Hemorragia Uterina Anormal

1.- Concepto y Clasificacin.

La hemorragia uterina anormal puede definirse como un sangrado genital
anormal que puede o no corresponderse con el ciclo menstrual, y que puede
variar en cuanto a su duracin, periodicidad y cantidad. Distinguimos 2 tipos
fundamentales de hemorragia uterina anormal, las cclicas y las acclicas.
Pero antes, para comprender mejor la hemorragia uterina anormal, es
preciso entender a que es el ciclo menstrual normal, el ciclo menstrual
puede definirse de acuerdo a su duracin, periodicidad y cantidad del flujo
menstrual
Periodicidad
Duracin
Cantidad

Parmetros normales
28 das
3 a 5 das
30-100ml

Limites
21 -35
5 ms o menos 2 das
Hasta 200ml

Hemorragias cclicas.
Las hemorragias cclicas comprenden las perdidas sanguneas que
ocurren coincidiendo con la menstruacin de la mujer y que se
diferencian de la menstruacin, por su duracin, cantidad o ambas.
Dentro de este grupo tenemos las hemorragias cclicas, a su vez,
distinguimos las siguientes:
Hipermenorreas o menorragias: prdidas sanguneas excesivas
en cantidad (superior a 80ml) o duracin (ms de 7 dias) o ambas,
que ocurren con intervalos regulares.
Polimenorrea: hemorragia con intervalo excesivamente corto y
frecuentes, menores de 21 das (periodo libre de hemorragia menor a
18 dias), pero que son normales en cantidad y en duracin
Polimenorragia: hemorragias con intervalos excesivamente
frecuentes y cuya cantidad y duracin son igualmente excesivos.

Hemorragias aciclicas.
Las hemorragias aciclicas aparecen de forma irregular y, como su
nombre lo indica, no guardan relacin con el ciclo menstrual normal.
En este grupo se incluyen:
Metrorragias: hemorragias irregulares o continuas de intensidad
variable, que hacen perder el carcter cclico de la menstruacin
normal.
Hemorragia intermenstrual o menometrrorragia: prdidas
sanguneas que aparecen entre las menstruaciones normales.

2.- Epidemiologia.
Entre 10 y 30% de las mujeres en edad frtil y hasta el 50% de las mujeres
perimenopausicas padece de hemorragia uterina anormal. Los factores
principales que modifican su frecuencia son la edad y la fase reproductiva.
Por ejemplo, la hemorragia uterina es poco frecuente en nilas prepuberes y
mujeres menopusicas, mientras que aumenta considerablemente en las
adolescentes, mujeres perimenopausicas y las que estn en la edad frtil.
3.- Fisiopatologa.
El endometrio consta de 2 zonas: la capa funcional y la capa basal. La capa
basal, situada por debajo de la capa funcional, permanece en contacto
directo con el miometrio y responde menos a las hormonas. La capa basal
sirve como reservorio para la regeneracin del tejido menstrual siguiente.
Por el contrario la capa funcional reviste a la cavidad uterina, sufre un
cambio dramtico a lo largo del ciclo menstrual y finalmente se descama
durante la menstruacin. Desde el punto de vista histopatologico, la capa
funcional posee un epitelio superficial y un plexo capilar subepitelial. Debajo
de estos yacen el estroma organizado y las glndulas con poblaciones
intercaladas de leucocitos.
La sangre llega al tero a travs de las arterias uterina y ovrica. A partir de
estas emergen las arterias arqueadas que irrigan el miometrio. A su vez,
estas se ramifican integrando a las arterias radiales, que se extienden hasta
el endometrio para formar ngulos rectos con las arterias arqueadas. En la
unin del endometrio con el miometrio, las arterias radiales se bifurcan para
formar las arterias basales y espirales. Las arterias basales irrigan la capa
basal del endomterio y son relativamente insensibles a los cambios
hormonales. Las arterias espirales se enderezan para irrigar la capa
funcional, se cree que sus arteriolas son indispensables para la regulacin
de la menstruacin, antes de la menstruacin estas arteriolas son tortuosas
y la sangre se estanca. Posteriormente las arteriolas espirales y las paredes
capilares sufren vasodilatacin y sangran. Por consiguiente, la mayor parte
de la sangre menstrual proviene de estos vasos. A continuacin sufren
vasoconstriccin que causa isquemia y necrosis endometrial y este tejido
necrtico es expulsado con la menstruacin.
Para comprender como se pueden producir este tipo de hemorragias es
necesario conocer el mecanismo fisiolgico de la menstruacin. En este
proceso es importante la cantidad de hormonas que se producen y ms aun
la secuencia en que lo hacen. En la primera fase del ciclo, fase folicular, el
folculo ovrico produce estrgenos que van aumentando de forma
progresiva conforme el folculo va creciendo, a nivel del endometrio se
corresponde con la fase proliferativa endometrial. Tras la ovulacin, en la
fase ltea se produce tanto estrgenos como progesterona, que provocan la
transformacin del endometrio proliferativo a endometrio secretor. Si no se
consigue gestacin, desaparece el cuerpo lteo y disminuyen bruscamente

