HOJA FRONTAL

INGRESO POR: URGENCIAS

NOMBRE:
EDAD:

CONSULTA EXTERNA
B.A.J.L.
SEXO: Masculino

37 aos

ESTADO CIVIL:

Casado

OCUPACIN:

Albailera

LUGAR DE ORIGEN:

Puebla, Pue.

LUGAR DE RESIDENCIA: Puebla, Pue.

FECHA DE INGRESO:

14/09/14

DIAGNSTICO DE INGRESO PROBABLE: Pb. Apendicitis

NMERO DE EXPEDIENTE: ____________
SERVICIO DE HOSPITALIZACIN: Urgencias Adultos
JEFE DEL SERVICIO: Dr. Sal Hernndez
MDICO TRATANTE: Dr. Maceda
NMERO DE CAMA: 7
DIAGNSTICO DE EGRESO: __________

No. EXPEDIENTE: 5607/24

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: CIRUGA JEFE DEL SERVICIO: DRA. MNICA HEREDIA M. CAMA: 427
NOMBRE DEL ENFERMO: G.L.B.A. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado

EDAD: 37aos

OCUPACIN: Albail

LUGAR DE NACIMIENTO: Puebla, Pue.

RESIDENCIA: Puebla, Pue.

DIRECCIN: 22Pte. San Antonio Puebla, Pue.

FECHA DE ADMISIN: 14/09/14

DIAGNSTICOS
__________________________________Apendicitis____________________________________
________________________________________________________________________________
____________
INTERROGATORIO
Antecedentes
FAMILIARES:

Antecedentes heredofamiliares interrogados y negados

PERSONALES:

Antecedentes Personales No Patolgicos:

Habita en casa propia, construida de material perdurable, contando con
todos los servicios bsicos de urbanizacin, agua, luz y drenaje, en donde
cuenta con dos habitaciones para tres personas, refiere alimentacin regular
en calidad y en cantidad, hbitos higinicos adecuados, bao diario, as como
tambin cambio de ropa diario. Alcoholismo social, tabaquismo y
toxicomanas interrogadas y negadas.
Antecedentes Personales Patolgicos:
Niega crnico-degenerativos, quirrgicos, transfusionales, traumticos,
alrgicos, oncolgicos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CIRCULATORIO: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su padecimiento

actual.

RESPIRATORIO: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su padecimiento

actual.
SISTEMA HEMTICO Y LINFTICO: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su
padecimiento actual.
URINARIO: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su padecimiento actual.
GENITAL: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su padecimiento actual.
ENDCRINO: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su padecimiento actual.
NERVIOSO: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su padecimiento actual.
ESTADO PSICOMTICO: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su
padecimiento actual.
SNTOMAS GENERALES: Interrogados y negados. Sin datos patolgicos para su
padecimiento actual.
OPERACIONES ANTERIORES: Interrogados y negados.
EXAMENES PREVIOS: Laboratorio y gabinete. Interrogados y negados.
DIAGNSTICOS ANTERIORES: Interrogados y negados.
TERAPETICA EMPLEADA: Interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual hace 24 horas, con dolor localizado en fosa iliaca derecha, de
inicio sbito, acompaada de fiebre no cuantificada, refiere dolor de intensidad 10/10, niega
migraciones, niega irradiaciones, niega desencadenantes, atenuantes o exacerbantes, niega
nauseas, diarrea, vmito, manejado en domicilio con ingesta de 3 tabletas de analgsico, se
desconoce cul, sin mejora del cuadro, motivo por el cual acude a valoracin del Hospital
del Norte a donde es referido a sta institucin para su valoracin y tratamiento.
EXPLORACIN FSICA

