Neumopata por humo de lea

Un estudio en autopsias
Diana M. Palacios, Odilio Mndez
Resumen
Se revisaron 1.839 protocolos de autopsia del hospital San Juan de Dios de Santa Fe
de Bogot 155 pacientes tenan exposicin al humo de los cuales 103 (5,6%) reunan
los criterios de inclusin. 97% de los casos eran mujeres. Los cambios histolgicos
principales fueron: enfermedad vascular hipertensiva (39%), tromboembolismo pulmonar
de vasos de pequeo y mediano calibre (38%) y antracosis peribronquial, perivascular
e intersticial. En todos los parmetros histolgicos se apreci mayor compromiso
pulmonar con el mayor tiempo de exposicin al humo de lea. A pesar de sus
caractersticas peculiares no es posible clasificarla como una entidad nosolgica,
estando en la categota de las neumoconiosis. En conclusin, es una condicin
clnico-patolgica frecuente en nuestro medio, especialmente entre mujeres que han
estado expuestas por muchos aos al humo de lea; entre los cambios histolgicos no
patognomnicos, se encuentra el depsito de pigmento de antracosis, la enfermedad
vascular hipertensiva, la fibrosis pulmonar y los cambios de bronquitis crnica.

Pneumopathy due to inhaling firewood smoke. Autopsy findings from the San
Juan de Dios Hospital
1,839 autopsy protocols from the San Juan de Dios Hospitalwere revised, 155 patients
had been exposed to smoke, of whom 103 (5.6%) met the inclusion criteria. 97% were
women. The principal histological changes were: hypertensive vascular disease (39%),
pulmonary thrombo-embolism of the small and rnedium calibre vessels (38%) and
peribronchial, perivascular and interstitial anthracosis. In al1 histological parameters,
greater pulmonary compromise was seen in relation to greater exposure to firewood
smoke. In spite of these peculiar characteristics, it is not possible to classify it as a
nosological entity, being in the pneumoconiosis category. In conclusion it is a
frequently occuring clinical-pathological condition in our environment, especially
amongst women who have been exposed to firewood smoke for many years. Amongst
the non-pathognomic histological changes, anthracosis pigment deposits, hypertensive
vascular disease, pulmonary fibrosis and chronic bronchitis changes were found.

La neumopata por humo de lea es una enfermedad pulmonar asociada con una exposicin

intensa y prolongada al humo de lea en el

interior de la casa. Se han observado por varios

Departamento de Patologa, Hospital San Juan de Dios. Universidad Nacional de Colombia, Santa Fe de Bogot, Colombia.
Recibido para su publicacin: 17 de febrero de 1998. - Aceptado para su publicacin: 11 de mayo de 1998.

aos pacientes, especialmente mujeres, con

enfermedad pulmonar crnica, hipertensin
arteria1 pulmonar severa y cardiopulmonar cuya
etiologa no se ha aclarado com-pletamente.Todos tenan el antecedente de exposicin prolongada al humo de lea (1-4). Se ha demostrado
que el humo de lea contiene una serie de
partculas irritantes importantes como slice,
fsforo, hierro, azufre, carbn y ceniza; gases
como el monzido de carbono, xido de sulfuro,
xido nitroso, aldehdos y material poliorgnico
como hidrocarburos aromticos policclios (5).
En una revisin realizada por Pryor, compara la
qumica del humo de cigarrillo, humo de lea,
humo de plsticos y materiales de construccin
que inhalan personas atrapadas en incendios.
La exposicin aguda al humo en un incendio
produce prdida de la funcin pulmonar. La
inhalacin de humo de cigarrillo y de humo de
lea tiene similitudes con las del humo inhalado
en un incendio: altas concentraciones de
monxido de carbono, productos de combustin
y radicales libres (6).
La neumoconiosis es la enfermedad resultante
de la acumulacin de diferentes tipos de polvos
en el pulmn. Las neumoconiosis ms comunes
inductoras de fibrosis pulmonar son la silicosis,
la neumopata de los trabajadores del carbn y
la asbestosis (7-10). Adems de las
anteriomente descritas, tambin induce enfermedad pulmonar la exposicin a otros materiales inorgnicos como la antracosis, la beriliosis y la talcosis, entre otras (9, 11). An no
existe acuerdo entre los expertos si la es una
neumoconiosis separada o, si como opina la
mayora, es una variedad de silicoantracosis (3,
9). Estudios hechos en Nepal, Mjico y Colombia evidenciaron la presencia de sntomas respiratorios que, en etapas iniciales, afectaban a
mujeres expuestas por largos aos, especialmente en recinto mal ventilado y se caracterizaban por tos productiva y disnea. Generalmente,
las pacientes no han sido fumadoras, provienen
de reas fras y no presentan patologa pulmonar o cardiaca previa. La edad de presentacin suele ser despus de la quinta dcada de
la vida y la mayora ha estado expuesta por
treinta o ms aos al humo de la lea, al utilizarla para cocinar en su hogar (1,2,4, 12-14).

