da Rede de Ateno
Sade dos portadores de DCV, este subcaptulo est subdividido em dois eixos. No primeiro,
descrevemos as trajetrias assistenciais de dois usurios do municpio A (CM<) e dois do
municpio B (CM>); no segundo, analisamos a rede assistencial revelada por estas trajetrias,
observando seus fluxos, o acesso aos servios, a resolutividade, a integralidade e a equidade.
Estas trajetrias foram construdas a partir de entrevistas abertas, conforme descrito na metodologia deste estudo.
Selecionamos estas pessoas a partir da indicao realizada pelas equipes dos municpios, de usurios adscritos s ESF e portadores de alguma DCV. De posse dos nomes indicados, selecionamos pessoas de ambos os sexos vinculadas a cada uma das ESF. Como o municpio B tem uma importante extenso territorial rural, escolhemos um morador de zona urbana
e um de zona rural neste municpio. Todos entrevistados so de cor branca, predominante
nesta regio.

152

As falas dos usurios esto identificadas com os seguintes cdigos: U1A (usurio 1 do
municpio A), e assim por diante, mantendo sua identidade em sigilo.

6.5.1 Histrias de vida e adoecimento: trajetrias assistenciais

Inicialmente apresentamos as trajetrias assistenciais de cada usurio separadas por

municpio e, na sequncia, as categorias emergentes da interpretao de sentidos (Gomes et
al, 2005) dos relatos destes usurios.
Realizei contato telefnico com os usurios escolhidos, agendando dia e hora da
entrevista, que foi realizada sempre no domiclio dos mesmos. No ocorreu negativa ou
resistncia de nenhum dos convidados para integrarem o estudo ou terem suas falas gravadas.
Todos me receberam prontamente. As pessoas moradoras em zona rural desta regio
manifestam satisfao em receber visitas, e fui presenteada com frutas ao me despedir.
6.5.1.1 Trajetria assistencial do usurio 1 municpio A (CM<)
O usurio que a partir de agora denominaremos U1A um homem de 71 anos,
casado, estudou at o 6 ano do ensino fundamental, trabalhou como agricultor (fumicultor) e
tambm em uma ervateira, estando atualmente aposentado. No possui plano privado de
sade.
Reside com a esposa quase no centro da cidade, muito prximo ao hospital local e
USF, em uma casa em boas condies. Fui recebida por sua esposa e filha, e iniciamos a
entrevista na sala da residncia. Por haver muita conversa (tinha visitas na casa), conclumos a
entrevista no quarto do casal.
Iniciou seu relato falando sobre o seu primeiro problema de sade cerebrovascular h
cerca de 25 anos, quando teve um Acidente Vascular Cerebral (AVC). Estava trabalhando
junto ao forno de secagem de fumo com a esposa quando sentiu tontura, nusea e dor na nuca.
Pensou que algo que havia comido no tinha lhe feito bem. Resolveu chupar um limo, na
tentativa de diminuir os sintomas; como isto no adiantou, pediram carona para o vizinho at
a casa do mdico, que o atendeu e internou no hospital local, pedindo que algum da famlia
ficasse com ele. Permaneceu internado por sete dias. Relata que, durante a internao, o
mdico tirava sangue da espinha diariamente para que este no se espalhasse pelo crebro.
Atribui qualidade do tratamento realizado por este mdico o fato de ter sobrevivido ao AVC
e no ter ficado com nenhuma sequela, o que foi ressaltado pelo mdico que o atendeu

153

posteriormente em Lajeado. O mdico do hospital local o encaminhou para o hospital regional

em Lajeado aps sete dias a fim de, segundo ele, secar a veia. Neste hospital, permaneceu
por mais cinco dias.
Relata que, aps este episdio, continuou o tratamento e levou uma vida normal,
voltando a trabalhar. Acredita que no tinha hipertenso quando teve o AVC, mas utiliza
medicamento anti-hipertensivo e antidepressivo desde ento. Refere sentir uma bola que se
enosa atrs, na corda do pescoo desde que teve o derrame; ingere, ento, o tranquilizante
e sente-se bem.
No adotou cuidados alimentares aps o AVC, nem referiu qualquer ao educativa
que tivesse participado aps este problema de sade. Em julho de 2011, sofreu um infarto.
Estava dormindo e acordou com dor no peito e nos braos. Chamou a esposa, solicitando que
o levasse ao hospital. Pediram carona para o filho, que mora ao lado. Quando chegaram ao
hospital local, o mdico foi chamado e disse, segundo o usurio, que ele estava com uma
ameaa de infarto. Permaneceu internado por cinco dias e, quando teve alta hospitalar, o
mdico solicitou que ele procurasse um cardiologista em um municpio prximo para que este
o encaminhasse ao hospital regional em Lajeado. No entanto, ele teve uma infeco pulmonar
e precisou ficar mais cinco dias internado.
Quando ele se recuperou da infeco pulmonar, consultou com o mdico em um
municpio prximo, que o encaminhou ao servio de hemodinmica do hospital regional. L,
realizou um cateterismo cardaco para colocar um stent. Relata que, desde ento, no pode
mais fazer trabalhos que exijam esforo. Relata que, em uma ocasio em que fez muitas
atividades no mesmo dia, sentiu-se mal. Foi atendido pelo mdico do hospital, que reforou
que ele no poderia fazer este tipo de atividade e, desde ento, ele s faz servios leves, pois
no suporta ficar sem fazer nada.
Relata que sua internao no hospital local devido ao infarto foi feita atravs do SUS;
quando esta se estendeu, porm, devido infeco pulmonar, a internao foi particular.
O posto d tantos dias de SUS; passou daqueles dias l, no tem mais, no que tu
pode baixar qualquer hora, que o SUS te ajuda... Ele tem no comeo do ms e s, depois at o
outro ms no tem mais, eles no ajudam mais pelo SUS (U1A).
A consulta mdica que fez no municpio prximo tambm foi paga por ele. Segundo
ele, este mdico quem encaminha para o servio de referncia regional. O atendimento neste
servio e o cateterismo foram realizados pelo SUS. O usurio relatou ter recebido uma carta
do MS dizendo que haviam gastado quase R$ 5.000,00 com este procedimento.
Os medicamentos so fornecidos na ESF, embora s vezes no estejam disponveis.

154

Sim, volta e meia eles se perdem, que nem fim de ano, eles se facilitaram um
pouquinho, se passaram, porque eles tinham avisado que tava em falta de remdio,
que era pras farmcia se prevenir, s que as outras farmcias se preveniram e o posto
ele se passou, da um tipo de remdio que eu pegava l eu tive que comprar at que
chegou no posto, da ento eu comprei um ms, e agora no, agora tem direto no
posto. (U1A)

Este usurio acompanhado pelo mdico, que, segundo ele, antigo no municpio.
Este atendia na UBS e no hospital; segundo o usurio, no entanto, era aposentado pela UBS.
A despeito disso, procura este mdico quando precisa de atendimento - mesmo tendo que
pagar pela consulta; acredita que, na ESF, o mdico atende apenas problemas simples e no
confia nele quando cr se tratar de algo mais srio.

[...] vou direto no meu mdico, porque ele que me cuida, ele j conhece, ele
j sabe desde aquela vez do derrame, sempre foi ele que cuidou. Agora tambm, o
mdico de Encantado ele me disse, quem cuida do teu caso o teu mdico que o
doutor L. Ento eu disse que t bom, porque sempre foi aquele o meu mdico, toda
vida que eu fui no mdico sempre foi com ele, fui alguma vez com outro, mas no
me acerto muito [...] No pra falar mal dele, porque no se sabe... Uma hora
dessas eu posso precisar dele, mas ele muito facilito, [...] no confio muito nele.
(U1A)

Em relao aos exames, o usurio refere que a ESF ajuda muito pouco;
normalmente tem que pagar pelos exames realizados.
Remdio, aqueles que precisa a eles ajudam, mas negcio de doena, consulta,
exame, essas coisas, eles to ajudando muito pouco, que nem pelo SUS, os primeiros dias do
ms tu consegue, depois... (U1A).
Observamos que o fluxo do atendimento para as referncias d-se na seguinte
sequncia: o mdico da ESF encaminha para especialista em um municpio prximo, e este
encaminha o usurio para o servio de referncia. O usurio quem paga a consulta e os
exames solicitados pelo especialista.
O usurio referiu que ele e a esposa (e, s vezes, a nora) participam de um grupo
mensal para hipertensos, em que os profissionais da ESF falam sobre as causas das doenas e
outras orientaes.

155

Figura 06 Trajetria assistencial do usurio U1A.

Fonte: Dados da pesquisadora

6.5.1.2 Trajetria assistencial do usurio 2 municpio A (CM<)

Esta usuria uma mulher de 72 anos, casada, estudou at o 2 ano do ensino
fundamental. Reside com o marido em uma casa pertencente a uma antiga pousada
desativada: trabalham no local como caseiros. Ela no possui plano privado de sade.
Relata que seu problema de sade cardaco foi diagnosticado h cerca de 10 anos,
quando realizou uma cirurgia de tireoide no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Acredita
que sua doena hereditria, pois vrias pessoas da famlia tiveram problemas cardacos. Seu
irmo fez transplante de corao, e ela perdeu um filho de 25 anos com problemas cardacos.
Descreve seu problema como corao crescido para o lado esquerdo. Refere que no foi
difcil conseguir a cirurgia em Porto Alegre, pois naquela poca era mais fcil. Continuou
sendo acompanhada l por mais 5 ou 6 anos.
Desde ento, acompanhada pelos mdicos do municpio onde reside, do municpio
vizinho e de Lajeado. Realiza os exames que precisa nestes dois ltimos. Refere que faz a
maioria dos exames e procedimentos pelo SUS, porque pobre. Entende isto como uma

