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RESUMEN
PALABR
AS CLA
VE
ALABRAS
CLAVE
DOLOR LUMBAR
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
SUMMAR
Y
SUMMARY
LOW BACK P
AIN AND EVIDENCE-BASED MEDICINE
PAIN
Low back pain is a very common reason for consultation in general practice; due to
the wide offer of treatment options, it is important, in order to select the best, to
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KEY WORDS
EVIDENCE-BASED MEDICINE
LOW BACK PAIN
GENER
ALID
ADES
GENERALID
ALIDADES
El dolor lumbar es un motivo muy frecuente de
consulta en la poblacin general; aunque hay una
amplia oferta de opciones teraputicas, su
tratamiento, sobre todo en los casos crnicos, puede
ser frustrante: por un lado los pacientes estn
desesperados por obtener la curacin, y por el otro,
los mdicos estn ansiosos por brindar algn alivio.
Ante este escenario surge una herramienta til, la
medicina basada en la evidencia, definida por David
Sackett en 1996 como el uso juicioso, consciente y
explcito de la mejor evidencia actual para tomar
decisiones acerca del cuidado de un paciente
especfico; se presume que un cuidado de la salud
de mejor calidad resultar de unas prcticas acordes
con la mejor evidencia disponible, y no simplemente
de las recomendaciones de expertos, de la tradicin
o de observaciones clnicas no sistematizadas.1
Existen varias alternativas para establecer la mejor
evidencia disponible, entre ellas las revisiones
sistemticas, que son tiles para resumir la evidencia,
y las guas de prctica clnica. Sin embargo, aun las
revisiones bien diseadas pueden no dar informacin
acerca de los beneficios y los riesgos de manera que
faciliten la toma de decisiones clnicas; tambin
puede ocurrir que su enfoque sea demasiado
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Pronstico
En una revisin sistemtica del pronstico del dolor
lumbar agudo, se encontr que al mes haba una
mejora del dolor (reduccin media del 58% con
respecto a los puntajes iniciales, rango 12 a 84%), de
la discapacidad (58%, rango 33 a 83%) y un regreso
al trabajo del 82% de quienes inicialmente estaban
incapacitados. Hubo otro perodo de mejora hasta
los tres meses, luego de los cuales los niveles de dolor, discapacidad y reintegro laboral permanecieron
casi constantes.10 El riesgo acumulativo de al menos
una recurrencia dentro de los primeros tres meses
fue del 26%, a los 12 meses vari entre 66 y 84% y a
los tres aos fue de 84%.
Con respecto a las variables sociodemogrficas, se
encontr que las personales, las del estado de salud, las fsicas (resistencia, fuerza o movilidad) y la
situacin social no se relacionan con el xito del
tratamiento o con el pronstico. En cambio, a mayor intensidad del dolor fue peor el desenlace, y una
mayor interferencia del dolor con las actividades
se asoci a un menor xito del tratamiento. Las
variables relacionadas con el trabajo, como la incapacidad o la compensacin tampoco mostraron
una evidencia consistente con el desenlace.11
Ex
Exaamen fsico
En una revisin sistemtica para evaluar la
confiabilidad interobservador e intraobservador del
examen fsico, se encontr que en los 12 estudios
de mejor calidad de un grupo de 49 evaluados, cuyos
puntajes oscilaron entre 25 y 79/100, la provocacin
del dolor, los movimientos y las pruebas que implican
marcacin tienen un buen coeficiente de