Los estudios histolgicos de neumopata por

humo de lea han demostrado cambios
compatibles con bronquitis crnica moderada a
severa, siendo los principales hallazgos los
siguientes: engrosamiento de la membrana
basal con fibrosis e inflitrado inflamatorio a
expensas de linfocitos y clulas plasmticas;
hiperplasia de clulas caliciformes; infiltrado
inflamatorio agudo y crnico de la submucosa
con depsito de material antracrtico; hiperplasia de glndulas mucosas y metaplasia
escamosa del epitelio bronquial. En pacientes
sometidos a biopsia pulmonar a cielo abierto, la
microscopa de luz evidenci engrosamiento de
los tabiques alveolares por depsito de
colgeno, as como infiltrado celular linfoctico
con depsito antractico como hallazgo notorio,
siendo ms prominente en el tejido conectivo
que rodea vas areas pequeas y arterias.
Ocasionalmente se han evidenciado trombos
antiguos recanalizados. Estos hallazgos
histolgicos comparten alguna similitud con los
encontrados en otras formas de exposicin a
polvos inorgnicos con enfermedad pulmonar
intersticial (1-3, 9). Teniendo en cuenta el efecto
irritante y mutagnico sobre la va area del
humo de lea, parece necesario alertar sobre la
posible relacin causa-efecto entre este agente
agresor y los casos de carcinoma escamocelular y la presencia de atipias en las clulas
epiteliales (2).
A pesar de que por muchos aos en nuestro
medio ha sido notable la presencia de enfermedad pulmonar en personas expuestas por los
aos al humo de la lea, especialmente de sexo
femenino, pocas han sido las investigaciones dirigidas a esclarecer su naturaleza y su incidencia. No existen trabajos sobre hallazgos de autopsia, lo cual nos motiv a obsewar los principales cambios histolgicos en estudios de autopsia de pacientes del Hospital San Juan de
Dios en Santa Fe de Bogot.
Materiales y mtodos
Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo,
de casos y controles revisando todos los protocolos de autopsia del Departamento de Patologa del Hospital San Juan de Dios a partir del 1

de enero de 1983 hasta el 31 de diciembre de 1995

con diagnstico de neumopata por humo de lea o
que tuvieran como antecedente exposicin al humo
de lea por ms de diez aos, sin exposicin al
cigarrillo. Se tom como controles a pacientes con
el antecedente de ser fumadores y que no hubieran
estado expuestos al humo de lea.
Se llen un formulario con datos generales como:
tipo de exposicin, procedencia, principales
hallazgos clnicos, paraclnicos, radiol-gicos,
procedimientos diagnsticos, histol-gicos y
hallazgos de autopsia.
Recultados
En el cuadro 1 se detalla el nmero de necrop-sias
y de casos por ao. En total, se revisaron 1.839
protocolos, de los cuales se encontraron 155 con
historia de exposicin y los 9 restantes estuvieron
expuestos durante menos de 10 aos. As, pues, 103
(5,6%) reunan los criterios de inclusin o sea,
presentaron exposicin por ms de 10 aos al humo
de la lea.
En el cuadro 2 se aprecian las caractersticas
epidemiolgicas de ambos grupos. La edad promedio de los pacientes es similar en ambos
grupos y la mayora son pacientes de edad
avanzada (promedio, 67,5 aos en los casos vs.
6 4 2 en el grupo control). 94% de los casos
eran mujeres en el grupo de casos contra 11% en el

