Pemerintah Kabupaten Bengkalis

Rumah Sakt Umum Daerah

Kecamatan Mandau
Nama :..................................

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Ruangan asal......................................

Sebelum Induksi Anastesi

Konfirmasi Pasien :
* Identifikasi Pasien
* Lokasi Operasi
* Prosedur
* Persetujuan Tindakan

No MR.............................
Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar
Operasi

Sebelum Insisi Kulit

Perawat

Konfirmasi anggota Tim ( Nama dan Peranan )

Lokasi operasi sudah ditandai

Konfirmasi Nama Pasien Prosedur dan Lokasi Insisi

Dr. Bedah : Kemungkinan kejadian kritis, Apa

langkah

Mesin anestesi dan obat obatan lengkap

Pulse Oximeter terpasang dan Berfungsi

Apakah Pasien mempunyai riwayat alergi

Tidak
Ya

dilakukan,

berapa

secara

verbal

lama

Nama prosedur
Instrumen, Verband, Jarum lengkap
Spesimen telah diberi label
Apa ada masalah peralatan yang perlu
ditangani

kemungkinan Blood Loss, Antisipasi kehilangan

darah?
Dr. Anestesi : Apakah ada hal khusus yang perlu
diperhatikan pada pasien?
Perawat
:
sterilisasi

Instrumen

telah

dikonfirmasi, Apakah ada hal khusus yang perlu

diperhatikan pada pasien?
Antibiotik

Kemungkinan kesulitan jalan nafas/ Resiko Aspirasi

Tidak
Ya

yang

konfirmasi

bersama dokter dan anestesi

Antisipasi kejadian Kritis

melakukan

Profilaksis

sudah

diberikan

60

menit

sebelumnya

Operator/ Dokter Bedah, Dokter Anastesi,

Perawat melakukan review masalah utama
apa

yang

penyembuhan

harus

diperhatikan

untuk

dan

manajemen

pasien

selanjutnya

Ya
Tidak
Apakah Imaging yang diperlukan sudah dipasang ?

Risiko kehilangan darah >500 ml (7ml/ KgBB pada

Ya
Tidak / Not Applicable

Anak)

Tidak
Ya, Cairan resusitasi atau darah tersedia

Hari / Tanggal
Jam verifikasi

:
:

Operator

Dokter Anastesi

Perawat

(..)
(..)

()