confiabilidad (kappa 0,40 o ms), pero no siempre
los pueden reproducir otros examinadores bajo
circunstancias similares.12 De los estudios que
evaluaron la provocacin del dolor, el 64% tuvieron
buena confiabilidad; de los que evaluaron el
movimiento la tuvieron un 58% y de los que
TENS
En una bsqueda de 39 artculos potencialmente
relevantes sobre el uso de la Estimulacin Elctrica
Transcutnea (TENS) para el tratamiento del dolor
lumbar crnico slo quedaron 2 para el anlisis; la
razn ms comn de exclusin fue la falta de grupo
control. El estudio de Deyo y colaboradores incluy
145 pacientes en 4 grupos, con edad promedio de
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58 aos, el diseo fue aleatorio, doble ciego placebo controlado, con una calidad de 5, tuvo 20
prdidas.16
El de Cheing y colaboradores fue aleatorio
controlado con placebo, incluy 30 pacientes en dos
grupos, la edad promedio fue de 34,7 aos y la
calidad del estudio fue de 2.17 Este ltimo estudio,
de ms baja calidad, evidenci utilidad a corto plazo,
mientras que el de Deyo, de ms alta calidad, no
revel diferencia significativa con el placebo. Esta
revisin concluye que no existe evidencia clara que
sustente el uso de la TENS para el tratamiento del
dolor lumbar crnico. Las principales crticas que
se les hacen a los estudios de TENS para dolor lumbar crnico son su pequeo tamao de muestra y
que no tienen la potencia suficiente para detectar
diferencias clnicamente importantes entre el grupo
de tratamiento y el de control.18
Ejercicio
Otra revisin sistemtica encontr que la TENS no
tiene un efecto clnicamente importante para el
tratamiento del dolor lumbar, o que se desconoce
su valor.19 En el estudio de Brosseau se encontr
una mejora de 4,3 mm en una EAV de 0 a 100, al
comparar la TENS activa con un placebo; tal
diferencia no es significativa desde los puntos de
vista estadstico y clnico.20 En el Panel de Filadelfia
se encontr que existe buena evidencia (nivel 1) de
la no-utilidad de la TENS para el dolor lumbar agudo
o crnico.21
Traccin
En una revisin sistemtica de la traccin para el
tratamiento de los dolores lumbar y cervical se
encontr que slo 3 de 17 estudios aleatorios
controlados tenan un puntaje de 50 o ms en una
escala de 100 puntos. 22 En otra revisin se
encontraron 24 ensayos clnicos controlados
aleatorios, de los cuales slo 5 eran de buena calidad
(cumplan 6 o ms de 11 criterios de calidad).23 Se
encontr una fuerte evidencia de que no existe
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Manipulacin
La manipulacin espinal tiene una eficacia modesta
de magnitud similar a la de otras intervenciones. El
efecto resumido es de 7 mm al mes, en una escala
EAV de 0 a 100, demasiado pequeo para ser de
utilidad clnica (CI 95% = 1-14). En una evaluacin
de 39 estudios aleatorios controlados se encontr
una mejora de 10 mm en la escala (CI = 2-17) en
pacientes con dolor lumbar agudo, comparando la
manipulacin con un tratamiento placebo o con
otros tratamientos que se consideran inefectivos o
incluso dainos, pero no se encontraron ventajas,
clnica o estadsticamente significativas, con respecto
a tratamientos como los analgsicos, la fisioterapia,
los ejercicios o las escuelas de espalda.31 Sin embargo, el efecto a ms largo plazo fue de 19 mm (CI
= 3-35) que pudiera ser clnicamente significativo.