los niveles hormonales, lo que conlleva a que en el endometrio que ha sido

previamente transformado, tras producirse la deprivacin brusca de
estrgenos y progeterona, las arterias espirales endometriales sufren una
vasoconstriccin que le hacen descamarse originando el sangrado.

4.- Sntomas generales.

Las alteraciones de la degeneracin y descamacin endometrial en forma
cclica y regular generan una hemorragia uterina anormal y pueden
aparecer diversas manifestaciones clincas.
Menorragia y metrorragia.
La menorragia es la menstruacin cclica prolongada o abundante y la
metrorragia es la hemorragia intermestrual.
Ambos trminos describen a ciertas anomalas en los patrones de duracin y
cantidad de le hemorragia. Sin embargo, la mayor parte de los trastornos
carece de un patrn especfico, pudiendo causar menorragia, metrorragia o
ambas. De esta manera, en muchos casos el patrn de la hemorragia tiene
una utilidad muy limitada en cuanto al diagnostico, pero sirve para valorar
la mejora con el tratamiento.
Hemorragia poscoital.
Por lo general la hemorragia que aparece despus del coito es ms comn
en las mujeres de 20 a 40 aos de edad y en las multparas. Hasta el 66%
de las pacientes carece de una patologa de fondo. Sin embargo, cuando se
detecta una lesin esta suele ser benigna, como plipos, sin embargo
algunas hemorragias poscoitales tienen como base una neoplasia
intraepitelial cervical o en otra ubicacin del aparato genital.
Dolor plvico.

5.- Causas, Diagnostico y Tratamiento de las hemorragias uterinas

anormales por grupo etario.
Hemorragias Prepuberales.
Hemorragias en la Adolescencia.
Hemorragias en la edad reproductiva y perimenopausica.
Ms all del primer y segundo ao posterior a la menarqua, los ciclos
menstruales se ajustan por lo general entre los 21 y 40 das, con una
duracin de menos de 7 das. A medida que la mujer se aproxima a la

menopausia la duracin de los ciclos se hacen irregulares nuevamente,

como lo posterior a la menarqua, puesto que cierta cantidad de los ciclos se
hacen anovulatorios, aunque ms a menudo la causa suele ser hormonal.
De lo anterior se resume que la edad reproductiva es la etapa intermedia a
2 etapas de ciclos menstruales irregulares, la adolescencia y la menopausia.
Por habito se pensara que la hemorragia uterina en la edad reproductiva
estar relacionada con el embarazo (abortos, embarazo ectpico, etc) y
como parte de su valoracin inicial se tratara de obtener una prueba de
embarazo.

Causas:
Las causas capaces de producir hemorragias uterinas o vaginales son
numerosas, se pueden dividir de la siguiente manera:

Complicaciones del Embarazo.

Abortos, embarazos ectpicos, etc.

Lesiones locales o genitales.

Tumores benignos: En este grupo se incluyen:
- Los leiomiomas uterinos, que constituyen sin duda la tumoracin
benigna ms frecuente que puede aparecer en la mujer, de estos
no se ha podido identificar con clairidad el mecanismo por el cual
genere la hemorragia anormal, para explicarlo se han propuesto
las siguientes teoras:
1. Ulceracin sobre el leiomioma submucoso.
2. Anovulacin.
3. Aumento del rea de superficie endometrial.
4. Interferencia de los leiomiomas con la contractilidad uterina
anormal.
5. Compresin de los plexos venosos del miometrio y el
endometrio adyacentes.
Su diagnostico se basa en los datos caractersticos de un utero
aumentado de tamao irregularmente. El tamao y la localizacin
de los casi siempre mltiples leiomiomas se pueden confirmar
mediante la ultrasonografia plvica.
-

Los plipos de localizacin cervical o endometrial, que originan

indistintamente metrorragia o hiperpolimenorrea, su diagnostico
se basa en la visualizacin directa del plipo bajo visin
histeroscopica o mediante muestra de biopsia de un legrado
diagnostico o legrado por aspiracin en consulta.