156

ajuda do municpio. Quando no se sente bem e precisa de atendimento com brevidade, ela
paga, porque no d para esperar.
Uns ajuda, parte a gente ajuda, s vezes quando no me sinto bem, quando que eu
me sinto com pouco, assim que a gente tem mais tempo de esperar n, ento eles ajudam
mais (U2A).
Nestes casos, o municpio a encaminha para o hospital de Lajeado, e ela paga o
atendimento. Diz no receber orientao ou trazer alguma informao por escrito quando
retorna ao municpio.
A usuria e o marido participam mensalmente de um grupo de educao em sade,
que referido por ela da seguinte forma:
De hipertenso, esses grupos de pegar os remdios todos os meses, eu participo. Pra
buscar o remdio, assistir a palestra que eles fazem, um ms eles fazem uma palestra, no
outro ms faz outra (U2A).
Com relao aos medicamentos que utiliza, relata que retira a maioria na UBS; o
restante comprado quando o municpio refere que no tem mais recursos para a compra.
s vezes chega ali fim do ms, elas dizem por esse ms no tem mais verba, ento a
gente sem no pode ficar, ento a gente compra (U2A).
Refere que, quando no se sente bem, procura o atendimento mdico na unidade de
sade; se percebe que uma urgncia, no entanto, vai direto para o hospital onde paga pela
consulta. Diz que os mdicos do hospital j a conhecem e sabem de todos os seus problemas.
Se precisar de internao, esta ocorre pelo SUS e no h cobrana particular.
Os exames realizados se comportam da mesma forma que a distribuio dos
medicamentos: alguns so feitos pelo SUS e os urgentes so pagos.
A usuria refere que muito bem atendida na UBS, que os profissionais so muito
bons e j vieram na sua residncia vrias vezes. Relata que, como estava com a presso muito
baixa e sentindo-se mal, a mdica veio na sua casa e diminuiu a dosagem dos remdios pela
metade. Hoje se sente muito melhor. Entende a falta de recurso como um problema que no
responsabilidade dos profissionais e v com normalidade o fato de pagar por parte das suas
necessidades de sade.
Ah, vou dizer o que, a gente, o posto ali de sade, tudo gente fina, e se eles tm
verba eles ajudam, se no tem, coitados, o que que eles fazem? (U2A).
Durante a entrevista, esta usuria relatou dificuldade de acesso relacionada tambm a
outro problema alm do cardiovascular, pois est com um ndulo na mama e no consegue
realizar a bipsia. Constatei que falta conhecimento ou envolvimento das equipes de sade

157

para facilitar este acesso. Como trabalho na coordenao regional da Poltica de Ateno
Integral Sade da Mulher, fiz contato com a enfermeira da ESF que atende esta usuria,
passando informaes sobre como realizar o encaminhamento para a bipsia no servio de
referncia regional.
Figura 07 Trajetria assistencial do usurio U2A.

Fonte: Dados da pesquisadora

6.5.1.3 Trajetria assistencial do usurio 1 municpio B (CM>)

Esta a trajetria assistencial de uma usuria de 61 anos, casada, que estudou at o
segundo ano do ensino fundamental, trabalha como agricultora e reside em uma comunidade
rural do municpio B com o marido. Possui o plano privado de sade Diersmann. Nesta
comunidade onde reside, h uma unidade de sade vinculada a uma das ESF do municpio
que oferece atendimento dois dias por semana.
Ela relata que, h 16 anos, sentiu-se mal e foi ao hospital local, onde constataram que
estava com a presso arterial elevada. Passou a usar medicamentos para normalizar a presso,
mas esta persistia alta. H 8 anos, quando estava visitando sua nora em Lajeado, teve um
infarto. Foi socorrida pelo filho e pelo vizinho, que a levaram rapidamente ao Hospital Bruno
Born, onde permaneceu internada. Refere que a trataram por trs meses, mas que foi preciso
realizar uma cirurgia cardaca para colocar quatro pontes de safena.

158

A usuria conta que, desde o momento em que foi diagnosticada sua hipertenso, usou
medicamentos, mas nunca fez nenhum tipo de exame complementar, como eletrocardiograma.
Realizava o acompanhamento da hipertenso tanto no hospital local quanto na UBS.
H cerca de um ano, tambm foi diagnosticado Diabetes tipo II pela mdica que a
atende no Hospital Bruno Born. Os atendimentos neste hospital, segundo ela, so
encaminhados pela secretaria municipal de sade mediante um documento e o pagamento de
R$ 66,00. Refere que, quando questionou este pagamento junto secretaria (porque a mdica
que a atende disse que ela no deveria ter que pagar este valor), foi lhe dito que todos pagam
esta taxa. Para realizar os exames, ela tambm paga uma parte do valor e o plano de sade
paga uma partezinha. No entanto, a cirurgia cardaca e toda a internao na UTI foram
realizadas exclusivamente pelo SUS.
Atualmente, ela acompanhada pela mdica da ESF (chama pelo nome), que a atende
na UBS da comunidade; quando necessrio, encaminhada para a cardiologista em Lajeado
(a cada quatro meses). Relata que vai quase toda semana nesta UBS, pois perto; verifica a
presso e a glicemia capilar. Todos os meses, participa de uma palestra na comunidade
mdica e enfermeira distribuem os medicamentos, segundo ela os mais baratinhos.
Refere grande dificuldade com os medicamentos, pois compra a maioria deles. Sua
filha estranha esta situao, pois na cidade onde esta mora estes problemas no acontecem:
eles tm acesso a exames e medicamentos gratuitamente.
Eu tenho esses do corao que eu to tomando, como ela me pediu, que no
posso ficar um dia sem, e da eu sou aposentada, mas o meu salrio s pro
remdio, tem ms que no chega, porque tem ms que eu tenho que pegar do salrio
dele (filho) ainda pra cobrir os meus remdios. (U1B)

Devido glicemia no estar controlada, a mdica prescreveu um medicamento que

no est disponvel na UBS. Como tem preo elevado, ela conta que teve que optar entre
comprar este medicamento ou os do corao, optando pelos ltimos. Tentou encaminhar o
pedido pela Secretaria de Sade, por processo judicial para o Estado, mas refere que em um
ms fornecido e, depois, ficam vrios sem fornecimento. Relata que o Juiz solicitou uma
prescrio do SUS e, para consegui-la teve que fazer uma consulta no Hospital de Clnicas de
Porto Alegre. A prescrio do HBB em Lajeado no serve, j que a consulta feita por
convnio com o municpio, e a solicitao deve ser de um receiturio do SUS. Na prescrio
do Hospital de Clnicas no consta o medicamento do Diabetes, e agora ela precisa marcar
nova consulta em Porto Alegre que, segundo ela, vai demorar cerca de seis meses. Refere que

159

o valor que paga quando vai consultar no HBB falta para completar o que precisa para
comprar os medicamentos. Quanto ao plano privado, afirma: No se faz muito, tu vai fazer
exame de sangue, a eles ajudam com uma partezinha, uns trocos. Eles ajudam mais dentista,
a gente tem prtese. Da a gente no ocupa muito, o mais quando vou fazer exame (U1B).
Em todos os exames realizados, a usuria paga uma parte do valor, mesmo os
encaminhados no prprio municpio.
Refere que, atualmente, realiza vrios cuidados com a sade, orientados por
profissionais do hospital e da UBS. Cuida a alimentao e faz caminhadas dirias de 40 min.
No entanto, antes do infarto, no havia tido nenhuma orientao e no fazia nenhum cuidado.
Sua preocupao era com o trabalho e o sustento dos cinco filhos. Frequentava muito pouco
os servios de sade antes da cirurgia cardaca. Fala que no sabia de nada sobre cuidados a
sade, pois pouco saa do local onde moram. Sendo assim, no se cuidava, no tinha
conhecimento sobre alimentao adequada. Acredita que estas informaes ajudaram a
controlar a hipertenso e est satisfeita com o atendimento que recebe em todos os servios de
sade que frequenta.
Figura 08 Trajetria assistencial do usurio U1B.

Fonte: Dados da pesquisadora

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6.5.1.4 Trajetria assistencial do usurio 2 municpio B (CM>)

A segunda trajetria assistencial de usurio do municpio B de um homem de 61
anos, casado, agricultor e criador de sunos. Reside na zona urbana com a esposa. Possui
UNIMED Rural.
O problema cardaco uma arritmia foi detectado, segundo ele, por um mdico do
HBB durante uma internao de 19 dias em 1991. Este mdico o encaminhou para o Instituto
de Cardiologia de Porto Alegre, pois naquela poca no havia o servio de hemodinmica em
Lajeado. Ele continua, at hoje, sendo acompanhado pelos profissionais do Instituto,
realizando todos os exames e procedimentos neste servio.
Quando retorna ao municpio, traz a data para a prxima consulta e exames e os leva
at a Secretaria Municipal de Sade, que faz o encaminhamento pelo SUS. Ele tem
conhecimento de que no adianta recorrer ao servio de Porto Alegre pela emergncia, pois
no atendido sem o encaminhamento do municpio. Em caso de emergncia, atendido no
HBB pelo mdico que o acompanha. Em Porto Alegre, ele relata que atendido integralmente
pelo SUS, mas no HBB ele paga 50% do valor da consulta. Segundo ele, intercala as
consultas em Porto Alegre (a cada seis meses) com as no HBB por opo prpria, pois o
mdico deste ltimo o acompanha desde o seu diagnstico. Diz que em ambos os locais eles
tm a sua pasta e, dessa forma, conhecem todo o seu histrico.
Conta que o atendimento em Porto Alegre muito bom, com hora marcada, sem
problema de acesso. No HBB, j realizou trs cateterismos tendo sido encaminhado com
urgncia a Porto Alegre, onde fez uma ablao. Relata que sempre foi muito bem atendido
nos dois servios. Na UBS, ele diz ser atendido pelo mdico de sade da famlia e ter seu
tratamento acompanhado, pois o municpio que providencia o agendamento e o transporte
para Porto Alegre. No entanto, no procura atendimento quando o problema cardiologia,
pois eles no o atendem e o transferem imediatamente para os servios de referncia.
Eu tenho minha pasta ali, anotado todos (remdios) que eu tenho que tomar.
Vem a receita l da cardiologia, ai eu repasso pro municpio e se eu venho com a
consulta marcada de l, essa marcao eu passo pro municpio, ento o municpio
agenda a consulta e o transporte, eles fazem o transporte via municpio a Porto
Alegre, isso eu trago de l, a agenda, dia, hora tudo t agendado direto. (U2B)

O usurio utiliza vrios medicamentos, sendo que obtm na UBS os baratinhos; os

caros so comprados com seu dinheiro. Est tentando encaminhar pedido pela UBS, mas
afirma que muito demorado para consegui-los.