Peso actual: 73kg

K.P.Ant. *1ao*: ///////

Estatura: 1.70m Pulso: 73 lpm

MN: ///////

K.P.Max.: //////

Temperatura: 36C

Biotipo: Mesomorfo

K.P.ID: //////

FR: 21rpm TA; 110/70

Inspeccin General: Adecuado

CABEZA:
Paciente tranquilo, orientado, consciente, con adecuada coloracin de piel y tegumentos,
normocfalo, ojos isomtricos, pupilas normoreflxicas, narinas permeables, mucosa oral
hidratada.
CUELLO: Cilndrico sin megalias palpables, sin datos de ingurgitacin yugular.
TRAX:
ntegro, simtrico, normolneo, adecuada mecnica ventilatoria, adecuada transmisin del
murmullo vesicular, ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad, sin soplos ni
agregados.
ABDOMEN:
Globoso a expensas de panculo adiposo, peristalsis normoaudible. A la exploracin
intencionada, ROVSING ausente, MC BURNEY presente, DUMPHY presente, PSOAS,
TALOPERCUSIN, OBTURADOR ausentes.
PELVIS: Genitales acorde a edad y sexo, sin compromiso aparente.
DORSO Y EXTREMIDADES
Extremidades ntegras simtricas, con pulsos presentes, adecuado llenado capilar, reflejos
osteotendinosos adecuados, sin compromiso aparente.
NOTA DE VALORACIN E INGRESO A CIRUGA GENERAL
Paciente masculino de 37 aos de edad originario y residente de la ciudad de puebla, oficio
albail de religin catlica, quien acude a valoracin por probable apendicitis aguda
modificada por medicamentos.
A.H.F.
Interrogados y Negados
A.P.N.P.
Habita en casa propia construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios
bsicos de urbanizacin, hbitos higinicos y alimenticios adecuados, niega toxicomanas.
COMBE negado.

A.P.P.
Quirrgicos negados, transfusionales negados, traumticos negados, alrgicos negados,
crnicos negados, oncolgicos negados.
P.A.
Inicia padecimiento actual hace 24 horas con dolor localizado en fosa iliaca derecha de inicio
sbito acompaado de fiebre no cuantificada, refiere dolor de intensidad 10/10, niega
migraciones, niega irradiaciones, niega desencadenantes, atenuantes o exacerbantes. Niega
nuseas, niega diarrea, niega vmito, manejado en domicilio con tres tabletas de analgsico,
se desconoce cual, sin mejora del cuadro, motivo por el cual acude a valoracin al hospital
del norte, donde es referido a esta institucin para valoracin y manejo.
E.F.
TA: 100/70 mmHg
FC: 79 lpm
FR: 15 rpm
Temp: 36.5C
Paciente despierto orientado, con buen estado de hidratacin, buena coloracin de piel y
tegumentos, cuello sin alteraciones, trax simtrico con adecuada mecnica ventilatoria,
buena transmisin del murmullo vesicular, ruidos cardiacos de adecuado tono e intensidad
sin agregados, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, con peristalsis
normoaudible, a la exploracin intencionada ROVSING ausente, MC BURNEY presente,
DUMPHY presente, PSOAS, TALOPERCUSIN, OBTURADOR ausentes, genitales acorde a
edad y sexo, extremidades sin alteraciones
LABORATORIO
Lab: Hb: 17.7 Hto: 52.4 ,
Leucocitos: 8.6, Neutrfilos 80, Bandas 30, Plaquetas 152,000 ,
TP:15.7 , TTP: 32.5, Glucosa: 129, Nitrgeno ureico 17, Urea 36, Creatinina 1.1, Bilirrubina
total 1.9, Bilirrubina directa 0.8, Bilirrubina indirecta 1.1, AST: 20, ALT:46, FA: 106.
Radiografa de abdomen: con presencia de niveles hidroareos en fosa iliaca derecha
Paciente de la cuarta dcada de la vida, con datos clnicos de apendicitis aguda, se solicita
tiempo quirrgico y material para pasar a la sala de quirfano a la brevedad. Paciente sin
leucocitosis, sin embargo con bandemia importante, as como clnica sugestiva de proceso
apendicular inflamado, se informa a paciente sobre necesidad de procedimiento quirrgico
como tratamiento de patologa actual, as como posibles complicaciones del mismo.

NOTAS DE EVOLUCIN DE CIRUGA GENERAL

15 de Septiembre de 2014
11:00 horas
Paciente masculino de 37 aos de edad que se encuentra en postquirrgico inmediato de
apendicitis complicada. Paciente que refiere dolor leve en sitio quirrgico, afebril, en ayuno.
Signos Vitales: TA: 110/80 mmHg FC: 80 lpm FR: 20 rpm Temperatura: 36.3C
Se encuentra consciente orientado, adecuada coloracin de tegumentos, mucosa oral
hidratada, movimientos respiratorios simtricos, adecuada transmisin del murmullo
vesicular bilateral sin agregados, ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad,
abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, herida quirrgica tipo MC BURNEY
derecha, limpia, afrontada, peristalsis presente, abdomen blando doloroso a la palpacin
media en fosa iliaca derecha, extremidades ntegras, llenado capilar de 2 segundos. Paciente
que se encuentra en postquirrgico inmediato, hemodinmicamente estable, se difiere la
dieta hasta 3 das por hallazgos en la ciruga, pendientes de evolucin.
20:00 horas
Paciente masculino de 37 aos de edad con diagnsticos ya comentados, present fiebre a
las 13 horas que remiti con metamizol, continu en ayuno, evacuaciones al corriente.
Signos vitales: TA: 120/70 mmHg FC: 72 lpm
FR: 18 rpm
Temp: 36C
Se encuentra consciente orientado, hidratado, campos pulmonares limpios, ruidos cardiacos
rtmicos, abdomen con herida quirrgica con bordes afrontados, salida de lquido

