Mastocitosis

Mastocitosis

J. Fbrega, F. A Moraga

Definicin
Las mastocitosis engloban un conjunto de enfermedades caracterizadas por un acmulo de
mastocitos en la piel, con o sin afectacin de otros rganos o sistemas. Las diferentes formas
clnicas se clasifican como:
1. Cutnea:
a. Urticaria pigmentosa.
b. Mastocitoma solitario.
c. Telangiectasia macularis eruptiva perstans.
d. Mastocitosis cutnea difusa
2. Sistmica.
3. Maligna (leucemia mastoctica).
La etiologa de las mastocitosis es desconocida. La mayor parte de los casos son espordicos y
nicamente en raras ocasiones existen otros miembros de la familia afectos. Los dos sexos se
afectan por igual y es ms frecuente en la raza blanca.
Las formas cutneas son generalmente propias de la infancia, y se pueden acompaar de
manifestaciones clnicas generalizadas con o sin infiltracin sistmica.
Los mastocitos son clulas derivadas de los precursores hematopoyticos que se encuentran en
la dermis y en diferentes rganos y tejidos. Estas clulas expresan en su superficie el receptor
que se une a la porcin Fc del anticuerpo IgE de alta afinidad. Los mastocitos cuando reconocen antgenos especficos sufren una degranulacin liberndose diferentes mediadores inflamatorios almacenados en dichos grnulos, como la histamina, la heparina, la prostaglandina D,
la serotonina, el cido hialurnico, el leucotrieno C4, el factor activador de las plaquetas y el
factor de necrosis tumoral alfa. Esta degranulacin tambin puede ocurrir por diferentes factores fsico-qumicos no immunolgicos, y estos mediadores liberados son los responsables de la
sintomatologa sistmica que puede acompaar a las mastocitosis.

Clnica
Las formas clnicas de las mastocitosis son :
Urticaria pigmentosa.
Es la forma clnica de mastocitosis ms frecuente y afecta principalmente a lactantes y nios.

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Fig. 1. Urticaria pigmentosa.

Fig. 2. Urticaria pigmentosa.

Las lesiones pueden estar presentes al nacimiento, pero lo ms habitual es la aparicin en

diferentes brotes durante los primeros meses hasta aproximadamente los 2 aos de edad.
La erupcin consiste en mltiples lesiones pigmentadas mculo-papulosas o nodulares (aunque a veces se vuelven vesiculares), monomorfas, con un borde mal definido y un tamao que
oscila entre varios milmetros y varios centmetros (Figs. 1 y 2). Las lesiones se localizan generalmente en el tronco con una distribucin extensa y simtrica, y pueden afectar a todo el
organismo aunque en ocasiones respetan las palmas, las plantas, la cara y las mucosas. Las
lesiones nodulares grandes pueden presentar una textura en piel de naranja muy caracterstica
y confluir formando placas. A veces estas lesiones muestran telangiectasias.
Las lesiones presentan un signo diagnstico y patognomnico, conocido como el signo de
Darier, que consiste en que una suave friccin desencadena una reaccin urticariforme, con
prurito, eritema e hinchazn local, incluso habones, efecto producido por la degranulacin de
los mastocitos con la consiguiente liberacin de los mediadores inflamatorios. El dermografismo
en la piel normal que existe entre las lesiones es tambin frecuente.
Los sntomas generales son ms frecuentes en los casos ms extensos de la enfermedad, estn
causados por la degranulacin de los mastocitos y ocurren de forma espontnea, como conse-

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Tabla 1. Factores favorecedores de la degranulacin de los mastocitos