161

Relata participar, juntamente com a esposa, das palestras oferecidas pela UBS. A
agente de sade quem passa na residncia para convid-los. Demonstra ter um bom
conhecimento sobre o seu problema de sade, descrevendo os exames que faz e o que est
sendo pesquisado e observado por eles. Diz que os exames esto com bons resultados e que a
presso est normal. Sabe que seu problema crnico e quais os cuidados que precisa ter para
no agrav-lo; sabe, inclusive, que adaptaes precisam ser feitas em seu trabalho a fim de
evitar esforos, j que est com o corao hipertrofiado e preciso evitar criar gua no
pulmo. No fuma e no bebe o que importante para sua sade, segundo ele.

Figura 09 Trajetria assistencial do usurio U2B.

Fonte: dados da pesquisadora

162

6.5.2 Caindo entre os ns da rede: o composc descombinado da utilizao dos servios

de sade
Em arte e arquitetura, o termo compos utilizado para descrever a mistura de
estampas e texturas que combinam entre si. Utilizando esta metfora, o que encontramos nas
trajetrias assistenciais descritas neste estudo foi um compos descombinado de formas de
acesso aos servios de sade, com excesso de cores que fere os princpios da integralidade e
equidade, criando fluxos irregulares e dificultando a resolutividade da ateno sade.
Todos os usurios entrevistados utilizam vrias formas de atendimento: pblico,
privado e convnios (os convnios referem-se negociao entre municpios e prestadores a
fim de que estes forneam descontos aos usurios). Os dois usurios do municpio B (CM>)
possuem plano de sade privado (Diersmann e UNIMED Rural), que, segundo eles, ajuda um
pouco na realizao de alguns exames de MC. Conforme Conill et al (p. 1508, 2008),
diversos arranjos se estabelecem no cotidiano assistencial dos usurios quando buscam,
atravs de suas prprias escolhas ou estratgias, superar lacunas do acesso e da integralidade
da ateno.
A gente paga a consulta e depois a baixa no, a baixa sempre foi feita pelo SUS
(U2A).
Eu tenho que pagar uma parte, uma parte o SUS me ajuda. [...] pra exame ele ajuda
um pouco, no muito, um pouquinho, e da uma parte o SUS e uma partezinha o
Diersmann (U1B).
Assis e Jesus (2012) propem um modelo de anlise do acesso universal aos servios
de sade que toma como dimenses as questes polticas, econmico-sociais, tcnicas,
organizativas e simblicas. Referem que:
A dimenso relacionada organizao da rede de sade sustenta-se na
capacidade dos servios de sade em dar respostas objetivas aos problemas
demandados pelos usurios. Para tanto, necessrio fortalecer a porta de entrada
no nvel bsico da ateno, demarcando os fluxos dos atendimentos organizados a
partir das demandas epidemiolgica, sanitria e social. A regulao teria que
responder de fato a estas, com garantia do atendimento nos diferentes nveis de
complexidade. Alm disso, preciso facilitar o acesso dentro dos limites geogrficos
de cada territrio social, integrando servios e prticas por meio da referncia e
contrarreferncia na rede SUS (p. 2872).

Traduzido do Francs, composio

163

Analisando a realidade estudada conforme os critrios propostos por esta dimenso,

verificamos que nenhum deles atendido integralmente para garantir o acesso ao usurio.
Santos e Andrade (2012) acrescentam aos apontamentos dos autores acima questes
como: baixo financiamento da sade; a falta de instrumental para que o gestor pblico possa
manejar, de forma compatvel, os meios para atingir os fins que lhe so impostos; processos
organizativos do SUS que tateiam entre uma descentralizao fragmentadora e uma
regionalizao que deveria unir os servios em uma rede integrada abrangente aos nveis de
complexidade tecnolgica. Referem que a rede essencial para garantir a integralidade e
gerar equidade federativa para qualificar o acesso. Trazem, ainda, a dimenso tica e moral do
Estado e da sociedade em relao a custo do direito sade versus necessidade de sade;
tecnologias disponveis e incorporveis e o oramento pblico; ordenao tcnicoadministrativa e sanitria do acesso e a garantia de um conjunto de aes e servios de sade.
A mltipla situao observada nos fluxos induzida pela forma com que a rede se
configura, no oferecendo grande parte das necessidades da populao na mdia
complexidade. Os usurios so forados a pagar por seu atendimento, pois no dispem de
tempo para esperar em uma fila comum, que no observa uma classificao de risco apenas
a ordem de chegada. Conforme Santos e Andrade (p. 2877, 2012), tempo na sade
imperativo tico ante os danos que podem causar. Tempo e risco na sade devem formar
palavra composta. Sem essa considerao a ateno tardia sinnimo de omisso.
As trajetrias mostram as alternativas que os municpios tm encontrado para dar
conta da ateno sade de seus cidados, tendo em vista recursos insuficientes destinados
pelo Estado e Unio, com indefinio de referncias ou limitao de cotas. As escolhas,
embora no em acordo com a legalidade, tm sido comuns entre os municpios da regio. Os
convnios com prestadores de servio em que o usurio paga uma parcela do custo so
uma alternativa j normalizada pelo uso. Esta situao de conhecimento do Estado e do
Controle Social, que fazem vista grossa, pois no apresentam soluo para o problema.
Tudo pelo SUS se entra pela emergncia, ai eles chamam ele (o mdico), ai quando
imediatamente tem uma taxinha pra pagar, e assim eu consulto com ele aqui tambm com
o..., da eu pago 50% do valor da consulta dele (U2B).

[...] eu tenho que encaminhar aqui... pelo SUS, ai eu sempre pago uma taxa,
complementao. Ela (mdica) disse que eu no devia pagar o que eu to pagando,
mas eu j comentei com as gurias de l (secretaria de sade) e elas disseram que no
s eu que pago, todos que vo consultar tem que pagar, ento agora t em R$
66,00, eu pago aqui, da eles me encaminham pra Lajeado, eu pego a autorizao
aqui e vou l (U1B).

164

Os usurios referem-se ao atendimento pblico como uma ajuda, mostrando que a

sade como direito no est na conscincia das pessoas e nem na sua pauta de reivindicaes.
Apesar das dificuldades relatadas, todos referem que so bem atendidos nos diversos servios
de sade e que esto satisfeitos.
Tenho que fazer aqui no hospital, o posto no, o posto t ajudando pouco (U1A).
De acordo com Assis e Jesus (2012), por meio da emancipao de sujeitos histricos
possvel construir a conscincia cidad e derrotar o conformismo social intervindo na
realidade cruel do acesso aos servios de sade. Pensamos que o processo de empoderamento
dos usurios requer, tambm, uma aliana com os profissionais de sade, a partir da
responsabilizao destes com a identificao das necessidades da comunidade e o
protagonismo de ambos em busca de sua resoluo.
No entanto, observamos que o vnculo dos usurios com o mdico especialista que
os atende, no com a equipe da ESF. Referem-se ao especialista pelo nome e por o meu
mdico, mas a maioria no lembra o nome dos mdicos e enfermeiros da ESF. Constatamos
que o vnculo est muito relacionado confiana no profissional e em sua capacidade tcnica
para atend-los. Desta forma, o planejamento funcionalista da rede no se sustenta, pois o
usurio simultnea e obrigatoriamente sujeito e objeto da ao social em rede; ele
delimitado pela cena institucional onde est inscrita sua trajetria inicial e reinventa esta cena
a partir da sua luta por reconhecimento e por sobrevivncia (MARTINS, p. 55, 2009).
[...] o mdico de l (HBB) me pediu qual que era o meu mdico, eu disse
o doutor... (atende no hospital)... aquele mais velho que tem ali, e sempre foi ele
que me cuidou, ... ele um mdico srio, quando ele fala, se ele te diz, tu tem a tal
doena, tu pode ir pra Porto Alegre ou aonde tu quer, aquela e no tem. (U1A)

O nico nome lembrado por uma das usurias foi da mdica da ESF 1 do municpio B
(CM>), que atende na comunidade rural. Interessante ressaltar que esta profissional foi quem
demonstrou, de forma evidente durante a coleta de dados, aproximao e afeto com os
usurios.

Eu tenho a doutora aqui do posto..., ela tem o mesmo nome que a..., s o
sobrenome muda... Essa que atende no postinho aqui em..., e da no caso mais grave,
se eles no podem resolver no posto, da a gente vai ali no hospital tambm, mas s
que quando o problema do corao da s em Lajeado com a cardiologista.
(U1B)

Os usurios referem que o atendimento na UBS para situaes simples e que, para a

165

sua condio, no oferece respostas. Utilizam a AB para serem referenciados para os servios
de MC e AC, para verificarem presso arterial, retirarem alguns medicamentos e quando o
problema no est relacionado DCV.
[...] ela me mandava sempre aqui no hospital, as mdicas dali (UBS) no fazem
quase..., elas so mais pra coisa pequena, doena mais simples assim, mas se uma coisa
meia de importncia ela manda pro hospital (U1A).
Eles (UBS) me transferem e no me aceitam, eles me transferem imediatamente pra
Lajeado, no adianta porque cardiologia, agora, se fosse outro setor tudo bem, eles
tratam, mas se corao eles passam imediatamente, e to dando toda assistncia de
transporte, colaborao, isso eles fazem tudo pelo municpio (U2B).

Dessa forma, verificamos que quem coordena a ateno e o acompanhamento ao

usurio nos dois municpios ou melhor, define a continuidade do mesmo, pois no
observamos coordenao o mdico especialista. No municpio A (CM<), este profissional
terceirizado pelo municpio, no integrando a equipe multiprofissional da AB; no municpio
B (CM>), integra a equipe do servio de referncia regional no HBB. Estes profissionais so
quem define os prazos para o retorno dos usurios consulta e exames, que depois so
agendados pela Secretaria Municipal de Sade. Portanto, a AB, na maioria das situaes,
exerce um papel de apoio logstico no fornecimento de medicamentos, transporte e
encaminhamentos para o servio de referncia.
Eu chego atravs do Posto de Sade de [...] eles encaminham, mas eu j saio
l de baixo (Porto Alegre), quando eu saio, eu j sei o prximo dia da consulta, do
exame,... tudo tem que ter uma matricula do SUS, encaminhamento via o seu
municpio, ento tu entra l atravs do seu municpio. No adianta correr l, s pela
emergncia, pelo ambulatrio, s via municpio. (U2B)

Esta situao pode estar relacionada formao dos trabalhadores de sade: conforme
Santos e Andrade (2012), a rea ainda dominada pelo mercado liberal, centrando-se no
servio privado e cultivando a lgica do consumo de sade - e no do direito sade.
Acreditamos que esta formao induz desqualificao do atendimento na AB e centralidade
nas especialidades, at por sua lgica perversa de manter o status quo do atendimento
privado. O excesso de encaminhamentos e a pouca resolutividade da AB cria um imaginrio
de que as coisas s se resolvem no consultrio privado, e, portanto, necessria a aquisio
de um plano de sade.
Conforme Cecilio et al (2012), a UBS no consegue ser o ponto de apoio no alcance
para outros nveis do sistema de sade, servindo como observatrio das dificuldades de acesso

166

aos servios de MC e AC. Isto define o lugar que ela pode ocupar como centro de
comunicao ou coordenao da rede de ateno sade. Concordamos com os autores
quando afirmam que:
Por mais que julguemos que tais necessidades possam ser distorcidas, uma
simples reproduo ideolgica de falsas necessidades que a medicina tecnolgica
em parceria com o complexo mdico-industrial vai produzindo sem cessar, o fato
que aquele usurio real, movendo-se na ordem de significados que vai sendo
socialmente produzida, almeja conseguir tal consumo. E a partir de tal julgamento
que vai produzindo significados para a rede bsica real, muito alm de todos os
modelos idealizados do seu funcionamento (p. 2900).