serohemtico escaso, extremidades ntegras, llenado capilar 2 segundos. Paciente que

contina con antibioticoterpia y en ayuno hoy su primer da de 3.
16 Septiembre 2014
08:00 horas
Paciente masculino de 37 aos de edad con diagnstico de apendicitis complicada.
Paciente se refiere asintomtico
Signos Vitales: TA: 120/50 mmHg FC: 90 lpm FR: 20 rpm Temp: 36C
Se encuentra tranquilo, consciente, adecuada coloracin de tegumentos, hidratado, campos
pulmonares limpios, ruidos cardiacos rtmicos, abdomen con herida quirrgica limpia,
bordes bien afrontados, Penrouse con gasto de 11ml, salida de lquido seroso, peristalsis
presente, dolor a la palpacin en sitio quirrgico, extremidades ntegras, pulsos distales
presentes.
Paciente que se encuentra en su segundo da de ayuno, afebril, hemodinmicamente estable,
valorar da de maana iniciar dieta lquida.
Dr. Navarro
LABORATORIO DE ANALISIS CLINICO

AUTORIZACIN, SOLICITUD Y REGISTRO DE INTERVENCIN QUIRRGICA

No. De Aplicacin Sexo: Masculino Edad: 37 aos Nombre: B.A.G.L.
Servicio: Ciruga General
Fecha Solicitada: 14-09-14
Autorizacin del Paciente
Autorizo a los mdicos del HUP para que efecten las intervenciones quirrgicas que sean
necesarias para el alivio o curacin de mi padecimiento; en la inteligencia de que no
desconozco los riesgos a que quedo sujeto por el procedimiento quirrgico y anestsico.
_____________________________________________________
Firma del paciente

Solicitud de Operacin
Diagnstico Pre-operatorio:

Apendicitis aguda
Operacin proyectada:
Apendicectoma abierta

Programacin del Quirfano

Da: 14-09-14

Hora: 17:30

Sala: 1

Registro de Operacin
(foto)

RECORD QUIRRGICO
Paciente en posicin decbito dorsal, bajo anestesia regional, se procede a realizar asepsia y
antisepsia con yodados y posteriormente colocacin de campos estriles de manera
acostumbrada a procedimiento a realizar. Incisin tipo MC BURNEY de aproximadamente 6
cm, se diseca por planos hasta ingresar a cavidad abdominal, se localiza apndice cecal, as
como salida de material purulento cuantificado en aproximadamente en 200cc, se procede a
localizar cecoapndice, el cual se pinza, corta y liga, liberando apndice hasta su base, se
evidencia perforacin de aproximadamente 7 mm en base de apndice, se procede
posteriormente a invaginar mun apendicular, con Vicryl 3/0 y Seda 2/0 respectivamente,
se realiza aseo de cavidad, corredera y hueco plvico con gasas, se coloca drenaje tipo
Penrouse abocado a hueco plvico, se procede a cierre por planos. Aponeurosis con Vicryl 1
surgete continuo y piel con puntos simples separados con Nylon 3/0, se fija Penrouse y se da
por terminado el procedimiento.
Hallazgos: Apndice cecal de 2X9 cm, perforado en su base, con lquido purulento
cuantificado en 200cc, manejo de mun, Parker Kerr y Halsted.
Sangrado: mnimo
Cuenta de textiles: completa
Complicaciones: ninguna

Cirujano: Dr. Navarro MBCG

Ayudante: Dr. Morales R2CG
Instrumentista: MIP Gutierrez
Anestesiologo: Dr. Yaez MBA
Circulante: Enfermera en turno
Se enva apndice cecal a histopatolgico
Pasa paciente a sala de recuperacin con signos vitales dentro de parmetros estables, an
con efectos residuales de anestesia.
Dr. Navarro

NOTA POSTQUIRRGICA
NOMBRE: G.L.B.A.