Estmulos fsicos:
Ejercicio
Friccin de la piel
Baos calientes o fros (cambios extremos de temperatura)
Bebidas calientes, comidas picantes y alcohol
Frmacos:
Aspirina
AINE
Codena
Morfina
Relajantes musculares
Polimixina B
Tiamina
Quinina
Tubocuramina
Escopolamina
Procana
Opiceos
Otros:
Rayos X
Polmeros de alto peso molecular endovenosos (dextrano)
Estrs emocional
Toxinas bacterianas
Picaduras de medusa e insectos (mosquitos, avispas y abejas)
Ingesta de cangrejo y langosta
scaris

cuencia de la friccin de las lesiones o por exposicin a los diferentes factores favorecedores de
dicha degranulacin (Tabla 1). Estas manifestaciones son las crisis de flushing (enrojecimiento
brillante generalizado, ms importante en la cara y el tercio superior de trax, de duracin
inferior a 30 minutos), prurito, cefalea, palpitaciones, dolor clico abdominal y en ocasiones
vmitos y diarrea. Los episodios ms graves se acompaan de sncope e hipotensin importante que puede progresar hasta el shock y la muerte del paciente. El broncoespasmo es inusual,
pero se ha descrito despus de la administracin de salicilatos. La liberacin de heparina puede
inducir ditesis hemorrgica.
El pronstico es bueno, presentando involucin espontnea de las lesiones en la pubertad en
un 50% de los casos y en otro 25% en la vida adulta.

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Mastocitoma solitario.
El mastocitoma solitario representa
aproximadamente el 10% de los casos
de mastocitosis en la infancia y consiste
en una lesin generalmente nica (excepcionalmente pueden existir 3 o 4 lesiones en forma de ndulos o placas)
que inicialmente se presenta como vesculas recidivantes y evanescentes apareciendo posteriormente una placa infiltrada, de consistencia elstica y color
rosado, amarillento o marronoso encima de la zona de vesculas. La superficie
Fig. 3. Mastocitoma solitario.
tiene forma de em-pedrado o piel de naranja y la hiper-pigmentacin puede ser importante. La lesin es redonda u ovalada con un
dimetro variable entre 1 y 5 cm (Fig. 3).

Al igual que en la urticaria pigmentosa las lesiones estn presentes en el momento del nacimiento o aparecen durante los primeros meses, siendo zonas de eleccin las muecas, los
codos y el tronco; tambin cualquier traumatismo o friccin sobre la lesin puede provocar que sta adopte un aspecto urticariforme
(signo de Darier).
El pronstico del mastocitoma solitario es bueno, los nios que presentan una lesin solitaria raramente adquieren nuevas lesiones pasados dos meses de la aparicin de la misma,
y sta suele involucionar espontneamente durante los primeros aos de la infancia. Los sntomas generales asociados al mastocitoma
solitario son poco frecuentes, aunque pueden
presentarse en raras ocasiones y ser graves.
Mastocitosis cutnea difusa.

Fig. 4. Mastocitosis cutnea difusa.

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Esta forma clnica rara de mastocitosis se caracteriza por la afectacin difusa de la piel ms
que por la presencia de lesiones individuales,
ya que se produce una infiltracin difusa de
mastocitos en la dermis (Fig. 4). Los pacientes suelen estar asintomticos al nacimiento desarrollando en los primeros meses un engrosa-

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miento de la piel, adquiriendo una coloracin

rosada o amarillenta y una textura similar a la
piel de naranja, alteraciones que se acentan
en las reas de flexin.
En algunos casos la enfermedad cursa con un
intenso prurito generalizado, an en ausencia
de alteraciones cutneas visibles. Son frecuentes las ampollas recurrentes, el prurito rebelde
al tratamiento, as como la afectacin sistmica
y las crisis de flushing.
Fig. 5. Lesiones osteolticas en una mastocitosis
sistmica.

Telangiectasia macularis eruptiva perstans.