As atividades de educao em sade esto presentes nos dois municpios, embora

utilizem como motivao para a participao dos usurios a entrega de medicamentos,
fornecidos durante a atividade. Os quatro usurios relataram frequentar grupos de educao
em sade, aonde vo tambm alguns familiares.
Sim, ns temos palestra, a cada ms vem a mdica, vem as enfermeiras,...
ento junto com essa palestra que elas distribuem os remdios, ... que eu tenho
vrios tipos que eu tomo da uns eu pego ali do posto, os mais controlados, mais
baratinhos. (U1B)

Constatamos que os quatro usurios tiveram seus problemas de sade diagnosticados

em situaes de urgncia e outros procedimentos: AVC, infarto, arritmia e cirurgia de
Tireide. Nenhum deles, conforme relatos, participava de atividades de educao em sade
antes de terem diagnstico de DCV, assim como no realizavam aes de autocuidado com a
sade. As atividades de promoo sade realizadas pela AB, conforme observamos, so
ainda incipientes, pois todos usurios s iniciaram o autocuidado e participao em alguma
atividade a partir de uma patologia j agravada.
Estudo realizado por Taddeo et al (2012) com usurios portadores de doenas crnicas
adscritos a uma ESF revelou que o fator educao foi apreendido como o principal
desencadeador dos outros aspectos que inibem aes de autocuidado. Sugerem que os
profissionais desenvolvam uma prtica baseada na interao e na troca de experincias entre a
equipe e os usurios, valorizando o autocuidado e focando em uma relao dialgica e em
negociao compartilhada.
O relato da U1B (vtima de IAM) de que, apesar de hipertensa, nunca havia realizado
exames que constam nas diretrizes clnicas como eletrocardiograma e investigao
laboratorial de dislipidemias sugere deficincias na preveno a complicaes
cardiovasculares, pois ela frequentava os servios de sade.

167

[...] depois que eu fiquei ruim um dia que ela tava muito alta (a presso
arterial), da eu fui no hospital aqui em..., da os mdicos que descobriram, da fiquei
me tratando com remdio e remdio, mas eles nunca me disseram, no me
encaminharam para um exame, um eletro, de repente precisava ter feito, ia tratando
a presso at que deu infarto. (U1B)

Estudo realizado com usurios do segmento de sade suplementar em Florianpolis

encontrou que no apareceram referncias a procedimentos preventivos sistemticos com
relao ao IAM e apenas aps o primeiro episdio de infarto que se inicia o efetivo
monitoramento da doena (p. 1505). Segundo os autores, o itinerrio revela o que poderia
ser denominado como uma linha de cuidado invertida, uma vez que os cuidados
preventivos, que deveriam expressar a integralidade e a continuidade da ateno, comeam no
final ou seja, quando a doena j est instalada de forma severa (CONILL et al, p. 1508,
2008).
No verificamos diferenas importantes no fluxo de atendimento e referncias nos
dois municpios; observamos apenas que, no municpio A (CM<), a referncia para consulta
ambulatorial em cardiologia um especialista de um municpio prximo, que, se necessrio,
encaminha o usurio para Lajeado. Este profissional quem faz exames como
eletrocardiograma e ecografias. No municpio B (CM>), o eletrocardiograma realizado na
UBS e o encaminhamento feito diretamente para Lajeado.
Os servios de sade de Porto Alegre foram utilizados pelos dois usurios do
municpio B e por uma usuria do municpio A. Pelos relatos, no parece ter havido
dificuldade para este acesso quando se tratavam de atendimentos mais complexos como a
cirurgia da U2A e o acompanhamento do U1A , assim como no houve cobranas ao
usurio. Para consultas, como foi o caso da U1B, o tempo de espera dificulta a resoluo de
seu problema, que obter a prescrio dos medicamentos em um servio do SUS.
A dificuldade no acesso aos medicamentos foi relatada por todos os usurios e parece
estar relacionada a limitaes oramentrias e tambm deficincia no gerenciamento do
estoque e desorganizao da rede. A necessidade de buscar uma prescrio em um servio
fora da regio demonstra desorganizao e desconhecimento por parte da gesto municipal,
pois os servios contratualizados pelo SUS podem fornecer esta prescrio. Este mais um
problema gerado pelas consultas por convnio, pois nestas no utilizado o receiturio
pblico. Alm do mais, consideramos um desperdcio de recursos do sistema: alm da
utilizao de transporte e de consulta ambulatorial, acarreta em um desconforto ao usurio,
que se desloca durante (neste caso) 5 horas e ainda precisa esperar para ser atendido.

168

Reproduzimos, a seguir, a fala de uma usuria um tanto longa, mas necessria para nos
mostrar a dimenso do seu problema.
Tentei mas no tem (medicamentos), eu j encaminhei quatro processos
contra o Estado, mas at hoje oito anos que to de luta e no adianta, ai a gente
desiste. Eles enxergam o problema da gente, no porque a gente no precisa, se
eles me ajudassem s com o remdio, com esses quatro tipos que eu tenho que tomar
s pro corao, da pra mim era uma grande coisa. Ns encaminhamos pelo Estado
via judicial,... um ms vem uma caixinha, duas, depois dois, trs meses no vem
nada, ai de repente vem de novo. Da o juiz daqui de Lajeado me pediu uma receita
s pelo SUS. A o eu marquei uma consulta em Porto Alegre no Hospital das
Clnicas, a eu fui pra l s pra fazer as receitas, a a cardiologista de l me fez...,
mas agora ento depois disto a doutora aqui de Lajeado me receitou esses
(medicamentos) da diabete que so caro tambm, s que da no consta na receita
daquela que ela me deu pelo SUS pra ns poder encaminhar esses junto com os
outros. O filho me ligou essa semana e disse me, marca de novo uma consulta em
Porto Alegre, s que eu disse vai demorar muito, isso vai seis meses, um ano e
talvez eles no me chamem ainda. A agora eu vou ter que marcar consulta em
Lajeado com a cardiologista, da eu vou falar com ela pra me dar outra receita. A eu
venho e vou tentar marcar essa consulta l em Porto Alegre pelo SUS de novo
(U1B).

Salientamos a importncia da regulao da Relao Nacional de Medicamentos

(Rename), instituda pelo Decreto 7508 (BRASIL, 2011 b). Esta relao estabelece com
clareza, a partir de protocolos e diretrizes clnicas, os medicamentos acessveis pelo SUS e
deve ser atualizada periodicamente.
Consideramos um problema importante a ausncia de equidade e integralidade
verificada nas trajetrias nos dois municpios. Alguns usurios, como a U1B, precisam optar
por um medicamento ou uma consulta; por um ou outro medicamento. Enquanto para um
usurio o valor pago considerado uma taxinha, conforme relato, para outros pode
significar no seguir o tratamento prescrito. No entanto, a resposta dada pela Secretaria de
Sade do municpio B foi que todos tm que pagar.
Conforme Assis e Jesus (2012), os seguintes fatores so considerados como limitantes
do

acesso:

pouca

acessibilidade,

sistema

fragmentado,

focalizado,

ausncia

de

descentralizao e regionalizao da rede de assistncia, ausncia de equidade, de

acolhimento e permeando estes fatores, a excludente capacidade financeira.
A ausncia da integralidade constatada em todos os sentidos: desde a falta de acesso
aos diferentes nveis de densidade tecnolgica, at a centralidade da ateno no tratamento de
doenas em detrimento de aes de promoo sade e preveno s doenas.
Se tu quer, tanto faz, vai consultar no posto, vai no hospital, tu tem que pagar os
exames, no tem (U1A).
Problemas semelhantes de dificuldades de acesso MC e a medicamentos foram

169

relatados em estudo realizado no Recife. Os autores referem que os usurios so obrigados a

recorrer a clnicas particulares para agilizar o diagnstico. Consideram que este tipo de
estratgia refora a baixa autoestima do usurio e o descrdito nos servios pblicos, alm de
comprometer a sua renda. Esta desorganizao funcional entre a baixa e a MC atinge ao
mesmo tempo usurios e a equipe de sade no desempenho de suas atividades (MARTINS,
BEZERRA, NASCIMENTO, 2009).
Para finalizar este captulo, trazemos importantes consideraes de estudo realizado
por Ceclio et al (p. 2900, 2012), que produziu narrativas de vida de 15 usurios de servios
de sade de dois municpios do ABC Paulista em uma busca para responder a questo qual
pode ser o papel da rede bsica na construo das redes temticas?. Os autores, com os quais
concordamos, consideram que, embora a AB seja produtora de valores de uso para milhes de
cidados, compondo o cuidado de que precisam, no rene condies materiais e simblicas
para funcionar como centro de comunicao entre os vrios pontos das redes de cuidado.
Afirmam que h o risco de ficarmos, discursivamente, reiterando tal papel para a ateno
bsica quando, na prtica, e para as pessoas vivendo situaes de grandes carncias e
vulnerabilidade, os arranjos para a responsabilizao e gesto do cuidado devero ser muito
mais complexos e articulados.
H dois movimentos complementares, segundo Ceclio et al (2012), para se avanar na
constituio, coordenao e operacionalizao das redes temticas. O primeiro se d no
sentido da existncia de mltiplas configuraes das redes a partir de diferentes contextos
locorregionais do SUS, incluindo diferentes graus de participao e responsabilidade da AB
na busca da integralidade do cuidado. O segundo o investimento na ABS para que ela possa
ampliar sua capacidade regulatria, legitimando seu papel perante os usurios como centro de
comunicao entre os servios. Sugerem algumas medidas, como acesso direto das equipes
locais para marcao de consulta, criao de mecanismos formais e regulares de comunicao
entre mdicos da rede de AB e as centrais reguladoras e qualificao dos processos
microregulatrios nas unidades.

