IVUs CISTITIS Y PIELONEFRITIS

Son las infecciones bacterianas graves ms frecuentes en los nios.

En fiebre, las infecciones urinarias son el 5-6% de las infecciones.
Son ms comunes que la bacteriemia oculta, la neumona bacteriana y la
meningitis bacteriana.
Es muy comn como causa de infeccin en nias
Pueden explicar episodios febriles en casi un 20% por ciento
EPIDEMIOLOGIA
o Ocurren en todos los grupos de edad
o Puede ser sintomtica o asintomtica
o Los factores estn asociados con el gnero, la edad, la raza, el estado de la
circuncisin, y la salud general.
o El sitio de la infeccin puede ser la vejiga (cistitis), urteres (ureteritis), la
pelvis renal (pielitis), y parnquima renal (pielonefritis)
o Las infecciones en RN y lactantes son comunes.
o En los primeros 3 meses, las infecciones en los nios no circuncidados son
ms comunes
o En >6 meses, las infecciones en las nias son ms comunes que en los
nios
o El predominio en mujeres se mantiene durante el resto de la infancia y la
adolescencia
o RIESGO DE INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
El riesgo de desarrollar una infeccin urinaria durante los primeros 10
aos es de 3% en nias y 1.1% en nios
Durante los primeros 6 aos es de 6.6% en nias y 1.8% en nios.
En raza blanca hay mas infecciones urinarias que en raza negra
Es mas comn en nios no circuncidados
Nias de raza blanca con una temperatura de >39C tienen una
prevalencia del 17%
Estudiando la fiebre ( temperatura de 38C) en lactantes >3 meses
10% muestra IVU
o FACTORES DE RIESGO DE IVU
Nios no circuncidados
El problema se document por primera vez en la dcada de 1980
Es 10 veces mayor la incidencia de IVU no circuncisos (1.1% vs
0.11%)
Mientras la tasa de circuncisin han disminuido, la frecuencia de IVU
en nios ha aumentado.
La presencia de pliegues prepuciales permite el crecimiento
bacteriano y la contaminacin de la abertura uretral
La circuncisin reduce la contaminacin del meato y disminuye el
ascenso de las bacterias en la vejiga
El riesgo de IVU en no circuncidados disminuye con la edad (ya que el
prepucio se vuelve ms retrctil)
Disfuncin en el vaciado
La miccin disfuncional es un factor de riesgo para el desarrollo de
infeccin urinaria y de IVU

Es la falta de coordinacin entre las dos funciones esenciales para que

la miccin normal ocurra (relajacin del esfnter uretral y la
contraccin del msculo detrusor de la vejiga)
Normalmente, el esfnter se relaja mientras que el detrusor se contrae
El fallo del esfnter para relajarse provoca una obstruccin al flujo de
salida de la orina y genera que las presiones de miccin y la presin
intravesicular sean altos, la vejiga se sobredistiende, se produce
goteo en lugar de un buen flujo y la orina residual permanece en la
vejiga despus el vaco
Esta descoordinacin se denomina disinergia
Las manifestaciones clnicas suelen aparecer despus de ir al bao
Incontinencia, enuresis, urgencia urinaria e IVU
Suele haber estreimiento por la incapacidad para relajar la
musculatura del piso plvico
La disfuncin miccional puede promover la persistencia del
reflujo vesicoureteral (RVU) y llevar a la recurrencia o reflujo
contralateral
Constipacin
El recto distendido en nios estreidos genera presin sobre la pared
de la vejiga y produce obstruccin al flujo de salida de la vejiga que
puede causar miccin disfuncional
Estudios urodinmicos demostraron la inestabilidad del msculo
detrusor en pacientes con estreimiento funcional y enuresis o IVU
Actividad sexual
En las mujeres sexualmente activas, la mayora de las IVU se
relacionan con el coito. Adems existe una fuerte relacion de las IVU
con uso reciente de diafragma con espermicida y una historia de IVU
recurrentes
Cateterismo
Los catteres urinarios son el principal factor de riesgo para la
adquisicin de la infeccin nosocomial
En los adultos, el riesgo es de 5% por da de cateterizacin.
Los microorganimos principales incluyen Escherichia coli, Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella y Serratia