Se denomina as a la forma de mastocitosis en

la cual la telangiectasia es el hecho clnico predominante de la erupcin. Suele ocurrir principalmente en adolescentes y adultos. Consiste en
mculas hiperpigmentadas telangiectsicas rojas que, a diferencia de las otras formas de
mastocitosis, presentan respuesta urticariforme relativamente escasa. Tiende a ser ms persistente y muy resistente al tratamiento.
Mastocitosis sistmica.
Forma de mastocitosis con un incremento patolgico de mastocitos pero en otros tejidos distintos al cutneo. Se considera que afecta a un 10% de los pacientes con mastocitosis, aunque
esta cifra podra aumentar si se practicaran exploraciones complementarias sistemticas a todos los enfermos, puesto que muchas lesiones son asintomticas y permanecen desapercibidas. Tampoco todos los pacientes afectos de mastocitosis sistmica sufren lesiones cutneas.
Es ms frecuente en adolescentes y adultos que en nios, sobre todo en pacientes adultos
diagnosticados hace aos de urticaria pigmentosa.
Los sntomas sistmicos pueden ser inespecficos (astenia, anorexia, prdida de peso), o especficos debidos a la liberacin de los mediadores inflamatorios (crisis de flushing, cefalea, diarrea). La afectacin ms frecuente son las lesiones seas (70%) (Fig. 5.) y la
hepatoesplenomegalia (50%). Las lesiones seas, que pueden afectar a todo el esqueleto axial,
pueden presentarse bien como reas osteoporticas secundarias a malabsorcin, o bien como
reas osteosclerosas por infiltracin mastocitaria, generalmente son asintomticas, pero fcilmente detectables radiolgicamente. La hepatoesplenomegalia tambin se debe a infiltracin
mastocitaria.
No obstante, tambin se hallan afectos el aparato gastrointestinal, con casos de lcera pptica,
malabsorcin por atrofia parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a diarrea, dolor
abdominal y vmitos; el sistema hematopoytico, con infiltracin de la mdula sea asociada
a una eosinoflia perifrica, anemia y leucocitosis (en un 33% de los pacientes); y los ganglios
linfticos, con adenopatas generalizadas.
Mastocitosis maligna.
En algunos casos se presenta una transformacin maligna de la mastocitosis, desarrollndose
una mastocitosis maligna, tambin denominada leucemia mastocitaria. Aunque no est bien

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establecida su incidencia, parece ser un proceso raro, aunque no excepcional. Se han descrito
diferencias bioqumicas y citolgicas sobre el resto de mastocitosis, como un incremento de la
metacromia con la tincin con el azul de toluidina al aumentar el pH, o bien una citologa
mastoctica caracterizada por ncleos ms grandes, importante actividad mittica y menor
nmero de grnulos.

Diagnstico
El diagnstico de las diferentes formas cutneas de mastocitosis es fundamentalmente clnico,
con especial hincapi en el signo de Darier, que es patognomnico y positivo en ms del 90%
de los casos. En el resto de los casos podra estar indicada la biopsia cutnea, que confirmar
el diagnstico.
Independientemente del tipo de mastocitosis el aspecto anatomopatolgico es uniforme y consiste en un incremento del nmero de mastocitos de apariencia normal en la dermis. Estos
mastocitos se identifican por su estructura fusiforme y sus grnulos citoplasmticos teidos de
forma metacromtica con las tinciones de Giemsa o de azul de toluidina. Esta infiltracin drmica
puede ser perivascular o mostrar una distribucin nodular y tambin es frecuente encontrar
eosinofilia. La epidermis presenta un aspecto normal, aunque con un aumento de la melanizacin
(responsable de la hiperpigmentacin de las lesiones).
Pueden ayudar al diagnstico las elevadas concentraciones plasmticas o urinarias de histamina,
aunque son ms sensibles y especficas las de sus principales metabolitos, la N-metil-histamina
y, sobre todo, el cido N-metil imidazol actico, debidos a la sobreproduccin de histamina por
el incremento de mastocitos. Estas concentraciones se correlacionan con la participacin sistmica
de la enfermedad, por tanto los pacientes con mastocitosis cutnea sin complicaciones viscerales
pueden tener incrementos ligeros o nulos de estos metabolitos. Asimismo, esta actividad sistmica
puede reflejarse con un incremento de los otros productos liberados, como la prostaglandina D2,
la triptasa y la heparina.
Los exmenes complementarios destinados a buscar una participacin sistmica o visceral estaran indicados en caso de sospecharla por las manifestaciones clnicas. As una serie sea
radiolgica se debera realizar en los pacientes con dolores seos o afectos de
hepatoesplenomegalia ; el examen del tracto gastr ointestinal y de la mdula sea se reserva a
los nios con clnica digestiva o alteraciones hematolgicas.