6.6 Anlise comparada: diferenas e semelhanas entre os municpios

Um dos objetivos deste estudo foi comparar a rede de ateno sade aos portadores
de DCV entre os dois municpios selecionados, olhando por meio da perspectiva dos sujeitos
participantes do estudo e buscando semelhanas e diferenas entre eles. Partimos da tese de
que municpios com semelhante estrutura de servios de sade, nmero de habitantes e

170

condies socioeconmicas obtm resultados diferentes no CM por DCV, entre outros

fatores, devido organizao e funcionamento de sua rede de ateno sade.
O quadro e a figura abaixo resumem alguns dados dos dois municpios e do RS
(Quadro 09 e Figura 10).
Quadro 09 Quadro comparativo de dados dos municpios A (CM<), B (CM>) e do RS.
Dados
Munic A Munic B
RS
% resid zona urbana-2010
53,8
38
85,1
% de pessoas com + de 60 anos-2010
17,1
23,2
13,7
renda mensal domic per capita-2010
738,00
738,00
810,00
% 15 anos ou + que no sabem ler e escrever - 2010
6,8
6,9
4,5
IDH - 2000
0,79
0,79
0,814
IDESE - 2006
0.673
0.644
0,772
Mdia despesa total com sade/ hab-2006 a 2009
308,02
343,93
185,92
bitos por DCV- 2003 a 2009
35
108
no comparvel*
CM por DCV 2003 a 2007
85,23
350,83
no comparvel*
% bitos por DCV em pessoas com + de 60 anos-2003 a 2009 85,7
95,4
82,19
N bitos por DCV em pessoas com de 60 anos-2003 a 2009 5
5
no comparvel*
N bitos todas as causas/1000 hab-mdia 2002 a 2008
5,08
7
6,7
Intern. por DAC-2006 a 2010
222
522
no comparvel*
% intern. por grupo de causas DAC - 2009
10,2
14,1
13,1
Leitos/1000 hab-2009
4,9
7,3
2
% Cobertura ESF- 2010
100
100
36,5
Fontes: IBGE, Datasus, FEE.
*Devido grande diferena populacional.
Figura 10 Mortalidade por DCV por ano, segundo municpio, no perodo de 2003 a 2009.

25

Municpio A
20

20

18

Municpio B

17
15

15

13

12

10

13

5
2

0
2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Fonte: SIM/Datasus.

Estes dados mostram algumas diferenas importantes entre os dois municpios

selecionados. Observamos tendncia de elevao do nmero de bitos por DCV no municpio

171

A (CM<) e estabilidade no B (CM>), considerando na linha de tendncia a mdia mvel de 3

anos.
O municpio B apresenta 15,8% a mais de populao residindo em zona rural, e a
populao idosa 6,1% maior. Poderamos pensar que a populao rural tem menos acesso a
assistncia sade? O maior percentual de idosos est interferindo na diferena na
mortalidade por DCV?
Observamos diferena de 9,7% nos bitos acima dos 60 anos entre os municpios
maior no B (CM>), que tem 6,1% a mais de populao idosa. No entanto, o nmero de bitos
por DCV 3 vezes superior no municpio B. Este apresenta-se, na mortalidade geral, 30%
mais elevado, mas a diferena na mortalidade por DCV de 308,5%. Portanto, a diferena
parece estar pouco relacionada ao maior percentual de idosos. Verificamos, tambm, que no
municpio A (CM<) ocorrem, proporcionalmente, mais bitos na populao com menos de 60
anos, tendo sido 14,3% dos bitos nesta faixa etria, enquanto no municpio B este percentual
foi de 4,6%. Na populao com menos de 60 anos, ocorreu o mesmo nmero de bitos (5) nos
dois municpios no perodo de 2003 a 2009. Estes dados indicam que, na mortalidade precoce
por DCV, os dois municpios esto equiparados.
Em relao ao acesso, uma diferena que pode influenciar na mortalidade por DCV a
extenso territorial do municpio B (CM>), com distncias maiores at os servios de sade
no municpio. Esta uma preocupao manifestada pela mdica da ESF quando refere
necessidade de capacitar as pessoas da comunidade para prestarem primeiros socorros. Isto
indica que pode haver alguma influncia na diferena de mortalidade relacionada maior
extenso da rea rural.
Quanto infraestrutura, o municpio B (CM>) apresenta disponibilidade de leitos
hospitalares 2,4 vezes maior do que o A (CM<), assim como quase o dobro de mdicos, duas
nutricionistas e dois farmacuticos a mais. Os dois municpios oferecem 100% de cobertura
de ESF. Questiona-se qual o impacto do nmero de leitos e de profissionais sobre os
resultados de sade, pois o municpio B mostra os piores resultados, apesar de contar com
mais do que o dobro das internaes por DAC em 5 anos. Este municpio tambm gasta mais
com sade por habitante/ano. Levantamos a hiptese de que a maior oferta (mdicos e leitos)
aumenta o custo da assistncia, mas no resulta necessariamente em resolutividade, como
mostram os indicadores. Outra questo a ser levantada a das internaes realizadas em
hospitais sem estrutura para atendimentos na rea cardiovascular e, portanto, no resolutivas,
agravando o quadro patolgico. Est ocorrendo iatrogenia? Precisamos considerar, tambm,

172

que o nmero de internaes pode estar distorcido; algumas internaes so pagas pelos
usurios, e no h emisso de AIH.
Conforme fala da mdica do municpio B, a qualidade do preenchimento dos atestados
de bito tambm interfere nos resultados dos indicadores oficiais, pois apontam causas de
morte que nem sempre correspondem realidade. Os atestados em que consta simplesmente
parada cardaca entram na estatstica de bito por DCV.
Outra questo a considerar a data de criao dos municpios. O municpio A (CM<)
emancipou-se 34 anos antes do B (CM>). O ltimo, com apenas 15 anos de emancipao, tem
um tempo muito menor de organizao da ateno sade no seu territrio. Enquanto no
municpio A as ESF foram implantadas em 2000 e 2004, no B iniciaram em 2003 e 2005.
Considerando que as DCV so doenas de evoluo lenta, o perodo em que o municpio B
foi Distrito pode ter interferido na qualidade da assistncia s pessoas que foram a bito. Pode
se dizer o mesmo da diferena no tempo de funcionamento das ESF: cerca de 3 anos antes no
municpio A.
Os dados de procedimentos realizados no servio de referncia regional mostraram,
como j citamos anteriormente, um nmero mais elevado de procedimentos de alta
complexidade (cateterismos e cirurgias cardacas) no municpio B e mais exames de mdia
complexidade (Holter, ECG, Ecografias e Teste de Esforo) no municpio A. Este fato
permite presumir que o municpio A (CM<) atue mais precocemente no processo de
adoecimento e agravamento das DCV do que o B (CM>).
Diferena que consideramos importante o acesso ao ECG na UBS do municpio A
(CM<), que no ocorre no B (CM>). Acreditamos que este fato influencie na qualidade da
assistncia devido rapidez com que o exame realizado e avaliado.
Observamos no municpio A um trabalho mais coeso entre as duas equipes de ESF,
que no B apresentou-se fragmentado. Constatamos, no entanto, que no municpio B uma das
equipes de ESF est realizando importante trabalho de promoo sade e preveno de
agravos nos ltimos dois anos, o que poder influenciar positivamente nos resultados deste
municpio no futuro.
Outra constatao que, no municpio A (CM<), a gestora municipal mais atuante e
apropriada, e h reunies de equipe e discusso de casos. Por outro lado, a gestora do
municpio B (CM>) pouco se manifestou durante o grupo focal e s participou do mesmo
aps minha insistncia. No entanto, em nenhum dos dois municpios observamos capacidade
de governana; a ao das secretrias de sade, na maioria das vezes, apenas reativa s
necessidades que vo surgindo no cotidiano.

173

Os indicadores socioeconmicos escolhidos mostram muita semelhana entre os dois

municpios alguns so exatamente iguais (IDH e renda per capita). Em relao ao Estado, os
dois apresentam indicadores um pouco abaixo da mdia e um percentual maior de
envelhecimento populacional.
A semelhana na gesto, organizao e funcionamento da rede entre os dois
municpios encontra-se na dificuldade de acesso MC e no fato de o usurio participar
diretamente no pagamento pelos servios. O conflito com o hospital local percebido nos
dois municpios, assim como a falta de integrao clnica entre os servios tanto locais quanto
regionais.
As trajetrias e depoimentos dos usurios so similares nos dois municpios. A
diferena que verificamos que, no municpio A (CM<), o usurio encaminhado para um
cardiologista em um municpio vizinho antes de acessar o HBB. No caso do municpio B
(CM>), o encaminhamento direto ao servio de referncia regional. As dificuldades em
relao ao acesso aos medicamentos ocorrem nos dois municpios.
Estas informaes indicam que seriam necessrios outros estudos nestes municpios
para que se pudesse aprofundar a investigao de fatores que esto influenciando na
mortalidade por DCV. Acreditamos que um estudo etnogrfico que verifique hbitos de vida e
alimentao possa ser complementar e esclarecedor a este, assim como um estudo que
realizasse a reviso das Declaraes de bitos por DAC do municpio B.