Cuadro 2. Datos epidemioigicos.

Edad promedio
Sexo masculino
sexo femenino
Procedencia
Cundinamarca
Boyac
Santander

Casos
103 (100%)

Controles
40 (100%)

67.5 aos
6 (6%)
97 (94%)

64,2 aos
29 (72,5%)
11 (27,5%)

53 (51.5%)
35 (34%)
7 (6.8%)

31 (77.5%)
2 (5%)
1 (2,5%)

grupo control.
Los cambios histolgicos ms llamativos asociados a
la exposicin al humo de letia fueron los siguientes:
enfermedad vascular hipertensiva (EVH) presente
en 40 casos (38,8%) y en 8 controles (20%), p=0,05 y
RR 3,78 (figuras 1 y 2). La EVH de grado IV a VI se
apreci en 7,8% de los casos (31) que en los
controles (20%) p=0,15 y RR 1,98; tromboembolismo
pulmonar de vasos de pequeo y mediano calibre
en 39 casos (38%) y en 6 controles (15%), p=0,014,
RR 5,96. Se encontr depsito de pigmento
antrcotico peribronquial, perivascular e intersticial (figuras 3 a 5) en forma estadsticamente significativa en los casos y, adems,
depsito antractico subpleural aunque ms
frecuente sin significancia en los casos y,
adems, depsito antractico subpleural aunque
ms frecuente sin significancia estadstica, como
puede apreciase en el cuadro 3.

uadro 1. Autopsias de neumopatia por humo de lea,

HSJD, 1938-1995.
Ao

Total autopsias

Total NHL

1938
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995

158
154
111
206
104
153
84
214
85
154
163
138
115

2
3
3
13
5
7
4
7
9
9
16
12
13

127
1,95
2,70
6.31
4,81
4.58
4,76
3,27
10.59
5,84
9.82
8,70
11,30

Total

1.839

103

5,60

Figura 1. Cambios de enfermedad hipertensiva grado II,

trombo de mdula sea, depsito de pigmento de antracosis perivascular, hematoxilina-eosina, 400 X.

PALACIOS D.M., MNDEZ O.

Figura 4. Fibroantracosis, HE 400 X

Figura 3. Antracosis intersticial, HE 400 X.

Cuadro 3. Principales hallazgos histoigicos, datos totales.

Casos

EVH, grado 1-11-111

EVH, grado IV-V-VI
Total EVH
Tromboembolismo
Depsito antractico peribronquial
Depsito antractico perivascular
Depsito antractico intersticial
Depsito antractico subpleural
Metaplasia sea
Neoplasia asociada
Bronquiectasias
BOOP
Engrosamiento M8 bronquial, inflamacin crnica
Hiperplasia de clulas caliciformes
Metaplasia escamosa del epitelio bronquial