Antiinflamatorios
Con respecto al uso de AINE para el tratamiento del
dolor lumbar, en una revisin sistemtica de ensayos
clnicos aleatorios se encontraron 26 estudios, cuya
calidad oscilaba entre 27 y 83 puntos en una escala
de 100, lo cual da una media de 48 puntos e indica
que la calidad de los estudios es moderada. En 10
de los estudios el AINE se compar con un placebo;
en 4 de estos el OR resumido fue de 0,53 (CI =
95% 0,38 a 0,89), usando un modelo de efecto fijo,
que favoreci la intervencin con respecto al placebo. 32 En 5 de estos 10 estudios se report
superioridad del AINE sobre el placebo, en otros 2
slo se hall utilidad en el subgrupo de pacientes
con dolor de moderado a grave, en otros 2 no hubo
diferencia entre el AINE y el placebo y en uno no se
lleg a ninguna conclusin. Al analizar slo los
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Tratamiento comportamental
Este tratamiento se basa en el supuesto de que el
dolor y la discapacidad no slo estn relacionados
con la enfermedad somtica, si es que existe, sino
tambin con factores psicolgicos y sociales,
relacionados con las actitudes y creencias del paciente
y con su comportamiento como tal. Lo interesante
de esta intervencin es que se orienta bsicamente a
la discapacidad y los tratamientos pueden ser operantes, cognitivos o de respuesta. En una revisin de
Cochrane se evaluaron estudios que compararan el
tratamiento comportamental con otros tratamientos
o con ninguno; se encontraron 6 estudios de alta
calidad, que dan un nivel de evidencia grado 1, de
que la intervencin comportamental tiene un efecto
positivo moderado en la intensidad del dolor con un
tamao de efecto resumido de 0,62 (CI 95% = 0.250.98) y un pequeo efecto positivo en el estado
funcional general de 0,35 (CI 95% = -0,04 a 0.74) y
en los desenlaces comportamentales de 0,40 (CI 95%
0,10 a 0,70).34 Adems, se encontr una evidencia
moderada de que la adicin de una intervencin
comportamental a un programa convencional de
tratamiento no tiene un efecto positivo a corto plazo
en el estado funcional general, con un tamao de
efecto resumido de 0,31 (CI 95% -0,01 a 0,64), en
la intensidad del dolor 0,03 (CI = -0,30 a 0,36) y en
los desenlaces comportamentales 0,19 (CI = -0,08
a 0,45). Con respecto al tratamiento cognitivo frente
al operante, slo se encontr un estudio de baja
calidad, nivel de evidencia 3, que favoreci el
operante para mejorar la funcionalidad pero no el
dolor. En cuanto al tratamiento cognitivo frente al
de respuesta -entrenamiento en relajacin- se
encontraron 3 estudios de baja calidad que dieron
una evidencia moderada, nivel 2, de que no es mejor
que el otro para desenlaces de dolor o funcin. Con
respecto a la intervencin cognitiva comportamental
frente a la de respuesta, se encontraron 2 estudios
de alta calidad, uno a favor de la primera
intervencin y otro de la segunda; por lo tanto, no
queda claro cul es ms efectiva, pero s que no
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Fajas o soportes
En una revisin sistemtica se encontraron 13
estudios del uso de fajas o soportes abdominales;
de estos, 7 eran preventivos (5 aleatorios y 2 no
aleatorios), y 6 teraputicos, todos ellos aleatorios.35
De los 13 slo 4 fueron de alta calidad y en todos se
recomend el uso del soporte durante el trabajo.
En 3 estudios se evalu el cumplimiento del uso del
soporte, el cual vari desde un 43% que usaban el
cinturn al menos la mitad del tiempo hasta un 80%
que lo usaban la mayor parte del tiempo. En cinco
estudios que compararon el uso del soporte con la
no intervencin no se encontraron diferencias con
respecto a la incidencia de dolor lumbar o de lesiones
de la columna en seguimientos a 3, 6, 8 y 12 meses,
lo cual da una evidencia moderada, nivel 2, de que
los soportes no previenen el dolor lumbar. Dos
estudios compararon el uso del soporte con otras
intervenciones y, una vez ms, no se evidenci
diferencia.