Diagnstico diferencial
La erupcin maculopapulosa, pigmentada, simtrica y persistente caracterstica de la urticaria
pigmentosa debe distinguirse de otros procesos infiltrativos similares como la histiocitosis, la
sarcoidosis papulosa o las lesiones iniciales de la incontinentia pigmenti, entidades todas ellas
con el signo de Darier negativo. Otras erupciones ampollosas infantiles, como la dermatosis
ampollosa infantil, el penfigoide ampolloso, la epidermlisis ampollosa y la dermatitis
herpetiforme no deberan presentar problemas de diagnstico diferencial.
Una lesin nica de mastocitosis solitaria puede confundirse con lesiones de imptigo ampolloso,

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xantogranuloma juvenil, nevus, picaduras de insectos y urticaria bullosa. El signo de Darier

ayuda a diferenciar la mastocitosis de todas estas entidades.
La telangiectasia macularis eruptiva perstans debe distinguirse de la telangiectasia hemorrgica
hereditaria. La forma ms infiltrativa, la mastocitosis cutnea difusa, debe distinguirse de otros
procesos infiltrativos papulosos e hiperpigmentados como la histiocitosis de clulas de Largerhans,
el eritema multiforme ampolloso, o incluso el sndrome estafiloccico de la piel escaldada. La
biopsia puede ser esencial para establecer el diagnstico en estos casos.

Tratamiento
Los sntomas generales de la mastocitosis ocurren con la degranulacin de los mastocitos por lo
que es muy importante insistir al paciente y a su familia sobre la necesidad de evitar todos
aquellas situaciones o sustancias reconocidas como inductores de esta degranulacin mastocitaria
(Tabla 1).
En los pacientes sintomticos los frmacos de eleccin son los antihistamnicos H1 y H2, que
son efectivos en una gran mayora de casos consiguiendo reduccin del prurito, del
dermografismo, de la formacin de ampollas y de la sintomatologa general. Los nuevos
antihistamnicos H1 tienen la ventaja de no causar somnolencia. La pauta ms utilizada es la
asociacin entre un antihistamnico H1, generalmente no sedante, y la cimetidina (30 mg/kg/da).
Tambin pueden ser eficaces los estabilizadores de los mastocitos, como el cromoglicato disdico
(20 mg/kg/da en cuatro dosis hasta los 2 aos, 100 mg cada 6 horas en nios mayores de 2
aos y 200 mg cada 6 horas en adolescentes y adultos ) o el ketotifeno (0.5 mg cada 12 horas
hasta los 3 aos y 1 mg cada 12 horas en nios mayores de 3 aos).
La oclusin tpica con corticoides potentes (betametasona o clobetasol) puede mejorar el estado clnico de la lesin y reducir el nmero de mastocitos de la piel . En lesiones rebeldes al
tratamiento se pueden utilizar corticoides intralesionales (triamcinolona 1 mg).
Algunos autores han sealado la existencia de mejora sintomtica con la fotoquimioterapia
(PUVA ) con un considerable efecto de reduccin del prurito y la edematizacin, aunque parece
ser que los sntomas reaparecieron despus de suspender el tratamiento con PUVA.
Las lesiones que ocasionen sntomas generales (crisis de flushing, hipotensin), que estn en
zonas de roce y se acompaen de ampollas y lceras recidivantes se deben extirpar
quirrgicamente. En este caso deben extremarse las medidas anestsicas y quirrgicas, evitando ejercer presin o friccin sobre la lesin durante el acto quirrgico. Las consideraciones
anestsicas incluyen pruebas intradrmicas con los medicamentos que se van a utilizar. Se ha
recomendado como segura la anestesia regional con anestsicos locales tipo amida, aunque es
necesario realizar pruebas cutneas con lidocana o bupivacana. Se utiliza analgesia con
butorfanol, que carece de efectos indeseables y evita el uso de morfina y sus anlogos. Si se
requiere anestesia general se recomienda induccin con ketamina y mantenimiento con xido
nitroso y oxgeno. El vecuronio es un relajante seguro, as como el pancuronio y el atracuronio.
En los casos de anafilaxia grave se debe establecer tratamiento con adrenalina y si se presenta
hipotensin y shock tratamiento con cargas de volumen, agentes inotrpicos, corticoides y
antihistaminicos H1 y H2.

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