174

7 CONSIDERAES
Diante da complexidade que envolve os sistemas de sade e, nestes, as redes de
ateno, chegamos parte final deste estudo. Traaremos as consideraes, retomando nosso
objetivo geral de analisar a rede de ateno sade aos portadores de doenas
cardiovasculares em dois municpios de pequeno porte pertencentes 16
Coordenadoria Regional de Sade do RS, utilizando como condio marcadora a
mortalidade por DCV.
Os resultados obtidos por vrios mtodos e fontes de informaes revelaram, na sua
triangulao, a rede de ateno sob a tica de diversos atores que interagem no mbito do
sistema de sade. As informaes foram se complementando, trazendo tona o desafio dos
pequenos municpios em atender as diretrizes do SUS e as estratgias que utilizam para tentar
garantir seus princpios.
Como qualquer estudo qualitativo, este no buscou generalizaes; no obstante, a
realidade estudada se assemelha em vrios aspectos aos achados de estudos em outras regies
e municpios citados no decorrer do texto.
A anlise, baseada nos dois referenciais tericos escolhidos, exps uma rede de
ateno sade parcialmente integrada, de acordo com os atributos propostos pela OPAS
(2011a) e relaes de interdependncia que, embora complementares, apresentam interesses
divergentes e pouca confiana entre os atores condio que dificulta o estabelecimento da
governana em rede. Podemos afirmar que existe uma estrutura de servios de sade, mas esta
no est configurada como uma rede, conforme critrios de anlise.
As categorias analticas escolhidas permitiram-nos identificar e analisar fatores e
estratgias que facilitam e dificultam a organizao e o funcionamento em rede.
Consideramos como fatores que facilitariam a organizao e o funcionamento da rede
caso no estivessem to limitados: a definio do territrio e das referncias regionais,
embora os quantitativos de consultas, procedimentos e exames sejam insuficientes e os
usurios, por vezes, desenharem o seu prprio territrio por no verem atendidas suas
necessidades; a existncia da CIR como espao de pactuao e controle, apesar de que os
gestores ainda no assumiram na plenitude seus papis, conforme explicitados na Resoluo
7508/2011; a principal porta de entrada para o atendimento ser a AB, ainda que esta no
exera a funo de coordenao da rede e no consiga fazer o acompanhamento do usurio ao
longo de sua trajetria assistencial.
As limitaes observadas nos remetem a outras questes que precisam ser

175

aprofundadas a partir de outros referenciais tericos e metodolgicos, pois so importantes

para entendermos a problemtica dos pequenos municpios.
Como compreender as tenses que permeiam o territrio e as relaes de poder que se
estabelecem entre gestores, profissionais e usurios na utilizao dos servios?
Quais as limitaes que impedem os gestores de assumirem seu papel no
planejamento, controle e avaliao do sistema de sade?
Quais so os entraves para que a AB assuma seu papel na coordenao da rede? O que
as experincias em outros locais e pases na tentativa de coordenao da rede pela AB tm nos
indicado?
Como dificuldades, salientamos: a pouca integrao clnica e dos sistemas de
informao entre os servios da rede; a centralidade do MS e da SES no estabelecimento de
regras e domnio de recursos, gerando relaes de coero e no de cooperao entre os entes
federados; pouco planejamento, monitoramento e avaliao da rede, sendo muito
concentrados na SES; baixa capacidade gerencial nos municpios e parmetros definidos fora
da rede, isto , pelo MS; a quase ausncia da participao social na governana da rede; o
modelo de ateno ainda pouco atuante nas aes de promoo sade, preveno s doenas
e na intersetorialidade. Observamos um Estado que, ao mesmo tempo em que detm o poder
de estabelecer regras, mostra-se ausente nas questes de regulao e pouco efetivo no apoio
tcnico aos municpios.
Estes resultados nos levaram a refletir sobre as causas das dificuldades e o que seria
preciso para avanar no processo de construo das redes de ateno sade para que estas
atendam melhor s necessidades da populao e dos trabalhadores em sade.
Temos acompanhado uma intensa dinmica de mudanas na normatizao do SUS nos
ltimos anos. No perodo da elaborao do projeto deste estudo e de sua execuo, a cada ano
foram sendo acrescidos novos decretos e resolues que trazem modificaes significativas na
forma de relacionamento entre os entes federados e na tomada de decises. O Pacto pela
Sade nem chegou a ser implementado na regio, e nova legislao foi publicada
substituindo-o (decreto 7508/2011).
A tomada de deciso est sendo colocada cada vez mais prxima aos municpios, pelo
menos como proposta. A constituio da CIR e das regies de sade traz no seu bojo a
participao efetiva do gestor municipal nas decises relativas sua regio, sendo que a
ausncia desta participao sempre foi apontada como grande problema na descentralizao
das aes e da gesto do SUS. No entanto, h uma grande distncia entre o que est escrito e a
possibilidade de estabelecer a norma na prtica.

176

Embora entendamos como adequada a normatizao, verificamos que h movimentos

necessrios ao avano da mesma, considerando a pouca qualificao da gesto tanto a nvel
municipal como regional. Os cargos de gesto tm sido ocupados, na maioria das vezes, com
critrios apenas polticos, o que no nenhuma novidade. Porm, com o avano da
descentralizao, isto tem se constitudo em um importante empecilho para a qualidade da
gesto e ateno sade. Ao gestor tem sido colocado o papel de tomador de decises, e este
infere a necessidade de conhecimento tcnico e capacidade de negociao. Esta questo
ainda mais grave nos pequenos municpios, pois muitas vezes estes no dispem, tambm, de
equipe tcnica para auxiliar na gesto. Nesta condio, outros atores da rede, com interesses
nem sempre convergentes, ganham fora e predomnio nas negociaes como vimos nos
contratos individuais estabelecidos pelos municpios com os prestadores de servio locais e
regionais , diminuindo a capacidade de governana do gestor municipal. A ausncia de
capacidade de monitoramento e avaliao municipal e regional contribui para a no resoluo
deste problema.
Esta situao foi bem demonstrada por Roese (2012) na regio Centro-Sul do Rio
Grande do Sul, tambm composta, na sua maioria, por pequenos municpios. A ausncia de
pessoas qualificadas para o cargo no municpio e a necessidade de indicar partidrios polticos
acaba levando ao cargo pessoas sem condies para exerc-lo.
No se pode deixar de considerar o problema crnico da insuficincia de
financiamento da sade pelo MS e Estado, bem como a irregularidade no repasse dos
recursos, condio que leva falta de confiana dos municpios e prestadores na poltica de
sade proposta. Ora, vimos no referencial terico que a confiana e congruncia de interesses
so condio essencial para a governana em rede, ficando, neste caso, dificultada.
Embora na questo do financiamento apregoa-se que haja m utilizao dos recursos
(e no falta destes), remetemos o leitor para os textos de Carvalho (2011, 2011 b), em que o
autor traa amplos argumentos para justificar que os dois problemas coexistem. No nosso
caso, isto fica comprovado pela oferta de exames e procedimentos de MC e AC abaixo do
estabelecido pela NOAS 01/02 e pelo percentual de investimento do Estado em sade, que
somente em 2012 est chegando prximo aos 12% estabelecidos em Lei.
Em relao a pouca integrao clnica, ressaltamos duas consideraes. A primeira diz
respeito formao e perfil dos profissionais de sade. Precisamos avanar nas mudanas das
graduaes da rea da sade, iniciadas em 2004, com a edio das novas Diretrizes
Curriculares para os cursos de graduao da rea da sade e o lanamento da Poltica
Nacional de Educao Permanente em Sade, numa parceria entre o MS e o MEC.

177

Profissionais conscientes da importncia do trabalho em rede e da interdisciplinaridade so

fundamentais para implementar este tipo de trabalho. O entendimento da gesto como parte
inerente mesmo que no principal atividade de todos os profissionais da sade, assim
como da necessidade de acompanhar o usurio no contnuo da rede, so condies para que o
profissional promova a integrao clnica entre os servios. Isto significaria sentir-se parte de
um sistema e de uma rede de ateno, deixando de agir de forma individual e fragmentada.
Salientamos a importncia de algumas aes de educao permanente que tm sido
implementadas pelo MS, como as especializaes oferecidas pela UNA-SUS e o Telessade.
A estratgia de apoio institucional tambm pode ser uma tima ferramenta para qualificao
da ateno em sade, principalmente para os pequenos municpios, que tm dificuldade em
constituir equipes. Mais do que ampliar a oferta de formao, acreditamos que seja necessria
uma mudana nos contedos e na forma de abord-los, aproximando o estudante dos
princpios e diretrizes do SUS e colocando-o o mais cedo possvel em contato com cenrios
reais de aprendizagem, isto , no cotidiano dos servios de sade e da comunidade. Para isso,
acreditamos que seja necessrio ampliar a capacitao tambm dos docentes, pois grande
parte deles formou-se e atua no modelo biomdico e tecnicista.
A segunda considerao est relacionada possibilidade de integrao entre modelos
de ateno diferentes nos diversos servios que compe a rede. Na regio estudada, todos os
servios de MC e AC so privados, contratados pelo SUS. Sabemos que a orientao dos
servios pblicos e privados diferente e, algumas vezes, divergente. A lgica de mercado
que orienta os servios privados no compatvel com a universalidade e integralidade
propostas pelo SUS. Dessa forma, entendemos que o decreto 7508/11, no que diz respeito ao
Contrato Organizativo da Ao Pblica, poder encontrar srias barreiras na sua
implementao.
Nesta situao, apesar de os gestores pblicos e privados estabelecerem contratos entre
si, os profissionais de sade, cujo trabalho se caracteriza por alto grau de autonomia, no
implementam no cotidiano dos servios o que seria necessrio para que houvesse a integrao
clnica. Acreditamos que, se houvesse interesse e preocupao com a necessidade da
integrao clnica, os sistemas de informao seriam desenvolvidos e utilizados, pois
capacidade tcnica e estrutura para isto j existe na maioria dos servios.
Ainda em relao a esta considerao, ressaltamos a premncia da implementao e
qualificao da regulao. Em uma situao onde grande parte da ateno ofertada por meio
de servios privados, as centrais de regulao tornam-se imprescindveis para a articulao
entre o pblico e o privado.