En cuanto a la utilidad del soporte lumbar para el
tratamiento de la lumbalgia, un estudio de baja
calidad compar su uso con la no intervencin, y
la escala de dolor fue menor en el grupo de
intervencin, lo cual da una evidencia moderada,
nivel 3, de la utilidad del soporte para el tratamiento
Antidepresivos
El uso de antidepresivos para el tratamiento del dolor
lumbar crnico se analiz en 5 estudios en los que
se utilizaron medicamentos inhibidores de la
recaptacin de norepinefrina - amitriptilina,
nortriptilina o maprotilina- y se encontr una
disminucin del dolor entre 22 y 46% comparada
con 9 a 27% con el placebo.42-46 En tres estudios se
utilizaron antidepresivos no inhibidores de la
recaptacin de norepinefrina como la trazodona o
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Infiltraciones
El uso de infiltraciones para el tratamiento del dolor
lumbar se analiz en una revisin sistemtica que
evalu 21 estudios experimentales, de los cuales 11
tenan grupo placebo de control e incluyeron slo
pacientes con dolor cuya evolucin superaba un
mes.50 La calidad metodolgica fue baja, oscil entre 23 y 83 sobre 100, slo 8 estudios tuvieron un
puntaje superior a 50 y en slo 3 ensayos la parte
clnica estaba bien explicada. Los desenlaces
incluyeron la escala anloga visual -EAV-, la forma
corta del cuestionario de dolor de McGill y el
cuestionario de dolor de Oswestry. 51,52 Las
infiltraciones facetarias tuvieron un riesgo relativo
(RR) a corto plazo de 0,89 (CI = 0,65-1,21) y a
largo plazo de 0,90 (CI = 0,69-1,17); las epidurales
tuvieron un RR a corto plazo de 0,93 (CI = 0,791,09) y a largo plazo de 0,92 (CI = 0,76-1,11) y las
inyecciones locales, un RR a corto plazo de 0,80 (CI
= 0,40-1,59) y a largo plazo de 0,79 (CI = 0,650,96). Estos nmeros indican que no hay
diferencias entre los grupos y se concluye que no
hay una evidencia convincente de la utilidad aunque tampoco de la inutilidad- de estos
tratamientos del dolor lumbar. Adems, en las
inyecciones locales a veces no queda claro si fueron
Masaje
El masaje para el tratamiento del dolor lumbar se
evalu en una revisin sistemtica que incluy 8
estudios aleatorios, cuya calidad era buena en 5 y
baja en 3; ninguno de ellos fue doble ciego, aunque
en 6 hubo enmascaramiento del evaluador de los
desenlaces.53 El otro problema es que los desenlaces,
usualmente la mejora del dolor, se midieron slo
durante el tratamiento o al finalizar la sesin de
terapia; slo en 2 estudios evaluaron los pacientes
al mes y slo en 1 los evaluaron a las 52 semanas.
En uno de los estudios, el masaje se compar con
un tratamiento inerte -un lser ficticio-, mientras
que en los otros se compar con otros tratamientos.
Se encontr que el masaje era inferior a la
manipulacin y a la TENS, igual a los corss y los
ejercicios y superior a la terapia de relajacin, a la
acupuntura y a la educacin en autocuidado. Se
concluye que el masaje puede ser til para los
pacientes con dolor lumbar inespecfico subagudo
o crnico, cuando se combina con otras
intervenciones como el ejercicio y la educacin.
La crtica que se hizo a esta revisin sistemtica fue
que ignor estudios antiguos con resultados
negativos y se enfoc en otros recientes con
resultados positivos, lo cual puede haber sesgado la
conclusin; no se consider la magnitud o la
duracin del beneficio; por ejemplo, en uno de los
estudios la mejora del dolor fue de 1 punto en una
escala de 10; en otro se encontr que los efectos
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Medios fsicos
El uso del calor para el tratamiento del dolor lumbar se evalu en una revisin sistemtica que incluy
nueve ensayos con un total de 1.117 pacientes.56
En dos de ellos, que incluyeron 295 pacientes con
dolor agudo o subagudo, se compar el calor con
un placebo oral, y se encontr que el primero redujo
ms el dolor con una diferencia media de 1,06,
equivalente al 17% (CI 95% = 0,68-1,45), aunque
el dolor slo se midi hasta por 5 das despus de la
distribucin aleatoria.57 En otro estudio, de 90
pacientes con dolor agudo, se encontr que el uso