Tumores Malignos: Representan la causa ms importante de

hemorragia anormal, los tumores ms frecuentes son los localizados a nivel

del cuello y cuerpo uterino. Pueden

tambin
producir
hemorragia
anormal, aunque con menor frecuencia los tu malignos de vulva vagina y
trompas.
Infecciones:
- Condilomas.
Ulceraciones por virus del herpes simple.
- Cervicitis sobre todo la causa de Chlamydia.
- Endometritis, puede causar un flujo menstrual excesivo, y la
paciente referir hiperpolimenorrea y aumento del dolor menstrual,
con antecedente de flujo menstrual previo, ligero o moderado,
muchas veces asociado con la utilizacin de anticonceptivos
intrauterinos y una infeccin de las vas genitales superiores o
enfermedad inflamatoria plvica.
Otras: ms raras veces puede ser causada la hemorragia anormal
por:

Traumatismos por coito o por accidentes.

Endometriosis y adenomiosis.
Inflamaciones plvicas.

Enfermedades generales.
- Ciertos trastornos de la coagulacin, como la enfermedad de Von
Willebrand, o la produccin insuficiente de factores de coagulacin
como las que aparecen asociados con la funcin heptica anormal
provocada por alcoholismo u otras enfermedades hepticas
crnicos, causan una hemorragia excesiva.
- Aumento de la fragilidad capilar.
- Cardiopata descompensada y afeccin pulmonar crnica pueden
originar una congestion venosa que en algunos casos pudiese
provocar una HUA.
- La hipertensin solo produce HUA cuando est acompaada de
arteriosclerosis de las venas del uterno.
- Hepatopatas graves por fallo en la inactivacin de los estrgenos.
- Enfermedades endocrinas como Hipotiroidismo y alteracin de las
glndulas suprerrenales, lesiones neoplasicas en hipfisishipotalamo que alteran el ciclo hormonal, la Anovulacin.

Segn la FIGO (2011) las principales causas de hemorragia uterina anormal

se resumen de la siguiente manera.
-

P lipos.
A denomiosis.
L eiomiomatosis.
M alignidades e hiperplasia.

C oagulopatas.
O vulatory dysfunction.
E dometriales.
I atrognicas.
N o clasificadas.

Diagnostico.
Toda mujer con alteracin, sobre todo de exceso de menstruacin, requiere
de una minuciosa historia mdica y ginecolgica, adems de una
exploracin ginecolgica cuidadosa.

Valoracin Clnica.
- Anamnesis: Edad, Caractersticas del sangrado y su repercusin,
Antecedentes Ginecolgicos y Obstetricos: Paridad, esterilidad,
dismenorrea, etc.
Antecedentes Personales: Factores de riesgo (obesidad, diabetes,
HTA) medicacin, patologa general (distiroidismo, discrasias, etc),
alteraciones nutricionales, factores emocionales. Antecedentes
Familiares: Cncer endometrio, mama, ovario, colon.
- Examen fsico: Obesidad. Piel: equimosis, petequias, hirsutismo.
Palpacin tiroidea y heptica. Examen con espculo. Tacto Vaginal:
Tamao uterino, dolor a la palpacin uterina, anexos.

Estudios de laboratorio:
- Anlisis hematolgico y -hCG.
Es imprescindible desde el inicio del estudio de las alteraciones del
sangramiento menstrual realizar un estudio hematolgico
completo. La biometra hemtica es til para descartar posibles
complicaciones debidas a la hemorragia como anemia, y a su vez
permite calcular el volumen de sangre perdida en la mujer con
menorragia. La concentracin srica de ferritina disminuida
significa que la paciente ha perdido ms de 80 ml por ciclo
menstrual.
Las complicaciones del embarazo se excluyen rpidamente
midiendo la concentracin serica o urinaria de -hCG.
Se deben estudiar igualmente el tiempo parcial de tromboplastina,
el tiempo de tromboplastina, el tiempo de sangrado, la cuenta
plaquetaria, para descartar as posible hepatopatas que alteren la
sntesis de factores de coagulacin adems es posible la
realizacin de ciertas pruebas especiales para identificar
enfermedad de Von Willebrand.
-

Examen citolgico.
Cuando sea posible realizarlo, ya que dependiendo de sus
resultados estar indicado realizar estudios colposcopicos, biopsia
endometrial o ambos.