PATOGENIA
o BACTERIOLOGA
Las IVU no complicadas son causadas por Enterobacterias
Las bacterias de la flora intestinal colonizan la zona periuretral y
pasan a la uretra.
La especie ms comn E coli.
Otras especies gram- son Klebsiella, Proteus y Citrobacter
Bacterias Gram+ representan el 5% de las IVU (Staphylococcus
saprophyticus)
En raras ocasiones, puede ser por va hematgena por una
bacteriemia
o FACTORES DE VIRULENCIA

El factor de virulencia clave de E coli es la adherencia a la clula

urotelial
El principal medio de fijacin es mediante adhesinas localizadas en
pili de E coli.
Fimbrias P, reconocen y aglutinan eritrocitos del grupo
sanguneo P1
Este Ag tambin est en las clulas uroepiteliales
La adhesina principal de la punta de las fimbrias P que fomenta la
adherencia a la clula urotelial se conoce como la adhesina PapG
Esta factor de virulencia es ms importante cuando el tracto urinario
es estructuralmente normal que cuando las caractersticas
anatmicas predisponen al individuo a la infeccin
Otros factores de virulencia son el antgeno K, lipopolisacridos,
hemolisinas, colicinas, resistencia a la accin bactericida del suero y
aumento de la capacidad de fijacin del hierro
Los lipopolisacridos tienen efectos txicos directos sobre las clulas
renales a travs de su componente biolgicamente activo lpido A.
El antgeno K es un polisacrido capsular que constituye una
superficie exterior de la E coli, impide fagocitosis
Las hemolisinas son protenas citotxicas que pueden daar las
clulas tubulares renales in vitro
El aumento de la capacidad de fijacin de hierro, mediada por
aerobactina, que est en E coli, proporciona potencial patognico
adicional .
Despus de alcanzar la vejiga, E coli puede colonizar el urter
La colonizacin del urter afecta su peristaltismo y genera dilatacin
y obstruccin fisiolgica lo que facilita el reflujo intrarrenal de
bacterias que colonizan a baja presin
PRESENTACIONES CLNICAS
o CISTITIS
La mayora de los nios con cistitis existe disuria
Puede haber dificultad para iniciar el flujo de orina.
Hay dolor abdominal o suprapbico
Si hay fiebre, es leve
Puede haber sensibilidad suprapbica en la palpacin
La orina puede tener mal olor y aspecto turbio
o PIELONEFRITIS
Muchos nios que presentan con PNA tienen escalofros con picos
febriles y dolor de espalda.
Puede haber molestias GI como vmitos y diarrea
La disuria y el malestar suprapbico, pueden o no estar presentes
Otros hallazgos que varan
Iritabilidad, falta de apetito, disminucin del gasto urinario, y
evidencia clnica de deshidratacin
Los nios ms pequeos suelen presentar fiebre alta
o EXAMEN FSICO
Medicin exacta de la presin arterial (hipertensin puede estar
presente en los pacientes con enfermedad renal crnica)