178

Na questo da pouca participao social na governana da rede, necessrio promover

uma ampla discusso sobre o atual modelo de controle social. Os pequenos municpios
caracterizam-se por uma grande proximidade e identificao de cada cidado pela gesto. O
partidarismo muito presente, e a disputa por votos um a um. Em determinadas situaes,
um ou dois votos definem a eleio municipal. Os conselheiros de sade ficam, por vezes,
expostos a situaes difceis quando exercem oposio ou simplesmente discordam das
decises da gesto municipal. Alia-se a isto a pouca cultura de participao social nas
comunidades e de defesa de questes do coletivo.
Podemos considerar que os mecanismos de cooperao identificados so motivados
pela interdependncia de recursos entre os atores e, como tais, so mantidos enquanto esta
necessidade estiver presente. No entanto, os atores no aprofundam a cooperao para alm
da prestao pontual de servios. No observamos, em todos os nveis de densidade
tecnolgica, o acompanhamento do usurio ao longo da rede pelos profissionais de sade. A
AB parece exercer um pouco mais esta funo, mas no o necessrio para garantir a
integralidade da ateno. Pouco se verificou a responsabilizao integral pelo usurio, cada
ponto da rede limita a ateno a sua parte da tarefa.
O que estamos pretendendo enfatizar : Qual o objetivo principal do trabalho? Ele
semelhante para todos os pontos da rede?
A coordenao da constituio e funcionamento da rede ainda est bastante
concentrada na SES, embora a CIR seja o espao oficial para isto. Ressaltamos o poder dos
prestadores privados em todo o processo, fazendo com que o resultado nem sempre seja o
mais adequado para atender as necessidades em sade da populao regional.
Novamente, reforamos o imperativo da qualificao da gesto estadual, regional e
municipal da sade. Neste ponto destacamos a dificuldade que ocorre a cada mudana de
gestores municipais e estadual. Para quem acompanha este processo, como o meu caso, pois
integro a CIR como servidora estadual, a impresso que se tem de um permanente
recomear. Uma forma de minimizar este problema seria a permanncia das equipes de
sade, o que dificilmente ocorre se no forem vinculadas por concurso pblico. de grande
importncia, tambm, a conscincia do prefeito e do governador na hora da escolha dos
gestores: esta no deve ser baseada apenas em apoio poltico-partidrio, mas sim em
capacidade de compreenso da complexidade e da responsabilidade que a rea exige.
Estes problemas so recorrentes nos estudos, e, alm das sugestes colocadas, fica o
desafio de como evitar a interrupo dos projetos e manter a continuidade na qualificao e
execuo do cuidado em sade. Qual o papel dos pesquisadores neste processo? Como

179

reverter o conhecimento em ao concreta?

Embora o MS tenha ofertado formao em gesto para minimizar os problemas
colocados acima, o perodo de 4 anos muito pequeno para que haja algum impacto desta
sobre sua qualidade. Observamos vrios cursos concludos ao final da gesto, o que inclusive
pode se entender como desperdcio de recursos pblicos a no ser que estas pessoas
continuem a exercer cargos nos servios pblicos de sade.
O impacto das dificuldades e limitaes expostas acima foi verificado tambm na
anlise das trajetrias assistenciais dos usurios do SUS. Observamos obstculos importantes
para a integralidade e equidade na ateno sade destes municpios, tanto na dimenso da
integralidade vista como acesso aos nveis de densidade tecnolgica e assistncia
farmacutica, quanto no cuidado em nvel de promoo, preveno e tratamento. A ateno
igual para os desiguais, homogeneizando a oferta, tambm mostra a ausncia de equidade. A
preocupao parece centrar-se em promover o atendimento de alguma forma, mesmo que esta
no implique na resoluo integral das necessidades do usurio.
Assim, vo se constituindo meras redes de ateno desprovidas de cuidado. Redes de
cuidado so pontos integrados, unidos pelo objetivo de melhorar a vida e a sade dos usurios
a partir do significado de vida e sade para estes. So redes que extrapolam parmetros
meramente tcnicos sem desconsiderar a importncia destes, inserindo-se no contexto do
mundo vivido. Mas para esta tessitura necessrio, antes de tudo, conscincia e interesse dos
atores envolvidos: gestores, profissionais e usurios.
Encontramos usurios que vo construindo suas prprias redes, de acordo com suas
possibilidades, lgicas e escolhas, j que so direcionadas pelas deficincias da rede oficial.
Estas redes vo sendo normalizadas e aceitas por todos inclusive pela gesto municipal e o
controle social e parecem negadas pela gesto estadual. Colocamos esta negao no sentido
de no verificarmos ao efetiva sobre o problema, continuando a afirmar a ilegalidade da
participao financeira do usurio no seu atendimento, mas sem oferecer a garantia do
mesmo. Dessa forma, mais uma vez o que encontramos somente ateno e no cuidado.
A opo metodolgica por um estudo de casos comparados mostrou-se adequada para
investigar a tese de que municpios com semelhante estrutura de servios de sade,
nmero de habitantes e condies socioeconmicas obtm resultados diferentes no
coeficiente de mortalidade por doenas cardiovasculares, devido, entre outros fatores,
organizao e funcionamento de sua rede de ateno sade.
Verificamos que, devido rede ser to incipiente, sua atuao no se mostra suficiente
para justificar as diferenas de mortalidade encontradas.

180

Nos casos estudados, com rede de ateno aos portadores de DCV muito semelhante,
as principais diferenas que parecem ter influncia sobre o CM so: o tempo de emancipao
do municpio e estruturao dos servios de sade, principalmente a ESF; o acesso precoce a
exames e procedimentos preventivos; a diferena de expanso territorial e rea rural; e a
composio etria da populao em relao ao percentual de idosos. A diferena verificada no
municpio B, que apresenta mais do que o dobro de internaes e ao mesmo tempo um
nmero de bitos 3 vezes maior, levanta a questo de que possa estar ocorrendo a induo de
internaes partir da lgica da oferta, com consequente iatrogenia.
No entanto, a complexidade de fatores que influenciam a sade das populaes, j
amplamente descrita na literatura e neste estudo, indica que outras questes precisam ser
investigadas nestes municpios para podermos ter um entendimento melhor sobre os motivos
das diferenas no CM por DCV. A prpria diferena encontrada no nmero de bitos precisa
ser relativizada, levando em conta as limitaes da utilizao de dados de mortalidade
secundrios: o preenchimento incorreto de documentos que alimentam os sistemas e a no
insero de dados nos mesmos.
Estas questes podem estar relacionadas cultura das etnias predominantes em cada
municpio, que influencia desde os modos de levar a vida e nveis de estresse at hbitos
alimentares e de atividades fsicas, conhecidos fatores de risco para DCV. A concepo das
pessoas do que sade e doena direciona a deciso do momento em que deve ocorrer a
busca pelos servios e na adeso ao proposto pelas equipes de sade. O vnculo do usurio
com os profissionais precisa ser mais bem verificado, pois este estudo apontou que ainda
muito frgil.
Com as questes colocadas nestas consideraes conclumos este estudo, convidando
outros pesquisadores e nos sentindo instigados a aprofundar o conhecimento sobre os sistemas
de sade, as redes de ateno e os pequenos municpios.
Conforme Goethe (trad. Gianotti, 1997, p. 157), Figuras, descries, medidas,
nmeros e desenhos ainda no expem um fenmeno.

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193

APNDICES
APNDICE 1 Dirio de campo

Data:

Atividade

Local:

Registro de impresses

194

APNDICE 2 Roteiro para pesquisa documental

Data:

Local:

Documento examinado:
Referncias relativas Rede de Cuidados em DCV

Procedimento

Modalidade (amb/hosp)

Complexidade

Fsico/financeiro

Municpio
executor

Servio

195

APNDICE 3 Roteiro para Grupo Focal

Data:

Municpio:

N do Encontro:

Incio:

Fim:

Dados de identificao dos participantes

Nome

Profisso/tempo

Titulao

Cargo/tempo

Exp. profissional

Tema gerador: Organizao e funcionamento da rede de cuidados aos portadores de

DCV
mbitos de abordagem /
Padro de interdependncia
em rede
1. Modelo assistencial/
Atores envolvidos e
amplitude de insero,
Recursos envolvidos

2. Governana e Estratgia/
Nvel de formalizao,
Foco de poder,
Foco de controle,
Instncias estratgicas de
coordenao
interorganizacional,
Espaos
internos
de
pactuao,
Canais
externos
de
articulao,
Objetivos enfatizados
3. Organizao e Gesto/

Questionamentos

- Como est organizada a assistncia aos portadores de DCV do municpio?

- H registro destes usurios na Ateno Bsica em Sade(ABS)? A equipe os
conhece?
- Como so definidas as referncias? Quantidade? Local?
- Como so estabelecidas as normas de funcionamento das referncias?
- O cuidado aos portadores de DCV do municpio contempla promoo,
preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos?
- Como est o acesso aos vrios nveis de ateno? Tempo de
espera/resolutividade?
- Como o fluxo de comunicao entre a ABS e os outros nveis, dentro e fora
do municpio?
- Quando ocorrem encaminhamentos para outros servios, a ABS mantm
vnculo com o usurio? Como?
- Como feita a coordenao da rede? Quais os mecanismos?
- Quais os espaos para discusso entre os municpios e entre os servios
(organizaes)?
- Como a relao entre os servios intramunicipais e intermunicipais? Como
feita a negociao? Como a articulao entre o servio pblico e o
privado?
- Como a relao entre a gesto municipal e a estadual?
- O gestor municipal participa regularmente do COGERE? Como avalia este
espao?
- Como a equipe percebe a autonomia municipal nas decises da rede?
- A populao participa nas propostas e decises sobre a rede? Como?
- Como feito o controle e regulao dos servios intermunicipais?
- Existem aes intersetoriais visando o cuidado aos portadores de DCV?
- A gesto entre os diferentes servios intra e intermunicipais integrada? Por

196

Foco gerencial

4.Alocao
de
recursos
financeiros e incentivos

quais mecanismos ou instrumentos?

- Os recursos humanos so suficientes e adequados s necessidades dos
usurios?
- Como a utilizao dos sistemas de informao (SIS) pelos servios da
rede? Existe algum SIS que integra a rede?
- H monitoramento e avaliao dos resultados? Por quais indicadores?
- Os recursos financeiros so suficientes para atender as necessidades?
-Como so definidas as prioridades de investimentos e de alocao de
recursos?
- Como os recursos financeiros esto distribudos em relao aos nveis de
complexidade?

197

APNDICE 4 Entrevista com servidor da gesto regional

Data:
Incio:

Local:
Fim:

Dados de identificao:
Nome:

Idade:

Profisso/titulao:
Setor/cargo:
Tempo de servio neste cargo:
Experincias profissionais anteriores:

mbitos de abordagem /
Padro de
interdependncia em rede
1. Modelo assistencial/
Atores envolvidos e
amplitude de insero,
Recursos envolvidos

2. Governana e Estratgia/
Nvel de formalizao,
Foco de poder,
Foco de controle,
Instncias estratgicas de
coordenao
interorganizacional,
Espaos internos de
pactuao ,
Canais externos de
articulao,
Objetivos enfatizados

3. Organizao e Gesto/
Foco gerencial

4. Alocao de recursos
financeiros e incentivos

Questionamentos

- Como est organizada a assistncia aos portadores de DCV na regio?