Biopsia/legrado endometrial.
La valoracin histolgica de una muestra de endometrio en una
mujer con hemorragia anormal permite detectar infecciones o
lesiones neoplasicas como hiperplasia endometrial, cncer,
plipos o neoplasia trofoblastica gestacional. Debido a que existe
una posibilidad de error diagnostico con la biopsia, un resultadp
positivo tienen un valor altamente positivo para la patologa

diagnosticada, mientras que un resultado negativo NO excluye la

posibilidad de que exista dicha patologa.
Por lo general solo se realiza cuando el sangrado es profuso o
persistente y abundante, ya que el legrado es Hemostatico, regula
la homeostasis endometrial.

Imagenolgia:
- Ecografa transvaginal.
Por su mayor resolucin, muchos mdicos prefieren esta tcnica
en lugar de la biopsia endometrial como herramienta de primera
lnea para valorar la hemorragia anormal.
Cuando la hemorragia es causada por un trastorno miometrial
como leiomiomas o adenomiosis, la ecografa ofrece informacin
anatomica sobre el miometrio que no se obtiene por histeroscopia
o biopsia endometrial, permite detectar hiperplasia endometrial
como posible causa de sangrado observado a travs del cambio
en el espesor endometrial. En las mujeres premenopausicas no se
ha establecido normas de espesor endometrial, sin embargo se
dice que varia durante todo el ciclo pudiendo estar de 8mm al 8vo
da del ciclo, sin embargo, en un estudio se ha establecido que si
se encuentra en forma persistente un espesos 12mm
independientemente del dia del ciclo obliga a realizar ms
estudios en dichas mujeres, en especial en aquellas que tienen
otros factores de riesgo para padecer carcinoma endometrial.
Adems del espesor endometrial, se deben tomar otras
caractersticas, y de hecho los cambios en la morfologa o textura
de la imagen son indicativos de patologa. Por ejemplo, las reas
qusticas punteadas dentro del endometrio indican en ocasiones la
presencia de plipos. Por el contrario, las tumoraciones
hipoecoicas que distorsionan el endometrio y se originan a partir
de la capa mas interna del miometrio suelen ser fibromas
submucosos.
Resumen: permite descartar embarazo > de 6 semanas, valora el
tamao y la morfologa uterina, descarta miomas, valora el grosor
de la lnea endometrial, valoracin anexial.
-

Ecografa con solucin salina.

Permite
tener
una
mejor
resolucin
de
tumoraciones
intracavitarias como plipos endometriales, miomas submucosos y
coagulos sanguneos intracavitarios.
La resonancia magntica nuclear es til en adenomiosis y
miomatosis (es costoso y no accesible en muchos centros)
Histeroscopia
Permite una visualizacin directa de la cavidad endometrial y a su
vez puede ser diagnostica y teraputica, ya que permite hacer
exceresis de pequeos plipos, etc. Su ventaja principal es que
permite identificar lesiones intracavitarias como leiomiomas o
plipos que se suelen pasar por alto con la ecografa transvaginal

o las muestras endometriales, algunos mdicos la consideran

como la herramienta principal para el diagnostico de la
hemorragia uterina anormal.
Resumen: Visualizacin directa del endocervix y cavidad uterina,
permite hacer biopsia endometrial.

Tratamiento.
El tratamiento en estas pacientes va a depender de acuerdo a la
patologa que este causando la hemorragia, y se divide en tratamiento No
quirrgico y Quirrgico. Sin embargo, si estamos en presencia de una
metrorragia abundante con repercusin hemodinmica en la paciente o
existe riesgo de la misma el tratamiento de entrada ser quirrgico, un
Legrado Hemosttico o un Legrado Medico (asociacin estrgenogestageno a altas dosis (Primosiston).
Tratamiento por patologa:
Polipos.

Adenomiosis.

Leiomiomatosis

Hiperplasia sin Atipias.

Hiperplasia con Atipias.

Coagulopatias
Endometriales.
Iatrognicas.
No clasificadas.

Polipectomia histeroscopica.
Legrado.
Histerectoma.
ACO.
Gestagenos.
DIU con Gestagenos (Mirena)
Agonistas GnRH
Histerectomia
Miomectomia Laparoscopica.
Miomectoma Histeroscopica.
Histerectomia.
Embolizacin.
Gestagenos VO/IM/Intrauterino
(Mirena)
ACO
Inductores de ovulacin.
Ablacin endometrial o
Endometrectoma Histeroscopica.
Histerectomia.
Histerectomia.
Tratamiento especifico
AINES.
Antibioticos.
Supresion del frmaco responsable
si es posible
Intentar con tratamientos
hormonales (incluyendo Mirena) o
AINE
Ablacin endometrial

Histerectoma