Control

NEUMOPATiA POR HUMO DE LENA

ms frecuente sin significancia estadstica,

como puede apreciarse en el cuadro 3.
Se encontraron 5 casos de bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOOP) en el
grupo de casos, pero, ninguno en el grupo control (p=0,36, RR 0,83). En 29% de los casos se
encontr bronquiectasis contra 25% controles
(p=o,77 y RR 0,08). Ocho casos (7,8%) contra
2 controles (5%) tenan metaplasia sea
pulmonar intraparenquimatosa (p<0,05), y 4
(3,9%) neoplasias contra 1 (2,5%) de los
controles, las cuales se detallan ms adelante.
Los siguientes hallazgos histolgicos se encontraron con mayor frecuencia en el grupo control
(fumadores) que en los expuestos al humo de
lea, pero, sin significancia estadstica: engrosanmiento del tabique alveolar, hiperplasia de
clulas calciformes con ndice de Raid positivo y
metaplasia escamosa del epitelio bronquial
(cuadro 3).
Segn el grado de exposicin, los pacientes se
clasificaron en tres grupos, as: 10 a 25 aos de
exposicin, 25 a 45 aos y ms de 45 aos. En
todos los parmetros histolgicos mencionados
en el cuadro 4, se apreci una tendencia hacia
el mayor compromiso pulmonar con mayor
tiempo de 45 arios, respectivamente. El
segundo hallazgo ms frecuente fue la
presencia de ganglios antracticos (54, 58 y
Cuadro 4. Hallazgos histolgicos segn tiempo d e
exposicin.
10-25 aios
%

25-45 aos
%

>45 aos
%

Antracosis
Ganglio linftico

79

87

96

antrae6lico

54

58

67

33

48

29
26
3

38
10

Enfermedad vascular
hiperiensiva

grados 1-111
grados IV-Vi
Fibrosis pulrnonar
Trornboernbolisrno

Bronquitis crnica
Bronquiectasas
NOdulo~fibrlicos en
bulbo de cebolla

Necrosis pulmonar
BOOP

25
33

26

44

33 3
21
21

29
29

41
33
33

12
12
4

13
13
3

21
19
6

Cuadro 5. Patologas asociadas.

Casas

Entidad

Controles
P

Arterioesclerosis

84
57
Falla cardiaca
44
Bronconeumona
36
Ulcera gstrica
34
Desnutricin
31
Hgado graso
31
TEP
25
lnfalto pulmonar
22
ACV
17
Hemorragiapulmonar 16
TBC
11
Ca. bronquioloalveoiar 2
Edema pulmonar

Adenocarcinoma
primario

Adenoma bronquial

81,6
55.3
42,8
35,O
33,O
30,l
30,l
24,3
21,4
16.5
15,5
10.7
1,9

24
27
8
14
17
7
7
3
3
2
4
3
1

1,0
1.0

RR

O/.

60,O 0,01
67,5 0,25
20,O 0,02
35,O 0,84
42,s 0.38
17,5 0,18
17,5 0,18
7,5 0,04
7,s 0,08
5,O 0,12
10,O 0,55
7.5 0,79
2,5 0,65

6,12
1,29
5,48
0,04
0.76
1,74
1,74
4,14
2,94
0,39
0,35
0,07
0,19

0,O 0,62 024

0.0 0.62 0.24

67%) y el tercero, la enfermedad vascular

hipertensiva (33, 29 y 48%), respectivamente.
Al hacer la correlacin clnico-patolgica, se encontr que, de los 103 pacientes expuestos, 88
(86%) tenan cambios clnicos e histolgicos similares a los descritos en otras series. De estos casos, nicamente en 9,1% el grupo mdico
tratante hizo el diagnstico premortem. A su
vez, el patlogo slo hizo el diagnostico de
neumopata por humo de lea en 15 casos
(17%).
Se estudi la presencia de patologas
sistmicas concominantes, siendo la arteriosclerosis la entidad ms prevalente en el grupo
de casos (84%) y la segunda en el grupo control
(60%) donde predomin el edema pulmonar
(67,5%). En once casos, la autopsia demostr
la presencia de tuberculosis de los cuales 5 no
fueron diagnosticadas premottem. En el cuadro
5, se detallan los principales hallazgos de
patologas sistmicas concomitantes.
Discusin
La neumopata por humo de lea es una entidad
cada vez ms reconocida no solo en nuestro
medio sino a nivel mundial como causante de
neumopata crnica; predomina en mujeres de