CAMA:427

DIAGNSTICO PREQUIRRGICO: Apendicitis Aguda

CIRUGA PROGRAMADA: Apendicectoma Abierta
DIAGNSTICO POSQUIRRGICO: Apendicitis Complicada
CIRUGA REALIZADA: Apendicectoma Abierta
TCNICA: Ver hoja quirrgica
HALLAZGOS: Apndice cecal de 2x9 cm perforado en tercio proximal, con pus cuantificada
en 200 cc
Manejo de mun Parker Kerr y Halsted.
SANGRADO: Mnimo
COMPLICACIONES: Ninguna
CUENTA DE TEXTILES : Completa
Cirujano: Dr. Navarro MBCG
Ayudante: Dr. Morales R2CG

Instrumentista: MIP Gutierrez

Anestesiologo: Dr. Yaez MBA
Circulante: Enfermera en turno
Se enva apndice cecal a histopatolgico
Pasa paciente a sala de recuperacin con signos vitales dentro de parmetros estables, an
con efectos residuales de anestesia.
Dr. Navarro

NOTA DE VALORACIN PRE-ANESTSICA

Fecha: 14-09-14
Nombre del paciente: G.L.B.A.
Cama: 427
Servicio: Ciruga General
Fecha de Nacimiento: 8- Mayo- 77
Edad: 37 aos
Sexo: Masculino
Expediente: 5607114
Derecho Habiente

No Derecho Habiente

Seguro Popular X

Otro

Originario y residente: Puebla, Pue.

Ocupacin: Albail
Estado civil: Casado
Religin: Catlica
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

SI

NO
X

Alteraciones hepticas

Alteraciones renales

Crisis convulsivas

Alteraciones
musculoesquelticas
Alergias

X
X
X

Antecedentes
quirrgicos
Transfusionales

SI

NO
X
X
X
X
X
X
X
X

Diabetes
Mellitus
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Dislipidemia
Cardiopata
isqumica
Hipertensin
arterial
Insuficiencia
cardiaca
Uso de
marcapasos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
NO APLICA
ANTECEDENTES PERINATALES
NO APLICA
ANTECEDENTES ANESTSICOS
SI

NO
X
X

Tranquilizantes o
psicotrpicos
Anticoagulantes

Tabaquismo

X
X

Alcoholismo
Cantidad: 1-2 copas
Desde cundo? 20
aos
ltima ocasin: 10
das
Otras adicciones
Cules? Cocana y
marihuana en la
juventud
Exposicin humo de
lea
COMBE

PADECIMIENTO ACTUAL
Acude paciente por presentar cuadros de dolor abdominal de 24hrs de evolucin sin
tratamiento mdico y pico febril de 38 por lo que acude a valoracin e interconsulta de
ciruga general con impresin diagnstica de apendicitis, por lo que se presenta de urgencia
y pasa a sala.
EXPLORACIN FSICA
Peso: 85kg IMC: 28kg/m2 Talla: 1.73m TA: 156/80 FC: 90 lpm Temperatura: 39 FR: 16 rpm
Estado mental: Consciente X
Facies: Normal

Actitud: Libre

Cooperador: Si

Coloracin: Rubicundez facial

Marcha: Normal

OJOS Y OIDOS
Pupilas: Isocricas

Audicin: Normal

Nariz: Narinas permeables Orofaringe: mucosa libremente hidratada

Odontogenia: Completa
CARDIOVASCULAR
Ritmo: Regular

Pulsos: Presentes

Especificacin: Ritmos de buena frecuencia e intensidad

RESPIRATORIOS
Adecuada entrada y salida de aire

Murmullo vesicular: Presente

GASTROINTESTINAL

Abdomen blando, depresible

Dolor: a la palpacin media

Signo de McBurney: Positivo

Peristalsis: Disminuida
NEUROLGICO

Orientado, consciente, con memoria a corto y largo plazo conservada, sin alteracin de pares
craneales, funcin cerebelosa conservada, sistema motor sin alteraciones y sin sntomas
menngeos.
EXTREMIDADES

Movimientos conservados, arcos reflejos, pulsos distales normales, llenado capilar mediato,
miembros superiores sin datos patolgicos, miembros inferiores sin datos patolgicos.
Columna lineal con espacios intervertebrales palpables, no dolorosos ni estrechos.