Ver crecimiento general y el desarrollo (retraso en el desarrollo puede

ser un signo de IVU crnica o recurrente)
Examen abdominal cuidadoso (puede haber sensibilidad o una masa
causada por una vejiga ampliada o un tracto urinario obstruido)
Obtener el hallazgo de dolor en el ngulo costo vertebral en nios
En el perineo buscar signos de irritacin, cicatrices, desgarros,
trauma, adherencias labiales o vulvovaginitis
En lactantes no circuncidados, el prepucio no es retrctil, lo que lleva
a la fimosis
Examen rectal para detectar masas o tono disminuido del esfnter,
que se asocia con vejiga neurognica
Observar la espalda baja por cualquier lipoma, pigmentacin o
mechones de cabello que pueden ser sntomas de una mielodisplasia
oculta
Examen neurolgico de extremidades y evaluacin de reflejo
bulbocavernoso
El reflejo se produce al apretar el glande o cltoris y observar o sentir
una contraccin refleja en el esfnter anal externo
La ausencia de este reflejo sugiere una posible lesin sacra
o BACTERIURIA ASINTOMTICA
La prevalencia global en nias es de 5%
Una minora significativa tiene antecedentes de infeccin o sntomas
que eran atribuibles al tracto urinario anterior
Elementos importantes incluyen los frecuentes episodios de fiebre de
origen desconocido, goteo al orinar, enuresis, encopresis,
estreimiento, urgencia, frecuencia y disuria.
Adems, es importante saber cuando se llev a cabo el control de
esfnteres; frecuencia de la miccin; frecuencia de las deposiciones; y
las dificultades asociadas con la miccin
Se debe preguntar acerca de maniobras de prevencin (cruce de
piernas o sentado sobre los talones) y antecedentes familiares de IVU
La ausencia de piuria en orina es evidencia adicional de ausencia de
bacteriuria asintomtica.
La presencia de bacterias de baja virulencia en la orina en pacientes
asintomticos parece ser protectora ya que impiden la invasin por
otras bacterias y proporcionan un tipo de profilaxis biolgica
DIAGNSTICO
o RECOLECCIN DE ORINA
Una adecuada recoleccin de orina es fundamental para facilitar la
interpretacin del cultivo. Bacteriuria significativa es >105 UFC/ml
Se puede tomar la muestra por cateterismo. Bacteriuria significativa
es >50000 UFC/mL
Una alternativa es la aspiracin suprapbica. La presencia de
cualquier bacteria es significativa, aunque la mayora contienen >105
UFC/ml
Px en decbito supino con los MI en flexin. El rea suprapbica se
limpia. Se localiza la snfisis pbica. Picar a 1.5 cm por encima de la

snfisis. Se forma un ngulo de 10 a 20 grados en direccin ceflica.

Se aplica presin negativa mientras se inserta la aguja.
Las complicaciones son poco frecuentes: hematoma, perforacin
intestinal y formacin de un absceso suprapbico.
o DX DE IVU
Depende de los resultados del cultivo
La uretra distal con frecuencia es colonizado con coliformes derivados
del tracto gastrointestinal.
El nico espcimen de orina que no pasa por la uretra y est libre de
contaminacin se obtiene por puncin suprapbica.
Cuando una muestra se recoge por esta tcnica, cualquier recuento
de colonias de coliformes es significativa
Bacteriuria significativa >100 000 UFC/ml
Orina por catter, bacteriuria significativa >50 000 UFC/mL
Inocularon en 2 tipos de medios
Bacterias entricas slo gram- (agar de MacConkey)
Bacterias Gram- y gram+ (agar sangre de oveja)
Microscopa
Dos marcadores indirectos de IVU son piuria y bacteriuria.
El anlisis de orina mejorada tiene una mayor sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo que el anlisis de orina
estndar
o Se lleva a cabo en una muestra centrifugada de orina
que ha sido obtenida por catter
o La orina se coloca en una cmara de recuento y se
enumeran las clulas por milmetro cbico
o Es positivo cuando hay >10 WBCs/mm3 o y al menos
una varilla gram- en 10 campos de inmersin en aceite
est presente
Piuria no es especfico para IVU.
Encontrar piuria no asegura que una IVU est presente
La ausencia de piuria en nios con IVU es rara
Tiras reactivas en orina
Se usan para indicar la presencia de esterasa de leucocitos
(como un marcador sustituto para piuria) y nitrito urinario (que
se convierte a partir de los nitratos en la dieta por la presencia
de bacterias gram- en la orina)
El resultado ser positivo en la primera orina de la maana o
una muestra de orina que ha estado en la vejiga durante al
menos 4 horas
DETERMINACION DEL LUGAR DE LA INFECCION
o IMAGEN
Las categoras de nios para los que se recomienda las imgenes son
Nio que experimenta un episodio de la PNA
Nios de cualquier edad con una primera IVU
Nias <3 aos con una primera IVU
Nias >3 aos con una segunda IVU