paises en va de desarrollo expuestas al humo

de lea en recintos mal ventilados y por
perodos prolongados de tiempo (1-5, 13-15), En
el HSJD se empez a hacer este diagnstico en
autopsias a partir de 1983 y, desde entonces
hasta 1995, se encontraron entre 1.839
autopsias, 155 pacientes expuestos al humo de
lea. La edad promedio de los pacientes fue de
67,5 aos y 95% eran mujeres, lo cual est
acorde con lo referido en la literatura, dado esto
por el uso domstico de la lea y el contacto
ms prximo de las mujeres con este producto
(1, 2, 4, 12-14).
Analizando los hallazgos histolgicos se evidencia que la antracosis es la alteracin ms
prevalente. Llama la atencin el depsito de
pigmento de antracosis intersticial en 63% de
los casos contra 22,5% en los controles con
significancia estadstica (p=0,0002 y RR de
17,4, antracosis perivascular en 55,3% vs. 20%,
antracosis peribronquial en 55,3% vs. 27,5%. La
antracosis subpleural aunque no fue significativa
tambin predomin en el grupo expuesto al
humo de la lea, 12,6% contra 2,5%. Esto se
explica por la composicin del humo de lea
conformado por las sustancias inorgnicas
como slice, fsforo, carbn, etc., posiblemente
implicados en el pigmento antractico.
Otro hallazgo importante fue la enfermedad
vascular hipertensiva presente en 38,8% de los
casos contra 20% de los controles. Estudios
previos hechos en nuestro pais en pacientes
con historia de exposicin al humo de la lea
han evidenciado la presencia de enfermedad
vascular hipertensiva de grado variable (13). Otro
cambio fue la presencia de trombos vasculares
el cual fue mucho ms frecuente en el grupo de
casos que en el grupo de control (38% vs. 15%
con p=0,014 y RR 5,96); de los 37, 19 estuvieron asociados a tromboembolismo pulmonar y
el resto a hipertensin pulmonar. La alta
incidencia de trombos vasculares podra explicarse por el aumento de la viscosidad sangunea que frecuentemente se presenta en las
neumopatias crnicas; tambin es posible que
el factor irritante crnico del humo de lea pueda influir contribuyendo a la presencia de la enfermedad vascular hipettensiva, aunque en esta

ltima es difcil decir hasta que punto el

compromiso de la va area y la consiguiente
hipoxemia, descrita en estos pacientes, sean
los responsables de los cambios vasculares
(16, 17).
Del estudio histolgico podemos concluir que el
depsito de pigmento antrcotico, la enfermedad vascular hipertensiva y la fibrosis de la pared alveolar intersticial son los cambios ms frecuentes en los pacientes con neumopatia por
humo de lea. Otros cambios como la presencia de metaplasia cattilaginosa, la calcificacin
del cartlago bronquial, las bronquietasias y la
bronquiolitis obliterante con neumona en organizacin que aunque ligeramente ms frecuentes
en el grupo de casos, no alcazaron significacia
estadstica.
Un hecho interesante fue el hallazgo de cuatro
neoplasias pulmonares en el grupo de casos
contra uno en el grupo control a pesar de que el
tamao de la muestra es pequeo y, por tanto,
no se pueden sacar conclusiones al respecto,
valdra la pena prestar la atencin con diseos
metodolgicos dirigidos especficamente para
corroborar la relacin entre la exposicin al
humo de lea y la presencia de neoplasia
pulmonar.
Al analizar las diferentes alteraciones con respecto al grado de exposicin, se aprecia cmo
la gran mayora de cambios histolgicos tiende
a acentuarse con el mayor tiempo de
exposicin, especialmente despus de los 45
aos. Por ejemplo, la enfermedad vascular
hipertensiva estuvo presente en 33% de los
casos expuestos durante 10 a 25 aos, permaneci en 29% en los expuestos durante 25 a
45 y aument hasta 48% en los expuestos
durante ms de 45 aos.
La antracosis tambin mostr incremento en la
incidencia a medida que la exposicin aumentaba, pero con la diferencia de que ya luego de 10
aos de estar inhalando humo de lea, 79% de
nuestros casos mostraba este pigmento
depositado en su va area y prcticamente todos (98%) aquellos que lo inhalaron durante 45
aos o ms lo presentaban.
U n dato histolgico importante es la presencia
de fibrosis pulmonar, la cual se evidenci en