de una manta caliente en comparacin con una no
calentada, disminuy el dolor inmediatamente
despus de la aplicacin, con una diferencia media
acumulada de -32,20 (CI 95% = -38,69 a -25,71);
sin embargo, el dolor se midi slo despus de que
se aplic el calor por unos 25 minutos y no
posteriormente.58 Slo en 2 estudios se evalu la
discapacidad medida con el cuestionario de RolandMorris, y se encontr una reduccin a corto plazo
(4 das) significativamente mayor para el vendaje
caliente comparado con un placebo oral (diferencia
media -2,10, CI = -3,19 a -1,01, en una escala de 0
a 24).59,60 De acuerdo con los niveles de evidencia,
para una poblacin mixta con dolor agudo o
subagudo existe una evidencia moderada, en el corto
plazo, de que un vendaje caliente aplicado por 8
horas, o una manta elctrica aplicada por 25 minutos
son mejores que no aplicar calor.59
En la misma revisin sistemtica concluyen que la
evidencia disponible es insuficiente para evaluar la
utilidad del fro para el tratamiento del dolor lumbar, pues slo se encontraron 3 estudios de baja
Tratamiento multidisciplinario
El tratamiento multidisciplinario del dolor lumbar se
caracteriza por programas que varan enormemente
y son de corta duracin y alta intensidad; por ejemplo,
duran 3 semanas con intervencin de 39 horas por
semana, lo cual es bastante costoso. En una revisin
sistemtica de Cochrane se encontraron 12 artculos,
cuya conclusin es que la intervencin
multidisciplinaria es mejor que la unidisciplinaria para
disminuir el dolor y mejorar la funcin.60 En uno de
los estudios encontraron en el seguimiento a 4 meses
puntajes de dolor de 5,7/10 y de discapacidad de
12,1/30 en el grupo de intervencin, comparado con
6,9/10 y 16,8/30, respectivamente, en el grupo control; la diferencia fue ms marcada en el nmero de
das de incapacidad: 10 en el grupo de tratamiento
y 122 en el de control.61 Si bien estos tratamientos
multidisciplinarios son efectivos, su alto costo obliga
a reservarlos para los pacientes que no respondan a
intervenciones menos costosas. Esta revisin de
Cochrane evidencia la utilidad de tratamientos
multidisciplinarios muy intensivos: ms de 100 horas
de terapia.
Escuelas de espalda
Las escuelas de espalda son bsicamente grupos
de educacin y ejercicio, aunque no se han
estandarizado los ejercicios que se deben realizar
ni la duracin del programa. La mayora de estas
escuelas incluyen lecciones sobre los aspectos
mdicos bsicos de la anatoma, la fisiologa y las
enfermedades de la columna, adems de guas
generales para mantener una postura correcta y
seguir unos principios ergonmicos.
Una revisin de Cochrane encontr que hay una
evidencia moderada de que las escuelas de espalda
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Otras intervenciones
Un estudio controlado con placebo de inyecciones
facetarias para el tratamiento del dolor lumbar
crnico encontr que eran de poco valor.66 Un
estudio de lser de baja energa y ejercicio encontr
que el lser no tena ventajas sobre el ejercicio solo,
pues el efecto resumido del lser para el dolor de
espalda es una reduccin de 0,8 en una escala de 0
a 10 (CI 95%, 1,5- 0,0) y el paciente tpico con dolor crnico no considerara esta pequea mejora
como clnicamente significativa.67 Una revisin
sistemtica de la estimulacin medular espinal para
el dolor lumbar crnico encontr que la calidad de
los estudios, en una escala de 0 a 7, pas de una
media de 1 para los publicados entre 1975 y 1984 a
slo una media de 2 para los publicados despus de
1995.68
No se encontr que la biorretroalimentacin con
electromiografa fuera til para el dolor lumbar
crnico en 5 estudios evaluados en el Panel de
Filadelfia.21 En cuanto a la hidroterapia, o ejercicio
en el agua, evaluada en dos estudios aleatorios, no
se encontr diferencia con el tratamiento control.69,70 En el Panel de Filadelfia se encontr que el
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BIBLIOGR
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BIBLIOGRAFA
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