LABORATORIO Y GABINETE
Fecha de resultado de exmenes de laboratorio: 14/09/2014
Biometra hemtica: Hb 17; Hto 52.4; Leucocitos 5.8; Plaquetas 152 000
Tiempos de coagulacin: TP 15.7; TTP 32.5; INB 1.15
Otros: CGU Negativo a proceso infeccioso
RESULTADO DE VALORACIN
DIAGNSTICO PREOPERATORIO: Apendicitis aguda
CIRUGA PROGRAMADA: Apendicectoma abierta
TCNICA ANESTSICA PROPUESTA: Anestesia regional
ASA: UII

RQA: B

RTE: B

RR: No

RCV: No

NOTA DE CUIDADOS POST ANESTSICOS

Se trata de paciente masculino de 37 aos de edad con el diagnstico preoperatorio de
Apendicitis
Ciruga realizada Apendicectoma

Tcnica Anestsica: Bloqueo Mixto

Se recibe paciente clnicamente: Estable, consciente.

Intubado: Aldrete Bromage: 2 Ramsay: 2
TA: 115/53

FC: 100 lpm FR: 13 rpm SPO2: 95 Venoclisis permeable: Si

Eventos postanestsicos: Ninguno

Dolor: Escala visual anloga 0; Dolor ausente
Plan: Observacin y monitorizacin
Anestesilogo: Dr. Yaez M.A.A
Residentes: Dr. Lopez
EGRESO
Paciente que egresa de UCPA, a las 19:45 hrs, TA 120/73, PAM 85 mmHg, FC 110 lpm
FR 18 rpm, SPO2 95%, pasa a piso. Con Aldrete 10, Bromage 1.
Anestesilogo: Dr. Yez M.A.A
Residentes: Dr. Lpez

NOTA TRANS Y POST ANESTSICA

Nombre del paciente: G.L.B. A

Fecha: 14-09-14

Expediente: 5007114

Dx. Preoperatotio: Apendicitis aguda

Ciruga planeada: Apendicectoma
Dx. Postoperatorio: Apendicitis complicada
Ciruga realizada: Apendicectoma
Se trata de paciente masculino de 37 aos de edad
Bajo anestesia tipo Regional con monitoreo Tipo 1
Signos vitales basales: TA: 115/53

FC: 100 lpm FR: 13 rpm SPO2: 95

TCNICAS

Anestesia Regional
Con el paciente en decbito lateral derecho, previa asepsia y antisepsia de la regin
dorsolumbar con colocacin de campos estriles, se procede a instalar bloqueo tipo: Mixto.
Aguja Tuohy tipo Weiss calibre #17 con colocacin de catter epidural G#19, con direccin:
ceflica.
Aguja raquia tipo Whitcure calibre 27, LCR caractersticas: Macroscpicamente normal.
Medicamentos
Bupivacana hiperbrica 11.5 mg, bicarbonato de sodio 1ml, latencia 10. Analgesia presente.
Bromage 4, sin efectos adversos.
Anestesia General
No aplica.
Balance de lquidos:
Balance total: -40 ml
Ingresos: Cristaloides 1000 ml, Coloides 0ml, Derivados de sangre 0ml. Total 1000 ml.
Egresos: Sangrado 10ml, Uresis 80ml, Otros: 920 ml. Total 1040 ml.

Adyuvante y coadyuvante: Midazolam 1mg IV

Analgsico: Paracetamol 1gr IV
Efectos adversos: Ninguno
Pasa paciente a UCPA.
Anestesilogo: Dr. Yez M.A.A
Residentes: Dr. Lpez

ORDENES DEL MDICO

Nombre: G.L.B.A
Cama: 427
Navarro

No. Expediente: 5607/14

Servicio: Ciruga General

Mdico: Dr.

INDICACIONES MDICAS
16-09-2014

12:00 HRS

1.- Ayuno (2/3)

2.- Sol. Mixta 1 000cc + Amp. de KCL para 8hrs
Sol. Hartman 1 000cc + Amp. De KCL para 8 hrs
Sol. Mixta 1 000cc+ 1 Amp. De KCL
3.- Medicamentos
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs (2)
Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs (2)
Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs
Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs
4.- Medidas generales
CGE y SVT
Cuidados de herida quirrgica
Cuidados y cuantificacin de Penrose
Vigilar datos de sangrado
Deambulacin y bao asistidos por familiar
Reportar eventualidades
GRACIAS
Dr. Navarro