NEUMOPAT~APOR HUMO DE LENA

33% de los pacientes del grupo de casos expuestos entre 10 a 25 aos, en 26% de los
expuestos durante 25 a 45 aos y en 44% de
aquellos pacientes que inhalaron humo de lea
por ms de 45 aos. Es ampliamente reconocida la presencia de fibrosis pulmonar en pacientes con neumopata por humo de lea, pero ningn estudio previo ha determinado la frecuencia
de este hallazgo clnico-patolgico.
Como un hecho llamativo, este diagnstico no
se realiz premortem ni tampoco en las
necropsias, pues, en 90,9% en el 83% de los
pacientes ni los clnicos ni los patlogos hicieron el diagnstico, respectivamente. Es
indispensable, entonces, que tanto clnicos
como patlogos piensen en esta entidad y se
familiaricen con sus manifestaciones clnicas e
histolgicas para llegar al diagnstico preciso.
Sin embargo, el hecho de que cada ao a partir
de 1983 se estn viendo ms casos de esta entidad no quiere decir que sea una patologa de
reciente aparicin, sino precisamente que se
est reconociendo y diagnosticando cada vez
ms.
Vale la pena subrayar la frecuencia de casos de
tuberculosis pulmonar. la cual se present en
11% de los casos y en 7,5% de los controles.
De los 11 casos de tuberculosis presentes, en 5
el clnico no consider este diagnstico.
La bronquitis crnica se vio el mayor nmero de
oportunidades en el grupo control (30%) que en
los casos (15%), alcanzando significancia estadstica (p=0,6 y RR 3,5). Lo anterior fue debido
muy seguramente al consumo importante de cigarrillo en el grupo control y a que no hubo un
muestre0 representativo que incluyera cortes
histolgicos del parnquima pulmonar, parahiliar
y supbleural en el otro grupo.
En conclusin, la neumopata por humo de lea
es una condicin clnico-patolgica frecuente en
nuestro medio, especialmente entre mujeres
que han estado expuestas por muchos aos; se
presenta con unas caractersticas que, desde el
punto de vista del patlogo, se diferencian de
las observadas en personas fumadoras; puede
ocasionar fibrosis pulmonar, como hallazgo particular de esta serie con grados de enfermedad

vascular hipertensiva y con depsito de

pigmento de antracosis como evento casi universal. A pesar de ser una patologa antigua,
solo en la ltima dcada se ha definido de forma
conclusiva la capacidad del humo de lea de
causar dao pulmonar; an debe investigarse
mucho ms al respecto. Por ser una patologa
de pases pobres, del Tercer Mundo, el avance
en su conocimiento ha sido lento y las publicaciones al respecto han sido escasas pero cada
vez se le reconoce ms, hasta el punto de que
la Organizacin Mundial de la Salud ya incluy
al humo de la lea comc elemento agresor y
causante de enfermedad pulmonar.
Agradecimientos
LOSautores aesean agradecer al doctor Hernn
Alvarado por sus valiosos conceptos y ayuda
con las fotografas. A los profesores del Departamento de Patologa de la Universidad Nacional
de Colombia por sus opiniones, en especial, a
la doctora Susana de Onatra, al doctor Orlando
Ricaurte y a la doctora Elvira Castro de Pabn;
finalmente, al doctor Jorge Hernn Lpez
Ramrez, docente de medicina interna de la Universidad Nacional por su apoyo en todo
aspecto.
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