Nias >3 aos con una primera IVU si existe una circunstancia
atenuante
o Historia familiar positiva
o Patrones de miccin anormales
o Pobre crecimiento
o Hipertensin
o Anomalas de las vas urinarias
o Falta de respuesta al tratamiento con prontitud
Los estudios de imagen son: ecografa renal, cistouretrografa
miccional de contraste (VCUG) para RVU, gammagrafa cortical renal y
RM
o ECOGRAFA RENAL
Se realiza despus del Dx de IVU
Prueba no invasiva que puede describir el tamao y la forma del
tracto urinario, la presencia de duplicacin y dilataciones de los
urteres, presencia de ureteroceles y la existencia de anomalas
anatmicas (rin en herradura)
No es lo suficientemente sensible para la presencia de hidronefrosis,
hidrourter, RVU, o cicatrizacin renal.
o GAMMAGRAFA RENAL
En pacientes con sospecha de PNA, se indica la gammagrafa renal
con cido dimercaptosuccnico (DMSA) marcado con tecnesio 99
glucoheptonato para la deteccin
Se refleja el flujo vascular y la funcin tubular.
100% de especificidad
o RESONANCIA MAGNTICA
Se usa para detectar la presencia de la PNA.
La sensibilidad y especificidad son iguales e incluso mayores que los
de la gammagrafa renal con DMSA.
o CISTOURETROGRAFA MICCIONAL
Dos tipos de cistografa para Dx de RVU
Fluoroscpica CUGM de contraste
Cistografa radionclido
CUGM contraste: buena resolucin anatmica, proporciona imgenes
detalladas de la vejiga y la uretra. Para etiquetar el grado de reflujo;
buscar trabeculaciones, divertculos o ureteroceles de la vejiga y
esbozar la uretra (que es esencial identificar las vlvulas uretrales
posteriores causando obstruccin)
Cistografa con radionclidos: menos detalle anatmico y es ms til
cuando no hay antecedentes de disfuncin miccional. Para observar
pacientes que saben que tienen reflujo (determinar si todava est
presente).
La clasificacin internacional de reflujo
Grado I es el reflujo en el urter distal
Grado II es el reflujo en la pelvis
Grados III, IV y V reflujo con dilatacin leve, moderada y severa
de la pelvis y los clices
TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS EN INFECCION AGUDA

El tratamiento est influido por la edad, el sitio probable de infeccin
(cistitis o PNA), el grado de toxicidad y la probabilidad de adhesin al
rgimen de tratamiento
Tx antimicrobiano oral es para nios con cistitis y nios mayores con
sospecha de PNA
Tabla frmacos
Tx cistitis de 7 a 14 das
o DISFUNCION MICCIONAL
Modificacin del comportamiento
Miccin frecuente volitiva cada 2 a 3 horas, hasta que se haya
restablecido el patrn miccional, aumento de la ingesta de agua
(1L/da), adems de todos los otros lquidos que se consumen, la
correccin de la constipacin y la higiene perineal adecuada.
El Tx farmacolgico con anticolinrgicos
o MANEJO DEL RVU
El RVU equivale al 1% de la poblacin mundial
Se Dx en 10-20% de hidronefrosis prenatal
Es mas frecuente en nios
En nias despus de una IVU tienen una incidencia de 40% de
presentar RVU
Puede ser Tx antibitico o Qx dependiendo el grado de RVU
PRONSTICO
o A corto plazo para nios previamente normales que experimentan un
episodio de infeccin urinaria es excelente.
o La recurrencia es ms frecuente en los primeros meses despus de que
haya ocurrido una infeccin urinaria sintomtica o asintomtica
PREVENCIN
o La prevencin primaria de IVU en bebs varones, es promoviendo la
circuncisin
o Evitar baarse en tinas o natacin y ensear las tcnicas de limpieza
correctas
o Inmunizacin con bacterias inactivadas uropatgenas IM 1 x semanas x 3
semanas
o