- Como so definidas as referncias? Quantidade? Local?
- Como so estabelecidas as normas de funcionamento das referncias?
- O cuidado aos portadores de DCV da regio contempla promoo,
preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos?
- Como est o acesso as vrios nveis de ateno? Tempo de
espera/resolutividade?
- Como o fluxo de comunicao entre o municpio e os outros nveis,
dentro e fora do municpio?
- Como feita a coordenao da rede? Quais os mecanismos? Qual o papel
do Estado nesta coordenao?
- Qual o espao para discusso entre o municpio e o Estado?
- Quais os espaos para discusso entre o Estado e os servios
(organizaes)?
- Como feita a negociao? Como a articulao entre o servio pblico e
o privado?
- Como a relao entre a gesto municipal e a estadual?
- O gestor estadual participa regularmente do COGERE? Como avalia este
espao?
- Qual a autonomia do Estado nas decises da rede?
- A populao participa nas propostas e decises sobre a rede regional?
Como?
- Como feito o controle e regulao dos servios intermunicipais?
- Existem aes intersetoriais visando o cuidado aos portadores de DCV?
- A gesto entre os diferentes servios intra e intermunicipais integrada?
Por quais mecanismos ou instrumentos?
- Os recursos humanos so suficientes e adequados s necessidades dos
usurios?
- Como a utilizao dos sistemas de informao (SIS) pelos servios da
rede? Existe algum SIS que integra a rede?
- H monitoramento e avaliao dos resultados? Por quais indicadores?
- Os recursos financeiros so suficientes para atender s necessidades?
- Como os recursos financeiros esto distribudos em relao aos nveis de
complexidade?
- Como so definidas as prioridades de investimentos e de alocao de
recursos?

198

APNDICE 5 Entrevista com gestor do servio de referncia regional em

cardiologia

Data:

Local:

Incio:

Fim:

Dados de identificao:
Nome:

Idade:

Profisso/titulao:
Cargo:
Tempo de servio neste cargo:
Experincias profissionais anteriores:

mbitos de abordagem /
padro de interdependncia
em rede
1. Modelo assistencial/
Atores envolvidos e
amplitude de insero,
Recursos envolvidos

2. Governana e Estratgia/
Nvel de formalizao,
Foco de poder,
Foco de controle,
Instncias estratgicas de
coordenao
interorganizacional,
Espaos internos de
pactuao,
Canais externos de
articulao,
Objetivos enfatizados
3. Organizao e Gesto/
Foco gerencial

4. Alocao de recursos
financeiros e incentivos

Questionamentos

- Como est organizada a assistncia aos portadores de DCV na regio?

- Como foi definido este servio como referncia regional? Como foi
estabelecido o tipo e quantidade de procedimentos oferecidos?
- Como foram estabelecidas as normas de funcionamento das referncias?
feita a contra-referncia? Como?
- Os servios oferecidos contemplam quais os nveis de ateno (promoo,
preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos)?
- Como est o acesso ao servio? Tempo de espera/resolutividade?
- Como o fluxo de comunicao entre o servio e os municpios?
- Como feita a coordenao da rede? Quais os mecanismos? Qual o papel do
Servio de referncia nesta coordenao?
- Qual o espao para discusso entre o Servio, os Municpios e o Estado?
- Como feita a negociao? Como a articulao entre o servio pblico e o
privado?
- Qual a autonomia do Servio nas decises da rede?
- Como feito o controle e regulao do Servio de referncia?
- O Servio participa de alguma ao intersetorial visando o cuidado aos
portadores de DCV?

- A gesto entre o Servio, o Estado e os municpios integrada? Por quais

mecanismos ou instrumentos?
- Os recursos humanos so suficientes e adequados s necessidades dos
usurios?
- Como a utilizao dos sistemas de informao (SIS) pelos servios da
rede? Existe algum SIS que integra a rede?
- H monitoramento e avaliao dos resultados? Por quais indicadores?
- Os recursos financeiros so suficientes para atender s necessidades?
- Como so definidas as prioridades de investimentos e de alocao de
recursos?

199

APNDICE 6 Roteiro de entrevista com o usurio portador de DCV

Data:

Municpio:

Local:

Incio:

Fim:

1. Dados de identificao:
Nome:

Fone:

Endereo:
Idade:

Sexo:

Escolaridade:

Estado Civil:
Raa/cor:

Profisso/ocupao:
Condio(es) crnica(s):
Possui plano privado de sade: (

)sim

)no

Procedimento(s) realizado(s) no Servio de Referncia Regional em Cardiologia:

Data:
2. Questo aberta:
Conte-me sobre a histria do seu problema de sade cardiovascular
3. Roteiro norteador (respostas mnimas necessrias para analisar a trajetria
assistencial do usurio):
- O que motivou a procura pelo servio de sade.
- Como foi feito o diagnstico da doena.
- Qual o tempo entre o incio dos sintomas e o diagnstico, e entre o diagnstico e
o incio do tratamento.
- Como o vnculo e o acompanhamento na ateno bsica.
- O que faz quando sente necessidade de atendimento de sade.
- Como so feitas as referncias para servios dentro e fora do municpio.
- O que facilita o acesso aos procedimentos/servios.
- Quais as dificuldades de acesso e para que tipo de procedimento/servio.
- O que faz se no tem acesso a um servio, ou se este demora muito.
- Que servios foram utilizados na rede regional e fora da regio.
- Como o atendimento/relacionamento com os profissionais de sade dos
diferentes servios.
- O que pensa sobre a rede de sade local.

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APNDICE 7 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para profissionais

de sade e gestores dos municpios

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que, assinando esse documento, estou ciente que estou dando o meu
consentimento em participar do estudo realizado pela doutoranda Cssia Regina Gotler
Medeiros, do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob a orientao da Profa. Dra. Tatiana Engel
Gerhardt. Este estudo intitulado Rede de Cuidado em Sade: o dilema dos pequenos
municpios, uma tese de doutorado e o seu objetivo analisar a organizao e
funcionamento da rede de cuidados aos portadores de doenas cardiovasculares em dois
municpios de pequeno porte pertencentes 16 Coordenadoria Regional de Sade do RS.
Este estudo justifica-se na medida em que poder auxiliar no conhecimento da rede de
cuidados aos portadores de doenas cardiovasculares.
Estou ciente que a coleta das informaes ocorrer na modalidade de grupo, em mais
de um encontro, conforme necessidade, com a equipe gestora do municpio, em local e
horrio escolhido pela equipe. Estou ciente que as falas do grupo sero registradas em
gravador digital e posteriormente transcritas. Os encontros duraro no mximo 2h cada.
Fui informado(a) que, mesmo aps o incio do grupo posso, a qualquer momento,
recusar-me a falar ou responder sobre qualquer assunto e pergunta, ou mesmo encerr-las,
sem que isso me resulte em prejuzos, pois trata-se de livre participao.
Declaro que me foi assegurado o anonimato das informaes por mim fornecidas e a
garantia de que estas sero mantidas e utilizadas somente para fins de pesquisa acadmica e
divulgao em peridicos. Tambm me foi assegurado o retorno dos resultados dessa pesquisa
a esta Secretaria Municipal de Sade, preferencialmente queles que participaram desse
estudo, aps o trmino da mesma e aps a sua defesa como Tese de Doutorado.
Me foi assegurado de que, caso eu tenha dvida ou me sinta prejudicado(a), poderei
contatar a pesquisadora responsvel, no endereo: Rua So Manoel, 963 Campus da Sade
Porto Alegre/RS Fones: (51) 33165481 (horrio comercial) / (51) 97125854.
A pesquisadora do estudo me concedeu uma cpia assinada deste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendaes da Comisso Nacional de tica
em Pesquisa (CONEP). Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
UFRGS, sob n 21739, cujo fone (51) 3308 3629.
Considerando-me esclarecido (a) em relao proposta da pesquisa, concordo em
participar da mesma.
_______________, ___/___/____.

____________________________
Nome e Assinatura da pesquisadora

_______________________________
Nome e Assinatura do (a) participante

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APNDICE 8 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para gestor

regional, gestor do servio de referncia regional e usurios

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que, assinando esse documento, estou ciente que estou dando o meu
consentimento em participar do estudo realizado pela doutoranda Cssia Regina Gotler
Medeiros, do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob a orientao da Profa. Dra. Tatiana Engel
Gerhardt. Este estudo intitulado Rede de Cuidado em Sade: o dilema dos pequenos
municpios, uma tese de doutorado e o seu objetivo analisar a organizao e
funcionamento da rede de cuidados aos portadores de doenas cardiovasculares em dois
municpios de pequeno porte pertencentes 16 Coordenadoria Regional de Sade do RS.
Este estudo justifica-se na medida em que poder auxiliar na conhecimento da rede de
cuidados aos portadores de doenas cardiovasculares.
Estou ciente que a coleta de dados ocorrer por entrevista, em local e horrio
escolhido pelo entrevistado. Estou ciente que a entrevista ser registrada em gravador digital e
posteriormente transcrita. A entrevista durar no mximo 2h.
Fui informado(a) que, mesmo aps o incio da entrevista posso, a qualquer momento,
recusar-me a falar ou responder sobre qualquer assunto e pergunta, ou mesmo encerr-las,
sem que isso me resulte em prejuzos, pois trata-se de livre participao.
Declaro que me foi assegurado o anonimato das informaes por mim fornecidas e a
garantia de que estas sero mantidas e utilizadas somente para fins de pesquisa acadmica e
divulgao em peridicos. Tambm me foi assegurado o retorno dos resultados dessa pesquisa
aps o trmino da mesma e aps a sua defesa como Tese de Doutorado.
Me foi assegurado de que, caso eu tenha dvida ou me sinta prejudicado(a), poderei
contatar a pesquisadora responsvel, no endereo: Rua So Manoel, 963 Campus da Sade
Porto Alegre/RS Fones: (51) 33165481 (horrio comercial) / (51) 97125854.
A pesquisadora do estudo me concedeu uma cpia assinada deste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendaes da Comisso Nacional de tica
em Pesquisa (CONEP). Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
UFRGS, sob n 21739, cujo fone (51) 3308 3629.
Considerando-me esclarecido(a) em relao proposta da pesquisa, concordo em
participar da mesma.
_______________, ___/___/____.

_______________________________
Nome e Assinatura da pesquisadora

_______________________________
Nome e Assinatura do (a) participante